CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGA.

DEMENCIAS

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zo de los sntomas. Los sntomas cognitivos ms frecuentes son defectos de atencin, mnsicos, problemas de planificacin y secuenciacin y dficit visuoespaciales, por lo que se encuadran en la descripcin de demencia subcortical. Nuestro objetivo es presentar las diferentes formas clnicas de la enfermedad segn la edad de presentacin, implicacin en la sintomatologa de enfermedad, gravedad del defecto gentico (nmero de tripletes CAG), as como describir un estudio realizado en portadores asintomticos con el fin de poder detectar el deterioro cognitivo incipiente en estos sujetos. [REV NEUROL 2001; 32: 1067-71] Palabras clave. Demencia. Deterioro cognitivo. Enfermedad de Huntington. Gentica. Trastorno motor.

cionadas com a idade de incio dos sintomas. Os sintomas cognitivos mais frequentes so os defeitos de ateno, mnsicos, problemas de planificao e sequenciao e dfices de viso espacial, pelo que se enquadram na descrio da demncia subcortical. O nosso objectivo apresentar as diferentes formas clnicas da doena, seguindo a idade de apresentao, a implicao na sintomatologia da doena, gravidade do defeito gentico (nmero de tripletos CAG) , bem como descrever um estudo realizado em portadores sintomticos com a inteno de poder detectar a deteriorao cognitiva incipiente nestes indivduos. [REV NEUROL 2001; 32: 1067-71] Palavras chave. Demncia. Deteriorao cognitiva. Doena de Huntington. Gentica. Perturbao motora.

Demencia en pacientes con parlisis supranuclear progresiva

M.S. Barquero-Jimnez, M. Domnguez-Salgado
DEMENTIA IN PROGRESSIVE SUPRANUCLEAR PARALYSIS PATIENTS Summary. Introduction. Progressive supranuclear paralysis is difficult to detect in its initial stages. Its symptoms are not specific and often the patients are mistaken as Parkinsons disease patients, or even Alzheimers ones. Development. Initial features in progressive supranuclear paralysis are typically a gait disorder with frequent falls, behavioral disorder and often dysarthria. The gaze disorder, showing voluntary conjugate gase paralysis is characteristic, but it can appear late in the course of disease. Other motor signs are axial rigidity, bradykinesia, stiffness, and rarely chorea, ataxia, muscle weakness or myoclonus. Pseudobulbar paralysis is the more remarkable clinical finding. These motor symptoms are accompanied by cognitive disturbances, the typical ones of subcortical dementia, with mind slowness, apathy, depression and, more often that in other primary dementias, psychotic features and relatively early behavioral disorders. A useful feature to distinguish the mental changes of progressive supranuclear paralysis with other primary subcortical dementias is a more remarkable impairment in visuospatial function, because of the need of a good gaze function to accomplish it. Progressive supranuclear paralysis patients work better in verbal tests that in visuospatial test. We try to describe clinical data and evolutive profile of this entity, whose cognitive disturbances as described by Albert in 1974 strongly stabilized the concept of subcortical dementia. [REV NEUROL 2001; 32: 1071-3] Key words. Dementia. Gait disorder. Progressive supranuclear paralysis. Pseudobulbar paralysis.

INTRODUCCIN El anlisis de los trastornos cognitivos y conductuales que aparecen en la parlisis supranuclear progresiva (PSP) realizado por Albert en 1974 fue el que dio origen al trmino demencia subcortical (DSC); esta denominacin se utiliza de manera ms generalizada desde la publicacin de los trabajos de McHugh y Folstein en 1975, aunque ya en 1932 fue empleada por Von Stockert para describir las alteraciones cognitivas que este autor objetiv en pacientes con enfermedad de Parkinson postencefaltica. Incluso antes de ello, en 1861, Charcot y Vulpian ya describen la presencia de demencia en pacientes con Parkinson idioptico, mientras que Wilson detalla en 1912 un estrechamiento de los horizontes mentales en los pacientes con la degeneracin hepatolenticular que hoy lleva su nombre. La DSC es un sndrome que se caracteriza por bradipsiquia, disminucin de iniciativa, olvidos fciles, mal rendimiento en funciones intelectuales complejas y alteraciones del nimo. Estos trastornos aparecen relacionados con enfermedades que cursan con alteraciones de ganglios de la base, tlamo, estructuras rostrales del tronco cerebral, o vinculados a enfermedades de la sustancia blanca, que provocan como resultado final una alteracin de las proyecciones hacia los lbulos frontales desde estas estructuras grises.
Recibido: 31.01.00. Aceptadotrasrevisinexternasinmodificaciones: 31.03.00. Servicio de Neurologa. Unidad de Memoria. Hospital Clnico San Carlos. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dra. M. Sagrario Barquero Jimnez. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Ciudad Universitaria, s/n. E-28040 Madrid. E-mail: mbarquero@hcsc.insalud.es 2001, REVISTA DE NEUROLOGA

Como puede apreciarse, esta definicin es poco precisa, pero permite diferenciar los sndromes que muestran demencia cortical de aquellos que presentan un deterioro cognitivo secundario a alteracin de estructuras ms profundas. Si leemos los datos que caracterizan a este sndrome (inatencin, bradipsiquia, prdida de memoria en relacin con aumento del olvido, trastornos anmicos y conductuales), nos daremos cuenta de que remedan a los sndromes bifrontales tpicos; no obstante, es importante recordar que la DSC muestra sntomas de lesin frontal y que la presencia de estos sntomas no acompaados de trastorno motor obliga a descartar una lesin cortical de lbulos frontales, antes que pensar que se trata de un sntoma inicial de un trastorno de estructuras subcorticales. Si bien hoy en da este trmino est ampliamente admitido y su utilizacin es frecuente, es preciso recordar que estos pacientes no necesariamente presentan demencia en el transcurso de su enfermedad, ya que con frecuencia la presencia de alteraciones cognitivas detectables en una exploracin reglada no les impide realizar una actividad sociolaboral normal, en especial si tenemos en cuenta que otras funciones corticales (fasias, praxias, gnosias) estn generalmente respetadas. El mecanismo por el cual aparecen trastornos de las funciones corticales en estos pacientes no es bien conocido, pero probablemente se relaciona con la lentificacin del tiempo de activacin del crtex por estructuras subcorticales. La definicin de este sndrome como tal fue realizada en 1963 por Steele, Richardson y Olszewski, aunque existen descripciones de casos clnicos similares desde principios de siglo. La PSP es una enfermedad degenerativa de etiologa desconocida. Se calcula que su incidencia es de cuatro casos por milln y su

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prevalencia de 1,39/100.000 habitantes, con predominio de varones en la mayora de las series publicadas. La edad media de comienzo de los sntomas est en torno a los 65 aos y la supervivencia media es de seis aos. La conexin entre el crtex frontal y los ganglios basales (estriado, plido y tlamo) se realiza a travs de cinco circuitos que se originan en la corteza motora suplementaria, el crtex oculomotor, el crtex prefrontal dorsolateral, el crtex orbitofrontal y el crtex cingular, implicados respectivamente en el control del componente voluntario del acto motor, motilidad ocular sacdica, funciones ejecutivas, patrones sociales del comportamiento y motivacin. En la PSP se afectan los cinco circuitos y ello origina los sntomas clnicos tpicos. ALTERACIONES ANATOMOPATOLGICAS Desde el punto de vista histolgico puede apreciarse una prdida neuronal en ncleos subtalmicos, plido, sustancia negra, sustancia gris periacueductal, tubrculo cuadrigmino superior, locus coeruleus, ncleo dentado, pontino y ncleos del rafe, aunque tambin se han descrito alteraciones en otros ncleos del tronco cerebral. En estas reas existe gliosis y ovillos neurofibrilares. Puede existir degeneracin granulovacuolar en neuronas del ncleo rojo. CUADRO CLNICO Desde el punto de vista clnico, los sntomas iniciales de la enfermedad son muy inespecficos, por lo que es frecuente que el diagnstico se retrase varios aos y que en las etapas iniciales los pacientes sean diagnosticados de enfermedad de Parkinson, pues presentan un sndrome rgido-acintico, e incluso de enfermedad de Alzheimer. Normalmente, los primeros sntomas son trastornos de la marcha, que es lenta; con ampliacin de la base de sustentacin e inestable (pero la longitud del paso puede ser normal, mientras que en la enfermedad de Parkinson suele estar acortada); con episodios de bloqueo, e incluso incapacidad para iniciar la marcha, que pueden recordar mucho a la enfermedad de Parkinson idioptica. Los afectados presentan tambin cadas frecuentes, trastornos comportamentales y, con frecuencia, dificultad para articular el lenguaje, con palilalia, ecolalia y mutismo. Desde el punto de vista de alteracin de motilidad ocular, el trastorno ms caracterstico de esta enfermedad es la parlisis conjugada de la mirada voluntaria, que inicialmente es para la mirada vertical inferior, aunque puede ser un signo tardo en el curso evolutivo de la enfermedad. Otros sntomas motores que pueden aparecer son la rigidez de predominio axial y en menor grado rigidez en extremidades, bradicinesia, temblor mixto o de predominio postural. Pueden aparecer otros sntomas motores como corea, ataxia, debilidad muscular o mioclonas. El signo clnico prominente es la parlisis pseudobulbar con disartria precoz, disfagia (presente siempre en estadios avanzados), alteracin de motilidad lingual y labilidad emocional. ALTERACIONES COGNITIVAS Desde el punto de vista neuropsicolgico [5,6,8], lo ms destacable con respecto a otras enfermedades degenerativas es que cursan con un defecto ms llamativo en las tareas visuoespaciales, que requieren para su realizacin una buena actividad de rastreo visual. Esto provoca que el rendimiento de estos pacientes sea mejor en tareas verbales; ejemplo de ello es el mal rendimiento de estos pacientes en los subtests de clave de nmeros del test WechslerAdultIntelligence Scale

(WAIS). Puesto que se ha planteado que este defecto puede relacionarse con la alteracin de la motilidad ocular y no con un defecto neuropsicolgico en sentido estricto, algunos autores han postulado la inexistencia de demencia subcortical en estos pacientes. Sin embargo, cuando se utilizan tests especficos para su evaluacin puede comprobarse que s presentan un patrn tpico con olvidos fciles y dificultad en la evocacin, con preservacin relativa del reconocimiento relacionado con el recuerdo, lentificacin del proceso del pensamiento o bradifrenia superior al esperado por el defecto motor y alteracin de la atencin con dificultad para la formacin de conceptos, planificacin de tareas y elaboracin de estrategias. ALTERACIONES CONDUCTUALES De forma tpica, las DSC presentan alteraciones conductuales prominentes y los pacientes muestran trastornos de la personalidad con apata y depresin; asimismo, con ms frecuencia que en otras DSC, los afectados presentan cuadros psicticos y trastornos comportamentales relativamente precoces. Pueden aparecer alteraciones de la conducta de tipo obsesivo-compulsivo. Probablemente, el sntoma que aparece con ms frecuencia sea la apata, la cual suele ser malinterpretada como sntoma de depresin y, en ocasiones, conduce al inicio de un tratamiento antidepresivo que el paciente no necesita, que no le mejora y que puede producir importantes efectos adversos, por lo que es importante asegurar la presencia de trastornos anmicos antes de pautar medicacin. Est relacionado con la disfuncin de estructuras frontales. A menudo aparecen alteraciones del sueo en casi todos los pacientes, la ms frecuente de las cuales es el insomnio con dificultad para conciliar y mantener el sueo. Debido a la presentacin de estos cuadros, los pacientes pueden ser diagnosticados como casos psiquitricos y, con frecuencia, la utilizacin de psicofrmacos dificulta la valoracin de los cuadros motores vinculados, hasta que se hacen patentes los trastornos de motilidad ocular. Es probable que la desconexin de los sistemas frontolmbicos sea lo que provoque precisamente este tipo de sntomas predominantes en los estadios precoces de la enfermedad. Una vez progresa la enfermedad, los sntomas frontales son ms llamativos, incluidos signos como el grasping o impersistencia motora, los cuales son ms infrecuentes en el resto de las demencias subcorticales. CRITERIOS DIAGNSTICOS Actualmente, el diagnstico se realiza, como en otras enfermedades degenerativas primarias, por la reunin de una serie de criterios, de entre los cuales resumimos los publicados en 1996 por el grupo de Litvan. Existen unos criterios obligatorios para el diagnstico de PSP posible, probable o clnicamente definida: PSP posible: 1. Cuadro progresivo; 2. Inicio a los 40 aos o ms; 3. Cualquiera de estas alteraciones: parlisis supranuclear de la mirada vertical o lentificacin de los movimientos sacdicos verticales e inestabilidad postural, cadas en el primer ao de enfermedad, y 4. Ausencia de evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos anteriores. PSP probable: 1.Cuadroprogresivo; 2. Inicio a los 40 aos o ms; 3. Parlisis supranuclear de la mirada vertical; 4. Inestabilidad postural y cadas en el primer ao de enfermedad, y 5. Ausencia de evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos anteriores.

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PSP definida: 1. Parlisis supranuclear progresiva posible o probable y evidencia histolgica de parlisis supranuclear progresiva tpica segn los criterios del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Se consideran criterios de exclusin la presencia de: Sndrome de mano alien, defectos sensoriales corticales o atrofia focal frontal-frontotemporal. Alucinaciones o ilusiones no relacionadas con tratamiento dopaminrgico. Diagnstico de demencia tipo Alzheimer segn criterios del National Institute of Neurological Disorders and Stroke Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINDS-ADRDA). Signoscerebelososprominentesoprecoces,disautonomaprecoz.

Signos de parkinsonismo asimtrico marcados. Evidencia neurorradiolgica de alteraciones estructurales relevantes. La presencia de una serie de sntomas puede apoyar el diagnstico: Acinesia o rigidez simtrica de predominio proximal. Distona cervical, especialmente retrocollis. Escasa o nula respuesta al tratamiento con levodopa. Disartria o disfagia precoces. Aparicin precoz de alteraciones cognitivas sugestivas de DSC, que incluyen, al menos, dos de las siguientes: 1. Apata; 2. Alteracin de la capacidad de abstraccin; 3. Disminucin de la fluencia verbal; 4. Conducta de utilizacin o imitacin, y signos de liberacin frontal.

BIBLIOGRAFA 1. Albert ML, Feldman RG, Willis AL. The subcortical dementia of pro8. McHug PR, Folstein MF. Psychiatric syndromes of Huntingtons gressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974; 37: chorea: a clinical and phenomenologic study. In Benson DF, Blumer 121-30. D, eds. Psychiatric aspects of neurologic diseases. New York: Grune 2. Cummings JL. Subcortical dementia. New York: Oxford University & Stratton; 1975. p. 267-86. Press; 1990. 9. Robbins TW, James M, Owen AM, Lange KW, Lees AJ, Leigh PN, et 3. Dubois B, Deweer B, Pillon B. The cognitive syndrome of progressive al. Cognitive deficits in progressive supranuclear palsy, Parkinsons supranuclear palsy. Adv Neurol 1996; 69: 399-403. disease, and multiple system atrophy in test sensitive to frontal lobe 4. Hauw JJ, Daniel SE, Dickson D, Horoupian DS, Jellinger K, Lantos dysfunction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 79-88. PL, et al. Preliminary NINDS neuropathologic criteria for Steele-Ri10. Santacruz P, Uttl B, Litvan I, Grafman J. Progressive supranuclear chardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy). Neupalsy: a survey of the disease course. Neurology 1998; 50: 1637-47. rology 1994; 44: 2015-9. 11. Steele JC, Richardson JC, Olszewski J. Progressive supranuclear pal5. Litvan I, Agid Y, Calne D, Campbell G, Dubois B, Duvoisin RC, et al. sy. Arch Neurol 1964; 10: 333-59. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear 12. Tolosa E, Valldeoriola F. Progressive supranuclear palsy. In Jankovic palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDSJ, Tolosa E, eds. Parkinsons disease and movement disorders. 3 ed. SPSP International Workshop. Neurology 1996; 47: 1-9. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. 6. Litvan I. Progressive supranuclear palsy revisited. Acta Neurol Scand 13. Von Stockert FG. Subcorticale demenz. Arch Psychiatry 1932; 97: 1998; 98: 73-84. 77-100. 7. Litvan I. Cognitive disturbances in progressive supranuclear palsy. J 14. Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous Neural Transm 1994; 42 (Suppl): 69-78. disease associated with cirrhosis of the liver. Brain 1912; 34: 295-507.

DEMENCIA EN PACIENTES CON PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA Resumen. Introduccin. La parlisis supranuclear progresiva es una enfermedad difcil de detectar en sus fases iniciales, ya que los sntomas son inespecficos y con frecuencia los pacientes son diagnosticados de enfermedad de Parkinson o incluso de enfermedad de Alzheimer. Desarrollo. Los afectados suelen comenzar con trastornos de la marcha y cadas frecuentes, trastornos comportamentales y, con frecuencia, dificultad para articular lenguaje, con un trastorno caracterstico de alteracin de motilidad ocular con parlisis conjugada de la mirada voluntaria, aunque ello puede ser un signo tardo en la evolucin de la enfermedad. Otros sntomas motores son la rigidez axial, la rigidez y la bradicinesia, aunque pueden aparecer corea, ataxia, debilidad muscular o mioclonas. El signo clnico prominente es la parlisis pseudobulbar. A estos sntomas motores se aaden sntomas cognitivos caractersticos de la llamada demencia subcortical con lentificacin del proceso del pensamiento, trastornos de personalidad con apata y depresin y, ms frecuentemente que en otras demencias, cuadros psicticos, as como trastornos comportamentales relativamente precoces. El elemento ms diferenciador respecto a otras enfermedades degenerativas de predominio subcortical es que los pacientes muestran un defecto ms llamativo en las tareas visuoespaciales, puesto que stas requieren para su realizacin una buena actividad de rastreo visual; ello provoca que el rendimiento de estos pacientes sea mejor en tareas verbales que en tareas visuoespaciales. Intentaremos describir los datos clnicos y la forma de evolucin ms caractersticos de esta enfermedad, ya que su descripcin por Albert en 1974 fue la que estabiliz el uso del trmino demencia subcortical. [REV NEUROL 2001; 32: 1071-3] Palabras clave. Demencia. Parlisis pseudobulbar. Parlisis supranuclear progresiva. Trastornos de la marcha.

DEMNCIA EM DOENTES COM PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA Resumo. Introduo. A paralisia supranuclear progressiva uma doena difcil de se detectar nas fases iniciais, uma vez que os sintomas so inespecficos, sendo frequentmente os doentes diagnosticados com a doena de Parkinson ou, at mesmo, com a doena de Alzheimer. Desenvolvimento. Os indivduos afectados costumam apresentar de incio perturbaes da marcha e quedas frequentes, perturbaes comportamentais e, com frequncia, dificuldade na articulao das palavras, com perturbao caracterstica da motilidade ocular e paralisia conjugada do olhar voluntrio, embora esta possa ser um sinal tardio na evoluo da doena. Outros sintomas motores so a rigidez axial, a rigidez e bradiquinese, embora tambm possa aparecer coreia, ataxia, fraqueza muscular ou mioclonos. O sinal clnico proeminente a paralisia pseudobulbar. A estes sintomas motores acrescentam-se sintomas cognitivos caractersticos da chamada demncia subcortical, como lentificao do processo do pensamento, perturbaes da personalidade com apatia e depresso e, mais frequentemente do que em outras doenas, quadros psicticos, assim como alteraes comportamentais relativamente precoces. O elemento que mais diferencia esta doena de outras doenas degenerativas de predomnio subcortical o facto dos doentes mostrarem um defeito mais evidente nas tarefas de viso espacial. Como estas tarefas requerem uma boa actividade de rastreio visual para a sua realizao, o rendimento destes doentes melhor em tarefas verbais do que em tarefas de viso espacial. Tentmos descrever os dados clnicos e a forma de evoluo mais caracterstica desta doena, j que foi a sua descrio por Albert em 1974 que estabilizou o termo doena subcortical. [REV NEUROL 2001; 32: 1071-3] Palavras chave. Demncia. Paralisia pseudobulbar. Paralisia supranuclear progressiva. Perturbaes da marcha.

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