-1DEPROGRAMACION NEUROMUSCULAR Cada persona tiene una determinada manera de pararse, de conversar, de gesticular que es diferente entre los

distintos individuos. Estas caractersticas propias son Engramas o programaciones neuromusculares que determinan la posicin de la cabeza, del cuello, de los labios, de la lengua, de la forma de masticar. Existen diferentes aferencias que parten desde los receptores tanto de la ATM, como de los husos neuromusculares del periodonto mediado por los contactos dentarios, de la equilibracin que puede dar la visin y el odo, van a viajar va ascendente a travs de los ncleos msense flicos que van a ser interpretadas a nivel superior y van a ser devueltas como respuestas hacia una va final comn que es la respuesta muscular q va a determinar como la mandbula, el maxilar, el crneo, el hioides, la lengua y los labios van a estar ocupando el espacio y haciendo sus funciones con respecto a estos engramas que han ido incorporando a largo de la vida del individuo. El diagnostico oclusal es importante por que si este conjunto de aferencias determina por ejemplo, que la cabeza esta en una posicin tal q respeta una curvatura de lordosis fisiolgica de la columna y esta a su vez esta asociada a una posicin del hioides mas o menos a nivel de la tercera vrtebra y si adems esta asociado a que la lengua esta en una posicin palatina y si adems esto se asocia a con si la ATM esta en relacin cntrica y tenemos un paciente que no tiene dolores, que no tiene desgastes de las superficies dentarias, que no tiene tensiones en su musculatura, vamos a estar en presencia de un paciente que esta sano, mas o menos equilibrado, no disfuncional. Sin embargo, los pacientes que ustedes van a ver mas adelante no tienen todas esas coincidencias, y en especial la que nos preocupa en este curso es que si la MIC??? que debiera estar mas o menos cercana a la relacin cntrica fisiolgica de la ATM coincide o no con esto y el diagnostico lo vamos a determinar con el uso de articulador, pero primeros vamos a tener que reprogramar nuestros pacientes, porque nuestros pacientes pueden tener interferencias que impide que coincida la MIC con la relacin cntrica fisiolgica, que estn alterando la funcin muscular. Y lo que nos convoca hoy en trminos de deprogramar a nuestros pacientes es descubrir si esta relacin se da o no, y eso nos permitir dar un diagnostico en que vamos a poder observar si la oclusin esta en una relacin directa a la relacin de la ATM. Esto nos permitir completar un anlisis oclusal funcional. Nosotros vamos a enfrentar a un paciente que tiene cierta programacin que hace que cuando ustedes le piden que haga una apertura o un cierre, generalmente aunque tengan alguna interferencia, los msculos van a estar programados de tal manera que ellos van a eludir la interferencia y van a llegar a MIC y eso va a poder coincidir con relacin cntrica fisiolgica o no. El tema es poder descubrir el mecanismo para ser independiente la memoria de los dientes, de la relacin cntrica fisiolgica. Deprogramar para nosotros va a ser borrarla memoria neuromuscular y en este caso especficamente de la memoria periodontal que esta asociada al contacto dentario en MIC que tiene nuestro paciente. Tenemos que distinguir esta deprogramacin (borrar la memoria o interrumpir la memoria) de otro concepto muy importante, que es paralelo a la deprogramacin y que sin el tampoco se da la deprogramacin, que es la Pacificacin Neuromuscular. Pacificacin Neuromuscular: Proceso mediante el cual vamos a disminuir la actividad electromiogrfica del msculo. Para entender esto debemos saber lo que es el tono muscular que es la tensin que mantiene un msculo para mantener cierta posicin, esta posicin puede ser la base para realizar un movimiento, es decir, en el cuerpo yo necesito cierto tono muscular para mantenerme erguido y sobre ese tono muscular yo gesticulo y hablo. Constantemente los msculos posturales estn reclutando fibras musculares que son capaces de mantenerme erguido, pero para mantener ese tono muscular, yo puedo ocupar muy pocas fibras y muy poca actividad electromiogrfica, poca energa, pero tambin puedo ocupar muchas si estoy en una sobrecarga tensional. El proceso de pacificacin neuromuscular, es un proceso mediante el cual un dispositivo como una frula de oclusin, con ciertos contactos en reas que son mas favorables desde el punto de vista fisiolgico, disminuyen la cantidad de actividad neuromuscular y de fibras musculares que van a ser reclutadas para hacer una funcin, por ejemplo desde el punto de vista neuromuscular no es lo mismo

-2realizar una gua canina que una funcin de grupo. En la gua canina disminuye mucho ms la actividad de los msculos elevadores durante las excursiones laterales que una funcin de grupo. En la deprogramacin es importante el hecho que los msculos estn pacificados, que no estn sobrecargados, que no esten sobre funcionando para poder deprogramar mejor a nuestros pacientes y permitir que se expresen la tensin muscular mas aproximada a la ideal que es la que determina finalmente la relacin cntrica fisiolgica. La relacin cntrica y la posicin de mayor anterioridad y superioridad del cndilo con el disco interpuesto esta dada por los vectores de los msculos elevadores principalmente Maseteros, temporales y pterigoideos en menor grado. En conjunto da un vector anterior, superior que coinciden en posicin terica de la relacin cntrica fisiolgica. Hay otro concepto importante que es la Normalizacin Neuromuscular, que se refiere a la actividad mecnica propiamente tal del msculo (que es muy frgil, contiene protenas como actina y miosina que se interdigitan para generar la contraccin muscular necesaria para mantener la posicin, en este caso de la mandbula. Tambin puede estar expuesto a un sobre uso por una hiperactividad o a un uso normal en una normo funcin. Cuando hay hiperactividad y tensin, tambin puede haber dolor y esto genera que la posicin de la mandbula cambie, por lo tanto es un factor importante para alterar los registros correctos en relacin cntrica fisiolgica y sin ser una aspecto de memoria neuromuscular, el paciente sobretodo el crnico tiene un engrama propio para defenderse de las funciones que exacerban su dolor y su cansancio, alterando la posicin de la mandbula. Entonces es importante en la deprogramacin neuromuscular para obtener un buen diagnostico, tener en cuenta la pacificacin neuromuscular que disminuye la actividad y la normalizacin neuromuscular donde la relajacin , la contraccin y la extensin de los msculos sea indolora, sin que hayan ndulos de tensin, sin zonas de inflamacin producto de la sobre actividad. En los pacientes con sobrefuncion (por ejemplo bruxismo) vamos a encontrar un aumento del tono muscular, recluta ms fibras musculares. Si el bruxismo es muy acentuado puede generar tensin, dolor o inflamacin. Normalizar la neuromusculatura quiere decir que solucionemos los problemas de inflamacin, dolor y tensin que hay a nivel mecnico en el msculo. Lo que ud. van usar es un plano de deprogramacin anterior, que es capaz de separar la piezas dentarias y segn los contactos que hay es capaz de bajar la actividad neuromuscular El deprogramador anterior acta separando los dientes, por lo tanto borra la memoria y da contactos anteriores que generan menor actividad neuromuscular, es decir, nos ayuda a lograr una pacificacin, una normalizacin neuromuscular y obtener registros reales de RC en la ATM. Si la ATM esta enferma, tiene dolor o inflamacin, el msculo puede estar cansado, por mayor actividad neuromuscular, que es una programacin defensiva y que cuando tomemos un registro de cntrica, lo ms probable es q este alterado (por mayor act. Neuromuscular, patrones oclusales alterados en MIC) En un paciente en que no coincide MIC con la RCF, su musculatura va a estar adaptada para su MIC, eso es el engrama, que puede que sea patolgico o no. Cuando nosotros instalemos el deprogramador anterior, borraremos la memoria y haremos que el arco de cierre llegue a un primer contacto dentario que es la Posicin Muscular de contacto. El primer contacto representa el momento en que el arco de cierre natural de los msculos en RCF es interrumpido por un contacto. Este contacto es de diagnostico porque nos permite saber donde esta la oclusin mas cercana a RCF. La mayora de las personas no tienen coincidencia exacta entre estas dos posiciones, pero en trminos teraputicos se trata de conseguir eso, donde los tejidos articulares, dentarios y periodontales van a estar en una mejor posicin para resistir las fuerzas. Resumiendo : Deprogramacin es borrar el engrama que tienen los msculos para lograr registrar un arco de cierre en RC. Puede que este arco de cierre coincida con MIC y todo bien, pero en

-3la mayora de los pacientes no coincide y esto da la pauta de tratamiento que puede ser ortodoncia, puentes, implantes, ciruga, etc. Cuando montamos el dispositivo o deprogramador anterior se tiene unos 15 min, si es que el paciente no tiene mayores problemas, pero hay pacientes q tienen mayor tensin muscular donde hay que tenerlo mas tiempo puesto para lograr borrar la memoria. Una vez instalado y funcionando se toma un registro con una cera ocupando el mismo gig en boca, para lo cual hay que hacerle una ventana adelante al registro de cera. Adems de deprogramar , hay que guiar al paciente para que haga un arco de cierre que no sea sobre manipulado por nosotros cambiado o alterado por alguna incomodidad de movilidad que tenga el paciente. Cuando se interpone un objeto entre las piezas dentarias, un gig o un deprogramador anterior se borra la memoria, por lo tanto, la respuesta del msculo es una respuesta libre de la memoria que se guardo por mucho tiempo del contacto dentario. Para conseguir la deprogramacin a travs de tiempo, se han usado varios mtodos, primero se usaron los rollos de algodn, los que se interponen en la zona interinciciva o canina y son capaces de separar la piezas posteriores y si se mantienes por 15 20 min. a ese nivel, se logra borrar la memoria, pero tienen varias particularidades como que los dientes se indentan en ellos y fijan la mandbula al maxilar, por lo tanto podran generar tensiones musculares no deseadas, al mismo tiempo presentan una gran superficie de contacto, lo que hace que la pacificacin neuromuscular(disminuir la actividad neuromuscular) no sea uno de sus fuertes, pero en ocasiones donde no se tienen otros medios y es necesario aproximarse a una RC es un mtodo que se puede utilizar, pero no es el ideal. Despus se usaron las laminas de long, despus una aparato mas sofisticado q se parece al deprogramador que vamos a utilizar, despus se usaron el deprogramador Neff y el plano de ESFEl, son todos partes de una evolucin histrica . Las laminas de long son unas laminas rectangulares, de pequeo dimetro que se ubican en el espacio interincisivo y permiten hacer una desoclusion a nivel posterior, pero tienen una importante desventaja que es que las laminas al introducirse y al contactar el paciente el incisivo mandibular contra el maxilar estn provocando un plano inclinado que empuja hacia atrs a la mandbula y al empujarla hacia atrs esta en contra de conseguir la posicin mas superior y anterior que es la posicin msculo esqueletal mas estable que esta relacionada con la RCF. (los contactos dentarios anteriores son los menos activadores de la musculatura) El jig de lucia es un aparato de acrlico que tiene una rampa de deslizamiento mandibular posterior similar a las que presentaba las laminas de long, vale decir, es un dispositivo que se interna interinsisivamente, pero en la superficie posterior tiene una rampa de deslizamiento que genera una proyeccin posterior de la mandbula a travs del deslizamiento de los incisivos inferiores. El deprogramador, que es el que vamos a construir nosotros, presenta un plataforma o tope anterior fabricado en acrlico que separa las piezas posteriores, pero que permite un desplazamiento libre de la mandbula, porque tiene una plataforma horizontal que recibe a los incisivos inferiores y al mismo tiempo permite la separacin de los dientes posteriores y la desoclucin progresiva en protrucin y en lateralidades de la mandbula. Fabricacin del deprogramador: 1hacer acrlico, tener una tasa de goma con agua para bajar la temperatura del acrilico. Los incisivos centrales y laterales del paciente deben tener vaselina de manera de aislarlos de los solventes txicos de la polimerizacin. 2el acrlico se indenta colocando palitos de fsforo a nivel de los premolares, para que en el momento en que se indente esto haga el freno, el tope para la indentacin. Es importante que haya material en esta zona y que no se vaya ni para adelante, ni para la bveda palatina, puesto que si no hay mucho material a este nivel, la indentacin va a ser pobre y la posibilidades de fabricar rampas no va a existir. 3 se proyecta la fabricacin de dos rampas, una rampa horizontal ,por la cual los incisivos inferiores van a poder desplazarse libremente y expresar la reprogramacin y una rampa oblicua arbitraria de mas o menos 45 para que se puedan hacer las desocluciones tanto en protrusiva como en lateralidad.

-44 Una vez hechas ambas rampas, se comienzan a dar los contactos oclusales a nivel anterior. Los contactos oclusales ideales son de las superficie mesio insisal, de la superficie mas anterior de los incisivos inferiores sobre la rampa horizontal haciendo contactos cntricos, los que se hacen haciendo tocar alternativamente los incisivos inferiores contra el dispositivo y marcando con el papel articular. Una vez obtenidos estos contactos cntricos ustedes van a protruir y a lateralizar la mandbula y van a obtener Guas de desoclusin. Al protruir y lateralizar la mandbula ud van a obtener guas de desoclucin, ud van a ir despejando los contactos que no sean cntricos y van a ir dejando los contactos que no sean guas a partir de los contactos iniciales y se va a lograr un desoclusin en protrusin y en lateralidad a partir de esos contactos. Van a ver muchos pacientes en que no se puede hacer esto porque hay apiamiento, ausencia de piezas, en estos casos se privilegia el contacto mas anterior, aunque sea uno, idealmente deben ser dos (dos contactos en desoclusion en protrusiva, dos contacto en desoclucin en lateralidad, dos contactos cntricos, pero sino se puede usar solo uno). Es importante que la rampa horizontal sea horizontal porque es por donde va a viajar la mandbula y debe tener cierta libertad y en el momento en que se hace la protrusiva o la lateralidad, la desoclusin de las piezas posteriores sea progresiva e inmediata. Si esta rampa es demasiado vertical vamos a tener una desoclusion demasiado brusca, no va a ser progresiva, eso puede producir que los msculos respondan hiperactivamente. Una evolucin del deprogramador anterior o aparato mas sofisticado de deprogramar es el plano de repocicionador BLESBE??? Que permite el contacto de piezas anteriores de canino a canino, es decir, ya no solo esta el contacto mesio insisal inferior, sino que contacto de canino a canino, y se van a dar guas de desoclusin tanto anteriores como laterales a nivel de caninos generando una respuesta favorable en la disminucin de la actividad neuromuscular y separando las piezas dentarias y borrando la memoria de los contactos dentarios. Supongamos que ya se construy el deprogramador y esta funcionando bien (tiene buenos contactos cntricos, tiene desocluciones, y que sirvi para borrar la memoria de los dientes del paciente y que sirvi tambin para la pacificacin la neuromusculatura) hay que seguir con el sgte paso: TECNICA DE CHIN POINT: tcnica donde uno estimula los reflejos de la musculatura elevadora y para que hagamos un buen registro nosotros debiramos estimular ese reflejo y hacer que progresivamente la musculatura vaya llevando a la posicin anterior y superior a la mandbula y as obtener la RC. En trminos prctico esto no es fcil. El jig no es para que el paciente lo muerda todo el dia (hiperactividad) no sirve si el paciente lo mantiene en oclusin constante, el jig debe servir cuando el paciente traga, ya que ah se da un contacto normal de oclusin. Recuerden que la verdadera oclusin, en oclusin sana es una inoclusin, que los contactos dentarios ojal no duraren mas de 5 10 min durante el da por que de lo contrario podramos caer en hiperfuncin. En el momento en que se toma el registro el paciente no debe tener contacto dentario. La tcnica de chin point no es una manipulacin en donde uno toma la mandbula y la conduce, sino que es una relacin suave en que se despierta el reflejo, el paciente hace una pequea contraccin y eleva la mandbula. VIDEO, de fabricacin del deprogramador Se hace una presin suave hacia abajo sobre la snfisis mentoniana, con los dientes separados, as los msculos elevadores hacen que los cndilos estn en una posicin arriba y hacia delante. No se toma la mandbula, sino que se estimulan los msculos elevadores contra el punto mentoniano, permitiendo que los cndilos entren en un arco de cierre que permita llegar a RCF (se ve un arco en relacin cntrica fisiolgica).

-5Los msculos se encargan de llevar a una relacin cntrica por un lado y ustedes guan a un cierre suavemente, tratando de interferir lo menos posible. En este arco de cierre, se aplica un sistema de registro, Uds. van a estar con el gig puesto, van a tener una cera y en el momento en que estimulen el reflejo van a obtener el registro. Para que el jig este mas cerca de RC, van a ocupar esta misma maniobra, arco de cierre suave, estimulacin de los reflejos, y ah van a estar mucho mas cerca de cntrica cuando obtengan la indentacin del jig, todava no estamos obteniendo un registro, pero mientras mas cerca este, mas fcil ser deprogramar este paciente y mas cerca de la RC vamos a estar con el jig. Materiales que hay que tener: fresn con una superficie recta, papel articular, tasa de goma, acrlico, etc. Al paciente se le pone vaselina en las piezas dentarias, que no sea demasiado porque eso puede implicar una menor retencin. Se hace un cubo de acrlico de 1.5 cm., el cual se distribuye en los incisivos anteriores y la mitad de los laterales. Se debe distribuir, porque si Uds. lo indentan va a quedar muy delgada la superficie interinsisiva que no se va alcanzar a tomar un registro, por lo tanto es importante tener una buena retencin hacia palatino y hacia vestibular, pero que no se desplace demasiado hacia palatino ni demasiado hacia vestibular el material, porque si no, no se va a obtener una indentacin. Despus se desgasta para hacer la rampa horizontal, lo que va permitir el desplazamiento libre de la mandbula, para que los msculos elevadores se deprogramen bien y tengan libertad. Se van obteniendo contactos cntricos ms anteriores (contactos puntiformes), los cuales hay que aislarlos, una vez aislados, se comienzan a aislar las desocluciones anteriores y laterales, de tal manera que se puedan dar las guias de desoclucion tanto anteriores como laterales. Lo ideal son desoclusiones musculatura inmediatas, progresivas, suaves que permitan deprogramar la

Relacin cntrica?

-6Major M. Ash. jr. DDS. MS. Dr hc University of Michigan. School of Dentistry Clnicas odontolgicas de Norteamrica Volumen 2 / 1995 pag. 215-225 La palabra cntrica es un adjetivo, pero se usa con frecuencia como un sustantivo en lugar de centricidad. El problema que se origina cuando se usa como un sustantivo es que el lector puede quedar en la incertidumbre acerca de lo que realmente significa cntrica. Sin embargo, al declarar la palabra obsoleta o equivocada, no se borrar de la literatura, ya que cntrica tiene una larga historia de uso para describir varias formas de oclusin y de posicin mandibular, por ejemplo, oclusin cntrica, cntrica adquirida, cntrica habitual, cntrica potencial, cntrica pervertida, punto cntrico, posicin cntrica, centricidad mandibular, libertad en cntrica, libertad de cntrica, lateral en cntrica y relacin cntrica. De estos usos, slo unos pocos se consideran dentro de este artculo. Centricidad mandibular La palabra cntrica, sea que se use como un adjetivo o como un sustantivo en odontologa, ha sido el contenido con el cual suean los idelogos cuando intentan hacer los aspectos biolgicos y fsicos de las posiciones mandibulares y la oclusin dentro de una teora unificada de centricidad mandibular, un trmino que Stuart us en la descripcin de los determinantes condilares de la oclusin. En este concepto, los cndilos estn en la posicin ms posterior en la fosa mandibular. De manera conceptual, todos los componentes del sistema masticatorio que no fueron pero pudieron ser alineados tenan que serlo con aquellos que ya lo estaban. En este escenario, los cndilos fueron los alineados y la oclusin la desalineada, por ejemplo, la oclusin tena que estar alineada con el eje intercondilar transversal con los cndilos en la posicin ms posterior de la fosa mandibular. De modo conceptual, "todos los dientes inferiores tenan que cerrar en contra de los superiores al mismo tiempo cerca del eje intercondilar transversal cuando ste estaba en la posicin ms posterior". No parece factible que el concepto de concentricidad condilar radiogrfica o desplazamiento distal del cndilo, como una causa de trastorno temporomandibular, fuera considerado por el grupo gnatolgico como de significancia relativa para usar una posicin forzada, ms retruida de los cndilos para el tratamiento restaurativo. Aspectos histricos La historia de la relacin cntrica est estrechamente relacionada con conceptos ms tempranos de la oclusin de dentadura y oclusin y articulacin balanceadas. El concepto de oclusin balanceada, el cual incluye la idea de que la posicin ms posterior de los cndilos era la posicin funcional ptima para restaurar la oclusin de prtesis, se aplic a la restauracin de la denticin natural por McCollum, Schuyler y otros. Sin embargo, la idea de oclusin restaurada balanceada para la denticin natural se encontr incorrecta y el concepto de relacin cntrica que es una posicin funcional (no importa como fuera definida) ha sido un tema controvertido. La necesidad para la oclusin de relacionarse con un marco de referencia, el cual pueda transferirse a un articulador, fue importante para el concepto de oclusin balanceada. Fischer, McColhim y Beyron consideraron que eran capaces de demostrar un eje horizontal transversal que pudiera usarse como la base para los movimientos mandibulares y las relaciones maxilomandibulares. El concepto de un eje mandibular condujo a la elaboracin de articuladores completos, casi en el punto donde algunos clnicos pensaron que la boca no pudiera ser aceptada ms como el mejor articulador para la reconstruccin de una denticin. Es posible trazar el inicio de algunos de los conceptos de relacin cntrica al revisar las ideas de oclusin balanceada y anlisis de mordida destacados por conceptos estadounidenses del periodo de 1916 a 1926 y se convirtieron en las bases del tratamiento clnico y la creacin de departamentos de "anlisis de mordida" en los pases escandinavos. A diferencia de la historia en Estados Unidos donde los departamentos autnomos de oclusin se formaron por primera vez en 1969 y ahora se encuentran extintos, los departamentos de oclusin (es decir, fisiologa estomatogntica), departamentos de "anlisis de mordida" o sus derivados (como fisiologa estomatogntica) todava existen en alguna forma en las escuelas de odontologa en Suecia. Han pasado por la escena activa en investigacin en oclusin nombres, como Arstad, Beyron, Brill, Krogh-Poulsen, Posselt y otros quienes contribuyeron en gran medida al surgimiento de la oclusin en los pases escandinavos. Incluso, todava permanece un

-7gran apoyo para el estudio de la oclusin en Europa, en especial en Suecia, Dinamarca, Finlandia, Suiza y Holanda. La investigacin en oclusin en estos pases todava permanece como un rea de fuerte inters. Oclusin balanceada: aplicacin a la denticin natural La aplicacin del concepto de centricidad mandibular y oclusin de la prtesis balanceada se puso en prctica para la restauracin bucal completa de la denticin natural desde 1930 hasta 1960, cuando alguien del grupo gnatolgico lleg a la conclusin que "la oclusin balanceada no es adecuada para los dientes naturales y, probablemente, no se adapta incluso a los dientes de dentadura" Sin embargo, todava se cree que para un estado funcional ptimo, la intercuspidacin mxima tena que ocurrir cuando los cndilos estaban en una posicin ms posterior en la fosa mandibular. El impacto del concepto de centricidad mandibular y sus variaciones en la teraputica oclusal en general no ha sido necesariamente negativa, pero la interfase biofsica nica con la cual los dentistas deben tratar diariamente requiere que los conceptos se basen en ms que un concepto que pudiera aplicarse slo a prtesis completas, odontologa restaurativa completa y tericamente a la ortodoncia. Una de las premisas bsicas acerca de la posicin ms posterior del cndilo y cmo obtenerla cambi durante la parte final del decenio de 1970 y la posicin propuesta por Dawson para los cndilos en la fosa la aceptaron al menos algunos del grupo gnatolgico. Al mismo tiempo que el trmino relacin cntrica estaba siendo definido (Glossary of Prosthetic Terms), se supuso que estara en esta forma forzado a la obsolescencia; un tema controvertido por s mismo. Este aspecto de la relacin cntrica se considera ms adelante en este artculo. Eje horizontal transversal El marco de referencia para la "centricidad mandibular" fue la posicin de los cndilos en las fosas; los dems componentes del sistema masticatorio, en especial la oclusin, tenan que reflejar esta ideologa. Hasta la llegada del decenio de 1980, la posicin ideal putativa de los cndilos en las fosas mandibulares para el grupo gnatolgico generalmente era una posicin ms posterior; se crey que la realizacin aplicada de la posicin era el eje horizontal transversal [bisagra] desde el cual la "rotacin pura" podra ser transferida a un articulador apropiado. La posicin de dicho eje se identific una y otra vez con posicin cntrica o relacin cntrica. Al principio de l siglo pasado, Gysi utiliz en la teora y en la prctica el arco gtico (punta de flecha o de aguja) trazando en casos edntulos como el punto de inicio para los movimientos (deslizamiento) laterales de la mandbula. Para el grrupo de McCollum, la punta de flecha era la verdadera posicin cntrica. La relacin punta de flecha se ha usado en conexin con la oclusin cntrica," posicin cntrica, relacin cntrica, relacin cntrica verdadera y oclusin terminal, para nombrar unos cuantos. Auxiliares para la localizacin y registro de la relacin cntrica Los auxiliares putativos para localizar y registrar la relacin cntrica incluyen una gua anterior de acrlico y de un calibrador de hojas. Se cree que estos llamados desprogramadores y programadores anteriores permiten a los cndilos colocarse de manera correcta para la desprogramacin/reprogramacin de los msculos de la mandbula; sin embargo, un estudio reciente arroja duda sobre el valor en la prctica clnica. Segn Hobo y colaboradores, sin importar cul tcnica de direccin se use, en la fosa mandibular hay un espacio "amortiguador" de 0,1 a 0,3 mm entre el cndilo y la fosa. Clnicamente, al comparar los contactos de relacin cntrica inicial mediante gua bimanual correcta y de punto de barbilla correcta se demuestra que no hay una diferencia en las tcnicas. Se le ha dado considerable confianza al concepto de un eje de bisagra estacionario y el uso de pantografa, localizadores axiales de bisagra, arcos faciales cinemticos y trazadores de arco gtico; sin embargo, la localizacin correcta del eje horizontal transversal de la rotacin de la mandbula es una de las reas ms disputadas y todava uno de los problemas sin resolver del diagnstico instrumental funcional. Podra esperarse en el da de "la alta tecnologa" que podran surgir los mtodos precisos, libres de error para obtener y registrar la relacin cntrica; sin embargo, la relacin cntrica no tiene referencia de la conducta muscular, crecimiento o funcin articular, y una localizacin precisa requiere algn punto de referencia al lado de ella. El error en un eje de bisagra determinado cinemticamente es

-8una dispersin de 1.7 x 1.7mm," el cual refleja uno de los aspectos mecnicos del problema de reconstruccin de un punto cntrico. Obviamente, la localizacin no se puede determinar por mtodos radiogrficos. A ltimas fechas se han descrito avances electronicomatemticos para identificar el centro de rotacin de la mandbula; ahora bien, la desviacin mxima del punto de eje localizado de manera cinemtica es 0,5 mm y la complejidad de las posibles fuentes de error requiere anlisis cuantitativos y comparativos ms cercanos. El eje terminal de bisagra no se puede considerar como un eje minsculo preciso sin cambio o libre de errores. Oclusin en relacin cntrica Quizs el problema ms difcil encontrado por el grupo gnatolgico en los decenios de 1980 a 1990 fue cmo borrar los trminos retruido y ms posterior del concepto que por ms de 50 aos aplicaron al dogma bsico de que la posicin ptima de los cndilos en la fosa mandibular era la posicin ms retruida o ms posterior. Una vez que se hizo evidente que la posicin condilar era incorrecta, trminos como ms posterior, retruida y posicin de contacto retruido u oclusin en relacin cntrica se volvi un anatema y se necesit otro trmino para describir la posicin oclusal intercuspdea de oclusiones restauradas completamente. Quizs ante la dificultad de una transicin a la obsolescencia, "oclusin cntrica" apareci como un trmino redefinido en el Glossary of Prosthetic Terms (1987) para cumplir esta necesidad. Libertad en cntrica El concepto de libertad en cntrica estipula la libertad de la mandbula para cerrar en una mxima intercuspidacin en relacin cntrica (oclusin en relacin cntrica) anteriormente a la oclusin cntrica (posicin intercuspdea, habitual o cntrica adquirida), y entre stas, as como ligeramente lateral y anterior a esta rea (cntrica amplia) de contactos oclusales. En este concepto "hay un rea plana en las fosas centrales sobre las cuales el contacto de las cspides opuestas permite un grado de libertad en movimientos excntricos influido por la inclinacin de los dientes" La libertad en cntrica, la cual se obtiene por medio de un ajuste oclusal o mediante la odontologa restaurativa, permite a la mandbula cerrar en una posicin intercuspdea sin la necesidad de grandes respuestas musculares para contactos oclusales prematuros. Despus de un ajuste oclusal, el rango posteroanterior de mxima intercuspidacin es desde la oclusin cntrica original. El rango lateral (cntrica amplia) de mxima intercuspidacin depende de la cantidad de deflexin lateral (lateral en cntrica) desde el contacto prematuro en relacin cntrica a oclusin cntrica en el cierre mandibular. Para libertad en cntrica en tratamientos restaurativos oclusales completos se ha usado el trmino cntrica larga; sin embargo, el rango anterior de libertad no necesita ser lo suficientemente grande para incluir la oclusin cntrica original pero puede establecerse a menos de 1 mm (es decir, 0.5 mm) anterior a la relacin cntrica. El concepto tambin se aplic a la frula oclusal de plano de mordida. Punto cntrico En varias ocasiones, dependiendo de la definicin de una posicin condilar ptima, se ha propuesto que con la adecuada gua del operador, o gua dental, los cndilos deben asentar en una posicin ms posterior en las fosas mandibulares exactamente en el momento cuando la mxima intercuspidacin de los dientes ocurre en la posicin de contacto retruido. Este concepto se ha llamado punto cntrico. En cntrica larga, las cspides de soporte hacen contacto con reas planas preparadas en los dientes restaurados, no slo cuando los cndilos estn en relacin cntrica sino tambin cuando estn ligeramente anteriores a la relacin cntrica; sin embargo, en el concepto de punto cntrico, las cspides de soporte deben hacer contacto oclusal en un punto cuando los cndilos estn solamente y precisamente, en relacin cntrica. A diferencia de la cntrica larga, la cual tiene alguna dimensin anterior, el punto cntrico tiene dimensin anterior cero. Si se lleva a cabo la analoga en un punto, es necesario lo siguiente para darse cuenta del concepto de "centricidad" mandibular: la mxima intercuspidacin debe ocurrir en la posicin de contacto oclusal de relacin cntrica; el contacto simultneo de todos los dientes debe ocurrir en relacin cntrica al cierre mandibular; y todos los movimientos de cierre y abertura mandibular deben ocurrir dentro o fuera de la posicin oclusal intercuspdea con la mandbula en la posicin de relacin cntrica.

-9Despus del tiempo en que el grupo gnatolgico dej la aplicacin del concepto de oclusin balanceada al de denticin natural, hubo un nfasis sobre la "desoclusin" inmediata de todos los dientes posteriores por los caninos u oclusin protegida por los caninos, y "tripodizacin" cspide a fosa. Estos agregados adems complicaron la necesidad de obtener restauraciones gnatolgicas precisas por el nmero (187) de contactos oclusales que tenan que ocurrir simultneamente para alcanzar la relacin cntrica al momento de completar el cierre mandibular en mxima intercuspidacin. Para los seguidores estrictos del concepto de punto cntrico, todos los criterios diagnsticos y las metas de tratamiento se construyen alrededor de la posicin lmite, la relacin cntrica. Sin embargo, probablemente vecindad cntrica podra ser un mejor trmino. El sentido de este trmino se adeca de manera exacta con la idea matemtica y estadstica de una dispersin de puntos alrededor del punto terico del eje de rotacin de los cndilos en relacin cntrica. Desde el punto de vista de las interfases biofsicas, indeterminabilidad, predecibilidad y causalidad deben existir pacficamente una con otra: una imposibilidad para cualquier sueo de una teora unificada final de un concepto de punto cntrico. Aseveraciones Algunas veces se acepta incorrectamente que posiciones definidas como relacin cntrica puedan ser igualadas acertadamente con una posicin anatmica que se determina por una tcnica o sistema particular para colocar clnicamente el complejo cndilo-disco en la fosa mandibular; sin embargo, la aseveracin nunca ha sido sostenida. Desde un punto de vista clnico, lo que realmente importa es la forma en que los pacientes (dientes, msculos y articulaciones) responden al tratamiento basado en la relacin cntrica como una posicin funcional ms que como una posicin de referencia para el diagnstico. Hay un acuerdo de que la relacin cntrica es una posicin lmite y una de referencia til; con todo, no se puede suponer que una posicin lmite es una posicin funcional. Si se acepta que la colocacin del cndilo en relacin cntrica se establece para el momento, es una posicin ptima para el tratamiento restaurativo completo? Supngase que la mandbula estuviera correctamente manipulada para alcanzar la posicin anterosuperior ahora defendida, cmo sabremos si la posicin del cndilo satisface la definicin propuesta para relacin cntrica (Glossary, 1994) y cumple los requisitos funcionales de las articulaciones temporomandibulares? No, las experiencias clnicas anecdticas solas no respondern estas preguntas. Dnde est la relacin cntrica? La relacin cntrica algunas veces se identifica con la posicin de los cndilos en relacin al eje horizontal transversal o a un trazo en el arco gtico. El empuje primario de las definiciones de relacin cntrica que recientemente se ha propuesto en la quinta edicin del Glossary of Prosthetic Terms es anatmico. La definicin no puede igualarse a la posicin real de dicho eje o incluso debe reflejar un punto de movimiento mandibular rotatorio "puro" (estacionario, eje de bisagra terminal, etc.). Es posible localizar una dispersin pequea de los puntos del eje mencionado sobre la piel o un papel, pero esto no indica dnde se localiza el ensamble cndilo-disco. A pesar de toda la retrica acerca de "cntrica verdadera", ninguna de las definiciones sobre la relacin o posicin cntricas puede establecer dnde est la verdadera posicin anatmica del complejo cndilo-disco en las fosas mandibulares independientemente de cmo o qu mtodo se usa para guiar la mandbula a relacin cntrica. Apenas necesita decirse que la concentricidad radiogrfica de los cndilos (o una carencia de sta) en las fosas mandibulares proporciona la respuesta. El anatomista Sicher describi la posicin de la mandbula con los dientes en contacto como la posicin oclusal. En sta, los cndilos estaban opuestos al declive posterior de la eminencia articular y no en la parte ms profunda de la fosa. Esta definicin es virtualmente la misma que se ha usado para relacin cntrica, o sea, una posicin anterosuperior; sin embargo, el punto importante de diferencia es que los dientes estaban cerrados en contactos oclusales, lo cual es, nueve de 10 veces, intercuspidacin mxima y anterior a la relacin cntrica Es la relacin cntrica una posicin lmite funcional? La respuesta general es que las posiciones lmite de las articulaciones no se consideran funcionales. Si

- 10 as fuera, la relacin cntrica no es un punto terminal funcional ptimo para el cierre de la mandbula en intercuspidacin mxima; por tanto, un objetivo de coincidencia puede reflejar ideas grandemente transferidas a la denticin natural desde conceptos ms tempranos de oclusin de prtesis, oclusin balanceada y "cntrica verdadera" . La observacin de Posselt de que la relacin cntrica es una posicin lmite que a menudo no coincide con la oclusin cntrica en la oclusin normal ha tenido apoyo en otras pruebas controladas cientficamente. Tanto las posiciones forzadas como las no forzadas para relacin cntrica son posiciones lmite; la diferencia entre las dos puede ser una fraccin de 1 milmetro. Aunque los hallazgos de Posselt no apoyaron el concepto de coincidencia fisiolgica de relacin cntrica y mxima intercuspidacin para la reconstruccin oclusal, no fue sino hasta el decenio de 1970 en que se cuestionaron seriamente las bases conceptuales' para la restauracin de la oclusin en relacin cntrica mediante una posicin lmite. Se ha mostrado por biotelemetra que la relacin cntrica no es una posicin funcional importante para la deglucin y la masticacin. Segn Celenza, "El concepto gnatolgico de que la relacin cntrica es una posicin cargada y que la oclusin cntrica por lo tanto debera ocurrir no es apoyada por los hallazgos recientes." Gua hacia relacin cntrica Aunque parece claro que en general hasta el decenio de 1980 el grupo gnatolgico se adhiri al concepto de que para una restauracin bucal completa ptima los cndilos tenan que estar en una posicin ms posterior en las fosas mandibulares, hay slo unos pocos informes detallados y de investigacin de cmo la mandbula se manipula en relacin cntrica irrespectiva a la tcnica en ejecucin. Las tcnicas se describen con variaciones como: 1) tcnica de punto de barbilla, que usa el pulgar y un dedo sobre sta para guiar la mandbula hacia atrs y hacia arriba; 2) punto de barbilla en que se utiliza el pulgar para guiar la mandbula posteriormente y los dos primeros dedos estirados, hacia arriba, y 3) la tcnica bimanual cuando se utilizan cuatro dedos de cada mano para guiar la mandbula hacia arriba y ambos pulgares sobre la barbilla para guiarla posteriormente. Se han publicado varios estudios sobre estos mtodos y variaciones que sealan que la habilidad del operador es el factor ms importante en colocar los cndilos en un dominio tridimensional en las fosas mandibulares sin importar la tcnica. Posiciones forzadas y no forzadas Con base en los datos electromiogrficos (EMG), Posselt concluy que desde un punto de vista neuromuscular la relacin cntrica no es una posicin neutra, y slo se necesit una pequea cantidad de desplazamiento anterior para obtener actividad EMG mnima. El grado de desplazamiento fue considerablemente menor de 1 mm promedio de distancia de la posicin de contacto retruida a la intercuspdea. La distancia entre una posicin forzada y una no forzada de los cndilos en relacin cntrica es tan pequea como una fraccin de 1 milmetro. Posselt consider sus hallazgos como pruebas en contra de una cntrica de tipo lmite para el tratamiento restaurativo. Proyecciones tridimensionales acerca de las posiciones de los cndilos incluyen las consideraciones acerca de la localizacin precisa de aquellos que nunca se han resuelto; sin embargo, desde un punto de vista relativo parece no haber razn para sugerir que hay algunas diferencias verticales y laterales entre las posiciones no forzadas y forzadas de los cndilos. Algunas inquietudes clnicas La preocupacin de recada de reconstrucciones de punto cntrico considerado por Celenza pareca estar relacionado con una posicin retruida del cndilo proscrita y forzada, una posicin forzada retruida superior o una retruida, ms superior, ms medial (RUM) de los cndilos en relacin cntrica. Las razones para regresar de deslizamientos cntricos fueron cuidadosamente consideradas por Celenza y se propusieron diversas explicaciones posibles para sus propios casos; sin embargo, concluy que sus observaciones sugieren un cambio en el mtodo de tratamiento. Segn Hobo y colaboradores, la posicin RUM de los cndilos apoyada por Stuart y Golden se ha usado por casi la mitad de un siglo como el fundamento de la gnatologa. Aunque Kornfeld citado por Hobo y colaboradores como uno de los gnatlogos que aplica el concepto RUM, Kornfeld indic en su texto (pg. 54) que acept con gusto el mtodo de Dawson de determinar la relacin cntrica. En el libro de

- 11 Kornfeld (pg. 78), se cita una referencia a una comunicacin personal de C. E. Stuart que establece, "La relacin cntrica de la mandbula es su posicin de bisagra ms posterior, ms medial no trasladada. Es una relacin forzada como todas las dems posiciones lmite. Es la nica relacin maxilomandibular que puede ser repetida estadsticamente." Con base en esta comunicacin de Stuart, es evidente que, cuando se aplica el concepto de RUM, se espera que el clnico empuje la mandbula hacia atrs en una posicin forzada. Por inferencia, se sugiere que lo que los gnatlogos tenan en mente era una posicin retruida forzada para la relacin cntrica, no una ubicacin retruida no forzada. La posicin RUM, como todas las dems definiciones acerca de la colocacin de los cndilos, es slo una especulacin acerca de un sitio anatmico especfico del ensamble cndilo-disco en relacin cntrica. Conferencia sobre el enfoque de la oclusin Por las inquietudes acerca de los problemas clnicos vistos con reconstrucciones gnatolgicas al punto cntrico de Celenza y otros, quienes pensaban que los problemas estaban relacionados con conceptos de relacin cntrica, se hizo un intento para llegar a un acuerdo sobre la posicin ptima de los cndilos en relacin cntrica en una conferencia en Las Vegas en 1976. El informe de la conferencia del "Enfoque de la Oclusin" incluy un cuestionario con las respuestas a preguntas acerca de la relacin cntrica hechas a los nueve ponentes de trabajos en la conferencia. Ninguno seleccion la posicin ms retruida de los cndilos para relacin cntrica, y algunos de los ponentes definieron el sitio condilar como ligeramente anterior a la posicin ms superior. "Al votar" sobre esta pregunta, "Cuando la mandbula est en relacin cntrica deberan los dientes estar en mxima intercuspidacin?", seis votaron que s, y tres que no. De los nueve ponentes de trabajos, solamente uno de ellos al responder el cuestionario vot sin ms especificaciones, que los cndilos deberan estar en posicin anterosuperior en relacin cntrica; sin embargo, otros cuatro votaron por esta posicin pero indicaron una o ms especificaciones adicionales. Se reconoci en la conferencia del "Enfoque de la Oclusin" que no haba pruebas cientficas para contestar definitivamente estas preguntas; un hecho reflejado en las respuestas conflictivas en y entre los que contestaron. Al mismo tiempo, los ponentes parecieron estar lejos del consenso o unanimidad para definir relacin cntrica. Fue de inters la ausencia en el informe de la conferencia del enfoque de un voto sobre cmo se estableca clnicamente la relacin cntrica por los ponentes. Uno de stos proclam su mtodo de obtener la relacin cntrica, pero ninguno describi la tcnica que haba usado para guiar los cndilos en una posicin forzada, "retruida" o RUM Oclusin en relacin cntrica Quizs Un problema difcil en los decenios de 1980 y 1990 para aquellos que haban defendido la posicin ms posterior fue cmo borrar los trminos retruido y ms posterior de un concepto que por ms de 50 aos haba aplicado el dogma bsico de que la posicin ptima de los cndilos en las fosas mandibulares era la posicin ms retruida y ms posterior. Una vez que se hizo evidente que esta posicin condilar era incorrecta por una recada de deslizamientos cntricos, trminos como retruido, ms posterior-retruido y posicin de contacto retruido u oclusin en relacin cntrica se convirtieron en un anatema, y podran necesitarse otros para reemplazar aqullos, as como relacin cntrica si es posible. Bajo el roce de una transicin a obsolescencia, "oclusin cntrica" fue redefinida en el Glossary of Prosthetic Terms (1987)' aparentemente para satisfacer la necesidad de un punto de oclusin cntrica. Sin embargo, no se hicieron movimientos laterales para la relacin cntrica aunque tambin haba sido cubierto por la obsolescencia. Quiz por definiciones, el foco debera estar en la denticin natural no reconstruida ms que en las prtesis y reconstruccin bucal completa. Qu causa la recada del punto cntrico? Con base en estudios en animales y seres humanos, podra parecer que los dientes son las estructuras que cambian en la recada de reconstrucciones del punto cntrico. Podra ser que la coincidencia de la relacin cntrica y la intercuspidacin mxima sea por alguna razn incorrecta biolgicamente de modo inherente. No debe concluirse que una diferencia entre la posicin de la mandbula en relacin y oclusin cntricas es un precursor de disfuncin oclusal y necesita eliminarse de manera profilctica. La magnitud de la diferencia puede ser intrnseca para el individuo, por ejemplo, un subproducto de la funcin mandibular y de la fijacin de los dientes. En la mayora de las instancias de la odontologa

- 12 reconstructiva completa o de la ortodoncia, donde ha existido una moderada diferencia entre intercuspidacin mxima y relacin cntrica, puede esperarse que ocurrir una regresin despus del tratamiento a un punto donde exista alguna discrepancia otra vez. Quizs es el momento de considerar que una diferencia entre una posicin lmite de las articulaciones (relacin cntrica) y los dientes (oclusin cntrica, posicin intercuspdea) refleja una necesidad mnima inherente para la adaptacin e inicio para investigar la dificultad, no obstante interesante problema biolgico de adaptacin como lo hizo Harvold. Relacin cntrica: destinado a la obsolescencia? Ha habido algunos cambios sobre la marcha en la definicin de relacin cntrica y cmo se obtiene desde que se reconoci que tena un valor de referencia para las relaciones maxilomandibulares en los edntulos. El impacto que dichos cambios han tenido sobre la prctica de la odontologa restaurativa no se ha valorado; sin embargo, comparado con la extensa literatura de los conceptos de relacin cntrica, hay muchas menos descripciones detalladas de la ciencia y teoras relacionadas con los mtodos para obtenerla y registrarla. Hay una consideracin incorrecta de que la duplicacin de un registro (es decir, interoclusal, punto de aguja, electrnico) de la relacin cntrica es ms que dos puntos de una dispersin estadstica. Tal vez como se sugiere en la quinta edicin del Glossary of Prosthec Terms (1987), el "trmino [relacin cntrica] est en transicin al desuso". Una consideracin probablemente reflejada en la sugerencia de Moss, "a pesar de su utilidad clnica terica, la bsqueda de una posicin condilar inmutable, definida como relacin cntrica, dentro de la articulacin temporomandibular desafortunadamente es una empresa efmera". No debe concluirse que las definiciones de relacin cntrica empezaron con la primera edicin del Glossary Prosthec (1956); las discusiones acerca de la relacin cntrica intermaxilar empezaron mucho antes y a menudo estuvieron relacionadas con el trazado de punta de flecha. Posselt resumi opiniones sobre dicho trazado. El grupo gnatolgico crey que la posicin de contacto de punta de flecha deba coincidir con la intercuspdea para ser fisiolgica, en tanto que una falta de coincidencia no debera serlo. Otro grupo encabezado por Gysi crey que la mandbula podra ser movida activa o pasivamente posterior a la punta de flecha, en una relacin tensionada o forzada. El grupo de Hall pens que la punta de flecha era una relacin intermaxilar retruida o forzada y prefera que la mandbula estuviera cerca de 1 mm por delante a la punta. La interpretacin de un trazado tambin incluy una variedad de trminos, entre ellos la posicin cntrica, posterioridad mandibular y relacin cntrica. De tiempo en tiempo, las posiciones de la mandbula correspondientes a la punta de flecha, o a la anterior a sta e incluso la posicin de descanso se han llamado relacin cntrica. Sin embargo, la identidad de la localizacin de relacin cntrica no ha estado en cuestin seria por ms de 50 aos; slo el nombre, relacin cntrica, parece causar algn conflicto ideolgico. Obviamente, la posibilidad de que una relacin tensada o forzada pudiera estar incluida en la valoracin de la relacin cntrica fue una preocupacin en el periodo de los decenios de 1920 a 1950 como lo fue para el lapso cuando se prepararon la primera a cuarta ediciones del Glossary of Prosthec Terms. Desde la primera edicin (1956) a la quinta (1987) del Glossary todas las definiciones de relacin cntrica han incluido los trminos posicin ms retruida, movimientos laterales y ms posterior no forzada de los cndilos en las fosas glenoideas. Como se ve por estos trminos, haba preocupacin acerca de una relacin forzada que pudiera ocurrir al guiar la mandbula hacia relacin cntrica, que incluye una preocupacin en contra de una relacin forzada suficiente para causar molestia en los movimientos laterales. La inclusin de la frase "desde la cual los movimientos laterales se pueden realizar" no indica para el autor que hay posiciones posteriores donde no puedan realizarse movimientos laterales como lo sugiere Celenza; esto dice que es posible forzar la mandbula tan distalmente como para hacer los movimientos laterales incmodos, forzados y no fisiolgicos. Por las descripciones detalladas acerca de la obtencin y registro de la relacin cntrica por Ramfjord y Ash, Dawson y otros, no parece probable que los odontlogos en general hayan forzado la mandbula (sobrerretruido) en una posicin forzada por la terminologa usada en Glossary of Prosthetic Terms (primera a cuarta ediciones). Quiz la definicin de relacin cntrica en estas ediciones fueron reflexiones de los conceptos gnatolgicos de ella.

- 13 La quinta edicin del Glossary of Prosthetic Terms (1987) define la relacin cntrica como "Una relacin maxilomandibular en la cual los cndilos articulan con la porcin ms delgada avascular de sus respectivos discos con el complejo en la posicin anterosuperior en contra de las escotaduras de la eminencia articular... Esto es clnicamente perceptible cuando la mandbula est dirigida superior y anteriormente y restringida a un movimiento rotatorio puro cerca de un eje horizontal transversal". Esta definicin de relacin cntrica es muy cercana a lo que describi Sicher para una posicin odusal y por Dawson para relacin cntrica y su mtodo de obtener sta. Sin embargo, el suponer que la posicin exacta del ensamble cndilo-disco es clnicamente perceptible no parece ser defendible. El tema de que si la relacin cntrica es una posicin funcional no se ha establecido. Si el trmino relacin cntrica est por volverse obsoleto como se sugiere en la definicin, qu lo reemplazar? Esperemos no un trmino ideolgico, sazonado en semntica y derivado de una de las partes. Parece que hay ms que suficientes definiciones en la sexta edicin (1994), pero no hay pruebas de que el trmino todava sea obsoleto. Importancia de los cambios conceptuales Aunque en la definicin de relacin cntrica ha cambiado la posicin de los cndilos (complejo cndilodisco) en las fosas mandibulares, hay que esclarecer la importancia prctica de esas modificaciones. Ya que la posicin de los tejidos duros y blandos que constituyen el cndilo-disco no se puede identificar de manera exacta cuando la mandbula es guiada clnicamente en relacin cntrica sin considerar la definicin de sta, las discusiones en cuanto dnde se localiza realmente el complejo relativo a una reconstruccin puede ser slo especulativo. La reconstruccin a punto cntrico ahora incluye un cambio desde una posicin forzada, sobrerretruida de los cndilos a una posicin anterosuperior, la cual ha sido definida por la manipulacin mandibular apropiada por decenios como relacin cntrica y como una posicin lmite de referencia independientemente de la forma en que la posicin ha sido definida por el Glossary of Prosthetic Terms a travs de los aos hasta ltimas fechas (1987). El enunciado de Celenza, "la relacin cntrica debe ser considerada como un medio para un fin ms que una posicin con capacidad teraputica" , significa que no se recomienda la reconstruccin a una posicin lmite (relacin cntrica, definida de cualquier manera)