Autoria: Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia Sociedade Brasileira de Infectologia Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade

Sociedade Brasileira de Nefrologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011 Participantes: Rossi P, Oliveira RB, Tavares W, Lopes HV, Anderson MIP, Simes R

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: A reviso bibliogrfica de artigos cientficos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncia partiu de cenrios clnicos reais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms): Bacteriuria, Urinary Tract Infection, Diagnosis, Anti-Infective Agent, Trimethoprim, pathogenicity, Diabetes Complication, Urinary Catheterization, Spinal Cord Injuries, Pyelonephritis, Transurethral resection. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Apresentar diretrizes fundamentais para o reconhecimento e tratamento da bacteriria assintomtica em casos especiais. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

Bacteriria Assintomtica

INTRODUO Bacteriria assintomtica (BA) consiste na presena de bactrias na urina de pacientes sem sintomas. A frequncia de bacteriria assintomtica varia com idade, sexo, atividade sexual e presena de alteraes no trato urinrio. Em mulheres saudveis, a prevalncia de bacteriria varia de 1 a 5% (antes da menopausa) a mais de 15% em idosas1(D). Escherichia coli apresenta-se como o organismo mais comumente isolado de pacientes com bacteriria assintomtica, seguida por outras enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa, enterococos, estreptococos do grupo B e Staphylococcus saprophyticus. 1. QUAIS SO OS PARMETROS DIAGNSTICOS PARA BACTERIRIA ASSINTOMTICA NA MULHER? O diagnstico da bacteriria assintomtica feito por meio de cultura de urina coletada com tcnica assptica. A amostra deve ser enviada ao laboratrio no perodo de at 15 minutos, caso contrrio, pode permanecer refrigerada a 4oC por at 24 horas. O valor significativo da bacteriria depende da amostra, uma vez que a poro distal da uretra colonizada por bactrias. Dessa forma, uma amostra coletada do jato mdio da mico considerada positiva para bacteriria assintomtica quando crescem pelo menos 100.000 unidades formadoras de colnias (105 UFC/ ml) em duas amostras consecutivas; j a urina coletada por cateterismo uretral quando da presena de pelo menos 100 UFC/ ml considerada positiva2(D). O teste com tiras reagentes (dipstick) feito em uma amostra simples de urina barato e prtico, porm no tem valor para o diagnstico de infeco urinria em pacientes assintomticos. O resultado positivo (traos ou mais) na pesquisa de esterase leucocitria na tira reagente tem sensibilidade de 75% a 96% e especificidade de 94 a 98% para o diagnstico de leucocitria3(D). No entanto, leucocitria no especfica de infeco urinria, podendo ser decorrente de outras inflamaes genitourinrias ou contaminao da amostra. O mesmo observado para o teste do nitrito, no qual limitaes ocorrem em virtude de patgenos no produtores de nitrito, atrasos entre

Bacteriria Assintomtica

a obteno e teste das amostras e tempo insuficiente desde a ltima mico e obteno da amostra para que nveis detectveis de nitrito apaream3(D). Recomendao A presena de significativa quantidade de bactrias em amostra de urina coletada de maneira correta, em paciente que no apresenta sinais ou sintomas caractersticos de infeco do trato urinrio, caracteriza a bacteriria assintomtica. Critrios quantitativos para a identificao de bacteriria significativa em pacientes assintomticos so: presena de pelo menos 100.000 UFC/ml em urina coletada do jato mdio da mico e pelo menos 100 UFC/ml em urina coletada por cateterismo uretral. 2. A S
MULHERES DIABTICAS DEVEM SER

direcionadas preveno de infeco sintomtica, especialmente a pielonefrite e as complicaes do trato urinrio. Avaliando-se mulheres diabticas assintomticas para infeco urinria com idade superior a dezesseis anos e cultura de urina com pelo menos 100.000 UFC/ml, em duas amostras consecutivas, dentro do perodo de duas semanas, obser va-se que aquelas tratadas com trimetoprim-sulfametoxazol (320 mg e 1600 mg)/dia, ou ciprofloxacino 500 mg/ dia por 3 a 14 dias, aps seguimento mdio de 27 meses, apresentam frequncia de infeco urinria sintomtica em torno de 42%, quando comparada a 40% em mulheres no submetidas ao tratamento antimicrobiano. O perodo para surgimento do primeiro episdio sintomtico mostra-se similar entre as duas abordagens. Observa-se tambm que mulheres submetidas teraputica antimicrobiana necessitam de mais dias (cinco vezes mais) no uso de tais agentes para o tratamento da infeco urinria quando comparado ao grupo de no utilizao deste (RR=0,21 com IC95%: 0,20 a 0,22)4(A). Avaliando-se mulheres portadoras de diabetes mellitus, com bacteriria assintomtica no tratada, e acompanhadas pelo perodo de 14 anos, observa-se que, comparadas quelas sem bacteriria assintomtica, a frequncia de sintomas clnicos decorrentes de infeco urinria so similares5(B). Recomendao O tratamento da bacteriria assintomtica em mulheres portadoras de diabetes mellitus no reduz complicaes oriundas de infeco urinria sintomtica. Desta forma, a presena do diabetes

RASTREADAS E TRATADAS PARA BACTERIRIA ASSINTOMTICA?

A infeco do trato urinrio apresenta-se como um problema clnico comum entre mulheres portadoras do diabetes mellitus. Tais mulheres apresentam maior frequncia de infeces sintomticas quando comparadas quelas no portadoras de diabetes. As infeces urinrias neste mesmo grupo so, em geral, mais graves, com elevada frequncia de bacteriemia e envolvimento renal bilateral, aumentando, portanto, o risco de hospitalizao por pielonefrite. A bacteriria assintomtica apresenta-se com uma frequncia trs vezes maior em pacientes com diabetes mellitus do que quando comparada s mulheres sem esta condio clnica. Portanto, o rastreamento e tratamento da bacteriria assintomtica surgem como medidas

Bacteriria Assintomtica

no se constitui como uma indicao para o rastreamento e tratamento da bacteriria assintomtica. 3. A

PRESENA DE BACTERIRIA ASSINTO -

4. INDICADO O RASTREAMENTO E TRATAMENTO

DA BACTERIRIA ASSINTOMTICA EM PACIENTES IDOSOS?

MTICA, EM MULHERES NO GESTANTES NA MENACME, APRESENTA ASSOCIAO TEMPORAL COM INFECO SINTOMTICA DO TRATO URINRIO?

A bacteriria assintomtica no causa maiores consequncias em mulheres sexualmente ativas em perodo de vida anterior menopausa e que no esto grvidas. Geralmente, a bacteriria assintomtica clareia espontaneamente; entretanto, estas mulheres apresentam maior risco para o desenvolvimento de infeco urinria sintomtica quando comparadas quelas sem bacteriria6(B). Avaliando-se por seis meses mulheres sexualmente ativas, com idade variando dos 18 aos 40 anos e na ausncia de episdio de infeco urinria nos ltimos 12 meses, observa-se que a infeco urinria sintomtica ocorre, dentro do perodo de uma semana em 8% dos casos onde a cultura de urina demonstra bacteriria assintomtica ( 100.000 UFC/ml). Em comparao, ocorre em 1% na ausncia desta condio (p<0,001)6(B). Recomendao A presena de bacteriria assintomtica em mulheres jovens sexualmente ativas raramente persiste, no causando maiores consequncias, e no havendo, portanto, indicao de tratamento. Entretanto, tais mulheres apresentam maior chance de desenvolver infeco sintomtica do trato urinrio.

A bacteriria assintomtica apresenta-se como condio frequente em mulheres na psmenopausa, apesar de no determinar diferenas nas taxas de mortalidade e gravidade de doenas renais, demonstra desfechos semelhantes em mulheres portadoras desta condio, tanto na menacme quanto na psmenopausa, no perodo de seguimento de 24 anos7(B). Analisando-se mulheres com mdia etria de 83,4 anos (SD=8,8 anos) com bacteriria assintomtica submetidas mensalmente cultura de urina por 12 meses, observa-se que aquelas que receberam tratamento antimicrobiano para todos os episdios de bacteriria assintomtica apresentam prevalncia mensal de BA 31% inferior em comparao s mulheres que o receberam apenas mediante infeco sintomtica. Porm, apenas 24% das mulheres tratadas permanecem livres da bacteriria por perodo superior a seis meses. Observa-se, tambm, que o emprego da terapia antimicrobiana est associado a maior incidncia de reinfeco (1,67 versus 0,87 mulheres por ano para o no tratamento), maior nmero de eventos adversos relacionados ao tratamento (0,51 versus 0,046 mulheres por ano, respectivamente) e um maior isolamento de microrganismos resistentes8(B). Recomendao Apesar de o uso de agentes antimicrobianos reduzir a incidncia de bacteriria assintomtica, benefcios em curto prazo no

Bacteriria Assintomtica

so identificados; ao invs disto, eventos adversos e resistncia bacteriana so mais frequentemente obser vados mediante o emprego de terapia antimicrobiana para a bacteriria assintomtica. Portanto, no se justifica a realizao de rastreamento e tratamento de bacteriria assintomtica entre os idosos. 5. DEVEM
SER REALIZADOS RASTREAMENTO E

A bacteriria comum em pacientes submetidos cateterizao vesical de demora, estando associada a complicaes tanto crnicas quanto agudas 11 ( C ). Pielonefrite aguda, bacteriemia e infeces piognicas locais podem surgir, bem como riscos em longo prazo, os quais so representados por refluxo vesicouretral, clculos no sistema urinrio e nefrite intersticial, estes ltimos associados mortalidade elevada. Analisando-se pacientes com idade variando dos 22 aos 95 anos, submetidos a cateterizao de demora por perodo superior a uma semana e submetidos a curso teraputico de 10 dias com uso de cefalexina monohidratada na dose de 1,0 grama/dia, mediante diagnstico ou recorrncia de bacteriria assintomtica, observa-se que a frequncia de BA apresenta-se virtualmente universal, tanto com ou sem uso do medicamento: observa-se presena bacteriana em amostras de urina em 98,7% e 98,2% em pacientes tratados e no tratados, respectivamente. No h diferena nos episdios sintomticos para infeco urinria (presena de febre) tanto na utilizao quanto na no utilizao do antibitico12(B). Avaliando-se a resistncia bacteriana, observa-se que com o uso repetido de cefalexina a cada episdio de bacteriria assintomtica, a taxa de suscetibilidade ao antibitico reduz-se para aproximadamente 36%, em comparao a 75% mediante sua no utilizao. Muito desta diferena refere-se seleo de cepas resistentes, com predominncia de Pseudomonas aeruginosa e Morganella morganii12(B). Recomendao Pacientes submetidos a cateterismo vesical de demora no devem ser rastreados ou submetidos a tratamento da bacteriria

TRATAMENTO DE BACTERIRIA ASSINTO M T I C A E M PA C I E N T E S C O M T R A U M A RAQUIMEDULAR?

Pacientes com trauma raquimedular tm elevada prevalncia de bacteriria assintomtica e episdios frequentes de infeco urinria sintomtica9(B). Avaliando-se pacientes com trauma raquimedular recente em internao hospitalar inicial submetidos cateterizao vesical intermitente, observou-se que aqueles submetidos teraputica antimicrobiana para bacteriria assintomtica ( 100.000 UFC/ml) apresentaram reduo da BA em comparao utilizao de medicamento apenas mediante infeco clnica (presena de febre ou secreo uretral), porm tal abordagem no interferiu na probabilidade de aquisio de infeco clnica10(B). Recomendao Pacientes com trauma raquimedular no devem ser rastreados ou submetidos a tratamento de bacteriria assintomtica. 6. PACIENTES
SUBMETIDOS CATETERIZAO

VESICAL DE DEMORA DEVEM SER RASTREADOS E TRATADOS PARA BACTERIRIA ASSINTOMTICA?

Bacteriria Assintomtica

assintomtica, em virtude da taxa similar dos episdios sintomticos de infeco urinria frente ao uso ou no de cefalexina. Deve-se tambm estar atento a maior resistncia bacteriana cefalexina mediante uso repetitivo deste antibitico. 7. EXISTE
INDICAO PARA O RASTREAMENTO

8. QUAL A ACURCIA DIAGNSTICA DO TESTE

DO NITRITO E ESTERASE LEUCOCITRIA PARA O RASTREAMENTO DA BACTERIRIA ASSINTOMTICA NA GRAVIDEZ?

DA BACTERIRIA ASSINTOMTICA NA GRAVIDEZ?

Gestantes com bacteriria assintomtica apresentam risco aumentado de vrias complicaes na gravidez, tais como parto prematuro e recm-nascido de baixo peso13(A). Alm disso, a BA cursa com um risco de 20% a 30% de ocorrncia de pielonefrite aguda, reduzido para 1% a 4% mediante seu tratamento14(A). Gestantes devem ser avaliadas para bacteriria por meio de cultura de urina realizada no incio da gravidez e devem ser tratadas se os resultados mostrarem-se positivos. A durao do tratamento deve ser de 3 a 7 dias com os antibiticos habituais ou fosfomicina trometamol em dose nica de 3,0 g, que tm eficcia semelhante a cinco dias de tratamento com cefuroxima axetil na dose de 500 mg ao dia por 5 dias15(B). Cultura de urina indicada para controle de cura. No h recomendao a favor ou contra a realizao posterior de culturas de urina peridicas durante o curso da gravidez2(D). Recomendao Gestantes devem ser avaliadas para bacteriria por meio de cultura de urina realizada no incio da gravidez e devem ser tratadas se os resultados mostrarem-se positivos. Cultura de urina indicada para controle de cura.

A bacteriria assintomtica ocorre em aproximadamente 5 a 10% de todas as gestaes 16(D). Gestantes portadoras desta condio e no submetidas a tratamento apropriado esto sujeitas a vrias complicaes, tais como pielonefrite, parto prematuro e recmnascido de baixo peso13(A). Entretanto, o tratamento da bacteriria assintomtica durante a gravidez reduz o risco da ocorrncia de pielonefrite de 20-35% para 1-4% e o risco de baixo peso ao nascimento de 15% para 5%13(A). Desta forma, o rastreamento e o tratamento da bacteriria assintomtica assumem importncia mpar na assistncia prnatal. Todavia, o rastreamento universal pelo emprego da cultura de urina no praticvel em muitas populaes devido a seu custo elevado. Assim, outros mtodos tm sido propostos, tais como colorao de Gram e teste do nitrito e esterase leucocitria (dipstick), porm com pouca evidncia sobre a sua verdadeira acurcia. Gestantes com idade gestacional variando de 12 a 35 semanas, sem antibioticoterapia prvia, tratamento para a infeco urinria durante a gravidez, ou sintomas sugestivos de infeco do trato urinrio, foram rastreadas com urocultura e/ou teste do nitrito e esterase leucocitria. Observou-se que, mediante dipstick positivo (teste do nitrito e/ou esterase leucocitria positivos), o qual apresenta razo de verossimilhana positiva de 6,95 (IC95%: 5,8 a 8,33), houve elevao na probabilidade pr-teste (incidncia da

Bacteriria Assintomtica

bacteriria assintomtica nesta populao) de 15%, atingindo-se uma probabilidade ps-teste de 53,7% (IC95%: 48,4 a 59,1). Mediante um teste negativo, reduziu-se a probabilidade para 8%, significando que, se o teste do nitrito e leucoesterase forem negativos ao rastreamento, 46% de todas as gestantes com bacteriria assintomtica no sero diagnosticadas. Por outro lado, ao se submeter a amostra de urina ao exame de cultura, que apresenta razo de verossimilhana positiva de 225 (IC95%: 113 a 449), observamos uma probabilidade ps-teste de 98%, com IC95%: 95,9 a 99,217(B). Recomendao Gestantes com resultado de cultura de jato mdio de urina positiva apresentam elevada probabilidade de diagnstico de bacteriria assintomtica, enquanto um resultado negativo afasta tal possibilidade. Testes de nitrito ou esterase leucocitria apresentam baixa sensibilidade para o rastreamento da bacteriria assintomtica durante a gravidez. Portanto, no devem ser utilizados de rotina para o rastreamento de bacteriria assintomtica em gestantes, recomendandose o uso de cultura de urina. 9. EXISTE
INDICAO PARA O RASTREAMENTO

Pacientes com bacteriria assintomtica submetidos a procedimentos genitourinrios traumticos que resultem em sangramento de mucosa apresentam altas taxas de bacteriemia e sepse. Bacteriemia ocorre em at 60% dos pacientes bacteriricos submetidos resseco transuretral de prstata e h evidncia clnica de sepse em 6 a 10% destes pacientes. Anlise de ensaios clnicos aleatorizados, prospectivos e retrospectivos justifica a indicao de tratamento antimicrobiano para se prevenir estas complicaes18(A). Poucas informaes relevantes existem relacionadas a outros procedimentos; contudo, toda inter veno com elevada possibilidade de sangramento de mucosa deve ser considerada de risco para a ocorrncia destas complicaes. O tempo apropriado para se indicar a terapia no est bem definido, sugerindo-se seu emprego na noite anterior ou imediatamente antes do procedimento. Descontinuao da terapia deve ser efetivada aps o procedimento, exceto quando da persistncia do cateter, situao em que alguns investigadores indicam sua manuteno at a remoo do mesmo2(D). Recomendao O rastreamento e o tratamento da bacteriria assintomtica antes de resseco transuretral de prstata so recomendados, visto que reduzem complicaes.

DA BACTERIRIA ASSINTOMTICA EM PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS GENITOURINRIOS TRAUMTICOS?

Bacteriria Assintomtica

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