Revista Peruana de Reumatologa : Volumen 4 N 1, Ao 1998 LIMA-PERU

, Ua de Gato en Artritis Reumatoide: Estudio doble ciego ciego, en comparacin con placebo

Dres. Oswaldo Castaeda, Gustavo Len, David Len, Armando Calvo, Jos Chvez, Jos Escalante, Armando Luza, Hctor Quevedo, Oscar Sedano y Enrique Vega.

Resumen: Se trata de un estudio piloto, cooperativo y multicntrico, doble ciego, con ua de gato (Uncaria tomentosa) versus placebo en 70 pacientes con Artritis reumatoide, a los que se dividi en forma randomizada en dos grupos, que recibieron (2) cpsulas tres veces al da, de ua de gato o de placebo respectivamente y durante seis meses. Ambos grupos fueron comparables en raza, edad, tiempo de enfermedad y capacidad funcional. Se realizaron los controles clnicos y de laboratorio cada cuatro semanas, evalundose la Rigidez Matutina, Dolor Diurno, Dolor Nocturno, Capacidad Funcional, Nmero de Articulaciones Dolorosas, Nmero de Articulaciones tumefactas, Hematocrito y Velocidad de Sedimentacin como parmetros de evolucin. Los resultados fueron estadsticamente significativos a favor de Uncaria tomentosa en la mayora de ellos, con coeficientes de variacin que los hace plenamente homogneos. Resultados: Los resultados de las mediciones basales en los pacientes del Grupo A fueron en promedio los siguientes: Rigidez Matutina (RM) = 98.2, Intensidad del Dolor Diurno (DD)= Funcional (CF)= 2, Nmero de Articulaciones Dolorosas (AS)= 13.6, Nmero de Articulaciones Hinchadas (AH)=9.8, Hemoglobina (Hb)=11.3 gr. %, Hematocrito= 35.2, Velocidad de Sedimentacin (VSG)= 54 mm/h Mestergreen). Las mediciones de recuento de leucocitos, frmula leucocitaria, glucosa, creatinina, transaminasa glutmico oxalactica, transaminasa glutmico pirvica, fosfatasa alcalina y sedimento urinario estuvieron dentro de lmites normales y las radiografas de trax no mostraron alteraciones significativas. En el grupo B el promedio de las mediciones basales fueron: RM= 78.8, DD= 5.6. CF= 2, AS= 11.7, AH=8.2, Hb= 11.4 gr%, Hto= 35.2, VSG= 49 mm/h Westergreen) y la medicin de los mismos anlisis que se realizaron en el grupo A tampoco mostraron anormalidades. Se concluye que est plenamente justificado plantear que la Ua de Gato tenga eficacia antiinflamatoria en pacientes con Artritis Reumatoide. Es necesario continuar con los estudios y debido a que no se han hecho an otros estudios, estos resultados slo pueden considerarse vlidos para la enfermedad estudiada (Artritis Reumatoide) y para el tipo de Ua de Gato empleada.

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Introduccin Ante la cada vez ms importante cantidad de pacientes reumticos que usan la Ua de gato (Uncaria tomentosa), ya sea por decisin propia o influenciados por la publicidad, naturistas, amigos y/o parientes, consideramos necesario iniciar las investigaciones que nos orienten para llegar a tener una posicin realmente cientfica en este ya tan popular asunto. Los pacientes con enfermedades reumticas crnicas requieren por lo general de medicamentos o tratamientos adicionales al especfico que reciben para su dolencia, lo que crea una suerte de predisposicin, tanto en la mente del paciente como en la del mdico, a que el enfermo reumtico reciba varios medicamentos y/o indicaciones. As mismo ms de la mitad de los pacientes reumticos usan simultneamente tratamiento alternativos (1 2,3), y si nos referimos solamente a aquellos que tienen una enfermedad crnica, la cifra se eleva a casi la totalidad de ellos. Estudios realizados en nuestro medio (4,5,6), demuestran adems que la cifra de pacientes con enfermedades reumticas que usan medios naturistas y/o naturales complementarios no slo es elevada sino que muchos llegan incluso a abandonar su medicacin para quedarse slo con estos otros tratamientos. Entre los medios naturales, la Ua de gato es la ms frecuentemente empleada e incluso las personas del nivel socioeconmico alto son las que ms frecuentemente creen en sus beneficios y la usan (5,7,8). Por otro lado, estudios de laboratorios han demostrado que en esta planta existen por lo menos 11 compuestos que tienen propiedades antiinflamatorias (9,10,11,12,13,14,15). As pues, diseamos un estudio piloto, preliminar, para pacientes con Artritis Reumatoide, con el objetivo de establecer si debe tomarse en cuenta con seriedad esta alternativa teraputica para continuar investigndola. Material y Mtodos Se trata de un estudio piloto cooperativo multicntrico, doble ciego, en pacientes con Artritis Reumatoide (AR) definida o clsica. Se estudiaron 60 pacientes, todos los cuales reunan los criterios de la ARA, ahora Colegio Americano de Reumatologa (16); estos fueron seleccionados al azar. El tamao de la muestra se determin que era suficiente por tratarse de un ensayo clnico con control de variables hecho por consiguiente, en una muestra homognea para efectos del anlisis estadstico pues, adems se trata del primer estudio que se realiza sobre el particular.

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Cada paciente recibi en forma randomizada 2 cpsulas 3 veces al da conteniendo ya sea Ua de gato o placebo durante 6 meses continuos. La Ua de gato utilizada fue la Schuler. Los criterios de inclusin de pacientes fueron los siguientes:

Diagnstico de Artritis Reumatoide. Necesidad de iniciar o de cambiar de Antinflamatorio No Esteroideo. No haber usado corticoides los 6 meses previos al estudio. En caso de estar en tratamiento con medicacin antireumtica de accin lenta (Oro, Penicilina, etc.) tener por lo menos 1 ao con el frmaco. No iniciar otra medicacin durante el estudio. Consentimiento del paciente para ser incluido en el estudio.

Los criterios de exclusin de los pacientes fueron:

Gestacin o Lactancia. Enfermedad cido-pptica. Discracia sangunea. Enfermedad heptica. Inseguridad de cumplimiento de estudio. Hipersensibilidad a algn Antiinflamatorio No Esteroideo. Artritis Reumatoide con Capacidad Funcional de grado IV.

Se realizaron controles clnicos y de laboratorio cada cuatro semanas, realizndose un examen fsico completo y pruebas de Hemograma, Cretitinina, Glucosa, Transaminasa, Fosfatosa alcalina, Velocidad de Sedimentacin y Examen de orina. Como parmetros de actividad se evaluaron:

Rigidez Matutina (medida en minutos). Intensidad de dolor nocturno 0 - 10 (por escala visual anloga) Grado Funcional I-IV (17). Nmero de articulaciones dolorosas. Nmero de articulaciones hinchadas. Apreciacin global del paciente (Mal, Regular, Bien, Muy Bien, Excelente). Apreciacin global del mdico (M, R, B, M B, E). Hemoglobina Hematocrito. Velocidad de Sedimentacin Globular (Westergreen).

El control de efectos adversos se realiz en cada uno de los controles de los pacientes, estableciendo el tipo, severidad, frecuencia, duracin y su relacin con la ingesta del medicamento en estudio.

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La evaluacin estadstica de los resultados se hizo aplicando la prueba t de Student, Chi cuadrado (X2) y el clculo del coeficiente de variacin para determinar la homogeneidad (28). Resultados Se estudiaron 70 pacientes, 60 de los cuales completaron el estudio. Se perdieron al seguimiento 10 pacientes y 2 tuvieron que abandonar el estudio por efectos adversos severos. Los pacientes del grupo A fueron los que recibieron Uncaria tomentosa y los del grupo B recibieron placebo. Ambos grupos fueron comparables. En el grupo A, 31 pacientes, el promedio de edad fue de 47.3 aos, el tiempo de enfermedad promedio fue de 9.6 aos y la relacin de sexo femenino/masculino fue 26/5. En el grupo B, 29 pacientes, el promedio de edad fue de 48 aos, el tiempo promedio de enfermedad 9.4 aos y la relacin de sexo femenino/masculino fue 25/4. En ambos grupos la Capacidad Funcional promedio fue II. Las variaciones de los parmetros durante el tratamiento que se muestran en las Tablas 1 y 2 fueron de la siguiente manera: En el Grupo A al primer, tercer y sexto mes de tratamiento la RM fue 60', 60' y 33.9', DD 4.3, 3.3, y 3, el DN 3.4, 1.3 y 1. 9, CF 1.7, 1.5 y 1.4, AD 8.5, 4.7 y 4, AH 7.2, 5 y 3.4, Hb 11.2, 11.6 y 12.1, Hto 35.5, 35.8 y 37.1 VSG 44, 37 y 29 respectivamente. En el Grupo B al primer, tercer y sexto mes de tratamiento la RM fue 79', 89'y 101.5, el DD 5.6, 5, y 4.8, DN 5.4, 5 y 4.8, CF 2, 2 y 2.1, AD 11, 11 y 10, AH 7.7, 7.4 y 8, Hb 11.1, 11.3 y 11.1, Hto 34.7, 34,8 y 34.1 VSG 48, 47 y 46 respectivamente. El resultado del anlisis estadstico para cada una de las variantes estudiadas fue: RM p< 0.01 y coeficiente de variacin < 35%, DD p< 0.001 y coeficiente de variacin <35%, DN p< 0.01 y coeficiente de variacin <35%, CF p< 0.01 y coeficiente de variacin <35%, Hto. p< 0.05 y coeficiente de variacin <35% y VSG p< 0.05 y coeficiente de variacin <35%. Para AD se obtuvo p< 0.001 pero el coeficiente de variacin fue >35% al igual que para AH en que se obtuvo p< 0.001 pero aqu tambin el coeficiente de variacin fue > 35%. En las Grficas N 1,2,3,4,5 y 6, podemos apreciar las curvas de evolucin de dichos parmetros a lo largo del tratamiento. Se nota que en las variables estudiadas, las curvas de ua de gato estuvieron siempre por encima que las de placebo. La apreciacin global del paciente y del mdico fue de la siguiente manera: Grupo A: Pacientes: Excelente, 9, Muy Bueno 13, Bueno 7, Regular 1, Malo 1. Mdicos: Excelente, 10, Muy Bueno 14, Bueno 3, Regular 2, Malo 2. Grupo

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B: Pacientes: Excelente, 0, Muy Bueno 0, Bueno 1 Regular 15, Malo 13. Mdicos: Excelente, 0, Muy Bueno 0, Bueno 3, Regular 18, Malo 8. Ver (Tabla N 3).

TABLA 3 Evaluacin del resultado POR PACIENTES Grupo A (U.T.) Excelente Muy bueno Bueno Regular Malo Total 9 13 7 1 1 31 Grupo B (Placebo) 0 0 1 15 13 29 POR MDICOS Grupo A (U.T.) 10 14 3 2 2 31 Grupo B (Placebo) 0 0 3 18 8 29

En relacin a efectos adversos encontramos que 8 pacientes en el Grupo A, 25.8%, y 4 en el Grupo B, 13.8% tuvieron manifestaciones colaterales, la ms frecuente fue Epigastralgia. En el Grupo A, a 2 de los 8 pacientes se prefiri retirarlos del tratamiento (ver Tabla N 4). Otros efectos secundarios fueron mareos, meteorismo, estreimiento, diarrea y sensacin de boca amarga, pero todos de intensidad leve y duracin breve o fugaz.

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TABLA 4 Efectos secundarios Uncaria tomentosa Grupo A EPIGASTRALGIA Leve Moderada Severa MAREOS METEORISMO ESTREIMIENTO DIARREA BOCA AMARGA Total de pacientes 8 (25.8 %) x2= 1.35 1 1 4 (13.8 %) p= 0.2450 1 1 4 2 2 1 2 1 Placebo Grupo B

Al comparar estadsticamente los dos grupos respecto a los efectos adversos, no se ha encontrado diferencias significativas (p=0.245). Es decir, los efectos adversos se presentaron en la misma proporcin en ambos grupos. Discusin La popularidad que tiene la llamada ua de gato en la actualidad es impresionante (18), y puesto que se le utiliza y difunde con fines teraputicos, se hace necesario que los mdicos tomemos una posicin seria frente a ello. Tal actitud slo puede adoptarse si previamente realizamos una profunda y amplia revisin de la literatura cientfica relacionada con las propiedades fsico qumicas y biolgicas de esta planta as como de sus caractersticas farmacolgicas, para posteriormente desarrollar estudios de investigacin clnicos encaminados a demostrar efectivamente en los hechos las bondades que se le atribuyen. La ua de gato est en la Divisin de la Angiospermas clase Dicotiledneas, Subclase Simptalas (Metaclmidea), Orden Gentianal, Familia Rubicea y Gnero Uncaria, del cual existen 41 especies en Amrica, Asia y frica. La ua de gato corresponde a la Uncaria tomentosa, especie que existe ampliamente en la selva del Per. Es importante anotar adems, que otra especie, la Uncaria gianensis es tremendamente parecida por lo que se les confunde con bastante frecuencia. (18, 19, 10).

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Tambin es importante resaltar que los compuestos qumicos que la constituyen son diferentes en la corteza, el tallo y la raz; de ah que probablemente cada preparado tenga distintos componentes e incluso hasta en distintas proporciones. Son al menos 30 las sustancias qumicas encontradas en esta planta: alcaloides, glicsidos, triterpenoides, flavonoides, fenoles, saponinas y taninos. De estos, hay por lo menos 7 que han mostrado actividad antiinflamatoria en el laboratorio ( 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 19, 21, 22, 23, 24, 25). Cuando se ha estudiado el extracto de esta planta, es decir, el conjunto de las sustancias que la conforman, se encuentra que tiene un efecto de inhibir la inflamacin en 83.3%, similar a algo superior al que tienen los antiinflamatorios no esteroides (15). Los resultados que hemos obtenido en este trabajo nos muestran que todos los parmetros evaluados han tenido una mejora significativa y con validez estadstica. En la grfica N 1 podemos apreciar como a lo largo del tratamiento la Rigidez Matutina (RM) va disminuyendo en mas de una hora en los pacientes que recibieron Uncaria tomentosa (Grupo A), mientras que en aquellos que recibieron placebo esta ms bien va empeorando para llegar a ser de casi media hora ms de duracin a los 6 meses del estudio. En las Grficas N 2 y N 3, vemos que el Dolor Diurno (DD), y el Dolor Nocturno (DN) va disminuyendo a lo largo del tratamiento en los pacientes del Grupo A (Uncaria tomentosa), pero en los del Grupo B (Placebo) prcticamente no se observa variacin; esto mismo sucede en cuanto a la Capacidad Funcional (CF) y la Velocidad de Sedimentacin como se ve en las Grficas N 4 y N 7. El nmero de articulaciones Dolorosas (AD) y el nmero de Articulaciones Hinchadas (AH), Grficas N 5 y N 6, se ve que disminuyeron considerablemente en los pacientes del Grupo que recibi Uncaria tomentosas y por el contrario en los pacientes que recibieron Placebo no hubo variacin. La p fue altamente significativa; sin embargo, el anlisis del Coeficiente de Variacin no nos permite asegurar que la respuesta sea homognea y hace necesario una muestra de tamao mayor para corroborar estos resultados. En todo caso, es evidente que la eficacia mostrada por la Uncaria tomentosa es real y significativa en todos los parmetros estudiados, los cuales son los que actualmente deben incluirse en todos los ensayos clnicos en Artritis Reumatoide (27, 28, 29, 30). Es importante resaltar que existe ya un trabajo de investigacin clnica (26), en el que tambin se obtienen resultados positivos con el uso de Uncaria tomentosa en enfermedades reumticas. Frente a nuevos medicamentos de avanzada tecnologa, surge una alternativa sencilla y originaria de nuestro medio, que puede

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incrementar nuestro arsenal teraputico, ampliando as el espectro de posibilidades para ofrecer a nuestros pacientes. Sin embargo debido a que no se han hecho los estudios comparativos pertinentes en otras enfermedades, as como tampoco con otras presentaciones de la ua de gato, los resultados encontrados en el presente trabajo slo podrn considerarse vlidos para tipo de ua de gato estudiada, es decir, Schuler y solamente en pacientes con Artritis Reumatoide. Son necesarios, por supuesto, varios estudios adicionales para tener un concepto definitivo, tanto en cuanto a eficacia, como para tolerancia, pero a la luz de estos resultados podemos concluir que se justifica plenamente considerar que la ua de gato tenga eficacia antiinflamatoria.

Grfico 1: Rigidez matutina (expresada en minutos)

Grfico 2: Dolor diurno (escala visual anloga)

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Grfico 3: Dolor nocturno (escala visual anloga)

Grfico 4: Capacidad funcional

Grfico 5: Nmero de articulaciones dolorosas

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Grfico 6: Nmero de articulaciones hinchadas

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