Você está na página 1de 70

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

Introduo
Sade e doena passam pela avaliao do homem ou da mulher e do lugar que ocupam na sociedade. () De facto, as sociedades modernas, submetidas mais do que nunca a mutaes culturais, e j no possuindo as crenas e a sacralidade que existiam nas sociedades tradicionais, esto sujeitas a uma desmoralizao social que resulta da incerteza e das contradies na aplicao das regras sociais e dos valores que guiavam as condutas e legitimavam as aspiraes dos indivduos (Cabral, 1991: 99).

Os estudos sociolgicos especficos sobre a problemtica da Sade Mental e sobre as instituies de assistncia psiquitrica so quase inexistentes no nosso pas. O interesse pela pesquisa nesta rea surgiu por todo o envolto que existe em torno desta problemtica. Nos ltimos anos comearam a emergir preocupaes com a questo da doena mental: a vulnerabilidade dos doentes mentais, a insuficincia de apoios na comunidade, a importncia do trabalho multidisciplinar, a reestruturao dos Servios de Sade Mental. Essa questo comea nas prprias representaes e juzos sociais sobre a doena mental. A doena mental no se limita a um dos extremos do espectro de racionalidade. Ela reside frequentemente num comportamento cujo sentido imediato perfeitamente evidente, mas que apesar disso considerado perverso, irrealista, despropositado, etc.; trata-se de juzos que ocupam uma espcie de territrio interior entre a razo e a moralidade (Ingleby, 1982: 100). Toda a aco em Sade Mental gira em torno do indivduo, dos grupos e da comunidade. A doena como fonte de perturbao e desequilbrio do ser humano na sua totalidade bio-psico-social assume uma grande importncia em todas as culturas e sociedades e todas elas criam sistemas de proteco contra a doena. Estes sistemas permitem determinar quais os indivduos doentes, qual a origem da doena e qual a teraputica adequada para os restituir vida normal. Na nossa sociedade o papel de doente implica um certo grau de iseno das responsabilidades habituais. Ao doente no conferida responsabilidade pelo seu estado, porm, -lhe exigido que faa todos os esforos para melhorar, nomeadamente, que procure a ajuda adequada junto dos profissionais de sade. No entanto, no caso dos doentes mentais mesmo isso se torna difcil. Nesta perspectiva, de entre as mltiplas realidades passveis de anlise no domnio da doena mental, optei por mostrar, atravs do meu trabalho, a realidade vivida para l

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

dos portes de um hospital psiquitrico. Tratando-se de uma organizao que concentra um nmero elevado de doentes com necessidade de cuidados muito especiais, importa perceber como est organizado o hospital para esse efeito, que gnero de terapias so aplicadas, quem so os profissionais que trabalham junto dos doentes, que tipo de apoio prestado a estes doentes, que formas assume a humanizao dentro do hospital. Deste modo, o meu estgio ocorreu na Unidade Sobral Cid do Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra, tendo sido desenvolvido no servio de internamento da clnica feminina de agudos, psiquiatria geral. O estgio realizou-se de Janeiro a Maio de 2009. A apresentao dos resultados do meu trabalho que a seguir se far est organizada em trs partes. Na primeira parte renem-se os captulos nos quais feito o enquadramento do objecto da pesquisa. Assim, no Captulo I pretendo fazer a caracterizao histrica do hospital desde as origens at fase actual de reestruturao. No Captulo II feito o enquadramento social da doena mental; e no Captulo III so explicitados os procedimentos analticos e metodolgicos utilizados para a realizao do presente trabalho. Na segunda parte sistematizam-se em vrios captulos os dados referentes ao percurso do estgio no hospital. No Captulo IV est retratada a consulta externa; o Captulo V desenvolve a questo das teraputicas utilizadas; o Captulo VI mostra como vivem os doentes institucionalizados no seu dia-a-dia; no captulo VII aborda-se a problemtica da excluso e da reinsero social. Na terceira parte procuro descrever as actividades de estgio. No Captulo VIII caracterizo o servio no qual estive os quatro meses e, apresento trs histrias com percursos e resultados bem diferentes que acompanhei de perto (Anexo V). Por fim, na Concluso, evidenciam-se os resultados do trabalho realizado, tendo em conta as questes de investigao formuladas. Para concluir o meu trabalho apresento algumas consideraes finais que me parecem pertinentes para a problemtica em questo.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

I Parte
Problemtica Terica e Perspectiva Analtica

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

Captulo I Das origens reestruturao: evoluo para Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra Unidade Sobral Cid

Em 1848 o poder poltico comeou a mostrar interesse nos doentes mentais que, at aqui, eram acolhidos e tratados indistintamente com os vagabundos, mendigos, deficientes fsicos e marginais (Mendona, 2006), muitas vezes em crceres ou fossos de fortificao Assim, nesse ano, foi construdo o primeiro hospital psiquitrico Hospital de Alienados de Rilhafoles (hoje, Hospital Miguel Bombarda, em Lisboa). Seguiram-se o Hospital do Conde de Ferreira, no Porto (1882) e, muito mais tarde, o Hospital de Jlio de Matos, em Lisboa (1942). No ano 1962 surgiu o Hospital de Magalhes Lemos, no Porto; e, o ltimo a ser criado foi, em 1969, o Hospital Psiquitrico do Lorvo, instalado nas dependncias do Convento do Lorvo, no concelho de Penacova, onde existia anteriormente uma Colnia Agrcola.

1. 1.1.

Caracterizao Histrica Das Origens

Foi de Bissaya Barreto que partiu a ideia de construir nos arredores de Coimbra um local condigno para prestar assistncia a doentes mentais, associado a uma colnia agrcola, situado fora da cidade, mas a ela ligada por transportes acessveis. Deste modo, em 1945, o Decreto-Lei 34.547 de 28 de Abril cria um Hospital Psiquitrico a que foi dado o nome de Sobral Cid em homenagem ao insigne psiquiatra que fora mestre de Bissaya Barreto na Universidade de Coimbra e seu conselheiro em matria de assistncia psiquitrica. Aquando da sua construo, afastou-se das linhas arquitecturais da maioria das construes hospitalares, ao separar os pavilhes com grandes avenidas e sebes. O Hospital estruturado como se fosse uma aldeia pequena, em que as unidades de internamento so casas tipo vivenda, com 1 e 2 piso. A ideia seria inserir os doentes num espao aberto, com facilidades de sociabilidade, onde permanecessem de uma forma teraputica e agradvel. Esta organizao espacial reala a sua lgica humanizante. Quando foi construdo o Hospital tinha 15 pavilhes; actualmente, constitudo por 18 edifcios, numa rea de 10 hectares, onde predominam as zonas verdes. A 1 de Janeiro de 1948, o Hospital Sobral Cid passou a ter autonomia administrativa, oramento prprio, personalidade jurdica (Mendona, 2006: 67). Comearam a processar-se importantes transformaes. Introduziram-se os primeiros psicofrmacos (neurolpticos e anti-depressivos), utilizados em abundncia, o que iria modificar por completo o ambiente hospitalar e o trabalho de enfermagem, ao conterem como verdadeiras camisas-de-foras qumicas a exuberncia dos sintomas mais temveis, como a agressividade e a violncia () A falta de liderana psiquitrica, o isolamento

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

cientfico, a conteno qumica dos doentes, fomentam rotinas teraputicas simplificadas, imobilismo e degradao progressiva, que atingem o seu auge nos primeiros anos da dcada de 60 (Mendona, 2006: 80). At 1963, este hospital transformou-se num asilo superlotado, de condies deplorveis, conservando como clnicas apenas os pavilhes de menor lotao. A sua rea de influncia abrangia toda a zona centro do pas; e, competia-lhe exercer sobre essa rea uma trplice finalidade assistencial: tratar doentes agudos, recuperar crnicos, asilar invlidos (Mendona, 2006: 100). A lei 2118 de 3 de Abril de 1963 Lei da Sade Mental procurou introduzir a valorizao da preveno em psiquiatria, a actuao extra-hospitalar diversificada, o trabalho em equipa multidisciplinar, a valorizao da relao cliente-terapeuta. Esta lei visava evitar a doena mental, evitar a segregao dos doentes mentais e fomentar a sua integrao progressiva na sociedade. Todavia, no mereceu aceitao geral, e tudo se foi mantendo inalterado durante anos, nunca chegando a ser concluda a sua regulamentao. Os doentes ocupavam-se com uma ergoterapia simplista baseada em tarefas teis para o hospital, como o trabalho agrcola ou em oficinas. data no existia servio social nem consulta externa. Em Maio de 1968 nasceu o Servio de Recuperao de Alcolicos. Em 1979, acertou-se uma nova organizao do trabalho hospitalar. A rea divide-se em dois sectores (A e B), com pavilhes masculinos e femininos para o internamento, com mdicos e assistentes sociais fixos. Foi sentida a necessidade de intervir mais junto das famlias, de as trabalhar no sentido de receberem sem receio os seus doentes de evoluo prolongada, com a garantia de apoio domicilirio regular, de administrao domiciliria de medicao retard, de novo internamento, temporrio, se necessrio. Assim aumentou o nmero de altas consideradas impossveis at a (Mendona, 2006: 198). Em 1981 admitida a primeira terapeuta ocupacional e em 1982 o primeiro psiclogo. Em 1990 comea a implementar-se o Servio de Reabilitao, que englobava a terapia ocupacional e outras tcnicas de reabilitao. Este servio permite desenvolver um processo de integrao socioprofissional mais completo, respeitando as competncias de cada um. Neste mesmo ano, a consulta externa passou a realizar-se no hospital. Foi cedido o Pavilho 15, sofrendo, assim, o tratamento ambulatrio um desenvolvimento exponencial. Em 1993, o Ministrio da Sade definiu que o Centro Hospitalar de Coimbra Hospital dos Coves passaria a ser responsvel pelas urgncias psiquitricas externas, ficando tambm acordado que a se realizariam as anlises e exames dos utentes do Hospital Sobral Cid (HSC). Para alm do acordo com este centro hospitalar, o HSC tinha ligaes com o Hospital Geral e com alguns Centros de Sade. Atravs da realizao

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

de protocolos com instituies de aco social, como a Casa Abrigo Padre Amrico, deu-se uma grande abertura do Hospital comunidade.

1.2.

Reestruturao

Em 1998 publicada a nova Lei de Sade Mental (Lei n 36/98, de 24 de Julho) que redefine os princpios de organizao dos servios de sade mental de acordo com os princpios internacionalmente aceites nesta matria (CNPRSSM, 2007). Porm, a posta em prtica das reformas propostas no se verificou. S alguns anos mais tarde, em 2006, veio a ser nomeada uma Comisso para elaborar um plano de aco para a reforma a implementar at 2016 a Comisso Nacional Para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental -, a qual elaborou um Relatrio com uma proposta de plano de aco. Depois da sua aprovao pelo Governo em 2007, o Plano entrou em execuo e est agora em curso de desenvolvimento. no mbito desta reforma que o Relatrio da Comisso Nacional vem salientar a necessidade de criar um nico Hospital Psiquitrico central, na zona centro. Deste modo, o Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra (CHPC) foi criado pela Portaria n. 1580/2007, de 12 de Dezembro1, e resulta da fuso do Hospital Psiquitrico de Lorvo, do Hospital Sobral Cid e do Centro Psiquitrico de Recuperao de Arnes. um estabelecimento pblico do Servio Nacional de Sade dotado de personalidade jurdica e de autonomia administrativa, financeira e patrimonial. De acordo com o Regulamento Interno, o CHPC elege o cidado doente como factor central e razo de ser da existncia da prestao de cuidados especializados em psiquiatria e sade mental. Relativamente ao apoio tcnico, o CHPC dispe de seis comisses: de tica; de Humanizao e Qualidade de Servios; de Controlo da Infeco Hospitalar; de Farmcia e Teraputica; de Segurana, Higiene e Sade no Trabalho; e a Comisso Cientfica e Pedaggica. Quanto organizao, dispe de quatro servios: prestao de cuidados de sade; suporte prestao de cuidados de sade; gesto e logstica; e assessoria tcnica ao Conselho de Administrao. Nos servios de prestao de cuidados de sade esto integrados o servio de Psiquiatria Comunitria; de Doentes Residentes; de Reabilitao; de Psiquiatria Forense; de Internamento de Curta Durao; de Adies; de Psicogeriatria; de Doentes Difceis; de Violncia Familiar; o hospital de Dia e outros servios de Intervenes Especiais.

Vide Anexo I.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

Do suporte prestao de cuidados de sade, a Unidade Clnica de Apoio, o Servio de Psicologia, o Servio Social, os Servios farmacuticos, o Servio de Sade Ocupacional e o servio de Formao Permanente e Comunicao. Dos servios de gesto e logstica fazem parte o servio de Gesto de Doentes; de Gesto Financeira; de Gesto de Recursos Humanos; de Aprovisionamento; de Alimentao e Diettica; de Gesto Hoteleira; de Instalaes e Equipamentos; o Gabinete de Tecnologias e Sistemas de Informao; e o Gabinete Jurdico. Finalmente, aos servios de assessoria tcnica ao Conselho de Administrao pertencem o Gabinete de Planeamento e Controle de Gesto; o gabinete do Utente; o Gabinete de Qualidade e o Gabinete Jurdico. Conhecida a orgnica do Centro Hospitalar, importante salientar que este um Hospital Central especializado na rea da psiquiatria e da sade mental. Por se situar na periferia de Coimbra, e numa colina afastada, no Hospital no se percebe a agitao da cidade, no se ouvem rudos incomodativos. A urgncia psiquitrica funcionava h alguns anos no Hospital Geral do Centro Hospitalar de Coimbra (CHC), tendo no mbito da reestruturao dos servios de sade mental em Coimbra (Trindade, 2008) passado a concentrar-se nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), desde 1 de Outubro de 2008. As polticas de sade mental reconhecem, pelo menos desde 1963, que os Hospitais Psiquitricos alimentam o estigma em relao aos doentes mentais. Foi na sequncia desta ideia que se procedeu, ainda que com grande atraso, reestruturao dos estabelecimentos da sade mental e, consequentemente, se formou o CHPC. Nesta linha, os trs hospitais que o constituem, nos ltimos anos, foram reduzindo o nmero de camas e de doentes internados, com o objectivo final de concretizar a desinstitucionalizao do doente mental.
Grfico I Recursos Humanos do CHPC, 2009
Recursos Humanos 250 200 150 100 50 7 0 40 10 17 16 2 9 2 11 42 11 30 1 197 203

Fonte: Servio de Pessoal do CHPC.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

No Grfico I podemos ver quadro de pessoal. O Hospital conta com 598 funcionrios, divididos por 15 categorias. No Anexo II esto disponveis os recursos institucionais, os servios de internamento/lotao, as reas de influncia do CHPC, o organigrama e a planta da instituio.

Captulo II Enquadramento Social da Sade Mental

Falar de Sade Mental falar da pessoa humana, da sua famlia, da sua escola, do seu trabalho, dos seus lazeres, numa palavra, da sua vida (Cordeiro, 1982: 12).

2. Evoluo do Conceito de Sade Mental Os mecanismos de incorporao social da loucura s so perceptveis numa perspectiva longitudinal. A histria da psiquiatria tem a ver com a evoluo dos conceitos de loucura, considerada como um fenmeno sobrenatural, imprevisvel e sem tratamento e por isso mesmo incompreensvel, para passar a ser um fenmeno natural, uma doena, objecto de um estudo cientfico.

2.1. Afirmao da Psiquiatria como Cincia Perspectiva Histrica A Psiquiatria nas Culturas Primitivas influenciada pela crena total nos fenmenos sobrenaturais, sendo a doena mental associada influncia dos espritos de antepassados do cl. Como consequncia, a atitude face a fenmenos desviantes era de perturbao e de receio. Tudo o que fosse diferente da normalidade era atribudo a causas sobrenaturais. A doena mental interpretada como um colapso do sistema mgico-religioso, por violao de um tabu, negligncia das obrigaes rituais ou possesso do demnio e o seu tratamento feito pelo shaman, um mdico inspirado intermedirio entre os espritos e os doentes e seus familiares (Cordeiro, 1982: 16). Toda a medicina estava imbuda de concepes mgicas e religiosas, sendo a actividade curativa exercida por curandeiros, feiticeiros e sacerdotes. A cultura grega estabelece um marco fundamental nas concepes sobre a loucura, ou seja, abandona as explicaes mgico-religiosas e procura a sua compreenso num ponto de vista organicista. Hipcrates, sculo IV a.C., foi o primeiro a estabelecer uma relao entre doenas orgnicas e doenas mentais. Considerava que a maior

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

parte das doenas de esprito tinha uma base somtica, portanto, no eram devidas a causas sobrenaturais. De acordo com Cordeiro (1982: 17), Hipcrates apresenta a teoria dos quatro humores corporais: o sangue, a blis, a linfa e a fleuma. Deste modo, descreve os temperamentos humanos como sanguneo, colrico, melanclico e fleumtico. A loucura atribuda a perturbaes da interaco dos quatro humores corporais, com excesso de blis negra que daria a perturbao mental (idem). Os Romanos tm uma concepo de loucura baseada em crenas etruscas relacionadas com bacantes e frias no quadro de prticas supersticiosas. Demonstram preocupao com o tratamento de alguns quadros psicopatolgicos, prescrevendo fisioterapia, dietas alimentares e actividades ldicas. A Idade Mdia foi uma poca de retrocesso e obscurantismo no que se refere compreenso da doena mental. O conceito de doena mental foi substitudo pelo conceito de possesso demonaca, para a qual no existia tratamento a no ser a morte na fogueira. A excepo surge com os rabes, portadores de uma civilizao mais aberta e avanada nas ideias e nas tcnicas (ibidem). Os rabes tinham uma tradio cultural de respeito e proteco pelos doentes mentais, que eram assistidos com humanidade. A eles se deve a criao de alguns albergues. Na poca Renascentista prevalecem ainda as ideias de feitiaria e grande nmero de psicticos, psicopatas, drogados, pervertidos sexuais so acusados de bruxaria e enviados para cruzadas, guerras e peregrinaes (Cordeiro, 1982: 19). No obstante, o Renascimento trouxe um despertar cultural e a recuperao dos valores humanistas da cultura greco-romana. Os asilos tornam-se prtica comum, confinando doentes mentais, criminosos triviais e mendigos. So internamentos de recluso e no de cura, cujas condies so degradantes. Os asilos eram visitados por curiosos que se divertiam a observar os loucos que permaneciam acorrentados. Tal como diz Cordeiro (1982: 20), o doente mental exibido nas ruas e nas feiras, nada sendo feito para a sua cura e reabilitao. O sculo XIX representa um marco determinante na afirmao da Psiquiatria como cincia. A evoluo das cincias exactas, os conceitos do positivismo, o desenvolvimento da Psicologia, entre outros, determinou o aparecimento de um novo conceito de Psiquiatria. Verifica-se a tendncia da substituio do asilo por instituies especializadas no tratamento de doentes mentais o hospital psiquitrico. Durante este sculo construram-se instituies psiquitricas com vista a retirar das prises, crceres privados e do abandono um elevado nmero de doentes mentais. Estas instituies foram vistas durante muito tempo como a melhor soluo para a doena mental. Quantos mais doentes fossem admitidos, mais eficiente se considerava a instituio. Assim, eram oferecidas aos doentes condies de proteco, tratamento e socializao. No entanto, no final do sculo XIX, estes hospitais, que cresceram em nmero, tornaram-se superlotados e desumanizados.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

10

Michel Foucault e Erving Goffman foram dois crticos da institucionalizao dos doentes mentais. O trabalho de Goffman sobre as instituies totais e sobre a condio social dos doentes mentais representa um contributo importante para a compreenso da realidade social das instituies psiquitricas. Goffman refere-se s instituies totais como sendo um espao fsico isolado, circunscrito e com uma vigilncia autoritria permanente. Como refere na sua obra Asylums, a instituio total ao mesmo tempo um modelo reduto e uma caricatura da sociedade global (Goffman, 1968). Por seu lado, Foucault, refere-se fundamentalmente ao poder como forma de regulao das relaes sociais. A disciplina, enquanto tcnica de exerccio do poder, implica uma vigilncia permanente e constante dos indivduos. Quando a psiquiatria inicia o processo de apropriao da loucura e de controlo do louco atravs da sua institucionalizao num espao especfico estabelece tecnologias de vigilncia total. (Foucault, 1999). Os dois autores criticam a institucionalizao dos doentes mentais pela forma desumana de como estes viviam: em constante vigilncia, controlados, separados da sociedade, perdendo a sua prpria identidade. Deste modo, a partir dos anos 30, comeam a surgir cuidados alternativos com vista a evitar a hospitalizao. Procura-se dinamizar os hospitais psiquitricos. Nos anos 60, os pases industrializados viram a populao hospitalizada diminuir. Isto porque os psicofrmacos, programas teraputicos mais activos, desenvolvimento de prticas comunitrias e restries na admisso de pacientes foi um sucesso. Os frmacos possibilitam que os doentes no permaneam no meio hospitalar. O interesse em deshospitalizar os doentes mentais tem, igualmente, razes economicistas menos hospitalizados, menos despesa pblica.

2.2. Evoluo do Sistema de Sade Mental Portugus A organizao e gesto dos Servios de Sade Mental tm vindo a evoluir, em Portugal, de forma a adaptar-se s realidades cientficas e sociais e, nos ltimos anos, realidade do espao europeu onde estamos inseridos. Numa primeira fase, que durou at 1963, o nosso Sistema de Sade Mental era predominantemente asilar/institucional, numa lgica de estrutura assistencial. Existia uma reduzida disponibilidade de medidas de interveno teraputica, bem como uma ausncia de acessibilidade ao Sistema. Na segunda fase da evoluo do Sistema de Sade Mental Portugus (1963-1989), caracterizada pelos servios comunitrios, entra em vigor a Lei n. 2118, de 3 de Abril de 1963. Na sequncia desta lei foram sendo criados, ao abrigo do Decreto-Lei n. 46/102, de 28 de Dezembro de 1964, centros de sade mental nos diferentes distritos, bem como centros de sade mental infantil e juvenil, de mbito regional, em Lisboa, Porto e Coimbra. A Lei pretendia introduzir a valorizao da preveno em psiquiatria,

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

11

a actuao extra-hospitalar diversificada, a valorizao da relao doente-terapeuta, o trabalho em equipa. A acessibilidade aos cuidados melhorou, desenvolveram-se novas formas de interveno baseadas na comunidade. Foi promovida uma melhor ligao a outros servios de sade e de segurana social. Na terceira fase (1990-1995) deu-se a desestruturao e contestao. Efectuou-se a interrupo do processo de reestruturao; os programas foram suspensos e os recursos especficos foram cortados. Contudo, face dificuldade de integrao dos cuidados de sade mental, o Decreto-Lei n. 127/92, de 3 de Julho, veio determinar a extino dos centros de sade mental e a transferncia das respectivas atribuies para hospitais gerais, centrais e distritais, bem como dos centros de sade mental infantil e juvenil para os hospitais peditricos. Ainda que contribuindo para a integrao dos cuidados de sade mental no sistema geral, embora ao nvel exclusivamente hospitalar, a vigncia deste Decreto veio frisar as disfuncionalidades do modelo de organizao dos servios, quer pela inexistncia de um quadro legal alternativo que possibilitasse o desenvolvimento de um modelo coerente, quer porque o Decreto-Lei n. 127/92 criou novos servios, curiosamente tambm designados centros de sade mental, com funes tcnico-normativas, de mbito regional, mas no coincidentes com a diviso do Pas em regies de sade entretanto consagrada no Estatuto do Servio Nacional de Sade. Assim, considerando em especial as recomendaes da Organizao das Naes Unidas e da Organizao Mundial de Sade quanto promoo prioritria da prestao de cuidados a nvel da comunidade, no meio menos restritivo possvel, e, no mbito especfico da reabilitao psicossocial, prestao de cuidados em centros de dia e estruturas residenciais adequadas ao grau especfico de autonomia dos doentes, desde meados da dcada de 90 tornou-se ainda mais iminente a urgncia da reformulao da poltica de sade mental e consequente reviso do modelo de organizao dos servios, que o Decreto-Lei n. 127/92, afinal, no logrou prosseguir. Nesta fase surgiram movimentos de protesto e debates no Ministrio da Sade, que culminaram com uma conferncia final onde ficaram definidas as bases consensuais para a reformulao da poltica de Sade Mental e, ainda, o desenvolvimento de servios de sade mental compreensivos e centrados na comunidade. Por ltimo, a quarta fase (1996-2006) deste processo refere-se retoma da reforma e sua consolidao. elaborado um novo Plano de Sade Mental, no qual so aplicadas as concluses da conferncia final de 1995; retomada a reestruturao, desenvolvida a rede de servios comunitrios, melhoram-se as condies residenciais nos hospitais psiquitricos, desenvolve-se a reabilitao psicossocial. Emerge a nova Lei de Sade Mental n. 36/98, de 24 de Julho, feita uma articulao com o Ministrio do Trabalho e da Solidariedade (Despacho-conjunto 407/98 cuidados continuados integrados); aposta-se na formao em reabilitao psicossocial e nos

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

12

apoios tcnicos dos servios locais de sade mental: fruns scio-ocupacionais, residncias protegidas, residncias comunitrias, residncias apoiadas2. Assim, os princpios gerais da poltica de sade mental (Lei n36/98) so os seguintes: a) A prestao de cuidados de sade mental promovida prioritariamente a nvel da comunidade, de forma a evitar o afastamento dos doentes do seu meio habitual e a facilitar a sua reabilitao e insero social; b) Os cuidados de sade mental so prestados no meio menos restritivo possvel; c) O tratamento de doentes mentais em regime de internamento ocorre, tendencialmente em hospitais gerais; d) Nos casos dos doentes que fundamentalmente caream de reabilitao psiocossocial, a prestao de cuidados assegurada, de preferncia, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinsero profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao grau especfico de autonomia dos doentes. Deste modo, a CNPRSSM (2007) pretende assegurar o acesso equitativo a cuidados de sade mental de qualidade a todas as pessoas com problemas de sade mental do pas, incluindo as que pertencem a grupos especialmente vulnerveis; promover e proteger os direitos humanos das pessoas com problemas de sade mental; reduzir o impacto das perturbaes mentais e contribuir para a promoo da sade mental das populaes; promover a descentralizao dos servios de sade mental, de modo a permitir a prestao de cuidados mais prximos das pessoas e a facilitar uma maior participao das comunidades, dos utentes e das suas famlias; promover a integrao dos cuidados de sade mental no sistema geral de sade, tanto a nvel dos cuidados primrios, dos hospitais gerais e dos cuidados continuados, de modo a facilitar o acesso e a diminuir a institucionalizao.

2.3. O Contributo das Cincias Sociais A afirmao do paradigma sociolgico constituiu um momento fundamental de ruptura e construo da psiquiatria contempornea. Ao problematizar a fronteira do normal e do psicopatolgico, ao evidenciar factores socioculturais relacionados com a incidncia de doenas mentais (factores ecolgicos, distribuio de doenas mentais por classes sociais, grupos profissionais, religies), ao investigar conceitos e representaes socialmente dominantes sobre a doena mental, o doente e as instituies de cura, a Sociologia das Doenas Mentais (Bastide, 1968), um dos pilares de afirmao da Psiquiatria Social, constitui um outro eixo de
2

In http://www.bdjur.almedina.net/item.php?field=node_id&value=381105.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

13

abordagem das instituies psiquitricas tradicionais e das prprias razes epistemolgicas da psiquiatria como forma de conhecimento e de poder, estabelecendo o incio da emergncia de novos paradigmas na abordagem da doena mental. A Sociologia entra no domnio da Psiquiatria com vista a explorar caminhos ainda pouco experimentados, surge o conceito de Psiquiatria Social. Num primeiro momento, este tinha como objecto o estudo dos remdios e dos meios utilizados pela sociedade na sua luta contra as doenas mentais (Bastide, 1968: 10). Preocupava-se com este tipo de doenas, pois estas constituem um problema social. Num segundo momento, a Psiquiatria Social foi entendida como sendo os trabalhadores sociais a exercerem funes no campo da psiquiatria. O hospital psiquitrico no um hospital como os outros, onde se prestam cuidados a doentes que, nas suas camas, continuam a fazer parte da sociedade, o hospital psiquitrico ao mesmo tempo uma comunidade em que o doente deve fazer a reaprendizagem da vida social, onde deve reencontrar o sentimento da sua responsabilidade moral e o sentido da sua autonomia (idem). Deste modo, pode entender-se a Psiquiatria Social como uma teraputica que visa a reinsero social do doente mental na sociedade. Num terceiro momento, surge um outro sentido para a Psiquiatria Social que vai ao encontro do anterior, porm, com algumas modificaes: o estudo dos mtodos de tratamento por meio da formao de comunidades, pela reeducao das inter-relaes, pela socializao dos isolados, e mais particularmente pela grupoterapia e ergoterapia (Bastide, 1968: 11). Nesta linha, valoriza-se as mais variadas tcnicas da reaprendizagem da vida social, que incluem o psicodrama e as dinmicas de grupo, por exemplo. Estes trs sentidos dados Psiquiatria Social fazem esta cincia mais prtica do que terica. importante que exista uma cincia terica na base da prtica para que no se perca a objectividade no tratamento dos fenmenos sociais. Assim, surge uma definio de Psiquiatria Social terica: ser o estudo das influncias dos factores sociais (constelao familiar, habitao, nvel econmico e tenses profissionais, religio, etc.) nas perturbaes do comportamento (Bastide, 1968:12) e, a par desta, um outro sentido terico no qual a Psiquiatria Social seria o estudo das colectividades mrbidas. Certo que, desde que a psiquiatria Social foi reconhecida como cincia, o seu sentido e o seu objecto variaram sempre de acordo com o autor/investigador e o pas que se propunha estud-la, sendo o nico denominador comum o social. Auguste Comte apelidou os mdicos de veterinrios do corpo humano (Bastide, 1968: 18) no tendo em considerao que o homem no s um ser biolgico, um ser social. Nesta sequncia, o seu seguidor Audiffrend faz notar que a desorganizao da personalidade vai a par com a sua sociedade, e que preciso distinguir os perodos orgnicos com um mnimo de perturbaes mentais, dos perodos de crise com um mximo, lana as bases da Sociologia das doenas mentais (idem). A Sociologia das doenas mentais destaca-se, ento, da Psiquiatria

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

14

Social, estabelece correlaes entre factos sociais e certos tipos de doenas sem afirmar que estas correlaes sejam forosamente leis causais (ibidem). Comte, na sua teoria, mostrava a influncia dos factores sociais sobre as doenas mentais; pelo contrrio, Morel mostrava a influncia das doenas mentais sobre a sociedade. Contudo, a Sociologia francesa sofreu uma crise com o desaparecimento de Comte. Vrios autores como Lvy-Bruhl, Blondel e Durkheim introduziram dicotomias em relao Sociologia das doenas mentais. No entanto, quer a teoria caminhasse da Sociologia para a Psiquiatria, quer a Psiquiatria caminhasse para a Sociologia, a concluso a que se chegou no final do sculo XIX e incios do sculo XX foi que h uma dimenso social da doena mental (Bastide, 1968: 28). Pierre Janet acrescenta a complexidade crescente da vida social. Enquanto a sociedade no pe problemas difceis, enquanto no exige aces demasiadamente custosas, os indivduos dispostos s perturbaes psquicas podem chegar a adaptarse e a levar uma existncia normal; o caso das comunidades homogneas e tradicionais, como as comunidades rurais; mas com a concorrncia, com a luta pela melhoria do seu nvel econmico de vida ou do seu estatuto social, a grande cidade, heterognea e progressista, obriga-nos a desgastar rapidamente os nossos ltimos recursos (Bastide, 1968: 29). A corrente marxista , igualmente, importante para o estudo da Sociologia das doenas mentais. A presena do marxismo apresenta-se com duas tendncias: uma que parte dos conceitos de luta de classes e de alienao, e que vai esclarecer o papel patognico das condies econmicas da vida, outra, que a da psiquiatria sovitica ortodoxa, centrada no pavlovismo e na teoria dos reflexos condicionados (idem). Assim, a corrente de Marx vem demonstrar que nenhum fenmeno, em qualquer domnio, pode ser afastado das condies ambientais do seu aparecimento. Essas condies so situaes reais como as divises e as contradies da sociedade. Todas estas teorias enfrentam o problema quer de serem demasiado generalistas, quer de serem demasiado especficas. A sua especificidade pe em evidncia principalmente um aspecto, a desorganizao, a anomia, a dificuldade de comunicao, os conflitos dos valores ou dos papis; a sua generalidade deve-se ao facto de falar de factores sociais das perturbaes mentais em geral no signif ica grande coisa (Bastide, 1968: 43). A Sociologia das doenas mentais no pode esquecer a importncia do grupo familiar no seu estudo. A famlia pode ser vista como uma instituio social organizada, controlada pelo Estado atravs do estado civil, ou pela Igreja que considera o lao conjugal como irredutvel, ou pode ser encarada como um grupo social estruturante, segundo certas normas culturais, um conjunto de relaes interindividuais entre marido e mulher, entre os pais e os filhos, entre os irmos e as irms, eventualmente,

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

15

entre os avs, os pais e os netos (Bastide, 1968: 183). Assim, a famlia pode ter uma face institucional ou relacional. Para finalizar este ponto sobre a importncia das Cincias Sociais, nomeadamente a Sociologia, no estudo das doenas mentais resta perspectivar qual o lugar que estas doenas ocupam na sociedade. Em primeiro lugar, os diversos estudos histricos sobre as concepes que ao longo dos tempos se tm feito sobre a doena mental permitem perceber que o doente mental continua a ser encarado com m edo ou desgosto, como um ser perigoso ou mentiroso, como um ser parte. A loucura, como o cancro, ainda para o povo uma doena m, que se esconde (Bastide, 1965: 223). Em segundo lugar, os estudos sobre as relaes sociais entre o mdico e o doente e sobre o hospital psiquitrico enquanto instituio ou conjunto de interrelaes, permitem visualizar que no meio hospitalar se forma uma sociedade artificial de comportamentos e atitudes impostos. O doente j no tem relaes familiares, e mesmo a vida sexual -lhe teoricamente interdita; j no tem relaes profissionais, e mesmo que esteja submetido a uma ergoterapia no recebe salrio pelo seu trabalho. Mas, alm disso, entra numa sociedade de novo fortemente hierarquizada, de mobilidade bloqueada, de comunicao imposta (Bastide, 1968: 226). Em terceiro lugar, os estudos sobre a reinsero dos doentes estabilizados na sociedade reflectem que esta reinsero mais a nvel profissional do que familiar. No entanto, estes doentes necessitam do apoio e aceitao familiar para terem sucesso na reinsero. O isolamento que, para certos psiquiatras, define o mundo do doente mental no mais do que a tradio no plano morfolgico, deste marginalismo dos valores repelidos e reprimidos pela sociedade global; numa organizao que se desdobra no espao, a procura de nichos onde estes valores se podem esconder, vegetar, defender-se tambm, segregando uma carapaa, que finalmente reduz aquilo que se queria salvar ao seu mnimo existencial (Bastide, 1968: 235). Concluindo, o papel da Sociologia das doenas mentais consiste em relacionar os doentes e os que os tratam definindo os critrios da loucura e da cultura.

Captulo III Procedimentos Analticos e Metodolgicos

3.

Metodologia

3.1. Objecto de estudo Uma unidade de internamento num Hospital Psiquitrico constitui um microcosmos especfico onde se intersectam uma multiplicidade de realidades passveis de anlise sociolgica. Conjugam-se aqui as especificidades e funes sociais das instituies psiquitricas, suportadas por um modelo de conhecimento cientfico radicado no poder mdico. Por outro lado, os doentes internados tm um estatuto social que no pode

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

16

ser descartado. Os doentes mentais, sobretudo os doentes com grave desorganizao mental e deteriorao da vida social, representam um grupo que ocupa os estratos sociais mais baixos, em termos de organizao social e, consequentemente, comportam um estigma social particularmente intenso. Para desmistificar o estigma que existe na nossa sociedade importa conhecer de perto o mundo do Hospital Psiquitrico. Deste modo, ao longo da realizao do meu estgio no CHPC, procurei analisar de perto o internamento de agudos (clnica feminina agudos) e conhecer todo o funcionamento do hospital, nomeadamente o servio de consulta externa, as terapias complementares ao tratamento mdico e os residentes (clnica feminina crnicos).

3.2. Hipteses de Trabalho A sociedade portuguesa responde s necessidades do doente mental? Qual o papel do hospital e da famlia no tratamento e reinsero do doente mental? Como que o CHPC se est a reestruturar a fim de evitar a institucionalizao? Qual a importncia do trabalho multidisciplinar? Torna-se necessrio procurar possveis respostas a estas interrogaes para que elas nos ajudem a compreender algumas das especificidades e contradies que actualmente acompanham o desenvolvimento da sade mental. Neste sentido, formulei oito hipteses de trabalho que procurei testar ao longo dos quatro meses de estgio no CHPC. H1: O CHPC promove a integrao social do doente mental. A primeira hiptese que formulei pressupe que o hospital um intermedirio facilitador da integrao social entre o doente do foro mental e a sociedade. H2: Um internamento longo limita as capacidades do doente mental na sua reinsero social. A segunda hiptese tem subjacente a ideia de que um internamento longo prejudica o doente na sua reinsero social, na medida em que quanto mais tempo o doente estiver afastado do seu meio mais se distanciam os laos com a sociedade, aumentando a dependncia relativamente aos tcnicos especializados. H3: A psiquiatria comunitria faz chegar ao doente mental, no seu ambiente natural, o tratamento/reabilitao/apoio. No seguimento da hiptese anterior, esta pressupe que ao manter o doente no seu meio, prestando-lhe a todos os cuidados necessrios, este mantm a sua rotina diria sem as privaes a que o internamento hospitalar obriga (nomeadamente, ao nvel das interaces sociais e laborais). H4: O doente mental necessita de um corte com o seu meio envolvente. A quarta hiptese desenvolve uma ideia contrria anterior, pois assume que o doente mental, em consequncia da sua patologia, beneficia de um internamento hospitalar para um certo apaziguamento bem relao ao meio que o rodeia.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

17

H5: A famlia a rede de suporte fundamental no tratamento/reabilitao/apoio do doente mental. Nesta hiptese est inerente a ideia de que um suporte familiar consistente ser a base crucial para o sucesso do tratamento. H6: Tcnicos de formaes distintas tm diferentes percepes em relao ao doente mental e sua reabilitao. A sexta hiptese refere-se s diferentes vertentes do tratamento, apoio e reabilitao do doente mental, de acordo com a formao dos diferentes tcnicos. H7: Tcnicos de formaes distintas no interagem no tratamento/reabilitao/apoio do doente mental. Esta hiptese diz respeito mais estritamente s relaes de trabalho e pressupe a existncia de uma lacuna na articulao do trabalho entre os diferentes tcnicos. H8: O trabalho multidisciplinar essencial para um tratamento/reabilitao/apoio completo do doente mental. Finalmente, a ltima hiptese pressupe que a articulao de informaes entre a equipa multidisciplinar fundamental para o processo de tratamento e reabilitao do doente mental.

3.3. Mtodos e Tcnicas de Recolha de Informao O meu estgio no CHPC consistiu numa investigao em trabalho de campo. Atravs de vrios mtodos e tcnicas de recolha de informao procurei responder s questes colocadas no ponto 3.2. Privilegiei a metodologia qualitativa, ou seja, socorrime, sobretudo, da observao participante3 e das entrevistas semi-estruturadas. o mtodo do estudo de caso, cuja experincia de campo envolve muita participao do investigador. A investigao de terreno tem lugar em situaes sociais nas quais o investigador participa. A tarefa do investigador aqui observar e registar a vida das pessoas tal como ela ocorre (Burgess, 2001: 57). Este procedimento permite elucidar o significado das situaes, o modo como o mundo social estruturado pelos sujeitos sociais, o modo como interpretam a sua experincia e constroem a realidade. Deste modo, decidi adoptar uma postura compreensiva e auto-reflexiva no manuseamento dos diferentes instrumentos metodolgicos utilizados, procurei assumir uma perspectiva crtica. Apesar de fazer uso de uma variedade de tcnicas de recolha de informao, pretendi na base de uma estratgia metodolgica obedecer a um princpio comum: o de privilegiar uma orientao compreensiva e reflexiva. No possvel estudar todas as pessoas e todos os acontecimentos numa dada situao social. A amostra construda para delimitar os contornos da pesquisa. Para
3

A observao participante facilita a colheita de dados sobre interaco social: na situao em que ocorre e no em situaes artificiais () nem em situaes artificialmente construdas pelo investigador (). A vantagem de ser um observador participante reside na oport unidade de estar disponvel para recolher dados ricos e pormenorizados, baseados na observao de contextos naturais. Alm disso, o observador pode obter relatos de situaes na prpria linguagem dos participantes, o que lhe d acesso aos conceitos que so usados na vida de todos os dias (Burgess, 2001: 86).

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

18

o meu trabalho pareceu-me pertinente utilizar uma tcnica de amostragem no probabilstica: a amostragem intencional e casustica, uma vez que a minha abordagem vai ser amplamente qualitativa. Na amostragem intencional os informantes podem ser seleccionados para o estudo de acordo com um certo nmero de critrios estabelecidos pelo investigador, tais como o seu estatuto (idade, sexo e ocupao) ou experincia prvia que lhes confere um nvel especial de conhecimentos. () A amostragem casustica usada para referir o processo pelo qual os investigadores de terreno encontram informantes que lhes proporcionem dados de campo. Neste caso o investigador selecciona os indivduos com os quais possvel cooperar. Nestes termos a replicao impossvel porque o investigador selecciona indivduos que esto disponveis e desejam cooperar na investigao (Burgess, 2001: 59). O tempo de estgio foi curto (4 meses) para uma abordagem mais completa. Assim, o meu objectivo principal foi conhecer de uma forma mais detalhada tudo o que o CHPC pode oferecer. Os meus informantes privilegiados foram os tcnicos de servio social e os profissionais de enfermagem, no entanto, contei tambm com um apoio fundamental de mdicos e psiclogos. Fiquei ligada clnica feminina de psiquiatria geral (agudos), acompanhando todo o trabalho de uma tcnica de servio social responsvel por este servio. Deste modo, os acontecimentos e as pessoas com quem tive mais contacto e acompanhei a realidade quotidiana pertencem a este servio. No obstante, procurei dividir o tempo afim de poder conhecer e analisar aquilo a que se propunha o meu estgio. No inicio deste percurso existiam dvidas, por parte de todos aqueles que constituem o CHPC, relativamente ao meu papel neste terreno: se era visitante, se era estagiria de servio social, enfim, a questo fundamental prendia-se com o que faz uma sociloga no hospital?. Existiam, algumas dvidas sobre at onde me poderiam franquear o acesso. Com a rotina da minha presena no hospital, a desconfiana foi diminuindo, eu fui-me integrando nos vrios grupos e comeou a perceber-se melhor o meu papel. Numa terceira fase, a minha presena como sociloga a fazer um estgio para o Mestrado foi claramente aceite, tive a minha integrao completa e aceitao pessoal. Num primeiro momento do meu trabalho, a observao sistemtica e participante, as entrevistas no estruturadas, as conversas informais e a anlise documental foram os instrumentos privilegiados. Para estudar o mundo social abarcando todos os elementos subjectivos da vida social, o investigador deve ser um observador participante. Na investigao que envolve o uso da observao participante o investigador que o principal instrumento da investigao social. Nesta base a observao participante facilita a colheita de dados sobre interaco social: na situao em que ocorrem e no em situaes artificiais (como na investigao experimental) nem em situaes artificialmente construdas que so criadas pelo

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

19

investigador (como nas pesquisas atravs de inqurito). A vantagem de um observador participante reside na oportunidade de estar disponvel para recolher dados ricos e pormenorizados, baseados na observao de contextos naturais. Alm disso, o observador pode obter relatos de situaes na prpria linguagem dos participantes, o que lhe d acesso aos conceitos que so usados na vida de todos os dias. O investigador pode, por conseguinte, fazer a avaliao de uma situao social na base de relatos que foi obtendo a partir de informantes (Burgess, 2001: 86). A observao participante foi o grande alicerce do meu trabalho, estando presente em todos os passos que dei no terreno. As conversas informais e as entrevistas no estruturadas foram outra fonte de informao elementar. As pessoas com quem fui falando no se sentiam confrontadas relativamente ao seu saber, deixando a conversa fluir, conseguindo transmitir as informaes que eu queria recolher. A anlise documental foi uma base importante no incio do meu trabalho. Fiz uma longa pesquisa sobre o enquadramento histrico do hospital, pois para perceber a reestruturao que agora est acontecer primordial que se conhea toda a evoluo, com as vrias modificaes, do hospital. Nesta anlise documental dei, igualmente, particular importncia ao aprofundamento do tema da sade mental, no s a evoluo da Lei, como tambm investiguei os vrios conceitos relacionados com esta rea, para que no meu dia-a-dia de trabalho esses termos no me fossem desconhecidos. Deste modo, os captulos I e II deste trabalho foram sustentados por esta tcnica metodolgica. Numa fase final do meu percurso, decidi registar informao mais estruturada. Realizei oito entrevistas semi-directivas equipa multidisciplinar, ou seja, entrevistei dois mdicos, duas enfermeiras, duas assistentes sociais e duas psiclogas. Todos aceitaram colaborar de bom grado. Todas as entrevistas so impessoais e annimas, tm como objectivo comparar as concepes dos diferentes tcnicos relativamente ao servio e rea da sade mental. Com este tipo de entrevistas pretendi suscitar a reflexo, para que as respostas ganhassem autenticidade e espontaneidade. Trs das entrevistas no foram gravadas, todas foram realizadas sem a presena de terceiros, a sua transcrio est disponvel no Anexo III. Toda a II Parte deste relatrio foi elaborada recorrendo a informaes recolhidas atravs de entrevistas no estruturadas durante a pesquisa social. Foram conversas preciosas, baseadas no questionrio dirigido, com informantes privilegiados nos respectivos servios. O ltimo ponto desta parte (captulo VIII) teve como suporte os dados documentais disponveis na Biblioteca do CHPC. A ltima parte o meu trabalho, descrio e avaliao das actividades de estgio, comporta todos os mtodos e tcnicas metodolgicas atrs descritos. Esta experincia foi muito rica tanto a nvel pessoal, pois confrontei-me com uma realidade que desconhecia e que percebi que a sociedade em geral tambm ignora,

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

20

da o meu particular interesse em abrir as portas do hospital psiquitrico e mostrar a realidade como ela ; como a nvel de trabalho, tive oportunidade de aplicar vrias tcnicas de investigao e enriquecer a minha prtica. Cruzar estes dois aspectos foi fundamental para conseguir uma dimenso compreensiva e reflexiva nesta pesquisa.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

21

II Parte
No Caminho da Humanizao

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

22

Captulo IV Consulta Externa

4.

Caracterizao e Funcionamento da Consulta Externa

A consulta externa funciona no Pavilho 15 do CHPC, est dividida por dois pisos e destina-se ao tratamento em ambulatrio. No andar de baixo est localizada a secretaria, o servio de doentes, uma sala de espera, um gabinete do servio social, e vrios gabinetes ocupados pelos mdicos assistentes e psiclogos. Este piso est destinado a patologias de psiquiatria geral, adies e gerontopsiquiatria. No 1 andar faz-se todos os tipos de consulta de especialidade, com um gabinete destinado ao Servio Social e vrios gabinetes para os mdicos assistentes. Quando os utentes chegam consulta dirigem-se secretaria para formalizarem a sua inscrio. Devem fornecer os seus dados pessoais (nome, morada, telefone, bilhete de identidade e carto de utente) e pagar a taxa moderadora. Aps a inscrio aguardam na sala de espera pela consulta. Neste tempo so acolhidos pela enfermagem que lhes faz uma pequena entrevista ao nvel da sade, depois aguardam na sala pela chamada do mdico para a consulta. Em seguida, o psiquiatra encaminha o utente para uma entrevista com o servio social. Muitas vezes os tcnicos de servio social acolhem os utentes antes do mdico afim de no ficarem muito tempo sozinhos na sala de espera. Os utentes que vm pela primeira vez, por norma, tm prioridade. Os mdicos avaliam estes utentes antes das segundas consultas (ou de seguimento), pois j tm conhecimento da situao. A cada dia da semana, de segunda a sexta-feira, est afecta uma equipa multidisciplinar constituda por mdicos, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais. Durante o perodo de estgio acompanhei de perto o servio social tambm na consulta externa. Na entrevista de acolhimento, o servio social procura saber quem encaminhou o utente para a consulta (normalmente vm atravs do servio de urgncia ou do mdico de famlia) e quem o acompanha (por norma um familiar directo ou uma pessoa prxima). Nesta entrevista so, ainda, questionados sobre a sua idade e relaes scio-familiares e profissionais. Todos os dados retirados desta entrevista so registados no processo do utente. A entrevista de acolhimento visa conhecer em breves linhas a histria do doente. Os utentes so, tambm, informados acerca do funcionamento do servio e estimulados a dirigirem-se ao servio social sempre que sintam necessidade. Estas entrevistas so curtas, no devendo demorar mais do que 15 minutos, para no atrasarem o utente para a consulta mdica. O seu objectivo criar uma relao de proximidade com o utente, este no fica sozinho durante o tempo de espera.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

23

Nem sempre a informao circula da melhor maneira na consulta externa. Muitas vezes, os doentes acabam por ficar na sala de espera do andar de baixo e no se apercebem que esto a ser chamados no andar de cima. Por vezes sobem e descem as escadas at algum lhes explicar onde devem permanecer espera. Outro ponto que no funciona bem na consulta externa prende-se com o facto de os utentes que esto para segundas consultas no serem informados que sero atendidos apenas aps as primeiras, que, como j referi, tm prioridade. Das entrevistas que assisti pude constatar algumas ideias, por exemplo, verifiquei que recorrem mais mulheres do que homens s consultas de psiquiatria, so sobretudo factores familiares e econmicos que esto na origem do recurso consulta, e as idades dos utentes agrupam-se num intervalo entre os 30 e os 60 anos. A reestruturao para CHPC ao nvel da consulta externa trouxe uma consequncia negativa: a centralizao. Muitos utentes pertencem a regies bem distantes e necessitam de muitos recursos para se dirigirem ao hospital. Alguns tm, por exemplo, de alugar um txi para o dia inteiro para no faltarem consulta. Se tivermos em conta, que grande parte destes utentes tem poucos recursos econmicos, esta centralizao das consultas causa um grande transtorno a estes doentes. importante, ento que se considere melhore esta situao a fim de evitar o abandono das consultas. Uma soluo ser, ento, o apoio da equipa multidisciplinar no meio envolvente do utente. No assisti a consultas mdicas, de enfermagem e de psicologia, pelo que no poderei desenvolver neste captulo mais informao acerca das consultas externas. O prximo ponto deste trabalho descreve outras formas de tratamento do doente mental para alm do tratamento mdico e farmacolgico. Decidi denominar estas outras formas de tratamento de terapias complementares, pois, aplicadas em conjunto com o tratamento mdico, oferecem ao doente uma reabilitao mais completa, ao nvel bio-psico-social.

Captulo V - Terapias Complementares

5.

Terapias Sociais

Quando se fala em hospital, o nosso pensamento organiza-se imaginando uma estrutura biomdica, na qual os doentes permanecem numa enfermaria e recebem um tratamento farmacolgico. Porm, quando falamos em hospital psiquitrico temos que abrir mais a nossa mente e perceber que aqui o modelo vai para alm disso, um modelo bio-psico-social. Sem dvida que o tratamento farmacolgico privilegiado, sem ele os doentes dificilmente estariam estabilizados. No entanto, essa

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

24

compensao no suficiente para o tratamento destes doentes. Eles necessitam de um tratamento mais prtico que os ajude na sua vida diria, no seu contexto social, no seu seio familiar. Foi tendo em considerao estas faltas no tratamento dos doentes que, nos ltimos anos, surgiram outro tipo de terapias complementares ao tratamento farmacolgico. So terapias que vo ao encontro das necessidades dos doentes. A Unidade Sobral Cid oferece trs respostas: o Hospital de Dia, a Terapia Ocupacional e a Formao Profissional.

5.1.

Hospital de Dia

O Hospital de Dia situa-se no Pavilho 6 e foi criado em 1998, para dar resposta a situaes que no tm um tratamento efectivo em regime de consulta e que, tambm, o tratamento no internamento no foi por si s eficaz. So situaes difceis, algumas crnicas, com problemticas ao nvel do tratamento, e/ou com dificuldades ao nvel de adaptao social e familiar. Muitos doentes no melhoram com os tratamentos clssicos e, ento, precisam de um tratamento mais prolongado, e/ou necessitam de psicoterapias especificas, como o psicodrama e a terapia familiar. Podem ser individuais ou em contexto de grupo, muitas so difceis de levar a cabo num internamento completo. uma interveno mais qualitativa e mais prolongada, pode durar muitos meses. So actividades umas de mbito informativo, outras de mbito formativo, outras de significado teraputico. Destina-se a todos os utentes que necessitem de um tratamento mais prolongado e mais prximo, quer tenham uma patologia mais leve ou mais severa. A maioria dos pacientes so encaminhados pela consulta, no entanto, durante o internamento, tambm, se pode preparar a alta do doente com vista a um seguimento no Hospital de Dia. Este procedimento no aconselhvel, pois o doente deve tentar primeiro retomar a sua vida, no seu meio. preenchida uma ficha de encaminhamento pelo mdico assistente, que fornece a informao clnica; e pela assistente social, que fornece a informao social e, em seguida, realizada uma entrevista de avaliao feita pela equipa do Hospital de Dia (mdico, enfermeiro, assistente social). Tem que haver algumas condies bsicas: 1) os pacientes no podem estar a fazer consumos, isto , no podem estar num plano teraputico e continuar a consumir adies, seria um contra-senso; 2) outra condio no residirem longe, pois morar longe pode constituir um grande encargo para o paciente e para a famlia dado que no recebem nenhum subsdio; 3) a idade no uma contra-indicao, mas se for uma pessoa idosa poder ter dificuldades de adaptao num grupo mais jovem. quinta-feira o grupo confecciona o almoo e os tcnicos (toda a equipa que est ao servio) almoam com os pacientes. A cozinha envia para o Hospital de Dia os alimentos para os utentes prepararem o almoo. um reforo positivo ao seu desempenho.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

25

Dependendo da situao assim se traa o programa. As sadas para o exterior so comparticipadas pelo hospital. A durao de um programa no definida partida. No pode haver uma pressa excessiva em relao ao tratamento, pois so situaes mais difceis, nas quais o acompanhamento em consultas no foi suficiente, ou em que os frmacos por si s no resolvem o problema. O programa pode ser alterado consoante a evoluo do paciente. O grupo tem um perfil heterogneo, com homens, mulheres, pessoas empregadas, desempregadas, procura de emprego. O Hospital de Dia tem duas vantagens muito importantes, no quebrar a ligao com a famlia e, em muitos casos, no quebrar o ritmo e as obrigaes laborais. So muito poucos os doentes que vo ao Hospital de Dia todos os dias. A maioria vai uma ou duas vezes por semana. Cada utente tem um programa individualizado, num horrio que vai das 9h s 16h3017h. Este programa elaborado depois de uma avaliao da equipa, e em conjunto com o utente. Este tempo est ocupado com actividades variadas, desde a marcha, que uma actividade diria, at sesses de educao para a sade, onde um tcnico, que por norma um enfermeiro, fala sobre um tema. Fazem-se reunies de grupo, onde so analisadas histrias de vida, o paciente conta o seu percurso de vida. Tentase perceber o sentido individual do utente, que algo que se perde no internamento completo. O doente no visto apenas como tal, tem uma histria de vida e caractersticas prprias, reala-se a sua individualidade. Este um internamento parcial. O paciente est a meio caminho entre a consulta e o internamento propriamente dito. H tambm um grupo ps-alta, para acompanhamento e melhoria da transio, com um nmero varivel de pessoas, cerca de quatro a seis pessoas. J tiveram alta mas vm frequentemente ao Hospital de Dia, por exemplo de quinze em quinze dias. Analisa-se a situao, o que se passa, como que tm passado, as interaces, trabalho, as dificuldades, etc. Realizam-se, ainda, reunies com as famlias onde se procura que venha o maior nmero possvel de familiares e que se destinam a informao e formao. So reunies grupais, mais demoradas, onde as famlias colocam questes aos tcnicos, h um debate. Fala-se sobre a doena, como agir em certas situaes, como se explica certo comportamento, do-se informaes sobre o paciente, h uma interaco. Procura-se que as famlias participem mais. Existem sesses mais teraputicas, mais pedaggicas que so, grosso modo, realizadas por mdicos, nas quais se fala, por exemplo, dos frmacos e dos seus efeitos positivos e negativos ou em temas de psicopatologia, como o que a depresso, como se manifesta, etc. e em que se usa uma linguagem simples e pedaggica. No final, h um debate onde os pacientes do a sua opinio e colocam questes, h uma interaco.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

26

Este tratamento complementado com sadas e passeios, como por exemplo, s Caldas da Rainha, onde um grupo visitou uma fbrica; ou sesses que os pacientes organizam, fazem e apresentam algo sobre um tema, como o 25 de Abril, sobre a histria de Coimbra, etc. Segue-se depois um debate. No h uma avaliao propriamente dita, salienta-se o que est bem e o que pode ser melhorado. No Hospital de Dia realizam-se tambm sesses com o objectivo de moderar e controlar a ansiedade. Os pacientes lem um texto escrito por eles, enquanto os outros esto a assistir, filmada a sesso. No final, passa-se a gravao para o paciente ver o seu desempenho e faz-se um comentrio entre todos. um conjunto de actividades programadas que ocorrem de semana a semana. O relacionamento outra questo importante. Procura-se que seja mais prximo, horizontal em relao aos tcnicos, o que permite trocas, h uma maior proximidade. outro contexto, por um lado mais fcil, mas por outro lado mais exigente, pois os pacientes colocam mais questes e solicitam mais os tcnicos. O Hospital de Dia tem uma vantagem relativamente ao tratamento em ambulatrio (consulta externa), pois como os tcnicos esto com mais frequncia com os pacientes, isso resulta num benefcio ao nvel farmacolgico, pois podem avaliar melhor os resultados e alterar as teraputicas, podem monitorizar tudo mais facilmente. Habitualmente os pacientes aderem porque se sentem apoiados, fazem novos conhecimentos, h um maior contacto que por eles avaliado como positivo e importante. Todas as teras-feiras se faz uma reunio de equipa que dura toda a manh. Discutem-se todas as situaes, avaliam-se os casos, os tratamentos, as entradas, as sadas. Outra actividade o relaxamento, que tem lugar uma vez por semana e de que os pacientes costumam gostar muito. sexta-feira faz-se uma programao para o fim-de-semana, sendo que, depois, na sesso seguinte se faz uma avaliao de como correu. O nmero mximo de pacientes aconselhvel por dia doze. Os pacientes devem aderir voluntariamente ao tratamento, e devem estar estabilizados. um servio mais prximo da comunidade, na medida em que o tratamento feito em ambulatrio. Os utentes mantm a sua vida familiar e social, no existe um afastamento do seu meio. A questo da proximidade da comunidade pode ser discutvel pois, como j referi, residir longe um impedimento para realizar este tratamento. Como se trata de uma reabilitao, sobretudo, ao nvel das competncias sociais seria importante o investimento na descentralizao deste servio, uma vez que muitos dos utentes do CHPC esto impossibilitados de frequentar o Hospital de Dia pela distncia geogrfica. A equipa constituda por trs mdicos, trs enfermeiras (diariamente esto duas) e alguns estagirios, uma assistente social, um psiclogo, que no est no servio mas colabora e, duas auxiliares de aco mdica. H uma ligao ao Servio de

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

27

Reabilitao, devido a alguns programas em comum. A equipa divide-se pelas actividades. Quando h uma melhoria significativa, quando j foram ultrapassados alguns condicionalismos de regresso pleno vida diria, dada a alta. O paciente acaba o tratamento mas o acompanhamento no. Ou seja, o mdico assistente vai continuar a acompanh-lo, ou, ento, o utente junta-se ao grupo ps-alta. No se perde a ligao com o Hospital. uma segurana para os pacientes que, muitas vezes, telefonam s para conversarem um bocadinho, receberem algum apoio, criando assim vnculos com o servio. Este um tratamento mais activo, mais personalizado e mais individualizado, no sendo concentrado na doena e procurando valorizar outras situaes. No Quadro I est ilustrado o exemplo de um programa de interveno teraputica. Como j referi, os programas so individuais, pelo que o quadro seguinte representa apenas, o exemplo de uma possvel semana no Hospital de Dia.

Quadro I Programa de Interveno Teraputica


Segunda Tera Caminhada 9h30 Caminhada Consulta de Avaliao Quarta Caminhada Psicoterapia Individual Quinta Caminhada Psicoterapia Individual Treinos de Partilhar 10h30 Conhecimentos/Habilidades Equipa Vida Domstica Reunio de Construo 11h30 Programao da Semana em grupo (mensal) 14h30 Avaliao de Actividade Ginstica 15h30 Terapia Familiar Comunitria Psicoterapia Individual Reunio Psicodrama Modelao de Ansiedade Psicoeducao Relaxamento Formao da Actividades no Equipa Exterior (mensal) Almoo Ginstica Famlias Reunio de Histria de Autonomia a Sade Educao para Sexta Cinematerapia Discusso de Tema

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

28

5.2. Servio de Reabilitao O Servio de Reabilitao situa-se no Pavilho 18 e oferece duas respostas para utentes com problemas de sade mental: a Terapia Ocupacional e a Formao Profissional.

5.2.1.

Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional (TO) est integrada na rea de aco mdica, responsvel pela programao, orientao, coordenao e prestao de cuidados a doentes internados, residentes e de ambulatrio. A TO exercida por tcnicos com qualificao profissional para o exerccio das funes (Terapeutas Ocupacionais). um complemento do tratamento clnico. Os Terapeutas Ocupacionais esto integrados em equipas multidisciplinares dos diferentes servios da Unidade Sobral Cid (Psiquiatria Forense, Servio de Adies, Clnica Masculina e Clnica Feminina). Na reunio de equipa so sinalizados os casos para a Terapia Ocupacional e preenche-se uma ficha de encaminhamento. solicitada uma terapia que ser aceite mediante a disponibilidade dos terapeutas. Nem sempre os terapeutas conseguem dar resposta s solicitaes da equipa. Faltam os recursos humanos (profissionais) e os recursos espaciais (poucas salas disponveis). A admisso obedece a critrios estabelecidos em protocolos que especificam as condies de admisso, as informaes a prestar pelos servios e os mecanismos de controlo dos resultados. Cada utente proposto pelas equipas teraputicas avaliado (orientao, condies fsicas, capacidade para se integrar num grupo) pela Terapia Ocupacional, que em colaborao com as referidas equipas dos servios estabelece um programa de Terapia Ocupacional individualizado e adequado situao do utente. O sucesso da terapia depende da adeso do doente. Com a Terapia Ocupacional pretende-se, tambm, combater o isolamento do utente. Para isso, encontrar sempre uma motivao para manter a estabilidade e fazer uma vida normal um objectivo sempre presente. O programa baseado na motivao do utente. A Terapia Ocupacional visa avaliar e intervir, procura desenvolver/reaprender as capacidades e a integrao do utente. O objectivo reorganizar a funcionalidade da vida do indivduo, para que este mantenha ou adquira um maior grau de autonomia possvel em todas as reas de desempenho (actividades da vida diria, actividades produtivas e actividades recreativas e de lazer) para uma melhoria da sua qualidade de vida. As actividades podem ser executadas individualmente ou em contexto de grupo (as actividades de grupo no devem exceder a lotao de 10 utentes). Para atingir esse objectivo, o Terapeuta Ocupacional procede avaliao de cada doente de forma a identificar a sua disfuno ocupacional e assim proceder elaborao do programa individual de actividades em Terapia Ocupacional. Este

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

29

programa procura ter em conta a motivao do doente para que participe com empenho nas diversas actividades propostas. Ao nvel individual, os objectivos so conseguir que o doente consiga realizar as actividades da vida diria, e depois integrar uma profisso. Quando o doente est internado dificilmente se consegue atingir a fase da profisso. Grosso modo, o internamento curto, os objectivos prendem-se com o tratamento, de maneira que o terapeuta no consegue passar da avaliao (das capacidades, das limitaes). Com os utentes que esto em ambulatrio ou na Psiquiatria Forense, os terapeutas obtm um plano mais completo: avaliao, interveno e programao. O terapeuta ocupacional tem uma autonomia tcnica inserida nos objectivos da equipa. Relativamente aos doentes internados, a autonomia limitada devido a algumas restries: nem todos os doentes tm permisso para sarem do pavilho; alguns doentes, por opo prpria, mantm-se de pijama o dia inteiro, condicionando a sada do pavilho; nem sempre as condies meteorolgicas so favorveis, etc. No caso do Servio de Adies estas condicionantes foram resolvidas pois o Servio cedeu uma sala para a Terapia Ocupacional. No caso da Clnica Masculina e da Clnica Feminina essa limitao no foi contornada. Os utentes residentes, da Psiquiatria Forense e em ambulatrio dirigem-se ao Servio de Reabilitao. Alguns doentes internados aps receberem a alta iniciam ou continuam uma Terapia Ocupacional no hospital. Tal acontece porque h falta de respostas na comunidade para esta populao. Para facilitar esta fase de transio proposto ao utente um programa teraputico em ambulatrio. A questo da distncia geogrfica aplica-se, igualmente, para a Terapia Ocupacional. Os utentes que residem longe do CHPC tm dificuldades em cumprir este programa teraputico, pelo que seria fundamental aplicar esta Terapia nas vrias reas de influncia do CHPC. Como se pode verificar no Anexo II, o CHPC abrange uma rea muito vasta e nem todos os utentes tm possibilidades, Ocupacional. Na entrevista individual explicado ao utente o que a Terapia Ocupacional, quais so os objectivos e elabora-se o programa teraputico. As primeiras actividades realizadas com os utentes funcionam com o terapeuta e servem para conhecer e avaliar o doente. Depois, terapeuta e utente, em conjunto, elaboram o programa teraputico ocupacional. A realizao do programa est a cargo, sobretudo, de monitores (de reas produtivas, ateliers, hortofloricultura). No entanto, h alguns programas que os utentes podem realizar de uma forma autnoma (por exemplo, fazer flores para os carros do cortejo da Queima das Fitas), no necessitando de uma superviso permanente. nomeadamente econmicas, para frequentarem a Terapia

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

30

As actividades visam que o utente no perca competncias (continuao e manuteno de hbitos da vida diria). A Terapia Ocupacional promove quatro tipos de actividades concomitantes: * * Terapias criativas (pinturas, colagens, escrita, msica, movimentos); Orientaes na realidade (espcio-temporal: jornal de parede, dias temticos, temas do ms); * Actividades produtivas (ateliers de cermica, de olaria, encadernao, hortofloricultura, actividades artesanais, actividades da vida domstica); * Treino de competncias sociais (andar de transportes pblicos, ir s compras, informtica). O objectivo final a reinsero na comunidade. Relativamente ao horrio das actividades, no Servio das Adies realizam-se das 10h30 s 12h e das 14h30 s 16h; em ambulatrio so 4h de manh e 4h de tarde (das 10h s 10h30 feita uma superviso por parte do terapeuta). Uma vez por semana realizam uma actividade exterior, por exemplo ir a uma feira. Todas as 6 feiras realiza-se uma reunio com utentes residentes e em ambulatrio. Cada terapeuta tem a sua forma de trabalhar, no existe um procedimento fixo. Com a reestruturao juntaram-se tcnicos com formas de trabalhar diferentes. Antes no hospital Sobral Cid os profissionais tinham um mtodo e os do hospital do Lorvo outro. Como cada terapeuta tem a autonomia dos seus casos, o conflito muito tnue pois baseia-se na discordncia do mtodo de trabalho: um terapeuta trabalha com o apoio de incentivos, isto , motiva os seus utentes com incentivos financeiros; o outro terapeuta discorda com este mtodo, pois na sua opinio a Terapia Ocupacional uma fase do tratamento, no fazendo sentido o incentivo monetrio. A Administrao do CHPC prev estes incentivos, ficando ao critrio dos terapeutas a sua aplicao. O trabalho da Terapia Ocupacional tambm depende do trabalho e da disponibilidade dos monitores, pois estes tambm esto afectos Formao Profissional. Para um tratamento eficaz do doente, os frmacos s por si no so suficientes; da mesma maneira, a Terapia Ocupacional sozinha tambm vale pouco. Assim, necessrio que os diferentes tcnicos trabalhem em equipa para que o tratamento tenha um resultado positivo. A Terapia Ocupacional existe no hospital desde 1981. A integrao do servio sofreu algumas resistncias, estando a consolidar-se. Segundo uma terapeuta, para um maior sucesso da TO, seria necessria uma maior articulao com o servio de enfermagem. Por exemplo, nas actividades de educao para a sade, a enfermagem ensina alguma teoria aos utentes, a Terapia Ocupacional ensina a prtica. Seria importante um trabalho conjunto. A enfermagem

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

31

pode ensinar o quanto as vitaminas so importantes, no entanto, se os doentes experimentassem espremer as laranjas, fazer um sumo e beb-lo (actividade da Terapia Ocupacional), aprenderiam na prtica a importncia das vitaminas.

5.2.2.

Formao Profissional

Em 1991 o Servio de Reabilitao juntou TO uma vertente fundamental de Formao Profissional, atravs da realizao de cursos de formao. Para a Formao Profissional so excludos os doentes internados4. Apenas so aceites doentes compensados, que sejam acompanhados em consultas e com idade mnima legal para trabalhar. O Servio de Reabilitao props seis cursos para o CHPC: cinco para a unidade Sobral Cid e um para a unidade Lorvo. No hospital Sobral Cid esto os cursos de artes grficas, carpintaria, floricultura e jardinagem, manuteno de espaos e cozinha, secretariado e trabalho administrativo. No Lorvo esto os cursos de cermica criativa e manuteno de espaos e cozinha. Os cursos esto no mbito do POPH (Plano Operacional de Potencial Humano). Para poder frequentar um curso de Formao Profissional, o doente pode ser utente do hospital ou de qualquer outra instituio de sade. Atravs de um documento de encaminhamento, o utente proposto para a formao. solicitada uma entrevista para avaliar a sua assertividade, compensao e motivao. Tem que haver uma aprovao da candidatura por parte da equipa. Posteriormente, a situao comunicada ao IEFP que tambm realiza uma entrevista e, posteriormente, autoriza a formao. Se o servio no considerar o doente apto para as formaes de que dispe, pode propor outras instituies de formao. Os utentes da Psiquiatria Forense so o grosso da populao que frequenta a formao. Como so considerados doentes residentes (permanecem no CHPC por um perodo mnimo de trs anos), podem candidatar-se a formao. Quando aprovada a candidatura, o utente passa por duas fases: avaliao e qualificao/estgio. Na 1 fase os doentes passam por uma avaliao. No mximo esta fase dura quatro meses (em geral, no ultrapassa os dois meses). Os utentes recebem um subsdio de acidentes pessoais e de transporte. Se o utente no desistir e se na avaliao for considerado apto, assina o contrato de formao. Na 2 fase os utentes passam por duas etapas. A primeira, de qualificao, corresponde parte lectiva. Tem a durao de um ano e realiza-se no servio. Os utentes esto ocupados das 9h s 17h com aulas (mais prticas do que tericas, com

Doentes internados so aqueles permanecem no CHPC por um curto espao de tempo, o necessrio para a sua estabilizao e compensao, so os doentes agudos.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

32

turmas pequenas). Tm uma hora de almoo. Podem fazer a refeio no refeitrio pagando o prato ou trazendo de casa. Uma vez por ms h uma reunio de avaliao. O objectivo formar para qualificar e no s para ocupar. A segunda etapa corresponde a prticas em contexto de trabalho (estgio), tem a durao de nove meses. Os utentes recebem um subsdio de alimentao e de transporte e, nos casos de agregados mais carenciados, recebem uma bolsa de profissionalizao. Durante a segunda etapa, algum do grupo tcnico vai ao local de estgio fazer o acompanhamento, juntamente com o supervisor da empresa, uma vez por semana. Os formandos vo ao servio para uma reunio comum, uma vez por ms, a fim de falarem da sua experincia de estgio. Muitas vezes, quando o perodo de estgio corre bem, os utentes conseguem um contrato de trabalho nesse local. Se a empresa no tiver capacidade para empregar, aps o estgio o servio continua a apoiar os formandos encaminhando-os para outras empresas (at conseguir um contrato de trabalho). A Formao Profissional tem como recursos humanos uma coordenadora (assistente social), dois psiclogos, um terapeuta ocupacional, uma tcnica de acompanhamento (licenciada em Cincias da Educao) e doze professores. O director do Servio de Reabilitao mdico, no estando muito presente no servio. As equipas so autnomas na realizao das actividades: gerem da melhor maneira o seu servio, estando o director ao corrente de tudo. Contudo, h uma certa primazia da Formao Profissional em relao Terapia Ocupacional. A Formao tem prioridade na ocupao das salas e ateliers, estando a Terapia condicionada a alguma sala que esteja vaga. O mesmo acontece com os monitores, que apenas fazem trabalho com a Terapia aps estarem livres da Formao. Isto acontece porque a Formao Profissional necessita de mais meios fsicos e humanos para a realizao do seu trabalho. Desenvolvendo-se a descentralizao da Terapia Ocupacional, a questo do espao e dos monitores ficaria resolvida, pois o trabalho seria realizado tambm na comunidade. As condies fsicas do Servio no so as melhores. As salas so pequenas e desconfortveis, os corredores so sombrios e frios. Na minha opinio, poderiam ser aproveitados mais os trabalhos que os utentes realizam. Utenslios prticos como mesas e cadeiras; ou mesmo decorativos, como quadros e esculturas. Ver o seu trabalho apreciado e valorizado poderia ser um incentivo para a reabilitao destes utentes.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

33

Captulo VI O Mundo dos Residentes

6. Clnica Feminina (Crnicos) O conhecimento do CHPC no fica completo se no conhecermos o mundo dos residentes. Estes so doentes que foram ficando ao longo dos tempos, muitos desde a poca em que existia pedopsiquiatria. O hospital reserva trs pavilhes para estes doentes, um para as mulheres e dois para os homens. Eu fui conhecer a realidade das mulheres. Ao longo do estgio estive na clnica de agudos feminina e, por isso, pareceu-me interessante manter a anlise no elo feminino do hospital. Estas mulheres residentes encontram-se no Pavilho 13, no muito afastado do grande ncleo de pavilhes. Neste captulo vou contar como passam os dias estas mulheres. Habitam 36 doentes no pavilho, 35 so dependentes, e uma doente que est acamada. Duas das doentes esto numa cadeira de rodas, a doente acamada totalmente dependente estando durante o dia na sala de convvio, num cadeiro.

6.1.

Caractersticas da Populao Residente Feminina

So pessoas maioritariamente idosas, a mais nova tem perto de 60 anos e a mais velha est quase com 90 anos, nasceu em 1920. Contudo, algumas esto muito bem conservadas para a idade que tm. Umas viveram toda a vida no hospital, outras tinham uma vida mais ou menos estruturada, casaram e tiveram filhos. Acabaram por ficar no hospital, pois a sua patologia agravou-se de tal forma que no era possvel permanecerem em casa. A residente mais antiga est no hospital desde 1952, h 57 anos. Nessa altura as famlias no tinham capacidades nem fsicas nem psquicas para cuidarem dos seus familiares doentes. A doena no se controlava com a medicao. Muitas ficam agressivas quando descompensam. A ltima doente a entrar foi em 1984, h 25 anos. A grande maioria destas doentes entrou na dcada de 50/60. Foi o resultado das polticas sociais da poca, e da mentalidade da sociedade. De uma forma geral, a sua escolaridade baixa. Esto internadas h muitos anos, algumas desde crianas, no tiveram oportunidade de aprender a ler e a escrever. A maior parte das famlias no visita estas doentes. Os contactos so muito irregulares. Algumas j no tm pais nem irmos, h filhos que ainda vm. Algumas famlias mantm a ligao, mas muito pontualmente. Isto pode ter duas explicaes: acomodaram-se a esta situao, no conseguem imaginar a sua familiar noutro

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

34

contexto que no como residente no hospital; por outro lado, podem ter algum receio que lhes seja pedido que levem a sua familiar para casa, e no querem assumir essa responsabilidade. Nalguns casos, s telefonam esporadicamente, no h recordao de visitas. Numa ou noutra situao em que os contactos se vo mantendo, nas pocas festivas, como o Natal e a Pscoa, estas doentes vo a casa de familiares ou de pessoas significativas passar uns dias. A equipa no insiste com as famlias para manterem o contacto, procura no pressionar o relacionamento para que o pouco que h no se perca. Relativamente aos diagnsticos mdicos psiquitricos, pode-se constatar (no quadro da sala de enfermagem) que predominam a esquizofrenia, a oligofrenia e as psicoses. Sendo que, em alguns casos, foi-lhes atribudo mais do que um diagnstico concomitantemente. s doenas psiquitricas juntam-se, igualmente, patologias orgnicas prprias da idade, como doenas cardiovasculares e doenas de pele.

6.2.

Rotinas

De manh, por volta das 8h30 a equipa de enfermagem faz a passagem de turno, at cerca das 9 horas. Comea, ento, a rotina de higiene. Depois dirigem-se ao refeitrio para tomarem o pequeno-almoo, at cerca das 10h30. Duas doentes mais autnomas so responsveis pelas actividades domsticas, como lavar a loia e arrumar a cozinha, pem a mesa. H outra doente que responsvel pela roupa, passa a ferro e arruma. No refeitrio cada uma tem o seu lugar, as cadeiras tm cartolinas com os nomes e desenhos criadas por elas. Todas se sentam mesa para a refeio. um incentivo realizao das actividades. Existem duas cadeiras prprias para o banho. Todos os dias, todas as doentes tomam banho de chuveiro. O quarto de banho grande, com duas divises individuais e apropriadas. O local para os banhos no o mais confortvel, mas sem dvida est adaptado s necessidades destas doentes. largo e amplo, permitindo que a cadeira de rodas ali permanea, bem como mais do que uma pessoa para auxiliar o banho. Como so muitas doentes e, praticamente todas precisam de ajuda, os banhos esto escalados para vrias horas: de manh, tarde e noite. Tenta-se manter ao mximo as suas capacidades, manter um mnimo de autonomia das doentes, ajuda-se no banho, mas, depois, orientam-se sozinhas para se vestirem. A hora do almoo entre as 12h30 e as 13h30. So sentadas de forma estratgica, de acordo com o seu grau de dependncia e o tipo de patologia, por exemplo, algumas gostam de comer a comida das outras, portanto tem de se ter ateno a quem se

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

35

senta ao seu lado. um espao grande e agradvel. nesta hora que a enfermagem vai distribuir pelos pratos a medicao. Algumas doentes tm diabetes, ou hipertenso, doenas prprias da idade, como j referi, ento, est afixada no refeitrio a dieta de cada uma. Aps o almoo, muitas das doentes vo descansar um pouco. Por volta das 16h, a enfermagem troca o turno. Seguindo-se o lanche. As doentes que esto destinadas ao banho na parte da tarde, fazem-no antes do jantar que s 19h. Por volta das 21h as doentes vo dormir. As doentes no esto em quartos individuais, estes tm de duas a quatro camas. As residentes mais dependentes ficam nos quartos do rs-do-cho, as com alguma autonomia ficam no primeiro andar. No entanto, devido avanada idade, cada vez mais vo passando para o andar de baixo. Isto est a limitar muito o espao fsico. Os quartos esto decorados de acordo com as preferncias de cada uma, como se estivessem em casa. Umas gostam muito de peluches, tm vrios em cima da cama; outras, mais religiosas, tm vrias imagens e santos; outras gostam de brinquedos, tendo prateleiras arrumadas onde os guardam. Aquelas que necessitam de cadeira de rodas, no podem ter muitos bens nos quartos, pois dificultam a sua mobilidade. Junto sala de enfermagem est a sala da medicao, onde est separada a teraputica diria de todas as doentes. Est neste local todo o material que necessrio ao nvel da enfermagem, como pensos e desinfectantes.

6.3.

Actividades

A sala de convvio tem um aspecto confortvel, com sofs, cadeiras, mesas, televiso e rdio. No tem apresentao de hospital, mas sim de uma pequena residncia. Anexa a esta sala, est uma sala de actividades. Todos os dias, de manh durante meia hora, uma hora (e s vezes, tambm tarde), realizam algumas actividades teraputicas. A enfermagem tem um plano que normalmente segue. Essas actividades englobam jogos de recordar e aprender, o movimento e sade, realizam passeios pelo hospital, jogos bola, danar, jogos que impliquem actividade fsica. Jogos teraputicos, como o domin ou desenhos. Realizam trabalhos de acordo com a poca do ano ou festividade. Temticas para se manterem ocupadas, actividades que ajudem a manter as capacidades cognitivas activas. So pequenos trabalhos simples como relacionar roupas com a poca do ano, o dia da famlia, o dia do vizinho. Aproveita-se o tema para desenvolver actividades. A maioria dos trabalhos feito em cartolinas e todos so expostos. Todo o rs-do-cho do pavilho est decorado com os trabalhos das doentes. Todas as sextas-feiras fazem uma actividade de culinria. Umas partem os ovos, outras batem, outras colocam o produto em formas. Elaboram

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

36

refeies simples como gelatinas e pudins. No final todas apreciam o resultado e comem ao lanche. uma actividade que realizada em grupos pequenos. Relativamente s actividades exteriores, a enfermagem vai dialogando com elas o que gostariam de fazer. Este ano j visitaram, em Fevereiro, o Museu do Brinquedo, em Sintra; em Abril, a Feira de Maro, em Aveiro; em Maio, o Museu do Po, em Seia. No so actividades mensais, pois exigem muita logstica e recursos financeiros e humanos. Curiosamente, so as doentes mais dependentes que mais se interessam em ir. Nunca vo todas, mas procura-se que todas vo saindo. um convvio bom, passam um dia diferente, criam uma relao com os espaos exteriores. Almoam aquilo que mais desejarem, normalmente refeies que no hospital no fazem, como batatas fritas e ovos estrelados. Uma vez por ano, vo passar uma semana de frias na Tocha. uma actividade que depende muito do hospital e dos tcnicos. uma semana diferente, com muitas actividades, com bailes, etc. Vo todos os doentes residentes do hospital. Todas gostam muito de ir de frias. preciso incentiv-las, porque nem sempre aquelas que tm mais capacidades so as que mais colaboram. Algumas adoram realizar as actividades, sobretudo se for com pessoas novas que apaream no servio, como os estagirios de enfermagem. Os trabalhos so imensos: reciclagem, dia do corao, dia dos namorados, as profisses. No carnaval participam sempre com um tema. Este ano vestiram-se de estudantes cartoladas. Foram elas que ganharam o primeiro lugar do cortejo de carnaval. Precisam de ser incentivadas e estimuladas a participar, mas no final gostam muito. Evita-se que passem o dia a dormir. Por vezes passam um dia fora do hospital para irem s compras. O dinheiro gerido pela enfermagem. Por norma, compram o que querem, porm, s vezes necessrio a enfermagem orient-las e direccion-las em relao ao que esto a comprar. Uma pequena minoria frequenta a Terapia Ocupacional, fazendo muitos objectos em barro, por exemplo. So aquelas que ainda tm alguma autonomia e procuram manter-se activas durante o dia. Uma das doentes residentes tem um namorado tambm residente no hospital. Os dois fazem vida de namorados, passeiam juntos, vo s compras. As refeies, cada um faz no seu pavilho, mas passam o dia um com o outro. Este caso, reflecte a importncia que o hospital tem na vida destas doentes. Foram ficando, algumas sem qualquer referncia na comunidade. Adaptaram ao mximo a sua vida ao hospital, hoje reconhecem-no como a sua casa. Estas utentes gostam de receber visitas, a minha presena suscitou alguma alegria. Algumas das doentes mais apelativas fizeram questo que eu visse trabalhos

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

37

realizados por elas e algumas fotografias expostas nas paredes, como recordao das suas actividades ao ar livre. interessante observarmos estas mulheres. Adaptaram-se ao contexto do hospital, vivem como se estivessem em casa, tm uma rotina diria, com higiene e actividades, tratam das suas roupas, tm os seus quartos de acordo com aquilo que gostam. Do os seus passeios quando querem, saem para irem s compras, nesse dia almoam e lancham fora do hospital. De acordo com os profissionais que trabalham com estas doentes e pelo que pude observar, estas doentes residentes vivem felizes, a sua doena apenas uma pequena parte do seu ser. Tiveram a infelicidade de serem internadas numa altura em que a sociedade vivia margem da doena mental. Hoje, a sociedade evoluiu, j reconhece a doena mental, no entanto o estigma permanece e, ainda no existem estruturas que acolham estas doentes. Residem no hospital, pois foi a que aprenderam a viver, a que se sentem protegidas. No fcil desinstitucionalizar estas mulheres, j tm este modo de vida muito vincado. A sociedade ter de estar bem preparada para as receber sem que se sintam ameaadas. Ainda faltam respostas, aquelas que so menos dependentes poderiam perfeitamente receber apoio de um Centro de Dia, por exemplo.

6.4.

Uma Reinsero

Existe uma histria de reinsero, que todos recordam no hospital. Antes havia mais pavilhes com doentes residentes. Num desses pavilhes residia uma doente, que ao fim de vrios anos no hospital saiu. Foi reinserida num lar em Peniche, ao qual est perfeitamente adaptada. Gosta muito de l estar. Uma das doentes internadas neste pavilho era muito amiga dela. Ento, as duas trocam cartas e, a doente residente vai visit-la periodicamente. Passa um dia com ela no lar. Este um caso de sucesso. Porm, muito pontual. Nem todas as doentes tm caractersticas que lhes permitam adaptar a um novo meio e, nem todas tm a mesma fora de vontade para sair.

Captulo VII Doena Mental: Excluso e Reinsero Social

7. Da Excluso ao Estigma Social Deficiente mental ser pois o que tem uma falha na ferramenta mental de que dispe ou na capacidade prtica de a utilizar. () O deficiente mental existe, mas existe tambm no o esqueamos a nossa deficincia (dos que julgam ser suficientes) em compreend-lo (Matos, 1980: 90).

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

38

A expresso excluso social est hoje muito generalizada e difundida, porm, poucos sabem claramente o que significa. Robert Castel (apud Costa, 1998: 9) define excluso social como a fase extrema do processo de marginalizao, entendido este como um percurso descendente, ao longo do qual se verificam sucessivas rupturas na relao do indivduo com a sociedade. Um ponto relevante desse percurso corresponde ruptura em relao ao mercado de trabalho, a qual se traduz em desemprego (sobretudo desemprego prolongado) ou mesmo um desligamento irreversvel face a esse mercado. A fase extrema a de excluso social - caracterizada no s pela ruptura com o mercado de trabalho, mas por rupturas familiares, afectivas e de amizade. Assim, a excluso social pode ser de tipo econmico (pobreza, falta de recursos), de tipo social (ausncia de laos sociais), de tipo cultural (factores de ordem cultural, como o racismo), de origem patolgica (factores de natureza psicolgica ou mental), e por comportamentos auto-destrutivos (como a toxicodependncia e o alcoolismo) (idem: 21). Deste modo e de acordo com o glossrio da Segurana Social5, excluso social um conceito que traduz uma situao oposta de participao e que pode assumir diversas acepes conforme os contextos nacionais em que ela usada. A excluso surge com a agudizao das desigualdades, resultando numa dialctica de oposio entre aqueles que efectivamente mobilizam os seus recursos no sentido de uma participao social plena e aqueles que, por falta desses mesmos recursos, se encontram incapacitados para o fazer. A excluso resulta, ento, de uma desarticulao entre as diferentes partes da sociedade e os indivduos. Coexistem, ao nvel da excluso, fenmenos sociais diferenciados, tais como o desemprego, a marginalidade, a discriminao, a pobreza, entre outros. A excluso social que se manifesta na pessoa que sofre de uma doena psiquitrica acontece a todos os nveis, quer seja no seu meio social, na famlia ou no local de trabalho. A sua doena vista como a justificao de todo e qualquer comportamento, perdem credibilidade e competncias, pois a sociedade desvaloriza as suas capacidades. Os prximos dois excertos das entrevistas que realizei no perodo de estgio aos tcnicos reflectem bem esta ideia. A excluso social do doente com patologia psiquitrica manifesta-se no meio onde este se insere. A doena afecta o funcionamento do indivduo e a ausncia de tratamento atempado agrava e acentua a prevalncia da sintomatologia. Tal situao muitas vezes fundamentada pela dificuldade destes em aceder ao servio de sade especializado (Entr. n. 5, lin. 61-65). Eu acho que se manifesta por um grande preconceito, dado ao medo, acho que no h nada que assuste mais o Homem saudvel do que poder enlouquecer. Eu acho que existe muito esse medo, e esse medo leva a um certo afastamento da doena
5

Segurana Social, in http://195.245.197.196/left.asp?03.06.10.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

39

psiquitrica. Esse afastamento, esse estigma, esse preconceito depois fecha muito as portas a doentes queinclusivamente tivessem uma oportunidade, a no excluso permitia a sua cura, no ?! H situaes que se tornam autnticas bolas de neve, em que um determinado diagnstico, ou um determinado internamento, ou uma determinada situao impede que haja uma aceitao. A excluso social muitas vezes parte do problema dos nossos doentes, que no conseguem integrao e mais facilmente vo ter uma recada ou no vo suportar. s vezes uma coisa to simples como conseguir um emprego pode dar a ncora para que recupere definitivamente (Ent. n. 3, lin. 263-273). Na minha opinio no devemos falar de excluso social, mas sim de estigma. Estas pessoas vivem uma discriminao por algo que as categoriza e que de algum modo as diferencia daquelas ditas normais, so rotuladas. Foi com os gregos que nasceu o termo estigma, criaram esta palavra para se referirem a sinais corporais com os quais se procurava evidenciar alguma coisa de extraordinrio ou mau sobre o status moral de quem os apresentava (), actualmente, o termo amplamente usado de maneira um tanto semelhante ao sentido literal original, porm mais aplicado prpria desgraa do que sua evidncia corporal. (Goffman, 1988: 11). Quando falamos em estigma, referimo-nos a um atributo verdadeiramente depreciativo. Um atributo que estigmatiza algum pode confirmar a normalidade de outrem, portanto ele no , em si mesmo, nem honroso nem desonroso (idem: 13). Os indivduos portadores de doena psiquitrica confrontam-se no seu dia-a-dia com os medos e os preconceitos dos outros. As pessoas ditas normais tm medo pois acreditam que estes doentes sejam perigosos. O estigma o maior obstculo recuperao, pois a doena pode ser tratada, no entanto a discriminao continua. O estigma para as pessoas que sofrem de doenas psquicas comea na prpria rotulao, com a denotao vaga de doena mental a conotar a pessoa como menos vlida, incapaz, imprevisvel, incurvel, m, etc. () A questo do estigma tem grande relevncia para a sade pblica, para a sade das pessoas que sofrem de doenas psiquitricas, para a sade mental e para a sade moral. Por isso, a OMS e a Associao psiquitrica Mundial inscrevem o combate ao estigma como uma importante tarefa no sentido de igualizar as pessoas com doenas mentais s pessoas que sofrem de outras doenas. Para a reduo do estigma, apontam-se algumas linhas de orientao que se inscrevem numa melhoria dos cuidados de sade, desde a preveno primria at reabilitao (Jara, 2006: 21). E depois questo do tabaco e de outras medidas que, no sendo estigmatizantes per si, acabam por ter uma leitura diferenciadora que no sei se positiva. Todos os doentes internados no devem fumar, no fumam mas os de psiquiatria, os doentes do foro mental, desde que tenham um local para fumar, eles podem fumar. Acho que

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

40

de alguma forma isto diz que eles so diferentes, e no so, so pessoas que tm caractersticas obviamente diferentes, tm at necessidades diferentes, mas isso at um outro doente num outro hospital tem. No tem forosamente que ser a pessoa com patologia mental (Ent. n. 6, lin. 85-92). A pessoa que sofre de doena mental uma pessoa comum.

7.1.

O Servio Social e a Doena Mental

Foi na dcada de 60 que se comeou a sentir a necessidade da interveno do servio Social junto dos utentes no Hospital Psiquitrico. Ento, em 1968, o Hospital Sobral Cid contratou as primeiras Assistentes Sociais. Esta insero urgente do Servio Social surgiu, pois nessa altura existia um elevado nmero de doentes com internamentos prolongados, o que dificultava a sua reinsero social. Nos anos 70, com o aparecimento de novas respostas teraputicas, o Servio Social comeou a trabalhar numa ptica multidisciplinar o que permitiu uma abordagem integrada e, de acordo com os princpios da O.M.S., investiu na reinsero sciofamiliar dos doentes. Como refere o livro do Ministrio da Sade (1999), Hospital Sobral Cid, o Servio Social tem prestado relevantes servios tcnicos, integrando em equipas multidisciplinares no campo assistencial directo e tambm no relacionamento do hospital com a comunidade, assegurando a correcta ligao quer entre os doentes e seus familiares, quer com instituies pblicas e privadas no que se refere reinsero dos doentes. Mais recentemente, o Servio Social tem vindo a intervir mais intensamente no domnio da humanizao e qualidade da resposta hospitalar, participando em todas as decises que envolvam os doentes no seu meio e vivncia quotidiana. O Servio Social est implementado em todos os servios do hospital e compete-lhe, para alm das suas funes especficas, garantir o funcionamento do Gabinete do Utente, que coordena e organiza a resposta do hospital a todas as exposies, reclamaes e elogios apresentados pelos utentes. O Gabinete do Utente foi criado no Hospital Sobral Cid em 1987, em cumprimento do Despacho 26/86 de 24 de Julho do Ministrio da Sade, sendo da responsabilidade do Servio Social. atravs do Gabinete do Utente que os doentes, familiares, amigos e qualquer outra pessoa podero informar-se dos seus direitos e deveres, bem como apresentar exposies que contribuiro para a melhoria do funcionamento dos Servios e qualidade na prestao de cuidados. Tem um regulamento prprio, onde esto normalizados os objectivos, organizao e funcionamento. O Gabinete do Utente responsvel pelo tratamento das exposies do Livro de Reclamaes, pelas Caixas de Sugestes/Reclamaes colocadas em todos os servios do CHPC, pela

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

41

informao aos utentes (nomeadamente na Consulta Externa). O Gabinete do Utente procura tratar com a maior brevidade todas as exposies que lhe chegam, quer pela caixa de Sugestes/Reclamaes, quer pelo Livro Amarelo, quer por correio. No internamento de doentes agudos, o Servio Social desenvolve o seu trabalho tendo por base sempre o modelo sistmico6 e a dinmica da equipa. Deste modo, participa na reunio semanal da equipa teraputica, cooperando na definio de estratgias de interveno e preparao da alta; realiza entrevistas psicossociais de avaliao do doente, isto , elabora um estudo e caracterizao scio-familiar do doente; realiza entrevistas de apoio psicossocial, de ajuda e de aconselhamento; promove reunies com os doentes e os seus familiares directos ou pessoas de referncia, visando a reinsero social e o apuramento de mais dados relativamente ao utente que permitam uma melhor reabilitao do mesmo; articula com o local de trabalho dos utentes sempre que necessrio, e com os servios da comunidade, com vista a facilitar a sua reintegrao. O servio social contribui estrategicamente com os seus mtodos e tcnicas na implicao dos vrios sectores sociais que extrapolam o clnico e contribuem para a reabilitao do doente, envolvendo famlias, entidades particulares, associaes, entre outros grupos da sociedade onde o indivduo se insere desde o tratamento reabilitao. Envolve a procura de solues e apoios de acordo com as competncias pessoais e sociais da pessoa doente, o qual visa a autonomia pela construo de um plano individual de cuidados, onde os vrios actores so motivados a participar de forma dinmica e voluntria na reduo dos factores de stress susceptveis de gerarem sintomatologia, diminuio das capacidades funcionais e isolamento social (Ent. n 5, lin. 17-25).

7.2.

A Famlia

O primeiro desafio para a famlia e os amigos mudar a forma de encarar aqueles comportamentos que podem ser sintomas de doena comportamentos como no querer sair da cama, estar irascvel e irritadio, acelerado e irreflectido, demasiado crtico e pessimista (Mondimore, 2003: 284). A famlia exerce para com o doente mental um papel primordial, tanto ao nvel de aproximao como de afastamento. O meio familiar o porto seguro que o indivduo necessita para se manter equilibrado. Se o sistema familiar funcionar de forma conturbada, com conflitos e indefinies de papis e de regras, os seus elementos e, sobretudo, o paciente designado, ou doente, quando existe, ressentir-se- muito
6

O trabalho em rede do Servio Social numa perspectiva sistmica aquele que visa em primeira instncia o doente, depois o doente e a famlia, o doente, a famlia e as redes secundrias; avaliando o contexto social, econmico e familiar do doente, a realidade abrangente ao problema do doente; e por ltimo visa verificar a veracidade dos dados fornecidos na fase de acolhimento do doente, e recolher novas informaes a fim de avaliar a necessidade do recurso a outros servios.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

42

fortemente, nomeadamente, com sinais de hostilidade e desinteresse, reaces impulsivas, inesperadas, infantis, ou outras quaisquer formas que adopta para, ilusoriamente, atenuar a insegurana que vive e, de algum modo, controlar as referncias ao seu prprio contexto (Cordo, 1992: 49). A famlia deve perceber que tem um papel fundamental para o tratamento e reinsero do doente, deste modo deve cooperar e ser activa neste processo. Muitas vezes as famlias oscilam entre se sentirem responsveis pela doena e atriburem-na ao prprio doente ou a causas externas. A doena mental tem caractersticas muito prprias, que acabam por desgastar e sobrecarregar aqueles que acompanham estes doentes. O impacto da doena visvel no s no prprio doente como na famlia, nas pessoas de referncia, com quem mantm laos, no meio envolvente. O sofrimento e desgaste, sobretudo ao nvel das famlias, acontece porque toda a dinmica familiar fica perturbada, todos os membros da famlia so afectados pela doena. Neste momento, podemos dizer que a famlia est mais desperta para. Antigamente, e tambm porque as polticas mudaramantigamente a pessoa era internada e ficava. A famlia ia visitar e demitia-se do dever que tinha para com o outro. Neste momento a famlia no se demite tanto. Aquilo que acontece muitas vezes que h um estado de saturao, quando a doena uma doena crnica, com dificuldades de se adaptar e at de se restabelecer aps a situao de agudizao da doena. A famlia a fica um pouco cansadafica cansada e necessitam de um certo alvio. Essas famlias no so to apoiantes, porque j esto muito saturadas. Mas podemos dizer, e uma vez que estamos hoje aqui na consulta de gerontopsiquiatria, posso-lhe dizer que aqui raro o doente que venha sozinho. Vem quase sempre, habitualmente, ou com algum de famlia ou com uma pessoa significativa (Ent. n 7, lin.95-105). A famlia pode ter duas caractersticas: protectora ou ausente em relao ao utente. A famlia protectora mantm os laos afectivos fortes; isola o doente, limitando a sua interaco com as redes. Este tipo de famlia procura um contacto frequente com os tcnicos e servios, contudo, nem sempre cumpre as orientaes tcnicas, gerindo a teraputica de acordo com as suas convices. Ao querer proteger o doente de tudo, esta famlia protectora dificulta o seu tratamento. A famlia ausente caracteriza-se por manter laos afectivos muito fracos. Tende a desresponsabilizar-se do apoio ao doente, chegando mesmo a afastar-se deste. Os contactos com os servios so escassos e no colabora na orientao teraputica do doente. Esta desvinculao das famlias acontece devido grande sobrecarga que o apoio ao doente exige. No existem respostas que aliviem as famlias no apoio ao doente, originando, muitas vezes, o afastamento destas e a fomentao do estigma, pois comeam a olhar o doente como um estorvo.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

43

A rede social de apoio, seja ela qual for, pode desempenhar um papel importante. Nunca se pode impor como tarefa tratar de um familiar com quem no se tem uma relao prxima. Ter uma pessoa doente uma grande seca. Ningum quer um familiar doente. Nem todos os doentes tm boa famlia. Temos de ter um trabalho de os cativar para os nossos objectivos teraputicos. Foi por isso que inventaram o Servio Social, porque a famlia no chega (Ent. n 1, lin. 66-72). Por norma, a famlia um ncleo pequeno, pelo que se encontra sobrecarregada, caracterizando-se as relaes entre os seus membros pela assimetria e falta de reciprocidade. A pessoa doente recebe muito mais do que aquilo que pode dar, causando situaes de stress, tenso e desgaste. A doena pode aglutinar todo o sistema familiar como grupo, fomentando o isolamento social e reduzindo todo o contacto com o exterior. Quando o projecto da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental (RNCCISM) for implementado as famlias iro receber um apoio mais prximo para o seu doente. De acordo com a CNPRSSM (2007: 87) esta Rede Nacional de Cuidados Continuados visa, entre outros objectivos, a reabilitao, integrao social, participao e autonomia das pessoas com perturbaes mentais graves e ou incapacidade psicossocial, residentes na comunidade e sem suporte familiar e social adequado; a integrao familiar, social e profissional; o apoio aos familiares ou cuidadores informais, quer na respectiva preparao e qualificao, quer na prestao dos cuidados; a melhoria contnua da qualidade na prestao de cuidados continuados de sade mental e de apoio social. A equipa multidisciplinar considera as famlias o principal suporte para os doentes psiquitricos. Assim, as famlias devem estar dotadas com conhecimentos e informaes sobre a doena e a teraputica prescrita ao seu familiar, bem como devem possuir uma orientao sobre as estratgias adequadas aos cuidados dirios a executar e a exercer nos momentos de crise. A informao, a orientao e o suporte dado s famlias constitui parte integrante do processo de reintegrao social dos doentes psiquitricos. A participao das famlias constitui uma dimenso importante no tratamento dos doentes, contribui para uma maior adeso ao tratamento tendo impacto positivo nos Servios de Sade Mental.

7.3.

Reinsero Social e Desinstitucionalizao

A nossa sociedade tende a marginalizar e a rejeitar todos os membros, que ao estarem descompensados, no cumprem as normas pr-estabelecidas. O doente mental vai perdendo, com o alongar da doena, as suas competncias e a sua capacidade de adaptao a este mundo cada vez mais complexo. A grande

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

44

perturbao destes doentes o corte, o afastamento do meio, deixa de existir comunicao, o que o leva solido e ao isolamento. A criao de meios teraputicos nos servios hospitalares e a passagem do eixo de aco para as unidades extra-hospitalares tiveram como corolrio natural a criao de programas de reinsero social dos doentes na comunidade. Efectivamente, se se visava criar instituies cujo modelo de funcionamento fosse to semelhante quanto possvel ao existente na sociedade, se se pretendia que os doentes continuassem a funcionar como pessoas activas, mesmo como agentes activos de teraputica, tornava-se necessrio complementar esta aco com programas de reinsero social que tivessem como fim ltimo o seu regresso comunidade e, naturalmente, a sua reinsero nela, sendo de excluir a simples assistncia custodial, que at a fora praticada (SPPS, 1998: 50). Deste modo, a reabilitao do doente mental consiste no s em curar a sua doena, mas tambm em restabelecer a comunicao do seu Eu com o meio. O ponto alto da reabilitao a integrao social, a devoluo do doente aos seus grupos humanos de referncia, mas para isso um longo processo necessrio (Leito, 1974: 71). Para que a reinsero seja um sucesso, necessrio, em primeiro lugar, o apoio incondicional da famlia e/ou das pessoas de referncia. Este apoio social dar-lhe- a segurana necessria para que consiga atingir o segundo ponto da reinsero: o trabalho. O trabalho vai permitir-lhe chegar auto-realizao, vai facilitar a comunicao com os outros e com o meio, vai permitir ao doente ganhar dinheiro para satisfazer as suas necessidades bsicas. Assim, com estes dois pontos alcanados, o doente reaprende a viver em sociedade. No entanto, o doente mental no tem as mesmas capacidades e competncias que a nossa sociedade exige, tem limitaes que o condicionam tanto a nvel social como laboral. importante que a equipa multidisciplinar esteja atenta a este facto. Todavia, nada ser possvel fazer enquanto as resistncias e os preconceitos disfarados sob as mais variadas formas impedirem o doente de ser aceite como um ser humano, e sem esta aceitao no h identificao e, portanto, integrao social (Leito, 1974: 72). Na ltima dcada surgiram algumas respostas no mbito das polticas sociais dirigidas pessoa com doena mental. Assim, o hospital psiquitrico deixa de ser o nico apoio a doentes e famlias. A Lei da Sade Mental 36/98 contribui, ento, para a incluso social e preveno de recadas do doente mental. Esta lei estabelece que a prestao de cuidados e a reabilitao devem ser promovidas em estruturas e unidades inseridas na comunidade. Por sua vez, o Despacho-Conjunto n. 407/98 de 18 de Junho7, elaborado pelo Ministrio da sade e pelo Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social,

Vide Anexo I.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

45

estabelece as orientaes reguladoras da interveno articulada do apoio social e dos cuidados de sade continuados. Assim, este Despacho visa a interveno articulada sade e aco social; a racionalizao dos recursos existentes; a promoo da autonomia dos indivduos em situao de dependncia; o reforo das capacidades e competncias das famlias; a prioridade prestao de cuidados no domiclio. Deste modo, o CHPC tem parcerias com a Casa Abrigo padre Amrico, com a ARSDOP Unidade de Vida Protegida (Casa renascer), com o Frum Socio-Ocupacional CELIUM e com o Frum Socio-Ocupacional de Santa Teresa (ADFP). Estas respostas tm como objectivo acolher e apoiar os doentes que se encontram em regime de internamento ou na comunidade para formao socioprofissional. Contudo, apesar da aplicao destas medidas ter sido efectivada na comunidade, elas revelamse ainda insuficientes para integrar o nmero de utentes que delas precisam. Da mesma maneira, estas medidas no respondem s necessidades de muitos utentes com outras caractersticas, como idosos e doentes com limitaes ao nvel das competncias decorrentes da doena mental. [O Hospital Psiquitrico] tem uma tradio de integrar nas suas equipas assistentes sociais, psiclogos, tem uma equipa alargada de tcnicos especializados na rea e habituados a lidar com estes doentes, conhecem muito bem as suas necessidades, conhecem muito bem as estruturas que existem de apoio tm os contactos, tm a rede de contactos necessria esto bem vistos nas instituies. A impresso que eu tenho que quando passa alguma coisa pelo Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra as instituies respondem (Ent. n 3, lin. 190-196). A desinstitucionalizao dos servios de sade mental e a criao de servios desta natureza ao nvel dos cuidados primrios, dos centros comunitrios e dos hospitais gerais, adequados s necessidades dos doentes e das respectivas famlias podem contribuir para a incluso social. O nmero de doentes que procuram os servios subiu em flecha nas consultas externas. Esse aumento aconteceu devido aos quadros clnicos da chamada psiquiatria leve, normalmente tratados com medicamentos e/ou psicoterapia. So descompensaes depressivas, ansiosas, reaces, conflitos de tipo pessoal, familiar, conjugal, profissional ou outros, so desajustamentos sexuais, sociais, inadaptaes escolares, afectivas, problemas de droga, ideias de suicdio ou outras patologias do mesmo tipo (Milheiro, 1999: 201). Estes doentes no tm necessidade de um internamento no hospital psiquitrico, precisam apenas de acompanhamento em ambulatrio, ou seja, consulta externa e, eventualmente, Hospital de Dia. O processo de consulta poder conduzir identificao de melhores prticas para promover a incluso social e proteger os direitos das pessoas doentes e diminudas mentais.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

46

Os quadros psiquitricos pesados, como a esquizofrenia8, psicoses afectivas, perturbaes graves da personalidade, ao serem hoje detectados e acompanhados mais cedo permite que os doentes que sofrem desta patologia sejam tratados em ambulatrio, e que permaneam no seu meio social. Mesmo quando h necessidade de internamento, este , por norma, de curta durao. Com a reforma psiquitrica, os hospitais psiquitricos tendem a ser gradativamente substitudos por enfermarias de psiquiatria nos hospitais gerais, no caso de doentes graves ou em crise. Os doentes com quadros leves/moderados so acompanhados em ambulatrios e devem viver em sociedade para promover a reinsero social. Com o aumento de populao com quadros leves a recorrer aos servios de psiquiatria, h necessidade de um aumento equivalente ao nvel dos tcnicos, nomeadamente, sociais, pois, pelo que pude observar, so bastantes os casos em que a doena despoleta com alguma problemtica social. Cerca de 50% dos doentes internados em estabelecimentos psiquitricos no deviam l estar. Temos camas em excesso para as necessidades reais de tratamento de doenas do foro psiquitrico (Matos, 2004: 211). No obstante, os hospitais psiquitricos reduziram acentuadamente a sua populao. Este facto deve-se utilizao, por parte dos psiquiatras, de novas teraputicas que privilegiam o ambulatrio, diminuindo os internamentos e o desenvolvimento de novos doentes crnicos. A desinstitucionalizao um fenmeno em desenvolvimento na nossa sociedade. A mudana dos hospitais psiquitricos tem sido progressiva, criar uma rede de servios na comunidade uma realidade cada vez mais concreta, pois acompanhar o doente no seu meio proporciona-lhe um acompanhamento muito mais personalizado e adequado ao seu caso. A desinstitucionalizao props-se possibilitar aos indivduos com perturbaes mentais cuidados de sade na comunidade (Maria e Sousa, 2000: 181). Um dos grandes problemas inerentes desinstitucionalizao prende-se com o facto de as comunidades no estarem preparadas para receber estes doentes, no existem recursos para dar resposta s necessidades desta populao. Como refere Rapport (1990), a experincia da Sade Mental Comunitria alargou o campo de aco dos tcnicos no tipo de prestao de servios atravs da modificao dos conceitos de relao entre os indivduos e a sua comunidade, introduzindo ideias de sade pblica, de alto risco, de crise e de situaes de transio bem como de populao. Os
8

De acordo com Barrachough e Gill (1997), a esquizofrenia uma doena psictica que, na sua fase afectiva, implica ideias delirantes, alucinaes e perturbaes em mltiplos processos mentais. Em muitos casos evolui para a cronocidade, deixando sintomas psicticos residuais e prejudicando o desempenho social. () As perturbaes do humor (perturbaes afectivas) incluem doena depressiva e mania. Existem condies episdicas ocorrendo uma ou duas vezes na vida em alguns pacientes mas para outros so recorrentes, com intervalos frequentes, normalmente com boa recuperao entre episdios. A perturbao afectiva bipolar, inicialmente chamada de psicose manaco-depressiva, caracteriza-se por episdios manacos e depressivos; a perturbao afectiva unipolar caracteriza-se por episdios depressivos recorrentes sem os de natureza manaca.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

47

objectivos da Sade Mental na Comunidade so impedir o aparecimento de perturbaes psiquitricas e/ou o seu agravamento. Na realidade, quando entre ns se fala de integrao comunitria dos doentes mentais est-se quase exclusivamente a falar de 'integrao' dos doentes nas famlias. Do ponto de vista do Estado, as famlias representam o recurso mais econmico da implementao da psiquiatria comunitria. Para a psiquiatria, as famlias so a estrutura extra-hospitalar menos exigente, no tratado como parceiro da estratgia teraputica e de reabilitao, mas como mera transferncia de tutela dependente. O doente deixa de estar sob a responsabilidade do hospital e passa para a responsabilidade da famlia, ambos sujeitos (o doente e o familiar) ao cumprimento das determinaes mdicas. (Alves e Silva: s/d). Quando falamos em desinstitucionalizao referimo-nos, essencialmente, aos doentes crnicos. Os hospitais psiquitricos no tm condies para aceitar mais doentes institucionalizados, e as polticas sociais tambm no o permitem. () Ser mais acertado dizer que em vez de desinstitucionalizao, h uma falta de espao para doentes mentais crnicos (Carmo, 1996: 64). A desinstitucionalizao deve ser promovida, pois muitos utentes tm competncias para estarem integrados na sociedade. Permanecerem no hospital ser fazerem uma desaprendizagem, das regras bsicas de vida e convivncia. No entanto, preciso no esquecer que a base de doena de muitos utentes est precisamente no meio onde vivem, na famlia nuclear. Estes utentes tm necessidade de um corte transversal para conseguirem uma reabilitao eficaz. Da mesma maneira que muitas famlias, como j referi atrs, ao viverem uma grande sobrecarga, necessitam de uns dias de descanso, nestas situaes, um internamento de curta durao ser a melhor soluo. Com a desinstitucionalizao procura-se uma vida mais normalizada, mais activa e estimulante, fora de um contexto custodial e de perspectivas simplistas sobre os problemas de sade mental, procurando respostas individualizadas para os doentes em institucionalizao total; no pressupe uma mera transferncia de local de habitao, nem o privilegiar de altas para reduo de camas hospitalares, com posterior abandono e agravamento da qualidade de vida. Apontam-se como solues: recolocao familiar; locais normalizados, como residncias para idosos e penses; instituies sociais com apoio psiquitrico (CSSM, 1995: 110). A Comisso Nacional Para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental (2007: 86) apresenta um leque diversificado de servios com vista incluso social e prevenir a excluso das pessoas com problemas de sade mental do acesso educao, formao, emprego, habitao condigna, proteco social, cultura, justia, e favorecer a sua integrao nas comunidades naturais, e a igualdade de oportunidades em todos os contextos. Assim prev algumas formas descentralizadas de apoio: residncias

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

48

protegidas; centros comunitrios para socializao, treino de competncias sociais, e promoo da integrao social; servios de orientao, formao e reabilitao profissional; sistemas de emprego apoiado e apoios contratao no mercado de trabalho; cooperativas ou empresas de insero; servios de apoio domicilirio; grupos de auto-ajuda; grupos psico-educacionais para doentes e famlias; organizaes de utentes ou de famlias; linhas telefnicas S.O.S; etc.

7.4.

Movimento de Doentes

Na Biblioteca do CHPC esto disponveis os Boletins Estatsticos Anuais desde o ano 1985, em papel e com possibilidade de consulta. Nesta seco sobre o Movimento de Doentes, optei por agrupar os dados desde 1991 at 2008, com intervalos de quatro anos (1991-1996-2000-2004-2008). Decidi por iniciar em 1991, pois a organizao dos dados anterior a esta data estava por sectores, o que dificultava a compreenso dos mesmos. A impossibilidade de tratar todos os anos tambm me levou a escolher estes intervalos. At ao ano 1995 os servios de internamento do Hospital denominavam-se A, B, C, D. Na passagem para o ano 1996, o Hospital Sobral Cid reestruturou os servios, passando a Servio 1 e 2. S no segundo semestre do ano 2004, o HSC voltou a reestruturar os servios, passando de 1 e 2 para clnica masculina e clnica feminina agudos. O servio dos doentes residentes tambm foi reorganizado, passando o pavilho 2 e 14 a ser clnica masculina; e o pavilho 13 a ser clnica feminina. Com a ltima reforma para CHPC os dados passam a englobar a Unidade do Lorvo e de Arnes. A elaborao dos prximos grficos teve como objectivo mostrar algumas tendncias de evoluo ao longo dos anos.
Grfico II Lotao Agudos (Masc. e Fem.), 1991-2008 Lotao - Agudos (Masc.) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 44 35 28 30 30 28

Lotao Masc. Masc. Masc. Masc. Masc. Masc.

1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

49

40 35 30 25 20 15 10 5 0

36

Lotao - Agudos (Fem.) 35 31 29 29 29

Lotao Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. 1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem.

Fonte: Boletim Estatstico Anual (disponvel na Biblioteca do CHPC).

Ao analisarmos a linha de evoluo da lotao no internamento de agudos verificamos que em 1991 que os internamentos atingem o seu pico. At este ano o servio hospitalar era o nico que funcionava correctamente no apoio aos doentes do foro mental, pelo que recorrer a este meio de tratamento era a nica soluo. Com a entrada em vigor do Decreto-Lei n. 127/92 nota-se uma descida acentuada na lotao de internamentos. Entre 1996 e 2004 a linha manteve-se estagnada, mais uma vez fruto das polticas sociais. Retoma-se a reestruturao e desenvolve-se a rede de servios comunitrios. No segundo semestre de 2004 os nmeros aumentaram ligeiramente como resultado de uma reformulao dos servios dentro do hospital, voltando depois a atingir os valores desejados. As novas polticas procuram diminuir o nmero de camas no hospital, privilegiando o tratamento no meio de origem do utente. A criao no primeiro semestre de 2009 de uma unidade de curto internamento visa, precisamente, avaliar num curto espao de tempo a necessidade ou no de um internamento hospitalar, sendo decidido nesse tempo o seu tratamento em ambulatrio ou o internamento na clnica de agudos. No Anexo II esto disponveis os dados mais recentes (2009) referentes lotao dos servios no CHPC. O Grfico III, referente lotao de crnicos, igualmente o reflexo das polticas sociais que atrs referi. No semestre de 2004 a lotao de mulheres sofreu uma descida acentuada. Isto acontece porque at ao primeiro semestre deste ano os dados referentes a estes doentes de evoluo prolongada estavam agrupados por dois servios, pelo que, com a reorganizao, a diferena de doentes femininas que se verifica no Grfico possa ser explicada com a deslocao destas para outros servios. Neste momento, a lotao da clnica feminina de crnicos est em 36 doentes e a masculina com 45 doentes. As polticas de desinstitucionalizao visam diminuir cada vez mais este nmero, com o objectivo de, tal com refere a Comisso Nacional Para a

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

50

Reestruturao dos Servios de Sade Mental (2007: 93), [At 2016] completar o processo de desinstitucionalizao em todos os HPs.

Grfico III Lotao Crnicos (Masc. e Fem.), 1991-2008 Lotao - Crnicos (Masc.) 90 85 80 75 70 65 60 Masc.Masc.Masc.Masc.Masc.Masc. 1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem. Lotao - Crnicos (Fem.) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. 1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem. Fonte: Boletim Estatstico Anual (disponvel na Biblioteca do CHPC). Lotao 41 40 73 70 70 70 84 80 76 76 76 70 Lotao

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

51

Grfico IV Movimento de Doentes Agudos, 1991-2008 Movimento de Doentes Agudos 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Masc. Masc. Masc. Masc. Masc. Masc. Fem.

Existentes Entrados Sados Transitados Tratados Linear (Entrados)

1991

1996

2000

2004 1 Sem.

2004 2 Sem.

2008

Fonte: Boletim Estatstico Anual (disponvel na Biblioteca do CHPC).

O Grfico IV refere-se ao Movimento de Doentes Agudos, desde o ano 1991 at ao ano 2008, em relao ao nmero de doentes existentes, entrados, sados, transitados e tratados9. Podemos verificar que o nmero de doentes existentes diminui substancialmente de um perodo para o outro, sendo nulo desde o segundo semestre de 2004. A linha de tendncia de doentes entrados, no sentido descendente, revela uma resistncia ao internamento, pelo que se pode admitir a eficcia do tratamento em ambulatrio. Por outro lado, nos ltimos anos, o nmero de doentes sados inferior ao nmero de doentes entrados, o que pode sugerir uma propenso para internamentos mais longos, aumentando o nmero de doentes transitados. Mais uma vez, a criao da unidade de curto internamento vem permitir a diminuio de internamentos e, nalguns casos, vem prevenir os reinternamentos. O fenmeno da porta giratria uma realidade que a equipa multidisciplinar procura reduzir atravs de um acompanhamento ao doente desde o primeiro momento sempre numa perspectiva humanizante.

Legenda disponvel no Anexo IV.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

52

Grfico V Movimento de Doentes Crnicos, 1991-2008 Movimento de Doentes Crnicos 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Existentes Entrados Sados Transitados

Fem.

Fem.

Fem.

Fem.

Fem.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Fem.

Tratados Linear (Transitados)

1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem. Fonte: Boletim Estatstico Anual (disponvel na Biblioteca do CHPC).

No que diz respeito ao Movimento de Doentes Crnicos podemos aferir que h uma certa estagnao. Ao longo dos tempos os doentes vo transitando de perodo em perodo. No saem, da a necessidade de se promover a desinstitucionalizao. Estes doentes adaptaram-se ao meio hospitalar, as suas famlias foram acomodando-se a esta situao, e hoje no h estruturas na sociedade para os receber. O pico de doentes entrados a partir do segundo semestre de 2004 meramente indicativo, isto , como tanto em 2004 como em 2008 houve uma reestruturao do servio no CHPC, a nvel estatstico no foi considerada a existncia destes doentes, mas sim a sua entrada. Os Grficos VI e VII mostram a evoluo da Taxa de Ocupao de Doentes Agudos e Crnicos, respectivamente. Atravs da linha de tendncia podemos verificar que a taxa de ocupao mdia est na ordem dos 80%, sendo a tendncia descendente. Podemos apurar, tambm, que a taxa de ocupao feminina tendencialmente superior que a masculina. Este facto pode significar que so as mulheres que recorrem com maior frequncia ao internamento como soluo da crise.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

53

Grfico VI Taxa de Ocupao Doentes Agudos (Masc. e Fem.), 1991-2008 Taxa de ocupao - Agudos (Masc.) 120 100 80 60 40 20 0 Taxa de ocupao Linear (Taxa de ocupao) 96.4 81.4 70.6 67.9 78.6 72

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc. 97.8

1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem. Taxa de ocupao - Agudos (Fem.) 120 100 80 60 40 20 0 Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. 1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem. Fonte: Boletim Estatstico Anual (disponvel na Biblioteca do CHPC). 99.2 80.6 68.3 58.5 Taxa de ocupao Linear (Taxa de ocupao)

89.8

Relativamente aos doentes crnicos, a linha de ocupao mdia encontra-se, igualmente, na ordem dos 80%, no sentido ascendente. A tendncia da ocupao dos doentes crnicos evolui para os 100% pois ao no serem recebidos mais doentes e ao diminurem o nmero de camas, a lotao aproxima-se da totalidade. Se um doente crnico falecer, a sua cama no ser novamente ocupada, naquele servio a lotao ir reduzir para menos uma cama. Logo, a relao camas ocupadas-lotao andar par a par.

Masc.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

54

Grfico VII Taxa de Ocupao de Doentes Crnicos (Masc. e Fem.), 1991-2008 Taxa de ocupao - Crnicos (Masc.) 82.5 81 80.3 79.9 65.8 60

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Taxa de ocupao Linear (Taxa de ocupao) Masc. Masc. Masc. Masc. Masc. 59.3 Taxa de ocupao Linear (Taxa de ocupao) Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. 1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem. Masc.

1991 1996 2000 2004 2004 2008 1 2 Sem. Sem. Taxa de ocupao - Crnicos (Fem.) 94.8 92.3 92.7 85.5 67.8

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Fonte: Boletim Estatstico Anual (disponvel na Biblioteca do CHPC).

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

55

III Parte
Descrio e Avaliao das Actividades de Estgio

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

56

CAPTULO VIII SERVIO DE PSIQUIATRIA GERAL: CLNICA FEMININA

O processo de integrao foi um momento fundamental para o decorrer do estgio e elaborao do presente trabalho. Tive a oportunidade de conhecer os diversos servios existentes, a populao a que do resposta e os diversos funcionrios e tcnicos que intervm na dinmica do hospital. Desenvolvi um processo de pesquisa bibliogrfica, na Biblioteca do CHPC, sobre a evoluo histrica do hospital e as polticas subjacentes. Tive oportunidade de observar o funcionamento e organizao do servio e o modo de interveno do Servio Social. Durante o meu estgio na Unidade Sobral Cid do CHPC presenciei diversas actividades organizadas semanalmente, tal como se pode observar no Quadro II.
Quadro II Plano das actividades semanais Horrio/Tarefas Manh 2 Feira Consulta Externa Tarde Clnica F. 3 Feira Jogos Teraputicos Clnica F. 4 Feira (Educao p/ Sade) Dia Livre 5 Feira Reunio Comunitria Clnica F. 6 Feira Reunio Equipa/Servio Clnica F.

Numa primeira fase do meu estgio, cerca de um ms e meio, eu passei por um perodo de integrao. Acompanhei sempre uma Tcnica de Servio Social em todas as suas intervenes. Assisti s entrevistas de acolhimento, de avaliao, ao apoio psicossocial ao doente e famlia, estive presente nos servios externos. Enfim, segui de perto todo o trabalho desempenhado pelo Servio Social. Posteriormente, comecei a realizar um tipo de trabalho mais autnomo voltado para o meu interesse primordial: analisar a organizao do hospital, o seu funcionamento estrutural, a relao entre os vrios profissionais, analisar o quotidiano dos doentes internados e dos doentes residentes e, ainda, como efectivada a sua reinsero social. Deste modo, todas as segundas-feiras de manh estive na consulta externa. Aqui assisti s entrevistas de acolhimento dos utentes que vinham pela primeira vez consulta, e s entrevistas de avaliao de utentes j seguidos em consulta no hospital. s teras, quartas e quintas-feiras, presenciei as actividades teraputicas proporcionadas pela equipa de enfermagem da clnica feminina. Todas as sextasfeiras realiza-se a reunio de equipa, salvo algum motivo exterior clnica (como por exemplo, reunio de mdicos). Todas as tardes estive no internamento, na clnica feminina, onde presenciei todas as intervenes da minha supervisora. Importa, ento, conhecer melhor a Clnica Feminina de Agudos.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

57

8.

Caracterizao do Servio

A Clnica Feminina (CF) de Agudos destina-se a utentes do sexo feminino com problemas do foro mental. Estas doentes chegam ao servio por deciso do mdico assistente na consulta externa; atravs do servio de urgncia dos HUC, o mdico psiquiatra de servio avalia a situao da utente e, sendo necessrio, encaminha-a para a clnica feminina do CHPC; ou atravs de uma deciso judicial10 (internamento compulsivo). O internamento compulsivo destina-se ao doente com anomalia psquica grave que crie uma situao de perigo para bens jurdicos, prprios ou alheios; que recuse submeter-se a tratamento mdico; que no possua discernimento para avaliar a necessidade de tratamento. O internamento compulsivo um procedimento legal em que o indivduo restringido contra a sua vontade e perde temporariamente alguns direitos sua autodeterminao. Por esta razo, a lei e os tribunais tomam muito a srio o tratamento psiquitrico compulsivo, criando muitas salvaguardas contra abusos de procedimento (Mondimore, 2003: 288). A hospitalizao psiquitrica meio para instituir um tratamento adequado e no um fim para a problemtica do doente mental. Nem sempre o doente tem a percepo de que necessita de tratamento.

8.1. Acolhimento da Doente Na chegada ao internamento da Clnica Feminina do CHPC, as doentes so recebidas pela equipa de enfermagem. So estes os profissionais que vo orientar, integrar e acompanhar, permanentemente, a doente durante todo o tempo do internamento. Quando uma doente chega ao internamento, seja em que horrio for, submetida a uma entrevista de acolhimento/avaliao por parte de um elemento da enfermagem. Nesta entrevista pretende-se averiguar qual a perspectiva da doente em relao sua doena, como sente a doena. feita a colheita de dados, na qual se pede sempre um contacto telefnico do familiar mais prximo. Se o doente chegada vier acompanhado por um familiar, realizada, igualmente, uma entrevista de avaliao com objectivos especficos (saber como v a doena do seu familiar). Caso o doente chegue sozinho, a equipa de enfermagem fala com a famlia na primeira visita. Com estas duas entrevistas, esta equipa consegue fazer uma avaliao da relao doentefamiliar. Aps esta primeira entrevista, a enfermagem regista os pontos-chave de interveno (orientaes de focagem), elabora um plano de tratamento. De seguida, a utente
10

De acordo com a Lei de Sade Mental n 36/98, artigo 7, o internamento compulsivo um

internamento por deciso judicial de portador de anomalia psquica grave. O internamento compulsivo s pode ser determinado quando for a nica forma de garantir a submisso a tratamento do internado e finda logo que cessem os fundamentos que lhe deram causa (artigo 8).

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

58

encaminhada para a Unidade de Curto Internamento e Triagem (UCIT), onde permanecer cinco dias. Esta unidade situa-se no r/c, na enfermaria C. A UCIT tem como finalidade a doente ser avaliada pela equipa multidisciplinar (psiquiatra, enfermagem, servio social), procedendo-se sua alta, no caso de no se justificar o internamento; ou passando a utente para o internamento normal. O objectivo desta equipa de triagem evitar internamentos desnecessrios e perceber porque acontecem as recadas.

8.2. Quotidiano do internamento Durante o internamento h regras a serem cumpridas por todas as doentes. O horrio das refeies fixo e quando as doentes so chamadas devem dirigir-se ao refeitrio. Entre as 9h e as 9h30 servido o pequeno-almoo, s 13h o almoo, s 16h o lanche, s 19h o jantar e s 21h a ceia. No final desta ltima refeio do dia as doentes esto livres para fazerem o que entenderem (ver televiso, ler, conversar, etc.), entre as 22h e as 22h30 recolhem ao leito. Quando chegam ao internamento so-lhes retirados os objectos cortantes, os perfurantes e mais alguns que eventualmente possam constituir perigo, como frmacos que tragam do domiclio. So orientadas a entregar os vernizes e os produtos volteis, que eventualmente tragam, de resto, podem ficar com o que trazem. Os objectos de valor devem entregar famlia, caso no o queiram, entregam enfermagem e so colocados no cofre. Se a doente estiver em condies de decidir, pode optar ficar com esses objectos sabendo os riscos que corre, nomeadamente, roubos. Relativamente ao telemvel, por enquanto as doentes so induzidas a entreg-lo, no retirado. Elas aderem quase sempre voluntariamente, outras vezes tentam enganar a enfermagem. No devem ficar com o telemvel devido a ms experincias anteriores. Muitas vezes havia telemveis a tocar s trs e quatro horas da madrugada, o que no benfico nem para a doente, nem para quem est no servio. Por outro lado, estas doentes esto internadas para um perodo de maior tranquilidade, pelo que, por vezes o exterior tem de chegar de uma forma mais filtrada. Evita-se que relaes mais complicadas do seu meio passem para o internamento. Procura-se fazer uma filtragem do exterior negativo para o internamento. Famlia e outras pessoas que no perturbem a doente, so estimuladas a telefonar e a visitar. Tm uma hora longa de visita (entre as 10h e as 19h, respeitando o horrio das refeies) e podem atender os telefones sempre que queiram. Portanto, no h uma rotura. Relativamente ao dinheiro, deve ser a doente a ficar com ele e a geri-lo. Quando uma doente traz muito dinheiro, muitas vezes pela sua psicopatologia, no o quer entregar famlia. A enfermagem guarda-o no cofre, mas no o gere. O dinheiro entregue

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

59

doente no momento da alta ou quando estiver mais estabilizada, decide o que quer fazer. Por norma, as doentes durante o internamento vestem-se e tratam da sua prpria roupa. S quando esto mais perturbadas do ponto de vista mental, e no so capazes de gerir a sua roupa individual, podendo mesmo perd-la, que so vestidas com roupas do servio. Alguns casos de excepo so aquelas doentes, que pela sua concepo de doena, andam sempre de pijama no internamento. Estas doentes entendem o internamento psiquitrico com um internamento num hospital geral, no qual os utentes devem permanecer de pijama ou mesmo com as roupas do hospital. Num internamento psiquitrico no relevante as roupas que os utentes vestem, pelo que essa situao fica ao critrio de cada um. Os quartos esto fechados durante o dia mas apenas por um perodo de tempo. As janelas esto abertas para arejar os quartos, de maneira que as portas tm de ser fechadas para que no haja risco de fuga. Isto acontece por um curto perodo de tempo, entre as 9 e as 11 horas. No benfico as doentes dormirem durante o dia, e tenta-se sensibiliz-las para essa questo. Ento, muitas vezes, deliberadamente as portas dos quartos esto mais tempo fechadas. A clnica composta por 34 camas, mais 5 que pertencem UCIT (Unidade de Curto Internamento e Triagem). Duas das enfermarias so denominadas SO1 e SO2 que so, na verdade, quartos de isolamento. Destinam-se a doentes muito descompensadas, que coloquem em risco a prpria vida e/ou a de terceiros. um quarto pequeno, com apenas uma janela e uma cama. Tem ar condicionado. As paredes no tm esquinas e esto isoladas com um material almofadado. Nalgumas situaes mais graves retirada a cama, ficando apenas o colcho. Todas estas caractersticas visam a preveno de um acidente. A doente regressa ao internamento normal quando j no representar perigo. Anexa ao refeitrio est uma sala de convvio muito pequena e desconfortvel, composta por alguns sofs, cadeiras e uma televiso. As paredes esto decoradas com cartolinas de trabalhos realizados (por exemplo, ditados populares), provavelmente, por outras doentes. Esta sala est quase sempre vazia, sendo as doentes mais dependentes as principais frequentadoras. As doentes mais autnomas no gostam de estar muito tempo junto das outras, optando por ficar ao ar livre ou nos corredores. Em dias de sol, a opo de estar fora do pavilho privilegiada pela maioria. A higiene pessoal feita pelas prprias doentes quando capazes, ou com o auxlio de uma auxiliar, se necessrio. Est sempre presente um elemento da enfermagem que supervisiona e auxilia todo este processo.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

60

O refeitrio funciona num regime de cantina. As doentes fazem uma fila, pegam num tabuleiro e dirigem-se copa onde recebem a refeio. Podem escolher o lugar onde se vo sentar, porm, os espaos mais prximos da sada so privilegiados para as doentes com mais dificuldades motoras. Tal como acontece com a higiene pessoal, a refeio acompanhada de perto pela equipa de enfermagem e pelas auxiliares. nestas horas que administrada a medicao. Preferencialmente seria na sala da medicao, no entanto, como so muitas doentes no seria prtico esse mtodo. A medicao vem da Farmcia do hospital, j preparada para cada doente e de acordo com a prescrio clnica, para 24 horas. A medicao SOS aquela que administrada s se necessrio. Esta figura do SOS existe em todos os planos teraputicos, e da gesto autnoma do enfermeiro. Isto , o enfermeiro avalia se necessrio administrar, administra e depois avalia o efeito. mesmo administrada s em SOS, se h alguma situao que de todo exija uma interveno mais incisiva do ponto de vista farmacolgico, por exemplo, se a doente no conseguir dormir durante a noite. As sadas para o exterior (consultas, urgncias, etc.) so realizadas com o acompanhamento de uma auxiliar e um elemento da enfermagem (poder ir outro tcnico, se necessrio). Todas as doentes podem sair do pavilho e passear dentro do recinto do Hospital, excepto aquelas que esto com internamento compulsivo, ou que tenham indicaes teraputicas para que no (alguns comportamentos desadequados l fora, ideaes suicidas ainda presentes e marcadas). O bar longe, fica fora da capacidade de controlo quer da equipa de enfermagem, quer das auxiliares. Assim, aquelas que tm permisso para sair so estimuladas a ir em grupo. No existe restrio quanto s sadas, no entanto consensual irem depois do pequeno-almoo, bebem caf e fazem uma caminhada; depois do almoo e, por vezes, tarde. Neste ltimo perodo, por norma, vo com as visitas. Embora esteja regulamentado um horrio de visitas especfico para os hospitais (15h20h), a clnica feminina permite as visitas das 10h s 19h, sendo sempre respeitada a hora da refeio. Os telefonemas so permitidos entre as 10h e as 21h. A comunicao da doente com o exterior sempre facilitada, salvo restrio mdica. Durante a semana h actividades teraputicas fixas e autnomas da enfermagem. No existe nenhuma interveno teraputica multidisciplinar.
Quadro III - Actividades Teraputicas Perodo Manh Tera-Feira Jogos Teraputicos Tarde Quarta-Feira Educao para a Sade Quinta-Feira Reunio Comunitria Relaxamento Sbado Auto-Massagem

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

61

Os Jogos Teraputicos visam incentivar as relaes intergrupais e interpessoais, de acordo com os objectivos de cada jogo. Cada jogo apresenta uma metodologia especfica, uma durao varivel e o recurso a uma ou vrias tcnicas de treino e desenvolvimento individual e interpessoal. Com estes jogos espera-se que as utentes, entre outras coisas, recuperem a auto-confiana, desenvolvam auto-crtica, treinem competncias, memria, assumam responsabilidades dentro do grupo. Com a Educao para a Sade, a equipa de enfermagem, pretende desenvolver intervenes que incentivem a adopo de estilos de vida e padres de comportamento que condicionem favoravelmente a vida; bem como procuram promover o desenvolvimento de normas sociais que respondam s necessidades de sade e aos interesses da populao, incrementando a cultura de sade. Estas sesses visam o desenvolvimento da capacidade de tomada de deciso no domnio da sade que promova mudanas conscientes e duradouras do comportamento, ou seja, o desenvolvimento do sentido de responsabilidade face sade individual, familiar e ao nvel da comunidade. A Reunio Comunitria procura fomentar a comunicao numa atitude analtica, isto , a percepo da dinmica do servio. Nesta reunio gerem-se conflitos e planeiam-se as actividades teraputicas para a semana estimulando a participao activa das utentes. Esta actividade facilitadora no desenvolvimento da expresso verbal dos acontecimentos relacionados com a vivncia grupal; no desenvolvimento de relaes interpessoais e dinmicas grupais; na reflexo auto-crtica; no processo comunicacional. O Relaxamento importante para o aumento da auto-estima e da auto-imagem, para a melhoria do padro de sono e de repouso, para a aquisio de conhecimentos sobre a gesto de sentimentos emoes. Do mesmo modo, a Auto-Massagem fundamental para dotar as doentes de conhecimentos e estratgias na reduo do stress, ansiedade e mal-estar, atravs da utilizao de tcnicas de relaxamento, estimulao cutnea, massagem teraputica e gesto de emoes. s segundas-feiras e sextas-feiras no h actividades planeadas, uma vez que raramente esto todas as doentes. Algumas tm permisso mdica para passarem o fim-de-semana em casa, vo sexta-feira aps o almoo e regressam segunda-feira de manh. Nos dias de hoje, o hospital psiquitrico aproxima-se cada vez mais da to falada humanizao. As idas dos doentes a casa constituem uma forma de terapia humanista, um incentivo reinsero familiar e social. O domingo passado muitas vezes com as visitas familiares. Algumas doentes so de longe, tendo visitas apenas neste dia. Nem sempre as utentes aceitam de bom agrado as actividades teraputicas. Como j referi, um internamento num hospital psiquitrico no igual a um internamento num hospital geral, da mesma maneira que as utentes no esto internadas para fazerem

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

62

umas frias da sua vida na comunidade. As utentes vo fazer um tratamento no qual se procura que no percam todas as suas competncias, pelo que as actividades visam que no haja um corte com o meio. A fraca adeso que se constata em algumas actividades prende-se com o facto de algumas doentes no aceitarem este mtodo, considerando que devem permanecer nos quartos e tomar a medicao. Deste modo, o procedimento dos profissionais, nomeadamente de enfermagem, baseia-se na estimulao para as actividades. As utentes no so obrigadas a participar, no entanto so incentivadas a faz-lo, so-lhes explicadas as vantagens que estas actividades tm para o seu tratamento. O hospital deve funcionar como uma verdadeira famlia deve ser a casa em que vivemos, como uma comunidade, que encare com frontalidade os problemas que se avizinham, numa entreajuda mtua, onde se induza nas pessoas a esperana e a vontade de poder vir a ser uma pedra fundamental na mesma (Vidigal, 1994: 59). As aulas de educao fsica so duas vezes por semana. H um tcnico especfico para desenvolver esta actividade. As doentes deslocam-se ao pavilho do Servio de Reabilitao, onde ter lugar a aula. Como os internamentos so curtos, muitas destas doentes no realizam esta actividade, pois muitas vezes esto instveis. De acordo com a equipa de enfermagem, no internamento de agudos o mais importante no fazer, estimular a fazer. As doentes tm que perceber que tm uma doena, que os frmacos tm efeitos, e que tm de aprender a contornar esses efeitos e/ou a minimiz-los. A alta preparada desde a admisso da doente. Uma vez que o objectivo que a doente no perca o seu lugar na famlia, no seu meio sociocultural, que o internamento seja o mais curto possvel e que a doente v estabilizada, equilibrada, a alta deve ser preparada desde o inicio por todos os intervenientes do processo teraputico. Durante a fase de internamento a situao social do doente deve ser convenientemente considerada a fim de j estar definida, antes da alta, a atitude a tomar para a sua recuperao e reintegrao social. O tipo de tratamento psiquitrico que o doente recebe no dispensrio varia com a competncia e meios de trabalho da equipa (Leito, 1974: 57). Aquando da alta, sero entregues ao doente os seguintes documentos: informao clnica para o mdico de famlia; receita mdica; informao sobre a data/hora da prxima consulta. Durante o estgio na clnica feminina de agudos pude verificar que um grande nmero dos internamentos se deve a reaces e a descompensaes de pessoas que face aos problemas, s necessidades, presses e conflitos do dia-a-dia, no conseguem lidar com eles correctamente. Muitos destes casos so reinternamentos. Quando uma utente internada a equipa multidisciplinar procura aliviar a sintomatologia psquica aguda, reverter a descompensao emocional, fazer uma investigao diagnstica

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

63

detalhada,

facilitar

posterior

integrao

familiar

ocupacional,

evitar

comportamentos inadequados, como a violncia. O principal objectivo do internamento do doente psiquitrico a sua integrao na comunidade com o mximo de autonomia que as suas capacidades permitam, evitando a sua institucionalizao. No Anexo V, est disponvel um breve resumo de trs situaes de internamento que acompanhei durante o perodo de estgio. Quando uma utente chega ao internamento, o Servio Social comea a actuar desde o primeiro momento. A equipa multidisciplinar inicia um plano teraputico com vista doente permanecer internada o menor tempo possvel, pois os internamentos longos afastam a doente do seu meio social, as famlias acabam por afastar-se, demitindo-se do seu papel apoiante, e permitindo o aumento do estigma associado doena mental. No internamento a famlia a primeira instncia a quem a equipa recorre, procurando garantir o suporte social reintegrao e reabilitao do doente. Mais uma vez se evidenciam as escassas estruturas de apoio na comunidade, que auxiliem o papel da famlia. Existindo estruturas de apoio descentralizadas, o doente e a famlia tm um suporte social mais prximo de si. As principais problemticas do doente mental prendem-se com problemas pessoais e familiares, tais como a afectao ao nvel das relaes interpessoais no agregado, conflitos, ruptura, divrcio, morte, etc; a problemtica laboral, como a desadaptao ao trabalho, dificuldades relacionais, desemprego; e a problemtica socioeconmica, como a precariedade econmica e a dependncia de terceiros, esto igualmente associadas a grande parte dos internamentos.

8.3. A Equipa Multidisciplinar A reunio do servio, reunio de equipa, realiza-se uma vez por semana, sexta-feira. Na reunio esto presentes o director do servio (mdico), todos os mdicos e internos, dois representantes da equipa de enfermagem, as duas psiclogas e as duas assistentes sociais afectos ao servio. A reunio comea s 11 horas, com alguma tolerncia de atrasos, mesmo que no estejam todos os tcnicos presentes. A reunio decorre numa sala ampla com uma mesa redonda (esta a sala onde se realizam a maioria das actividades teraputicas), todos os tcnicos esto frente-a-frente. So apresentados todos os casos pelo mdico assistente da utente. Todos os tcnicos envolvidos no tratamento dessa utente complementam a informao e partilham conhecimentos sobre o caso. Esta reunio o palco principal das interaces entre os tcnicos, o momento privilegiado para a troca de ideias em relao doente. Durante a reunio observa-se a existncia de uma hierarquia, o que no acontece no quotidiano do servio. O director faz a primeira interveno enunciando o nome da doente cuja situao vai ser discutida e o respectivo mdico assistente; o mdico

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

64

expe e s depois os outros tcnicos tm a palavra. Esta reunio necessita ser presidida para que haja um fio condutor e no se disperse, no entanto, parece-me que esta seria mais eficaz e os tcnicos retirariam mais proveito se no fosse to formalizada, se se dedicasse mais tempo discusso dos casos. Na minha opinio, nem sempre as situaes so muito aprofundadas, poderiam ser definidas mais estratgias no conjunto da equipa do servio. Na rea da sade, a dominncia dos mdicos uma caracterstica necessria do profissional: poder e superioridade do mdico em relao a outras profisses. Podemos definir dominao mdica como um conjunto de estratgias que exigem controlo sobre a situao de trabalho, as caractersticas institucionais dos profissionais mdicos mais ampla autonomia dentro da diviso do trabalho e, finalmente, ocupacionais relacionadas com a soberania sobre grupos profissionais. Essa dominncia mdica envolve mais de uma localizao privilegiada no seio da classe geral, na estrutura da sociedade (Turner, 1995). Roger Bastide (1968: 13) afirma que o psiquiatra s se interessa pelos indivduos, e por consequncia o seu mtodo mais o mtodo clnico ou histrico de casos; para ele trata-se de pesar aco respectiva dos diversos factores sociais na etiologia das perturbaes de tal ou tal paciente. Na minha observao eu no constatei este facto. No hospital psiquitrico o mdico interessa-se, em primeiro plano, pela situao clnica do utente, mas, aps a sua compensao, preocupa-se com toda a situao em torno do doente. O conhecimento especializado dos profissionais cria a base para o prestgio e a distncia social entre o especialista e o cliente, uma vez que o cliente, por definio, est excludo do conhecimento esotrico da associao profissional. A base do conhecimento profissional a racionalidade cognitiva pela qual o estatuto privilegiado da profisso baseado numa disciplina cientfica. A profisso tem que ter uma base hermenutica, isto , tem que haver desenvolvimento da interpretao, que prev a barreira contra a rotinizao externa atravs da regularizao da sua base de conhecimento (Turner, 1995). Ao contrrio do que acontece num Hospital Geral, em que os enfermeiros sofrem, em particular, os dilemas de profissionalismo versus burocracia, uma vez que no contexto hospitalar, muitas vezes, difcil para eles exercerem iniciativa e autonomia. O enfermeiro ocupa uma posio subordinada dentro do hospital e com pouco prestgio (Turner: 1995); neste servio (clnica feminina), a equipa de enfermagem bastante autnoma e com iniciativa no seu trabalho. a enfermagem que est 24 horas com as utentes, da enfermagem que partem as actividades, a enfermagem que avalia evoluo da doente. A equipa de enfermagem ocupa uma posio mais central, esta equipa que realmente melhor conhece a evoluo da doente. Como eu j disse, ns temos uma interveno que interdependente, temos uma rea que interdependente e nessa no temos independncia. Tem um prescritor que o mdico e ns executamos, um procedimento tcnico. Temos outras que da rea da autonomia da enfermagem. E as que so da autonomia da enfermagem so as que

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

65

se inscrevem nas intervenes em que ns avaliamos, prescrevemos, desenvolvemos e voltamos a avaliar. Portanto, neste sentidodesde que uma interveno seja prescrita por ns, isto , seja identificado o problema, seja prescrito por ns qualquer intervenoe depois vamos avaliar o resultado finalisso inscreve-se nas intervenes autnomas da enfermagem. Obviamente que h delas que so da competncia exclusiva dos mdicos, sobretudo a prescrio farmacolgicae algumas outras prescries, indicaes teraputicasmas de resto, a maiorias das que aqui se desenvolvemalgumas so interdependentes mas muitas delas so independentes. Temos autonomia que est determinada no nosso cdigo (Ent. n 6, lin. 171-183). O excerto supracitado visa mostrar que, ao contrrio do que acontece no Hospital Geral, como Graa Carapinheiro (1993) constatou no seu estudo: neste servio [medicina interna] o trabalho de elaborao de diagnstico depende ainda fundamentalmente de raciocnios mdicos, particulares e individualizados () dada a autonomia e o poder que os mdicos desfrutam no hospital, as suas estratgias limitam inexoravelmente as capacidades estratgicas dos restantes profissionais e as possibilidades estratgicas dos doentes; no servio de psiquiatria geral, clnica feminina de agudos, este tipo de trabalho hierarquizado no existe. H uma interaco de saberes, cada profissional aborda o caso da doente de acordo com o seu saber. esta troca, esta partilha de informaes que permite uma humanizao no tratamento da doente, esta encarada como um todo e no apenas na sua componente biolgica. Pode observar-se uma perda de hegemonia do poder, do saber mdico face a outros grupos profissionais que progressivamente se integram no sistema de assistncia psiquitrica. O hospital psiquitrico no um hospital como os outros. Existe uma maior proximidade tcnico-utente, os doentes so acompanhados desde o primeiro momento e mesmo aps a alta. O doente sabe que quando sai do hospital o apoio permanece, pode telefonar aos tcnicos, pode aparecer no hospital para falar. visvel uma humanizao permanente, uma preocupao com a situao do utente.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

66

Concluso
A psiquiatria evoluiu para um sistema multidisciplinar mais completo. Pode-se designar este perodo da evoluo da psiquiatria como o da medicina da totalidade humana, medicina da unidade bio-psico-social, medicina da pessoa dinmica vivendo um universo movedio e instvel (Leito, 1974: 43). O teste s hipteses que coloquei no incio do trabalho foi sendo feito ao longo do estgio pela minha observao diria, complementada com as entrevistas aos tcnicos. Assim, com o que ficou exposto, podemos perceber que no CHPC tcnicos com formaes distintas tm a mesma percepo do doente do foro mental. Todos trabalham pela humanizao do doente, procurando olhar este como um todo, e no como sendo apenas um ser biolgico ou social. Um exemplo muito relevante da proximidade entre tcnicos e doentes a inexistncia da bata branca, apenas a enfermagem e as auxiliares utilizam farda de trabalho. O facto de os mdicos e os outros tcnicos no utilizarem esta indumentria cria uma relao mais prxima, de confiana. afastado o peso da doena. O trabalho multidisciplinar essencial para o tratamento do doente mental. As diferentes formaes dos tcnicos permitem analisar o todo do doente. Ao avaliar-se o indivduo como um todo consegue-se uma recuperao mais eficaz, pois nenhuma situao fica descurada. A equipa deveria tentar limar algumas arestas deste trabalho multidisciplinar, ou seja discutir mais vezes os casos e no apenas quando h necessidade. A articulao entre os tcnicos boa, mas pode ser melhorada. As reunies entre a equipa responsvel pelo doente deveriam ser mais frequentes, no devendo ficar apenas para a reunio geral de servio. O facto de os tcnicos estarem afectos a mais do que um servio dificulta esta situao, porm, parece-me pertinente reflectir-se pois uma maior interaco pode ser sinnimo de um tratamento mais eficaz. O hospital uma instituio que apoia o doente mental na sua reinsero, contribui para integrao eficaz na sociedade. Para tal, contribuem as terapias complementares aos frmacos, que permitem ao utente recuperar algumas competncias e aprender outras, bem como uma porta aberta a novas oportunidades no meio social do doente. O hospital no intensifica o estigma pois durante o tempo em que o doente est hospitalizado no existe um isolamento total da sociedade. Os doentes interagem com outros doentes, interagem com os tcnicos, interagem com a famlia e amigos. Quer isto dizer que o doente durante o internamento no fica excludo do mundo exterior, mantm contactos de alguma forma indirectos com tudo o que faz parte da sua vida social. O afastamento temporrio e no total. Dependendo da patologia que motiva o internamento, muitas vezes o afastamento do meio fundamental para uma boa recuperao, uma vez que o doente vai perceber quais as situaes que lhe possam estar a prejudicar e vai aprender a contorn-las. Por outro lado, o tratamento

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

67

do doente no seu meio parece-me, igualmente, uma questo importante. Se o doente for afastado do seu quotidiano para ir fazer um tratamento ao hospital, muitas das suas funes dirias vo sair prejudicadas. Deste modo, sendo os tcnicos a ir ao meio do doente muitos dos inconvenientes podero ser evitados. O utente poder ter um acompanhamento mais atempado e eficaz, bem como a equipa poder educar o doente na sua postura perante a doena. Todavia, para que se consiga a eficcia desta equipa multidisciplinar na comunidade, necessrio investir na formao da sociedade face sade mental, comeando por uma maior descentralizao dos recursos de apoio, aumentar as intervenes na comunidade, pois nem todas as populaes tm a mesma abertura e conhecimento em relao doena. Portanto, necessrio evitar constrangimentos quer para o doente quer para o seu meio envolvente.

Consideraes Finais
A urgncia de um olhar sociolgico, de uma viso mais global e integradora desta realidade complexa conduziu a uma tentativa de neste trabalho mostrar o que realmente um hospital psiquitrico, de desmistificar os preconceitos existentes na nossa sociedade em relao a esta problemtica. O tempo do estgio foi curto para poder abranger todas as componentes do hospital psiquitrico, dei nfase questo social ficando a faltar uma anlise mais aprofundada ao trabalho realizado pelos mdicos e psiclogos. A informao recolhida para o meu trabalho praticamente apenas qualitativa, a meu ver poderia ter sido complementada nalguns pontos com informao quantitativa. Na minha opinio, o principal objectivo na reestruturao na Sade Mental no deve ser o encerramento de estruturas, mas antes a criao de novos servios, que proporcionem maior qualidade de vida a doentes e familiares. Os cuidados comunitrios melhoram a acessibilidade e fomentam a autonomia e a integrao dos doentes. No entanto, apesar da nfase no ambulatrio, as unidades de curto, mdio e longo internamento mostram-se indispensveis para o tratamento de alguns doentes. Parece-me fundamental analisar como prestado o apoio aos doentes na comunidade, criar novas parcerias com instituies disponveis para apoiar estes doentes, nomeadamente com actividades que lhes permitam ocupar no s os dias, como tambm valorizar as suas tarefas, ou seja, importante criar apoios na comunidade.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

68

O caminho para a humanizao nos Servios de Sade Mental passa muito pelo investimento em equipas de proximidade, isto , por uma equipa multidisciplinar que, como j referi, esteja sempre presente no meio social do doente, que intervenha na crise, que apoie sempre que necessrio o doente e a famlia. Uma equipa que tenha na sua linha de orientao o todo envolvente do doente, nomeadamente a comunidade. necessrio formar e informar mais a sociedade em relao sade mental.

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

69

Referncias Bibliogrficas
Alves, Ftima e Silva, Lusa Ferreira da (s/d), Psiquiatria e comunidade: elementos de reflexo in Actas dos Ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia. Sociedades Contemporneas: Novembro de 2008. Barraclough, Jennifer e Gill, David (1997), Bases da Psiquiatria Moderna. Lisboa: CLIMEPSI Editores. Bastide, Roger (1968), Sociologia das Doenas Mentais. Lisboa: Europa-Amrica. Burgess, Robert G. (2001), A Pesquisa de Terreno. Uma Introduo. Oeiras: Celta Editora. Cabral, Antnio Brito (1991), Problemas de psico-sociologia na famlia e sade mental. Hospitalidade, Ano 55, n. 216-217: 99-103. Revista de Sade Mental Relaes Humanas e Problemas de Marginalizao. Carapinheiro, Graa (1993), Saberes e Poderes no Hospital. Porto: Edies Afrontamento. Carmo, Hermano et al (1996), Excluso Social. Rotas de Interveno. Lisboa: ISCSPComisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental (CNPRSSM) (2007), Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em Portugal. Plano de Aco 2007-2016. Conferncia Sobre Sade Mental (CSSM) (1995), Sade Mental: proposta para a mudana. Lisboa: Direco-Geral da Sade. Cordeiro, J. C. Dias (1982), A Sade Mental e a Vida. Pessoas e populaes em risco psiquitrico. Coleco Psicologia e Pedagogia. Mafra: ELO Publicidade, Artes Grficas, Lda. Cordo, Margarida (1992), Desfamiliarizao/Refamiliarizao dos doentes psquicos em situao de longo internamento. Hospitalidade, ano 56, n. 219: 49-56. Revista de Sade Mental Relaes Humanas e Problemas de Marginalizao. Costa, Alfredo Bruto da (1998), Excluses Sociais. Fundao Mrio Soares Gradiva Publicaes, Lda. Foucault, Michel (1999), Estrategias de poder. Obras essenciales, Volumen II. Barcelona: Paids. Goffman, Erving (1968), Asiles. tudes sur la condition sociale des malades mentaux et autres reclus. Paris: Les ditions de Minuit. reflexividade e aco. Atelier: sade. www.aps.pt/cms/docs_prv/docs/DPR4628f725bc048_1.pdf, pgina consultada em 2 de

Entrando em Sade Mental Do Estigma Humanizao: prticas, dinmicas e vivncias No caminho da reinsero social

70

Goffman, Erving (1988), Estigma: notas sobre a manipulao da identidade deteriorada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Ingleby, David (1982), A construo social da doena mental. Revista Crtica de Cincias Sociais, 9: 87-111. Jara, Jos Manuel (2006), Causas da Psiquiatria Questes da Sade Mental. Lisboa: Caminho. Leito, G. Parada (1974), Estruturas dos Servios de Sade Mental, Sade Mental, vol. VI, Ano V, 19: 43-72. Boletim do Instituto de Assistncia Psiquitrica. Maria, Susana G. S. e Sousa, Fernando M. V. de (2000), A desinstitucionalizao e as alternativas habitacionais ao dispor de indivduos com perturbaes mentais: um novo modelo habitacional a habitao apoiada. Anlise Psicolgica, 2 (XVIII): 181189. Instituto Superior de Psicologia Aplicada. Matos, Antnio Coimbra de (1980), O que o deficiente mental. Hospitalidade, n. 171/2: 89-90. Revista de Sade Mental Relaes Humanas e Problemas de Marginalizao. Matos, Antnio Coimbra de (2004), Sade Mental. Lisboa: CLIMEPSI. Mendona, Maria Manuela de (2006), Hospital Sobral Cid. Das origens ao cinquentenrio. Coimbra: Minerva. Milheiro, Jaime (1999), Loucos so os outros. Porto: Fim de Sculo Edies, Lda. Ministrio da Sade (1999), Hospital Sobral Cid. Coimbra. Mondimore, Francis Mark (2003), Perturbao Bipolar. Guia para Doentes e suas Famlias. Lisboa: CLIMEPSI Editores. Rappaport, Julian (1990), Desinstitucionalizao: Empowerment e inter-ajuda. O Papel dos tcnicos de Sade Mental no sculo XXI. Anlise Psicolgica, 2 (VIII): 143162. Sociedade Portuguesa de Psiquiatria Social (SPPS) (1988), Os Servios de Sade Mental em Portugal: passado, presente e futuro. Lisboa: SPPS. Turner, Bryan S. (1995), Profissions, knowledge and power in idem, Medical Power and Social Knowledge. London: SAGE Publications. Vidigal, Rui (1994), O doente, o hospital e a famlia. Hospitalidade, Ano 58, n. 229: 59-60. Revista de Sade Mental Relaes Humanas e Problemas de Marginalizao.