Los medicamentos y el hgado

Liz Highleyman Traduccin de Clara Maltrs

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Muchas sustanciasse calcula que cerca de 1.000pueden daar el hgado. Entre ellas, se incluyen medicamentos con y sin receta, drogas ilegales y remedios a base de plantas medicinales. En el peor de los casos, la toxicidad medicamentosa puede causar insuficiencia heptica aguda, la cual requiere un trasplante de hgado y en ocasiones resulta mortal. De hecho, la toxicidad medicamentosa es la primera causa de insuficiencia heptica aguda, y la toxicidad heptica (hepatotoxicidad) es la razn ms comn por la que se retiran ciertos medicamentos del mercado. Aunque los casos de lesiones hepticas graves como resultado de los frmacos son raros, el riesgo es ms elevado en personas con hepatitis B C.

Cmo daan los medicamentos el hgado

Despus de ingerir los medicamentos por va oral, stos son transportados en el torrente sanguneo desde los intestinos al hgado, donde se metabolizan o descomponen en sustancias qumicas activas y productos derivados (metabolitos). Algunos de estos metabolitos resultan txicos para el hgado. Finalmente, los derivados se excretan en la bilis y se eliminan mediante las heces o la orina. Las sustancias qumicas modificadas son transportadas por las enzimas hasta el hgado (estas enzimas no deben confundirse con las enzimas hepticas, como la ALAT y la ASAT, que se determinan en las pruebas de funcin heptica). Una familia de enzimas, conocida como sistema del citocromo P450 (CYP450), desempea un importante papel en el metabolismo de los frmacos; algunas de estas enzimasCYP3A4, CYP2D6 y CYP2C9/10 procesan la mayora de los medicamentos con receta. Las interacciones pueden aparecer cuando un frmaco (o una planta medicinal, e incluso un alimento como el jugo de pomelo o toronja) acelera o ralentiza el metabolismo de otro. Si una sustancia inhibe las enzimas CYP450, se ralentiza el procesamiento de los frmacos y los niveles de medicamento en el cuerpo pueden aumentar demasiado, intensificando la toxicidad y los efectos secundarios. Si la sustancia estimula la produccin de las enzimas CYP450, se acelera el metabolismo de los frmacos y stos se eliminan demasiado deprisa, haciendo que las concentraciones de medicamento caigan hasta niveles ineficaces. Si se metabolizan mltiples frmacos a travs de una va compartida, puede producirse un bloqueo del metabolismo, ya que todos los frmacos compiten por las mismas enzimas CYP450. Algunos medicamentos, como el paracetamol (Tylenol) son dainos para el hgado a partir de ciertas dosis. Casi todos los dems (como la isoniazida, que se toma para tratar la tuberculosis) son ms imprevisibles o idiosincrticos, y solamente causan daos hepticos ocasionalmente a algunas personas. Ciertos frmacos destruyen las clulas hepticas (necrosis hepatocelular) y ocasionan lesiones hepticas agudas. Otros, como la eritromicina y determinados esteroides, pueden obstaculizar el flujo biliar, causando colstasis. Algunos producen dao heptico crnico, cirrosis, hipersensibilidad o reacciones alrgicas, acumulacin de grasa en el hgado (esteatosis), reacciones inmunitarias o lesiones en los vasos hepticos. Determinados medicamentos pueden ocasionar incluso tumores en el hgado.

Quin tiene riesgo de sufrir hepatotoxicidad?

Cada persona tiene su propio ritmo para procesar los medicamentos: algunas los metabolizan con rapidez

y otras lentamente. Estas diferencias son principalmente genticas; por ejemplo, algunas personas tienen menos enzimas CYP450 que otras. Es posible que en un plazo muy corto se utilicen ampliamente pruebas farmacogenticas capaces de determinar cmo metaboliza los frmacos cada persona. Otros factores como fumar cigarrillos, beber alcohol y comer determinados alimentostambin influyen en el metabolismo. Las investigaciones sugieren que las mujeres son ms propensas a sufrir hepatotoxicidad medicamentosa, quizs porque tienen un peso medio ms bajo. Asimismo, los nios y ancianos tienden a metabolizar los frmacos ms despacio. Debido a estas variaciones, una dosis que resulta adecuada para una persona puede ser demasiado alta o baja para otra. Las personas que ya tienen enfermedad hepticapor ejemplo, a consecuencia de la hepatitis B o C o al abuso del alcoholson ms proclives a sufrir hepatotoxicidad medicamentosa. Los pacientes con dao heptico pueden tener niveles inadecuados de enzimas CYP450, y quienes tienen alterado el flujo biliar procesan los medicamentos con menos eficacia. Por este motivo, cuando se padece enfermedad heptica, en ocasiones hay que reducir las dosis de los frmacos.

Cules son los sntomas de la toxicidad heptica?

La toxicidad heptica grave puede ocasionar insuficiencia heptica aguda y sbita, la cual puede producir encefalopata (disfuncin cerebral), dificultades de coagulacin sangunea e incluso la muerte. Pero la mayora de los casos de toxicidad heptica son menos graves. El sntoma ms comn de la hepatotixicidad es la elevacin de las enzimas hepticas, como la ALAT y la ASAT, las cuales pasan a la circulacin sangunea cuando las clulas del hgado estn daadas. Cuando se toman medicamentos que son procesados por el hgado es normal tener un poco elevadas las enzimas hepticas, pero un incremento dos o tres veces mayor del margen normal (0-48 iu/l en hombres y 0-42 iu/l en mujeres) debe ser motivo de preocupacin. Una elevacin que sea cinco veces mayor del lmite mximo normal (toxicidad de grado 3) indica toxicidad heptica grave. Sin embargo, la concentracin de enzimas hepticas no es el nico indicador definitivo de hepatotoxicidad, ya que algunas personas experimentan daos hepticos a consecuencia de los frmacos sin tener muy elevados los niveles de ALAT o ASAT. La hepatotoxicidad leve o moderada a menudo es asintomtica, pero algunas personas sufren nuseas, prdida del apetito, fatiga, picazn (prurito), dolores musculares y articulatorios o molestias abdominales. La toxicidad medicamentosa que causa colstasis puede provocar un aumento de la bilirrubina, un pigmento que se libera cuando el hgado procesa los glbulos rojos. Esto puede provocar ictericia (con sntomas como color amarillento en la piel y el blanco de los ojos), oscurecimiento de la orina y aclaracin de las heces. Con frecuencia es difcil distinguir la toxicidad medicamentosa de otros tipos de dao heptico, ya que los sntomas y los resultados de las pruebas diagnsticas son muy semejantes en ambos casos. Para poder diagnosticar la hepatotoxicidad medicamentosa, es importante determinar la relacin entre el momento en que se elevaron las enzimas o aparecieron otros sntomas y el momento en que se empez a tomar el frmaco. Los sntomas suelen aparecen en los primeros das que se empieza a tomar un nuevo medicamento y normalmente se estabilizan con el tiempo. Sin embargo, en algunos casos (por ejemplo, con la isoniazida o determinados antibiticos), la toxicidad heptica puede aparecer tras un largo perodo, incluso meses despus de estar tomando una medicacin. El modo ms seguro de determinar si un medicamento es la causa de los sntomas hepticos es comprobar si los sntomas desaparecen cuando se deja de tomar el frmaco y empeoran cuando se reanuda la medicacin.

Qu medicamentos y plantas medicinales causan hepatotoxicidad?

Se sabe que muchos medicamentos pueden ocasionar toxicidad heptica. El paracetamol es uno de los principales causantes de insuficiencia heptica aguda, siendo responsable de ms de 50.000 visitas a urgencias mdicas y de 100 muertes al ao en los EE.UU. La destruccin de los hepatocitos tiene lugar cuando se satura la va normal de procesamiento de los frmacos y se produce un derivado txico llamado

NAPQ1. Por lo general, la hepatotoxicidad grave aparece cuando se toma ms del doble de la cantidad normal, pero algunas personas sufren daos hepticos con dosis ms bajas, en especial si toman el medicamento con alcohol. La N-acetilcistena, que restituye una protena natural denominada glutatin, es el antdoto del envenenamiento por paracetamol. Muchos frmacos anti-VIH ocasionan toxicidad heptica, lo cual es motivo de preocupacin para los pacientes coinfectados por el VIH y el virus de la hepatitis B o C. Todas las clases de medicamentos antiVIH han sido vinculados con la toxicidad heptica. La nevirapina, un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa (marca Viramune) puede producir inflamacin del hgado y elevacin de las enzimas hepticas. Un estudio clnico sudafricano hall que las mujeres que toman nevirapina tienen el doble de probabilidades que los hombres a padecer efectos secundarios que afecten al hgado; dos mujeres del estudio murieron de insuficiencia heptica. La clase que ms problemas hepticos produce es la de los inhibidores de la proteasa, en especial ritonavir (Norvir). Un estudio realizado por investigadores de la Universidad Johns Hopkins revel que el riesgo de toxicidad heptica es cinco veces mayor en los pacientes que toman este frmaco. Ritonavir desempea un papel muy importante en las interacciones medicamentosas. Debido a que estimula la produccin de determinadas enzimas del CYP450, puede acelerar el metabolismo y reducir la concentracin de muchos otros frmacos. Por otra parte, al tener una gran afinidad con la enzima CYP3A4, puede aumentar los niveles de otros medicamentos que tambin compiten para ser procesados por esta misma enzima. Sin embargo, este efecto no siempre resulta perjudicial: actualmente se aaden pequeas cantidades de ritonavir a otros inhibidores de la proteasa para elevar la concentracin de stos en la sangre y permitir que se utilicen dosis ms bajas de los mismos. Una cuidadosa seleccin de los medicamentos puede ayudar a prevenir la hepatotoxicidad. Los nuevos inhibidores de la proteasa nelfinavir (Viracept) y atazanavir (Reyataz, an no aprobado) pueden ser las mejores opciones para las personas coinfectadas. Es importante sealar que la mayor parte de los pacientesincluso quienes estn coinfectados con el VHB o el VHCno sufren problemas hepticos graves a consecuencia de los frmacos anti-VIH. Ahora que van apareciendo cada vez ms medicamentos antirretrovirales, casi todos los pacientes coinfectados pueden recibir un tratamiento eficaz contra el VIH y la hepatitis viral. Para el tratamiento de otras muchas enfermedades, existe una gran variedad de frmacos a elegir, y a menudo pueden evitarse los ms hepatotxicos. Por ejemplo, el antidiabtico troglizatona (Rezulin) fue retirado del mercado en marzo de 2000 por su toxicidad, ya que caus cerca de 90 casos de insuficiencia heptica y 60 muertes; pero ahora pueden tomarse dos medicamentos nuevos para la diabetes de tipo 2 rosiglitazona (Avandia) y pioglitazona (Actos)que resultan ms seguros. Otros frmacos retirados del mercado por la FDA debido a su toxicidad fueron el analgsico bromfenac (Duract), el diurtico ticrinafeno (Selacryn), y el antiartrtico benoxaprofeno (Oraflex). El antidepresivo nefazodona (Serzone)asociado a ms de 50 casos de daos hepticos, de los cuales 11 resultaron mortalesfue retirado del mercado en Europa, y los defensores del consumidor han pedido a la FDA que lo prohba tambin en el mercado estadounidense, afirmando que no resulta ms eficaz que otros medicamentos similares. Los defensores del consumidor pidieron a la FDA que retire adems el antiartrtico leflunomida (Arava). Sin embargo, algunos frmacos, aun cuando causan toxicidad heptica, permanecen en el mercado porque son eficaces y no existen otros medicamentos con la misma eficacia que sean ms seguros. El antibitico trovafloxacina (Trovan) sigue a la ventaa pesar de haber ocasionado varios casos de daos hepticos que requirieron trasplantes o resultaron mortalespara pacientes que sufren infecciones bacterianas potencialmente mortales. La isoniazida es uno de los frmacos ms asociados a la toxicidad heptica, pero contina en el mercado para prevenir y tratar la tuberculosis. Muchos otros medicamentos eficaces para otros trastornoscomo los ataques epilpticospueden ocasionar hepatotoxicidad. Aparte de los frmacos, algunos complementos nutricionales pueden producir toxicidad heptica, adems de muchas plantas medicinales, infusiones y frmulas tradicionales de la medicina china. Aunque algunas plantas medicinales son beneficiosas para el hgado, otras resultan sumamente txicas. Se han constatado numerosos casos de insuficiencia heptica y muerte derivados del uso de determinadas plantas medicinales. Por ejemplo, en marzo de 2002, la FDA divulg una advertencia sobre el uso de kava kava, y la venta de esta planta est prohibida en Francia, Alemania y Suiza. Antes de tomar ninguna planta medicinalespecialmente si se padece enfermedad hepticaes necesario consultar con un profesional

cualificado.

Algunos otros frmacos asociados a la toxicidad heptica:

amiodarona (Cordarone), arritmia cardaca azatioprina (Imuran), artritis reumatoide carbamazapina (Tegretol), ataques epilpticos clorpromazina (Thorazine), antipsictico ciclofosfamida (Cytoxan), quimioterapia contra el cncer diclofenac (Voltarn), artritis diltiazem (Cardizem), angina de pecho e hipertensin arterial felbamato (Felbatol), ataques epilpticos ketoconazola (Nizoral), infecciones por hongos metotrexato (Rheumatrex), artritis, quimioterapia contra el cncer metildopa (Aldomet), hipertensin arterial nitrofurantona (Macrodantin), infecciones urinarias pemolina (Cylert), dficit atencional fenitona (Dilatol), ataques epilpticos tacrina (Cognex), enfermedad de Alzheimer ticlopidina (Ticlid), anticoagulante sanguneo, previene los infartos cerebrales tolcapona (Tasmar), enfermedad de Parkinson cido valproico, ataques epilpticos zafirlukast (Accolate), asma zileuton (Zyflo), asma

Algunos complementos nutricionales asociados a la toxicidad heptica:

hierro niacina en dosis elevadas vitamina A en dosis elevadas

Algunas plantas medicinales asociadas a la toxicidad heptica (para facilitar su identificacin, se indican sus nombres en ingls entre parntesis):
infusin de matorral (bush tea) chaparral tusilago (coltsfoot) consuelda (comfrey) Crotalaria efedra (Ma Huang) Camedrio (germander) infusin de gordolobo hierba cana (groundsel) Heliotropo Jin Bu Huan kava kava hierba mate murdago (mistletoe) aceite de poleo (pennyroyal oil) alcaloides de pirrolizinida sasafrs (sassafras) Senecio

Senecio sen (senna) calvaria (skullcap) valeriana

Cmo prevenir la toxicidad heptica

Lo ideal sera poder descubrir los problemas hepticos potenciales cuando los frmacos experimentales se someten a prueba. Sin embargo, dado que los animales y los seres humanos metabolizan los medicamentos de forma diferente, en ocasiones no se observa toxicidad heptica en los estudios con animales. A menudo, la toxicidad se descubre en los primeros estudios con seres humanos, y entonces se retiran los frmacos experimentales. Pero en otros casos, la toxicidad heptica es tan rara que no aparece en los estudios clnicos. Por ejemplo, en los estudios con trovafloxacina no se observ ningn caso de insuficiencia heptica entre 7.000 participantes. En ocasiones, la toxicidad slo se hace evidente cuando el medicamento ha sido aprobado y utilizado por muchos pacientes. Cuando sea posible, las personas con hepatitis B C crnica deben evitar los frmacos que causan toxicidad heptica. Con frecuencia pueden utilizarse otros medicamentos en su lugar. En algunos casos, es posible reducir el riesgo de trastornos hepticos utilizando dosis ms bajas. Pero en otros casos se necesita un medicamento aunque se sepa que ocasiona hepatotoxicidad. En tales casos, ser necesario comprobar con frecuencia la funcin heptica (la concentracin de ALAT, ASAT y bilirrubina), en especial si ya se padece enfermedad heptica. Esto es especialmente importante cuando se comienza a tomar una nueva medicacin. Dado que el alcohol aumenta el riesgo de sufrir daos hepticos a causa de los medicamentos, debe evitarse o reducirse el consumo de bebidas alcohlicas. Por ltimo, es importante informar al mdico y a otros profesionales de la salud sobre los frmacos con y sin receta, las drogas ilegales, plantas medicinales o complementos nutricionales que se estn tomando. Si la hepatotoxicidad se descubre a tiempo, normalmente puede detenerse el dao heptico y el hgado puede recuperarse.

Derechos de autor: mayo de 2003 Hepatitis C Support Project. Se permite y alienta la reproduccin de este documento siempre que se reconozca la autora del Hepatitis C Support Project

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