CASO CLINICO PARA SEMINARIO DE INTEGRACION CLINICO-BASICO COORDINACION DE SEGUNDO NIVEL SEPTIMO SEMESTRE

H I S T O R I A
Ficha de identificacin

C L N I C A

Nombre: M. D.J.M. Edad: 45 aos Gnero: Femenino Estado civil: Unin libre Religin: Catlica Fecha de Nacimiento: 7 de Feb 1968 Lugar de Nacimiento: Tijuana, B.C. Escolaridad: Secundaria Ocupacin: Ama de casa Domicilio: Mar del Norte # 292 Col. Alemn Cama: 411 Servicio: Traumatologa Hospital: Hospital General de Tijuana Fecha y hora de elaboracin: 19 de Agosto del 2013 a las 9 AM Tipo de interrogatorio: Directo Persona responsable: Nicols Garca (pareja) Elabor: equipo #4 7C Antecedentes Heredo-Familiares Abuelos Paternos- Abuelo finado desconoce edad y causa de muerte. Abuela finada a los 89 aos padeca Diabetes Mellitus tipo II Maternos- Abuelo finado. Desconoce la edad y causa de muerte Abuela finada a los 90 aos. Padeca Artritis Reumatoide Padres- Padre. Desconoce estado actual de su padre Madre- finada a los 60 aos. Ca pulmonar Hermanos. 5 hermanos. Hermana de 49 aos de edad, padece Diabetes Mellitus tipo II, Hipertensin Arterial Sistmica, Obesidad. Hermano de 39 aos de edad, padece DMII, Obesidad.

4 Hijos. Hijo de 29 aos de edad Obesidad. Fueron mencionadas las siguientes patologas siendo negadas todas en su familia Enf. Alzheimer, Lupus Eritematoso sistmico, Cardiopatas congnitas, EVC, Enf. Tiroidea, Esquizofrenia, Bipolaridad, Depresin, Ca mama, CACU. Antecedentes Personales No Patolgicos Paciente Reside en la ciudad de Tijuana desde su nacimiento, no refiere viajes frecuentes, menciona una Buena relacin y dinmica familiar. Vivienda: Casa rentada de material tipo block, de 1 piso, 3 recmaras mismas que habitan 5 personas, cuenta con todos los servicios pblicos (agua, luz, drenaje, gas) cocina fuera de la recmaras, cuenta con Buena iluminacin, Buena ventilacin. 3 Perros fuera de la casa refiere pulisiasis. Flora abundante dentro de la casa. Higiene: realiza el bao diario con cambio de ropa interior. Cepillado dental 3 veces al da. No utiliza hilo dental. Alimentacin: acostumbra 3 comidas al da. 1 porcin por comida. Carnes rojas 2/7; carnes blancas 3/7; lcteos 1/7; cereales 7/7; frutas 6/7; verduras 7/7; leguminosas 7/7; grasas 7/7. Acostumbra tomar 1.5 litros de agua simple No utiliza medidas de seguridad en su vehculo. No utiliza medicina alternativa Inmunizaciones- desconoce el estado actual de su cartilla de vacunacin pero refiere haberse aplicado la vacuna contra el virus de la Influenza y contra el Ttanos. Antecedentes Personales Patolgicos 11 aos- anemia secundaria a metrorragia18 aos- quiste en ovario izquierdo 23 aos- Perforacin ovario izquierdo, PO ooferectoma izq. 36 aos- Miomatosis uterina 15mm- le recetaron progesterona 37 aos- preeclampsia 44 aos- espondilolistesis Medicamentos- ketorolaco 30mg c/8hrs , ranitidina. Quirrgicos Tipo de Sangre: 0No refiere alergias, fracturas previas, alergias, toxicomanas (Tabaco, alcohol, marihuana, cristal, herona) Antecedentes Ginecoobsttricos Menarca- 11 aos Telarca- 9 aos Pubarca- 14 aos Ritmo Irregular con duracin de 6 das de cantidad abundante teniendo que usar paal. IVS- 18 aos G4 P2 C2

Mtodos anticonceptivos- Salpingoplastia en la fecha de su ltima cesrea (hace 8 aos) Fecha de ltima menstruacin- hace mes y medio Nmero de parejas sexuales: 3 Padecimiento Actual Inicia padecimiento el da Lunes 5 de agosto por la tarde. Refiere haber entrado al bao sin su andadera y golpearse la punta del pie derecho con un escaln provocando cada de su misma altura refiriendo dolor que no pudo comparar con nada en regin de hemicadera derecha de intensidad 10/10 que se irradiaba a cara anterior de miembro plvico derecho. El dolor se exacerbaba con el movimiento y se mitig con paracetamol y posicin semifowler. No tuvo sntomas agregados. Fue llevada al servicio de urgencias del Hosp. General de Tijuana en ambulancia. Actualmente refiere dolor a la palpacin superficial y profunda a la altura de hemicadera derecha as como con el movimiento y cambio de posicin. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas rganos de los sentidos- niega alteraciones en el gusto, olfato, odo, vista y tacto Sistema Nervioso- niega la prdida del estado de conciencia, movimientos involuntarios, debilidad, parlisis, paresias, parestesias, perdida de la sensibilidad, temblores. Linfo-hemtico- niega presencia de palidez, equimosis, petequias, hematomas, adenomegalias. Sistema endocrino- niega polidipsia, polifagia, poliuria, diaforesis. Respiratorio- Niega la presencia de epistaxis, tos, esputo, hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor torcico. Cardiovascular- niega la presencia de arritmias, pre y sncope, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, hipocratismo digital, diaforesis, ortopnea, edema. Genitourinario- niega la presencia de leucorrea, poliuria, nicturia, disuria, hematuria, incontinencia, urgencia miccional, tenesmo vesical, prurito, dismenorrea. Musculo esqueltico- Dolor en regin plvica derecha de 5 das de evolucin de severa intensidad que ha ido progresando a leve con el uso de ketorolaco y paracetamol. El dolor aumenta con el movimiento y se mitiga con posicin semifowler. Dolor en regin lumbar de 8 meses de evolucin que se exacerba con la bipedestacin y la deambulacin secundario a espondilolistesis, actualmente tiene que usar andadera.

Digestivo- Dolor en epigastrio de tipo quemante de 10 aos de evolucin, que se presenta con el ayuno prolongado o la ingesta de irritantes, actualmente tratada con ranitidina 50mg c/12hrs. Niega la presencia de halitosis, disfagia, vmito, hematemesis, eructos, ictericia, diarrea, estreimiento, melena, hematoquezia, hemorroides, distensin abdominal. Exploracin Fsica Signos vitales FC 75xmin FR 20xmin TA 120/70 Temperatura 36grados Centgrados

Habitus Exterior Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica orientada en tiempo, espacio y persona de constitucin gruesa, longilinea, en posicin obligada semifowler, con facies de dolor, vestimenta hospitalaria. Cabeza- Normocfalo, sin endostosis o exostosis cabello rojizo abundante bien implantado, cejas pobladas bien implantadas, simtricas, nariz curveada alineada. Mucosas nasales bien hidratadas. Cuenta con todas sus piezas dentales, mucosa oral bien hidratada, vula centrada. Pulso temporal palpable. Cuello- cilndrico, trquea centrada, desplazable. Sin presencia de adenomegalias. Glndula tiroidea no valorable por exceso de tejido adiposo. Trax- simtrico, normolineo. A la auscultacin campos pulmonares bien ventilados ruidos cardiacos rtmicos, de Buena intensidad sin soplos agregados. Abdomen- globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos peristlticos presentes sin visceromegalias palpables. Miembros plvicos- miembro plvico derecho se encuentra con traccin cutnea 5kg con acortamiento y rotacin externa, equimosis en hemicadera derecha, as como dolor a la palpacin superficial y profunda. Arcos de movilidad no valorados por presencia de dolor, llenado capilar distal <2 segundos. Sensibilidad presente en ambos miembros. Laboratorios Hb- 11.7 g/dl Eritrocitos 3.6 Htcto- 35.4% VCM 98.6 fl CHCM 34 g/dl Plaquetas 267, 000 Volumen plaquetario medio 8.1

Tiempo de coagulacin TP- 14.4 seg TPTa- 59.9 seg INR 1.3 Leucocitos 5,500 Neutrfilos 51.6% Linfocitos 37.4% Monocitos 8.4% Eosinofilos 2.2% Basfilos 0.4% EGO: Color Amarillo claro Aspecto transparente Densidad 1.010 pH 5 Glucosa + Cetonas negativo Albumina ++ Hb- negativo Bilirrubina- negativo Urobilingeno- .20mg/dl Nitritos- negativo Esterasa leucocitaria + Leucocitos 2-3 x campo Cel epiteliales 4-5 x campo Bacterias- escasas Qumica sangunea: Glucosa 137mg/dl Urea 27mg/dl Creatinina .6mg/dl Nitrgeno ureico 13mg/dl Electrolitos Na 133meq/l K 3.5meq/l Cl 106 meq/l Pruebas de funcin heptica: AST 29 U/I ALT 30 U/L Protenas totales 8.2 g/dl Albumina 3.5 mg/dl Globulinas 4.7 Reaccin A/g .74 Bilirrubina total - 0

Bilirrubina directa .10 Bilirrubina indirecta -.10 Fosfatasa alcalina 63 Deshidrogenasa lctica 171 GGT 23

Estudios de Gabinete- Rx pelvis AP

LECTURA NECESARIA. Abordaje de Fracturas de cadera. ARTCULOS RECOMENDADOS: (Se anexan archivos)

NECESIDADES PARA EL LOGRO DEL APRENDIZAJE 1. Fuente de irrigacin principal de la cabeza del fmur en adulto. 2. Signos clnicos de importancia en fracturas de cadera. 3. Estudios de gabinete ms importantes para fracturas de cadera. 4. Divisiones principales para clasificar las fracturas de cadera. 5. Como se modifican los tratamientos quirrgicos de las fracturas transcervicales segn la edad del paciente.

PROCEDIMIENTO 1. Se realizar en equipos de 5 alumnos 2. En base al caso clnico, realizaran abordaje diagnstico, y mencionarn diagnstico probable y diagnsticos diferenciales 3. Trataran de determinar cmo se estableci la enfermedad. 4. Harn un planteamiento de plan de estudio 5. Describirn el tratamiento empleado

REQUISITOS: 1. Los equipos estarn conformados como estn para sus actividades de prctica. 2. Cada equipo tendr que realizar un resumen de la bibliografa consultada sobre las necesidades para el logro del aprendizaje, para con ello tener la evidencia de que tienen conocimientos previos. 3. El trabajo realizado en equipo lo traern impreso el da del seminario para tener derecho a entrar al mismo. 4. El trabajo deber de realizarse en 1 cuartilla como mnimo y 2 cuartillas como mximo. 5. La Fecha del seminario ser el 6 de septiembre de 2013 6. Horario 8:30 a 10:00 hrs 7. Lugar: Multiforum CEUX 8. Se les insiste en la Puntualidad, se iniciar a la hora establecida, tolerancia de cinco minutos. 9. NECESARIO TRAER MATERIAL CIENTIFICO DE APOYO QUE APOYE EL DIAGNOSTICO.