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Reforma psiquitrica e ateno psicossocial: contextualizao scio histrica, desafios e perspectivas Psychiatric reform and psychossocial care in Brazil:

sociohistorical contextualization, challenges and perspectives

Walter Ferreira de Oliveira Professor Associado Departamento de Sade Pblica Centro de Cincias da Sade Universidade Federal de Santa Catarina Walter.oliveira@ufsc.br

RESUMO: Este artigo faz um breve retrospecto da Reforma Psiquitrica contextualizando social e historicamente a produo intelectual como meio para realizao da ateno psicossocial, vista como um novo conjunto de dispositivos com fins de efetivar as propostas da Reforma. Analisa o impacto dos movimentos sociais das dcdas de 1960 e 1970 no surgimento do Movimento de Reforma Psiquitrica, at a promulgao da Lei 10.216/2001. Aponta, ao final, os desafios e os rumos da ateno psicossocial, considerando os rearranjos nas relaes de poder e de hegemonia no campo da sade mental. PALAVRAS CHAVE: Reforma psiquitrica. Sade mental coletiva. Atenopsicossocial. Poder. Hegemonia. ABSTRACT: This article briefly reviews the the psychiatric reform in Brazil, contextuaizing the intellectual production as a means for the realization of psychossocial care. The latter is perceived as a field constituted by various elements for effecting the reformist proposals. The impact of the human rights movements of the 1960s and 70s is factored and the challenges and perspectives of the Reform are discussed, considering the rearrangements of power and hegemonical relationships within the mental health field. KEYWORDS: Psychiatric reform. Collective mental health. Psychossocialcare. Power. Hegemony.

1 A fundamentao epistemolgica da reforma psiquitrica brasileira Tendo como marcos, entre outros, o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), deflagrado no Rio de Janeiro em 1978, o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, realizado em Belo Horizonte e o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria realizado em Cambori, Santa Catarina, em 1979, a inaugurao do CAPS Luz Cerqueira, em So Paulo, em 1986, a fundao do Movimento de Luta Antimanicomial em Bauru em 1987, a experincia de Santos, iniciada no governo municipal que se iniciou em 1989 e que teve como Secretrio
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Municipal de Sade o mdico sanitarista David Capistrano; e at sua conformao atual, sob a vigncia da Lei Federal 10.216, promulgada em 2001, desenvolve-se, no Brasil, um importante processo social que visa reformular o modelo de ateno em sade mental e busca um novo lugar social para as pessoas acometidas de transtornos psquicos. A este processo, que se caracteriza como um conjunto de aes coletivas, intersetoriais, com grande influncia de profissionais de sade mental e com a marcante participao de usurios e familiares das pessoas acometidas de transtornos psquicos, nos referimos comumente como Reforma Psiquitrica (RP). Esta, como outros processos ligados melhoria da qualidade de vida, toma desde seu incio contornos de movimento social, inserindo-se no panorama nacional como de cunho profissional, cientfico e poltico. Como tal, a RP multifacetada, polifnica e plena de contradies, enfrenta obstculos de naturezas diversas e admite razes filosficas as quais podem ser encontradas, do ponto de vista epistemolgico, nos questionamentos sobre a doena mental seu entendimento, seu cuidado e suas representaes sociais -, sobre as maneiras de explicar os fenmenos psquicos e sobre as relaes institucionais de poder. O movimento da RP contextualiza a expanso dos olhares disciplinares e setoriais sobre a rea da sade mental e constitui, historicamente, um novo campo prtico e conceitual, cujas bases mais recentes se refletem nas obras de, entre outros, Maxwell Jones (1972), Ronald Laing (1959), Erving Goffman (2001), Michel Foucault (1999), Thomas Sasz (1977; 1974) e Franco Basaglia (1985; 2005). A partir destas fontes a Reforma aproxima-se, epistemologicamente e em termos de prticas, Psiquiatria Democrtica italiana (BASAGLIA, 2005; 1985; ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001) e configura, em paralelo a esta, um campo prprio, que tem admitido diferentes denominaes ao longo de seu curso histrico. Entre estas denominaes encontramos na literatura os termos Sade Mental Coletiva - SMC (OLIVEIRA; SALDANHA, 1993; FAGUNDES, 1993; COSTA-ROSA, LUZIO; YASUI, 2003) e Ateno Psicossocial - APS (COSTA-ROSA, 2000; AMARANTE, 2007). Comum a estas denominaes a identificao com um conjunto de prticas, produes tericas, aes poltico-jurdicas e intervenes sociais e culturais que favorecem uma compreenso abrangente do aparato de saber-poder que define as posies de hegemonia e contra-hegemonia no campo da sade
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mental. Integram-se neste conjunto outras propostas, que se fizeram presentes no decurso histrico da Reforma (MOFFAT, 1982; PITTA, 2001) e que juntas caracterizam uma postura eminentemente crtica sobre o modelo biomdicoorganicista tradicional e hegemnico de tratamento das doenas mentais e de ateno e cuidado em sade mental. Este conjunto, um patrimnio tcnico e epistmico, tem proporcionado sustentao prtica e terica ao movimento da RP. Partimos, portanto, da premissa de que as propostas da SMC e da APS, secundadas por outras correlatas, configuram um mesmo campo de fazer e saber e confundem-se historicamente com a prpria evoluo da Reforma. Por isso utilizaremos neste texto estas duas denominaes, SMC e APS, como unitermos. O campo da SMC e da APS pensado, originalmente, a partir da conjugao de produo terica, transformao de prticas e mudanas institucionais fundadas no referencial da Sade Coletiva latino-americana e brasileira. Este campo fortalece-se historicamente com a realizao das 8 (1986) e 9 (1987) conferncias nacionais de sade e da 1 Conferncia Nacional de Sade Mental, reconhecidas como aes poltico-sociais estruturantes do Sistema nico de Sade SUS e que propiciaram a realizao de uma quantidade de conferncias municipais e estaduais de sade mental. As conferncias nacionais, estaduais e municipais de sade e de sade mental constituem parte importante do processo de reforma de prticas sanitrias e podem potencializar transformaes do ordenamento jurdicopoltico, da representao social, da construo cultural e da estrutura de gesto do setor sade. No modelo tradicional de sistema de sade, vigente no Brasil antes do SUS, os principais sujeitos no terreno da sade mental eram os mdicos psiquiatras, os gestores, que trabalhavam em uma perspectiva de ao centralizada, e instituies hospitalares e asilares geralmente de carter total (GOFMAN, 2001; AMARANTE; OLIVEIRA, 2004). Na nova ordenao proposta no contexto do SUS e assimilada no campo da SMC estes sujeitos passam a dividir seu protagonismo com os movimentos sociais, os servios de novas caractersticas, os profissionais de diversas disciplinas e os tcnicos com uma nova formao (OLIVEIRA; SALDANHA, 1993).
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A emergncia histrica da SMC / APS d suporte terico luta pela substituio de leitos hospitalares psiquitricos por servios de sade mental resolutivos, de diferentes portes, com ateno integral, compatveis com as caractersticas e necessidades da populao, incorporados a uma rede de dispositivos sociais, modificando o padro de resposta sanitria. Busca-se a instaurao de uma nova viso cultural e uma nova insero social da loucura. Utiliza-se como um dos conceitos fundamentais o de desinstitucionalizao, entendido em uma perspectiva ampla onde, atravs de um reposicionamento lgico, tico e esttico se possa transformar essencialmente a ordem institucional e desconstruir poderes estabelecidos (OLIVEIRA, 2009; ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001; DELGADO, 1994). Pleiteia-se que a produo de conhecimento seja coerente com a democratizao, com o resgate dos direitos humanos e da cidadania. Almeja-se a mudana da estrutura e das prticas administrativas e uma gesto social compatvel com o processo de descentralizao (FURTADO, 2009). Trata-se, portanto, de um processo social transformativo, atuando sobre o modo de entender e responder a uma problemtica multidimensional, que prope mudanas essenciais no aparato jurdico-poltico e administrativo, com repercusses na resposta sanitria, na produo cientfico-tecnolgica, e que insere definitivamente a sade mental no campo das polticas sociais. 2 O contexto scio histrico das reformas setoriais: dcadas de 60-70 A expanso conceitual, jurdica, tcnica e scio-cultural da RP brasileira enraza-se nos grandes movimentos internacionais de massa que caracterizaram as dcadas de 1960 e 70, em defesa dos direitos humanos e civis e contra os poderes estabelecidos e a percebida opresso exercida por estes. Estes movimentos admitem como um marco inicial as lutas contra a discriminao racial nos Estados Unidos. Estas lutas colocaram, de um lado, a populao negra, estigmatizada, mas bem organizada, contando com lideranas fortes, como de Martin Luther King e Malcolm X, apoiadas socialmente por simpatizantes progressistas e politicamente no contexto do governo John Kennedy; e de outro lado os poderes institucionais representados principalmente pelos governos dos estados do sul dos Estados Unidos,
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tambm com suas fortes e carismticas lideranas, entre elas George Wallace, que em sua carreira poltica foi senador e governador de Estado. O panorama era protagonizado ainda por organizaes no governamentais defensoras dos direitos civis, por organizaes criminosas, mas que contavam em suas hostes com cidados comuns, como a Ku Klux Kahn, e um nmero enorme de indivduos e organizaes que defendiam, no mbito social, a segregao racial. Estas lutas denunciaram, de forma chocante, o comprometimento, na prtica, dos ideais de igualdade e livres oportunidades do projeto americano, expondo a luta de classes presente nos Estados Unidos, onde cidados, por conta de uma caracterstica de nascena (a cor da pele) no tinham acesso a seus direitos humanos bsicos e eram estigmatizados, oprimidos, tratados como classe inferior. E mostraram tambm que, esta populao, organizada e com apoio social e poltico, podia reverter esta situao de opresso. O movimento contra a discriminao racial no sul dos EUA abalou profundamente aquele pas, propiciando uma quebra de confiana nas instituies, sem precedentes em sua histria. Deflagrou-se, ento, no territrio americano e no resto do mundo ocidental industrializado, uma srie de movimentos que culminaram com o confronto de classes oprimidas, principalmente as massas trabalhadoras, contra indivduos e instituies identificados como seus opressores, que eram categorizados, de uma maneira geral, como o establishment. As lutas por direitos humanos e contra a opresso do establishment juntou na Europa, pela primeira vez, estudantes e classe proletria atuando lado a ladocomo militantes em um movimento social amplo (CASANOVA; PREVOST; METZGER, 1976). Esta aliana trouxe, para os movimentos de classe, um componente de intelectualizao, o que se potencializou com o engajamento concomitante de artistas e intelectuais. Eventualmente, outros fatores incrementaram as tenses sociais e fomentaram um engajamento cada vez maior de segmentos populacionais nos movimentos que dividiam o mundo ocidental. A guerra do Vietnam foi um fator primordial, mais uma vez pondo vista a participao duvidosa dos Estados Unidos em um conflito aparentemente intil e imoral. Ainda com o protagonismo dos Estados Unidos, a guerra fria propunha a diviso do mundo em duas partes, os alinhados com os EUA e os alinhados com a Unio Sovitica, e a inteligentsia americana fomentava que esta diviso captasse o
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imaginrio social e que se identificasse nos dois lados o bem e o mal. o bom e o ruim, o moderno e o arcaico, Deus e o diabo. Os confrontos entre os que se sentiam oprimidos e o establishment nos EUA e Europa Ocidental contagiou o mundo comunista e a primavera de 1968 testemunhou o pice destes movimentos no lado sovitico, em Praga, onde manifestantes acabaram sendo brutalmente esmagados pela invaso de tanques russos. Juntaram-se a este quadro os avanos que trouxeram maior liberdade na sociedade, tais como a plula anticoncepcional, que abalou as relaes tradicionais de gnero fundadas em uma indiscutvel ordem patriarcal, e os avanos tecnolgicos que propiciaram o progresso de diversas indstrias, inclusive as ligadas mobilidade, como a aviao comercial e de passageiros, e comunicao como a indstria fonogrfica e a televiso. A participao de um segmento formado por jovens e intelectuais, inicialmente nos EUA, representando uma tendncia e a que se denominou de hippies, defendendo abertamente o uso de drogas alucingenas como parte de uma revoluo social e espiritual e a renncia a toda forma de violncia (make Love not war faa amor e no a guerra, era um de seus motes principais), adicionou complexidade ao desenvolvimento destes fenmenos sociais.. O resultado foi a emergncia de um caldo cultural globalizado onde as instituies sociais, e a sociedade como um todo, tornaram-se alvo de escrutnio sob diversas ticas, anlises eminentemente politizadas. Uma imensa produo intelectual e artstica, ativamente preocupada com os problemas sociais e polticos da poca, materializaram-se no cinema, no teatro, na msica, na literatura, no rdio, na televiso e nas artes plsticas. Este panorama foi acompanhado pelo fortalecimento de um aparato de mdia que, apesar de refletir as cises ideolgicas, constitua-se em um espao importante de capilarizao das discusses pelos diversos territrios e segmentos sociais. O mundo ocidental e sua milenar cultura apresentava-se em toda sua fragilidade e dividido, at certo ponto, de forma irreconcilivel. Os poderes hegemnicos eram revelados, seus abusos denunciados e a demanda por justia, equidade e transformaes tornou-se patente.

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A Amrica Latina viveu, de sua maneira, este momento histrico. Em 1959 ocorre a revoluo cubana, mudando os rumos traados pelos poderes estabelecidos para o povo daquele pas. Cuba era pensada como uma espcie de resort onde ricos americanos poderiam passar frias usufruindo de suas praias paradisacas e jogar nos cassinos de luxo, tendo o povo cubano como servos de uma indstria turstica voltada para estes objetivos, tudo garantido por um regime ditatorial e amigo dos Estados Unidos, na poca representado pelo governo de Fulgncio Batista. A tomada do poder, pelas armas, e a instaurao de um estado socialista alinhado com a Unio Sovitica e a China comunista no s atrapalhou estes planos, mas surpreendeu o mundo pela disparidade de fora militar existente entre os dois pases. Cuba demonstrava que as foras do poder no eram invencveis do ponto de vista do confronto armado, nem necessariamente legitimadas do ponto de vista poltico e moral. A revoluo cubana e sua proposta socialista passou ento a ser considerada, por simpatizantes revoluo, como modelo possvel para outros pases latinoamericanos, entre eles o Brasil, onde a eleio de Joo Goulart para presidente, em 1960, recolocou o pas no caminho de um socialismo latino. O governo Joo Goulart promoveu uma srie de reformas que o tornou, vista da classe dominante brasileira e do governo dos Estados Unidos, perigoso e insuportvel. O golpe militar de 1964 ps fim ao caminho traado por Goulart, mas no ao pensamento reformista que se permeava por todas as reas sociais e acompanhava o caldo cultural revolucionrio global. Tal como nos EUA e na Europa, o Brasil da dcada de 60 se caracterizou pela dissenso provocada pelo despontar de movimentos sociais e onde se engajavam, como nunca antes, talentosos artistas. Foi uma poca urea para o cinema, o teatro, a msica, as artes plsticas e a literatura brasileiros, territrios que permitiram o engajamento de artistas e seus seguidores aliar-se aos estudantes e s organizaes sindicais em um movimento social amplo primordialmente contra a ditadura militar e seus dispositivos de suporte social, mas tambm pelas liberdades e pelos direitos universais, que eram o foco do movimento internacionalizado. O pas tambm estava dividido, com um grande contingente, principalmente de classe dominante e de classe mdia ascendente apoiando as foras da ditadura, sob a bandeira do anti-comunismo. A Igreja Catlica, uma fora poltica importante na Amrica Latina, tambm se
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apresentava dividida, surgindo em seu seio um movimento que se alinhava com os movimento sociais de transformao, a Teologia da Libertao. Outros pases da Amrica Latina seguiam o mesmo caminho. No Chile o despontar do movimento social, que congregava trabalhadores, artistas intelectuais e profissionais liberais, chegou a tornar aquele pas conhecido como a Paris da Amrica Latina. Foi ali que se refugiaram muitos dos exilados durante as ditaduras militares que surgiram na Argentina, no Brasil, no Uruguai e no Paraguai, entre eles o brasileiro Paulo Freire, cujas obras eram contrabandeadas de Santiago para se distriburem clandestinamente em sua terra natal. O movimento das classes trabalhadoras chilenas potencializou-se como nunca no governo de Salvador Allende, atingindo um nvel de poltizao e organizao que lhe trouxe, em consonncia com aquele governo, o controle do Estado. Mas o sonho chileno e a vida de Allende foram brutalmente terminados pelos canhes e bombas atirados contra o palcio de La Moneda no fatdico 11 de setembro de 1973, ascendendo ao poder a ditadura militar do general Augusto Pinochet. 3 A revoluo na psiquiatria como produto dos movimentos sociais Em meio a este quadro intenso e efervescente, pleno de sonhos e desenganos, com o mundo ocidental e cada pas divididos pela guerra fria, cindidos entre posies revolucionrias e resistentes revoluo, engajados em lutas a favor e contra as ditaduras impostas nos pases do chamado Terceiro Mundo, discutia-se, tambm de forma intensa e aprofundada, a opresso dos internados nos manicmios e, contingencialmente, a loucura, a psique e a sade mental. O movimento das comunidades teraputicas, que floresceu na Inglaterra em 1950, foi um passo na direo de considerar o paciente internado em instituies psiquitricas como possvel participante na implementao de seu tratamento (JONES, 1972), uma concepo revolucionria vis a vis a concepo vigente da indiscutvel incapacidade, improdutividade, inutilidade e periculosidade destes sujeitos. A psiquiatria de setor, implementada na Frana ao incio da dcada de 60, constituiu-se em uma poltica consistente no s com os direitos dos pacientes,
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mas tambm com o entendimento de que o contexto social e cultural exerciam um papel concreto e fundamental no processo teraputico. Foi uma primeira tentativa de territorializao na ateno s pessoas internadas, que no teve maiores repercusses prticas, poca, devido aos problemas enfrentados na sua implementao no contexto tradicional francs (AMARANTE, 1995). Os trabalhos de Ronald Laing (1975, 1971a; 1971b; 1959), David Cooper (1971) e Aaron Esterson (1972), isolados ou em conjunto (LAING; COOPER, 1971; LAING; ESTERSON, 1970) a partir das experincias implementadas na Clnica Tavistock, em Londres, propiciaram um abalo maior, do ponto de vista epistemolgico e tcnico-assistencial. Laing, Cooper e Esterson, bem como autores que com eles se associavam academicamente, como Thomas Sasz, Erving Gofman, Jean Paul Sartre e Michel Foucault, politizavam a interveno em sade mental e faziam uma leitura que contextualizava as ideologias que sustentavam o poder psiquitrico e o poder econmico da indstria mdicohospitalar- farmacutica. Sua importncia foi tal que uma designao foi criada (no por seus autores) para identificar estas novas leituras: antipsiquiatria.. A antipsiquiatria desafiava, com base na experincia clnica, os princpios da psiquiatria hegemnica da poca. Entendia que a institucionalizao era quase sempre prejudicial, que a idia de que o louco era primordialmente improdutivo, incapaz, intil e perigoso era, acima de tudo, fabricada pelo sistema manicomial, e que, se conduzido de forma competente, o tratamento psiquitrico poderia reverter quadros clnicos que, a ver da psiquiatria vigente, eram inevitavelmente cronificantes. Laing associava-se com a escola fenomenolgico-existencial e tornou-se o autor mais em sintonia com o grande contingente de psiquiatras e outros profissionais de sade mental que incorporavam o emergente e contagiante esprito global de revoluo. Radicalizando a fenomenologia existencial (do ponto de vista do establishment psiquitrico da poca) Laing apregoava que o paciente psiquitrico devia ser compreendido em seu sofrimento, que um dos papis do terapeuta residia na solidariedade, que a empatia era um elemento essencial na teraputica, que as relaes de poder entre terapeuta e paciente devem ser questionadas e que a camaradagem era um modo relacional a ser perseguido por ser uma forma de resgatar a igualdade, a humanizao e o potencial teraputico (LAING, 1959).
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Este esprito foi captado por Franco Basaglia, psiquiatra italiano que iniciou, no incio da dcada de 70, um processo de desinstitucionalizao nos manicmios da Itlia. Com base nos resultados obtidos por Basaglia em sua prtica nos manicmios italianos e com uma slida estrutura epistmica garantida pela leitura aplicada da antipsiquiatria, entre outras influncias, e pelos trabalhos dele prprio, e de seus colegas Franco Rotelli, Franca Basaglia, Peppe Dellcqua, Giovani Berlinguer e outros, o movimento da Psiquiatria Democrtica Italiana propiciou a promulgao, em 1978, da Lei 180, que proibia a construo de novos hospitais psiquitricos na Itlia e incentivava a desativao dos j existentes. O desdobramento da revoluo Basagliana foi um projeto nacional para a sade mental centrado na desinstitucionalizao, em seu entendimento mais amplo (ROTELLI, 2001) e que contou com a construo de um sistema de rede, onde servios substitutivos (aos manicmios), organizaes comunitrias e cooperativas de trabalho tornaram-se os grandes motores de um processo de transformao social que propunha, em prtica, um novo lugar social para a loucura, para a pessoa acometida de sofrimento psquico, alm de fortalecer as posies crticas que apontavam para uma nova compreenso sobre a produo, divulgao e manipulao do saber (e do poder) sobre sade e doena mental. 4 Reforma psiquitrica no Brasil: avanos e perspectivas Seguindo fielmente o esprito da poca, o movimento da Reforma Sanitria RS, no Brasil, configurou-se como movimento revolucionrio, de carter social e poltico, gestando, durante o regime militar, o embrio do SUS. Por conta da ditadura, na dcada de 70, as reunies de estudantes e profissionais de sade eram muitas trabalhadores, realizadas vezes

clandestinamente, inclusive nos pores das igrejas. O movimento teve influncia de pensadores revolucionrios da poca, alm dos j citados anteriormente, de Ivan Illich, dos oriundos dos movimentos sociais da sade latino-americanos, como o argentino Mario Testa e o chileno Carlos Mattus, alm de Paulo Freire, que infuenciou praticamente todos os campos ligados s Cincias Humanas e Sociais. O direcionamento que se ia tomando
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internacionalmente para a sade, a partir dos encontros e conferencias promovidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e sua subsidiria, a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) pautavam o modelo de sistema que se queria implantar. Na dcada de 80 ocorre a queda da ditadura e a instaurao de uma Assemblia Constituinte, central ao processo inicial de redemocratizao do pas. A vertente psiquitrica do movimento da RS, o embrio da RP, tomou como bases epistmicas a antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana. O Movimento de Trabalhadores de Sade Mental - MTSM, a partir de 1978, contagiou psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes sociais e outros profissionais ligados sade mental em todo o pas e naquele mesmo ano Basaglia, Gofman, Thomas Sasz e outros expoentes intelectuais revolucionrios vieram ao Brasil, participando do Simpsio Internacional de Psicanlise, Grupos e Instituies. promovido pelo Instituto Brasileiro de Psicanlise (IBRAPSI, ento dirigido pelo psiquiatra argentino Gregrio Baremblit). Em 1979 Basaglia voltou para participar, em Belo Horizonte, do III Congresso Mineiro de Psiquiatria e o MTSM invade o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria em Cambori, Santa Catarina, mostrando seu vigor frente a alguns de seus maiores oponentes. J em 1987, em Bauru, fundava-se o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, com participao marcante de usurios e familiares. A psiquiatria era agora, definitivamente, um assunto pertinente sociedade civil como um todo e no mais apenas propriedade de profissionais, tcnicos e gestores da sade mental. Com a inscrio do SUS na Constituio Federal de 1988 e com a expanso contnua do movimento da RP, o campo tcnico-filosfico da SMC / APS se anunciou, em sintonia conceitual com o movimento de redemocratizao do pas. Anncio que no s se converteu em sustentculo do movimento de RP, mas que acaba por se constituir em proposta orientadora da nova Poltica Nacional de Sade Mental no Brasil (AMARANTE; OLIVEIRA, 2004; DELGADO, 1994). Uma extensa literatura tem historiado, analisado e avaliado nossa RP, desde o surgimento do MTSM em 1978, incluindo nesta anlise o surgimento e a evoluo do campo da SMC / APS (OLIVEIRA; PADILHA; OLIVEIRA, 2011; ROSA, 2008; MERHY; AMARAL, 2007; AREJANO, 2006; AMARANTE;
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OLIVEIRA, 2004; CORBISIER, 2000; AMARANTE, 1995; DELGADO, 1994; FAGUNDES, 1994; RESENDE, 1994, SANTOS, 1994). Esta vigorosa produo intelectual alicera o progresso da RP, fortalecendo a busca da eficcia e da qualidade nos servios substitutivos, a implantao de uma clnica ampliada, adequada aos princpios e diretrizes do SUS e da Poltica Nacional de Sade Mental, a formao de recursos humanos, tanto em nvel de graduao como de ps-graduao, a modernizao e qualificao da gesto e a consolidao de um novo estatuto poltico-jurdico que contemple os direitos humanos e sade. Esta harmonia entre base epistemolgica e aes concretas nos terrenos clnico, formativo e social revela-se como um dos pontos mais fortes do processo de reforma. Coloca-se, entretanto, como desafio a conduo do processo de reforma em meio a uma configurao social e poltica bastante diferente da existente poca de sua gerao. Isto , o movimento pela RP surgiu como parte de um movimento mais amplo, internacionalizado e engajado nas lutas pelas liberdades polticas, em um ambiente absolutamente tomado pelas intensas discusses e no menos intensas lutas, que propiciavam um ambiente convidativo conscientizao e participao popular. Isto permitia que se visse claramente que a RP um movimento social e poltico, embora seu objeto central seja tratado no territrio tcnico-conceitual, e os atores que defendem a RP so eminentemente militantes, alm de tcnicos e pensadores. Nas dcadas de 80 e 90 os militantes concentraram-se em legitimar um estatuto poltico-jurdico que garantisse a institucionalizao dos sucessos alcanados pelas lutas das dcadas anteriores. Gradativamente os movimentos sociais se retiraram para locais de trabalho, estabeleceram vias de comunicao prprias, e de certa maneira quebrou-se a corrente que unia os diversos movimentos sociais. Houve tambm, obviamente, uma busca pela retomada dos poderes perdidos por parte das instituies tradicionais. Aos poucos o establishment foi encontrando caminhos alternativos para esta retomada e a polarizao sofreu uma reconfigurao em termos de atores, dispositivos de enfrentamento e territrios de luta. Durante o perodo inicial de implantao do SUS os confrontos, na arena poltico-jurdica incluam a discusso dos interesses econmicos e polticos da chamada burguesia da sade (LUZ, 1989),
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constituda pelos proprietrios de clnicas e hospitais privados, empresrios ligados indstria mdico-hospitalar-farmacutica, apoiados por uma pequeno burguesia que deles depende. Discutiam-se estes interesses frenta aos dos defensores de um sistema de caractersticas essencialmente pblicas, os quais tinham suas prprias divergncias internas. A reconfigurao social e cultural se completou no alvorecer do sculo XXI, influenciada ainda pelas novas tecnologias, particularmente nas reas da informao e da comunicao, que promoveram uma nova revoluo nos estilos de vida. Outros fatores importantes, no caso brasileiro, foram a retomada da participao democrtica nos processos polticos eleitorais e as disputas por espaos institucionais nas esferas de poder, que se ligam, inerentemente, aos alinhamentos poltico-partidrios. Finalmente, uma outra caracterstica do sculo XXI a tecnificao das profisses da sade, acompanhadas pela influncia neopositivista, cada vez maior, sobre os processos de avaliao de docentes universitrios e dos cursos de graduao e ps graduao. Um dos resultados desta nova configurao foi a gradativa desarticulao dos movimentos sociais e a despolitizao e desengajamento poltico, na prtica, dos docentes universitrios. O movimento da RS, por sua caracterstica de estruturante no contexto da reforma de Estado, que se faz necessria frente ao desenvolvimento do novo regime poltico, consegue sustentar algum nvel de articulao. O movimento da RP enfrenta problemas adicionais pois, por um lado, parte integrante da RS, mas por outro tem caractersticas prprias e isto tem se cristalizado em sua tradio evolutiva. O movimento vive uma constante tenso entre sua forte personalidade individual, que transparece em seus objetos, discursos e maneiras de lidar com os problemas da prtica clnicoadministrativa, e a demanda de fundir-se com o movimento da RS, atravs de prticas que o levam integrao no contexto das estratgias estruturantes do SUS. Este desafio vivido em todos os nveis de atuao dos profissionais, gestores, usurios e familiares das pessoas que demandam ateno psicossocial. Esta integrao sade como um todo, de um elemento que faz parte orgnica do sistema de sade; e a despolitizao de um movimento essencialmente poltico; constituem paradoxos que se convertem em um
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grande desafio, dadas as caractersticas sociais, culturais, tcnicas, polticas e administrativas do ambiente do sculo XXI. Um corolrio do acima descrito a necessidade de articulao conceitual, poltica, social e administrativa, em um ambiente cultural de esvaziamento de movimentos sociais. Ou como vm colocando alguns pensadores da RS, e como est colocado no prprio Estatuto do SUS, a partir do Pacto em Defesa do SUS (BRASIL, 2006) h que buscar a repolitizao do SUS. Mas como faz-lo em um ambiente que desfavorece a politizao e luta contra as mobilizaes populares, como o caso do Brasil neste contexto de fortalecimento das foras neoliberais que estrategicamente se concentram na manipulao dos meios de comunicao e das instituies e organizaes de formao social e cultural? Avaliando-se as dimenses internas RP, o nvel tcnico-assistencial tem sofrido um avano, em parte atribudo instaurao de dispositivos substitutivos ao modelo hospitalocntrico e mdico-cntrico. Entretanto, tem sido pontuado que o investimento tem se voltado principalmente para o dispositivo CAPS e menos do que o necessrio para outros dispositivos igualmente importantes, tais como servios residenciais teraputicos, alas ou leitos psiquitricos em hospitais gerais e emergncias destes hospitais, cooperativas de trabalho e gerao de renda, bem como programas de articulao intersetorial. Tem-se apontado que estes dispositivos, quando e onde existentes, tm deixado dvidas quanto forma de cumprimento de seus objetivos (ARAJO; TANAKA, 2012; MARTINHAGO, 2011; FERRER; ONOCKO CAMPOS, 2009). A aproximao entre os dispositivos de ateno psicossocial e de ateno primria tem sido apontada como um dos maiores desafios a serem enfrentados no contexto da reforma. A tradio de distanciamento entre os campos da sade mental e da sade coletiva, a partir da percepo da sade mental como especialidade e no como dimenso transversal dos processos sade-doena um fator que complica substancialmente as iniciativas de integrao. Esforos vm sendo envidados na busca desta aproximao, como os dispositivos de matriciamento, com graus diferentes de sucesso em diferentes perodos e locais (AMARANTE; OLIVEIRA, 2004).
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Em termos especficos, a ateno crise e, contngencialmente, as internaes breves, constituem um n no sistema de ateno psicossocial. Neste sentido, torna-se crucial o aperfeioamento da comunicao entre os principais servios capacitados ao atendimento das crises psiquitricas graves (CAPS III, emergncias psiquitricas em hospital geral), as foras da sociedade civil que comumente atendem, em nvel de comunidade, estas crises (SAMU, bombeiros, polcia) e elementos chave das famlias e comunidades. Mas tambm no se pode deixar de lado a discusso sobre as crises que permeiam a vida cotidiana das famlias e comunidades, e que se caracterizam como novos objetos da APS. Para isso enfrentamos outro desafio, o de estabelecer vnculos reais e compatveis com uma APS eficaz e um sistema de educao de sade que inclua a APS, avanando o conhecimento sobre as questes relativas sade mental em nvel comunitrio. O tema do abuso de substncias outro que emerge como central nas discusses atualmente mais impactantes na sociedade. A percepo de contigidade entre uso de substncias, crime organizado, crimes comuns, violncia e deteriorao familiar e comunitria vem propiciando aes que em alguns casos parecem ser sensatas, em outros desesperadas e em ainda outros, absolutamente inadequadas. A aproximao de grandes eventos esportivos no calendrio nacional, como a Copa do Mundo de Futebol (2014) e as Olimpadas (2016) contribuem ainda mais para a exacerbao destas discusses e para a demanda de solues de forma eminentemente precipitada e que s vezes so percebidas como uma forma de higienizao social, acentuando estigmas, preconceitos e abusos em relao s populaes involucradas no contexto propiciado por estes problemas. A recente deciso do Governo do Estado de So Paulo de internar compulsoriamente usurios de crack tidos como incapazes de tomar decises sobre suas prprias vidas um dos exemplos de aes tomadas unilateralmente, contrariando o caminho proposto pelos defensores da RP. Um grande problema, ainda no bem resolvido, refere-se relao entre crime ou delinquncia e sade mental e entre suas derivaes mais problemticas esto os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico HCTPs e os antigos reformatrios para crianas e adolescentes, hoje centros que devem aplicar medidas scio-educativas. Estas instituies parecem
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resistir, ao lado dos ainda existentes manicmios, mantendo a mesma esttica medieval e a mesma ineficcia desde a poca de sua criao, no Brasil, na primeira metade do sculo XX. Os HCTPs apresentam uma prtica em sade mental na qual se v muito pouca possibilidade teraputica, no demonstram grande progresso frente s propostas de humanizao do SUS, no evidenciam avanos em termos de modernizao, e mantm vivas as realidades tpicas da lgica manicomial. O mesmo se pode dizer dos centros para medidas scio-educativas para crianas e adolescentes. Pacientes, no primeiro caso, e crianas e adolescentes, no segundo, sem perspectivas, tratamentos inoperantes, profissionais desmotivados, quadros tcnicos insuficientes, ausncia de trabalho em rede, caracterizam estas instituies e constituem um desafio a um projeto de reforma do modelo assistencial ((BECKER, 2001; VIEIRA, 2010).. Do ponto de vista poltico-jurdico, a RP tem bastante que comemorar e ao mesmo tempo motivos para manter-se em constante alerta. Uma grande conquista foi a promulgao da Lei 10.216 de 2001, conhecida como a Lei da Reforma Psiquitrica. Embora no atendendo a todas as reivindicaes dos militantes da Reforma, a Lei tornou-se um instrumento maior para seu avano no pas. J agora, dez anos aps a promulgao da Lei 10;216/01, percebe-se que o embate entre as foras que impulsionam e as que obstaculizam as reformas Sanitria e Psiquitrica continua mais vivo que nunca. A RP est sendo profundamente questionada e em alguns momentos representantes das ideologias anti-reformistas tm defendido publicamente a derrubada de partes ou at mesmo de toda a Lei 10.216. Seja como for, a caminhada histrica da Reforma Psiquitrica no Brasil vem acontecendo dentro de algumas perspectivas esperadas, em um ambiente de embates, lutas, avanos e retrocessos, no caminhar do estabelecimento pleno da cidadania, da democratizao, da humanizao e do Estado de Direito.

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REFERNCIAS AMARANTE, PDC. Saude mental e ateno psicossocial.Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. AMARANTE, PDC. Loucos pela vida. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. AMARANTE, PDC; OLIVEIRA, WF. A incluso da sade mental no SUS: pequena anlise cronolgica do movimento da reforma psiquitrica e perspectivas de integrao. Dynamis Revista Tcno-cientfica. Blumenau, Editora da FURB. V.12, n.47, p.6-21, 2004. ARAJO, AK; TANAKA, OY. Avaliao do processo de acolhimento em Sade Mental na regio centro-oeste do municpio de So Paulo: a relao entre CAPS e UBS Interface (Botucatu), no prelo. Disponvel em http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832012005000054 Acesso, 23/12/2012. AREJANO, CB. Reforma psiquitrica; uma analtica das relaes de poder nos servios de ateno sade mental. Pato Branco, PR: Rotta, 2006 BASAGLIA, F. Escritos selecionados em sade mental e reforma psiquitrica. Org. Paulo Amarante. Trad. Joana Anglica Dvila Melo. Rio de Janeiro: Garamond, 2005. BASAGLIA, F. A instituio negada. Trad.: Heloisa Jahn. Rio de Janeiro: Graal, 1985. BECKER, MA. Um drama que precisa ter fim. Porto Alegre. Cremers, 82: 4-6. 2001. BRASIL. Pacto em defesa do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. CASANOVA, A; PREVOST, CL; METZGER, J. Os intelectuais e as lutas de classes. Lisboa: Estampa, 1976. COOPER, DG. Psychiatry and antipsychiatry. Londres: Tavistock Publications, 1967. CORBISIER, C. A reforma psiquitrica: avanos e limites de uma experiencia. In: PDC Amarante (Org.). Ensaios subjetividade, sade mental, sociedade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000, p. 279-99; ____________. Modo psicossocial: um paradigma das prticas substitutivas ao modelo asilar. In: AMARANTE, PDC (Org.). Ensaios subjetividade, sade mental, sociedade. p. 141-68. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. COSTA-ROSA, A; LUZIO, CA; YASUI, S. Ateno psicossocial: rumo a um novo paradigma na sade mental coletiva. In: PDC Amarante. (Org.). Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro, v. 1, p.13-44, 2003.

Cadernos Brasileiros de Sade Mental, ISSN 1984-2147, Florianpolis, v.4, n.9, p.52-71, jul./dez., 2012. 68

DELGADO, PGG. Perspectivas da psiquiatria ps asilar no Brasil com um apndice sobre a questo dos cronificados). In: SA Tundis; NR Costa (Orgs.). Cidadania e loucura: Polticas de sade mental no Brasil. 4 ed. Petrpolis, RJ/Rio de Janeiro: Vozes/Abrasco, 1994, p. 171-202; ESTERSON, A; The leaves of spring. Londres: Tavistock Publications, 1970; FAGUNDES, S. Sade mental coletiva: construo no Rio Grande do Sul. Sade Mental Coletiva. Bag/Porto Alegre, URB/Prefeitura Municipal de Porto Alegre. V. 1, n. 1, p. 51-58, 1993. FERRER, AL; ONOCKO CAMPOS, R. O trabalho nos centros de ateno psicossocial de Campinas/SP: Um estudo hermenutico - narrativo sobre o sofrimento psquico dos trabalhadores. Cad. Bras. de Sade Mental. Florianpolis, v. 1 , n. 2, p. 1-14, 2009. FOUCAULT, M. Histria da loucura na idade clssica. 6. ed. Trad.: Jos Teixeira Coelho Netto. So Paulo: Pespectiva, 1999 [1972]. FURTADO, JP. Arranjos institucionais e gesto da clnica: princpios da interdisciplinaridade e interprofissionalidade. Cad. Bras. de Sade Mental. Florianpolis, v. 1, n. 1: 178-89, 2009. GOFMAN, E. Manicmios, prises e conventos.7 Ed. Trad. Dante Moreira Leite. So Paulo: Perspectiva, 2001 [1961]. GOULD, Jonathan. Cant buy me Love: os Beatles, a Gr-Betanha e os Estados Unidos. Trad. Candomb, cons. Fernando Nunes. So Paulo: Larousse do Brasil, 2010. . JONES, . M. A comunidade teraputica. Trad. Lcia de Andrade Figueira Bello. Petrpolis, RJ: Vozes, 1972 [1952]. LAING, RD. The divided self.NovaYorque: Penguin Books, 1959. __________. The politics of experience. Nova Yorque: Ballantine, 1971a [1967]. __________. A poltica da famlia. Trad. Joo Grego Esteves. So Paulo: Martins Fontes, 1971b. __________. Self and others. Harmondworth, Middlesex, Inglaterra, 1975 [1961]. LAING, RD; COOPER, DG. Reason and violence. Nova Yorque: Vintage, 1971 [1964]. LAING, RD; ESTERSON, A. Sanity, madness and the family. Harmondworth, Middlesex, Inglaterra, 1970 [1964].
Cadernos Brasileiros de Sade Mental, ISSN 1984-2147, Florianpolis, v.4, n.9, p.52-71, jul./dez., 2012. 69

LUZ, MT. Notas sobre s polticas de sade no Brasil de transio democrtica anos 80. In: Brasil. Ministrio da Sade. A sade do desenvolvimento e o desenvolvimento da sade. Braslia: MS/FNS, 1989. P. 201-16. MARTINHAGO, F. Desinstitucionalizao e a prtica nos centros de ateno psicossocial (CAPS): a percepo dos profissionais de santa catarina. Dissertao de mestrado. Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina, 2011. 112 pp. MERHY, EE; AMARAL, H (Orgs.) . A reforma psiquitrica no cotidiano . So Paulo: Hucitec, 2007 MOFFAT, A. Psicoterapia do oprimido: ideologia e tcnica da psiquiatria popular. Trad. Paulo Esmanhoto. 2 ed. So Paulo: Cortez, 1982. OLIVEIRA, WF. ticas em conflito: reforma psiquitrica e lgica manicomial. Cad. Bras. de Sade Mental, Florianpolis, V. 1, no. 2: 42-56, 2009. OLIVEIRA, WF; PADILHA, CS.; OLIVEIRA, CM. Um breve histrico do movimento pela reforma psiquitrica no Brasil contextualizando o conceito de desinstitucionalizao. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v.35, n.91, p.577586, out/dez.2011. OLIVEIRA, DCR; SALDANHA, OL. Da instituio sociedade: a trajetria da sade mental coletiva. Sade Mental Coletiva. Bag/Porto Alegre, URB/Prefeitura Municipal de Porto Alegre. V. 1, n. 1, p. 40-50, 1993. PITTA, A. (Org.). Reabilitao social no Brasil. 2 ed.So Paulo: Hucitec, 2001. RESENDE, H. Poltica de sade mental no Brasil: uma viso histrica. In: SA Tundis; NR Costa (Orgs.).Cidadania e loucura: Polticas de sade mental no Brasil. 4 ed. Petrpolis, RJ/Rio de Janeiro: Vozes/Abrasco, 1994, p. 15-73. . ROSA, CS. A reforma psiquitrica no Piau no sculo XX. In: L Guimares; L. Rosa; M. Evelin (Orgs.). Contextos em sade mental: saberes, prticas e histrias de vida. Teresina: EDUFPI, 2008, p. 207-22. ROTELLI, F; LEONARDIS, O & MAURIS, D. Desinstitucionalizao. 2. ed. Org. Fernanda Niccio. P. 17-59. S. Paulo: Hucitec, 2001ENGEL, 2001. SANTOS, NG. Do hospcio comunidade: polticas pblicas de sade mental. Florianpolis: Letras Contemporneas, 1994. SASZ, T. Ideologia e doena mental.Trad. Jos Sanz. Rio de Janeiro: Zahar, 1977.
Cadernos Brasileiros de Sade Mental, ISSN 1984-2147, Florianpolis, v.4, n.9, p.52-71, jul./dez., 2012. 70

SASZ, T. The myth of mental illness.Nova Yorque: Harper &Row, 1974. VIEIRA, C. As feridas do So Lucas: algum se recupera em um lugar destes? Florianpolis; Dirio catarinense, n. 8.770: 4-5. 2010.

Recebido em: 14/6/2012 Aceito em: 12/11/2012

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