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Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos

Faculdade de Medicina de Araguaína

Monitoria da disciplina Patologia Especial I

Primeiro semestre de 2005

Décima reunião

Tuberculose

Monitores responsáveis: Wellington Nunes de Freitas (autor) e Bruno Cardoso Barbosa


(revisor)

Professor: Dr. José Geraldo Rigotti de Faria

I - Objetivos:

1 Definir tuberculose;
2 Citar o agente etiológico da tuberculose e suas características biológicas;
3 Descrever em linhas gerais, como se dá a transmissão da tuberculose e de que fatores
depende sua contagiosidade;
4 Especificar as quatro situações que podem ocorrer, após a transmissão do BK por via
inalatória;
5 Descrever em linhas gerais o quadro clínico clássico de tuberculose;
6 Classificar a tuberculose descrevendo de modo sucinto cada um dos tipos;
7 Elucidar as áreas mais comumente acometida e os principais achados radiológicos de um
paciente portador de tuberculose;
8 Elucidar os métodos que temos para se diagnosticar tuberculose.

II - Desenvolvimento:

Bloco 1:

“A tuberculose é uma doença infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis”.

GILL, Gordon N. et al. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 20. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997. p. 1922.

“... os pulmões constituem o local habitual das infecções primárias... o BK é álcool


ácido resistente, aeróbio estrito e tem multiplicação lenta... ”.
COTRAN, Ramzi; KUMAR, Vinay; COHINS, TUCKER. Robbins: Patologia
estrutural e Funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 650.

“O bacilo da tuberculose ou também conhecido como bacilo de Koch (BK) é


aeróbio estrito, tem crescimento e duplicação lentos, não forma esporos e não produz
toxina. Ele é capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagócitos (intracelular
facultativo)”.
A tuberculose – Extraído de http://www.pneumoatual.com.br

1.1 Defina tuberculose (TB).

1.2 Qual o agente etiológico da TB ? Quais suas características biológicas.

Bloco 2:

“TRANSMISSÃO: A infecção dissemina-se quase exclusivamente por aerossolização das


secreções respiratórias contaminadas. Os pacientes com doença pulmonar cavitária são
particularmente infecciosos, visto que tossem com frequência , e o seu escarro contém,
habitulamente, um a 100 milhões de bacilos/ml.”

GILL, Gordon N. et al. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 20. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997. p. 1923

“Outras formas mais raras de transmissão da tuberculose já foram descritas, tais como a
transmissão através de broncoscópios contaminados, através de contatos com lesões
cutâneas ou de partes moles (abcessos) e através de tecidos contaminados durante
necropsia”.
A tuberculose – Extraído de http://www.pneumoatual.com.br

“A contagiosidade da tuberculose depende:


1) Da extensão da doença (por exemplo, as formas extensas, com cavidades, têm maior
potencial de transmissão em função da maior população de bacilos e maior eliminação dos
mesmos);
2) Da presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções respiratórias (espirro,
tosse, fala, canto);
3) De condições ambientais (ambientes bem ventilados e a luz ultra-violeta diminuem a
permanência do bacilo e sua viabilidade);
4) Do tempo de exposição entre o doente e o contactante (ex: o maior risco de infecção
ocorre nos prolongados contatos intra-domiciliares)”.
A tuberculose – Extraído de http://www.pneumoatual.com.br
2.1 Como se dá a transmissão da TB ?

2.2 Do que depende a sua contagiosidade ?

Bloco 3:

“Após a transmissão do BK pela via inalatória, quatro situações podem ocorrer:


3Eliminação do BK pelas defesas do hospedeiro;
4Desenvolvimento de uma infecção latente (primo-infecção ou infecção
tuberculosa);
5Desenvolvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primária);
6A ativação da doença vários anos depois (reativação endógena ou tuberculose
pós-primária)”.

GILL, Gordon N. et al. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 20. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 1923.

3.1 Quais as quatro situações que podem ocorrer, após a transmissão do BK por via
inalatória ?

Bloco 4:

“O principal sintoma é a tosse, que pode ser seca inicialmente, mas tende a
tornar-se produtiva com a evolução da doença, com expectoração purulenta,
acompanhada ou não de hemoptóicos. A dor torácica é menos freqüente e a presença
de dispnéia vai depender da extensão do comprometimento pulmonar.
A febre está presente em mais de 50% dos pacientes com tuberculose
pulmonar, sendo muitas vezes acompanhada de sudorese noturna.
Outros sintomas constitucionais são referidos com freqüência, como a adinamia,
anorexia, fraqueza.
Muitas vezes o início dos sintomas, principalmente da tosse e dos sintomas
constitucionais, é insidioso, chegando o paciente com história de mais de um mês de
evolução. A maior parte dos pacientes, quando chega ao atendimento médico, já
apresenta perda de peso.
As alterações ao exame físico não são extensas, geralmente restringindo-se à
presença de ruídos adventícios (estertores e, às vezes, roncos) nas regiões acometidas.
Pode ocorrer ainda a presença de sopro cavitário.”.

Harrison, Medicina Interna.15.ed.McGraw Hill. 2002.Cap.333. Pag:2240-2270

4.1 Qual o quadro clínico clássico do paciente portador de TB ?

Bloco 5:

“Tuberculose Primária consiste no primeiro contato com o BK. É assintomática na


grande maioria dos casos. Controlada com reação de hipersensibilidade e inflamação
granulomatosa. Há necrose caseosa que ocorre devido a atuação citolítica de linfócitos T
CD8+ (sobre macrófagos infectados) e a toxicidade direta. O meio se torna hostil ao BK e
usualmente ocorre cura com calcificação (embora o bacilo possa ficar latente). Pode haver
disseminação para outros órgãos “
“Tuberculose secundária ocorre devido a reinfecção ou reativação do bacilo. Está
relacionada a maior virulência do BK e/ou a problemas na resistência do hospedeiro e
geralmente acomete ápice pulmonar, podendo estar presente em vários outros órgãos “

COTRAN, Ramzi; KUMAR, Vinay; COHINS, TUCKER. Robbins: Patologia estrutural


e Funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 650

5.1 De acordo com o trecho acima, como se classifica a TB ?

Bloco 6:

“ Os segmentos mais freqüentemente acometidos são o apical e/ou posterior do


lobo superior direito, apicoposterior do lobo superior esquerdo e os superiores dos lobos
inferiores.
As principais alterações encontradas são as imagens alveolares com variáveis
coalescências, raramente formando uma imagem de consolidação, às vezes com
cavitações, sendo as cavidades bem definidas, com paredes espessas, geralmente sem níveis
hidroaéreos.
Os segmentos envolvidos muitas vezes apresentam redução volumétrica. O
envolvimento inicial tende a ser unilateral, mas com a progressão da doença o pulmão
contra-lateral pode ser envolvido, assim como as regiões inferiores dos pulmões.
Apresentações radiográficas atípicas são descritas em torno de 30% dos casos em diferentes
séries”.
A tuberculose – Extraído de http://www.pneumoatual.com.br

6.1 Quais as áreas pulmonares, mais comumente acometidas pelo bacilo de Koch?

6.2 Quais os principais achados radiológicos de um paciente portador de TB?

Bloco 7:

“A tentativa do diagnóstico microbiológico inicia-se com a pesquisa de BAAR


(bacilos álcool-ácido resistentes) no escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen. Devem ser
estudadas inicialmente três amostras, colhidas preferencialmente pela manhã e em dias
consecutivos...
Em pacientes com tosse sem expectoração, deve-se tentar induzir a eliminação de
secreção através da nebulização com solução de NaCl a 3%...
A broncoscopia deve ser realizada quando os procedimentos acima foram ineficazes
para o diagnóstico de um indivíduo com suspeita clínica e radiográfica de tuberculose
pulmonar...
Por meio dela podem ser realizados o lavado broncoalveolar, o escovado brônquico
(pouco usado em nosso meio) e a biópsia transbrônquica. Em todas as condições, o material
deve ser encaminhado para pesquisa de BAAR e para cultura de BK ”.

A tuberculose – Extraído de http://www.pneumoatual.com.br

7.1Quais os meios que temos para diagnosticar a TB ?

III - Referências bibliográficas:

1) COTRAN, Ramzi; KUMAR, Vinay; COHINS, TUCKER. Robbins: Patologia


estrutural e Funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 650

2) GILL, Gordon N. et al. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 20. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 1922.

3) Harrison, Medicina Interna.15.ed.McGraw Hill. 2002.Cap.333. Pag:2240-2270

4) A tuberculose - Extraído de http://www.pneumoatual.com.br

IV - Referências bibliográficas complementares:

1) www.patologiaonline.hpg.ig.com.br/tuberculose1.htm

2) www.santalucia.com.br/pneumologia/tuberculose.htm

3) www.cabano.com.br/tuberculose.htm

V - Abstracts dos artigos científicos recomendados:

1- Lancet Infect Dis. 2004 Sep;4(9):584-92

Tuberculosis: from prehistory to Robert Koch, as revealed by ancient DNA.

Donoghue HD, Spigelman M, Greenblatt CL, Lev-Maor G, Bar-Gal GK, Matheson C,


Vernon K, Nerlich AG, Zink AR.

Centre for Infectious Diseases and International Health, University College London,
London, UK.

During the past 10 years palaeomicrobiology, a new scientific discipline, has developed.
The study of ancient pathogens by direct detection of their DNA has answered several
historical questions and shown changes to pathogens over time. However, ancient DNA
(aDNA) continues to be controversial and great care is needed to provide valid data. Here
we review the most successful application of the technology, which is the study of
tuberculosis. This has provided direct support for the current theory of Mycobacterium
tuberculosis evolution, and suggests areas of investigation for the interaction of M
tuberculosis with its host.

Publication Types:
• Historical Article

PMID: 15336226 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2 - Trop Med Int Health. 2004 Jul;9(7):818-26

New vaccines against tuberculosis.

Mark Doherty T.

Department of TB Immunology, Statens Serum Institute, Copenhagen, Denmark.


tmd@ssi.dk

In September 2000, recognizing the effect of communicable diseases as obstacles to


development in poorer countries, the European Commission assembled a special round
table on 'accelerated action targeted at major communicable diseases within the context of
poverty reduction'. The three major communicable diseases discussed were tuberculosis
(TB), malaria and HIV. One outcome of this discussion was a workshop examining issues
related to the fight against TB in Africa, which took place in Goree, Senegal, in May 2001.
The timing was propitious, as new vaccines for TB (recombinant MVA and BCG, and
adjuvanated recombinant fusion proteins or peptide constructs), are just beginning to enter
human clinical trials. All but the last of these have shown promise in animal models, up to
and including non-human primates, and all are strongly immunogenic and apparently safe.
Humans trials for safety and efficacy are thus the logical next step. This review summarizes
recent advances in tuberculosis vaccine development, with a special emphasis on issues
raised at the Goree meeting about testing and deploying new generation vaccines in TB-
endemic areas such as Africa. Copyright 2004 Blackwell Publishing Ltd

Publication Types:
• Review

• Review, Tutorial

PMID: 15228493 [PubMed - indexed for MEDLINE]


3 - Tuberculosis (Edinb). 2004;84(1-2):29-44

M. tuberculosis persistence, latency, and drug tolerance.

Gomez JE, McKinney JD.

Laboratory of Infection Biology, The Rockefeller University, 1230 York Avenue,


New York, NY 10021, USA. gomezj@rockefeller.edu

The success of Mycobacterium tuberculosis as a pathogen is largely attributable to


its ability to persist in host tissues, where drugs that are rapidly bactericidal in vitro
require prolonged administration to achieve comparable effects. Latency is a
frequent outcome of untreated or incompletely treated M. tuberculosis infection,
creating a long-standing reservoir of future disease and contagion. Although the
interactions between the bacterium and its host that result in chronic or latent
infection are still largely undefined, recent years have seen a resurgence of interest
and research activity in this area. Here we review some of the classic studies that
have led to our current understanding of M. tuberculosis persistence, and discuss the
varied approaches that are now being brought to bear on this important problem.

Publication Types:
• Review

• Review, Tutorial

PMID: 14670344 [PubMed - indexed for MEDLINE]

4 - Int J Biochem Cell Biol. 2003 Oct;35(10):1407-12

Tuberculosis: amplification-based clinical diagnostic techniques.

Huggett JF, McHugh TD, Zumla A.

Centre for Infectious Diseases, Royal Free and University College Medical School,
University College London, Windeyer Building, W1T 4JF London, UK.
j.huggett@ucl.ac.uk

Tuberculosis (TB) is one of the major infectious causes of morbidity and mortality
worldwide. TB is difficult to control due to the time taken for the microbiological
diagnosis; typically culture on solid media takes 6-8 weeks. There are number of
rapid molecular methods that have been developed to diagnose new cases of
tuberculosis, detect drug resistance and identify the type of mycobacteria. These
assays are based on recognition of mycobacterial DNA sequences and the
subsequent amplification of nucleic acid sequences to facilitate detection. This
review will describe some of the molecular assays that are in use for TB diagnosis
and the considerations in designing and performing such assays. Early diagnosis of
tuberculosis is critical for the successful management of patients allowing informed
use of chemotherapy ensuring that the right patients are treated with the right
antimicrobials.

Publication Types:
• Review

• Review, Tutorial

PMID: 12818237 [PubMed - indexed for MEDLINE]

5 – Clin Immunol. 2004 Jan;110(1):2-12

The immunological aspects of latency in tuberculosis.

Chan J, Flynn J.

Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY 10461,


USA. jchan@aecom.yu.edu

A unique feature of Mycobacterium tuberculosis is its ability to exist in the


granuloma of an asymptomatic host in a latent state that can subsequently reactivate
to cause active disease. The latent state of infection poses a major obstacle to
eradicating tuberculosis. In latent tuberculosis, the host immune response is capable
of controlling the infection and yet falls short of eradicating the pathogen. That the
host immune response contributes to the maintenance of latent tuberculous infection
is supported by the observation that certain immunodeficient states, including those
associated with the human immunodeficiency virus and tumor necrosis factor
neutralization therapy, are associated with increased risks for developing
reactivation disease. Latent tuberculosis is the product of a complex set of
interactions between M. tuberculosis and the host immune response. The molecular
basis for the persistence phenotype of M. Tuberculosis and the pertinent host
immune mechanisms that contribute to the maintenance of tuberculous latency are
just beginning to be understood. This review discusses the interactions between M.
tuberculosis and the macrophage, the primary host cell that the tubercle bacillus
parasitizes.

Publication Types:
• Review

• Review, Tutorial

PMID: 14986673 [PubMed - indexed for MEDLINE]

VI - Gabarito e comentários das questões propostas:


Bloco 1:

1.1 A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada por Mycobacterium


tuberculosis

1.2 O seu agente etiológico é Mycobacterium tuberculosis ou também conhecido


como bacilo de Koch (BK). É um aeróbio estrito, tem crescimento e duplicação lentos, não
forma esporos e não produz toxina. Ele é capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de
fagócitos (intracelular facultativo)

Bloco 2:

2.1 A transmissão da tuberculose dá-se pela inalação do bacilo, eliminado em


gotículas respiratórias (gotículas de Flügge). As partículas maiores depositam-se no chão,
enquanto as menores sofrem uma rápida evaporação, dando origem a um núcleo seco,
núcleo de Wells, que contém de um a três bacilos, que após inalados poderão chegar até os
alvéolos

2.2 A contagiosidade da tuberculose depende:


1) Da extensão da doença (por exemplo, as formas extensas, com cavidades, têm maior
potencial de transmissão em função da maior população de bacilos e maior eliminação dos
mesmos);
2) Da presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções respiratórias (espirro,
tosse, fala, canto);
3) De condições ambientais (ambientes bem ventilados e a luz ultra-violeta diminuem a
permanência do bacilo e sua viabilidade);
4) Do tempo de exposição entre o doente e o contactante (ex: o maior risco de infecção
ocorre nos prolongados contatos intra-domiciliares)

Bloco 3:

3.1 Eliminação do BK pelas defesas do hospedeiro;


Desenvolvimento de uma infecção latente (primo-infecção ou infecção tuberculosa);
Desenvolvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primária);
A ativação da doença vários anos depois (reativação endógena ou tuberculose pós-primária)

Bloco 4:

4.1 O principal sintoma é a tosse, que pode ser seca no início , mas tende a tornar-se
produtiva com a evolução da doença, com episódios de hemoptise ou não.
A dor torácica é menos freqüente. A presença de dispnéia vai depender da extensão do
comprometimento pulmonar. A febre está presente em mais de 50% dos pacientes com
tuberculose pulmonar, sendo muitas vezes acompanhada de sudorese noturna.
Outros sintomas constitucionais são referidos com freqüência, como a adinamia, anorexia,
astenia, emagrecimento.

Bloco 5:

5.1 Tuberculose primária e Tuberculose secundária

Bloco 6:

6.1 Os segmentos mais freqüentemente acometidos são o apical e/ou posterior do


lobo superior direito, ápico-posterior do lobo superior esquerdo e os superiores dos lobos
inferiores.

6.2 As principais alterações encontradas são as imagens alveolares com variáveis


coalescências, raramente formando uma imagem de consolidação, às vezes com
cavitações, sendo as cavidades bem definidas, com paredes espessas, geralmente sem níveis
hidroaéreos.

Bloco 7:

7.1 : “A pesquisa de BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes) no escarro pela


coloração de Ziehl-Neelsen. Devem ser estudadas inicialmente três amostras, colhidas
preferencialmente pela manhã e em dias consecutivos... A broncoscopia quando a tentativa
de se captar o escarro não der certo. Aí então, faz-se um lavado brônquico e o material
deve ser encaminhado para pesquisa de BAAR e para cultura de BK. Temos ainda o Raio –
X e a TC.

Araguaína, 07 de abril de 2005.