ENFERMEDADES INFECCIOSAS: MALARIA

Caso prctico

CASO PRCTICO
Jos Luis Caada Merino

INTRODUCCIN
La malaria es una enfermedad transmitida por un artrpodo vector cuya manifestacin principal es la fiebre. Entendemos por fiebre el incremento de la temperatura corporal por encima de la variacin diaria normal, que suele oscilar entre 36 y 37 C. Esta fiebre, por otra parte, es una de las manifestaciones ms frecuentes de la enfermedad y puede deberse a procesos de muy distinta ndole; uno de estos procesos es la infeccin. Debido al enorme nmero de enfermedades que cursan con fiebre, la aplicacin indiscriminada de todas las pruebas diagnsticas necesarias para poder descartar este gran nmero de procesos no es en modo alguno til, posible ni deseable. En el caso que nos ocupa, la malaria, al ser un proceso infeccioso que cursa, adems de la fiebre, con participacin sistmica, la historia clnica y la explicacin detallada de sntomas y signos es la base de la actuacin diagnstica. Es importante detallar los antecedentes epidemiolgicos y la posibilidad de contacto con posibles fuentes de infeccin, como son los mosquitos anoflidos que viven en regiones sanitarias donde la malaria es endmica. Es tambin importante saber si el enfermo ha recibido una profilaxis previa adecuada y de qu zona endmica se trata, por la posibilidad de que sea una zona donde sea habitual la resistencia a la cloroquina. Tambin la gravedad de la enfermedad es un dato importantsimo que tener en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre un paciente determinado, fundamentalmente en los casos ms graves, que son los nios menores de 5 aos.

CASO CLNICO
Presentamos el caso de un paciente varn de 54 aos de edad, de 78 kg de peso, trabajador de una agencia de viajes, con antecedentes de mltiples viajes recientes a zonas no endmicas ni de paludismo ni de otras enfermedades exticas, como la fiebre amarilla o el dengue. Fumador habitual y con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con antidiabticos orales de forma habitual desde hace 4 aos. Tensin arterial normal, aunque ltima-

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mente le haban aconsejado una dieta hiposdica por tener la tensin en cifras lmite de las ptimas. Tras la realizacin de un viaje a Mal de 7 das, por razones laborales, present un cuadro de fiebre acompaado de malestar general aproximadamente a los 15 das de su regreso. Al da siguiente, acudi a su centro de salud con un sndrome febril de 38,5 C junto a tos. En la radiografa de trax se observ un patrn alveolar en la base derecha. Se inici tratamiento antibitico y, a pesar de ello, el paciente persista con su cuadro febril y su malestar general. Al preguntarle sobre los antecedentes personales del ltimo mes, reconoci que haba viajado a Mal y que no haba seguido la pauta habitual de recomendacin de profilaxis que se realiza a todos los viajeros. Ante este cuadro y por la sospecha de paludismo, se remiti a un centro hospitalario para su evaluacin y diagnstico.

Historia clnica
Antecedentes familiares
Madre fallecida hace 5 aos de cncer de mama. Padre de 82 aos ex fumador y en tratamiento crnico con broncodilatadores asociados a corticosteroides inhalados. Dos hermanos ms jvenes que viven sanos y no refieren enfermedad crnica alguna.

Antecedentes personales
Trabaja como ejecutivo en una franquicia de una agencia de viajes. Realiza viajes habituales de corta duracin acompaando a grupos de viajeros a congresos y convenciones. Fumador desde los 18 aos de 20 cigarrillos al da. Bebedor moderado de menos de 15 unidades de alcohol semanales. Hasta los 45 aos practicaba deporte con regularidad. En la empresa donde trabaja le realizan un reconocimiento mdico anual, sin hallazgos anormales, excepto hace 2 aos, en que se apreci una glucemia basal superior a 140 mg, por lo que se le aconsej seguir tratamiento con un comprimido diario de metformina, con lo que se estabiliz la glucemia y, en reconocimientos posteriores, la analtica daba unas cifras de hemoglobina glucosilada inferiores al 6,5 %.

Enfermedad actual
A su ingreso en urgencias del centro hospitalario, se le apreci mal estado general, con una temperatura de 39 C y sudoracin profusa. La exploracin general mostr un abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. La exploracin cardiopulmonar era normal. El paciente se encontraba orientado tanto en tiempo como en espacio, aunque le costaba reaccionar a las preguntas del mdico.

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La tensin arterial era de 127/71 mmHg y la frecuencia cardaca de 102 pulsaciones por minuto. Reflejos normales. Resto de la exploracin anodina.

Analtica al ingreso
Ante el antecedente epidemiolgico de su reciente viaje, se pidi una analtica completa de rutina, tanto de sangre como de orina, y tambin se solicit una prueba de sangre al laboratorio de microbiologa, con visualizacin en portaobjetos tanto de la extensin fina como mediante la tcnica de la gota gruesa. Realizacin del frotis y de la gota gruesa. La toma de muestra se realiza mediante la puncin con una lanceta estril, normalmente en la yema del dedo. Se recoge una gota de sangre en un portaobjetos y, con otro, se realiza la extensin en capa fina. Para la gota gruesa se recogen 3 o 4 gotas sobre un portaobjetos y, con la esquina de otro, se unen en movimientos rpidos, extendindose en una capa gruesa y uniforme. La gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la deteccin de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo en el examen, aunque al romperse los eritrocitos resulta difcil la identificacin de especie. Son muchas las tinciones que se aplican para el diagnstico del paludismo, desde las convencionales de Giemsa, May-Grnwald-Giemsa, Field y Leishman hasta las fluorescentes con naranja de acridina o el sistema QBC (Quantitative Buffy Coat System, Becton Dickinson). Este ltimo es ms complicado y no todos los laboratorios disponen de la tcnica.

Resultado de la analtica
Los anlisis generales mostraban un hemograma normal; glucemia 1,68 mg/dl; colesterol total, 280 mg/dl; cHDL, 34 mg/dl; triglicridos, 270 mg/dl; ligeros indicios de hemoglobina en la orina. El resto de las pruebas bioqumicas sin inters. La tcnica de la extensin en porta y de la gota gruesa, a travs de la tincin clsica de Giemsa, dio un anlisis positivo para malaria, con un ndice de parasitemia bajo. El resto de la analtica result normal, exceptuando una ligera anemia que se atribuy a la hemlisis producida por los protozoos infectantes de los eritrocitos. Al da siguiente, se solicit un test de confirmacin por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que dio positivo para Plasmodium falciparum. Consideramos que la microscopa es una tcnica de diagnstico empleada en casi todos los pases, resulta muy til y de bajo costo econmico, pero la implementacin de tcnicas basadas en PCR es una ventaja cuando se trata de detectar infecciones mixtas por Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum, y en los casos de baja parasitemia, como es nuestro caso.

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Tratamiento
En ausencia de resistencia a la cloroquina, este es el tratamiento de eleccin en el caso de la malaria no complicada. La dosis total es de 25 mg de cloroquina base por kg de peso, distribuidos en 3 das (10 mg/kg en la primera toma, seguida de 5 mg/kg a las 6 horas; 5 mg/kg el segundo da y 5 mg/kg el tercer da de tratamiento. Pero la adquisicin en Mal induca a sospechar que pudiera tratarse de Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, por lo que se opt por utilizar quinina, en dosis de 20 mg/kg por va intravenosa (en 4 horas), seguidos de 10 mg/kg cada 8 horas durante 7 das.

Evolucin
El paciente fue remitido a su domicilio afebril y con buen estado general. Se le recomend que acudiera a su centro de salud con el informe hospitalario para que le informasen de las medidas que debera tomar ante una posible recada de su enfermedad. Al ser una infeccin simple, sin complicaciones y producida por Plasmodium falciparum, no hay que esperar una recada por hipnozotos. Pero aun as, en los primeros meses debe acudir a controles peridicos a su mdico de familia.

COMENTARIO
El caso clnico que nos ocupa se ha desarrollado de una forma correcta y sin complicaciones. Tan solo en un primer momento, el diagnstico se orient hacia una infeccin de las vas respiratorias debido a la fiebre y la tos (vase el diagnstico diferencial en el texto). Pero muy rpidamente y tras la anamnesis bien hecha y con el dato epidemiolgico de su reciente viaje a Mal, su mdico de atencin primaria sospech la posibilidad de que se tratase de una malaria, mxime cuando el paciente reconoci no haber seguido las pautas normales de prevencin para estos casos. De no haber actuado con celeridad, podramos haber encontrado una malaria complicada, con un ndice de mortalidad elevado. Las posibles complicaciones son la malaria cerebral, los cuadros de hipoglucemia, la anemia grave por la lisis de eritrocitos intravasculares, el edema agudo de pulmn y la dificultad respiratoria, e incluso la acidosis lctica metablica, muy asociada a la malaria grave, debido principalmente al dficit de aporte de oxgeno a los tejidos.

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DISCUSIN
Las enfermedades infecciosas representan la primera causa de morbilidad al regreso de un viaje al trpico, con un 2-3 % de la mortalidad. Hasta un 6 % de estas infecciones son prevenibles mediante vacunacin. Despus de la diarrea, la fiebre es el motivo de consulta ms frecuente en la mayor parte de los viajeros que regresan de reas tropicales y afecta a un 15 y un 20 % de los viajeros. En el 70 % de los casos, la fiebre aparece durante el viaje o antes de 2 semanas tras la vuelta del mismo. Este dato puede ser un marcador de enfermedad potencialmente letal o, por el contrario, indicar la existencia de una infeccin trivial y autolimitada. Lo que verdaderamente tiene importancia es identificar las enfermedades graves, como la malaria, las potencialmente transmisibles, as como las tratables mdicamente. Es importante recordar que la fiebre no es un signo exclusivo de las enfermedades infecciosas, tambin puede presentarse en enfermedades tumorales, inflamatorias o endocrinolgicas. Algunas enfermedades pueden permanecer latentes durante mucho tiempo y sufrir reactivaciones o recrudescencias aos despus. Por ello, el antecedente de visita a zonas tropicales puede ser relevante incluso aos ms tarde.

El caso de la malaria
1. Enfermedades causadas. Paludismo, infeccin heptica y de la sangre transmitida por mosquitos. 2. Patogenia. Los esporozotos infectan las glndulas salivales de los mosquitos y se transmiten al ser humano a travs de la picadura, infectando a los hepatocitos y multiplicndose en esquizontes, que se convierten en merozotos uninucleados, que invaden los hemates, en los que el merozoto madura en gametocito (estadio sexual) o en ms merozotos. Si los gametocitos infectan al mosquito a travs de la picadura, maduran en nuevos esporozotos en sus glndulas salivales, repitindose el ciclo. Los esquizontes de los hemates liberan ms merozotos, que infectan a ms hemates. La fiebre y los escalofros son consecuencia de la lisis de hemates. El paludismo por P. falciparum puede obstruir los vasos sanguneos cerebrales (y otros rganos) dando lugar a complicaciones de gravedad. 3. Inmunidad. Inmunidad natural en la anemia drepanoctica, en la que los hemates previenen la infeccin. La ausencia de Ag Duffy previene la infeccin por P. vivax. En todos los estadios se desarrolla inmunidad humoral adquirida e inmunidad celular que no impiden la reinfeccin pero reducen su gravedad. 4. Epidemiologa. Una de las principales causas de mortalidad por infecciones en el mundo. Endmica en regiones tropicales y subtropicales. De las cuatro especies, P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum, esta ltima es la asociada a mayor virulencia.

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5. Diagnstico: a) Historia clnica personal. b) Identificacin de plasmodios en hemates en extensiones de sangre (tcnicas de gota gruesa o frotis). 6. Control: a) Prevencin de picaduras (mosquiteras, repelentes, ropa protectora). b) Quimioprofilaxis para viajeros: puesto que muchas cepas de P. falciparum son resistentes a la cloroquina, por lo que hay que valorar antipaldicos alternativos. c) Vacuna experimental.

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