TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA RUPTURA AGUDA DEL TENDN DE AQUILES

* Dr. Freddy Gonzles Jemio ** Mauricio D. Lujn Mercado

RESUMEN
La prctica deportiva en la actualidad vemos que ha sido incrementada, puesto que desde nios de corta edad hasta adultos de la tercera edad realizan algn deporte, que no siempre esta supervisado por profesionales calificados, hecho que nos permite observar con mayor frecuencia lesiones tendinosas y entre ellas la ruptura del tendn de Aquiles. Consideramos la necesidad de ver una alternativa al tratamiento de las rupturas agudas del tendn de Aquiles, realizndose un estudio retrospectivo descriptivo transversal de tipo cualicuantitativo en el servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Obrero #2 de la Caja Nacional de Salud. El estudio se llev a cabo en pacientes con cuadro de desde 1 hora a 12 das de evolucin, a quienes se les practic una plastia de reparacin utilizando la tcnica de entretejido con puntos de Krackow(2) y reforzamiento mediante plastia con tendn del msculo plantar delgado segn la tcnica de Lynn(2), se revisaron expedientes clnicos de pacientes con diagnstico de ruptura del tendn de Aquiles de enero de 1999 a diciembre del 2003 (4 aos). Los resultados se evaluaron segn la escala funcional de Leppilahti(17), quien toma siete parmetros (subjetivos y objetivos), de la funcin residual del segmento lesionado. Los resultados obtenidos fueron, excelentes en el 55%, buenos en el 22.2% y regulares en el 22.2%, y no lamentaron complicaciones.

SUMMARY
Sports now are becoming a very important task since they are now been practiced by little children as well as elderly people without supervision of a qualified professionals that is the reason why injuries of tendons are now more frequent, specially rupture of the Achilles tendon. That is the reason why is necessary consider an alternative treatment of acute ruptures of the Achilles tendon, this is a retrospective, descriptive transversal study quantitative and qualitative in the orthopedic ant traumatologic service of hospital Obrero #2 of the social security system. the trial was performed with patients who had an acute case of 1 hour to 12 days, they receive a cirurgical treatment indemnity using the technique of Krackow(2) and strengthened with the plantar delgado tendon with the Lynn technique(2), the clinic recordings of patients with diagnosis: rupture of Achilles tendon from January 1999 to December 2003 The results were evaluated by leppilahti score(17) which takes seven points (subjective and objective) of the residual function of the injured part. The results have been excellent for 55%, good for 22.2% and regulars in 22.2%, and there were none complications of the total.

INTRODUCCIN
El ms famoso hroe griego de la Guerra de Troya era el bello Aquiles, hijo de Peleo y de la ninfa Tetis. Para hacerlo invulnerable, su madre decidi ungirlo de ambrosia y sumergirlo en la Laguna Estigia agarrndolo por el taln derecho, nica parte vulnerable. Como caudillo de los mirmidones particip en la guerra, enfrentndose en numerosas ocasiones a su jefe y dando muerte a Mennn; tras rechazar a los troyanos ante las murallas de la ciudad, Paris le dispar una flecha que acert en su punto vulnerable gracias a la ayuda de Apolo. Sus cenizas se guardaron en una urna que contena las de su amigo(18). En esta resea de la Ilada vemos la vulnerabilidad de la que podemos ser presa con una lesin en este tendn.

La ruptura del tendn de Aquiles es una lesin reconocida desde el tiempo de Hipcrates, pero es Ambrose Par en 1575 quien realiza la primera descripcin de esta lesin(1). Kanus en 1991 define la ruptura espontnea de un tendn, como una ruptura que se da durante el movimiento y realizando actividades, que no deberan, y generalmente no deben, daar la unidad msculotendinosa implicada(8,9,10,11). La ruptura del tendn de Aquiles es relativamente frecuente en los atletas de edad media la cual oscila entre los 30 y 50 aos, ms frecuente en varones, en relacin de 3:1 entre varones y mujeres(1). Anatmicamente el Tendn de Aquiles, se encuentra en el comportamiento posterior de la garganta del pie, conformado por la unin del trceps sural (dos msculos gastrognemios y un msculo soleo) y el msculo del plantar delgado (msculo inconstante), que nacen de la cara anterior y posterior del peron, cara posterior de condillos femorales y se inserta como un tendn conjunto en la mitad inferior
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(*) Docente responsable del Post-grado de Ortopedia y Traumatologa de la C.N.S. Cbba. - Bolivia. (**) Residente de segundo ao de ortopedia y traumatologa de la C.N.S. Cbba - Bolivia.

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de la cara posterior del calcneo, se encuentra por detrs de los msculos flexores de los objetos separado por una capa adiposa y en su parte inferior por una bursa, se encuentra irrigado por ramas colaterales de la arteria popltea e inervado por ramas del nervio citico poplteo interno(3,4). Histolgicamente el tendn de Aquiles est conformado por un tejido conectivo denso regular que tiene fibras colgenas o haces tendinosos primarios que siguen trayectos paralelos, cada fibra o haz est conformado por una gran cantidad de fibrillas de tamao variable, el nico tipo de clulas que se encuentra en ellos son los fibroblastos o clulas tendinosas denominados tenocitos, que en los cortes longitudinales de los tendones se disponen en hileras, entre las fibras colgenas, en los cortes transversales las clulas se presentan en forma estrellada, con prolongaciones citoplasmticas que se extienden entre los haces colgenos. Cada haz primario esta cubierto por una pequea cantidad de tejido conectivo areolar laxo fibroelstico llamado endotendn. Por lo general, varios haces primarios se unen para formar haces o fascculos secundarios que estn envueltos por un tipo ms grueso de tejido conectivo, el peritendn. El tendn, formado por un nmero variable de fascculos, presenta una vaina de tejido conectivo grueso llamado epitendn(5,6). La ruptura del tendn de Aquiles fisiopatolgicamente se relaciona con reas relativamente hipovasculares, lo cual se demostr con estudios angiogrficos de Lagergrem y Lindholm que indican que se produce de dos a seis cm. por encima de la insercin en el calcneo. El principal aporte vascular del tendn se produce a travs de su mesotendn y que el aporte ms rico llega a travs de mesenterio anterior. Se observa que este aporte vascular del mesenterio anterior se reduce al envejecer. Los cambios dependientes de la edad en los enlaces cruzados del colgeno provocan una mayor rigidez y una prdida de la viscoelasticidad, que predispone a las lesiones, las cuales estn dadas por la mayor produccin de Colgeno tipo III por parte de los Tenocitos. Los microtraumatismos a repeticin en esta zona pueden impedir que el proceso reparativo se produzca al mismo ritmo, por lo que muchas rupturas del Tendn de Aquiles se atribuiran al desgaste degenerativo. La relacin de la capacidad de tensin de un tendn a otro entre atletas, incluye diversos factores, entre ellos la tensin activa y pasiva a largo plazo en el tendn, que determina unos enlaces cruzados de colgeno ms competentes y unas mejores propiedades viscoelsticas, y la viabilidad de los tenocitos relacionada con los nutrientes vasculares, los factores genticos, el medio ambiente hormonal, incluidos los factores de crecimiento, que condicionan las caractersticas de la cicatriz. Otra teora referida a 1a ruptura del tendn de Aquiles es el fracaso de los mecanismos inhibitorios a nivel de la unidad msculo tendinosa, como consecuencia de la fatiga, que determina una sobrecarga excntrica, Barfred demostr que las fuerzas oblcuas sobre un tendn en carga durante la inversin o eversin de la articulacin subastragalina pueden romper un tendn normal en ratas anestesiadas, pero no se
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comprende totalmente la significacin clnica de este hecho. Es probable que la causa de la ruptura del tendn de Aquiles corresponda a la combinacin de un rea relativamente hipovascular, microtraumatismos repetidos, cambios degenerativos, y alteraciones en la produccin de colgeno que determina un proceso reparativo inflamatorio, que no puede hacer frente a las fuerzas por la reduccin de la vascularizacion. Una sobrecarga mecnica en este momento completa la ruptura(2,6). Biomecnicamente el tendn de Aquiles eleva el calcneo, extendiendo el pie sobre la pierna. Si el pie descansa sobre el suelo, los gemelos levantan el taln y al mismo tiempo el miembro inferior y el tronco entero, muy importante en la marcha por la amplitud global de la flexoextensin de 70 a 80. Tambin se puede constatar que el desarrollo de la polea es mayor por detrs que por delante, lo que explica el predomino de la extensin sobre la flexin que depende del tono del trceps, quedando el pie en equino y en la extensin por hipertona de los msculos flexores provocando un pie en talo(7). El tendn de Aquiles esta sujeto a grandes tensiones que varan entre los 2,000 y 7.000 N, siendo su resistencia mxima de 50 a l00N/mm. Esto equivale a soportar 10 veces el peso corporal, tensin que se incrementa con la actividad intensa. Las lesiones por abuso en su funcin pueden presentar dolor en la parte posterior del taln y producir tendinosis, peritendinitis o tendinitis; las lesiones por abuso, como las producidas por un sbito aumento en el ejercicio fsico, puede causar desgarros parciales. El comienzo de la tendinitis se relaciona con mltiples factores, como la carga excntrica sobre una unidad msculo tendinosa fatigada por un excesivo entrenamiento correr en montaa llevar calzado no adecuando para hacerlo, correr en terrenos irregulares y una flexibilidad o fuerza insuficiente del trceps. A la tendinitis del tendn de Aquiles parece que contribuye la sobre pronacin funcional, que determina una accin de ltigo sobre el tendn de Aquiles cuando el taln cambia desde la posicin de varo al apoyarse a la de valgo a la mitad del movimiento. La peritendinitis (tenosinovitis) se puede asociar a la tendinitis o aparecer de modo aislado. Sin embargo la tendinitis en la mayora de los casos resulta de un traumatismo que puede estar relacionado o asociado a la presencia de calcificaciones en la zona de insercin tendinosa lo cual conlleva a una ruptura del tendn de Aquiles(2,3). Los mecanismos ms habituales de esta lesin son avanzar con el antepie en apoyo de carga, a la vez que se extiende la rodilla, una dorsiflexin sbita inesperada del tobillo y dorsiflexin violenta del pie en flexin plantar, como sucede en las caldas desde una altura. La ruptura tambin se produce por un golpe directo sobre el tendn contrado o por una laceracin(l,2). El diagnstico temprano de la ruptura del tendn de Aquiles debe realizarse sobre las bases de la historia clnica, la anamnesis y la exploracin fsica adecuada. El paciente
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refiere clsicamente haber sentido un Latigazo o un golpe directo en la parte posterior de la pierna sin existir una causa aparente. La valoracin clnica del tendn debe contemplar la bsqueda intencionada de los siguientes signos. Signo del hachazo o defecto visible o palpable en el trayecto del tendn, claudicacin al apoyo del peso en puntillas del pie afectado, disminucin de la fuerza en flexin plantar. Tambin se tienen pruebas semiologas para su diagnstico como: La prueba de Thompson que consiste en colocar al paciente en decbito ventral con los pies libres se comprime la pantorrilla, lo que normalmente provoca la flexin plantar pasivo del pie, el test es positivo al no producirse la flexin plantar. La prueba de flexin de los gemelos que consiste en colocar al paciente en decbito ventral haciendo que flexione los gemelos a 90; si el pie del afectado permanece en posicin neutra o flexin dorsal, la rotura del tendn de Aquiles es diagnosticada. La prueba de la aguja, para la cual se introduce una aguja hipodrmica a travs de la piel de la pantorrilla inmediatamente medial a la lnea media a 10 cm de la insercin del tendn de Aquiles con la punta dentro el espesor del tendn. Se solicita al paciente la dorsiflexin del pie, si la aguja apunta distalmente se considera que el tendn se encuentra intacto. En caso de que la aguja apunte prximalmente se considera una ruptura del tendn. La prueba del esfigonmanmetro, para lo cual se coloca al paciente en cbito ventral fijamos el manguito de un esfigomanmetro en la parte media de la pantorrilla. El manguito se debe insuflar hasta l00 mmHg con el pie en flexin plantar. Al Pedir la flexin dorsal en un tendn intacto; la presin debe subir a ms de 140 mmHg en caso de ruptura no pasa de los 100 mmHg. Otros mtodos auxiliares en el diagnstico de la ruptura del tendn de Aquiles son: La radiografa contrastada, ultrasonido, resonancia magntica nuclear, y electromiografia del trceps sural(12,13). Las rupturas del tendn de Aquiles por el tiempo de evolucin son agudas cuando son menores a 4 semanas y crnicas cuando son mayores a 4 semanas, de acuerdo al mecanismo de lesin son traumticas y no traumticas, y por la magnitud del dao sern rupturas parciales y totales(1). Algunos autores apuntan o manifiestan que las lesiones agudas puede ser de tratamiento conservador que consistira en inmovilizar el pie, con una bota larga de yeso y equipo gravitacional por un lapso de cuatro semanas, manteniendo la inmovilizacin en posicin neutra con carga progresiva. Posteriormente dan un realce al calzado durante el lapso 4 semanas hasta, que el paciente sea capaz de realizar 10% de flexin dorsal.

Se puntualiza que el alto ndice de recidivas encontrado en la literatura, asociado al tratamiento conservador est frecuentemente relacionado con perodos de inmovilizacin insuficiente y retorno precoz a las actividades fsico deportivas y laborales. El tratamiento quirrgico en las lesiones agudas consiste bsicamente en realizar tenorrafia, entre estas tenemos las tcnicas de: Bunnel, Bunnel modificada, Kessel, Kessel modificada y la de Krackow. Contamos en la actualidad con la tcnica de tenorrafia percutnea preconizada por Ma y Griffth para pacientes mayores con bajo requerimiento fsico(15). Para lesiones crnicas existe solo el tratamiento quirrgico de plastia para reforzar la tenorrafia, entre las cuales tenemos: La tcnica descrita por Campbell, Tcnica de Lindhom, Tcnica de Lynn, Tcnica de Teuffer, Tcnica de White y Kraynick, Tcnica de Bosworth, Tcnica de Abraham y Pankovich, Tcnica de Wapner y cols, Tcnica de Schepsis y Leach(tcnica para las tendinitis) (2) . Las complicaciones ms frecuentes y de mayor proporcin son: la aparicin de una escara necrtica en la piel, cicatriz dolorosa, nueva ruptura(16). En el hospital obrero # 2 de la C.N.S., optamos por el tratamiento quirrgico en todos los casos. Particularmente, el estudio que nos ocupa preconiza la tcnica de Krackow y de Lynn. Cuya descripcin es la siguiente: Con el paciente en decbito prono, se realiza una incisin posterior a 1 cm medial al tendn, y que termine por encima del lugar donde el zapato contacta con el taln de aproximadamente 10cm, diseccionado por planos, piel, celular subcutneo, vaina tendinosa, Una vez observado el defecto se realiza limpieza de cogulos y regularizacin de bordes, se realiza puntos de Krackow con hilo Vicryl de 1/0. Se continua con seccin proximal del plantar delgado para el reforzamiento de la tenorrafia con un extractor de tendones. Se deja el tendn en gasas hmedas con solucin fisiolgica, se coloca los extremos del tendn en la posicin ms normal posible y reparar la rotura con mltiples suturas absorbibles en la parte anterior y posteriori se coloca el tendn plantar extrado antes, en una aguja de Reverdin y pasarla en sentido circunferencial, primero por la parte posterior y luego por la anterior del tendn a dos cm. de la ruptura. Utilizar mltiples suturas reabsorbibles para unir el tendn plantar con el tendn de Aquiles. El tendn distal del plantar se puede plegar en forma de velo sobre la sutura del defecto. Cerramos la vaina facial y los tejidos subcutneos con suturas reabsorbibles, cerrar la piel y colocar gasas estriles. Aplicar bota alta de escayola, tipo cruro pedio con rodilla a 70 de flexin y pie en equino por el lapso de seis semanas; y cambiar por bota corta por otras seis semanas. Finalmente retirar la bota corta indicndose realce al taln de los zapatos con sustentacin total del peso corporal el cual ira

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desgastando gradualmente este realce, adems de un protocolo de fisioterapia por parte del gabinete de la institucin.

tanto para retiro de puntos a los 15 das posteriores a la ciruga, como curaciones y cambios de yeso, con un promedio de 12 semanas de seguimiento hasta 56 semanas. Los resultados fueron evaluados segn la escala funcional de Leppilahti(17) que toma en cuenta siete parmetros (subjetivos y objetivos), de la funcin residual del segmento lesionado como: dolor, rigidez, debilidad de los msculos de la pantorrilla, restriccin en el uso de calzados, grado de movilidad activa, resultado subjetivo de la ciruga y grado de fuerza muscular(1). Los criterios de inclusin comprendieron, pacientes de ambos sexos mayores de 15 aos, con diagnstico clnico bien establecido de ruptura de tendn de Aquiles, tratados con la tcnica del estudio, ocasionada por cualquier mecanismo de lesin, y que dicha lesin ocasionar limitacin de la funcin para la marcha. Los criterios de exclusin fueron pacientes con diagnstico de ruptura del tendn de Aquiles que no hubiesen sido tratados con la tcnica del estudio, otros pacientes con otras patologas coadyuvantes a la ruptura del tendn de Aquiles y tratados por otros equipos quirrgicos.

OBJETIVOS
Generales. Comunicar una alternativa quirrgica en el tratamiento para la ruptura del tendn de Aquiles con resultados satisfactorios. Especficos. Puntualizar los mecanismos ms frecuentes para la ruptura del tendn de Aquiles. Clasificar la predisposicin para la lesin del tendn de Aquiles de acuerdo a sexo, edad con relacin a la actividad que desempea el paciente. Establecer principios bsicos de tratamiento quirrgico para el manejo adecuado de las rupturas del tendn de Aquiles. Considerar las eventuales complicaciones para minimizar las secuelas potencialmente invalidantes.

RESULTADOS MATERIAL Y MTODOS

En un perodo de cuatro aos, desde 1999 hasta 2003 se han tratado quirrgicamente por el equipo de ortopedia y traumatologa del Hospital Obrero #2 de la Caja Nacional de Salud, 38 pacientes por ruptura del tendn de Aquiles con edades que oscilan entre 15 y 55 aos, con una media de 35 aos. De estos, 32 fueron del sexo masculino y 6 del sexo femenino, operados indistintamente por los cirujanos del servicio. De los 38 pacientes intervenidos, 9 pacientes (6 varones y 3 mujeres), fueron intervenidos por el mismo equipo quirrgico y utilizando la misma tcnica. Los pacientes fueron dados de alta hospitalaria al tercer o cuarto da para luego realizar controles en consulta externa # Caso Dolor Rigidez Debilidad M. Geminos O O X O O O X X O La revisin de esta serie de nueve casos de ruptura del tendn de Aquiles, intervenidos quirrgicamente en el lapso de cuatro aos 1999-2003, nos permite aseverar que los resultados obtenidos son satisfactorios, teniendo excelentes resultados en el 55%, buenos en el 22.2% y regulares en el 22.2%. No hubo complicaciones y interfirieron con los resultados funcionales finales. El 100% de los pacientes mostraron satisfaccin por la intervencin quirrgica. La incidencia de la lesin fue 66.6% para el lado derecho y 33.3% para el izquierdo con una relacin 3:1. Del universo estudiado, en tres de los pacientes (33.3%) se present la rotura posterior a un esfuerzo fsico (1 izquierdo, 2 derecho); en otros tres pacientes (33.3%) por contusin directa (0 izquierdos, 3 derechos); y en los ltimos tres pacientes (33.3%) por cada (2 izquierdos, 1 derecho).

Restriccin Calzado O O X O O O X X O

Movilidad Resultado activa Subjetivo ciruga O O O O X O O X O O O O O O O O O O

Grado fuerza muscular O X X X X X O X X

Total

I II III IV V VI VII VIII IX

O O X O O O O X O

O O O O O O O O O

100% 100% 43% 100% 86% 100% 60% 29% 100%

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Ms frecuente en varones 66.6%, y menor en mujeres con 33.3% con una relacin de 2:1 de incidencia con una edad mnima de 33 aos y una mxima de 54, teniendo un promedio de 43.5. Dos de los pacientes refirieron dolor con sensacin de electricidad en la zona de la cicatriz antigua a las nuevas contusiones, otros dos dejaron la actividad deportiva por temor a una nueva ruptura.
TIPO LESION LADO DERECHO
3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
Esfuerzo Fsico Confusin Directa Cada

DISCUSIN
El tratamiento de la ruptura del tendn Aquiles sigue siendo extenso y controvertido, existen diferentes opiniones en cuanto al tratamiento ptimo de esta lesin, siendo el punto de debate el factor riesgo beneficio de cada uno de ellos, si bien se reportaron en la literatura muchas tcnicas para su reparacin, desde tcnicas con anclaje seo hasta tcnicas percutneas ninguna esta exenta de sufrir complicaciones. Muchos autores argumentan acerca de los beneficios de una determinada tcnica, reservando el manejo conservador para pacientes aosos sin expectativas de exigencias deportivas o con enfermedades coadyuvantes. Otro factor en nuestro medio que debe tomarse en cuenta es el nivel sociocultural y econmico el cual es determinante para tomar una conducta, la que debe ser satisfactoria tanto para el paciente como para el propio cirujano ortopedista.

Casos

CONCLUSIN
La revisin de esta serie de nueve casos de ruptura de Tendn de Aquiles agudo, atendidos en el Hospital Obrero # 2 de la caja nacional de salud, en el lapso de enero de 1999 a diciembre 2003, cuyo tratamiento ofrece resultados alentadores, permite establecer lo siguiente: En general la ruptura de tendn de Aquiles puede considerarse una lesin frecuente.
Casos

TIPO LESION LADO IZQUIERDO

2 1.5 1 0.5 0
Esfuerzo Fsico Confusin Directa Cada

No existe correlacin especial entre la edad y el tipo de ruptura. La edad promedio fue de 43.5 aos, ms frecuente en varones con relacin a las mujeres con una relacin de 2:1; y hubo un predominio en el lado derecho en relacin con el izquierdo con una relacin de 2:1. El procedimiento quirrgico propuesto, mediante la tcnica descrita, permite un tratamiento seguro, rpido y de bajo costo. El abordaje quirrgico utilizado es tcnicamente fcil y poco agresivo lo que permite una pronta rehabilitacin. Los resultados obtenidos con esta tcnica nos permite continuar con el mismo procedimiento quirrgico.

RESULTADO CASOS INCIDENCIA DE LADO

6 5 4 3 2 1 0

Casos

RECOMENDACIONES
Derecho Izquierdo

INCIDENCIA POR SEXOS

6 5 4 3 2 1 0

Evaluar todo tipo de dolor espontneo en la zona del tendn de Aquiles que puede comprender una tendinopata. Diagnstico y tratamiento precoz de las patologas del tendn de Aquiles basados en la valoracin clnica y el uso de mtodos complementarios como la ecografa en nuestro medio y la resonancia magntica en medios de mayor nivel econmico. Establecer un parmetro gua para la calificacin cualitativa para post-operados de ruptura del tendn de Aquiles.

Casos

Hombre

Mujer

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