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Breve Reviso de Anatomia Interna dos Dentes Humanos

Endodontics - Endodoncia

Prof. Dr. Jesus Djalma Pcora


Prof. Titular de Endodontia da FORP-USP

Prof. Dr. Ricardo Gariba Silva


Prof. Associado de Endodontia da FORP-USP

Prof. Manoel Damio de Sousa Neto


Prof Titular de Endodontia da UNAERP

Introduo Dentes Superiores: Incisivos - Caninos - Pr-Molares - Molares Dentes Inferiores: Incisivos - Caninos - Pr-Molares - Molares Referncias

INTRODUO O objetivo desta breve reviso de anatomia interna dos dentes humanos consiste em avivar os conhecimentos adquiridos nos primeiros anos de Faculdade, pois tm importncia fundamental para se obter sucesso na terapia endodntica. A anatomia do sistema dos canais radiculares dita os parmetros sob os quais o tratamento endodntico ser realizado e afeta as possibilidades de sucesso. Essa anatomia de cada dente apresenta caractersticas comuns, bem como variaes muito complexas. A radiografia do dente pode revelar boa parte da anatomia interna que, associada aos conhecimentos tericos, ditam o tamanho da broca a ser utilizada na cirurgia de acesso, sua direo, o tamanho do primeiro instrumento a ser utilizado no interior do canal radicular e, ainda, quais as modificaes que devem ser empregadas para realizar o preparo da cavidade endodntica, de modo a facilitar a localizao dos canais radiculares.

Assim, o conhecimento da anatomia dos canais radiculares ajuda sobremaneira o profissional, desde a cirurgia de acesso at a obturao dos canais e uma rota segura para se obter muito sucesso e evitar situaes desagradveis. Recordaremos, neste texto, de modo bastante simples, a anatomia interna de cada grupo de dentes. Neste artigo, daremos especial enfoque s anomalias de desenvolvimento que podem ocorrer nos dentes humanos.

DENTES SUPERIORES
Incisivos Superiores Os incisivos centrais e laterais superiores so freqentemente considerados dentes muito fceis de serem tratados endodonticamente, porque apresentam anatomia bastante simples. Para se obter uma boa instrumentao dos canais radiculares desses dentes, o ombro lingual da regio cervical do canal deve ser removido com o uso de broca de Batt. Isso possibilita boa visibilidade do canal radicular e, ainda, proporciona a ao dos instrumentos em todas as paredes do canal, de modo a facilitar a sua limpeza e desinfeco. Os incisivos centrais superiores podem apresentar curvatura de suas razes para a vestibular. Esse fato no detectado na radiografia ortorradial e, portanto, deve-se tomar radiografias em vrias angulaes. Esses dentes s oferecem dificuldades na localizao de seus canais caso estes estejam bastante atresiados. Os incisivos laterais superiores apresentam curvatura das razes para a distal na maioria dos casos. Portanto, deve-se pensar em uma tcnica de instrumentao adequada, de modo a evitar perfuraes. Esses dentes esto situados em uma rea de grande risco embriolgico e inmeros pesquisadores tm relatados casos de anomalias neles. So, normalmente, apresentam-se unirradiculados, mas foram relatados casos de incisivos laterais superiores com duas razes (Madeira 1973, Christie et al. 1981) Entre as anomalias de desenvolvimento observadas nesses dentes, pode-se citar: Dens invaginatus, Cspide Talo , radicular grooves (depresso radicular) e dentes com coroas cnicas. O Dens invaginatus tambm conhecido como Dens in dente, podendo

ocorrer em qualquer dente. Mas, sua maior incidncia ocorre nos incisivos laterais superiores. Normalmente, esses dentes podem apresentarem-se coniformes (peg shape). Existem trs tipos de Dens invaginatus, de acordo com a classificao de Oehler (1957): Tipo I - a invaginao do esmalte est circunscrita rea da coroa dental. Tipo II - a invaginao do esmalte estende-se at o tero mdio da raiz, terminando em um saco cego. Tipo III - a invaginao do esmalte estende-se at a regio apical do dente, de modo a formar diversos forames apicais. O Dens invaginatus do tipo I no oferece dificuldade ao tratamento endodntico, uma vez que a invaginao pequena e est situada na coroa dental. O do tipo II oferece certa dificuldade ao tratamento endodntico, uma vez que faz-se necessria a remoo da invaginao do esmalte do interior do canal radicular. Pcora et al.(1987) e Vansan et al. (1990) relatam casos de tratamento endodntico de Dens invaginatus tipo II. O Dens Invaginatus tipo III oferece dificuldade ao tratamento endodntico, pois deve ser complementado com retro-obturao. Nem sempre possvel salvar um dente com esse tipo de anomalia. Costa et al. (1990) relatam um caso de Dens invaginatus do tipo III em um segundo molar superior. Outra anomalia que tanto pode ocorrer no incisivo central como no lateral superior Dens Evaginatus ou Cspide Talo. Essa anomalia consiste na evaginao da rea do cngulo desses dentes, promovendo uma cspide extra. A presena da cspide extra nos incisivos superiores pode causar problemas de esttica, crie em virtude da dificuldade de higienizao, trauma de ocluso e, ainda, irritao traumtica da lngua durante o ato mastigatrio. Ao contrrio do Dens Invaginatus, o tratamento de um dente com cspide Talo bastante simples, uma vez que a remoo da evaginao transforma a interveno nesse dente igual quela realizada em um dente normal. Caso haja comunicao com o rgo pulpar durante a remoo da cspide extra, realiza-se o tratamento endodntico de modo convencional. O incisivo lateral superior pode apresentar uma anomalia de difcil diagnstico, que a presena da depresso radicular (radicular grooves). Essa depresso normalmente est presente na lingual dos incisivos laterais,

na rea do cngulo e se estende para a raiz, podendo cessar em diferentes pontos da regio radicular. A presena da depresso radicular constitui uma via de penetrao de microrganismos, que alimenta de modo definitivo um problema periodontal. O diagnstico precoce dessa anomalia importante pois o paciente pode ser orientado para higienizar seus dentes de modo a evitar a instalao de uma bolsa periodontal. A confeces de prteses fixas sobre um dente que apresenta depresso radicular deve ser evitado, pois o problema periodontal no ter fcil soluo. Caninos Superiores Pela configurao anatmica, esses dentes apresentam canais com dimenses maiores no sentido vestbulo-lingual do que no sentido msiodistal. Eles podem apresentar comprimento muito longo. Em nossos estudos, observamos que os caninos superiores podem apresentar um comprimento mdio de 25.5 mm , variando de 20 mm at 32 mm. Os caninos apresentam ombro na regio cervical do canal radicular, que deve ser removido para possibilitar uma boa instrumentao . Eles podem apresentar curvaturas de suas razes. Essas curvaturas podem ser, em muitos casos, bastante acentuadas. Para detectar a direo da curvatura das razes, deve-se tirar radiografias em diferentes angulaes. Se a curvatura apical da raiz mover em direo oposta movimentao do cone de raio X, a curvatura estar para a vestibular. Caso a curvatura mova-se na mesma direo que o cone de raio X, a raiz apresenta curvatura para a lingual. Os caninos superiores podem apresentar Dens Invaginatus. Ver Dens invaginatus Tipo III com tratamento por retro-obturao e um Dens Invaginatus TipoIII em dente extraido. Os caninos muito longos apresentam dificuldades para serem limpos. Portanto, utilize muita soluo irrigante e instrumente com muita ateno. Durante a obturao, leve pouco cimento de cada vez, at preencher todo o canal radicular. Quando se coloca muito cimento obturador no interior do canal radicular de uma s vez, h a possibilidade de o cimento ficar todo na regio cervical, no atingindo as regies mdia e apical do canal. Esses dentes no esto isentos da possibilidade de apresentar anomalias de desenvolvimento. Portanto, toda ateno pouca.

Pr-Molares Superiores
Primeiro Pr-Molar Superior Normalmente, esses dentes so birradiculares, sendo uma raiz localizada na vestibular e outra na lingual. A cirurgia de acesso cmara pulpar deve ter forma oval, sendo maior no sentido vestbulo lingual do que no sentido msio-distal. Quando esses dentes apresentam-se com raiz nica, normalmente apresentam dois canais: um na vestibular e o outro na lingual, que podem terminar em um nico forame ou em dois forames distintos. Os pr-molares birradiculados podem apresentar as suas razes terminando em uma ponta bem fina, especialmente a raiz vestibular. A instrumentao desses canais no deve ser exagerada, para no causar perfuraes. Algumas vezes, os primeiros pr-molares superiores podem se apresentar com trs razes e, portanto, trs canais. Quando isto ocorre, a instrumentao dos trs canais torna-se uma tarefa bastante difcil, em virtude da pequena dimenso da coroa deste dente. Para evitar complicaes durante o tratamento endodntico desses dentes, faa vrias radiografias de diagnstico e as estude com ateno. S inicie o tratamento endodntico aps ter certeza das variaes anatmicas que podem estar presentes no dente a ser intervido. Segundo Pr-Molar Superior Esses dentes apresentam-se com uma nica raiz na maioria dos casos (90 %), mas somente poucos apresentam-se com um nico canal. Tudo o que foi relatado sobre os primeiros pr-molares superiores deve ser observado nos segundos pr-molares superiores.

Molares Superiores
Primeiro Molar Superior Estes dentes tm sido bastante estudado quanto s suas anatomias internas, principalmente em relao ao nmero de canais presentes na raiz msiovestibular. Antigamente, os dentistas acreditavam que eles apresentavam-se com trs canais e, infelizmente, essa crena predomina at os dias de hoje. Inmeras

pesquisas tm demostrado a alta incidncia de dois canais na raiz msiovestibular. Hoje, o primeiro molar superior deve ser encarado como um dente que apresenta, normalmente, quatro canais, que podem estar distribudos do seguinte modo: um canal na raiz palatina (na literatura h casos citados de dois canais nessa raiz), um canal na raiz vestbulo-distal e dois canais na raiz vestbulo-mesial. A presena de dois canais na raiz palatina bastante rara mas pode ser encontrada, e isto exige do operador bastante ateno. A presena de dois canais na raiz vestbulo-mesial bastante alta. O canal principal dessa raiz mais amplo que o segundo canal. O segundo canal, normalmente, est localizado mais para a poro lingual da raiz vestbulomesial. A presena de um sulco no assoalho pulpar , saindo do canal principal, um forte indicativo da presena do segundo canal nesta raiz. Para localizar o segundo canal da raiz vestbulo-mesial mais facilmente, estenda a cavidade de acesso mais para a mesial e para a vestibular. No lugar de uma cavidade de forma triangular, faa uma cavidade de forma de corao. Esquema da cirurgia de acesso que facilita a localizao do segundo canal na raiz vestbulo-mesial Procure com bastante ateno o segundo canal da raiz msio-vestibular, pois a sua no localizao e, portanto, a sua no instrumentao e obturao comprometem seriamente o sucesso do tratamento endodntico. Observar que a raiz palatina pode apresentar curvatura para a vestibular em 54,6% dos casos Segundo Molar Superior Esses dentes apresentam variao no nmero de razes. Eles podem apresentar duas razes, trs razes e at mesmo quatro razes. A fuso de razes no segundo molar superior um fato comum, principalmente nos pacientes de origem monglica. A presena de trs razes um fator indicativo de que a raiz msio-vestibular deva ser muito bem pesquisada, pois ela pode apresentar dois canais, como nos primeiros molares superiores. Dens invaginatus pode ser encontrados nos segundos molares superiores (Costa et al, 1990). Terceiros Molares Superiores Muitas vezes, faz-se necessrio o tratamento endodntico desses dentes e a

sua anatomia bastante irregular. Eles tanto podem apresentar-se como um molar comum, como podem apresentar-se com anatomia completamente irregular. Toda ateno pouca para no deixar nenhum canal sem tratamento.

DENTES INFERIORES
Incisivos Inferiores Esses dentes tm alta incidncia de dois canais em sua raiz. No passado, eles eram conhecidos como dentes com um s canal e essa crena, infelizmente, persiste at os dias atuais. A incidncia de dois canais maior nos incisivos laterais do que nos incisivos centrais, mas o fato no pode ser esquecido. Tenha sempre em mente que a possibilidade de encontrar incisivos inferiores com dois canais bastante grande. As tcnicas radiogrficas de dissociao de imagem so bastante teis para revelar a presena de dois canais nesses dentes. Quando dois canais esto presentes, um estar situado na vestibular da raiz e o outro na lingual. Na presena de incisivos inferiores com dois canais, amplie a cavidade de acesso no sentido vestbulo lingual para se obter maior visibilidade dos canais. Normalmente o canal lingual est situado abaixo do ombro. Portanto a sua remoo faz-se necessria. Canino Inferior Esses dentes apresentam achatamento msio-distal de suas razes e, desse modo, o canal mais largo no sentido vestbulo-lingual do que no sentido msio-distal. A rea de dentina na regio vestibular e lingual do canal radicular mais permevel que as paredes mesiais e distais. A instrumentao do canal radicular deve ser feita atuando em todas as paredes dos canais radiculares, principalmente na parede vestibular e lingual, pois nestas reas esto presentes os microrganismos em maiores nmeros. Os caninos inferiores podem se apresentar do seguinte modo: a) uma raiz e um canal; b) uma raiz com dois canais, que podem terminar em um nico forame ou em dois forames independentes e c) com duas razes e dois canais, que podem estar bifurcados na regio mdia ou na regio apical ou, ainda, fusionados. Observe muito bem a radiografia de diagnstico para saber como o canino

inferior que voc vai intervir. Cuidado com os caninos inferiores, pois eles no so simples como parecem. Pr-Molares Inferiores Primeiro Pr-Molar Inferior Os primeiros pr-molares inferiores so, provavelmente, os mais difceis de serem tratados endodonticamente, em virtude de apresentarem uma anatomia externa e interna bastante complexa. Eles podem se apresentar do seguinte modo: a) um canal e um forame; b) um canal que se bifurca no tero apical, terminando em dois forames independentes; c) um canal que se bifurca no tero mdio da raiz terminando em dois forames independentes; d) dois canais separados desde o tero cervical da cavidade pulpar , terminando em dois forames independentes, e) dois canais separados desde o tero cervical, terminando em um nico forame; f) dois canais que se bifurcam em quaisquer dos teros e terminam em um nico forame. Alm dessas variaes anatmicas, eles podem ainda apresentar razes fusionadas com dois, trs ou quatro canais. Mais uma vez, insistimos na ateno que deve ser dada ao estudo da radiografia de diagnstico antes de se iniciar o tratamento endodntico desses dentes. Muitas vezes, dependendo do nmero de canais presentes, devemos ampliar a cavidade de acesso cmara pulpar no sentido vestbulolingual, para facilitar a instrumentao e obturao dos canais radiculares. Segundo Pr-Molar Inferior A anatomia desses dentes pode apresentar-se bastante complexa, de modo semelhante aos primeiros pr-molares inferiores. Molares Inferiores Primeiro Molar Inferior Os primeiros molares inferiores tambm fazem partes dos dentes onde o mito de apresentarem trs canais bastante forte. Hoje, aps inmeras pesquisas desenvolvidas no decorrer deste sculo, esse mito no corresponde realidade. Nos primeiros molares inferiores, apesar de sua grande maioria apresentar-se com duas razes , o nmero de canais radiculares pode variar do seguinte modo: a) dois canais na raiz mesial e um canal na raiz distal; b) dois canais

na raiz mesial e dois canais na raiz distal; c)trs canais na raiz mesial e um na raiz distal; d) trs canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal. Alm dessas variaes, esses dentes podem se apresentar com trs razes e todas as variaes anteriormente citadas. Desse modo, possvel verificar a enorme variao anatmica que pode estar presente no primeiro molar inferior. A incidncia de trs razes nesse dente baixa nos povos de origem caucasiana (5%) e alta nos povos de origem monglica (20%). A terceira raiz est situada na posio disto-lingual. Ao iniciar um tratamento endodntico em um primeiro molar inferior, tenha em mente todas essas possibilidades. Segundo Molar Inferior Esses dentes podem apresentar anatomia interna e externa semelhantes aos primeiros molares inferiores. Na regio da furca, eles podem apresentar uma pequena raiz acessria na vestibular( forma peduncular). Terceiro Molar Inferior Muitas vezes, faz-se necessrio o tratamento endodntico desses dentes e, ento, importante considerar que eles no seguem um padro anatmico caracterstico. Toda ateno necessria para se obter um sucesso na teraputica endodntica. Para finalizar esse breve lembrete sobre a anatomia interna dos dentes humanos, queremos deixar bem claro o fato que um dente pode apresentar um canal a mais do que o esperado. Voc pode colaborar com a pesquisa de anatomia interna, documentando e publicando todas as variaes detectadas nos dentes humanos. Sugerimos a leitura de artigos sobre anatomia interna publicados nas Revistas Especializadas. Referncias Pinheiro Jr EC, Leite APP, Silva RG, Pcora JD : Relao entre sulcos radiculares e nmero de canais em pr-molares inferiores. Rev. ABO Nac., 2(4): 265-269 ago./set., 1994 Rocha LFC, Sousa Neto MD, Fidel SR, Costa WF, Pcora JD: External and Internal Anatomy of Mandibular Molars. Braz Dent. J. 7(1):33-40, 1996. Leite APP, Silva RG, Cruz Filho AM, Pcora, JD: In Vitro Study of Cervical Enamel Projection in human molars. Braz Dent. J. 6(1):25-28, 1995

Pcora JD, Sousa Neto MD, Saquy PC: Internal Anatomy, Direction and Number of Roots and Size of Human Mandibular Canines. Braz Dent. J. 4(1):53-57, 1993 Pcora JD, Sousa Neto MD, Saquy PC, Woelfel JB: In Vitro Atudy of Root Canal Anatomy of Maxillary Second Premolars. Braz. Dent. J. 3(2): 81-85, 1992. Pcora JD, Woelfel JB, Sousa Neto MD, Issa EP: Morphology Study of the Maxillary Molars. Part II: Internal Anatomy. Braz. Dent. J. 3(1): 53-57, 1992. Pinheiro Jr EC, Leite APP, Silva RG, Pcora JD: Pr Molares Superiores Trirradiculares: Anatomia Externa e Interna. Rev. ABO Nac., 1(3): 164-168, nov./dez., 1993. Pcora JD, Saquy PC, Sousa Neto MD, Woelfel JB: Root Form and Canal Anatomy of Maxillary First Premolars. Braz. Dent. J. 2(2): 87-94, 1991. Pcora JD & Santana SVS: Maxillary Lateral Incisors with Two Roots. Case report. Braz. Dent. J. 2(2):151-153, 1991. Madeira MC: Razes bifurcadas em incisivos superiores. Rev. Fac. Odont. Araatuba, 2:249-250, 1973. Christie WH, Peikoff MD, Acheson DW: Endodontic treatment of two maxillary lateral incisor with anomalous root formations. J. Endod., 7:528534, 1981. Pcora JD, Sousa Neto MD, Saquy PC, Leite APP: Endodontic treatment of a Maxillary lateral incisors with a Talon Cusp: A Case Report 4(2): 127-130, 1993. Pcora JD, Sousa Net MD, Santos TC, Saquy PC: In vtro study of the Incidence of radicular Grooves in Maxillary Incisors. Braz. Dent J 2(1):6973, 1991. Pcora JD, Saquy PC, Sousa Neto MD: Endodontic treatment of a Maxillary Lateral incisor presenting Dens Invaginatus and Transposition to the region of the Canine. A Case Report. Braz Dent J., 2(1):5-8, 1991. Costa WF, Sousa Neto MD, Pcora JD: Upper Molar Dens In dente - Case Report Braz. Dent. J.1:45-49, 1990. Pcora JD, Macchetti DD, Costa WF: Caso Clnico Dens in dente. Rev. odonto. USP 1:46-49, 1987 Vansan LP, Pcora JD, Gariba RS, Aiello JSS: Dens invaginatus. Tratamento endodntico em uma sesso. Rev Ass. Paul Cirug Dent, 1990

Fotografias: Hermano T. Machado

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