ndice

Prlogo El informe sobre la Salud Mundial del 2001, el documento anual ms importante de la Organizacin Mundial de la Salud, ha sido dedicado en su totalidad a la Salud Mental. Una de las recomendaciones que hace se relaciona de lleno con el tema del excelente libro de Jos Guimn que tienen en sus manos: Hay ventajas en disponer de servicios de salud mental basados en la comunidad. Pero resulta obvia esta afirmacin para la mayora de los profesionales de la salud mental en el mundo? Me temo que no. Este libro aporta slidos argumentos para adoptar la opcin de la psiquiatra comunitaria a travs de la compleja historia de los movimientos de la promocin de la salud mental; del anlisis de las ventajas y los inconvenientes de tales aproximaciones, de la revisin de los principios de la evaluacin en Salud Mental. Los servicios comunitarios de salud mental favorecen la globalidad y la continuidad de los cuidados que se ofrecen a los pacientes, proveen los elementos esenciales de rehabilitacin y mejoran los resultados clnicos y la eficiencia de las intervenciones. Este libro es una herramienta extraordinariamente til para todos aquellos que deseen desarrollar las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud sobre Salud Mental. Puede ser til para quienes realizan la ardua tarea de programar y gestionar el amplio abanico se servicios de que se dispone en los pases industrializados pero tambin para quienes, en pases menos desarrollados, se enfrentan al reto de decidir la creacin de servicios no existentes o modificar los que ya funcionan. Al escribir esta obra, el profesor Guimn ha cumplido amablemente con su papel de Director de un Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud. Dr. Benedetto Saraceno Director del Departamento de Salud Mental y Dependencia de Substancias Organizacin Mundial de la Salud Captulo I Qu es la Psiquiatra Comunitaria? 1. CONCEPTO En una revisin (Howe, 1964) sobre el concepto de comunidad, tras comentar las implicaciones del trmino en cuanto a territorio (pueblos, estados y ciudades), a las funciones que realizan sus componentes (mdicos, artistas, clrigos, etc.), a sus niveles (hogar, vecindad, pas y Humanidad) y a sus interdependencias mutuas (fbricas, hospitales, universidades), se recomienda evitar definiciones excesivamente concretas, describindola como una dimensin de la conducta humana, un componente de la visin del hombre sobre s mismo y sus semejantes (...) operando a nivel simblico entre los seres humanos. El trmino de Psiquiatra comunitaria se utiliza, como sinnimo de Psiquiatra comprensiva de comunidad y Salud Mental de la comunidad, para subrayar un trabajo que rena las siguientes condiciones: a. Centrar el inters ms en las poblaciones (que incluyen sujetos enfermos y sanos) que en los pacientes ya detectados. b. Prestar igual atencin a los factores sociales, psicolgicos y fsicos como causantes de la

enfermedad mental. c. Considerar igualmente importante el corregir la patologa como el evitar la enfermedad o mantener la salud. d. Utilizar tanto locales intrahospitalarios como extrahospitalarios. e. Emplear recursos tanto estatales como comunitarios o privados. f. Emplear, adems de psiquiatras, a personas de otras profesiones clnicas y a profesionales provenientes de las ramas de las ciencias sociales y de la administracin. El trmino Psiquiatra social se emplea, para sealar el estudio de los factores sociales en la historia natural de las enfermedades mentales, as como las dimensiones socioculturales de los programas curativos y preventivos, tales como la organizacin de comunidades teraputicas, terapia del medio y programas de accin social, etc. El trmino de higiene mental se puede descartar porque es demasiado impreciso. El concepto de comunidad teraputica surgi por primera vez en Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos encaminados a la creacin de instituciones con un ambiente teraputico que permitiera la readaptacin de los soldados. La nocin fue desarrollada en forma ms amplia por Maxwell Jones y lleg al gran pblico a travs de un libro de este autor (Jones, 1952). Tales esfuerzos fueron realizados en unidades pequeas de grandes hospitales psiquitricos o bien en pequeas instituciones aisladas y se denominaron tambin comunidades teraputicas. Las actividades teraputicas incluan reuniones de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres, participacin en las responsabilidades de la comunidad a travs del comit de enfermos, etc. Este tipo de dispositivos teraputicos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquitricos tradicionales. 2. CONTEXTO TERICO Si inventariamos las muy diversas actividades de los profesionales de la Salud Mental (pero especialmente de los ms caracterizados de entre ellos, los psiquiatras) en un mismo pas o incluso dentro de un mismo centro de trabajo, podramos (Guimn, 1990) catalogarlas mediante la realizacin de una tipologa de las denominadas de los tipos extremos (Tabla 1). Se considera como un tipo extremo en la escala al grupo de actividades que suponen que la Salud Mental (sobre todo la Psiquiatra) elige como objeto de su estudio y de sus intervenciones al cerebro humano, sin hacer ninguna mencin del ambiente que lo circunda. En el otro extremo, se encontraran las concepciones que suponen que debe estudiar los fenmenos sociales en conjunto y modificarlos. Esta bipolaridad, naturalmente, es artificiosa y ningn profesional ni ninguna escuela psiquitrica se adherira a una u otra de las concepciones. Si establecemos una relacin serial (o cuasi serial), veramos que, cercana a la concepcin extrema que toma como objeto de estudio del cerebro humano, se situara la corriente biolgica de la psiquiatra actual. Avanzando un paso en la escala, podramos referirnos a la aproximacin de los conductistas reduccionistas, ejemplarizados por Eysenck (Eysenck, 1960). Ms all en la escala se podra situar la posicin de los conductistas no reduccionistas, como Skinner. A continuacin podramos situar a los partidarios de doctrinas introspectivas, como la fenomenologa o el psicoanlisis. En un lugar cercano de la escala podran situarse las doctrinas de las relaciones interpersonales, como las propuestas por Sullivan (Sullivan, 1967). Ms all se situaran todas las aproximaciones que relacionan los trastornos psquicos con la interaccin de las personas en sus distintos grupos de pertenencia y que proponen para su curacin tcnicas de tratamiento grupales. En un lugar ms apartado de la escala se situaran las corrientes que suponen que no se debe tratar al individuo como tal, que consideran no al individuo como enfermo, sino a todo

el sistema familiar como trastornado, concepcin bsica en la psicoterapia de familia. En un extremo ya final de la escala se plantearan los abordajes de los llamados antipsiquiatras, con Laing (Laing, 1967), Cooper (Cooper, 1967), Szasz (Szasz, 1961), etc., que consideran que lo que se debe tratar es la situacin alienante de la sociedad y no el supuesto enfermo mental.

3. EL MOVIMIENTO DE PSIQUIATRA COMUNITARIA Como veremos ms extensamente en el captulo siguiente, los trabajos de Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b, 1948; Foulkes & Lewis, 1944) Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1972; Jones, 1952), y otros autores, como T. P. Rees (Rees & Glatt, 1955), Wilgfred Bion (Bion, 1959), John Rickman (Rickman, 1957), Paul Sivadon (Sivadon, Follin, & Tournaud, 1952), etc., haban demostrado la utilidad de disponer en los hospitales psiquitricos de salas abiertas y de canales de comunicacin ms libres entre los enfermos y los encargados de su tratamiento. En los aos 50, los nuevos psicofrmacos permitieron a los equipos teraputicos liberarse un tanto de la custodia de los enfermos y dedicar un esfuerzo ms intenso a su tratamiento psicolgico. As, primero en Inglaterra, y bastante ms tarde (despus de 1960) en los Estados Unidos, Italia, Holanda, Francia, Alemania y, en menor proporcin, en Espaa, surgieron centros en los que se concedi ms libertad y se proporcion responsabilidades a los pacientes, difuminando las diferencias de roles entre ellos y el personal encargado de su tratamiento y se realiz un gran esfuerzo por integrar la dinmica as producida como un elemento esencial en el tratamiento. Las dos Guerras Mundiales, con el brusco aumento de enfermedades psiquitricas imputables al estrs, condujeron a la poblacin a aceptar la importancia de los factores sociales en la gnesis de los trastornos psquicos. La observacin de que determinados trastornos remitan rpidamente mediante tcnicas como la hipnosis o el narcoanlisis apoy la creencia de la poblacin en la gnesis psquica, de los trastornos mentales, resquebrajando las convicciones sobre el condicionamiento exclusivamente somtico y hereditario de las enfermedades psquicas. La comunidad, sensibilizada ante el problema de la Salud mental, se organiz para prestar su apoyo a los pacientes mediante la creacin de asociaciones que, como las de alcohlicos annimos, las de prevencin del suicidio, las de proteccin de subnormales, etc., proliferaron en su seno. Por su parte, los psiquiatras se vieron obligados a abandonar transitoriamente sus protegidas posiciones en el hospital tradicional psiquitrico o tras el divn de su consulta privada para atender a urgentes necesidades de la comunidad. La necesidad de tratar a un gran nmero de enfermos oblig, como hemos comentado en el primer apartado, a la utilizacin de tcnicas de terapia de grupo y al empleo, para algunas labores, de personal no mdico, con gran ahorro en tiempo y en dinero. As mismo, la frecuencia de los trastornos mentales en los ex-combatientes oblig a tratarlos en medios extrahospitalarios y a la creacin de casas a medio camino, clubs, etc., que favorecieron su readaptacin a la sociedad. Terminda la Segunda Guerra algunos psiquiatras, sobre todo ingleses y americanos, sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento respecto al pblico, adaptando algunas de las experiencias obtenidas de sus prcticas de guerra a las necesidades de la vida civil. El movimento de Psiquiatra comuntaria hizo hincapi en la desinstitucionalizacin, es decir la disminucin del nmero de pacientes hospitalizados psiquitricos y la

sectorizacin es decir la atribucin a unos equipos asentados en un territorio deteminado (sobre todo en las grandes ciudades) de las responsabilidades globales de la asistencia psiquitrica: la prevencin, las urgencias, la intervencin en crisis, la hospitalizacin y la rehabilitacin. BIBLIOGRAFA Bion, W. (1959). Experiences in Groups and other papers. New York: Basic Books. Cooper, D. (1967). Psychiatry and antipsychiatry. Londres: Penguin Books. Eysenck, H. J. (1960). Handbook of abnormal psychology. London: Pitman. Foulkes, S. H. (1946a). On group-analysis. International Journal of Psycho-Analysis, 27(46-51). Foulkes, S. H. (1946b). Principles and practice of group therapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 10, 85-89. Foulkes, S. H. (1948). Introduction to Group-Analytic psychotherapy. London: W. Heinemann. Foulkes, S. H., & Lewis, E. (1944). Group analysis. A study in the treatment of groups on psycho-analytic lines. Journal of Medical Psychology, 20, 1. Guimn, J. (1990). Psiquiatras: De brujos a burcratas. Barcelona: Salvat Editores. Howe, L. P. (1964). The concept of the community: Some implications for the development of community psychiatriy. In L. Bellack (Ed.), Handbook of community psychiatry and community mental health. New York: Grune & Stratton. Jones, M. (1968). Social Psychiatry in Practice. London: Penguin Books. Jones, M. (1972). Au-del de la communaut thrapeutique. Villeurbanne: Simep Editions. Jones, M. S. (1952). Social Psychiatry: A Study of Therapeutic Communities. London: Tavistock Publications. Laing, R. D. (1967). The politics of experience and the bird of paradise. Middlesex: Penguin Books. Rees, T. P., & Glatt, M. M. (1955). The organization of a mental hospital on the basis of group participation. International Journal of Group Psychotherapy, 5, 157-161. Rickman, J. (1957). Selected Contributions to Psycho-Analysis. London: Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis. Sivadon, P., Follin, S., & Tournaud, S. (1952). Les clubs sociothrapiques l'hpital psychiatrique. (Sociotherapy groups in a psychiatric hospital.). Annales MedicoPsychologiques (110). Sullivan, H. S. (1967). Clinical Studies in Psychiatry. Nueva York: W.W. Norton. Szasz, T. S. (1961). The Myth of Mental Ilnness: Foundations of a theory of Personal Conduct. New York: Hoeber-Harper. Captulo 2 El desarrollo de las tcnicas de Intervencin 1. DEL DIVN AL CRCULO 1.1. Precursores no psicoanalticos

Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psicoanlisis. JH.Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Boston, despus de inaugurar su clnica destinada a tratar enfermos tuberculosos, utiliz formalmente con ellos por la primera vez un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos fsicos. Numerosos mdicos no psiquiatras se interesaron ms tarde en estos procedimientos a los que se llam procedimientos psicoeducativos. Por otra parte, en psiquiatra, el mtodo de Pratt sirvi de elemento precursor a los trabajos de Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1972; Jones, 1952). Las concepciones de sus trabajos sobre las comunidades teraputicas han sentado las bases de la terapia del medio actual, cuyo ingrediente teraputico esencial lo constituye la psicoterapia de grupo. 1.2. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las Instituciones Como se ha dicho de manera tan frecuente, aunque fue Freud el primero en hacer una aproximacin psicoanaltica a la psicologa de ciertos grupos importantes como la iglesia y el ejrcito, l no hizo sugerencias en cuanto a la eventualidad de una terapia de grupo. Hay que sealar, sin embargo que, en las famosas reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discpulos, y en los grupos de profesionales que constituyeron el equipo directivo en la sombra de la Asociacin Internacional de Psicoanlisis, debi de tener una experiencia de primer orden de los fenmenos grupales y debi intentar liderarlos, a veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos en el seno de la Asociacin Psicoanaltica. Freud expres sus concepciones sobre los grupos sobre todo en sus obras Totem y Tabou (Freud, 1913) y Psicologa colectiva y anlisis del Yo (Freud, 1922). Las ideas que en ellas present se emparentan claramente con las de varios de sus coetneos. As Le Bon (Le Bon, 1896) hablaba de ciertos fenmenos precisos que surgan en las masas: disminucin de los lados conscientes y paso a primer plano de fenmenos inconscientes; contagio masivo de afectos en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall, 1920) hablaba de masas desorganizadas y organizadas, caracterizndose estas ltimas por la existencia de una finalidad comn y por afectos convergentes. Crocter (1921) sealaba la existencia, en el individuo, de un instinto gregario que l defina como una tendencia natural a reunirse en rebaos. Son nociones que, despus, han sido retomadas por autores como Foulkes, en concepciones tales como la de hambre social. Freud reuni todas estas concepciones en sus trabajos sobre la masa. En el plano psicolgico, compar las masas a los nios: para l los dos tendran una tendencia a pasar fcilmente de la pulsin a la realizacin a consecuencia de un relajo del Superyo, que permitira al Ello (despus de cierta dispersin del Yo en las masas) dominar el comportamiento aparente. Los jefes de la masa representaran el Ideal del Yo; los elementos de la masa se someten al jefe, dando as la apariencia de una mayor cohesin. Los elementos de la masa, al no poder satisfacer las pulsiones libidinales, las sublimaran hacia fines sociales. 1.3. Primeros psicoanalistas Tan slo al final de los aos veinte se interesa Trigant Burrow (Burrow, 1927) por la aplicacin del psicoanlisis individual a grupos reducidos. El mtodo que llam Group Analysis, consista en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en trminos de interacciones inmediatas ms que en relacin con su historia personal. Unos aos ms tarde, a principio de los aos 30, el psiquiatra cataln Mira y Lpez (citado por Campos, (Campos, 1998)) empez a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil espaola, hizo todo lo posible para que los 1.300 pacientes del hospital de San

Baudilio se organizasen praticando la autogestin, lo que hizo de l el precursor de las comunidades teraputicas. Slavson (Slavson & Scheidlinger, 1947), considerado el padre de la psicoterapia de grupo, es quien ha tenido la mayor influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanaltico a grupos infantiles. Describi varios procesos de grupo (catarsis, insight, transferencia, etc.) y se interes por los problemas familiares de los nios. Su tcnica consista en poner en marcha en consulta ambulatoria grupos reducidos de nios, que constituan familias modelo. Estos grupos eran llevados por animadores desde un enfoque psicoanaltico pero evitaban las interpretaciones verbales que consideraban inadaptadas para nios cuyos sntomas an estn latentes y se orientaban hacia lo que poda facilitar la actividad de los nios aceptando a la vez sus comportamientos hostiles y agresivos. En todos estos aspectos, ha sido el precursor de todas las tcnicas activas de hoy en da. La eficacia de su procedimiento se demostr en varias ocasiones y muy rpidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann (Ackermann, 1946), una personalidad cuya influencia sobre la psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. Durante la misma poca, la psicoterapia de grupo empez a beneficiarse del apoyo de eminentes personajes del mundo psiquitrico, tales como Paul Schilder (Schilder, 1936). Schilder realiz discusiones libres sobre los conflictos de pacientes graves en el hospital Bellevue de Nueva York, donde fue por lo tanto precusor de las comunidades teraputicas psiquitricas (Schilder, 1936). Posteriormente se decidi a llevar a cabo la misma experiencia, con grupos reducidos de pacientes que padecan neurosis, en su consulta ambulatoria (Schilder, 1939). Favoreca la interaccin entre los miembros de los grupos considerados como componentes de un solo cuerpo, concepcin similar a la que deba desarrollar Foulkes, bajo la infuencia, como Schilder, de la visin holstica de Goldstein (Goldstein, 1939, 1940) del funcionamiento del cerebro. Mantena una estricta actitud de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo la forma psicoanaltica clsica, en tratamientos de larga duracin. En cuanto a Wender (Wender, 1940), se dio cuenta de que, durante sus visitas al hospital, los pacientes respondan adecuadamente cuando participaban en una discusin abierta y sincera sobre sus problemas psicodinmicos. Animado por esta observacin, empez a organizar grupos de terapia. Por su lado, Adler subray la atmsfera social de igualdad y de apoyo mutuo que imperaba en los grupos e insisti sobre la importancia fundamental de estos aspectos en el proceso teraputico. En los Estados Unidos, a finales de los aos treinta, un gran nmero de psiquiatras, psiclogos y asistentes sociales quisieron aplicar los descubrimientos de la psicoterapia analtica de grupo a otros campos de la salud mental. As Hellen Durkin (Durkin, 1969, 1982), en 1939, empez a llevar a cabo una terapia con grupos de madres. En California, Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz, 1953) aplic una lectura analtica a grupos de terapia ocupacional y de terapia por la msica. Fue considerada una precursora en el campo de estas tcnicas tan en boga hoy en da en las comunidades teraputicas. 2. DEL CRCULO A LA INSTITUCIN 2.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial. Como hemos comentado en el captulo anterior, durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiquitricas debidas al estrs, condujo a la utilizacin de tcnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no mdico, permitiendo al principio una importante economa en tiempo y dinero. Haba

igualmente que tratar en grupos, en medio extra-hospitalario, a los ex-combatientes que padecan con frecuencia trastornos mentales. En Gran Bretaa dos experiencias importantes, a menudo citadas hoy en da (Roberts, 1980, 1995), tuvieron lugar en el Northfield Military Hospital. La primera, que slo duro cinco semanas, fue dirigida por Bion y descrita por este autor en Experiences in Groups (Bion, 1959). La segunda experiencia fue ms el resultado de un esfuerzo de equipo y dur hasta el final de la guerra. El informe sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the Menninger Clinic (Menninger, 1939; Menninger, 1942) y los trabajos de Foulkes sobre ella (Foulkes, 1948) as como los de otros protagonistas (Patrick de Mare, Tom Main, y E.J. Anthony) son de gran importancia para ayudar a comprender la gnesis de las comunidades teraputicas. Foulkes era el nico psicoanalista en Northfield y aport su experiencia de grupos pequeos (grupos reducidos) de terapia, que haba desarrollado en un servicio psiquitrico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944). Despus de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosin de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos psiquiatras ingleses (Rees & Glatt, 1955) y de los Estados Unidos (Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al pblico adaptando las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su prctica de guerra a las necesidades de su trabajo cotidiano. En los Estados Unidos, Alexander Wolf (Wolf & Schwartz, 1962) empez a aplicar la experiencia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Dio a su procedimiento el nombre de psicoanlisis de grupo, dando preferencia a la comprensin de conflictos individuales en comparacin con la de los procesos de grupo. La creacin de lA.G.P.A (American Group Psychotherapy Association) confirm este tipo de enfoque en los terapeutas de Amrica del Norte, si bien, desde finales de los aos sesenta, se ha podido observar una diversificacin de tendencias con la utilizacin de enfoques no analticos. 2.2. Wilfred Bion En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de Melania Klein en la teora de los grupos. Wilfred Bion, que se analiz con ella, haba propuesto ideas muy originales a partir de sus experiencias en el hospital militar de Northfield durante la Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos en al Clnica Tavistock de Londres (Bion, 1959). Bion establece una analoga entre la relacin del nio con la madre y la del grupo como un todo con el lder. Consideraba que la situacin emocional del grupo era similar a la de las primeras etapas del desarrollo del yo y utilizaba as las conceptualizaciones de reactivacin de ansiedad psictica, posiciones esquizoparanoide y depresiva, adems de otras descripciones de mecanismos de defensa primitivos, caractersticos del desarrollo infantil segn las concepciones de Melania Klein. Distingua lo que llamaba la mentalidad de grupo (unidad funcional de los miembros del grupo a travs de funciones conscientes e inconscientes para llegar a un objetivo determinado) de la cultura de grupo (la suma de la mentalidad de grupo y de los sentimientos individuales de cada uno de sus componentes). Bion distingua dos tipos de fases en la evolucin de los grupos. El primer estado es el de grupo de base (Bion & Rickman, 1943; Bion, 1977). En la mentalidad del grupo, se incluyen los supuestos bsicos, es decir las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular respecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla todo lo bueno; tendencias paranoides de ataque-fuga contra enemigos exteriores e interiores; una tendencia al emparejamiento, dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del

grupo. En la fantasa, del fruto de esa unin puede nacer un hroe que resuelva todas las dificultades. Un segundo estado es el del grupo de trabajo. En este estado, lo que domina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar un objetivo que, en el caso de grupos teraputicos, es la curacin. La cooperacin consciente entre los miembros del grupo favorece su realizacin y la valencia, proceso instintivo que se opone a ella. Para Bion, la interpretacin lleva el nombre de idea nueva. Considera que la interpretacin puede conducir al grupo de base hacia un grupo de trabajo. Ante la idea nueva, el grupo reacciona con movimientos particulares (cambio de lder, cambio de posicin de base, reacciones aberrantes y catastrficas). Llama genio o mstico a aquel que trae la idea nueva (o mesinica). Respecto a la tcnica de grupo en s, hay que sealar que Bion slo trat grupos de 1947 a 1949. No escribi de forma sistemtica sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido, incluso en la Tavistock Clinic, tan slo despus de modificaciones importantes. Es Henry Ezriel, en la Tavistock Clinic, quien ms contribuy al desarrollo del mtodo del psicoanlisis de grupo. Sin embargo, Malan y al. (Malan, 1975#287) obtuvieron resultados clnicos pobres con tales grupos y an cuando estos mtodos se utilizan todava en la Tavistock Clinic y en el Scottish Institute of Human Relations, es sobre todo de cara a la formacin de administradores de organizaciones, que han de enfrentarse con frecuencia a procesos grupales primitivos. En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker(Stock Whitaker, 1992) y Morton Lieberman (Libermann, Lakin, & Whitaker, 1968), propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una coleccin de fenmenos previsibles que pueden sentar las bases de un mtodo teraputico riguroso (Stock Whitaker, 1992). Los fenmenos de grupo descritos y la tcnica emergente presentan un gran parecido con los que han sido desarrollados por Ezriel (Ezriel, 1966). Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1983, 1985) en los Estados Unidos, ha desarrollado un mtodo de terapia de grupo pragmtica y poco terica, ligada a los procesos de grupo y que se parece a menudo al grupoanlisis. 2.3. S. H. Foulkes Foulkes, (Foulkes, 1948) quien ha tenido una gran influencia en la aplicacin de las psicoterapias de grupo en las instituciones, ha sido en este campo uno de los autores ms originales, gracias a su tcnica de Group Analysis. Foulkes describe el grupoanlisis como el anlisis del grupo por el grupo, incluyendo al conductor. Los fundamentos tericos (basados en la neurofisiologa, el psicoanlisis, la medicina, la neurologa, la psiquiatra, la psicologa de la gestalt, la sociologa) no estn an muy desarrollados (Roberts, 1995), aun cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales como Malcolm Pines (Pines, 1976, 1994, 1996), Brown y Zimnkins (1994). Su concepto terico ms original es el de la matriz grupal: supone que un espritu individual puede no existir, y que es, de hecho, una suerte de ilusin o una consecuencia derivada del dilogo entre dos o ms miembros del grupo. En el caso de la persona sola, los participantes en el dilogo habran sido interiorizados. Para Foulkes, la enfermedad psquica proviene de una perturbacin en la comunicacin y de un apego excesivo a la familia; estas dificultades son despus reforzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a lo largo de la vida; resulta, por ello, que la terapia del adulto se hara mejor en un grupo (teora reticular de la neurosis). Para la interpretacin de los fenmenos de grupo, toda expresin verbal o gestual es una comunicacin y la comunicacin de un individuo representa, en cierta forma, la comunicacin de todo el grupo.

Despus de su muerte, la G.A.S. (Group Analytic Society) y ms recientemente, E.G.A.T.I.N (European Group Analytic Training Institutions Network) han hecho del anlisis de grupo la tcnica ms influyente en Europa. 2.4. Desarrollos Internacionales Las ideas de Bion y de Foulkes han abierto camino a otros desarrollos importantes, como el trabajo llevado a cabo en las instituciones (Miller & Rice, 1967; Rice, 1963) que han ampliado las nociones de estos autores respecto los fenmenos regresivos en los grupos pequeos, al estudio de los procesos grupales, al rol del lder, a la autoridad y a la estructura en las grandes organizaciones sociales. Se ha desarrollado tambin un enfoque sistmico para la comprensin de las organizaciones. Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) aplic estas contribuciones integrando la teora psicoanaltica de las relaciones objetales y la teora de los grupos pequeos a una teora de la administracin hospitalaria. Estas nociones inspiraron igualmente los trabajos de Maxwell Jones y de otros autores (Rees & Glatt, 1955, 1956; Rickman, 1957; Rickman, 1935), (Sivadon, Davies, & Baker, 1963; Sivadon, Follin, & Tournaud, 1952), que han demostrado la utilidad, en los hospitales psiquitricos, de salas abiertas y de vas de comunicacin ms libres entre los enfermos y los responsables de su tratamiento. Paralelamente a los desarrollos anteriormente enunciados, a principios de los aos cincuenta, en Francia, Diatkine (Diatkine, 1958; Diatkine, Socarras, & Kestemberg, 1959), Lebovici (Lebovici, 1953), y Kerstenberg (Kestemberg & Decobert, 1964) hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el psicodrama infantil. En Suiza, durante esos aos, Schneider (Schneider, 1996; Schneider, 1965, 1968, 1976) (en Lausana) y Battegay (Battegay, 1976) (en Basilea) organizaron terapias analticas de grupo ambulatorias y hospitalarias respectivamente. A partir de los aos sesenta, Schneider organiz en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias de grupo y, en 1970, Anzieu (Anzieu, 1984, 1985), Kas (Kas, 1976) y sus colaboradores empezaron a ofrecer en Paris seminarios de formacin psicoanaltica de grupo en su Institucin (el CEFFRAP). Con todos estos esuerzos, se llegaron a estalecer en Europa y los Estados Unidos y, en menor proporcin en Sudamrica, servicios psiquitricos con actividades grupales que adquiran la forma de comunidades teraputicas Tras la experiencia de Fulborn, la primera comunidad en desarrollarse fue el Henderson Hospital, creado por Maxwell Jones en 1947, en Sutton (Surrey, en el sur de Londres). En Inglaterra se desarrollaron otras muchas comunidades teraputicas. En los Estados Unidos, a partir de 1953, el equipo teraputico de Woodbury realiz en un pabelln Ilamado el Chesnut Lodge (en el Hospital de St. Elisabeth de Washington) la primera experiencia de comunidad teraputica de aquel pas. En Holanda (Bleandonu, 1970) hubo varias clnicas que funcionaron en rgimen de comunidad teraputica. En Francia se realiz una experiencia importante en el servicio de Henri Vermoral (Vermoral, 1966). En Italia, Basaglia (Basaglia, 1968) realiz un intento de transformacin de las estructuras del hospital de Gorizza. 2.5. La influencia de la psicologa de la Gestalt. Kurt Lewin (Lewin, 1935; Lewin, Lippitt, & White, 1939) figuraba entre los psiclogos de la Gestalt que haban trabajado (como Foulkes) con Wertheimer, Khler y Koffka en Berln. Al igual que otros psiclogos de esta corriente, se fue a los Estados Unidos pero, si bien la mayora de ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden tcnico, l se dirigi hacia los de la percepcin, el aprendizaje y el pensamiento. Lewin estudi, en lo que vino a llamar teora del campo (field theory), la influencia de la motivacin

y de la personalidad en la interaccin humana. En 1946, junto con otros colegas, fund en Bethel (Maine), un laboratorio esencialmente con la finalidad de estudiar las modificaciones que se podan provocar en las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos. A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bethel unos grupos T (training o entrenamiento), destinados a sensibilizar a la dinmica de grupo (Yalom, 1985) a educadores, hombres de negocio y personas que ejercan en diversos centros comunitarios. Se intent obtener efectos teraputicos al evolucionar hacia tcnicas concretas como los maratones, los encuentros, los grupos de sensibilizacin y los laboratorios que tuvieron una gran importancia en el posterior desarrollo de algunas comunidades treraputicas novedosas. Desde un punto de vista tcnico, las diferencias principales entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional vienen de los participantes, de los objetivos y de la tcnica utilizada. En general, los participantes son sujetos normales, poseen un Yo fuerte y a menudo se conocen ya de antemano. Se busca ante todo aumentar el contacto interpersonal, mejorar la percepcin interpersonal, aumentar el nivel de conciencia as como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en este caso lleva el nombre de facilitador) insiste sobre el estudio de los sentimientos enfocando ms el aqu y ahora, que el all y entonces como en el psicoanlisis clsico. Se insiste tambin en el hecho de que los participantes hablen a la gente y no de la gente. Se subraya la necesidad de precisar los sentimientos experimentados sin generalizar; de buscar lo que se siente y no por qu se siente; de expresar los sentimientos en primera persona, diciendo yo. Se interviene ms bien de forma didctica, intentando enriquecer la percepcin personal (gracias al modelaje, al role playing, etc.) y proponiendo comportamientos alternativos. Muy rpidamente, aquellos que llevaban esas experiencias se interesaron por la Psicoterapia de grupo, y as es como, en los aos cincuenta, algunos partidarios americanos de la dinmica de grupo intentaron traducir ciertas teoras abstractas, las de Bion por ejemplo, en trminos que permiten su aplicacin a las organizaciones. Desde los aos veinte, los especialistas en ciencias sociales estudiaban ya la interaccin social en sus investigaciones destinadas a resolver los conflictos psicolgicos. Varios autores han contribuido as a aportar conocimientos importantes sobre la dinmica de grupo. 2.6. El Psicodrama y las terapias activas Los esfuerzos hechos por los cientficos sociales que, inspirados por Kurt Lewin, estudiaban los diferentes aspectos de la dinmica grupal, quedaban fuera del conocimiento de los clnicos y slo ms tarde fueron incorporados a la corriente principal de la terapia de grupo. Moreno (Moreno, 1955) fue quien, primero en Viena y luego en los Estados Unidos, describi el Psicodrama y el Sociodrama, basados los dos en principios ms sociolgicos que psicoanalticos. En ellos utilizaron tcnicas activas, otorgando la primaca a todo aquello que poda favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbalizacin. A travs del psicodrama, animaba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espontnea desempeando diversos roles ligados a su experiencia pasada o a su situacin vivida en el momento. A lo largo de los aos 60 y 70 y en relacin con el movimiento de la Contra-cultura, un gran nmero de tcnicas grupales experiencialistas procedentes de los Estados Unidos invadieron el mundo occidental. Algunas de ellas estaban basadas en el psicoanlisis; otras tenan una fuerte connotacin oriental; otras an estaban centradas sobre el cuerpo, lo que oblig a una reflexin terica sobre la dimensin narcisista desde un punto de vista psicoanaltico.

Estas experiencias engendraban un clima emocional muy cargado que daba a veces lugar a descompensaciones psicolgicas. Por otra parte, podan constituir un lugar privilegiado para desarrollar estudios empricos sobre los procesos grupales, lo que permiti la publicacin de un gran nmero de investigaciones que han influido mucho en los psicoterapeutas grupales. A partir de ah, no sin levantar ciertas polmicas, al lado de tcnicas directamente basadas en el psicoanlisis, se han desarrollado otros enfoques grupales, apuntando algunos a disminuir el nivel de excitacin del sistema nervioso (meditacin, entrenamiento autgeno, relajacin); otros (comportamentales, sugestivos, hipnticos) buscando eliminar sntomas y mejorar la adaptacin social (realizacin de tareas, adopcin de roles); otros an buscando estimular la expresin de la emocin (Gestalt Therapy, Scream Therapy, psicodrama). 3. LA DIFCIL IMPLANTACIN DE LA PSIQUIATRA COMUNITARIA En Europa, en la postguerra, los diversos gobiernos fueron apoyando las iniciativas de los psiquiatras a favor de una psiquiatra comunitaria. En Francia, por ejemplo, la llamada psiquiatra de sector recibi mucho apoyo poltico. En los EE.UU, una ley del presidente Kennedy en 1963 adjudic una gran cantidad de dinero para la reforma de la Salud mental. El movimento de psiquiatra comuntaria hizo hincapi en la sectorizacin, el trabajo en equipo, la participacin de la poblacin en las responsabilidades de gestin de los servicios, la prevencin, la intervencin en crisis, la desinstitucionalizacin y el desarrollo de comunidades teraputicas. En todo el mundo occidental muchos psiquiatras tradicionales vieron en los sectores una amenaza para su ejercicio profesional. Algunos profesores de psiquiatra temieron que el esfuerzo en formar psiquiatras de comunidad empeorara la formacin del psiquiatra general, al subrayar la importancia de las tcnicas de intervencin en crisis a expensas de abordajes ms tradicionales. Pidieron por ello que se prolongara el periodo de especializacin haciendo de la psiquiatra de comunidad una subespecialidad. Muchos psiquiatras responsables de hospitales psiquitricos temieron tambin que los mejores especialistas de las nuevas promociones se encaminaran hacia la comunidad en vez de hacia sus hospitales. Los psiquiatras que se dedicaban a la prctica privada vieron dificultades en integrarse al programa. Otros consideraron improcedente el establecimiento de sectores de poblacin de base estrictamente geogrfica. La participacin de los ciudadanos en el control de sus servicios cre tambin reticencias porque se produjo un importante movimiento por parte de los ciudadanos para conseguir un poder de control cada vez mayor. El papel del psiquiatra en la induccin de cambios sociales fue duramente criticado por los psiquiatras de formacin ms tradicional. Otro problema que afect a los centros de Psiquiatra comunitaria recin creados fue el ambiente de trabajo, con frecuencia cargado de tensiones y hostilidades que, de forma ms o menos sutil, socavaba la labor de equipo y la calidad de los servicios. Finalmente, los conflictos que se produjeron a nivel interinstitucional fueron complejos, porque los centros de salud mental de la comunidad, sobre todo en los EE.UU, se convirtieron en presa de primer orden para cualquier grupo social que aspirara a una u otra forma de control de la sociedad. En los ltimos aos, el renovado inters por la salud mental se ha plasmado en la promocin de la poltica del sector a nivel europeo (Lehtinen et al, 2000) en importantes inversiones, tanto en servicios, como en programas de evaluacin de los sistemas

asistenciales, en algunos pases, como el Reino Unido (Mental Health Framework, National Health Service, 1999). Estos cambios han coincidido con una presin importante de las asociaciones de familiares y usuarios y con un aumento significativo de los fondos para investigacin en salud mental No obstante, la reforma ha tenido objetivos y mtodos muy diferentes en los diversos pases e incluso en las diferentes regiones de un mismo pas, de manera que son ms las diferencias entre estos movimientos reformistas que sus semejanzas. Sin embargo, s pueden trazarse algunas caractersticas comunes a nivel internacional: la reforma se ha caracterizado por un predominio de modelos tericos sobre los empricos; el proceso ha llevado implcita una fuerte carga ideolgica, ha carecido de una secuencia lgica de planificacin temporal y se ha procedido al cierre de los servicios residenciales hospitalarios antes de la implantacin plena de una red asistencial comunitaria alternativa; el proceso se ha acompaado del trasvase de la responsabilidad de una parte susbtancial de la atencin desde el sector sanitario pblico a otros sectores, sin una dotacin adecuada de recursos o un estudio de los costes y de la carga asociada desde una perspectiva de la sociedad. El trasvase econmico se ha efectuado fundamentalmente a servicios sociales que cuentan con menos capacidad logstica para hacer frente a las necesidades y demandas de esta poblacin. Los datos preliminares del estudio GNP en Italia indican un aumento de la atencin psiquitrica residencial privada con estndares de calidad cuestionables, coincidiendo con el proceso de reforma en este pas. Este proceso es contrario al experimentado en otras especialidades mdicas (GNP, 2000). Los estudios de carga familiar indican que un peso considerable de la atencin se trasvasa a las familias, sin una dotacin de sistemas de supervisin para ese colectivo. Finalmente, ha faltado una evaluacin sistemtica de los resultados (Salvador-Carulla, 2001). Salvo algunos casos concretos en el Reino Unido (p.ej. el proyecto TAPS) y en pases del norte de Europa, la evaluacin de los procesos de reforma se ha retrasado al menos 20 aos desde el comienzo de la misma. As, como sealan Salvador y col., el primer estudio de coste-oportunidad de un programa comunitario en EE.UU no se public hasta 17 aos despus de iniciada la reforma en dicho pas (Weisbrod et al, 1980). En Espaa, los intentos precoces de reforma psiquitrica en varias provincias adquirieron pronto un significado poltico en la dictadura y fueron boicoteados desde la Administracin. Los primeros pasos de la reforma se dieron a lo largo de los aos setenta y consistieron bsicamente en mejorar las condiciones de los hospitales psiquitricos y dar comienzo a la desinstitucionalizacin de los crnicos. A finales de esa dcada y principios de la siguiente se haban dado pasos notables en algunos centros concretos (p.ej. Hospital Psiquitrico de Btera en Valencia) (Gmez-Beneyto et al, 1988) y algunas Comunidades Autnomas haban iniciado ya la planificacin de servicios comunitarios (p.ej. en Navarra (Muoz et al,1979) y Madrid (Muoz y Calve, 1983; Muoz et al, 1983). Sin embargo, el proceso de reforma propiamente dicho debe situarse en 1985, con la publicacin del Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica, AEN, 2000). En sntesis este informe recomendaba que: a. La asistencia psiquitrica se integrara en el sistema sanitario general y que se comportase como un dispositivo de apoyo a la Atencin Primaria; b. Que la asistencia se practicara con un enfoque integral, es decir teniendo en cuenta los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de la enfermedad; c. Que en la medida de lo posible el enfermo se tratase en su medio, es decir, sin hospitalizar o con hospitalizacin breve; d. Que se atendiera a las necesidades de grupos diagnsticos especficos hasta entonces

desatendidos, tales como los nios y adolescentes, los ancianos y los drogodependientes. BIBLIOGRAFA Ackermann, N. W. (1946). Some general principles in the use of group psychotherapy. In B. Glueck (Ed.), Current Therapies of Behavior Disorders (pp. 275-280). New York: Grune and Stratton. Anzieu, D. (1984). Le groupe et l'inconscient. L'imaginaire groupal. Paris: Dunod. Anzieu, D. (1985). Le Moi-peau. Paris: Dunod - Coll Psychismes. Basaglia, F. (1968). L'Institutio negata. Turin: Einandi. Battegay, R. (1976). Group psychology and group dynamics. In S. Krauss (Ed.), Encyclopedic Handbook of Medical Psychology. London: Butterworths. Bion, W. (1959). Experiences in Groups and other papers. New York: Basic Books. Bion, W., & Rickman, J. (1943). Intra-group tensions in therapy. Lancet (678-681). Bion, W. R. (1977). Group Dynamics, New Directions in Psycho-Analysis. London: Maresfield Reprents. Bleandonu, G. (1970). Les communauts thrapeutiques. Paris,: Ed. Scarabe. Burrow, T. (1927). The group method of analysis. Psychoanalytic Review, 10, 268-280. Campos, J. (1998). Una historia de la AIPG: hechos y hallazgos. Barcelone: Grfiques MAES. Diatkine, R. (1958). Activit de psychothrapie de groupe et de psychodrame. Group Psychotherapy, Psychodrama & Sociotherapy, 11, 187-188. Diatkine, R., Socarras, F., & Kestemberg, E. (1959). Le transfert en psychothrapie collective. Encephale, 39, 248-274. Durkin, H. E. (1969). Group Psychotherapy for Mothers. Springfield, IL: C.C. Thomas. Durkin, H. E. (1982). Change in Group Psychotherapy: Therapy and practice: A systems perspective. International Journal Of Group Psychotherapy, 32(4), 431-439. Ezriel, H. (1966). Le rle du transfert dans le traitement psychanalytique de groupe, Pratique de la psychothrapie de groupe. Paris Florence: Presses Universitaires Franaises C.E. Giunti & G. Barbera. Foulkes, S. H. (1948). Introduction to Group-Analytic psychotherapy. London: W. Heinemann. Foulkes, S. H., & Lewis, E. (1944). Group analysis. A study in the treatment of groups on psycho-analytic lines. Journal of Medical Psychology, 20, 1. Freud, S. (1913). Totem und Ta Captulo 3 Modelos tericos de las intervenciones 1. EL MODELO MDICO 1.1. Formulacin El modelo mdico (Maher, 1970) respecto a las enfermedades supone que el sujeto que muestra determinadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una poblacin (alteraciones conductuales cuando nos referimos a psiquiatra) est enfermo, debido a una causa o etiologa demostrable (o que se supone se evidenciar en el futuro), que produce unos sntomas, que permiten la aplicacin de una etiqueta

diagnstica. Identificada as la enfermedad, se puede proponer un tratamiento sintomtico e idealmente etiolgico y presuponer un curso determinado de los sntomas, lo que permite establecer un pronstico. Como consecuencia de este proceso realizado por el mdico, el paciente adquiere la situacin de enfermo ante la sociedad, lo que le sita en condiciones de exigir de sta determinadas prerrogativas: abandono de algunas responsabilidades, atencin afectiva particular, proteccin econmica, etc. Por su parte, la sociedad le exige que cumpla los requisitos que conlleva el rol de enfermo: aceptacin de sus limitaciones, observancia cuidadosa de los consejos del mdico, etc. 1.2. Los progresos espectaculares de los tratamientos biolgicos El desarrollo de la psicofarmacologa ha sido sin duda uno de los avances substanciales en la Medicina de la seguna mitad del pasado siglo. Por otra parte, se han comenzado a proponer determinados marcadores biolgicos (de neuroimagen, bioqumicos, genticos) en distinos trastornos. Estos progresos se desarrollarn sin duda en los siguientes decenios. En diversos trastornos, pero sobre todo en las psicosis, se podrn detectar en nios la presencia de algunos marcadores biolgicos de predisposicin a determinados trastornos, lo que permitir establecer estrategias preventivas. As mismo, ser posible detectar en adultos asintomticos la presencia de genes que predisponen a la trasmisin de una vulnerabilidad hacia esos trastornos. Esto permitir proporcionar consejo gentico o incluso establecer intervenciones sobre la madre embarazada para modificar en el feto ciertas caractersticas que predisponen a esos trastornos o favorecer, por el contrario, el desarollo de otras que protegen contra ellos. La psicofarmacologa seguir desarrollndose, ofreciendo productos ms especficos, ms potentes y con menos efectos indeseables. Pero no es slo en esa va que se estn produciendo avances. Actualmente se puede ya predecir con gran precisin el riesgo de padecer ciertas variedades de Alzheimer y en el futuro inmediato la capacidad ser mayor gracias a los datos genticos, de neuroimagen y a marcadores biolgicos en sangre o lquido cefalorraqudeo. Las vacunas evitarn dentro de pocos aos el avance de la enfemedad y en algunos aos ms sern quizs capaces de preveerla. De hecho, en investigaciones recientes, se han inyectado en la regin del cerebro de algunos pacientes afectados por la enfermedad de Alzheimer clulas de la piel modificadas genticamente para producir un factor de crecimiento nervioso, que se prevee ser capaz de restituir tejido nervioso destruido. Las esperanzas son pues extrordinarias pero teidas de ciertas dudas. 1.3. Las limitaciones Las crticas ms substanciales hacia los indudables progresos obtenidos a estas concepciones mdicas se centran en el hecho de que, hoy por hoy, estamos an muy lejos de poder hablar de validaciones biolgicas. En efecto, la Psiquiatria biolgica trabaja a niveles muy variados: molecular (neuromensajeros y receptores) y celular; a nivel de los conjuntos neuronales, aislados o en interaccin. Por ello, no estamos todava en un momento en que podamos poner en relacin las alteraciones neurolgicas estructurales o funcionales con un diagnstico. Por otra parte (Bouguignon, 1989), el sistema, nervioso central funciona con la extraordinaria heterocrona de las velocidades de transmisin de la informacin y de las latencias de respuesta a los mensajes, lo que, junto a la multiplicidad de las determinaciones de la actividad cerebral psquica (gentica, epigentica, aleatoria) que aseguran el desarrollo y el mantenimiento del sistema, se oponen a la idea de la

causalidad unvoca. Hoy por hoy, hay que substituir esa nocin de causalidad por la de correlacin Es necesario subrayar, adems, la objetividad relativa de los mtodos de medida en psicopatologa. Toda exploracin instrumental de la psicopatologa es fragmentaria. Esto no quiere decir que la psicopatologa slo pueda ser estudiada por mtodos subjetivos, pero s que todas las medidas directas y objetivas de la psicopatologa se relacionan slo con su expresin fsica (movimientos, ruido, etc.) o con su substrato fsico (hallazgos serolgicos, electroencefalogrficos, bioqumicos, etc.). Los sntomas, sndromes y entidades nosolgicas, si son de naturaleza funcional, no pueden ser medidos objetivamente. Lo que podemos medir objetivamente son slo indicadores, es decir, variables que se relacionan con el fenmeno psicopatolgico. Los fenmenos mismos no pueden ser medidos objetivamente 2. LAS CONCEPCIONES PSICOLGICAS 2.1. El psicoanlisis 2.1.1.El modelo psicoanaltico El modelo psicoanaltico (Maher, 1970), se basa en ciertas suposiciones formales. El hecho de que el comportamiento humano pueda ser representado como resultado de un sistema de energa, constituye una primera suposicin. Esta energa surge principalmente de las pulsiones sexuales y recibe el nombre de libido. Puede variar en intensidad incluso en el mismo individuo; est siempre presente, incluso en la primera infancia; no est limitada slo a los rganos sexuales, sino que se ve vinculada sucesivamente a una variedad de zonas del cuerpo relacionadas con la nutricin, la excrecin y tambin la procreacin. La vinculacin a una de esas zonas determinar el carcter del individuo, por un proceso que se llama fijacin. Como veremos ms adelante, son muchos los psicoanalistas actuales que, a la hora de aplicar el modelo dinmico a la Salud Mental, se interesan menos en el aspecto intrapsquico (proviniente de la teora econmica de Freud) y se adscriben preferentemente a la aproximacin de la Escuela britnica de psicoanlisis que comporta un mayor inters por las relaciones objetales. 2.1.2. Las orientaciones actuales La psicoterapia analtica individual se ha visto enriquecida por numerosas categoras de psicoterapias dinmicas, basadas en la teora de las relaciones de objeto (Kutash & Wolf, 1986), en la psicologa psicoanaltica del desarrollo (psicologa del yo), la psicologa del self (Kohut, 1977), de la fenomenologa psicoanaltica y en el modelo pulsional-relacional (Greenberg & Mitchell, 1983). De la misma manera, se ha impuesto la necesidad de establecer una psicoterapia analtica breve. A partir de estas tendencias doctrinales, a lo largo de las ltimas dcadas se han desarrollado cierto nmero de orientaciones tericas que tienen consecuencias tcnicas. En los aos cincuenta en los Estados Unidos, la tendencia de los partidarios de la Psicologa del Yo a fomentar tcnicas de anlisis de las defensas domin en detrimento del aspecto emocional que apuntaba a re-experimentar conflictos inconscientes. Reaccionando ante esta intelectualizacin excesiva, otros autores empezaron a pedir modificaciones de la tcnica. As, Nathan Ackerman subray el hecho de que las interpretaciones de la transferencia tendan a descuidar los factores de la contratransferencia y hacan del analista una persona menos real que lo que sera deseable. l mismo y otros autores empezaron a pedir a los analistas que expresaran de forma ms abierta sus sentimientos y sus valores durante la relacin terapetica.

A finales de los aos sesenta y de lleno en el movimiento de la contracultura, que se inici en los Estados Unidos y se extendi por todo el mundo occidental, surgi un enfoque experiencialista en el entorno de la terapia de grupo. En efecto, toda una serie de tcnicas intentaban intensificar las experiencias emocionales. Fue el movimiento de los grupos de encuentro, entre los cuales figuraban los maratones, los grupos T., los grupos de sensibilizacin, las tcnicas de Gestalt, etc,. Estas tcnicas presentaban todas ciertas caractersticas comunes: suponan que la dinmica de la personalidad y del cambio de la conducta resida en el contacto emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el aqu y ahora; para ellas, el cambio tena lugar antes del insight y la cognicin (como la interpretacin psicoanaltica) interfera con el proceso teraputico; por otra parte, los materiales histricos (transferencias) no tenan inters, y haba que romper directamente las resistencias; la duracin, en fin, estaba limitada a algunas horas o a algunas sesiones. Numerosos terapeutas (Mullan, 1955) empezaron a hablar con franqueza de sus fantasmas, de sus sueos y de sus sentimientos. Sin embargo, Mullan insisti sobre un peligro: los conflictos infantiles podran ser actualizados en lugar de ser resueltos. Ciertos autores llegaron incluso a invertir ciertos principios de la tcnica analtica y recomendaron por ejemplo contestar en lugar de analizar. Estas tcnicas innovadoras tuvieron rapidamente mucho exito entre la poblacin, ya que permitan escapar momentneamente de la angustia mediante mtodos que, si bien requeran horas de presencia, no se prolongaban en el tiempo. Se vio con rapidez que estas tcnicas, manipuladas por animadores no experimentados, podan revelarse peligrosas y que las modificaciones inducidas no eran duraderas. El anlisis transaccional constituye otro movimiento, proveniente del psicoanlisis y fundado por Eric Berne (Berne, 1958). Intenta mejorar la comunicacin de los pacientes con la ayuda del anlisis estructural. Aunque haya obtenido, sobre todo en los Estados Unidos, un xito importante, sus procedimientos pueden a veces ser peligrosos y siempre son simplistas. La psicoterapia interpersonal, basada en las concepciones de Klermann y Weismann, y cercana a los procedimientos analticos, ha sido sobre todo utilizada, y con resultados muy favorables, en los trastornos depresivos. Una variante, la psicoterapia interpersonal psicodinmica (Shapiro et al., 1994) se diferencia de la anterior por un inters ms marcado en la interpretacin de la transferencia. 2.1.3. La crisis de las orientaciones analticas En realidad, para los enfermos psiquitricos, el psicoanlisis se revela largo y doloroso y sus resultados son difciles de evaluar. Aun cuando para ciertos diagnsticos el anlisis representa siempre uno de los tratamientos de calidad, los pacientes piden un alivio rpido de su sufrimiento y, para la mayora de los trastornos, los frmacos y ciertas terapias no-analticas ofrecen resultados sintomticos ms evidentes. Por otra parte con el auge de los procedimientos de contencin de costes que imperan en todo el mundo, se tiende a la utilizacin de ciertos mtodos teraputicos breves que abandonan progresivamente el modelo psicoanaltico en cuanto estructura para la comprensin del funcionamiento mental. El psicoanlisis ya no es, como hace algunos aos, el modelo alrededor del cual se desarrolla la mayor parte de la formacin de los equipos profesionales. Se busca ofrecer terapias rentables (comportamentales, cognitivas) con la ayuda de un personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales. A pesar de estas pruebas, la teora psicodinmica sigue prspera (Rutan & Stone, 1993). Las contribuciones de las escuelas modernas de teora dinmica son importantes y

abundantes. Existen numerosas elaboraciones, modificaciones y mejoras de las teoras originales de Freud sobre la personalidad y algunas de ellas, como hemos visto anteriormente, han originado nuevos enfoques grupales. Por otra parte, una actitud informada desde un punto de vista dinmico representa un beneficio para la mayora de los pacientes psiquitricos. Adems casi el 71% de los pacientes hospitalizados presentan un diagnstico Eje II. Finalmente, las resistencias caracterolgicas y los efectos placebo negativos hacia los frmacos psicotrpicos necesitan igualmente de un enfoque dinmico. 2.2. La orientactn cognitivo-comportamental 2.2.1. Los enfoques tericos Los comportamentalistas clsicos, (en el sentido de Skinner) consideran que, como los sntomas neurticos proceden de un mal aprendizaje, debera bastar con modificar la conducta a travs de tcnicas como la desensibilizacin sistemtica, la inmersin o la inoculacin para tratar la neurosis. A finales de los aos sesenta, a partir de los trabajos de Beck (Beck, Rush, Shaw, & al., 1979), se subray la importancia que puede tener la apreciacin cognitiva que el sujeto tiene de la situacin estresante, en el momento en el cual percibe la angustia y actua bajo su influencia. Esta influencia se debera segn determinados investigadores, a la sensacin del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa situacin amenazadora (locus of control). Por otra parte, debido al simple hecho de que, ante la presencia del objeto o de la situacin generadora de angustia, el paciente se ve ocupado en formular interpretaciones deformadas de la situacin a partir de su propia experiencia, existe una interferencia en su percepcin de la ansiedad. 2.2.2. Las aplicaciones tcnicas La utilizacin de tcnicas comportamentales ms complejas, como por ejemplo la tcnica de entrenamiento para el manejo de la ansiedad, est hoy en voga: se provoca la aparicin de la ansiedad verbalmente o bien solicitando la imaginacin del paciente; se la reduce luego con ayuda de la relajacin a la vez que se le pide que distraiga su atencin y que formule afirmaciones reasegurantes respecto de la situacin vivida. La exposicin in vivo es igualmente recomendada. Tcnicas de entrenamiento de la respiracin diafragmtica y de la relajacin se aaden con mucha frecuencia al tratamiento. Desde la visin cognitiva, sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido desarrollar tcnicas que incluyen, entre otros medios, la reformulacin de la situacin angustiante con connotaciones positivas y la representacin mental, por parte del paciente, de nuevas formas de manejar las situaciones generadoras de angustia. Un enfoque mixto cognitivo-comportamental, resulta el ms empleado hoy en da para todo tipo de diagnstico, sobre todo en las terapias breves. Est por otro lado en la base de la mayora de los enfoques psicoeducacionales. 2.2.3. Limitaciones Las crticas primeras, provinientes de los psicoanalistas, sealaban que los comportamentalistas ignoran lo que ocurre en el interior del psiquismo humano, considerado como la caja negra del modelo de condicionamiento. A lo largo de los ltimos aos, el comportamentalismo ha abandonado poco a poco el paradigma rgido estmulo-respuesta y se ha interesado cada vez ms, en teora como en la prctica, por lo que ocurre en la famosa caja negra.

Se ha criticado con frecuencia en el cognitivismo la tendencia a ignorar los aspectos vivenciales, afectivos, de los trastornos. En las tcnicas ms recientes, sin embargo, algunos fenmenos dinmicos como el inconsciente, las resistencias y la transferencia son ya ms o menos tenidos en cuenta. 2.3. Las aproximaciones sistmicas Los aportes de la Teora General de los Sistemas a las concepciones modernas de la teora familiar han permitido desarrollar una teora y una prctica nuevas. 2.3.1. El modelo sistmico Es sabido que la Teora General de Sistemas (von Bertalanffy, 1968) afirma que el Universo se compone de una jerarqua de Sistemas concretos, definidos como acumulaciones de materia y energa, organizada, en componentes o subsistemas interrelacionados y en accin conjunta, que existen en un continuum de espacio y tiempo. La Teora General de Sistemas permite integrar las ciencias Biolgicas y Sociales con las Fsicas lo que, a la Psiquiatra, le ofrece la posibilidad de arrojar luz sobre los problemas mente-cuerpo, intentar una integracin biolgica y social de la naturaleza humana, e intentar nuevas aproximaciones a la psicopatologa, al diagnstico y al tratamiento de las enfermedades mentales. La materia y la energa (que se usan en el mismo sentido que en las Ciencias Fsicas) se hallan organizadas mediante informacin. Los sistemas intercambian materia-energa e informacin a travs de sus fronteras. Todos los sistemas se hallan sujetos a la segunda ley de la termodinmica: aumentan en entropa con el tiempo, a medida que su energa libre disponible o su orden interno disminuyen. En los sistemas en general el desorden (randomness) es, pues, un estado ms probable que el orden (orderliness). 2.3.2. Aplicaciones actuales En la terapia familiar sistmica (Minuchin, 1998) el objetivo del tratamiento es tornar menos rgidas las comunicaciones entre los diferentes miembros de la familia. La interpretacin de los fenmenos inconscientes no se utiliza, lo que hace que ni el anlisis de los sueos, ni la asociacin libre revisten importancia. Las intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificacin de la rigidez del sistema, mejorando la percepcin de las comunicaciones entre los individuos (con la ayuda de tcnicas como el role playing, el sculpting, etc.), y la modificacin de la comunicacin viciada y su efecto sobre el sistema (gracias a tcnicas como la connotacin positiva, la prescripcin del sntoma y las afirmaciones paradjicas). Las tcnicas grupales de orientacin sistmica se realizan casi siempre con familias. Por otra parte, las nociones sistmicas han sido utilizadas con frecuencia durante estos ltimos aos para la comprensin de la dinmica de las instituciones. 2.3.3. Crticas Desde el punto de vista terico, se ha puesto en duda la originalidad de ciertas ideas sistmicas. As, la idea de que los sistemas poseen un cierto tipo de isomorfismo y leyes de accin especficas (input, output, permeabilidad, intercambio de materia y de energa) era ya tenida en cuenta, bajo otras formulaciones, en el psicoanlisis freudiano o en la psiquiatra interpersonal de Sullivan (Sullivan, 1953). Sin embargo, las diferencias entre la psicoterapia de grupo orientada hacia el psicoanlisis y la terapia familiar son numerosas. Desde un punto de vista prctico, los psicoanalistas critican que, dado que el terapeuta juega un papel activo y est por entero disponible, los fenmenos de transferencia no

aparecen, o cuanto menos no se utilizan para ser interpretados. Por otra parte, como no hay interpretacin del contenido inconsciente, no hay resistencia al contenido y, como la transferencia no se toma en cuenta, las resistencias respecto a ella tambin son ignoradas. 2.4. Las perspectivas actuales de integracin Los estudios empricos demuestran (Smith, Glass, & Miller, 1980) que los diferentes modelos de psicoterapia conducen, desde un punto de vista sintomtico, ms o menos al mismo resultado. Se ha propuesto por lo tanto un modelo genrico (Orlinsky & Howard, 1986), basado en datos universales de todas las psicoterapias, con independencia de su orientacin terica (Bergin & Garfield, 1994). Se ha podido, en efecto, constatar que factores comunes pueden explicar la mayora de los beneficios de la psicoterapia y que, en cambio, la orientacin terica de los clnicos tan slo explica de forma parcial lo que hacen en su trabajo ya que, con frecuencia, los terapeutas eficaces utilizan una mezcla de ingredientes teraputicos comunes que justifican despus utilizando la jerga de sus modelos tericos. La psicoterapia dinnica permite un enfoque genrico adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los otros tratamientos (farmacolgicos, cognitivocomportamentales, sistmicos, etc.) que se prescriben (Gabbard, 1990), porque los conceptos de inconsciente, de transferencia, de mecanismo de defensa, etc., son centrales para cualquier terapia, sea en la psiquiatra hospitalaria o en las consultaciones ambulatorias. En este sentido, un estudio hecho conjuntamente por la Asociacin para la psiquiatra acadmica y la Asociacin americana de los directores de programas de residencia en psiquiatra, subraya que la psicoterapia psicodinmica es una base para la educacin en psiquiatra. As mismo, un estudio hecho con 4.000 profesionales de salud mental (Davidovitz & Levenson, 1995) ha mostrado que la mitad de los psiquiatras as como un cuarto de los psiclogos y de los trabajadores sociales se han identificado como teniendo una orientacin psicodinmica pura. El 40% restante tena una actitud eclctica o integrativa. Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido desde hace quince aos importantes tentativas de integracin, esta tendencia ha sido an ms clara en el de la psicoterapia de grupo. En efecto, en numerosos centros de asistencia comunitaria, la adopcin generalizada de la filosofa de la terapia del medio ha obligado a los terapeutas de grupo que tienen orientaciones muy diversas (psicoanalistas, comportamentalistas, cognitivistas, etc.) a ejercer en armona. La toma de conciencia del hecho de que un solo enfoque no puede aplicarse de forma adecuada a todos los problemas, y que los resultados de las diferentes tcnicas son comparables, ha llevado a la bsqueda de componentes comunes y a la puesta en evidencia de la importancia de las caractersticas del paciente y de la relacin teraputica con la de las diferentes tcnicas. El acercamiento ha sido particularmente importante entre los psicoterapeutas dinmicos y los cognitivo-comportamentales. En efecto, en la encuesta de Dies, el 30% de los terapeutas cognitivo-comportamentales decan que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en comparacin con el 88% de los clnicos de orientacin psicodinmica) y el 20% tena en cuenta los procesos grupales latentes (en comparacin con el 82% de estos ltimos). Segn Ellis (Ellis, 1992), este acercamiento debera intensificarse ya que estas terapias, aunque al principio de su desarrollo, no se interesaban en absoluto por la black box parece que hoy en da los grupos de terapia cognitivo-comportamental y racional se interesan por la transferencia, por la

constratransferencia, por los niveles de intervencin grupal, por la orientacin procesocontenido, por la identificacin de temas de los procesos grupales subyacentes, etc. En efecto, al estudiar la literatura que se ha escrito sobre el tema (Guimn, 1998), se constata que, aunque, durante los aos 60, los comportamentalistas hayan tratado la ansiedad a partir de un modelo estmulo-respuesta, ni la hiptesis de la extincin por exposicin, ni las formulaciones cognitivas explican fenmenos tales como la mejora por abreaccin de ciertos cuadros neurticos, la aparicin de verdaderas crisis de ansiedad agudas en ciertos pacientes a lo largo del entrenamiento autgeno o la tendencia de ciertos fbicos a buscar los objetos llamados objetos acompaadores. Para explicar estos fenmenos, hay que referirse al inconsciente. La ansiedad est relacionada con terrores internos que slo se tranquilizan con la remisin del sntoma, pero que persisten si no se les aborda de una manera ms global. Ignorar esta visin interna o psquica de la ansiedad y reducirla a fenmenos observables o a los sucesos internos resulta sencillamente simplificarlos de manera excesiva. Los autores cognitivo-comportamentales han debido, por lo tanto, aceptar el rol jugado por lo que han llamado con pudor los sucesos privados en la gnesis de los sntomas y el desarrollo de los tratamientos. Se ha visto que, en la prctica, la terapia de la conducta estaba muy cerca de ciertas psicoterapias de orientacin psicoanaltica. Se ha demostrado que factores como la relacin teraputica, la sugestin y la manipulacin de las expectativas del paciente respecto de la mejora de sus problemas parecan jugar un papel importante. De forma progresiva, la terapia de la conducta ha empezado a tomar en cuenta las creencias, los pensamientos, las cogniciones y los sentimientos de los miembros del grupo y otros problemas del grupo. Aunque se concentran en particular en las tendencias de los individuos a construir y a crear sus propias dificultades emocionales, los procedimientos de estos grupos reconocen de forma plena las interacciones de los pensamientos, de los sentimientos, y de las acciones humanas. La terapia de familia ya fue probada por autores de orientacin analtica, pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la teora general de los sistemas pueden considerarse (Durkin, 1982) como aportes originales: el principio de equifinalidad, (Miller, 1976), el concepto de estado estable, de Von Bertalanffy (Von Bertalanffy, 1968), el concepto de negantropa, etc. Ciertos aspectos tericos y tcnicos del enfoque sistmico provienen del psicoanlisis: existe un paralelismo entre la idea de los secretos de familia y el inconsciente freudiano ; la tcnica de la reformulacin (subrayando las connotaciones positivas de mensajes negativos) ya haba sido utilizada en psicoterapia con el fin de facilitar la aceptacin de una interpretacin difcil de asumir, enseando su lado ms digestible; la prescripcin del sntoma se utilizaba ya con frecuencia en psicoterapia analtica en la lucha contra las defensas masoquistas; la recreacin de conductas ms apropiadas que las que se manifestaron (sculpting) en una situacin determinada proviene del psicodrama. A la larga, ha ocurrido con frecuencia que se adopten programas teraputicos en los que figuran grupos que siguen orientaciones diferentes (grupos verbales, grupos de expresin de sentimientos, grupos de tipo de vida, grupos de reeducacin de capacidades sociales, etc.), a veces conducidos por terapeutas diferentes, lo que a menudo haca aparecer problemas de fronteras. En estas condiciones, hay que tener en cuenta el hecho de que es ms til para los pacientes el encontrarse ms a menudo en el mismo grupo que el dar vueltas en grupos diferentes con enfoques y terapeutas diferentes. Este es el enfoque que hemos elegido en los programas que hemos desarrollado en nuestra prctica. Somos por supuesto plenamente conscientes de que nuestro enfoque eclctico, que consiste en utilizar tcnicas provenientes de diferentes sistemas de

pensamiento psiquitrico sin adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos, puede desembocar en cierta confusin en el plano terico. No obstante, los enfoques teraputicos se tornan cada vez ms eclcticos cuando los diversos sistemas pierden su novedad y muestran, a la luz de los progresos del conocimiento cientfico, sus propios lmites. Es entonces cuando surge, de una manera totalmente pragmtica, el inters que existe en aplicar estos conocimientos a campos concretos. No hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes sistemas tericos de manera a suprimir sus contradicciones con un enfoque sincrtico, que a nuestro parecer no es todava posible hoy en da. Es por esta razn que, en nuestros programas, cada terapeuta aplica su propia tcnica a lo largo del proceso teraputico, a la vez que se intenta no crear interferencias. Finalmente, a pesar de los riesgos de incoherencias tericas e interferencias prcticas, es la decisin que ha sido tomada por nuestros equipos de tratamiento durante los ltimos aos de ejercicio. 3. LAS APROXIMACIONES SOCIALES 3.1. Formulacin El modelo social de la enfermedad mental, alimentado por los datos epidemiolgicos sugiere la influencia de determinados factores vitales en el desencadenamiento o en la gnesis de algunos trastornos y propone aproximaciones, sobre todo sociales, para mejorarlos. La radicalizacin del modelo social llev en los aos 60 al movimiento que dio en llamarse Antipsiquiatra que propone que quien est enferma es la sociedad y que el proceso diagnstico no es sino un intento de etiquetar a las personas que intentan librarse de la alineacin general de aquella. 3.2. Aplicaciones actuales Los estudios epidemiolgicos sobre las enfermedades mentales han destacado muchos factores ambientales que contribuyen a su desarrollo. Por otra parte, el movimiento de Psiquiatra Comunitaria de que trata este libro, se nutre en buena parte de los hallazgos obtenidos a travs de estas concepciones sociales, incluida la Antipsiquiatra 3.3. Crticas La crtica radical que supuso la Antipsiquiatra respecto a la existencia misma de la enfermedad mental, al poder excesivo de los psiquiatras en la sociedad y a la justificacin de la existencia de los hospitales psiquitricos, ha tenido una importancia decisiva sobre algunos aspectos del estatus actual de los pacientes psiquitricos y de la profesin de psiquiatra. Por una parte, especialistas en enfermera psiquitrica, psiclogos, asistentes psiquitricos y otros trabajadores en el campo de la salud mental, comparten ahora buena parte de las responsabilidades antes detentadas en exclusiva por los psiquiatras, lo que, como hemos dicho, difumina los confines de nuestra especialidad. Por otra, el hospital psiquitrico tradicional se ha visto sujeto a importantes modificaciones en la mayora de los pases occidentales, transformndose progresivamente desde un simple reservorio de enfermos ms o menos alienante a un medio teraputico activo. Pero, como dice Berrios (1989), la consecuencia ms importante ha sido un renovado inters por parte de los psiquiatras por mejorar la descripcin ms rigurosa de los sntomas, en orden a la obtencin de un lenguaje comn que permitiera una fiabilidad de los diagnsticos psiquitricos.

Este esfuerzo contribuy en gran manera al extraordinario progreso experimentado en la ltima dcada por las neurociencias que ha permitido el mejor conocimiento y tratamiento de los trastornos psquicos. Con ello se dio respuesta a las crticas de aquellos que negaban la existencia de las enfermedades mentales o que proponan tratarlas exclusivamente con mtodos no mdicos. Pasados los aos, aceptada la existencia de trastornos mentales, las cuestiones puestas sobre el tapete por la Antipsiquiatra fueron ms all de la discusin sobre el valor heurstico de los distintos modelos de locura (biolgico, psicolgico, social o incluso religioso y literario) que hemos mencionado antes. Psiclogos y asistentes sociales comparten ya el poder psiquitrico y son ahora tambin objeto de las crticas actualizadas en las que no se pone en duda si existe o no la enfermedad mental o si puede o no tratarse (nivel descriptivo del problema), sino si debe un enfermo ser catalogado como enfermo o si ha de ser tratado (nivel prescriptivo de la cuestin). Llegados a este punto, dice Berrios, es poco lo que la ciencia, a travs de nuevas investigaciones, puede hacer. Los problemas que se plantean son de la ndole del derecho a estar loco, del poder del paciente, de la democratizacin de la gestin, del derecho de la sociedad a obligar a tratar al loco en vez de dejarle a su aire, aunque se pueda demostrar que ste es un enfermo. Tales puntos de vista iconoclsticos no pueden combatirse con una investigacin mdica ms intensa y rigurosa, sino que requieren un abordaje conceptual, con los instrumentos de la historia y la filosofa de la psiquiatra. As, el esfuerzo cientfico deber ser complementado por un esfuerzo filosfico y tico. El psiquiatra, concluye Berrios, no slo tendr que convencer a los ciudadanos de que hay enfermedades mentales, sino de que deben ser tratadas, por el bien del paciente y de la sociedad. BIBLIOGRAFA Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & al., e. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford. Bergin, A. E., & Garfield, S. L. (Eds.). (1994). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: Wiley. Berne, E. (1958). Transactional analysis: a new and effective method of group therapy. American Journal of Psychotherapy, 12, 735-753. Bouguignon, A. (1989). Biologie et classification en psychiatrie. Confront Psychiat, 24, 157-181. Davidovitz, D., & Levenson, H. (1995). National survey on practice and training in brief therapy: comparison of psychologists, psychiatrists and social workers. Paper presented at the Annual meeting of the American Psychological Association, New York. Durkin, H. E. (1982). Change in Group Psychotherapy: Therapy and practice: A systems perspective. International Journal Of Group Psychotherapy, 32(4), 431-439. Ellis, A. (1992). Group rational-emotive and cognitive-behavioral therapy. International Journal Of Group Psychotherapy, 42(1), 63-80. Gabbard, G. O. (1990). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Washington: American Psychiatric Press, Inc. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Obj Captulo 4

Desinstitucionalizacin y sectorizacin La principal caracterstica de la Psiquiara Comunitaria fue el paso de los pacientes desde los tradicionales manicomios hacia la comunidad, en la que se crearon (demasiado tarde) determinados recursos (demasiado escasos) para atenderlos. 1. LA DESINSTITUCIONALIZACIN La poltica de desinstitucionalizacin persigui disminuir el nmero de pacientes psiquitricos hospitalizados mediante la limitacin del nmero de nuevos ingresos hospitalarios y el incremento de las altas de los pacientes. Como consecuencia de esa estrategia, tanto en EE.UU como en Europa, el nmero de camas psiquitricas descendi drsticamente. Por ejemplo, los psiquitricos estatales norteamericanos vieron decrecer su poblacin de pacientes internados de los 560.000 existentes en 1955 a los 170.000 censados en 1977. En el conjunto del Reino Unido, la media diaria de ocupacin de camas psiquitricas descendi en un 27% durante la dcada 1971-1981. En 1980 existan 160 unidades psiquitricas en hospitales generales que, durante el ao 1981, recibieron el 40% de ingresos psiquitricos del Reino Unido, en comparacin con el 15% en 1971. Se estimaron en 15.000 las plazas en hospitales de da (33 plazas por 100.000 habitantes) para 1981. El gobierno de los Pases Bajos estableci, mediante el Acta Hospitalaria de 1971, unas lneas de actuacin en pro de la desinstitucionalizacin y la asistencia extramural de los pacientes mentales, Sin embargo, no se llevaron a cabo acciones conducentes a establecer servicios comunitarios alternativos. En Italia, el movimiento social en pro de la desinstitucionalizacin de los enfermos mentales, denominado psiquatra democrtica y liderado por Franco Basaglia se desarroll, en la prctica, con grandes variaciones regionales en cuanto a proveer asistencia comunitaria alternativa a la asistencia hospitalaria preexistente. En todo el mundo, en fin, la transformacin del rol hegemnico tradicionalmente representado por el hospital psiquitrico constituy una de las caractersticas fundamentales de las nuevas tendencias de la asistencia psiquitrica. En Espaa la desinstitucionalizacin de los enfermos mentales se incluy, aunque tardamente, entre los objetivos del Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica. En la introduccin del informe, el Ministro Ernest Lluch sealaba: Es preciso ampliar y desarrollar la asistencia psiquitrica en nuevas estructuras vinculadas con la propia comunidad. En los aos posteriores, en todas las autonomas, los compaeros con responsabilidades en la Asistencia en Salud mental han mostrado su empeo con xito variable, en desarrollar los sistemas comunitarios y traspasar los enfermos de los hospitales a la comunidad. Lamentablemente, no siempre se desarrollaron suficientemente los servicios comunitarios indispensables para acoger a los pacientes. 2. LA SECTORIZACIN El movimento de Salud Mental comuntaria hizo hincapi en la sectorizacin, el trabajo en equipo, la participacin de la poblacin en las responsabilidades de gestin de los servicios, la prevencin, la intervencin de crisis y la desinstitucionalizacin. 2.1. La Psiquiatra de sector en Europa

La llamada Psiquiatra de sector ha representado en Europa el ms destacado intento de Salud mental de la Comunidad. Algunas grandes ciudades fueron divididas en sectores de mayor o menor extensin, segn las caractersticas de su poblacin y un equipo teraputico completo fue asignado a cada sector. Los hospitales psiquitricos tradicionales podan servir de centros de internamiento para uno o varios de los sectores, pero el nfasis del tratamiento se puso en la asistencia extrahospitalaria. Equipos multidisciplinarios atendan a la poblacin en servicios ambulatorios. En algunos sectores se crearon unidades extrahospitalarias de tratamiento intensivo y casas a medio camino, as como talleres protegidos para facilitar la reintegracin de los pacientes a su medio laboral normal. Inspirndose en los trabajos de Querido (Querido, 1968 #1559) en Amsterdam, se organizaron en algunos sectores distintos sistemas de tratamiento a domicilio. La creacin de equipos volantes llev a los responsables de algunos sectores a interesarse en la deteccin precoz de los trastornos psiquitricos (especialmente en los grupos ms expuestos) y a intentos de mejorar la salud mental de la poblacin sana, lo que oblig al equipo tratante a un gran intervencionismo dentro de la poblacin, como en algunos de los sectores de Pars. De una manera o de otra, se hizo patente la necesidad de una cierta sectorializacin de la poblacin en orden a su adecuado tratamiento y en la mayora de los pases se han realizado notables esfuerzos al respecto. 2.2. Los centros comunitarios de Salud mental norteamericanos. Si bien es en Europa donde se realizaron los primeros intentos de Psiquiatra de comunidad que no cuajaran en los Estados Unidos hasta la dcada de los aos sesenta, durante las siguientes dcadas fue en ese pas donde se registraron los movimientos ms interesantes de Salud Mental de la comunidad. El aumento en el costo de la hospitalizacin de enfermos psiquitricos, condicion un inters creciente del Gobierno de ese pas por la resolucin de los problemas de salud mental. Ms de 25.000 psiquiatras, lderes de profesiones afines y administrativos participaron en la elaboracin de distintos tipos de servicios para los futuros centros: a. Hospitalizacin breve. b. Servicio de asistencia de ambulatorio. c. Servicio de hospitalizacin parcial (da, noche o fin de semana). d. Servicio de urgencias durante las veinticuatro horas. e. Servicio de consultas y de educacin para los responsables de distintos aspectos de la comunidad (maestros, clrigos y polica). Todos los servicios descritos se concibieron como integrantes de una red que procuraba reducir al mnimo los trastornos en la vida del paciente o de sus famillares. Dos aspectos de suma importancia fueron, por una parte, la prestacin de servicios en cada centro para todos los residentes en la comunidad a la que sirven sin relacin con la duracin de su residencia, su status econmico, su raza o sus creencias y, por otra, la inclusin en los equipos teraputicos, adems de psiquiatras, de una amplia gama de trabajadores en el mbito de la salud mental (psiclogos, asistentes sociales, enfermeros, etc.). Muchos crticos consideraron improcedente el establecimiento de sectores de poblacin de base estrictamente geogrfica. 2.3. El paradjico aumento de los prejuicios La desinstitucionalizacin psiquitrica, que empez en los aos 50 multiplic los contactos entre los enfermos mentales y las personas consideradas normales, con lo que, en ocasiones, contra lo previsto inicialmente, aumentaron los prejuicios. La estigmatizacin que en un primer momento se centr en un concepto la locura y en su

campo casi exclusivo el hospital psiquitrico, se extendi a las actitudes y las conductas del pblico hacia los enfermos mentales en la comunidad, condicionando la aparicin de estereotipos negativos respecto a diferentes conductas sintomticas de algunos trastornos . Los prejuicios encontraron un nuevo elemento sobre el que apoyarse porque la mayora de los pacientes desinstitucionalizados mostraron signos de apata, aburrimiento, depresin y afecto embotado. Se habl de hospitalismo y luego de neurosis existencial para definir esa actitud. En un estudio de ese sndrome (Warner, 1999, 2001) se observ que la mitad de los enfermos mentales en la comunidad no tenan ms de una hora de actividad estructurada durante el da, y que los pacientes psicticos tenan una puntuacin ms baja que cualquier otro grupo en un test que evala los de objetivos en la vida. En otro estudio, los enfermos crnicos se quejaban ms de aburrimiento y de desempleo que de sus sntomas psicticos. La prevalencia elevada de alcohol y de abuso de drogas entre los enfermos mentales (30-40% en la mayora de las muestras) es en parte consecuencia de este aburrimiento. La depresin, otro rasgo de la neurosis existencial, tambin es corriente en la esquizofrenia. Por todo lo anterior, se insiste actualmente que, antes de establecer un programa de salud mental comunitaria es necesario conocer bien las actitudes de la poblacin y emprender acciones encaminadas a que el pblico acepte mejor a los enfermos mentales. Pero se recuerda tambin que resulta ilusorio pretender obtener rpidamente un nivel adecuado de actitudes positivas (Eker & Oner, 1999).

3. PROGRAMAS SECTORIALES O ESPECIALIZADOS? 3.1. Ventajas y desventajas de la sectorizacin La sectorizacin ha hecho progresar notablemente la Asistencia psiquitrica permitiendo la desinstitucionalizacin de numerosos pacientes psiquitricos y evitando la hospitalizacin de numerosos nuevos casos. La sectorizacin ha permitido mejorar la continuidad de la asistencia entre el mbito hospitalario y el extra-hospitalario, sobre todo en los sectores de menos de 200.000 habitantes, en los cuales el tamao reducido de los equipos permite una comunicacin suficiente. Hansson (Hansson, 2001) describe las ventajas de la sectorizacin, destacando que es un sistema basado en la poblacin que puede por lo tanto aumentar la accesibilidad, la disponibilidad y la colaboracin con otros agentes comunitarios, permite una evaluacin y un control basado en la poblacin; aumenta la deteccin de los pacientes; facilita la interaccin de los servicios; permite apoyar y educar mejor a las familias y al paciente; y promueve servicios generales ms bien que especializados. Entre las desventajas seala que limita la eleccin del servicio y del profesional por parte del paciente El estudio PRiSIM que evala la introduccin de equipos de salud mental en un sector (Thornicroft, Strathdee, Phelan, Holloway, & al., 1998) servido por el Maudsely Hospital (citado por (Hansson, 2001), mostr que estas formas de tratamieno comunitario resultaron algo ms eficaces que los servicios orientados hacia el hospital y no se observaron efectos negativos importantes. El funcionar con un solo equipo para los pacientes agudos y para los crnicos, era casi tan eficaz y claramente menos costoso que el utilizar dos equipos subespecializados. Los beneficios globales de la experiencia fueron, sin embargo, algo menores que los que se haba obtenido en algunos estudios piloto experimentales (efecto de dilucin).

El establecer el tamao ptimo de un sector es difcil porque la prevalenia no es la misma en todos los sitios. Hanson (Hansson, 2001) (p220) da algunas cifras orientativas. Pero a los excelentes resultadas de la sectorizacin a lo largo de los ltimos aos, se han podido detectar ciertos problemas: a. El concepto mismo de sector se ha tornado menos evidente en las grandes ciudades o en las ciudades-dormitorio. Otras caractersticas de urbanizacin hacen que ciertos grupos de poblacin no tengan ventaja en buscar una asistencia cerca de su domicilio. Incluso se indica que con el desarrollo de Internet las redes sociales a las que acuden los individuos estn a veces muy distantes de su lugar de vida. b. Cuando los sectores son demasiado pequeos, existen un cierto nmero de programas especializados (abuso de substancias, deteccin de ciertas psicosis precoces, tratamiento especfico para patologas poco frecuentes) que deben ser inter-sectoriales. c. La distribucin irregular de los hospitales en las ciudades ocasiona a veces hospitalizaciones de pacientes de un sector en otros hospitales alejados. A pesar de estas dificultades, se recomienda mantener todava la sectorizacin, asegurando a la vez la coherencia de los sectores a fin de poder, por ejemplo, disponer de una paleta de asistencia homognea, basada en resultados cientficos y no en creencias o actitudes de ciertas escuelas psiquitricas a las que pueda pertenencer el responsable del sector. 3.2. El desarrollo de Servicios y programas especializados Hoy en da existe una tendencia al desarrollo de diferentes subespecialidades en el campo de la Psiquiatra Comunitaria, en funcin de la edad (nio, adolescente, adulto, persona mayor), de la patologa (neuropsiquiatra, psicosomtica, abuso de sustancias ) o incluso del gnero (psiquiatra para las mujeres por ejemplo). Todo esto sin tener en cuenta las diferentes corrientes tericas (biolgica, psicolgica, sociolgica). Por otro lado, se estn desarrollando programas muy especializados para patologas especficas, sobre todo en los Estados Unidos. En ciertos pases, la psiquiatra geritrica, la psiquiatra infantil y la psiquiatra adulta han obtenido el reconocimiento de subespecialidades con las correspondientes prerrogativas acadmicas y financieras (p.especfidad para el reembolso de los servicios). En otros pases, se han retenido criterios para el mantenimiento de una nica especialidad. Suiza, que reconoce desde hace tiempo las dos especialidades de psiquiatra y de psicoterapia del adulto y del nio, ha rechazado, despus de largas discusiones, la idea de aceptar otras subespecialidades. En una poca en la que el rol del mdico general est en vas de revalorizacin despus de dcadas de una tendencia excesiva a la especializacin, abogamos tambin por el mantenimiento del fortalecimiento del rol del psiquiatra generalista. Es evidente que, conforme a lo que se ha dicho, su formacin llega a ser muy larga pero es cierto que el perodo de 4 6 aos, actualmente aceptado en la mayora de los pases para la formacin debe ser suficiente para asegurarlo. Por otra parte, est claro que la amplitud demasiado extendida de este campo y la confluencia de diferentes modelos tericos engendran con frecuencia una impresin de inseguridad que resulta del sentimiento de no poder comprender todo en profundidad. Por estas razones, una aptitud para la sntesis y una capacidad de frustracin forman parte de las caractersticas que el futuro psiquiatra debe poseer. Los servicios especializados, aunque ms costosos (Priebe & Gruyters, 1993), son necesarios a nivel terciario, suprasectorial. El Royal College of Physcicians britnico cita, por ejemplo, como esenciales los de Rehabilitacin (con residencias y programas

de entrenamiento asertivo para la vida comunitaria), los forenses (de seguridad media y mnima) y los de abuso de substancias (incluyendo de doble diagnstico). Tiene que haber adems equipos especializados en nios, adolescentes, adultos y geritricos, sea nivel sectorial o suprasectorial, as como de enlace y urgencias en los hospitales generales. Ocasionalmente pueden haber tambin servicios para nios con sus madres, trastornos de la alimentacin, y psicoterapias especializadas. Multisectorialmente o a nivel nacional pueden existir servicios de borderlines, minoras tnicas, psicoterapia hospitalaria, sordos, dao cerebral, etc. La mayora de los pacientes psiqutricos graves han tenido experiencias desafortunadas de marginacin y desencuentro por lo que es bsico establecer una relacin de respeto y confianza. El abordaje genrico (Burns, 2001b) evita que el paciente se vea considerado como un objeto y asegura que haya un acuerdo mutuo en la eleccin del tratamiento de acuerdo con la singularidad del paciente. El desarollo de equipos genricos de salud mental seguir recibiendo el apoyo de todo el mundo porque subrayan la necesidad de un abordaje relacional al trastorno mental con un foco en la alianza teraputica (Priebe & Gruyters, 1993). REFERENCIAS Burns, T. (2001a). Balancing the service elements. In G. Thornicroft & G.Szmukler (Eds.), Textbook of Community Psychiatry. (pp. 223-231). New York: Oxford University Press. Burns, T. (2001b). Generic versus specialist mental health teams. In G. Thornicroft & G.Szmukler (Eds.), Textbook of Community Psychiatry (pp. 231-242). New York: Oxford University Press. Eker, D., & Oner, B. (1999). Attitudes toward Mental Illness among he General Public and Professionals, Social Representations and Change. In J. Guimon & W. Fischer & N. Sartorius (Eds.), The Image of Madness (pp. 1-13). Basel: Karger. Hansson, L. (2001). Sectorization. In G. Thornicroft & G. Szmukler (Eds.), Textbook of Community Psychiatry. New York: Oxford University Press. Priebe, S., & Gruyters, T. (1993). The role of the helping alliance in psyhiatric community care. A prospective study. Journal of Nervous and Mental Disease, 181, 552-557. Thornicroft, G., Strathdee, G., Phelan, M., Holloway, F., & al., e. (1998). Rationale and disign:The PriSM Psychosis Study. British Journal of Psychiatry, 173, 363-370. Warner, R. (1999). Combating the Alienation Experienced by People with Mental Illnness. In J. Guimn & W. Fischer & N. Sartorius (Eds.), The Image of Madness (pp. 118-129). Basel: Karger. Warner, R. (2001). Community attitudes towards mental disorder. In G. Thornicroft & G. Szmukler (Eds.), Textbook of Community Psychiatry (pp. 453-464). New York: Oxford University Press. Captulo 5 Los programas sectoriales bsicos La responsabilidad del psiquiatra de comunidad no se limita a los enfermos, sino que incluye a la poblacin sana, entre la que se intenta aumentar la salud mental y detectar cualquier signo de anomala que pueda alertar sobre la proximidad de una enfermedad. Esto exige la utilizacin de mtodos diversos para completar los del psiquiatra clnico,

siendo de capital importancia la sensibilizacin de los profesionales a todos los fenmenos relacionales inherentes al funcionamiento de una comunidad. Por otra, los campos de investigacin se refieren especialmente al estudio de las fuerzas que aumentan o disminuyen la incidencia y prevalencia de las enfermedades mentales, de los mtodos y tcnicas de accin directa e indirecta para reducir los niveles de trastorno de la comunidad y a elaborar ndices de prevalencia de trastornos mentales en la comunidad, etc. 1. LA PREVENCIN 1.1. Prevencin primaria Los programas de prevencin primaria (la ms genuinamente llamada prevencin) intentan, a partir de esos datos, disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchando contra las condiciones sociales estresantes o potencialmente dainas. La estrategia de prevencin ms amplia y sencilla sera el aplicar procedimientos (vacunas en medicina fsica) para aumentar la inmunidad de todos los individuos, al margen de su predisposicin, pero para ello necesitaramos conocer la etiologa de los trastornos y aplicar un agente de bajo riesgo a todas las personas lo que obviamente hoy en Salud Mental, slo es posible para muy contados padecimientos. Se podra, alternativamente, aplicar medidas relacionadas indirectamente, como mejorar el nivel de la salud mental en la poblacin para disminuir la incidencia de determinados trastornos, pero se tratara de programas poco especficos por lo que sera un dispendio excesivo. En la prctica, actualmente hay que contentarse con medidas tales como realizar campaas para disminuir el consumo de susbtancias adictivas, mejorar los hbitos higinicos, aumentar la deteccin de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia, p.e.) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfermos y los tratamientos psiquitricos. Esos programas de prevencin primaria pueden centrarse en nios y adolescentes (prevencin de trastornos prenatales, educacin de los futuros padres y de los maestros, evaluacin sistemtica de todos los recin nacidos, creacin y asesoramiento de guarderas infantiles), en adultos (creacin de centros asistenciales que sirvan de antena para detectar los sujetos que, enfrentados a un estrs no seran capaces de mantenerse compensados psquicamente, etc.) y los ancianos (evitacin de la soledad, creacin de centros que favorezcan el desarrollo de actividades para evitar el ocio con su correspondiente sensacin de inutilidad, etc.). 1.2. La prevencin secundaria La prevencin secundaria puede ser definida como la identificacin precoz de los trastornos psquicos como prerrequisito para su tratamiento precoz. Se debe prestar mayor atencin a los signos de trastornos emocionales que se pueden presentar en distintas edades. En los nios recin nacidos se manifiestan por trastornos alimenticios y del sueo; en la edad escolar por hiperactividad, apata o aislamiento; en la adolescencia por enfrentamientos a la autoridad, posibles primeros signos de trastornos psicticos, etc.; en la edad adulta por descompensaciones en circunstancias estresantes (nacimiento de un hijo, cambio de trabajo o de comunidad, prdida de un sujeto querido, etc.), manifestadas por insatisfaccin intensa con el trabajo o con el propio modo de vida, desesperanza, incapacidad de satisfacerse en actividades recreativas antes agradables, sentimientos de culpa, etc.; en el viejo con sensacin de inutilidad en el retiro, sentimiento de soledad y aislamiento, etc.

La estrategia en la prevencin secundaria se centra, como hemos dicho, en la actuacin sobre grupos de alto riesgo. Por ejemplo, como los nios de esquizofrnicos tienen riesgos para otras enfermedades sera justificado un programa para prevenir enfermedades psiquitricas en general. Pero slo se justifican programas de prevencin si se identifican individuos o familias particularmente vulnerables. 1.3. La prevencin terciaria Los programas de prevencin terciaria (llamados clsicamente de rehabilitacin) van dirigidos a reducir el ndice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la organizacin de servicios de rehabilitacin para el periodo post-cura para evitar que el paciente al finalizar su hospitalizacin, encuentre que la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales servicios de rehabilitacin incluyen clubs de ex pacientes, hospitales de da, de noche y de fin de semana, casas a medio camino y talleres protegidos. 2. PROGRAMAS EN ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD 2.1. Modelos de vinculacin de los equipos de Atencin primaria Segn estudios ECA, en seis meses padecern algn trastorno mental diagnosticable con el DSM-III-R al menos el 19,1% de la poblacin. Por otra parte, se sabe que entre un tercio y un quinto de los sujetos que consultan al mdico general presentan sntomas psiquitricos, especialmente neurticos. Tizn (Tizn, 1992) dice que las cifras de demanda en salud mental en el area de atencin primaria de Barcelona en que colabora, la demanda se acerca al 10% de la poblacin. La capacidad de identificacin de los pacientes psiquitricos del mdico general es muy baja, aproximadamente de un 60%. En nuestro pas, el mdico enva al psiquiatra a un excesivo nmero de pacientes y, si los trata l mismo, lo hace principalmente con psicofrmacos y vitaminas, lo que no simpre es adecuado. Las relaciones de los equipos de Salud mentral (cuando existen) y los de Atencin primaria se desarrollan bajo tres modelos: consulta, derivacin de pacientes y enlace. El modelo de consulta consiste en discutir de casos con el mdico de familia y proponerle pautas o recomendaciones. El modelo de derivacin consiste en que el mdico de familia enva el paciente con problema psquicos al equipo de salud mental y ste lo devuelve una vez tratado a aqul para que lo siga viendo. El modelo de enlace (el que prefieren la mayora de los profesionales consultados) consiste en que el equipo de salud mental se involucra en la atencin primaria junto al mdico de familia. 2.2. Intervenciones relacionales en la Asistencia Primaria. La prctica psiquitrica clsica tiene poco valor para la Asistencia primaria. En cambio, el Psicoanlisis puede ser de gran ayuda para formar a los mdicos generales en la prctica de tcnicas psicoteraputicas sencillas y sobre todo para favorecer la capacidad de contencin de los mdicos de cabecera y los pediatras. En efecto, como dice Tizn (Tizn, 1992), los pacientes que acuden a los servicios de atencin primaria habitualmente han padecido numerosas prdidas y frustraciones, se acercan invadidos por ansiedades muy primitivas, en especial confusionales y persecutorias; en su estructura existen importantes ncleos autsticos, indiferenciados, simbiticos y psicticos. Los pacientes acuden con una transferencia hacia nosotros oralizada, pidiendo soluciones que ellos recibirn de forma pasiva: pastillas. Las instituciones sanitarias le provocan frustraciones como listas de espera, asistencia

contra-reloj a travs del representante del estado que es el mdico. Los pacientes con ms ncleos psicticos (Rosenfeld, 1976) inclinados a relacionarse mediante la identificacin proyectiva y la proyeccin tienden a vivirnos como padres perversos que, en vez de dar, les quitan lo que les pertenece, les rechazan. A la mayora de los pacientes el psiquiatra del equipo les puede dedicar un mximo de 8 a 10 minutos. Un mdico suficientement bueno (en el sentido de Winnicot) debe de ser un elemento contenedor pero, en la prctica, las organizaciones sanitarias son demasiado, frecuentemente, poco contenedoras, por lo que producen ms bien efectos desintegradores sobre el paciente. Las instituciones, las normas sociales y morales, la cultura tienen un papel contenedor. La mayor parte de las veces, sin embargo, dice Tizn, nuestro trabajo no pasa de ayudarles a que no se hagan ms dao, lo que es difcil de creer para los administradores. La asistencia a la Salud Mental clsica trabaja casi exclusivamente con las realidades externas pero si se realiza un abordaje dinmico es necesario modificar, aunque sea mnimamente, las realidades internas, lo que debe incluir la modificacin de las relaciones interpersonales. Como comenta Tizn, los mecanismos de defensa con que se presentan el paciente y su familia son la escisin-disociacin, la somatizacin y la identificacin proyectiva masiva. El predominio de la somatizacin, dice ese autor, se entiende por el hecho de que el medio mdico a travs de su labor apostlica a menudo biologista favorece el que los pacientes expresen sus ansiedades y conflictos por esa va. La primera parte del trabajo con estos pacientes ha de basarse, pues, en la descontextualizacin de la somatizacin de los conflictos para poderlos encarar despus ms directamente en el mbito intra e interpersonal. Es necesario, luego, identificar cuadro clnico, estructura de personalidad (vulnerabilidades) y el soporte social para influir donde podamos, aunque slo las transformaciones intrapersonales proporcionan continuidad de la mejora (...). Incluso en los casos ms graves se puede proporcionar una contencin y se pueden crear espacios para pensar y sentir sobre uno mismo que actan como una especie de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de los agujeros e inseguridades de los ncleos autistas de la personalidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de la tercera piel contenedora. Seala este autor que la labor bsica del equipo en salud mental en la atencin primaria es la de mdico de cabeceraayudando en la integracin del self corporal y sus perturbaciones, favoreciendo la fantasa inconsciente de la piel secundaria o segunda piel contenedora (Bick). En las consultas de Asistencia primaria dominan las ansiedades persecutorias y las confusionales-primitivas o de diferenciacin-indiferenciacin, es decir, los conflictos psicticos, persecutorios y/o confusionales, estimuladas por la transferencia institucional, la masificacin. A veces se elaboran esas ansiedades hacia ansiedades reparatorias y depresivas, ms relacionadas con la preocupacin amorosa hacia el objeto y la culpa reparatoria sentida hacia l. Los tratamientos formales son muy difcilmente aplicables en la atencin primaria de salud (Goldberg, Mann, & Tylee, 2001) por lo que deben ser realizados en dispositivos secundarios. En Atencin Primaria hay que aplicar nuevas estrategias asistenciales como (Coderch 1987, Prez Snchez 1987) psicoterapias breves y focales, entrevistas de contencin, entrevistas de elaboracin de duelos concretos, seguimientos psicolgicos, los procesos de flash psicoteraputico. Hay tcnicas mixtas con referencia psicoanaltica utilizando elementos tcnicos conductistas, cognitivos conductuales o psicodinmicos: protocolos para la enuresis funcional o para la autonomizacin progresiva o para las tcnicas de relajacin. Tizn recomienda la utilizacin en la prctica clnica diaria la llamada tcnica del flash que mencionaron al final de sus vidas los esposos Balint. Mediante determinadas

tcnicas, se activa la produccin en la entrevista de irrupciones repentinas y generalmente breves de sentimientos que colocan al mdico y al consultante en la misma longitud de onda. Ocasionalmente el paciente es capaz de aceptar un contacto emocional intenso, como el creado por el flash, pero por temor a la dependencia, se retrae luego, por lo que el mdico debe dejarle retraerse. La capacidad para desarrollar las disposiciones para el flash est descrita en algunas obras, pero idealmente se adquiere a travs de la participacin de grupos Balint o mediante psicoterapias personales. El flash permite el establecimiento de una confianza mutua, aunque su utilizacin inadecuada masiva puede ser peligrosa. 2.3. Contencin y relacin. La relacin profesional-paciente debe estar imbuida de empata por la que comprendemos al otro sentimos como el otro, proyectando en l, a nivel de fantasa inconsciente, partes de nosotros mismos (identificacin proyectiva), como lo describieron Klein y Bion. Este ponerse en lugar del otro implica tambin recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mismos y que, sin embargo, nosotros sentimos como nuestro (identificacin introyectiva). Gracias a esos complejos mecanismos podemos captar los ecos producidos por los temores, ansiedades, actitudes y fantasas del otro lo que establece con l una comunicacin ms profunda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que permiten observarse mientras se observa (Salzberg, 1990; Salzberger-Wittenberg, Henry, & Osborne, 1983). Como dice Tizn, los pacientes tienden a introducir en nosotros lo que no pueden soportar en ellos: la ira, la depresin, la rabia, los deseos vengativos, etc., por lo que el trabajo en la asistencia primaria es agotador ya que nos convierte en portadores de lo que a los pacientes les resulta difcil soportar. Todos tenemos la experiencia de hasta qu punto son contagiosas la depresin, la alegra, el miedo. Sabemos tambin lo difcil que es estar en compaa de alguien muy deprimido o de un paciente terminal, porque requiere meternos dentro al otro. La madre es la persona primera que ha sido capaz de aceptar y contener nuestras emociones. Por eso las personas a las que les ha faltado esa figura primordial padecen posteriormente graves alteraciones de las relaciones interpersonales. Seala ese autor que la contencin se favorece mediante una serie de cuidados psicolgicos externos (personalizar la consulta, con fichas que incluyan nombre, trato de usted, resea de acontecimientos psicosociales importantes, cuidado de encuadre) e internos (capacidad de recibir y sostener el dolor y la ansiedad ajenos). Winnicott tom como arquetipo de estos procesos la situacin de la madre con el beb en brazos (Holding), en la que recoge la ansiedad y se preguntarse qu es lo que le pasa, siente, se emociona y fantasea con y por l [Reverie (Bion, 1962)]. Bion utiliza las ideas de continente y contenido: la madre funciona como un continente, una envoltura, un recipiente contenedor con el que puede sentirse o no contenido. Del mismo modo, a veces, seala Tizn, algunos pacientes nos piden exploraciones para que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el moribundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos la mano. Sin embargo, aade, el tolerar problemas sin solucin crea un sentimiento de impotencia, una herida narcisista. El profesional se siente desesperanzado o despreciado pero el paciente puede seguir acudiendo a l porque ha captado cierta capacidad de contencin. Hay que adems evitar que el paciente pierda su autonoma, favorecer sus capacidades de autocuidado, de elaboracin del dolor, la impotencia, la frustracin. Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que les corresponden a las tcnicas psicosociales y los consumidores buscan en medicinas alternativas esotricas esa consonancia emocional. Es imprescindible ser

capaces de contener la duda y el temor del paciente (...). El mdico (Tizn, 1990) puede tener tendencia a la actuacin ante las dificultades de mentalizacin del conflicto, pasando a recomendar exploraciones, cambios de medicacin, crticas a los otros profesionales o ms sutilmente favorecer en el consultante esas mismas actuaciones. Debe evitar la actuacin conteniendo la frustracin y la impotencia, la culpa y la depresin, la ira y la agresividad. 3. LOS PROGRAMAS DE DETECCIN PRECOZ McGorry (McGorry, 2000) seala que hasta 1960 la psicoterapia dinmica prevaleca en el tratamieto de la psicosis pero que despus decay y el personal dej de formarse en ese campo. La formacin se orient entonces primero hacia el conductismo deshumanizante e ineficaz y luego el cognitivismo como compromiso. En los ltimos aos ha renacido el inters hacia los tratamientos dinmicos al demostrarse su eficacia en determinados trastornos (Hogarty, Kornblith, & Greenwald, 1997). Aunque hubo ya algunos pioneros en la intervencin precoz en la esquizofrenia, como Sullivan (Sullivan, 1927), slo en las limas pocas se ha consolidado el optimismo, alentado por los pases ecandinavos (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen, & Rkklinen, 2000). En efecto, Johannensen y cols. (Johannessen, Larsen, McGlashan, & Vaglum, 2000), en Escandinavia han evaluado un programa de intervencin precoz que desarrollaron para reducir el tiempo de psicosis no tratada (DUP), mediante campaas de informacin al pblico sobre mtodos de reconocimiento de los sntomas en estadios tempranos, con resultados favorables. Por su parte, Alanen (Alanen et al., 2000) en Finlandia ha utilizado con xito un modelo integrado (principalmente psicoteraputico dinmico-sistmico) de tratamiento precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con las familias y realizando visitas a domicilio. La incidencia de equizofrenia se redujo en un 24,6 por 100.000 entre los aos 1985-89 a un 10,4 entre los aos 1990-94 en que funcion el programa. Un 40% de los pacientes que antes hubieran sido hospitalizados fue tratado ambulatoriamente. Mientras que el ao 1992 haba 3,5 por 10.000 pacientes de larga estancia en Finlandia, en ese sector cay a 0 en 1990 y sigui as despus. El inters por estos programas ha llevado a la creacin de la International Society for the psychological treatments of the Schizohrenias and other Psychoses (ISPS) y del Early Psychoses Prevention and Intervention Center (EPPIC) Programm, que promocionan este tipo de programas. 4. LOS PROGRAMAS DE URGENCIAS PSIQUITRICAS Las urgencias psiquitricas deben estar incluidas en las urgencias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy breve para la observacin y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas) de parte de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquitricas. En este sentido, en el futuro, aumentar el nmero de servicios de urgencias hospitalarias que funcionen como verdaderos centros de crisis, con personal especfico y bien formado. Las urgencias a domicilio se estn desarrollando cada vez ms en las grandes ciudades y tienen un xito indiscutible. Centros de crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el nombre de CTB Centros de Terapias Breves son muy tiles aunque de costosa gestin en el plano econmico, razn por la cual es de prever que se desarrollen ms bien al lado de las urgencias de los hospitales generales.

El modelo de atencin a las urgencias ms frecuente actualmente es el de la relacin de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar el caso y a proponer un tratamiento. En la sala de urgencias, con su nfasis en el tratamiento rpido y su espacio restringido, los pacientes psiquitricos son vistos como estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se espera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de urgencias separado, con personal especfico dedicado a tiempo pleno a la tarea, permite desarrollar mejor las habilidades especficas y aumenta el prestigio de la Psiquiatra, aunque es costoso y plantea competencia de recursos con otros servicios. Otro inconveniente es que los pacientes y sus familias pueden sentirse estigmatizados al ser enviados a un lugar especfico (Breslow, 2001). Se necesita ms tiempo que el disponible en los servicios habituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno o dos das, p.e.) y para dar respiro al entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de un nmero reducido de ese tipo de camas (2 a 12 holding beds) situadas en el servico de urgencias o muy cerca (Breslow, 2001) que permiten que se queden por la noche o por unos das algunos pacientes: trastornos de la personalidad; pacientes crnicos con buena red social pero con estrs importante que se han descompensado; pacientes con trastornos transtorios por abuso de substancias. Con ello se evitan estancias ms largas en otras unidades. 5. LA INTERVENCIN EN CRISIS Una caracterstica muy especfica de la Psiquiatra comunitaria es la intervencin en los momentos de crisis (crisis intervention) que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse, para establecer a su alrededor una verdadera red humana que les ayude a superarla. No se trata slo de contar con un nmero reducido de camas muy bien atendidas para tratamientos de corta duracin. Es imprescindible preparar a profesionales para que intervengan directamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiquitrico. Su labor consiste en contactar con los amigos y familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La labor de estos profesionales (en ntima relacin con maestros, abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencionismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para aceptarlo. El primer paso en la intervencin en crisis es crear una alianza teraputica o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento psicoterpico (Luborsky, CritsChristoph, Mintz, & Auerbach, 1988). Los pacientes hablan al principio de sus sntomas y del factor desencadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la nica causa de su sufrimiento. Piensan frecuentemente que bastara con eliminar los sntomas para que todo volviera a la normalidad. El modelo de intervencin en crisis desarrollado por Andreoli y cols. tiene como primer objetivo establecer una alianza de trabajo suficiente, disminuyendo la barrera al tratamiento (Scott, 1973) y favoreciendo un compromiso activo del paciente con su plan teraputico (Andreoli et al., 1989). La cuestin de cmo favorecer este compromiso merece una atencin particular en los servicios de Psiquiatra que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado que el riesgo de suicidio despus de un episodio psiquitrico agudo es mucho ms elevado que el riesgo existente en la poblacin general (Fredenrich-Mhlebach, Rebetez, & Andreoli, 1994) y esto en especial en los pacientes ms refractarios a todo tratamiento psiquitrico y que presentan una alianza de trabajo menos buena (Mhlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur, & Andreoli, 1993).

A partir del establecimiento de esa relacin, poco a poco se intenta facilitar la introspeccin, modificando la actitud del paciente en relacin a los sntomas, de forma que estos sean percibidos como elementos a comprender ms que a eliminar (Andreoli et al., 1992). Se procura que comprenda que los sntomas son en gran parte producto de la interaccin con las personas significativas del entorno. Esta condicin previa permitir luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del paciente, para lograr poner al da, al final de la intervencin en crisis, los conflictos intrapsquicos, interpersonales o existenciales latentes que han desembocado en la descompensacin psiquitrica actual (Dazord, Grin, Reith, Iahns, & Andreoli, 1992). La intervencin en crisis es, pues, considerada como un pre-tratamiento dinmico limitado en el tiempo, cuya finalidad es la abertura sobre los procesos psquicos plasmados por la crisis psiquitrica aguda. Mientras que la urgencia implica una intervencin inmediata debido al peligro potencial para el paciente o para los dems, la situacin de crisis permite un plazo (hasta 24 horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar ms tiempo, su estado ya no ser considerado como una crisis psiquitrica. La nocin de crisis comporta intrnsecamente la idea de una abertura posible a reajustes intrapsquicos de importancia (De Coulon, 1999). Es pues potencialmente un momento fecundo (Andreoli, Lalive, & Garrone, 1986), y no slo una descompensacin psiquitrica. El objetivo de una intervencin en crisis es preparar el terreno a un enfoque teraputico ulterior actuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo trabajo de introspeccin. En la crisis, las relaciones interpersonales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tratar los trastornos psicolgicos. 6. LA HOSPITALIZACIN 6.1. Unidades en los hospitales generales La transformacin del rol hegemnico tradicionalmente representado por el hospital psiquitrico constituye una de las caractersticas fundamentales de las nuevas tendencias de la asistencia psiquitrica en los pases occidentales. A partir de los aos 60, en parte por la crtica antipsiquitrica de los hospitales psiquitricos, y gracias a la aparicin de los modernos psicofrmacos, en la mayora de los pases occidentales, se han creado pequeas unidades de corta estancia en los hospitales generales. En pases como Italia incluso se ha exigido que la primera hospitalizacin de pacientes psiquitricos se haga obligatoriamente en un hospital general. La Hospitalizacin psiquitrica en el Hospital General ha contribuido a atenuar la estigmatizacin de los pacientes psiquitricos y de los profesionales de la Salud mental y al desarrollo de la Psiquiatra biolgica. Por otro lado, la entrada en un hospital general presenta tambin para el enfermo la ventaja de ser menos traumtica que una hospitalizacin en un centro psiquitrico monogrfico. Adems, las hospitalizaciones en un hospital general tienden a ser ms cortas que las estancias en un hospital psiquitrico tradicional, con independencia del tipo de paciente tratado, y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias breves presentan mejor evolucin ulterior que aquellos que son hospitalizados por perodos largos. En cambio, se ha subrayado que este marco teraputico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de intervencin relacional. Adems, los profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biolgico a corto plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada

frecuencia, no son testigos de la evolucin crnica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque mdico, mecanicista, orientado hacia los protocolos, ha favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. La exigencia de contener los costes ha condicionado, por otro lado, una tendencia feroz a realizar estancias cortas (shortterminism). Los psiquiatras que ejercen en los hospitales psiquitricos a veces se quejan de la seleccin hecha por esos servicios entre los enfermos (psiquiatra a dos velocidades), sobre todo cuando se trata de centros universitarios donde, para justificar esta seleccin, se invocan razones ligadas a la enseanza y a la investigacin. Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general o en un hospital psiquitrico en funcin de los sectores o del momento de la evolucin de la enfermedad, existe un riesgo de crear una Psiquiatra a dos velocidades. 6.2. El rol del Hospital psiquitrico Como consecuencia del reconocimiento del riesgo de cronicidad de las enfermedades psiquitricas despus de su estancia en el psiquitrico (hospitalismo) y, ms recientemente, de la poltica de contencin de costes, se han hecho intentos de hacer volver a la comunidad a numerosos pacientes que haban pasado largos aos en los hospitales psiquitricos, mediante el controvertido proceso de desinstitucionalizacin. En ciertos pases, como Italia, la ley prohibe incluso hospitalizar a los nuevos casos en los hospitales clsicos. En los aos 50, los avances de la farmacologa y la utilizacin de instrumentos de diagnstico y de teraputica complejos, as como la voluntad expresada de acortar la duracin de la hospitalizacin de los enfermos, han acentuado la dimensin mdica del trabajo del psiquiatra, respondiendo con prioridad a las necesidades de los servicios de urgencia y de las unidades de corta estancia. Aunque numerosos pases, sobre todo occidentales, hayan realizado enormes esfuerzos tendientes a la desinstitucionalizacin de los enfermos y a su retorno a la comunidad, gran parte de las camas de los hospitales psiquitricos en todo el mundo siguen estando ocupadas en permanencia por pacientes que presentan ms bien discapacidades sociales que enfermedades psiquitricas. En el futuro, gran parte de estas personas deberan poder vivir en establecimientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos sociales ms que por los organismos de salud. Pero, a pesar de esto, siempre habr cierto nmero de pacientes, aquejados sobre todo de psicosis funcionales crnicas, de sndromes demenciales, etc., para quienes sern necesarias estancias prolongadas en hospitales psiquitricos, que tendrn entonces que ser reajustados para poder ofrecer actividades teraputicas eficaces. Si no, habr que crear nuevas instituciones para responder a estas necesidades. Es difcil modificar los hospitales psiquitricos tradicionales debido a las particularidades inherentes a su organizacin. Dos modelos de organizacin (el de la institucin total y el de la burocracia) han guiado las investigaciones sobre el funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquitrico es un modelo tpico de la institucin total responsable de graves restricciones en la libertad y en la existencia de los pacientes. En la dinmica de estas instituciones, el etiquetaje es una funcin de base. El objetivo principal de organizacin de un hospital psiquitrico acaba resumindose nicamente a la vigilancia, ya que los pacientes hospitalizados durante un perodo muy largo, acaban por no recibir tratamiento. En este tipo de centros, existe una tendencia a prolongar las estancias de manera excesiva dado que tienen una organizacin tendiente a la burocratizacin que enlentece su funcionamiento.

Debido a todo lo anterior, se ha llegado a dudar de si est justificado conservar hospitales psiquitricos monogrficos. Es probable que stos seguirn jugando cierto rol en el futuro. En efecto, es cierto que algunos pacientes crnicos (incluso una parte de los sin techo) pueden vivir en viviendas protegidas si son apoyados por los equipos de Salud mental. Sin embargo, el nmero de los que no pueden sobrevivir en la comunidad suele ser sobreestimado en los estudios de intervenciones comunitarias a corto plazo. La experiencia demuestra que, a medio plazo, esa minora de pacientes altera considerablemente el funcionamiento de los servicios (Burns, 2001) (Szmukler & Holloway, 2001). En el futuro, seguirn, pues, siendo necesarias, a pesar de todo, algunas camas de hospitalizacin prolongada. El nmero depender de las conductas de los profesionales, de las expectativas de la sociedad sobre el control de los enfermos, de la aceptacin de su vuelta a la comunidad, de la epidemiologa local y de la disponibilidad de recursos alternativos. Si no se dispone de esas camas, pueden aumentar paradjicamente los costos. Pero qu papel jugarn en el futuro esos centros monogrficos?. En primer lugar, un rol de proteccin del paciente mismo (asilo), en el caso en el que ya no fueran suficientes sus mecanismos de lucha por sobrevivir en un mundo cada vez ms conflictivo. Tambin un rol teraputico para un determinado nmero de pacientes cuyo estado exige la conjuncin de diversos instrumentos de tratamiento en un entorno determinado, nicamente obtenible en algunos centros psiquitricos especializados y difciles de poner en marcha en un hospital general. Es evidente que, si el hospital psiquitrico ha de seguir existiendo ms all de su rol custodial, debe pasar por una serie de reformas que lo transformarn en un verdadero instrumento teraputico. 6.3. Alternativas residenciales Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofrnicos jvenes, estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una residencia familiar (home-like facilitie) llevada segn el programa Soteria vio que los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una unidad de Hospital general (Mosher et al, 1995). Los centros de ese tipo (de segunda generacin) proporcionan alojamiento durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos pequeos y seguimiento para evitar hospitalizaciones. Uno de esos centros, la McAuliffe House es un hogar de 8 camas de crisis situado en Rockville, Maryland en una zona residencial. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende tambin a ste durante su estancia y adems hay un psiquiatra consultor del centro, que da una segunda opinin y supervisa al personal. El programa est basado en el de Soteria. El 87% de los pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolucin favorable y volvieron a la comunidad. La mejora psicosocial y la utilizacin de servicios fue comparable, con un costo 49% menor. Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositivos, producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de eficacia, por lo que, hoy por hoy, estn poco extendidos. Aunque este tipo de centros no puede substituir a todas las hospitalizaciones, es de prever que en el futuro se desarrollara como una alternativa interesante. 6.4. Hospitalizacin parcial En cuanto a la hospitalizacin parcial (Schene, 2001) permite un puente entre la comunidad y la hospitalizacin total. Sin embargo, el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalizacin que podran alternativamente ir a un hospital de da no es mayor

del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que ofrezcan una u otra alternativas. En el futuro se realizarn algunos programas como alternativa a la hospitalizacin en casos de descompensaciones agudas en forma de tratamientos de crisis de uno o dos meses. Es probable que se generalicen programas como los que comentaremos para los trastornos de personalidad con duraciones de entre 4 meses y un ao, con orientacin mixta dinmica y cognitivo-comportamental. En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio es conveniente instaurar ms bien programas asertivos de comunidad de orientacin psicoeducativa, con base cognitiva. 7. GRUPOS ESPECFICOS DE LA POBLACIN Todos los sistemas de Psiquiatra de comunidad deben de contar con programas especficos para algunos grupos de poblacin, sea en cada sector o a nivel suprasectorial si el volumen de la poblacin a atender no justifica la creacin de servicios en cada rea. 7.1. Nios y adolescentes Aunque la psiquiatra infantil no exista como especialidad en algunos pases, es obvio que su especificidad exige la creacin de servicios especializados a todos los niveles. Es importante tener en cuenta que existen desgraciadamente violaciones frecuentes de los derechos (Molnar, 1997) en el tratamiento de nios y adolescentes con problemas psquicos. Miles de adolescentes (hasta el 33% de los ingresos en Texas) son hospitalizados sin indicacin mdica clara, a veces con la complicidad de los padres a quienes les resulta ms aceptable socialmente que sus hijos sean etiquetados de trastorno psiquitrico que se les considere como simples delincuentes. En los lugares de internamiento o de custodia algunas investigaciones han puesto de manifiesto otros abusos como privacin de sueo, contencin fsica, y otras prcticas, a veces durante perodos muy largos. Los pacientes jvenes que informan haber sido objeto de abusos suelen ver cuestionada su credibilidad porque estn doblemente privados de sus derechos civiles (en primer lugar, porque son nios, y en segundo lugar porque estn diagnosticados de trastorno mental). Por ello, los abusos denunciados son rara vez investigados a fondo. 7.2. Reclusos La situacin de los pacientes mentales que pueblan algunas prisiones como las norteamericanas ha sido denunciada por instituciones como la Fundacin Bazelon: 670.000 personas que padecan una enfermedad mental fueron encarceladas en 1996. El 40% de todos los enfermos mentales americanos estn encarcelados, lo que representa entre el 10% y el 30% de todos los prisioneros. Los enfermos que, de acuerdo con el artculo 43 de la legislacin del Cantn de Ginebra, se hallan hospitalizados junto a los dems pacientes, pueden fugarse con facilidad debido a las instrucciones de mantener las puertas de los pabellones abiertas y son mirados con temor por los dems enfermos. Por el contrario, en la Unidad penitenciaria del Hospital Civil de Bilbao muchos pacientes, a la espera de juicio, permanecan aislados en sus habitaciones, a veces durante meses. En pocos pases se han creado para este tipo de pacientes alternativas vlidas a la prisin o al manicomio. 7.3. Retrasados mentales

Los criterios operativos para el diagnstico de retraso mental ms utilizados se limitan a evaluar la presencia de un nivel de inteligencia bajo (un criterio que con frecuencia ha cambiado a lo largo de los aos), y algunos dficits en la conducta adaptativa y a comprobar que la aparicin de estas dificultades haba tenido lugar durante el perodo de desarrollo. Sobre la base de estos criterios, algunos estudios epidemiolgicos muestran una frecuencia media de retraso mental en el mundo de aproximadamente el 4%. Se ha visto que cerca de el 25% de todas las personas con retraso mental estn afectadas a la vez de retraso y de sntomas psiquitricos (diagnstico doble) lo que supone un nmero de 17.000 personas para Suiza o 96.900 para Espaa en 1991. Esto es importante porque el diagnstico doble es un factor de riesgo para la reinstitucionalizacin, para el tratamiento en marcos institucionales, para restricciones de asistencia en la comunidad y para un uso menos frecuente (o ausencia) de psicoterapias (Jacobson, 1999). Por otro lado, al intentar hacer una evaluacin psicopatolgica de las personas con retraso mental, existen mltiples fuentes de error: distorsin intelectual que lleva a una comunicacin pobre; disfraz psicosocial; ensombrecimiento de algunos trastornos psiquitricos que pueden as ser infraestimados; desintegracin cognitiva inducida por el estrs que podra errneamente ser considerada un sndrome psictico, etc. Adems, los fenmenos normales del desarrollo (amigos imaginarios, hablar con uno mismo, etc.) pueden ser considerados de forma errnea. Estas tendencias pueden en parte evitarse utilizando ciertos instrumentos de evaluacin tales como el American Psychiatric Assessment Schedule o el PAS-ADD (Bouras & Holt, 2001). Los servicios psiquitricos para personas con retraso mental han sido con frecuencia acusados de tener una gama de servicios inadecuada, una falta de coordinacin y una calidad de asistencia discutible. Las recomendaciones hechas por diferentes documentos internacionales proporcionan guas sobre las condiciones que deberan estar presentes en los centros de salud mental, ya que con frecuencia resulta ms difcil comprobarlo en personas con retraso mental. 7.4. Pacientes geritricos De acuerdo con las Directrices de las Naciones Unidas de 1992, y el Programa de Salud y Vejez de la Organizacin Mundial de la Salud de 1995, se ha de hacer incapi en que los servicios sean ms accesibles y de mejor calidad para las personas mayores y en formar a los profesionales de la salud que se ocupan de ellos. La terapia psicogeritrica debe evolucionar hacia la constitucin de una asistencia social sectorizada que no cree una separacin entre los problemas intra y extrahospitalarios (Rego y cols.). El medio hospitalario es slo uno de los elementos de la asistencia psicogeritrica y, sea cual sea la edad y sintomatologa del paciente, el ingreso no debe considerarse nunca como definitivo sino que debe ser lo ms discontinuo posible. La asistencia psicogeritrica debe consistir en un conjunto de equipamientos colectivos de naturaleza sanitaria y social destinados a la comunidad de una zona geogrfica determinada con el objetivo de asegurar un incremento en la calidad y fiabilidad de la labor de prevencin, diagnstico y tratamiento. Dichos objetivos son alcanzables a travs de una organizacin que asuma un enfoque no segregativo, es decir, encaminado a mantener al anciano con dificultades dentro de su medio social-afectivo habitual y a asegurar la continuidad y coherencia en el tratamiento en los casos que requieran la intervencin de distintas modalidades de asistencia. Un servicio de psicogeriatra no puede sustituir por completo al medio familiar de los pacientes ancianos y, por esto, debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el apoyo

afectivo para la readaptacin del paciente, y en cada caso particular orientar a la familia sobre su forma de actuar. 7.5. Otros grupos desfavorecidos Se debe proporcionar identificacin temprana, diagnstico y tratamiento de los problemas de los migrantes creando, si es posible en la misma asistencia sanitaria primaria, programas especficos. Se han de formar profesionales de todo tipo para que reconozcan las necesidades en asistencia en salud mental especficas de los refugiados y deberan de incluirse en los programas de formacin cuestiones particulares tales como la xenofobia; la sensibilidad a prcticas culturales o religiosas; o cuestiones relacionadas con la proteccin legal del refugiado. Es esencial la implicacin activa de refugiados en los programas (como consejeros legales o intrpretes) porque son particularmente sensibles a cuestiones trans-culturales. Los derechos de las personas indgenas con trastornos mentales deberan tambin recibir una atencin particular y unas garantas contra la discriminacin. 8. LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIN 8.1. Cronicidad e incompetencia. Solemos emplear el trmino enfermedad crnica para aludir a tastornos persistentes a menudo con perodos de remisin y exacerbacin. Se utiliza generalmente para trastornos para los cuales la terapia mejora ms que cura, tales como la diabetes, la artritis, la enfermedad pulmonar obstrutiva crnica y muchos de los trastornos psiquitricos. Los enfermos mentales crnicos se han caracterizado en repetidas ocasiones por su estado marital turbulento, su baja posicin en la escala social, su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitalizaciones medias (90 das a un ao dentro de un mismo ao) o largas (un ao en los cinco aos anteriores) en psiquitricos u hogares protegidos. Estos estudios mostraron que la incapacidad de mantener un trabajo est significativamente relacionada con una mayor posibilidad de re-hospitalizacin. En cualquier caso, la desinstitucionalizacin de los pacientes psiquitricos slo tiene xito cuando existen los recursos comunitarios adecuados, puesto que, en caso contrario, puede ser contraproducente por provocar, a la larga, una resistencia en la poblacin a la aceptacin de estos enfermos en su seno. 8.2. La mejora de las habilidades sociales Stein y Test (1980) establecieron una serie de requisitos que segn su experiencia, deben reunir los programas de tratamiento psiquitrico comunitario. Para cumplirlos disearon un programa que denominaron TCL (Trainning in Community Living, es decir, entrenamiento para la vida comunitaria). Los programas eran diseados individualmente para cada paciente y se basaban en la evaluacin de las dificultades del enfermo en enfrentarse a la vida diaria. Los tratamientos tenan lugar in vivo, en las casas de los pacientes, en su vecindad o, en su lugar de trabajo. Los miembros del equipo teraputico les asistan en las tareas diarias, como la colada, la cesta de la compra, el cocinar, la economa domstica y el uso de los transportes pblicos. Adems se les ayudaba a encontrar un trabajo y, si se consegua, a superar las dificultades que surgieran. En la lnea de los anteriores abordajes (Scott & Lehman, 2001), en los aos 70 se pusieron en marcha dos tipos de mecanismos: La gestin de casos (case management) y el Assertive Community training, derivado del T.C.L the Stein y Test.

El Entrenamiento asertivo en la comunidad (A.C.T) es un intento de integrar el amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes para los pacientes graves y la investigacin de los ltimos 25 aos aporta muchas pruebas de su utilidad: reduce la utilizacin de la hospitalizacin y favorece la estabildad y la vida independiente en la comunidad de determinados pacientes seleccionados. 8.3. El apoyo comunitario Las redes de apoyo social de los pacientes, en especial las naturales o informales (principalmente la familia), son la alternativa principal al apoyo institucional, reduciendo la cronicidad y la incompetencia. El movimiento de desinstitucionalizacin debe ser acompaado de la idea de crear un sustituto informal de las redes profesionales. En la prctica, se han eregido dos obstculos. Por un lado, las redes informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta carga de apoyo, a medio o largo plazo. Por otro, la psicopatologa de los pacientes, en particular cuando toma la forma de retraimiento social, crea un fardo real sobre las familias y en general en el entorno social. Las estrategias de desinstitucionalizacin han de tener en cuenta la necesidad de crear una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difcil ya que segn el estudio de Link y al (Link, 1957), el estigma de la enfermedad mental seguir complicando las vidas de los pacientes, incluso despus de que desaparezcan los sntomas. El concepto de red social fue acuado por Barnes (1954) para caracterizar los vnculos sociales de las personas que se relacionan las unas con las otras, utilizan tiempo conjuntamente, se gustan o se disgustan las unas a las otras y se dan o piden cosas recprocamente. El concepto de redes se halla inherente a la nocin ms general de sistemas de apoyo sociales o comunitarios que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el pronstico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith, 1980). Diversas investigaciones sobre las consecuencias de la prdida del apoyo social (por muerte, divorcio, separacin, emigracin, etc.) han demostrado que cuando una persona no tiene vnculos sociales activos o cuando los pierde es mucho ms probable que enferme fsica o mentalmente. Las redes sociales que apoyan han sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatologa de distintos trastornos psquicos, pero principalmente de la esquizofrenia. Parece lgico que les intervenciones dirigidas a modificar las caractersticas de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pudieran mejorar el pronstico de la esquizofrenia, como ha sido demostrado por Cohen y Sokolovsky (1978); Garrison 1978); Hammer (1981), etc. En el mismo sentido parecen abundar los hallazgos (Sartorius y col. 1977) de que los pases en desarrollo son ms favorables para el pronstico de la Esquizofrenia que los pases desarrollados, debido a la calidad protectora de los sistemas de apoyo. En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las caractersticas indeseables de las redes sociales de los pacientes mentales se pueden intentar intervenciones profesionales como la llamada terapia de red (Speck) pero habr que contar, de manera preferente, con los llamados grupos de ayuda mutua.

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observancia que variaba entre 18 y 47% en buena parte por las actitudes defavorables (Jamison, Generner, & Goodwin, 1979). Para explicar esa falta de observancia hay que recordar la anosognosia caracterstica de muchos pacientes. A ello se unen los efectos indeseables reales y serios de muchos de los frmacos y los prejuicios por parte de la poblacin, que vamos a recordar a continuacin. 1.2. Efectos indeseables de los psicofrmacos Los efectos secundarios de los tratamientos biolgicos y los riesgos que presentan para la salud de los consumidores han sido ampliamente difundidos y exagerados por los medios de comunicacin. 1.2.1. Antipsicticos Los efectos colaterales de algunos medicamentos fueron sealados desde el principio de su utilizacin. Es as que, por ejemplo, los primeros medicamentos eficaces para tratar la esquizofrenia reciberon la denominacin de neurolpticos en razn de sus efectos secundarios, lo cual ha hecho resaltar an ms los inconvenientes. Aunque con los neurolpticos pueden presentarse, algunos efectos indeseables cardiovasculares y de otro tipo, los ms frecuentes son los transtornos extrapiramidales, responsables en gran parte de la reducida tolerancia a esos productos. Las distonas agudas son contracciones musculares sostenidas que provocan posturas anormales (5% de pacientes tratados con antipsicticos), molestas pero, en general, benignas excepto en los raros casos de espasmos de laringe. El parkinsonismo (alrededor de 10% de casos) con bradicinesia, rigidez, facies inexpresiva, marcha a pequeos pasos y la acatisia, que hace que el paciente sea incapaz de quedarse tranquilo, son los trastornos que llevan ms frecuentemente a los enfermos y a sus familiares a interrumpir el tratamiento. Las disquinesias tardas que pueden aparecer luego de largos perodos de tratamiento antipsictico no tienen un tratamiento eficaz y dan lugar en ciertos pases a denuncias por malpratice. La discinesia tarda (movimientos involuntarios anormales principalmente bucolinguofaciales) se producen con una incidencia aproximada del 4 % al ao de tratamiento antipsictico, al menos durante los primeros 5 aos y, en un pequeo subgrupo de pacientes, aparece en forma grave. Entre los factores de riesgo, al margen de una predisposicin gentica probable, el ms importante es la edad avanzada, en especial en las mujeres. La reduccin de la dosis disminuye los sntomas, pero la interrupcin no es posible en todos los pacientes, lo que plantea la necesidad de informar al enfermo de los riesgos. El sndrome neurolptico maligno se manifiesta por fiebre, rigidez, confusin, disfuncin autnoma y rabdomilisis, y evoluciona hacia la muerte en el 20% de los casos. Entre otros efectos colaterales se encuentran los autnomos (debilidad, sequedad de boca, estreimiento, trastornos urinarios, hipotensin ortosttica), cutneos (alergia, fototoxicidad, pigmentaciones), endocrinos, hematolgicos (agranulocitosis en aproximadamente el 100% de los casos) y hepticos. 1.2.2. Antidepresivos Por otra parte, los efectos indeseados de los antidepresivos tricclicos son bien tolerados pero difciles de evaluar objetivamente, ya que ciertos de entre ellos (fatiga, somnolencia, estreimiento, sequedad de boca, disfuncionamiento sexual) remedan los sntomas depresivos. Se manifiestan en 10 a 15 % de los pacientes pero solamente 5 %

de entre ellos se ven forzados a suspender o a reducir el tratamiento a causa de esos efectos. En lo que se refiere a los inhibidores de la mono-amina oxidasa (IMAO), han sido el objeto de serios rechazos iniciales debidos a la hepatotoxicidad de ciertos productos precursores y por su peligrosa interaccin con los alimentos que contienen mucha tiramina (reaccin al queso). En otros tiempos el mecanismo de esta interaccin era desconocido pero actualmente, al ser conocido, se puede evitar su aparicin siguiendo un rgimen alimenticio simple. Adems un nuevo producto de esta familia, desprovisto de estas reacciones indeseables ha sido comercializado. Hasta fines de los aos 40, nadie haba descrito el potencial teraputico y txico del litio. En 1949, se introdujeron las sales de litio en el tratamiento de estados manacos; el mismo ao, se describi su neurotoxicidad debida a la mala utilizacin del cloruro de litio como sal de substitucin en los pacientes cardacos. Si embargo, a pesar de esta alarma, algunos estudios posteriores han demostrado que el litio es una substancia psicofarmacolgica bien tolerada. 1.2.3. Ansiolticos En general, las benzodiazepinas son productos seguros, eficaces, y bien tolerados. Solamente 10% de sujetos presentas efectos secundarios, poco importantes dentro del conjunto, fuera de reacciones de dependencia que obligan a prescribirlos con prudencia. 1.3. Prejuicios y cumplimiento El cumplimiento del tratamiento con los frmacos psicotrpicos estn estrechamente vinculadas con las actitudes hacia ellos. Diferentes estudios evidencian que los prejuicios lo dificultan y, en cambio, la informacin adecuada lo favorecen (Frank & Gunderson, 1990). El mal cumplimiento puede ser un indicio de negacin de la enfermedad o de una insuficiente consciencia de ella. El paciente puede interrumpir la medicacin para probar cmo se encuentra si la abandona. La medicacin confirma la enfermedad, recordando al paciente aun cuando se sienta mejor su existencia, de forma constante. Adems, cuando la responsabilidad de la observancia recae en el entorno, se pone en entredicho la autonoma del paciente. Las advertencias acerca de la no observancia se aaden a otros juicios de incapacidad, reforzando los estereotipos sociales. En ese sentido es conveniente extender el anlisis del problema de la observancia a las personas del entorno del paciente, estudiando sus propias actitudes. Las actitudes hacia la prescripcin de medicamentos forman parte de un contexto colectivo que condiciona tanto como el prejuicio personal las decisiones que toman los pacientes acerca de su medicacin. As, la no observancia no puede slo considerarse como una falta de sumisin por parte del paciente a la autoridad del mdico sino que debe situarse en el contexto de una negociacin entre ambos. En cualquier caso, la disonancia que existe entre la conviccin teraputica y la conducta real del paciente respecto a la toma de medicacin es tan grande que las habituales recomendaciones (una relacin de confianza, un lenguaje comprensible a la hora de comunicar con el paciente, la implicacin del entorno) no parecen ser suficientes para mejorar la observancia. Hay que implicar lo ms posible al paciente en las decisiones que tome el mdico discutiendo con l sus dudas acerca de la relacin entre eficacia y riesgos del frmaco, los problemas reales para cumplir la prescripcin (por ejemplo, incompatibilidad con actividades diarias) y el apoyo familiar y social (DiMatteo, Reiter, & Gambone, 1994; Donovan & Blake, 1992; Lorenc & Branthwaite, 1993).

En una investigacin (Lorenc & Branthwaite, 1993) se vio que tanto factores cognitivos (comprensin y creencia en la conveniencia de la prescripcin), como afectivos (respeto hacia el mdico, excesivo temor a la enfermedad), sociales (el hecho de que el paciente no viva solo) o puramente prcticos (capacidad de leer la etiqueta del frasco) estaban vinculados a una buena observancia. Angermeyer y Matschinger (Angermeyer & et, 1993) encontraron que la probabilidad de abandonar el tratamiento era mayor si el paciente dudaba de los efectos beneficiosos del tratamiento. En ese mismo sentido, con Georg y al. (Goerg, Zbinden, Fischer, & Guimon, 1997), en Ginebra, vimos que la probabilidad de dejar la medicacin era tambin ms elevada cuando los pacientes no compartan los mismos valores que la institucin psiquitrica y cuando exista poca congruencia entre las actitudes de los pacientes y las de los terapeutas. El hecho de que un cierto nmero de pacientes mantuvieran el tratamiento a pesar de una falta de congruencia fue interpretado ms en trminos estructurales (conformidad, sumisin, presiones diversas) que culturales (valores, expectativas, normas). La falta de observancia tiene relacin con las prcticas prescriptivas de los terapeutas, en particular de los mdicos generalistas: posologa, modo de administracin, dosis ptima para disminuir en lo posible los efectos secundarios, etc. Se han llevado a cabo un nmero de estudios con la finalidad de identificar los predictores de la conducta de no observancia. Hasta hoy, se ha centrado la atencin principalmente en las caractersticas del paciente (su estatus social, su personalidad, su grado de insight), el tipo y la gravedad del trastorno mental y los efectos deseados y no deseados de la terapia farmacolgica. El contexto social del tratamiento psiquitrico y en particular las opiniones del pblico sobre los beneficios y riesgos del tratamiento farmacolgico apenas han sido puestos en relacin con la observancia. Angermeyer y Matschinger estudiaron la actitud del pblico alemn hacia el tratamiento de la esquizofrenia y vieron que la psicoterapia e incluso tratamientos alternativos eran recomendados antes que los frmacos psicotrpicos. Entre los efectos indeseables atribuidos a los frmacos psicotrpicos, la adiccin vena en primer lugar, aun cuando es sabido que este no es un riesgo con los neurolpticos. Los resultados de nuestro estudio con Fischer (Fischer, Goerg, Zbinden, & Guimn, 1999) muestran que la no observancia est relacionada con las actitudes del paciente, de la familia y de su entorno hacia los frmacos psicotrpicos pero tambin hacia la medicacin en general, lo que abunda en la impresin de que estas actitudes estn ancladas en ideologas ms generales sobre la salud. En ese sentido Thorne (Thorne, 1990) seal que algunos pacientes diabticos explicaban su mala observancia de las recomendaciones mdicas como el resultado de una mayor responsabilizacin personal respecto a su propia salud. Al irse familiarizando con sus propias respuestas psicolgicas y fsicas ante la enfermedad habran llegado a cuestionar parcialmente la autoridad del mdico y a responsabilizarse de las decisiones respecto a su tratamiento. En el mismo sentido, en nuestro estudio (Fischer et al., 1999) nos pareci que los pacientes dudaban acerca de la autoridad de los psiquiatras en el campo de la enfermedad crnica, y empezaban a discutir y a negociar las decisiones. El que los pacientes pongan en duda la posicin de expertos de los especialistas crea conflictos en la relacin mdico-paciente. Las actitudes negativas de los miembros de la clase trabajadora hacia los frmacos psicotrpicos, la psiquiatra y la medicina en general se oponen a la lgica del mundo mdico y cientfico. Tienden, en cambio, a desplazar la sumisin a las personas que toman decisiones en las diferentes esferas de sus vidas.

1.4. Intervenciones para mejorar el cumplimiento Es evidentemente necesario intentar modificar el sesgo del pblico en general en relacin con la utilizacin teraputica de sustancias psicofarmacolgicas. Las campaas en los medios de comunicacin sobre los efectos de estos productos, sus indicaciones y contraindicaciones, podran ayudar a disminuir el prejuicio que predomina, como hemos visto, entre personas de bajo nivel cultural. Sin embargo, si deseamos ser eficaces, deberamos empezar por modificar las actitudes de las mismas personas que proporcionan la asistencia. Bury y al. mostraron que se produca un cambio significativo en las actitudes hacia las sustancias psicofarmacolgicas de los estudiantes de medicina despus de sus cursos de psiquiatra. Pero no determinaron si esta modificacin perduraba en sus carreras posteriores. Un estudio reciente entre estudiantes de medicina mostr que los estereotipos, que al principio de los estudios de medicina eran comparables a los que tena el pblico en general, decrecan progresivamente a medida que aumentaban sus conocimientos. Aunque creemos que es posible modificar ciertos aspectos cognitivos de las actitudes hacia los psicofrmacos, somos ms pesimistas respecto de la posibilidad de influenciar todos los dems aspectos que estn basados en reacciones afectivas y que a menudo son inconscientes y muy difciles de modificar. En efecto, el rechazo de la medicacin puede provenir de factores psicolgicos profundos que surgen en la relacin entre el paciente y su psiquiatra. Un ejemplo de esto consiste en el efecto placebo negativo, que puede tomar la forma de sntomas colaterales que no pueden explicarse desde un punto de vista farmacolgico. Estos efectos son causados con frecuencia por resistencias profundamente arraigadas del paciente. Van Putten y al. (Van Putten & May, 1976) han mostrado, por ejemplo, que un sentimiento egosintnico de grandeza psictica era el factor ms importante que distingua a los pacientes esquizofrnicos que mostraban una observancia pobre de aquellos que tenan una buena observancia. De la misma manera, una tendencia excesiva a negar la enfermedad lleva a muchos pacientes a oponerse a la farmacoterapia. Otros pacientes tienen una mala observancia debido a la existencia de beneficios secundarios que hacen que prefieran inconscientemente la enfermedad a la salud. Pueden entonces aferrarse a los sntomas y hacer que la medicacin resulte ineficaz. La prescripcin de la medicacin por un psiquiatra podra, por otro lado, activar una transferencia parental inconsciente que puede conducir al paciente a una baja observancia. Esto es particularmente cierto de pacientes a los que se les ha llamado manipulative help-rejectors. Cuando los psiquiatras adoptan con estos pacientes un tono autoritario, contribuyen en realidad a aumentar la oposicin del paciente. Algunos pueden incluso amenazar con abandonar a los pacientes que no cumplen sus indicaciones o pueden infundir sentimientos de culpa, de forma que los pacientes slo obedecen para evitar ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras tambin pueden aceptar que los pacientes interrumpan la medicacin para demostrarles qu mal se sentiran sin ella. En contraste, algunos psicoterapeutas pueden no prescribir una medicacin muy necesaria porque temen, desde una actitud narcisista, que pudiera poner en cuestin la eficacia de su tcnica. La informacin pblica es por lo tanto insuficiente a la hora de mejorar la observancia de la medicacin y por ello se han propuesto cierto nmero de intervenciones especficas. 1.5. Intervenciones sobre los pacientes

A la vista de tales datos, varios autores se han preguntado sobre la mejor forma de asegurar el cumplimento de la medicacin. Parece ms fcil mejorar los aspectos cognitivos de las actitudes ante los psicofrmacos, que influir en aspectos anclados en elementos efectivos, frecuentemente inconscientes y difciles de modificar. Como quiera que las actitudes tienen componentes afectivos, las campaas sanitarias basadas nicamente en la informacin se hallan abocadas a resultados pobres. Se ha intentado, por todo lo anterior, modificar las actitudes a travs de la accin directa sobre los pacientes individual o grupalmente. As, Ciancetta (1983), compar los resultados de entrevistas individuales, en las que cada paciente era visto por un psiquiatra durante una entrevista de 30 minutos, una vez al mes, respecto a revisiones de medicacin grupales en las que entre 5 y 7 pacientes eran vistos en grupo durante una sesin de 75 minutos, una vez al mes. Concluy que el programa de revisin grupal era significativamente ms eficiente y tena unos niveles de aceptacin y satisfaccin semejantes al individual. En la misma linea, Pakes (1979), haba obtenido buenos resultados con un programa de orientacin sobre la medicacin realizado en grupo con mtodos no directivos. En Bilbao realizamos (Guimn, Eguiluz, & Bulbena, 1993) un estudio controlado sobre la evolucin de pacientes esquizofrnicos tratados en un Hospital de da a travs de grupos destinados a modificar su actitud hacia el consumo de psicofrmacos. Se distribuyeron al azar 30 pacientes en 2 grupos que siguieron las actividades convencionales diarias del hospital de da, as como un tratamiento psicofarmacolgico sobreaadido, prescrito por un psiquiatra ajeno a la experiencia. El grupo experimental particip en sesiones grupales, conducidas por un psiquiatra, destinadas a modificar las actitudes negativas hacia los psicofrmacos. La duracin de los grupos era de hora y media, con una frecuencia de una vez por semana, durante 8 semanas. Durante los diez primeros minutos el conductor describa las finalidades y las caractersticas de las sesiones de grupo. En los siguientes 30 minutos, los pacientes, ayudados por el terapeuta, iban describiendo individualmente en forma de rueda los posibles conflictos, dificultades, abandonos, etc., surgidos a lo largo de la ltima semana y siempre en relacin con la toma de medicacin. A continuacin, el terapeuta, recoga las principales incidencias, que eran comentadas grupalmente, invitando vivamente a la participacin de todos los miembros. Durante los 30 minutos siguientes los pacientes respondan por escrito, mediante fichas que se haban entregado a cada uno, a una sugerencia formulada por el terapeuta acerca de los problemas que tenan en medicarse adecuadamente. Las respuestas eran luego ledas en voz alta y puestas en comn grupalmente. Para finalizar y por un perodo de 15-20 minutos, el terapeuta realizaba una breve exposicin terica acerca de los psicofrmacos (neurolpticos, antidepresivos y ansiolticos) haciendo hincapi en los efectos teraputicos, efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones. La exposicin era seguida por una rueda de preguntas y una discusin destinada a la aclaracin de conceptos y a los prejuicios al adecuado cumplimiento de la medicacin del paciente. Se realizaron, as mismo, a lo largo del programa, dos sesiones grupales de 90 minutos de duracin, uno al comienzo de los grupos de los pacientes y otro al finalizar los mismos, con los familiares de los pacientes pertenecientes al grupo experimental. En los primeros minutos se explicaba la finalidad de estos grupos. Luego, en forma de rueda, los familiares narraban las principales dificultades observadas en cada caso, para el cumplimiento del tratamiento. Posteriormente se realizaba una puesta en comn por parte del terapeuta. A continuacin, el terapeuta, proceda a la explicacin de la importancia de la toma de psicofrmacos, haciendo hincapi tambin en las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y sobre todo en la gran

responsabilidad de los familiares en el adecuado cumplimiento del plan teraputico. La sesin finalizaba con una serie de preguntas y aclaraciones sobre lo anteriormente tratado. Los familiares del grupo control acudieron a dos grupos de la misma duracin pero que no se centraron en el tema de la toma de medicacin. En el grupo experimental se observ una mejora significativa en las actitudes hacia los psicofrmacos (elaborada por Guimn y cols. (Guimn, Ozamiz, & Viar, 1979)) tres meses despus del programa, que se mantuvo al cabo de 1 ao. En el grupo control, no se observaron diferencias significativas ni durante los 3 primeros meses ni al cabo de 1 ao. En el grupo experimental se observ una mejora significativa en el cumplimiento de la medicacin a partir de los 6 meses, mantenindose al cabo de 1 ao. En el grupo experimental se observ una diferencia significativa en la sintomatologa psictica (medida con el BPRS) los 3 primeros meses posteriores, que se mantuvo al cabo de 1 ao. En el grupo control no se observaron diferencias durante los 6 primeros meses pero se evidenci un empeoramiento significativo al cabo de 1 ao. Nuestro estudio demuestra la eficacia de tcnicas grupales en las que se introducen elementos teraputicos mixtos verbales y afectivos para modificar las actitudes. Es a subrayar, sin embargo, el hecho de que las actitudes mejoraron tambin en los pacientes que no fueron introducidos en los grupos programados. Ello se puede explicar por el mero hecho del contacto con el medio teraputico. En efecto, se ha visto que un elemento importante de cambio en las actitudes negativas respecto a la enfermedad mental, es, precisamente, el contacto con los enfermos mentales. En ese sentido, el contacto con otros enfermos y con la medicacin sera suficiente para modificar las actitudes negativas ante el consumo teraputico de los neurolpticos. Pero en cualquier caso, ya hemos visto que la modificacin es significativamente mayor en los pacientes que se sometieron al programa experimental. Los resultados son dudosos en lo que se refiere al cumplimiento de la prescripcin en relacin con el cambio de actitudes. Observamos, en efecto, que los pacientes del grupo control que tenan una actitud previa mejor que los del grupo experimental tuvieron un cumplimiento peor de la prescripcin medicamentosa. Como es sabido, no existe una correspondencia estricta entre la conducta de los sujetos y las actitudes que sustentan respecto a determinados aspectos de la vida. As, alguien puede declararse profundamente contrario al aborto y, sin embargo, realizar un aborto en una circunstancia comprometida de su vida, mientras que otra persona, en principio favorable a la prctica del aborto, puede no realizarlo en un momento decisivo. Nosotros tenemos la impresin de que lo que se consigui con los grupos es una disminucin de las actitudes desfavorables y que el mismo hecho de la disminucin est en relacin con la conducta adecuada de cumplimiento. Lo que llevara a buen cumplimiento es el proceso de reflexin sobre el hecho de medicarse y no la actitud en s. Es difcil saber el papel jugado por los grupos realizados con las familias de los psicticos en el resultado teraputico. Por una parte, observamos que la actitud negativa ante el consumo teraputico de psicofrmacos mejor en los familiares de ambos grupos de pacientes aunque slo en uno de ellos se intent directamente modificarla. Sin embargo, en las entrevistas realizadas con el resto de los padres dentro del programa teraputico habitual del hospital de da, el tema de la medicacin era, obviamente, tambin discutido. No se hizo un grupo de control en los que los padres no fueran entrevistados. Sin embargo, la mayor eficacia de las sesiones que realizamos con las familias hace pensar que incluso slo dos sesiones pueden tener un efecto significativo.

Otro factor a valorar sera el que los efectos secundarios de la medicacin, ampliamente discutidos en el contexto de los grupos que se realizaban en el programa experimental, seran mejor tolerados en los pacientes que acudieron a ellos. Finalmente, DiMatteo (DiMatteo & et, 1994) propone que se implique lo ms posible al paciente en las decisiones que tome el mdico, y que se le otorgue el derecho a ser un personaje activo en cuestiones de consentimiento y de eleccin informada. En cuanto a estos aspectos, en analoga con los hallazgos de Schurmans y Duruz (Schurmans & Duruz, 1999) acerca de las representaciones que los padres tienen del trastorno psiquitrico de su hijo, Thorne (Thorne, 1990) define la no observancia, no en trminos de un acto sin sentido, sino ms bien como una eleccin racional basada en la experiencia y en el conocimiento del paciente. En este campo, los pacientes tambin tienen una pericia obvia. Dichas cuestiones no pueden considerarse ya como una falta de sumisin por parte del paciente al mayor conocimiento y autoridad del mdico; se han transformado en elementos de negociacin entre el terapeuta y el paciente a la hora de decidir sobre los diferentes aspectos de la enfermedad donde el manejo de la medicacin deviene una cuestin integrante. Estos cambios de perspectiva conciernen la observancia del paciente y su relacin con el tratamiento y con los medicamentos psicotrpicos en particular. Son un elemento del viraje que reducir la brecha, ampliamente documentada en la literatura, entre enfermedad mental y normalidad. En un estudio posterior con Eguiluz y Gonzlez Torres (Eguiluz, Gonzlez Torres, & Guimn, 1999), pudimos mostrar, mediante tcnicas similares, que los pacientes que participaban en una terapia de grupo psicoeducacional presentaban menos casos de readmisin que los del grupo de control. Tambin hemos defendido la idea de que el tratamiento ptimo para la esquizofrenia implica una combinacin de intervenciones psicofarmacolgica y psicosocial. Ciertos aspectos de la psicoterapia de apoyo (fortalecimiento de las relaciones interpersonales, ayuda para manejar las tensiones vitales, mejora del funcionamiento social, construccin de la autoestima) pueden estar presentes en los grupos y claramente influenciar su desarrollo, porque la base para una psicoterapia de apoyo, como en todas las relaciones mdico-paciente, es una alianza teraputica, la piedra angular de la prctica mdica en general y del tratamiento de las enfermedades crnicas, en particular. Finalmente, otro aspecto fundamental en la prctica mdica actual es el del anlisis de coste y cualquier actividad teraputica dirigida a la prevencin de las recadas y, por consiguiente, a la reduccin del nmero de ingresos psiquitricos coincidir con los modernos modelos de gestin sanitaria hacia los cuales inevitablemente nos encaminamos. 1.6. Tratamientos combinados, frmacos y psicoterapia La utilizacin combinada de la psicoterapia y de la farmacoterapia es muy apreciada por las organizaciones de medicina gestionada ya que una sola persona (el psiquiatra) es capaz de aportar a la vez una relacin teraputica y una intervencin biolgica especfica. En efecto, los medicamentos slo tienen valor cuando los pacientes son complacientes con el tratamiento y, para asegurar esta complacencia, debe existir una buena relacin con el psiquiatra, quien no slo prescribe los frmacos sino que tambin ayuda al individuo a intentar resolver los conflictos emocionales y los problemas cotidianos. Aunque la distancia entre psicoterapeutas y psicofarmaclogos parezca agrandarse, un nmero importante de investigaciones ha demostrado que el tratamiento combinado (frmacos y psicoterapia) es generalmente ms eficaz que el simple tratamiento con uno

u otro. Es ms, resulta imposible no tener en cuenta la complejidad de los pacientes con enfermedades mentales graves como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, y la depresin mayor que exigen enfoques mltiples. Saber cmo integrar la psicoterapia y la psicofarmacologa es un reto para los psiquiatras tanto a nivel intelectual como a nivel emocional, particularmente en el marco de la enseanza de nuestros mdicos residentes. Sin embargo, en algunos sistemas de medicina gestionada, la terapia es coordinada por un psicofarmaclogo que trabaja junto con un psicoterapeuta o con un equipo teraputico y suele ocurrir a veces que el psiquiatra sea relegado al papel de mero consultor en psicofarmacologa antes que considerado como miembro activo y lder del equipo.

2. PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES 2.1. Psicoanlisis y terapias postanalticas Freud describi la tcnica psicoanaltica como un procedimiento verbal (no corporal) para resolver conflictos inconscientes a travs de la utilizacin de la transferencia y tuvo gran cuidado de mantenerse alejado de mtodos sugestivos. Sin embargo, en 1918, en Budapest, Freud saba ya que, en el futuro, para que el psicoanlisis fuera accesible a una mayor proporcin de la poblacin sera necesario mezclar el oro puro del anlisis con el cobre de la sugestin. Los discpulos de Freud siguieron yuxtaponiendo psicoanlisis con sugestin, dando a esta ltima una connotacin peyorativa. Sin embargo, en los aos 50 se vieron obligados a aceptar el hecho de que otras tcnicas especficas, tales como las derivadas del conductismo, tenan su lugar en psiquiatra, pero las consideraban terapias ms bien que psicoterapias. No obstante, no era fcil mantener esta distincin ya que incluso las formas ms radicales de modificacin de conducta mostraban sin duda alguna implicaciones emocionales y este matiz terminolgico ha desaparecido hoy en da. Podemos agrupar las psicoterapias no psicoanalticas de acuerdo a los objetivos que se proponen: a. las que buscan disminuir el nivel de excitacin del Sistema Nervioso (meditacin, entrenamiento autgeno, relajacin); b. las que buscan la eliminacin de sntomas (conductuales, sugestivas, hipnticas) y la adaptacin social (realizacin de tareas, adopcin de roles); y, c. las que buscan estimular la expresin de la emocin (gestalt, scream, psicodrama). Si queremos, por otra parte, detectar lo que hay de novedoso en esas modernas aproximaciones psicoterpicas, es conveniente caracterizarlas de acuerdo con su derivacin terica. Algunos procedimientos psicoterpicos recientes derivan del psicoanlisis y utilizan teoras de la personalidad humana cercanas a las propuestas por Freud: psicoterapia dinmica breve; psicoterapia basada en las relaciones objetales; psicoterapia del desarrollo; psicoterapia del self; y, en buena medida la terapia gestltica, la transaccional y la logoterapia. Otras proponen modelos tericos nuevos: conductismo; terapia familiar sistmica; terapia centrada en el cliente. Muchas no son sino tcnicas en busca infructuosa de una teora: terapia de la realidad; terapia racionalemotiva; y terapia primaria. Algunas, como los seminarios Erhard, no pretenden, de hecho, ser terapias ni contar con una base terica propia y se limitan a ofrecer experiencias de crecimiento personal. En los aos 60 aparecieron numerosas tcnicas de auto-actualizacin y crecimiento personal. Un denominador comn a todas estas tcnicas es el anti-intelectualismo, el

acento que ponen en el desarrollo emocional y la involucracin ms o menos intensa de la corporalidad. Algunas de estas tcnicas estn basadas en el psicoanlisis; otras tienen un fuerte sabor oriental. Algunas tcnicas centradas en el cuerpo han incluso introducido el uso de drogas y el contacto sexual con los clientes. 2.2. Las psicoterapias cognitivo-conductuales. El enfoque cognitivo, o ms bien cognitivo-comportamental, resulta el ms empleado hoy en da para todo tipo de diagnstico, sobre todo en las terapias breves. Constituye, por otro lado, la base de la mayora de los enfoques psico-educacionales. Los autores cognitivo-comportamentales, como hemos dicho en el captulo 3, han ido aceptando el rol jugado por lo que han llamado con pudor los sucesos privados en la gnesis de los sntomas y el desarrollo de los tratamientos. Se ha visto que, en la prctica, la terapia de la conducta estaba de hecho muy cerca de ciertas psicoterapias de orientacin psicoanaltica. Se ha demostrado que factores como la relacin teraputica, la sugestin y la manipulacin de las expectativas del paciente respecto de la mejora de sus problemas parecan jugar un papel importante. De forma progresiva, la terapia de la conducta ha empezado a tomar en cuenta las creencias, los pensamientos, las cogniciones y los sentimientos de los pacientes. 2.3. La terapia interpersonal Emparentada lejanamente con el psiconlisis de H. S. Sullivan (Sullivan, 1953), la psicoterapia interpersonal, basada en las concepciones de Klermann y Weismann (Klermann, Weissman, Rounsaville, & cols., 1984), y cercana a los procedimientos cognitivos pero con algunas implicaciones dinmicas, es sobre todo utilizada, y con resultados muy favorables, en los trastornos depresivos. 2.4. Las terapias sistmicas Las terapias de familia y de pareja de orientacin sistmica, son tratamientos que datan de los aos 50, que han tenido un rpido crecimiento desde los 60; y estn bien conceptualizados, pero sus tcnicas teraputicas, en general, han sido dejadas a la eleccin del terapeuta. Parece opinin comn el que lo realmente novedoso en la orientacin sistmica familiar son sus estrategias teraputicas, tanto en lo que se refiere al rol que el terapeuta asume, como en las tcticas que utiliza para producir cambios en el sistema. La terapia de familia ya fue probada por autores de orientacin analtica, pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la teora general de los sistemas pueden considerarse (Durkin, 1975) como aportes originales. Sin embargo, las diferencias entre la psicoterapia familiar orientada hacia el psicoanlisis y la terapia familiar sistmica son, como hemos visto, numerososas. 2.5. Las terapias corporales Se han solido diferenciar dos tipos de terapias corporales: por una parte, las terapias a travs del cuerpo que se utilizan cuando la psicoterapia analtica verbal es difcil de plantear, por ejemplo cuando no hay insight suficiente. Se intenta entonces un espacio intermedio que ayude al trabajo teraputico. Este espacio se construye en el contexto corporal de la relacin mediante una eleccin de material no-verbal (apropiado por su naturaleza representativa) que posibilite el tratamiento del rea problemtica y del conflicto intrapsquico del paciente. En contraste, las terapias corporales se caracterizan por el trabajo en el cuerpo. Ello implica la modificacin de estados corporales y sus expresiones de accin en el

presente, permitiendo promover la expresin de los registros sensoriales, imaginativos y simblicos, as como observar las relaciones que pueden existir entre las manifestaciones corporales y afectivas. Masajes, envolturas (packs), terapia psicomotora, hipnosis, relajacin, psicoterapia de relajacin segn de Ajuriaguerra, eutona, sofrologa mdica, piscoterapia autgena, Gestalt y psicodrama son algunas de las tcnicas empleadas. 2.6. Las psicoterapias breves La poltica de contencin de costes ha hecho que en los programas de psiquiatra de comunidad se procure reducir el nmero de sesiones de psicoterapia que se ofertan a los pacientes y, en los programas privados, las compaas de seguros no reembolsan (si es que lo hacen) ms que un nmero cada vez ms reducido de sesiones. Un estudio muestra que (Phillips, 1987) ms del 80% de los pacientes no psicticos realizan menos de ocho sesiones y que, despus de seis meses, menos del 15% continan. Esta evolucin es la misma en aquellos pacientes que han aceptado realizar una psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge & Nadelson, 1991), (Garfield & Kurz, 1986). Cuando se considera la mejora de los pacientes (Howard et al,. 1986), se observa que es rpida para el 50% de ellos durante los dos primeros meses, seguida por una mejora de todava el 25% a lo largo de los cuatro meses siguientes. Despus, la curva sube mucho ms despacio durante el perodo que sigue hasta los dos aos. La tasa de respuesta final asciende al 85%, cifra relativamente comparable con varios estudios meta-analticos de la literatura sobre la eficacia de los psicofrmacos. Incluso aquellos pacientes que an estn en tratamiento uno o dos aos despus tienen una primera respuesta sintomtica en concordancia con esa curva, que refleja una mejora muy importante en relacin con la curva de los pacientes de control no tratados. En los estudios de medicamentos, el criterio de tasa de respuesta del 50% es utilizado como un criterio de exposicin eficaz al agente teraputico. Al utilizar este mismo criterio para la psicoterapia, observamos que estas curvas indican que 6 a 8 sesiones en un perodo de 12 semanas suponen ya una exposicin eficaz al tratamiento. Los terapeutas, por otro lado, tienen tendencia a acordarse de los pacientes que han visto durante cierto tiempo, mientras que aquellos que han tenido pocas sesiones con ellos son olvidados ms fcilmente. Sin embargo, desde el punto de vista del paciente, incluso un encuentro breve que tiene lugar durante pocas sesiones es a veces descrito como punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los retos de la vida. Por otro lado, el estudio de la evolucin de las terapias planificadas para ser de duracin breve ha demostrado que, para la media de los pacientes, la evolucin ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados. No se ha demostrado por ahora (lo cual no significa que no sea as) que las psicoterapias largas den mejores resultados (Koss & Shiang, 1993). En la psicoterapia breve (Levenson & Butler, 1994) se utilizan criterios de seleccin especficos y se realiza un contrato detallado. Se admite habitualmente que 25 sesiones representan el lmite superior para terapias dinmicas breves, pero se tiene ms bien tendencia hoy en da a hablar de eficaz en cuanto a la duracin (time-effective) que de breve. Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davidovitz & Levenson, 1995) mostr que el 84% de todos los clnicos declaraban practicar una forma cualquiera de terapia breve. Los terapeutas de orientacin psico-dinmica preferan aplicar terapias a largo plazo o de duracin moderada y ocupaban menos horas en terapia breve que

aquellos que tenan otras orientaciones tericas. Eran en cualquier caso responsables de un cuarto de todas las terapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se sentan menos hbiles para utilizarlas y las consideraban menos eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban menos formados en esas tcnicas. Estas reflexiones llevan a la conclusin de que un nmero importante de terapeutas dinmicos se hallan en conflicto, ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber sido formados de forma especfica, lo que puede llevarles a desmoralizarse (burn-out-syndrome). De hecho, la terapia breve no es considerada positivamente por aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar en profundidad y a largo plazo y que poseen, por lo general, una actitud perfeccionista, pensando que ms es mejor y deseando lograr cambios profundos en la personalidad de sus pacientes. BIBLIOGRAFA Angermeyer, M. C., & et, a. (1993). Benefits and risks of Psychotropic Medication in the Eyes of the General Public: Results of a Survey in the Federal Republic of Germany. Pharmacopsychiatry, 26, 114-120. Davidovitz, D., & Levenson, H. (1995). National survey on practice and training in brief therapy: comparison of psychologists, psychiatrists and social workers. In P. p. a. t. A. m. o. t. A. P. Association (Ed.). New York. DiMatteo, M. R., & et, a. (1994). Enhancing Medication Adherence through Communication and Informed Collaborative Choice. Health Communication, 6(4), 253265. DiMatteo, R. M., Reiter, R. C., & Gambone, J. C. (1994). Enhancing medication adherence through communication and informed collaborative choice. Health communication, 6(4), 253-265. Donovan, J., & Blake, D. (1992). Patient non-compliance: deviance or reasoned decision-making? Soc Sci Med, 34(5), p507-513. Durkin, H. E. (1975). The development of systems theory and its implications for the theory and practice. In L. R. Wolberg & M. L. Aronson (Eds.), Group therapy (pp. 820). New York: Stratton International. Eguiluz, I., Gonzalez Torres, M. A., & Guimn, J. (1999). Psycoeducational Groups in Schizophrenic Patients. In J. Guimn & W. Fischer & N. Sartorius (Eds.), The Image of Madness (pp. 208-216). Basel: Karger. Fischer, W., Goerg, D., Zbinden, E., & Guimon, J. (1999). Determining Factors and the Effects of Attitudes towards Psychotropic Medication. In J. Guimon & W. Fischer & N. Sartorius (Eds.), The Image of Madness The Public Facing Mental Illness and Psychiatric Treatment (pp. 162-186). Basel: Karger Medical and Scientific Publishers. Frank, A., & Gunderson, J. (1990). The role of therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 47(3), 228-236. Garfield, S. L., & Kurz, M. (1986). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: Wiley. Goerg, D., Zbinden, E., Fischer, W., & Guimon, J. (1997). Stereotypes of the public concerning psychotropic drugs and compliance with medication. European Psychiatry, 12 (suppl. 2), 115s. Guimn, J., Eguiluz, I., & Bulbena, A. (1993). Group pharmacotherapy in schizophrenics: Attitudinal and clinical changes. The European Journal of Psychiatry, 7(3), 147-154.

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tamao, duracin, etc. Se llega as a una lista de ms de un centenar de actividades, demasiado extensa sin duda, pero que permite identificar quin hace qu para quin en una institucin en el plano grupal. En lo concerniente a la finalidad, se puede hacer una distincin entre grupos psicoteraputicos (aquellos dirigidos por profesionales con el fin de tratar los disfuncionamientos de los pacientes), actividades de trabajo grupal (aquellos grupos cuya funcin es ocupar, divertir y socializar a los participantes) y grupos didcticos (para la formacin de los responsables de la asistencia). Desde el punto de vista de la composicin, los grupos pueden ser heterogneos u homogneos, en funcin de las caractersticas sociodemogrficas y de los diagnsticos de los participantes, que pueden ser diferentes o semejantes. Un grupo multifamiliar de un centro pblico ambulatorio y un grupo de esquizofrnicos crnicos de un hospital seran ejemplos del primer tipo; mientras que un grupo de psicoterapia grupal analtica ambulatoria estara compuesto de una manera mixta, de pacientes heterogneos en cuanto al diagnstico, pero homogneos en cuanto a las variables socio-demogrficas (edad, sexo, nivel cultural y econmico, etc.). En lo concerniente al diagnstico que presentan los participantes, resulta posible seguir las categoras propuestas por ciertos autores (DeRubeis, 1998, Chambless y Hollon, 1998) en el campo de los estudios sobre la eficacia de las psicoterapias. En efecto, han reagrupado los diagnsticos psiquitricos no geritricos, siguiendo la nomenclatura del DSM-IV, en 10 problemas clnicos: Trastorno de ansiedad generalizada; fobia social; trastorno obsesivo-compulsivo; agorafobia; trastorno de pnico (con o sin agorafobia); trastorno de estrs post-traumtico; trastorno depresivo mayor; esquizofrenia; abuso y dependencia del alcohol y de las drogas. Proponemos reagrupar los seis primeros en trastornos de ansiedad, a los que hemos aadido los trastornos de la alimentacin, los trastornos de la personalidad y los trastornos psicogeritricos. Llegamos as a 7 grupos de problemas que retomaremos a lo largo de este captulo. Existen grupos pequeos que se reunen solos (grupos sin lder) y que tienen una finalidad de auto-ayuda, como los de los alcohlicos annimos, etc.. No obstante, la mayora de los grupos estn dirigidos por uno o dos conductores. En este ltimo caso, los dos pueden actuar como co-terapeutas o uno de ellos puede actuar en calidad de simple observador y permanecer, en general, mudo. Los grupos se llaman cerrados si no aceptan la entrada de miembros nuevos una vez que estn constituidos (una psicoterapia breve para pacientes con trastornos de pnico, por ejemplo); abiertos si miembros nuevos pueden entrar libremente (grupos staffpacientes en una unidad de corta estancia); y lentamente abiertos si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el conductor lo juzga necesario (grupo de psicoterapia grupal analtica ambulatoria). Existen por otro lado diferencias entre los grupos en cuanto a la duracin, como lo veremos en el apartado 5. En lo concerniente al enfoque terico, los grupos pueden ser clasificados segn el modelo terico en el que se inspiran. Los primeros grupos realizados en Psiquiatra comunitaria tuvieron una orientacin o psicoanaltica o socioterpica. Durante los ltimos decenios, se han impuesto unos enfoques eclcticos o genricos (que preferimos llamar dinmicos) con programas de duracin frecuentemente limitada, al contrario que los primeros programas. 2. INDICACIONES Y SELECCIN 2.1. Indicaciones Foulkes (Foulkes, 1948) haba inicialmente propuesto que, cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en la infancia en forma de neurosis de

transferencia clsica, es mejor el psicoanlisis individual. As mismo recomendaba atencin individual cuando el trastorno era de tal naturaleza que la ventilacin y el anlisis en presencia de otras personas pudiera actuar como un factor inhibitorio. Dijo, por otra parte, que algunas personas estn demasiado enfermas para tolerar una situacin de grupo. Por lo dems, segn l, el grupoanlisis podra resolver la mayora de los problemas si se realiza dos veces a la semana y sus indicaciones seran ms amplias y sus resultados mejores que con el psicoanlisis individual. Consider a los trastornos neurticos como multipersonales, creados en el contexto del plexus ntimo del paciente, por lo que su tratamiento ms directo sera el del plexus familiar. Cuando no podemos reunir a la familia estara indicada la psicoterapia de grupo. Toseland y col. (Toseland & Siporin, 1986), revisando la literatura al respecto, dice que el tratamiento grupal estara indicado para pacientes social y psicolgicamente aislados, tmidos e inhibidos. Tambin para Northen (Northen & Northen, 1983) el tratamiento grupal es el preferible cuando el principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los dems. Frances y col. (Frances, Clarkin, & Karachi, 1980) son de la misma opinin en cuanto a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el tratamiento individual para problemas que tengan que ver con conflictos intrapsquicos y problemas en las relaciones de intimidad didica. 2.2. Contraindicaciones Yalom (Yalom, 1975) considera que son indeseables para la psicoterapia analtica grupal las personalidades esquizoides, los yo caticos, los iletrados emocionales, los monopolistas, los depresivos, los histricos graves y los psicpatas. Los trastornos psicosomticos son contraindicaciones para algunos autores, mientras que otros los han tratado con xito. Los pacientes dementes, paranoides, narcisistas, hipocondracos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psicticos agudos y socipatas son tambin malos candidatos, dado que no participan en la tarea primaria del grupo. Sin embargo, se han hecho grupos homogneos especficos para psicticos, deficientes mentales, pacientes crnicos y adictos al alcohol y otras drogas. 2.3. Probabilidad de abandono precoz. El abandono prematuro del tratamiento es nocivo para el paciente y para el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de esta modalidad teraputica. Varios autores han aportado datos sobre las caractersticas de los paciente propensos a abandonar un grupo. En el estudio ms completo existente al respecto, Yalom (Yalom, 1966), estudiando los primeros seis meses de 9 grupos de psicoterapia, vio que en los 35 pacientes (cerca de un 30%) que terminaron antes de haber realizado 12 sesiones, concurran tres clases de factores principales: a. Factores externos: La presencia de estrs grave haca, por ejemplo, difcil al paciente el involucrarse suficientemente en el grupo, especialmente cuando vea que los otros miembros discutan problemas menos acuciantes. Aunque a menudo se vea que las dificultades externas eran producidas por problemas internos, el autor concluy que en el proceso de seleccin debe considerarse desfavorable el que el paciente atraviese, en ese momento, por crisis agudas. b. Desviacin del grupo: la tercera parte de los que abandonaron se desviaban significativamente del resto del grupo en varios aspectos y tenan la sensacin de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban por falta de sofisticacin psicolgica, sensibilidad interpersonal e insight psicolgico; por la utilizacin masiva de la negacin; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia a la frustracin.

c. Problemas de intimidad: muchos de los que abandonaron manifestaban dificultades en la intimidad de varios tipos: aislamiento esquizoide, autodesvelamiento inadecuado y demandas no realistas de intimidad. Sin embargo, los pacientes esquizoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros factores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad de compartir al terapeuta, la presencia de complicaciones por estar en terapia combinada, la actitud provocadora precoz, problemas en la orientacin terica de la terapia y la formacin de subgrupos, fueron considerados como debidos generalmente ms a fallos tcnicos que a una seleccin defectuosa. 2.4. Predictores de buena adecuacin Aunque la mayora de los autores piensan que todos los pacientes que no presentan las mencionadas caractersticas para ser excludos pueden ser incorporados a un grupo si tienen buena motivacin, es conveniente intentar elegir a los que se preve que se adaptarn adecuadamente. Con objeto de predecir el comportamiento de un individuo en una situacin grupal, se ha recurrido a distintos procedimientos. En la entrevista diagnstica, adems de evaluar la motivacin, la fortaleza del yo, el estrs ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura en el grupo a travs de inferencias que provienen de su comportamiento en la vida diaria. Yalom y col. (Yalom, 1966) detectaron dos factores en la pre-terapia que podan predecir el xito: la atraccin del paciente hacia el grupo y la popularidad del paciente en el grupo. La popularidad a su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar grupalmente y de introspeccin. En procesos como la seleccin de oficiales de las fuerzas armadas de algunos pases, la contratacin de ejecutivos para empresas, etc. se haba utilizado la introduccin del sujeto en un grupo para ver su capacidad de relacin con los dems. Partidario de este procedimiento para seleccionar a futuros miembros de un grupo psicoteraputico, Sadock (1980) recuerda que, incluso si se realiza una indicacin correcta, el xito o el fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es colocado. Foulkes (Foulkes, 1975) sugiere que los pacientes candidatos visiten el grupo como un ensayo, de manera que los miembros del grupo puedan realizar su propia seleccin. Sin embargo, este procedimiento trastorna la marcha del grupo y, adicionalmente, se ha comprobado que los miembros suelen tener dificultades para rechazar a uno nuevo. Es prometedora, alternativamente, la realizacin de un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de espera (Stone y cols.; Malud y Machover), aunque, en ocasiones los pacientes muestran luego resistencias a abandonar tal tipo de grupos e integrarse en los de psicoterapia. El reclutamiento para terapia de grupo, al revs que para la individual, no puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del resto de los compaeros del grupo y las necesidades y limitaciones del terapeuta. 2.5. Criterio personal Durante los ltimos 25 aos he venido conduciendo, solo o en coterapia, ininterrumpidamente, varios grupos con una orientacin grupoanaltica. En los pacientes que abandonaron, fueron muy diversas los factores que me parecieron fundamentales. Del conjunto de fracasos y xitos de los ltimos aos, he llegado a considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de eleccin en la mayora de los trastornos neurticos crnicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente, algunos pacientes neurticos evolucionan mejor a travs del establecimiento de una neurosis de transferencia clsica que no se puede desarrollar en el contexto grupal, por lo que prefiero indicarles un psicoanlisis. Pero, cuando por

razones prcticas, esta indicacin no se ha podido seguir, les he visto evolucionar bien en grupos. No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones agudas. Slo excepcionalmente introduzco algn paciente psictico compensado y a toxicmanos despus de que llevan al menos un ao de abstinencia. Para los pacientes borderline prefiero aconsejar psicoterapia analtica individual o grupos ad hoc (ver ms adelante) aunque he tratado con xito algunos en grupos heterogneos. He tratado pacientes psicosomticos sin mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, sealada por algunos, de que se incluyan al menos dos con esos diagnsticos con objeto de no dejarles aislados del resto de los miembros. No incluyo, en cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar individualmente (o enviar a grupos ad hoc) a enfermos con antecedentes de intentos de suicidio repetidos. En cuanto a la bsqueda de la adecuacin de un determinado paciente para un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de menos de 20 aos en grupos de adultos, pero no tengo inconveniente en aceptar a pacientes de hasta sesenta si tienen cierta flexibilidad psicolgica. Aunque, en algunas ocasiones, he mezclado en un grupo a pacientes de muy distinta extraccin socioeconmica y cultural, mis grupos suelen constituirse con pacientes de clase media y la desviacin de los miembros de ese patrn suele constituir un serio inconveniente para su funcionamiento en el grupo. 3. TAMAO DE LOS GRUPOS En los grupos con objetivos teraputicos y didcticos, si se tiene en cuenta la tipologa que hemos esbozado al principio de este captulo, se puede hacer una diferenciacin, en lo concerniente al tamao, entre los grupos que reunen un nmero reducido de participantes (grupos pequeos o grupos reducidos) y aquellos de tamao intermedio (grupos medianos) o grande (grupos grandes). El tamao del grupo condiciona caractersticas de funcionamiento muy diferentes que requieren una descripcin separada. Tan slo daremos aqu algunos ejemplos. 3.1. El grupo pequeo El grupo de tamao reducido (grupo pequeo) se desarrolla en el seno de consultas ambulatorias pblicas pero, con mayor frecuencia, privadas y es el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la mayora de los autores. Permite numerosos intercambios entre los individuos y, por esta razn, los procesos grupales clsicos que resuminos en el siguiente apartado, aparecen en este tipo de grupo con una mayor claridad. El tamao ideal de estos grupos es de 7 miembros, ms o menos dos, ya que con un nmero ms bajo que cinco, los intercambios disminuyen y con ms de nueve, es difcil comunicar. Se reunen entre una o cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos analticos, pero lo ms frecuente es una sesin semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los mismos. En estos grupos, lentamente abiertos, de composicin heterognea, de duracin indeterminada, de orientacin dinmica, el lder adopta una actitud analtica, ms bien pasiva, desvelndose poco y favoreciendo la interaccin entre los miembros. En general, no interpreta la transferencia hacia l pero s la que se desarrolla entre los miembros. Intenta crear una cohesin, hacer frente a las resistencias y a los fenmenos grupales defensivos e interviene basndose ms en el aqu y ahora (here and now) que en el all y entonces (there and then).

En la evolucin de este tipo de grupo se observa una fase inicial en la que los miembros intentan integrarse, lo que da lugar a ciertas rivalidades para encontrar un lugar en la jerarqua. Durante una segunda fase de estado, aparecen fenmenos de resistencia y teraputicos y se produce un proceso ms o menos largo y profundo (segn la duracin del programa) de elaboracin. En una tercera fase, se prepara el final del grupo, elaborando el duelo que se produce. 3.2. Los grupos de mediano y gran tamao Los grupos de mediano y gran tamao se realizan normalmente en experiencias teraputicas hospitalarias o en estructuras intermedias. El prototipo de grupo de mediano tamao es el que se realiza entre los pacientes de una unidad y los profesionales presentes en ese momento en las salas. Se trata normalmente de grupos de discusin en los que se evita hablar del pasado o de acontecimientos privados cargados emocionalmente. Ello no excluye una lectura dinmica de los procesos inconscientes que aparecen con ms o menos claridad y que involucran a las relaciones entre los pacientes y el personal. De hecho en comunidades teraputicas de orientacin psicoanaltica se presta una gran importancia a estos fenmenos y por ello estos grupos han sido llamados en esos ambientes grupos de proceso (process groups). Por su parte, los grupos grandes fueron utilizados histricamente en las asambleas de los hospitales psiquitricos (en Francia e Italia sobre todo) y hoy se emplean como encuadre privilegiado para algunos grupos multifamiliares de orientacin psicoanaltica (Ayerra & Lpez Atienza, 1993; Garca Badaracco, 1990). 4. LOS FENMENOS GRUPALES Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los distintos abordajes grupales operan mltiples fenmenos que parecen ser reconocidos por la mayora de los terapeutas al margen de su orientacin terica. Se han denominado procesos grupales a esa serie de fenmenos que surgen en los grupos y que pueden facilitar o dificultar el desarrollo teraputico. Algunos de los procesos grupales haban sido descritos por los estudiosos de laboratorio de la corriente de dinmica de grupos. Otros fueron descritos progresivamente por los propios psicoterapeutas de grupo a travs de su propia experiencia clinica. Sin embargo, es Yalom (Yalom, 1975) quien con ms precisin los ha descrito. Una clasificacin til de estos factores es la que los agrupa en factores teraputicos y factores defensivos 4.1. Procesos teraputicos Un primer efecto del grupo es el de la difusin de informacin a travs de la interaccin entre los componentes, que aumenta a lo largo de la terapia, en el curso de las sucesivas sesiones. Ello permite una toma de contacto progresiva que conducir a una cierta cohesin entre los miembros. Todo esto lo facilita el terapeuta a travs de tcnicas de socializacin. La cohesin va pareja a una cierta homogeneizacin del grupo en cuanto a la adopcin de normas de funcionamiento, esquemas de pensamiento y aspiraciones ms o menos comunes, favorecidas por el proceso grupal de la conducta imitativa. La homogeneizacin condiciona la existencia de cierto radical comn en cada grupo, particular y propio de l, al que se ha venido a llamar la esencia, el espiritu, el alma del grupo. Los sujetos que no participan de esta homogeneizacin quedan, de alguna manera, marginados del resto del grupo, lo que representa un serio obstculo

para su avance teraputico. La homogeneizacin y la identificacin de los individuos con sus compaeros y con el terapeuta llevan a una cierta regresin de los individuos y del grupo en su totalidad, que tiende a organizarse segn mdulos que reproducen los de una familia. Todo ello permite la aparicin del proceso que Yalom llama recapitulacin colectiva del grupo familiar primario. Pese a la homogeneizacin, existe una cierta diferenciacin por roles de los participantes (el preguntn, el crtico, el callado). Un criterio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar de roles en un grupo con relativa facilidad y sin prdida de su identidad. La interaccin Ileva como consecuencia una cierta hipervaloracin de los integrantes del grupo y de los temas en l tratados (autoesterotipia), con una consiguiente desvalorizacin de los fenmenos y de las personas ajenos al grupo (heteroesterotipia). El grupo, por su parte, para la consecucin de sus fines, tiende a buscar un eje, representado, en un principio, por el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes de grupo. La cohesin del grupo permite la instilacin de esperanza de los miembros respecto a las posibilidades de curacin. Por otra parte, el ver que otros miembros del grupo tiene problemas que antes cada uno de los componentes consideraba como personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido el nombre de universalizacin. Con todo ello se crea una actitud de compaerismo que lleva a que los miembros del grupo se sientan capaces en determinados momentos de anteponer el compromiso de ayudar a otro miembro al deseo de recibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom ha llamado altrusmo. Con la interaccin, se promueve la aparicin de catexis o investimientos afectivos de los miembros del grupo hacia los dems miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una forma particular de catexis es la transferencia de sentimientos y actitudes primitivamente dirigidas a personajes significativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el terapeuta. La transferencia en la psicoterapia de grupo es ms dbil que en la psicoterapia individual y resulta adems mltiple, por cuanto se hace partcipe de ella adems de al terapeuta a algunos de los dems componentes del grupo. Es discutida la existencia o no de autnticas neurosis de transferencia en psicoterapia de grupo. En el curso de la psicoterapia grupal surgen, tambin, fenmenos de insight, es decir de comprensin ms o menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes. La aparicin del insight sigue caminos algo distintos que en la psicoterapia individual. Es ms difcil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones referidas a la situacin padres-hijo que en la psicoterapia individual, de la misma manera que en sta se realiza mejor una comprensin pormenorizada de la gnesis de los sntomas neurticos. Sin embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen en la psicoterapia individual y que facilitan la aparicin de insights. Por el llamado fenmeno del espejo, consistente en observar el efecto que las actitudes y los sentimientos ms o menos verbalizados por un miembro producen en los dems, el paciente puede hacer insight sobre la adecuacin o inadecuacin de algunas de sus percepciones distorsionadas. Con el trmino de catarsis se designan determinados fenmenos de eclosin masiva de sentimientos inconscientes, facilitados por la regresin. En ocasiones, los fenmenos catrticos son peligrosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo dbil, o histricos). El cambio o transformacin en alguna caracterstica psicolgica del paciente, es la consecuencia del insight y, parcialmente, de la catarsis, pero tarda naturalmente ms en hacer su aparcicin. En ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente insight o al menos sin reconocimiento consciente del insight.

Otros procesos grupales son la condensacin (de sentimientos inconscientes comunes a muchos miembros del grupo con tendencia a la descarga) que producira, tras la descarga, fenmenos (semejantes a los de carambola) de cadena por los que, tras la eclosin de sentimientos en un miembro, se producen descargas en cadena de sentimientos en otros miembros del grupo. Con el nombre de resonancia se designa a un proceso grupal por el que determinados contenidos manifestados por un componente del grupo afectan tambin a otros miembros, aunque sea a distintos niveles. Por ejemplo, el temor vivido por un miembro de ser devorado afectivamente por su cnyuge puede ser vivido por otro como un temor a ser castrado por su padre y por otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se vivir respectivarnente a niveles orales, genitales, y anales. Se conoce con el trmino de carambola al fenmeno por el que una interpretacin realizada a un miembro del grupo hace mella en varios miembros a la vez. Se llama asociacin reactiva al proceso por el que se producen asociaciones espontneas de sucesos de la vida pasada en algn miembro del grupo. En ocaciones, tiene un matiz defensivo, en el sentido de intentar escaparse, mediante la asociacin, del aqu y ahora del grupo. Foulkes introdujo conceptos relacionados con los procesos grupales teraputicos como ubicacin, traduccin y matriz grupal, de delimitacin imprecisa. Con el trmino de procesos de gestalt describi la presencia en los grupos de circunstancias en las que determinado miembro del grupo o determinado tema pasan a ocupar el lugar ms preeminente, destacando sobre el resto de los miembros o temas. 4.2. Procesos grupales defensivos Otros procesos grupales son considerados como defensivos. Entre ellos figuran la utilizacin por el grupo de cualquiera de los mecanismos de defensa descritos en psicoanlisis individual. En el mismo sentido, se consideran los acting out. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones, comienzan a ser evidentes ciertos fenmenos de resistencia que, en grupo, se consideran principalmente debidos a la angustia que produce la posibilidad de la aparicin de fenmenos catrticos individuales o colectivos. Personalidad especial reviste el ataque al terapeuta por uno o varios miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas reales del terapeuta pero, la mayora de las veces, tiene un carcter defensivo, destinado a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es promovido por varios miembros del grupo, puede ser de utilidad en el sentido de faciliter la cohesin grupal en grupos con peligro de desintegracin o prdida de la homogeneizacin y de la cohesin de los miembros. El fenmeno de la desintegracin puede, aunque en raras ocasiones, llevar a la destruccin del grupo y a la finalizacin de la terapia intempestivamente. Vecino al proceso de desintegracin se hallara el de formacin de subgrupos entre conjuntos de los miembros de un grupo, subgrupos que, con frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre s. El fenmeno de meseta se refiere a un cierto estancamiento en la dinmica grupal con aparicin de contenidos indiferentes, poco significativos, en un cierto nmero de sesiones. Puede suponer un proceso defensivo destinado a evitar entrar en contacto con temas generadores de angustia. Se pueden tambin observar en los estados finales de la evolucin de un grupo teraputico y pueden ser un indicativo de la conveniencia de terminar pronto el tratamiento. 5. GRUPOS DE DURACIN LIMITADA

5.1. Aspectos tcnicos Como la psicoterapia individual, la psicoterapia de grupo se entendi, inicialmente, como un tratamiento de larga duracin limitado al modelo psicoanaltico. Esta orientacin se ha ampliado estos ltimos decenios con la aparicin de grupos basados en la teora del aprendizaje, en el cognitivismo, en la dinmica grupal y en la teora de los sistemas. Por otro lado, en buena parte debido a la poltica de contencin de costes, han aumentado estos ltimos aos las necesidades de psicoterapias de grupo a corto plazo. Se han organizado, en general, con objetivos teraputicos especficos, que determinan la seleccin de los pacientes y las tcnicas. Mientras los grupos a largo plazo estn constituidos habitualmente de manera heterognea con el fin de obtener un gran abanico de estilos y caracteres, mecanismos de defensa, tipos de problemas y entidades diagnsticas, los grupos breves se constituyen de forma homognea. Mientras que, en los grupos tradicionales, el terapeuta debe realizar un largo trabajo para asegurarse de que la cohesin es suficiente, en la psicoterapia grupal breve, el hecho de que todos los miembros del grupo se centren sobre un problema comn, reduce los conflictos entre ellos, asegurando un apoyo mutuo ms fuerte desde el inicio. Se han hecho igualmente estudios en grupos homogneos para problemas psiquitricos tales como la psicosis, el duelo (Piper, McCallum, & Azim, 1992), la ansiedad, la agorafobia o la depresin. La duracin del tratamiento de este tipo de grupos es de dos das a quince semanas, con un nmero de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de una o dos veces por semana (generalmente una) y una duracin que oscila entre ochenta minutos y varias horas (generalmente noventa minutos). Aunque sea difcil considerar breve un grupo que dura un ao o ms, este tiempo resulta mucho ms corto que el que se ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline. A partir de los aos 80 se han aplicado algunas de esas experiencias a unidades de hospitalizacin psiquitrica breve (Yalom, 1983; Guimn, Luna, Totorika, Diez, & Puertas, 1983), grupos de encuentro (Lieberman, Yalom, & Miles, 1972) y grupos de apoyo para pacientes fsicos (McCallum, Piper, & Morin, 1993). Se han hecho tambin pruebas para recortar la duracin de las terapias grupales analticas en el trabajo ambulatorio. Mackenzie (MacKenzie, 1997), por ejemplo, afirma que las tcnicas de grupo psicodinmicas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para una utilizacin limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de base y con una eficacia suficiente. En esta lnea de pensamiento, McCallum y al. (McCallum et al., 1993) han desarrollado un programa de terapia grupal breve psicoanalticamente orientado. Tuttman (Tuttman, 1997), seala que la eficacia del tratamiento de grupo est en relacin con la calidad y la solidez de la alianza teraputica y que el poder de los administradores-proveedores de determinar la disponibilidad del tratamiento puede deteriorar ese vnculo tan necesario para que una terapia sea eficaz. Sin embargo, a pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utilizados en los programas de managed care porque la logstica necesaria para su puesta en marcha, la formacin de los terapeutas y la aceptacin de los pacientes pueden plantear dificultades. En la psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de forma gradual y, sobre todo, reconocidos por los

pacientes como significativos, porque su xito se ve comprometido en caso contrario. Diversos estudios han comparado los diferentes modelos tcnicos y han concluido que, si los objetivos son bien precisos, todos los enfoques tienen una eficacia similar. 5.2. Aplicaciones en psiquiatra comunitaria Por nuestra parte, como hemos comentado en el captulo anterior, a lo largo de los ltimos 25 aos, hemos desarrollado (Guimn, Luna, Totorika, Diez, & Puertas, 1983) un cierto nmero de programas de grupo en diferentes unidades de cuidados en Espaa y en Suiza. Aqu describiremos slo la estructura del programa grupal que hemos establecido en un sector de Ginebra. 5.2.1. La puesta en marcha de un programa Un gran nmero de gupos se desarrollan en las diferentes unidades de la clnica de psiquiatria adulta del departamento de psiquiatra de los Hospitales universitarios de Ginebra, con orientaciones tericas diferentes y coordinados por diversos profesionales de la salud mental. En 1998, establecimos un catlogo de los grupos existentes. En un primer tiempo, uno de los psiquiatras responsables del sector se reuni con todos los colaboradores que dirigan diferentes grupos con el fin de discutir sobre el plan, el contenido y las finalidades de sus grupos. En esa encuesta se pudo constatar que los profesionales realizaban dos tipos de actividades grupales. El primer tipo, llamado psicoterapia de grupo, permite reunir los grupos que tienen un modelo terico (psicodinmica, cognitivo o psicoeducacional) comn claro. Habitualmente son conducidos por psicoterapeutas individuales (mdicos o psiclogos) que tienen ya o estn en formacin de grupo. El segundo llamado trabajo grupal, reagrupa a la mayora de grupos realizados en las unidades del sector. Los conductores son terapeutas de diferentes formaciones profesionales, enfermeras, reductores de psicomotricidad, ergoterapetuas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a su prctica y la formacin en trabajo de grupo son variables. Estos grupos, complementarios a los anteriores, permiten al paciente retomar contacto con la realidad exterior, frecuentemente olvidada en el curso de las crisis, a travs de diferentes medios (expresin artstica, escucha de msica, higiene corporal, etc.). El cuerpo es tomado en cuenta, sobre todo en los grupos de psicomotricidad. Los aspectos sociales son igualmente tratados. Con el fin de integrar las distintas actividades teraputicas, en especial grupales, del sector, los jefes de clnica responsables de cada unidad se reunieron 2 veces por mes con el jefe de servicio, con el fin de crear una cultura comn entre atencin en grupo y cuidados individuales. 5.2.2. Grupos hospitalarios En cada unidad de corta estancia del hospital psiquitrico monogrfico o del Hospital general se celebra todas las maanas un grupo que reune a todos los pacientes y a los miembros presentes del equipo mdico. Es conducido conjuntamente por el jefe de clnica y el enfermero responsable de la unidad. Existe en todas las unidades un grupo sobre medicamentos un da a la semana, que permite responder a las preguntas de los pacientes con relacin a la enfermedad y su evolucin sobre el tratamiento a seguir. Un grupo de psicomotricidad y un taller de ergoterapia tienen lugar cada semana. 5.2.3. Centro de crisis (CTB)

El paciente participa en varios grupos elegidos a la carta en funcin de su problemtica personal. Su programa es individualizado. Las indicaciones son dadas por un mdico, despus de un acuerdo con el equipo. El grupo de palabra, 5 veces a la semana, est centrado sobre la crisis que ha conducido al paciente a pedir ayuda. El grupo de mediacin se celebra dos veces por semana. Los aspectos sociales (grupo social) son igualmente tratados en grupo, de la misma manera que los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y grupo de relajacin). En esta unidad existen algunos grupos cognitivos que se pueden articular con los que se realizan en la unidad de tratamiento ambulatorio. 5.2.4. Hospital de da El programa grupal para pacientes psicticos incluye un grupo de todos los pacientes con todos los terapeutas presentes (5 veces por semana); un grupo pequeo de psicoterapia verbal (2 veces por semana); un grupo de medicamentos (1 vez por semana); y varias actividades de trabajo grupal. Adems un grupo multifamiliar tiene lugar una vez por semana. 5.2.5. La consulta ambulatoria Los pacientes pueden ser atendidos en dos programas diferentes segn su patologa. En el programa de transtornos afectivos se encuentan algunos grupos breves cuyo modelo terico es la terapia cognitiva. Son principalmente dirigidos por un psiclogo y un mdico. Tratan de algunos aspectos especficos de la patologa. El programa de coordinacin de atencin est destinado a los pacientes que sufren de trastornos psicticos. Algunos grupos de rehabilitacin, de medicamentos, de familia y de rehabilitacin de trastornos cognitivos pueden tambin hacer parte del programa de estos pacientes. BIBLIOGRAFA Ayerra, J. M., & Lopez Atienza, J. L. (1993). Grupo multifamiliar. Paper presented at the Congreso Nacional de Psiquiatra, Bilbao. Foulkes, S. H. (1948). Introduction to Group-Analytic psychotherapy. London: W. Heinemann. Foulkes, S. H. (1975). Group-Analytic Psychotherapy: Method and Principles. London: Gordon & Breach. Frances, A., Clarkin, J. F., & Karachi, J. P. (1980). Selection criteria for outpatient group psychotherapy. Hospital Community Psychiatry, 31, 245. Garca Badaracco, J. E. (1990). Comunidad Teraputica Psicoanaltica de Estructura Multifamiliar. Madrid: Tecnipublicaciones. Guimn, J., Eguiluz, I., & Bulbena, A. (1993). Group pharmacotherapy in schizophrenics: attitudinal and clinical changes. European Journal of Psychiatry, 7(3), 147-154. Guimn, J., Gonzlez-Pinto, A., Sanz, C., & Gonzlez-Ceinos, M. (1988). Efectos teraputicos en un programa de sensibilizacin grupal. Psiquis, 1, 11-28. Guimon, J., Luna, D., Totorika, K., Diez, L., & Puertas, P. (1983). Group psychotherapy as a basic therapeutic resource in psychiatric community care from the general hospital. In J. J. Lpez-Ibor Jr & J. Saiz & J. M. Lpez-Ibor (Eds.), General Hospital Psychiatry (pp. 95-100). Amsterdam: Excerpta Medica. Guimn, J., Luna, D., Totorika, K., Diez, L., & Puertas, P. (1983). Group Psychotherapy as a basic therapeutic resource in psychiatric community care from the

General Hospital. In J. J. L. Ibor & J. M. L. Ibor (Eds.), General Hospital Psychiatry. Amsterdam: Excerpta Medica. Guimn, J., Sunyer, M., Sanchez de Vega, J., & Trojaola, B. (1992). Group analysis and ward atmosphere. In F. P. Ferrero & A. E. Haynal & N. Sartorius (Eds.), Schizophrenia and affective psychoses. Nosology in contemporary psychiatry: John Libbey CIC. Guimn, J., Trojaola, B., Luna, D., & Grijalvo, J. (1989). Applied Group Analysis in the short stay units of a General Hospital. Paper presented at the European Meeting on Group Analysis, Athens. Lieberman, M. A., Yalom, I. D., & Miles, M. D. (1972). Encounters groups: First facts. New York: Basic Books. MacKenzie, R. (1997). Time-Managed Group psychotherapy: effective clinical applications. Washington: American Psychiatric Press. McCallum, M., Piper, W. E., & Morin, H. (1993). Affect and outcome in short-term group therapy for loss. International Journal Of Group Psychotherapy, 43(3), 303-319. Northen, A., & Northen, H. (1983). Social work groups in health settings: promises and problems. Social Work in Health Care, 8(3), 107-128. Piper, W. E., McCallum, M., & Azim, H. F. A. (1992). Adaptation to loss through short-term group psychotherapy. New York: Guildford Press. Toseland, R., & Siporin, M. (1986). When to recommend Group Treatment: A review of the Clinical and the Research Literature. International Journal of Group Psychotherapy, 36(2), 171-203. Tuttman, S. (1997). Protecting the therapeutic alliance in this time of changing healthcare delivery systems. International Journal Of Group Psychotherapy, 47(1), 3-16. Yalom, I. D. (1966). A study of group therapy dropouts. Archives of General Psychiatry, 14, 393-414. Yalom, I. D. (1975). The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books. Yalom, I. D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. New York: Basic Books Publishers. Captulo 8 Las Comunidades Teraputicas 1. LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS El concepto de comunidad teraputica surgi por primera vez en Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos encaminados a la creacin de instituciones con un ambiente teraputico que permitiera la readaptacin de los soldados. La nocin, como hemos visto, fue desarrollada en forma ms amplia por Maxwell Jones y lleg al gran pblico a travs de un libro de este autor (Jones, 1952). Tales esfuerzos fueron realizados en unidades pequeas de grandes hospitales psiquitricos o bien en pequeas instituciones aisladas y se denominaron tambin comunidades teraputicas. Cronolgicamente la primera fue el Henderson Hospital, creado por Maxwell Jones en 1947, en Sutton (Surrey, en el sur de Londres), donde sin psicofrmacos ni tratamientos convulsivantes se trataban a casi 70 enfermos de ambos sexos, en su mayora jvenes con personalidades psicopticas. En Inglaterra se desarrollaron otras muchas comunidades teraputicas: Dingleton Hospital, pequeo hospital rural escocs (en el que se establecieron comunidades hospitalarias desde 1962 y a partir de 1969 tambin extrahospitalarias); Claybury Hospital de Londres (en el que,

desde 1955 se iniciaron actividades de comunidad teraputica, primero en un pabelln de 27 camas y en la totalidad del hospital, de ms de 2.300 camas despus); Fulborn Hospital, Paddington Hospital, Ingrebourne Conter, Royal Edimburgh Hospital, Cassel Hospital, etc. En los Estados Unidos la liberalizacin del medio hospitalario fue tarda pero, ya a partir de 1953, el equipo teraputico de Woodbury realiz una investigacin en un pabelln Ilamado el Chesnut Lodge (en el Hospital de St. Elisabeth de Washington) que sera la primera experiencia de comunidad teraputica de aquel pas. Le seguirian, en orden cronolgico, la comunidad teraputica de Wilmer, las experiencias desarrolladas dentro de los programas de los centros de salud mental de la comunidad de Fort Logan (Colorado) y Bronx (New York) y la clnica Menninger en Topeka. En Holanda (Bleandonu, 1970) funcionaron varias clnicas en rgimen de comunidad teraputica. En Francia se realiz una experiencia importante en el servicio de Henri Vermoral (Vermoral, 1966). En Italia, Basaglia (Basaglia, 1968) realiz un intento de transformacin de las estructuras del hospital de Gorizza entre los aos 1951-59, aunque su trabajo merece incluirse ms bien entre las experiencias antipsiquitricas. En nuestro pas se han realizado algunos intentos de establecimiento de regmenes de comunidad teraputica, aunque, salvo con la excepcin de la clnica Pea Retama, los esfuerzos no fructificaron en resultados duraderos. Las actividades teraputicas incluan: reuniones de la comunidad; terapia de grupo; actividades sociales; trabajo en talleres; participacin en las responsabilidades de la comunidad a travs del comit de enfermos, etc. Este tipo de dipositivos teraputicos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquitricos tradicionales. Con la aparicin de los psicofrmacos y la poltica de desinstitucionalizacin la duracin de la estancia media disminuy drsticamente y las comunidades teraputicas, basadas en la mejora del ambiente teraputico de las instituciones, cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comunidades de toxicmanos. Sin embargo, por otro lado, numerosas unidades de rehabilitacin con estancias de duracin media (para psicticos, trastornos borderline o para delincuentes) adoptaron sus tcnicas que demostraron tener importantes efectos teraputicos. 2. LOS MODELOS 2.1. El llamado modelo democrtico Cuando hablamos de comunidad teraputica democrtica, nos referimos por lo general a un modelo desarrollado por psiquiatras siguendo las orientaciones tericas y prcticas de las comunidades teraputicas britnicas iniciales. Sin embargo, los pioneros de aquellas comunidades nunca pretendieron ser democrticos en el reparto del poder y de la responsabilidad. Los roles eran adjudicados por los psiquiatras y los pacientes, por ejemplo, no podan, con el tiempo, formar parte del personal. Es cierto, sin embargo, que perimitan un nivel de participacin mu y elevado de todos los miembros en el proceso de la toma de decisiones, un alto grado de reparto de informacin, y una gran capacidad de escuchar a los dems (gran oreja). 2.2. El Modelo basado en el concepto

Las races de las comunidades teraputicas norteamericanas estn en Synanon (Casriel, 1963; Yablonsky, 1967; Endore, 1968), comunidad de auto-ayuda muy influenciada por el movimiento de los alcohlicos annimos (AA). La comunidad de Synanon era muy diferente que la comunidad teraputica de Maxwell Jones. Synanon era un sistema de auto-ayuda. Era una comunidad en el sentido de que todas las personas que vivan y trabajaban en Synanon durante el da, tambin vivan all durante su tiempo libre. No haba miembros del personal profesionales y cualificados. La organizacin era ms parecida a la de una gran familia patriarcal con una jerarqua rgida. Synanon no tena pacientes. Todas las personas eran residentes y durante mucho tiempo no se admitieron a los profesionales. El juego (the game) era el momento de catarsis para la comunidad y consista en una reunin grupal que enfatizaba la confrontacin y la expresin de sentimientos. Se esperaba que el miedo, la rabia y la alegra se expresaran directamente, sin inhibiciones o sin la mediacin del autocontrol. Cada miembro de la comunidad, no importaba cun mayor o joven, poda ser confrontado durante el juego. Este momento poda verse o bien como un intento de crear una democracia bsica o como una vlvula para la agresin y un medio de mantener el control social. Synanon empez bien, y creci hasta ser conocida como mtodo de tratamiento viable para la adiccin, pero los miembros sintieron que evolucionaba cada vez ms hacia una comunidad tipo secta, demasiado centrada en s misma y exigente hacia los residentes. Ex-residentes de Synanon crearon comunidades teraputicas que, a diferencia de aquella, tenan como meta la reinsercin del residente en la sociedad. Algunos de estos programas de auto-ayuda, tales como Delancey Street en San Francisco, fundada por John Maher ex-miembro de Synanon, y la comunidad X-Calay en Canad, consiguieron sobrevivir sin apoyo econmico del gobierno. Despus del regreso de Casriel a Nueva York, Daytop Lodge fue fundada en 1963 como casa a medio camino para toxicmanos enviados desde la crcel. Como Synanon, Daytop estaba estructurada de forma muy rgida, basada en la creencia de que los toxicmanos no se podran desenvolver bien en un marco ms democrtico. Como Synanon, Daytop tambin se llamaba a s misma familia. 2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en da El intentar esclarecer dnde estaban las diferencias y dnde estn an es un tema delicado porque est inevitablemente teido de factores de ideologa, de prejuicio y de experiencias personales divergentes. Lo que ha ocurrido a lo largo de los aos es que diferentes pases han adoptado los dos modelos de comunidad teraputica, alterndolos para que se adapten a sus necesidades y a su cultura particular. As, por ejemplo, en Italia la comunidad teraputica democrtica est particularmente implicada en el tratamiento de las psicosis, mientras que en Inglaterra est principalmente implicada en el tratamiento de trastornos de la personalidad. Parece que en Italia hay ms comunicacin y solapamiento entre las comunidades teraputicas democrticas y las comunidades teraputicas basadas en el concepto, en particular a nivel de los directivos, y as los directores y los psiquiatras pueden asistir a las mismas conferencias y pertenecer a las mismas organizaciones profesionales. Se pueden, sin embargo, detectar dos diferencias durables importantes. Primero est el hecho repetido de que la comunidad de concepto est casi siempre designada para personas cuyo problema primario es la toxicomana, independientemente de los problemas secundarios o de los antecedentes que surjan a lo largo del curso del tratamiento. En contraste, las comunidades teraputicas democrticas estn casi siempre

destinadas a personas clasificadas como trastornos de la personalidad o mentalmente trastornadas. Estas personas pueden tambin tener una adiccin a las drogas, pero no necesariamente. La segunda diferencia principal es que el personal de las comunidades teraputicas democrticas est formado slo por profesionales, mientras que en el personal de una comunidad de concepto puede haber ex-residentes.

3. ESTADO ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS 3.1. Un cierto declive A partir de los aos 60 y, en parte por la crtica antipsiquitrica de los hospitales psiquitricos, se inici en la mayora de los pases occidentales un proceso de desinstitucionalizacin, favorecido por la aparicin de los modernos psicofrmacos en los aos 50. Con ello, la duracin de la estancia media disminuy drsticamente y las comunidades teraputicas, basadas en la mejora del ambiente teraputico de las instituciones, cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comundades de toxicmanos. 3.2. Los ingredientes teraputicos La comunidad teraputica crea una cultura que valoriza a sus miembros e intenta hacerles capaces de confrontarse a experiencias complejas (amor, odio, clera, frustracin, tristesa, ataque, defensa, etc.) que les ayudan a adquirir autonoma afectiva. Para esto, la comunidad teraputica establece algunos rituales de integracin (proceso de derivacin, evaluacin) y de partida (rituales de despedida, etc.). Otro factor teraputico fundamental es (R. Saigh, 1999 y R: D: Hinshelwood, 1999) la contencin, la creacin de una sensacin de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la desesperacin infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una comunidad teraputica. Este concepto hace referencia al elemento maternal de estas instituciones, aunque, por otra parte, existe tambin un elemento paternal, representado por los lmites y reglas que refuerzan las fronteras. Una vez que la comunidad teraputica ha realizado un trabajo preverbal primitivo con un paciente, el reto fundamental es que ste establezca una comunicacin con los otros pacientes y el personal, que permita establecer una comprensin mutua. Se crea entonces un comunalismo (Rapoport, 1960) que consiste en un conjunto de relaciones ntimas facilitadas por medio de la participacin de todos los miembros en las actividades teraputicas, sociales, e informales en una cultura de solicitacin (culture of enquiry). La comunidad puede entonces ser utilizada desde un punto de vista teraputico a travs de una unin inseparable entre vivir y aprender (living-learning de M. Jones, 1998). Una creencia de base de las comunidades teraputicas es que el inconsciente del paciente conoce mejor que el analista hacia dnde hay que guiar la terapia y que el efecto teraputico ms importante proviene del paciente y no tanto de los terapeutas. Ello conlleva una responsabilizacin del paciente en su propio proceso teraputico lo que facilita su crecimiento, pero le origina sentimientos ambivalentes. Como la mayora de enfermos graves tiene un mundo interno fragmentado, con una desorganizacin de la identidad, las instituciones desorganizadas corren el riesgo de aumentar la desorganizacin de sus miembros, los que a su vez van a perturbar la institucin. En efecto, los enfermos proyectan sus transtornos sobre la comunidad. Estos

conceptos de internalizacin de las relaciones de objeto han sido utilizados en la mayora de las comunidades teraputicas. La vida de una comunidad est en constante renovacin gracias a la curiosidad de sus miembros (epistemofilia), la cual se manifiesta a travs de algunos procesos de bsqueda sobre uno mismo. Bion seal las relaciones de bsqueda curiosa en psicoanlisis, relaciones K (de knowing, Bion 1962). Esta actitud K es el equivalente a la actitud de bsqueda en la comunidad que a cada paso se interroga sobre el porqu de las cosas. Si no se realiza esa puesta en cuestin, los recuerdos se difuminan y son reemplazados por una actitud moralista, (Nosotros hacemos esto de esta manera). Es cierto, que incluso esa cultura de bsqueda puede convertirse en un ritual, y que se debe tener una especie de metavigilancia para evitarla (Levinson, 1996). 4. EL FUTURO 4.1. Pacientes graves Como hemos dicho, las comunidades teraputicas han tenido dificultades para continuar existiendo dentro del ambiente medicalizado y de contencin de los costos que prevalece en la mayora de los pases occidentales. Sin embargo, la relacin propuesta por este tipo de programas podra ser un antdoto a estas tendencias de managed care o, si se es optimista, un complemento para sus actividades. En cualquier caso, los pacientes psiquitricos graves (incompetentes, suicidarios, dependientes) que sufren de un sentimiento de profunda inseguridad, continuarn teniendo necesidad de una terapia intensiva a largo plazo y nosotros debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de reducir o hacer desaparecer los servicios comunitarios que ofrecemos. Un proceso de formacin de acuerdo con los principios de las comunidades teraputicas debe motivar el crecimiento y la diferenciacin de los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilizacin que son tpicos de la formacin mdica, pero tambin, a veces, del psicoanlisis clsico. En el curso de los ltimos aos, la filosofa de las comunidades teraputicas se ha propagado, sobre todo, como hemos dicho, en las instituciones a medio camino. Sin embargo, la comunidad teraputica de hospitalizacin continuar presentando cierto inters ya que combina el tratamiento socioteraputico, el tratamiento psicoteraputico y las ventajas de la hospitalizacin. Tambin se ha mostrado til en el tratamiento de trastornos de la personalidad borderline y en la rehabilitacin de ciertos delincuentes. Se debe avanzar en la investigacin para evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnsticos pero, sin duda, estos procedimientos intensivos permiten la regresin teraputica, al mismo tiempo que atenan la regresin comportamental antiteraputica. Esto puede ser particularmente til para los pacientes psicticos que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios. Ciompi, por ejemplo, ha desarrollado en el curso de los ltimos 20 aos el concepto de integracin psico-sociobiolgica de la lgica del afecto en la terapia de la esquizofrenia, una relacin teraputica innovadora que ha dado buenos resultados. Existen tambin (Breslow, 2001) centros de crisis respite care en lugares residenciales para tratamientos intensivos de situaciones de crisis. Algunos estn basados en familias de acogida, bien formadas, apoyadas por personal profesional y otras (the group home model) (Fields & Weisman, 1995) aaden elementos de terapia del medio. A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la necesidad de calidad. Como lo demuestran ciertos estudios, la ausencia de participacin o la

inercia de algunos pacientes se deben a ciertos defectos de algunos programas, tales como la mala calidad del ambiente de las salas. Se ha podido constatar que, cuando el programa es bueno, la participacin y el empeo son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los programas teraputicos y las competencias de los profesionales. Se debe, por otra parte, estar atento al hecho de que la ausencia aparente de distancia entre pacientes y profesionales, propia de las comunidades teraputicas puede favorecer ciertas prcticas contrarias a la tica. Sin embargo, es verdad que la naturaleza misma del contacto prximo entre profesionales y pacientes puede ser un medio creativo para engendrar un sistema de valores y de comportamientos morales en los pacientes, siempre que el personal sea consciente de los peligros inherentes e incorpore las garantas adecuadas. 4.2. La evolucin de los programas para drogadictos Cuando, en 1984, se descubrieron los primeros casos de SIDA entre los residentes, fue un golpe terrible para los programas. Tambin se fueron viendo residentes con otros problemas aadidos a la adicin: trastornos de la alimentacin, diagnsticos dobles y familias profundamente disfuncionales en sus pautas relacionales. Las limitaciones del tratamiento se hicieron evidentes, al igual que la necesidad de conectar con otras agencias. Tambin se empezaron a dar cuenta de que, para poder trabajar en esta nueva situacin, se necesitaban determinadas competencias que no formaban parte de la clsica formacin del personal de la comunidad teraputica. Se concibi una nueva formacin para posibilitar que el personal se manejara mejor con aquellos residentes que representaban un reto, y para permitirles asegurar el enlace con las agencias externas. Esta formacin fue seguida por todos los miembros del personal. Reuniones con mdicos y psiquiatras formaron parte del trabajo. Estas reuniones permitan que el personal aprendiera que existan otras formas de describir situaciones y acciones y otras maneras de manejarlas ms all de las sanciones y de los gritos. Las familias fueron incluidas de forma diferente en el programa y tratadas como recurso en lugar de como factor patognico. 4.3. La situacin en Europa En cuanto se empez a conocer las experiencias norteamericanas, los profesionales de Europa visitaron los Estados Unidos y volvieron deseosos de crear centros similares en sus propios pases. Uno de ellos cre Alfa House en 1970 en Portsmouth, Inglaterra y otro, pocos meses ms tarde, el Phoenix House en Londres. En el primer ao de la comunidad teraputica Emilie Hoeve, se vio que los principios democrticos del modelo de Maxwell Jones podan tornarse anti-teraputicos. Los pacientes permanecan en un estado regresivo si el personal no presionaba suficientemente para hacerles actuar de forma responsable. El personal renunciaba al poder en lugar de delegarlo y, como se responsabilizaba de todo al grupo como un todo, los individuos evitaban tomar sus propias responsabilidades. Despus de estos caticos meses iniciales, con la ayuda de miembros y de ex-miembros del personal de centros norteamericanos, se desarrollaron programas claros y estructurados en distintos lugares. En varios pases, como Italia y Espaa, la Iglesia apoy la creacin de comunidades teraputicas Las comunidades teraputicas en Europa tambin han empezado a ampliar su accin a campos de conductas auto-destructivas diferentes de la toxicomana (Wexler, 1986; Ottenberg, 1990). Los profesionales de las comunidades teraputicas han introducido el

psicodrama, el anlisis transaccional, los primal scream groups, los grupos de bioenergtica y han integrado grupos verbales de psicoterapia a sus programas (Martens 1999). Se han creado comunidades teraputicas con estructuras variables, permitiendo que diferentes poblaciones pudieran beneficiarse de un programa de comunidad teraputica con mayor flexibilidad en la provisin del tratamiento. Aunque la investigacin ha mostrado que el tiempo que se est en el programa es el principal predictor de xito, la duracin de los programas ha tenido que reducirse por imperativos econmicos. 5. LA CREACIN DE AMBIENTES TERAPUTICOS El tercer Informe del Comit de Expertos en Salud Mental de la OMS (Kraus, Rees, Sivadon, 1953) citaba ciertos elementos esenciales que un hospital psiquitrico debera proporcionar. Subrayaba, sobre todo, la importancia de crear una atmsfera adecuada, sealando que cuanto ms imitara el hospital psiquitrico al hospital general tal como exista entonces, menos xito tendra en la creacin de una atmsfera adecuada. Muchos hospitales psiquitricos, dice el informe, dan la impresin de ser un compromiso incmodo entre el hospital general y una prisin, cuando, en realidad, el papel que deben jugar es diferente de las dos instituciones. Su rol es el de una comunidad teraputica. La finalidad principal de la llamada Psiquiatra social que, inspirada en la comunidad teraputica de Notrhfield, fue una aportacin fundamental de la psiquiatra britnica por aquellos aos, era ofrecer a las personas que vivan desde hace aos en instituciones psiquitricas un ambiente enriquecedor. Determinada manera de vivir, de trabajar, de establecer relaciones, el rgimen de recompensas y de castigos establecido en las Instituciones resutaban de mayor importancia para la rehabilitacin de los pacientes que el tratamiento mdico que reciban. 5.1. Nuevos modelos de comunidades teraputicas Aunque por imperativos clnicos (reduccin del tiempo de hospitalizacin) y sobre todo econmicos, posteriormente, las comunidades teraputicas desaparecieron casi de los hospitales psiquitricos tradicionales, a final de los aos 70, pero sobre todo, durante los 80, principalmente en los EE.UU, comenzaron a reaparecr en las unidades de hospitalizacin breve de los hospitales generales. (Yalom, 1983). Durante los ltimos 25 aos, como vimos en el apartado 5.2, el autor ha creado o colaborado en la creacin de una quincena de esas unidades en Bilbao, Barcelona y Ginebra, concebidas con un modelo que podramos llamar con el trmino (ilustrativo, aunque no agrada a algunos terapeutas) de comunidades teraputicas descafeinadas (Guimn, Luna, Totorika, Diez, & Puertas, 1983; Guimn, Sunyer, Snchez de Vega, & Trojaola, 1992). Aqu describiremos algo ms detalladamente el programa de base que se organiza en todas esas unidades y que consta, en principio, de: a. Un grupo diario de discusin para el personal, a primeras horas de la maana, de unos 30 minutos de duracin. b. Un grupo de mediano tamao para todos los pacientes y todos los profesionales disponibles, inmediatamente despus del anterior, de entre media y una hora de duracin, 5 7 das por semana, de entre media y una hora de duracin. Este grupo se transforma, una vez por semana, en asamblea administrativa en la que los pacientes, con la coordinacin de un presidente elegido por ello cada semana deciden sobre algunos aspectos de su vida diaria en la unidad. c. Un postgrupo del personal, de media hora.

d. Un grupo pequeo focal en que durante una hora, 5 das a la semana, se intenta mejorar comunicacin por intermedio de actividades, juegos, etc. e. Un grupo pequeo verbal de una hora, durante 5 das a la semana, para pacientes que se encuentran en condiciones de discutir de sus problemas. f. Un grupo de terapia por el arte una o dos veces por semana. g. Un grupo pequeo de medicacin, de una hora, una vez por semana. h. Un grupo multifamiliar de mediano tamao, de hora y media, una vez por semana. i. Un grupo de supervisin para todo el personal que lo desee, una vez por semana, durante una hora y media. j. Uno o dos grupos pequeos por semana, de una hora, de rehabilitacin de habilidades sociales en unidades de psicticos y de psicoterapia cognitiva para la depresin en unidades de depresivos. No todas las unidades realizan todas las actividades, pero se insiste en que al menos realicen 5 veces por semana el grupo mediano de pacientes con el personal, el de medicacin y el de discusin del personal. En esos programas, las intervenciones de los conductores buscan ante todo facilitar la interaccin y velar por el mantenimiento de las fronteras del grupo sin descuidar trabajar sobre ciertos temas que aparecen constantemente. En los pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se refieren a: la ansiedad antes del ingreso; el duelo a causa de la marcha de ciertos miembros del grupo; los efectos de la medicacin; y el temor ante la perspectiva de la salida. Se intenta provocar la universalizacin de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. Se evitan las confrontaciones excesivas, la puesta en cuestin de los mecanismos de defensa y el anlisis de la transferencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a las situaciones que se produjeron en la familia de origen. Normalmente, los comentarios del conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren una apariencia netamente psicopedaggica. Surgen a veces incidentes crticos, cargados de emocin, que afectan a varios participantes y desaparecen al cabo de unos minutos, sin que se analicen en general. 5.2. Ambientes teraputicos Desde un punto de vista clnico, los resultados de este tipo de programas han sido muy positivos. El grupo pacientes/personal es el elemento clave por su contribucin a la creacin de un continente en la sala y por la informacin que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos tambin aportan al paciente una orientacin y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir las dosis de frmacos empleados, ha creado una atmsfera agradable en la sala y ha hecho bajar el nmero de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo teraputico han disminuido. Los diferentes grupos, aadidos a los ya realizados en el marco del hospital de da (Guimn, 1983) y de las consultas ambulatorias (Luis Diez), constituyen una red de anlisis de grupo favorable a una comunicacin armoniosa entre las diferentes unidades del Departamento de Psiquiatra y el resto del Hospital. Esta visin sistmica de la institucin permite detectar ms fcilmente y ms rpido los problemas y los conflictos en el interior de esta institucin. En fin, este programa aporta el input que alimenta la sana paranoia anticipatoria (Kernberg, 1979), tan indispensable para gestionar estas organizaciones. BIBLIOGRAFA

Basaglia, F. (1968). L'Institutio negata. Turin: Einandi. Bleandonu, G. (1970). Les communauts thrapeutiques. Paris,: Ed. Scarabe. Breslow, E. (2001). Emergency Psychiatric Services. In G. Thornicroft & G. Szmukler (Eds.), Textbook of Community Psychiatry (pp. 265-277). New York: Oxford University Press. Fields, S., & Weisman, G. K. (1995). Crisis residential treatment: an aternative to hospitalization. New Directions for Mental Health Services, 67, 23-31. Guimn, J., Luna, D., Totorika, K., Diez, L., & Puertas, P. (1983). Group psychotherapy as a basic therapeutic resource in psychiatric community care from the general hospital. In J. J. Lpez-Ibor Jr & J. Saiz & J. M. Lpez-Ibor (Eds.), General Hospital Psychiatry (pp. 95-100). Amsterdam: Excerpta Medica. Guimn, J., Sunyer, M., Snchez de Vega, J., & Trojaola, B. (1992). Group analysis and ward atmosphere. In F. P. Ferrero & A. E. Haynal & N. Sartorius (Eds.), Schizophrenia and affective psychoses. Nosology in contemporary psychiatry (pp. 157-166): John Libbey CIC. Jones, M. S. (1952). Social Psychiatry: A Study of Therapeutic Communities. London: Tavistock Publications. Kernberg, O. (1978). Leadership and organizational functioning: organizational regression. Inernational Journal of Group psychotherapy, 28, 3-25. Kernberg, O. (1979). Regression in organizational leadership. Psychiatry, 42, 24-39. Vermoral, H. M. (1966). Essai sur l'volution de l'hpital psychiatrique. Inf. Psych. Yalom, I. D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. New York: Basic Books Publishers. Captulo 9 Programas Especializados En la psiquiatra comunitaria, adems de los dispositivos y programas bsicos de cada sector, que hemos comentado en el captulo 5, pueden organizarse dispositivos o programas especficos para algunas patologas. 1. TRASTORNOS AFECTIVOS En algunos sistema asistenciales se han creado unidades hospitalarias para depresiones resistentes en las que, a tratamientos farmacolgicos bien monitorizados, se unen tcnicas de psicoterapia especficas, sobre todo cognitivas e interpersonales. En programas ambulatorios creados para estos pacientes, la mayora de los trabajos que revisan los resultados subrayan que son ms favorables con las tcnicas cognitivas o con la terapia interpersonal que con tcnicas de orientacin dinmica. El enfoque interpersonal ha sido empleado en grupos destinados a pacientes que han presentado episodios de depresin mayor o distimias, pero no con enfermos llamados bipolares, o que padecen una depresin psictica, o que presentan riesgo de suicidio. Por ejemplo, McKenzie (McKenzie, 1997) realiza un programa con pacientes depresivos, sin frmacos, con grupos interpersonales breves que duran 90 minutos durante 16 sesiones semanales. Este formato, ha sido adaptado del de Klerman y Weissman que, como se sabe se ha mostrado tan eficaz como la terapia cognitiva comportamental y, quizs con efectos ms duraderos. Las estrategias de la terapia interpersonal estn a medio camino entre las terapias psicodinmicas y cognitivo-

comportamentales y se centran sobre las diferentes categoras de estrs (prdida, duelo, disputas interpersonales, transicin de rol, soledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja ms con intervenciones que con confrontaciones y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilizacin de los recursos. Este modelo tambin puede ser utilizado con una poblacin ms amplia que presenta trastornos ansiosos junto a sndromes depresivos. De todas formas, tambin se han aportado buenos resultados con abordajes dinmicos. En un ensayo clnico controlado, Piper (Piper, Joyce AS, Azim HF, & Rosie, 1994; Piper, Debbane, Bienvenu, & Garant, 1984) estudi la capacidad de siete caractersticas de pacientes para predecir su xito en un programa de grupo psicodinmico intensivo destinado a pacientes que padecen trastornos afectivos y de personalidad. Entre ellas, dos caractersticas de personalidad (una predisposicin psicolgica y la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de xito ms fuertes. Recientemente, se han desarrollado grupos especficos intensivos destinados a ayudar a la elaboracin de duelos, obteniendo buenos resultados. Por su parte, McCallum y cols. (McCallum, Piper, & Morin, 1993) han comparado los resultados de una terapia de grupo a corto plazo y de otra de larga duracin de orientacin dinmica. Los grupos eran llevados por terapeutas experimentados para pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar prdidas personales producidas por muertes, separaciones o ambas circunstancias. Las evaluaciones post-sesiones del afecto positivo y negativo fueron aportadas por los pacientes, por los terapeutas, y por otros pacientes. El trabajo psicodinmico se evalu de forma independiente utilizando un sistema de anlisis de contenidos. Los pacientes que haban padecido una separacin eran ms inhibidos en su expresin afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los resultados favorables. En esta misma lnea, Lieberman y Yalom (Lieberman, 1972) han creado un formato de grupo breve 8 sesiones de 80 minutos en el cual los lderes son particularmente conscientes de la necesidad de discutir con las personas en duelo, despus del fallecimiento de un cnyuge, de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad fundamental. Para evitar recadas en pacientes bipolares, Kanas (Kanas, 1993) recomienda grupos de terapia homogneos conjuntamente con el tratamiento de litio. Los grupos buscan la educacin de los pacientes en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, les ayudan a manejar los sntomas y les animan a discutir importantes cuestiones interpersonales y psicodinmicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas han utilizado tcnicas que incluyen la educacin y el apoyo y facilitan las discusiones de grupo. Graves (Graves, 1993) describe un estudio hecho con pacientes ambulatorios bipolares, y demuestra que la terapia de grupo dinmica con estos pacientes es eficaz gracias a la mejora en el cumplimiento de los tratamientos. 2. ESQUIZOFRENIA Con pacientes esquizofrnicos, aparte de los programas de deteccin e intervencin precoces que hemos comentado en el captulo 5, algunos sistemas han puesto en marcha programas especficos grupales o de comunidades teraputicas. 2.1. Psicoterapia grupal En lo que respecta a los enfermos esquizofrnicos, la psicoterapia dinmica slo es til cuando se realiza con un apoyo familiar, social e institucional suficiente y dirigida por terapeutas muy avezados. Diferentes programas de atencin han sido propuestos.

Durante ms de veinte aos, hemos puesto en marcha en Bilbao y en Ginebra programas ambulatorios, a medio camino y hospitalarios que incluyen psicoterapia de grupo de orientacin analtica para estos pacientes. Estos grupos con una lectura dinmica, estn destinados a favorecer los mecanismos que contribuyen a estructurar de manera progresiva el Yo de los pacientes, a modificar sus errores de percepcin y a facilitar los procesos de comunicacin, tanto intrapsquicos como interpersonales. Nuestra tcnica se centra sobre todo en la comprensin de las relaciones actuales. La utilizacin de la asociacin libre permanece en un segundo plano, siendo reemplazada por tcnicas de conversacin y de discusin. Sin renunciar a la interpretacin, el terapeuta relativiza su utilizacin y no la centra en la transferencia con el psicoterapeuta sino en las relaciones con los otros miembros. Se intenta evitar la aparicin de tendencias regresivas y de dependencia. Esto no quiere decir que el psicoterapeuta deba apelar a intervenciones completamente superficiales, sino que ciertos materiales debern ser comprendidos de forma dinmica, para llevarlos luego hacia otras tendencias que podran estar implicadas: por ejemplo las tendencias manipuladoras que emanan de una necesidad de proteccin. El acercamiento inmediato y directo a los contenidos genitales y edpicos es evitado porque provoca, frecuentemente en este tipo de pacientes, fantasmas que aumentan an ms sus tensiones psicticas. Varias tcnicas ms o menos activas han sido propuestas para mejorar la respuesta de este tipo de pacientes a grupos dinmicos. Algunos autores dicen haber obtenido buenos resultados con tcnicas psicodramticas y hemos, en efecto, introducido ocasionalmente un cierto nmero de tcnicas de activacin de este tipo basadas en modelos analticos (Rodrigu) o sistmicos (O. Silberstein). Pero, al lado de estas tcnicas basadas en el psicoanlisis, a lo largo de los aos, nos ha parecido necesario introducir en los programas actividades de grupo que siguen una orientacin terica diferente, apuntando a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptacin a la Comunidad. El enfoque ms til es el comportamental derivado de los trabajos pioneros de Liberman en el Cammarillo Hospital (Liberman, 1982, 1983, 1986) y en el Brentwood Hospital de Los Angeles con pacientes que fueron hospitalizados durante largos perodos. Primero en Vitoria, y luego en Bilbao, colaboramos con Liberman en la organizacin de grupos similares, en cooperacin con Carmen Varela, obteniendo buenos resultados (Varela y cols.) y, posteriormente, integramos algunas de las tcnicas en programas de hospital de da en Bilbao y en unidades hospitalarias (Eisel, Zanello) y extrahospitalarias en Ginebra. Por otra parte, los cambios importantes efectuados en los reembolsos de los tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como consecuencia que los tratamientos breves se hayan tornado en la norma. Pero esta forma de tratamiento, que slo es factible con enfermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de corta estancia, no es en general aplicable a las enfermedades mentales crnicas, las cuales, a menudo, necesitan de un tratamiento para toda la vida. Para esos pacientes se han utilizado tcnicas basadas a veces en enfoques analticos, pero ms frecuentemente en tcnicas mixtas. Daniels (Daniels, 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo que puede ayudar a llenar la brecha existente entre la calidad de la asistencia y la asignacin financiera ideal de servicios de asistencia en salud mental para personas que padecen enfermedades mentales crnicas. Los resultados de esta tcnica (El Aprendizaje del Comportamiento Interactivo), un modelo de psicoterapia de grupo que combina activamente tcnicas cognitivocomportamentales y tcnicas dinmicas, puede aportar, importantes beneficios para las personas que padecen disminucin social crnica y sintomas negativos.

Durante estos ltimos aos, se ha probado que la rehabilitacin de las habilidades sociales por s misma no es suficiente para la mayora de los pacientes esquizofrnicos. En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los sntomas deficitarios, se ha visto que incluso estas actividades de aprendizaje simples son difciles de aprender a causa de los dficits cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto, se ha decidido primero mejorar estos dficits de base (Brenner, Hodel, Genner, Roder, & Corrigan, 1992; Eckman y al., 1992). Brenner en Berna y Zannello en Ginebra han desarrollado tambin dicho enfoque. 2.2. Comunidades teraputicas Varios estudios, con rigor metodolgico variable, ven un resultado favorable con este tipo de programas en los pacientes psicticos. As, De-Hert y al. (De Hert, Thys, Vercruyssen, & Peuskens, 1996) en un estudio de 120 pacientes crnicos que han participado en un programa de rehabilitacin del hospital de noche de Bruselas, muestran que muchos de entre ellos conservaban el nivel de adaptacin obtenido y continuaban viviendo en la comunidad realizando actividades tiles. Jin y Li (1994) observan que el nmero de suicidios disminuy y la participacin activa en las comunidades aument en el Yanbian Community Psyhiatric Hospital, despus de su transformacin de hospital para pacientes psicticos crnicos en una comunidad teraputica. Coombe, en un resumen de los principios y de los tratamientos de la comunidad teraputica del Hospital Cassel de Londres, afirma que el programa teraputico hace posible el tratamiento exitoso de una serie de familias y de individuos que sufren trastornos graves. Mosher compara el programa de tratamiento de pacientes jvenes esquizofrnicos en el proyecto Soteria, en un pequeo centro residencial de carcter social, generalmente sin neurolpticos, comparndolo con una unidad tpica de hospitalizacin en hospital general. Los dos sistemas eran capaces de reducir de manera similar la sintomatologa psictica grave en seis semanas. Otro estudio (Nieminen, Isohanni y Winbland) en trmino medio observa en una unidad comunitaria teraputica para pacientes graves con una duracin de hospitalizacin de 40 das, que los pacientes que tuvieron un mejor resultado inmediato haban estado de 10 a 20 das ms en el hospital que aquellos que tuvieron un resultado inferior. Werbart describe resultados favorables con terapia del medio dinmica en tres comunidades teraputicas suecas con pacientes psicticos. En lo que se refiere al valor de las tcnicas especficas utilizadas en los programas, Winer y Klamen presentan un modelo de reuniones comunitarias de pacientes hospitalizados conducidas como una psicoterapia interpretativa de un gran grupo centrada sobre el examen de relaciones entre los pacientes y el personal en el aqu y ahora. Este modelo es til incluso en las unidades de hospitalizacin a corto trmino y con pacientes graves ya que puede proporcionar un control del medio, aclarar los comportamientos indeseables del personal y del paciente, descubrir las actitudes antiteraputicas del personal, ayudar a mejorar la satisfaccin de los pacientes con el tratamiento y reducir la tensin dentro de la unidad. 3. TRASTORNO ANTISOCIAL Los sujetos que presentan este trastorno tienen dificultades para experimentar sentimientos de culpabilidad y asumir las responsabilidades propias de un adulto. Quieren obtener inmediatamente lo que desean y pasan a la accin sin medir las consecuencias de sus actos.

Incapaces de establecer vnculos afectivos estables, muy impulsivos, son muy fcilmente irritables y agresivos. Su inestabilidad se manifiesta enseguida en el nivel profesional por ausencias injustificadas o cambios de empleo repetidos sin razn precisa y sin preparacin. Mienten a menudo y aunque sus mentiras sean evidentes, son incapaces de reconocerlas. Buscan una ventaja personal sin tener en cuenta a los dems. Para poder diagnosticar este trastorno, el sujeto debe tener ms de 18 aos y deben de existir antecedentes de la existencia de perturbaciones de la conducta anteriores, como absentismo en el colegio, peleas, actos de crueldad hacia personas o animales, mentiras graves o robos. Una gran parte de la poblacin penitenciaria puede ser diagnosticada de trastorno antisocial, borderline o ambos. Las comunidades teraputicas se interesaron desde su inicio por estos pacientes y algunas de las mejor conocidas (Henderson Hospital, p.e.) se dedicaron especficamente a ellos. Estos modelos fueron tambin desarrollados en prisiones. En algunas ocasiones, estas comunidades tenan una orientacin democrtica, es decir la iniciada en Fullborn. Otras eran ms socioterpicas, como las organizadas en los sistemas penitenciarios. 4. EL TRASTORNO BORDERLINE En los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad, se han realizado algunos tratamientos bastante especficos con inhibidores de la recaptacin de la serotonina, estabilizadores del humor y neurolpticos a bajas dosis. Si embargo, todos los autores estn de acuerdo en la necesidad de programas psicoterpicos especficos asociados a la medicacin. 4.1. Psicoterapia ambulatoria Estos pacientes son difciles de manejar en psicoterapia analtica individual, a causa de su inestabilidad que se halla, con frecuencia, en relacin con una disminucin de la autoestima y una confusin de identidad. El curso de la terapia tiende a verse alterado con transferencias intensas y actuaciones varias, como tentativas de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1980) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa, mientras que otros autores (Buie & Adler, 1982) aconsejan que el terapeuta acte como un continente para el enfermo y evite interpretaciones. Una gran proporcin de pacientes abandona el tratamiento. Las terapias de grupo, tradicionalmente utilizadas en estos pacientes cuando estn hospitalizados, son actualmente de particular inters cuando el paciente est en rgimen ambulatorio. Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) proponen un programa eficaz a corto plazo y discuten, en particular, sobre las ventajas y de los inconvenientes de la Linehans Dialectical Behavior Therapy (Lineham, 1993). En efecto, la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa; de facilitar el manejo de la transferencia, produciendo as una mejora del funcionamiento del Yo (Kretsch, Goren, & Wasserman, 1987b), una mejora del funcionamiento interpersonal (Schreter, 1979), y una disminucin de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987b). Por otra parte, los enfermos son ms propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta y tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel de igualdad. La terapia de grupo debe ser una parte de un programa multidimensional y el grupo debe, en principio, ser heterogneo. La orientacin de los grupos tambin suele ser

eclctica y aunque los grupos psicodinmicos sean los ms frecuentes, otros se orientan especficamente (Klein, 1993) a aspectos tales como los acting out, el splitting, la contratransferencia, el mantenimiento del encuadre y la erotizacin de las relaciones. A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca ms contencin para este tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que habr que evitar en lo posible para no iniciar una relacin prolongada perversa con la institucin), o bien una unidad de da. Otro estudio controlado ha comparado la psicoterapia individual y la terapia de grupo (Clarkin, Marziali, & Munroe-Blum, 1991) basada en un enfoque llamado gestion de las relaciones (Dawson & MacMillan, 1993). La terapia de grupo fue tan eficaz como la individual y los pacientes que participaron en los grupos tuvieron adems mejor adhesin al tratamiento. Los pacientes borderline se muestran ms receptivos a recibir consejos o a confrontarse con otros pacientes que con el terapeuta porque se relacionan con ellos a un nivel de igualdad. Aprovechando esa circunstancia, la Linehans Dialectical Behavior Therapy (Linehan, 1987) logra mejorar signifcativamente el funcionamiento interpersonal del paciente (Kretsch, Goren, & Wasserman, 1987a); (Schreter, 1970) y disminuir sus tendencias regresivas (Horwitz, 1987a) y sus actuaciones auto y heteroagresivas. Se han puesto tambin en marcha programas ambulatorios breves de orientacin cognitivo-comportamental (MacKenzie, 1997) con resultados satisfactorios. 4.2. Comunidades teraputicas Los mejores resultados han sido obtenidos con algunos pacientes borderline y, a la vez, delincuentes. Dolan y cols (Dolan, Warren, & Norton, 1997) evalan el impacto del tratamiento psicoteraputico en hospitalizado con los sntomas principales de 137 pacientes con un transtorno de la personalidad borderline. Hubo una reduccin significativamente mayor de los sntomas que en los pacientes tratados solamente en el grupo control de pacientes no ingresados. Los cambios estaban en correlacin significativamente positiva con la duracin del tratamiento. Hafner (Hafner RJ & G., 1996) refiere un estudio hecho con cuarenta y ocho residentes [en general con transtornos de la personalidad borderline (N=34)] de una comunidad teraputica en la que observaron una reduccin de sntomas significativa despus de una estanca media de 64 das. El porcentaje de rehospitalizaciones descendi de una manera significativa durante el ao siguiente a la salida. Los clientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento ms til del programa. Sabo y al. han controlado de manera regular, prolongada y continua prospectivamente treinta y siete pacientes hospitalizados que sufran de transtornos de la personalidad borderline durante cinco aos para evaluar los cambios en dos formas de autodestructividad. Observaron que la conducta suicidaria disminuy de manera significativa, la conducta auto-agresiva mostr una cierta tendencia pero no una disminucin significativa y la ideacin agresiva (a la vez suicidaria y auto-destructiva) no disminuy de manera notable. Schmidel concluy que los estudios empricos deben evaluar la eficacia en otros grupos diagnsticos, dado que en principio esta manera de tratamiento intensivo puede ser muy apropiado para los pacientes que se han mostrados resistentes al tratamiento con otros medios. 5. ABUSO DE SUBSTANCIAS 5.1. Ayuda a la abstinencia 5.1.1. Alcoholismo

En el tratamiento del alcoholismo se acepta hoy que el mejor mtodo es la abstinencia total, auque es difcil de conseguir si no es tras varias recadas. Con estos pacientes es indispensable el apoyo individual y familiar y la aplicacin de tcnicas cognitivoconductuales de prevencin de las recadas. l acudi a asociaciones de enfermos rehabilitados es del mximo inters por su eficacia. La psicoterapia analtica, principalmente de grupo, ha sido utilizada con xito para el tratamiento de pacientes alcohlicos ya abstinentes pero es de poca utilidad en pacientes que continan bebiendo. 5.1.2. Otras toxicomanas El tratamiento de la dependencia a opiceos se realiza a travs de programas que incluyen fases de desintoxicacin, deshabituacin y reinsercin. Aunque experiencias de tratar con heroina a toxicmanos en los que otros tratamientos convencionales hubieran fracasado son antiguas (el llamado sistema britnico, por ejemplo), los defensores y adversarios de la prescripcin teraputica de esta substancia citan para apoyar sus posiciones sobre todo las experiencias de Suiza y de EE.UU, respectivamente. 5.2. Psicoterapias Aunque los primeros resultados respecto de la eficacia de la psicoterapia con pacientes toxicmanos (sobre todo heroinmanos) fueron pesimistas, algunos estudios actuales muestran resultados bastante favorables con una psicoterapia cognitiva o expresiva de apoyo, asociada a un tratamiento con metadona, sobre todo en pacientes que muestran una mayor patologa psiquitrica (Woody, McLellan, Luborsky, O'Brien, & Lubursky, 1986). Al contrario, los pacientes que tienen una personalidad antisocial sin otro diagnstico secundario han obtenido resultados mediocres, aunque ms esperanzadores para los pacientes que presentaban depresin adems de una personalidad antisocial. En estos pacientes, los efectos han sido muy variables, en funcin de la personalidad del terapeuta. Con el paso de los ao, la psicoterapia de grupo se ha convertido en un elemento de base en cualquier programa destinado a pacientes toxicmanos. Resulta, sin embargo, difcil evaluar los resultados atribuibles a los grupos separadamente de los atribuibles a otros procedimientos teraputicos, inevitablemente puestos en prctica en estos programas. Todos los autores estn de acuerdo en decir que los grupos aportan a estos pacientes unos elementos de apoyo y de confrontacin que se revelan de gran inters. A pesar de todo, a causa de la fragilidad de los pacientes, resulta difcil preservar la cohesin en grupos ambulatorios, y esta es la razn por la cual, en general, son puestos en marcha cuando los pacientes estn hospitalizados. 5.3. Comunidades teraputicas Los abordajes psicoteraputicos en drogadicciones se han realizado sobre todo a travs de un tipo de comunidades teraputicas (las concept therapeutic communities) que, como hemos comentado, se inciaron en los EE.UU a partir de los aos 50 con el proyecto Synanon al que siguieron los proyectos Daytop y otros. Se trataba de proyectos liderados de forma autoritaria por ex-adictos, con poca participacin mdica o profesional en general. En Europa se incluyeron tambin a profesionales con entrenamiento en gestin de comunidades, para lo que se requieren ciertas habilidades como flexibilidad, distancia emocional, etc. Se desarrollaron interesantes programas, como el Proyecto Hombre, con el apoyo de algunos gobiernos.

En la mayora de los casos se exiga la total ausencia de drogas o medicaciones. Sin embargo, con el aumento de la prevalencia en los aos 80, como hemos dicho en el captulo 8, muchas comunidades se orientaron hacia la aceptacin de pacientes en tratamiento con metadona o medicaciones psiquitricas, con mayor papel de los profesionales y duraciones ms cortas. Tcnicamente, los programas se centraban alrededor del encuentro, que fue descrito por los conductistas como alternativa a los grupos comunitarios de orientacin psicoanaltica propuestos en las comunidades teraputicas para pacientes mentales, pues consideraban que, en los adictos, el insight poda constituir una excusa contra el cambio. ltimamente los grupos se han hecho menos intensivos y ms sensibles, evolucionando hacia una forma de dilogo intenso, en que confrontar es tan importante como ser confrontado. Con todo ello es ms difcil dirigir estas actividades sin una formacin especfica y los ex-adictos lo resienten porque se sienten menos protagonistas. Por otra parte, se han ido introduciendo ms conceptos cientficos, de diagnstico psiquitrico y de evaluacin de los resultados. Broekaert defiende que una Comunidad teraputica libre de drogas debe: buscar integrase en la comunidad; ofrecer una estancia suficientemente larga; que tanto los pacientes como el personal estn abiertos al cuestionamiento; que los ex-adictos puedan tener un papel importante como modelos de roles. ltimamente se han hecho modificaciones en el sentido de desarrollarse redes complejas que incluyen progamas ms flexiles y con programas adaptados, por ejemplo, para dobles diagnsticos u otros pacientes crnicos que necesitan medicaciones. La filosofa teraputica proviene de distintas fuentes (cristianas, alcohlicos annimos, Synanon, humanista de Maslow y Rogers) basadas todas en la posibilidad de crecimiento personal y cambio. Se acepta que los residentes son inmaduros, manipuladores innatos, que sufren de angustias y miedos y que utilizan la violencia para esconder su debilidad. Se cree que son susceptibles de educacin en el programa teraputico. Algunos autores les consideran a todos ellos como personas con trastornos de la personalidad. Las fases del programa son: Intervencin en crisis (para desintoxicacin en unos das); ambulatorio (varias veces a la semana viviendo fuera); recepcin (ingresos en rgimen poco exigente), para preparacin para la comunidad durante unas semanas; induccin, en que se prueba la motivacin; tratamiento, en que se usa la comunidad como mtodo durante un ao en un ambiente jerrquicamente estructurado, de aceptacin y seguridad, aprendiendo a expresar sus emociones y modificar su conducta en grupos de encuentro y otros contextos teraputicos; reintegracin social, a travs de una casa a medio camino, hacia su propio habitat. Entre la nuevas comunidades teraputicas cabe mencionar las especializadas en otros diagnsticos como en hijos de adictos, en pacientes con doble diagnstico, en personas sin techo, en trastornos por estrs post-traumtico y en prisoneros, inmigantes, prostitutas, pacientes con SIDA, etc. En el tratamiento de los alcohlicos, se ha utilizado con xito la psicoterapia de grupo (Arroyave & Berrios, 1983) en programas dirigidos a pacientes hospitalizados o en rgimen ambulatorio. Son dirigidos por profesionales siguiendo una orientacin dinmica, o funcionan segn modalidades de apoyo mutuo. Actualmente hay comunidades teraputicas en ms de 50 pases en todos los continentes. Mientras la mayora de las comunidades terapeticas para toxicmanos fuera de Europa estn altamente estructuradas con personal jerrquizado y muchas comunidades teraputicas europeas utilizan un modelo ms igualitario. Estas son ms

parecidas a las comunidades teraputicas en el campo psiquitrico, con una estructura democrtica (Jones, 1979; Zimmer-Hifler et al., 1981). Sin embargo, las comunidades teraputicas de ms de veinticinco residentes normalmente han adoptado la estructura jerrquica de los programas americanos. Las comunidades teraputicas europeas estn ahora a su vez influenciando a las comunidades teraputicas de Amrica del Norte, subrayando, por ejemplo, la importancia de introducir terapia artstica en el programa. Adems, han mostrado que los residentes pueden aprender habilidades tales como jardinera, agricultura e impresin durante su estancia en el programa. En Europa, al igual que en los Estados Unidos, se han creado centros de desintoxicacin vinculados a una comunidad teraputica, y en algunos casos se han desarrollado centros de da y programas nocturnos, basados en el concepto de comunidad teraputica libre de droga. BIBLIOGRAFA Arroyave, F., & Berrios, G. E. (1983). Management of Alcoholism and Drug Addiction. In G. E. Berrios & H. Dowson (Eds.), Treatment and Management in Adult Psychiatry (pp. 389-405). Eastbourne, East Sussex: Baillire Tindall. Brenner, H. D., Hodel, B., Genner, R., Roder, V., & Corrigan, P. (1992). Biological and Cognitive Vulnerability Factors in Schizophrenia: Implications for Treatment. British Journal of Psychiatry, 161 (suppl 18), 154-163. Buie, D. H., & Adler, G. (1982). Definitive treatment of the borderline personality. International Journal of Psycho-Analysis and Psychotherapy, 9(51-87). Clarkin, J. F., Marziali, E., & Munroe-Blum, H. (1991). Group and family treatments for borderline personality disorder. Hospital Community Psychiatry, 42, 1038-1043. Daniels, L. (1998). A group cognitive-behavioral and process-oriented approach to treating the social impairment and negative symptoms associated with chronic mental illnedd. Journal of Psychotherapic Practice Research, 782(167-176). Dawson, D. F., & MacMillan, H. L. (1993). Relationship Management of the Borderline Patient. New York: Brunner/Mazel. De Hert, M., Thys, E., Vercruyssen, V., & Peuskens, J. (1996). Partial hospitalisation at night: the Brussels Night Hospital. Psychiatric Services, 47(5), 527-528. Dolan, B., Warren, F., & Norton, K. (1997). Change in borderline symptoms one year after therapeutic community treatment for severe personality disorder. British Journal of Psychiatry, 171, 274-279. Eckman, T. A., Wirshing, W. C., Marder, S. R., Liberman, R. P., Johnston-Cronk, K., Zimmermann, K., & Mintz, J. (1992). Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: a controlled trial. American Journal Of Psychiatry, 149(11), 1549-1555. Graves, J. S. (1993). Living with mania: a study of outpatient group psychotherapy for bipolar patients. American Journal of Psychotherapy, 47(1), 113-126. Hafner RJ, & G., H. (1996). The influence of a therapeutic community on psychiatric disorder. J. Clin. Psychol., 52(4), 461-468. Horwitz, L. (1987a). Indication for group psychotherapy with borderline and narcissistic patients. Bulletin Of The Menninger Clinic, 51, 248. Horwitz, L. (1987b). Indication for group psychotherapy with borderline and narcissistic patients. Bull. Menninger Clinic, 51, 248. Kanas, N. I. (1993). Group psychotherapy with bipolar patients: a review and synthesis. International Journal of Group Psychotherapy, 43(3), 321-333.

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variables clsicas sociolgicas. Se vio, por ejemplo que las actitudes eran ms favorables entre las personas ms jvenes y de posicin social y nivel educacional ms elevados. Se han hecho muchos estudios utilizando los cuestionarios de actitudes y las vietas sobre los prejuicios de la poblacin contra la psiquiatra, contra los pacientes mentales. Varios artculos han analizado teoras populares acerca de la enfermedad mental y sus consecuencias en las actitudes pblicas hacia los que la padecen. Los resultados muestran relaciones de las prejuicuios con determinadas variables socio-econmicas, pero tambin con ciertas disposiciones psicolgicas. Son varios los trabajos que han mostrado una actitud negativa y de rechazo por parte del pblico en general y una presentacin desfavorable e incorrecta en los medios de comunicacin (Eker & Oner, 1999). Hillert y col (Hillert et al., 1999), en uno de los trabajos ms completos, realizaron un estudio en la poblacin alemana y un anlisis de la prensa popular para evaluar el conocimiento y las reacciones emocionales acerca de los enfermos mentales y las drogas psicotrpicas en el pblico en general. Apenas un 25% de los encuestados pudo dar una explicacin correcta de la esquizofrenia y tan slo un 10% pudo explicar el trmino mana como un tipo de trastorno mental. Menos del 10% de los encuestados admiti haber tenido experiencia de problemas psicolgicos graves y no saban bien si haban sido tratados por un psiquiatra, un psiclogo o un psicoterapeuta. Esta desinformacin tiene consecuencias graves dado que (Hillert y col. 1999) un rechazo de los enfermos mentales por parte de la poblacin es un impedimento clave para la rehabilitacin de estas personas De hecho, parece ser que la discriminacin contra los enfermos mentales (la principal consecuencia de los prejuicios), ha sido una constante en todas las sociedades pero ha aumentado estos ltimos aos, pese a que los tratamientos actuales son ms eficaces y las leyes ofrecen hoy a estos pacientes una proteccin ms adecuada. Este aumento de actitudes negativas y de exclusin se ha atribuido a varios factores, tales como un umbral de aceptacin ms bajo por parte de la clase media de conductas socialmente inaceptables (en especial en las grandes ciudades), las dificultades a las que se enfrentan los enfermos mentales a la hora de encontrar trabajo, la imagen negativa transmitida por los medios de comunicacin, etc. Ciertamente, la globalizacin de las costumbres hace la vida ms difcil para aquellos que son diferentes, y los pacientes mentales presentan una conducta anormal con frecuencia fcilmente identificable. Por otra parte, la desinstitucionalizacin indiscriminada tuvo, en muchos pases, el efecto inesperado de empeorar las actitudes de la poblacin no slo hacia los enfermos sino hacia los profesionales psiquitricos, como si el blanco de los sentimientos negativos se deslizara desde los pacientes mismos hacia quienes les tratan. Hay diversas razones que justifican esa visin negativa que existe en todo el mundo sobre los profesionales de la Salud Mental: han tomado la defensa de individuos considerados como extraos, amenazantes, impredictibles o repulsivos; tienen que enfrentarse en ocasiones con la necesidad de definir la peligrosidad de un individuo o con la de obligarle a tratarse sin su consentimiento; tienen que denunciar determinadas variables sociales que influyen en el pronstico de los enfermos; el resultado de sus tratamientos es difcil de demostrar ante el pblico; las experiencias optimistas de hace dos dcadas sobre la eficacia de la Psiquiatra han dado paso, tras una apreciacin ms realista a cierto desencanto; el campo de la salud mental est mal definido y es excesivamente amplio; con excesiva frecuencia el profesional de la Salud Mental para lograr su finalidad de aliviar el sufrimiento de los pacientes, tiene que desarrollar una conflictiva labor poltica; los profesionales de la Salud Mental se han dejado llevar, con excesiva

frecuencia, por cambiantes modas en las tcnicas teraputicas que luego se desacreditaban, etc. 1.2. La cercana respecto a los pacientes Los distintos estudios dan datos en gran parte contradictorios respecto a la pregunta de cul es la distancia ptima hacia los enfermos mentales. Hillert (Hillert et al., 1999) se pregunta si los cientficos que se dedican a la investigacin sobre actitudes psiquitricas esperan realmente que el pblico profano, los estudiantes de medicina y los psiquiatras se muestren felices si su hija llegara a casarse con un enfermo mental o si sus hijos fueran cuidados por alguien que ha seguido un tratamiento psiquitrico. Este tipo de preguntas no obtienen respuestas fiables porque en la investigacin sobre los prejuicios en Psiquiatra se han infiltrado algunos sesgos ideolgicos que los encuestados intentan ms o menos inconscientemente justificar. Sin embargo, se han obtenido algunos datos orientativos con instrumentos ms adecuados. En conjunto, los estudios estn de acuerdo en que la circunstancia de haber tenido experiencias personales previas con personas afectadas por enfermedades mentales correlaciona con actitudes menos negativas (Brugha, 1993; Mechanic, 1967). 1.3. La enfermedad mental como metfora La estigmatizacin de los enfermos est tambin estrechamente relacionada con la utilizacin metafrica de la enfermedad, tal como lo propuso Susan Sontag (Sontag, 1978, 1988). Subraya esta autora que, de hecho, la enfermedad no es una metfora sino una realidad y que la manera ms verdadera de considerar la enfermedad y la forma ms sana de estar enfermo es la ms desprovista de (...) pensamiento metafrico (...). Sin embargo, dice, apenas le es a uno posible establecer su residencia en el reino de los enfermos de forma imparcial por las espeluznantes metforas que en l habitan. Aade, en otro lugar, que estigmatizar a ciertos grupos de personas enfermas (...) es una necesidad bsica de la sociedad (...). As , cualquier enfermedad es tratada como un misterio y es considerada moralmente, si no literalmente, contagiosa. De hecho, muchos cancerosos (...) son objeto de prcticas de descontaminacin por los miembros de su hogar, como si el cncer, al igual que la tuberculosis, fuera una enfermedad contagiosa. Incluso los nombres de dichas enfermedades parecen tener un poder mgico (...). Seala que esta situacin inhibe a las personas para buscar tratamiento lo antes posible, o para hacer un mayor esfuerzo en obtener ayuda adecuada. Las metforas y los mitos matan, concluye Sontag. Como el lector habr advertido, las enfermedades mentales, al igual que el cncer o el SIDA, encajan a la perfeccin en la anterior descripcin porque son consideradas por muchos (incluidos los propios pacientes, como vergonzantes, extraas y aterradoras). Son metforas que estigmatizan y violan la identidad de aquellos que las padecen, trminos que han desarrollado su propia existencia y que los profesionales hemos aprendido a utilizar con sumo cuidado delante de los pacientes o de sus familias por las reacciones de miedo que producen. Hillert y col (Hillert et al., 1999), revisando la literatura, muestran que casi todas las encuestas confirman la hiptesis de la existencia de una distancia social fundamental hacia los enfermos mentales a lo largo de los ltimos 40 aos y ello pese a los cambios fundamentales que se han producido en la psiquiatra. Como ya hemos comentado, diversos estudios han mostrado en relacin con los pacientes psiquitricos una actitud general negativa y de rechazo por parte del pblico en general y una presentacin desfavorable e incorrecta en los medios de comunicacin. Los sujetos mayores, menos educados y ms pobres, expresaron menor aceptacin, y los pacientes visiblemente

trastornados, imprevisibles, de sexo masculino, que pertenecan a un grupo minoritario, tenan pocos vnculos comunitarios, y eran tratados con terapias somticas en hospitales estatales, obtuvieron las actitudes ms negativas. Una vez etiquetada, la persona es discriminada al intentar volver a su antiguo estatus, y al intentar encontrar uno nuevo en las esferas ocupacional, marital, social y otras. Aunque es posible modificar en cierto grado algunas de las mencionadas creencias negativas sobre la enfermedad mental a travs de un gran esfuerzo educativo, las verdaderas modificaciones slo acaecen en perodos de tiempo muy largos, tal vez en dos o tres generaciones. Es por ello necesario pensar en trminos de objetivos a corto y largo plazo. 2. LA MODIFICACIN DE LOS PREJUICIOS Con el desplazamiento del centro de gravedad de la asistencia psiquitrica desde los manicomios a la comunidad, las actitudes de los vecinos y en particular de los miembros de la familia y de los distintos profesionales de la salud hacia la enfermedad mental y los enfermos mentales han adquirido una mayor transcendencia de cara a la prevencin, la deteccin temprana y el tratamiento de los pacientes mentales. La mayora de las veces, son los miembros de la familia, los amigos o los parientes, adems de la persona interesada, los que primero se dan cuenta del problema mental de alguien determinado (Eker & Oner, 1999). Si estas personas cercanas no perciben los sntomas de su allegado como seales de enfermedad mental, la ayuda profesional no le ser accesible, a no ser que los sntomas sean tan graves que obliguen a intervenir a una autoridad externa. Si se desea acabar con la inaceptable discriminacin de la que son hoy objeto los enfermos mentales es necesario modificar esas actitudes negativas que hacia ellos sustentan la poblacin general pero tambin los profesionales de la Salud Mental. Sin embargo, si no se quiere alimentar paradjicamente el estigma, no se debe intentar inducir una opinin excesivamente optimista hacia los pacientes porque la constatacin de las dificultades reales que presentan podra tener un efecto boomerang. Las actitudes pueden cambiar o modificarse por distintos factores de influencia social como: la complacencia (por la que un individuo acepta las influencias para lograr una reaccin favorable de una persona o grupo); la identificacin, cuando el individuo acepta la influencia porque quiere establecer o mantener una relacin de autodefinicin satistactoria con un marco referencial apropiado; la Internalizacin, cuando se acepta la influencia porque el contenido del comportamiento inducido (las ideas y acciones de que est compuesto) se conforma al sistema de valores del individuo. Existen varios procedimientos de modificacin de las actitudes: planteamiento racional, recompensas y castigos sociales, catarsis e interpretacin dinmica. Se han utilizado, as mismo, tcnicas como la persuasin y la hipnosis y se han utilizado los fenmenos de resistencia a la credibilidad, y de discrepancia entre creencias y comportamiento. Es ms fcil modificar el componente congnoscitivo de las actitudes que el afectivo. Se han realizado programas dirigidos a modificar las actitudes hacia el psiquiatra, la psiquiatra y hacia la enfermedad mental de la poblacin general, de los lderes de la comunidad, de las familias de los enfermos psquicos, y de determinados grupos profesionales (educadores, jueces, religiosos, etc.). Se han hecho tambin programas para mejorar las actitudes de los psiquiatras y del personal que compone los equipos psiquitricos (enfermeras, cuidadores, etc.).

2.1. Campaas de informacin No existe un acuerdo acerca de cules son los mtodos ms adecuados para mejorar las actitudes de la poblacin ante los pacientes. Dado que la mala informacin y la distancia respecto a los enfermos mentales correlacionan con las actitudes negativas, la simple informacin al pblico por parte de profesionales puede aumentar el grado de coherencia en sus actitudes hacia el diagnstico, la teraputica y el pronstico de los trastornos psqucos. Por otra parte, se ha intentado tambin la familiarizacin del pblico con los pacientes y los sistemas de tratamiento psiquitrico. 2.1.1. Resultados Algunos estudios realizados con muestras pequeas y no representativas mostraron la posibilidad de superar, a travs de campaas informativas, el prejuicio del pblico (Hillert et al., 1999), aunque no indagaron si se produca un cambio paralelo de la conducta social. Un estudio mostr que incluso pequeas modificaciones cognitivas logradas tras un programa educativo destinado a familiares de pacientes esquizofrnicos eran suficientes para producir mejoras importantes tanto en las actitudes como en el comportamiento hacia los pacientes. Las actividades propuestas para este tipo de programas consisten en conferencias y encuentros y/o campaas de prensa, cuidadosamente diseadas tras analizar el contenido de la informacin que habitualmente difunden para intentar luego cambiar las representaciones. Para conseguir el mximo impacto con la mnima inversin en tiempo y esfuerzo, Wolff y cols (1996) dan algunos consejos: apuntar hacia los grupos que tienen las actitudes ms negativas; repetir las sesiones para las personas que no pudieron asistir la primera vez; ver a la poblacin en grupos pequeos ya que se ha demostrado que es ms fcil cambiar actitudes en los individuos cuando forman un grupo y los cambios son ms permanentes; mantener la campaa en el tiempo, buscando un lder entusiasta que la contine. En cualquier caso, en varios de los trabajos mencionados, se considera que los efectos positivos de las campaas, cuando existen, se deben sobre todo a factores indirectos tales como al efecto de determinadas caractersticas del profesor o de los estudiantes o (Rabkin, 1974), sobre todo, a un aumento del contacto con los pacientes que algunas campaas favorecen. Eker y ner (Eker, 1999) dicen, en conclusin, que al nivel de las actitudes o de las representaciones sociales, no pueden ser de mucha utilidad unos pocos intentos aislados, en determinadas muestras, de cambiarlas en una direccin ms deseable. Para tener un efecto amplio y a largo plazo deberamos empezar pronto, como lo hemos sugerido anteriormente, posiblemente en la escuela primaria o incluso antes, y utilizar el sistema educativo y todo tipo de medios de comunicacin en nuestros intentos de cambiar las actitudes, las representaciones sociales y las creencias. No deberamos esperar cambios muy extendidos a todos los niveles de una sociedad durante un par de generaciones o incluso ms. 2.2. Aumentar el contacto con los pacientes Para mejorar la integracin social de los pacientes hay que aumentar el nmero de sus contactos sociales, dado que (Wolff y cols, 1996) slo una minora de entre ellos los tiene. Pero para ello habra que mejorar las actitudes de la poblacin, lo que crea en realidad un crculo vicioso. 2.2.1. Resultados

Se ha afirmado repetidamente que el conocimiento y la proximidad de los enfermos mentales inducen actitudes ms favorables hacia la enfermedad mental, de modo que cuanto ms ntima es la experiencia ms positivas son las actitudes (Trute & et, 1989). En ese sentido se propuso que a la hora de modificar las actitudes hacia la enfermedad mental sera de utilidad el acercar a las personas a los pacientes psiquitricos, a travs, por ejemplo, de visitas y estancias cortas en hospitales psiquitricos. Algunos resultados de esas experiencias mostraron que contribuyeron a generar actitudes ms tolerantes a la vez en el pblico en general y en los profesionales (Roman & Floyd, 1981). Sin embargo, existen estudios que no muestran ningn cambio de actitud en el pblico general como consecuencia del contacto con la enfermedad mental (Furnham & Bower, 1992). Una campaa realizada con habitantes de tres ciudades rurales (Sellick & Goodear, 1985) fracas a la hora de demostrar la influencia de la exposicin de la poblacin al contacto con los pacientes psiquitricos sobre las actitudes hacia stos. Otro estudio (Arkar & Eker, 1994) mostr que no existan diferencias entre las actitudes de los miembros de una familia que tena un paciente psiquitrico y aquellos de un grupo de control que no tenan pacientes psiquitricos en sus familias. Por otra parte, no slo es necesario ofrecer experiencias de cercana a los pacientes y a los centros de tratamiento sino que hay que asegurarse de que sean experiencias positivas. Los resultados de otros estudios apoyan, en efecto, la hiptesis de que algunas actividades de acercamiento de las personas a los pacientes mentales mejoran las actitudes, mientras que otras no las modifican o pueden incluso ser contraproducentes. En un estudio promovido por la OMS para extender la asistencia en salud mental a siete pases en vas de desarrollo, se puso el nfasis en el enfoque basado en la comunidad. Como consecuencia de la intervencin comunitaria y de la disponibilidad de un tratamiento local, hubo un mayor reconocimiento de los individuos enfermos mentales y una mayor aceptacin de los servicios sanitarios modernos por parte de la comunidad. Determinadas tcnicas teraputicas especialmente grupales, de orientacion cognitivo comportamental o dinmica, se han mostrado eficaces a la hora de modificar los prejuicios hacia los enfermos mentales y de lograr unas actitudes hacia ellos ms adecuadas a la realidad. Sin embargo, tambin en estos casos, las experiencias psicoterpicas producen una imagen ms realista de los enfermos pero, a veces, ms desfavorable que la que los participantes tenan al comenzarlas. 2.3. Conclusiones Es necesaria la publicacin peridica de informacin en trminos sencillos acerca de la enfermedad mental. En los medios de difusin hay que realizar esfuerzos para modificar las actitudes destructivas inculcando percepciones ms positivas, a travs, por ejemplo, de pelculas y programas de televisin. Los programas destinados a modificar las actitudes deben ser diseados en forma distinta para distintas audiencias. Es interesante airear casos de xito de tratamientos en figuras pblicas, si acceden a ello. Como quiera que las actitudes estn en gran parte basadas en aspectos emocionales, hay que procurar actuar sobre ellos. Es necesario difundir los nuevos recursos teraputicos de eficacia probada entre todos los trabajadores en el campo de la Salud Mental y entre el pblico en general, aunque sin crear falsas expectativas. La conducta, al final, slo puede ser modificada a travs del contacto con las personas estigmatizadas o a travs de la informacin sobre ellas. La utilizacin de una sola de las vas lograr slo reforzar las actitudes positivas o negativas previas. Una combinacin de ambas es lo ptimo.

Los intentos de educar al pblico no deben ocultar la existencia de casos de mal pronstico, sino que esa realidad debe ser puesta en relacin con la de la existencia de xitos reales posibles en otros casos para que el pblico no tienda a generalizar hacia todas las enfermedades mentales la visin pesimista que sobre algunos casos tiene. La educacin sobre Salud Mental debe iniciarse en la escuela elemental cuando todava los prejuicios no se hallan formados y por ello se debe actuar con especial hincapi sobre los maestros. Todo esfuerzo para cambiar las actitudes debe incluir la informacin a las familias de que se les puede prestar cierto apoyo a travs de los programas de comunidad de forma que no tendrn que enfrentarse al problemas ellos solos. BIBLIOGRAFA Arkar, H., & Eker, D. (1994). Effect of psychiatric labels on attitudes toward mental illness in a Turkish sample. The International Journal of Social Psychatry, 40(3), 205213. Eker, D., & Oner, B. (1999). Attitudes toward Mental Illness among he General Public and Professionals, Social Representations and Change. In J. Guimn & W. Fischer & N. Sartorius (Eds.), The Image of Madness (pp. 1-13). Basel: Karger. Furnham, A., & Bower, P. (1992). A comparison of academic and lay theories about schizophrenia. Br J Psychiatry, 161, 201-210. Herzlich, C. (1969). Sant et maladie. Analyse d'une reprsentation sociale. Paris: Editions de l'Ecole des hautes tudes en sciences sociales. Hillert, A., Sandmann, J., Ehmig, S., Wisbecker, H., Kepplinger, H. M., & Benkert, O. (1999). The General Public's Cognitive and Emotional Perception of Mental Illnesses: An Alternative to Attitudes Research. In J. Guimn & W. Fischer & N. Sartorius (Eds.), The Image of Maedness. Basel: Karger. Moscovici, S. (1961). La psychanalyse, son image et son public. Etude sur la reprsentation sociale de la psychanalyse. Paris: Presses Universitaires de France. Rabkin, J. (1974). Public attitudes toward mental illness : a review of the literature. Schizophrenia Bulletin (10), 9-33. Roman, P. M., & Floyd, J. H. H. (1981). Social acceptance of psychiatric illness and psychiatric treatment. Soc. Psychiatry, 16, 21-29. Sellick, K., & Goodear, J. (1985). Community attitudes toward mental illness: the influence of contact and demographic variables. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 19, 293-298. Sontag, S. (1978). Illness as metaphor. London: Penguin Books. Sontag, S. (1988). Aids and its metaphors. London: Penguin Books. Star, S. A. (1956). Psychiatry, the Press and the Public. Chicago: National Opinion Research Center - University of Chicago. Trute, B., & et, a. (1989). Social Rejection of the Mentally Ill: a Replication Study of Public Attitude. Social Psychiatry And Psychiatric Epidemiology, 24, 69-76. Ylla Segura, L., & et, a. (1981). Un anlisis psicosocial de las actitudes hacia el enfermo mental. Madrid: Coleccin monografas A.E.N. Ylla Segura, L., & et, a. (1982). Sociedad, cultura y actitudes hacia la enfermedad mental. Psiquis, 3, 30-38. Captulo 11 Metodologa de evaluacin de las

intervenciones comunitarias 1. LA EVALUACIN DINMICA La evaluacin dinmica de los pacientes se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medicin de otras caractersticas de su evolucin. Existen algunos instrumentos de evaluacin psicodinmica global, como el Cuestionario de Bellak (EFA: evaluacin de las funciones del yo), adaptado al espaol por Gonzlez de Rivera y el de Wenynrib & cols. (Weinryb, Rssel, & Asberg, 1991) del Instituto Karolinska (KAPP) que adaptamos en el Departamento de Psiquiatra de la UPV. En un estudio con esquizofrnicos el KAPP mostr buena fiabilidad test-retest pero, en cambio, poca sensibilidad al cambio, al menos con psicoterapia grupal. Por otra parte, ciertos cuestionarios permiten medir algunos aspectos dinmicos especficos como la Fortaleza del Yo, las relaciones objetales, las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa. Tambin, en diversos estudios, se han empleado instrumentos para medir variables sintomticas de modificacin en psicoterapia (Frank, Gliedman, Imber, & Stone, 1957; Rapaport, 1960; NIMH, 1975; Piper, McCallum, & Azim, 1992; Hamilton et al., 1993; Strupp & cols., Fredenrich & cols.; Zanello & cols. 2.000 etc.). Los mencionados instrumentos se han agrupado a veces en forma de bateras. As, McKenzie (MacKenzie, 1997) construy una Core Battery que se adapt en Bilbao, pero que resultaba poco sensible para patologas poco intensas. Recientemente hemos elaborado en Ginebra una batera a la que nos referiremos al final de este captulo. Otros instrumentos como el anlisis estructural del comportamiento social (SASB de Benjamin, (Benjamin, 1993), el anlisis de los temas relacionales conflictivos (CCRT de Luborsky, 1984 y 1988), el anlisis del contenido de temas interpersonales (Klermann, Weissman, Rounsaville, & al., 1984), etc. son muy interesantes para la investigacin de procesos pero menos en la evaluacin de la eficacia de intervenciones comunitarias. A la hora de proceder a la evaluacin de los psicoterapeutas en general, es sabido que se han tenido en cuenta su personalidad; su estilo de intervencion (Marziali & MunroeBlum, 1994); (Luborsky & Singer, 1976) etc. En nuestra revisin hemos hallado que han sido tambin utilizados, aunque con poca frecuencia (Libermann, Lakin, & Whitaker, 1968); (Rutan & Stone, 1993)-(Garfield & Kurz, 1986); (MacKenzie, 1997) los terapeutas grupales. Diversos trabajos han intentado la evaluacin de algunos procesos de grupo, tales como la atmsfera y la interaccin (MacKenzie, Dies, Coch, & Rutan, 1987; Moos, 1987). Finalmente, hay que recordar que varios autores han realizado interesantes estudios de evaluacin gracias a registros auditivos y, sobre todo, visuales (Berger, 1969; Horwitz, 1987). 2. EVALUACIN SOCIAL Los epidemilogos se interesan por la distribucin de las enfermedades en las poblaciones humanas y por ello en la estimacin cuidadosa de los ndices de frecuencia de las enfermedades. Algunos investigadores sociales se interesan ms bien por observaciones del funcionamiento de los individuos, lo que requiere a veces, la recoleccin rutinaria de un dato social, entrevistas en grupo, la observacin con participacin activa en una tarea, la descripcin de las tareas de rutina, etc. Para ello, es necesario a menudo la realizacin de encuestas con diseos complejos.

2.1. Estimacin de los ndices de frecuencia de las enfermedades mentales Los ndices ms frecuentemente estudiados son la incidencia (nmero de casos de nueva aparicin en una unidad de poblacin durante un perodo de tiempo) y la prevalencia, es decir el nmero de casos presentes en una poblacin determinada. Los principales problemas metodolgicos en este tipo de estudios se refieren o bien al numerador (nmero de casos) o al denominador (cifra de la poblacin estudiada) del cociente en que se expresan los ndices. El problema del numerador es el de la definicin de lo que es un caso clnico y el de la representatividad de las muestras escogidas en la poblacin a estudiar. El problema del denominador es el de definir la poblacin a estudiar, dado que las cifras y la estructura de una poblacin pueden variar notablemente en perodos cortos de tiempo. Otro ndice es la expectativa de que un individuo desarrolle determinada enfermedad a lo largo de su vida (life prevalence). El investigador debe tener definiciones operacionales precisas que le permitan distinguir entre casos y normales. Por lo tanto, en cada estudio se debe elegir la definicin de caso que contenga estos tres elementos: la definicin ha de ser apropiada para el estudio; los trminos de la definicin deben ser suficientemente precisos (rasgos presentes); y debe existir algn lmite artificial o umbral de gravedad. La definicin de caso, a travs de escalas o cuestionarios de medida sintomtica o sindrmica, no es tan difcil en lo que se refiere a las enfermedades psiquitricas mayores, como los trastornos mentales orgnicos y las psicosis. Sin embargo, todava se plantean grandes dificultades en los casos de sndromes leves, por ejemplo de ansiedad o depresin que no se distribuyen de forma discontinua en la poblacin sino que aparecen en un continuum con una presentacin dimensional y no son estados categricos o binarios, de s o no. 2.2. Utilizacin de la epidemiologa La epidemiologa puede ser utilizada (Morris, 1970) para el estudio de las causas de la enfermedad mental (y por lo tanto, su prevencin) y el estudio del curso de la enfermedad mental (y por lo tanto, su tratamiento, manejo, pronstico y la organizacin de los servicios). Con los datos obtenidos de los estudios epidemiolgicos se puede, en efecto, hallar tendencias histricas, describir la salud de una comunidad, realizar el anlisis operacional de los servicios sanitarios, determinar riesgos individuales, completar la descripcin clnica de las enfermedades, identificar sndromes y descubrir causas. Por otra parte, la evaluacin de la eficacia de los servicios de Salud Mental slo puede ser contemplada en un contexto epidemiolgico, respondiendo a interrogantes como el nmero de personas que contacta con los servicios existentes, sus necesidades, la capacidad de los servicios para servir a esas demandas, y las modificaciones que podran introducirse para responder a las necesidades no colmadas. Algunas de estas preguntas pueden responderse mediante procedimientos de descripcin estadstica simples o ms complejos como el registro de casos y la comparacin de los hallazgos con los datos procedentes de otros lugares. 2.3. Evaluacin de actitudes Los mtodos ms frecuentemente empleados para el estudio de los prejuicios hacia la enfermedad mental son los cuestionarios de investigacin psicosocial y las encuestas de opinin pblica que se realizan mediante las escalas de actitudes, la presentacin de vietas clnicas y el anlisis del contenido de textos, que han sido muy criticados.

Por ello actualmente, utilizamos una metodologa de investigacin cualitativa consistente en la realizacin de grupos focales. En Ginebra hemos llevado a cabo 6 de estos grupos, con 3 tipos diferentes de pacientes esquizofrnicos (menos de 5 aos de evolucin de la enfermedad seguidos en consulta externa, ms de 10 aos de evolucin asistentes a Hospital de Da, pacientes miembros de una asociacin de pacientes y familiares y tres grupos de familiares relacionados con los tres colectivos anteriores). El material as obtenido est siendo analizado e interpretado con el fin de conocer cules han sido las experiencias de discriminacin en general y las eventuales diferencias entre los grupos formados 3. EVALUACIN DE SISTEMAS Aunque la importancia del entorno en que el paciente vive en la gnesis y formas de presentacin de sus trastornos psquicos era conocida desde hace siglos, no es sino en el perodo comprendido entre las dos Guerras que se intentaron conceptualizar esas interrelaciones. Foulkes, infludo por las concepciones de Goldstein (Goldstein, 1940) sobre el funcionamiento del sistema nervioso central, por la relacin entre figura y fondoen la psicologa de la Gestalt y por la teora del campo de Lewin, propuso la que llam teora reticular de las neurosis. Segn ella, el trastorno mental se genera en el seno del plexus familiar, se desarrolla en el contexto de los grupos de pertenencia posteriores del paciente y puede ser producido y tratado en condiciones idneas en el seno de grupos teraputicos. Por otra parte, la aplicacin, varios decenios ms tarde, de la teora general del sistema al estudio de las alteraciones de la comunicacin, en especial en las familias de los enfermos mentales, marca otro hito importante en los estudios desarrollados con esa orientacin. Finalmente, el traspaso de los conocimientos de organizacin institucional al estudio de los ambientes teraputicos en los que el paciente se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la compresin del hbitat en que la enfermedad mental se desarrolla. Del conjunto de los estudios mencionados se han ido desprendiendo determinadas descripciones de la familia y la red social de los pacientes y de los sistemas asistenciales con los que tiene contacto. Se han propuesto mtodos, ms o menos objetivos, para evaluar tales contextos y se han hecho esfuerzos para dotarlos de la validez y la fiabilidad necesarias. 3.1. Familias La entrevista familiar realizada con orientacin sistmica incluye la prescripcin de tareas, el genograma y la aplicacin de tcnicas como el role playing, o el Sculpting. 3.2. Instrumentos de evaluacin de la red social Aunque se han descrito distintos instrumentos de evaluacin de las redes sociales, creemos que el ms adecuado es el que hemos utilizado, adaptado al castellano del que utilizaron J. I. Escobar y cols. en sus estudios en la UCLA. Recoge informacin descriptiva e interaccional segn dos criterios: 1.- Criterio estructural. Incluye las siguientes variables: a) tamao: nmero de personas pertenecientes a la red; b) densidad: cociente entre los vnculos reales y los potenciales dentro de una red; c) grado: promedio de relaciones que tiene una persona con otra de la misma red; d) interconexin: concepto relacionado con los elementos de densidad y grado de los vnculos de determinada red.

2.- Criterio interaccional. Incluye las siguientes variables: a) contacto social: basado en la frecuencia del contacto; b) direccin: definida como instrumental si la utilidad de la ayuda es mayor desde el sujeto a los miembros de la red, recproca si es igual y dependiente si es mayor desde los otros hacia el sujeto, c) contenido transaccional: se refiere a los elementos materiales o no materiales que se intercambian en una relacin entre dos personas y/o a los tipos de actividad que unen a los participantes. Segn este criterio, separaremos el apoyo emocional de la ayuda material. d) diferencia de vnculos: relacin nica, si tienen un solo tipo de contenido, y mltiple, si tienen ms de un rea de contenido. e) capacidad de activar conexiones. En relacin con la capacidad de las redes para activar conexiones externas se distinguen dos tipos de red: abiertas, caracterizadas por tener un nmero relativamente amplio de personas y conexiones, con vnculos dbiles (baja densidad). Estas redes presentan mucha heterogeneidad cultural e incluyen con frecuencia a no familiares. Las conexiones dbiles, pero amplias, parecen ser tiles para obtener informacin y ayuda en casos de necesidad. Las redes sociales cerradas presentan vnculos fuertes y pequeo nmero de miembros, generalmente familiares. Suelen ser culturalmente homogneas y de interaccin cara a cara. Se localizan en las mismas reas geogrficas. Refuerzan el sentido de identidad personal y aportan apoyo emocional a los miembros. 3.3. Evaluacin de unidades Algunos servicios asistenciales muestran caractersticas tiles para ciertos pacientes, mientras que otros son particularmente destinados a pacientes aquejados de trastornos diferentes. Por esta razn, se ha llegado a desarrollar una verdadera tipologa de medios teraputicos con elementos bien precisos para diferenciarlos (Liberman, 1983; Guimn, Sunyer, Snchez de Vega, & Trojaola, 1992). Varios instrumentos han sido desarrollados para medir diferentes aspectos de las unidades de atencin, que permiten realizar una taxonoma de las unidades que pueden tener una relacin con la respuesta teraputica. De esta manera Kellaman y al. (1996) han desarrollado un formulario de informacin sobre las unidades (Ward Information Form) que permite cuantificar ciertos aspectos visibles de las unidades psiquitricas. 3.4. Evaluacin de dispositivos ms complejos Recientemente se han realizado algunos estudios ya sea de bajo nivel de resolucin (por ejemplo, las comunidades teraputicas a nivel nacional), o alto nivel de resolucin (un grupo teraputico especfico en una comunidad). Las metodologas para estas investigaciones son obligatoriamente diferentes: descriptiva o evaluativa (y en esta ltima ideogrfica o nomottica); cualitativa frente a cuantitativa; sociolgica respecto a psicolgica; de procesos frente a resultados. Recientemente, se ha observado una tendencia hacia algunos estudios que combinan varias de estas tcnicas. Varios estudios realizados con diseos experimentales se saldaron con fracasos (Seligman, 1995; Evans, 1996), por lo que se tendi despus a estudios naturalsticos. Un mtodo alternativo al diseo experimental es el desing cross-institutional que puede ser completado por algunos mtodos cuantitativos. Un ejemplo de esta metodologa es la propuesta por Moos cuya escala ward atmosphere scale ha sido utilizada en las comunidades teraputicas. Otro instrumento de Moos (Moos, 1997), el Multiphasic environmental assessment procedure evala los ambientes sociales y fsicos de las unidades de tratamiento. 4. LA BATERA BEL-AIR

Para la evaluacin de los resultados teraputicos de los grupos realizados en Instituciones, se necesita una serie de instrumentos de medida comunes, que puedan aplicarse al mayor nmero de diagnsticos y problemas posible y en diferentes contextos teraputicos. En las ltimas dcadas, se han hecho intentos reiterados de construir un inventario estandarizado para la evaluacin grupal. As, McKenzie construy una Core Battery que se adapt en Bilbao, como comentamos en el anterior apartado, pero que resultaba poco sensible para patologas poco intensas. La batera desarrollada por la American Group Psychotherapy Association a partir de la anterior (Dies & MacKenzie, 1983) consta de una lista de sntomas (SCL-90), una escala para la evaluacin global de la evolucin (Social Adjustment Scale, Global Assessment Scale and General Improvement Rating), y una tasacin de los problemas individuales de los pacientes durante el proceso de terapia. Sin embargo, esta batera nuclear no hall muy amplia aceptacin, ya que los intereses de los grupos de investigacin individuales eran demasiado diversos. 4.1. Experiencia en Bilbao En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se adapt la mencionada Core Batery de McKenzie que se utiliz en la evaluacin de algunos programas teraputicos organizados en la asistencia psiquitrica de la provincia y en los programas de formacin en psicoterapia de grupo realizados en la Universidad del Pas Vasco (Guimn, Gonzlez-Pinto, Sanz, & Gonzlez-Ceinos, 1988; Gonzlez-Pinto, Gmez Tricio, Yll Segura, & Guimn, 1992). Realizamos tambin la adaptacin del KAPP para evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes psicticos tratados con tcnicas grupales. El SCL 90 y el SAS que adaptamos dieron resultados modestos y se mostraron poco sensibles al cambio en poblaciones con sintomatologa ligera. El KAPP mostr buena fiabilidad test-retest pero se mostr poco sensible al cambio en pacientes tan graves. 4.2. Experiencia en Ginebra Desde el ao 1993 instauramos en un sector del Cantn de Ginebra un programa de intervenciones comunitaria con un fuerte componente grupal en todas sus unidades que hemos resumido en el captulo 7, apartado 5.2. En total se realizaron 30 grupos diarios a cargo de psiquiatras, psiclogos y enfermeros. As mismo, se realizaron 7 cursos de 1 ao de formacin en psicoterapia grupal, consistentes en 4 seminarios intensivos de 4 das cada uno totalizando anualmente 54 horas de experiencia en un grupo pequeo de sensibilizacin, 24 horas de grupo grande, 15 horas de supervisin y 20 de formacin terica. 300 profesionales del cantn y de lugares cercanos han participado en esa experiencia. Ante la necesidad de evaluar esos programas, comenzamos a elaborar una serie de instrumentos de evaluacin (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE ) que se resumen a continuacin. 4.3. Breve descripcin de la Batera Seguidamente, se resumen los elementos centrales de la Batera Bel- Air, a la que se pueden aadir, naturalmente, en trabajos especficos, otros instrumentos para medir variables que se consideren interesantes. 4.3.1. La lista corta de sntomas (The Brief Symptoms Inventory, BSI), (Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth, & Covi, 1974) (Derogatis, 1993).

Se trata de una breve medicin de auto-informe adecuada para la evaluacin de la psicopatologa y de las quejas psicolgicas. Es una forma corta del SCL-90-R, concebida por los mismos autores, y que incluye 53 de los 90 puntos originales. Se redujo as el tiempo de administracin de 15-20 minutos a 5-10 minutos. Los puntos se hallan resumidos para formar nueve escalas de sntomas (somatizacin, obsesincompulsin, depresin, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad fbica, ideacin paranoide, sensibilidad interpersonal, y psicoticismo) y tres ndices globales (indice de severidad global, ndice de angustia sintomtica positiva, total de sntomas positivos). Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en estudios con pacientes con trastornos psicolgicos y en evaluaciones de resultados de tratamiento en psicofarmacoterapia. El BSI se ha traducido a varios idiomas (p. ej. francs, alemn, hebreo, italiano, y espaol). Las cualidades psicomtricas del BSI son bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en el futuro. 4.3.2. La Escala de Funcionamiento Global (GAF) Esta escala fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en trminos globales, utilizando una medida simple. El GAF equivale al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue desarrollado y operacionalizado por Endicott et al. (Endicott, Spitzer, Fleiss, & Cohen, 1976) como escala de evaluacin del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan slo respecto al funcionamiento psicolgico, social y ocupacional. Las instrucciones excluyen deterioro de funcionamiento social debido a limitaciones fsicas (o ambientales). El GAF considera estos funcionamientos dentro de un continuum hipottico de salud-enfermedad. El GAF puede ser tasado durante varios perodos de tiempo (p. ej., el ms alto nivel de funcionamiento durante al menos algunos pocos meses durante el ltimo ao). 4.3.3. El cuestionario de evaluacin de las relaciones con los dems (ERA, Fredenrich & Zinetti, 2000, en prensa) es una medida nueva de auto-informe cuya ventaja es ser adecuada para diferentes trastornos psiquitricos (p. ej., esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad), y ser ms corta y econmica que los instrumentos ya existentes. El ERA consta de 16 puntos que abarcan 4 dimensiones. El anlisis (en prensa) de los resultados tras su aplicacin a un grupo de 96 sujetos (profesionales de la salud mental y gente de la poblacin general) muestra una buena consistencia interna (Alpha de Cronbach = 0.832). El anlisis factorial con rotacin Varimax permiti definir 4 dimensiones incluyendo a todos los puntos y explicando ms de 55% de la varianza total. El cuestionario termina por una pregunta sobre los deseos de cambio de los sujetos (en cules de los puntos le gustara que algo cambie?). 4.3.4. El Cuestionario de Funciones Sociales (QFS) (Zanello, Weber Rouget, Maier, & Gex-Fabry, 2000) Este cuestionario fue concebido como instrumento corto y econmico para considerar las funciones de rol social en diferentes trastornos psiquitricos. No se seleccion el Social Adjustment Scale (SAS: (Weissman & Bothwell, 1976) porque en un estudio piloto se consider demasiado largo y superfluo. El QFS abarca un total de ocho campos y se hacen dos preguntas (1. Frecuencia de actividad, 2. Satisfaccin respecto a la actividad) en cada campo: actividades, tcnicas de la vida cotidiana, ocio, relaciones familiares y de pareja, relaciones extra-familiares, gestin financiera y administrativa, salud general, vida colectiva e informaciones.

En el 2000 se realiz una evaluacin (Weber-Rouget y cols, en prensa) con nuestra batera en 22 pacientes ambulatorios con trastornos depresivos y/o de ansiedad y tratados con terapia grupal cognitiva (16 sesiones) y en un grupo de control (N=66) (pareado en edad y gnero). Los pacientes psiquitricos ambulatorios ansiosos y/o deprimidos informaron de un peor funcionamiento social, en trminos de frecuencia (F) y satisfaccin (S), que los controles normales (tabla 2). Los anlisis preliminares en una muestra limitada de 8 mujeres (edad media: 40, sd =7) que haban acabado la terapia de grupo muestran una mejora significativa (Wilcoxon, p = .04) de la S pero no de la F. Sin embargo, para este ltimo ndice, result que 6 de las pacientes mostraron una mejora de la F durante la terapia. El hecho de que el SFQ sea corto (completado en menos de 10 minutos) e ideado para ser igualmente adecuado para los diferentes trastornos psiquitricos, enfoques teraputicos y contextos de terapia, es de inters primordial. Adems de la utilizacin del SFQ para objetivos de investigacin relativos a la eficacia del tratamiento, el clnico puede luego aplicarlo fcilmente en su prctica diaria con una gran variedad de pacientes para reunir informacin relevante y poder establecer objetivos de tratamiento. 4.3.5. El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento de (coping index de K. Sherrer y U.Scherrer, adaptado por Vucetic) Se trata de un instrumento que evala varias estrategias de enfrentamiento que se supone varan segn tres dimensiones bsicas (dominio funcional, orientacin general hacia el problema, y foco de atencin). Incluye 21 estrategias convenientemente definidas. Durante el ao 1999, fue aplicado (Vucetic y cols.) a los 60 participantes en el programa de formacin en psicoterapia de grupo que realizamos en la Universidad de Ginebra antes y despus de cada seminario, junto con otros instrumentos. El anlisis de los resultados, que ser publicado en breve, muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la experiencia grupal. 4.3.6. El Cuestionario de Clima Grupal (adaptado de McKenzie, 1990) Se trata de un cuestionario que consta de 12 preguntas que debe ser completado al final de cada sesin por el terapeuta, los miembros del grupo o el observador segn las necesidades del diseo. Se distinguen en l tres subescalas (colaboracin activa, atmsfera conflictiva y evitacin de responsabilidades) que se evalan separada o conjuntamente. BIBLIOGRAFA Angermeyer, M. C., & Matschinger, H. (1996). Public attitude towards psychiatric treatment. Acta Psychiatr Scand, 94(5), p326-336. Angermeyer, M. C., & Matschinger, H. (1996). Relatives' beliefs about the causes of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavia, 93, 199-204. Benjamin, L. S. (1993). Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. New York: Guilford. Berger, M. M. (1969). Experiential and didactic aspects of training in therapeutic group approaches. American Journal of Psychiatry, 126, 845-850. Cohen, J., & Struening, E. L. (1962). Opinions about mental illness in the personnel of two large mental hospitals. Journal of Abnormal and Social Psychology, 64(5), 349360.

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Hay un acuerdo generalizado en que algunos de los trastornos de la personalidad como las personalidades borderline son tratados con xito con la tcnica cognitivocomportamental dialctica de Linnehan (Linehan, 1987) pero tambin con modificaciones de la tcnica psicoanaltica en la lnea de las propuestas por Kernberg (Kernberg, 1968) y Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy, 1999). Salvo las comunicaciones de xitos obtenidos en tratamiento de pacientes esquizofrnicos por determinados psicoanalistas muy adiestrados, hay consenso general en que el psicoanlisis individual tiene poca eficacia como tratamiento nico de estos pacientes y que puede, en ocasiones, ser incluso perjudicial. Algunas tcnicas conductistas han resultado exitosas en la modificacin de algunos sntomas de los psicticos y en la rehabilitacin de sus habilidades sociales. En relacin con el terapeuta parece que para el xito de una psicoterapia, cualquiera que sea su orientacin terica es bsico el que sepa proporcionar un espacio adecuado para que el paciente deposite en l sus preocupaciones, deseos y angustias. Un continente, como se denomina esta funcin en psicoanlisis desde Bion (Bion, 1989), en que todos esos efectos puedan ser elaborados para ser luego recogidos de nuevo por el paciente una vez modificados. Ese continente satisface las expectativas de necesidad del paciente de contacto emocional e informacin cognitiva, lo que le lleva a un aprendizaje pasivo. A partir de ah el paciente est preparado para aceptar, a travs de la comunicacin y la interaccin, el marco conceptual del terapeuta, con sus puntos de vista sobre el mundo, el hombre, las causas de sus alteraciones y los medios para curarlas. Se trata entonces de un proceso activo de aprendizaje en el que se intentan modificar las percepciones, los sentimientos, las cogniciones y la conducta del paciente. Todo ello tiene componentes existenciales, filosficos, educativos y de control social. 2. EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL En cuanto a la eficacia global de la psicoterapia grupal, algunos estudios como el de McRoberts & cols. (McRoberts, Bulingame, & Hoag, 1998) muestran que la psicoterapia grupal es ms eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. Una revisin de Toseland (Toseland, 1987) estudi los trabajos publicados que comparan la psicoterapia individual y la de grupo y encontr que en el 25% el tratamiento grupal fue hallado ms eficaz y en el 31% que era ms eficiente Adems hubo menos abandonos en el contexto grupal que en el individual. Sealan, sin embargo, que de los estudios realizados no surge un patrn claro respecto a qu tipo de problemas o qu tipo de pacientes evolucionan mejor con tratamiento grupal. Segn otros estudios, el grupo es ms eficaz para ciertos pacientes y el efecto se produce ms rpido para algunos (Sheehan & Fitzgerald, 1994). Se mencionan tambin sus ventajas en trminos clnicos y de costo (Toseland, 1992). Por su parte, muchos otros estudios muestran una eficacia comparable. Al comparar psicoterapias de grupo largas contra breves hay, en primer lugar, la observacin de que los grupos breves son eficaces. Algunos trabajos muestran, sin embargo, que los grupos breves son menos eficaces que los largos. A la hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orientaciones tericas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja evidente relacionada con cualquier orientacin (McKisack & Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas. Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra. La psicoterapia de grupo dinmica se ha demostrado ms eficaz que la autoayuda pero menos que los grupos cognitivo-comportamentales para los trastornos de ansiedad. Se ha demostrado til tambin en trastornos de la personalidad (Gunderson, 1999; Piper &

Joyce, 1996; Rosie, Azim, Piper, & Joyce, 1995), en trastornos alimentarios (Wilfley et al., 1993), en alcoholismo y toxicomanas (Arroyave & Berrios, 1983), en trastornos afectivos (McCallum, Piper, & Morin, 1993; Piper, McCallum, & Azim, 1994; Rosie et al., 1995), en bipolares (Kanas, 1993; Graves, 1993), y en enfermos psicogeritricos (Berland & Poggi, 1979; Johnson, 1985; Austad, 1992; Wood & Seymour, 1994; Rosenberg & Zimet, 1995). En cuanto a los trastornos esquizofrnicos, numerosos trabajos haban inicialmente mostrado que la psicoterapia de grupo dinmica larga de problemas esquizofrnicos da resultados mediocres. En cambio otros trabajos pusieron en evidencia un claro efecto positivo en la sociabilizacin (Levine & Postom, 1981; Levine, 1980; Mosher & Gunderson, 1980; O'Brien et al., 1972), y en general, un efecto positivo cuando se defina bien la meta deseada. Pronto se hicieron algunos intentos de aplicar la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia, con buenos resultados (May & Simpson, 1990) si es focalizada sobre las actividades diarias, recreativas y sociales y sobre la cooperacin para consumir algunos medicamentos. Recientemente se han propuesto algunas modificaciones de la psicoterapia dinmica grupal breve. As un autor (W. M. Stone, 1998; W. N. Stone, 1998), reformula las ausencias de los pacientes; otro (Correale & Celli, 1998) crea escenas inmaginadas; otro (Daniels, 1998) propone un aprendizaje del comportamiento interactivo. En cualquer caso, la mayora de los autores estn de acuerdo en que la psicoterapias de grupo de orientacin psicodinmica aplicadas a los pacientes esquizofrnicos son inferiores a las psicoterapias orientadas a la realidad (Kanas, 1986, 1991; Scott & Dixon, 1995). La psicoterapia de grupo cognitivo-comportamental se ha demostrado de utilidad en diferentes problemas. Las experiencias con pacientes esquizofrnicos comenzaron con los trabajos de Liberman sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales, que disminuyeron el nmero de hospitalizaciones (Weiner, 1992). Sin embargo, en los ltimos aos algunos autores argumentan que los pacientes as tratados no tienen mejor evolucin que un grupo control (Hayes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados favorables se limitan a ciertos sub-grupos de pacientes (Mader et al., 1996) sin sntomas deficitarios. Una variedad de estos grupos de esta orientacin son los que se realizan para gestin de la salud y del estrs (Borelli & DeLuca, 1993) y la psicoterapia de grupo psicoeducacional que se ha demostrado de utilidad en varios trastornos afectivos. Diversos trabajos han intentado la evaluacin de los procesos de grupo, tales como la atmsfera y la interaccin en un grupo (McKenzie & Dies, 1982; Moos, 1997) y en algunas instituciones. 3. EFICACIA DE LA TERAPIA DEL MEDIO 3.1. La eficacia de los distintos factores teraputicos Holmqvist (Holmqvist & Armelius, 1996) realiz un anlisis de las relaciones entre los diagnsticos psiquitricos de los pacientes, las imgenes sobre s mismos y los sentimientos del personal hacia los pacientes. Werbart estudi los factores teraputicos de la terapia del medio psiodinmica. Estos y otros estudios estructurados muestran que las actividades comunitarias tienen el efecto de reducir los incidentes desfavorables en la sala, en particular los incidentes con carcter agresivo. En lo que se refiere al valor de las tcnicas especficas utilizadas en los programas, Winer y Klamen (Winer & Klamen, 1997) presentan un modelo de reuniones

comunitarias de pacientes hospitalizados incluso en las unidades de hospitalizacin a corto trmino y con pacientes graves. Isohanni y Nieminen (Isohanni & Nieminen, 1992) estudian el grado de participacin en las psicoterapias de grupo en una comunidad teraputica para pacientes graves y concluyen que la participacin en los grupos, el programa teraputico, las caractersticas del paciente y el xito del tratamiento estn interrelacionados. En lo que concierne a la eficacia de los diferentes mecanismos teraputicos, Holmqvist y Armelius proponen un mtodo para estudiar las caractersticas de las relaciones tiles e intiles, a travs de una lista recapitulativa de palabras proporcionada a algunos enfermeros que mide la cantidad de alerta emocional de forma fiable. En otro artculo estudian los sentimientos de contratransferencia de los terapeutas del medio hacia los pacientes y la influencia que tienen sobre el clima psicolgico de la unidad. 3.2. Los resultados Auque ciertos autores como Van Putten y May (Van Putten, 1976) ponen en duda la utilidad de la creacin de tales medios en los hospitales psiquitricos, otros demuestran su valor teraputico a partir de programas basados, sobre todo, en las tcnicas grupales. Las escasas investigaciones no han conducido a resultados concluyentes en razn de las diferencias de los pacientes, de la duracin de las hospitalizaciones y de la utilizacin de tcnicas muy diversas. Adems, los investigadores preferan descripciones cualitativas y eran reticentes a los clculos cuantitativos por razones ticas. El mejor estudio es el de Rapoport sobre el Henderson Hospital de Belmont, quien describi la ideologa y la prctica de este tipo de comunidades e identific las contradicciones entre cuatro temas: la democratizacin, la ausencia de prohibiciones, el comunalismo y la confrontacin con la realidad. Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad teraputica como la de Richmond Fellowship Halfway House, Paddington Day Hospital, y Grendon Underwood Prison la Fraser House. Otras utilizan medidas simples como rehospitalizacin, o recadas penales (Copas y Whitley 1966). Dauwalder y Ciompi, al revisar algunos estudios internacionales, indican que las instituciones del tipo comunidad teraputica son en trmino medio ms econmicas que los tratamientos tradicionales de pacientes hospitalizados. Se ha utilizado la terapia del medio para una multitud de diagnsticos con resultados poco significativos. Los resultados ms positivos se han obtenido en el tratamiento de pacientes borderline y delincuentes (Dolan, Evans, & Wilson, 1992), Hafner et al. (Hafner & Holme, 1996), Sabo y al. (Sabo, Gunderson, Navajavits, Chauncey, & Kisiel, 1995) y psicticos. En estos ltimos, varios estudios, con metodologas variables, ven un resultado favorable con este tipo de abordaje (De Hert, Thys, Vercruyssen, & Peuskens, 1996; Dauwalder & Ciompi, 1995; Coombe, 1996; Shepherd, Beadsmoore, Moore, Hardy, & Muijen, 1997). Mosher (Mosher, Vallone, & Menn, 1995) compara el programa de tratamiento de pacientes jvenes esquizofrnicos en el proyecto Soteria (un pequeo centro de acogida, generalmente sin neurolpticos) con una unidad de corta estancia en un Hospital general. Los dos sistemas eran capaces de reducir de manera similar la sintomatologa psictica grave en seis semanas, en general sin medicamentos antipsicticos. 4. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DE LA DESINSTITUCIONALIZACIN Resulta difcil evaluar todos los costes y beneficios que conllevan los distintos programas de asistencia. A la hora de determinar los efectos y resultados se pueden

utilizar ndices como la tasa de morbilidad, indicadores de estado de salud que determinen el bienestar fsico, psicolgico y social (Wright, 1978; Culyer, 1983) o bien ndices de mortalidad. Es necesario tener en cuenta que unos programas muestran los resultados antes que otros. Los resultados deberan ser evaluados a corto, medio y largo plazo. 4.1. Investigaciones sobre los resultados clnicos Las investigaciones realizadas acerca de la eficacia de la desinstitucionalizacin respecto a la de las tcnicas tradicionales de tratamiento hospitalario fueron numerosas durante los aos que siguieron a su inicio. Sin embargo, es fcil imaginar que los diseos experimentales para evaluar la bondad respectiva de dos o varios abordajes asistenciales choca con dificultades metodolgicas notables. En lo que concierne a las alternativas a la hospitalizacin psiquitrica (prevencin de la hospitalizacin), Pasamanick y col. (Pasamanick, Scarpitti, & Dinitz, 1967) observaron resultados mejores en pacientes tratados a domicilio y con medicaciones, seguidos de los pacientes tratados a domicilio con placebo y por ltimo de los pacientes hospitalizados que presentaron, entre otras desventajas, un nmero de reingresos mayor que los otros grupos. En cuanto a las modificaciones de la hospitalizacin tradicional, Herz y col. (Herz, Endicott, & Spitzer, 1971, 1977; Herz, Szymanski, & Simon, 1982) vieron que el total de das de estancia fue menor en los pacientes que tuvieron una primera hospitalizacin corta. Los estudios compararon el hospital de da con el hospital convencional (Herz et al., 1971) que concluyeron que los pacientes tratados mediante hospital de da se mostraron ms capaces de permanecer en la Comunidad que los sometidos a hospitalizaciones convencionales presentando adems un funcionamiento social ms adecuado. En cuanto a las alternativas comunitarias para los pacientes de hospitalizacin prolongada, Brown y col. (Brouwn, Monck, Carstairs, & Wing, 1958) vieron que pueden ser notablemente eficaces. El tratamiento comunitario de los pacientes mentales no ha demostrado siempre ser de mayor eficacia y menor coste que la tradicional hospitalizacin psiquitrica. Psiquiatras, polticos y responsables comunitarios expresaron ya en los aos 70 su preocupacin por la avalancha de pacientes enviados desde los hospitales a la comunidad, en la que no eran tratados adecuadamente. Como consecuencia de la desinstitucionalizacin, muchos pacientes fueron a parar a las calles de los grandes ncleos urbanos. Otros engrosaron los asilos y residencias, que no estaban preparados para acoger pacientes psiquitricos lo que tuvo como resultado la transinstitucionalizacin de estos pacientes. Resulta irnico el hecho de que las crticas al custodialismo promocionaran una poltica de desinstitucionalizacin que, a menudo, result de una transinstitucionalizacin de los pacientes a lugares en los que reciban una asistencia similar, cuando no peor a la prestada en los hospitales psiquitricos. Dos nuevos sndromes aparecieron: el sndrome de la puerta giratoria que describe a los pacientes que reingresan repetidamente, y el sndrome de los pacientes que se caen por entre las grietas del sistema, que se refiere a la carencia de seguimiento y tratamiento posthospitalario. Por otro lado, han seguido apareciendo nuevos crnicos, pacientes no institucionalizados previamente que, sin embargo, requieren asistencia y tratamiento con carcter especializado y continuado. Las crticas a la reforma italiana se sucedieron. En Espaa, todos tenemos en mente las desilusiones, los fracasos y las reacciones a menudo negativas de la poblacin y las autoridades ante tales intentos, Todo ello no es ajeno a la frecuencia, cada vez ms

extendida, del sndrome del quemado entre nuestras filas. Tambin en nuestro medio, como en Estados Unidos, muchos compaeros han abandonado las duras trincheras de los centros comunitarios para pasar a las ms resguardadas posiciones de los hospitales o a las oficinas de planificacin y gestin. Sin embargo, en conjunto, hay que admitir que la desinstitucionalizacin ha producido ms beneficios que perjuicios. 5. PROBLEMAS TICOS DE LAS INTERVENCIONES EN PSIQUIATRA DE COMUNIDAD Durante los aos 60, en Estados Unidos por ejemplo, los psiquiatras se adscribieron al modelo social de la enfermedad mental y muchos hicieron afirmaciones grandiosas acerca de las posibilidades de la psiquiatra comunitaria. Se lleg a afirmar que el psiquiatra debe ser un agente social que controle el ambiente de cara a la prevencin primaria de la enfermedad mental. Sin embargo, muchos de los conceptos implcitos en la psiquiatra preventiva son lamentables, no slo porque son grandiosos, ingenuos y una proyeccin obvia de valores polticos, sino porque distraen la atencin de otros esfuerzos que podran ser hechos sobre la base de conocimientos y habilidades ms consistentes, como un cuidado prenatal y postnatal adecuado que todava no se ha logrado y que favorecera la prevencin de muchas enfermedades psiquitricas. La psiquiatra preventiva se presta a abusos ticos, como el que un psiquiatra con poder burocrtico organice servicios para personas que ni piden ni quieren su existencia. La imposicin de tales intervenciones en escuelas, juzgados de divorcio, agencias de desempleo y otras agencias es una intrusin grave en la vida privada y una violacin de los derechos de una persona a conducir su vida sin interferencias. Incluso aunque el modelo social de la enfermedad mental fuera incontestable y la eficacia de la prevencin psiquitrica fuera mayor, se plantearan serios problemas ticos. BIBLIOGRAFA Arroyave, F., & Berrios, G. E. (1983). Management of Alcoholism and Drug Addiction. In G. E. Berrios & H. Dowson (Eds.), Treatment and Management in Adult Psychiatry (pp. 389-405). Eastbourne, East Sussex: Baillire Tindall. Austad, C. S. (1992). The Wisdom Group: a psychotherapeutic model for elderly persons. Psychological Reports, 70(2), 356-358. Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 156(10), 1563-1569. Berger, M. M. (1969). Experiential and didactic aspects of training in therapeutic group approaches. American Journal of Psychiatry, 126, 845-850. Berland, D. I., & Poggi, R. (1979). Experience in Group Psychotherapy with the Aged. International Journal Of Group Psychotherapy, 29(1), 87-108. Bion, W. R. (1989). Experiencias en grupo: Paidos. Borelli, M. D., & DeLuca, E. (1993). Physical health promotion in psychiatric day treatment. Journal Of Psychosocial Nursing And Mental Health Services, 31(3), 15-18. Brouwn, G. W., Monck, E. M., Carstairs, G. M., & Wing, J. K. (1958). The posthospital adjustment of chronic mental patients. Lancet, 2, 658-659.

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comunitarios deberan por lo menos asegurarse de que se hacen los mismos esfuerzos para asegurar la calidad de la asistencia en Salud Mental que en los otros aspectos de la Salud. El pago a los proveedores de servicios de Salud Mental o el reembolso a los pacientes de los tratamientos (hospitalarios y ambulatorios) tropieza con limitaciones mayores que las impuestas a los pacientes que padecen enfermedades somticas, tanto en trminos de duracin de las estancias como del nmero y del tipo de consultas ambulatorias aceptadas. Por otra parte, las compensaciones econmicas a las personas con incapacidades mentales son menos elevadas que las concedidas por incapacidades fsicas. Los gobiernos de diversos pases debern acometer modificaciones legislativas para rectificar este tipo de atentado a los derechos humanos de los pacientes psiquitricos. Las personas con trastornos mentales, en especial en el caso de pacientes seniles o afectados por un retraso mental, tienen ms dificultades que el resto de la poblacin a la hora de obtener asistencia psiquitrica. Es en este espritu que, en ciertos dispositivos asistenciales, ha sido creada la figura de los gestores de casos (case managers). Estos profesionales se encargan, por un lado, de detectar los problemas de personas que no han tenido an acceso a la asistencia psiquitrica aunque la necesitaran y, por otro, de faciltar el complicado trnsito de los pacientes crnicos por los diferentes servicios. Por otra parte, a la hora de disear los futuros dispositivos de Salud Mental, hay que reconocer que, dada la escasez de recursos, hay que establecer prioridades entre las necesidades, lo que exige obtener previamente datos epidemiolgicos adecuados. Adems hay que conocer el grado de desarrollo de los servicios ya disponibles en la zona para evitar duplicar la oferta (Holloway, 2001). 1.1. El lugar de la Psiquiatra en los Sistemas de Salud Aunque no hay que psiquiatrizar la vida, ni psicologizar la salud en exceso, habra que intentar trazar mejor las fronteras de la Psiquiatra con otras especialidades mdicas vecinas, dado que es previsible que aumente la competencia ya existente por extender los lmites de sus territorios respectivos. Es particularmente el caso de la neurologa (para las demencias, p.e.,), de la geriatra (para los trastornos psicogeratricos), de la pediatra (para la neuropediatra), de la medicina comunitaria (para el abuso de substancias), de la endocrinologa (para los trastornos de la alimentacin, p.e.), etc. Debera llevarse a cabo una reflexin transversal, de igual a igual, en cada sistema de salud entre los responsables de la psiquiatra y las especialidades arriba mencionadas. Por otro lado, se acentuarn las dificultades de fronteras en el campo mismo de las actividades tradicionales de la Salud Mental. En efecto, el progreso previsible del movimiento de la Salud Mental comunitaria tornar an ms confuso los lmites de la formacin de los trabajadores diplomados en las diferentes especialidades de la Salud Mental, debido a los solapamientos de sus diversos campos de actividad. As, los psiclogos desarrollarn sus conocimientos biolgicos e intentarn con ms ahinco que hasta ahora obtener el derecho a recetar medicaciones psicotrpicas. Por otro lado, los mdicos de atencin primaria se formarn cada vez ms en el campo de la salud mental y aumentar el nmero de Universidades en las que se desarrollen programas de salud mental para internistas o para neurlogos (behavioural neurology). Es previsible que, en contrapartida, los psiquiatras sientan la necesidad de formarse mejor en psicoterapia, especialmente en tcnicas breves y grupales para recuperar esa actividad que ltimamente haban ido delegando a otros profesionales 1.2. El aumento de la prctica de la psiquiatra en la asistencia primaria.

Es bien sabido que la mayor parte de las personas que presentan trastornos psiquitricos ligeros o moderados son vistas en el sistema de asistencia primaria por los mdicos generales quienes, con mucha frecuencia, no diagnostican estos trastornos o los diagnostican de forma errnea o los tratan de forma inadecuada. En los pases en los que los servicios de salud pblicos estn muy desarrollados, la psiquiatra est incluida en los centros de salud al lado de la medicina general y la pediatra, lo que mejora la asistencia a las personas con problemas psicolgicos. Un sistema de asistencia en salud mental debe insistir en la mejora de la formacin de los mdicos generales quienes, en el mundo entero empiezan ya a solicitar el acceso a ciertos mdulos de formacin avanzada en psiquiatra. 2. PLANIFICACIN 2.1. Modelo El modelo que rige hoy por hoy la planificacin de la asistencia en salud mental es el de la psiquiatra comunitaria. As, la regin europea de la OMS, de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre los derechos humanos de las personas con problemas en salud mental ha adoptado una serie de recomendaciones: a. El tamao de los hospitales psiquitricos debe ser reducido. b. Se debe ofrecer en los hospitales generales alternativas a la hospitalizacin en los hospitales psiquitricos tradicionales. c. El tratamiento residencial debe realizarse tan cerca como sea posible de la poblacin a la que se atiende. d. Se debe disponer de servicios externos y de hospital de da. e. Se debe desarrollar una atencin extramuros no mdica a partir de asistentes sociales, enfermeras, etc. f. El personal de salud mental debe trabajar en equipos multidisciplinarios que sirvan a poblaciones definidas. 2.2. Las reticencias de los polticos Los responsables poltico-administrativos de la salud, si no son expertos en psiquiatra, suelen mostrar reticencias (Muoz et al, 2000) al constatar algunas caractersticas especficas de este campo: La frecuencia de cronicidad, de recidivas y de discapacidades en muchos trastornos mentales; la importancia en su evolucin del entorno familiar o social; la variabilidad de las necesidades asistenciales que implican a los servicios sociales y a otras administraciones (vgr. educacin y justicia); la falta de relacin clara entre diagnstico y necesidad asistencial; la complejidad de la evaluacin de los resultados de las intervenciones. 2.3. Las etapas en la planificacin Para establecer servicios adecuados en psiquiatra comunitaria hay que seguir una serie de pasos: a. Establecer la misin del servicio. b. Delimitar sus fronteras. c. Evaluar las necesidades de la poblacin. d. Evaluar el estado actual de la oferta de salud mental en la poblacin. e. Formular un plan estratgico para el sistema local de servicios en salud mental. f. Desarrollar los componentes del servicio a nivel local. g. Establecer un ciclo de oclusin y de revisin.

2.4. Las necesidades del paciente Actualmente, en asistencia sanitaria se tiende a hacer programas orientados ms hacia las necesidades (needs-led) que hacia los servicios (service-led). El concepto de servicio cuando se habla de salud mental incluye aspectos como el cuidado personal y social, la atencin a la salud, la residencia, la situacin econmica, la educacin, el empleo y el ocio, el transporte y el acceso, y el apoyo social, aspectos todos ellos ntimamente relacionados con las necesidades en salud mental. Sera utpico intentar evaluar la totalidad de las necesidades en salud de la poblacin en general, por lo que, en la prctica, los planificadores deben limitarse a evaluar las necesidades de determinados grupos diana o grupos en riesgo. Las necesidades objetivas de estos grupos diana, junto a las demandas que formulan y las finalidades que los servicios establecen para s mismos, constituyen la trada bsica para la planificacin y la evaluacin. No hay un consenso sobre los instrumentos a emplear para identificar diferentes tipos de necesidades. Wing, cre la Needs for care assessment scale. El Instituto de Psiquiatra de Londres ha propuesto otro instrumento, el CAL. Sin embargo, estos instrumentos se han propuesto para estudiar las necesidades de determinados individuos en algunas poblaciones especficas y su evaluacin necesita estudios largos y costosos. 3. EVALUACIN 3.1. Organizaciones internacionales En las ltimas dos dcadas ha habido un importante desarrollo de organizaciones internacionales relacionadas con la evaluacin de la Salud mental, entre las que cabe destacar la Organizacin Mundial de Psiquiatra, la Asociacin Mundial de Psiquiatra, la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra (APA), la World Federation for Mental Health (WFMH). Para referirnos a Europa, en los ltimos aos, auspiciados por la OMS, por el programa Biomed de la Unin Europea o por instituciones privadas, se han consolidado diversos programas: el Mental Health Europe; el WHO/EURO con sus proyectos HEALTH 21 y HFA Database; el European Task Force on Mental Health Promotion; la European Unions Network on Mental Health Promotion; Geneva Initiative on Pschiatry (GIP); el EC/Eurostat; y el proyecto OECD work. Los instrumentos y los datos recogidos permiten hoy ya una evaluacin adecuada de los recursos asistenciales. Entre estos trabajos cabe destacar (Salvador et al, 2001) los efectuados por los grupos de Manheim-Granada (Salize et al, 1999), el grupo EPSILON (Becker et al, 2000) y el grupo EPCAT (Beecham y Munizza, 2000). Tansella y Thornicroft (1998) (del grupo EPSILON), han elaborado el llamado Matrix Model de cara a una descripcin sistematizada que permita la comparacin de servicios que combina la dimensin geogrfica con la secuencia temporal del proceso de asistencia. 3.2. Hacia un sistema internacional de evaluacin Los resultados de los estudios sobre la asistencia psiqutrica en el mundo y en concreto los que la OMS patrocin en varias reas sanitarias de Europa fueron descorazonadores (Salvador y cols. 2001) porque se pudo constatar la enorme diversidad de servicios existentes, la dificultad de encontrar un sistema comn de medida, el cambio continuo de los servicios, la ausencia de lmites precisos, la enorme variabilidad terminolgica y la ausencia de un marco conceptual de referencia y una metodologa de estudio aceptados internacionalmente.

La Oficina Regional Europea de la OMS, constatando la necesidad de contar con parmetros fiables (WHO, 1998), cre un grupo de trabajo, en el que participa el autor de este libro, que ofrece consultoras a los pases que lo demandan. El grupo de trabajo ha estado de acuerdo en que, para realizar una consultora a un pas, hay que por lo menos realizar: a. Un panorama de la situacin de los servicios de salud mental en el pas. b. Evaluar las necesidades de los pacientes. c. Estudiar los planes de promocin de la salud mental. d. Estudiar las inversiones en salud mental. e. Estudiar las interrelaciones de los componentes fsicos y mentales de la salud. f. Evaluar los servicios de salud mental. g. Evaluar la calidad de la gestin. h. Evaluar la legislacin sobre los derechos humanos. 3.2.1. Evaluacin de sistemas en salud mental. En la evaluacin de un sistema de salud mental hay que distinguir distintos aspectos. La evaluacin de la estructura incluye la descripcin de los equipos, el personal y la organizacin de los servicios. La evaluacin del proceso incluye los conocimientos tcnicos y el marco tico en que se proveen los servicios. La evaluacin de los resultados estudia los cambios ocurridos como consecuencia de la intervencin, el grado de satisfaccin de los usuarios y la pertinencia de los cambios para las necesidades. Es difcil seleccionar unos pocos indicadores que sean medibles y bien definidos en relacin con los resultados de las actividades psiquitricas. Los indicadores no juzgan el valor o la falta de valor de las intervenciones y se refieren ms bien generalmente a las complicaciones y las razones por las que estas complicaciones se relacionan con los riesgos o problemas de la intervencin. Hay tambin indicadores de diagnstico, que muestran la incidencia de errores, cambios en diagnstico, historias clnicas incompletas, etc. 3.2.2. Evaluacin de un servicio psiquitrico. La evaluacin de un servicio psiquitrico se debe referir a diversos parmetros. En el entorno se describen las caractersticas demogrficas de la comunidad en donde est situado, la legislacin sobre la salud, las estructuras y servicios competitivos, los planes para el futuro y las caractersticas de los clientes potenciales. Entre los indicadores cuantitativos de eficacia se incluyen: los recursos (nmero de camas, de psiquiatras, de psiclogos, de enfermeras); la actividad (nmero de pacientes atendidos, hospitalizados, altas); el funcionamiento (tiempo en listas de espera, porcentaje de nuevos y viejos pacientes, tipos de intervencin, tiempo de estancia para cada diagnstico). Los indicadores de calidad son ms difciles de obtener sin estudios especficos. Hay indicadores de eficacia (mejora, curacin o deterioro), de satisfaccin (de la familia y del paciente), de calidad de vida, etc. La calidad clnica se ha estudiado por muchas organizaciones que han realizado manuales de acreditacin y han creado comisiones al respecto. La evaluacin cualitativa de los servicios incluye: El input que se refiere a las caractersticas de los pacientes y a la organizacin en trminos materiales, y humanos. El proceso que se refiere a los tratamientos psiquitricos, continuidad en el cuidado, las revisiones peridicas y el costo de la enfermedad. El ouput que se estudia por las

modificaciones del paciente durante el tratamiento y por los efectos producidos en la comunidad en relacin con las actitudes, las opiniones, y el grado de satisfaccin. 3.2.3. Deteccin de problemas clnicos. A travs de la consulta de las estadsticas del sistema y de los historiales clnicos, as como de entrevistas con el personal, los pacientes y sus allegados, se pueden detectar datos acerca de algunas incidencias clnicas: a. evaluacin psiquitrica inadecuada; b. Planificacin inadecuada de tratamiento; c. Falta de continuidad de cuidado; d. Problemas con la medicacin; e. Lesiones fsicas debidas a intentos de suicidio, agresiones, prdidas de conciencia, cadas, etc.; f. Medidas de contencin inadecuada y prcticas restrictivas; g. Tratamientos inapropiados; h. Altas inapropiadas; i. Muertes y suicidios. 4. FINANCIACIN. LA PSIQUIATRA GESTIONADA (MANAGED CARE) 4.1. El aumento de los costes El costo de los trastornos mentales en el conjunto de los costos de los sistemas de salud ha aumentado en los ltimos decenios (p.ej. Rice & Miller, 1995; Smith et al, 1995; Polder, 1999) y se apoxima al 3% del PNB en los pases con una economa de mercado (Lehtinen et al, 2000). El problema se agravar en el futuro y, por ejemplo, los estudios de la OMS-Banco Mundial (Murray y Lpez, 1994) predicen que la depresin, aparece como la segunda causa asociada a ms aos de vida ajustados por discapacidad en el ao 2020. Los servicios de Psiquiatra comunitaria han estado histricamente peor dotados en comparacin con los servicios sanitarios generales. Por otra parte, pese al creciente consumo de servicios, los recursos econmicos en muchos pases, aun los ms ricos, no han aumentado. As, aunque la actividad de los servcios psiquitricos del cantn de Ginebra se ha ms que duplicado en los ltimos diez aos, el presupuesto en francos constantes y el personal no han aumentado. 4.2. Las crticas al managed care Por otra parte, en los EE.UU y, en menor proporcin, en otros pases desarrollados, se han introducido una serie de medidas de contencin de costes (managed care) que han sido muy criticadas La mayora de los profesionales han reaccionado ante los sistemas de Medicina gestionada, con fuertes resistencias que se han manifestado de muy diversas maneras (Lazarus & et, 1996): injurias verbales a los psiquiatras que trabajan para las compaas de medicina gestionada; la implicacin de pacientes con sus familias en disputas sobre la cobertura de los seguros; el envo de pacientes inestables desde el punto de vista mdico a otros profesionales el rechazo a cooperar con los procedimientos de la medicina gestionada; y la aparicin de litigios legales. Las crticas han recado sobre varios aspectos. 4.2.1. La deshumanizacin de la Asistencia en Salud Mental Ciertas crticas subrayan el riesgo de deshumanizacin de la Psiquiatra. Por ejemplo, para M. J. England (England, 1996), las grandes industrias no consideran a las personas como individuos provistos de cierto valor, sino que las cosifican y las explotan. Acusa con firmeza a los sistemas de Medicina gestionada de ser una falsa promesa fundada sobre una impostura, la de declarar ostensiblemente que exige de la Medicina que ofrezca cuidados de calidad a la vez que se opone a que podamos obtener

los fondos necesarios. Sostiene que estamos bajo la amenaza de un seguro rapaz, deshonesto, destructivo, motivado por una forma de glotonera monstruosa (insurance/managed-care/big business combine) que est en un proceso de aniquilacin de todos los cuidados (...) prodigados a los enfermos mentales (...). Los que ms sufren son siempre las personas mentalmente enfermas, los nios, los pobres, las minoras, y las personas mayores. No podemos permanecer indiferentes ante estas economas. (...) Debemos de tener siempre presente que la Medicina y los cuidados prodigados a los enfermos as como la vida de nuestras gentes no son productos que uno pueda comprar ni vender (...). Tan slo un enfermo mental sobre cinco, o tal vez menos, puede tener acceso a los sistemas de cuidados organizados. En cuanto a los nios, a las minoras, a los pobres, el nmero an es ms bajo. En efecto, segn ella, no se ha conseguido ser lo suficientemente competitivos frente a la realidad de la desigualdad con otros campos de la salud y se ha establecido una discriminacin a nivel de los seguros de enfermedad en lo que respecta a la Salud mental. 4.2.2. Prdida de autonoma Otra de las cuestiones ms controvertidas en la medicina gestionada es saber quin decide lo que es necesario desde un punto de vista mdico para un paciente psiquitrico determinado. En cualquier caso, los psiquiatras, al igual que el resto de los mdicos, encuentran en el sistema de medicina gestionada menos posibilidades de subvenir a todas las necesidades de un paciente y de planificar un tratamiento que apunte a objetivos a largo plazo. Para crticos como Schreter (Schreter & Schreter, 1996), el sistema de salud americano ha pasado desde un inters por la asistencia al paciente hasta ahorro de dlares que luego son asignados o bien al beneficio o bien a los sistemas de asistencia no psiquitricos. Segn l, las consecuencias inevitables del sistema de medicina gestionada son un aumento de la gestin administrativa de los cuidados a expensas de la gestin clnica y un deslizamiento del control del proveedor al paciente. Segn los procedimientos de la psiquiatra gestionada, se intenta utilizar las unidades de hospitalizacin psiquitrica no para el tratamiento completo de los enfermos sino slo para estabilizar sus sntomas y trasladarles enseguida a entornos menos caros. Se insiste cada vez ms en la identificacin de la afeccin principal seguida de un tratamiento a corto plazo, lo que ha tenido como consecuencia la progresiva desaparicin del modelo psicodinmico como estructura para la comprensin del funcionamiento mental. En este sentido, por ejemplo, las compaas de medicina gestionada afirman que el tratamiento hospitalario no est indicado para los toxicmanos salvo en circunstancias excepcionales, basndose en ciertos estudios (Book y al. 1996) que proponen que la mayora de los clientes podran ser tratados eficazmente ambulatoriamente. Por otro lado, estas compaas tienden a enviar a los pacientes a profesionales que no son mdicos y que, con frecuencia, no estn suficientemente formados (Fink, 1996) sin tener en cuenta el tratamiento psiquitrico que se est llevando a cabo y la previa relacin mdico-paciente. Otros aspectos preocupantes de la psiquiatra gestionada han sido vivamente criticados, tales como la intrusin de la revisin de la utilizacin, el aumento de las demandas administrativas y, sobre todo, la prdida de la autonoma profesional. En efecto, durante dcadas, los mdicos han mantenido un grado de autonoma notable en su profesin y han tenido una influencia enorme en la distribucin y en la estructura de los cuidados. En el futuro las compaas (O'Connor, 1996) se preocuparn ms y ms por los costes y la satisfaccin de los usuarios en los cuidados sin tener para nada en cuenta la autonoma de los mdicos.

Numerosos expertos han vaticinado la desaparicin de la prctica privada en Salud mental debido a la aparicin de la psiquiatra gestionada, mientras otros piensan, por el contrario, que la reactivar (Pomerantz, Liptzin, Carter, & Perlman, 1996). En cualquier caso, los psiquiatras tendrn cada vez ms interacciones con las compaas en su prctica privada. 4.2.3. Problemas ticos La psiquiatra gestionada (Sabin, 1996), se ha desarrollado ms como un esfuerzo por resolver el problema de los costes de la asistencia sanitaria por medios de gestin que mediante un debate poltico y deontolgico sobre las elecciones y los compromisos. Una psiquiatra gestionada deontolgica es una forma de prctica basada en la poblacin que intenta asignar los recursos, importantes aunque limitados, para obtener un mximo de utilidad y no slo un encauzamiento de los costes. Los clnicos que adoptan la tica de los sistemas de medicina gestionada, debern, por desgracia, adoptar un estilo de prctica tendiente a proponer primero, ms que la intervencin plausible la menos costosa. Los psiquiatras deben enfrentarse adems (Fink, 1989) a problemas ticos que conciernen su lealtad hacia los intereses de distintas instancias que entran en competencia, a saber: los pacientes, los hospitales, las compaas de seguros, las organizaciones de psiquiatra gestionada y los empresarios. El trabajo de ser un agente doble, es decir, trabajar en calidad de representante de una institucin con fines econmicos y llevar a la vez toda la responsabilidad de la asistencia al paciente, ha sido ampliamente discutido por varios autores (Shortell, 1991; Walsh, 1987; LemieuxCharles, Meslin, Aird, & et, 1993). La tarea es cada vez ms difcil si se tienen en cuenta los recursos limitados y las estrategias de racionamiento. Existe de hecho la obligacin moral de aportar a los pacientes una asistencia de calidad. Las directrices de contencin de costes plantean cada da un reto a esta obligacin. Los individuos que se hallan en puestos de gestin tienen adems la misin de intentar equilibrar los recursos disponibles por el bien del paciente y por el bien de la sociedad. Debemos conservar un sentimiento profundo de nuestro rol de mdicos para mantener una atencin crtica hacia las necesidades de los pacientes tomando las mejores decisiones para el mayor beneficio a largo plazo. Las directrices de la prctica desarrolladas con la participacin de los mdicos pueden tambin oponerse a la tendencia de ciertas compaas de medicina gestionada a actuar de forma arbitraria. Las directrices obligarn a las compaas de medicina gestionada a considerar seriamente las complejidades y las realidades clnicas que presenta cada paciente individual, lo que podra mejorar la provisin de cuidados de calidad (Hetznecker, 1996). Como dice Mechanic (Mechanic, 1996), el proceso que consiste en examinar de cerca los criterios de la utilizacin de diferentes intervenciones en salud mental formula a los mdicos y a los polticos importantes advertencias, y poco a poco surgen slidas generalizaciones a travs de las situaciones concretas. 4.2.4. El porvenir de los psiquiatras en estos sistemas Lazarus (Lazarus, 1995) cree que las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs) y los otros sistemas de medicina gestionada colocarn a los psiquiatras en el rol crtico de tratar a los enfermos mentales graves y a otros pacientes complicados. Utilizando un arsenal teraputico completo, harn una psicoterapia de apoyo, breve y centrada en el sntoma; coordinarn el tratamiento con los terapeutas no mdicos y los mdicos generalistas; y aportarn la supervisin y la consulta.

Los supervisores en los sistemas de medicina gestionada son los responsables del control de la utilizacin del tratamiento de los pacientes internos y externos. Un supervisor competente crear una armona con el psiquiatra tratante, pero sobre todo deber asegurar que se hace una utilizacin adecuada de los recursos, lo que implica evitar a la vez una infrautilizacin y una utilizacin excesiva, y asegurar un acceso al tratamiento oportuno y adecuado. Para ello puede utilizar varios mtodos, incluso servir de consejero mdico de los gerentes de casos (case managers), hablar directamente con el psiquiatra tratante y con los miembros del equipo de tratamiento o bien por telfono o bien in situ, y hacer una revisin de las historias clnicas. Los psiquiatras a menudo consideran con desdn la gestin de la utilizacin. Es evidente que se han cometido injusticias a la vez por parte de los psiquiatras que dirigen la revisin de la utilizacin y por parte de los psiquiatras revisados (Green, 1989). Los gestores de utilizacin deben intentar desarrollar una relacin de trabajo con el psiquiatra tratante y demostrar competencia sin ser condescendientes pero sin rebajarse. El psiquiatra tratante debera (Lazarus, 1994) intentar percibir la revisin como una oportunidad de explicar el plan de tratamiento y no ponerse a la defensiva o volverse mal educado. Los psiquiatras que se hacen administradores pueden aportar importantes contribuciones a las compaas de medicina gestionada (Penzer, 1989), no slo como clnicos, sino introduciendo cambios de organizacin en la compaa, y ayudando a los empleados a comprender los principios de la medicina gestionada de forma que puedan estar bien informados respecto de su trabajo (Fink, 1996). Aunque puede que la vida administrativa no les sea muy familiar a numerosos psiquiatras, un nmero cada vez mayor est considerando trabajar en los sistemas de medicina gestionada en puestos que implican responsabilidades administrativas. Una formacin adicional en gestin sera por lo tanto til para todos los psiquiatras que aspiran a trabajar como administradores en estos sistemas. BIBLIOGRAFA Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (2000). Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad. Cuaderno Tcnico n 4 AEN, Madrid. Becker T, Knapp M, Knudswen HC, Schene AH, Tansella M, Thornicroft G, VazquezBarquero JL. (2000) Aims, outcome measures, study sites and patient sample. EPSILON study 1. European Psychiatric Services: Inputs linked to outcome domains and needs. Br J Psychiatry Suppl 2000: 39 s1-7. Comisin Europea. Minimum Data Set of European Mental Health Indicators: Proposed Set of Mental Health Indicators, Definitions Description and Sources, Stakes, European Commission. England, M. J. (1996). Leaders of reform: Equity, quality, outcomes, and partnerships. American Journal Of Psychiatry, 153(9), 1119-1122. Garca J, Espino A, Lara L (eds.) La psiquiatra en la Espaa de fin de siglo. Madrid, Daz de Santos, 1998. Fink, P. J. (1989). Presidential address: on being ethical in a unethical world. American Journal Of Psychiatry, 146, 1097-1104. Fink, P. J. (1996). Are psychiatrists replaceable? In A. Lazarus (Ed.), Controversies in Managed Mental Health Care (pp. 3-16). Washington: American Psychiatric Press. Freeman, Hugh, J. Henderson, W Rutz, WHO/EURO Database on Trends in Mental Health Care (1992) A Review and Summing Up, First European Meeting of

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de trabajo, 70 teraputica, 59, 70, 93, 113 Alma del grupo, 109 Altrusmo, 109 Alzheimer, 38 Ambiente de las salas, 123 teraputico, 16, 118 Ambientes teraputicos, 157 Anlisis transaccional, 41, 125 Ancianos, 62 Ansiolticos, 86 Antidepresivos, 85 Antipsicticos, 84 Antipsiquiatras, 18 Antipsiquiatra, 48 Antipsiquitrica, 71 Apoyo comunitario, 79 mutuo, 140 Aprendizaje Comportamiento Interactivo, 132 Aqu y ahora, 29, 107 Asamblea administrativa, 126 Asilo, 74 Asistencia primaria, 66, 78, 181 social, 77 Asistentes sociales, 55, 182 Asociacin libre, 44, 131 Asociacin reactiva, 111 Asociaciones de familiares y usuarios, 32 Ataque al terapeuta, 111 Ataque-fuga, 25 Atencin primaria, 63, 64 Atmsfera, 125, 127, 154 en un grupo, 170 social, 23 Autoayuda, 169 Autodestructividad, 137 Automutilaciones, 135 Autonoma, 188

prdida de, 187 Barrera al tratamiento, 70 Batera Bel-air, 159 descripcin, 160 Bateras, 153 Battery core, 159 Beneficios secundarios, 89 Bipolares, 129, 130, 131, 169 Bordelines, 59 Burn-out-syndrome, 99 Burocracia, 73 Burocratizacin, 73 Calidad, 179, 189 clnica, 185 Camas psiquitricas, 53 Cambio, 110 Campaas, 67, 88, 90, 148 Carambola, 110, 111 Carga familiar, 32 Casas a medio camino, 19, 55, 63 Caso definicin de, 155 Casos, 155 Catarsis, 23, 110, 119 Catexis, 109 Causas, 155 Centros de crisis, 68 Cerebral dao, 59 Clrigos, 55 Clima Grupal, 163 Clnica Pea Retama, 118 Clubs, 19, 63 Cognitivismo, 43, 67 Cognitivo comportamentales, 46, 168 Cohesin, 22, 107, 109, 138 Comisin Ministerial, 33

Comit de enfermos, 118 Complicaciones, 185 Comportamentales, 30 Comportamentalistas, 42 Comunalismo, 121, 171 Comunidad, 172 de concepto, 120 Comunidad teraputica, 119, 124 de hospitalizacin, 123 Comunidades de toxicmanos, 118 teraputicas, 16, 22, 23, 24, 28, 31, 108, 117, 126, 133, 136, 138 Comunidades teraputicas democrticas, 120 Concepto, 15 Condensacin, 110 Conducta auto-agresiva, 137 auto-destructiva, 125 suicidaria, 137 Conductismo, 67, 95 Conductistas, 17, 168 Conductores, 102 Conferencias, 148 Confianza, 66 Conflictos inconscientes, 94 Confrontacin, 171 Confrontaciones, 135 Confrontar, 139 Contacto con los pacientes, 149 con otros enfermos, 92 Contagio emocional, 104 Contencin, 65, 66, 67, 121, 136, 186 Continente, 127, 135, 168 Continuidad, 57 de cuidados, 186 Contra-cultura, 30 Contraindicaciones, 40, 66, 103, 136, 171 Cooperacin, 26 Coste, 94 Costes, 41, 72, 97, 112, 186 (managed care), 179 Costo, 55, 74, 169 Costos, 74, 122 Costoso, 57 Costosos, 59

Crisis Centro de, 115 intervencin, 140 Cronicidad, 78, 182 Crnicos, 33 Cuestionario, 143 Cultura de grupo, 25 Cumplimiento, 83, 88 Cumplimiento de la medicacin, 90 Curso, 155 Defensas, 40 Definicin, 155 Delincuentes, 123, 136 Densidad, 157 Depresin, 138, 186 psictica, 129 Depresiones resistentes, 129 Depresivos, 127 Derechos civiles, 76 humanos, 180, 181 Desensibilizacin sistemtica, 42 Deshabituacin, 137 Deshumanizacin de la asistencia, 187 Desigualdad, 187 Desinformacin, 144 Desinstitucionalizacin, 19, 31, 38, 53, 54, 57, 72, 79, 118, 143, 144, 173 Desintegracin, 111 Desintoxicacin, 137 Desorden, 44 Desviacin, 104 Deteccin precoz, 67, 131 Detectar precozmente, 69 Diagnstico, 102 doble, 59, 76, 140 Discapacidad, 186 Discapacidades, 73, 182 Discriminacin, 78, 147, 187 Discusin, 131 Disfraz psicosocial, 77 Diskinesias tardas, 84 Dispositivos, 129 teraputicos, 16

Distancia, 145 social, 146 Divorcio, 80 DSM-IV, 161 Economas, 187 Econmicas, 172 Econmicos, 126 Educacin, 130 en psiquiatra, 45 Efecto placebo negativo, 89 Efectos secundarios, 84 Eficaces, 57 Eficacia, 87, 102, 113, 144, 167 de la psicoterapia grupal, 168 de la terapia del medio, 170 Eficaz, 98, 169 El duelo, 127 Ello, 22 Emigracin, 80 Emparejamiento, 25 Empata, 66 Encuentros, 29, 139, 148 Enfermeras, 182 Enfermeros, 55 Enfrentamiento Estrategia, 162 Enlace, 63 Enseanza, 72, 94 Ensombrecimiento, 77 Entorno, 185 Entrenamiento asertivo, 79 Entrevista diagnstico, 105 Envolturas, 97 Epistemofilia, 122 Equifinalidad, 47 Equipo de salud mental, 64 Equipos genricos, 59 multidisciplinarios, 54, 182 volantes, 55 Errores, 185 Escala de Funcionamiento Global (GAF), 161 Escisin-disociacin, 65

Escuela britnica, 39 Esperanza, 109 Esquizofrenia, 131 Estereotipos, 86, 88 Estigma, 147 Estigmatizacin, 56 Estrs, 18, 69, 104, 105, 129 post-traumtico, 140 Estructura evaluacin, 184 Estudiantes de medicina, 88 tica, 123 ticos problemas, 174, 189 Etiquetaje, 73 Evaluacin, 32, 182, 183 de actitudes, 156 de dispositivos, 158 de la red social, 157 de instrumento, 160 de unidades, 158 de sistemas, 156 de sistemas en Salud mental, 184 dinmica, 153 social, 154 Ex-adictos, 139 xitos, 151 Expectativas, 151 Experiencialistas, 30 Factores defensivos, 108 teraputicos, 108 Familia, 88, 120, 157 Familiar, 18, 182 sistmica, 44 Familias, 57, 68, 151, 157 modelo, 23 Fenmeno del espejo, 110 Fenomenologa, 17 psicoanaltica, 40 Fenmenos grupales, 108 Fiabilidad, 153 Fijacin, 39 Flash psicoteraputico, 65

Forenses, 59 Formacin, 181 Formulario de informacin sobre las unidades, 158 Frecuencia de las enfermedades mentales, 154 Fronteras, 182 de la psiquiatra, 180 Frustracin, 59, 104 Funcionamiento interpersonal, 136 Genio, 26 Genograma, 157 Geritricos, 77 Gestalt, 97, 111 Gestalt Therapy, 30 Gestin, 54 de la utilizacin, 190 de casos, 79 de relaciones, 136 puestos de, 189 Gestores de casos, 180 Grupo como un todo, 25 de base, 25 de control, 167 de medicacin, 126 de medicamentos, 115 de palabra, 115 de supervisin, 127 familiar primario, 109 gran, 134 lista de espera, 105 multifamiliar, 102 pacientes-personal, 127 pequeo, 105 procesos de, 154 psicodinmico intensivo, 130 sobre medicamentos, 114 Grupoanlisis, 26, 27, 103 Grupos, 21 abiertos, 102 Balint, 66 breves, 112, 115 cerrados, 102 cognitivos, 115 con las familias, 92 de alto riesgo, 63 de auto-ayuda, 102 de ayuda mutua, 80 de duracin limitada, 112

de encuentro, 113 de gran tamao, 108 de mediano tamao, 108 de proceso, 108 de psicofrmacos, 90 de rehabilitacin, 115 de trastornos cognitivos, 115 desfavorecidos, 78 didcticos, 101 en riesgo, 183 especficos, 75 focales, 156 grandes, 107 homogneos, 103, 112 intensivos, 130 lentamente abiertos, 102 medianos, 107 para pacientes fsicos, 113 pequeos, 107 psicodinmicos, 136 psicoteraputicos, 101 reducidos, 107 sin lder, 102 T, 29 Guas, 77 Habilidades sociales, 79 Hroe, 25 Hijos de adictos, 140 Hipnosis, 18, 147 Hipnsticas, 95 Hipnsticos, 30 Historiales clnicos, 186 Holding, 67 Holding beds, 69 Homogeneizacin, 109 Hospital de da, 75, 90, 115, 127, 181 de noche, 133 Hospital psiquitrico, 49, 54, 72 Hospitales, 58 de da, 63 generales, 71, 126 psiquitricos, 27, 73, 108, 149 Hospitalismo, 56, 72 Hospitalizacin, 19, 71 breve, 55

parcial, 55, 75 Idea nueva, 26 Identificacin, 109, 147 introyectiva, 66 precoz, 62 proyectiva, 66 proyectiva masiva, 65 Ideologas, 88 Incidencia, 61, 62, 154 Incidentes, 127, 171 crticos, 127 Inconsciente, 46, 121 Indicaciones, 103 Indicadores cuantitativos de eficacia, 185 de calidad, 185 Indgenas, 78 Informacin, 44, 89, 108, 119, 148, 150 Inmersin, 42 Inoculacin, 42 Input, 185 Insight, 23, 110 Instinto gregario, 22 Institucin, 101, 128, 136 total, 73 Instituciones, 21, 27, 64, 73, 117, 121, 159 desorganizadas, 122 Integracin, 45 Interaccin, 154 en un grupo, 170 Interconexin, 157 Intereses, 189 Internalizacin, 147 Internamiento, 75 Internet, 58 Intervencin de crisis, 19 en crisis, 31, 69, 70 precoz, 131 Intervenciones, 90 grupales, 101 individuales, 83 relacionales, 101 Inversiones, 184 Investigacin, 32, 72 KAPP, 160

Legales, 74 Legislacin, 184 Lesiones, 186 Libido, 39 Litio, 85, 130 Locus of control, 42 Maestros, 55, 151 Malestar, 161 Malpratice, 85 Managed Care, 113, 122, 186 Maratones, 29 Masajes, 97 Masas, 22 Matrix Model, 183 Matriz, 27 grupal, 27, 111 Mecanismos de defensa, 65, 127 Medicinas alternativas, 67 Mdico general, 58, 63 Mdicos de cabecera, 64, 65 generalistas, 87, 181 Mejora, 97 Mentalidad de grupo, 25 Meseta, 111 Meta-analticos, 167 Metforas, 146 Metavigilancia, 122 Metodologa de evaluacin, 153 Migrantes, 78 Minoras, 187 tnicas, 59 Misin del servicio, 182 Mitos, 146 Modelo, 181 de intervencin relacional, 72 genrico, 45 psicodinmico, 188 pulsional-relacional, 40 sistmico, 43 social, 48 Modelo mdico, 37 basado en el concepto, 119

democrtico, 118 terico, 102, 114 Modificacin de los prejuicios, 147 Monitoring, 182 Morbilidad, 172 Narcoanlisis, 18 Necesidades, 182, 184 del paciente, 182 Negacin, 86, 104 Negantropa, 47 Negar, 89 Negociacin, 86 Neurociencias, 49 Neurosis de transferencia, 103, 110 existencial, 56 Nios, 62, 75, 187 Nuevos crnicos, 174 Oferta, 18, 182 Organizacin, 190 de los servicios, 155 Organizaciones, 183 Orientacin cognitivo-comportamental, 42 Ouput, 185 Pacientes graves, 122 Parkinsonismo, 84 Pediatras, 64 Prdidas, 130 Personalidad antisocial, 138 del terapeuta, 138 Personalidades esquizoides, 103 Piel contenedora, 65 Plan estratgico, 182 Planificacin, 181 Poder, 124 Polica, 55 Polticos, 182 Porvenir, 190 Postgrupo, 126 Prctica

privada, 188 Predictores de xito, 130 Prejuicio, 88 Prejuicios, 56, 86 Prevalencia, 61, 154 Prevencin, 19, 155 de grupo, 21 de las recadas, 94 primaria, 61, 62 secundaria, 62 terciaria, 63 Prisiones, 134 Prisioneros, 140 Procedimientos psicoeducativos, 21 Proceso, 185 evaluacin, 184 Procesos grupales, 108 grupales defensivos, 111 teraputicos, 108 Problemas clnicos, 186 Programa de revisin grupal, 90 educativo, 148 Programas asertivos, 75 especializados, 57, 129 multidimensional, 136 para drogadictos, 124 sectoriales, 57 Profesionales, 143, 144 Prohibiciones, 171 Proteccin legal, 78 Psicoanlisis, 17, 21, 30, 38, 41, 94 de grupo, 25, 26 individual, 22 Psicodrama, 30, 97, 125 infantil, 28 Psicofarmacologa, 37, 38 Psicofrmacos, 18, 63, 71, 83, 84 Psicologa del self, 40 del yo, 40 Psiclogos, 55, 180 Psicopatologa, 38 Psicoterapeutas, 154

Psicoterapia, 87, 127, 181 breve, 98 de familia, 18 de grupo, 23, 24 ,46, 114, 140 dinmica, 131 dinmica breve, 95 en las relaciones objetales, 95 especfica, 129 grupal, 153 interpersonal, 41 Psicoterapia analtica breve, 40 Psicoterapia de grupo cognitivo-comportamental, 170 Psicoterapias breves, 65, 97 cognitivo-conductuales, 96 dinmicas, 40 focales, 65 individuales, 94, 167 Psicticos, 127 Psiquiatra, biolgica, 16, 38, 71 de sector, 54 democrtica, 54 social, 15, 125 Psiquiatra preventiva, 174 Racionamiento estrategias, 189 Recidivas, 182 Reclusos, 76 Recursos, 185, 189 Red abiertas, 158 cerradas, 158 social, 80, 157 Redes sociales, 80 Reembolso, 179 Reforma psiquitrica, 33 Reformulacin, 47 Refugiados, 78 Registro de casos, 156 Regresin, 109, 123 Rehabilitacin, 19, 59, 63, 78, 123 habilidades sociales, 168 Reinsercin, 137

Relacin, 97 mdico-paciente, 188 terapetica, 40 Relaciones actuales, 131 de objeto, 122 interpersonales, 17, 65 objetales, 39 Relajacin, 30, 65, 95 Representacin, 148 Residenciales, 74 Residentes, 119 Resistencia, 23 Resonancia, 109 Resultados, 129, 148, 149, 171 clnicos, 172 evaluacin, 184 Retraso mental, 180 Retrasados, 76 Reviere, 67 Riesgos, 84, 87, 185 Rituales de despedida, 121 de integracin, 121 Rol social, 162 Role playing, 157 SAS, 160 Satisfaccin, de los pacientes, 134 SCL 90, 160 SCL-90-R, 160 Sculpting, 157 Secta, 119 Sector, 57 Sectores, 55, 58 Sectoriales, 61 Sectorizacin, 54 Seleccin, 103 Sensibilidad, 153 Servicios especializados, 58 Sesgos ideolgicos, 145 SIDA, 140 Sndrome de la puerta giratoria, 174 de los que se caen por entre las grietas, 174 del quemado, 174

neurolptico maligno, 85 Sntomas la lista corta, 160 Sistema internacional de evaluacin, 184 Sistemas asistenciales, 157 de apoyo, 179 Sistemas penitenciarios, 135 Sociabilizacin, 169 Sociales funciones, 162 Sociodrama, 30 Socioterpicas, 135 Somatizacin, 65 Soporte social, 65 Splitting, 136 Subgrupos, 104 formacin, 111 Sueos, 44 Sugestin, 95 Suicidio, 70, 106, 135, 186 Supervisores, 190 Synanon, 119 Talleres protegidos, 55, 63 Tareas, 157 Taxonoma de las unidades, 158 Tcnica dialctica, 168 psicoanaltica, 168 Tcnicas activas, 132 cognitivas, 129 de auto-actualizacin, 95 grupales, 44 Teora de las relaciones objetales, 27 del campo, 29, 156 general de los sistemas, 47 General de Sistemas, 44 retcular de la neurosis, 27 Terapeuta, 168 Terapia centrada en el cliente, 95 combinada, 104 de conducta, 47 de familia, 47

de grupo, 16, 19, 26, 30 del medio, 16, 21, 123 familiar sistmica, 95 geltltica, 95 grupal breve psicoanalticamente orientado, 113 interpersonal, 96, 129 por el arte, 126 primaria, 95 psicogeritrica, 77 transaccional, 95 Terapias corporales, 97 de grupo, 135 no-analticas, 41 sistmicas, 96 Terciario, 59 Territorios, 180 Toxicomana, 120 Toxicomanas, 169 Toxicmanos, 138, 188 Trabajo, 79 grupal, 101, 114 Transferencia, 23, 41, 64, 66, 89, 94, 107, 109, 127, 131 Transinstitucionalizacin, 173 Trastorno antisocial, 134 bordeline, 135 impulsivo, 134 inestabilidad, 134 Trastornos afectivos, 115, 129, 169 afectivos y de personalidad, 130 alimentarios, 169 ansiosos, 130 de ansiedad, 169 de la personalidad, 169 de la personalidad bordeline, 123, 168 depresivos, 41, 96 esquizofrnicos, 169 neurticos, 103, 106 psicosomticos, 103 Tratamiento a domicilio, 55 combinado, 94 etiolgico, 37 farmacolgico, 87 residencial, 74 sintomtico, 37 Tratamientos alternativos, 87

biolgicos, 37, 83 combinados, 94 Unidad de da, 136 hospitalaria, 136 Universalizacin, 109, 127 Urgencias, 19, 55 psiquitricas, 68 Utilizacin criterios, 190 de la epidemiologia, 155 revisin de la, 188 Valencia, 26 Vulnerabilidad, 65 Xenofobia, 78 Yo fortaleza, 105