PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

HISTORIA CLNICA DE NIO

Lugar:

Fecha:

1. IDENTIFICACIN
Nombre:
Fecha de nacimiento:

Edad:

Lugar de nacimiento:
Estatura:

Peso:

Tiene mdico?
SI
NO

Nombre:

Sexo:
Cunto?

Su peso vara
SI
NO
Tel:

Con quin vive?

Direccin:

Telfono

Escuela:

Estado/Municipio:

Grado escolar:

OBSERVACIONES:

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

PADRE
Lugar:

Fecha:

1. IDENTIFICACIN
Nombre:
Fecha de nacimiento:

Edad:

Lugar de nacimiento:
Estatura:

Peso:

Tiene mdico?
SI
NO

Nombre:

Sexo:
Religin:

Su peso vara
SI
NO

Cunto?
Tel:

Estado civil:

N de hijos:

Con quin vive?

Tel:

E-mail:

Direccin:
Cel.:
Estado/Municipio:
Profesin:
Direccin del lugar donde labora:

Ocupacin:
Tel:

Relacin con hijo (a):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

MADRE
Lugar:

Fecha:

1. IDENTIFICACIN

Nombre:
Fecha de nacimiento:

Edad:

Lugar de nacimiento:
Estatura:

Peso:

Tiene mdico?
SI
NO

Nombre:

Sexo:
Religin:

Su peso vara
SI
NO

Cunto?
Tel:

Estado civil:

N de hijos:

Con quin vive?

Tel:

E-mail:

Direccin:
Cel.:
Estado/Municipio:
Profesin:
Direccin del lugar donde labora:

Ocupacin:
Tel:

Relacin con hijo (a):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

FAMILIOGRAMA

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

MOTIVO DE CONSULTA
-Conducta Problema

En qu puedo servirte?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Dinmica de Pastel

SOCIAL______________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
FSICO_______________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
___________________

EMOCIONAL__________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
__

INTELECTUAL_________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
__________________

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

-rea Prenatal
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tipos de Control durante el embarazo
Mdico

Partera

Otros_____________________

Qu tiempo dur tu gestacin?___________________________________

Tuvo algn tipo de control mdico su gestacin?_____________________
Con que frecuencia era el control__________________________________
TUVO USTED ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS EN SU
GESTACIN, MENCIONE CON QUE FRECUENCIA Y EN QUE MES:

Vmitos ( )
Enfermedades
infecciosas ( )
Intoxicaciones( )
Nauseas ( )
Hinchazn de
manos o
piernas ( )

Medicamentos()
Mareos ( )
Hemorragias ( )
Rayos X ( )
Desmayos ( )
Transfusin de
sangre ( )

Convulsiones( )
Amenaza de
aborto ( )
(Rubola, sfilis,
TBC, otras) ( )

UTILIZO O TOMO DURANTE SU GESTACIN ALGO DE LO SIGUIENTE:

Alcohol ( )

Drogas ( )

Tabaco ( )

Anticonceptivos ( )

Cundo estaba embarazada, recibi proteccin del padre? _____________

De qu manera? ______________________________________________
Ambos deseaban tenerlo? ____
Por qu? _________________________________________________________
Hizo algo para no tenerlo? ___________________________________________
Tena algn temor con relacin al nacimiento de usted? _________
Cul?____________________________________________________________

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

Tuvo algn aborto antes de su gestacin? ______________________________

Tuvo antes de su gestacin nios que hayan nacido muertos? ______________
Qu tipo de sangre tiene el nio/a?____________
Madre _________________________ Padre________________
Ha padecido de enfermedades a la sangre? ____
Cul era el estado de nimo frecuente de usted cuando lo(a) esperaba?
Triste ( ) Alegre ( ) Preocupado ( ) Angustiado ( ) Otros ( )
Qu tipo de alimentos acostumbraba comer desde su gestacin?
________________________________________________________________
Aumento o bajo demasiado de peso___________________ Kg: ____________
Accidentes, cadas, golpes durante el embarazo:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Intoxicaciones: _____________________________________________________
Tomo medicamentos durante el embarazo____ Cules? ___________________
Le aplicaron inyecciones____ Cules? _________________________________
-rea Perinatal
Parto
Al nacer quin atendi su parto? Medico ( ) Emprico ( )
Qu tiempo le duraron los dolores antes del parto ?_______________________
Cmo fue el parto cuando naci? _____________________________________
Se produjo en condiciones?

Favorables( )

Desfavorables ( )

Fue:

Prematuro ( ) A qu tiempo?
________________________________________________

Normal ( ) A qu tiempo?
__________________________________________________

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

Inducido ( ) A qu tiempo?
_________________________________________________

Cesrea ( ) A qu tiempo?
_________________________________________________

Presentacin de recin nacido:

Cabeza (

) Nalgas (

) Transversal (

Cordn enredado en el cuello (

) Podlica (

Qu edad tenan ustedes al momento de nacer su hijo?

madre________ padre________

-rea Postnatal
Observ alguna dificultad en el movimiento? ___________________________
Al sentarse, al pararse, al
caminar____Cul?__________________________________________________
Considera que es demasiado inquieto o tranquilo para su edad? _____________
Realizaba cuando movimientos automticos (hacia los lados)? ___
De qu tipo?
_____________________________________________________________
Realizaba movimientos agitados? (sacude las manos o brazos, estruja las
manos)______ De qu tipo?
________________________________________________
Puede: Correr ____ Saltar ____ Pararse en un pie ____ Desplazarse ____ Saltar
en un pie____
Como fue la relacin madre e hijo durante el primer ao de su vida:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

Desarrollo Fsico (psicomotriz)

A qu edad irgui la cabeza? _________________ Se sent solo____________
Gate _____________Se paro sin ayuda ________________
Dio sus primeros pasos __________Camin solo _________
Cuando aprendi a caminar observo si tena con frecuencia tendencia a caerse o
golpearse_________________________________________________________
Observ alguna dificultad en el movimiento? _____________________________
Tics motores: ______________________________________________________
-Desarrollo Social
Al nio le agrada reunirse con personas
a) Misma Edad

b) Mayores que l

c) Menores que l

Haces amigos con facilidad: __________________

Como considera que es su hijo (anote X en la lnea de una o ms de la siguientes
opciones ):
A.
B.
C.
D.
E.

Tmido ______
Divertido ______
Irritable _____
Agresivo ______
Complaciente ____

Como se lleva con:

Amigos: ___________________________________________________________
Amigas: ___________________________________________________________
Retraimiento social: ________________________ Desde cundo? ___________

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

-Desarrollo Intelectual
i) LENGUAJE
Present dificultad para pronunciar las palabras?______
Cules? ____________________________ A qu edad? _______________
Qu hacan cuando pronunciaba mal alguna palabra?
Se rean ___ Se le correga ___ No le daba importancia___
En su casa hay alguna persona con dificultad para hablar_____________
Quin? _______________ Qu clase de dificultad?______________________
Hay alguna persona que hablara otro idioma _____ cul? __________________
Desde qu edad notaron dichas dificultades para hablar? __________________
En qu situaciones aparecen o aparecan esas dificultades para hablar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Comprensin del lenguaje
Entiende lo que se le dice? _____
Mirando los labios________ Sin mirar los labios_____
Consult con algn especialista? _____ A quin? _______________________
ii) EDUCACIN
Edad en que asisti al colegio: ______________ Demostr agrado al asistir: ____
Dificultades de aprendizaje:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Es zurdo: ______

Diestro: _______

Ambidiestro:_______

A repetido algn ao: _______________ Cul: _____________

Razn:
_____________________________________________________________
Tiene dificultades en algn curso: ____________ Cul: _________________

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

Razn:
__________________________________________________________________
Qu grado de institucin ha terminado?:
a) Kinder

b) Primaria

c)Secundaria

d)Superior

Abandon el colegio? ______

Razn
__________________________________________________________________
Volvi a retomar? ____________

i)

entrenamiento en hbitos urinarios y fecales

Manera en que se condujo:

__________________________________________________________________
Edad de control urinario: __________________________
Edad de control fecal: ____________________________
Problemas en el control urinario y fecal:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Diurno: _____ Nocturno: ____ Mixto: _____
Asisti al mdico:_______ Dao orgnico: ____________
ii)

Sueo

A qu hora acostumbra dormir el nio:

_______________________________________________
Regularmente cuantas horas duerme el nio ______________________________
Algn problema en el sueo del nio_____________________________________
Es sonmbulo ___ Insomnio ___ Ronquidos ____
Habla dormido _____ Pequeo _____

PATRICIA MARA MRQUEZ SERNA

Que hace el nio antes de

dormir_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
iii)

Vida Diaria

Describe un da del nio (actividades, horarios, comidas, juegos, etc.)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

-rea mdica (enfermedades asociadas) En caso de si coloque una X en la

lnea.
I.
II.
III.
IV.
V.
XIV.

Convulsiones
Hepatitis
Presin Alta
Anemia
Tuberculosis

VI.
VII.
VIII.

Infeccin
respiratoria
Enfermedad en
la piel
Enfermedades
Diarreicas

IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

Gastritis
Parasitosis
Dengue
Dolores de
cabeza
ETS

Otras:
____________________________________________________________

Alguna operacin Cul? __________________

Algn accidente Qu? ______________________________________________
I)

Enfermedad actual

Tipo de enfermedad: ________________________________________

Forma de inicio:
__________________________________________________________________
Sntomas:
__________________________________________________________________
Antecedentes Clnicos
__________________________________________________________________