92.

Los siguientes hallazgos estn presentes tanto en la deficiencia de cido flico como en la deficiencia de vitamina B12, EXCEPTO uno: l. Hemates macrocticos. 2. Neuropata perifrica . 3. Maduracin megaloblstica en la mdula sea . 4. Niveles elevados de de lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina indirecta. 5. Hipersegmentacin de neutrfilos. Esta pregunta es facilita, las anemias se repiten mucho en el MIR. En una anemia megaloblstica por dficit de flico y/o B12, nos encontramos unos eritrocitos aumentados de tamao a causa del retraso de la maduracin de esos hemates; por tanto, la respuesta 1 es cierta, as como la 3. Por otra parte, como la eritropoyesis es ineficaz, aumentan los niveles de LDH y de bilirrubina indirecta ( tal como me confirma Hematologa. Manual bsico razonado de Jess San Miguel). Esto me plantea dudas, ya que el aumento de bilirrubina se ve ms en anemias hemolticas por otras causas. La respuesta que da el Ministerio es la 2. Hilando muy fino la dan por cierta, ya que en el mismo manual del que hablo se habla de degeneracin combinada subaguda o mielosis funicular por desmielinizacin de los cordones posteriores y laterales de la mdula espinal, as que imagino que se agarran a que se habla de neuropata perifrica y no de afectacin de la mdula. Esta pregunta, por confusa, la veo claramente impugnable 93. A una mujer de 30 aos, asintomtica, en un examen rutinario se le detecta anemia. En la exploracin fsica se aprecia ictericia conjuntival y esplenomegalia. La paciente refiere historia familiar de litiasis biliar en edades tempranas. Todo ello sugiere el diagnstico ms probable de: l. Dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa . 2. Talasemia minor. 3. Deficiencia de vitamina Bl2 y/o cido flico. 4. Dficit familiar de piruvatokinasa. 5. Esferocitosis hereditaria. Seguramente se os haya ido la vista a la respuesta 5, esferocitosis hereditaria, asociada a litiasis biliar a temprana edad. Exacto, sa es la correcta. En el enunciado no han parado de dar pistas: ictericia conjuntival, esplenomegalia e historia familiar de litiasis biliar a temperana edad. Ha llegado a los 30 aos sin sufrir una crisis hemoltica, sin sufrir ningn sntoma. No han hablado de microcitosis o macrocitosis para orientar a una talasemia minor o un dficit de B12 y/o flico. Ni de crisis hemoltica asociada al consumo de frmacos, infecciones o ingesta de habas o guisantes. No han dado pistas para pararse a pensar en otras posibilidades. 94. Nio de 18 meses de edad, con calendario vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de urgencias por tumefaccin de la rodilla derecha tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente. En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un to de ella tena proble mas similares. La exploracin ecogrfica es compatible con hemartros y en la analtica que se realiza slo destaca un alargamiento del APTT de 52 (normal 25-35). Cul es la hiptesis diagnstica ms probable?

l. Sndrome de Marfan. 2. Enfermedad de Von Willebrand. 3. Enfermedad de Ehlers-Danlos. 4. Hemofilia A. 5. Enfermedad de Bemard-Soulier. En esta pregunta tampoco paran de soltar pistas para lanzarnos de cabeza al diagnstico correcto. Repasemos: nio pequeo que sin traumatismo claro sufre un hemartros. Un to suyo tena problemas similares, por lo que sospechamos enfermedad hereditaria. El TTPA, que evala la va intrnseca de la coagulacin (en la que participan los factores V, VIII, IX, X, XI y XII) est alargado. Problema hereditario de coagulacin. Descartamos as la respuestas 1, 2 y 5. Nos quedan la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia A. Considero que la correcta es la 4, hemofilia A, ya que el patrn de herencia es ligado a X y su manifestacin clnica principal son los hematomas de tejidos blandos y los hemartros espontneos, sin traumatismo aparente, mientras que la enfermedad de von Willebrand se caracteriza por hemorragia tras ciruga o traumatismo y es caracterstico un tiempo de sangra prolongado con una cifra de plaquetas normales (datos que no nombra el enunciado). 96. Un hombre de 58 aos, no fumador y sin ante cedentes personales relevantes, es ingresado en la planta de Neurologa por un accidente cerebrovascular agudo isqumico. Su hemograma muestra 18.5 g/dl de hemoglobina con un hema tocrito de 60%. Todos los siguientes datos con cuerdan con el diagnstico de Policitemia Vera EXCEPTO uno. Selelo: l. Niveles de eritropoyetina sricos elevados . 2. Presencia de la mutacin V617F del gen JAK-2. 3. Esplenomegalia moderada. 4. Presencia de prurito acugeno y eritromelalgia . 5. Presencia de leucocitosis neutroflica y trombocitosis La policitemia vera la han preguntado varias veces en el MIR. La respuesta correcta es la 1. Ante un hemograma con un exceso de masa eritrocitaria, buscad siempre los niveles de EPO, os ayudarn a distinguir una policitemia vera de una poliglobulia secundaria, en la que s est elevada la cifra de EPO. 97. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta respecto a los linfomas de la zona marginal tipo MALT gstrico? l . Se presentan frecuentemente con grandes masas adenopticas diseminadas. 2. Algunos casos se curan con tratamiento antibitico. 3. La ciruga radical es el tratamiento de eleccin hoy da. 4. Presentan un curso clnico agresivo. 5. Se caracterizan por el reordenamiento del gen bcl-1. El linfoma MALT gstrico de bajo grado es un tumor relacionado con infeccin por H.Pylori y la erradicacin de ste con una correcta antibioterapia logra la erradicacin del linfoma en un buen porcentaje. No se presenta con frecuencia con grandes masas adenopticas, suele ser un hallazgo endoscpico tras presentar el paciente sntomas gstricos inespecficos. En caso de ser linfomas de alto grado, la primera opcin no es la ciruga,

sino la quimioterapia. Su curso clnico es indolente y tiende a permanecer localizado. Por trodo estola correcta es la 2. 98. Una mujer de 33 aos consulta por epistaxis de repeticin, petequias y equimosis. Las pruebas de laboratorio muestran trombocitopenia con un recuento plaquetario de 4000 plaquetas/microlitro. El diagnstico de presuncin inicial es de prpura trombocitopnica inmunitaria crnica (PTI). Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al diagnstico de PTI? l . La presencia de adenopatas o esplenomegalia en la exploracin fsica sugiere un diagnstico diferente de PTI. 2. El anlisis de mdula sea muestra un nmero disminuido de megacariocitos sin otras alteraciones. 3. El hemograma completo muestra trombocitopenia aislada con plaquetas a menudo grandes, sin anemia salvo que exista una hemorragia importante o hemlisis autoinmune asociada (sndrome de Evans). 4. El diagnstico de PTI se establece por exclusin de otros procesos causantes de trombocitopenia. 5. La determinacin de anticuerpos antiplaque tarios no es precisa para establecer el diagnstico. Ante una trombocitopenia aislada no hay que perder de vista la exploracin fsica; as, la presencia de adenopatas nos obliga a descartar la presencia de un linfoma, por ejemplo. La 1 es correcta. Al realizar una biopsia-aspirado de mdula sea se ve que el nmero de megacariocitos es normal o incluso est aumentado, el fallo no est en la mdula sino en la sangre perifrica, donde se destruyen las plaquetas. As quela respuesta falsa es la 2. 99. En la macroglobulinemia de Waldestrom se producen todas las manifestaciones que se indican EXCEPTO una: l. Lesiones osteolticas. 2 . Proliferacin de linfoplasmocitos 3. Componente monoclonal IgM 4. Hiperviscosidad. 5. Adenopatas y esplenomegalia. sta es facilita,la macroglobulinemia de Waldestrm se caracteriza por todo lo anterior excepto por las lesiones osteolticas. 120. Un paciente con insuficiencia renal crnica estado IV (filtrado glomerular renal 25 ml/min) presenta una hemoglobina de 8.6 gr/dl. El estudio de anemia muestra un volumen corpuscular medio de 78 fl y los niveles de ferritina en sangre son de 48 ng/ml (valor normal 30-300 ng/ml). Cul de las siguientes opciones es la ms adecuada? 1. Iniciar tratamiento sustitutivo con hemodilisis. 2. Administrar darbopoyetina alfa 0.7 mcg va subcutnea cada 2 semanas 3. Indicar realizacin de aspirado medular para completar estudio. 4. Reponer el dficit de hierro y si persiste la anemia iniciar tratamiento con un

agente eritropoytico. 5. Realizar una endoscopia digestiva para descartar sangrado intestinal. Tenemos a un paciente con IRC avanzada. Si el rin no funciona bien, no cumple con todas sus funcionescomo segregar eritropoyetina. Si no segrega suficiente eritropoyetina, no se estimula la eritropoyesis. El paciente no tiene dficit de hierro, est en el lmite inferior de la normalidad pero no presenta dficit. Se ve claro que el fallo est en el rin, no hace falta buscar ms. La duda estara entre iniciar tratamiento con hemodilisis y administrar darbopoyetina, verdad? Considero que la correcta es la 2, administrar darbopoetina, dosis inicial de 0.7 microgramos cada 2 semanas, ya que la hemodilisis mejorar la tasa de filtrado glomerular y la sintomatologa del paciente, pero no har que el rin segregue ms EPO automticamente. En la ficha tcnica indican Por otra parte, en pacientes no sometidos a dilisis, se puede administrar una dosis inicial de 0,75 g/kg como inyeccin nica una vez cada dos semanas por va subcutnea. Sin embargo, el Ministerio da por vlida la 4, una respuesta mucho ms conservadora y con la que no estoy de acuerdo; por mucho hierro que demos, si no hay una secrecin adecuada de EPO poca eritropoyesis va a haber 215. Qu tipo de linfocitos son ms abundantes en sangre perifrica? 1. Linfocitos B CD5+ (Bla). 2. Linfocitos T colaboradores CD4+ 3. Linfocitos T citotxicos CD8 + 4. Lincofitos T gamma/delta 5. Linfocitos NK (Natural Killers o Asesinos Naturales) Esta pregunta se las trae,bastante liosa; en un principio se puede resolver de memorieta porque seguramente nos suene de alguna convocatoria anterior o examen de facultad. El marcador CD5 abunda en la LLC, por lo que esta respuesta es incorrecta,no se da esa abundancia en una persona sana,que es lo que se presupone en el.enunciado. Los linfocitos T son ms abundantes que los NK, que no son ms del 10-15% del total de linfocitos en sangre perifrica. Vamos estrechando el cerco. Ahora nos encontramos con que nos hablan de linfocitos gamma/delta,linfocitos CD4 y linfocitos CD8. Los linfocitos con TCR gamma/delta no son los ms abundantes,abundan los alfa/beta. Otra que se nos cae. De las que quedanla correcta es que los linfocitos que abundan son los CD4 o linfocitos helper. 232. Un paciente de 29 aos acude a su consulta con diagnstico de aplasia medular severa. Cul es el tratamiento de eleccin? 1. Transfusiones peridicas y antibiticos. 2. Andrgenos y transfusiones de plaquetas 3. Transplante alognico de mdula sea si hermano HLA idntico. 4. Transplante autlogo de mdula sea para evitar rechazo. 5. Ciclosporina A y globulina antitimoctica. Transfundir a este paciente y hartarlo de antibiticos es darle pan para hoy y hambre para maana. Queremos algo ms duradero. Los andrgenos y las transfusiones de plaquetas tampoco nos arreglan el problema. Nos quedan las otras tres opciones. Un transplante

autlogo no es razonable, ya que la mdula sea de un paciente con aplasia medular es menor del 25%. Por tanto, nos inclinamos por el transplante alognico de mdula sea si tiene un hermano HLA idntico, ya que se es el tratamiento de eleccin segn marca el protocolo de la Sociedad Espaola de Hematologa y Hemoterapia para pacientes con menos de 40 aos y aplasia medular severa. Respuesta correcta, la 3.