FORMULARIO PARA TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES

Fecha de Solicitud: 28-May-2013 Nmero de Referencia:

Forma de Pago de la Transferencia Datos Obligatorios Por este medio el Cliente autoriza al Banco BHD a debitar su cuenta corriente No. 490332-002-3 el valor de la transferencia ms las comisiones correspondientes a la operacin. Otras Formas de Pago: Efectivo Cheque Banco BHD Cheque Otro Banco Tipo de Moneda: USD YEN EUR CAN Otra: Importe a Transferir $:8,739.00 Ordenante Nombre: OPTICA ALMANZAR, S.A Direccin: 27 febrero esq. Leopordo Navarro Telfono: 809-238-5550 / -- / -- Beneficiario Nombre: OWP USA INC Nmero de Cuenta: 004610842544 Banco del Beneficiario Si no se facilita el ABA SWIFT Code, el resto de los datos son Obligatorios Banco dentro de Estados Unidos: Banco Fuera de Estados Unidos: No. ABA: 026009593 SWIFT Code: Debe constar de 9 dgitos. Debe constar de mnimo 8 dgitos. Nombre del Banco: Bank Of America Nombre del Banco: Direccin/ Pas y Estado: Direccin/ Pas y Estado: Overland Park,Kansas Banco Intermediario Datos Opcionales No. ABA / SWIFT: Direccin/ Pas y Estado: No. de Cuenta en Banco Intermediario: Otros Datos Detalles de Pagos/ Observaciones: Datos Opcionales Fax: -- Datos Obligatorios Tasa: % Monto en RD$: 0.00 Datos Obligatorios Cdula/ Pasaporte/ RNC: 1-01-80052-6

Direccin/ Pas y Estado: WESTBROUGH Speedway Plaza 306 turnpikeRd,Boston EE.UU

El Cliente garantiza la veracidad de los datos suministrados al Banco BHD y cualquier error u omisin es de su entera responsabilidad, por lo que el Banco BHD slo se hace responsable de la transmisin de la transferencia de acuerdo a los datos suministrados por el cliente. El Banco BHD no es responsable por las interrupciones en la transmisin ni demoras de los mensajes enviados por SWIFT, ni por ningn incumplimiento, omisin o suspensin de pago de sus corresponsales y/o del Banco del Beneficiario de la Transferencia. El Banco no es responsable del bloqueo de los fondos que realicen los bancos corresponsables o destinatarios a transferencias vinculadas con pases como: Cuba, Irn, Libia, Siria, Sudn, Birmania (Myanmar), Bielorrusia, Corea del Norte, Costa de Marfil, Irak, Liberia, Sierra Leona, Repblica del Congo y Zimbabwe, y aquellos que determinen en el futuro los pases cuya legislacin le es aplicable y/o de las personas sancionadas por Oficina de Control de Bienes Extranjeros del Departamento de Hacienda de los Estados Unidos [U.S. Treasury Department's Office of Foreign Assets Control ("OFAC")] www.ustreas.gov/offices/eotffc/ofac

_________________________________________ Firma Autorizada del Cliente (Obligatorio)

Sello de la Compaa (Obligatorio)

ginal: Operaciones Internacionales/ BHDlares; Copia No. 1: Depto. de SWIFT; Copia No. 2: Cliente; Copia No. 3: Operaciones de Mesa de Cambio/ ejecutivo de Cuenta por Ban