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VIAS BILIARES 2.

Anatomia As vias biliares so o conjunto de canais encarregues de transportar a blis at vescula, onde a secreo se armazena e, depois, segue at ao intestino delgado, onde a blis exerce a sua aco digestiva. Abrangem, portanto, uma srie de canais intrahepticos, contidos no interior do fgado, e outra srie de canais extra-hepticos, que se encontram fora do fgado. A sucessiva confluncia dos j mencionados canalculos e dos pequenos canais biliares d lugar formao de dois canais biliares maiores que emergem da parte inferior do fgado: o canal heptico direito e o canal heptico esquerdo. Pouco antes da sua sada do fgado, ambos se unem e formam o canal heptico comum, com cerca de 3 cm de comprimento, que se divide em duas ramificaes: o canal cstico, que chega at vescula biliar, e o coldoco, que chega at ao duodeno depois de atravessar a cabea do pncreas. O coldoco termina na segunda parte do duodeno, numa dilatao da parede duodenal conhecida como ampola de Vater ou papila maior, onde tambm termina o canal que drena as secrees do pncreas. As fibras musculares localizadas na parede duodenal que contorna a sada do coldoco adensam-se e formam uma espcie de vlvula, o esfncter de Oddi, cuja contraco ou relaxamento regula a passagem da blis para o interior do intestino. Vescula biliar um rgo oco de paredes musculosas, uma espcie de saco em forma de pra, com cerca de 8 cm de comprimento e 3 cm de largura, situado por baixo da parte inferior do fgado. Tem um nico orifcio de entrada e sada, atravs do qual comunica com o canal cstico. A sua funo consiste em armazenar a blis que chega ao seu interior atravs do canal cstico, alm de a concentrar graas absoro de gua que se produz nas numerosas microvilosidades do epitlio que forra o seu interior 3. Fisiologia e fisiopatologia o Ductos biliares, vescula biliar e esfncter de Oddi. - Modificar, armazenar e regular o fluxo de bile; - Ao da secretina, colecistocinina e gastrina o Vescula Biliar - Concentrar e armazenar bile; - Capacidade de 40 a 50 ml; - Transporte ativo de NaCl e inativo de gua; - Alteraes na solubilidade de clcio e colesterol com formao de clculo. 4. Motilidade Biliar o Esfncter de Oddi - Estrutura complexa que funciona independente da musculatura duodenal; - Controla o fluxo de bile e secreo pancretica para o interior do duodeno; - Previne a regurgitao do contedo intestinal; - Direciona a bile para o interior da VB; - O tnus reduz na presena da colecistocinina. 5. Bacteriologia o Paciente sem patologia biliar bile estril. o Presena de clculo ou obstruo bactibilia. o Cultura biliar positiva aumenta nos casos de colecistite aguda e coledocolitase. o Mais comum em idosos. o Colangite maligna maior percentual de cultura positiva. o Via de contaminao controversa. Rota ascendente. 6. Ictercia Obstrutiva o Bilirrubina o Ictercia o Ictercia ps-heptica (obstrutiva) - Obstruo por clculo biliar. - Carcinomas periampulares. - Pancreatite crnica. - Colangite esclerosante. - Estenose biliar. - Parasitas alojados na rvore biliar. 6.1. Avaliao clnica o Causam ictercia clnica - Aumento da produo: Anemia hemoltica;Sepse; Queimaduras; Reaes transfusionais - Diminuio do transporte ou conjugao pelos hepatcitos: - Drogas; Sepse; Hepatite viral. - Incapacidade de excreo (colestase intra-heptica): - Hepatite viral e alcolica; Cirrose, Colestase induzida por drogas. 6.2. Exames laboratoriais o Bilirrubina direta e indireta o Fosfatase alcalina o Transaminases o Gama glutamiltranferase o Amilase o Hemograma completo o Tempo de atividade de protrombina (TAP) 6.3. Exames de imagem o Avaliar dilatao das vias biliares (intra ou extra-heptica). o Identificao do stio e da causa de obstruo. o Seleo da modalidade teraputica mais apropriada. o Ultra-sonografia: - Dilatao extra-heptica (> 10 mm); - Dilatao intra-heptica (> 4 mm); - Colelitase; - Coledocolitase; - Metstase heptica. o Tomografia computadorizada: - Sensvel para identificao de dilatao das vias biliares; - Pouco sensvel na identificao dos clculos. o Colangiografia: - CPRE; - CPT. o Colangiorressonncia nuclear magntica.

7. Doena Biliar Calculosa o Patogenia do clculo biliar - Bile facilita a absoro intestinal de lipdios e vitaminas lipossolveis; - Rota de excreo da bilirrubina e colesterol; - Composio da bile (solutos orgnicos): Bilirrubina Sais biliares Fosfolipdios Colesterol - Volume normal de bile varia entre 500 e 1000ml/dia; - Clculo biliar a falha na manuteno de certos solutos orgnicos (colesterol e sais biliares); - Clculos pigmentares (sais biliares) ou de colesterol. 7.1. Clculo biliar de colesterol o O colesterol insolvel na gua. o Para sua solubilidade necessrio a associao com outras molculas (micelas). o Micelas complexo de sais biliares, colesterol e fosfolipdios. o Desequilbrio na concentrao destes componentes. 7.2. Clculos Biliares Pigmentares o Clculos decorrentes da precipitao de sais de clcio associado com carbonato, fosfato, palmitato, bilirrubinas e colesterol. o Clculos pigmentares negros: - Escuros e associados hemlise ou cirrose; - Comumente encontrado na vescula biliar. o Clculos pigmentares marrons: - Comum no interior dos ductos biliares. 7.3. Histria natural o Assintomticos o Prevalncia - Idade: 10% entre 20 e 40 anos 20% entre 40 e 60 anos - Sexo 7:1 (M/H) adulto jovem 2:1 (M/H) idosos - Multiparidade. - Peso. - Histria familiar. 7.4. Diagnstico de doenas da Vescula Biliar o Radiologia Abdominal: - Pouco elucidativo; -10 a 15% possuem clcio (radiopacos); - til no diagnstico diferencial com outras causas de dor abdominal. o Ultra-sonografia: - Mtodo de escolha no diagnsticotil na avaliao das dilataes das vias biliares; - Acurcia chega a 100%; - Falso negativo na faixa de 5%. 8. Colecistite Crnica Calculosa o Processo inflamatrio recorrente;

o 90% devido a obstruo cstica pelo clculo biliar; o Evolui para atrofia da vescula biliar; o Histologicamente aumento da fibrose subepitelial e subserosa associado ao infiltrado celular mononuclear; o Sintomatologia: - Dor: Clica biliar; QSD e epigstrio; Irradiao para o dorso, escpula ou entre as escpulas; Inicia aps ingesto de alimento rico em gordura (50%); Noturna, acorda o paciente; Durao de 1 a 5 horas; Quando > 24 horas sugere colecistite aguda. - Nuseas e vmitos (60 a 70%); - Plenitude ps prandial e eructao; - Febre e ictercia 9. Colecistite Aguda Calculosa o 90 a 95% relacionada a litase biliar; o Obstruo do ducto cstico: - Distenso da vescula - Diminuio do retorno venoso - Edema e inflamao - Isquemia e necrose (5 a 18%) o Quadro inflamatrio que evolui para infeccioso; o Quadro clnico: - Dor QSD (mais comum); - Persistente (dias); - Nuseas, vmito e febre; 10. Colecistite Aguda Acalculosa o 5% a 10% dos casos de colecistite aguda; o 1% a 2% dos pacientes submetidos a colecistectomia; o Curso mais agressivo; o Evolui para empiema, gangrena e perfurao; o Pacientes graves: - Ps-trauma; - NPT por perodos prolongados; - Queimaduras; - Procedimentos cirrgicos complexos. o Etiologia incerta. o Quadro clnico semelhante da colecistite aguda calculosa; o Tratamento a colecistectomia de emergncia. o Taxa de converso elevada. o Mortalidade alta (40%). 11. Discinesia Biliar o Sintomas de clica biliar sem colelitase; o Pesquisa de outras patologias; o Considerar colecistite crnica acalculosa; o Colecistocintigrafia com tecncio e colecistocinina (CCK-TcHIDA); o Tratamento colecistectomia; o LHP colecistite crnica 12. Colecistectomia videolaparoscpica o Coagulopatia no controlada atualmente uma das poucas contra-indicaes;

o Pacientes com DPOC ou ICC podem no tolerar o pneumoperitnio; o A maior contra-indicao a se completar uma colecistectomia laparoscpica a inabilidade de se identificar claramente todas as estruturas anatmicas. o Operaes prvias no andar superior do abdome podem aumentar a dificuldade, ou impedir a realizao. 13. Coledocolitase o Classificao - Primrio Estase biliar e infeco Tipo pigmentar marrom (macios e quebradios) - Secundrio - Residuais ( at 2 anos aps a colecistectomia) - Recorrentes (2 anos ou mais da colecistectomia) 13.1. Apresentao o Sintomas ou anormalidades laboratoriais compatveis com obstruo biliar; o Achados clnicos compatveis com clculos coledocianos: - Clica biliar; - Acolia fecal; - Colria; - Febre e calafrios (em pacientes com colangite). o Achado laboratoriais: - Bilirrubina srica > 3,0 mg/dl; - Nveis elevados de aminotranferases e fosfatase alcalina; - Porm no so nem sensveis nem especficos para clculos coledocianos. o Avaliao ultrassonogrfica: - Dentre os pacientes com colelitase, a prevalncia de coledocolitase significativamente mais na presena de um coldoco dilatado (> 5mm). o RNM: - Utilizada como mtodo de rastreamento para pacientes com risco baixo e moderado de clculos no coldoco, antes de serem submetidos uma colangiografia endoscpica; - No mostra a presena dos clculos, mas sim a dilatao da vescula. o Colangiografia endoscpica: - Padro ouro no diagnstico pr-operatrio de clculos biliares coledocianos; - Opo teraputica no momento em que os clculos so identificados. 13.2. Tratamento endoscpico o Esfincterotomia endoscpica (papilotomia); o Abordagem pr-operatria a ideal nos pacientes de alto risco; o Impedimentos - Clculos biliares mltiplos; - Clculos intra-hepticos; - Clculos grandes e impactados; - Divertculos duodenais; - Cirurgia gstrica prvia; - Estenose biliar. o Clculo de coldoco em achado intra-operatrio em pacientes de baixo risco: - Explorao das vias biliares por mtodo laparoscpico;

- Esfincterotomia endoscpica ps-operatria. 13.3. Explorao laparoscpica do coldoco o Ideal nos casos onde o diagnstico de coledocolitase feito no momento da colangiografia intra-operatria; o Procedimento realizado com bales de Fogart introduzidos pelo ducto cstico ou coledocotomia; o Utilizao de um coledoscpio; o Sucesso em 75 a 95% dos casos; o Nvel baixo de complicaes; o Estadia hospitalar curta. 13.4. Explorao convencional do coldoco o Atualmente pouco usada; o Indicaes: - Falha dos outros mtodos; - Indisponibilidade dos outros mtodos; - Impossibilidade dos outros mtodos; - Indicao cirrgica convencional. o Coledocotomia longitudinal e retirada dos clculos. o Drenagem biliar definitiva: - Estenose esficteriana; - Mltiplos clculos de coldoco; - Clculos primrios de coldoco; - Calculose intra-heptica. 14. Dor Ps-colecistectomia o 20% dos casos. o Advento tecnolgico diminuiu as sndromes pscolecistectomia; o Causas de dor: - Clculo residual; - Iatrogenia no ducto biliar; - Fstula; - Pancreatite; - Doena ulcerosa; - Refluxo gastroesofgico; - Neuroma na ferida operatria; - Sndrome do clon irritvel. 14.1. Disfuno do esfncter de Oddi o Anormalidade estrutural: - Fibrose: Trauma cirrgico; Trauma endoscpico; Pancreatite; Trauma do prprio clculo. o Anormalidades funcionais: - Discinesia; - Espasmo; - Anormalidades generalizadas da motilidade gastroentestinal. o Dor tpica de clica biliar sem causa orgnica clara. 15. leo biliar o Obstruo intestinal mecnica a partir de um clculo biliar; o 75% devido fstula entre a vescula e o duodeno; - Vescula-estmago - Vescula-clon - Coldoco-duodeno

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Etiopatogenia: - Perfurao da VB colecistite; - Perfurao do ducto biliar impactao do clculo. Quadro clnico: - Sinais e sintomas de obstruo intestinal. - Nuseas; - Vmitos; - Dor abdominal. Imagens radiogrficas: - Distenso do intestino delgado; - Nveis hidroareos; - Pneumobilia; - Clculo biliar calcificado distante da vescula biliar. Histria clnica de doena biliar (50%). Tratamento inicial remoo da obstruo. Remoo da fstula blio-entrica e a colecistectomia esto indicadas devido possibilidade de colecistite e colangite recorrente.

- Pancreatite crnica; - Colangite esclerosante; - Colangite aguda; - Doenas auto-imunes; - Trauma abdominal; - Iatrogenia. 18. Colangite aguda o Colangite: - Trade de Charcot (1877) Dor, febre, ictercia. - Combinao de dois fatores: Contaminao da bile; Obstruo biliar. - Bactrias mais comuns: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterococcos Bacterioides fragilis - Febre e calafrios (bacteremia) o Colangite txica: - Pentde de Reynold (sepse): Dor, febre, ictercia + Obnubilao mental; Hipotenso. o Tratamento Antibiticos. - Se no responsivo antibiticos (15%) ou em colangite txica descompresso emergencial da rvore biliar, realizada por via endoscpica ou percutnea transeptica. 19. Colangite Esclerosante Primria o Doena colesttica caracterizada pela estenose fibrtica disseminada da rvore biliar intra e extra-heptica, sem causa conhecida. o Colangite esclerosante secundria: - Colangite aguda; Coledocolitase;Trauma cirrgico Agentes txicos. o Comum associao com doenas auto-imunes: - Diabetes melitus no-insulinodependente; - Doena de Graves; - Doenas de Sjgren; - Miastenia grave. o Associao mais forte com a DII, primariamente entre colite ulcerativa: - 60 a 72% dos pacientes com CEP tem colite ulcerativa. o Histria natural muito varivel; o Idade mdia: 40 a 45 anos; o 2/3 dos pacientes so do sexo masculino. o Sinais e sintomas de colestase: - Ictercia Prurido; Fadiga. o Testes sricos de funo heptica anormais. o Aproximadamente 75% dos pacientes so sintomticos na apresentao. o O diagnstico normalmente feito por CPRE. o O tratamento tem sido decepcionante at o momento. o A colangite esclerosante primria uma doena progressiva que eventualmente resulta em cirrose biliar. o Transplantes hepticos tem produzidos excelentes resultados. 20. Cistos biliares

16. Clculo biliar intra-hepticos o Hepatolitase. o Associado a condies de estase biliar. o Fatores importantes: - Estase biliar; - Infeco bacteriana; - Mucina biliar. o Grandes, macios, marrons e com o formato do trajeto do ducto clculos pigmentares marrons. o Tratamento correo do distrbio biliar de base e a remoo de todos os clculos do interior da rvore biliar intra-heptica. 17. Doena biliar benigna no calculosa 17.1. Plipos na vescula biliar o 3% a 7% US em indivduos normais; o 2% a 12% das peas de colecistectomia; o Classificadas: - Pseudotumores benignos: Plipo de colesterol: - Comuns; Mltiplos; Menores que 10 mm. Adenomiomatose: - Ssseis com microcistos; - Maiores que 10 mm; - Neoplasia benigna: Adenomas: - Ssseis ou pediculados; - Maiores que 10 mm; - Neoplasia maligna: Adenocarcinomas: - Idade > 60 anos; - Co-existncia de colelitase; - Aumento de tamanho; - Maior que 10 mm. o Paciente com leses polipides sintomticas - colecistectomia laparoscpica. o Paciente com leses polipides assintomticas e um ou mais dos fatores de risco colecistectomia. 17.2. Estenose benigna/Leso dos ductos biliares o Causas:

o Cistos de coldoco: - 1:100.000 a 1:150.000 - Congnito; - Diagnstico na vida adulta; - 3:1 a 8:1 na relao M/H. o Manifestao clnica: - Trade clssica (10%): Dor, ictercia, massa palpvel. o Diagnstico: - Exames de imagem (US, TC); - Colangiografia (CPRE, CTP); - Colangioressonncia.