GUA DE PRCTICA CLNICA Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Agencia Lan Entralgo para la Formacin, Invetigacin y Estudios Sanitarios Edita: Agencia Lan Entralgo. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid ISBN: 978-84-451-2967-8 Precio: 6,42 (IVA incluido) Depsito Legal: M-9391-2007 Copyright Agencia Lan Entralgo, 2006 Diseo, maquetacin: ldtlab@ldtlab.com Impresin: Grficas Amoretti Informacin adicional en: www.madrid.org La Agencia Lan Entralgo agradece a los revisores externos sus aportaciones y colaboracin desinteresada. Las conclusiones de esta gua no son necesariamente compartidas en su totalidad por los revisores externos. Esta gua debe citarse: Gracia San Romn FJ, Calcerrada Daz-Santos N. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. Madrid: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), rea de Investigacin y Estudios Sanitarios. Agencia Lan Entralgo; Septiembre 2006. 7 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria ndice i. Composicin del grupo de trabajo y revisores , ii. Financiacin, conicto de intereses y actualizacin de la gua 1: iii. Gua de referencia rpida del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 1 iv. Gua general de manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria :: 1. Introduccin :. Objetivos : . Metodologa :o .1 Conguracin del grupo de trabajo .: Bsqueda bibliogrca :; . Evaluacin crtica de las publicaciones . Seleccin de las publicaciones ms relevantes :8 . Sntesis de la informacin: niveles de evidencia y grados de recomendacin .o Elaboracin del documento denitivo y revisin externa . Evaluacin diagnstica o . Recomendaciones teraputicas .1 Educacin del paciente .: Tratamiento no farmacolgico o . Tratamiento farmacolgico 8 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) v. Algoritmo de manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria , vi. Implantacin / monitorizacin (indicadores) : vii. Anexos o Axixo 1 Bsqueda bibliogrca - estrategia Axixo : Bsqueda bibliogrca - resultados 8 Axixo Niveles de evidencia y grados de recomendacin , Axixo Escalas de valoracin-cuestionario womac o1 Axixo Informacin para pacientes o Axixo o Plan de cuidados de enfermera o8 Axixo ; Abreviaturas ;: viii. Bibliografa ; 9 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria I. Composicin del grupo de trabajo y revisores Coordinacin del grupo de trabajo Dra. Elena Andradas Aragons Mdico Medicina Preventiva y Salud Pblica. Coordinadora de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS). Consejera de Sanidad y Consumo. Agencia Lan Entralgo. Madrid. Miembros del grupo de trabajo D. Emilia Gutirrez Diego Enfermera de Atencin Primaria. Centro de Salud Angela Uriarte. rea sanitaria 1. Madrid. D. Carmen Moratalla Justo Fisioterapeuta de Atencin Especializada. Hospital General Universitario Gregorio Maran. rea sanitaria 1. Madrid. D. Silvia Garca Vila Fisioterapeuta de Atencin Primaria. Centro de Salud Angela Uriarte. rea sanitaria 1. Madrid. Dr. Luis Montejano Murciano Rehabilitador Atencin Especializada. Centro de Especialidades Moratalaz. rea sanitaria 1. Madrid. D. Mercedes Domnguez Molina Enfermera de Atencin Primaria. Centro de Salud Ibiza. rea sanitaria 1. Madrid. D. M Luisa Martn del Burgo Fisioterapeuta de Atencin Primaria. Centro de Salud Angela Uriarte. rea sanitaria 1. Madrid. Dr. Diego Ruiz Molina Rehabilitador Atencin Especializada. Hospital General Universitario Gregorio Maran. rea sanitaria 1. Madrid. 10 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Dr. Luis Carreo Prez Reumatlogo Atencin Especializada. Hospital General Universitario Gregorio Maran. rea sanitaria 1. Madrid. Dr. Carlos Vidal Fernndez Traumatlogo de Atencin Especializada. Hospital General Universitario Gregorio Maran. rea sanitaria 1. Madrid. Dra. Concepcin Sebastin Fernndez Mdico de Familia. Centro de Salud Rafael Alberti. rea sanitaria 1. Ma- drid. D. Julia Avils Martnez Representante de los pacientes. Asociacin de vecinos Colonia La Paz. Puente de Vallecas. Madrid. Dr. Milko de Torres de Castro Mdico de Familia. Centro de Salud Buenos Aires. rea sanitaria 1. Ma- drid. Dr. Antonio Burgueo Torijano Mdico de Admisin. Hospital General Universitario Gregorio Mara- n. rea sanitaria 1. Madrid. Dra. Sandra Garca Armesto Mdico General. UETS. Agencia Lan Entralgo. Consejera Sanidad y Consumo. Madrid. Dra.Nieves Calcerrada Daz-Santos Mdico Medicina Preventiva y Salud Pblica. UETS. Agencia Lan En- tralgo. Consejera Sanidad y Consumo. Madrid Dr. Javier Gracia San Romn Mdico Medicina Preventiva y Salud Pblica. UETS. Agencia Lan En- tralgo. Consejera Sanidad y Consumo. Madrid. 11 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria Revisores externos Dra. Paz Rodrguez Prez Mdico Medicina Preventiva y Salud Pblica. Coordinadora Calidad. Hos- pital General Universitario Gregorio Maran. rea sanitaria 1. Madrid. Dra. M Luisa Sevillano Palmero Farmacutica. Servicio de Farmacia de Atencin Primaria del rea 1. rea sanitaria 1. Madrid. Dra. Inmaculada Mediavilla Herrera Mdico de Familia. Coordinadora Calidad de la Gerencia Atencin Primaria del rea 1. Madrid. Dr. Fernando Len Vzquez Mdico de Familia. Representante de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC). 12 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) II. Financiacin, conflicto de intereses y actualizacin de la gua Financiacin: esta gua no ha contado con nanciacin externa Conictos de inters: todos los miembros del grupo de trabajo han de- clarado la ausencia de conictos de inters. Publicacin y actualizacin de la Gua: La UETS, responsable de la publicacin de la Gua, ser tambin la en- cargada de la actualizacin de la misma en un plazo de 3 a 5 aos, o con anterioridad, en funcin de la nueva evidencia disponible. Esta actualiza- cin se realizar a travs de la incorporacin de bsquedas bibliogrcas actualizadas, y sobre todo centradas en aquellos aspectos en que las reco- mendaciones pudieran ser modicadas sustancialmente. 13 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria III. Gua de referencia rpida del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria EDUCACIN DEL PACIENTE A La educacin del paciente debe formar parte integral del manejo del paciente ya que diversas tcnicas educativas han demostrado reducir el dolor y aumentar las habilidades adquiridas, aunque con poco impacto en la capacidad funcional. Estas tcnicas son: educacin individualizada, educacin grupal, llamadas telefnicas regulares y entrenamiento en adquisicin de habilidades, incluidas las asistidas por el acompaante del paciente. B Las pautas de proteccin articular y de modicacin de hbitos de vida han demostrado evitar el estrs articular. B En pacientes obesos se debe ofrecer un programa que incluya consejo diettico y ejercicio aerbico, ya que la reduccin de peso junto con el ejercicio ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. A
B
C
D
Giaoo oi iicoxixoacix P
Ricoxixoacix ioi coxsixso oii ciuio oi riana;o 14 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO MEDIDAS DE PROTECCIN ARTICULAR CALZADO D Se recomienda un calzado con suela de goma y que lleve tacn de poca altura. ORTESIS B Las plantillas de diseo especco en el calzado pueden reducir el dolor y mejorar la capacidad de la marcha. B Se recomienda usar rodillera en los pacientes con rodilla en varo porque mejoran el dolor y la funcin. AYUDAS TCNICAS C Se aconseja el bastn cuando el dolor es moderado o intenso, y cuando se produce una limitacin de la actividad de la marcha. C La incorporacin de dispositivos de asistencia para la adecuacin en el hogar o ayudas tcnicas para evitar la exin de la rodilla en las actividades de la vida diaria, pueden ayudar a incrementar la funcin e independencia funcional. A
B
C
D
Giaoo oi iicoxixoacix P
Ricoxixoacix ioi coxsixso oii ciuio oi riana;o 15 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO MEDIDAS FSICAS TERMOTERAPIA B La administracin de masajes con hielo alivia el dolor, y este masaje aplicado durante 20 minutos por sesin, cinco veces por semana, durante 2 semanas, aumenta la fuerza del cudriceps. B Las bolsas de hidrocoloide fras reducen el edema. C Se aconseja el uso de calor en dolor moderado y persistente, antes de la realizacin de ejercicios de exibilizacin y para reducir el dolor y la rigidez. ELECTROTERAPIA TENS : ESTIMULACIN ELCTRICA TRANSCUTNEA B Parece que producen un alivio en el dolor, no es invasivo y tiene pocos efectos adversos. P Se recomienda los TENS en funcin del tipo de pacientes y su capacidad para realizar los ejercicios D Se recomienda un mnimo de tratamiento de 4 semanas de duracin. EEM : ESTIMULACIN ELCTRICA MUSCULAR C Aunque aumenta la fuerza del cudriceps, la baja calidad metodolgica de los ensayos clnicos y sus resultados no permiten establecer conclusiones sobre el benecio de la EEM. P Se recomienda la EEM en pacientes que no puedan realizar cinesiterapia activa. ULTRASONIDOS
B Los Ultrasonidos no mejoran el dolor ni el arco de movimiento de la rodilla. A
B
C
D
Giaoo oi iicoxixoacix P
Ricoxixoacix ioi coxsixso oii ciuio oi riana;o 16 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO EJERCICIO GENERALIDADES B El ejercicio disminuye el dolor, mejora la movilidad articular y la limitacin funcional. B No existe suciente evidencia para recomendar un determinado tipo de ejercicios e intensidad de los mismos, por lo que en la prescripcin del ejercicio debe considerarse el objetivo y adaptacin a las posibilidades y caractersticas de cada paciente. P Para alcanzar los objetivos teraputicos del ejercicio en la OA se recomienda ejercicio moderado y realizado de manera regular. B Los ejercicios de suelo han demostrado reducir el dolor y mejorar la funcin fsica en la personas con OA sintomtica de rodilla. PROGRAMAS DOMICILIARIOS B Tienen un efecto inferior a las formas supervisadas (tratamientos individuales o grupales) aunque las diferencias no son signicativas. Los resultados en casa mejoran y son ms ecientes con una supervisin previa. B La combinacin del entrenamiento asistido por el cnyuge para hacer frente a las habilidades y el entrenamiento de ejercicios puede mejorar la capacidad fsica, la fuerza, el afrontamiento del dolor y la autoecacia. A
B
C
D
Giaoo oi iicoxixoacix P
Ricoxixoacix ioi coxsixso oii ciuio oi riana;o 17 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria EJERCICIOS AERBICOS EN ARTROSIS LEVE O MODERADA
B Los ejercicios aerbicos (como caminar o hacer bicicleta) han demostrado su efectividad en la mejora del dolor, la discapacidad y en la valoracin global del paciente. D Se aconseja que sean realizados segn la tolerancia del paciente de forma progresiva y gradual, con una frecuencia de 3 o ms veces por semana, y una duracin de no menos de 20 a 30 minutos. B En pacientes mayores de 65 aos, el ejercicio aerbico prolongado de baja intensidad es igualmente efectivo al de alta intensidad y prolongado. EJERCICIOS DE FLEXIBILIZACIN Y FORTALECIMIENTO
B Son ecaces en la reduccin del dolor y mejora de la funcin (se dirigen a preservar la movilidad de la articulacin afecta y la fuerza muscular) D Se recomiendan isomtricos de cudriceps 3 veces por semana, con una intensidad submxima y de duracin de 5 a 6 segundos cada ejercicio, y los isotnicos con intensidad submxima, comenzando con 10 a 15 repeticiones. ADHERENCIA A LA REALIZACIN DE EJERCICIO
B Hay que promover la adherencia al prescribir los regmenes del ejercicio, ya que se asocia con mejoras en la funcin fsica y en la discapacidad.
B La tasa de abandono es frecuente y se relaciona en parte con el ejercicio intenso. Caminar es una actividad que se sigue ms fcilmente.
B El cumplimiento a largo plazo de ejercicios requiere generalmente el estmulo de la supervisin o la vigilancia regular.
B La adherencia a los ejercicios aumenta con el refuerzo positivo a travs del contacto con otra persona: revisiones peridicas, diarios autocumplimentados, llamadas telefnicas y visitas domiciliarias. 18 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARACETAMOL A Es un frmaco ecaz en el alivio del dolor en la artrosis de rodilla. A Debe ser considerado como tratamiento analgsico oral de primera eleccin por su seguridad, aunque su prescripcin debe hacerse de forma individualizada. A Es seguro a largo plazo por lo que se recomienda su uso para el control del dolor en tratamientos prolongados. B Se debe tener en cuenta en su prescripcin la comorbilidad, antecedentes de enfermedad gastroduodenal, hepatopatas o tratamientos anticoagulantes. AINES ORALES NO SELECTIVOS A Son ms efectivos que el paracetamol en la reduccin del dolor y en la mejora del estado general y funcional, sobre todo en pacientes con dolor moderado a grave. A Se recomiendan para aquellos pacientes cuyos sntomas no se controlan adecuadamente con paracetamol o presentan afectacin inamatoria articular. Si hay factores de riesgo gastrointestinal se aadir un protector gstrico. A No se han encontrado diferencias signicativas a corto plazo en los efectos secundarios graves de los AINE comparados con paracetamol, pero los pacientes que tomaban AINE tenan tasas ms altas de efectos secundarios gastrointestinales (GI) tipo diarrea, nusea, pirosis o dolor abdominal. Su toxicidad GI es dosis- dependiente. A
B
C
D
Giaoo oi iicoxixoacix P
Ricoxixoacix ioi coxsixso oii ciuio oi riana;o 19 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria B No se ha demostrado que un AINE sea mejor a otro en el control sintomtico, pero en cuanto a toxicidad, parece que el ibuprofeno en dosis bajas (< 1.500 mg/da) es el menos txico; el naproxeno y el diclofenaco, intermedia y piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y tolmetn, parecen ser los ms txicos. AINES INHIBIDORES ESPECFICOS DE COX-2* B Son ms ecaces que el paracetamol en la reduccin del dolor y la inamacin, tienen ecacia similar a los AINE no selectivos y presentan menor tasa de efectos gastrointestinales que estos ltimos (deben considerarse en pacientes con alto riesgo gastrointestinal). P Se recomiendan como 2 lnea de tratamiento en pacientes con factores de riesgo gastrointestinal y sin trastornos cardiovasculares conocidos. Nota: *postcomercializacin se ha descrito un perl cardiovascular adverso que ha obligado a la retirada de rofecoxib y valdecoxib y a la modicacin de la cha tcnica de celecoxib. AINES TPICOS A Son ecaces en reducir el dolor y mejorar la funcionalidad durante las dos primeras semanas de tratamiento. A Por su ecacia y seguridad pueden recomendarse en la artrosis de rodilla. 20 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) TRATAMIENTO FARMACOLGICO CAPSAICINA TPICA A Es ecaz en el alivio del dolor y segura en pacientes con artrosis de rodilla. C Se recomienda su uso en los casos en que el paracetamol no haya sido capaz de disminuir el dolor de tipo moderado y el paciente no desea comenzar con ms medicacin por va oral (aadido al paracetamol). ANALGSICOS OPICEOS B Son alternativas tiles en pacientes en que los AINE (selectivos o no) estn contraindicados, no son ecaces y/o son pobremente tolerados, aunque hay que tener en cuenta sus efectos adversos y su potencial dependencia, sobre todo en edades avanzadas. A El tramadol solo o combinado con paracetamol y/o AINE ha demostrado ser ecaz en el tratamiento del brote doloroso que no responde al tratamiento. A
B
C
D
Giaoo oi iicoxixoacix P
Ricoxixoacix ioi coxsixso oii ciuio oi riana;o 21 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria SYSADOA A El Sulfato de glucosamina y el condroitn sulfato son frmacos ecaces y seguros para el control del dolor y la mejora funcional de los pacientes con artrosis de rodilla leve a moderada, tomados durante seis semanas. No hay evidencia en cuanto a sus propiedades para regenerar el cartlago daado. A El dolor no mejora tanto cuando se toma durante dos a tres meses, y la mejora funcional depende de la escala con que se mida dicha funcin. D La evidencia actual disponible no es suciente para respaldar la ecacia de la diacerena en el control de los sntomas de la artrosis de rodilla y en el control de la enfermedad. COMBINACIN DE ANALGSICOS D La combinacin de analgsicos (por ejemplo paracetamol ms codena) puede ser til para proporcionar analgesia adicional a corto plazo, pero tiene ms efectos adversos que el tratamiento con paracetamol slo. 22 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) IV. Gua general de manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 1. Introducci n La artrosis es una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecnicas del cartlago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresin de un grupo heterogneo de patologas de etiologa multifactorial, con manifestaciones biolgicas, morfolgicas y clnicas si- milares. El cartlago progresivamente se erosiona, sura, adelgaza e incluso en estadios avanzados, puede llegar a desaparecer. La prdida del cart- lago origina cambios en el hueso adyacente al cartlago articular, que reacciona producindose deformaciones e intentos de regeneracin. Se desencadenan fenmenos inamatorios secundarios, que son muchas veces la causa de que la artrosis produzca sntomas como el dolor. La movilidad y el funcionamiento normal de la articulacin se ven afec- tados, conduciendo al enfermo a una progresiva discapacidad para las actividades cotidianas. La epidemiologa de esta enfermedad revela que es una de las enfermeda- des articulares ms frecuentes y que su prevalencia aumenta con la edad, aunque los datos son muy variables dependiendo si se atiende solamente a la aparicin de signos radiolgicos o bien a la existencia de sntomas de la enfermedad. La artrosis (OA) es la causa ms importante de discapacidad entre los ancianos en nuestro pas y en otros del mundo occidental. Su prevalen- cia en Espaa en los mayores de 20 aos, segn el estudio de prevalen- cia de enfermedades reumticas en la poblacin espaola (EPISER) 1
es de un 10,2% para OA de rodilla, y en los grupos de edad mayores de 60 aos, la prevalencia de artrosis sintomtica de rodilla asciende al 30%. La artrosis de rodilla es la segunda enfermedad musculoes- queltica que ms impacto tiene sobre la calidad de vida fsica medida con el cuestionario SF-12 (Shortform) de calidad de vida y la tercera 23 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria en impacto sobre la capacidad funcional medida con el HAQ (Health Assessment Questionnaire) en poblacin espaola. Se trata de una de las enfermedades musculoesquelticas que conllevan una peor calidad de vida por la limitacin fsica que produce. Los determinantes ms importantes de la OA sintomtica de rodilla en poblacin adulta es- paola son la edad, el gnero femenino y la obesidad, y tiene una gran correlacin, adems de con el peso, con el estilo de vida y la actividad fsica 2 . En el mbito de aplicacin de esta gua (Atencin Primaria) la im- portancia de la OA de rodilla se ha visto reflejada a partir del estudio realizado en el marco del Plan Vallecas durante el ao 2003-04 por la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo (UETS) y recogido en el informe: Rehabilitacin ambu- latoria en el rea sanitaria 1 de la Comunidad de Madrid. En este estudio se analiz el proceso de rehabilitacin ambulatoria llevado a cabo en las Unidades de Fisioterapia de Atencin Primaria, en las consultas de rehabilitacin de los Centros de Especialidades (Federi- ca Montseny y Moratalaz) y en las del IPR (Instituto Provincial de Rehabilitacin) e IPMQ (Instituto Provincial Mdico Quirrgico), y se pudo conocer el perfil de pacientes que demanda atencin am- bulatoria en rehabilitacin, las patologas que se atienden por niveles de asistencia y las tcnicas que se estn aplicando. La artrosis supona una de las patologas ms frecuentemente atendidas en ambos niveles de atencin (Atencin Primaria-AP y Atencin Especializada-AE), y la gonartrosis constitua el 53% de la artrosis atendida en AP y el 37,5% en AE. A partir de dicho trabajo, y con la participacin de los equipos directi- vos del rea y profesionales implicados en la asistencia, se realiz el re- diseo del proceso de atencin, deniendo las patologas que deben ser atendidas en cada nivel, con el objetivo de mejorar la organizacin de la atencin ambulatoria en el proceso de rehabilitacin. Se consensu que, dentro de los reumatismos degenerativos, la artrosis, independien- temente de su localizacin, si precisara de tratamiento sioterpico, se atendera en las Unidades de Fisioterapia de Atencin Primaria, y que 24 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) para estandarizar el proceso de atencin de la artrosis y su tratamiento, se recomendaba la elaboracin de una gua de prctica clnica para la artrosis. En las reuniones con el grupo de trabajo se deni el abordaje de la artrosis primaria (no secundaria a traumatismos u otras patolo- gas) para varias localizaciones (rodilla, mano, cadera). Finalmente se dio prioridad a la gua de prctica clnica de la artrosis de rodilla por ser la patologa ms prevalente del rea. 25 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 2. Obj eti vos El objetivo principal de esta gua es elaborar recomendaciones basadas en la evidencia cientca disponible, con el n de orientar a los profesionales sanitarios del mbito de Atencin Primaria en el proceso de toma de de- cisiones para seleccionar las intervenciones teraputicas, principalmente medidas fsicas y rehabilitadoras, ms adecuadas para el manejo del pa- ciente con artrosis primaria de rodilla. Este objetivo implica una mejora de la calidad asistencial en el manejo de este proceso, cuya consecuencia se ver reejada en una mejor calidad de vida de estos pacientes. La gua se dirige a los profesionales sanitarios de Atencin Primaria del rea sanitaria 1 de la Comunidad de Madrid: sioterapeutas, mdicos de familia y enfermera, y presenta las diferentes alternativas teraputicas (mdicas, fsicas y rehabilitadoras) que pueden ser utilizadas en Atencin Primaria segn los recursos disponibles. De hecho, se ha tenido en cuenta los recursos con los que cuenta actualmente Atencin Primaria antes de la elaboracin denitiva de dichas recomendaciones. La gua tambin dene el circuito de los pacientes entre los dos nive- les asistenciales, Atencin Primaria y Atencin Especializada, por lo que tambin se difundir entre el resto de profesionales implicados en la aten- cin, buscando una asistencia integral de los pacientes. 26 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) 3. Metodol og a El desarrollo de la gua del manejo del paciente con artrosis de ro- dilla se ha realizado en varias etapas, como se refleja en la tabla 1. La descripcin de cada una de ellas se describe a continuacin: Tabla . ETAPAS PARA LA ELABORACIN DE LA GUA 1. Conguracin del grupo de trabajo 2. Bsqueda bibliogrca 3. Evaluacin crtica de las publicaciones 4. Seleccin de las publicaciones ms relevantes 5. Sntesis de la informacin: niveles de evidencia/grados de recomendacin 6. Elaboracin del documento denitivo y revisin externa 3.1 Configuracin del grupo de trabajo Se constituy un grupo de trabajo multidisciplinar con 14 profesionales representantes de los dos niveles de atencin del rea sanitaria 1 de la Comunidad de Madrid y dos tcnicos de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias: - Fisioterapeutas de Atencin Primaria y Atencin Especializada - Mdicos de Familia - Enfermeras de Atencin Primaria - Mdicos especialistas en Rehabilitacin - Mdico especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa - Mdico especialista en Reumatologa 27 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria - Mdico de Admisin - Representante de los pacientes - Tcnicos de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo (UETS). El grupo de trabajo determin los objetivos y alcance de la gua y se delimitaron las tareas de trabajo del grupo. Se decidi abordar la artrosis primaria y se prioriz la localizacin de rodilla por su alta prevalencia y variabilidad en el manejo clnico. Se definieron las intervenciones a tener en cuenta en la gua: diagnsticas, te- raputicas (farmacolgica, rehabilitadora, educacin para la salud (EPS)) y circuito de pacientes. El grupo fue revisando cada uno de los apartados de la gua en funcin de la informacin posteriormen- te seleccionada. Se ha elaborado adems un documento informativo para los pacientes. Para ello, se constituy un segundo grupo de trabajo formado por en- fermeras, sioterapeutas y un tcnico de la UETS. Para incorporar las perspectivas de los pacientes se incorpor al grupo un representante de los pacientes, residente en el rea sanitaria 1, de tal forma que se pudiera elaborar el documento destinado a los pacientes contando con sus expe- riencias y expectativas y que se alcanzara un nivel de comprensibilidad adecuado. 3.2 Bsqueda bibliogrfica En esta etapa se busc y revis la bibliografa relevante sobre el manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, los recursos necesarios para su diagnstico, los tratamientos ms efectivos y seguros, as como las modicaciones en el hbito de vida del paciente artrsico. En el Anexo 1 se describe la estrategia de bsqueda utilizada y en el Anexo 2 los resultados de la bsqueda bibliogrca. 3.3 Evaluacin crtica de las publicaciones Una vez recopiladas las guas, dos tcnicos de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias evaluaron la calidad de las mismas mediante 28 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Eva- luation). Las revisiones sistemticas fueron evaluadas con el listado de comprobacin (checklist) de Oxman 3 . Para la lectura crtica de los estudios experimentales y observacionales se utiliz el checklist de Downs y Black 4 de estudios aleatorizados y no aleatorizados. 3.4 Seleccin de las publicaciones ms relevantes Se seleccionaron las guas de alta calidad metodolgica y aquellas revi- siones sistemticas e informes de evaluacin valorados ms favorable- mente. Las guas seleccionadas para el manejo de la artrosis fueron adapta- das para elaborar el borrador de la gua. Se actualizaron las interven- ciones diagnsticas y las intervenciones teraputicas, farmacolgicas y rehabilitadoras, segn la evidencia cientfica encontrada en los estudios. 3.5 Sntesis de la informacin: niveles de evidencia y grados de recomendacin Las recomendaciones teraputicas se acompaan del nivel de evidencia encontrado en la revisin bibliogrca, siguiendo los niveles de evidencia y grados de recomendacin del Grupo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), basados en el diseo de los estudios 5 . Esta catalogacin se incluye en el Anexo 3. 3.6 Elaboracin del documento definitivo y revisin externa La documentacin seleccionada se entrega al grupo de trabajo junto al borrador de la gua para su revisin y elaboracin de la gua nal. El grupo de trabajo analiza cada apartado de la gua y propone las ade- cuaciones con un enfoque integral de atencin, seleccionando las reco- mendaciones en funcin del nivel de evidencia alcanzado. Finalmente, todas las recomendaciones fueron sometidas a un consenso en el grupo, utilizando la experiencia para contextualizar al mbito de Atencin Pri- maria las recomendaciones del documento nal. 29 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria La gua se revis externamente por un grupo de profesionales seleccionados por su conocimiento sobre la metodologa en la elaboracin de guas, la pa- tologa abordada y sobre el mbito de aplicacin de la gua. Para la revisin metodolgica se utiliz el instrumento AGREE de evaluacin de GPC. Desde el punto de vista de su aplicabilidad la gua se revis por un represen- tante de la SEMFYC, y por ltimo, un miembro del Servicio de Farmacia de Atencin Primaria del rea sanitaria 1 revis el tratamiento farmacolgico. 30 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) 4. Eval uaci n di agnsti ca El diagnstico 6,7 de la artrosis de rodilla se basa en la anamnesis y explo- racin fsica con el apoyo de pruebas radiolgicas y anlisis del lquido articular para conrmar el diagnstico si es necesario, y descartar otras patologas. 4.1. Anamnesis Los sntomas caractersticos de la artrosis de rodilla son el dolor, la rigidez articular y la incapacidad funcional, generalmente en ausencia de ebre, inamacin articular y manifestaciones extraarticulares (cutneas, vascu- lares, pulmonares y otras): - Dolor mecnico y crnico que se caracteriza por: Comienzo insidioso, curso lento e intensidad leve o moderada. Aparece al iniciar los movimientos (marcha); despus mejora y reaparece con el ejercicio intenso o prolongado. A medida que la enfermedad avanza, el dolor aparece cada vez ms precozmente y con ejercicios ms livianos, para acabar en un estadio en que cualquier movimiento, por pequeo que sea, lo desencadena. Cede o mejora con el reposo. - Rigidez articular de menos de 15 minutos de duracin, que suele aparecer tras un periodo de inmovilidad prolongado, pero mejora rpidamente con el movimiento. - Limitacin funcional para realizar tareas de la vida diaria. Para evaluar este conjunto de parmetros clnicos y el impacto que pro- duce la artrosis de rodilla en estos pacientes, se recomienda la utili- zacin de un instrumento de medida estandarizado, el Cuestionario autoadministrado Western Ontario and McMaster Universities Osteoar- thritis Index (WOMAC). Este cuestionario ha sido adaptado a nuestra cultura y validado, y se puede contestar en menos de cinco minutos 8
(Anexo 4). 31 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 4.2 Exploracin de rodilla: inspeccin/palpacin/ movilidad Inspeccin: - Deformidad y mala alineacin: Deformidad articular de consistencia rme (proliferacin de os- teotos, engrosamiento de la cpsula articular y tejidos blandos) Genu varo o valgo. - Hipotroa muscular periarticular. - Cierto grado de tumefaccin articular y periarticular debida a la presencia de sinovitis y derrame articular. Palpacin: - Dolor difuso a la palpacin, en ausencia de calor o rubor sugestivas de artritis de otro origen. - Crepitacin o crujidos. Ruidos de tono bajo producidos por dos supercies cartilaginosas speras o rugosas. Se perciben por el tacto aunque, en ocasiones, pueden ser audibles a distancia, aunque no son patognomnicos de artrosis. - Descartar otras causas de dolor articular por afectacin de tejidos blandos periarticulares: bursitis, tendinitis (especialmente la tendi- nitis anserina), ebitis, quiste de Baker Movilidad: - Prdida progresiva de los ltimos grados del arco articular, ms pre- cozmente en exin. Se constata al explorar la movilidad pasiva. Es excepcional que la artrosis produzca una anquilosis total. Com- probar que la rodilla alcanza la extensin completa y, al menos, 90 grados de exin. - El dolor es caracterstico que aparezca en los ltimos grados de mo- vimiento. - Inestabilidad articular (secundaria a atroa muscular, alteraciones propioceptivas e incompetencia del aparato ligamentario). 32 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) - Bloqueo articular, secundario a la presencia de cuerpos libres intra- articulares o ratones articulares (cartilaginosos, seos o mixtos). - Explorar articulaciones adyacentes (cadera sobre todo). Si en la primera visita se detecta un derrame articular, debe valorarse la presencia de signos de alarma (aumento de calor local, aumento de volumen, enrojecimiento de la zona y signos constitucionales-ebre y malestar general) que pueden obligar a analizar el lquido sinovial para descartar otras patologas. Para diagnosticar la artrosis de rodilla segn criterios clnicos (tabla 2), se considera artrosis si se cumplen la presencia de dolor acompaada de los criterios 2, 3, 4 o de los criterios 2 y 5 o 4 y 5. Tabla i. CRITERIOS CLNICOS 1. Dolor de rodilla en el ltimo mes 2. Crepitacin sea a los movimientos activos 3. Rigidez matutina de rodilla 15 minutos 4. Edad > 50 5. Hipertroa articular de consistencia dura Los criterios clnicos de artrosis de rodilla incluidos en la tabla son fruto del consenso del grupo de trabajo, a partir de los propuestos por el sub- comit del ACR (American College of Rheumatology) y publicados por Altman et al, 1986-1991. 33 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 4.3. Pruebas complementarias 4.3.1 Estudios de imagen - radiografas: - Para el estudio de la artrosis de rodilla en Atencin Primaria se reco- mienda la radiografa anteroposterior y lateral de ambas rodillas en bipedestacin. Giaoo oi iicoxixoacix B
- Si el paciente va a ser derivado a Atencin Especializada, el mdico de Atencin Primaria solicitar adems radiografa axial de rtula (si es posible, ya que puede ser dolorosa) y telerradiografa. Giaoo oi iicoxixoacix P
- Los signos radiolgicos caractersticos de la artrosis de rodilla son: disminucin del espacio articular, osteotos marginales, esclerosis subcondral y anormalidades del contorno seo. - Para la interpretacin de los cambios radiolgicos se ha consensuado en el grupo de trabajo mediante sistema de votacin con un 100% de acuerdo la utilizacin de la escala de Kellgren y Lawrence 9 (ver tabla 3). Giaoo oi iicoxixoacix P
34 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Tabla iii. CLASIFICACIN RADIOLGICA DE LA ARTROSIS KELLGREN Y LAWRENCE - Grado 0: normal - Grado 1: dudoso Dudoso estrechamiento del espacio articular Posible osteotosis - Grado 2: leve Posible estrechamiento del espacio articular Osteotosis - Grado 3: moderado Estrechamiento del espacio articular Osteotosis moderada mltiple Leve esclerosis Posible deformidad de los extremos de los huesos - Grado 4: grave Marcado estrechamiento del espacio articular Abundante osteotosis Esclerosis grave Deformidad de los extremos de los huesos 4.3.2. Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio no son especcas para la artrosis. - Los parmetros analticos de inamacin VSG (velocidad de sedimen- tacin globular) y PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) son nor- males as como el FR (factor reumatoide) y los anticuerpos nucleares. - El lquido articular en la artrosis es ambarino, estril, viscoso y trans- parente y el recuento celular no sobrepasa los 2.000 leucocitos por mm 3 . 35 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 5. Recomendaci ones teraputi cas 5.1 Educacin del paciente La educacin del paciente y la familia sobre la enfermedad y su trata- miento es considerada en las distintas guas de prctica clnica como parte integral del tratamiento de los pacientes con artrosis de rodilla. En la mayora se aportan materiales de apoyo para su ejecucin 7,10-11 . Giaoo oi iicoxixoacix A Segn las recomendaciones del EULAR 2003 (European League Against Rheumatism) la educacin del paciente debe formar parte integral del manejo del paciente con artrosis como cualquier otra en- fermedad crnica y los profesionales deben informar sobre la evolu- cin de la enfermedad y su manejo teraputico. A travs de la revisin sistemtica que realizan, localizan varios ensayos clnicos y un meta- anlisis que demuestran las ventajas de diversas tcnicas educativas en pacientes con artrosis de rodilla en cuanto a la reduccin de do- lor y aumentar las habilidades adquiridas, pero con poco impacto en la capacidad funcional. Estas diversas tcnicas educativas incluyen la educacin individualizada, la educacin grupal, las llamadas telef- nicas regulares y el entrenamiento en la adquisicin de habilidades, incluidas las asistidas por el acompaante del paciente 10 . Giaoo oi iicoxixoacix A
Los programas de educacin individualizada para el autocuidado adems parecen ser costo-efectivos al reducir el nmero de visitas a Atencin Pri- maria. Desde el momento del diagnstico de OA se debe iniciar la educacin del paciente y la familia. La educacin del paciente consiste bsicamente en asesorar al paciente sobre las actividades que provocan mayor sobrecarga articular e indicarle los mtodos para reducir el estrs articular. Adems en pacientes obesos se les debe ofrecer participar en un programa de re- duccin de peso, que incluya consejo diettico y ejercicio aerbico, ya que la reduccin de peso junto con el ejercicio ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad 10,11 . Giaoo oi iicoxixoacix B 36 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) 5.2. Tratamiento no farmacolgico 5.2.1 Proteccin articular El tratamiento no farmacolgico de la OA de rodilla deber incluir me- didas para disminuir la sobrecarga articular como dispositivos de apoyo (bastones), ortesis de descarga y plantillas para el calzado 10 . Calzado Se recomienda un calzado con suela de goma por su capacidad para ab- sorber parte de la energa del choque contra el terreno al posar el pie. En general, se recomienda que el calzado lleve tacn de poca altura (2-3 cm.) 11 . Giaoo oi iicoxixoacix D
Ortesis La utilizacin de plantillas de diseo especco en el calzado para contra- rrestar deformidades de pies o alineaciones de las rodillas, puede reducir el dolor y permitir que el paciente mejore su capacidad de marcha, sin aadir riesgos 10,11 . Giaoo oi iicoxixoacix B La EULAR en su revisin sistemtica encuentra 2 ensayos clnicos no aleatori- zados de plantillas que demuestran una mejora con respecto al grupo control analgsico; un Ensayo Clnico Aleatorizado (ECA) que comparaba las cuas externas con las neutras no demostr ninguna diferencia estadstica entre los dos grupos, sin embargo, el grupo que usaba cuas externas tuvo mayor re- duccin en el uso de AINE y mejor respuesta. Un estudio transversal sugiere que la mejora del dolor y en la funcin puede ser debida en parte a la reduc- cin del varo y a la reduccin de la carga en el compartimiento interno. Otro ECA en 119 pacientes demuestra que los pacientes con rodilla en varo mejoran el dolor y la funcin usando rodillera comparado con aque- llos que no usan rodillera 10 . Giaoo oi iicoxixoacix B Ayudas tcnicas El paciente artrsico puede tener limitaciones para realizar tareas cotidia- nas como el paseo, el bao, el aseo y otras tareas domsticas. Las ayudas para la marcha como la utilizacin de un bastn en la mano contraria a la rodilla ms afectada, reduce las fuerzas de carga de la 37 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria articulacin, mejorando el dolor y la funcionalidad de la rodilla. Se aconseja el bastn cuando el dolor es moderado o intenso, y cuando se produce una limitacin de la actividad de la marcha 11 . Giaoo oi iicoxixoacix C
La ecacia de otras ayudas tcnicas en pacientes con artrosis, como es la incorporacin de dispositivos de asistencia para la adecuacin en el hogar, no est claramente denida. La utilizacin de elevadores del asiento (por ejemplo, del retrete), agarraderas para el bao, pasamanos en escaleras o rampas, o ayudas tcnicas para evitar la exin de la ro- dilla en las actividades de la vida diaria, pueden ayudar a incrementar la funcin e independencia funcional en estos pacientes 11 . Giaoo oi iicoxixoacix C
5.2.2 Medidas fsicas Termoterapia La efectividad de la termoterapia est inuenciada por el tipo de terapia aplicada, esquema de tratamiento (nmero de sesiones) y duracin del tratamiento 12 . La revisin sistemtica realizada por la Cochrane incluye 3 ECA sobre bolsas de hielo, bolsas de hielo con aplicacin de masajes y bolsas calientes y bolsas de coloides. La efectividad de las bolsas de hielo para aliviar el dolor an no est clara, si bien la administracin de masajes con hielo durante 20 mi- nutos por sesin, cinco veces por semana, durante 2 semanas, tiene un benecio clnico importante en el aumento de fuerza del cudriceps; tambin mejora de manera signicativa, aunque no clnicamente rele- vante, la amplitud de movimiento de exin de la rodilla y el estado funcional (tiempo empleado para caminar). La aplicacin de masajes con hielo puede utilizarse como adyuvante para el alivio del dolor debido a su aplicacin fcil y a sus pocos efectos adversos 12 . Giaoo oi iicoxixoacix B Se aconseja no utilizar las bolsas de hielo por un tiempo superior a 20 minutos por la aparicin de hunting reaction, reaccin inusual al fro de vasoconstriccin y vasodilatacin alternantes. Las bolsas de hielo estn contraindicadas en pacientes con riesgo de vasoespasmo o isquemia. 38 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) La aplicacin de bolsas de hidrocoloide provoca una disminucin sig- nicativa del edema de rodilla cuando se compara con un grupo con- trol o con el calor, por lo que dichas bolsas de hidrocoloide pueden utilizarse para reducir el edema en la artrosis de rodilla 12 . Giaoo oi iicoxixoacix B Se aconseja el uso de calor en dolor moderado y persistente, antes de la realizacin de ejercicios de flexibilizacin y para reducir el dolor y la rigidez de la articulacin de rodilla 11 . Giaoo oi iico- xixoacix C Es necesario realizar ms estudios bien diseados con un protocolo es- tandarizado y una cantidad adecuada de sujetos para evaluar el efecto de la termoterapia en el tratamiento de la OA de rodilla. Electroterapia Estimulacin elctrica transcutnea (TENS): Los TENS parecen producir un beneficio en el alivio del dolor en pacientes con artrosis de rodilla en comparacin con placebo, y de hecho, se recomiendan como una alternativa para aliviar el dolor en la OA de rodilla, debido a que es un mtodo no invasivo de apli- cacin que produce pocos eventos adversos, pero son necesarios mejores diseos de estudios para establecer conclusiones acerca de la eficacia de los TENS en la OA de rodilla 13,14 . Giaoo oi iicoxix- oacix B Un ensayo clnico posterior no ha encontrado diferencias en cuanto a la reduccin del dolor (medido a travs del EVA) entre los grupos (TENS, placebo, TENS + Ejercicios isomtricos y ejercicios isom- tricos) en el seguimiento de 4 semanas, pero la adicin de TENS al ejercicio tendi a producir mejoras en general en los resultados fsi- cos 15,16 . Se ha estudiado la frecuencia de estimulacin ptima de los TENS en un ECA. En los grupos en los que se aplica TENS a diferentes frecuencias el dolor disminuye con respecto al placebo, pero sin diferencias signicati- vas entre los grupos con TENS. Adems, en los grupos con TENS se pro- duca una reduccin en el tiempo requerido para realizar el estudio de la 39 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria marcha conocido como test del Time up and go y haba un incremento en el rango mximo pasivo de la rodilla 17 . Otro ECA concluye que 40 minutos parece que es la duracin del tra- tamiento ptimo con TENS para reducir el dolor y mantener un efecto analgsico postestimulacin 8 . A travs de la bibliografa revisada, el grupo de trabajo nalmente lleg a un consenso, recomendando los TENS en funcin del tipo de pacientes y su capacidad para realizar los ejercicios. Giaoo oi iicoxixoacix P Los resultados sobre el tipo de TENS y duracin del tratamiento no son con- cluyentes, si bien, si se utiliza, se aconseja el tratamiento de los TENS con una duracin de ms de 4 semanas 11,13,15-18 . Giaoo oi iicoxixoacix D Estimulacin elctrica muscular (EEM) Una revisin sistemtica encuentra 7 ensayos clnicos no aleatorizados de tamao muestral pequeo que reeren que la estimulacin elctrica mus- cular en el msculo cudriceps en pacientes con gonartrosis es benecio- sa 19 . Un ensayo clnico aleatorizado posterior en adultos mayores de 60 aos que comparan la EEM ms educacin versus educacin, encuentra que la estimulacin electrica muscular incrementa la fuerza muscular del cudriceps 20 . Segn otro ECA, la combinacin de EEM ms educacin del paciente frente a educacin solamente, no presentan diferencias estadsticamente signicativas en la disminucin del dolor entre ambos grupos, pero den- tro del grupo de EEM haba diferencias signicativas entre la medicin del dolor antes y despus de aplicar la estimulacin elctrica muscular, es decir, determinando el dolor 15 minutos antes del tratamiento y otra vez 15 minutos despus de la nalizacin del mismo, haba una disminucin signicativa del dolor 21 . Aunque la EEM si aumenta la fuerza muscular del cudriceps, la baja calidad metodolgica de los ensayos clnicos realizados y sus resultados contradictorios no permiten establecer conclusiones ni recomendaciones sobre el benecio de la EEM en pacientes con artrosis de rodilla 11,19-21 . Giaoo oi iicoxixoacix C 40 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Desde el grupo de trabajo, se acord recomendar la EEM en pa- cientes que no puedan realizar una cinesiterapia activa. Giaoo oi iicoxixoacix P
Ultrasonidos La evidencia cientca disponible indica que los ultrasonidos no mejoran el dolor ni el arco de movimiento de la rodilla en pacientes con artrosis de rodilla 22 . Giaoo oi iicoxixoacix B
5.2.3 Ejercicio Las guas de prctica clnica revisadas y las revisiones sistemticas en- contradas recomiendan la prescripcin de ejercicio como tratamiento de la artrosis de rodilla, debido a que disminuye el dolor, mejora la movilidad articular y la limitacin funcional 10,14,23-25 . Giaoo oi iico- xixoacix B Actualmente, se considera que no existe suciente evidencia para re- comendar el tipo de ejercicios e intensidad de los mismos, al no existir pruebas acerca de la superioridad de unos sobre otros. La dosis de ejercicio es un factor que depende de la frecuencia, la intensidad y la duracin del programa. La dosis ptima individual depende de muchos factores. Se han de valorar tanto factores relacionados con la artrosis (dolor, dao articular, estabilidad articular, movilidad articular) y facto- res individuales como la edad y la comorbilidad del paciente. Por tanto, en la prescripcin del ejercicio debe considerarse el objetivo y adapta- cin a las posibilidades y caractersticas de cada paciente 11,25 . Giaoo oi iicoxixoacix B El grupo de trabajo consider que el ejercicio moderado y realizado de forma regular es el ms apropiado para alcanzar los objetivos teraputicos en la OA. Giaoo oi iicoxixoacix P Los ejercicios de suelo han demostrado reducir el dolor y mejorar la funcin fsica en la personas con OA sintomtica de rodilla 25 . Giaoo oi iicoxixoacix B Los ejercicios aerbicos, como caminar, o la bicicleta tambin han demostrado su efectividad en pacientes con artrosis de rodilla leve o 41 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria moderada. La mejora del dolor es de leve a moderada, la discapaci- dad tambin mejora de manera leve y, por ltimo, hay un moderado a gran benecio en la valoracin global del paciente 11,24 .
Giaoo oi iicoxixoacix B
Se aconseja que sean realizados segn la tolerancia del paciente de forma progresiva y gradual, con una frecuencia de 3 ms veces por semana, y una duracin de no menos de 20 a 30 minutos 11,24 . Giaoo oi iicoxixoacix D En los pacientes mayores de 65 aos con gonartrosis el ejercicio aer- bico de baja intensidad (denido como del 30 al 45% de la reserva de ritmo cardaco) es igualmente efectivo al de alta intensidad (denido como del 60% al 75% de la reserva del ritmo cardaco), cuando se realiza una actividad aerbica prolongada 26 . Giaoo oi iicoxixoa- cix B
Los ejercicios de flexibilizacin y fortalecimiento 11 han demostra- do que producen reduccin del dolor y mejoran la funcin de los pacientes con artrosis de rodilla. Se recomienda la realizacin de ejer- cicios dirigidos a preservar la movilidad de la articulacin afecta y de entrenamiento a fuerza mediante isomtricos e isotnicos, que deben ser seleccionados segn las caractersticas del paciente, aconsejndose los realizados en cadena cintica cerrada que son mejor tolerados. Los estudios no son concluyentes en aspectos relativos a frecuencia, dura- cin e intensidad ptima. Giaoo oi iicoxixoacix B
Clsicamente se aconseja: Isomtricos de cudriceps con una frecuencia de 3 veces por semana, con una intensidad submxima y de duracin de 5 a 6 segundos cada ejercicio, mientras que los isotnicos se aconsejan con intensidad submxima, comenzando con 10 a 15 repeticiones. Giaoo oi iicoxixoacix D Se ha estudiado la ecacia de las clases supervisadas de ejercicio versus programas domiciliarios. Los estudios incluidos en la revisin siste- mtica de la Cochrane que evalan programas domiciliarios encuentran un efecto inferior con respecto a las formas estrechamente supervisadas (tratamientos individuales o formato grupal) sin que las diferencias sean 42 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) estadsticamente signicativas. Otro ensayo clnico aporta evidencia so- bre la mejora en los resultados del rgimen de ejercicios en casa cuando se suplementa con 8 semanas iniciales de sesiones de grupo de ejercicio supervisado. Este estudio realiza adems un anlisis coste-efectividad en el que la estrategia suplementada resulta dominante 25,27 . Giaoo oi ii- coxixoacix B Un ECA encuentra que la combinacin del entrenamiento asistido por el cnyuge para hacer frente a las habilidades y el entrenamiento de ejer- cicios puede mejorar la capacidad fsica, la fuerza, el afrontamiento del dolor y la autoecacia de los pacientes que presentan dolor debido a la OA 28 . Giaoo oi iicoxixoacix B Se considera primordial promover la adherencia al prescribir los re- gmenes del ejercicio. Ancianos obesos con OA de rodilla asocian adherencia alta al ejercicio con mejoras en la funcin fsica y en la autoevaluacin de la discapacidad, siendo el dolor y el ndice de Masa Corporal (IMC) factores que contribuyen en cierto grado a explicar la asociacin entre adherencia al ejercicio y cambios en la funcin fsica y en la autoevaluacin de la discapacidad 29 . Giaoo oi iicoxixoacix B Los estudios que evalan la adherencia al tratamiento (ejecucin de los ejercicios) encuentran que la tasa de abandono es frecuente 30,31 . Esta tasa se relaciona en parte con la intensidad del ejercicio; los programas de alta intensidad presentan las tasas de desercin ms elevadas, por lo que se considera que el caminar es una actividad que se adopta y se sigue ms fcilmente 32 . Giaoo oi iicoxixoa- cix B El cumplimiento a largo plazo requiere generalmente el estmulo de la supervisin o la vigilancia regular 25 . Giaoo oi iicoxixoacix B
Diversas estrategias encaminadas a reforzar la conducta positiva a travs del contacto con una persona, incrementan la adherencia a los ejercicios: revisiones peridicas, diarios autocumplimentados, llamadas telefnicas, visitas domiciliarias 24,30,33-38 . Giaoo oi iico- xixoacix B 43 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 5.3 Tratamiento farmacolgico 5.3.1 Paracetamol El paracetamol es un frmaco ecaz en el alivio del dolor de los pacientes con artrosis de rodilla 39 . Giaoo oi iicoxixoacix A Este frmaco debe ser considerado como tratamiento analgsico oral de primera eleccin en estos pacientes, aunque su prescripcin debe hacerse de forma individualizada. Esta recomendacin se fundamenta principal- mente basndose en criterios de seguridad del paracetamol 7,10,40 . Giaoo oi iicoxixoacix A
Si el paracetamol ha funcionado como tratamiento inicial, y al existir evi- dencia de su seguridad a largo plazo, se recomienda su uso para el control del dolor en tratamientos prolongados con analgsicos orales 10 . Giaoo oi iicoxixoacix A A dosis altas (mayor o igual a 2 g por da) puede ser asociado con un ries- go signicativamente mayor de complicaciones del tracto gastrointestinal superior 39 . Se debe tener en cuenta en su prescripcin la presencia de comorbili- dad, antecedentes de enfermedad gastroduodenal, hepatopatas o tra- tamientos anticoagulantes (a altas dosis pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes por lo que es necesario un control ms estrecho del INR, aunque el paracetamol sigue siendo la alternativa teraputica a salicilatos cuando existe terapia con anticoagulantes). La hepatotoxi- cidad aumenta si se asocia con etanol a altas dosis (se desaconseja su uso en pacientes con hbito crnico de consumo excesivo de alcohol) o con fenitona y otras sustancias inductoras enzimticas 7,11 . Giaoo oi iicoxixoacix B 5.3.2 AINES orales no selectivos Los AINEs orales son ms efectivos que el paracetamol en la re- duccin del dolor y en la valoracin global y estado funcional de los pacientes con artrosis de rodilla, sobre todo en pacientes con niveles moderados a graves de dolor 39,40 . Giaoo oi iicoxixoa- cix A 44 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) En los ensayos clnicos realizados no se han encontrado diferencias signi- cativas en la seguridad relativa a efectos secundarios severos a corto plazo de los AINE comparados con paracetamol, pero los pacientes que tomaban AINE tenan ms efectos secundarios gastrointestinales y ms posibilidades de abandonar el estudio por estos efectos gastrointestinales (diarrea, nu- seas, pirosis o dolor abdominal) 39 . Giaoo oi iicoxixoacix A Los benecios de los AINE sobre el paracetamol son relativamente mo- destos, y por lo tanto, es importante considerar los factores adicionales cuando se decide tomar estos frmacos. Estos factores incluyen las prefe- rencias de los pacientes, el criterio clnico del mdico, las consideraciones del coste y la accesibilidad, y los riesgos de la seguridad comparativa del paracetamol y de los AINE en el paciente individual 39 . Giaoo oi iico- xixoacix A Los AINE no selectivos por va oral son tiles para aquellos pacientes cuyos sntomas no se controlan adecuadamente con paracetamol o presentan afec- tacin inamatoria articular (OA moderada o severa). En pacientes con alto riesgo gastrointestinal se dar prolaxis con un agente gastroprotector 6,10,11,40 . Giaoo oi iicoxixoacix A Los estudios comparativos de ecacia entre diferentes AINES, no han demostrado que un AINE sea mejor a otro en el control sintomtico, pero en cuanto a toxicidad, parece que el ibuprofeno en dosis bajas (me- nos de 1.500 mg/da) es el menos txico; el naproxeno y el diclofenaco, intermedia y piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y tolmetn, parecen ser los ms txicos. No obstante, es posible que las aparentes diferencias de riesgo entre los AINE sean el resultado de dosis no equivalentes y de la falta de ensayos comparativos aleatorizados extensos 6,11,40,41 . Giaoo oi iicoxixoacix B Los efectos adversos ms conocidos de los AINE son los gastrointesti- nales, que adems son dosis-dependientes, por lo que siempre se han de considerar los factores de riesgo gastrointestinal 11,40 : Edad mayor de 65 aos, enfermedades concomitantes graves, tratamien- to esteroideo, antecedentes de lcera pptica, antecedente de sangrado gastrointestinal o enfermedad cardiovascular, tratamiento anticoagulan- 45 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria te, duracin de la terapia ms de un mes (mayor peligro en los primeros 3 meses). Adems existen otros efectos secundarios menos frecuentes de los AINE: insuciencia renal, incremento moderado de la tensin arterial, empeoramiento de la insuciencia cardiaca congestiva y raramente he- patitis. Por ello, en tratamientos de larga duracin con AINE se debe valorar la necesidad de control analtico con hemograma, creatinina srica y transaminasas y control de la tensin arterial. Adems, estos pacientes deberan ser interrogados regularmente sobre la aparicin de heces negras, dispepsia, nuseas, dolor abdominal, edemas o dicultad respiratoria 40 . 5.3.3 AINEs inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa- 2 (COX-2). Los ensayos clnicos sobre los AINE inhibidores selectivos de la COX-2 demuestran que son ms eficaces que el paracetamol en la supresin del dolor y la inflamacin, tienen eficacia similar a los AINE no selectivos y presentan menor tasa de efectos gastrointesti- nales que estos ltimos, por lo que pueden ser considerados en pa- cientes con alto riesgo de eventos gastrointestinales 7,10,11,40 . Giaoo oi iicoxixoacix B En datos postcomercializacin de los COX-2 se ha descrito un perl cardiovascular adverso que ha obligado a la retirada de rofecoxib y valde- coxib y a la modicacin de la cha tcnica de celecoxib. En el estudio VIGOR (Vioxx gastrointestinal outcomes research) los pacientes que to- maban rofecoxib tuvieron un riesgo de infarto de miocardio mayor que los que tomaban el AINE 42 . Se recomiendan como tratamiento de 2 lnea en la artrosis de rodilla en pacientes con factores de riesgo gastrointestinal y sin trastornos cardio- vasculares conocidos. Giaoo oi iicoxixoacix P 5.3.4 AINES tpicos Los AINES tpicos son ecaces en reducir el dolor y mejorar la funcio- nalidad de los pacientes con artrosis de rodilla. En ninguno de los ECA 46 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) el periodo de tratamiento fue superior a 4 semanas. No hay evidencia de que el uso prolongado de AINE tpico sea ecaz durante ms de dos semanas de tratamiento 43,44 . Giaoo oi iicoxixoacix A Los AINES tpicos por su ecacia y seguridad (sus principales efectos adversos son reacciones locales en la piel) pueden recomendarse en la artrosis de rodilla 10 . Giaoo oi iicoxixoacix A 5.3.5 Capsaicina tpica. La capsaicina tpica en pacientes con artrosis de rodilla es ecaz en el alivio del dolor, mejora la funcionalidad y su aplicacin es segura 10,43 . Giaoo oi iicoxixoacix A
Se recomienda su uso en los casos en que el paracetamol no haya sido capaz de disminuir el dolor de tipo moderado y el paciente no desea comenzar con ms medicacin por va oral 7,11 . Giaoo oi iicoxixoacix C
Como efecto indeseable destaca la sensacin de calor y enrojecimiento local durante su aplicacin en los primeros das de tratamiento 7 . 5.3.6 Analgsicos opiceos Estos frmacos son alternativas tiles en pacientes en que los AINE (se- lectivos o no) estn contraindicados, no son ecaces y/o son pobremen- te tolerados. Se debe aconsejar sobre el riesgo aumentado de los efectos adversos de los opiceos, sobre todo en personas mayores, y sobre la po- tencial dependencia cuando se usan estos frmacos 10 . Giaoo oi iico- xixoacix B Entre los efectos adversos de estos frmacos hay que tener en cuenta, en- tre otros, las nuseas, vmitos, somnolencia, vrtigos, sequedad de boca y estreimiento, especialmente en personas de edad avanzada, y sobre todo, con el tiempo, las personas en las que se utiliza pueden necesitar dosis mayores. El tramadol solo o combinado con paracetamol y/o AINE ha demostrado ser ecaz en el tratamiento del brote doloroso de pacientes con artrosis de rodilla que no responden al tratamiento de base 43 . Giaoo oi iico- xixoacix A
47 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria La calidad de los ensayos clnicos realizados con oxicodona y codena es baja, lo que diculta la interpretacin de los resultados y el poder realizar conclusiones rigurosas que lleven a una adecuada recomendacin 43 . Entre los opiceos mayores, se ha realizado un ensayo clnico aleatorio con morna que demuestra que la morna de liberacin lenta o contro- lada, a dosis de 30mg/da, es ecaz para el alivio del dolor en pacientes con artrosis de rodilla 45 . Giaoo oi iicoxixoacix B 5.3.7 Sysadoa (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis, o frmacos sinto- mticos de accin lenta para la artrosis): - Sulfato de glucosamina y condroitn sulfato. Son frmacos ecaces y seguros para el control del dolor y la mejora funcional de los pacientes con artrosis de rodilla leve a moderada, tomados durante seis sema- nas 10,11,43 . Giaoo oi iicoxixoacix A
Una revisin reciente, concluye que adems de depender del tipo de glu- cosamina, el dolor no mejora de manera tan clara cuando se toma duran- te dos a tres meses, y que la mejora funcional depende de la escala con que se mida 46 . Giaoo oi iicoxixoacix A No existen evidencias sucientes en cuanto a las propiedades modica- doras de la estructura articular para regenerar el cartlago daado. Son necesarios nuevos y mejores estudios para aclarar la actividad condropro- tectora de estos frmacos 11,40 . - Diacerena. La evidencia actual disponible no es suciente para respal- dar la ecacia de la diacerena en el control de los sntomas de la artrosis de rodilla y en el control de la enfermedad, si bien est recomendada por la SER (Sociedad Espaola de Reumatologa) 43 . Giaoo oi iico- xixoacix D 5.3.8 Combinacin de analgsicos: A pesar de su amplia utilizacin, pocos estudios han evaluado la eca- cia y seguridad de la combinacin de analgsicos. La combinacin de analgsicos (por ejemplo paracetamol ms codena) puede ser til para 48 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) proporcionar analgesia adicional a corto plazo, pero tiene ms efectos adversos (nuseas, vmitos, vrtigos y estreimiento en el uso de parace- tamol ms codena) que el tratamiento con paracetamol slo 11,40 . Giaoo oi iicoxixoacix D Tabla resumen tratamiento farmacolgico: En la siguiente tabla se presenta un cuadro resumen del tratamiento far- macolgico escalonado con la secuencia de indicacin ms apropiada se- gn consenso en el grupo de trabajo y las recomendaciones previamente establecidas: LNEAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1 LNEA - Paracetamol - Analgsicos tpicos 2 LNEA - AINES (selectivos o no) - Sysadoa 3 LNEA - Tramadol (solo o combinado con paracetamol y/o AINE) - Combinacin analgsicos 49 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria V. Algoritmo de manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria El algoritmo que se ha desarrollado pretende ser un instrumento de apo- yo para claricar e identicar las diferentes etapas en el manejo de pa- cientes con artrosis de rodilla. Se incluye desde la valoracin inicial en Atencin Primaria hasta la derivacin a Atencin Especializada en el caso que fuera necesario. Tambin se incluye los criterios clnicos, los tratamientos segn la secuen- cia expuesta previamente y otros elementos clave que faciliten la toma de decisiones a los profesionales. El proceso representado identica adems puntos clave para monitorizar la implantacin de esta gua de prctica clnica. El algoritmo ha sido consensuado por el grupo de trabajo y se presenta a continuacin: Algoritmo de manejo del paciente con artrosis de rodilla Derivacin a traumatologa para valoracin 1. CRITERIOS CLNICOS - 1. Dolor de rodilla en el ltimo mes - 2. Crepitacin sea a los movimientos activos - 3. Rigidez matutina 15 minutos - 4. Edad > 50 - 5. Hipertroa articular de consistencia dura OA: si 1 ms 2, 3 y 4 o ms 2 y 5 o ms 4 y 5. Exploracin Rx: AP y lat rodilla + axial rtula y telerradiografa 2. CRITERIOS QUIRRGICOS - Deformidad severa: Varo o valgo >5 - Cualquier grado de dcit de extensin - Dcit de exin >20 SI MEDICACIN DE 2 LNEA: VALORACIN DE FACTORES DE RIESGO GI O RENALES: - NO Factores riesgo: AINES - SI Factores riesgo: AINES con proteccin gstrica AINES INHB-COX2 ARTROSIS EN FASES INICIALES: SYSADOA Exploracin radiolgica Sntomas persistentes/ contraindicacin medicacin 1 lnea + no factores riesgo AINEs 3 RX 4
compatible con artrosis Pobre respuesta Tratamiento Tratamiento 2 lnea: - AINES - SYSADOA Fisioterapia Dispositivos de ayuda para la deambulacin Diagnstico Diferencial Criterios clnicos 1 de artrosis de rodilla Criterios quirrgicos 2
SI NO Valoracin inicial por mdico de Familia Anamnesis Exploracin fsica Informacin/educacin del paciente/ejercicio Inicio tratamiento sintomtico 1 lnea Plan de cuidados de enfermera (anexo 6) 1-4s SI SI NO SI NO NO NO MEDICACIN DE 1 LNEA: - Paracetamol - Analgsicos tpicos Monitorizacin por mdico de familia 3. FACTORES RIESGO RIESGO GI - Paciente >65 aos - Uso AINE > 1 mes - Antecedentes de lcera pptica o HDA - Uso concomitante con glucocorticoides o anticoagulantes RIESGO RENAL - Creatinina > 2 mg/dl* - HTA - Uso concomitante de diurticos o IECA * En caso de Insuciencia Renal buscar frmaco alternativo 4. RX COMPATIBLE CON ARTROSIS - Pinzamiento articular - Esclerosis subcondral - Osteotos marginales - Anormalidades del contorno seo Paciente con signos/sntomas de Artrosis de rodilla Tratamiento 3 lnea Pobre respuesta a Tratamiento Discapacidad y/o dolor persistente Derivacin traumatologa de rea para valoracin indicacin de inltraciones 5 SI SI SI NO Discordancia con signos radiolgicos NO cumple criterios quirrgicos 2 Cumple criterios quirrgicos 2 Monitorizacin Equipo de Atencin Primaria 5. CRITERIOS DE INFILTRACIN - Paciente < 55 aos - Artrosis moderada o severa - Ancianos con artrosis severa y con contraindicacin quirrgica o que no quieran intervenirse NO Vuelta a AP con el informe preceptivo SI NO MEDICACIN DE 3 LNEA: - Tramadol solo o combinado con Paracetamol y/o AINES - Paracetamol + codeina DERIVACIN A REUMATOLOGA para Diagnstico Diferencial (una vez descartada la artrosis) DERIVACIN A TRAUMATOLOGA para valoracin indicacin ciruga 52 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) VI. Implantacin / monitorizacin (indicadores) Para el proceso de difusin e implantacin de la gua se han tenido en cuenta las barreras organizativas y de gestin propias de la adaptacin al cambio. Entre estas barreras se han valorado las siguientes: 1.- Barreras que dependen de las caractersticas de la GPC: - en su desarrollo: objetivo de la gua denido, grupo redactor re- presentativo, sntesis de la evidencia, mtodo de consenso para las recomendaciones. - en la redaccin: que no fuera demasiado larga ni de uso complejo, con formato de publicacin cmodo (gua rpida). - en su contenido: validez, abilidad y reproducibilidad. 2.- Barreras relacionadas con los profesionales clnicos: - conocimientos y habilidades: algunos clnicos no estn familiariza- dos con las guas y la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). - actitudes: clnicos en desacuerdo con el contenido de las guas o con la importancia de las mismas, actitudes crticas, lderes de opi- nin en desacuerdo, percepcin de la gua como algo impuesto. - sobrecarga asistencial. - comportamientos: resistencia al cambio. 3.- Barreras relacionadas con el medio local y la propia organizacin sanitaria: - apoyo institucional y recursos para la implementacin de la gua. - falta de reconocimiento a los profesionales que siguen las guas. - demanda asistencial excesiva, que diculta la lectura de las guas. 4.- Barreras relacionadas con el propio proceso de implementacin: - ausencia de una planicacin desde el inicio para la implementacin. 53 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria Para afrontar dichas barreras y facilitar el proceso de implantacin de la gua se ha contado desde el inicio con el apoyo del equipo directivo del rea, lo cual ha sido fundamental. El gran reto en las guas es conseguir que los profesionales se adhieran a esta iniciativa y se familiaricen con su utilizacin. La estrategia de difusin e implantacin planteada ha tenido en cuenta lo reejado previamente e incluye: - presentacin de la gua por las autoridades sanitarias - envo de la gua a los usuarios potenciales de la gua - distribucin del material educativo para entregar a los pacientes - presentacin de la gua a los centros de salud - presentacin de la gua en actividades cientcas y difusin en insti- tuciones de referencia - evaluacin de la efectividad de la implantacin Para abordar el ltimo punto planteado en la implantacin y monitori- zar tanto el grado de implantacin de la gua como la atencin sanitaria llevada a cabo, se han diseado una serie de indicadores, los cuales se deben medir a travs de OMI-AP (sistema de informacin en Atencin Primaria). Los estndares de cumplimiento propuestos para cada uno de los indicadores seran del 100%, ya que estn basados en las recomenda- ciones propuestas en esta gua y por tanto basadas en la evidencia cien- tca disponible y en el consenso de los profesionales. Los indicadores a monitorizar inicialmente y a los seis y doce meses son los siguientes: Criterio 1: Evaluacin del dolor y estado funcional Indicador 1: Porcentaje de pacientes con diagnstico de artrosis de rodilla siguiendo los criterios clnicos establecidos en la gua Criterio 2: Educacin del paciente Indicador 2: Porcentaje de casos diagnosticados a los que se da edu- cacin 54 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Criterio 3: Recomendacin de ejercicios Indicador 3: Porcentaje de casos diagnosticados a los que se reco- mienda ejercicio Criterio 4: Terapia farmacolgica de primera lnea Indicador 4: Porcentaje de casos con diagnostico clnico que reci- ban paracetamol y/o analgesia tpica como frmacos de primera lnea Criterio 5: Plan de cuidados de enfermera Indicador 5: Porcentaje de casos en plan de cuidados de enfermera Criterio 6: Terapia de segunda lnea Indicador 6.1: Porcentaje de pacientes con segunda lnea de trata- miento que tengan criterios radiolgicos de artrosis Indicador 6.2: Porcentaje de pacientes con diagnstico radiolgico y con factores de riesgo gastrointestinal que reciben AINE con protector gstrico o que reciban COX-2. Indicador 6.3: Porcentaje de pacientes que reciben sioterapia y ten- gan criterios radiolgicos de artrosis Criterio 7: Terapia de tercera lnea Indicador 7: Porcentaje de pacientes con tercera lnea de tratamiento por no responder a la segunda lnea de tratamiento 55 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria Criterio 8: Derivacin a Traumatologa / Reumatologa Indicador 8.1: Porcentaje de pacientes derivados a Trauma para va- loracin que cumplen con los criterios clnicos y qui- rrgicos de artrosis Indicador 8.2: Porcentaje de pacientes derivados a Trauma para va- loracin de inltracin por pobre respuesta a trata- miento de tercera lnea Indicador 8.3: Porcentaje de pacientes derivados a Trauma para va- loracin quirrgica tras fracaso de los tratamientos previos cuya clnica es concordante con la radiologa Indicador 8.4: Porcentaje de pacientes derivados a Trauma tras fra- caso de los tratamientos previos, que cumplen con criterios quirrgicos y cuya clnica es discordante con la radiologa Indicador 8.5: Porcentaje de pacientes derivados a Reuma para diag- nstico diferencial habiendo sido descartada la artro- sis y que no cumplen criterios quirrgicos 56 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) VII. ANEXOS Anexo 1. Bsqueda bi bl i ogrfi ca - estrategi a En primer lugar se realiz una bsqueda para localizar guas de prctica clnica (GPC), revisiones sistemticas y metaanlisis sobre artrosis de rodilla. Las GPC se buscaron en las pginas web de organismos elaboradores y compiladores de GPC: Grupo de Guas Clnicas de Nueva Zelan- da (NZGG), guas del grupo The Scottish Intercollegiate Guideli- nes Network (SIGN), Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), Alberta Medical Association Clinical Practice (AMA), American College of Physicians (ACP), Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), National Institute for Clinical Excellence (NICE), National Guideline Clearinghouse (NGC), National Elec- tronic Library for Health. Guidelines Zinder (NeLH), Primary Care Clinical Practice Guidelines, PRODIGY y Guia salud. Tambin se busc en buscadores de GPC: Trip Database y Fisterra. Se ampli la bsqueda de guas a diferentes bases de datos: Medline, Embase, Pascal Biomed y CINAHL. La estrategia de bsqueda fue la si- guiente: *Osteoarthritis Knee AND [exp guidelines/ or exp practice guidelines/ or exp total quality management] La bsqueda de revisiones sistemticas e informes de evaluacin sobre las posibles opciones teraputicas utilizadas en la artrosis primaria de rodilla se realiz en la Cochrane Database, en el Centre for Reviews and Dis- semination database (CDR) y en Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias internacionales y espaolas, a travs de sus pginas web, y en la base de datos de INAHTA (red internacional de agencias de evaluacin de tecnologas). Las bsquedas se realizaron en Junio de 2005 sin limitar el ao de publi- cacin y sin limitar por idiomas. 57 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria En una segunda etapa se buscaron estudios y revisiones en Medline y Embase utilizando la siguiente estrategia de bsqueda: - 1 (osteoarthritis and knee).mp. [mp=title, original title, abs- tract, name of substance word, subject heading word] (3593) - 2 limit 1 to (humans and evidence based medicine reviews) (105) - 3 limit 2 to yr=2003 - 2005 (39) - 4 from 3 keep 1-39 (39) Se incluyeron aquellos estudios y revisiones con estudios cuyo diseo eran ensayos clnicos, estudios de cohortes y estudios casos y control. Se incluyeron aquellos estudios cuyas tcnicas diagnsticas y teraputicas estn disponibles actualmente en los Centros de Salud del rea sanitaria 1 de la Comunidad de Madrid. Se excluyeron los que incluan estudios diagnsticos basados en Resonancia Magntica, TAC o ecografa. Se ex- cluyeron aquellos estudios sobre las siguientes modalidades teraputicas: lser, magnetoterapia, inltraciones de corticoides y cido hialurnico, acupuntura, lavado intra-articular, osteotoma, prtesis de rodilla y trans- plante de cartlago. Adems, los miembros del grupo de trabajo encontraron bibliografa adi- cional que fue contrastada con la bibliografa previamente encontrada. 58 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Anexo 2. Bsqueda bi bl i ogrfi ca - resul tados Se localizaron nueve guas de prctica clnica de posible inters. De stas, tras la aplicacin del cuestionario AGREE para la evaluacin de las mis- mas, se seleccionaron cinco guas y se excluyeron las restantes. Las cinco guas seleccionadas fueron: Artrosis de rodilla y cadera de la serie procesos asistenciales integrados del Servicio Andaluz de Salud (SAS 2004) Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease of the knee Institute for Clinic Systems Improvement (ICSI 2004) AAOS clinical practice guideline on osteoarthritis of the knee. Ameri- can Academy of Orthopaedic Surgeons 2003 Gua de prctica clnica de Artrosis de Rodilla. Instituto UPSA del dolor 2003 Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain: consensus practice recommendations, de AGS Clinical Practice Guidelines on the management of chronic pain in older adults 2001 Las guas excluidas fueron las siguientes: PRODIGY- guidance- Osteoar- thritis Practical Support for Clinical Governance 2004, Guidelines for the medical management of Osteoarthritis del American College of Rheumatology (ACR) y Medical management of adults with osteoar- thritis Michigan Quality Improvement Consortium 2003 y Gua del manejo de la artrosis de rodilla. Grup SAGESSA 2001. En la base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas fueron selec- cionadas 6 revisiones sistemticas sobre tratamiento de la osteoartrosis: termoterapia, aplicacin de TENS, ultrasonidos, paracetamol, ejerci- cios y terapia con glucosamina. En el registro Central de la Cochrane de ensayos Clnicos se encontra- ron 79 estudios de los cuales solamente fueron incluidos en nuestra gua los referentes a los aos 2003 - 2005 que no estaban presentes en la gua de artrosis de rodilla y cadera del SAS. 59 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria A travs de OVID se encontraron 39 estudios, de los cuales cumplan con los criterios de inclusin denidos 13 estudios. Anexo 3. Ni vel es de evi denci a y grados de recomendaci n NIVELES DE EVIDENCIA 1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados (ECA) o ECA con riesgo de sesgos muy bajo. 1+ Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos bajo. 1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos alto. 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o casos-controles. Estudios de cohortes o casos-controles con riesgo de sesgos muy bajo y alta probabilidad de que la relacin sea causal. 2+ Estudios de cohortes y casos-controles bien realizados y con riesgo de sesgos bajo y probabilidad moderada de que la relacin sea causal. 2- Estudios de cohortes y casos-controles con riesgo de sesgos alto y riesgo signicativo de que la relacin no sea causal. 3 Estudios no analticos (Ej. Serie de casos). 4 Opinin de expertos. Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.: A guideline developers handbook (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication n 50, 2001. 60 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) GRADOS DE RECOMENDACIN A El origen de la evidencia proviene de metaanlisis, revisiones sis- temticas o Ensayos Clnicos Controlados y Aleatorizados de alta calidad (nivel de evidencia 1++) o bien de estudios con nivel de evidencia 1+ que aportan un patrn consistente de hallazgos en la poblacin para las que se realizan las recomendaciones. B Estudios con nivel de evidencia 2++ o bien el origen de la evidencia proviene de un nmero limitado de Ensayos Clnicos Controlados y Aleatorizados y sus resultados son algo inconsistentes o la poblacin a la que va dirigida las recomendaciones diere de la poblacin en la que se realizaron los estudios. C El origen de la evidencia proviene de Ensayos Clnicos No Aleato- rizados o de Estudios con nivel de evidencia 2+ y la poblacin a la que va dirigida las recomendaciones no diere de la poblacin en la que se realizaron los estudios y demuestran consistencia con sus resultados. D La evidencia deriva de estudios no analticos o del Consenso de un Panel de expertos (nivel de evidencia 3 o 4). Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.: A guideline developers handbook (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication n 50, 2001. 61 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria Anexo 4. Escal as de val oraci n- cuesti onari o WOMAC Este cuestionario consta de 24 tems que evalan 3 dimensiones: Dolor (5 tems) Rigidez (2 tems) Capacidad funcional (17 tems) : El grado de dicultad para realizar ciertas actividades: La versin en espaol evala cada una de estas dimensiones segn una escala de 5 grados de respuesta tipo likert, que representa dis- tinta intensidad: ninguno, poco, bastante, mucho, y muchsimo. Cada una de estas respuestas tiene una puntuacin que oscila de 0 (ninguno) a 4 (muchsimo). La puntuacin de cada una de las dimensiones se valora independientemente sumando los tems que la componen. Se recomienda no agregar las 3 dimensiones en una puntuacin global, pero en caso de que fuera necesario, sta tam- bin puede obtenerse. Si un enfermo coloca su respuesta fuera de las casillas, por ejemplo entre dos casillas, se elegir como respuesta vlida la casilla ms cercana. Si la respuesta esta justo equidistante entre dos casillas, se elegir por con- vencin la puntuacin ms alta (la peor). Si marcara a la izquierda de Ninguno, se puntuar cero (0); si marcara a la derecha de Muchsimo, se puntuar cuatro (4). Algunos enfermos pueden dejar en blanco una o varias respuestas. Se recomienda la siguiente conducta: cuando NO se conteste 2 tems de Dolor, 2 tems de Rigidez, 4 tems de Capacidad funcional, la co- rrespondiente escala se considerar no vlida, por lo que no debiera utilizarse. En el caso de que se dejen en blanco 1 tem de Dolor, 1 tem de Rigidez y 1-3 tems de Capacidad Funcional se recomienda sustituir el dato missing del tem no contestado por el valor medio de los tems contestados y luego sumar todas las respuestas. Se presenta a continua- cin el cuestionario. 62 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) CUESTIONARIO WOMAC Las preguntas de los apartados A, B y C se plantearn de la forma que se muestra a continuacin (por favor marque sus respuestas con una x). Si usted rodea la x que est ms a la izquierda indica que no tiene dolor y si rodea la que est ms a la derecha indica que tiene muchsimo dolor: x x x x x Ninguno Poco Bastante Mucho Muchsimo Tenga en cuenta que cuanto ms a la derecha rodee la X, ms dolor sien- te, y cuanto ms a la izquierda rodee la X menos dolor siente. Se le pedir que indique en una escala de este tipo cunto dolor, rigidez o incapacidad siente usted en su cadera y/o rodilla. Apartado A Las siguientes preguntas tratan sobre cunto dolor siente usted en las ca- deras y/o rodillas como consecuencia de su artrosis. Para cada situacin rodee una X en cada lnea segn cunto dolor ha notado ltimamente. Pregunta: Cunto dolor tiene?: 1. Al andar por terreno llano 2. Al subir o bajar escaleras 3. Por la noche en la cama 4. Al estar sentado o tumbado 5. Al estar de pie Apartado B Pregunta: Cunta rigidez nota?: 1. Despus de despertarse por la maana 2. Durante el resto del da, despus de estar sentado, tumbado o descansando. 63 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria Apartado C Las siguientes preguntas sirven para conocer su capacidad funcional. Es decir, su capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de s mismo. Indique cunta dicultad nota actualmente al realizar cada una de las siguientes actividades, como consecuencia de su artrosis de rodilla. Ro- dee una X en cada lnea. Pregunta: Qu grado de dificultad tiene al...? 1. Bajar escaleras 2. Subir escaleras 3. Levantarse despus de estar sentado 4. Estar de pie 5. Agacharse para coger algo del suelo 6. Andar por un terreno llano 7. Entrar y salir de un coche 8. Ir de compras 9. Ponerse las medias o los calcetines 10. Levantarse de la cama 11. Quitarse las medias o los calcetines 12. Estar tumbado en la cama 13. Entrar y salir de la ducha/baera 14. Estar sentado 15. Sentarse y levantarse del retrete 16. Hacer tareas domsticas pesadas 17. Hacer tareas domsticas ligeras 64 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Anexo 5. Informaci n para paci entes 65 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 66 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Anexo 6. Pl an de cui dados de enfermer a Plan de cuidados estandarizado en Atencin Primaria de la persona con artrosis de rodilla Aunque las necesidades de cuidados identicadas en este plan no son las nicas que pueden aparecer en todas las personas con artrosis de rodilla, se han seleccionado los diagnsticos que ms habitualmente encontra- mos como respuesta en los sujetos que sufren este problema. Igualmente se han destacado los patrones funcionales que estaran alterados toman- do como referencia las caractersticas denitorias ms habituales para cada diagnstico. Por tanto este documento constituye una gua para el diseo de un plan de cuidados que habr que individualizar en cada caso. 67 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria Diagnstico: Dolor crnico (00133) Patrn funcional alterado Caractersticas Denitorias Resultados Esperados Intervenciones Cognitivo/ perceptivo Informes verbales de dolor, observacin de conducta de proteccin o defensa, mscara facial, irritabilidad - Control del dolor (1605) - Dolor: respuesta psicolgica (1306) - Dolor: efectos nocivos (2101) - Nivel del dolor (2102) - Nivel de comodidad (2100) - Manejo ambiental: confort (6482) - Manejo del dolor (1400) - Manejo de la medicacin (2380) - Derivacin (8100) Actividad/ ejercicio Fatiga, alteracin de la capacidad para seguir con las actividades previas, atrofia de los msculos implicados Sueo/descanso Cambios en el patrn del sueo Afrontamiento/ tolerancia al estrs Temor a nuevas lesiones 68 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Diagnstico: Deterioro de la deambulacin (00088) Patrn funcional alterado Caractersticas denitorias Resultados esperados Intervenciones Actividad/ ejercicio Deterioro de la habilidad para subir escaleras, caminar las dis- tancias requeridas, sobre un plano inclinado, super- ficies desiguales, sortear obstculos - Deambulacin: caminata (200) - Nivel de movi- lidad (208) - Cuidados per- sonales: activi- dades de la vi- da diaria (300) - Terapia de ejercicios: deambulacin (221) - Terapia de ejercicios: movilidad articular (224) - Manejo ambiental (6480) - Derivacin (8100) Diagnstico: Conocimientos deficientes: especificar (00126) Patrn funcional alterado Caractersticas denitorias Resultados esperados Intervenciones Cognitivo/ perceptivo Verbalizacin del dficit de conocimientos - Conocimientos: proceso de la enfermedad (1803) - Conocimientos: rgimen tera- putico (1813) - Conocimientos: actividad pres- crita (1811) - Conocimientos: medicacin (1808) - Conocimientos: recursos sanita- rios(1806) - Enseanza: individual (5606) - Enseanza: grupo (5604) - Enseanza: proceso de enfermedad (5602) - Enseanza: procedimiento/ tratamiento (5618) - Enseanza: actividad/ejercicio prescrito (5612) Percepcin de la salud Seguimiento inexacto de las instrucciones y comportamien- tos inapropiados 69 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria Diagnstico: Manejo inefectivo del rgimen teraputico (00078) Patrn funcional alterado Caractersticas denitorias Resultados esperados Intervenciones Percepcin de la salud Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir el rgimen teraputico o manejar la progresin y secuelas Deseo de manejar el tratamiento Verbalizacin de la dificultad con la regulacin o integracin de uno o ms de los regmenes prescritos Verbalizacin de no haber realizado las acciones para incluir el rgimen teraputico en sus hbitos diarios - Conducta teraputica: enfermedad o lesin (1609) - Conducta de cumplimiento (1601) - Asesoramiento (5240) - Manejo de la medicacin (2380) - Ayuda en la modificacin de s mismo (4470) - Acuerdo con el paciente (4420) - Establecimiento de objetivos comunes (4410) Otros diagnsticos frecuentemente asociados: - Desequilibrio nutricional por exceso (00001) - Dcit de autocuidados (especicar) (00108,00109,00110) - Deterioro de la adaptacin (00070) 70 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) Anexo 7. Abrevi aturas ACR: American College of Rheumatology, o Colegio Americano de Reumatologa AE: Atencin Especializada AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, o Evalua- cin de Guas de Prctica Clnica AINE: Antiinamatorios no esteroideos AP: Atencin Primaria COX-2: Ciclooxigenasa-2 ECA: Ensayo Clnico Aleatorizado EEM: Estimulacin Elctrica Muscular EULAR: European League Against Rheumatism o Liga Europea con- tra el Reumatismo EVA: Escala Visual Anloga FR: Factor Reumatoide GPC: Gua de Prctica Clnica HDA: Hemorragia digestiva alta HTA: Hipertensin arterial IECA: Inhibidor de la encima convertidora de angiotensina IMC: ndice de Masa Corporal INR: Ratio Internacional Normalizado (coagulacin) MBE: Medicina Basada en la Evidencia OA: Osteoarthritis o Artrosis PCR: Reaccin en Cadena de la Polimerasa SEMFYC: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria 71 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria SER: Sociedad Espaola de Reumatologa SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network o Red Escocesa de Guas Prctica Clnica SYSADOA: Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis, o fr- macos sintomticos de accin lenta para la artrosis TENS: Estimulacin elctrica transcutnea UETS: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Comu- nidad de Madrid VSG: Velocidad de sedimentacin globular 72 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) VIII. Bibliografa 1. Carmona L, Gabriel R, Ballina J, et al. Grupo de Estudio EPISER Proyecto EPISER 2000: prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin espaola. Rev Esp Reumatol 2001; 28: 18-25. 2. Gruppo OASIS (Osteoarthritis South Italy Study). Epidemiology and risk factors in osteoarthritis: literature review data from OASIS study. Reumatismo. 2004 Jul-Sep;56(3):169-84. 3. Oxman AD, Cook DJ, Guita GH. Users guides to the medical litera- ture. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272(17):1367-71. 4. Downs SH, Black N. Te feasibility of creating a checklist for the as- sessment of the methodological quality both of randomised and non- randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Commu- nity Health. 1998; 52(6):377-84. 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: A guideline developers handbook (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication n 50, 2001. 6. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD) of the knee. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Nov. 43 p. 7. Blanco F, Hernndez A, Trigueros J, Gimeno A, Ferrndez L, Beni- to M et al. Gua de prctica clnica en artrosis de rodilla. Madrid: You&Us, S.A., 2003. 8. Escobar A, Quintana JM, Bilbao A, Azkarate J, Guenaga JI. Validation of the Spanish version of the WOMAC questionnaire for patients with hip or knee osteoarthritis. Western Ontario and McMaster Universi- ties Osteoarthritis Index. Clin Rheumatol. 2002;21:466-71. 9. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoathritis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-501. 73 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 10. K M Jordan et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clini- cal Studies Including Terapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62;1145-1155. 11. Artrosis de rodilla y cadera: proceso asistencial integrado- Sevilla Consejera de Salud, Junta de Andaluca 2004. 12. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, Tugwell P. Termoterapia para el tratamiento de la osteoartritis (Revi- sin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. (Traducida de Te Cochrane Library, 2005 Is- sue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 13. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, Wells G. Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea para la osteoartritis de rodilla (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochra- ne Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de Te Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 14. Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical prac- tice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain. Phys Ter 2001 Oct;81(10):1675-700. 15. Cheing GL, Hui-Chan CW, Chan KM. Does four weeks of TENS and/or isometric exercise produce cumulative reduction of osteoar- thritic knee pain? Clin Rehabil 2002; 16(7):749-760. 16. Cheing GL, Hui-Chan CW. Would the addition of TENS to exerci- se training produce better physical performance outcomes in people with knee osteoarthritis than either intervention alone? Clin Rehabil. 2004 Aug;18(5):487-97. 17. Law PP, Cheing GL. Optimal stimulation frequency of transcuta- neous electrical nerve stimulation on people with knee osteoarthritis. J Rehabil Med. 2004;36(5):220-5. 74 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) 18. Cheing GL, Tsui AY, Lo SK, Hui-Chan CW. Optimal stimulation duration of tens in the management of osteoarthritic knee pain. Jour- nal of Rehabilitation Medicine 2003;35(2):62-68, March. 19. Marks R, Ungar M, Ghasemmi M. Electrical muscle stimulation for osteoarthritis of the knee: biological basis and systematic review. New Zealand Journal of Physiotherapy 28(3), 6-20. 2000. 20. Talbot LA, Gaines JM, Ling SM, Metter EJ. A home-based proto- col of electrical muscle stimulation for quadriceps muscle strength in older adults with osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2003 Jul;30(7):1571-8. 21. Gaines JM, Metter EJ, Talbot LA. Te Eect of Neuromuscular Electrical Stimulation on Arthritis Knee Pain in Older Adults With Osteoarthritis of the Knee. Applied Nursing Research, Vol. 17, No. 3 (August), 2004: pp 201-206 22. Welch V. Brosseau L. Peterson J. Shea B. Tugwell P. Wells G. Te- rapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. [Review] [19 refs] [Journal Article. Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. (3):CD003132, 2001. 23. van Baar ME, Assendelft WJJ, Dekker J, Oostendorp RAB, Bijlsma JW. Eectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials. Arthritis and Rheumatism 42(7), 1361-1369. 1999. 24. Petrella RJ. Is exercise eective treatment for osteoarthritis of the knee? British Journal of Sports Medicine 34(5), 326-331. 2000. 25. Fransen M, McConnell S, Bell M. Ejercicio para la osteoartritis de cadera o rodilla (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Dis- ponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de Te Co- chrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 26. Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis Exercise pres- cription for older adults with osteoarthritis pain: Consensus Practice 75 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria Recommendations. Journal of the American Geriatrics Society 49:808- 823, 2001. 27. Lord J, Victor C, Littlejohns P, Ross FM, Axford JS. Supplementa- tion of a home-based exercise programme with a class-based progra- mme for people with osteoarthritis of the knee: a RCT and health economics analysis. Health technology assessment 2004; Vol 8: n46. 28. Keefe FJ, Blumenthal J, Baucom D, A eck G, Waugh R, Caldwell DS et al. Eects of spouse-assisted coping skills training and exercise training in patients with osteoarthritic knee pain: a randomized con- trolled study. Pain. 2004 ;110(3):539-49. 29. van Gool CH, Penninx BW, Kempen GI, Rejeski WJ, Miller GD, van Eijk JT et al. Eects of exercise adherence on physical function among overweight older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2005;53(1):24-32. 30. Dexter PA. Joint exercises in elderly persons with symptomatic os- teoarthritis of the hip or knee: performance patterns, medical su- pport patterns, and the relationship between exercising and medical care? Arthritis Care Res 1992; 5(1):36-41. 31. Sullivan T, Allegrante JP, Peterson MG, Kovar PA, MacKenzie CR. One-year followup of patients with osteoarthritis of the knee who participated in a program of supervised tness walking and supporti- ve patient education. Arthritis Care Res 1998; 11(4):228-233. 32. Allegrante JP, Kovar PA, MacKenzie CR, Peterson MG, Gutin B. A walking education program for patients with osteoarthritis of the knee: theory and intervention strategies.Health Educ Q 1993; 20(1):63-81 33. Caspersen CJ, Kriska AM, Dearwater SR. Physical activity epide- miology as applied to elderly populations. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8(1):7-27. 34. Halbert J, Crotty M, Weller D, Ahern M, Silagy C. Primary care- based physical activity programs: eectiveness in sedentary ol- der patients with osteoarthritis symptoms. Arthritis Rheum 2001; 45(3):228-234. 76 Agencia Lan Entralgo rea de Investigacin y Estudios Sanitarios Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) 35. Rejeski WJ, Brawley LR, Ettinger W, Morgan T, Tompson C. Com- pliance to exercise therapy in older participants with knee osteoar- thritis: implications for treating disability. Med Sci Sports Exerc 1997; 29(8):977-985. 36. Baker KR, Nelson ME, Felson DT, Layne JE, Sarno R, Roubeno R. Te e cacy of home based progressive strength training in older adults with knee osteoarthritis:a randomized controlled trial. J Rheu- matol 2001; 28(7):1655-1665. 37. Tomas KS, Muir KR, Doherty M, Jones AC, OReilly SC, Bassey EJ. Home based exercise programme for knee pain and knee osteoar- thritis: randomised controlled trial. BMJ 2002; 325(7367):752. 38. Evcik D, Sonel B. Eectiveness of a home-based exercise therapy and walking program on osteoarthritis of the knee. Rheumatol Int 2002; 22(3):103-106. 39. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, We- lls G. Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisin Cochrane tradu- cida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software. com. (Traducida de Te Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 40. Holbrook AM (Chair) for Ontario Musculoskeletal Terapy Review Panel. Ontario Treatment Guidelines for Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis, and Acute Musculoskeletal Injury. Toronto. Queens Prin- ter of Ontario, 2000. 41. Laporte JR, Ibanez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Upper gastro- intestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents. Drug Saf. 2004;27(6):411-20. 42. Bombarder C., Laine L., Reicin A., et al. Comparison of up- per gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group.N. Engl J. Med 2000;343:1520 28. 77 Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria 43. Panel de Expertos de la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER). Primer documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reuma- tologa sobre el tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin. 2005;1(1):38-48 44. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. E cacy of topical non-ste- roidal anti-inammatory drugs in the treatment of osteoarthri- tis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004 Aug 7;329(7461):324 45. Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC, Oenberg HL, Marker HW, Roth SH et al. E cacy and safety of a once-daily morphine formu- lation in chronic, moderate-to-severe osteoarthritis pain: results from a randomized, placebo-controlled, double-blind trial and an open- label extension trial. J Pain Symptom Manage 2002;23:278291. 46. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robin- son V, Hochberg MC, Wells G. Glucosamine therapy for treating os- teoarthritis. Te Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Is- sue 2. Art. No.: CD002946. DOI: 10.1002/14651858.CD002946. pub2.