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Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos

Faculdade de Medicina de Araguaína

Monitoria da disciplina Patologia Especial I

Primeiro semestre de 2005

Primeira reunião

Aterosclerose

Monitores responsáveis: Bruno Cardoso (autor) Marcia Cristiane Veloso (revisora)

Professor: Dr. José Geraldo Rigotti de Faria

I - Objetivos:

1 Definir aterosclerose;
2 Descrever sucintamente a patogenia da aterosclerose
3 Descrever a morfologia macroscópica da placa ateromatosa
4 Descrever a morfologia microscópica da placa ateromatosa
5 Descrever a morfologia microscópica da placa ateromatosa
6 Descrever a morfologia da lesão complicada
7 Citar os principais vasos afetados
8 Citar 4 fatores de risco mutáveis
9 Citar 3 fatores de risco imutáveis
1 Enumerar 4 principais complicações da aterosclerose
0
11 Citar os principais órgãos afetados pela aterosclerose

1.0 Caso Clínico

“Mulher de negócios de 48 anos sentiu uma súbita dor sub-esternal compressiva no


peito que se irradia ao longo da face medial do braço esquerdo. Quando sua secretária
percebeu que ela estava pálida, transpirando e contorcendo-se de dor, chamou um médico e
uma ambulância. Os atendentes da ambulância administraram oxigênio e levaram-na às presas
para o hospital, onde ela foi admitida na unidade de tratamento intenso. Ela foi colocada sob
observação com monitoração do ECG para detecção de arritmias fatais potenciais. Sua
pressão sanguínea estava baixa. O médico residente descobriu que a paciente teve ataques
anteriores de desconforto sub-esternal durante estresse que ela relutava em descrever como
dor. Ela disse que este desconforto sempre passou quando ela repousava. Quando o médico
pediu à paciente que descrevesse sua dor atual no peito, ela disse que fora a pior dor que já
sentiu na vida e cerrou o punho para demonstrar sua natureza constrictiva. Ela disse que
quando a dor surgia, tinha uma sensação de fraqueza e náusea.
Diagnóstico:
Discussão

MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para a clínica. 4ª ed.

II - Desenvolvimento:
Bloco 1:

1.1 Defina aterosclerose.

1.2 Descreva a patogenia da Aterosclerose.

Bloco 2:

“A prevalência e a gravidade da doença entre indivíduos e grupos - e, portanto, a idade


tem probalidade de provocar lesão tecidual ou orgânica - estão relacionadas com diversos
fatores, alguns constitucionais e, portanto, imutáveis, e outros adquiridos e potencialmente
passíveis de controle.”
COTRAN, Ramzi S; KUMAR, Vinay; COLLINS, Trucker.Robbins: Patologia Estrutural e
Funcional. 6ª ed.

2.1 Cite quatro fatores de risco que podemos controlar para previnir o apareciemnto de
aterosclerose e quatro fatores de risco que não podemos modificá-los.

Bloco 3:

“A célula muscular lisa sintetiza a maior parte da matriz extracelular da lesão


aterosclerótica complexa. Em conseqüência, o aparecimento de células musculares lisas e sua
elaboração de matriz extracelular provavelmente fornecem uma transição cítrica, produzindo
uma lesão fibroadiposa no lugar do simples acúmulo de células espumosas derivadas de
macrófagos.”
BRAUNWALD, Eugne et al. Harrison: Medicina Interna. 15 ed. vol 1, 2002.

3.1 Descreva a morfologia macroscópica da placa ateromatosa?

3.2 Descreva a morfologia microscópica da placa ateromatosa?

3.3 Descreva a morfologia da lesão complicada?

Bloco 4 :

O Curso sinuoso das artérias vertebrais através do “triângulo sucocipital” torna-se


clinicamente importante quando o fluxo sangüíneo através dele é reduzido, devido à
aterosclerose. Sob estas condições, a ação prolongada de virar a cabeça - como ocorre quando
se dá marcha ré em um carro - pode causar tontura e ouros sintomas provenientes da
interferência com o suprimento sangüíneo para o tronco encefálico.”
MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para a clínica. 4ª ed.

4.1 Quais são os vasos sanguíneos mais acometidos pela aterosclerose? Dê exemplos.

Bloco 5 :

“A aterosclerose pode afetar as artérias de órgãos vitais como o cérebro, coração e rins.
Se a aterosclerose não for evitada, ela pode comprometer o funcionamento desses órgãos e até
mesmo levar à morte. A aterosclerose pode causar derrame cerebral, infarto do coração,
claudicação intermitente etc.
Nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, como o Brasil, a aterosclerose é a principal
causa de doenças e óbitos na população de mais de 50 anos.”
Dr. Marcelo Chiara Bertolami: Aterosclerose. Arquivos da Revista da Sociedade
Brasileira de Cardiologia.

5.1 Enumere as principais complicações da aterosclerose.

5.2 Quais são os principais órgãos afetados pela aterosclerose?

III - Referências bibliográficas:

•COTRAN, Ramzi; KUMAR, Vinay; COHINS, Tucker. Robbins:Patologia Estrutural e


Funcional. 6.ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2000.

•DALLEY, Arthur F.; MOORE, Keith L. Anatomia Orientada para a Clínica. 4.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

•BRAUNWALD, Eugne et al. Harrison: Medicina Interna. 15 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw
Hill, vol 1, 2002.

•GILL, Gordon N. et al. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 20 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1997.

•http://www.arquivosonline.com.br/default8302.asp. Revista da Sociedade Brasileira de


Cardiologia.

•http://www.emedix.com.br. Artigos Médicos.

IV-Sugestões de Artigo:

Long-term combined beneficial effects of physical training and metabolic


treatment on atherosclerosis in hypercholesterolemic mice.

Napoli C, Williams-Ignarro S, De Nigris F, Lerman LO, Rossi L, Guarino C, Mansueto


G, Di Tuoro F, Pignalosa O, De Rosa G, Sica V, Ignarro LJ.

Department of General Pathology, Medicine, Clinical Pathology, and Human Pathology,


University of Naples, 80131 Naples, Italy. claunap@tin.it

The pathogenic mechanisms by which physical exercise influences atherosclerotic lesion


formation remain poorly understood. Because vigorous physical training increases oxidative
stress, this study tested the hypothesis that graduated and moderate physical exercise together
with metabolic intervention (l-arginine and antioxidants) may contribute to increased vascular
protection. Exercise training in mice was induced by graduated swimming. In
hypercholesterolemic male mice on an atherogenic high-cholesterol diet, graduated and
moderate exercise lowered plasma cholesterol and decreased atherosclerotic lesions compared
with sedentary control mice. Antioxidants (1.0% vitamin E added to the chow and 0.05%
vitamin C added to the drinking water) and l-arginine (6% in drinking water) supplementation
to exercising hypercholesterolemic mice further and synergistically reduced atherosclerosis
compared with untreated exercised mice. Arterial oxidation-specific epitopes and systemic
oxidative stress were reduced by metabolic intervention. Graduated chronic exercise elicited
an increase in production of nitric oxide through increased endothelial nitric oxide synthase
expression and ameliorated scavenger activities. Thus, metabolic intervention with l-arginine
and antioxidants together with graduated and moderate exercise training reduce
atherosclerotic lesion formation.

PMID: 15169957 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Role of lipid and lipoprotein metabolizing enzymes in the development of


atherosclerosis.

Subramanian R, Ramaswamy M, Wasan KM.

Division of Pharmaceutics and Biopharmaceutics, Faculty of Pharmaceutical Sciences,


University of British Columbia, 2146 East Mall, Vancouver, BC, Canada.

Cardiovascular disease is the primary cause of mortality in developed and developing nations.
With an increase in the aging population, there is a surge in the incidence of atheroscleortic
cardiovascular diseases. One of the most common and lethal manifestations of atherosclerosis
is coronary heart disease, accounting for 50% of the atherosclerotic cardiovascular diseases in
men and women younger than 75 years. Peripheral arterial diseases, manifested mainly as
intermittent claudication constitute approximately 10% of the atherosclerotic cardiovascular
events. According to the American Heart Association 2001 Heart and Stroke Statistical
Update, atherosclerosis accounts for 75% of all deaths due to cardiovascular diseases.
Therefore, atherosclerosis continues to remain the primary cause of health concern for the
population at large. The aim of this review is to discuss the role of enzymes that are involved
in the metabolism of lipid and lipoproteins in the development of atherosclerosis.

Publication Types:

• Review

PMID: 15267131 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Vascular gene expression in atherosclerotic plaque-prone regions analyzed by


representational difference analysis.

Borang S, Andersson T, Thelin A, Odeberg J, Lundeberg J.

Department of Biotechnology, KTH, Royal Institute of Technology, Stockholm, Sweden.

OBJECTIVES: Atherosclerotic plaques are known to develop and progress where the
endothelium is subjected to turbulent blood flow. We have applied cDNA representational
difference analysis (RDA) to study vascular gene expression in mouse aorta in a model for
atherosclerosis. METHODS: Gene expression profiles were investigated in plaque-prone and
plaque-resistant localizations in the ascending aorta and arch in 8-week-old ApoE-/- and
LDLR-/- mice. Total RNA was extracted and two rounds of subtraction were performed; the
difference products were characterized in detail by shotgun cloning and analysis of more than
2,700 gene sequences. RESULTS: The identified differentially expressed gene sequences
include both genes with known involvement in vascular gene expression and genes previously
not implicated in vascular processes. For example, CD36 and caveolin, previously reported
for their participation in the progression of atherosclerosis, were found to have an increased
expression in vessel localizations thought to be especially susceptible to plaque formation.
CONCLUSIONS: This report provides new in vivo information of expressed genes that can
be useful for further investigations of the molecular mechanisms in focal localization of
atherosclerosis. Copyright 2004 S. Karger AG, Basel

PMID: 14707446 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Clinical review 168: What vascular ultrasound testing has revealed


about pediatric atherogenesis, and a potential clinical role for
ultrasound in pediatric risk assessment.

Slyper AH.

Department of Pediatrics, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226,


USA. aslyper@lumc.edu

Coronary vascular disease is one facet of a generalized disturbance of vascular


function present throughout the vascular tree. Dysfunction of the endothelium leads to
thickening of the intima and media of the vessel wall of large and medium-sized
muscular arteries and large elastic arteries, such as the aorta, carotid, and iliac arteries.
Flow-mediated dilatation of the brachial artery is one of several tests used to assess
dysfunction of the endothelium using high resolution ultrasound. Endothelial
dysfunction has been demonstrated in children with heterozygous familial
hypercholesterolemia, type 1 diabetes, morbid obesity, and homozygous
homocystinuria and in the offspring of a parent with early coronary disease. High
resolution ultrasound has also confirmed postmortem findings that atherogenesis has
its beginnings in childhood and adolescence, with the demonstration of increased
carotid artery intima-medial thickening in children with familial hypercholesterolemia,
familial combined hyperlipidemia, and type 1 diabetes and in the offspring of a parent
with early coronary disease. In combination with family history and traditional risk
factors, ultrasound evaluation of brachial artery flow-mediated vasodilation and
carotid artery intima-medial thickening could be used in a clinical setting to assess
coronary risk in high risk pediatric patients.

Publication Types:

• Review
• Review, Tutorial

PMID: 15240574 [PubMed - indexed for MEDLINE]

V - Gabarito e comentários das questões propostas:

Caso Clínico:

Diagnóstico: Infarto Agudo do Miocárdio

Discussão : IAM causado provavelmente por aterosclerose coronária que resultou em


isquemia do miocárdio.
Bloco 1:

1.1: Doença vascular que tem como característica espessamento e perda da elasticidade das
artérias, devido resposta inflamatória crônica da parede arterial iniciada por algum tipo de
lesão do endotélio e formação de placas fibrosas na íntima, que quase sempre exibem um
centro grumoso rico em lipídios.

2.1: Inicia-se com desenvolvimento de regiões focais de lesão endotelial crônica, geralmente
sutil, com consequente disfunção endotelial(aumento da permeabilidade e adesão de
leucócitos), acúmulo de lipoproteínas na parede do vaso, principalmente LDL, adesão e
migração dos monócitos e sua transformação em macrófagos e células espumosas, migração
de células musculares lisas da média para a íntima, proliferação das células musculares lisas
da íntima e elaboração de MEC, resultando em acúmulo de colágeno e de proteoglicanos e
aumento do acúmulo de lipídios tanto no interior das células (macrófagos e células
musculares lisas) quanto no meio extracelular.

Bloco 2:

2.1 : Modificavéis: Não-Modificavéis


- Hiperlipidemia - Idade
- Hipertensão - Sexo
- Tabagismo - Predisposição Genética
- Diabetes
- Obesidade
- Sedentarismo
- Estresse
- Outras

Bloco 3:

3.1: Consistem numa placa branca ou branca-amarelada, focal, elevada, no interiro da íntima,
com centro lipídico e cápsula fibrosa, medindo cerca de 03 a 1,5cm de diâmetro, de
consistência mole ou endurecida, geralmente excêntricas, não comprometendo toda a
circunferência.

3.2: O ateroma possui 3 componentes principais, células (musculares lisas e macrófagos),


matriz extracelular, depósitos lipídicos (intra e extracelulares). A cápsula fibrosa contém
basicamente células musculares lisas e tecido conjuntivo tendendo a denso, subjacente e
adjacente a cápsula, observa-se uma mistura de macrófagos, células musculares lisa e Ly T. O
centro necrótico é composto por núcleo lipídico (colesterol), restos celulares, células
espumosas (habitualmente macrófagos ou células musculares lisas) e fibrina.

3.3:A placa de ateroma apresenta-se calcificada, tornando a artéria muito frágil, ocorrendo
comprometimento da camada de células musculares lisas, com perda e atrofia das fibras
elásticas, podendo ocorrer aneurismas.
E a partir desta placa que os eventos tromboembólicos costumam ocorrer, devido a maior
facilidade da mesma em sofrer ruptura ou hemorragia interna, expondo substâncias
trombogênicas.

Bloco 4:

4.1: São as artérias elásticas como por exemplo: - aorta; e as artérias musculares de
grande e médio calibre: - coronárias; - coronárias;
- poplíteas. - ilíacas;
Bloco 5:

5.1: 01. Obstrução parcial ou completa da luz dos vasos;


02. Ruptura focal e/ou ulceração da superfície luminal das placas ateromatosas;
03. Hemorragia no interior de uma placa, podendo induzir ruptura da placa;
04. Trombose superposta, geralmente ocorre em lesões que já sofreram ruptura (devido
exposição a substâncias altamente trombogênicas, que induzem a formação de trombo, ou a
liberação de restos na corrente sangüínea, produzindo microêmbolos).;
05. Dilatação aneurismática dos vasos.

5.2: Qualquer órgão pode ser afetado, porém a doença aterosclerótica sintomática localiza-se
mais freqüentemente nas artérias que suprem o coração, o cérebro, os rins, os membros
inferiores e o intestino delgado. As principais conseqüências desta doença consistem em
infarto do miocárdio, infarto cerebral e aneurisma de aorta.

Araguaína, 16 de março de 2005.