MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DIRETORIA DE SADE AMBIENTAL E SADE DO TRABALHADOR

PROGRAMA NACIONAL DE VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE RELACIONADO A SUBSTNCIAS QUMICAS

SUMRIO Introduo Antecedentes Justificativa Substncias Qumicas Prioritrias Objetivos Modelo de Atuao Princpios e Diretrizes Marco Conceitual Gesto Controle Social Forma de Atuao Operacionalizao Instrumentos Metodolgicos Anexo I - Modelo de Atuao da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionado ao Amianto Anexo II - Modelo de Atuao da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionado ao Benzeno Anexo III - Modelo de Atuao da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionado ao Mercrio Anexo IV - Modelo de Atuao da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionado ao Chumbo Anexo V - Modelo de Atuao da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionado aos Agrotxicos Referncias Bibliogrficas 03 05 07 09 10 11 11 12 14 16 17 18 19 22 33 67 91 117 150

INTRODUO
O Programa de Vigilncia em Sade Ambiental relacionado s Substncias Qumicas, VIGIQUIM, a ser implementado pelo Ministrio da Sade, vem ao encontro da preocupao mundial crescente relativa aos riscos potenciais oferecidos pelas Substncias qumicas para a sade humana. A filosofia norteadora do plano segue os princpios bsicos do Sistema nico de Sade SUS, e alinha-se com a necessidade do estabelecimento de esforo integrado entre os vrios nveis de governo, o setor produtivo, representaes da sociedade civil e demais partes interessadas na busca de um modelo de desenvolvimento que tenha o seu foco principal centrado na sustentabilidade das atividades humanas. No Brasil, a importncia da questo ambiental na problemtica da sade foi destacada na III Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1963. De maneira mais expressiva, essa proposio se amplia na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, onde a Sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e porte da terra e acesso a servios de sade. Do ponto de vista legal, a colaborao entre os setores sade e meio ambiente est explicitada na Constituio Federal de 1988 (art. 200, inciso VIII) e inserida no campo de atribuies do Sistema nico de Sade SUS. A Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990), ressalta a colaborao na proteo e recuperao do meio ambiente, em defesa da sade humana (art. 6, inciso V) e, em seu mbito administrativo, as atribuies de acompanhamento, avaliao e divulgao do nvel de sade da populao e das condies ambientais (art.15, inciso III). Verifica-se, diante dos aspectos apresentados, que o setor sade j buscava contemplar nas suas prticas e aes de promoo sade pblica a complexidade e dinmica do conjunto de fatores e problemas ambientais na produo dos efeitos ou agravos sade humana. Atualmente, destacam-se os avanos da incorporao das questes ambientais para atuao do setor sade, no mbito do Ministrio da Sade, e em particular, a Secretaria de Vigilncia em Sade. As aes de Vigilncia em Sade Ambiental possibilitam a incorporao de uma viso mais ampla dos fatores ambientais de risco, decorrentes da atividade humana ou da

natureza, com vistas ao acompanhamento, preveno e ao controle dos efeitos ambientais na sade humana. A Instruo Normativa N 1 de 07 de maro de 2005, (anexo I) que regulamenta a portaria 1.172/04 a qual estabelece as competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Vigilncia em Sade Ambiental, determina, conforme Decreto 4.726, de 09 de junho de 2003, que a Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental CGVAM, parte integrante da Secretaria de Vigilncia em Sade, a responsvel pela coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental SINVSA, no que se refere aos procedimentos de vigilncia epidemiolgica das doenas e agravos sade humana associados contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposio a agrotxicos, amianto, mercrio, benzeno e chumbo. O SINVSA, como subsistema integrante do SUS, compreende o conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas e privadas relativas vigilncia em sade ambiental, visando ao conhecimento, deteco ou preveno de quaisquer mudanas nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle dos fatores de risco e das doenas ou outros agravos sade (Brasil, 2002). No que se refere Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada s Substncias Qumicas, as aes a serem contempladas tm por objeto o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de risco sade, das doenas ou de outros agravos sade da populao exposta aos contaminantes qumicos. Este documento apresenta as bases para definio do Modelo de Atuao da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada as Substncias Qumicas, especificamente para o amianto, benzeno, mercrio, chumbo e agrotxicos e sua implantao nos diferentes nveis de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental, como um subsistema do SINVSA. A implantao do VIGIQUIM dar-se- mediante a institucionalizao de um programa de ao baseado no presente modelo de atuao. Para tanto, faz-se necessrio adotar uma estratgia que contemple os diferentes nveis de atuao do SUS, os diferentes atores de governo e a participao da comunidade, visando uma atuao conjunta, articulada e integrada nas atividades de promoo sade por meio da Vigilncia em Sade Ambiental.

ANTECEDENTES
Em 1992, a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CNUMAD ou RIO/92), realizada no Rio de Janeiro, instituiu o compromisso da definio e adoo de um conjunto de polticas de meio ambiente e de sade, no contexto do desenvolvimento sustentvel. Em outubro de 1995, a Conferncia Pan-Americana sobre Sade e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentvel - COPASAD, realizada em Washington/USA, teve o objetivo de definir polticas e estratgias sobre sade e ambiente, e elaborar um plano regional de ao no contexto do desenvolvimento sustentvel, em articulao com planos nacionais a serem elaborados pelos vrios pases do continente americano (SINVAS, 2002). A contribuio do Brasil para a COPASAD foi a elaborao do Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel Diretrizes para Implementao, que apresenta um amplo diagnstico dos principais problemas de sade e ambiente do pas, que foi obtido por meio da realizao de quatro seminrios locais preparatrios (Braslia/Recife/Rio de Janeiro/Belm), resultando na apresentao de diretrizes programticas, de curto e mdio prazos, visando tornar-se referncia para as futuras aes de planejamento em sade e meio ambiente. Resultante da preparao desses seminrios preparatrios, o Ministrio da Sade criou uma Comisso Intraministerial com a participao de atores do setor sade e dos Ministrios do Meio Ambiente, dos Recursos Hdricos e da Amaznia Legal; do Planejamento e Oramento; do Trabalho; das Relaes Exteriores; das Minas e Energia; e da Educao e Desporto. O Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel Diretrizes para implementao caracterizou-se como importante trabalho de integrao e articulao entre os setores de sade e de meio ambiente, uma vez que, para sua implementao, so destacadas vrias diretrizes relativas s polticas e aes dos setores sade, meio ambiente, saneamento e recursos hdricos, e outros requisitos para aes integradas entre os diferentes setores. No que diz respeito implementao das aes de Vigilncia em Sade Ambiental devem ser observadas as seguintes diretrizes estabelecidas no referido Plano: a) fortalecimento das aes de vigilncia, incorporando aspectos da rea ambiental e de sade do trabalhador;

b)

estreitamento das relaes entre os setores sade, meio ambiente, saneamento e

recursos hdricos na preveno e correo de danos provocados sade em decorrncia das condies ambientais adversas; e. c) fortalecimento das medidas de controle e fiscalizao dos empreendimentos aps o licenciamento ambiental. Aps a COPASAD, a principal iniciativa no mbito do Ministrio da Sade, para a elaborao da Poltica Nacional de Sade Ambiental, foi a estruturao de uma rea de Vigilncia em Sade Ambiental no Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI da Fundao Nacional de Sade. Em 2002, no Encontro de Ministros da Sade e do Meio Ambiente das Amricas, dentre os compromissos assumidos entre os respectivos Ministros destaca-se a premissa que busca Estabelecer rumos futuros para os setores da sade e do meio ambiente das Amricas, reconhecendo a necessidade de fortalecer e consolidar ainda mais as parcerias entre os referidos ministrios (Canad, 2002). Verifica-se assim que a criao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVAS), no Brasil, fundamenta-se no reconhecimento da importante relao entre sade e meio ambiente, para a atuao efetiva da vigilncia em sade ambiental, e na direo do desenvolvimento sustentvel, de acordo com os compromissos internacionais estabelecidos.

JUSTIFICATIVA
O modelo de desenvolvimento da sociedade urbana e industrial, no Brasil, com caracterstica desordenada e sem planejamento, favoreceu a ocorrncia de nveis crescentes de poluio e degradao ambiental. Outros aspectos que colaboraram para a situao de degradao esto relacionados transformao insustentada de recursos naturais, dependncia energtica de fontes no renovveis, gerao de resduos, ao elevado consumo de produtos qumicos e produo de bens e servios para a sociedade, como integrantes de uma poltica de desenvolvimento econmico, os quais acarretam impactos ou agresses aos ecossistemas, em carter local, regional ou globalizado. Ressalta-se tambm que o modelo de desenvolvimento industrial est tambm atrelado ao aspecto negativo dos problemas de contaminao ambiental por produtos qumicos e resduos perigosos. Exemplificando, a capacidade reduzida de controle e restries legais sobre as instalaes industriais, seus mtodos de tratamento e locais de disposio final de resduos perigosos, bem como deposies clandestinas de resduos e a ocorrncia de reas industriais abandonadas, constituem-se como fatores que geram reas com solo contaminado. Numa outra anlise, um conjunto de avanos e estratgias, merece destaque: as reas cientficas e tecnolgicas, a adoo de novas polticas pblicas regulamentadoras da questo ambiental, e a sensibilizao e preocupao da comunidade, tornaram-se grandes marcos na conduo da problemtica da contaminao por substncias qumicas. Constata-se tambm que a tecnologia pode contribuir com efetividade na adoo de medidas e aes para reverso de situaes crticas. Como por exemplo, a utilizao de equipamentos de controle de poluio e o desenvolvimento de processos tecnolgicos alternativos menos poluentes nas reas industriais ou agrcolas . Contudo, a tecnologia , portanto, fundamental, mas no capaz de resolver todos os problemas. A presena de contaminantes qumicos no ambiente representa riscos sade pblica, alm de influenciar a qualidade das guas subterrneas e superficiais, o solo, o ar e a biota, em um raio local ou de forma difusa.

Assim, verificam-se as dimenses do problema, e a necessidade de polticas pblicas integradas para a definio de estratgias e a criao de instrumentos de gesto relacionadas ao controle dos efeitos diretos ou indiretos sade da populao exposta as substncias qumicas. Diante do exposto, o subsistema VIGIQUIM, a ser implantado em todo o territrio nacional, visa o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de risco sade, das doenas ou de outros agravos sade da populao exposta aos contaminantes qumicos.

SUBSTNCIAS QUMICAS PRIORITRIAS

Como forma de viabilizar a implantao de um Sistema de Vigilncia em Sade dos agravos provocados pelos riscos qumicos foi selecionada cinco substncias, classificadas pela Comisso Permanente de Sade ambiental COPESA e pela Comisso Nacional de Segurana Qumica CONASQ, como prioritrias devido aos riscos a populao, so elas: asbesto, benzeno, mercrio, chumbo e agrotoxicos. Para cada grupo destas substncias foi elaborada uma proposta preliminar de Modelo de Atuao que de forma integrada estaro compondo o referido sistema, conforme anexos I, II, III, IV e V. Posteriormente, aps a consolidao da metodologia empregada para estas cinco substncias, ser proposta a insero de outros contaminantes na lista das substncias prioritrias, como por exemplo, a slica, o arsnio, o cromo, o zinco, o cdmio, o nquel, as dioxinas e furanos, os volteis orgnicos clorados, entre outras.

OBJETIVOS
Geral Promover a sade da populao no que se relaciona exposio aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminao natural ou antrpica provocada pelas substncias qumicas. Especficos 1. Identificar e caracterizar a populao exposta a qumicos ambientais de interesse sade pblica 2. Monitorar a populao exposta a qumicos ambientais de interesse sade pblica 3. Detectar e controlar os fatores de risco sade humana relacionados a qumicos ambientais de interesse sade pblica

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MODELO DE ATUAO
PRINCPIOS E DIRETRIZES Os princpios e diretrizes do Modelo de Atuao do VIGIQUIM fundamentam-se na Constituio Federal de 1988, atendendo ao estabelecido na Lei Orgnica da Sade - Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990, e so aqui interpretados para o referido subsistema: a. universalidade, de forma a garantir a toda populao, o direito ao ambiente saudvel, como fator determinante e condicionante da sua sade; b. integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; c. igualdade de ateno sade da populao exposta a fatores ambientais de risco decorrentes de contaminantes presentes no solo, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; d. equidade, na medida que as aes do VIGIQUIM devem respeitar as particularidades e as diferenas socioeconmicas, culturais e regionais dos diversos segmentos populacionais, para cumprimento da ateno sade; e. direito informao sobre as aes do subsistema VIGIQUIM; f. utilizao da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de prioridades das aes do subsistema VIGIQUIM, incluindo sua orientao programtica e alocao de recursos; g. descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, com nfase na descentralizao das aes para os municpios, garantida a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade para o desenvolvimento das aes definidas pelo subsistema VIGIQUIM; h. integrao das aes do subsistema VIGIQUIM com as reas existentes dentro do setor sade, meio ambiente, saneamento e outras reas afins, para a adoo de polticas pblicas de

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governo sobre a gesto de reas contaminadas que apresentam riscos a sade da populao exposta; i. organizao de servios pblicos, no mbito do Setor Sade, direcionados para as atividades do subsistema VIGIQUIM, de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos; j. participao da comunidade, por meio de sua representao nos fruns oficiais de participao social definidas por Lei (Conselhos e Conferncias de Sade e outros). Quanto aos princpios anteriores previstos na Constituio e na Lei Orgnica da Sade Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990 - acrescentam-se ainda, os Princpios do PoluidorPagador e o da Precauo adotados na regulao de condutas e de atividades lesivas ao meio ambiente.

MARCO CONCEITUAL A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada as Substncias Qumicas - VIGIQUIM consiste no conjunto de aes da vigilncia sade, com a finalidade de conhecer, detectar e controlar os fatores ambientais de risco a sade, as doenas ou outros agravos sade da populao exposta aos contaminantes qumicos. A complexidade de aes do VIGIQUIM ultrapassa a ocorrncia de doenas ou agravos sade relativos as substncias qumicas, e envolve vrios fatores intervenientes do processo sade-doena. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade WHO (1996) denominado fora motriz/presso/situao/exposio/efeitos/aes - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem do VIGIQUIM, visando ao entendimento das relaes dos fatores condicionantes e determinantes das doenas ou agravos, desde a natureza macro causal incio do processo de poluio ambiental - at os efeitos nos indivduos, e a necessidade da definio de aes de promoo sade e preveno e controle dos fatores ambientais de risco sade, assim: a) fora motriz: representa as caractersticas mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos sade (por exemplo: poltica de desenvolvimento econmico e industrial).

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b) presso: representa as caractersticas das fontes de presso sobre o ambiente e sade (por exemplo: setores industriais e seus mtodos de produo, de tratamento e de uso das substancias qumicas). c) situao: refere-se ao estado do ambiente que modificado pela presso (por exemplo: restrio de uso da gua associada poluio por contaminantes - substncias qumicas perigosas). d) exposio: representa a inter-relao entre a populao ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: populao exposta aos contaminantes - substncias qumicas perigosas presentes no ar na gua ou no solo). e) efeitos: so as manifestaes de morbi-mortalidade na populao resultantes de uma exposio, que varia em funo do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: intoxicaes, dermatites, cncer, bitos). f) aes: so medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos sade, bem como sua avaliao e gerenciamento (por exemplo: caracterizao ambiental, interrupo de consumo de gua de poo localizado em rea com solo contaminado; ateno sade de populaes expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuao e interveno do VIGIQUIM dar-se- a partir da situao exposio efeitos, definida como uma estratgia necessria e relevante face a sua estruturao incipiente nos estados e municpios e da poltica de governo sobre a gesto de reas contaminadas por substncias qumicas. E para fins de atuao do VIGIQUIM, compreende-se que: A Abordagem do VIGIQUIM consiste no conjunto de aes que visam desde a identificao, cadastramento sistemtico e a seleo de reas contaminadas; classificao e priorizao de reas de risco sob o ponto de vista de exposio humana; avaliao e gerenciamento de risco sade humana que visem reduzir ou eliminar riscos sade da populao exposta, at a responsabilizao jurdica dos agentes causadores de contaminao. O controle consiste no conjunto de aes integradas do setor sade com rgos do setor ambiental e outras entidades pblicas e privadas para o gerenciamento do risco sade.

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Fatores de risco so elementos, situaes ou condies adversas, decorrente da contaminao do ar, da gua e do solo, que, sob condies especiais de exposio humana, so capazes de gerar ou desenvolver efeitos adversos sade. Risco sade a probabilidade da ocorrncia de doena ou efeitos adversos sade decorrente da exposio a esses fatores. Substncia Qumica o agente, qumico presente no ar na gua ou no solo em concentrao acima do seu valor de referncia ou que representem risco sade humana. O contaminante pode se concentrar no solo ou ser transportado a partir desse meio, para o ar, guas superficiais e ou subterrneas, sedimento, biota, e representar riscos ao ambiente e sade humana no prprio local ou em reas de influncia da contaminao. Populao alvo do VIGIQUIM o grupo de pessoas expostas aos contaminantes qumicos. As caractersticas da populao, tais como: profisso, idade, sexo, etnia, estado nutricional, hbitos, susceptibilidade, tempo de exposio, entre outros, podem determinar grupos particulares de risco. Avaliao de risco sade humana o processo de levantamento e anlise de informaes mediante metodologias especficas visando subsidiar a tomada de decises e o gerenciamento dos riscos sade.

GESTO A organizao do VIGIQUIM contemplar os princpios de descentralizao polticoadministrativa, com direo nica em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7. da Lei Orgnica da Sade - Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. A atuao envolve a articulao contnua e sistemtica com os diferentes atores institucionais pblicos e privados, e com a comunidade para que as aes integradas de

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vigilncia sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores correspondentes atuem sobre os problemas de sade e ambiente em suas respectivas reas de ao. A implementao do plano de ao do VIGIQUIM deve ser desenvolvida dentro de uma perspectiva interdisciplinar, inter e intra-setorial: mbito Intersetorial: 9 Setores Ambiental; da Agricultura; da Cincia e Tecnologia; de Minas e Energia; do Transporte; da Indstria e Comrcio; da infraestrutura urbana; do saneamento; da Educao; bem como o Ministrio Pblico, entre outros, com vistas adoo de polticas e aes desses setores para a gesto de reas crticas em relao aos contaminantes qumicos e a sade da populao exposta; mbito intra-setorial: 9 secretarias de ateno sade; 9 sade do trabalhador; 9 entidades, fundaes e instituies de estudos e pesquisas em sade; 9 vigilncia sanitria, com sua atuao de fiscalizao e controle dos problemas sanitrios, das atividades e servios de interesse sade; e 9 vigilncia epidemiolgica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre agente, ambiente, indivduos e populaes; 9 vigilncia em sade ambiental SINVAS e subsistemas integrantes, com vistas ao conhecimento, a deteco e o controle dos fatores de risco de doenas ou agravos sade humana relacionados aos contaminantes qumicos presentes no ar, na gua e no solo. Baseado numa articulao com os setores de sade, ambiente, saneamento, recursos hdricos, agricultura e outros setores de planejamento e desenvolvimento urbano, a atuao efetiva do VIGIQUIM dever ser priorizada para o estabelecimento de um conjunto de instrumentos e mtodos de vigilncia e controle, destacando:

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9 Definio de critrios de seleo, cadastramento e priorizao contnua de reas contaminadas para posterior avaliao e classificao do grau de risco sade da populao exposta. 9 Utilizao da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterizao dos fatores de risco sade, atravs de informaes sobre as variveis relacionadas s pessoas expostas, local e tempo. 9 Aplicao da avaliao de riscos sade como procedimento para sistematizar as informaes disponveis e subsidiar os julgamentos sobre as mesmas com o objetivo de estimar riscos associados a uma determinada populao. 9 Utilizao do gerenciamento de riscos para a seleo e implementao de estratgias mais apropriadas para o controle, reduo e preveno de riscos envolvendo, entre outros, a regulamentao, a escolha de tecnologias de controle e remediao ambiental, a aceitabilidade de riscos e a anlise de seus impactos nas polticas pblicas. 9 Desenvolvimento de estratgias de comunicao de riscos a fim de garantir a participao dos atores sociais envolvidos nas decises que afetam sua sade e qualidade de vida. 9 proposio de indicadores de sade e ambiente, que auxiliem na tomada de decises para o gerenciamento de riscos sade. 9 definio e validao de critrios de exposio humana a contaminantes qumicos no ar, na gua e no solo. 9 Desenvolvimento do sistema de informao do VIGIQUIM que integre aspectos de sade e ambiente permitindo a produo de informaes estatsticas facilitadoras de interpretao da dinmica do processo de vigilncia. 9 Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de tecnologias apropriadas s condies locais do pas, constituindo-se em subsdios para a estruturao e a gesto da vigilncia em sade ambiental.

CONTROLE SOCIAL A participao social um mecanismo fundamental para que a populao se torne sujeito ativo nas aes do VIGIQUIM. Esta participao ocorre por meio de iniciativas individuais ou

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grupos organizados da populao como associaes de moradores, escolas, e outros mecanismos de articulao com a sociedade, Organizaes No Governamentais (ONGs), representao sindical, movimentos sociais, audincias pblicas e outros. A Lei Orgnica de Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, garante a democratizao das informaes, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas aes do VIGIQUIM, permitindo a insero da populao nas aes que iro compor o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental.

FORMA DE ATUAO A forma de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada s Substncias Qumicas baseia-se nas aes sistemticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e na utilizao de instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenas ou outros agravos sade da populao exposta. Essa por sua vez est centrada em trs eixos: A vigilncia do risco, com a caracterizao das substncias qumicas perigosas e a identificao das rotas de exposio; A vigilncia da exposio , atravs da avaliao sistemtica da intensidade e durao da exposio humana s substncias qumicas perigosas, e do monitoramento de sua presena no ar, no solo nas guas e na cadeia alimentar; A vigilncia dos efeitos, atravs do monitoramento epidemiolgico, da investigao da ocorrncia de agravos sobre a sade humana e do acompanhamento da populao exposta a curto e a longo prazo. A integrao com os diferentes setores de governo e a disponibilizao de informaes do VIGIQUIM devem ocorrer desde a identificao de reas contaminadas, a caracterizao ambiental da rea de interesse para o VIGIQUIM, a identificao de populao exposta a

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contaminantes qumicos, at a proposio de medidas de controle e gerenciamento dos riscos sade.

OPERACIONALIZAO O VIGIQUIM ser desenvolvido de forma sistematizada, em consonncia com os princpios e diretrizes da Lei Orgnica da Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementao de aes ocorrer nas diferentes esferas de atuao e de governo, compreendendo aes estratgicas e bsicas. Aes estratgicas: 9 coordenao do VIGIQUIM; 9 definio de diretrizes de atuao do VIGIQUIM e normalizao de procedimentos; 9 estabelecimento de instrumentos normativos e recomendaes legais; 9 atuao nos fruns intra e intersetoriais de interesse ao VIGIQUIM; 9 estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execuo de aes do VIGIQUIM; 9 desenvolvimento de recursos humanos; 9 fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e 9 institucional. fortalecimento Aes bsicas: 9 cadastramento sistemtico e seleo de reas contaminadas, de forma conjunta com os rgos ambientais e outros rgos afins; 9 avaliao, classificao e priorizao de reas contaminadas, sob o ponto de vista de risco de exposio humana; 9 identificao de populaes expostas a contaminantes qumicos; 9 definio e validao de critrios de exposio humana aos contaminantes qumicos; 9 definio de critrios para adoo de medidas de interveno nas reas de risco; 9 definio de protocolos de ateno sade da populao exposta;

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9 mapeamento de reas contaminadas por substncias qumicas, de interesse para a sade humana; 9 colaborao na estruturao da sub-rede laboratorial para o VIGIQUIM; 9 definio de indicadores de sade e ambiente; 9 desenvolvimento, implementao e manuteno de sistema integrado de informao especfico do VIGIQUIM; 9 integrao dos sistemas de informao e avaliao conjunta dos dados; 9 realizao de estudos de avaliao de risco e definio de instrumentos de gerenciamento de risco sade humana; 9 avaliao em sade ambiental e epidemiolgica por meio da anlise sistemtica de indicadores de sade e ambiente; 9 realizao de inquritos e investigaes epidemiolgicas; 9 identificao de instituies de referncia; 9 articulao intrasetorial para o desenvolvimento das aes bsicas de sade inerentes ao VIGIQUIM; 9 fomento ateno primria ambiental no mbito do VIGIQUIM; e 9 desenvolvimento de estratgias de comunicao de risco sade.

INSTRUMENTOS METODOLGICOS Dentre os instrumentos metodolgicos recomendados para a rea de Vigilncia em Sade Ambiental relacionada s Substancias Qumicas, utilizaremos as seguintes ferramentas: Sistemas de informaes Epidemiologia ambiental Matriz de indicadores Avaliao de risco sade humana (ATSDR e outras metodologias) Avaliao rpida de fontes de poluio ambiental

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Sistemas de Informao

fundamental a utilizao de sistemas de informaes que gerem dados confiveis e sistemticos possibilitando a anlise estatstica, e a definio dos indicadores em sade ambiental. Os indicadores devem ser de aplicabilidade geral, ser cientificamente slidos e ainda, compreensveis e aplicveis pelo usurio. Os indicadores so a expresso do modelo explicativo dos problemas de sade ambiental. Como base inicial de implantao do VIGIQUIM ser utilizado o sistema de base de dados desenvolvido na FIOCRUZ, Sistema de monitoramento de populaes Expostas a Agentes Qumicos SIMPEAQ, por meio de cooperao com a COSAT/MS. O SIMPEAQ tem como caractersticas bsicas permitir que a estrutura dos dados e os conceitos implementados possam ser estendidos a outros agentes qumicos, no ficando restrito a uma nica substncia qumica. Este sistema j est sendo alimentado experimentalmente para os modelos do benzeno e do asbesto/amianto e ser progressivamente adaptado para outros agentes qumicos de acordo com as necessidades do VIGIQUIM. Para o monitoramento dos agravos provocados pelos agrotxicos, prope-se o aperfeioamento, a harmonizao e a integrao dos sistemas de informaes existentes no Ministrio da Sade, ou seja, o Sistema Nacional de Informaes txico-Farmacolgicas SINITOX, desenvolvido na FIOCRUZ/MS e, atualmente, gerenciado pela ANVISA/MS e o Sistema Nacional de Agravos Notificveis SINAN, da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS/MS. Epidemiologia Ambiental

A contribuio da Epidemiologia para a vigilncia em sade ambiental se revela extremamente til, no s pelo desenvolvimento de conceitos e mtodos, mas tambm por oferecer sua estrutura para o monitoramento dos riscos e agravos sade provocados pelos contaminantes qumicos, ajudando a estabelecer nexo causal entre agente e efeito, bem como o estabelecimento de curvas de dose e resposta, por meio da anlise de dados monitorados, referentes aos diversos aspectos da populao, do agente e do meio ambiente (estudos observacionais prospectivos ).

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Matriz de indicadores( OMS)

A matriz de Corvalan et al, 1996, proposta pela Organizao Mundial da Sade - OMS, em 1998, sistematiza a idia que devemos desenvolver sobre a complexidade dos problemas de sade ambiental respeitando a hierarquia dos elementos dos sistemas que os contm. A OMS prope uma classificao dos indicadores segundo sua insero na estrutura do sistema. Desta forma eles podem ser indicadores de fora motriz, presso, situao, exposio e efeito, em interao com os indicadores de ao (FPSEEA). Ou seja, pretende-se construir um conjunto de indicadores mediatos e imediatos, que sejam capazes de, sob a tica da sade, apoiar a tomada de deciso referente vigilncia do risco e a vigilncia da exposio, no se limitando to somente a registrar um efeito sade passvel de ser registrado. A FPSEEA pode ser exemplificada da seguinte maneira: A fora motriz representa as caractersticas mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos sade, por exemplo: poltica de desenvolvimento econmico e industrial. A presso representa as caractersticas das fontes de presso sobre o ambiente e a sade, por exemplo: setores industriais e seus mtodos e processos de produo, uso, tratamento e disposio de substncias qumicas. A situao refere-se ao estado do ambiente que modificado pela presso, por exemplo, a restrio de consumo de alimentos ou de gua devido a contaminao por poluentes qumicos perigosos. A exposio representa a interao entre a populao ou grupo exposto e os fatores de risco presentes no ambiente, por exemplo, a populao exposta as substncias qumicas perigosas presentes no ar, no solo, na gua ou nos alimentos. Os efeitos so as manifestaes de morbi-mortalidade na populao, resultante de uma ou vrias exposies e que varia em funo do tipo, intensidade e magnitude, como por exemplo, as intoxicaes agudas e crnicas, as dermatites, o cncer, os bitos, as mal formaes congnitas, etc.. As aes so as providncias necessrias para o conhecimento, a deteco e o controle dos riscos sade, bem como sua avaliao e gerenciamento, como por exemplo, a caracterizao ambiental, a interrupo de consumo de gua, a ateno sade de populaes expostas, entre outras.

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 Avaliao de risco sade humana (ATSDR) Este mtodo de avaliao de sade em reas sob impacto ambiental por agentes qumicos, que dever ser inserido pelos servios de vigilncia em sade ambiental o utilizado pela Agencia para as Substancias Toxicas e o Registro de Enfermidades ATSDR, do governo norte-americano, recomendando que os estudos de avaliao em um local sob impacto de contaminantes qumicos siga as seguintes etapas bsicas: a) Avaliao da informao fsica, geogrfica, histrica e de situao operacional da localidade. b) Identificao das preocupaes de sade das comunidades afetadas. c) Seleo dos poluentes de interesse, associados ao local. d) Identificao e avaliao das rotas de exposio (mecanismo de transporte ambiental e vias de exposio humana). e) Determinao das implicaes em sade pblica baseada nas fontes de dados disponveis sobre efeitos na sade especficos na comunidade, e outras informaes toxicolgicas e mdicas. f) Determinao das concluses e recomendaes concernentes ameaa sade que se apresentam no local. Avaliao rpida de fontes de poluio ambiental Por fim, no mtodo de avaliao rpida de Fontes de Poluio Ambiental, o Sistema de Vigilncia em Sade Ambiental trabalhar com inventrios dos tipos de contaminantes qumicos e de fontes de rejeitos txicos, incluindo sua localizao e grau de emisso, que proporcionem a primeira viso integral da magnitude da poluio local. O procedimento de avaliao rpida ser desenhado para utilizar sempre que possvel, dados disponveis, no sendo normalmente necessrio realizar amostragens extensas em fbricas ou outras fontes de contaminao, que requeiram estudos complexos, de elevada competncia tcnica e de alto custo.

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ANEXO I

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MODELO DE ATUAO DA VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL RELACIONADA AO AMIANTO NO MBITO DO SINVAS/SUS 1. Antecedentes As doenas associadas exposio ao asbesto so conhecidas desde o incio do sculo XX. A asbestose foi a primeira a ser descrita, em 1907, pelo mdico ingls H. Montagne Murray (apud Mendes, R. 2001) seguida do cncer de pulmo associado ao asbesto, das alteraes pleurais benignas (placas pleurais, espessamento pleural difuso e derrame pleural) e, finalmente do mesotelioma de pleura e peritneo. Mais recentemente, a exposio ao asbesto foi associada a um aumento de risco de cncer de laringe e tumores digestivos (IARC, 1987). Estes ltimos agravos necessitam ainda de consenso na literatura. Da mesma forma que outras poeiras minerais, a exposio ao asbesto relaciona-se tambm limitao do fluxo areo (Bgin et al, 1987; Kilburn et al, 1994; Becklake et al, 1989; Algranti et al, 2001). As aes de vigilncia ambiental e epidemiolgica no Brasil so recentes. Apesar disto, os levantamentos nacionais quanto s condies de trabalho e as repercusses na sade tm mostrado um agravamento de casos de doenas relacionadas ao amianto, somado a nveis ambientais preocupantes. No Brasil, 3 produtor mundial de amianto, a insuficincia de dados epidemiolgicos oficiais sobre os agravos do amianto na populao exposta contribui para encobrir os danos causados aos trabalhadores e a populao em geral e estima-se que existam aproximadamente 500.000 trabalhadores expostos diretamente (Castro, 1997). Segundo Selikoff (1978), para cada trabalhador exposto, diretamente, existem 5 que utilizam ou esto expostos indiretamente. Pode-se, assim, estimar a importncia do problema. Os trabalhadores e a populao que permaneceram ou permanecero expostos ao amianto devem, de acordo com as normas vigentes no pas (Lei 9055/1995), ser acompanhados pelas empresas utilizadoras do amianto por pelo menos 30 anos depois de cessada a exposio. A construo e efetivao de um sistema de vigilncia permitiro ao Ministrio da Sade e ao SUS o acompanhamento da sade e o monitoramento ambiental nos diversos processo produtivos onde fora utilizado o amianto. O sistema de vigilncia ambiental e epidemiolgica elaborado a partir das informaes organizadas dos Estados e Municpios onde haja indstria que manipule o amianto, servir para tornar visvel o
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nmero significativo de pessoas expostas ao amianto no Brasil, assim como o seu quadro clnico, radiolgico e funcional. As caractersticas fsicas do asbesto so primordiais em relao ao espectro das doenas a ele associadas. Todos os tipos de asbesto associam-se a asbestose e ao carcinoma broncognico. A Organizao Mundial da Sade, com base em estudos epidemiolgicos, classifica o asbesto/amianto como cancergeno em todas as suas formas, inclusive o asbesto tipo crisotila, no havendo limite de tolerncia para o risco carcinognico (critrio 203IPCS/OMS). 2. Justificativa para a Estruturao da Vigilncia em sade ambiental relacionado ao Amianto Os dados sobre as doenas provocadas pela exposio ao asbesto/amianto, no Brasil, so dispersos e raros. Esta situao deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatsticas das doenas profissionais no Brasil, cuja subnotificao notria, e pela escassez de servios especializados para classificar alguns tipos de neoplasias, como o caso dos mesoteliomas. A invisibilidade das doenas relacionadas ao amianto se agrava pelas prprias caractersticas das mesmas: costumam se manifestar distante do local onde foram contradas, e em geral, muitos anos depois, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificaes e a visibilidade social das mesmas (Lipietz, 1997). Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenas provocadas pelo asbesto/amianto so: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislao brasileira ter institudo a obrigatoriedade de controle mdico rigoroso somente a partir de 1991; a inexistncia de trabalhos epidemiolgicos de busca ativa de casos, quer junto aos trabalhadores, quer junto a populaes no expostas ocupacionalmente (Scavone e outros, 1999), alm da pouca cobertura dos servios pblicos de sade para diagnstico das doenas relacionadas ao trabalho, que s mais recentemente vm se estruturando para atender a esta demanda. Podemos ainda justificar a importncia e a necessidade de implementao de um sistema de Vigilncia em sade ambiental, baseados nas seguintes observaes: No existem Limites de Tolerncia seguros, para substncias cancergenas.

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O efeito mesotelioma maligno (pleura ou peritnio) no dose-dependente. Observam-se um excesso de mortes por cncer de pulmo, em exposies to baixas quanto 0,1 fibras/cm3. Dificuldade para assegurar uso seguro, principalmente em pequenas empresas, trabalhadores avulsos, autnomos, informais, etc. Dificuldade para assegurar uso controlado, principalmente com a viso de ciclo completo de vida da fibra. Demonstrao da nocividade da crisotila, mesmo a brasileira. Foi absolutamente impossvel determinar um limite de tolerncia para os modelos matemticos desenvolvidos para interpretar as relaes exposio-resposta, tanto para o cncer de pulmo, quanto para a asbestose. Somente se conseguiu um limite de exposio segura, na concentrao zero. Portanto, nossas anlises no conseguem dar suporte aos argumentos a favor de um limite seguro para a exposio crisotila, quer em termos de cncer de pulmo, quer em termos de asbestose. (STAYNER e cols., 1997). Os limites permitidos de exposio crisotila, mais restritivos do mundo (0,1 fibras/cm3 de ar), ainda esto associados a um risco estimado em 5/1.000 para cncer de pulmo, e 2/1.000 para asbestose Tais limites de exposio poderam eventualmente ser implementados nos Estados Unidos e, talvez, em alguns poucos pases industrializados, mas mesmo assim, os riscos residuais associados a estes nveis de exposio so demasiadamente elevados para serem aceitos. Nos pases de industrializao mais recente, onde ocorre a minerao de asbesto e a fabricao de produtos que o contm, as exposies a esta fibra so freqentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidmico das doenas causadas por esta fibra. (COLLEGIUM RAMAZZINI, 1999) A construo e efetivao de um sistema de vigilncia permitiro ao Ministrio da Sade e ao SUS o acompanhamento da sade e o monitoramento ambiental nos diversos processos produtivos onde fora utilizado o amianto. O sistema de vigilncia ambiental e epidemiolgica elaborado a partir das informaes organizadas dos Estados e Municpios onde haja indstria que manipule o amianto, servir para tornar visvel o nmero significativo de pessoas expostas ao amianto no Brasil, assim como o seu quadro clnico, radiolgico e funcional.
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2.1. Escopo Legal 1987: Resoluo no. 7 do CONAMA, regulamenta rotulagem 1991: Decreto Executivo no. 126, promulga Conveno 162, da OIT, sobre utilizao do asbesto em condies de segurana 1991: Portaria no. 1, DSST, MTPS, altera Anexo 12 da NR-15, estabelecendo LTs para asbestos 1995: Lei no. 9055, disciplina extrao, industrializao, utilizao, comercializao e transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham, bem como das fibras naturais ou artificiais, de qualquer origem... 1997: Decreto no. 2.350, que regulamenta a Lei no. 9055/95 2001: Moo no. 30 do CONAMA, 25/10/2001, Dispe sobre o banimento progressivo do amianto. 2004: Portaria Conjunta no. 197, de 16/7/2004 Ministrio de Minas e Energia: Cria GT do DNPM + Secretaria de Minas e Energia, com objetivo de elaborar e encaminhar estudos sobre a situao atual do amianto no Brasil, no que tange sua ocorrncia, bem como direitos minerrios existentes para sua pesquisa e explorao. 2004: Portaria Interministerial N. 08, de 19 de abril de 2004, criou uma Comisso Interministerial para a elaborao de uma poltica nacional relativa ao amianto/asbesto. Entre os objetivos especficos da Comisso, esto: a avaliao das aes j realizadas e em curso no pas; a composio e a anlise da legislao vigente, observando os aspectos de adequao, atualidade e eficcia; a definio de diretrizes gerais e especficas para a implementao de uma poltica nacional do amianto; a elaborao de um plano de trabalho; e a criao de mecanismos de fiscalizao e acompanhamento dos setores econmicos envolvidos. A Comisso traduz-se como um frum de ampla discusso do tema onde sero abordados, alm da sade do trabalhador frente a exposio substncia, os aspectos e fatores scio-econmicos envolvidos na questo. A Comisso deve encontrar metodologias de solues que resultem em um trabalho que no tenha questionamentos futuros, seja com a deciso sobre o banimento, prazos transitrios de utilizao ou mesmo a utilizao com restries da substncia. 2006. Portaria N1851 de 09 de agosto de 2006 que Aprova procedimentos e critrios para envio de listagem de trabalhadores expostos e ex-expostos ao asbesto/amianto nas atividades de extrao, industrializao, utilizao, manipulao, comercializao, transporte e destinao final de resduos, bem como aos produtos e equipamentos que o contenham.

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3. Objeto de Atuao A sade da populao no que se relaciona exposio aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminao provocada pela produo, utilizao e transporte de produtos que contenham amianto 4. Forma de Atuao A forma de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao amianto baseia-se nas aes sistemticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da sociedade civil, na utilizao de instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenas ou outros agravos sade da populao exposta, bem como a articulao permanente com as secretarias de ateno a sade, para o direcionamento dos indivduos afetados pelo amianto, aos servios de ateno a sade. A integrao com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilizao de informaes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao amianto devem ocorrer desde a identificao de reas contaminadas, a caracterizao ocupacional e ambiental das reas de interesse para a Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto, a identificao de populao exposta, at a proposio de medidas de controle e eliminao dos riscos sade. A participao da populao fundamental para a atuao da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto. A complexidade de aes da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto ultrapassa a ocorrncia de doenas ou agravos sade relativos s substncias qumicas, e envolve vrios fatores intervenientes do processo sade-doena. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade - WHO (1996) denominado fora motriz/presso/situao/exposio/efeitos/aes - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto, visando ao entendimento das relaes dos fatores condicionantes e determinantes das doenas ou agravos, desde a natureza macro causal incio do processo de poluio

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ocupacional/ambiental - at os efeitos nos indivduos, e a necessidade da definio de aes de promoo sade e preveno e controle dos fatores ambientais de risco sade, assim: a) fora motriz: representa as caractersticas mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos sade (por exemplo: poltica de desenvolvimento econmico e industrial). b) presso: representa as caractersticas das fontes de presso sobre o ambiente e sade (por exemplo: setores industriais e seus mtodos de produo, de tratamento e de uso das substancias qumicas). c) situao: refere-se ao estado do ambiente que modificado pela presso (por exemplo: restrio de uso do ar ou do solo, associado contaminao). d) exposio: representa a inter-relao entre a populao ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: populao exposta ao contaminante presente no ar ou no solo). e) efeitos: so as manifestaes de morbi-mortalidade na populao resultantes de uma exposio, que varia em funo do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: placas pleurais, asbestose, cncer, bitos). g) aes: so medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos sade, bem como sua avaliao e gerenciamento (por exemplo: caracterizao ambiental, substituio de tecnologias sujas por tecnologias limpas, ateno sade de populaes expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuao e interveno da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto dar-se-, a partir da situao exposio efeitos, definida como uma estratgia necessria e relevante face a sua estruturao incipiente nos estados e municpios e devido a ingerncia do Vigiamianto, sobre os nveis hierarquicos superiores, onde se define a poltica de governo para o desenvolvimento industrial e econmico. 5. Operacionalizao A Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto ser desenvolvida de forma sistematizada, em consonncia com os princpios e diretrizes da Lei Orgnica da Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementao de aes ocorrer nas diferentes esferas de atuao e de governo, compreendendo aes estratgicas e bsicas. Aes estratgicas: coordenao da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto;

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definio de diretrizes de atuao da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto e normalizao de procedimentos; estabelecimento de instrumentos normativos e recomendaes legais; atuao nos fruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto; estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execuo de aes da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto; desenvolvimento de recursos humanos; fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e Fortalecimento institucional.

Aes bsicas: cadastramento sistemtico e seleo de reas de risco, de forma conjunta com os rgos ambientais e outros rgos afins; avaliao, classificao e priorizao de reas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposio humana; identificao de populaes expostas ao amianto; definio e validao de critrios de exposio humana ao amianto; definio de critrios para adoo de medidas de interveno nas reas de risco; definio de protocolos de ateno sade da populao exposta; mapeamento de reas de risco, de interesse para a sade humana; colaborao na estruturao da sub-rede laboratorial para a Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto; definio de indicadores de sade e ambiente; desenvolvimento, implementao e manuteno de sistema integrado de informao especfico da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto; integrao dos sistemas de informao e avaliao conjunta dos dados; realizao de estudos de avaliao de risco e definio de instrumentos de gerenciamento de risco sade humana; avaliao em sade ambiental e epidemiolgica por meio da anlise sistemtica de indicadores de sade e ambiente; realizao de inquritos e investigaes epidemiolgicas; identificao de instituies de referncia; articulao intrasetorial para o desenvolvimento das aes bsicas de sade inerentes a Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto fomento ateno primria ambiental no mbito da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto; e desenvolvimento de estratgias de comunicao de risco sade. Do ponto de vista prtico a operacionalizao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao Amianto se dar a partir de um delineamento de um fluxo para o acolhimento e o acompanhamento da populao exposta e do caso suspeito atravs da implantao de um sistema integrado de Vigilncia em Sade para Populaes Expostas ao

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Amianto, por meio da notificao no Sistema de Monitoramento de Populaes Exposta a Agentes Qumicos/SIMPEAQ, e no Sistema Nacional de Agravos de Notificao/SINAN, atravs da ficha de intoxicaes exgenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiolgicos desta populao, visando aes que possibilitem melhorias na qualidade de vida. O sistema de cadastramento on line (SIMPEAQ/Amianto- Sistema de Monitoramento a Populaes Expostas a Agentes Qumicos). O sistema foi desenvolvido na Fundao Oswaldo Cruz/FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperao com a Comisso de Sade do Trabalhador/COSAT/MS e hoje se encontra em fase de transferncia para o DATASUS/MS e sua gesto para o nvel federal, na Coordenao de Vigilncia em Sade Ambiental/CGVAM. A criao de este software configurar-se em um banco de dados em rede nacional que recolhe os dados sobre a populao exposta ao amianto de cada municpio, incluindo trabalhadores, familiares e populao vizinha, referindo-se as informaes pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeo e vistoria dos ambientes de trabalho, privilegiando o conhecimento e participao dos trabalhadores e busca ativa dos casos de doenas profissionais e do trabalho; condies de sade; exposio; clnica; desenvolvimento do processo de educao como aspecto fundamental; constituio de um Sistema de armazenamento de informaes que subsidiem as aes de vigilncia em acidentes e doenas de maior prevalncia; estabelecimento de fluxo de informaes entre os diversos nveis de atuao para agilizar as aes e estabelecer interlocuo permanente com o movimento de trabalhadores e a criao de estratgias necessrias para efetivao e eficcia da vigilncia. Este sistema foi concebido para que usurios possam inserir dados em lotes sobre ocorrncias profissionais, clnicas-laboratoriais e avaliaes ambientais. A construo da informao se d a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mnima de trabalho especializada, com o objetivo das informaes obtidas serem disponibilizadas atravs de disquete ou at mesmo via Internet, pela vigilncia local, para uma central de gerenciamento de dados no prprio Ministrio da Sade/SVS, onde podero ser sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores expostos ao amianto podero ser assistidos e medidas legais serem tomadas (Ministrio da Sade, 2004).

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A proposta do SIMPEAQ- Amianto com relao ao monitoramento, tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente qumico especfico. Em relao s populaes expostas a um determinado agente qumico existem alguns parmetros: prazo mximo entre exames, avaliaes biolgicas obrigatrias adequadas para cada agente qumico, medies ambientais, avaliao das entidades passveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas sero individualmente submetidas a consultas mdicas, e o tratamento iniciado se necessrio, ao mesmo tempo em que intervenes de controle sobre o processo produtivo, devero ser tomadas com a participao dos setores, sade, meio ambiente, indstria e comercio, minas e energia, sociedade civil, ministrio pblico, entre outras organizaes.

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ANEXO II

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MODELO DE ATUAO DA VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL RELACIONADA AO BENZENO NO MBITO DO SINVSA/SUS 1. Introduo O benzeno um hidrocarboneto aromtico presente no petrleo, no carvo e em condensados de gs natural. Tem vasta utilizao na industria qumica como matria prima para inmeros compostos. de contaminao. Se apresenta como um lquido incolor, lipossolvel, voltil, inflamvel, de odor caracterstico perceptvel a concentraes da ordem de 12 ppm, cuja formula molecular C6H6 (Haley,1977; INRS, 1989). Devido a sua alta solubilidade nas gorduras, o benzeno absorvido se acumula nos tecidos lipdicos e sua eliminao vagarosa. Parte do benzeno absorvido biotransformado no fgado, com a formao de derivados mais hidrosolveis que so eliminados pelos rins, e parte biotransformado na medula ssea. O efeito txico do benzeno, pode se dar pela ao direta ou pela ao de seus metablitos . Os principais efeitos txicos so: A mielotoxicidade; as alteraes hematolgicas; a genotoxicidade; as alteraes mielodisplasicas e leucemicas e as alteraes neurocomportamentais. A absoro de benzeno em baixas concentraes est associada a causa das intoxicaes crnicas ocupacionais ou ambientais, manifestando-se frequentemente de forma epidmica. O benzeno uma substncia cancergena e, portanto no tem limite de exposio segura. Desta forma, quando se pretende fazer vigilncia da exposio a este agente, a preocupao deve ser a de identificar toda e qualquer fonte de exposio, seja no ar, no solo, ou na gua, e, portanto rea de risco, independente da concentrao ambiental que for alcanada. A primeira etapa para a identificao o conhecimento do processo produtivo, em detalhes. necessrio saber todas as matrias primas, produtos intermedirios, acabados, subprodutos e resduos onde o benzeno possa estar na forma pura, em misturas ou como contaminante de compartimentos ambientais ou produtos industrializados, existentes nas empresas sob acompanhamento. O relatrio final das visitas s siderrgicas
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um subproduto na industria siderrgica, presente no gs de

coqueria, que tambm utilizado como fonte energtica, ampliando em muito seu potencial

da Comisso Nacional Permanente do Benzeno e o relatrio Doenas dos trabalhadores da COSIPA, contidos no Repertrio Brasileiro do Benzeno, 2002 elaborado pelo Ministrio da Sade, trazem em suas introdues descries dos processos de coqueificao e utilizao do gs de coqueria. Outros relatrios trazem informaes sobre processos produtivos de refinarias de petrleo. Mais informaes tambm podem ser obtidas atravs da literatura (livros tcnicos de engenharia qumica, de riscos presentes em empresas do ramo qumico, relatrios, sites na Internet, catlogos de substncias e equipamentos, fichas de informao de segurana de produto qumico (FISPQ), etc.); informaes das empresas, sindicatos de trabalhadores e patronais, CIPA das empresas, e dos prprios trabalhadores potencialmente expostos. A inspeo em campo fundamental para verificao das condies como a substncia ou as misturas que a contenham, esto sendo utilizadas, assim como as condies de trabalho. importante que a empresa fornea a composio de todas as suas correntes, em especial as que possam conter benzeno. As empresas de uma forma geral no tm caracterizado corretamente as reas de risco, como o caso das siderrgicas, que no consideram os locais que utilizam o gs de coqueria como de risco. O anexo 13-A da Portaria N 14 de 20/12/1995 / MTE, obriga as empresas a elaborarem um Programa de preveno da exposio ocupacional a benzeno onde devem estar relacionadas todas suas as aes, visando este objetivo. Este programa deve conter todas as reas onde podem estar presentes o benzeno ou suas misturas. Em algumas empresas onde no se espera encontrar o benzeno, as reas de risco so muitas vezes identificadas atravs de estudos epidemiolgicos, que indicam a existncia de trabalhadores contaminados. Estes resultados levam a procurar a presena do agente no ambiente de trabalho. A indstria da borracha um exemplo. J ocorreu caso de trabalhador com alterao hematolgica neste tipo de indstria e aps avaliao ambiental se comprovou a presena de benzeno no ar. Este benzeno era proveniente de um dos produtos utilizados no processo, e que no continha no rtulo a informao da presena do agente. Estas aes em geral, permitem comprovar a exposio do trabalhador. A elaborao de relatrio bem fundamentado do ponto de vista tcnico e cientfico, de preferncia contendo fotos que retratem as condies de trabalho, documenta a exposio e

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as circunstncias nas quais ela ocorre. Todos os relatrios acima referidos so exemplos destas aes. Para a exposio ocupacional ao benzeno, a legislao estabelece uma concentrao mxima no ar, o valor de referncia tecnolgico (VRT) definido como concentrao de benzeno no ar considerada exeqvel do ponto de vista tcnico, definido em processo de negociao tripartite. Deve ser considerado como referncia para os programas de melhoria contnua das condies dos ambientes de trabalho, O cumprimento do VRT obrigatrio e NO EXCLUI RISCO SADE. O VRT no nem limite de tolerncia nem limite de exposio. um valor de referncia para concentrao ambiental. Nenhuma exposio do trabalhador permitida. O Anexo 13 A da portaria N 14 de 20/12/1995 / MT define valores de VRT-MTP, isto valor de referncia tecnolgico, concentrao mdia ponderada pelo tempo, para uma jornada de 8 horas, obtida na zona respiratria. Os valores estabelecidos foram de: 2,5 ppm para as indstrias siderrgicas 1,0 ppm para as outras empresas abrangidas pelo acordo j que estes dois tipos de segmentos industriais apresentam estgios tecnolgicos diferentes. As siderrgicas utilizam processos de controle mais difceis e por isto, para este tipo de empresa, foi negociado valor maior para o VRT. O VRT , portanto um indicador de controle ambiental e deve ser utilizado para comprovao de melhoria continua obtida atravs da implementao de medidas tecnolgicas para evitar emisso da substncia para o ar. Valores abaixo do VRT no descaracterizam a exposio e a doena. O artigo Valor de referncia tecnolgico (VRT) a nova abordagem do controle da concentrao de benzeno nos ambientes de trabalho (contido no Repertrio Brasileiro do Benzeno) traz uma discusso sobre as bases utilizadas para adoo deste parmetro. Para a verificao do seu cumprimento h necessidade de se fazer uma avaliao quantitativa. A instruo normativa n. 1 do Ministrio do Trabalho, 1995, traz as exigncias tcnicas para efetuar esta avaliao. Apesar do VRT ser um valor de mdia ponderada pelo tempo deve-se tambm exigir avaliaes instantneas, de curta durao, em situaes de emergncias, pois o acordo assim determina e porque muitas vezes o trabalhador pode estar exposto a altas concentraes em um perodo curto e que a mdia ponderada pelo tempo pode descaracterizar. Alm de ser muito importante para deteco de fonte de emisso ou tarefa

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de risco. Tambm devem ser solicitadas as fontes de emisses mais importantes e as tarefas de maior risco com as suas respectivas avaliaes. A avaliao da exposio tambm pode ser feita atravs da anlise do cido trans, trans mucnico na urina dos trabalhadores. Qualquer valor deste cido acima dos padres de normalidade para a populao em geral, no exposta, indica a existncia de exposio. Esta alterao, porm no representa comprometimento da sade, que pode existir, mas deve ser confirmado atravs de exames mdicos realizados conforme norma especfica do Ministrio da Sade. A qualidade dos resultados analticos, tanto do VRT quanto do IBE, depende da qualidade da estratgia de avaliao e da analise. A anlise deve ser feita por laboratrio que possua controle de qualidade interno e externo. Um laboratrio que trabalha com qualidade deve apresentar e descrever no mnimo: o limite de deteco, quantificao, sensibilidade, preciso e recuperao do mtodo feito por ele mesmo e participar de controle de qualidade externo, ou seja, de programas internacionais de controles dos resultados de suas anlises para o benzeno no ar. Devido ao histrico das lutas dos trabalhadores, interveno dos rgos pblicos e a importncia industrial do benzeno, vrias aes de interveno em empresas onde ele est presente se deram atravs de comisses interinstitucionais como as da COSIPA, CSN, etc. Aps a vigncia do acordo do benzeno, foi criado uma Comisso Nacional Permanente do benzeno, assim como comisses estaduais (Bahia, So Paulo, Rio de Janeiro) e regionais (Grande ABC Paulista, Baixada Santista) para acompanhamento da implementao do acordo. Estas comisses passaram a discutir os problemas locais relacionados ao benzeno assim como a efetuar visitas peridicas nas empresas de sua regio, que resultaram em negociaes locais, levantamento de casos, sobre as quais existem vrios relatrios, evidenciando as condies das empresas, os avanos e retrocessos na implantao de medidas de controle da exposio, entraves s negociaes, etc. O texto Protocolo para interveno nas empresas, adotado pela comisso regional do benzeno do grande ABC, orienta a forma de atuao deste tipo de comisso. O documento regimento interno apresenta a forma de atuao e composio da comisso regional do benzeno do grande ABC. (estes documentos esto no relatrio do seminrio do ABC, todos contidos no Repertrio Brasileiro do Benzeno 2002 do Ministrio da Sade).

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O benzeno foi utilizado at maio de 2000 na produo de lcool anidro. Sua proibio para este uso foi resultado do acordo de 1995. Porm, ainda necessrio verificar o destino dos resduos do produto e se alguma usina no est desobedecendo a proibio, alm de continuar o acompanhamento da sade dos trabalhadores que estiveram expostos ao agente at a data de sua proibio. Todo os trabalhadores que tiveram exposio ao agente quando sua utilizao era permitida, correm ainda o risco de desenvolverem doenas relacionadas ao benzeno. Em 1982 foi baixada uma portaria interministerial (Ministrio do Trabalho e da Sade) proibindo o uso de benzeno em produtos acabados, permitindo porm a sua presena em at 1%, como impureza. Este teor ainda considerado elevado e est em negociao a sua reduo para 0,1%. importante estar sempre atento para possvel desobedincia da lei e a existncia de solventes, thiners, etc. com teores mais elevados, no mercado. Trabalhadores que esto ou estiveram expostos a solventes, podem desenvolver doenas relacionadas ao benzeno. O risco de desenvolver a doena maior nos expostos antes de 1982. A integra da portaria pode ser encontrada no documento Portaria Interministerial n 3 de 28 de abril de 1982. A Portaria da Agencia Nacional do Petrleo de 1999 permitia benzeno em at 2% na gasolina vendida nos postos e em at 2,7%, na refinaria. Porm tem-se informaes de gasolina adulteradas com teores de at 8% de benzeno. Esta uma fonte importante de exposio do trabalhador e que deve ser acompanhada, pois de conhecimento pblico a existncia de postos de abastecimento que vendem combustvel adulterado. Alm dos trabalhadores de postos de abastecimentos, bases de distribuio, motoristas de caminho tanque, podem tambm estar expostos entre outros mecnicos principalmente os que lidam com motores e carburao, e outros que utilizam a mesma para limpeza e desengraxe: grficas, serralherias, etc. A Portaria Interministerial 775, dos ministrios do Trabalho e da Sade, publicada em 28/04/04, proibe o benzeno em produtos acabados, admitindo a presena do composto apenas como contaminante. Isso significa que so admitidas somente concentraes mnimas, tecnicamente possveis de serem, hoje, retiradas dos produtos. Para atingirem os percentuais estabelecidos na Portaria, os fabricantes tero de seguir um cronograma que prev quatro etapas, que se iniciam a partir de 30 de junho de 2004, quando os produtos
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acabados, de uso industrial, devero conter, no mximo, 1 % de benzeno, em volume. Em dezembro de 2007, data final do cronograma, devero atingir a concentrao mnima de 0,1 %, a mesma porcentagem estabelecida em portaria da Anvisa, de setembro de 2003, para os produtos de uso domstico. As quatro etapas para reduo previstas na portaria 775: a) 1(um por cento), em volume, at 30 de junho de 2004 b) 0,8 (zero vrgula oito por cento), em volume, a partir de 1 de julho de 2004 c) 0,4 (zero vrgula quatro por cento), em volume, a partir de 1 de dezembro de 2005 e d) 0,1 (zero vrgula um por cento), em volume, a partir de 1 de dezembro de 2007. A Portaria estabelece, ainda, que o rtulo de qualquer produto que contenha acima de 0,01 de benzeno, estampe, obrigatoriamente esta informao.

2. Antecedentes Em 1928 os pesquisadores Delore & Borgomano descreveram o primeiro caso de leucemia em trabalhadores expostos ao benzeno. Deste ano, at os dias atuais inmeros estudos epidemiolgicos e casos especiais foram publicados na literatura internacional e mais recentemente na literatura nacional. Destacaram-se os estudos epidemiolgicos descritos em 1987 por Rinsky et al. E por Yin et al., que demonstraram cabalmente a relao de leucemias e exposio ao benzeno. No Brasil, em 1983 , o Sindicato dos Trabalhadores Metalrgicos de Santos SP denuncia a existncia de diversos casos de leucopenia por exposio ao Benzeno em trabalhadores da COSIPA, em Cubato SP. No ano seguinte, o Sindicato dos Trabalhadores da Construo Civil de Santos SP comprova tambm a ocorrncia da intoxicao em trabalhadores de manuteno e montagem industrial. As denuncias assumiram repercusso nacional, gerando, entre 1983 e 1992, o afastamento de cerca de 2 mil trabalhadores em Cubato, o que levou a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-SP) a incluir as alteraes hematolgicas por exposio ao benzeno no sistema de vigilncia epidemiolgica da regio.

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Em 1985, o Sindicato dos Trabalhadores nas industrias Metalrgicas de Volta Redonda RJ denuncia a existncia de 50 casos de leucopenia em trabalhadores da Companhia Siderrgica Nacional CSN e, em 1986, o Sindicato dos Trabalhadores das Industrias Qumicas e Petroqumicas do ABC-SP detecta a existncia de 60 casos em trabalhadores da fbrica de BHC das Industrias Qumicas Matarzzo, em So Caetano do sul SP, gerando a interdio definitiva desta fbrica pela Delegacia Regional do Trabalho de So Paulo. No ano de 1990, a Nitrocarbono S.A., uma empresa processadora de benzeno no polo petroqumico de Camaar, foi interditada pela DRT BA em decorrncia de dois bitos por benzenismo, desencadeando um processo de investigao epidemiolgica e avaliao ambiental no interior de outras empresas, em trabalho conjunto entre a DRT-BA e A secretaria de Sade do Estado da Bahia (SESAB - BA). Nos primeiros anos da dcada de 1990 destacaram-se ainda aes de carter interinstitucional que ocorreram em diversos estados brasileiros, objetivando normatizar, em nvel regional, critrios de diagnstico, tratamento, afastamento e medidas de controle da exposio. No ano de 1995 a Confederao Nacional da Indstria CNI, a Associao Brasileira da Indstria Qumica ABIQUIM, o Instituto Brasileiro de Siderurgia IBS, o Sindicato da Indstria de Produtos Qumicos para fins Industriais e da Petroqumica no estado de So Paulo SIMPROQUIM, a Confederao Nacional dos Trabalhadores na Indstria CNTI, a Confederao Nacional dos Trabalhadores Metalrgicos CNTM, a Central nica dos Trabalhadores CUT, a Fora Sindical, o Ministrio do Trabalho Mb, a Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho FUNDACENTRO, o Ministrio da Sade MS e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MPAS estabelecem o ACORDO BENZENO, que prev, entre outras aes, a constituio da Comisso Nacional Permanente do Benzeno CNP-Benzeno, a elaborao de instruo normativa sobre Avaliao das concentraes de Benzeno em ambientes de trabalho, e instruo normativa para Vigilncia da Sade dos Trabalhadores na preveno da Exposio Ocupacional ao Benzeno. Em 28 de abril de 2004 os Ministros da Sade, do Trabalho e Emprego, assinam a portaria Interministerial n. 775 estabelecendo o calendrio de reduo do benzeno nos produtos industrializados. Nesta mesma data o Ministro da Sade assina a portaria n. 776

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/GM estabelecendo as normas de vigilncia sade dos trabalhadores expostos ao benzeno. Ainda no ano de 2004 o Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Geral de Vigilncia em sade ambiental CGVAM, inicia o processo de discusso intersetorial, para a construo do Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade relacionado ao Benzeno, a ser implantado no mbito do Sistema nico de Sade SUS, tendo como meta a unificao dos esforos dos diversos atores institucionais envolvidos, destacando-se a Comisso Nacional do Benzeno, as Comisses Estaduais do Benzeno, o Ministrio do Trabalho e Emprego, atravs das DRTs, o Ministrio da Sade, atravs da FIOCRUZ, COSAT, ANVISA e CGVAM, o Ministrio do Meio Ambiente, e a agregao de outros instituies governamentais e no governamentais que possuem interface nas questes de sade ambiental e gesto e controle deste contaminante . 3. Justificativa para a Estruturao da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionado ao Benzeno Os dados sobre as doenas provocadas pela exposio ao benzeno, no Brasil, so dispersos e raros. Esta situao deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatsticas das doenas profissionais no Brasil, cuja subnotificao notria, e pela escassez de servios especializados para classificar alguns tipos de alteraes hematolgicas, genotxicas, neoplsicas e neurocomportamentais. A invisibilidade das doenas relacionadas ao benzeno se agrava pelas prprias caractersticas das mesmas: Em uma boa parte dos casos, costumam se manifestar distante do local onde foram contradas, e, em alguns casos, muitos anos depois, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificaes e a visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenas provocadas pelo benzeno so: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislao brasileira ter institudo a obrigatoriedade de controle mdico rigoroso somente a partir de 1995; a inexistncia de trabalhos epidemiolgicos de busca ativa de casos quer junto aos trabalhadores, quer junto a populaes expostas no ocupacionalmente, alm da pouca cobertura dos servios pblicos de sade para diagnstico das doenas relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que s mais recentemente vm se estruturando para atender a esta demanda.
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Podemos ainda justificar a importncia e a necessidade de implementao de um sistema de Vigilncia em sade ambiental para o benzeno, baseados nas seguintes observaes: No existem Limites de Tolerncia seguros, para substncias cancergenas, assim o efeito cancergeno do benzeno permite-nos a considerao de que nenhuma exposio ocupacional e ambiental deve ser tolerada, para prevenir agravos. O efeito alteraes hematolgicas/leucemia, no dose-dependente e pode ser observado tanto em populaes ocupacionalmente expostas, como na populao, que vive ou trabalha em reas vizinhas e sob influencia das plumas de contaminao das fontes de emisso do benzeno . A dificuldade para assegurar uso seguro do benzeno ou produtos que o contenham, tanto em grandes como em pequenas e mdias empresas, trabalhadores avulsos, autnomos, informais, etc. A dificuldade para assegurar uso controlado, principalmente com a viso de ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso das substncias contendo benzeno. A demonstrao da nocividade do benzeno, mesmo nas concentraes permitidas pela legislao. Nos estados de industrializao mais importante, as exposies ao benzeno so freqentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidmico das doenas causadas por esta substancia. A construo e efetivao de um sistema de vigilncia permitiro ao Ministrio da Sade e ao SUS o acompanhamento da sade e o monitoramento da sade ambiental nos diversos processos produtivos onde se utiliza o benzeno. O sistema de vigilncia ambiental e epidemiolgica elaborado a partir das informaes organizadas nos Estados e Municpios onde haja atividades que exponham trabalhadores e a populao em geral, servir para tornar visvel o nmero significativo de pessoas expostas ao benzeno no Brasil, assim como o seu quadro clnico, hematolgico, funcional e neurocomportamental. Escopo Legal
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Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200, Lei N 8080/90 - Lei Orgnica da Sade, Acordo Benzeno, 1995, Instrues Normativas MT N 01 e 02 de 20 de dezembro de 1995, Portaria N 14/GB/MT de 20 de dezembro de 1995 e Anexo 13 - A Benzeno, e Instruo Normativa 01 e 02 Portaria n 3.120/GM/MS, de 1 de julho de 1998, que dispe sobre a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador, Portaria n. 34/2001 MTE (trans, trans mucnico) Portaria ANVISA/2003, que trata da reduo do Benzeno em produtos, Convenes OIT 139 (substncias cancergenas) e 136 (Benzeno) Recomendaes OIT 147 (substncias cancergenas) e 144 (Benzeno) Portaria Interministerial MTE/MS N 775 de 28 de abril de 2004, Portaria N 776 / GM/MS de 28 de abril de 2004, Instruo Normativa MS N I de 7 de maro de 2005, 4. Objeto de Atuao A sade da populao no que se relaciona exposio aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminao provocada pela produo, utilizao e transporte de produtos que contenham benzeno. 5. Forma de Atuao A forma de atuao da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno baseia-se nas aes sistemticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da

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sociedade civil, na utilizao de instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenas ou outros agravos sade da populao exposta, bem como a articulao permanente com as secretarias de ateno a sade, para o direcionamento dos indivduos afetados pelo benzeno, aos servios de ateno a sade. A integrao com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilizao de informaes da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno devem ocorrer desde a identificao de reas contaminadas, a caracterizao ocupacional e ambiental das reas de interesse para a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao benzeno, a identificao de populao exposta, at a proposio de medidas de controle e eliminao dos riscos sade. A participao da populao exposta fundamental para a atuao da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno. A complexidade de aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao benzeno ultrapassa a ocorrncia de doenas ou agravos sade relativos s substncias qumicas, e envolve vrios fatores intervenientes do processo sade-doena. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade WHO (1996 denominado fora motriz / presso / situao / exposio / efeitos / aes - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao benzeno, visando ao entendimento das relaes dos fatores condicionantes e determinantes das doenas ou agravos, desde a natureza macro causal incio do processo de poluio ocupacional / ambiental - at os efeitos nos indivduos, e a necessidade da definio de aes de promoo sade e preveno e controle dos fatores ambientais de risco sade, assim: a) fora motriz: representa as caractersticas mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos sade (por exemplo: poltica de desenvolvimento econmico e industrial). b) presso: representa as caractersticas das fontes de presso sobre o ambiente e sade (por exemplo: setores industriais e seus mtodos de produo, de tratamento e de uso das substancias qumicas). c) situao: refere-se ao estado do ambiente que modificado pela presso (por exemplo: restrio de uso do ar, associado contaminao).

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d) exposio: representa a inter-relao entre a populao ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: populao exposta ao contaminante presente no ar ). e) efeitos: so as manifestaes de morbi-mortalidade na populao resultantes de uma exposio, que varia em funo do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alteraes fisiolgicas, cncer, bitos ). f) aes: so medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos sade, bem como sua avaliao e gerenciamento (por exemplo: caracterizao ambiental, substituio de tecnologias sujas por tecnologias limpas, ateno sade de populaes expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuao e interveno da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno dar-se-, a partir da situao exposio efeitos aes. A atuao a partir destes determinantes definida como uma estratgia necessria e relevante em face de estruturao incipiente da rea de Sade Ambiental nos estados e municpios, sendo portanto, o primeiro passo, para que os nveis hierrquicos superiores recebam as informaes necessrias definio das polticas de governo para o desenvolvimento industrial e econmico, tendo como base parmetros de sade dos trabalhadores e da populao, garantindo a tomada de decises dentro do esprito e dos preceitos do desenvolvimento sustentvel.

6. Operacionalizao A Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno ser desenvolvida de forma sistematizada, em consonncia com os princpios e diretrizes da Lei Orgnica da Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementao de aes ocorrer nas diferentes esferas de atuao e de governo, compreendendo aes estratgicas e bsicas. Aes estratgicas:

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coordenao da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno, realizada no nvel federal pela CGVAM; definio de diretrizes de atuao da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno e normalizao de procedimentos; estabelecimento de instrumentos normativos e recomendaes legais; atuao nos fruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno; estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execuo de aes da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno; desenvolvimento de recursos humanos, atravs de programa de capacitao dos profissionais do SUS, em todos os nveis de interveno; fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e fortalecimento institucional.

Aes bsicas: cadastramento sistemtico e seleo de reas de risco, de forma conjunta com a CGVAM, COSAT, os rgos do trabalho, ambientais, sindicais, e outros rgos afins; avaliao, classificao e priorizao de reas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposio humana; identificao de populaes expostas ao benzeno;

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definio e validao de critrios de exposio humana ao benzeno; definio de critrios para adoo de medidas de interveno nas reas de risco; definio de protocolos de ateno sade da populao exposta; mapeamento de reas de risco, de interesse para a sade humana; colaborao na estruturao da sub-rede laboratorial para a Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno; definio de indicadores de sade e ambiente; desenvolvimento, implementao e manuteno de sistema integrado de informao especfico da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno; integrao dos sistemas de informao e avaliao conjunta dos dados; realizao de estudos de avaliao de risco e definio de instrumentos para a eliminao do risco sade humana; avaliao em sade ambiental e epidemiolgica por meio da anlise sistemtica de indicadores de sade e ambiente; realizao de inquritos e investigaes epidemiolgicas; identificao de instituies de referncia;

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articulao intrasetorial para o desenvolvimento das aes bsicas de sade inerentes a Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno; fomento ateno primria ambiental no mbito da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao benzeno; e desenvolvimento de estratgias de comunicao de risco sade. Do ponto de vista prtico a operacionalizao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao Amianto se dar a partir de um delineamento de um fluxo para o acolhimento e o acompanhamento da populao exposta e do caso suspeito atravs da implantao de um sistema integrado de Vigilncia em Sade para Populaes Expostas ao Amianto, por meio da notificao no Sistema de Monitoramento de Populaes Exposta a Agentes Qumicos/SIMPEAQ, e no Sistema Nacional de Agravos de Notificao/SINAN, atravs da ficha de intoxicaes exgenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiolgicos desta populao, visando aes que possibilitem melhorias na qualidade de vida. O processo metodolgico utiliza-se de um sistema de cadastramento on line (SIMPEAQ/BENZENO- Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos). O sistema foi desenvolvido na Fundao Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperao com a Coordenao da rea Tcnica de Sade do Trabalhador/COSAT/MS. A criao deste software configurara-se em um banco de dados em rede nacional que recolhe os dados sobre a populao exposta ao benzeno de cada municpio, incluindo trabalhadores, e populao vizinha, referindo-se as informaes pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeo e vistoria dos ambientes de trabalho, privilegiando o conhecimento e participao dos trabalhadores e busca ativa dos casos de doenas profissionais e do trabalho; condies de sade; exposio; clnica; desenvolvimento do processo de educao como aspecto fundamental; constituio de um Sistema de armazenamento de informaes que subsidiem as aes de vigilncia em acidentes e doenas de maior prevalncia; estabelecimento de fluxo de informaes entre os

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diversos nveis de atuao para agilizar as aes e estabelecer interlocuo permanente com o movimento de trabalhadores e a criao de estratgias necessrias para efetivao e eficcia da vigilncia. Este sistema foi concebido para que usurios possam inserir dados em lotes sobre ocorrncias profissionais, clnicas-laboratoriais e avaliaes ambientais. A construo da informao se da a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mnima de trabalho especializada, com o objetivo das informaes obtidas serem disponibilizadas atravs de disquete ou at mesmo via Internet, pela vigilncia local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministrio da Sade/SVS, onde sero sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e populao exposta ao benzeno podero ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas. A proposta do SIMPEAQ- benzeno com relao ao monitoramento, tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente qumico especfico. Em relao as populaes expostas a um determinado agente qumico existem alguns parmetros: prazo mximo entre exames, avaliaes biolgicas obrigatrias adequadas para cada agente qumico, medies ambientais, avaliao das entidades passveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas sero individualmente submetidas a consultas mdicas, e o tratamento iniciado se necessrio, ao mesmo tempo que intervenes de controle sobre o processo produtivo, devero ser tomadas com a participao dos setores, sade, trabalho, meio ambiente, industria e comercio, minas e energia, organizaes sindicais, sociedade civil, ministrio pblico, entre outras organizaes. O instrumento jurdico principal e a base operacional da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao Benzeno devero obedecer ao esprito e a essncia da Portaria N 776 / GM de 28 de abril de 2004 (Anexo I) Dever, ainda, utilizar como fonte de informaes e referencias tcnicas os documentos contidos no Repertrio Brasileiro do Benzeno, elaborado em 2005 pelo Ministrio da Sade, atravs da FIOCRUZ, com a colaborao do Ministrio do Trabalho e Emprego e membros da Comisso Nacional do Benzeno e das Comisses Estaduais e tambm o Protocolo Risco Qumico Ateno a

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Sade dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno, que traz uma importante colaborao em termos de diagnstico e vigilncia do benzenismo de origem ocupacional que servir de base para um modelo de vigilncia relacionada ao benzeno, conforme modelo proposto no anexo II.

ANEXO PORTARIA N 776/GM Em 28 de abril de 2004. Dispe sobre a regulamentao dos procedimentos relativos vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno, e d outras providncias. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e considerando o arcabouo jurdico legal que fundamenta as aes de Sade do Trabalhador no Pas, conforme o disposto nos arts. 198 e 200 da Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, combinado com os preceitos da Lei Orgnica da Sade Lei n 8080/90 e da Portaria n 3.120/GM, de 1 de julho de 1998, que dispe sobre a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador; Considerando o determinado no Acordo Benzeno, assinado em 1995, Captulo III Das Competncias, nos subitens 4.1.3 e 5.3, que prevem responsabilidades para o Ministrio da Sade e para o Ministrio do Trabalho e Emprego, com relao Vigilncia da Sade dos Trabalhadores na Preveno da Exposio Ocupacional ao Benzeno; Considerando a necessidade de articular, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS, aes de preveno, promoo e recuperao da sade dos trabalhadores urbanos e rurais independentemente do vnculo empregatcio e do tipo de insero no mercado de trabalho; Considerando a necessidade de garantir a ateno em sade do trabalhador no SUS, incluindo aes de assistncia, vigilncia e promoo; Considerando que o acompanhamento epidemiolgico sistemtico das populaes expostas a agentes qumicos uma das formas de controle sanitrio que permite a deteco de casos de agravos sade precocemente; e Considerando que o benzeno um agente mielotxico regular, leucemognico e cancergeno, mesmo em baixas concentraes, R E S O L V E: Art. 1 Instituir, na forma do Anexo desta Portaria, as Normas de Vigilncia Sade dos Trabalhadores expostos ao Benzeno nos processos de trabalho que produzem, utilizam, transportam, armazenam ou manipulam benzeno e, ou suas misturas lquidas. Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. HUMBERTO COSTA

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NORMAS DE VIGILNCIA SADE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS AO BENZENO 1 - OBJETIVO Regulamentar os procedimentos relativos vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno. 2 - CAMPO DE APLICAO As empresas e respectivas contratadas que produzem, utilizam, transportam, armazenam e manipulam benzeno ou suas misturas lquidas para os servios de sade pblicos e privados, laboratrios e outras instncias institucionais do campo da sade do trabalhador. 3 CONCEITOS Vigilncia Epidemiolgica - Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (Lei n 8.080/90). Vigilncia Sanitria - Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade (Lei n 8.080/90). Vigilncia em Sade do Trabalhador - Entende-se por vigilncia em sade do trabalhador uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgico, social e organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenes sobre esses aspectos, de forma a elimin-los ou control-los (Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS - Portaria n 3.120/GM, de 1 de julho de 1998). Benzeno - um hidrocarboneto aromtico que se apresenta como um lquido incolor, lipossolvel, voltil, inflamvel, de odor caracterstico, perceptvel a concentraes da ordem de 12 ppm, cuja frmula molecular C6H6. Registro CAS n.71-43-2, registro ONU n.1114. Benzenismo - Conjunto de sinais, sintomas e complicaes decorrentes da exposio aguda ou crnica ao hidrocarboneto aromtico, benzeno. As complicaes podem ser agudas, quando houver exposio a altas concentraes com presena de sinais e sintomas neurolgicos, ou crnicas, com sinais e sintomas clnicos diversos, podendo ocorrer complicaes a mdio ou a longo prazo, localizadas principalmente no sistema hematopotico. 4- DIRETRIZES 4.1- Diagnstico da Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno

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4.1.1 Introduo: O benzeno um mielotxico regular, leucemognico e cancergeno, mesmo em baixas concentraes. Outras alteraes podem tambm ocorrer como descrito a seguir. No existem sinais ou sintomas patognomnicos da intoxicao. 4.1.2 - Sndrome Clnica da Intoxicao pelo Benzeno: Quadro Clnico e Laboratorial da Toxicidade pelo Benzeno: Considera-se toxicidade do benzeno (ou benzenismo) quando a pessoa apresenta um conjunto de sinais e sintomas e que tenha sido exposta ao benzeno. O quadro clnico de toxicidade ao benzeno caracterizase por uma repercusso orgnica mltipla, em que o comprometimento da medula ssea o componente mais freqente e significativo, sendo a causa bsica de diversas alteraes hematolgicas. Os sinais e sintomas ocorrem em aproximadamente 60% dos casos. So eles: astenia, mialgia, sonolncia, tontura e sinais infecciosos de repetio. Os dados laboratoriais hematolgicos mais relevantes so representados pelo aparecimento de neutropenia, leucopenia, eosinofilia, linfocitopenia, monocitopenia, macrocitose, pontilhado basfilo, pseudo Pelger e plaquetopenia. O diagnstico de benzenismo, de natureza ocupacional, eminentemente clnico e epidemiolgico, fundamentando-se na histria de exposio ocupacional e na observao de sintomas e sinais clnicos e laboratoriais descritos anteriormente. Entende-se como exposio ocupacional a exposio acima de nveis populacionais, decorrente de atividades laborais 1[1]. Em pessoas potencialmente expostas ao benzeno, todas as alteraes hematolgicas devem ser valorizadas, investigadas e justificadas. A toxicidade do benzeno pode ser aguda ou crnica. Em cada um desses casos h sinais e sintomas clnicos que descreveremos a seguir: Efeitos Agudos: O benzeno um irritante moderado das mucosas e sua aspirao em altas concentraes pode provocar edema pulmonar. Os vapores so, tambm, irritantes para as mucosas oculares e respiratrias. A absoro do benzeno provoca efeitos txicos para o sistema nervoso central, causando, de acordo com a quantidade absorvida, narcose e excitao seguida de sonolncia, tonturas, cefalia, nuseas, taquicardia, dificuldade respiratria, tremores, convulses, perda da conscincia e morte. Efeitos Crnicos: Principais Agravos Sade Alteraes Hematolgicas: Vrios tipos de alteraes sangneas, isoladas ou associadas, esto relacionadas exposio ao benzeno. Em virtude da leso do tecido da medula ssea (local de produo de clulas sangneas), essas alteraes correspondem, sobretudo, a hipoplasia, displasia e aplasia. O aparecimento de macrocitose, pontilhado basfilo, hiposegmentao dos neutrfilos (pseudo Pelger), eosinofilia, linfocitopenia e macroplaquetas so alteraes precocemente apreciadas na toxicidade benznica. A hipoplasia da medula ssea pode ocasionar, no sangue perifrico, citopenia(s). A leucopenia com neutropenia corresponde principal repercusso hematolgica da hipoplasia secundria ao benzeno e, em menor freqncia, plaquetopenia isolada ou associada neutropenia. Estudos realizados em medula ssea de trabalhadores com
1[1] Na falta de dados da regio, utilizar, para determinar o patamar de exposio no ocupacional, padres de literatura. 52

benzenismo evidenciaram a relao entre a neutropenia perifrica e a hipoplasia granuloctica, numa mediana de quatro anos de exposio. Estudo posterior, realizado com a mesma coorte de pacientes, aps o afastamento da exposio, demonstrou um tempo mdio de 5 anos para a recuperao hematolgica perifrica. A aplasia da medula ssea, que corresponde depresso de todas as linhagens hematolgicas, se expressa no sangue perifrico atravs de pancitopenia (leucopenia, plaquetopenia e anemia). O carter leucemognico do benzeno amplamente reconhecido. As transformaes leucmicas, precedidas ou no por alteraes mielodisplsicas, so objeto de diversas publicaes, sendo a leucemia mielide aguda, entre todas, a mais freqente. Outras variantes so tambm descritas. Alm de leucemognica, a toxicidade por benzeno est tambm relacionada ao surgimento de outras formas de doenas onco-hematolgicas, como linfoma no-Hodgkin, mieloma mltiplo e mielofibrose, embora em menor freqncia. Alteraes Neuro-Psicolgicas e Neurolgicas: So observadas alteraes como: ateno, percepo, memria, habilidade motora, viso-espacial, viso-construtiva, funo executiva, raciocnio lgico, linguagem, aprendizagem e humor. Alm dessas disfunes cognitivas, surgem outras alteraes como: astenia, cefalia, depresso, insnia, agitao e alteraes de comportamento. So tambm descritos quadros de polineuropatias perifricas e mielites transversas. No sistema auditivo podem aparecer alteraes perifricas como centrais, podendo ser observadas: perdas auditivas neurossensoriais, zumbidos, vertigens e dificuldades no processamento auditivo. Outras Alteraes: Foram observadas alteraes cromossmicas numricas e estruturais em linfcitos e clulas da medula ssea de trabalhadores expostos ao benzeno. possvel fazer avaliao de danos cromossomiais atravs de tcnicas citogenticas. Podem ocorrer alteraes dermatolgicas tais como eritema e dermatite irritativa de contato por exposies ocupacionais repetidas e prolongadas ao benzeno. Outras formas de cncer podem ser observadas devido a associao da exposio do benzeno com gs de coqueria e de vazamentos em indstrias que manipulam correntes de naftas ou produtos petroqumicos. 4.1.3 - Parmetros Clnico-Laboratoriais Parmetros Clnicos: Durante a conduo diagnstica dos casos suspeitos de leucopenia secundria toxicidade benznica, alguns fatores devem ser considerados: as enfermidades ou as situaes clnicas e fisiolgicas que cursam com leucopenia, como, por exemplo, colagenoses, viroses, alcoolismo, exposio a medicamentos e a outros agentes mielotxicos devem ser investigadas. As neutropenias constitucionais e as situaes anteriormente descritas devem ser objeto de anlise sistemtica, sem, contudo, permitir que sua comprovao seja suficiente para afastar a hiptese de associao com a toxicidade benznica, (veja principais causas de leucopenias no quadro 1).

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QUADRO 1 PRINCIPAIS CAUSAS DE LEUCOPENIA: Infecciosas Virais Gripe, Mononucleose, Hepatite, CMV, Sarampo Rubola, Dengue, HIV e Febre Amarela Bacterianas Tuberculose, Febre Tifide, Septicemia e Brucelose. Outras Histoplasmose, Sfilis, Ricketsioses, Psitacose, Malria e Calazar Esplenomegalias Hepatopatia Crnica, Hepatopatia Alcolica, Esquistosomose, Esplenomegalia Congestiva, Doena de Gaucher e Sndrome de Felty Imunolgicas LES, Artrite Reumatide, Periarterite Nodosa, Outras Colagenoses, Doena Hemoltica Auto-Imune e Choque Anafiltico Outras Pseudoneutropenia, Desnutrio, Hipervitaminose A e Alcoolismo Agentes Regulares Colchicina, Irradiao, Citostticos e Benzeno Leuco Penizantes Ocasionais Analgsicos, Antibiticos, Anticonvulsivantes, Sais de Ouro, Tranqilizantes, Antitiroidianos, Diurticos, Hipoglicemiantes, Antimalricos, AntiHistamnicos, Tuberculostticos, Sulfonamidas e Barbitricos. Alteraes Infiltrao Metstase, Linfoma e Necrose MO da Medula Deficincias Ferro, Vitamina B12, Vitamina B6 e cido Flico ssea Alterao do Leucemias, Sndrome Mielodisplsica, Sndrome de Parnquima Fanconi, Hemoglobinria Paroxstica Noturna, Anemia Aplstica Idioptica, Neutropenia Cclica Familiar, Hipoplasia Crnica e Agranulocitose Infantil Por outro lado, uma srie histrica evidenciando valores leucocitrios baixos e constantes, na ausncia de exames pr-admissionais, no deve ser suficiente para afastar neutropenia secundria ao benzenismo; o caso deve, portanto, permanecer em investigao. Uma criteriosa anlise do quadro clnico insubstituvel. Para se ter uma viso panormica, no se deve considerar apenas os resultados de exames, devendo ser valorizada tambm, a histria ocupacional. Hemograma: O hemograma um dos principais instrumentos laboratoriais para deteco de alteraes tardias da hematopoese em casos de toxicidade crnica por benzeno. Deve ser realizado pelo mtodo automtico com hemocitoscopia criteriosa. Deve-se salientar que a coleta deve ser realizada, na ausncia de jejum. Os valores referenciais para fins de anlise devem ser os do prprio indivduo em perodo prvio exposio a qualquer agente mielotxico. Do ponto de vista prtico, caso seja desconhecido, admite-se como supostamente anormal toda leucopenia que, aps ampla investigao, nenhuma causa reativa possa ser apontada que a justifique. Os resultados de hemogramas devem ser organizados na forma de srie histrica de forma a permitir a comparao sistemtica e permanente dos dados e anlise de alteraes eventuais ou persistentes. Deve-se salientar que todos os trabalhadores expostos ao benzeno, portadores de leucopenia isolada ou associada outra alterao hematolgica, so, a princpio, suspeitos de serem portadores de leso da medula ssea mediada pelo benzeno. A partir desse ponto de vista, na ausncia de outra causa, a leucopenia deve ser atribuda toxicidade por essa substncia.

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Outros Exames: A anlise clnica dos casos suspeitos deve nortear os passos seguintes at a concluso destes. Pode ser necessria a realizao de uma grande variedade de exames, como puno aspirativa e, ou bipsia de medula ssea, estudos citogenticos, entre outros que ficam a critrio de especialista. 4.1.4 - Protocolo de Investigao de Casos Suspeitos: O protocolo de investigao de dano em expostos ao benzeno deve conter as seguintes informaes e procedimentos: a) Histria Clnica Atual e Pregressa, incluindo a investigao de exposio a agentes mielotxicos (medicamentos, radiao ionizante, entre outros), interrogatrio dos diversos aparelhos, antecedentes pessoais e familiares e exame fsico completo; b) Histria Ocupacional Atual (antecedentes profissionais) com informao sobre as empresas, setores, funes, tarefas e respectivos perodos de trabalho; c) Levantamento dos Dados Hematolgicos de que dispe o trabalhador, inclusive os anteriores admisso na empresa suspeita de causadora da toxicidade; d) Exames Complementares: - Hemograma com anlise quantitativa e qualitativa das trs sries sangneas e contagem de reticulcitos. Na ausncia da srie histrica, realizar trs hemogramas com intervalo de 15 dias. - Transaminases (AST e ALT), gama glutamil transferase, bilirrubinas totais e fraes e LDH. - Provas de atividades reumticas ou inflamatrias: VHS, Protena C reativa e FAN. - Marcadores de Hepatite B e C (anti-HBS Ag, anti-HBc IgM e anti-HCV). - Anti-HIV. e) Estudo da Medula ssea (Bipsia de medula ssea e mielograma) - sempre que indicados clinicamente; f) Outros Exames - podero ser solicitados, de acordo com o exame clnico; e g) Outras Investigaes: - Avaliao Sobre o Sistema Nervoso Central - Avaliao de queixas neuropsicolgicas e neuropsiquitricas, efeitos ototxicos e alteraes citogenticas devero ser realizados sempre que necessrio. - Avaliao Neuropsicolgica / Neurocomportamental, um instrumento para investigao dos efeitos que exposio a substncias neurotxicas produz sobre os processos psquicos no homem. Objetiva estabelecer a presena ou no de disfuno cognitiva e distrbios afetivos e localizar alteraes sutis, a fim de detectar as disfunes ainda em estgios iniciais. - O benzeno, como os solventes, pode causar distrbios de memria de curto prazo, raciocnio e resolues de problemas, execuo de tarefas viso-construtivas ou verbais e habilidade de planejar. - A avaliao das alteraes neuropsicolgicas feita por meio de bateria de testes especficos, padronizados e de entrevista clnica. - Avaliao Neurolgica - Para investigar os efeitos da exposio ao benzeno, bem como a solventes orgnicos no sistema auditivo, o uso de exames convencionais como a audiometria tonal por via area e ssea e a audiometria vocal podem no ser suficientes. - O emprego de outros testes audiolgicos como imitanciometria, exame vestibular, otoemisso acstica, audiometria de tronco cerebral e provas de processamento auditivo so importantes para complementar informaes sobre o topodiagnstico da leso.
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4.1.5 - Concluso Diagnstica: O diagnstico diferencial da intoxicao crnica pelo benzeno dever ser conduzido pelo mdico clnico responsvel de acordo com o que lhe parecer adequado. Do Caso Para Ser Investigado: Critrios Para Iniciar a Investigao do Caso de Toxicidade Crnica do Benzeno Alteraes Hematolgicas: Para o reconhecimento de casos que sero investigados, devero ser evidenciadas as seguintes situaes em indivduos expostos ocupacionalmente ao benzeno. Embora estejam explcitos somente os critrios de alterao nos valores da contagem de leuccitos totais, todas as alteraes hematolgicas, consideradas relevantes, devem ser valorizadas e investigadas. Constatao de alteraes hematolgicas - Instalao de leucopenia. Para anlise da leucometria, recomenda-se: 4.1.5.1 - Para Trabalhadores sem Histria de Exposio: A mdia de 3 hemogramas realizados com intervalo de 15 dias, sendo o primeiro realizado no processo de admisso no emprego. Esse ser o parmetro de comparao para verificao da instalao de leucopenia. 4.1.5.2 - Para Trabalhadores Antigos: - O exame admissional anterior exposio a agentes mielotxicos servir como referncia. - Caso no se localize o exame referido no item anterior, deve-se utilizar a mdia da contagem de leuccitos dos hemogramas anteriores2[2] instalao da tendncia decrescente. Quando, em juzo profissional, no for possvel usar os dois critrios acima, adotar os valores de referncia de Williams 2001, valores fixos populacionais contidos na Tabela 1 do anexo 1A destas Normas. Devem ser alvo de investigao os trabalhadores que apresentarem: (1) QUEDA RELEVANTE E PERSISTENTE DA LEUCOMETRIA, constatada atravs de 3 (trs) exames com intervalo de 15 (quinze) dias, com ou sem outras alteraes associadas. Um ndice arbitrrio de 20% de reduo da leucometria poder ser usado para considerar queda significativa em relao aos critrios anteriores. Essa taxa poder ser reavaliada, baseada em novos estudos. Variaes menores e a presena de outras alteraes hematolgicas devem ser consideradas, quando suspeitada sua relevncia. Observao: na anlise de sries histricas consolidadas com grandes perodos de acompanhamento, deve ser considerado o patamar pr-exposio ou o mais prximo possvel desse perodo.

2[2] Para definir a mdia da contagem de leuccitos dos hemogramas anteriores, deve ser considerado o seguinte critrio: Calcular a mdia dos trs ltimos hemogramas, desconsiderando-se os hemogramas :decorrentes de investigao de doenas anteriores ou que foram realizados em perodo concomitante com doenas leucopenizantes ou que estimulem a produo de leuccitos. 56

(2) PRESENA DE ALTERAES HEMATOLGICAS EM HEMOGRAMAS SERIADOS, sem outros achados clnicos que as justifiquem, como: - AUMENTO DO VOLUME CORPUSCULAR MDIO (macrocitose), diminuio do nmero absoluto de linfcitos (linfopenia ou linfocitopenia); - LEUCOCITOSE PERSISTENTE; - ALTERAES NEUTROFLICAS: Pontilhado basfilo, hipossegmentao dos neutrfilos (pseudo Pelger) ; - PRESENA DE MACROPLAQUETAS; - LEUCOPENIA COM ASSOCIAO DE OUTRAS CITOPENIAS (plaquetopenia). DO CASO CONSIDERADO SUSPEITO Considera-se CASO SUSPEITO de toxidade crnica por benzeno a presena de alterao hematolgica relevante e sustentada. A relevncia foi definida nos critrios anteriores e a sustentabilidade considerada mnima definida aps a realizao de 3 hemogramas com intervalos de 15 dias entre eles. Nas situaes em que persistem as alteraes nesse tempo mnimo de 45 dias, considera-se o CASO SUSPEITO. Deve ser iniciada investigao segundo item protocolo de investigao de caso suspeito destas Normas. DO CASO CONFIRMADO DE TOXICIDADE CRNICA DO BENZENO Ao se realizar a avaliao clnico-laboratorial do caso suspeito e confirmada a ausncia de enfermidades concomitantes que possam acarretar tais alteraes alm da exposio ao benzeno, fica estabelecido o diagnstico de benzenismo. 4.2 Tratamento de Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno No existe tratamento medicamentoso especfico para os casos de intoxicao pelo benzeno. O acompanhamento mdico para os casos confirmados de intoxicao deve ser regular e em longo prazo. As intercorrncias clnicas devem ser tratadas com precocidade. As perturbaes de ordem psquica e social causadas aos indivduos devem merecer ateno especializada em programas de sade integrados sob o enfoque do trabalho. 4.3 Prognstico de Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno 4.3.1 Os trabalhadores que apresentaram alteraes hematolgicas devido exposio ao benzeno devem ser considerados suscetveis ou hipersensibilizados, sendo maior o risco de agravamento do quadro, em especial o desenvolvimento de neoplasias. 4.3.2 - possvel a reverso do quadro hematolgico perifrico que pode ocorrer aps um perodo longo do afastamento do risco. Porm, a reverso para a normalidade do quadro hematimtrico, no sangue perifrico, no deve ser considerada como estado de cura. Todas as pessoas expostas e que manifestaram alteraes hematolgicas devem ter acompanhamento mdico, devendo seu posto de trabalho e suas atividades serem analisados, no sentido de serem afastadas da exposio ocupacional ao benzeno, utilizandose para tal o anexo 2 como critrio. Tal procedimento deve ser assegurado pela empresa e aprovado pelo rgo competente da fiscalizao do ambiente de trabalho (MTE/DRT e SUS).
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4.3.3 A reverso das alteraes perifricas para nveis hematimtricos normais no exclui a possibilidade de evoluo para o agravamento, como a manifestao de hemopatias malignas ou anemia aplstica tardia. 4.3.4 Mesmo aps a remisso das alteraes hematolgicas perifricas ou de outras manifestaes clnicas, os casos devero ser acompanhados clnica e laboratorialmente de forma permanente, com periodicidade pelo menos anual, atravs da realizao de exames complementares propostos em um protocolo de acompanhamento pelo rgo de referncia do SUS. 4.3.5 A normalizao ou estabilidade dos valores hematimtricos do sangue perifrico, aps afastamento do ambiente de trabalho, no descaracteriza a intoxicao e nem constitui critrio para retorno a um ambiente ou funo com risco de exposio. 4.4 - Consequncias do Afastamento 4.4.1 - Alteraes Psicossociais: A condio de incapaz, ainda que temporria ou circunstancial, para o trabalho, pode acarretar srios transtornos psicossociais a esses indivduos, entre os quais destacamos: - Perda da Identidade Psicossocial: o indivduo perde a sua referncia social, ao deixar de ocupar o lugar que lhe era socialmente conferido, o que acarreta a conseqente perda da identidade psquica. O indivduo no sabe mais quem , nem que lugar ocupa. - Estigmatizao: o indivduo se sente marcado - cabe lembrar que a palavra estigma sinnimo de ferrete, instrumento que era usado para marcar os escravos - pela sua condio de no trabalhador. Essas alteraes psicossociais caractersticas dos trabalhadores, configuram um quadro psicopatolgico peculiar do afastamento, onde uma alterao orgnica por exemplo, uma leucopenia, propicia o desenvolvimento de outra, de ordem psquica, ou seja, a necessidade de afastamento desses trabalhadores de reas contaminadas pelo benzeno, somada especificidade da qualificao da maioria desses trabalhadores, o que os impossibilita de trabalharem em outra atividade econmica, faz com que, mesmo afastados, ou mais precisamente em virtude desse afastamento, se produza um adoecimento de natureza psicossocial. 4.5 Preveno: Considerando-se as caractersticas do produto como toxicidade e carcinogenicidade, as aes preventivas so as que se apresentam como sendo de maior relevncia na proteo da sade. Assim, o ambiente e o processo de trabalho devem assegurar sempre a menor exposio ocupacional possvel. Medidas de proteo coletiva adotadas no processo de trabalho, minimizando a exposio ou eliminando o agente, e medidas de proteo individual contribuem decididamente na preveno da intoxicao. A avaliao quantitativa do nvel de benzeno no ar, associada avaliao individual da exposio e anlise do ndice Biolgico de Exposio (IBE) em grupos homogneos de risco de exposio, constitu ferramenta importante quando se objetiva a avaliao da

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exposio e a implantao de medidas de controle para diminuio e eliminao do risco (vide Instruo Normativa IN-01 Acordo do Benzeno). 5. Procedimentos Operacionais 5.1. Procedimentos Administrativos: (Conforme o Acordo Nacional do Benzeno e normatizado na IN-02). As empresas devem garantir ao trabalhador sob investigao de alterao do seu estado de sade com suspeita de ser de etiologia ocupacional, os seguintes procedimentos: - afastamento da exposio, de acordo com o anexo 2; - emisso da CAT; - encaminhamento ao INSS para avaliao previdenciria; - encaminhamento ao SUS para investigao clnica e registro; - custeio pleno de consultas, exames e pareceres necessrios elucidao diagnstica de suspeita de danos sade provocados por benzeno; - custeio pleno de medicamentos, materiais mdicos, internaes hospitalares e procedimentos mdicos de tratamento de dano sade provocado por benzeno ou suas seqelas e conseqncias; e - desencadear aes imediatas de correo, preveno e controle no ambiente, condies e processos de trabalho. 5.2 - Procedimento Retorno: Consideram-se como rea de retorno os critrios apresentados no anexo 2 devem ser notificados imediatamente as comisses regionais do Benzeno e, em caso da no existncia dessas comisses, aos rgos de vigilncia da Sade do Trabalhador e ao DRT para verificao do local de retorno. 5.3 - Procedimentos de Informao: O Ministrio da Sade, a partir dos dados de cadastro de empresas da CNP-Bz, dever encaminhar aos respectivos Estados a relao dessas empresas para fins de acompanhamento regional. 5.3.1 - Informaes Decorrentes das Empresas: Cabe aos servios das empresas cadastradas no MTE encaminhar aos servios de sade do trabalhador de sua rea de abrangncia, em meio magntico padronizado pelo SIMPEAQ, anualmente, no ms de maro: - Nome e registro de trabalhadores com data de nascimento, sexo, funo, setor de atividade e empresa em que est prestando servio no caso de terceiros, com ou sem sinais e sintomas de benzenismo, afastados ou no do trabalho, incluindo os demitidos a contar de um perodo de 20 anos passados. - A srie histrica de hemogramas realizados em exames admissional, peridicos e demissional, anualmente, no ms de maro, em meio magntico padronizado pelo SIMPEAQ. - Cpia dos resultados das alteraes clnicas e dos exames de indicador biolgico de exposio realizados em exames peridicos e demissional, bem como avaliaes citoqumicas, imunolgicas, citogenticas, histolgicas, neuropsicolgicas e

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neuropsiquitricas, realizadas em trabalhadores expostos ao benzeno, em meio magntico padronizado pelo SIMPEAQ. - Dados de monitorizao ambiental do benzeno (exposio individual e de rea; mdia ponderada pelo tempo, curta durao, instantneas de emergncia ou no) realizada nos diversos setores da empresa, a cada semestre. - As informaes de acidentes com vazamentos, em 24 horas, e o registro permanente de modificaes operacionais e estruturais das plantas. Observaes: - de responsabilidade solidria de contratantes e contratadas o envio e a padronizao das informaes contidas nos itens 1 a 7. - Os pronturios mdicos dos trabalhadores e dos intoxicados devem ser mantidos disposio daqueles, dos seus representantes legalmente constitudos e dos rgos pblicos por, no mnimo, 20 (vinte) anos aps o desligamento do trabalhador. 5.3.2 - Informaes Decorrentes de Outras Instncias: As instncias e servios que atuam na rea de sade do trabalhador devero realizar a vigilncia epidemiolgica de morbi-mortalidade de casos de aplasia de medula e cncer do sistema hematopotico, ocorridos em maiores de 18 anos de idade. Esse sistema deve ser gerenciado pelos servios de sade do trabalhador responsveis por cada regio, que tero as seguintes atribuies: - analisar dos os dados das companhias de seguros das empresas cadastradas no MTE relativas a estes dados; - identificar regionalmente os servios de hematologia e oncologia que notificaro, conforme ficha de notificao anexa, os servios de sade do trabalhador da regio. Por sua vez, esses servios de sade do trabalhador devero investigar o nexo com a exposio ao benzeno em cada um desses casos; - os dados confirmados de nexo com a exposio ao benzeno devero ser comunicados pelos servios de sade via SINAN. Os laboratrios de anlises clnicas devero notificar ao responsvel pela vigilncia em sade do trabalhador de sua rea todos os resultados de indicadores biolgicos de exposio do benzeno, anualmente, em meio magntico, conforme padronizao pelo SIMPEAQ. Todos os dados constantes do Sistema de Informao devero ser analisados e compilados nos diversos nveis do sistema (regio/Municpio, Estado, Ministrio da Sade) e gerenciados pelas comisses regionais de acompanhamento do acordo do benzeno. O Ministrio da Sade dever fazer a publicao anual dos dados analisados e compilados a esse nvel. 5.4. Procedimentos de Interveno: Os servios de sade do trabalhador realizaro a vigilncia dos ambientes e processos de trabalho, compreendendo a anlise, a investigao, a orientao, a fiscalizao e a aplicao de penalidades nas empresas, por meio de inspees sanitrias. A notificao, a intimao, a autuao, a multa, a suspenso de atividades e a interdio seguiro legislao da rea de abrangncia do servio, de acordo com as legislaes e portarias pertinentes, tais como Cdigos Sanitrios, Lei n 8080/90 e Portaria n 3120/GM, de 1 de julho de 1998. Critrios para priorizao da vigilncia dos ambientes de trabalho: - estatsticas geradas pelos Sistemas de Informao (SINAN, SIMPEAQ entre outros);
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- o no-cumprimento de qualquer norma estabelecida para o benzeno; - denncia de trabalhadores, meios de comunicao ou sociedades civis; - solicitao do sindicato de trabalhadores; e - investigaes sistemticas. Os servios de sade do trabalhador devero privilegiar na interveno nos ambientes de trabalho: Anlise das informaes existentes (atas de CIPA, ROAS, PPEOB, PPRA, PCMSO, programas de sade, ambiente e segurana, informaes de outras instituies). Anlise e observao das situaes potenciais de risco. Estabelecimento de propostas de eliminao, controle e reduo de risco. Participao dos trabalhadores e seus representantes em todas as etapas da interveno. Processos de discusso, de negociao e de formalizao de acordos envolvendo empregadores, governo, trabalhadores e sociedade civil para estabelecimento de medidas de eliminao, controle e reduo da exposio ao benzeno alm do previsto na legislao. Aes de integrao interinstitucionais com o Ministrio do Trabalho e Emprego, Ministrio da Previdncia Social, os Ministrios Pblicos, as Secretarias de Meio Ambiente, e as Instituies de ensino e pesquisa, entre outras. Os servios de sade do trabalhador devero manter atualizado o cadastro das empresas de produo, utilizao, manipulao, armazenamento ou transporte de benzeno na sua rea de abrangncia. As instncias estaduais do SUS devero assessorar os servios municipais e regionais de sade do trabalhador nas aes de vigilncia dos ambientes de trabalho e realiz-las em carter complementar. Devero ser incentivadas a criao e as aes de instncias regionais de acompanhamento do acordo nacional do benzeno. O Ministrio da Sade estabelecer estratgias de integrao entre os plos de vigilncia visando o reforo da municipalizao e comunicao entre os nveis do sistema. 6 ANEXOS (da portaria 775) ANEXO 1A VALORES DE REFERNCIA EM HEMATOLOGIA: TABELA 1: TABELA DE LEUCCITOS, SEGUNDO WILLIAMS 6A EDIO 2001 ID LEUC NEUTRFILOS EOSIN BAS LINF MON FILO FILOS CITOS CIT AD CITO (X 103/L) (X (X E S (X SEGME BAS S (X OS (X 103/L) NTADO TE 103/L) 103/L) 103/L) 103/L ) S S 1 6.0 1.0 8.5 0,35 0,05 0 0,2 4,0 0,05 17.5 0,7 10,5 1,1 4 5.5 1.5 7.5 0 0,02 0 0,2 2,0 0 0,8 15.5 1,0 0,65 8,0 6 5.0 1.5 7.0 0 0 0 0,2 1,5 0 0,8 14.5 1,0 0,65 7,0

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10 21

4.5 1.8 7.0 13.5 4.5 1.8 7.0 11.0

0 0 0 0,2 1,0 0,60 0 0 0 0,2 0,7 0,45

1,5 6,5 1,0 4,8

0 0,8 0 0,8

ANEXO 1B VARIAES DOS VALORES DOS HEMOGRAMAS: TABELA 2: DIFERENAS TNICAS NO HEMOGRA, SEGUNDO WILLIAMS EDIO 2001 HOMENS MULHERES AFROCA CAUCA AFRI CAUCA AFROCARIBE RIBENH SIANOS CANOS SIANOS NHOS OS 5,7 LEUCOMETRIA(X 5,2 4,5 6,2 5,7 (3,6 3 (2,8 9,5) (2,8 7,2) (3,5 10,8) (3,3 9,9) 10 /L) 9,2) 3,2 NEUTRFILOS (X 2,5 2,0 3,6 3,0 (1,7 3 (1,0 5,8) (0,9 4,2) (1,7 7,5) (1,4 6,5) 10 /L) 6,1) 1,7 LINFCITOS (X 1,9 1,8 1,8 2,0 (1,0 3 (1,0 3,6) (1,0 3,2) (1,0 3,5) (1,2 3,4) 10 /L) 2,9) 0,34 0,33 0,29 0,30 MONCITOS (X 0,31 (0,18 (0,18 (0,15 (0,14 (0,16 0,59) 103/L) 0,62) 0,52) 0,58) 0,61) 0,12 0,13 0,12 0,13 EOSINFILOS (X 0,10 (0,03 (0,03 (0,02 (0,04 (0,03 0,33) 103/L) 0,48) 0,58) 0,79) 0,44) 218 196 PLAQUETAS (X 183 246 236 (143 - (122 (115 290) (169 358) (149 374) 103/L) 332) 313) 6

AFRI CANOS 5,0 (3,2 7,8) 2,4 (1,3 4,2) 2,0 (1,1 3,6) 0,28 (0,15 0,39) 0,10 (0,02 0,41)

207 (125 342)

TABELA 3: DIFERENAS TNICAS E DE HORRIO DE COLETA NO HEMOGRA, SEGUNDO WINTROBE - 10A EDIO 1999. HOMENS ADULTOS Americanos Europeus AFROAM CAUCASIAN CAUCASIAN ERICAAFRICANOS OS OS NOS 16-44 anos

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Antes do Antes do meio meio dia Idade mdia 25 Horrio de dia ou tarde ou tarde 9:30-11:30/ 09:00-12:00 coleta prximo ao prximo 14:30-16/30 meio dia ao meio dia LEUCOME 3,487- 3,7223,600TRIA(X 4,550-10,100 2,587-9,075 9,206 9,828 10,200 3 10 /L) NEUTRFI 1,539- 1,7751,300LOS (X 2,050-6,800 0,775-4,131 5,641 6,508 7,400 3 10 /L) LINFCITO 1,4501,500-4,000 1,012-3,876 3 3,750 S (X 10 /L) MONCIT 0,210OS (X 0,220-0,950 0,062-0,688 1,050 103/L) EOSINFIL 0,030OS (X 0,030-0,860 0,047-3,371 0,720 3 10 /L) Nota: Os valores das tabelas 1, 2 e 3 demonstram que as variaes so diferentes segundo a base populacional e as variabilidades decorrentes de mtodos de coleta diversificados. Cabe destacar a necessidade de serem estabelecidos valores a partir da experincia brasileira e que estes devero estar disponveis assim que forem definidos. ANEXO 2 CRITRIOS DE RETORNO DE TRABALHADORES AFASTADOS DO TRABALHO POR AGRAVAOS SADE DECORRENTES DA EXPOSIO AO BENZENO 1 - Objetivo: Definir parmetros para o retorno seguro de trabalhadores afastados por agravos sade decorrentes da exposio ao benzeno. 2 - Critrios: O local de trabalho deve ser avaliado quanto aos seguintes critrios: - avaliao da exposio qualitativa e quantitativa; e - avaliao epidemiolgica de agravos sade dos trabalhadores. 3 - Critrios de Avaliao da Exposio: Qualitativa: O trabalhador em situao de retorno, independentemente da rea ou setor para onde for lotado, no deve participar de atividades que representam risco de exposio acima de 0.1 ppm, tais como (lista exemplificativa): Paradas, emergncias, vazamentos; Leitura de nvel de tanque com trena (e temperatura); Transferncias e carregamento de produtos; Comando de evases; Coletas de amostras de produtos, insumos, matrias-primas, etc., para fins de controle de qualidade de processo;

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Limpeza de equipamentos; Acompanhamento de servios de manuteno ou de liberao de equipamentos; Atividade envolvendo outros mielotxicos; e A empresa deve possuir procedimento escrito que garanta o cumprimento deste critrio e deve orientar seus trabalhadores quanto a esse procedimento. Quantitativa: O trabalhador somente poder ser lotado em rea ou setor onde esteja ocorrendo controle rigoroso das concentraes de benzeno, de acordo com a IN-01. Os resultados de avaliao da concentrao de benzeno na rea e na atividade no devem ultrapassar 0,1 ppmv MPT. Para avaliao da conformidade com o valor de referncia para retorno (0,1 ppm), sero considerados os resultados das concentraes obtidas no processo de avaliao realizado pela empresa, devendo ser submetidos avaliao e validao das autoridades pblicas competentes, TEM e/ou SUS, tanto o processo de coleta e anlise quanto os valores obtidos. 4 - Critrio de Avaliao Epidemiolgica: Realizar comparao das sries histricas de hemogramas de pelo menos 30 trabalhadores do setor/atividade escolhida para o retorno. Analisar a existncia de casos de alteraes hematolgicas possivelmente relacionadas ao benzeno. Quando o setor tiver menos que 30 trabalhadores, considerar a populao total dos trabalhadores do setor e a sua histria epidemiolgica para agravos sade decorrentes da exposio ao benzeno. recomendado que o (s) grupos (s) homogneos (s) de referncia para avaliao seja (m) constitudo (s) por empregados com cinco anos ou mais na atividade ou local de trabalho. Na ocorrncia de pelo menos um caso de diminuio persistente de, no mnimo, 20% da mdia dos parmetros hematolgicos considerados pela IN-02, sem justificativa clnica, deve ser caracterizada a existncia de suspeitos de mielotoxidade ocupacional no grupo avaliado. A presena de suspeitos de mielotoxicidade no setor ou atividade implica setor inadequado para o retorno do trabalhador. Observaes: Caso o empregado tenha sido remanejado de rea com exposio, o seu histrico deve ser avaliado luz das atividades na nova rea. Na ausncia de srie histrica, recomenda-se a utilizao dos seguintes parmetros: - realizao do indicador biolgico adotado pela empresa para avaliao de exposies a benzeno at 1 ppm (cido trans, trans mucnico urinrio, por exemplo) no (s) grupo(s) homogneo (s) de referncia; - comparao do hemograma atual com o exame admissional; e - na ausncia de exame admissional deve ser considerado como referncia o critrio de Williams (IN-02) para avaliao. Validao: O GTB dever participar do processo de seleo das reas/atividades para o retorno dos trabalhadores, observando o item 9.7.1 nos casos de discordncia. A liberao da rea/atividade para retorno dever ser realizada pelas autoridades competentes na rea de sade e segurana. ANEXO 3 FICHA DE NOTIFICAO DE ELEVAO DO INDICADOR BIOLGICO DE EXPOSIO DO BENZENO ACIMA DA NORMALIDADE:

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Nome da empresa Endereo Municpio Estado CEP Tel.: Data da anormalidade verificada: Tipo de indicador biolgico de exposio utilizado Valor encontrado Valor de normalidade Nome do trabalhador Funo do trabalhador Setor de atividade Atividade realizada previamente o achado de anormalidade Investigaes proferidas ao caso para sua avaliao pelo setor competente Nome dos demais trabalhadores envolvidos nesta mesma atividade Condutas estabelecidas para os trabalhadores envolvidos na atividade de risco Condutas estabelecidas ou a serem estabelecidas no ambiente de trabalho para melhoria das condies de exposio ao benzeno Observaes Data - __/__/__ Assinatura do profissional responsvel carimbo legvel ANEXO 4 Siglas: Anti-HBs Ag - marcador da Hepatite B Anti-HBc -IgM - marcador da Hepatite B BMO - Bipsia de Medula ssea CAS - Cdigo Internacional de Substncias Qumicas CAT - Comunicao de Acidente de Trabalho CMV - Citomegalovirus DRT - Delegacia Regional do Trabalho FAN - Fator Anti-Nuclear HIV - Virus da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida HCV - Vrus da Hepatite C IBE - Indicador Biolgico de Exposio IgM - Imunoglobulina M INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social MO - Medula ssea MS - Ministrio da Sade MTE - Ministrio do Trabalho e Emprego

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ANEXO II

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ANEXO III

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MODELO DE ATUAO DA VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL RELACIONADA AO MERCRIO NO MBITO DO SINVAS/SUS 1. Introduo O mercrio j era conhecido na Antiguidade pelos Chineses e Indianos. Tambm se encontrou mercrio em tmulos egpcios que datam de meados do segundo milnio antes de Cristo. Os investigadores julgam que o nico minrio de mercrio conhecido dos Antigos era o cinbrio. Teofrasto (300 a.C.) descreveu o mtodo que se utilizava para obter o mercrio a partir do cinbrio, por meio da interao deste com o cobre e com o vinagre. Sua utilizao se relatava tambm, nos escritos de Aristteles (384-322 A.C.), e tanto na antiga Roma como na China, o cinabrio (HgS) foi muito utilizado como corante natural bem como por suas supostas propriedades "mgicas". Os nveis de mercrio tm aumentado no ar, na gua e no solo devido ao seu grande uso na indstria e sua utilizao h muito tempo na agricultura. O metilmercrio, por exemplo, foi usado como um ingrediente ativo de fungicidas em tratamentos de sementes de cereais e produziu muitos incidentes de intoxicao humana no Iraque, Ghana, Guatemala e Paquisto. A doena de Minamata ocorreu devido ao consumo de metilmercrio presente em peixes contaminados, como decorrncia da liberao de mercrio metlico na gua por uma indstria. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (1991), o mercrio utilizado em: 1) indstrias de equipamentos eltricos (lmpadas, baterias etc.); 2) indstrias de instrumentos de medio e controle (termmetros, esfigmgrafos, etc); 3) indstrias de produo de cloro-soda; 4) indstrias de produo de acetaldedo e acetileno; 5) indstrias de tintas; 6) indstrias txteis; 7) indstrias farmacuticas; 8) indstrias de papel e celulose; 9) indstrias de processamento de couro e peles; 10) indstrias de fabricao de desinfetantes, inseticidas, fungicidas e bactericidas; 11) indstrias de explosivos e munies;
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12) agentes teraputicos; 13) atividades odontolgicas; 14) manuteno de aparelhos de medio; 15) atividades garimpeiras; 16) atividades de fotografia e fotogravura; 17) processos de conservao de madeira. Segundo Hartman (1988), apenas nos Estados Unidos, mais de 11 milhes de libras de mercrio so utilizados por indstrias eltricas, de tinta, farmacuticas e outras. Korringa e Hagel, citados em publicao da Organizao Mundial da Sade (1991), sintetizaram o consumo mdio setorial dos pases industrializados: indstrias de cloro-soda - 25%; de equipamento eltrico - 20%; pinturas - 15%; instrumentos de medio e controle (termmetros e esfigmgrafos, entre outros) - 10%; agricultura - 5%; odontologia - 3%; laboratrios - 2%, outros usos - 20%. Devido sua volatilidade, que aumenta com a elevao da temperatura ambiental, altas concentraes de mercrio podem ser encontradas em ambientes de trabalho onde existe o referido metal. O Instituto Nacional de Segurana e Sade Ocupacional - NIOSH, uma agncia do Departamento de Sade, Educao e Bem-Estar americano, estima que nos Estados Unidos da Amrica cerca de 150.000 pessoas possam estar expostas ao mercrio no trabalho, distribuda em cinqenta e seis ocupaes. Esto includos os mineiros e refinadores de mercrio; embalsamadores; produtores e usurios de desinfetantes, inseticidas, fungicidas e bactericidas; manufaturadores de instrumentos eletrnicos, cargas de explosivos e munies, dentistas; trabalhadores em laboratrios qumicos e mdicos; manufaturadores de papel, tinta, amlgamas; extratores de ouro e prata; processadores de couro e peles; trabalhadores em preservao de madeira; fotgrafos; entre outros. Estima-se tambm que cerca de cinqenta mil pessoas possam estar expostas na Indonsia, Kampuchea, Filipinas, Vietn, Brasil e Colmbia, em decorrncia das atividades de garimpo (WHO,1991), WHO (1976) estimou tambm que cada dentista norte americano usa uma mdia de 0,9 a 1,4 Kg de amlgama por ano em sua prtica profissional. A populao em geral est exposta ao mercrio, principalmente atravs da dieta e amlgama dentrio (WHO,1991). H, ainda, fontes variadas de exposio ao mercrio.

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Outra fonte de exposio a liberao de vapores de mercrio durante a cremao de cadveres. Alm das cremaes, existe o lixo industrial no qual pode haver produtos contendo mercrio, que tambm libera mercrio na atmosfera. Finalmente, compostos de mercrio so adicionados a tintas base de ltex, para inibir o crescimento de bactrias e mofo. H estudos que mostram que o vapor de mercrio pode ser liberado pela tinta nas paredes interiores das casas (Hirschman et allii, apud WHO,1991). No existem dados fidedignos sobre a exposio ocupacional ao mercrio no Brasil. O mercrio elementar a mais voltil das formas inorgnicas do metal. Os vapores de mercrio podem ser liberados a partir das restauraes dentrias de amlgama. O mercrio utilizado na indstria eletrnica, fabricao de plsticos, termmetros, fungicidas e germicidas. Estima-se que, no Brasil, aproximadamente 100 toneladas por ano de mercrio sejam lanadas pelo garimpo na regio centro-oeste causando uma contaminao ambiental importante. Alm disso, vrias contaminaes acidentais de rios tm sido notificadas a partir dos anos 70: enseada dos Tainheiros na Bahia, rio Botafogo em Pernambuco e rio Mogi-Guau em So Paulo. Os peixes das regies contaminadas apresentam teores altos de mercrio. A exposio crnica ao mercrio causa sintomas gastrintestinais (dor abdominal, gosto metlico na boca, digesto difcil, salivao abundante, nuseas, clicas intestinais, gengivite), sintomas neurolgicos (falta de memria, cefalia, formigamentos, insnia, tremores, sonolncia, alterao da grafia, cibras, gritos noturnos, alterao do equilbrio, tontura, vertigem e dificuldade escolar), alteraes emocionais (nervosismo, irritabilidade, distrbios de memria, tristeza, diminuio da ateno, depresso, agressividade, insegurana e medo) e irritao nos olhos, fraqueza muscular, espasmos musculares, borramento visual, zumbido, irritao nasal e diminuio da acuidade visual e auditiva. Durante a gestao o mercrio materno passa a barreira placentria causando contaminao do feto. Tem sido verificada uma considervel variao na sensibilidade de cada indivduo ao mercrio. Aps o uso de amlgamas dentrios, nveis txicos de mercrio podem ser observados por 6 meses a 1ano acompanhados algumas vezes de irritabilidade ou dores de cabea. Sintomas clnicos mais graves s tm sido raramente relatados nesta circunstncia.

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Mesmo em quantidades baixas, o mercrio afeta a atividade biolgica do selnio, chegando mesmo a suprimi-la. O trabalhador que lida com o mercrio metlico o mais exposto aos vapores invisveis desprendidos pelo produto. Eles so aspirados sem que a pessoa perceba e entra no organismo atravs do sangue, instalando-se nos rgos. Geralmente quem foi intoxicado dessa maneira pode apresentar sintomas como dor de estomago, diarria, tremores, depresso, ansiedade, gosto de metal na boca, dentes moles com inflamao e sangramento nas gengivas, insnia, falhas de memria e fraqueza muscular, nervosismo, mudanas de humor, agressividade, dificuldade de concentrao e at demncia. Mas a contaminao por mercrio pode tambm acontecer por ingesto. No sistema nervoso, o produto tem efeitos desastrosos, podendo dar causa a leses leves e at vida vegetativa ou morte, conforme a concentrao. O mercrio dissolve facilmente o ouro e a prata o chumbo e metais alcalinos formando ligas relativamente consistentes conhecidas como amlgamas. No ar altera-se lentamente recobrindo-se com uma pelcula de cor cinza de oxido mercuroso. A 350 oC oxida-se mais rapidamente, produzindo xido mercrico vermelho, HgO. atacada pelo cloro a frio, pelo enxofre a quente, decompe o cido sulfrico e o cido ntrico. O mercrio obtido pela combusto do seu sulfeto ao ar livre. Seu uso industrial bastante amplo podendo ser usado em termmetros, barmetros, lmpadas, medicamentos, espelhos detonadores, corantes, entre outros. O mercrio monovalente sob forma de Hg nos compostos mercurosos como o Hg2O e Hg2Cl2 e bivalente nos compostos mercricos como o HgO e o HgCl2, HgS e Hg(CNO)2. Empregado na medicina desde a antiguidade, o mercrio vem sofrendo substituio por outros medicamentos mais potentes e menos txicos. As atividades industriais e a utilizao de combustveis fsseis em geral so acompanhadas por grandes derramamentos de mercrio. Quando um curso de gua poludo pelo mercrio, parte deste se volatiliza na atmosfera e depois torna a cair em seu estado original com as chuvas. Uma outra parte absorvida direta ou indiretamente pelas plantas e animais aquticos circula e se concentra em grandes quantidades ao longo das cadeias alimentares. Alm disso, a atividade microbiana transforma o mercrio metlico em mercrio orgnico, altamente txico.

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Uma vez absorvido, o mercrio passando ao sangue, oxidado e forma composta solveis, os quais se combinam com as protenas sais e lcalis dos tecidos. Os compostos solveis so absorvidos pelas mucosas, os vapores por via inalatria e os insolveis pela pele e pelas glndulas sebceas. O mercrio forma ligaes covalentes com o enxofre e quando entra na forma de radicais sulfidrilas, o mercrio bivalente substitui o hidrognio para formar mercaptides tipo X-Hg-SR e Hg (SR)2 onde R protena e X radical eletronegativo. Os mercurais orgnicos formam mercaptides do tipo RHg-SR. Os mercurais interferem no metabolismo e funo celular pela sua capacidade de inativar as sulfidrilas das enzimas, deprimindo o mecanismo enzimtico celular. medida que o mercrio passa ao sangue, liga-se as protenas do plasma e nos eritrcitos distribuindo-se pelos tecidos concentrando-se nos rins, fgado e sangue, medula ssea, parede intestinal, parte superior do aparelho respiratrio mucosa bucal, glndulas salivares, crebro, ossos e pulmes. um txico celular geral, provocando desintegrao de tecidos com formao de protenas mercuriais solveis e por bloqueio dos grupamentos SH inibio de sistemas enzimticos fundamentais a oxidao celular. Ao nvel de via digestiva os mercurais exercem ao custica responsveis pelos transtornos digestivos (forma aguda). No organismo todo, enfim o mercrio age como veneno protoplasmtico. Um caso clssico de intoxicao por mercrio ocorreu em 1953 na cidade de Minamata, no Japo, quando 79 pessoas morreram em conseqncia da intoxicao por mercrio. Minamata uma regio de pesca e a maioria dos doentes vivia dessa atividade, consumindo peixes regularmente. Com o passar do tempo comearam a sentir sintomas como perda de viso, descoordenao motora e muscular. Mais tarde descobriu-se que as deficincias eram causadas pela destruio dos tecidos do crebro, em razo da contaminao por mercrio. At ento no se sabia de que maneira a contaminao havia ocorrido. Esse mistrio s veio a ter soluo trs anos mais tarde, quando as autoridades japonesas descobriram que uma indstria local utilizava um composto de mercrio, que ao atingir a baia de Minamata, incorporava-se cadeia alimentar dos peixes. Os compostos orgnicos presentes na carne dos peixes causava doenas s pessoas que a consumiam. At o presente foram computados mais de 50 mil casos de intoxicao crnica pelo mercrio na regio de Minamata e Niigata no Japo, das quais 1500 foram a bito.

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No Brasil tem-se relatado problemas relacionados ao Mercrio usado nos Garimpos, no setor odontolgico, nos equipamentos mdicos e no setor industrial. Alm do conhecido usos do mercrio no garimpo j so atendidos casos de intoxicao por mercrio no Servio Social da Indstria (SESI) desde 1959. Nas dcadas de oitenta e noventa houve episdios bem documentados de intoxicaes em massa em empresas de cloro-soda, de termmetros e indstrias de lmpadas. Vem sendo tambm iniciados estudos mais aprofundados sobre a intoxicao mercurial na odontologia. Diante dos danos que o mercrio pode trazer sade das pessoas e ao meio ambiente, o controle sobre o seu uso pequeno. O mercrio utilizado nos garimpos do Mato Grosso, Amazonas e Par, entre outros Estados. H que se destacar o marco histrico na Brasil, em janeiro de 1980, quando foi encontrado uma dos maiores veios de ouro na Regio Amaznica, transformando o garimpo de Serra Pelada no mais famoso do Pas, com repercusses internacionais. O uso descontrolado do mercrio nos garimpos de ouro representa um grande problema ambiental, cuja magnitude ainda pouco conhecida. Os estudos cientficos disponveis at o momento referem-se mais Regio amaznica e buscam avaliar, em sua maior parte, os impactos sobre o meio ambiente. Bem menos numerosos, os estudos que avaliam o impacto na sade tambm so originados de grupos de pesquisa ligados s universidades. Em Minas Gerais, Estado em que a atividade garimpeira tradicional, as condies econmicas e culturais fazem com que a atividade de extrao seja predatria do meio ambiente e prejudicial sade dos garimpeiros e da populao exposta. J existem estudos mostrando que o mercrio pode ser levado para locais distantes pelo vento e expor populaes que no se dedicam ao garimpo. Populaes ribeirinhas dessas regies cuja dieta se compe basicamente de peixes tambm se expem. O mercrio que jogado na gua vai se acumular nos organismos vivos e, ao longo do tempo, se transformar no mercrio orgnico, produto ainda mais txico do que o mercrio metlico. Em hospitais, em UTIs so utilizados aparelhos para medir a presso, denominados PAMs (aparelhos para medir a presso arterial mdia). Para recuperar o mercrio utilizado, inmeros hospitais retiram o mercrio do aparelho aps a cirurgia e o levam para os

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Centros de Materiais para ser lavado e esterilizado em autoclave (a temperaturas bastante altas). Em um desses hospitais, em que vrias auxiliares de enfermagem do Centro de Materiais comearam a apresentar quadros de intoxicao por mercrio, o Hospital resolveu no aproveitar mais o mercrio e aps cada cirurgia descarta o mercrio do PAM no esgoto. Na odontologia j se sabe o perigo representado pelo uso de mercrio nos amlgamas dentrios h muitas dcadas e em diversos pases (por exemplo, na Escandinvia) o mercrio nem mais usado. Ao invs dos amlgamas usada uma resina especial. Alegam alguns que os amlgamas so mais baratos e possuem algumas vantagens tcnicas sobre a resina, como por exemplo, a durabilidade. A resina, por sua vez, no causa danos sade e possui melhor resultado esttico. Na verdade, por trs dessa discusso existem interesses de laboratrios multinacionais. Existem empresas que compram o mercrio a granel e o colocam em pequenos frascos de vidro, para depois vend-los aos dentistas. Por outro lado o comercio clandestino de mercrio nas regies garimpeiras expe os trabalhadores das lojas de equipamentos e ferragens utilizadas nos garimpos. As atividades industriais e a utilizao de combustveis fosseis em geral so acompanhadas por grandes derramamentos de mercrio. Quando um curso de gua poludo pelo mercrio, parte deste se volatiliza na atmosfera e depois torna a cair em seu estado original com as chuvas. Uma outra parte absorvida direta ou indiretamente pelas plantas e animais aquticos circula e se concentra em grandes quantidades ao longo das cadeias alimentares. Alm disso, a atividade microbiana transforma o mercrio metlico em mercrio orgnico, altamente txico. Em indstrias de cloro-soda existe tecnologia alternativa ao uso de mercrio. Porm ainda existem empresas que utilizam o mercrio nas clulas. Em indstrias de lmpadas, o mercrio utilizado na produo de lmpadas fluorescentes e de vapores de mercrio. As indstrias recicladoras das lmpadas fluorescentes constituem-se tambm numa possvel fonte de exposio. Fora do pas o processo em grande parte automatizado e o mercrio fica encapsulado para diminuir a exposio dos trabalhadores

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2. Antecedentes Em que pese a sua manifesta toxicidade, a utilizao do mercrio no deixou de crescer, e suas aplicaes so cada vez mais amplas, razo pela qual a contaminao do meio ambiente e o risco de exposio humana so, por consequncia, cada vez maiores. Desde 1997 foram atendidos mais de 120 casos de trabalhadores da regio da grande So Paulo, com a sndrome de eretismo mercurialismo crnico ocupacional (MCDE/ MCCE) no (SSO do HC/FMUSP). A anlise da avaliao mdica desses trabalhadores ser objeto de futura publicao. Constatou-se que os problemas surgiram ora na vigncia da exposio, ora muito tempo depois da exposio. Os indivduos pertenciam, em sua grande maioria, faixa etria de 20 a 45 anos e tm a sua qualidade de vida comprometida. Na maioria deles o diagnstico no foi feito pelo mdico do trabalho e nem pelos neurologistas e psiquiatras que os examinaram, mas por servios pblicos de sade do trabalhador do SUS (Sistema nico de Sade). Os dados ocupacionais indicam que os mesmos estiveram expostos a altas concentraes de mercrio nos locais de trabalho com alta temperatura e com vapores e gotculas de mercrio no ambiente. Referem ausncia de medidas de Hg urinrio em exames peridicos e muitos apresentaram valores elevados, quando o HgU foi realizado. Os testes neuropsicolgicos mostraram-se alterados em todos os casos. Alm disso, vrios apresentaram: a) distrbios no exame de potencial evocado auditivo; b) alterao de imagem na avaliao do sistema nervoso central; c) medidas anormais de imunoglobulinas e; d) hipertenso, proteinria e hematria nos exames renais. Vrios desses trabalhadores tiveram o diagnstico de mercuralismo reconhecidos e os seus direitos preservados pelo Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), enquanto que outros, na mesma situao clnica, no foram enquadrados como portadores de doena profissional pelos peritos do INSS e no tiveram seus direitos assegurados. Mercuralismo decorrente da intoxicao pela contaminao a vapores de mercrio no trabalho constitui uma sndrome grave conhecida h sculos como Eretismo. Na modernidade, o eretismo continua sendo diagnosticado em muitos grupos de trabalhadores depois de cessada a exposio. Os indivduos apresentam sintomas neuropsquicos de ansiedade e mudanas de humor; desnimo, perda da auto-estima e depresso maior, perda

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de memria, insnia e distrbios do sono, cefalia, dores musculares, tremores e valores baixos de Hg urinrio. Hipertenso arterial, alteraes renais e alrgicas so freqentes. Estudos sobre intoxicaes causadas pela ingesto do mercrio orgnico realizados na baa de Minamata e no Iraque, no sculo XX, tm contribudo para a compreenso de aspectos clnicos e anatomopatolgicos da intoxicao causada pelos compostos orgnicos do mercrio, prevalentes na populao geral, em gestantes e crianas. Contraditoriamente, no meio acadmico e na prtica mdica tm-se extrapolado desses estudos conceitos equivocados em relao intoxicao pelo mercrio metlico. Deste modo, os estudos dessas epidemias terminaram contribuindo pouco para o avano do conhecimento da intoxicao ocupacional, que tem peculiaridades clnicas e toxicolgicas diferentes. Na ltima dcada, os estudos das alteraes imunolgicas e renais na evoluo da intoxicao pelo Hg tm colaborado significativamente para a retomada da investigao sobre o hidrargirismo. E, por sua vez, a anlise da sndrome neuropsquica relacionada a atividades do crebro, como a perda de memria, distrbios do sono e a depresso, poder contribuir para o conhecimento dos mecanismos destas funes do SNC. A doena leva a uma acentuada diminuio da qualidade de vida e da atividade social e econmica de adultos jovens que trabalharam expostos ao mercrio em diversos processos de trabalho. O risco pode ser alto de intoxicao, em indstrias e consultrios que no adotam rigorosas medidas de higiene e de controle nos locais de trabalho. Os rgos pblicos precisam desenvolver uma adequada fiscalizao das empresas O leque de sintomas determinados pela contaminao pelo mercrio mostra que nenhum outro metal apresenta to grande diversidade de efeitos como o mercrio. Esta a razo pela qual os clnicos e mdicos do Sistema nico de Sade devem conhecer a patogenia do Hidrargirismo e lev-la em considerao nos seus diagnsticos, em situaes pertinentes. A legislao do Ministrio da Previdncia Social n. 224 de 1999, que regulamenta as doenas profissionais, assinalam as seguintes sndromes relacionadas ao mercuralismo, segundo os cdigos do CID-10: Sndromes neuropsiquitricas Transtornos de personalidade e comportamento (F07); episdios depressivos (F32); neurastenia (F48.0); transtorno mental orgnico no especificado (F090); outros transtornos

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mentais (F06); ataxia cerebelar (G11.1); outras formas especificadas de tremor (G25.2); transtornos extrapiramidais do movimento no especificados (25.9); encefalite txica crnica (G92.2); encefalopatia txica aguda (G92.1). Outras sndromes Arritmias cardacas (I49); gengivite crnica (K05. 1); estomatite ulcerativa crnica (K12. 1); dermatite alrgica de contato (L23); doena glomerular crnica (N03); nefropatia tbulo-intersticial (N14. 3). Apesar dessa legislao, ocorre o subdiagnstico. Os dados da prtica mdica indicam que as manifestaes da intoxicao so pouco conhecidas dos profissionais de sade e o seu reconhecimento raramente feito pelos mdicos clnicos e especialistas, inclusive pelo mdico do trabalho. O diagnstico do hidrargirismo como doena profissional, estabelecido na prtica pelos peritos do INSS, contraditrio, no se baseando freqentemente na legislao e nem nos saberes j acumulados. Alm disso, a anlise dos currculos das escolas mdicas mostra que as mesmas tm colaborado pouco para a divulgao do conhecimento das doenas ocupacionais e do mercuralismo em particular. Conclui-se que no Pas o problema do mercuralismo ocupacional srio, porque o diagnstico raramente feito e no existe um sistema adequado de controle e de monitorizao dos vapores do Hg nos locais de trabalho. Zavariz & Glina (1993) constataram que uma indstria de lmpadas fluorescentes apresentava valores negativos de mercrio no ambiente, o que no seria compatvel com o processo de produo das lmpadas e com as suas condies de higiene. Os avanos tecnolgicos ocorridos na medicina, na psicologia e na reabilitao deveriam colaborar para aprofundar o conhecimento da fisiopatogenia das formas clnicas do mercuralismo e propiciar adequadas condies para prevenir, diagnosticar e tratar os intoxicados. Espera-se que a presente reviso colabore para o desenvolvimento do conhecimento sobre os efeitos do mercrio inorgnico, para que haja aumento do diagnstico das formas crnicas do mercuralismo, a melhoria da assistncia mdica e cobertura previdenciria dos trabalhadores e para que medidas efetivas de preveno sejam adotadas nos locais de trabalho. Se isso ocorrer, haver avanos significativos na prtica mdica e na sade pblica, bem como na pesquisa da rea de sade ocupacional.

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Ainda no ano de 2004 o Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Geral de Vigilncia em sade ambiental CGVAM, inicia o processo de discusso intersetorial, para a construo do Sistema de Vigilncia em Sade Ambiental relacionado ao mercrio, a ser implantado no mbito do Sistema nico de Sade SUS, tendo como meta a unificao dos esforos dos diversos atores institucionais envolvidos, destacando-se, o Ministrio do Trabalho e Emprego, atravs das DRTs, o Ministrio da Sade, atravs da FIOCRUZ, COSAT, ANVISA e CGVAM, o Ministrio do Meio Ambiente, O Ministrio da Cincia e Tecnologia - CETEM e a agregao de outras instituies governamentais e no governamentais que possuem interface nas questes de Vigilncia em Sade Ambiental e gesto e controle deste contaminante .

3. Justificativa para a Estruturao da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionado ao Mercrio Os dados sobre as doenas provocadas pela exposio ao mercrio, no Brasil, so dispersos e raros. Esta situao deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatsticas das doenas profissionais no Brasil, cuja subnotificao notria, e pela escassez de servios especializados para diagnosticar as intoxicaes agudas e crnicas, e classificar alguns tipos de alteraes hematolgicas, genotxicas, e neurolgicas. A invisibilidade das doenas relacionadas ao mercrio se agrava pelas prprias caractersticas das mesmas: Em uma boa parte dos casos, costumam se manifestar distante do local onde foram contradas, e, em alguns casos, muitos anos depois, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificaes e a visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenas provocadas pelo mercrio so: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislao brasileira ter institudo a obrigatoriedade de controle mdico rigoroso somente a partir de 1995; a inexistncia de trabalhos epidemiolgicos de busca ativa de casos quer junto aos trabalhadores, quer junto a populaes expostas no ocupacionalmente, alm da pouca cobertura dos servios pblicos de sade para

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diagnstico das doenas relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que s mais recentemente vm se estruturando para atender a esta demanda. Podemos ainda justificar a importncia e a necessidade de implementao de um sistema de Vigilncia em Sade Ambiental para o mercrio, baseados nas seguintes observaes: No existem Limites de Tolerncia seguros, para substncias neurotxicas e mutagnicas, assim o efeito neurotxico e mutagnico do mercrio permite-nos a considerao de que nenhuma exposio ocupacional e ambiental deveria ser tolerada, para prevenir agravos. O efeito alteraes hematolgicas/neurolgicas, no fcilmente percebido tanto em populaes ocupacionalmente expostas, como na populao, que vive ou trabalha em reas vizinhas e sob influencia das plumas de contaminao das fontes de emisso do mercrio . A dificuldade para assegurar uso seguro do mercrio ou produtos que o contenham, tanto em grandes como em pequenas e mdias empresas, trabalhadores avulsos, autnomos, informais, etc. A dificuldade para assegurar uso controlado, principalmente com a viso de ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso dos produtos contendo mercrio. A demonstrao da nocividade do mercrio, mesmo nas concentraes permitidas pela legislao. Nos estados de industrializao mais importante, as exposies ao mercrio so freqentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidmico das doenas causadas por esta substancia. A construo e efetivao de um sistema de vigilncia permitiro ao Ministrio da Sade e ao SUS o acompanhamento da sade e o monitoramento da sade ambiental nos diversos processos produtivos onde se utiliza o mercrio. O sistema de vigilncia ambiental e epidemiolgica elaborado a partir das informaes organizadas nos Estados e Municpios onde haja atividades que exponham trabalhadores e a populao em geral, servir para tornar visvel o nmero significativo de pessoas expostas ao mercrio no Brasil, permitindo o mapeamento das reas crticas e do
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perfil da morbi-mortalidade nestas reas, assim como o acompanhamento do quadro clnico, funcional e neurolgico das populaes atingidas. 3.1. Escopo Legal Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200, Lei N 8080/90 - Lei Orgnica da Sade, Decreto 97.507 de 13 fev. 1989. Dispe sobre licenciamento de atividade mineral, o uso do mercrio metlico e do cianeto em reas de extrao de ouro, e d outras providncias, Decreto 97.634 de 10 abr. 1989. Dispe sobre o controle da produo e comercializao de substncia ( mercrio metlico) que comporte risco a vida e d outras providncias, Portaria Normativa n. 434 de 9 ago.1989 - IBAMA. implanta o sistema de cadastramento e notificao e estabelece normas a pessoas que importem, produzam e comercializem a substncia mercrio metlico, Portaria Normativa n. 435 de 9 ago. 1989 IBAMA. Implanta o registro obrigatrio de equipamentos destinados ao controle da substncia mercrio metlico em atividades de garimpagem de ouro, Portaria n 3.120/GM/MS, de 1 de julho de 1998, que dispe sobre a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador, Portaria n. 518 MS de 25 mar. 2004, que estabelece os procedimentos e responsabilidade relativos ao controle de Vigilncia da Qualidade da gua para consumo Humano e seu padro de Potabilidade e d outras providncias, Instruo Normativa MS N I de 7 de maro de 2005,
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4.2. Objeto de Atuao A sade da populao no que se relaciona exposio aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminao provocada pelas atividades utilizadoras do mercrio.

4. Forma de Atuao A forma de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio baseia-se nas aes sistemticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da sociedade civil, na utilizao de instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenas ou outros agravos sade da populao exposta, bem como a articulao permanente com as secretarias de ateno a sade, para o direcionamento dos indivduos afetados pelo mercrio, aos servios de ateno a sade. A integrao com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilizao de informaes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio devem ocorrer desde a identificao de reas contaminadas, a caracterizao ocupacional e ambiental das reas de interesse para a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio, a identificao de populao exposta, at a proposio de medidas de controle e eliminao dos riscos sade. A participao da populao exposta fundamental para a atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio. A complexidade de aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio ultrapassa a ocorrncia de doenas ou agravos sade relativos s substncias qumicas, e envolve vrios fatores intervenientes do processo sade-doena. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade WHO (1996 denominado fora motriz / presso / situao / exposio / efeitos / aes - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilncia Ambiental em Sade relacionada ao benzeno, visando ao entendimento das relaes dos fatores condicionantes e determinantes das doenas ou agravos, desde a natureza macro causal incio do processo de poluio ocupacional / ambiental - at os efeitos nos indivduos, e a necessidade da definio de

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aes de promoo sade e preveno e controle dos fatores ambientais de risco sade, assim: a) fora motriz: representa as caractersticas mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos sade (por exemplo: poltica de desenvolvimento econmico e industrial). b) presso: representa as caractersticas das fontes de presso sobre o ambiente e sade (por exemplo: setores industriais e seus mtodos de produo, de tratamento e de uso das substancias qumicas). c) situao: refere-se ao estado do ambiente que modificado pela presso (por exemplo: restrio de uso da gua, ou de peixes, associado contaminao). d) exposio: representa a inter-relao entre a populao ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: populao exposta ao contaminante ). e) efeitos: so as manifestaes de morbi-mortalidade na populao resultantes de uma exposio, que varia em funo do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alteraes fisiolgicas, neurolgicas, bitos ). f) aes: so medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos sade, bem como sua avaliao e gerenciamento (por exemplo: caracterizao ambiental, substituio de tecnologias sujas por tecnologias limpas, ateno sade de populaes expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuao e interveno da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio dar-se-, a partir da situao exposio efeitos aes. A atuao a partir destes determinantes definida como uma estratgia necessria e relevante em face de estruturao incipiente da rea de Sade Ambiental nos estados e municpios, sendo, portanto, o primeiro passo, para que os nveis hierrquicos superiores recebam as informaes necessrias definio das polticas de governo para o desenvolvimento industrial e econmico, tendo como base parmetros de sade dos trabalhadores e da populao, garantindo a tomada de decises dentro do esprito e dos preceitos do desenvolvimento sustentvel.

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5. Operacionalizao A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio ser desenvolvida de forma sistematizada, em consonncia com os princpios e diretrizes da Lei Orgnica da Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementao de aes ocorrer nas diferentes esferas de atuao e de governo, compreendendo aes estratgicas e bsicas. Aes estratgicas: coordenao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio, realizada no nvel federal pela CGVAM; definio de diretrizes de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio e normalizao de procedimentos; estabelecimento de instrumentos normativos e recomendaes legais; atuao nos fruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio; estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execuo de aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio; desenvolvimento de recursos humanos, atravs de programa de capacitao dos profissionais do SUS, em todos os nveis de interveno; fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e Fortalecimento institucional.

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Aes bsicas: cadastramento sistemtico e seleo de reas de risco, de forma conjunta com a CGVAM, COSAT, os rgos do trabalho, ambientais, de minerao, sindicais, e outros rgos afins; avaliao, classificao e priorizao de reas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposio humana; identificao de populaes expostas ao mercrio; definio e validao de critrios de exposio humana ao mercrio; definio de critrios para adoo de medidas de interveno nas reas de risco; definio de protocolos de ateno sade da populao exposta; mapeamento de reas de risco, de interesse para a sade humana; colaborao na estruturao da sub-rede laboratorial para a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio; definio de indicadores de sade e ambiente; desenvolvimento, implementao e manuteno de sistema integrado de informao especfico da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio; integrao dos sistemas de informao e avaliao conjunta dos dados; realizao de estudos de avaliao de risco e definio de instrumentos para a eliminao do risco sade humana;

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avaliao em sade ambiental e epidemiolgica por meio da anlise sistemtica de indicadores de sade e ambiente; realizao de inquritos e investigaes epidemiolgicas; identificao de instituies de referncia; articulao intrasetorial para o desenvolvimento das aes bsicas de sade inerentes a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio; fomento ateno primria ambiental no mbito da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio; e desenvolvimento de estratgias de comunicao de risco sade. Do ponto de vista prtico a operacionalizao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao Mercrio se dar a partir de um delineamento de um fluxo para o acolhimento do caso suspeito atravs da notificao no Sistema Nacional de Agravos de Notificao/SINAN, atravs da ficha de intoxicaes exgenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiolgicos desta populao, visando aes que possibilitem melhorias na qualidade de vida, e como perspectiva do acompanhamento da populao exposta, atravs da implantao de um sistema integrado de Vigilncia em Sade para Populaes Expostas ao Amianto, por meio da notificao no Sistema de Monitoramento de Populaes Exposta a Agentes Qumicos/SIMPEAQ. O processo metodolgico a ser implantado utiliza-se de um sistema de cadastramento on line (SIMPEAQ - Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos). O sistema foi desenvolvido na Fundao Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperao com a Coordenao da rea Tcnica de Sade do Trabalhador/COSAT/MS. Atualmente est sendo utilizado na vigilncia do benzeno e do amianto, mas com vistas a se adequar para as demais substncias. A criao deste software configurar-se- em um banco de dados em rede nacional que recolher os dados sobre a

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populao exposta s substncias qumicas prioritrias de cada municpio, (amianto, benzeno, mercrio, chumbo) incluindo trabalhadores, e populao, referindo-se as informaes pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeo e vistoria dos ambientes de trabalho e de exposio, privilegiando o conhecimento e participao da populao exposta e busca ativa dos casos de doenas profissionais e do trabalho; condies de sade; exposio; clnica; desenvolvimento do processo de educao como aspecto fundamental; constituio de um Sistema de armazenamento de informaes que subsidiem as aes de vigilncia em acidentes e doenas de maior prevalncia; estabelecimento de fluxo de informaes entre os diversos nveis de atuao para agilizar as aes e estabelecer interlocuo permanente com os movimentos sociais e de trabalhadores e a criao de estratgias necessrias para efetivao e eficcia da vigilncia. Este sistema ser concebido para que usurios possam inserir dados em lotes sobre ocorrncias profissionais, clnicas-laboratoriais e avaliaes ambientais. A construo da informao se dar a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mnima de trabalho especializada, com o objetivo das informaes obtidas serem disponibilizadas atravs de disquete ou at mesmo via Internet, pela vigilncia local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministrio da Sade/SVS, onde sero sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e populao exposta ao mercrio podero ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas. A proposta do SIMPEAQ mercrio com relao ao monitoramento tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente qumico especfico. Em relao s populaes expostas a um determinado agente qumico existem alguns parmetros: prazo mximo entre exames, avaliaes biolgicas obrigatrias adequadas para cada agente qumico, medies ambientais, avaliao das entidades passveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas sero individualmente submetidas a consultas mdicas, e o tratamento iniciado se necessrio, ao mesmo tempo que intervenes de controle sobre o processo produtivo, devero ser tomadas com a participao dos setores, sade, trabalho, meio ambiente, educao,

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industria e comercio, minas e energia, organizaes sindicais, sociedade civil, ministrio pblico, entre outras organizaes. A partir do projeto elaborado na FIOCRUZ, ser feita a adaptao ao mercrio e aps a transferncia para o DATASUS. O inicio do cadastramento no Sistema de vigilncia do mercrio no Brasil. Esperamos ter em torno de 5 mil trabalhadores cadastrados nesta fase. Para isso necessita-se implantar o Sistema no mbito federal, atravs da CGVAM/SVS, COSAT/SAS e DATASUS a fim de se viabilizar o aproveitamento dos dados j existentes, bem como a realizao de ajustes atravs do programa especfico para a alimentao em lote (Simpeaq / off line). O instrumento operacional da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao mercrio dever utilizar como fonte de informaes e referencias tcnicas os documentos contidos no Relatrio da Reunio de Especialistas Sobre Mercrio e Sade Humana na Regio Amaznica, elaborado em 1990 pelo Ministrio da Sade, atravs da Diviso de Ecologia Humana e Sade Ambiental. A execuo das aes do VIGIMERCRIO, nos estados, devero ser pactuadas ao longo do ano de 2005 e de 2008, entre a CGVAM e os estados, de acordo com as recomendaes contidas no relatrio do GT Mercrio Oficina de Dezembro de 2004.

ANEXO Resoluo SS-190, de 22.12.98 Publicada no D.O. E., Poder Exec., Se. I, So Paulo, 108 (243), quarta-feira, 23 dez. 199831. Aprova os critrios para auxiliar no diagnstico da intoxicao crnica por mercrio metlico ou hidrargirismo. O Secretrio da Sade, considerando os estudos realizados pela Comisso Tcnica, constituda pela Portaria CVS-010/98, resolve: Artigo 1 - Ficam aprovados os critrios para auxiliar no diagnstico da intoxicao crnica por mercrio metlico ou hidrargirismo, de conformidade com o Anexo que integra a presente resoluo. Artigo 2 - Esta resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, ficando revogada a Resoluo SS-307, de 14-8-91.

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ANEXO Critrios para auxiliar os profissionais de sade no diagnstico da intoxicao crnica por mercrio metlico, ou seja a forma elementar, aqui denominada de Hidrargirismo. No sero tratados os quadros causados por outros compostos de mercrio, como os mercuriais orgnicos. O Diagnstico: O diagnstico do Hidrargirismo dever baseado na avaliao de 2 itens: 1. Exposio ao Hg0 2. Quadro clnico 1 Exposio ao mercrio metlico: 1-a) Tempo de exposio Como toda substncia qumica, o efeito do HgO produto da dose (ou concentrao) absorvida pelo tempo em que houve a exposio. Naturalmente que h indivduos mais susceptveis e outros mais resistentes, mas, em mdia, so esperados determinados efeitos em determinadas doses absorvidas. Quando a concentrao de HgO no ar menor que 50 g/m3 (microgramas por metro cbico de ar, o limite de tolerncia ou TLV) o risco de ocorrer desenvolvimento da molstia e praticamente nulo, podendo existir quadros leves em indivduos hipersusceptvies (raros). O tempo para o aparecimento do quadro varia de dcadas em expostos a nveis um pouco mais elevados que o limite de tolerncia citado acima, a alguns meses em exposies a concentraes elevadssimas, tpicas do garimpo de ouro, onde o HgO (j, perigosamente, voltil em temperatura ambiente) evaporado com o uso de chama direta de maarico no processo conhecido como queima do ouro. 1-b) Mercrio urinrio (Hg-U) A determinao do mercrio urinrio um parmetro que pode avaliar a exposio corrente ao metal, desde que o indivduo esteja exposto h mais de 1 ano. Dosagens antes deste perodo no devem ser efetuadas para monitoramento biolgico. Se realizadas devem ser interpretadas com cautela pois apresentam grande variabilidade e no representam a exposio real. O Hg-U quando est acima de 35 g/creat.(microgramas por grama de creatinina) demonstra que provavelmente as concentraes ambientais esto excedendo os valores de 50 g/m3 , e portanto h risco de intoxicao. O Hg-U isoladamente no tem valor diagnstico, pois eleva-se em casos de exposio excessiva ao metal, sem que haja qualquer leso instalada, ou ainda; pode normalizar em poucas semanas aps a cessao da exposio em indivduo estar irreversivelmente acometido pelo Hidrargirismo. Em caso de concentraes de Hg-U muito elevadas (150 g/g.creat.) pode haver concomitncia entre os valores urinrios e algumas manifestaes, mas isto uma exceo. 2 Quadro clnico As alteraes do Sistema Nervoso Central so as mais importantes, mas tambm podem ser encontradas outras alteraes. Quadro geral:

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Em exposies a baixas concentraes no h sintomas gerais, exceto gosto metlico na boca e eventualmente algumas parestesias difusas. Em exposies a elevadas concentraes do metal, a grande impregnao pelo mercrio pode causar queixas digestivas e periodontais estomatite grave com perda de dentes e infeces bacterianas secundrias nas gengivas. Eventualmente pode haver diarria. Acidentes com inalao aguda de altas concentraes de vapores de HgO, podem levar a grave leso pulmonar aguda do tipo pneumonite qumica com edema aguda no hemodinmico, com alta mortalidade. Alguns trabalhadores podem apresentar queixas de fraqueza e formigamentos difusos em MMII e MMSS, podendo ser expresso de neuropatia perifrica. Normalmente todas estas alteraes esto presentes durante a impregnao por mercrio, mas desaparecem gradativamente aps o afastamento do trabalhador da exposio, e dificilmente permanecem por mais de 6 meses. Podem haver ainda leses tubulares renais com proteinria (em geral de baixo peso molecular) e excepcionalmente diminuio de clearence de creatinina, mas estas so mais freqentes com mercrio inico (em forma de sais ou xidos). Sistema Nervoso Central O Hidrargirismo pode provocar leses de SNC que inicialmente se traduzem por alteraes como: perda de memria recente, da capacidade de concentrao, da ateno, da habilidade mecnica, da coordenao motora e de comportamento. Quando s h estas alteraes e de forma leve, o quadro pode ser chamado de Micromercurialismo. Se o indivduo continua exposto pode haver agravamento destas alteraes e h o aparecimento de tremores de movimento tipo Parkinsoniano, e ainda pode haver o aparecimento de um quadro psiquitrico depressivo e paranide, muito varivel entre os pacientes. Estas alteraes so regra geral irreversveis. Diagnstico Para o diagnstico de Hidrargirismo deve-se levar em conta histria da exposio ocupacional e o quadro clnico. Na avaliao do quadro clnico pode-se recorrer ao auxlio testes neuropsicolgicos que avaliem as alteraes descritas acima, desde que aplicados por profissionais habilitados. Estes testes, no entanto, no so diagnsticos, devendo ser interpretados luz do quadro clnico e da histria ocupacional. Como auxlio diagnstico ainda pode-se lanar mo ainda do clssico teste de escrita que pode detectar tremores leves, especialmente quando comparados com a letra do mesmo paciente antes ou no incio da exposio ao metal. A exposio deve ser considerada com cuidado, se possvel inspecionado o local de trabalho e verificando o histrico de mercrio urinrio e o tempo de exposio total do indivduo Condutas: Em relao aos ambientes de trabalho: 1. A prioridade absoluta deve ser dada modificao do(s) local(is) de trabalho que geraram os casos no sentido de medidas de higiene do trabalho, seja na rea de engenharia, seja na organizao do trabalho, ou ambas. 2. Se houver somente casos suspeitos de intoxicao deve-se proceder a avaliao de Hg dos ambientes do trabalho para que se verifique se h ou no o risco. O

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servio deve acompanhar as medies, inclusive em relao ao planejamento de coleta, mtodos de anlise qumica e validao dos dados. 3. Se necessrio, deve-se interromper a produo (com interdio) para que as melhorias de controle possam ser implantadas. Em relao aos indivduos Em caso de diagnstico firmado ou mesmo de suspeita fundamentada deve-se: 1. Afastar o trabalhador da exposio 2. Se este tiver direito Previdncia Social deve-se providenciar a emisso da CAT e o devido encaminhamento ao INSS. OBS: Constrio de campo visual, fetotoxidade elevada, e neurotoxidade perifrica incapacitante, so encontrados em intoxicaes por mercuriais orgnicos (como metilmercrio) e o quadro e denominado de Doena de Minamata. Tais alteraes no ocorrem por exposio HgO, objeto deste anexo.

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ANEXO IV

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MODELO DE ATUAO DA VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL RELACIONADA AO CHUMBO NO MBITO DO SINVSA/SUS 1 -Introduo

O chumbo se encontra naturalmente na crosta terrestre em concentraes de aproximadamente 13mg/kg. Acredita-se que sua concentrao venha aumentando significativamente como resultado da atividade humana. A minerao de chumbo j era conhecida pelos gregos e romanos. Durante a Revoluo Industrial e nos princpios do sculo ocorreu um maior incremento da produo e utilizao deste metal, particularmente com o seu uso como antidetonante de gasolina e produo de baterias para automveis. At a dcada de 80, aproximadamente 80% do chumbo que se encontrava na atmosfera tinha origem na gasolina. A indstria de acumuladores a fonte principal de chumbo secundrio (ECO/OPS, 1989), mas outras fontes devem ser consideradas do ponto de vista ambiental como: revestimento de metais e outras fontes expostas e corroso, tintas, esmaltes, cermicas vitrificadas com cozimento a baixas temperaturas, soldaduras de embalagens de alimentos, solo contaminado por indstrias emissoras de chumbo, remdios folclricos (particularmente provenientes de pases orientais), cosmticos, etc. (CDC, 1992 e Meditext, 1998). A OMS (Organizao Mundial de Sade) recomenda pesquisa constante de outras fontes de exposio ao chumbo (WHO, 1992). A exposio humana ao chumbo pode se dar por vrias fontes: solo, ar, gua e ingesto sob vrias formas (WHO, 1992). A absoro do chumbo pode ocorrer por via digestiva e respiratria (partculas finas). A absoro pela pele s referida para o acetato de chumbo (Meditext, 1998). Esta absoro diferencial entre crianas e adultos. O chumbo inalado pelo trato respiratrio baixo completamente absorvido, j pelo trato gastrointestinal (principal via de absoro), os adultos absorvem 10 a 15% da quantidade ingerida enquanto as crianas e mulheres gestantes mais de 50%. Esta absoro aumenta quando h deficincia orgnica de ferro, clcio e zinco (CDC, 1992 e Meditext, 1998).

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O chumbo absorvido se distribui no organismo. No sangue, os estudos tm mostrado que sua meia vida de 25 dias. Em torno de 95% do chumbo absorvido se deposita nos ossos e dentes, os restantes 5% nos tecidos moles e sangue. Do chumbo no sangue, 1% se encontra no plasma e 99% associado aos eritrcitos. A vida mdia do chumbo nos tecidos moles em torno de 40 dias e nos ossos mais de 25 anos. Em estados de stress como gravidez, lactao e doenas crnicas este metal pode ser mobilizado dos ossos e se constituir em fonte de elevao de seus nveis sangneos (CDC, 1992). Estudos em vrios pases tm estimado que aproximadamente 4% de todas as crianas tm nveis elevados de chumbo no sangue (WHO, 1992). Estimativa de crianas em reas metropolitanas dos Estados Unidos chega a nmeros mais elevados. A partir de dados coletados de 1976 a 1980 estimou-se que 17% das crianas apresentam nveis de chumbo acima de 15g/dl; 5,2% acima de 20g/dl e 1,4% mais que 25g/dl (MMWR, 1988). Estes nveis so diferenciais de acordo com o local de moradia . Segundo Rifai et al., na rea urbana 18,6% das crianas apresentam nveis de chumbo no sangue maiores que 10g/dl e nas reas suburbana e rural 2,4% e 5,8% respectivamente (Meditext, 1998). Nos Estados Unidos os nveis de chumbo no solo em reas prximas a grande trfego de automveis chegam a 800ug/g, e na poeira das casas com pintura a base de chumbo, a 10.000ug/g. Exposies elevadas tambm ocorrem nas proximidades de minas, fundies de chumbo e fbricas de acumuladores. So exemplos disto as contaminaes do solo em El Paso (Mxico), onde se alcanaram nveis maiores que 300ppm (ECO/OPS, 1987); Sua com nveis na poeira de 14.000ug/g (WHO, 1992); Caapava (So Paulo) com nveis no solo de 40kg/km/30 dias, provocando morte de animais (CETESB, 1993); e estudo efetuado por Silvany (1996) em Santo Amaro, Bahia. O consumo do chumbo vem diminuindo de forma mais acentuada nos pases industrializados, basicamente por problemas de contaminao ambiental e por sua toxicidade para o ser humano. Ao lado disto vm se desenvolvendo substitutos deste metal por outros produtos menos txicos e contaminantes (ECO/OPS, 1987).

Efeitos na Sade e Parmetros Aceitveis O chumbo pode causar diversos males sade. Interfere na produo da hemoglobina, causa distrbios renais, neurolgicos e no encfalo (Meditext, 1998). Seus
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efeitos podem evidenciar-se a vrios nveis de concentrao sangnea e podem ser correlacionados com estes nveis. A figura 1 apresenta uma sntese dos efeitos do chumbo no organismo bem como os nveis mnimos de deteco associados aos respectivos efeitos. Na realidade nas crianas que os danos podem ocorrer mais precocemente. Comit da FAO/OMS (1994), acerca dos efeitos e limites de exposio ao chumbo, coloca que a estimativa de queda do Quociente de Inteligncia (QI) de 1 a 3 pontos para cada aumento de 10g/dl de chumbo no sangue em crianas. De acordo com a literatura atual, estes efeitos podem ocorrer quer por exposio ambiental, quer por transferncia placentria me feto (Reprotext, 1998). Por terem uma barreira hematoenceflica ainda em desenvolvimento, nas fases precoces da vida as crianas intoxicadas por chumbo podem apresentar distrbios do comportamento, da audio e rebaixamento do QI. So relatados tambm retardo do crescimento, anemia e perda de peso (Meditext, 1998), mesmo com baixos nveis de concentrao sangnea de chumbo. Entre 1986 e 1988 vrios estudos demonstraram alteraes neurocomportamentais em crianas com nveis de chumbo no sangue entre10g/dl a 14g/dl, mas a definio de um nvel txico de chumbo continua a baixar. J foram descritos efeitos no crescimento a nveis sangneos de chumbo de 4g/dl. Tomando a ampla gama de efeitos do chumbo no organismo e sua relao com as concentraes sangneas, suspeita-se que ainda no temos um limite seguro de sua concentrao no sangue em crianas. Mesmo em adultos, efeitos so descobertos medida em que se refinam os mtodos de anlise e mensurao (CDC,1992). O mtodo mais seguro para avaliar a contaminao de chumbo em crianas a concentrao de chumbo no sangue, medida por espectrofotometria de absoro atmica em forno de grafite por detectar baixas concentraes, com baixo desvio padro do mtodo. Vrias outras medidas podem ser efetuadas, tanto para fins de verificao de efeitos, como para avaliar suspeita de exposio crnica. Para fins de Sade Pblica destaca-se a zincoprotoporfirina (ZPP), que indicada para screening populacional, apesar de estudo realizado pelo National Health and Nutrition Examination Survey ter indicado que 58% de 118 crianas com nveis de chumbo acima de 30g/dl foram detectadas como normais pela ZPP (CDC, 1992). A ZPP recomendada tambm para deteco de exposies crnicas

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(Meditext, 1998). Outros exames tambm podem ser realizados para deteco de exposies anteriores como o Raio X de pulso e joelho (Meditext, 1998). Uma concentrao de chumbo no sangue menor que 10ug/dl recomendada como aceitvel pelo OMS, Center for Disease Control (CDC) e American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). A ACGIH recomenda este limite tambm para mulheres grvidas (LOLI, 1998). A ingesta semanal de chumbo considerada como aceitvel de 25mg/kg (FAO/OMS, 1994).

OS PROGRAMAS DE CONTROLE Panorama no Mundo Reunio realizada em Bangkok (Tailndia) pelo WHO/UNEP, como parte do programa HEAL (Human Exposure Assessment Location) apontou que o uso do chumbo como aditivo da gasolina ainda se constitui em problema ambiental para a maioria dos pases (WHO, 1992). Neste encontro, dos 35 pases participantes 17 apresentaram estudos de exposio e efeitos do chumbo no organismo. Dentre estes 17, cinco dos estudos faziam parte de um programa nacional de controle da emisso deste poluente e/ou se constituam em avaliao dos resultados (Alemanha, Hungria, Israel, Japo, Sua). Os demais pases que apresentaram estudos de exposio sem citar programas nacionais de controle foram: Chile, Crocia e Slovnia, Repblica Checa, Litunia, Filipinas, Polnia, Rssia, Singapura, Tailndia, Vietn. Tendo como exceo Israel, que descreve um programa de controle voltado para as fontes de emisso do chumbo, os demais no descrevem como so estruturadas as atividades, restringindo-se apenas aos resultados de monitorizao ambiental (ar, gua, alimentos, solo, cigarro, sangue) e estudos de corte transversal. Nos Estados Unidos a EPA (Environmental Protect Agency) iniciou programa de reduo de chumbo como aditivo na gasolina em 1970, e j em 1992 considerou que este no mais se constituia em problema de sade pblica (CDC, 1992 e CDC, 1998). O uso de chumbo como pigmento nas tintas foi eliminado em 1970 (CDC, 1998). Noticirio do CDC (1998) avalia que em conseqncia disto os estudos de screening dos nveis de chumbo em 76% das crianas de 1 a 5 anos caram de 15g/dl para 3,6g/dl entre 1978 e 1991. Em

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1991, coordenado pelo CDC, em conjunto com a EPA, agncias de Sade Pblica dos estados e outras instituies, foi lanado um plano estratgico de 20 anos com a finalidade de identificar crianas expostas ao chumbo, prevenir a exposio, tratar e remover altos nveis de chumbo no ambiente. O programa inclui na rotina mdica a investigao da intoxicao por chumbo no diagnstico diferencial de crianas com alteraes do desenvolvimento neuropsicomotor, screening populacional, vigilncia laboratorial dos resultados de exames de chumbo em crianas, em conjunto com dados relativos ao exame mdico dos suspeitos, investigao e controle dos contaminantes ambientais e aes de polcia sanitria (CDC, 1992; CDC, 1997; CDC, 1998; NCEH, 1997). De acordo com os protocolos estabelecidos para os clnicos, so previstas comunicaes s agncias responsveis pelas aes de polcia e, estabelecidas condutas mdicas como citadas a seguir. Interpretao dos resultados de teste de chumbo no sangue e atividades de seguimento: classes de crianas baseadas nas concentraes de chumbo no sangue Classe I IIA Pb m g/dl 9 10 a 14 Comentrios Criana considerada no intoxicada A presena de grande proporo de crianas com estes nveis indica atividades de preveno; as crianas devem ser reexaminadas com freqncia Criana deve receber interveno nutricional e educacional; se persistem estes nveis devem ser feitas investigaes ambientais Deve ser feita investigao ambiental; a criana deve ser vista por mdico para avaliao da necessidade de tratamento da intoxicao* Deve ser feita investigao ambiental; a criana deve receber tratamento de intoxicao inclusive com quelao uma emergncia mdica. Tratamento e manejo ambiental devem ser feitos imediatamente

IIB

15 a 19

III

20 a 44

IV

45 a 69

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Extrado de CDC, 1992 *O Tratamento da intoxicao por chumbo deve ser feito em ambiente hospitalar devido a seus efeitos colaterais (Meditext, 1998) Quarenta Estados e Departamentos locais americanos participaram deste programa. (NCEH FACTBOOK, 1997 e NCEH, 1977).

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Na Frana, adaptando os critrios de internao de resultados de nveis de chumbo no sangue do CDC, existe um sistema nacional de vigilncia do saturnismo infantil, envolvendo 30 departamentos de sade (RNSP, 1998). Na medida em que as fontes de emisso do chumbo so controladas, a contaminao do solo passa a representar um grande risco para a Sade Pblica. A partir das diversas fontes (tintas, passivos e ativos indstriais) o chumbo se deposita no solo e vai alcanando altas concentraes, podendo contaminar a gua e a vegetao, alm de ser mobilizado pelo vento at as vias respiratrias. Existe uma grande variao nas concentraes de chumbo encontradas no solo, desde menores que 100ppm at maiores que 11.000ppm (WONDER, 1992). O chumbo estvel, no dissipa ou biodegrada. Sob condies naturais a absoro do chumbo por outros materiais muito lenta, e pode se constituir em fonte de exposio por longos perodos. Em geral, para cada aumento de 1000ppm no solo h um aumento das concentraes sangneas de chumbo de 3 a 7g/dl.(WONDER, 1992). Crianas pr-escolares e fetos so a populao mais vulnervel exposio ao chumbo. Esta maior vulnerabilidade de d por uma combinao de fatores incluindo: 1) o sistema nervoso em desenvolvimento aumentando a suscetibilidade para os efeitos neurolgicos do chumbo; 2) crianas pequenas esto mais em contato com o solo e colocam freqentemente as mos e objetos na boca; 3) a eficincia da absoro do chumbo maior em crianas que em adultos; 4) deficincias nutricionais de clcio e ferro so mais comuns em crianas. Como pode ser visto na figura 2, existe correlao entre os nveis de chumbo no solo e no sangue de crianas. Recomenda-se para prevenir a exposio criar barreiras entre a criana e o solo, ou remover sua crosta superficial (WONDER, 1992). Medidas como impermeabilizao ou uso de plantas que tm alta absoro de chumbo so recomendadas por outros autores (EPA, 1990). Apesar da complexidade do estudo da exposio ao chumbo e seus efeitos para a sade, Kjellstrm (WHO, 1992) prope uma abordagem simplificada e aplicvel para pases em desenvolvimento. So abordados os seguintes passos: 1- Identificar uma sub populao que deva estar exposta a altos nveis de chumbo adotando um grupo de referncia adequado.

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2- Tomar amostras de sangue de ambos os grupos (crianas de 1 a 2 anos e de suas mes). Recomenda uma amostra pequena (N=25 por grupo) 3- Encaminhar a um laboratrio de referncia para anlise do chumbo. 4- Avaliar os resultados e decidir se so necessrios estudos posteriores ou a tomada de medidas preventivas. 5- Se estudos posteriores so necessrios, seguir protocolos estabelecidos. Recomenda-se que os testes psicolgicos e comportamentais s sejam realizados se existem recursos suficientes para o grande nmero das anlises necessrias e, onde existam estes dados padronizados para crianas. O Problema no Brasil Apesar de no contarmos com um programa oficial de preveno da exposio ambiental ao chumbo, vrias medidas j foram tomadas no sentido de proteger a populao. Desde 1978 o chumbo no mais utilizado como antidetonante da gasolina. Nveis aceitveis de chumbo so regulamentados para alimentos e gua (Portaria 16 e CONMA, 1986). Quanto concentraes aceitveis em humanos, s existe regulamentao para a exposio ocupacional. Dentre os setores no regulamentados encontramos uma tendncia na indstria de maior porte nacional de seguir os parmetros estabelecidos nos pases mais industrializados. Segundo informaes obtidas atravs da Associao de Fabricantes de Tintas, h uma tendncia iniciada na dcada de 1990 de substituio do chumbo como pigmento. No momento as tintas de uso domstico produzidas no Brasil so isentas de chumbo. Com efeito, o manual de tintas e vernizes (Fazenda, 1995) no recomenda o uso de chumbo nas tintas. Entretanto, o chumbo ainda utilizado como anticorrosivo de outros metais (Zarco) em portes de ferro, geladeiras, carros, foges, bicicletas, etc. Aps o uso do Zarco se faz a cobertura com tintas contendo outra composio. A ausncia desta cobertura representa risco de exposio. Ainda de acordo com a Associao de Fabricantes de Tintas, alguns esmaltes contm chumbo na sua composio. Estudo realizado pelo Instituto Adolfo Lutz, em artigos escolares (Garrido, 1990), onde se analisaram borrachas, lpis preto, canetas hidrogrficas, tintas para colorir, etc.,

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encontrou chumbo nestes produtos. O estudo recomenda a necessidade de regulamentao da produo dos mesmos. Os produtores de enlatados tambm substituram o chumbo da soldagem das embalagens de alimentos. No encontramos anlises de alimentos enlatados. Quanto a alimentos in natura, estudo efetuado por Sakuma (1989) concluiu que estes se encontravam com concentraes de chumbo seguras para o consumo humano. Atualmente vem sendo realizado outro estudo enfocando os sucos de frutas, ainda no concludo. A partir de 1986, para a instalao de indstrias poluidoras faz-se necessrio o Relatrio de Impacto Ambiental bem como das medidas mitigadoras deste impacto (EIA/RIMA). Neste relatrio analisada e julgada a pertinncia das medidas, s ento aprovado (CONAMA, 1986). As indstrias instaladas antes desta regulamentao no so obrigadas a seguir estes protocolos, exceto se comprovado algum dano ambiental, quando ento podem ser submetidas a Ao Judicial por crime ao meio ambiente, podendo ser condenadas a corrigir ou ressarcir o dano causado (Machado, 1982). Constitui-se problema no s as empresas fundadas antes de 1986, como tambm o processamento ilegal do chumbo. De acordo com informaes do Centro de Vigilncia Sanitria (CVS) da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES), existem vrias pequenas empresas e fundies domiciliares de chumbo, sem observao dos devidos cuidados de contaminao, pondo em risco no s a sade dos trabalhadores como a dos residentes no domiclio.

2. Antecedentes So raros os estudos brasileiros de exposio ambiental ao chumbo. Silvany (1996), em Santo Amaro (Bahia), medindo concentraes de chumbo atravs do mtodo da ZPP encontrou nveis mdios de 65,5g/dl em crianas residentes no raio de 500m de uma empresa fundidora. Estes nveis se mantm desde 1980 devido a ausncia de medidas mitigadoras da contaminao do solo. Em Cubato (So Paulo), Santos (1993) encontrou nveis mdios de chumbo no sangue em crianas de 1 a 10 anos de 17,8g/dl em estudo realizado em 6 bairros do municpio. No Municpio de Caapava (So Paulo), levantamento preliminar apontou altos nveis de contaminao em crianas, tendo algumas delas
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apresentado concentraes de 40g/dl de chumbo no sangue (CETESB, 1994). Estas crianas residiam prximo a uma indstria de fundio de chumbo. A empresa se localizava em rea rural com predomnio de criao de gado leiteiro. No estudo realizado por Okada (1997) em 218 amostras de leite comercializado para consumo humano, foram encontradas 43 com nveis de chumbo acima do limite mximo estabelecido pela legislao brasileira. No Brasil no h prtica clnica consolidada de anlise de chumbo no sangue, ou propostas de screening mesmo em crianas com alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor. Quanto tentativa de estabelecimento de um parmetro de no expostos em crianas, encontramos um estudo isolado (Salgado, 1992) que compara as concentraes de chumbo no sangue entre crianas residentes em cidade do interior de So Paulo e Contagem na Bahia. As mdias encontradas foram 20,8 e 23,9m g/dl respectivamente. Estudo realizado na regio metropolitana de Londrina (rea residencial) em adultos encontrou mediana de concentrao de chumbo no sangue de 7,9g/dl (Paolielo, 1997).

3. Justificativa para a estruturao da vigilncia em sade ambiental relacionada ao chumbo Os dados sobre as doenas provocadas pela exposio ao chumbo, no Brasil, so dispersos e raros. Esta situao deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatsticas dos agravos provocados pelos fatores de risco no biolgicos - doenas no transmissveis - no Brasil, cuja subnotificao notria, e pela escassez de servios especializados para diagnosticar as intoxicaes agudas e crnicas, e classificar alguns tipos de alteraes hematolgicas e neurolgicas. A invisibilidade das doenas relacionadas ao chumbo se agrava pelas prprias caractersticas das mesmas: Na maior parte dos casos, costumam se manifestar nos bairros menos favorecidos, com predomnio de populao de baixa renda com menos acesso aos servios de sade, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificaes e a visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento

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institucional fragmentado sobre as doenas provocadas pelo chumbo, so: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislao brasileira ter institudo a obrigatoriedade de controle mdico rigoroso somente a partir de 1995; a inexistncia de trabalhos epidemiolgicos de busca ativa de casos, quer junto aos trabalhadores, quer junto a populaes expostas no ocupacionalmente, alm da pouca cobertura dos servios pblicos de sade para diagnstico das doenas relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que s mais recentemente vm se estruturando para atender a esta demanda. Podemos ainda justificar a importncia e a necessidade de implementao de um sistema de Vigilncia em Sade Ambiental para o chumbo, baseados nas seguintes observaes: Apesar de existirem Limites de Tolerncia recomendados pela Organizao Mundial da Sade, estes no so seguros, para substncia neurotxica, assim o efeito neurotxico do chumbo permite-nos a considerao de que nenhuma exposio ocupacional e ambiental deveria ser tolerada, para prevenir agravos. O efeito alteraes hematolgicas/neurolgicas, no fcilmente percebido tanto em populaes ocupacionalmente expostas, como na populao, que vive ou trabalha em reas vizinhas e sob influncia das plumas de contaminao das fontes de emisso do chumbo . A necessidade de garantir o uso seguro do chumbo ou produtos que o contenham, tanto em grandes como em pequenas e mdias empresas, trabalhadores avulsos, autnomos, informais, etc. A necessidade de assegurar o uso controlado, principalmente com a viso de ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso dos produtos contendo chumbo. A demonstrao da nocividade do chumbo, e a dificuldade de monitoramento das concentraes permitidas pela legislao, seja nos ambientes de trabalho, seja no solo, ou nos alimentos. Nos estados de industrializao mais importante, as exposies ao chumbo so freqentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidmico das doenas causadas por esta substancia.

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A construo e efetivao de um sistema de vigilncia permitiro ao Ministrio da Sade e ao SUS o acompanhamento da sade e o monitoramento da sade ambiental nos diversos processos produtivos onde se utiliza o chumbo. O sistema de vigilncia ambiental e epidemiolgica elaborado a partir das informaes organizadas nos Estados e Municpios onde haja atividades que exponham trabalhadores e a populao em geral, servir para tornar visvel o nmero significativo de pessoas expostas ao chumbo no Brasil, permitindo o mapeamento das reas crticas e do perfil da morbi-mortalidade nestas reas, assim como o acompanhamento do quadro clnico, funcional e neurolgico das populaes atingidas.

4. 4.1.

Modelo de atuao da vigilncia em sade ambiental relacionado ao chumbo Princpios e diretrizes Os princpios e diretrizes do Modelo de Atuao da Vigilncia em Sade Ambiental

relacionada ao chumbo fundamentam-se na Constituio Federal de 1988, atendendo ao estabelecido na Lei Orgnica da Sade - Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990, e so aqui interpretados para o referido Modelo: universalidade, de forma a garantir a toda populao, o direito ao ambiente saudvel, como fator determinante e condicionante da sua sade; integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; igualdade de ateno sade da populao exposta a fatores ocupacionais e ambientais de risco decorrentes da contaminao pelo chumbo, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; equidade, na medida que as aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionadas ao chumbo, devem respeitar as particularidades e as diferenas socioeconmicas, culturais e regionais dos diversos segmentos populacionais, para cumprimento da ateno sade; direito informao sobre as aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionadas ao chumbo, atravs dos instrumentos de comunicao de risco;

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utilizao da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de prioridades das aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo, incluindo sua orientao programtica e alocao de recursos; descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, com nfase na descentralizao das aes para os municpios, garantida a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade para o desenvolvimento das aes definidas pela Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo; integrao das aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo com as reas existentes dentro do setor sade, meio ambiente, agricultura, saneamento e outras reas afins, para a adoo de polticas pblicas de governo sobre a gesto de reas contaminadas que apresentam riscos a sade da populao exposta; organizao de servios pblicos, no mbito do Setor Sade, direcionados para as atividades da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao chumbo, de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos; participao da comunidade, por meio de sua representao nos fruns oficiais de participao social definidas por Lei (Conselhos e Conferncias de Sade e outros). Quanto aos princpios anteriores previstos na Constituio e na Lei Orgnica da Sade - Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990, alguns dos quais citados na Conveno de Aarhus, importante instrumento que tem por base trs pilares (direito de acesso pblico informao, direito de participao em tomada de deciso e acesso justia ambiental), acrescentam-se ainda, a necessidade de adoo de princpios ticos como o Princpio da Vulnerabilidade, o Princpio da Substituio, o Princpio Poluidor-Pagador, e o Princpio da Precauo adotados na regulao de condutas e de atividades lesivas Sade Pblica e ao Meio Ambiente.

I. ESCOPO LEGAL Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200, Lei N 8080/90 - Lei Orgnica da Sade, Portaria n 3.120/GM/MS, de 1 de julho de 1998, que dispe sobre a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador,

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Portaria n. 518 MS de 25 mar. 2004, que estabelece os procedimentos e responsabilidade relativos ao controle de Vigilncia da Qualidade da gua para consumo Humano e seu padro de Potabilidade e d outras providncias, Instruo Normativa MS N I de 7 de maro de 2005, NR7 (Pbs, ALA-U, ZPP) ; NR15 (Pb ar) e NR9 (PPRA - gesto de riscos), Norma Tcnica para Avaliao de Trabalhadores intoxicados (INSS)

4.1.2 Gesto A organizao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo contemplar os princpios de descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7 da Lei Orgnica da Sade - Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. A atuao envolve a articulao contnua e sistemtica com os diferentes atores institucionais pblicos e privados, e com a comunidade para que as aes integradas de vigilncia sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores correspondentes atuem sobre os problemas de sade e ambiente em suas respectivas reas de ao. A implementao do plano de ao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo deve ser desenvolvida dentro de uma perspectiva de transversalidade das aes, de interdisciplinaridade e da integrao inter e intra-setorial: mbito Intersetorial: Articulao permanente entre os setores de Sade; Setor do Trabalho, Setor Ambiental; da Cincia e Tecnologia; de Minas e Energia; do Transporte; da Indstria e Comrcio; da infraestrutura urbana; do Saneamento; da Educao; bem como o Ministrio Pblico, entre outros, com vistas adoo de polticas e aes integradas desses setores para a gesto de reas crticas em relao contaminao pelo chumbo e a sade da populao exposta;

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mbito intra-setorial: secretarias de ateno sade; vigilncia em sade do trabalhador, indicador e sentinela dos riscos a sade;vigilncia sanitria, com sua atuao de fiscalizao e controle dos problemas sanitrios, das atividades e servios de interesse sade; vigilncia epidemiolgica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre agente, ambiente, indivduos e populaes; vigilncia em sade ambiental SINVSA e subsistemas integrantes, com vistas ao conhecimento, a deteco e o controle dos fatores de risco de doenas ou agravos sade humana relacionados ao chumbo; entidades, fundaes e instituies de estudos e pesquisas em sade; Baseado na articulao continuada e pactuao de agendamento de aes integradas com os setores de Sade, trabalho, Meio ambiente, Cincia e Tecnologia, Minas e energia, Educao e Cultura e outros setores do planejamento e desenvolvimento , a atuao efetiva da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo dever ser priorizada para o estabelecimento de um conjunto de instrumentos e mtodos de vigilncia e controle, destacando: Definio de critrios de seleo, cadastramento e priorizao contnua de reas contaminadas para avaliao e classificao do grau de risco sade da populao exposta. Utilizao da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterizao dos fatores de risco sade, atravs de informaes sobre as variveis relacionadas s pessoas expostas, local e tempo. Aplicao da avaliao de riscos sade como procedimento para sistematizar as informaes disponveis e subsidiar os julgamentos sobre as mesmas com o objetivo de estimar riscos associados a uma determinada populao. Substituio do conceito de gerenciamento de riscos pelo de eliminao de riscos, com a seleo e implementao de estratgias mais apropriadas para o controle, reduo e preveno de riscos envolvendo, entre outros, a regulamentao, a escolha de tecnologias alternativas e o controle e remediao ambiental.

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Desenvolvimento de estratgias de comunicao de riscos a fim de garantir a participao dos atores sociais envolvidos nas decises que afetam sua sade e qualidade de vida. Proposio de indicadores de sade e ambiente, que auxiliem na tomada de decises para a eliminao de riscos sade. Desenvolvimento do sistema de informao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo que integre aspectos de sade, trabalho e ambiente permitindo a produo de informaes estatsticas facilitadoras de interpretao da dinmica do processo de vigilncia. Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de tecnologias apropriadas s condies locais do pas, constituindo-se em subsdios para a estruturao, a implementao e a gesto da vigilncia em sade ambiental relacionada ao chumbo. 4.1.3 Controle Social A participao social um mecanismo fundamental para que a populao se torne sujeito ativo nas aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo. Esta participao ocorre por meio de iniciativas individuais ou grupos organizados da populao como representao sindical, associaes, e outros mecanismos de articulao com a sociedade, Organizaes No Governamentais (ONGs), movimentos sociais, audincias pblicas e outros. A Lei Orgnica de Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, garante a democratizao das informaes, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo, permitindo a insero da populao nas aes que iro compor o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental. A atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo ser feita de forma a garantir a sustentabilidade dos bancos de dados , e ainda oferecer um espao de estmulo, participao social, integrao, respeito e valorizao dos movimentos j existentes. 4.2. Objeto de Atuao

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A sade da populao no que se relaciona exposio aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminao provocada pelas atividades utilizadoras do chumbo.

4.3. Forma de Atuao A forma de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo baseia-se nas aes sistemticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da sociedade civil, na utilizao de instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenas ou outros agravos sade da populao exposta, bem como a articulao permanente com as secretarias de ateno a sade, Centros de referencia em Sade do trabalhador ou equivalentes para o direcionamento dos indivduos afetados pelo chumbo, aos servios de ateno a sade. A integrao com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilizao de informaes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo devem ocorrer desde a identificao de reas contaminadas, a caracterizao ocupacional e ambiental das reas de interesse para a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo, a identificao de populao exposta, at a proposio de medidas de controle e eliminao dos riscos sade. A participao da populao exposta fundamental para a atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo. A complexidade de aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo ultrapassa a ocorrncia de doenas ou agravos sade relativos as substncias qumicas, e envolve vrios fatores intervenientes do processo sade-doena. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade WHO (1996 denominado fora motriz / presso / situao / exposio / efeitos / aes - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilncia Ambiental em Sade relacionada ao chumbo, visando ao entendimento das relaes dos fatores condicionantes e determinantes das doenas ou agravos, desde a natureza macro causal incio do processo de poluio ocupacional / ambiental - at os efeitos nos indivduos, e a necessidade da definio de aes de promoo sade e preveno e controle dos fatores ambientais de risco sade, assim:

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a) fora motriz: representa as caractersticas mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos sade (por exemplo: poltica de desenvolvimento econmico e industrial). b) presso: representa as caractersticas das fontes de presso sobre o ambiente e sade (por exemplo: setores industriais e seus mtodos de produo, de tratamento e de uso das substancias qumicas). c) situao: refere-se ao estado do ambiente que modificado pela presso (por exemplo: restrio de uso da gua, ou de alimentos, associados contaminao). d) exposio: representa a inter-relao entre a populao ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: populao exposta ao contaminante ). e) efeitos: so as manifestaes de morbi-mortalidade na populao resultantes de uma exposio, que varia em funo do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alteraes fisiolgicas, neurolgicas, bitos ). f) aes: so medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos sade, bem como sua avaliao e gerenciamento (por exemplo: caracterizao ambiental, substituio de tecnologias sujas por tecnologias limpas, ateno sade de populaes expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuao e interveno da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo dar-se-, a partir da situao exposio efeitos aes. A atuao a partir destes determinantes definida como uma estratgia necessria e relevante face a estruturao incipiente da rea de Sade Ambiental nos estados e municpios, sendo portanto, o primeiro passo, para que os nveis hierrquicos superiores recebam as informaes necessrias definio das polticas de governo para o desenvolvimento industrial e econmico, tendo como base parmetros de sade dos trabalhadores e da populao, garantindo a tomada de decises dentro do esprito e dos preceitos do desenvolvimento sustentvel.

4.4. Operacionalizao A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo ser desenvolvida de forma sistematizada, em consonncia com os princpios e diretrizes da Lei Orgnica da

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Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementao de aes ocorrer nas diferentes esferas de atuao e de governo, compreendendo aes estratgicas e bsicas.

Aes estratgicas: coordenao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo, realizada no nvel federal pela CGVAM; definio de diretrizes de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo e normalizao de procedimentos; estabelecimento de instrumentos normativos e recomendaes legais; atuao nos fruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo; estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execuo de aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo; desenvolvimento de recursos humanos, atravs de programa de capacitao dos profissionais do SUS, em todos os nveis de interveno; fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e Fortalecimento institucional.

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Aes bsicas: cadastramento sistemtico e seleo de reas de risco, de forma conjunta com a CGVAM, COSAT, os rgos do trabalho, ambientais, de minerao, sindicais, e outros rgos afins, federais, estaduais e municipais; avaliao, classificao e priorizao de reas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposio humana; identificao de populaes expostas ao chumbo; definio e validao de critrios de exposio humana ao chumbo; definio de critrios para adoo de medidas de interveno nas reas de risco; definio de protocolos de ateno sade da populao exposta; mapeamento de reas de risco, de interesse para a sade humana; colaborao na estruturao da sub-rede laboratorial para a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo; definio de indicadores de sade e ambiente; desenvolvimento, implementao e manuteno de sistema integrado de informao especfico da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo; integrao dos sistemas de informao e avaliao conjunta dos dados; realizao de estudos de avaliao de risco e definio de instrumentos para a eliminao do risco sade humana;

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avaliao em sade ambiental e epidemiolgica por meio da anlise sistemtica de indicadores de sade e ambiente; realizao de inquritos e investigaes epidemiolgicas; identificao de instituies de referncia; articulao intrasetorial para o desenvolvimento das aes bsicas de sade inerentes a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo; fomento ateno primria ambiental no mbito da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao chumbo; e desenvolvimento de estratgias de comunicao de risco sade. Do ponto de vista prtico a operacionalizao da Vigilncia em sade ambiental relacionada ao Chumbo se dar a partir da implantao de um sistema integrado de Vigilncia em Sade para populaes expostas ao Chumbo, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiolgicos desta populao, visando aes que possibilitem melhorias na qualidade de vida. Diante da complexidade e multiplicidade dos efeitos e fontes de exposio ambiental ao chumbo, as atividades preventivas devem abordar as vrias facetas que envolvem o problema, conjugar esforos das vrias instituies envolvidas na questo ambiental bem como ser factvel economicamente. As propostas aqui elencadas visam suscitar a discusso em torno do problema, no sentido do seu encaminhamento. Buscamos para isto sugerir as instituies provavelmente envolvidas em cada passo, a partir dos instrumentos legais que do base para suas atuaes. De acordo com o que foi exposto anteriormente, podemos supor que nosso problema mais crucial com relao ao chumbo a contaminao do solo, particularmente nas proximidades de indstrias de produo e recuperao deste metal e das fbricas de baterias. Estabelecer esta questo como prioridade, no exclui a necessidade de outras

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atividades de monitorizao da contaminao do chumbo em produtos que podem ser consumidos ou inalados pelas pessoas; regulamentao complementar, e propostas que visem um diagnstico mais realista da nossa situao de exposio e contaminao em humanos. Alertamos para o fato de que as propostas aqui elencadas se destinam exposio ambiental ao chumbo. A exposio ocupacional requer abordagem diferenciada. Sobre a contaminao do solo: A contaminao do solo pode ser abordada atravs de atividades de controle sanitrio (Vigilncia em Sade) em parceria com os rgos da Agricultura e do Meio Ambiente; descontaminao do solo (o responsvel pela contaminao) e atividades educativas (todas as instituies). Os passos a serem seguidos seriam: 1- Por se tratar de atividade que envolve vrias instituies, em nveis de atuao diversos para atuar em problemas localizados, entendemos que cada municpio deve coordenar as suas atividades e buscar apoio nos nveis hierrquicos pertinentes das instituies. O apoio do Ministrio Pblico no sentido de fazer cumprir a Lei imprescindvel. Claro est que a disponibilizao da informao entre as instituies condio indispensvel para o desenvolvimento da proposta. O municpio, presente em todos os foros, deve tambm ser aglutinador e disseminador da mesma. 2- O municpio, em conjunto com o rgo Ambiental, e a Vigilncia em Sade fariam o levantamento das possveis fontes de contaminao. 3- Seria solicitado ao responsvel pela contaminao a anlise do solo das proximidades, para averiguao da suspeita. Atividade esta coordenada pelo municpio, rgo Ambiental e Vigilncia em Sade. 4- Caso se conclua pela contaminao do solo: 4.1- Realizar avaliao do processo de produo e emisso do poluente (municpio, rgo Ambiental e Vigilncia em Sade) 4.2- Comunicar ao servio responsvel pelas aes de Sade do Trabalhador para avaliao especfica 4.3 - Realizar estudos de corte transversal em pequena amostra de crianas residentes prximos a indstria. Como no dispomos de estudos suficientes para o estabelecimento de um parmetro de normalidade nos Estados, as mdias de chumbo no sangue devem ser

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comparadas com grupo de crianas no expostas do mesmo municpio considerando aceitvel a concentrao de chumbo no sangue de 10m g/dl conforme proposto pela OMS. A coordenao desta atividade ser feita pelo municpio, Vigilncia em Sade das Regionais de Sade e VE. 4.3.1 - Concluindo o estudo pela exposio das crianas ao chumbo: 4.3.1.1 Realizar atividades educativas no sentido de minimizar a exposio (todas as instituies) 4.3.1.2 Exigir do responsvel pela contaminao uma avaliao da extenso da mesma, atravs de anlise do solo (municpio, orgos de Meio Ambiente e Vigilncia em Sade) 4.3.1.3 Caso haja uso do solo para produo de alimentos, realizar monitorizao e/ou interdio se for o caso (SAA,Vigilncia em Sade) 4.3.1.4 Exigir do responsvel pela contaminao medidas mitigadoras para o problema (municpio, rgo Ambiental e Vigilncia em Sade) 4.3.1.5 Avaliar a necessidade de estudos de exposio populacional mais abrangente (todas as instituies) 4.3.2 O estudo concluiu que no h exposio significante 4.3.2.1 Solicitar do responsvel pela contaminao, avaliao da extenso do problema e medidas mitigadoras (municpio, rgo Ambiental e Vigilncia em Sade) 4.3.2.2 Comunicar ao servio responsvel pelas aes de sade do trabalhador para avaliao especfica. 5 Caso se conclua que os nveis de contaminao do solo esto dentro de padres aceitveis concluir o caso. 6- Outras Medidas de Controle - Esclarecer a populao acerca dos riscos e fontes de exposio ao chumbo, particularmente no que se refere aos j identificados como: usar apenas o Zarco na pintura dos portes, guardar alimentos em cermica vitrificada, pinturas antigas na residncia, consumo de alimentos enlatados de marcas no idneas, etc. - Estabelecer rotinas de monitorizao laboratorial peridica para produtos de consumo (alimentos) ou contato humano (tintas, baterias), atravs do Laboratrio de Sade Pblica, no sentido de garantir nveis aceitveis de contaminao do chumbo nestes produtos, com a divulgao dos resultados ou sua interdio se for o caso.

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- Regulamentar aspectos ainda no contemplados pela legislao brasileira dando ao consumidor oportunidades de aes judiciais de ressarcimento em caso de dano sade, ou contaminao acima dos limites estabelecidos. A regulamentao tambm pode permitir outras atividades de controle sanitrio. - Estimular estudos no sentido do estabelecimento do nosso limite aceitvel de concentrao de chumbo no sangue. 7- Atividades de Vigilncia Epidemiolgica As crianas so o grupo mais vulnervel tanto para exposio quanto para efeitos adversos sade decorrentes da contaminao por chumbo como citado anteriormente, devido a isto so bons marcadores de exposio e efeito. Por outro lado, o diagnstico de um distrbio neurocomportamental no se constitui em tarefa simples. Para ter uma idia da nossa situao de danos sade decorrentes da exposio ao chumbo propomos o estabelecimento de servios sentinela (centros de referencia em sade do trabalhador, clnicas de neuropsiquiatria e psicologia de hospitais universitrios), que a partir dos casos avaliados em sua rotina, incluiriam a intoxicao por chumbo como possibilidade etiolgica de distrbios neurocomportamentais. Estes casos seriam notificados para investigao de novas fontes de exposio; identificao de necessidade de inquritos populacionais mais aprofundados e para dar pistas de quantificao de efeitos adversos sade. Sobre o Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos SIMPEAQ: O processo metodolgico, que se encontra em fase de construo, utiliza-se de um sistema de cadastramento on line. O sistema foi desenvolvido na Fundao Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperao com a Coordenao da rea Tcnica de Sade do Trabalhador/COSAT/MS, para ser utilizado inicialmente na vigilncia do benzeno e do amianto. A criao deste software configurar-se em um banco de dados em rede nacional que recolher os dados sobre a populao exposta s substncias qumicas prioritrias de cada municpio, (amianto, benzeno, mercrio, chumbo, etc.) incluindo trabalhadores, e populao, referindo-se as informaes pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeo e vistoria dos ambientes de trabalho e de exposio, privilegiando
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o conhecimento e participao da populao exposta e busca ativa dos casos de doenas profissionais e do trabalho; condies de sade; exposio; clnica; desenvolvimento do processo de educao como aspecto fundamental; constituio de um Sistema de armazenamento de informaes que subsidiem as aes de vigilncia em acidentes e doenas de maior prevalncia; estabelecimento de fluxo de informaes entre os diversos nveis de atuao para agilizar as aes e estabelecer interlocuo permanente com os movimentos sociais e de trabalhadores e a criao de estratgias necessrias para efetivao e eficcia da vigilncia. Este sistema foi concebido para que usurios possam inserir dados em lotes sobre ocorrncias profissionais, clnicas-laboratoriais e de avaliaes epidemiolgicas ou ambientais. A construo da informao se dar a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mnima de trabalho especializada, com o objetivo das informaes obtidas serem disponibilizadas atravs de disquete ou at mesmo via Internet, pela vigilncia local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministrio da Sade/SVS, onde sero sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e populao exposta ao chumbo podero ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas. A proposta do SIMPEAQ chumbo com relao ao monitoramento tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente qumico especfico. Em relao s populaes expostas a um determinado agente qumico existem alguns parmetros: prazo mximo entre exames, avaliaes biolgicas obrigatrias adequadas para cada agente qumico, medies ambientais, avaliao das entidades passveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas sero individualmente submetidas a consultas mdicas, e o tratamento iniciado se necessrio, ao mesmo tempo que intervenes de controle sobre o processo produtivo, devero ser tomadas com a participao dos setores, sade, trabalho, meio ambiente, educao, industria e comercio, minas e energia, organizaes sindicais, sociedade civil, ministrio pblico, entre outras organizaes.

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Do ponto de vista prtico a operacionalizao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada ao Mercrio se dar a partir de um delineamento de um fluxo para o acolhimento do caso suspeito atravs da notificao no Sistema Nacional de Agravos de Notificao/SINAN, atravs da ficha de intoxicaes exgenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiolgicos desta populao, visando aes que possibilitem melhorias na qualidade de vida, e como perspectiva do acompanhamento da populao exposta, atravs da implantao de um sistema integrado de Vigilncia em Sade para Populaes Expostas ao Amianto, por meio da notificao no Sistema de Monitoramento de Populaes Exposta a Agentes Qumicos/SIMPEAQ. PERSPECTIVAS ESTRATGIAS PARA IMPLEMENTAO DA VIGILNCIA Curto prazo Para garantir as estratgias abaixo relacionadas: articulao intersetorial e planejamento das aes. Construo (e finalizao) dos instrumentos para diagnstico da exposio e agravos Continuidade das aes em andamento com relao aos passivos ambientais Diagnstico da infraestrutura laboratorial e de diagnstico clnico Detalhamento do projeto das aes de mdio e longo prazo Poltica de aquisio e distribuio de medicamentos especficos para tratamento de intoxicao por Pb Mdio mapeamento dos ciclos de produo e consumo, fontes de exposio e anlise preliminar de riscos (com base em dados preliminares) Diagnstico das prticas de gesto dos riscos do chumbo no setor produtivo e governo Diagnstico da representao ou percepo dos riscos. Desenvolvimento de estratgias para comunicao do risco. Capacitao de recursos humanos para avaliao da exposio. Organizao da estrutura laboratorial Padres integrados de aes de vigilncia ambiental e ocupacional

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ANEXO V

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MODELO DE ATUAO DA VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL RELACIONADA AOS AGROTXICOS NO MBITO DO SINVSA/SUS

1.

Introduo O emprego de agrotxicos tem implicado em problemas relacionados

contaminao ambiental e sade publica. A Organizao Mundial da Sade OMS estima que o uso dessas substncias da ordem de trs milhes de toneladas/ano, expondo, s no meio rural, mais de 500 milhes de pessoas. O uso abusivo de agrotxicos no processo produtivo da agricultura brasileira, seu impacto para a sade e o meio ambiente, tem natureza complexa e envolve aspectos biossociais, polticos, econmicos e scio-ambientais. Os agrotxicos e afins, so produtos extremamente agressivos a que esto expostos maciamente os trabalhadores, principalmente no campo e a populao em geral por meio do consumo de alimentos contendo resduos destas substncias txicas ou associao de substncias. Os agrotxicos de uso agrcola, j se estabeleceram tambm nos limites do urbano, sendo exemplo evidente a capina qumica e a utilizao de inseticidas e larvicidas, nos programas pblicos de controle de vetores. Segundo Benatto(2002),a multiplicidade e complexidade de fatores envolvidos na produo de agravos decorrentes dos processos tecnolgicos - incluindo as intoxicaes por agrotxicos - somados gravidade e magnitude destes eventos, tornam urgente a ampliao do objeto da vigilncia epidemiolgica para alm do agente infeccioso. A incluso destes agravos na pauta de prioridades dos gestores da rea da sade, nos trs nveis de governo, tem avanado lentamente no Brasil, tendo a vigilncia epidemiolgica a responsabilidade de aprofundar a avaliao destas ocorrncias sobre a populao, de forma integrada com os servios de assistncia mdica, com a vigilncia ambiental e sanitria, de modo a produzir informaes que subsidiem a definio de polticas de enfrentamento do problema pelos diversos segmentos envolvidos com esta questo no pas. Neste sentido, as informaes disponibilizadas pelo Sistema Nacional de Informaes Txico - Farmacolgicas SINITOX e pelo Sistema Nacional de Agravos

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de Notificao SINAN so extremamente valiosas para subsidiar um melhor delineamento do problema e das estratgias de interveno. Os Centros de Informao Toxicolgica que compem o SINITOX, alm de serem servios pioneiros na rea da Toxicologia Mdica no Brasil, hoje representam servios estratgicos no s do ponto de vista da gerao de informaes, atuando como unidades-sentinela, mas constituem ainda, plos de excelncia para o atendimento de urgncia e ambulatorial, para o desenvolvimento laboratorial na rea, para a capacitao de recursos humanos e desenvolvimento de pesquisa. O aproveitamento do grande potencial destes Centros ser tanto maior quanto mais inseridos estiverem enquanto referncias para a Toxicologia no Sistema nico de Sade. A expanso do nmero de Centros de Informao Toxicolgica e o maior aporte de recursos financeiros e tecnolgicos rede existente, poder contribuir para o fortalecimento das aes de preveno e controle das intoxicaes no pas. A experincia do estado do Paran, a proposta de sistema integrado de toxicovigilancia elaborado em Santa Catarina e a experincia recente do Estado de So Paulo, constituindo oficialmente uma rede estadual de toxicovigilancia, composta pelas reas de vigilncia sanitria, epidemiolgica, ambiental e dos Centros de Informaes Toxicolgicas, representa uma experincia inovadora no Sistema nico de Sade, porque fortalece a notificao e propicia a integrao dos diversos atores do SUS para a investigao das ocorrncias de intoxicaes. Quanto aos dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificao SINAN, apesar da importante subnotificao e do grande percentual de informaes ignoradas, a sua utilizao de maneira espontnea por um nmero crescente de Unidades Federadas, chegando a 24 estados em 1999, demonstra a importncia do problema das intoxicaes no pas e a necessidade de monitorizao destes eventos. A vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis, mesmo com todo o investimento realizado ao longo de dcadas em termos de capacitao de recursos humanos, de produo de material tcnicoinstrucional, do grande nmero de assessorias a estados e municpios, do acompanhamento e avaliao contnuos, tem alcanado escassa efetividade e representatividade, pouca eficincia, elevada subnotificao e lentido no fluxo de informaes, com prejuzo interveno em tempo oportuno (HAMMANN;

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LAGUARDIA, 2000). Assim, considerando-se as imensas dificuldades para a manuteno da vigilncia das doenas transmissveis, de extrema relevncia o aumento observado no registro das intoxicaes por agrotxicos no SINAN, uma vez que aps a instituio dos projetos piloto, o Programa de Vigilncia Sade de Populaes Expostas Agrotxicos sofreu importante descontinuidade e pouqussimo ou nenhum investimento. Mesmo com as limitaes j mencionadas nos dados da srie histrica das intoxicaes por agrotxicos e afins presentes no SINAN de 1996 a 2000, estas informaes permitem uma caracterizao geral destas intoxicaes do ponto de vista dos atributos de pessoa, tempo e lugar. Os dados existentes j permitem afirmar a gravidade do problema, inclusive apontando prioridades de ao. Em ltima instncia fica evidente a necessidade da continuidade e aprimoramento desta vigilncia. O seu aperfeioamento dever contemplar, dentre os principais objetivos, a anlise continuada dos dados em todos os nveis do sistema e a ampla disseminao destas informaes em tempo oportuno, principalmente no nvel local. importante ressaltar tratar-se da insero, pela primeira vez no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, de um agravo decorrente de processo tecnolgico. Sendo assim, importante que seja realizada uma avaliao dos avanos e dificuldades vivenciados at o momento, para que o Programa de Vigilncia da Sade de Populaes Expostas aos Agrotxicos possa ser aperfeioado, de forma a permitir monitorizar de maneira efetiva a ocorrncia destes agravos na populao. A reflexo acerca dos caminhos percorridos at este momento, podero indicar para as vigilncias sanitria, epidemiolgica, ambiental e de sade do trabalhador, os melhores rumos para este aperfeioamento.

2.

Histrico

O uso de substancias qumicas orgnicas ou inorgnicas em agricultura, remontam a antigidade clssica. Escritos de Romanos e Gregos mencionavam o uso de certos produtos como o arsnico e o enxofre para o controle de insetos nos primrdios da agricultura. A partir do sculo XVI at fins do sculo XIX o emprego de substncias

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orgnicas como a Nicotina e Piretros extrados de plantas eram constantemente utilizados na Europa e EUA tambm com aquela finalidade. A partir do incio do sculo XX iniciaram-se os estudos sistemticos buscando o emprego de substncias inorgnicas para a proteo de plantas, deste modo, produtos base de Cobre, Chumbo, Mercrio, Cdmio, etc., foram desenvolvidos comercialmente e empregados contra uma grande variedade de pragas, porm com limitada eficcia. Todavia, a partir da Segunda Guerra Mundial, com a descoberta do poder inseticida do organoclorado DDT e do organofosforado SHARADAM, inicialmente utilizado como arma de guerra, deu-se incio grande disseminao dessas substncias na Agricultura. A partir dos anos 60, Os agrotxicos , passam a ser amplamente difundidos como parte da agricultura moderna, iniciando-se a revoluo verde brasileira. 2.2 - Danos Sade Humana e Animal Basicamente podemos classificar os efeitos dos agrotxicos em agudos e crnicos, sendo estes ltimos ainda pouco pesquisados, embora devastadores para o organismo. H pelo menos 50 agrotxicos que so potencialmente carcinognicos para o ser humano. Outros efeitos so neurotoxidade retardada, leses no Sistema Nervoso Central - SNC, reduo de fertilidade, reaes alrgicas, formao de catarata, evidncias de mutagenicidade, leses no fgado, efeitos teratognicos entre outros, compem o quadro de morbimortalidade dos expostos aos agrotxicos. As principais leses apresentadas, pelos expostos a ao direta ou indireta dos agrotxicos, geralmente utilizados na agricultura irrigada, esto relacionadas no (Quadro 1). (Garcia, 1991) appud: ADEILSON, J. L., LEONARDO, T. S. e RONALDO F. S. AGROTXICOS: Responsabilidade de Todos (Uma abordagem da questo dentro do paradigma do desenvolvimento sustentvel) QUADRO 1 AES OU LESES CAUSADAS PELOS TIPO DE AGROTXICO UTILIZADO AGROTXICOS AO HOMEM Leses hepticas Inseticidas organoclorados Leses renais Inseticidas organoclorados Fungicidas fenil-mercricos

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Fungicidas metoxil-etil-mercricos Neurite perifrica Inseticidas organofosforados Herbicidas clorofenxis (2,4-D e 2,4,5-T) Ao neurotxica retardada Inseticidas organofosforados Desfolhantes (DEF e merfs ou Folex) Atrofia testicular Fungicidas tridemorfo (Calixim) Esterilidade masculina por oligospermia Nematicida diclorobromopropano Cistite hemorrgica Acaricida clordimeforme Hiperglicemia ou diabetes transitria Herbicidas clorofenxis Hipertemia Herbicidas dinitrofenis e pentaclorofenol Pneumonite e fibrose pulmonar Herbicida paraquat (Gramoxone) Diminuio das defesas orgnicas pela Fungicidas trifenil-estnicos diminuio dos linfcitos imunologicamente competentes (produtores de anticorpos) Reaes de hipersensibilidade (urticrias, Inseticidas piretrides alergia, asma) Teratognese Fungicidas mercuriais Dioxina presente no herbicida 2,4,5-T Mutagnese Herbicida dinitro-orto-cresol Herbicida trifluralina Inseticida organoclorado Inseticida organofosforado Carcinognese Diversos inseticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas e reguladores de crescimento

A agricultura que se desenvolve no Brasil, nas distintas regies de intensa produo agrcola, tem utilizado agrotxicos incorretamente. Os trabalhadores rurais mesmo quando so capazes de entender as recomendaes contidas nos rtulos dos produtos no o usam racionalmente. Via de regra no utilizam o receiturio agronmico como orientao tcnica, agravando o problema das intoxicaes agudas. Os mais srios problemas esto nos mtodos de aplicao, na freqncia e quantidade utilizadas, geralmente maior que o recomendado. Por outro lado no conhecem as possibilidades de produo agrcola saudvel, sem a utilizao de agrotxicos ou com o uso mnimo destes. A exposio continuada, por perodo longo, a nveis relativamente baixos de agrotxicos pode afetar a sade humana, levando a casos crnicos, mal definidos, s vezes extremamente graves. Casos de intoxicaes por agrotxicos so freqentemente observados e relatados, pelos trabalhadores. O uso desordenado e excessivo desses

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produtos acarreta tambm impacto econmico negativo nos agricultores, com ntidas repercusses sociais. A ao neurotxica retardada provocada entre outros pelos inseticidas do grupo dos organofosforados foi comprovada recentemente em trabalho realizado no municpio de Vitria de Santo Anto-PE., pelas fonoaudilogas (Teixeira e Brando, 1996) onde dos 98 aplicadores de agrotxicos pesquisados, 56 apresentaram perda auditiva e 42 foram classificados dentro do padro de normalidade. importante ressaltar que embora com riscos direto e indireto para os agricultores, formuladores ou comerciantes, os agrotxicos esto presentes no nosso dia a dia atravs dos resduos nos alimentos. Segundo (Arajo, 1998) em pesquisa realizada nos municpios de Camocim de So Flix e Petrolina, na cultura de tomate, 11% das amostras provenientes da produo de tomate industrial estavam imprprias para consumo, em virtude dos nveis de metamidofs encontrados; a situao da produo de tomate de mesa foi mais grave, visto que 53,1% das amostras de tomate violaram o estabelecido pela legislao brasileira com respeito a resduos txicos, com valores acima do permitido para o inseticida organofosforado metamidofs e a presena ilegal do organoclorado endosulfan. Outra fonte de contaminao humana ou animal so os produtos domissanitrios utilizados nas residncias para controle de vetores e combate a ectoparasitos. A Organizao Mundial de Sade O.M.S., estima que 30% dos casos no intencionais de intoxicao humana sejam de origem no ocupacional. 2.3 - Impactos no Meio Ambiente A falta de informao parece ter o maior efeito dos agrotxicos sobre o meio ambiente. Desenvolvidos para terem ao biocida, so potencialmente danosos para todos os organismos vivos, todavia, sua toxidade e comportamento no ambiente varia muito. Esses efeitos podem ser crnicos quando interferem na expectativa de vida, crescimento, fisiologia, comportamento e reproduo dos organismos e/ou ecolgicos quando interferem na disponibilidade de alimentos, de habitats e na biodiversidade, incluindo os efeitos sobre os inimigos naturais das pragas e a resistncia induzida aos prprios agrotxicos.

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Sabe-se que h interferncia dos agrotxicos sobre a dinmica dos ecossistemas, como nos processos de quebra da matria orgnica e de respirao do solo, ciclo de nutrientes e eutrofizao de guas. Pouco se conhece entretanto sobre o comportamento final e os processos de degradao desses produtos no meio ambiente. Os dados de contaminao ambiental que mais parece preocupar a opinio pblica nos pases desenvolvidos so as contaminaes do ar do solo e principalmente das guas. H evidencias que algumas substncias so transportadas a grandes distncias pela volatilizao, retornando junto com a precipitao, contaminando reas no tratadas, tendo sido detectadas at em solos urbanos. A maior parte dos agrotxicos utilizados acabam atingindo o solo e as guas principalmente pela deriva na aplicao, controle de ervas daninhas, lavagem das folhas tratadas, lixiviao, eroso, aplicao direta em guas para controles de vetores de doenas, resduos de embalagens vazias, lavagens de equipamentos de aplicao e efluentes de indstrias de agrotxicos. Um levantamento nacional realizado pela Agncia de Proteo Ambiental dos Estados Unidos (EPA) concluiu que aproximadamente 10,4% dos 94.600 reservatrios comunitrios de gua e 4,2% dos 10.500.000 poos domsticos da Zona Rural apresentam presena de resduos de agrotxicos, sendo que 0,6% acima dos limites permitidos (Garcia, 1996). No Brasil, praticamente no h vigilncia dos sistemas aquticos, nem monitoramento ou tratamento de guas de consumo para detectar e/ou eliminar agrotxicos, sendo muito provvel que tenhamos o mesmo problema ampliado. No Estado do Paran, no perodo de 1976 a 1984, de 1825 amostras de gua colhidas nos rios, sem finalidades estatsticas mas para atender a outros fins, a SUREHMA (Superintendncia dos Recursos Hdricos e Meio Ambiente) constatou que 84% apresentaram resduos e 78% ainda estava contaminada depois dos tratamentos convencionais de gua. Nos sistemas aquticos esto inclusos os peixes, um recurso natural dos mais importantes, pois est intimamente ligado sobrevivncia do homem, sendo por muitas vezes a principal fonte de alimento de determinadas populaes. A conservao deste recurso depende de tcnicas de manejo adequadas que garantam a reproduo das espcies e a proteo dos alevinos, alm da fiscalizao eficiente do cumprimento da

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legislao em vigor e da educao ambiental. A fauna ictiolgica reclama a mesma proteo que as florestas, os animais silvestres e os campos agricultveis, afinal os produtos oriundos destes ambientes, tornar-se-o alimentos humanos, e, caso estejam contaminados com agrotxicos traro reflexos irreversveis ao bem estar e a qualidade de vida das populaes consumidoras.

3. Controle dos Riscos Ao analisar este aspecto na questo dos agrotxicos, faz-se necessrio considerar que os impactos perniciosos ao meio ambiente, atravs desses produtos. na sade humana ou animal, podem originar-se em diversos pontos. As situaes de risco de acidentes podem acontecer nas seguintes formas:

NA FONTE

NA TRAJETRIA

NO ALVO

Na fonte: O controle na fonte deve ser feito atravs de medidas legais que estipulem metas a serem atingidas pelas indstrias produtoras ou registrantes com vistas a obteno de produtos cada vez de menor toxidade aguda ou crnica para os seres vivos e de menor capacidade de persistncia no ambiente. Na trajetria: Aps produzido inicia-se nova etapa da seqncia de riscos, tais como durante o transporte, comercializao e uso inadequado dos agrotxicos. Nesta etapa, a outros atores cabe cada qual com sua parcela, a responsabilizao pelos danos que venham a ocorrer. Por exemplo, o controle efetivo do comrcio pelas Secretarias de Agricultura e a exigncia pelos CREAs da prescrio do receita agronmica, poderiam criar barreiras etapa seguinte que seria o uso inadequado (vide legislaes). Nesta fase, a ao educativa

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da estrutura institucional j existente (EMATER, SENAR, etc.) concomitantimente s outras medidas seria acionada permanentemente. No alvo: Nesta fase, a proteo individual dos aplicadores e manipuladores teria que ser estimulada atravs da conscientizao dos trabalhadores. Alguns instrumentos tais com: o desenvolvimento de Equipamentos de Proteo Individual E.P.I., adequados ao nosso clima, a obrigatoriedade de incluso nos projetos de financiamento agrcola da aquisio de EPIs. Logicamente nas empresas seria aplicado o disposto no Capitulo 4.2 das Normas Regulamentadoras Rurais N.R.R., relativas a segurana e sade do trabalhador rural, aprovados pela portaria Mtb n 3.067, de 12 de abril de 1988 onde dispe que: O empregador rural obrigado a fornecer gratuitamente, EPI adequado ao risco e em perfeito estado de conservao e funcionamento. Outra ao, e neste caso cabe ao Estado, o disposto na portaria n 168 de 15.05.97 da Secretaria de Vigilncia Sanitria, que institui a nvel nacional a Vigilncia Epidemiolgica no uso dos agrotxicos, deste modo, teramos uma estatstica confivel em termos de casos de agravos sade pelo uso dos agrotxicos, subsidiando a intensificao de aes preventivas em determinadas regies. Paralela ao educativa do agricultor, poderia se estimular a implantao do SELO VERDE onde determinado produto s seria comercializado nos centros de distribuio de hortifrutigranjeiros, se apresentassem resduos de agrotxicos dentro dos limites legais. Para isso, seria necessria a implantao de uma rede de Laboratrios e pontos de coleta de produtos para anlise peridica. Nesta fase, ter fundamental importncia a mobilizao da sociedade enfatizando os riscos do consumo dos produtos contaminados.

4. Responsabilidades O enfoque simplista vigente at ento, responsabiliza o aplicador por todos os danos resultantes desta problemtica questo. Normalmente o uso adequado ou inadequado dos agrotxicos o foco principal abordado por todos os envolvidos, desde os fabricantes/registrantes, passando pelos tcnicos/instituies, comerciantes, at o prprio agricultor. Segundo o peridico Defesa Vegetal (1985), o uso adequado dos defensivos

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agrcolas, deve objetivar primordialmente os melhores resultados agronmicos no aumento da produtividade, melhoria na proteo das colheitas e, ao mesmo tempo, evitar os possveis problemas de intoxicao, poluio ambiental e contaminao dos alimentos com resduos no permitidos. Em matria intitulada Acidentes no Brasil vem da falta de cuidados publicada na Revista Agricultura de Hoje (1981), o ento Secretrio de Defesa Vegetal, do Ministrio da Agricultura, sugeria que Acidentes com Defensivos so normais, embora no seja uma coisa desejvel, porque eles acontecem em qualquer setor da atividade humana. Ainda nesta matria o Secretrio afirma que grande parte dos acidentes no devido aos defensivos agrcolas, mas a outros fatores, como e principalmente sua m aplicao, no observncia do uso devido de equipamento e falta de cuidados ao se manusear diretamente o produto. Este mesmo enfoque pode ser observado em artigo do presidente da EMATERDF, (Revista Defesa Vegetal, 1984), rgo encarregado de assistncia tcnica e extenso rural no Distrito Federal, Os defensivos Agrcolas no podem ser responsabilizados pela contaminao de alimentos e poluio do meio ambiente. Quando ocorrem problemas desse tipo, a culpa do manuseio inadequado do produto ...... A soluo para os problemas eventuais provocados pelo uso dos defensivos uma s: O esclarecimento e orientao quanto ao uso adequado. Em 1979, Rgis Nei Rahal, presidente da ento Associao Nacional de Defensivos Agrcolas, hoje Associao Nacional de Defesa Vegetal ANDEF, representante no Brasil dos produtores/registrantes de agrotxicos, seguindo s primeiras medidas restritivas do governo brasileiro quanto ao uso de produtos organoclorados, altamente persistentes no ambiente e organismo animal, afirmou O uso adequado dos defensivos agrcolas uma tarefa do governo. Mas hoje, no Brasil, estamos vivendo uma situao muito interessante. A situao do Proba-se. Nunca do Evite-se. Precisamos passar para a situao do Eduque-se.

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5.

Justificativa para a estruturao da vigilncia em saude ambiental

relacionada aos agrotxicos Os dados sobre as doenas provocadas pela exposio aos agrotoxicos, no Brasil, so dispersos e raros. Esta situao deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatsticas dos agravos provocados pelos fatores de risco no biolgicos - doenas no transmissveis - no Brasil, cuja subnotificao notria, e pela escassez de servios especializados para diagnosticar as intoxicaes agudas e crnicas, e classificar alguns tipos de alteraes hematolgicas e neurolgicas. A invisibilidade das doenas relacionadas aos agrotxicos se agrava pelas prprias caractersticas das mesmas: Na maior parte dos casos, costumam se manifestar nas zonas rurais , com predomnio de populao de baixa renda com menos acesso aos servios de sade, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificaes e a visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenas provocadas pelos agrotxicos so: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; o pequeno nmero de trabalhos epidemiolgicos de busca ativa de casos quer junto aos trabalhadores, quer junto a populaes expostas no ocupacionalmente, alm da pouca cobertura dos servios pblicos de sade para diagnstico das doenas relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que s mais recentemente vm se estruturando para atender a esta demanda. Podemos ainda justificar a importncia e a necessidade de implementao de um sistema de Vigilncia em Sade Ambiental para os agrotxicos, baseados nas seguintes observaes: Apesar de existirem Limites de Tolerncia recomendados pela Organizao Mundial da Sade, estes no so seguros, para substncia neurotxicas, assim o efeito neurotxico de alguns agrotxicos, permite-nos a considerao de que nenhuma exposio ocupacional e ambiental deveria ser tolerada, para prevenir agravos. O efeito alteraes hematolgicas/neurolgicas, no facilmente percebido tanto em populaes ocupacionalmente expostas, como na populao, que vive ou trabalha em reas vizinhas e sob influncia das plumas de contaminao das fontes de emisso dos agrotxicos.

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A necessidade de garantir o uso seguro dos agrotxicos ou produtos que o contenham, tanto em grandes como em pequenas e mdias empresas industriais, comerciais ou agrcolas, etc. A demonstrao da nocividade de alguns agrotxicos e a dificuldade de monitoramento das concentraes permitidas pela legislao, seja nos ambientes de trabalho, seja no solo, ou nos alimentos. Nos estados de industrializao e agricultura mais importante, as exposies aos agrotxicos so freqentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidmico das doenas causadas por estas substancias. A construo e efetivao de um sistema de vigilncia permitiro ao Ministrio da Sade e ao SUS o acompanhamento da sade e o monitoramento da sade ambiental nos diversos processos produtivos onde se utilizam os agrotxicos. O sistema de vigilncia ambiental e epidemiolgica elaborado a partir das informaes organizadas nos Estados e Municpios onde haja atividades que exponham trabalhadores e a populao em geral servir para tornar visvel o nmero significativo de pessoas expostas aos agrotxicos no Brasil, permitindo o mapeamento das reas crticas e do perfil da morbimortalidade nestas reas, assim como o acompanhamento do quadro clnico, funcional e neurolgico das populaes atingidas.

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6. Modelo de atuao da vigilncia em sade ambiental relacionado aos agrotoxicos 6.1 Princpios e diretrizes Os princpios e diretrizes do Modelo de Atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos fundamentam-se na Constituio Federal de 1988, atendendo ao estabelecido na Lei Orgnica da Sade - Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990, e so aqui interpretados para o referido Modelo: universalidade, de forma a garantir a toda populao, o direito ao ambiente saudvel, como fator determinante e condicionante da sua sade; integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; igualdade de ateno sade da populao exposta a fatores ocupacionais e ambientais de risco decorrentes da contaminao pelos agrotxicos, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; equidade, na medida que as aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionadas aos agrotxicos, devem respeitar as particularidades e as diferenas socioeconmicas, culturais e regionais dos diversos segmentos populacionais, para cumprimento da ateno sade; direito informao sobre as aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionadas aos agrotxicos, atravs dos instrumentos de comunicao de risco; utilizao da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de prioridades das aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos, incluindo sua orientao programtica e alocao de recursos;

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descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, com nfase na descentralizao das aes para os municpios, garantida a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade para o desenvolvimento das aes definidas pela Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos; integrao das aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos com as reas existentes dentro do setor sade, meio ambiente, agricultura, saneamento e outras reas afins, para a adoo de polticas pblicas de governo sobre a gesto de reas contaminadas que apresentam riscos a sade da populao exposta; organizao de servios pblicos, no mbito do Setor Sade, direcionados para as atividades da Vigilncia Ambiental em Sade relacionadas aos agrotxicos, de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos; participao da comunidade, por meio de sua representao nos fruns oficiais de participao social definidas por Lei (Conselhos e Conferncias de Sade e outros). Quanto aos princpios anteriores previstos na Constituio e na Lei Orgnica da Sade - Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990, alguns dos quais citados na Conveno de Aarhus, importante instrumento que tem por base trs pilares (direito de acesso pblico informao, direito de participao em tomada de deciso e acesso justia ambiental), acrescentam-se ainda, a necessidade de adoo de princpios ticos como o Princpio da Vulnerabilidade, o Princpio da Substituio, o Princpio Poluidor-Pagador, e o Princpio da Precauo adotados na regulao de condutas e de atividades lesivas Sade Pblica e ao Meio Ambiente.

6.1.1 Escopo Legal Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200, Lei N 8080/90 - Lei Orgnica da Sade,

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Portaria n 3.120/GM/MS, de 1 de julho de 1998, que dispe sobre a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador, Portaria n. 518 MS de 25 mar. 2004, que estabelece os procedimentos e responsabilidade relativos ao controle de Vigilncia da Qualidade da gua para consumo Humano e seu padro de Potabilidade e d outras providncias, Instruo Normativa MS N I de 7 de maro de 2005, NR7 (Pbs, ALA-U, ZPP); NR15 (Pb ar) e NR9 (PPRA - gesto de riscos), Norma Tcnica para Avaliao de Trabalhadores intoxicados (INSS) Legislao Federal de Agrotxicos e Afins - Lei n 6.894, de 16 de Dezembro de 1980 Dispe sobre a inspeo e fiscalizao da produo de fertilizantes, corretivos, inoculantes, estimulantes ou biofertilizantes, destinados agricultura, e d outras providncias. Legislao Federal de Agrotxicos e Afins - Lei n 7.802, de 11 de Julho de 1989, regulamentada pelo Decreto n 98.816, de 11 de Janeiro de 1990 Dispe sobre a pesquisa, a experimentao, a produo, a embalagem e rotulagem, o transporte, o armazenamento, a comercializao, a propaganda comercial, a utilizao, a importao, a exportao, o destino final dos resduos e embalagens, o registro, a classificao, o controle a inspeo e a fiscalizao dos agrotxicos, seus componentes e afins, e d outras providncias. Legislao Federal - Lei n 9.605, de 12 de Fevereiro de 1998 Dispe sobre Crimes Ambientais. Legislao Estadual de Agrotxicos - Lei n 10.692, de 27 de Dezembro de 1991, regulamentada pelo Decreto n 15.839, de 15 de Junho de 1992. Dispe sobre inspeo e fiscalizao dos agrotxicos, corretivos, fertilizantes, inoculantes, estimulantes e biofertilizantes Portaria Mtb n 3.067. de 12 de Abril de 1988. Previstas no Art 13, da Lei n 5.889, de 05 de Junho de 1.973. Normas Regulamentadoras Rurais Relativas Segurana e Sade dos Trabalhadores. Portaria n 168, de 15 de Maio de 1997 da Secretaria de Vigilncia Sanitria que institui, no mbito do Sistema nico de Sade, o Programa de Vigilncia Sanitria dos Ambientes

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e das populaes expostas a Agrotxicos, com o objetivo de estabelecer o controle do processo sade-doenas relacionadas com a exposio aos agrotxicos.

6.1.2 Gesto A organizao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos contemplar os princpios de descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7. da Lei Orgnica da Sade Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. A atuao envolve a articulao contnua e sistemtica com os diferentes atores institucionais pblicos e privados, e com a comunidade para que as aes integradas de vigilncia sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores correspondentes atuem sobre os problemas de sade e ambiente em suas respectivas reas de ao. A implementao do plano de ao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionado aos agrotoxicos deve ser desenvolvida dentro de uma perspectiva de transversalidade das aes, de interdisciplinariedade e da integrao inter e intra-setorial: mbito Intersetorial: Articulao permanente entre os setores de Sade; Setor do Trabalho, Setor Ambiental; da Cincia e Tecnologia; de Minas e Energia; do Transporte; da Indstria e Comrcio; da infra-estrutura urbana; do Saneamento; da Educao; bem como o Ministrio Pblico, entre outros, com vistas adoo de polticas e aes integradas desses setores para a gesto de reas crticas em relao contaminao pelos agrotxicos e a sade da populao exposta; mbito intra-setorial: secretarias de ateno sade; vigilncia em sade do trabalhador, indicador e sentinela dos riscos a sade;

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vigilncia sanitria, com sua atuao de fiscalizao e controle dos problemas sanitrios, das atividades e servios de interesse sade; e vigilncia epidemiolgica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre agente, ambiente, indivduos e populaes; vigilncia em sade ambiental SINVSA e subsistemas integrantes, com vistas ao conhecimento, a deteco e o controle dos fatores de risco de doenas ou agravos sade humana relacionados aos agrotxicos. entidades, fundaes e instituies de estudos e pesquisas em sade; Baseado na articulao continuada e pactuao de agendamento de aes integradas com os setores de Sade, trabalho, Agricultura, Meio ambiente, Cincia e Tecnologia, Minas e energia, Educao e Cultura e outros setores do planejamento e desenvolvimento , a atuao efetiva da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos dever ser priorizada para o estabelecimento de um conjunto de instrumentos e mtodos de vigilncia e controle, destacando: Definio de critrios de seleo, cadastramento e priorizao contnua de reas de exposio para avaliao e classificao do grau de risco sade da populao exposta. Utilizao da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterizao dos fatores de risco sade, atravs de informaes sobre as variveis relacionadas s pessoas expostas, local e tempo. Aplicao da avaliao de riscos sade como procedimento para sistematizar as informaes disponveis e subsidiar os julgamentos sobre as mesmas com o objetivo de estimar riscos associados a uma determinada populao. Substituio do conceito de gerenciamento de riscos pelo de eliminao de riscos, com a seleo e implementao de estratgias mais apropriadas para o controle, reduo e preveno de riscos envolvendo, entre outros, a regulamentao, a escolha de tecnologias alternativas e o controle e remediao ambiental. Desenvolvimento de estratgias de comunicao de riscos a fim de garantir a participao dos atores sociais envolvidos nas decises que afetam sua sade e qualidade de vida. Proposio de indicadores de sade e ambiente, que auxiliem na tomada de decises para a eliminao de riscos sade.

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Desenvolvimento do sistema de informao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos que integre aspectos de sade, trabalho e ambiente permitindo a produo de informaes estatsticas facilitadoras de interpretao da dinmica do processo de vigilncia. Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de tecnologias apropriadas s condies locais do pas, constituindo-se em subsdios para a estruturao, a implementao e a gesto da vigilncia em sade ambiental relacionada aos agrotoxicos.

6.1.3 Controle Social A participao social um mecanismo fundamental para que a populao se torne sujeito ativo nas aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos. Esta participao ocorre por meio de iniciativas individuais ou grupos organizados da populao como representao sindical, associaes, e outros mecanismos de articulao com a sociedade, Organizaes No Governamentais (ONGs), movimentos sociais, audincias pblicas e outros. A Lei Orgnica de Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, garante a democratizao das informaes, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionadas aos agrotoxicos, permitindo a insero da populao nas aes que iro compor o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental. A atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos ser feita de forma a garantir a sustentabilidade dos bancos de dados , e ainda oferecer um espao de estmulo, participao social, integrao, respeito e valorizao dos movimentos j existentes.

6.2. Objeto de Atuao A sade da populao no que se relaciona exposio aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminao provocada pelas atividades utilizadoras dos agrotoxicos.

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6.3. Forma de Atuao A forma de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos baseia-se nas aes sistemticas e articuladas entre os diferentes setores de governo, e da sociedade civil, na utilizao de instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenas ou outros agravos sade da populao exposta, bem como a articulao permanente com as secretarias de ateno a sade, Centros de referencia em Sade do trabalhador ou equivalentes para o direcionamento dos indivduos afetados pelos agrotxicos, aos servios de ateno a sade. A integrao com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilizao de informaes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionadas aos agrotxicos devem ocorrer desde a identificao de reas de risco, a caracterizao ocupacional e ambiental das reas de interesse para a Vigilncia em Sade Ambiental relacionadas aos agrotxicos, a identificao de populao exposta, at a proposio de medidas de controle e eliminao dos riscos sade. A participao da populao exposta fundamental para a atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos. A complexidade de aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionadas aos agrotxicos ultrapassa a ocorrncia de doenas ou agravos sade relativos as substncias qumicas, e envolve vrios fatores intervenientes do processo sade-doena. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade WHO (1996 denominado fora motriz / presso / situao / exposio / efeitos / aes - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilncia Ambiental em Sade relacionada aos agrotxicos, visando ao entendimento das relaes dos fatores condicionantes e determinantes das doenas ou agravos, desde a natureza macro causal incio do processo de poluio ocupacional / ambiental - at os efeitos nos indivduos, e a necessidade da definio de aes de promoo sade e preveno e controle dos fatores ambientais de risco sade, assim:

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a) fora motriz: representa as caractersticas mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano, agrcola e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos sade (por exemplo: poltica de desenvolvimento econmico, agrcola e industrial). b) presso: representa as caractersticas das fontes de presso sobre o ambiente e sade (por exemplo: setor agrcola e seus mtodos de produo, de tratamento e de uso das substancias qumicas). c) situao: refere-se ao estado do ambiente que modificado pela presso (por exemplo: restrio de uso da gua, ou de alimentos, associados contaminao). d) exposio: representa a inter-relao entre a populao ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: populao exposta ao contaminante ). e) efeitos: so as manifestaes de morbi-mortalidade na populao resultantes de uma exposio, que varia em funo do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alteraes fisiolgicas, neurolgicas, bitos). f) aes: so medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos sade, bem como sua avaliao e gerenciamento (por exemplo: caracterizao ambiental, substituio de tecnologias sujas por tecnologias limpas, ateno sade de populaes expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuao e interveno da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos dar-se-, a partir da situao exposio efeitos aes. A atuao a partir destes determinantes definida como uma estratgia necessria e relevante face a estruturao incipiente da rea de Sade Ambiental e sade do trabalhador nos estados e municpios, sendo, portanto, o primeiro passo, para que os nveis hierrquicos superiores recebam as informaes necessrias definio das polticas de governo para o desenvolvimento industrial, agrcola e econmico, tendo como base parmetros de sade dos trabalhadores e da populao, garantindo a tomada de decises dentro do esprito e dos preceitos do desenvolvimento sustentvel. 6.4. Operacionalizao A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos ser desenvolvida de forma sistematizada, em consonncia com os princpios e diretrizes da Lei Orgnica da

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Sade - Lei n.. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementao de aes ocorrer nas diferentes esferas de atuao e de governo, compreendendo aes estratgicas e bsicas. Aes estratgicas: coordenao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos, realizada no nvel federal pela CGVAM; definio de diretrizes de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos e normalizao de procedimentos; estabelecimento de instrumentos normativos e recomendaes legais; atuao nos fruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos; estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execuo de aes da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos; desenvolvimento de recursos humanos, atravs de programa de capacitao dos profissionais do SUS, em todos os nveis de interveno; fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e Fortalecimento institucional. Aes bsicas:

cadastramento sistemtico de populaes expostas e seleo de reas de risco, de forma conjunta com a CGVAM, COSAT, os rgos do trabalho, da agricultura, ambientais, sindicais, e outros rgos afins, federais, estaduais e municipais; avaliao, classificao e priorizao de reas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposio humana; identificao de populaes expostas aos agrotxicos nos ambientes urbano e rural; definio e validao de critrios de exposio humana aos agrotoxicos; definio de critrios para adoo de medidas de interveno nas reas de risco; definio de protocolos de ateno sade da populao exposta; mapeamento de reas de risco, de interesse para a sade humana;
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colaborao na estruturao da sub-rede laboratorial para a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos; definio de indicadores de sade e ambiente; desenvolvimento, implementao e manuteno de sistema integrado de informao especfico da Vigilncia em Sade Ambiental relacionado aos agrotoxicos; integrao dos sistemas de informao e avaliao conjunta dos dados; realizao de estudos de avaliao de risco e definio de instrumentos para a eliminao do risco sade humana; avaliao em sade ambiental e epidemiolgica por meio da anlise sistemtica de indicadores de sade e ambiente; realizao de inquritos e investigaes epidemiolgicas; identificao de instituies de referncia; articulao intrasetorial para o desenvolvimento das aes bsicas de sade inerentes a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos; fomento ateno primria ambiental no mbito da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotoxicos; e desenvolvimento de estratgias de comunicao de risco sade. Do ponto de vista prtico a operacionalizao da Vigilncia Ambiental em Sade relacionada aos agrotoxicos se dar a partir da implantao de um sistema integrado de Vigilncia em Sade para populaes expostas aos agrotxicos, a partir de reviso da proposta elaborada pelo Ministrio da Sade em parceria com a Organizao Panamericana da Sade em 1997, dando ao mesmo o enfoque que tenha como preocupao principal o controle da exposio humana aos agrotxicos. Diante da complexidade e multiplicidade dos efeitos e fontes de exposio ambiental aos agrotxicos, as atividades preventivas devem abordar as vrias facetas que envolvem o problema, conjugar esforos das vrias instituies envolvidas na questo sanitria, ambiental, agrcola e do trabalho, bem como ser factvel, tanto do ponto de vista operacional como econmico.

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As propostas aqui elencadas visam suscitar a discusso em torno do problema, no sentido do seu encaminhamento. Buscamos para isto sugerir as instituies envolvidas em cada passo, a partir dos instrumentos legais que do base para suas atuaes. De acordo com o que foi exposto anteriormente, podemos supor que nosso problema mais crucial com relao aos agrotxicos a exposio humana nos ambientes de trabalho, a contaminao dos solos agrcolas e por conseqncia a contaminao dos alimentos, e ainda, particularmente, a contaminao do solo nas indstrias de produo e em seu entorno. Estabelecer esta questo como prioridade, no exclui a necessidade de outras atividades de monitorizao da contaminao dos agrotxicos em produtos que podem ser consumidos pelas pessoas; regulamentao complementar, e propostas que visem um diagnstico mais realista da nossa situao de exposio e contaminao em humanos. Sobre a contaminao do solo agrcola e das zonas industriais: A contaminao do solo pode ser abordada atravs de atividades de controle sanitrio e ambiental (Vigilncia em Sade) em parceria com os rgos da Agricultura e do Meio Ambiente); descontaminao do solo (o responsvel pela contaminao, nos casos de depsitos e reas industriais) e atividades educativas (todas as instituies). Os passos a serem seguidos seriam: 1- Por se tratar de atividade que envolve vrias instituies, em nveis de atuao diversos para atuar em problemas localizados, entendemos que cada municpio deve coordenar as suas atividades e buscar apoio nos nveis hierrquicos pertinentes das instituies. O apoio do Ministrio Pblico no sentido de fazer cumprir a Lei imprescindvel. Claro est que a disponibilizao da informao entre as instituies condio indispensvel para o desenvolvimento da proposta. O municpio, presente em todos os foros, deve tambm ser aglutinador e disseminador da mesma. 2- O municpio, em conjunto com o rgo Ambiental, e a Vigilncia em Sade fariam o levantamento das possveis fontes de contaminao. 3- Seria solicitado ao responsvel pela contaminao a anlise do solo das proximidades, para averiguao da suspeita. Atividade esta coordenada pelo municpio, rgo Ambiental e Vigilncia em Sade.

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4- Caso se conclua pela contaminao do solo: 4.1- Realizar avaliao do processo de produo e emisso do poluente (municpio, rgo Ambiental e Vigilncia em Sade) 4.2- Comunicar ao servio responsvel pelas aes de Sade do Trabalhador para avaliao especfica 4.3 - Realizar estudos de corte transversal em pequena amostra de populaes residentes prximo as reas de exposio. A coordenao desta atividade ser feita pelo municpio, Vigilncia em Sade das Regionais de Sade e Vigilncia Epidemiolgica. 4.3.1 - Concluindo o estudo pela exposio da populao aos agrotoxicos: 4.3.1.1 Realizar atividades educativas no sentido de minimizar a exposio (todas as instituies) 4.3.1.2 Exigir do responsvel pela contaminao uma avaliao da extenso da mesma, atravs de avaliao do impacto (municpio, rgos de Meio Ambiente e Vigilncia em Sade) 4.3.1.3 Caso haja uso do solo para produo de alimentos, realizar monitorizao e/ou interdio se for o caso (SAA, ANVISA,Vigilncia em Sade) 4.3.1.4 Exigir do responsvel pela contaminao medidas mitigadoras para o problema (municpio, rgo Ambiental e Vigilncia em Sade) 4.3.1.5 Avaliar a necessidade de estudos de exposio populacional mais abrangente (todas as instituies) 4.3.2 O estudo concluiu que no h exposio significante 4.3.2.1 Solicitar do responsvel pela contaminao, avaliao da extenso do problema e medidas mitigadoras (municpio, rgo Ambiental e Vigilncia em Sade) 4.3.2.2 Comunicar ao servio responsvel pelas aes de sade do trabalhador para avaliao especfica. 5- Outras Medidas de Controle Esclarecer a populao acerca dos riscos e fontes de exposio aos agrotxicos, particularmente no que se refere aos riscos do manuseio, transporte, embalagens, deposito, etc.

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Estabelecer em conjunto com a Secretaria de Agricultura e Abastecimento, programas de incentivo aos mtodos de agricultura alternativa, sem o uso de agrotxicos, particularmente a agricultura orgnica.

Regulamentar aspectos ainda no contemplados pela legislao brasileira dando ao consumidor oportunidades de aes judiciais de ressarcimento em caso de dano sade. A regulamentao tambm deve permitir outras atividades de controle sanitrio.

6- Atividades de Vigilncia Epidemiolgica Os trabalhadores rurais so o grupo mais vulnervel tanto para exposio quanto para efeitos adversos sade decorrentes da exposio aos agrotxicos, devido a isto podem ser considerados indicadores de exposio para efeitos como os neurotxicos. Por outro lado, o diagnstico de um distrbio neurocomportamental no se constitui em tarefa simples. Para a avaliao da situao de danos sade decorrentes da exposio aos agrotxicos propomos o estabelecimento de servios sentinela (centros de referencia em sade do trabalhador, clnicas de neuropsiquiatria e psicologia de hospitais universitrios), que a partir dos casos avaliados em sua rotina, incluiriam a intoxicao por agrotxicos como possibilidade etiolgica de distrbios neurocomportamentais. Estes casos seriam notificados para investigao de novas fontes de exposio; identificao de necessidade de inquritos populacionais mais aprofundados e para dar pistas de quantificao de efeitos adversos sade. 7. Sobre o Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos SIMPEAQ: O processo metodolgico, utiliza-se de um sistema de cadastramento on line. O sistema foi desenvolvido na Fundao Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperao com a Coordenao da rea Tcnica de Sade do Trabalhador/COSAT/MS, para ser utilizado inicialmente na vigilncia do benzeno e do amianto. A criao deste software configurar-se- em um banco de dados em rede nacional que recolher os dados sobre a populao exposta s substncias qumicas prioritrias de cada municpio, (amianto, benzeno, mercrio, chumbo, agrotxicos, etc.) incluindo trabalhadores, e populao exposta, referindo-se as informaes pessoais,
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estabelecimento da metodologia de inspeo e vistoria dos ambientes de trabalho e de exposio, privilegiando o conhecimento e participao da populao exposta e busca ativa dos casos de doenas profissionais e do trabalho; condies de sade; exposio; clnica; desenvolvimento do processo de educao como aspecto fundamental; constituio de um Sistema de armazenamento de informaes que subsidiem as aes de vigilncia em acidentes e doenas de maior prevalncia; estabelecimento de fluxo de informaes entre os diversos nveis de atuao para agilizar as aes e estabelecer interlocuo permanente com os movimentos sociais e de trabalhadores e a criao de estratgias necessrias para efetivao e eficcia da vigilncia. Este sistema ser concebido para que usurios possam inserir dados em lotes sobre ocorrncias profissionais, clnicas-laboratoriais e de avaliaes epidemiolgicas ou ambientais. A construo da informao se dar a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mnima de trabalho especializada, com o objetivo das informaes obtidas serem disponibilizadas atravs de disquete ou at mesmo via Internet, pela vigilncia local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministrio da Sade/SVS, onde sero sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e populao exposta aos agrotxicos podero ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas . O proposta do SIMPEAQ Agrotxicos com relao ao monitoramento, tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente qumico especfico. Em relao as populaes expostas a um determinado agente qumico existem alguns parmetros: prazo mximo entre exames, avaliaes biolgicas obrigatrias adequadas para cada agente qumico, medies ambientais, avaliao das entidades passveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas sero individualmente submetidas a consultas mdicas, e o tratamento iniciado se necessrio, ao mesmo tempo em que intervenes de controle sobre o processo produtivo, devero ser tomadas com a participao dos setores, sade, trabalho, agricultura, meio ambiente, educao, indstria e comercio, minas e energia, organizaes sindicais, sociedade civil, ministrio pblico, entre outras organizaes.

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A partir do projeto elaborado pela FIOCRUZ, ser feita a adaptao aos agrotxicos e ser dado, no ano de 2006, o inicio do cadastramento em Sistema de vigilncia de populaes expostas aos agrotxicos no Brasil. Para isso necessita-se implantar o Sistema no mbito federal, atravs da CGVAM/SVS, COSAT/SAS e DATASUS a fim de se viabilizar o aproveitamento dos dados j existentes, bem como a realizao de ajustes atravs do programa especfico para a alimentao em lote (Simpeaq / off line). O instrumento operacional da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos agrotxicos dever obedecer ao esprito e a essncia das recomendaes contidas no Relatrio do Grupo de Trabalho - GT agrotxicos, da Oficina sobre Substncias Qumicas realizada pela CGVAM, em Dez/2004. ( Anexo I ). A execuo das aes de Vigilncia dos Agrotxicos, nos estados, devero ser pactuadas ao longo do ano de 2006, entre a CGVAM e os estados, em sintonia com as recomendaes contidas no relatrio do GT agrotxicos Oficina de Dezembro de 2004 e demais recomendaes emanadas das discusses que ocorrerem ao longo de 2006.

ANEXO GRUPO DE TRABALHO AGROTXICOS 1. Extenso do problema e capacidade de diagnstico 1.1. Fontes de exposio ocupacional e no ocupacional

Fontes de exposio ocupacional: importao e produo da matria prima; produo, transporte, armazenamento, distribuio, comercializao, uso, destinao e disposio final dos produtos (inclusive produtos vencidos, obsoletos, proibidos, apreendidos e embalagens). Discutir a questo da reciclagem de embalagens de agrotxicos a luz da legislao de resduos slidos. Fontes de exposio no ocupacional: ar, gua, solo e alimentos contaminados 1.2. Estimativa de populao exposta ocupacional e no ocupacional

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Populao exposta ocupacional: por falta de dados, no momento, no possvel fazer estimativa, porm identificou-se, a grosso modo, a seguinte populao de risco: populao rural e urbana que trabalha com agrotxicos Populao exposta no ocupacional: populao urbana e rural sujeita exposio ambiental aos agrotxicos 1.3. Grupos de maior risco ocupacional e no ocupacional (por intensidade e durao da exposio) Grupo de risco ocupacional: trabalhadores rurais, desinsetizadores, agentes de sade que trabalham no controle de pragas e vetores, trabalhadores de indstrias de formulao e sntese de agrotxicos, trabalhadores da capina qumica, transporte e comrcio de agrotxicos, exposio ocupacional de profissionais da sade e agricultura que trabalham em pesquisa, atendimento, vigilncia e fiscalizao. Grupo de risco no ocupacional: familiares de trabalhadores rurais, expostos inseticidas domsticos e produtos utilizados no controle de vetores e pragas e outros usos), outros produtos agrotxicos, expostos a pulverizao areas e ingesto de alimentos contaminados. 1.4. Principais problemas de sade relacionados exposio. Agudos: vide literatura Crnicos: neurotoxicidade, teratogenicidade, carcinogenicidade, interferncias hormonais, efeitos na reproduo, efeitos imunolgicos, dermatolgicos, neurocomportamentais, etc 2. Atividades/prioridades Instrumentos de Gesto e Metodolgicos

2.1. Normas existentes voltadas Vigilncia Constituio Federal e estaduais, Lei 8080, Lei dos agrotxicos, Decreto 565/94 (cria o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria), normas regulamentadoras, cdigos de sade ou sanitrios, cdigo de defesa do consumidor, convenes internacionais, lei de criao da Anvisa entre outras no mbito da agricultura, meio ambiente. Sistema de Informaes: SINITOX SIM SINASC SIH SINAN CAT RAIS SIAB
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SIASUS SIMPEAQ/SISGUA BANCO DE DADOS PROQUMICA SIA ANDEF/SINDAG MINISTRIO DA AGRICULTURA IBAMA CACEX-MINISTRIO DA FAZENDA INCRA CREA CONSELHOS REGIONAIS PROFISSIONAIS IBGE CONTAG SISOLO

SISTEMA SINITOX

USO E ACESSO Restrito sob demanda

GERENCIAMENTO ANLISE FIOCRUZ No universal porque est restrito aos Centros de Controle de Intoxicaes Indicadores epidemiolgicos como mortalidade, por causa, por regio, etc Universal. Perfil epidemiolgico para todos os nveis da federao

SIM

Amplo e irrestrito DATASUS/MS Acesso via internet e CD Restrito aos profissionais da vigilncia epidemiolgica SVS/MS

SINAN

possvel buscar dados e construir informaes sobre agrotxicos a partir de vrios sistemas e bancos de dados o que demonstra a fragmentao dos sistemas de informao e das aes de vigilncia. Aperfeioamento do SINAN como instrumento nacional de notificao e investigao de agravos. Necessidade de conversao entre os diferentes sistemas de informao e banco de dados.
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Criar um comit intersetorial no mbito da RIPSA. Tornar de acesso pblico todo o sistema de informao. Retomar a discusso sobre a criao de um instrumento (ficha SINAN) para a notificao e investigao das intoxicaes agudas e crnicas ( abrindo fichas especficas para os diferentes agentes txicos) . Diagnstico da Exposio: mapeamento de risco ambiental em sade, avaliar a exposio ao longo da cadeia de produo, de uso e suas conseqncias e de destino, garantir recursos para realizao de cursos e capacitaes da rede a curto prazo, criao de protocolos de diagnstico de exposio, Diagnstico dos agravos: - diferenciao dos casos agudos dos crnicos; - Definio de ao nos diferentes nveis de complexidade do sistema; - garantir recursos para realizao de cursos e capacitao da rede a curto prazo; - criao de protocolos de ateno a sade integrados com a Sade do Trabalhador, SAMU e ANVISA/ Rede de Centros de Toxicologia, que contemple o diagnstico, tratamento, reabilitao e vigilncia, apoio laboratorial; - estabelecimento de uma agenda de pesquisa para diagnstico e seguimento de pacientes crnicos articulada com o DECIT (Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade). Infra-estrutura laboratorial: identificar a capacidade instalada da rede de laboratrios (buscar os registros existentes na ANVISA) que contemple toxicologia no mbito da Sade, Agricultura e Meio Ambiente, FUNDACENTRO, Universidades; constituir e implementar uma rede de laboratrios de sade pblica e ambiental, acreditados, que contemple toxicologia, com capacidade de desenvolver procedimentos e padres de referncia nos Estados; criar protocolos para disponibilizar servios para a sade pblica e ambiental; definir os laboratrios e o fluxo de referncia e contra-referncia

Atores envolvidos: governo, sociedade e setor privado 3 Estratgias para implementao da vigilncia, considerao possibilidades de aes de curto, mdio e longo prazo Curto: - instituir um grupo de trabalho nacional sob a coordenao da CGVAM, para construo de uma poltica de vigilncia que considere a intra e intersetorialidade e o controle social ( Grupo da terra do Ministrio da Sade, agricultura, Meio Ambiente, ANVISA (Centros de Controle de Intoxicaes), Contag, MST, FUNDACENTRO, DRT, indstrias, ONGs, universidades, e outros ministrios ou rgos que o grupo apontar) na questo de agrotxicos;

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desenvolvimento de projetos de pesquisas voltados aos eventos crnicos decorrentes da exposio a agrotxicos articulados com o DECIT; identificao dos compostos que tenham organoclorados em sua composio observando a conveno dos POPs e outros produtos proibidos em outros pases; articular com a Sade do Trabalhador a realizao de polticas pblicas em comum; cursos de capacitao (gestor de sade, os profissionais de sade inseridos nos diversos nveis do sistema, outros trabalhadores, formao de nvel mdio e superior); poltica pblica de educao permanente; comunicao de risco; realizao de cursos de curta durao em toxicologia em sade pblica e ambiental; moratria imediata dos transgnicos at a existncia de pesquisas e estudos que demonstrem a no existncia de efeitos adversos a sade e ao meio ambiente; banimento da capina qumica; reviso da terminologia e conceitos agrotxicos X domissanitrio X produtos veterinrios; trazer o Conselho de Psicologia para discusso dos testes neuro psicolgicos relacionados s substncias neurotxicas; implementao de uma poltica integrada de vigilncia em sade (articulao das vigilncias); Pactuar na PPI a vigilncia das intoxicaes por agrotxicos nos trs nveis de governo (fazer um termo aditivo na proposta de 2005) em articulao com a ANVISA e a rea de Sade do Trabalhador; Moratria de cinco anos para o registro de novos agrotxicos; Realizar estudos sobre os efeitos na sade da populao em funo da tecnologia de qumicos que esto sendo usados para combate dengue e outros vetores; Checar as empresas que produzem agrotxicos para combate de vetores, avaliando sua eficcia em funo da resistncia j apresentada em alguns casos.

Entendemos que o setor produtivo a fonte primria dos problemas de contaminao ambiental e intoxicao humana, portanto o ambiente laboral se constitui num sistema precoce de alerta para a maioria dos riscos que provocam impacto no meio ambiente e na sade da populao geral. Neste sentido propomos uma vigilncia em sade que integre a vigilncia da sade do trabalhador, vigilncia sanitria, ambiental e epidemiolgica e reviso imediata da Portaria 1772 Mdio: - Iniciar campanha de banimento dos produtos que contenham organoclorados e outros Pops em sua composio assim como produtos de outras categorias j proibidos em outros pases; - Reviso da legislao nos trs nveis (Federal, Estadual e Municipal); - Trazer para o conhecimento nacional instrumentos j existentes nos Estados sobre aplicao da legislao; - Produo, reviso e criao de material educativo sobre o tema;

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Cursos de capacitao (citados no curto prazo); Introduo de contedos/disciplinas de toxicologia nas grades curriculares dos cursos de graduao e ps-graduao (voltadas sade pblica e ambiental); Avaliar o impacto ambiental e para a sade em relao ao uso desses produtos no combate as epidemias e endemias; Desenvolver tecnologias sustentveis para o enfrentamento dessas questes; Implementao de uma poltica integrada de vigilncia em sade (articulao das vigilncias).

Longo: contraposio ao paradigma uso seguro dos agrotxicos; Incentivo ao uso de outras tecnologias (rotatividade de culturas, tcnicas de homeopatia, agricultura orgnica) para combate a pragas e doenas; Discusso do atual modelo de produo agrcola

CONCLUSO: - Agrotxico um assunto complexo e est pulverizado em diversas instituies e aes, tanto no mbito do SUS como em outros rgos de governo, necessitando urgente constituio de um grupo para viabilizar a articulao das diferentes instncias. Dentro dessa complexidade est o desafio de compreender melhor os diferentes tipos e nveis de exposio na populao geral. - Urgncia de uma poltica nacional para um novo modelo de produo agrcola. - Garantir financiamento para as aes propostas com nfase para as linhas de financiamento do SUS (PPIs, VIGISUS II, PEP, TAM, RENAST, entre outras)

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Acordo e Legislao sobre o Benzeno. So Paulo: FUNDACENTRO / MTb. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988. 250p. Braslia: Senado Federal. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988. 250p. Braslia: Senado Federal. Yassi, A., Kjellstrom, T., Kok de T. e Guidotti, T. L. Salud Ambiental Bsica. Programa de Las Naciones Unidas para el Mdio Ambiente, 2002. 550p. Mxico D.F., Mxico. Yassi, A., Kjellstrom, T., Kok de T. e Guidotti, T. L. Salud Ambiental Bsica. Programa de Las Naciones Unidas para el Mdio Ambiente, 2002. 550p. Mxico D.F., Mxico. Perfil Nacional da Gesto de Substncias Qumicas / Braslia: MMA, 2003. 280p. Perfil Nacional da Gesto de Substncias Qumicas / Braslia: MMA, 2003. 280p. AFA, Amianto, Trabajo y Salud, Programa de estudios del asbestos y riesgos del trabajo, ano 1, nmero 1, 1996 Bignon J., Housset B., Brochard P., Pairon J. C.;1998. Maladies pulmonaires professionnelles lies lamiante. Place du pneumologue dans le dpistage et la rparation. Rev Mal Respir, 15, 615-21. Castro, H.A., Gomes, V.R.B. 1997- Doenas do Aparelho Respiratrio Relacionadas Exposio ao Asbesto: Rev. Pulmo, RJ, vol 6, n3, 162-170. DAcri V.; Castro, H.A.; Marques, B.R., Souza, K.; Novello, C., 1999. Relatrio Epidemiolgico Descritivo e Social das Condies de Sade, Trabalho e Vida dos Trabalhadores de uma Indstria Txtil de Amianto no Rio de Janeiro. CESTEH/ENSP, mimeo. Giannasi, F. Thebaud, M.; 1997 Occupational Exposures to Asbestos in Brazil. Int J Occup Environ Health. Apr;3(2):150-157. Selikoff, IJ; Lee, DHK; 1978 Asbestos and disease. New York, Academic Press Brasil. Decreto Federal, promulgado em 09 de junho de 2003. 10p. Braslia: Dirio Oficial da Unio. Brasil. Decreto Federal, promulgado em 09 de junho de 2003. 10p. Braslia: Dirio Oficial da Unio. Brasil. Lei Orgnica da Sade. Lei n. 8080. 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios

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correspondentes e d outras providncias. Braslia: Assessoria de Comunicao Social do Ministrio da Sade, 1991. Brasil. Lei Orgnica da Sade. Lei n. 8080. 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia: Assessoria de Comunicao Social do Ministrio da Sade, 1991. Brasil. Vigilncia Sade Ambiental. Outubro de 2002. 44p. Braslia: Fundao Nacional de Sade do Ministrio da Sade, 2002. Brasil. Vigilncia Sade Ambiental. Outubro de 2002. 44p. Braslia: Fundao Nacional de Sade do Ministrio da Sade, 2002. Comunicado Ministerial do Encontro de Ministros da Sade e Ambiente das Amricas. Otawa, Canad. 2002. Comunicado Ministerial do Encontro de Ministros da Sade e Ambiente das Amricas. Otawa, Canad. 2002. Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud (ECO). Divisin de Salud y Ambiente. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Organizacin Mundial de la Salud ECOS/OPS. 1995. Serie Vigilancia 1. Vigilancia en Epidemiologa Ambiental. Mxico. Mxico, 191p. Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud (ECO). Divisin de Salud y Ambiente. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Organizacin Mundial de la Salud ECOS/OPS. 1995. Serie Vigilancia 1. Vigilancia en Epidemiologa Ambiental. Mxico. Mxico, 191p. Oga, S. (2003). Fundamentos de Toxicologia. So Paulo: Atheneu. Brasil. 474p. Oga, S. (2003). Fundamentos de Toxicologia. So Paulo: Atheneu. Brasil. 474p. Organizao Mundial da Sade (OMS)/World Health Organization (WHO). Maro de 1996. Linkage Methods for Environment and Health Analysis General Guidelines. Office of Global and Integrated Environment Health. Genebra, Sua, 51p. Organizao Mundial da Sade (OMS)/World Health Organization (WHO). Maro de 1996. Linkage Methods for Environment and Health Analysis General Guidelines. Office of Global and Integrated Environment Health. Genebra, Sua, 51p. Sanchez, L.E. (2001). A Necessidade de uma Poltica Pblica para reas Contaminadas no Brasil Em: Seminrio de Contaminao por Metais Pesados em Santo Amaro da Purificao, Sanchez, L.E. (2001). A Necessidade de uma Poltica Pblica para reas Contaminadas no Brasil Em: Seminrio de Contaminao por Metais Pesados em Santo Amaro da Purificao, 9-36, Santo Amaro da Purificao, Bahia.
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