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Estudos epidemiolgicos em reas contaminadas

Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente


Centro de Vigilncia Epidemiolgica SES/SP
Clarice Umbelino de Freitas

Chernobyl
O problema
Em 1986 exploso da planta nuclear Locais afetados: Ucrnia Rssia Belarius Parte da Europa

Fumaa radioativa de Chernobyl no hemisfrio norte

Algumas das principais reas da Europa contaminadas com nvel maior que 1Ci?Km2 por Csio 137 como resultado da catstrofe de Chernobyl

Contaminantes Chernobyl
Iodo 131: meia vida de 8 dias. Se acumula na tiroide. Absorvido pelo ar e pela ingesto de leite e vegetais contaminados. Devido a isto, a exposio a iodo radioativo maior em crianas que em adultos.
Csio 134: meia vida de 2 anos Csio 137: meia vida de 30 anos a rea continua contaminada por estes radionucldios por longo perodo e a exposio se d por ingesto e por sua deposio no solo.

Chernobyl: efeitos detectados por estudo epidemiolgicos WHO 25 anos Efeitos agudos da radiao: 600
trabalhadores. 134 tiveram efeitos agudos e 28 morreram nos trs primeiros meses

Catarata: Muitos dos que sobreviveram


desenvolveram catarata. A dose encontrada foi menor que a prevista nos estudos anteriores

Chernobyl: efeitos detectados por estudo epidemiolgicos WHO 25 anos Cncer de tiroide (lembrar exposio aguda)
As crianas e adolescentes de Belarus, Ucrnia e das regioes mais afetadas da Russia foram seguidas quanto ao surgimento de cancer de tiroide. At 2005 foram diagnosticados mais de 6000 casos de cancer que podem estar relacionados ao acidente. Espera-se que haja excesso por muitos mais anos embora seja difcil quantificar aumentos de longo prazo

Chernobyl: efeitos detectados por estudo epidemiolgicos WHO 25 anos


Outros cnceres e doenas
Existe algum indcio de aumento da incidncia de cnceres em trabalhadores No h nenhum aumento claramente demonstrado na incidncia de cnceres slidos ou leucemia devido a radiao nas populaes expostas Tambm no h nenhuma prova convincente de aumento de outras doenas no malignas que possam estar relacionadas com a radiao
Exposio aguda versus crnica e dificuldades de deteco

Seveso
O problema O acidente ocorreu em uma empresa em Seveso, Italia em 1976 causando a contaminao de grande nmero de pessoas por 2,3,7,8tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD)
Dioxina classificado como carcinognico pelo IARC (Agencia Internacional de Pesquisa de Cncer OMS)

Nmero de expostos: ateno

Base na contaminao do solo

Seveso: relatrio 20 anos depois


A incidncia de todos os cnceres nao difere do esperado em nenhuma das zonas contaminadas. Cnceres especficos: excesso de cnceres do tecido linftico e hematopoitico na zona A (4 casos; RR, 1.39; 95% CI, 0.52-3.71) e B (29 casos; RR, 1.56; 95% CI, 1.072.27) comparado com estudos da mortalidade corrente da populao. Um aumento de risco de cncer de seio na zona A apos 15 anos do acidente (5 casos: RR, 2.57; 95% CI, 1.07-6.20). Nao foram encontrados casos de sarcoma nas zonas A e B, eram esperados 1,17 casos. Nao foram observados cnceres entre os indivduos que apresentaram Cloroacne logo depois do acidente.

Seveso: relatrio 20 anos depois


Concluses dos autores Excesso de risco de cncer do tecido linftico e hematopoitico A dificuldade de encontrar mais relao devido o pequeno nmero de casos Cncer de seio deve ser melhor investigado O seguimento da populao continua Pesatori et al, Environmental Health 2009, 8:39

Dificuldades
Avaliao da exposio e estabelecimento de diferenciais corretos em expostos e no expostos ou de nveis de exposio

O que precisa
Conhecer a substancia e suas formas de absoro Conhecer sua forma de disperso no ambiente Conhecer sua meia vida no organismo e ambiente Conhecer as formas de exposio da populao Estabelecer nveis de exposio entre os expostos Ter populao de no expostos como referncia

Dificuldades
Frequncia do evento
Quanto mais raro o evento, tanto maior a populao necessria para detect-lo

muito mais difcil encontrar um caso de cncer com o seguimento de dez pessoas que encontrar um caso de cncer seguindo 1000 pessoas

Dificuldades
Com raras excees a exposio a agentes nocivos no ambiente no causa uma patologia especfica (mesotelioma de pleura)
Os estudos buscam um excesso de uma ou diversas patologias na populao exposta em comparao com uma populao de referncia

Sensibilidade dos estudos


10-1

Incidncia de Doenas

Epidemias 10-2 10-3

Estudo Epidemiolgico

10-4 Avaliao de Risco 10-5

10-6 Cedido por Nardocci, A C

O que fazer

O problema
reas contaminadas com contaminantes de interesse fora do site

AS MEDIDAS DE PREVENO E REMEDIAO NO DEVEM ESPERAR O ESTUDO EPIDEMIOLGICO


LEMBRAR DA SENSIBILIDADE

ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Tipos de estudos
Descrio
Como primeira abordagem, conhecer sua populao segundo local (lugar), caractersticas pessoais (pessoa) e histrico da rea (tempo)

Descrio de um caso
Indicado para o achado de patologia nova ou rara na populao com descrio detalhada da exposio e sugesto de investigao por outros pesquisadores

Descrio de vrios casos na populao


Quando se encontra vrios casos relacionados a algo em comum de patologia nova ou rara. Tambm com sugesto de investigao por outros pesquisadores

Estudos ecolgicos
reas contaminadas Unidade de anlise o territrio contaminado ou no contaminado Indicado para levantar hipteses Podem ter grande complexidade de acordo com o problema a ser abordado. Uma primeira abordagem que pode ser feita em servio de sade a comparao de taxas e o teste do qui-quadrado.

Estudos analticos
Estudos transversais prevalncia (casos existentes) da doena na populao exposta e na populao de referncia e comparao (RP ou OR) Estudos de casos e controles indicado para doenas raras. A partir de doentes e no doentes, busca-se as categorias de exposio de ambos no passado (OR) Estudos de coortes a partir das categorias de exposio da populao, busca-se a incidncia da patologia em expostos e no expostos, comparando (RR)

ABORDAGEM PRELIMINAR
Populao: 400

Comparao de taxas

A partir do software do Ministrio da Sade

Populao total: 500

Pluma de contaminao

Populao: 100 3/100 = 0,030 5/400 = 0,0125 Teste para comprovar se 0,03 significativamente maior que 0,0125

REA CONTAMINADA

Casos de doena

Necessidades
1. Avaliar se teve/tem rota de exposio
2. Estudar os efeitos da (as) substncia (as) na sade para escolher a (as) patologias a serem pesquisadas

Necessidades
3. Obter o desenho da pluma de contaminao na CETESB 4. Aprender a trabalhar com o software do Ministrio da Sade para calcular toda a populao e desenhar a pluma separando a populao exposta

Onde obter os dados de doenas


1. Dados de mortes (SIM) pela doena relacionada ao poluente (georreferenciar) (SINASC Malformaes - raras)
2. Dados de internaes hospitalares (AIH) pela doena relacionada ao poluente (georreferenciar) 3. A partir de estudos populacionais para o clculo de prevalncia ou incidncia da doena na populao exposta e na de referncia (estudos transversais ou de coortes - protocolos). A lgica sempre de comparao entre expostos e no expostos

Alternativas
Caso a avaliao de risco de sade na populao aponte para uma probabilidade elevada Sentinela Patologias especficas que estejam relacionadas ao poluente Exame laboratorial alterado Biomarcadores como os marcadores genticos

O CASO DOS POSTOS DE COMBUSTVEIS PRIMEIRA ABORDAGEM

Tipologia
Os contaminantes so os mesmos Tem substncias carcinognicas O alvo o sistema hematopoitico So pequenas reas Cncer do sistema hematopoitico no comum Provavelmente no vamos encontrar considerando as reas individualizadas

Proposta estudo ecolgico


Considerar as reas contaminadas por postos de gasolina como homogneas Calcular a populao de todas as reas por faixa etria Georreferenciar os cnceres do sistema hematopoitico destas reas e classific-los por faixa etria Calcular a taxa padronizada comparando com a taxa do estado

SE VOC NO SABE PARA ONDE EST INDO, POR QUALQUER ESTRADA VOC VAI CHEGAR L.
LEWIS CARROLL

OBRIGADA