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Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Eur Respir J 2005; 6: 1138-1180 CopyrightERS Journals Ltd 2005

GRUPO DE TRABAJO DE LA ERS EN COLABORACIN CON LA ESCMID

Directrices para el tratamiento de las infecciones de las vas respiratorias inferiores del adulto
M. Woodheada, F. Blasib, S. Ewigc, G. Huchond, M. Levene, A. Ortqvistf, T. Schabergg, A. Torresh, G. van der Heijdeni y T.J.M. Verheiji
FILIACIONES aDepartment Respiratory Medicine, Manchester Royal Infirmary, Manchester, RU. bIstituto di Tisiologia e Malalttie dellApparato Respiratorio, Universit degli Studi di Milano, IRCCS, Ospedale Maggiore di Milano, Miln, Italia. cChefarzt der Klinik fr Pneumologie, Beatmungsmedizin und Infektiologie, Bochum. dPneumologie y Reanimation, Pars, Francia. eMicrobiology Laboratory, University Hospital Antwerp, Antwerp, Blgica. fSmittskyddsenheten, Norrbacka, Stockholm, Suecia. gLungenlink Unterstedt, Daikonierkrankenhaue Rotenburg, Rotenburg, Alemania. hClnica de Pneumologia i Cirurgia Torcica, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona, Barcelona, Espaa. iJulius Center for Health Sciences and Primary Care, Utrecht, Holanda. CORRESPONDENCIA M. Woodhead, Department of Respiratory Medicine Manchester Royal Infirmary, Oxford Road, Manchester M13 9WL, Reino Unido Correo electrnico: mark.woodhead@cmmc.nhs.uk Recibido: 11 de mayo de 2005. Aceptado tras revisin: 16 de agosto de 2005. INFORMACIN DE INTERS El grupo de trabajo de la European Respiratory Society se presenta en colaboracin con la European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). European Respiratory Journal Print ISSN 0903-1936 Online ISSN 1399-3003

NDICE Fundamento...................................................................................................................................................... 113 Cmo se desarrollaron las recomendaciones sobre antibiticos.................................................................. 114 Resumen de las recomendaciones .................................................................................................................. 114 Conducta teraputica extrahospitalaria ........................................................................................................ 114 Diagnstico ............................................................................................................................................. 114 Tratamiento ............................................................................................................................................. 114 Conducta teraputica intrahospitalaria......................................................................................................... 115 Neumona adquirida en la comunidad.................................................................................................... 115 Exacerbaciones de la EPOC ................................................................................................................... 177 Prevencin .................................................................................................................................................... 118 Prevencin mediante mtodos diferentes de la vacunacin ................................................................... 118 Prevencin mediante la vacunacin ....................................................................................................... 119 Conducta teraputica extrahospitalaria ........................................................................................................ 119 Diagnstico................................................................................................................................................... 119 Tratamiento .................................................................................................................................................. 121 Conducta teraputica intrahospitalaria ........................................................................................................ 123 Neumona adquirida en la comunidad ......................................................................................................... 123 Exacerbaciones de la EPOC ........................................................................................................................ 135 Exacerbaciones de las bronquiectasias ........................................................................................................ 139 Prevencin ........................................................................................................................................................ 141 Prevencin mediante mtodos diferentes de la vacunacin ........................................................................ 141 Prevencin mediante la vacunacin............................................................................................................. 142 Recomendaciones para la vacunacin antigripal ................................................................................... 143 Recomendaciones para la vacunacin antineumoccica........................................................................ 145 Captacin de la vacuna........................................................................................................................... 145 Bibliografa....................................................................................................................................................... 146

FUNDAMENTO Desde que se publicaron las directrices de la European Repiratory Society (ERS) sobre las infecciones de las vas respiratorias inferiores (IVRI)1, ha aumentado el nmero de pruebas en las que se basaron y se han perfeccionado los mtodos empleados para el desarrollo de las directrices. En este contexto, se han creado las nuevas. Por lo tanto, se llev a cabo una bsqueda sistemtica de los estudios publicados para recuperar las publicaciones apropiadas desde 1966 hasta el 31 de diciembre

de 2002, que evaluaran de manera crtica las pruebas clnicas pertinentes, resumieran estas valoraciones en niveles de evidencia y tradujeran la mejor evidencia disponible en una clasificacin de las recomendaciones clnicas (tabla 1). El texto de este artculo es un resumen de las recomendaciones y una discusin de las pruebas en las que se basan, y contiene los apartados que se describen ms adelante: conducta teraputica extrahospitalaria; conducta teraputica intrahospitalaria para la neumona adquirida en la comunidad; exacerbaciones de la EPOC y exacerbaciones de las bronquiectasias y prevencin de las infecciones. Estos apartados, junto con los detalles metodolgicos completos, definiciones, inVOLUMEN 7 NMERO 2

Para comentarios editoriales vase la pgina 91.

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TABLA 1

Grados de recomendacin (desde A1 hasta C4)

Grados de recomendacin A Evidencia uniforme = resultado claro B Evidencia uniforme = resultado poco claro C Evidencia insuficiente = consenso Sufijo de las recomendaciones Estudios de intervencin preventivos y teraputicos* 1 Revisin sistemtica (RS) o metaanlisis (MA) de ensayos aleatorizados, controlados (EAC) 2 1 EAC o > 1 EAC, pero no RS o MA 3 1 Estudio de cohorte o > 1 estudio de cohorte pero no RS o MA 4 Otros Estudios diagnsticos, pronsticos, etiolgicos y otros tipos de estudios 1 RS o MA de estudios de cohorte 2 1 estudio de cohorte o > 1 estudio de cohorte, pero no RS o MA 3 Otros *Incluidos los efectos adversos.

esto significa que, en opinin de los autores, partiendo de las pruebas disponibles, en la conducta teraputica diaria habitual, este antibitico tendra ventajas sobre otros. Esto no significa que otros antibiticos no puedan ser eficaces y, en algunas situaciones, habitualmente menos frecuentes, incluso pueden ser de eleccin. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Conducta teraputica extrahospitalaria Diagnstico Cundo debe considerarse una neumona por aspiracin? En pacientes con dificultades de deglucin que manifiestan signos de IVRI. En estos pacientes est indicada una radiografa de trax (C3). Cundo debe considerarse una insuficiencia cardaca? En pacientes > 65 aos de edad, con ortopnea, y desplazamiento del latido de la punta del corazn y/o antecedentes de infarto de miocardio (C3). Cundo debe considerarse un embolismo pulmonar? En pacientes con una de las caractersticas siguientes: antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar; inmovilizacin en las 4 semanas previas; o enfermedad maligna (C3). Cundo debe considerarse una enfermedad crnica de las vas respiratorias? En pacientes con al menos 2 de lo siguiente: sibilancias; espiracin prolongada; antecedentes de tabaquismo; y sntomas de alergia. Para evaluar la presencia de una neumopata crnica debe considerarse la prctica de pruebas de funcin pulmonar (C3). Cmo se diferencia entre una neumona y otras infecciones de las vas respiratorias? Se sospechar que un paciente es portador de una neumona cuando estn presentes tos aguda y uno de los signos/sntomas siguientes: nuevos signos torcicos focales; disnea; taquipnea; fiebre > 4 das de duracin. Si se sospecha neumona, debe practicarse una radiografa de trax para confirmar el diagnstico (C1). Debe el mdico de atencin primaria examinar una posible etiologa microbiolgica de la IVRI? En atencin primaria no suelen recomendarse investigaciones microbiolgicas (C1-C3). Tratamiento Debe tratarse la tos aguda sintomtica? En pacientes con tos seca y molesta pueden prescribirse dextrometorfano y codena (C1). En las IVRI agudas, en atencin primaria no deben prescribirse expectorantes, mucolticos, antihistamnicos ni broncodilatadores (A1). Cundo debe considerarse un tratamiento antibitico en pacientes con IVRI? Debe considerarse tratamiento antibitico en pacientes con IVRI en las situaciones siguientes: sospecha de neumona o neumona definitiva (vese Cmo diferenciar una neumona de otras infecciones de las vas respiratorias?); exacerbaciones seleccionadas de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC; vese Cules son las indicaciones del tratamiento antibitico de las exacerbaciones de la EPOC?); edad > 75 aos y fiebre; insuficiencia cardaca; diabetes
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formacin general relativa a la epidemiologa descriptiva, microbiologa, factores de riesgo, farmacodinmica y farmacocintica antimicrobiana y las tablas de clasificacin de la evidencia pueden encontrarse en los apndices 1-3 que estn disponibles en las direcciones siguientes de Internet de la ERS (www.ers-net.org/guidelines) y de la European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (www.escmid.org). Cmo se desarrollaron las recomendaciones sobre antibiticos? La formulacin de las recomendaciones sobre antibiticos merece un comentario especfico. Al igual que con otras recomendaciones, stas se basan en pruebas tanto de los beneficios como de los efectos adversos con respecto a los antibiticos particulares. Sin embargo, los autores encontraron que no se dispona de pruebas robustas que respaldaran las recomendaciones individuales. En parte, la razn de esto es que los estudios llevados a cabo sobre los antibiticos individuales no reproducen todas las variables de importancia en el tratamiento antimicrobiano y as mismo porque puede estar presente una variacin de los factores, caso de la prevalencia de resistencia antimicrobiana de los principales patgenos como Streptococcus pneumoniae, lo que puede determinar una recomendacin de antibiticos en diferentes localizaciones geogrficas que no puede abordar una recomendacin individual. En algunos pases es frecuente la resistencia bacteriana a los antibiticos, pero, en general, no se ha dilucidado su significado clnico. Factores como la falta de potencia estadstica para evaluar una variable, el reclutamiento selectivo de pacientes, la ausencia de enmascaramiento de los individuos incluidos en el ensayo y la falta de evaluacin del impacto en la comunidad en conjunto (en particular, con respecto a la resistencia antimicrobiana) fueron frecuentes en la mayor parte de los estudios clnicos sobre el efecto de los antibiticos. Por lo tanto, estos estudios slo se pudieron utilizar para respaldar la opinin de consenso de los autores de las directrices. Las recomendaciones sobre los antibiticos deben interpretarse teniendo en cuenta lo mencionado previamente y aceptar que las recomendaciones individuales no son apropiadas en todos los mbitos clnicos. Cuando se menciona que un antibitico es el preferente,
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mellitus insulinodependiente y enfermedad neurolgica grave (ictus, etc.; C2). Cules son las indicaciones del tratamiento antibitico de las exacerbaciones de la EPOC? Durante las exacerbaciones de la EPOC deben administrarse antibiticos en pacientes con los 3 sntomas siguientes: aumento de la disnea; aumento del volumen del esputo; y aumento de la purulencia del esputo. Adems, en pacientes con EPOC grave deben considerase antibiticos para las exacerbaciones (C1). Qu antibiticos deben utilizarse en pacientes con IVRI? La tetraciclina y la amoxicilina son los antibiticos de primera eleccin. En caso de hipersensibilidad a estos preparados, en pases con una baja resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos son alternativas adecuadas los macrlidos ms nuevos, como la acitromicina, roxitromicina o claritromicina. Cuando se elige un antibitico concreto es preciso considerar las tasas de resistencia nacionales/locales. Cuando se detecten tasas de resistencia bacteriana clnicamente significativas frente a los antibiticos de primera eleccin puede considerarse el tratamiento con levofloxacino o moxifloxacino (C4; tabla 2). Es til el tratamiento antivrico en pacientes con IVRI? En pacientes en los que se sospecha gripe no suele recomendarse el uso emprico de tratamiento antivrico (B1). Slo debe considerarse dicho tratamiento en pacientes de alto riesgo que manifiestan los tpicos sntomas de gripe (fiebre, mialgias, malestar general e infec-

cin de las vas respiratorias) < 2 das de duracin, y durante una epidemia conocida de la enfermedad (C1). Cmo debe monitorizarse a los pacientes con IVRI? Si los sntomas persisten > 3 semanas se aconsejar al paciente que regrese a la consulta. Los efectos clnicos del tratamiento antibitico son predecibles al cabo de 3 das, por lo que se proporcionarn instrucciones a los pacientes para que se pongan en contacto con su mdico si no observan una mejora. Los pacientes con enfermedad grave, es decir que presentan como mnimo 2 de los sntomas/caractersticas siguientes, requieren una nueva visita 2 das despus de la primera visita clnica: fiebre alta; taquipnea; disnea; comorbilidades importantes; edad > 65 aos. Se aconsejar a todos los pacientes o a sus cuidadores que se pongan de nuevo en contacto con su mdico en las circunstancias siguientes: fiebre que se prolonga ms de 4 das; disnea que se agrava; el paciente deja de consumir lquidos o disminucin del nivel de la conciencia (C3). Conducta teraputica intrahospitalaria Neumona adquirida en la comunidad Qu pacientes requieren el ingreso hospitalario? La decisin de hospitalizar a un paciente sigue siendo clnica. No obstante, debe validarse frente como mnimo a un instrumento objetivo de evaluacin del riesgo. Tanto el ndice de gravedad de la neu-

TABLA 2
mbito

Resumen de las recomendaciones de antibiticosa


Tipo de IVRI Gravedad/subgrupo De eleccin Tratamiento Alternativab Co-amoxiclav, macrlidoe, levofloxacino, moxifloxacino Co-amoxiclav, macrlidoe, levofloxacino, moxifloxacino Levofloxacino, moxifloxacino

Comunidad Hospital Hospital Hospital Hospital

IVRIc EPOCc EPOC EPOC NAC

Todos Leve Moderada/grave Ms factores de riesgo de P. aeruginosa No grave

Amoxicilina o tetraciclinasd Amoxiciclina o tetraciclinasd Co-amoxiclav Ciprofloxacino Penicilina G macrlidoe; aminopenicilina macrlidoe; co-amoxiclav macrlidoe; cefalosporina de 2 o 3 generacin macrlidoe Cefalosporina de 3 generacin macrlidoe Cefalosporina activa frente a Pseudomonas + ciprofloxacino

Levofloxacino, moxifloxacino

Hospital Hospital

NAC NAC

Grave Grave y factores de riesgo de P. aeruginosa Sin factores de riesgo de P. aeruginosa Factores de riesgo de P. aeruginosa

Cefalosporina de 3 generacin + (levofloxacino o moxifloxacino) Acilureidopenicilina/inhibidor de la betalactamasa + ciprofloxacino o Carbapenem + ciprofloxacino

Hospital

Bronquiectasias

Amoxicilina clavulanato, levofloxacino, moxifloxacino Ciprofloxacino

IVRI, infeccin vas respiratorias inferiores; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; NAC, neumona adquirida en la comunidad. aVase pargrafos de la introduccin para la derivacin de los trminos usados. bPara utilizar en presencia de hipersensibilidad al frmaco de eleccin o prevalencia difundida de resistencia clnicamente relevante en la poblacin tratada. En algunos pases europeos slo se utilizaron las alternativas. cEs posible que no se requiera tratamiento antibitico (v. texto para las indicaciones del tratamiento antibitico. dTetraciclina o doxiciclina. eEritromicina, claritromicina, roxitromicina o acitromicina. Telitromicina puede ser una alternativa a considerar en la comunidad o en los hospitales para las exacerbaciones de la EPOC o en la NAC. Sin embargo, la experiencia clnica con este antibitico es demasiado limitada en la actualidad para hacer recomendaciones especficas. En general, no se recomiendan cefalosporinas orales debido a su farmacocintica poco fiable. Para las dosis recomendadas, vase el apndice 3.

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mona (IGN) como el ndice CURP (confusin mental, concentracin de urea, frecuencia respiratoria y presin arterial; v. apartados ms adelante) son instrumentos vlidos en este sentido. En pacientes con un IGN de IV o V y/o un ndice CURP 2, es preciso considerar el ingreso hospitalario (A3). Tambin deben considerarse las necesidades adicionales del tratamiento del paciente al igual que los factores sociales no relacionados con la gravedad de la neumona. Qu pacientes deben ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos? Los criterios de insuficiencia respiratoria aguda, sepsis grave o shock sptico y la extensin radiolgica de los infiltrados deben propiciar la consideracin del ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o una unidad de cuidados intermedios. La presencia de, como mnimo, 2 de lo siguiente indica una neumona grave adquirida en la comunidad (NAC) y puede utilizarse para orientar el envo a la UCI: presin arterial sistlica < 90 mm Hg; insuficiencia respiratoria grave (tensin de oxgeno arterial [PaO2]/fraccin de oxgeno en el aire inspirado [FIO2] < 250); afectacin de ms de 2 lbulos en la radiografa de trax (afectacin multilobar); necesidad de ventilacin mecnica o de vasopresores > 4 h (shock sptico; A3). Qu estudios de laboratorio deben solicitarse? El nmero de pruebas de laboratorio y microbiolgicas se determinar por la gravedad de la neumona (A3). Cul es el valor del hemocultivo en el diagnstico de la NAC? En todos los pacientes con NAC que requieren hospitalizacin deben solicitarse hemocultivos (A3). Qu otras tcnicas cruentas para muestras normalmente estriles pueden ser tiles en el diagnstico de laboratorio de la neumona? Las tcnicas cruentas siguientes pueden ser tiles en el diagnstico de laboratorio. 1) Toracocentesis diagnstica cuando est presente un derrame pleural significativo (A3). 2) Debido a los potenciales efectos adversos inherentes, para algunos pacientes en estado grave con un infiltrado focal, en los que procedimientos menos cruentos han sido no diagnsticos, puede considerarse una aspiracin transtorcica con aguja (A3). 3) Muestras broncoscpicas con cepillado protegido (BCP) y lavado broncoalveolar (LBA). El LBA puede ser la tcnica de eleccin en una neumona que no se resuelve (A3). En pacientes intubados y pacientes no intubados seleccionados cuando el estado del intercambio de gases lo permita puede considerarse la obtencin de muestras broncoscpicas de las vas respiratorias inferiores (A3). Cul es el valor del examen del esputo? Se recomienda una tincin de Gram cuando pueda obtenerse una muestra de esputo purulento de pacientes con NAC si se procesa oportunamente (A3). Para confirmar la identificacin de la especie y las pruebas de sensibilidad antibitica es de valor el cultivo de una muestra de esputo purulento de una especie bacteriana compatible con el morfotipo observado en la tincin de Gram, que se procese correctamente (B3).
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Qu ofrecen las pruebas de deteccin de antgenos en el diagnstico de la NAC? Para pacientes con NAC grave y en otros en los que se sospeche clnica o epidemiolgicamente una NAC se recomienda la deteccin en orina del antgeno del serogrupo 1 de Legionella pneumophila (A3). Qu pueden ofrecer los exmenes serolgicos en el diagnstico de la neumona? Para el tratamiento de pacientes individuales con NAC no se recomiendan exmenes serolgicos (A3). La serologa de las infecciones causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella es ms til en los estudios epidemiolgicos que en el tratamiento sistemtico del paciente individual (A3). Son tiles las pruebas de amplificacin para el diagnstico de la NAC? Durante la estacin invernal, y para la deteccin de patgenos atpicos, siempre que se validen las pruebas y los resultados puedan obtenerse con la suficiente rapidez para que sean tiles desde un punto de vista teraputico (A3) puede considerarse la aplicacin de pruebas moleculares para la deteccin de la gripe y de las infecciones por virus respiratorio sincitial (VRS)(A3). Qu clasificacin debe utilizarse para el tratamiento? El tratamiento antimicrobiano tiene que ser emprico y debe seguir una estrategia de acuerdo con el riesgo individual de mortalidad. La evaluacin de la gravedad de acuerdo con una neumona leve, moderada y grave implica una decisin relativa al mbito ms apropiado de tratamiento (ambulatorio, sala hospitalaria y UCI; A4). El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse lo antes posible (A3). Es preciso seguir las directrices del tratamiento antimicrobiano inicial emprico: 1) patrones generales de los patgenos predecibles de acuerdo con la gravedad de la neumona y los factores de riesgo adicionales; 2) patrones regionales y locales de resistencia microbiana, y 3) consideraciones de la tolerabilidad y toxicidad de los agentes antimicrobianos en el paciente individual. Cules son los tratamientos empricos iniciales recomendados? Las opciones de tratamiento para pacientes hospitalizados con NAC de carcter moderado y grave se muestran en las tablas 3 y 4, respectivamente. Cul es el tratamiento recomendado para los patgenos identificados especficos? Para detalles, vase el apartado descrito ms adelante titulado Cul es el tratamiento recomendado para patgenos identificados especficos? Cul debe ser la duracin del tratamiento? No se ha establecido la duracin apropiada del tratamiento antimicrobiano. En los estudios comparativos, la duracin habitual del tratamiento es de ~7-10 das. Los patgenos intracelulares, como el gnero Legionella, requieren tratamiento durante como mnimo 14 das (C4). Cundo debe utilizarse tratamiento intravenoso y cuando se cambiar por un tratamiento oral? En la neumona leve, el tratamiento puede administrarse por va oral desde su fase inicial (A3). En los casos de neumona de gravedad
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moderada, debe considerarse un tratamiento secuencial en todos los pacientes excepto en los casos ms graves. Tampoco se ha alcanzado un consenso acerca de la duracin ptima del tratamiento intravenoso hasta el cambio por un tratamiento oral; parece razonable que esta decisin se tome de acuerdo con la resolucin de las caractersticas clnicas ms prominentes en el momento del ingreso (A3). Qu tratamientos adicionales son recomendables? La heparina de bajo peso molecular est indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (A3). El uso de ventilacin no invasiva todava no es un tratamiento de referencia pero puede ser una consideracin, en particular en pacientes con EPOC (B3). El tratamiento de la septicemia grave y del shock sptico se limita a las medidas de apoyo (A3). Los esteroides no desempean ningn papel en el tratamiento de la neumona excepto en los casos en que est presente un shock sptico (A3). Cmo debe evaluarse la respuesta al tratamiento y cundo deben repetirse las radiografas de trax? La respuesta al tratamiento debe monitorizarse mediante criterios clnicos simples incluida la temperatura corporal, los parmetros respiratorios y los hemodinmicos. Para valorar si es apropiada el alta hospitalaria del paciente deben aplicarse los mismos parmetros (A3). Una respuesta completa al tratamiento, incluida la resolucin radiolgica de la neumona, requiere un perodo de tiempo ms prolongado. Las decisiones del alta deben basarse en marcadores robustos de estabilizacin clnica (A3). Cmo debe evaluarse al paciente que no responde al tratamiento? Es preciso diferenciar 2 tipos de fracaso del tratamiento, la neumona que no se resuelve y la de resolucin lenta (A3). La evaluacin de la neumona que no responde al tratamiento se basa en el estado clnico. En pacientes inestables, se recomienda una nueva investigacin exhaustiva, seguida de un segundo tratamiento antimicrobiano emprico, que en general no es necesario en pacientes estables. La neumona de resolucin lenta requiere una nueva investigacin de acuerdo con las necesidades clnicas en relacin con el estado del paciente y sus factores de riesgo individuales (C3). Exacerbaciones de la EPOC En qu pacientes hospitalizados con exacerbaciones de la EPOC estn indicados antibiticos? Requieren tratamiento antibitico los pacientes hospitalizados con EPOC mencionados ms adelante: 1) pacientes con los 3 sntomas siguientes: aumento de la disnea; del volumen del esputo; y purulencia del esputo (exacerbacin de Anthonisen tipo I; A2); 2) pacientes con slo 2 de los 3 sntomas mencionados previamente (exacerbacin de Anthonisen tipo II) cuando uno de los sntomas esenciales es un aumento de la purulencia del esputo) (A2); 3) pacientes con una exacerbacin grave que requiere ventilacin mecnica invasiva o no invasiva (A2); 4) en general, en pacientes con una exacerbacin de Anthonisen tipo II sin purulencia del esputo y tipo III (uno o ninguno de los sntomas mencionados previamente; A2) no se recomiendan antibiticos. Qu estratificacin de los pacientes con exacerbacin de la EPOC se recomienda para orientar el tratamiento? Para orientar el tratamiento se recomienda una estratificacin en los grupos siguientes de pacientes con EPOC. Grupo A: pacientes que no requieren hospitalizacin (EPOC leve, v. tratamiento; A3). Grupo B:
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TABLA 3

Opciones de eleccin y alternativas de tratamiento (sin orden especial) para pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad de gravedad moderada (C4)
Alternativab Levofloxacinod Moxifloxacinod,e

De eleccina Penicilina G macrlidoc Aminopenicilina macrlidoc,d Aminopenicilina/inhibidor de la betalactamasad macrlidoc Cefalosporina de segunda o tercera generacin sin actividad frente a Pseudomonas macrlidoc
aEn

regiones con tasas bajas de resistencia de S. pneumoniae. bEn regiones con aumento de las tasas de resistencia de S. pneumoniae. cLos nuevos macrlidos son de eleccin sobre eritromicina. dPuede aplicarse como tratamiento secuencial utilizando el mismo frmaco. eDentro de las fluoroquinolonas, moxifloxacino tiene la mayor actividad frente a S. pneumoniae. La experiencia con los quetlidos es limitada pero pueden ofrecer una alternativa cuando el tratamiento oral es adecuado. Para las dosis recomendadas, vase el apndice 3.

TABLA 4

Opciones de tratamiento para pacientes con neumona grave adquirida en la comunidad (C4)

Sin factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa (v. tabla 12) Cefalosporina de tercera generacin sin actividad frente a Pseudomonas ms macrlidoa o Cefalosporina de tercera generacin sin actividad frente a Pseudomonas ms (moxifloxacino o levofloxacino) Con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa (v. tabla 12) Cefalosporina con actividad frente a Pseudomonasb o acilureidopenicilina/inhibidor de la betalactamasa o carbapenem ms ciprofloxacino P. aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa. aNuevos macrlidos de eleccin frente a eritromicina. bCefepima y no ceftacidima. Para las dosis recomendadas, vase apndice 3.

pacientes ingresados en el hospital (EPOC moderada o grave) sin factores de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa (A3). Grupo C: ingresados en el hospital (EPOC moderada a grave) con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa (A3). Cules son los factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa? Como mnimo 2 de los 4 siguientes son factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa: 1) hospitalizacin reciente (A3); 2) administracin frecuente (ms de 4 tandas al ao) o reciente de antibiticos (3 ltimos meses; A3); 3) enfermedad grave (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] < 30%; A3, y 4) aislamiento previo de P. aeruginosa durante una exacerbacin o paciente colonizado por el microorganismo (A3). Qu investigaciones microbiolgicas se recomiendan para pacientes hospitalizados con una exacerbacin de la EPOC? En pacientes con exacerbaciones graves de la EPOC (pacientes del grupo C), microorganismos difciles de tratar (P. aeruginosa) o resistencias potenciales a los antibiticos (tratamiento antibitico previo
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TABLA 5

Antibiticos recomendados para las exacerbaciones de las bronquiectasias (C4)


Tratamiento oral Tratamiento parenteral Amoxicilina-clavulanato Ceftriaxona Cefotaxima Moxifloxacino Levofloxacino Ciprofloxacino + betalactmico con actividad frente a Pseudomonasb o aminoglucsido

La recomendacin de tratamiento en los casos de fracaso incluye un cambio de antibitico con una cobertura apropiada frente a P. aeruginosa, S. pneumoniae resistente a antibiticos y no fermentadores y un ajuste ulterior del nuevo tratamiento antibitico de acuerdo con los resultados de los exmenes microbiolgicos (C3). Recomendaciones generales para las exacerbaciones de las bronquiectasias Las recomendaciones generales son las siguientes: 1) es aconsejable una vigilancia peridica de la colonizacin (B3), y es preciso indicar la frecuencia; 2) la mayor parte de pacientes con exacerbaciones se beneficiarn de un tratamiento antibitico (B3); 3) en la mayor parte de casos es recomendable la obtencin de una muestra de esputo para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico y, en particular, en pacientes que requieren hospitalizacin (B3), y 4) para el tratamiento antibitico emprico es necesario estratificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo potencial de infeccin por Pseudomonas (B3). En la tabla 5 se resumen los principales antibiticos recomendados. Los antibiticos empricos han de ajustarse o modificarse de acuerdo con los resultados del cultivo de esputo (A3). Prevencin Prevencin mediante mtodos diferentes de la vacunacin Previene la vacunacin oral con extractos bacterianos las IVRI? En pacientes con bronquitis crnica (BC) o EPOC no se recomienda el uso de la vacuna oral frente a Haemophilus influenzae (B1) o de extractos bacterianos (OM-85 BV; B2). Cul es el papel del tratamiento antibitico profilctico en la BC o en la EPOC? En pacientes con BC o EPOC no se recomienda el uso profilctico de antibiticos como estrategia de prevencin (A1). De acuerdo con la opinin de los expertos, en pacientes seleccionados con bronquiectasias que experimentan exacerbaciones bacterianas frecuentes puede estar justificado el uso de un tratamiento antibitico a largo plazo pero no estn disponibles datos de estudios controlados para hacer una recomendacin basada en la evidencia (C4). Hasta la fecha, no se ha estudiado sistemticamente el uso de antibiticos nebulizados para la prevencin de las IVRI. Por esta razn, no se han identificado evidencias de su uso y no se recomienda la utilizacin de esta estrategia (C4). Previene el tratamiento antibitico de las infecciones de las vas respiratorias superiores las IVRI? El tratamiento de las infecciones de las vas respiratorias superiores (IVRS) con antibiticos no previene las IVRI (A1). Previene el tratamiento con esteroides o agonistas beta2 de accin prolongada inhalados las IVRI? No se recomienda la utilizacin sistemtica de esteroides (B1) o agonistas beta2 de accin prolongada inhalados como estrategia preventiva de las IVRI. Esto no significa que no puedan ser tiles en la prevencin de las exacerbaciones de la EPOC, un tema que est fuera del alcance de este artculo. Previene la fisioterapia sistemtica las IVRI? La fisioterapia no se recomienda como estrategia preventiva frente a las IVRI (C4).
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Sin riesgo de infeccin por Pseudomonas

Amoxicilina-clavulanato Moxifloxacino Levofloxacino

Con riesgo de infeccin por Pseudomonasa

Ciprofloxacino

los mismos criterios mencionados para la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. bCeftacidima, cefepima, carbapenems, piperacilinatazobactam. Para las dosis recomendadas, vase apndice 3.

aUtilizar

o con esteroides orales, curso prolongado de la enfermedad, ms de 4 exacerbaciones anuales y valor de FEV1 < 30%, se recomienda el cultivo de muestras de esputo o de aspiraciones endotraqueales (en pacientes ventilados mecnicamente) (A3). Qu tratamientos antimicrobianos iniciales se recomiendan para pacientes ingresados en el hospital con una exacerbacin de la EPOC? En pacientes sin factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa estn disponibles diversas opciones de tratamiento antibitico. La seleccin de uno u otro antibitico depende de la gravedad de la exacerbacin, patrn local de resistencias, tolerabilidad, coste y cumplimiento potencial. Para las exacerbaciones leves (que suelen tratarse en el domicilio) se recomiendan amoxicilina y tetraciclina, mientras que para los ingresados en el hospital con exacerbaciones de moderadas a graves (A2) se recomienda co-amoxiclav (amoxicilina/cido clavulnico). En pacientes con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa, el ciprofloxacino es el antibitico de eleccin cuando est disponible la va oral. Cuando se requiera tratamiento por va parenteral, son opciones disponibles ciprofloxacino o un betalactmico con actividad anti-Pseudomonas. La adicin de aminoglucsidos es opcional (A2). El uso de la va oral o intravenosa depende de la estabilidad del paciente y de la gravedad de la exacerbacin. Hacia el da 3 del ingreso, si el paciente se encuentra estable clnicamente, se recomienda un cambio a un tratamiento oral (A3). Cmo debe evaluarse el paciente no respondedor con una exacerbacin de la EPOC? Despus de una reevaluacin minuciosa de las causas no infecciosas del fracaso (p. ej., tratamiento mdico insuficiente, embolismo, insuficiencia cardaca, otras), se recomienda una nueva evaluacin microbiolgica cuidadosa, como se describe en el apartado de diagnstico microbiolgico (C3).
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Previenen los antivricos la infeccin por el virus de la gripe? La prevencin de la gripe mediante la administracin de frmacos antivricos slo es recomendable en situaciones excepcionales (p. ej. en brotes en comunidades cerradas; A1). Son tiles los mucolticos orales en la prevencin de las IVRI? En pacientes con BC y EPOC como prevencin frente a las IVRI no se recomienda la utilizacin sistemtica de mucolticos orales (B1). Tampoco se recomienda la administracin sistemtica de mucolticos orales como prevencin de las IVRI (B1). Se dispone de pruebas de que las sustancias homeopticas prevengan las IVRI? No se recomienda el uso de sustancias homeopticas como estrategia preventiva frente a las IVRI (C4). Prevencin mediante la vacunacin Est indicada la vacuna antigripal como prevencin de las IVRI? Para la vacunacin antigripal, se hacen las recomendaciones siguientes: 1) la vacuna antigripal debe administrarse con carcter anual a individuos con mayor riesgo de complicaciones de la gripe (A1). Se recomienda la vacunacin para adultos inmunocompetentes que pertenezcan a una o ms de las categoras siguientes: edad 65 aos; institucionalizacin; cardiopatas crnicas; neumopatas crnicas; diabetes mellitus; nefropatas crnicas; hemoglobinopatas; y mujeres que durante la estacin de la gripe se encuentren en el segundo o tercer trimestre del embarazo; 2) la vacunacin repetida no se asocia a complicaciones y no da lugar a una disminucin de la respuesta inmune (B1); 3) en adultos se recomienda una vacuna inactivada ms que a base de virus vivos atenuados (A1), y 4) para el personal de asistencia sanitaria se recomienda la vacunacin anual, en particular en mbitos en los que se atiende a individuos de edad avanzada u otros grupos de alto riesgo (B2). Debe utilizarse la vacuna antineumoccica para prevenir las IVRI? Para la vacunacin antineumoccica las recomendaciones son las siguientes: 1) las pruebas para la vacunacin con la vacuna antineumoccica polisacrida 23 valente no son tan convincentes como las disponibles para la vacunacin antigripal, pero se recomienda la vacunacin de todos los individuos adultos con riesgo de infeccin (B4); 2) los factores de riesgo de infeccin son los siguientes: edad 65 aos; institucionalizacin; demencia; trastornos convulsivos; insuficiencia cardaca congestiva; enfermedad vascular cerebral; EPOC; antecedentes de neumona; hepatopata crnica; diabetes mellitus; asplenia funcional o anatmica; y extravasacin crnica de lquido cefalorraqudeo (B3). A pesar de que el tabaquismo parece ser un factor de riesgo significativo en adultos jvenes, por lo dems sanos, en este grupo son de eleccin las medidas dirigidas a la reduccin del consumo de tabaco al igual que la exposicin al humo del tabaco medioambiental, y 3) en individuos de edad avanzada puede considerarse la revacunacin, en una ocasin, 5-10 aos despus de la vacunacin primaria (B3). Cul es el mejor medio de implementar las normas para la vacunacin antigripal y antineumoccica? Las intervenciones activas para aumentar la vacunacin con una o ambas vacunas son eficaces y necesarias para alcanzar una cobertura suficiente de la vacunacin de la poblacin destinataria (B1).
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CONDUCTA TERAPUTICA EXTRAHOSPITALARIA Diagnstico Los pacientes ambulatorios consultan con el mdico general (MG) por sntomas como la tos y la disnea pero no con diagnsticos, como el de bronquitis aguda, asma o neumona. En este apartado se incluyen los signos y sntomas como punto de partida, en particular los sntomas que indican que el paciente es portador de una enfermedad de las vas respiratorias inferiores, por ejemplo tos, disnea, sibilancias, tos con expectoracin, dolor torcico, etc. Algunos de estos sntomas guardan ms relacin que otros con las IVRI, vase el apartado dedicado a las definiciones (apndice 1). En la prctica diaria de atencin primaria es preciso tener en cuenta 3 importantes aspectos diagnsticos concernientes a las IVRI. En primer lugar, es importante evaluar si los sntomas del paciente se deben en realidad a una infeccin o a otra enfermedad no infecciosa como el asma, la EPOC, insuficiencia cardaca o infarto pulmonar. En segundo lugar, cuando es probable que el paciente sea portador de una infeccin de las vas respiratorias, qu parte est afectada? experimenta el paciente una bronquitis aguda o una neumona? En tercer lugar, en condiciones ideales el mdico general (MG) deseara informacin relativa a la naturaleza del patgeno microbiolgico responsable. Presenta el paciente una infeccin vrica o bacteriana, o ambas, y qu virus y bacterias son los responsables? En el texto se utiliza el trmino en condiciones ideales porque, con frecuencia, no es til efectuar pruebas en busca de la presencia de los patgenos responsables. Cundo debe considerarse una neumona por aspiracin? Debe excluirse la aspiracin, en particular en pacientes con dificultades de deglucin, por ejemplo, despus de acontecimientos vasculares cerebrales y en algunas enfermedades psiquitricas. Sin embargo, no estn disponibles estudios que respalden la opinin de este experto. Recomendacin Es preciso considerar una neumona por aspiracin en pacientes con dificultades de deglucin y que manifiestan signos de IVRI aguda. En estos pacientes debe solicitarse una radiografa de trax (C3). Cundo debe considerarse una insuficiencia cardaca? La insuficiencia cardaca puede ser difcil de detectar. Apenas se dispone de estudios sobre su diagnstico en atencin primaria. En un estudio llevado a cabo en 259 pacientes con sospecha de insuficiencia cardaca, los mejores predictores de disfuncin ventricular izquierdo fueron los antecedentes de infarto de miocardio y el hallazgo de un desplazamiento del latido de la punta2. En otros estudios sus autores demostraron que la edad avanzada, sexo masculino, ortopnea, antecedentes de infarto de miocardio y ausencia de EPOC fueron factores pronsticos de insuficiencia cardaca3. Recomendacin En pacientes > 65 aos de edad con ortopnea, desplazamiento del latido de la punta y/o antecedentes de infarto de miocardio (C3) debe considerarse la posibilidad de insuficiencia cardaca. Cundo debe considerarse un embolismo pulmonar? El embolismo pulmonar (EP) puede estar presente con una tos aguda simple y es difcil de distinguir de una IVRI. La ausencia de signos de TVP, inmovilizacin en las 4 semanas previas, antecedentes de TVP o EP, hemoptisis, pulso > 100 y enfermedad maligna revela una baja probabilidad de EP4.
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Recomendacin La EP debe considerarse en pacientes con una de las caractersticas siguientes: antecedentes de TVP o embolia pulmonar; inmovilizacin en las 4 semanas previas; o enfermedad maligna (C3). Cundo debe considerarse una enfermedad crnica de las vas respiratorias? Las enfermedades pulmonares crnicas, como el asma y la EPOC, tambin pueden presentarse en forma de exacerbaciones con sntomas como la tos, esputo y disnea. En los pocos estudios publicados disponibles se demuestra que un porcentaje considerable de pacientes con tos aguda o un diagnstico de bronquitis aguda en realidad experimentan asma o EPOC (hasta un 45% de pacientes con tos aguda > 2 semanas de duracin)5-7. Las sibilancias, espiracin prolongada, nmero de paquetes-ao, antecedentes de alergia y sexo femenino parecen tener valores predictivos de la presencia de asma/EPOC5. Esto es de utilidad porque se ha demostrado que en estas exacerbaciones los frmacos como los agonistas beta y los esteroides son beneficiosos. Recomendacin Para evaluar la presencia de una neumopata crnica en pacientes con al menos 2 de los signos siguientes: sibilancias; espiracin prolongada, antecedentes de tabaquismo y sntomas de alergia (C3) deben considerarse pruebas de funcin pulmonar. No obstante, sigue suscitando una discusin considerable si en estos pacientes las exacerbaciones del asma y la EPOC son en realidad IVRI. Las infecciones vricas de las vas respiratorias pueden desencadenar exacerbaciones pero sigue siendo motivo de controversia si una infeccin microbiolgica es un fenmeno clnicamente relacionado durante las exacerbaciones. Las implicaciones de esta incertidumbre para la prctica diaria se abordarn en el apartado dedicado al tratamiento. Cmo diferenciar entre una neumona y otras infecciones de las vas respiratorias? Los sntomas respiratorios, como la tos y la disnea, pueden deberse a inflamacin de la trquea, bronquios, bronquiolos y parnquima pulmonar. Tambin estn presentes receptores de la tos en las vas respiratorias superiores (VRS) y, por lo tanto, la tos tambin puede deberse a una IVRS. Sin embargo, no est claro si las IVRS son una causa frecuente de tos aguda. Por ejemplo, los estudios sobre la relacin entre sinusitis y tos slo se llevan a cabo en pacientes con tos crnica y adolecen de limitaciones metodolgicas. Por esta razn, no se dispone de pruebas que respalden el concepto aceptado ampliamente de que el goteo posnasal es una causa importante de tos aguda8-10. Esto no significa que los pacientes con IVRS no puedan experimentar al mismo tiempo una IVRI. La diferenciacin entre traqueitis y bronquitis aguda es imposible en la prctica diaria y no es procedente. En general estas dos entidades se tienen en cuenta simultneamente y, con frecuencia, la traqueobronquitis aguda slo se documenta como bronquitis aguda. Por otra parte, es importante la diferenciacin entre bronquitis aguda y neumona. La neumona es una infeccin ms grave que la bronquitis aguda con un mayor riesgo de complicaciones y un curso prolongado de los sntomas. El patrn oro para el diagnstico de neumona es una radiografa de trax. No obstante, los pacientes refieren con mucha frecuencia sn120
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tomas de IVRI a los MG (100/1.000 persona-aos), pero slo un 510% de individuos son portadores de una neumona. Esto significa que no es viable ni rentable solicitar radiografas de trax en todos los pacientes con sntomas de las vas respiratorias inferiores. Se han publicado diversos estudios sobre el valor diagnstico de los signos y sntomas en busca de la presencia de un infiltrado en la radiografa de trax. Sin embargo, la interpretacin de los resultados de estos estudios es difcil debido al bajo nmero de pacientes incluidos con neumona, por lo que se afronta el problema de que los signos, como la matidez a la percusin o un roce pleural, slo estn presentes en una minora de pacientes con neumona; si estn presentes, es muy probable el proceso, pero la ausencia de estos signos no la descartan. Posiblemente son ms tiles los signos torcicos focales. En un estudio sus autores documentaron que en pacientes con anomalas focales en la auscultacin, el 39% eran portadores de una neumona en comparacin con un 5-10% de todos los pacientes con tos aguda. En pacientes sin signos focales la probabilidad del 5-10% se redujo al 2%11. Slo unos pocos estudios han examinado tambin el valor diagnstico de la combinacin de signos y sntomas como hacen los mdicos en la prctica diaria. En estos modelos habitualmente estuvieron presentes fiebre, ausencia de sntomas de IVRS, disnea/taquipnea y signos torcicos anmalos12. Ningunos de estos algoritmos se ha validado apropiadamente en otras poblaciones. Tambin ha suscitado discusin el valor de las pruebas adicionales, como la concentracin de protena C reactiva (PCR). En algunos estudios se ha revelado que un aumento (> 50 mg/ml) de la concentracin de PCR en suero de los pacientes incrementara la probabilidad de que estos sean portadores de una neumona13,14. No se dispone todava de datos suficientes sobre el valor diagnstico adicional de la PCR, comparado con los antecedentes del paciente y la exploracin fsica. Partiendo de la discusin de los estudios publicados y de la experiencia de los miembros del grupo de trabajo de la ERS se recomienda la estrategia diagnstica siguiente. Recomendacin En un paciente debe sospecharse neumona cuando estn presentes los signos y sntomas siguientes. Tos aguda y uno de los siguientes: nuevos signos torcicos focales; disnea; taquipnea; o fiebre > 4 das. Si se sospecha neumona, se solicitar una radiografa de trax para confirmar el diagnstico (C1). Debe solicitar pruebas el mdico de atencin primaria para la posible etiologa microbiolgica de la IVRI? La principal razn para detectar una causa microbiolgica de los sntomas sera seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento antibitico y administrar antibiticos de espectro estrecho para contener la resistencia bacteriana, los efectos adversos y los costes. Adems, en ocasiones la deteccin de patgenos particulares, como el bacilo de la tuberculosis y Legionella, sirve a la salud pblica. Las autoridades de salud pblica controlan otras infecciones importantes, como la gripe. Al contrario, es preciso destacar que una amplia proporcin de pacientes con IVRI no se benefician de un tratamiento antimicrobiano, con independencia de la etiologa de la enfermedad. Slo es til la evaluacin de las causas microbiolgicas en algunos subgrupos de pacientes, caso de los nios muy pequeos, pacientes de edad muy avanzada y aqullos con comorbilidades crnicas graves, por ejemplo EPOC, insuficiencia cardaca o diabetes.
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Es preciso abordar 2 problemas diferentes: 1) detectar si el paciente experimenta una IVRI de origen bacteriano, y 2) examinar qu especie de bacteria participa en el proceso y evaluar la resistencia antimicrobiana de estos posibles patgenos. Con frecuencia,se dice que el color del esputo expectorado guarda relacin con una IVRI de origen bacteriano. En un estudio efectuado en pacientes con una exacerbacin de la EPOC se demostr una clara relacin entre la purulencia y la cantidad de bacterias en el esputo15. Sigue por dilucidarse si otros investigadores confirmarn estos hallazgos, y si esto tambin se aplica a pacientes sin enfermedades pulmonares crnicas. La concentracin srica de PCR tambin es til para evaluar la presencia de una etiologa bacteriana. No obstante, los resultados de los estudios en esta rea son pocos claros16-18. No estn disponibles estudios sobre el valor diagnstico de la tincin de Gram en pacientes de atencin primaria con IVRI. Sin embargo, en los estudios hospitalarios sobre el uso de la tincin de Gram en la NAC los investigadores han demostrado una baja sensibilidad para detectar posibles patgenos19. En estos estudios no se tuvo en cuenta la colonizacin bacteriana (en comparacin con una infeccin). Es poco probable que esta prueba tenga un mejor rendimiento en atencin primaria, donde, como promedio, los pacientes experimentan formas ms leves de infeccin. Las razones de no recomendar una tincin de Gram tambin se aplican al cultivo de las muestras de esputo y a la determinacin del antgeno neumoccico en esputo y orina. Slo se detectan posibles patgenos bacterianos en un 20-50% de pacientes y es difcil distinguir entre una colonizacin y una nueva infeccin bacteriana. Recomendacin En atencin primaria no suelen recomendarse investigaciones microbiolgicas. En pacientes de atencin primaria es difcil diferenciar entre las infecciones vricas y las bacterianas. Por lo tanto, las indicaciones del tratamiento deben basarse en la evaluacin de la gravedad del sndrome clnico (v. apartado Tratamiento). As mismo, el mdico debe conocer las tasas de resistencia bacteriana local (C1-3). Tratamiento La mayor parte de episodios de IVRI son autolimitados y persisten 1-3 semanas. No obstante, algunos subgrupos de pacientes requieren tratamiento sintomtico o causal. Adems, todos los pacientes con una IVRI que consultan con su mdico de atencin primaria requieren informacin sobre la gravedad de su enfermedad y su pronstico. Requiere tratamiento la tos aguda sintomtica? En general, la tos se considera un fenmeno fisiolgico, desencadenado por la inflamacin de la mucosa y que es til para eliminar la mucosidad del rbol bronquial. Por lo tanto, la supresin de la tos no es lgica cuando se acompaa de cantidades apropiadas de esputo. Sin embargo, la tos puede ser molesta y una causa de fatiga, en particular por la noche. Por consiguiente, cuando el paciente presenta una tos seca y frecuente, en particular por la noche, puede ser til su supresin. En algunos estudios efectuados en pacientes con tos aguda el dextrometorfano confiri efectos beneficiosos mientras que en los estudios realizados con codena administrada a los mismos pacientes los investigadores no obtuvieron efectos beneficiosos20,21. Sin embargo, en pacientes con tos crnica, ambos agentes disminuyeron la tos22.
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Recomendacin En pacientes con tos seca y molesta pueden prescribirse tanto dextrometorfano como codena (C1). Adems de los antitusgenos, estn disponibles muchos frmacos para la tos que se dispensan sin receta. Los expectorantes, los mucolticos y antihistamnicos se venden en grandes cantidades, pero no se dispone de pruebas constantes de sus efectos beneficiosos21. Lo mismo es verdad para los broncodilatadores inhalados en la tos aguda no complicada. Hasta la fecha, los estudios no han demostrado efectos beneficiosos relevantes23. Recomendacin En las IVRI abordadas en atencin primaria no deben prescribirse expectorantes, mucolticos, antihistamnicos ni broncodilatadores (A1). Un importante concepto es que las enfermedades crnicas graves, como el asma, EPOC, insuficiencia cardaca o diabetes, tienen tendencia a reactivarse cuando el paciente experimenta una IVRI. Por lo tanto, el mdico de atencin primaria debe considerar un cambio temporal en la dosis de la medicacin crnica prescrita al paciente. Cundo debe considerarse un tratamiento antibitico en pacientes con IVRI? En el paciente medio, con una IVRI no complicada abordada en atencin primaria, en el que no se sospecha neumona, no se ha demostrado que el tratamiento antibitico confiera beneficios comparado con placebo. En una revisin de Cochrane se lleg a la conclusin de que en pacientes con bronquitis aguda el tratamiento antibitico produjo un efecto beneficioso modesto que no compens los efectos adversos del tratamiento. Esta revisin adoleci de problemas metodolgicos porque en los ensayos aleatorizados, controlados incluidos (EAC) se utilizaron variables de muy diversa ndole24,25. En algunas directrices publicadas se llega a la conclusin de que en las IVRI en las que no se sospecha neumona y deba aplicarse un diagnstico de bronquitis aguda, los antibiticos no estn indicados. Sin embargo, este punto de vista no tiene en cuenta que en subgrupos de pacientes con bronquitis aguda y riesgo de complicaciones, nunca se evaluaron los efectos de los antibiticos. Se dispone de algunas indicaciones de que, en individuos de edad avanzada, el tratamiento antibitico produce ms efectos clnicos que en adultos jvenes26. Los pacientes con neumona tambin corren un riesgo elevado de complicaciones. No estn disponibles EAC controlados con placebo en pacientes en los que se sospecha neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo, puesto que una amplia proporcin de estas neumonas sospechadas se relacionan con patgenos bacterianos y un 10-20% de estos pacientes presentan un curso complicado de la enfermedad, se aconseja tratar tambin a estos pacientes con un antibitico. Recomendacin Partiendo del riesgo de complicaciones en determinados subgrupos de pacientes con IVRI, se recomienda tratamiento antibitico en pacientes con dicho proceso y: sospecha de neumona o neumona definitiva (v. Cmo diferenciar entre una neumona y otras infecciones de las vas respiratorias); exacerbaciones seleccionadas de la EPOC (v. Cules son las indicaciones del tratamiento antibitico de las exacerbaciones de la EPOC?); edad > 75 aos y fiebre; insuficiencia cardaca; diabetes mellitus insulinodependiente; enfermedad neurolgica grave (ictus, etc; C2).
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Cules son las indicaciones del tratamiento antibitico en las exacerbaciones de la EPOC? Suscita una considerable controversia si en realidad las exacerbaciones de la EPOC son IVRI en pacientes con dicha enfermedad. Sin embargo, en la prctica diaria, la mayor parte de exacerbaciones se tratan con antibiticos. Los estudios efectuados sobre tratamiento antibitico, incluidos los pacientes ambulatorios, revelan resultados conflictivos. En un metaanlisis se demostr un ligero efecto sobre la funcin pulmonar27. Los autores llegaron a la conclusin de que los antibiticos pueden conferir un efecto beneficioso en pacientes con valores bajos de FEV1. Destaca esta conclusin una nueva evaluacin de estos datos, en la que se estratific a los pacientes de acuerdo con los valores basales de funcin pulmonar28. En otro metaanlisis ms reciente sus autores llegaron a las mismas conclusiones29. Esta conclusin y el hecho de que los artculos examinados en estos metaanlisis incluyeran tanto a pacientes ingresados en el hospital como a pacientes ambulatorios cuestiona la utilidad del tratamiento con antibiticos en las exacerbaciones de la EPOC en pacientes visitados en atencin primaria. En los 2 estudios efectuados en atencin primaria no se identificaron resultados de inters30,31. No obstante, no se dispona de datos sobre pacientes con exacerbaciones graves de la EPOC ni exacerbaciones de EPOC leve y grave. En un ensayo clnico clave efectuado en pacientes con una exacerbacin de la EPOC sus autores demostraron efectos beneficiosos modestos en pacientes con 2 o ms de los 3 sntomas mencionados ms adelante: aumento del volumen del esputo, aumento de la purulencia del esputo y aumento de la disnea32. En conclusin, se dispone de algunas pruebas de los efectos beneficiosos de los antibiticos en pacientes con EPOC grave y en pacientes con exacerbaciones caracterizadas por los 3 sntomas mencionados previamente. No obstante, es preciso mencionar que estos criterios son subjetivos y slo se basan en un estudio. Se requiere mayor investigacin en este campo. Recomendacin Es preciso administrar antibiticos a pacientes con exacerbaciones de la EPOC con al menos los sntomas mencionados ms adelante: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo. Adems, deben considerarse antibiticos para las exacerbaciones en pacientes con EPOC grave (C1). Qu antibiticos deben usarse en pacientes con IVRI? No contamos con ensayos clnicos aleatorizados, controlados, con datos robustos desde un punto de vista cientfico que orienten esta decisin. S. pneumoniae y, hasta un menor grado, H. influenzae, son los patgenos bacterianos ms frecuentes como causa de IVRI (Apndice 1). El tratamiento antibitico emprico debe dirigirse a estos patgenos, a pesar de que peridicamente se detecta M. pneumoniae. Al mismo tiempo, deben tenerse en cuenta las tasas de resistencia bacteriana local. Es importante mencionar que la mayor parte de datos nacionales sobre las tasas de resistencia bacteriana proceden de laboratorios de microbiologa donde slo una proporcin reducida de cultivos proceden de muestras de pacientes de atencin primaria. Por consiguiente, es probable que estos datos representen una sobreestimacin de la resistencia bacteriana extrahospitalaria. No obstante, se ha demostrado que en algunos pases europeos la resistencia bacteriana es un problema relevante. Debido a su eficacia demostrada, la amplia experiencia con su administracin y su coste reducido, la tetraciclina y la amoxicilina son antibiticos de primera eleccin siempre que a nivel local no se demuestre resistencia bacteriana clnicamente pertinente (v. Apndice 1)
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frente a ambos antimicrobianos. Para las exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC) no se recomiendan macrlidos debido a su escasa actividad frente a H. influenzae, y las tasas muy elevadas de resistencia de S. pneumoniae a esta clase de antimicrobianos en muchos pases europeos, pero pueden usarse para otras IVRI cuando las tasas de resistencia bacteriana local afecten a la eficacia de los antimicrobianos de primera eleccin y en caso de intolerancia a estos preparados. No se recomiendan quinolonas debido a la preocupacin relativa a la posibilidad de desarrollo de resistencia en la comunidad pero pueden ser el tratamiento de segunda eleccin en caso de resistencia de S. pneumoniae clnicamente sustancial frente a amoxicilina y tetraciclinas o de intolerancia importante, caso de la alergia a betalactmicos mediada por inmunoglobulina (Ig)E. Los nuevos quetlidos apenas presentan un valor adicional sobre los macrlidos y su coste suele ser mayor. Las cefalosporinas tampoco tienen un claro valor aadido. Recomendaciones La tetraciclina y la amoxicilina son los antimicrobianos de primera eleccin. Las tetraciclinas presentan la ventaja de que tambin poseen cobertura frente a M. pneumoniae. En caso de hipersensibilidad, en pases con escasa resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos, una buena alternativa es uno de los macrlidos ms recientes, caso de acitromicina, roxitromicina o claritromicina. Cuando se selecciona un antibitico concreto deben considerarse las tasas de resistencia nacional/local. En casos de tasas de resistencia bacteriana clnicamente relevantes frente a los agentes de primera eleccin, puede considerarse un tratamiento con levofloxacino o moxifloxacino (C4). Es til el tratamiento antigripal en pacientes con IVRI? El virus de la gripe es un importante patgeno causante de IVRI y es el nico patgeno vrico susceptible de tratamiento en atencin primaria. Desde hace dcadas estn disponibles la amantadina y la rimantadina. En un metaanlisis reciente sus autores indicaron que ambos preparados reducen la duracin de los sntomas en una media de un da33. No obstante, se ha documentado que estos frmacos inducen resistencia, no son eficaces frente al virus B y producen efectos adversos frecuentes, sobre todo neurolgicos y gastrointestinales 34 . Desde 1995, se han introducido nuevos antivricos, el oseltamivir y zanamivir. En un metaanlisis reciente sus autores llegaron a la conclusin de que ambos agentes reducen la duracin de los sntomas en una media de 0,7-1,5 das en adultos sanos con un sndrome gripal, siempre que el tratamiento se inicie en un plazo de 48 horas del comienzo del sndrome clnico35. No obstante, apenas se dispuso de datos sobre pacientes con riesgo de complicaciones. Monto y cols.36 observaron una reduccin relativa de las complicaciones de la gripe del 29%, y un efecto beneficioso del tratamiento en pacientes > 50 aos de edad (diferencia de 3 das). El mismo efecto alcanz significacin estadstica en pacientes de alto riesgo cuando se combinaron los pacientes de todos los ensayos disponibles. Sin embargo, el nmero de pacientes de riesgo elevado fue limitado y los estudios no examinaron la mortalidad como variable. Adems, es preciso tener en cuenta que, en la mayor parte de casos, los pacientes consultan con su MG demasiado tarde para beneficiarse de un tratamiento antivrico. Recomendacin Habitualmente no se recomienda el uso emprico de tratamiento antivrico en pacientes en los que se sospeche gripe (B1). Slo se consiEUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

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derar en pacientes de alto riesgo con los sntomas tpicos de gripe (fiebre, mialgias, malestar e infeccin de las vas respiratorias) durante < 2 das, y durante una epidemia de gripe conocida (C1). Cmo debe monitorizarse a los pacientes con IVRI? En ningn estudio se han evaluado cules deberan ser los procedimientos de seguimiento en pacientes de atencin primaria con IVRI. El curso natural de una IVRI no complicada se prolongar 1-3 semanas. Recomendacin Se aconsejar al paciente que consulte de nuevo si los sntomas persisten durante > 3 semanas. Los efectos clnicos de los antibiticos son predecibles al cabo de 3 das y se proporcionarn instrucciones al paciente para que se ponga en contacto con su mdico si no observa ningn efecto. Los pacientes en estado grave, es decir los que presentan 2 de los sntomas/caractersticas mencionados ms adelante requieren una nueva visita 2 das despus de la primera: fiebre alta; taquipnea; disnea; comorbilidades pertinentes y > 65 aos de edad. Se aconsejar a todos los pacientes que se pongan en contacto con su mdico si la fiebre se prolonga ms de 4 das, la disnea empeora, el paciente deja de ingerir lquidos o disminuye el nivel de conciencia (C3). CONDUCTA TERAPUTICA INTRAHOSPITALARIA Neumona adquirida en la comunidad Qu pacientes requieren el ingreso hospitalario? La decisin de hospitalizar al paciente es uno de los pasos ms importantes en el tratamiento de la NAC. La gravedad de la enfermedad es el principal determinante del ingreso hospitalario y esta decisin debe basarse en la evaluacin objetiva de la gravedad de la neumona. Se han desarrollado dos instrumentos para orientar esta decisin, el IGN37 y el ndice CURP38,39. IGN El IGN se ha establecido principalmente para la deteccin de pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria. De acuerdo con esta puntuacin, los principales determinantes de la gravedad de la neumona son una edad cada vez mayor, las comorbilidades y las anomalas de los signos vitales. Sin embargo, el clculo de la puntuacin IGN requiere pruebas adicionales de laboratorio, anlisis de los gases en sangre arterial, y datos de la radiografa de trax (tabla 6)37. En diversos estudios se ha validado firmemente este ndice que permite una separacin fiable de pacientes con un riesgo de mortalidad de hasta un 3% (clases IGN I a III) de aqullos con un riesgo del 8% (clase IV) y un 35% (clase V)40,41. El IGN se ha utilizado para validar algoritmos clnicos. Se ha puesto de relieve que es de utilidad en la reduccin de ingresos hospitalarios evitables, la duracin de la estancia hospitalaria y, por esta razn, los costes globales. No se ha demostrado un impacto en la mortalidad42. El IGN adolece de 3 desventajas. En primer lugar, la clasificacin del riesgo es una clasificacin del riesgo de mortalidad. Esto es lo ms importante pero no es la nica consideracin sobre la que debe
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TABLA 6
Criterios

ndice de gravedad de la neumona37


Puntos

Edad Varones Mujeres Ingresado en residencia geritrica Comorbilidad Neoplasia Hepatopata Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad vascular cerebral Nefropata Anomala de los signos vitales Confusin mental Frecuencia respiratoria, 30/min Presin arterial sistlica < 90 mm Hg Temperatura corporal < 35 o 40 oC Taquicardia 125 latidos/min Anomalas de las pruebas de laboratorio Urea 11 mmol/l Sodio < 130 mmol/l Glucosa 250 mg/dl Hematcrito < 30% Anomalas radiolgicas Derrame pleural Parmetros de oxigenacin pH arterial < 7,35 PaO2, < 60 mm Hg SaO2 < 90%

Edad (aos) -0 Edad (aos) -10 10 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10 20 20 10 10 10 30 10 10

PaO2, tensin de oxgeno arterial; SaO2 saturacin de oxgeno arterial. El sistema de puntuacin es el siguiente. Clase I de riesgo: edad < 50 aos, sin comorbilidades, sin anomalas de los signos vitales; clase II de riesgo, 70 puntos; clase III de riesgo 71-90 puntos; clase IV de riesgo: 91-130 puntos; clase V de riesgo: > 130 puntos.

basarse la decisin de hospitalizar al paciente. Como principales razones de hospitalizar a pacientes de bajo riesgo se han detectado la necesidad de administrar oxgeno suplementario o de drenaje del derrame pleural41. En segundo lugar una edad cada vez mayor es el principal determinante en el sistema de puntuacin. Esto puede dar lugar a una infraestimacin de la gravedad de la neumona en pacientes ms jvenes. La tercera ventaja es la complejidad de la puntuacin con la necesidad de calcularla a partir de 20 variables. ndice CURP El ndice CURP se compone de 4 variables (3 clnicas y una de laboratorio) para las que se ha demostrado que ofrecen un importante potencial pronstico como parte de las normas predictivas de la mortalidad por neumona en pacientes hospitalizados (tabla 7)38,44. Estas variables reflejan la edad, insuficiencia respiratoria aguda, y sntomas de septicemia grave o de shock sptico. Los pacientes que no cumplen ninguna de las 4 variables corren un menor riesgo (mortalidad ~1%), mientras que aqullos que cumplen uno/dos o tres/cuatro corren un riesgo del 8 y 30%, respectivamente. En diversos estudios tambin se han validado normas pronsticas38,40,45,46. Se ha puesto de manifiesto que el ndice CURP permite predicciones de la mortalidad por neumona similares al IGN43. En
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TABLA 7

ndice de CURB43

da aplicarse universalmente para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, los criterios de gravedad definidos hasta ahora siguen siendo tiles. Estos criterios describen a los pacientes con un mayor riesgo de muerte que deben recibir mayor atencin y para los que siempre debe considerarse el ingreso en la UCI. Los criterios de una mayor atencin tambin pueden establecerse en mbitos alternativos, como las unidades de cuidados intermedios o incluso las salas hospitalarias comunes pero especializadas. Es preciso reconocer los beneficios potenciales del tratamiento en la UCI. Los pacientes con neumona grave suelen ser ingresados en la UCI con el objetivo exclusivo de iniciar la ventilacin mecnica y/o el tratamiento del shock sptico. Sin embargo, debido al beneficio potencial de la ventilacin mecnica no invasiva y el beneficio documentado del tratamiento precoz de la septicemia grave, no es adecuado limitar los recursos de la UCI a los acontecimientos terminales dentro de las cascadas inflamatorias continuadas de la septicemia grave. En lugar de ello, debe aplicarse una observacin cuidadosa de los pacientes inestables dentro de la UCI o de las unidades de cuidados intermedios que permita una intervencin precoz y dirigida con precisin. Los criterios de la neumona grave incluyen: 1) factores que reflejan insuficiencia respiratoria aguda (p. ej., frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min, cociente PaO2/FIO2 < 250; 2) factores que reflejan una septicemia grave o un shock sptico (p. ej., hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mm Hg, presin arterial diastlica < 60 mm Hg, insuficiencia renal, confusin), y 3) factores que reflejan el grado y la extensin del infiltrado en la radiografa de trax (infiltrados que afectan a 2 o ms lbulos o infiltrados bilaterales)48,51. Aunque tanto el ndice IGN como el ndice CURP proporcionan estimaciones vlidas sobre el riesgo y la necesidad de ingreso en la UCI, estos ndices no se han utilizado como predictores de una neumona grave en pacientes individuales. Por lo tanto, slo tienen un valor limitado para orientar la decisin de ingreso en la UCI. Est disponible una norma predictiva basada en los criterios propuestos originalmente por las directrices de la American Thoracic Society (ATS) sobre la NAC51 (tabla 8), que se ha derivado y validado para la prediccin del ingreso en la UCI48. Esta norma est constituida por 3 criterios menores que se evalan en el momento del ingreso y 2 criterios mayores que pueden cumplirse en el momento del ingreso al igual que durante el seguimiento. Es un instrumento muy fcil de calcular y en un mbito hospitalario espaol se ha demostrado que tiene un valor predictivo positivo moderado (75%) y un excelente valor predictivo negativo (95%)48. Sin embargo, probablemente por las razones descritas previamente, en un mbito hospitalario norteamericano su rendimiento ha sido menos favorable52. La experiencia con este instrumento es limitada. Se ha utilizado satisfactoriamente la implementacin de un apoyo de la decisin de ingreso en combinacin con las recomendaciones especficas para el tratamiento ambulatorio51,53,54. Recomendacin Los criterios de insuficiencia respiratoria aguda, septicemia grave o shock sptico y la extensin radiolgica de los infiltrados deben propiciar la consideracin del ingreso en la UCI o en una unidad de cuidados intermedios. La presencia de, como mnimo, 2 de los siguiente indica una NAC grave y puede utilizarse para orientar la remisin a la UCI: presin
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En el momento del ingreso, se valoran 4 criterios Frecuencia respiratoria 30/min Presin arterial diastlica 60 mm Hg Urea > 7 mmol/l Confusin mental La puntuacin (0-4) se calcula aadiendo un punto a la presencia de cada uno de los 4 criterios.

este ltimo estudio, la edad no aument la potencia predictiva, lo que dio lugar a una puntuacin incluso ms simple. No obstante, las poblaciones usadas para su validacin han sido de mucho menor tamao que las usadas para el IGN, y el ndice CURP no se ha validado en un mbito ambulatorio. El ndice CURP se asocia a dos ventajas comparado con el IGN. En primer lugar, se basa en la gravedad de la neumona aguda y no en la edad y las comorbilidades, lo que evita la infraestimacin de la gravedad de la neumona en los pacientes ms jvenes o los sesgos potenciales como consecuencia de las comorbilidades no conocidas o evidentes en la primera evaluacin. En segundo lugar, es mucho ms fcil de calcular. Estos instrumentos objetivos no pueden reemplazar el juicio clnico subjetivo, pero sirven de ayuda para mejorar la validez de la toma de decisiones clnicas. Adems, los factores no clnicos pueden justificar la hospitalizacin en casos seleccionados47. Cuando se ha tomado la decisin de tratar a un paciente de forma ambulatoria, es preciso planificar una nueva evaluacin clnica 2448 horas despus de la primera evaluacin dado que es ms probable un deterioro en este perodo de tiempo48. La hospitalizacin de pacientes tratados inicialmente de forma ambulatoria no es frecuente y slo se ha observado al cabo de 10 das en alrededor de 7,5% de casos. Estos pacientes corren un mayor riesgo de muerte y requieren un tiempo mediano ms prolongado para reanudar las actividades habituales49. En caso de dudas, es de eleccin el ingreso hospitalario. Se han identificado factores pronsticos de los cursos complicados en pacientes en apariencia de bajo riesgo, aunque no se han validado en cohortes independientes50. Recomendacin La decisin de hospitalizar al paciente sigue siendo slo clnica. Sin embargo, debe validarse frente a como mnimo un instrumento objetivo de evaluacin del riesgo. Tanto el IGN como el ndice CURP son instrumentos vlidos en este sentido. En pacientes que obtienen una puntuacin del IGN de IV y V y una puntuacin 2 para el ndice CURP, se recomienda su hospitalizacin. Tambin deben considerarse las necesidades adicionales de asistencia de los pacientes al igual que los factores sociales no relacionados con la gravedad de la neumona (A3). En qu pacientes debe considerarse el ingreso en la UCI? La neumona grave sigue siendo difcil de definir. Se han examinado diversos criterios en busca de su potencial para predecir el ingreso en la UCI. Sin embargo, esta estrategia depende de los determinantes preclnicos, como la estructura de los servicios de asistencia sanitaria local. Es imposible derivar una norma predictiva que pue124
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arterial sistlica < 90 mm Hg; insuficiencia respiratoria grave (cociente PaO2/FIO2 < 250); afectacin de ms de 2 lbulos en la radiografa de trax (afectacin multilobar) o necesidad de ventilacin mecnica o de administrar vasopresores > 4 horas (shock sptico). El uso de estos servicios no debe limitarse a los acontecimientos terminales del curso de una neumona sino que debe extenderse a todos los pacientes que se encuentran inestables en funcin de los criterios mencionados previamente (A3). Qu estudios de laboratorio deben solicitarse? La diferenciacin de una neumona de carcter leve, moderado y grave puede orientar las diferentes conductas en la evaluacin diagnstica mediante los estudios de laboratorio y microbiolgicos. En todos los pacientes hospitalizados con sospecha de NAC debe solicitarse una radiografa de trax. En el momento del ingreso los estudios de laboratorio en pacientes hospitalizados deben incluir un anlisis de los gases en sangre arterial, o una pulsioximetra55 y estudios de qumica bsica sangunea (hemograma, creatinina y urea, aminotransferasas, sodio y potasio). La PCR no puede diferenciar una neumona bacteriana de una no bacteriana y slo se asocia dbilmente con la gravedad. Sin embargo, la evolucin de la PCR refleja con precisin el curso clnico del proceso. Se ha demostrado que la PCR, la interleucina 6 y la procalcitonina tienen un potencial pronstico independiente56,57. Sin embargo, debido al coste elevado de las pruebas de laboratorio y su rentabilidad no demostrada, slo se recomienda la determinacin de la PCR. En general, en la neumona de carcter leve no se requieren estudios microbiolgicos adicionales58. En este grupo no se ha demostrado la utilidad del recuento de leucocitos y de la PCR. En todos los pacientes hospitalizados se requiere una evaluacin de laboratorio que incluya un recuento de leucocitos y una PCR, al igual que una determinacin de los gases en sangre arterial. Recomendacin El nmero de pruebas de laboratorio y microbiolgicas incluidas en la evaluacin diagnstica est determinado por la gravedad de la neumona (A3). La evaluacin microbiolgica va dirigida principalmente a una investigacin epidemiolgica con el objetivo de orientar las futuras normas antimicrobianas empricas. En ocasiones, puede ser til para guiar el tratamiento individual (A3). Investigacin microbiolgica En ningn estudio se ha demostrado que los resultados de las pruebas microbiolgicas iniciales afecten al desenlace59. No obstante, muchos mdicos consideran que las investigaciones microbianas pueden ser de utilidad para orientar el tratamiento, en particular en pacientes en estado ms grave. Incluso cuando se detecta un patgeno concreto (p. ej., mediante pruebas antignicas efectuadas a la cabecera del paciente), en general, no puede recomendarse que se estreche el espectro antimicrobiano hasta que se hayan abordado apropiadamente las preocupaciones relativas al papel pronstico de las infecciones mixtas. Se han documentado infecciones mixtas en un 5-38% de casos38,60 y se han asociado con una neumona grave en un estudio61. Adems, diversos estudios observacionales efectuados en pacientes hospitalizados que han comparado la monoterapia con penicilina y el tratamiento de combinacin con penicilina y macrlidos han suscitado una preocupacin sustancial relacionada con la monoterapia debido a los resulEUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

TABLA 8

Criterios de la neumona grave adquirida en la comunidad de acuerdo con las directrices de la American Thoracic Society51* (ordenadas de acuerdo con criterios mayores y menores)

Criterios basales (menores evaluados en el momento del ingreso) Frecuencia respiratoria > 30/min Insuficiencia respiratoria grave (cociente PaO2/FIO2, < 250 Afectacin bilateral en la radiografa de trax Afectacin de ms de 2 lbulos en la radiografa de trax (afectacin multilobar) Presin arterial sistlica < 90 mm Hg Presin arterial diastlica < 60 mm Hg Criterios mayores evaluados en el momento del ingreso o durante el curso clnico Necesidad de ventilacin mecnica Aumento del tamao de los infiltrados 50% en presencia de falta de respuesta clnica al tratamiento o deterioro (infiltrados progresivos) Necesidad de vasopresores > 4 h (shock sptico) Creatinina srica 2 mg/dl o aumento de 2 mg/dl en un paciente con insuficiencia renal previa o insuficiencia renal aguda que requiere dilisis PaO2, tensin de oxgeno arterial; FIO2, fraccin de oxgeno inspiratorio. *La presencia de como mnimo 2 criterios menores o un criterio mayor define la neumona grave, es decir, la que requiere el ingreso en la UCI.

TABLA 9

Investigaciones microbiolgicas en pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad

Investigaciones microbiolgicas Hemocultivo Muestra de esputo o de las vas respiratorias inferiores para una tincin de Gram y cultivo Anlisis del lquido pleural Prueba del antgeno en orina para Legionella y Streptococcus pneumoniae Muestras respiratorias para inmunofluorescencia directa para el virus de la gripe y el virus respiratorio sincital en los meses de invierno Muestras respiratorias para cultivo o RCP para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella si se dispone de pruebas validadas Serologa inicial y de seguimiento para Legionella y patgenos atpicos si no est disponible RCP; resultados retrospectivos

tados adversos62. Por lo tanto, en el paciente individual el papel de las pruebas microbiolgicas no es principalmente restringir las opciones de tratamiento sino proporcionar una mayor confianza acerca de la opcin de tratamiento seleccionada en los casos individuales (tablas 9 y 10). Cul es el valor de los hemocultivos en el diagnstico de la NAC? Los hemocultivos se caracterizan por una elevada especificidad, pero en estudios recientes slo fueron positivos un 4-18% de casos de NAC tratada63-66. Deben obtenerse muestras antes de administrar el tratamiento antibitico y lo antes posible en el curso de la enfermedad. Kalin y Lindberg67 han puesto de relieve que 13 de 38 (34%) hemocultivos fueron positivos cuando los cultivos se iniciaron en un plazo de 4 das de los primeros sntomas de la enfermedad y 3 de 26
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TABLA 10 Estrategia diagnstica para los microorganismos especficos ms frecuentes en las infecciones de las vas respiratorias inferiores
Patgeno Muestra Pruebas rpidas Pruebas convencionales Hemocultivo Tincin de Gram Cultivo Comentarios

Streptococcus pneumoniae

Sangre Esputo

LBA, MCP Exudados pleurales MNT Orina Haemophilus influenzae Sangre Muestras respiratorias Muestras respiratorias

Tincin de Gram Tincin de Gram

Cultivo Cultivo

Positivas en un 4-18% de los casos cuando se obtienen en un plazo de 4 das Slo aceptables muestras purulentas. Pueden obtenerse en 35-40% pacientes; informativas si > 90% Gram + Diplococos los ms relevantes si la tincin de Gram es informativa Cultivos cuantitativos Muy especficas, slo se consideran si los mtodos menos invasivos no son diagnsticos Sensibilidad del 50-80% de los casos de bacteriemia, carece de especificidad en nios, se requiere una mayor evaluacin Es positivo con menos frecuencia que para Streptococcus pneumoniae Cultivo si se observa morfologa predominante en la tincin de Gram Sensibilidad del 66-95%

Prueba para la deteccin de antgenos Hemocultivo Tincin de Gram Tincin de Gram Cultivo Cultivo

Otras bacterias grampositivas o gramnegativas Legionella

Orina Muestras respiratorias Suero

Prueba para la deteccin de antgenos NAAT

Cultivo Serologa Cultivo IgG, IgM

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Muestras respiratorias Suero

NAAT

En medios apropiados, resultados tardos Muestras de suero durante enfermedad aguda y convalecencia. Diagnstico retrospectivo En medios apropiados; resultados tardos; sensibilidad baja Muestras de suero durante la enfermedad aguda y convalecencia Carece de sensibilidad; la especificidad no es apropiada para el tratamiento del paciente individual Necesidad de infraestructura apropiada. Los resultados del aislamiento del virus son menos sensibles que NAAT

Virus, virus de la gripe, VRS, adenovirus, parainfluenza, rhinovirus

Muestras respiratorias

Prueba del antgeno directo NAAT

Aislamiento del virus

VRS, virus respiratorio sincitial; LBA, lavado broncoalveolar; CP, muestras obtenidas con cepillado protegido; MNT, mezcla de nutrientes totales; NAAT, prueba de amplificacin de cidos nucleicos en general no disponible todava y no esclarecido por la Food and Drug Administration; Ig inmunoglobulina.

(12%) cuando se iniciaron ms tarde. En ~60% de hemocultivos positivos68,69 se identific S. pneumoniae y en diversos porcentajes del 2 al 13%, se identific H. influenzae. Otros microorganismos recuperados en orden decreciente de frecuencia del 14 al 2% y 1% son aerobios gramnegativos, estreptococos ( S. pyogenes y otros), Staphylococus aureus y mezclas de microorganismos, respectivamente68. Para la mayor parte de estos ltimos microorganismos es difcil decidir si estuvieron presentes en el torrente circulatorio o eran contaminantes de la piel. Recomendacin En todos los pacientes con NAC que requieren el ingreso hospitalario debe solicitarse un hemocultivo (A3). Qu otras tcnicas invasivas para muestras normalmente estriles pueden ser tiles en el diagnstico de laboratorio de la neumona? Toracocentesis En un 40% de NAC, puede observarse un derrame pleural asociado. Aunque la especificidad del cultivo del exudado pleural es muy alta, la sensibilidad es baja debido a la incidencia reducida de invasin de la pleura70. Por consiguiente, la tincin de Gram o los cultivos que pro126
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ducen patgenos bacterianos del lquido pleural probablemente reflejan de manera precisa la causa microbiana de la neumona (tabla 11). Recomendacin En pacientes hospitalizados con NAC es preciso efectuar una toracocentesis diagnstica cuando est presente un derrame pleural significativo (A3). Aspiracin transtorcica con aguja En los ltimos aos ha tenido lugar un resurgimiento del inters en la aspiracin transtorcica con aguja (ATA) para el diagnstico microbiolgico de la NAC, en particular en pacientes con una infeccin grave71,75. La ATA permite obtener una muestra del foco infectado sin una interferencia de la flora comensal, excepto los posibles contaminantes de la piel. En una revisin de estudios de pacientes con NAC70, la ATA depar un cultivo positivo en un 33-80% de casos. De los 13 estudios en los que los resultados de los hemocultivos tambin eran conocidos74, se estim que la sensibilidad de la aspiracin pulmonar fue del 74% y la de los hemocultivos, del 37%. Ruiz-Gonzalez y cols.72 obtuvieron un diagnstico microbiolgico a travs de la ATA
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en 36 de 55 (65%) pacientes con neumona de etiologa desconocida segn los mtodos convencionales. La superioridad del acceso directo a una lesin pulmonar a travs de la ATA tambin est ilustrada por un estudio que identific la etiologa de la infeccin en 12 de 18 (67%) infiltrados con el correspondiente LBA no diagnstico76. Recomendacin Debido a los potenciales efectos adversos inherentes, la ATA slo puede considerarse de manera individual para pacientes en estado grave con un infiltrado focal en los que las medidas menos invasivas no han sido diagnsticas (A3). Muestras obtenidas con cepillado protegido y LBA La especificidad de la broncoscopia para el diagnstico de los patgenos bacterianos en la NAC es baja debido a la contaminacin por la flora de las vas respiratorias superiores. El paciente puede correr un riesgo adicional innecesario debido al compromiso del intercambio de gases. Se han propuesto diversas tcnicas para obtener una discriminacin precisa entre la colonizacin y la infeccin. La utilizacin de cepillado protegido, una tcnica introducida por Wimberley y cols.77 y el lavado broncoalveolar, al principio utilizando broncoscopia pero, ms tarde, obtenido no broncoscpicamente (LBA NB), mejora la precisin diagnstica. Este ltimo procedimiento es mucho ms rpido y proporciona datos microbiolgicos similares en el diagnstico de la neumona asociada al ventilador78,79. El cultivo bacteriano cuantitativo es importante para la evaluacin de estas tcnicas. Habitualmente, la mayor parte de investigadores han establecido el punto de corte para el diagnstico de neumona en 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml70. Una importante crtica dirigida a la tcnica del cepillado protegido es la cantidad relativamente reducida de secreciones bronquiales distales examinadas, en particular en comparacin con la tcnica del LBA en la que se utilizan valores umbral de 103 UFC/ml a 104 UFC/ml70,80-83. Utilizando 103 UFC/ml como valor umbral de un cultivo positivo, Cantral y cols.84 determinaron unos valores de sensibilidad y especificidad del 90 y 97%, respectivamente. Con un valor umbral de un cultivo positivo de 104 UFC/ml, la especificidad de los cultivos del lquido de lavado broncoalveolar en busca de potenciales bacterias patognicas en relacin con la IVRI real fue del 100%83. Por esta razn, el cultivo bacteriano cuantitativo de las bacterias patognicas potenciales en el lquido LBA es muy especfico pero slo es positivo en alrededor de un tercio de pacientes adultos inmunocompetentes no seleccionados con IVRI83. Se ha documentado una sensibilidad del LBA broncoscpico del 8291%85 y del 42-93%86. El LBA NB introducido en un departamento de urgencias permiti la identificacin precoz de los patgenos en la NAC grave, lo que dio lugar a cambios del tratamiento antibitico87. Recomendacin El LBA puede ser la tcnica de eleccin en la neumona que no se resuelve (A3). En pacientes intubados y en pacientes no intubados seleccionados, cuando el estado del intercambio de gases lo permita, puede considerarse la obtencin broncoscpica de muestras de las vas respiratorias inferiores (A3).
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TABLA 11 Evaluacin del derrame paraneumnico*


Anlisis Bioqumico: pH, glucosa, protenas, LDH Citolgico: frmula leucocitaria, exclusin de clulas tumorales Microbiolgico: tinciones y cultivos para bacterias pigenas, considrense tinciones y cultivos para micobacterias LDH, lactatodeshidrogenasa. El proceso de evaluacin es el siguiente: 1) confirmar la presencia de un exudado; 2) excluir un derrame complicado o un empiema, de otro modo implantar un drenaje torcico; 3) excluir un proceso maligno, y 4) ajustar el tratamiento en caso de identificar un patgeno especfico. *Llevar a cabo una puncin pleural si el derrame pleural supera los 500 ml.

Cul es el valor del examen del esputo? Tincin de Gram En los casos de neumona la muestra que se remite con ms frecuencia es la de esputo. Para que tenga valor en el diagnstico microbiolgico de la NAC y para poder orientar el tratamiento, las muestras de esputo sometidas a una tincin de Gram deben ser representativas de las secreciones de las vas respiratorias inferiores y un observador con experiencia debe interpretarlas de acuerdo con criterios estrictos70. Es preciso someter el esputo a un cribado para un examen microscpico del nmero relativo de clulas polimorfonucleares y clulas epiteliales escamosas en un campo de baja potencia (x 100). Las muestras que no son vlidas ( 10 clulas epiteliales escamosas y 25 clulas polimorfonucleares/campo) no deben examinarse con ms detalle. La variabilidad interobservador citolgica de la calidad del esputo es satisfactoria88,89. Ha suscitado una notable controversia el valor de la tincin de Gram. En un metaanlisis que incluy 12 estudios sus autores pusieron de relieve una gran variabilidad en la sensibilidad (15-100%) y la especificidad (11-100%). Sin embargo, la mayor parte de estudios que revelaron una buena sensibilidad y especificidad utilizaron un cultivo sistemtico de esputo en la comparacin90. Los frotis del esputo sometidos a una tincin de Gram slo pueden validarse comparando los resultados con los de una referencia, por ejemplo las muestras desprovistas de flora comensal, sangre, cultivos de lquido pleural o ATA. Se dispone de un nmero relativamente reducido de estudios en los que se haya validado de este modo. Los primeros estudios67,91 incluyeron un nmero limitado de pacientes mientras que en los estudios efectuados con posterioridad se incluy un nmero ms elevado. En un estudio prospectivo sobre NAC bacterimica69, se observ un morfotipo predominante en el 79% de las muestras aceptables y en la sangre del 85% de estos pacientes estuvo presente un microorganismo compatible. En otros estudios la conclusin fue que en una muestra de esputo de buena calidad, mediante la deteccin de un morfotipo individual o preponderante ( 90%), la sensibilidad y especificidad para la deteccin de una infeccin por S. pneumoniae fue del 35,4% y del 96,7%, respectivamente, y para H. influenzae, del 42,8 y 99,4%, respectivamente92. Cuando estuvo disponible una muestra purulenta, con la tincin de Gram se estableci un diagnstico de presuncin en 175 de 210 casos (80%). La principal limitacin es la dificultad para obtener una muestra de esputo purulento de buena calidad. Numerosos pacientes con neumoVOLUMEN 7 NMERO 2

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na no producen esputo, en particular los de edad avanzada. En estudios recientes, se obtuvieron muestras satisfactorias de esputo en: 47 de 174 pacientes (32%)69; 210 de 533 pacientes (39%)92; 23 de 42 pacientes (55%)93; 156 de 205 adultos (76%)67 y el 90% de reclutas militares jvenes94. Se ha documentado una baja concordancia de las muestras sometidas a una tincin de Gram examinadas por diferentes tcnicos88,89 a pesar de que otros investigadores consideran que los resultados son reproducibles95. Se suscita la necesidad de un control de calidad de laboratorio. Con las numerosas limitaciones concernientes a la tincin de Gram del esputo, desempea algn papel esta prueba en la asistencia y tratamiento de la NAC? La respuesta es afirmativa, en particular si, como microorganismo predominante, est presente un posible patgeno. Recomendacin Cuando pueda obtenerse una muestra de esputo purulento de pacientes con NAC, se recomienda una tincin de Gram si dicha muestra se procesa oportunamente (A3). Cultivo La sensibilidad y especificidad de los cultivos de esputo disminuyen por la contaminacin con la flora que coloniza las vas respiratorias superiores. El valor de los cultivos de esputo para establecer la causa bacteriana de la IVRI depende de cmo se obtiene y procesa la muestra. El rendimiento de los cultivos de esputo ha variado ampliamente, desde < 20% para pacientes ambulatorios58 hasta > 90% para pacientes hospitalizados91. Se ha identificado una buena concordancia entre los resultados de los cultivos de esputo y los aspirados transtraqueales94,96, en particular cuando se procede al lavado de las muestras de esputo de buena calidad y se cuantifican los cultivos97. Drew detect S. pneumoniae en hasta un 94% (29 de 31) de muestras de pacientes cuyo hemocultivo fue positivo. Otros investigadores llegan a la conclusin de que, en los casos de neumona neumoccica bacterimica, slo puede aislarse S. pneumoniae en un cultivo de esputo en el 40-50% de casos cuando se utilizan tcnicas microbiolgicas estndar. Tambin pueden obtenerse muestras de esputo purulento de pacientes sin patologa pulmonar98. En algunos estudios, el valor predictivo del cultivo de esputo es bajo99, incluso del 5% en los casos de NAC no grave58. En un estudio68 en el que 19 de 48 (39,5%) pacientes bacterimicos se sometieron a un cultivo de esputo, se identific una concordancia de los resultados en sangre y esputo para 9 (47%) de los pares y en otro estudio99, en 25 de 51 (49,0%) de los pares. Se han sugerido diversas estrategias para mejorar la sensibilidad y especificidad del cultivo del esputo en la NAC. La tincin de Gram del esputo es valiosa para orientar el procesamiento y la interpretacin de los cultivos de esputo. Los resultados del cultivo de esputo son ms convincentes cuando el microorganismo aislado en el cultivo es compatible con la morfologa del microorganismo presente en > 90% de leucocitos en la tincin de Gram70. En ausencia de una tincin de Gram que sea informativa, los cultivos de esputo slo pueden proporcionar un agente etiolgico probable. Recomendacin Un cultivo de una muestra de esputo purulento de una especie bacteriana compatible con el morfotipo observado en la tincin de Gram,
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procesado correctamente, merece una confirmacin de la identificacin de la especie al igual que pruebas de sensibilidad antimicrobiana (B3). Qu pueden ofrecer las pruebas de antgenos en el diagnstico de la NAC? Las pruebas rpidas para la deteccin de S. pneumoniae en esputo, exudados, suero y orina se han aplicado durante aos, siendo las ms satisfactorias la contrainmunoelectroforesis, la aglutinacin con ltex y los enzimoinmunoanlisis (EIA). Comparado con los cultivos, muchos de estos exmenes carecen de sensibilidad y/o especificidad o no son rpidos. La ltima adicin es la inmunocromatografa que se efecta en orina. La prueba se caracteriza por una sensibilidad del 80% en los casos con hemocultivos positivos100,101. Las muestras de orina en nios, portadores de S. penumoniae en la nasofaringe, pueden deparar un resultado positivo en ausencia de pruebas de neumona102. Las pruebas en busca de antgenos tambin se utilizan habitualmente para el diagnstico de la infeccin por Legionella. La sensibilidad documentada de las pruebas de anticuerpos con fluorescencia directa en el esputo expectorado varan del 72 al 75%70. En la actualidad, la deteccin del antgeno urinario es la prueba rpida ms til para el diagnstico de la infeccin por esta bacteria. De los diversos formatos de prueba, el formato EIA es el ms apropiado para examinar un nmero elevado de muestras y slo requiere unas pocas horas. El formato de inmunocromatografa es ms apropiado para muestras individuales y produce un resultado al cabo de pocos minutos. La principal limitacin de las pruebas de antgenos en orina es que en la actualidad las pruebas disponibles estn destinadas a la deteccin del antgeno del serogrupo 1 de Legionella pneumophila, que es la causa ms frecuente de infeccin por Legionella. No obstante, esta prueba no detecta fiablemente los otros serogrupos de L. pneumophila, o las otras especies de Legionella, a pesar de que tambin se producen reacciones cruzadas con estas especies103. Estas pruebas son de particular utilidad porque el cultivo de Legionella es lento y requiere de 3 a 4 das. Con frecuencia, la deteccin del antgeno de Legionella en orina es la primera prueba positiva de laboratorio. Su sensibilidad es del 63,7-66,6% en orina no concentrada y del 86,6-88,8% despus de la concentracin de la muestra104. La sensibilidad del anlisis inmunocromatogrfico es del 55,5% y del 97,2% en muestras de orina no concentrada y concentrada, respectivamente105. El anlisis puede ser negativo en algunos pacientes durante los 5 primeros das de la enfermedad y sigue siendo positivo durante 6-14 das106. Para pacientes con enfermedad del legionario de carcter leve, las sensibilidades de la prueba fluctan del 40 al 53%, mientras que, para pacientes con una infeccin de carcter grave, que requieren asistencia mdica especial inmediata, las sensibilidades alcanzan el 88100%107. La prueba Binax NOW (Binax, Scarborough, ME, EE.UU.) para la deteccin del antgeno urinario de S. pneumococus se caracteriza por una sensibilidad del 70-80% en la neumona bacterimica del adulto100,102,104, junto con una especificidad elevada (> 95%). Su implementacin en la prctica clnica habitual y su rentabilidad tienen que evaluarse con mayor detenimiento. Los antgenos de los virus respiratorios ms frecuentes, como el de la gripe, VRS, adenovirus y virus parainfluenza, pueden detectarse mediante inmunofluorescencia directa (IFD) o EIA disponible comercialmente.
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Las sensibilidades de estas pruebas varan desde el 50 a > del 90%70. Mediante la utilizacin de anticuerpos monoclonales combinados pueden detectarse simultneamente diversos virus respiratorios comunes 108. Efectuando una prueba de IFD en la muestra clnica pueden detectarse la mitad de infecciones por el virus de la gripe, mientras que la otra mitad se detectan mediante el cultivo de las clulas apropiadas109. Los inmunoanlisis dot blot son menos sensibles que la IFD109. Los mtodos especialmente rpidos para la deteccin del virus de la gripe son de inters puesto que contamos con agentes antivricos que deben administrarse precozmente en el curso de la enfermedad. Recomendacin Para pacientes con NAC grave y en aqullos en los que se sospeche clnica o epidemiolgicamente esta infeccin se recomienda la deteccin en orina del antgeno del serogrupo 1 de L. pneumophila (A3). Parece muy prometedora una prueba inmunocromatogrfica de un antgeno en orina de S. penumoniae. No obstante, su utilidad precisa en la estrategia microbiolgica diagnstica, que tambin debe tener en cuenta el coste, requiere un estudio adicional. Qu ofrecen las pruebas serolgicas en el diagnstico de neumona? La determinacin serolgica de las respuestas de anticuerpos especficos tiene una aplicacin limitada para el diagnstico etiolgico de las IVRI, porque los resultados diagnsticos slo estn disponibles de manera retrospectiva. Se han hecho esfuerzos para diagnosticar las infecciones causadas por microorganismos de crecimiento lento o microorganismos de difcil cultivo por serologa. Sigue siendo especialmente verdad para las infecciones por M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y virus. Las pruebas serolgicas ms fiables de una infeccin en curso se basan en un aumento de 4 veces del ttulo de los anticuerpos IgG (o IgG + IgM) durante la evolucin del episodio de la enfermedad partiendo de 2 muestras de suero obtenidas en un intervalo de 7-10 das, y/o la aparicin de anticuerpos IgM durante la evolucin de la enfermedad. Las pruebas IgM suelen ser menos sensibles y especficas que los cambios de 4 veces en los ttulos de anticuerpos entre 2 muestras obtenidas con un intervalo de varias semanas70. Los anticuerpos IgM frente a M. pneumoniae requieren hasta una semana y, en ocasiones, un perodo ms prolongado para alcanzar ttulos diagnsticos110. Los resultados documentados para la sensibilidad de la serologa de M. pneumoniae son variables111-113. Las respuestas serolgicas frente a las infecciones por Chlamydia y Legionella requieren un tiempo an ms prolongado114,115. Las pruebas agudas de anticuerpos para Legionella en la enfermedad del legionario suelen ser negativas o demuestran ttulos muy bajos116. Los ttulos elevados de IgG y/o IgM por encima de un determinado umbral, presentes precozmente durante la enfermedad, se han interpretado como diagnsticos, pero como mnimo en un estudio se ha demostrado que este ttulo slo tuvo un valor predictivo positivo del 15%116. Para M. pneumoniae se ha propuesto un nmero elevado de preparaciones de antgenos, por ejemplo microorganismos completos, fracciones de protenas, fracciones de glucoprotenas y antgenos recombinantes. Algunos anlisis comercializados carecen tanto de sensibilidad como de especificidad, lo que destaca la necesidad de una mayor validacin y control de calidad117.
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Recomendacin No se recomienda realizar pruebas serolgicas para la conducta teraputica en el paciente individual con IVRI (A3). La serologa de las infecciones causadas por M. pneumoniae , C. pneumoniae y Legionella es ms til en los estudios epidemiolgicos que en el tratamiento sistemtico del paciente individual (A3). Son tiles las pruebas de amplificacin para el diagnstico de las IVRI? En el diagnstico de las infecciones de las vas respiratorias la estrategia ms reciente es la deteccin con pruebas de amplificacin de cidos nucleicos microbianos (NAAT), que son principalmente reacciones en cadena de la polimerasa (RCP), pero en ocasiones son amplificaciones basadas en la secuencia de cidos nucleicos (NASBA). Se han desarrollado muchos protocolos principalmente para detectar las bacterias atpicas como el gnero Mycoplasma , Chlamydia , Legionella y Bordetella pertussis, al igual que virus respiratorios en las muestras de las vas respiratorias. Estas tcnicas de amplificacin ofrecen ventajas considerables, incluida una sensibilidad y especificidad elevadas al igual que resultados rpidos. Adems, el tratamiento antibitico previo no afecta a los resultados. Las NAAT son posibles en formato tanto mono como mltiplex para la deteccin simultnea de uno o ms microorganismos obejtivo118. La extrema sensibilidad de las tcnicas de amplificacin tambin representa uno de sus principales inconvenientes ya que puede traducirse en dificultades en la diferenciacin de una infeccin activa de una colonizacin, o la diferenciacin de una infeccin activa de otra previa. En la actualidad, el nico anlisis de amplificacin para patgenos respiratorios aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU. es el correspondiente al diagnstico de Mycobacterium tuberculosis. En la actualidad, en general, la disponibilidad de la RCP para el diagnstico microbiolgico de las IVRI se limita a los laboratorios de investigacin y de referencia pero se encuentra en investigacin activa. Con frecuencia, el acuerdo entre los diferentes mtodos es reducido y no siempre se ha efectuado una confirmacin de los hallazgos de la RCP con uno o ms mtodos alternativos. Sin embargo, en la mayor parte de estudios basados en RCP, la deteccin de estas etiologas ha sido ms sensible que los mtodos tradicionales. Las tcnicas de amplificacin, en particular en formatos en tiempo real, tienen la posibilidad de convertirse en pruebas diagnsticas ideales para las IVRI, pueden ser tiles para establecer un diagnstico precoz, y permiten un tratamiento dirigido a la etiologa, en particular para microorganismos de cultivo difcil como M. tuberculosis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, B. pertussis y virus respiratorios. Recomendacin Durante la estacin invernal y para la deteccin de patgenos atpicos puede considerarse la aplicacin de pruebas moleculares para la deteccin del virus de la gripe y de las infecciones por VRS, siempre que las pruebas se validen y los resultados puedan obtenerse con la
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TABLA 12 Factores de riesgo adicionales cuando se selecciona el tratamiento antimicrobiano inicial emprico*
Factor de riesgo EPOC y/o bronquiectasias Patgeno

Haemophilus influenzae, EBGN, Pseudomonas aeruginosa Hospitalizacin reciente EBGN, Pseudomonas aeruginosa Tratamiento antimicrobiano reciente EBGN, Pseudomonas aeruginosa Aspiracin silente Infecciones mixtas, anaerobios Aspiracin macroscpica EBGN, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios Staphylococcus aureus, Streptococcus Gripe pneumoniae, Haemophilus influenzae Exposicin al ganado vacuno Coxiella burnetti Exposicin a pjaros Chlamydia psittaci Drogodependencia por va intravenosa Staphylococcus aureus (SASM o SARM) Viaje reciente a la costa Mediterrnea Legionella Viaje reciente al centro y sur de EE.UU. Histoplasma capsulatum Tratamiento crnico con esteroides Gnero Aspergillus EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; EBGN, enterobacterias gramnegativas; SASM, Staphylococcus aureus sensible a meticilina; SARM, Staphylococcus aureus resistente a meticilina. *Presencia de 2 o ms de EPOC/bronquiectasias, hospitalizacin reciente, tratamiento antimicrobiano reciente, y sospecha de aspiracin dio lugar a un aumento del riesgo de la presencia de EBGN o Pseudomonas aeruginosa.

En pacientes hospitalizados invariablemente se ha demostrado que S. pneumoniae representa el patgeno ms frecuente (apndice 2). Cualquier pauta de tratamiento debe garantizar una actividad elevada frente a este microorganismo. No est disponible una lista uniforme de orden de frecuencia de los patgenos potenciales restantes. La frecuencia relativa de todos los dems patgenos depende de la poblacin estudiada, edad de los pacientes, al igual que de factores regionales y estacionales. Sin embargo, en segundo lugar, los patgenos ms frecuentes parecen ser H. influenzae, M. pneumoniae, y C. pneumoniae43. M. pneumoniae tiene tendencia a afectar con ms frecuencia a individuos jvenes y provoca una neumona menos grave43,61,133. El papel de Legionella fuera de las epidemias depende de la regin estudiada y tambin vara dentro de la misma institucin en diferentes perodos de tiempo61. Los virus respiratorios desempean un papel significativo con un patrn de distribucin estacional tpico. Staphylococcus aureus, las enterobacterias gramnegativas (EBGN) y P. aeruginosa son patgenos poco frecuentes. Existe una lista ms larga de patgenos excepcionales que no es necesario considerar sistemticamente a menos que estn presentes factores de riesgo que indiquen la presencia de uno de estos patgenos (tabla 12). La principal diferencia en la distribucin de los patgenos en la neumona grave que requiere el ingreso en la UCI es la posibilidad de una mayor frecuencia de patgenos bacterianos tpicos, como el gnero Legionella, EBGN y P. aeruginosa135,136. Al contrario, H. influenzae y M. pneumoniae se identifican con menos frecuencia. El reconocimiento de los factores de riesgo de infeccin por EBGN y/o P. aeruginosa es de particular importancia porque requerira una estrategia teraputica antimicrobiana inicial emprica diferente. Se ha observado una considerable variabilidad en la incidencia de este patgeno a travs de Europa. En un mbito de asistencia terciaria y especializada en Espaa, la presencia de 3 de 4 factores de riesgo, incluida la EPOC/bronquiectasias, una hospitalizacin reciente, tratamiento antimicrobiano reciente y sospecha de aspiracin se asoci con un riesgo de ~50% de la presencia de EBGN o P. aeruginosa137. La presencia de 2 o ms de estos criterios ya aumenta considerablemente el riesgo y en reas de prevalencia elevada debe dar lugar a la consideracin de un tratamiento anti-Pseudomonas. P. aeruginosa debe ser una preocupacin en cualquier paciente con antecedentes de tabaquismo y una neumona que progresa rpidamente138. La edad en s misma no tiene ninguna relacin con la incidencia de infeccin por EBGN y P. aeruginosa139,140. En un 5-38% de pacientes se han identificado mltiples patgenos38,60 pero no se ha establecido su relacin desde un punto de vista de los resultados (desenlace) de los pacientes. Un problema a considerar cuando se selecciona el tratamiento antimicrobiano es si los patrones de resistencia microbiana son regionales o locales. Las principales preocupaciones guardan relacin con la resistencia cada vez mayor de S. pneumoniae a penicilina y, hasta un menor grado, pero tambin de mencin, H. influenzae a ampicilina. La asociacin de resistencia microbiana con el fracaso del tratamiento se ha descrito para la resistencia de S. pneumoniae a penicilina (pero slo por encima de una concentracin inhibidora mnima (CIM) de 2 g/ml)141, a macrlidos142,143 y fluoroquinolonas (levofloxacino)144-146. Para niveles de resistencia a penicilina de CIM de hasta 2 mg/dl, siguen siendo una eleccin apropiada los betalactmicos en dosis altas40,41,147,148. Las pruebas de los efectos adversos de la resistencia se han documentado sobre todo para los macrlidos.
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suficiente rapidez para ser apropiados desde un punto de vista teraputico (A3). Qu clasificacin debe utilizarse para el tratamiento? El tratamiento ha de ser emprico. Se ha demostrado que las estrategias tradicionales para orientar el tratamiento antimicrobiano, como la estrategia del sndrome (neumona tpica comparado con atpica), no son vlidas61,119-122. En lugar de ello, se recomienda una estrategia basada en el riesgo individual de mortalidad. El riesgo de mortalidad guarda relacin con la gravedad de la neumona y permite una distincin de: 1) pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse sin complicaciones de manera ambulatoria (neumona leve); 2) pacientes con un mayor riesgo que deben ser hospitalizados (neumona moderada), y 3) pacientes con criterios de neumona grave con un riesgo elevado de mortalidad que requieren el ingreso en la UCI (neumona grave). Se ha puesto de manifiesto que el rpido inicio de un tratamiento antimicrobiano apropiado es un factor decisivo para garantizar la eficacia del tratamiento123-125. Por lo tanto, debe evitarse cualquier retraso. El tratamiento debe iniciarse en las 2 primeras horas de la hospitalizacin y en la primera hora despus del ingreso en la UCI. Es indispensable que la pauta antimicrobiana inicial sea apropiada puesto que los resultados adversos de los pacientes se relacionan con elecciones inadecuadas del tratamiento126. En un segundo tiempo, la seleccin del tratamiento antimicrobiano puede seguir los patrones generales de los patgenos predecibles de acuerdo con la gravedad de la neumona y los factores de riesgo adicionales41,60,61,127-132.
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Sin embargo, los patrones regionales de resistencia muestran una variacin considerable, por ejemplo la resistencia a penicilina alcanza un 50% en algunas regiones de Francia y Espaa, mientras que contina siendo baja en Alemania (~5%). Por consiguiente, las recomendaciones del tratamiento deben basarse en la consideracin de las peculiaridades locales de los patrones de resistencia microbiana. Se recomienda mantenerse al da con la informacin ms reciente sobre los patrones de resistencia proporcionados por los programas de vigilancia de la resistencia (p. ej., proyecto Alexander149, SENTRY150 y el sistema de vigilancia europea de resistencia a antimicrobianos (EARSS; http://www.earss.rivm.nl/). Dado que se ha demostrado que el riesgo individual de resistencia guarda relacin con el uso de antibiticos previo al ingreso, debe considerarse la documentacin del uso previo de un agente antimicrobiano especfico cuando se seleccione el tratamiento emprico151. Por ltimo, tambin deben considerarse la tolerabilidad y toxicidad de los agentes antimicrobianos en el paciente individual. Los principales problemas se relacionan con los pacientes con comorbilidades significativas y los pacientes de edad avanzada. Los ms importantes se citan en la tabla 13. Recomendacin El tratamiento antimicrobiano ha de ser emprico y debe seguir una estrategia de acuerdo con el riesgo individual de mortalidad. La evaluacin de la gravedad de acuerdo con una neumona leve, moderada y grave implica la toma de decisiones relativas al mbito de tratamiento ms apropiado (ambulatorio, sala hospitalaria o UCI; A4). El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse lo antes posible (A3). La orientacin del tratamiento antimicrobiano inicial emprico debe seguir: 1) los patrones generales de los patgenos predecibles de acuerdo con la gravedad de la neumona y los factores de riesgo adicionales; 2) los patrones regionales y locales de resistencia microbiana, y 3) las consideraciones de tolerabilidad y toxicidad de los agentes antimicrobianos en el paciente individual. Se alienta la implementacin de un algoritmo clnico para garantizar la asistencia apropiada de pacientes con NAC. Este algoritmo debe prestar atencin a los aspectos decisivos asociados con los resultados del paciente. Se han demostrado beneficios en funcin de la morbilidad y los costes42,152-154. No se ha demostrado una disminucin de la mortalidad42,155. Qu tratamientos empricos iniciales se recomiendan? En general, todos los estudios comparativos se basan en un diseo cuya finalidad es examinar la equivalencia. Por consiguiente, sigue siendo dudoso si (y hasta qu punto) las ventajas antimicrobianas y farmacocinticas de los diferentes frmacos antimicrobianos se traducen en mejores resultados del tratamiento. Adems, en la mayor parte de estudios no se han incluido a pacientes con neumona grave o no se han incluido criterios de gravedad. En grandes series retrospectivas que han investigado diferentes pautas de tratamiento antibitico se han proporcionado datos interesantes; por ejemplo, en una sus autores pusieron de relieve que 3 pautas se asociaron con una menor mortalidad a los 30 das en una cohorte de gran tamao de pacientes de edad avanzada. Estas pautas fueron: una cefalosporina de segunda generacin ms un macrlido; una cefalosporina de tercera generacin sin actividad frente a Pseudomonas ms un macrlido; y una fluoroquinolona sola156. Otros investigadoEUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

TABLA 13 Factores de riesgo de toxicidad y mala tolerancia a los agentes antimicrobianos


Agentes antimicrobianos Betalactmicos Macrlidos Fluoroquinolonas Toxicidad Factor de riesgo

Alergia Ototoxicidad Arritmias Arritmias SNC Tendinitis Nefrotoxicidad Ototoxicidad

Aminoglucsidos

Antecedentes de alergia a la penicilina Edad Prolongacin de QT Insuficiencia cardaca, desequilibrio electroltico, prolongacin de QT Alteraciones del SNC Esteroides concomitantes Edad, diurticos concomitantes Edad

SNC, sistema nervioso central; QT, intervalo electrocardiogrfico.

TABLA 14 Opciones de tratamientos recomendadas (sin orden especial) para pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad (C4)a
De eleccinb Alternativac

Penicilina G macrlidod Levofloxacinoe Aminopenicilina macrlidod,e Moxifloxacinoe,f Aminopenicilina/inhibidor de la betalactamasa macrlidod,e Cefalosporina de segundad o tercera generacin sin actividad frente a Pseudomonas macrlidod experiencia con los quetlidos es limitada pero pueden ofrecer una alternativa cuando el tratamiento oral es adecuado. bEn regiones con tasas bajas de resistencia. cEn regiones con aumento de las tasas de resistencia o intolerancia a los frmacos de eleccin. dLos nuevos macrlidos son de eleccin sobre eritromicina. ePuede aplicarse como tratamiento secuencial utilizando el mismo frmaco. fDentro de las fluoroquinolonas, moxifloxacino tiene la mayor actividad frente a S. pneumoniae.
aLa

res han descrito que la monoterapia con una cefalosporina de tercera generacin confiere la misma eficacia comparado con un tratamiento de combinacin con un macrlido157. No obstante, estos datos son retrospectivos y generadores desde una hiptesis ms que confirmativos. En conclusin, los datos que respaldan la utilizacin de los diferentes agentes antimicrobianos en estos pacientes siguen siendo limitados. En las tablas 14 y 15 se proporcionan las opciones generales del tratamiento antimicrobiano. Los pacientes hospitalizados por razones diferentes de la gravedad de la neumona (es decir, con un riesgo como pacientes ambulatorios) pueden tratarse como los pacientes ambulatorios. En pacientes con neumona de gravedad moderada no se han establecido criterios para la adicin de un macrlido. Los criterios clnicos para los patgenos atpicos son definitivamente poco vlidos para orientar esta decisin. Adems, sigue siendo motivo de controversia la relacin con patgenos atpicos158. Se han publicado datos conflictivos sobre el tratamiento de la neumona neumoccica. Mientras que algunos autores administraron monoterapia con penicilina procana
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TABLA 15 Opciones de tratamiento recomendado para pacientes con neumona grave adquirida en la comunidad (C4)
Sin factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa Cefalosporina de tercera generacin sin actividad frente a Pseudomonas ms macrlido* o Cefalosporina de tercera generacin sin actividad frente a Pseudomonas ms (moxifloxacino o levofloxacino) Con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa (Cefalosporina con actividad frente a Pseudomonas o acilureidopenicilina/inhibidor de la betalactamasa o carbapenem) ms ciprofloxacino* P. aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa. *Las pruebas a favor del tratamiento de combinacin para la infeccin por P. aeruginosa no son concluyentes; el tratamiento con aminoglucsidos se asocia con una mayor toxicidad y, con frecuencia la monoterapia da lugar al desarrollo de resistrencia frente a dichos antibiticos. Por lo tanto, se recomienda tratamiento de combinacin con un betalactmico ms una fluoroquinolona.

Cul es el tratamiento recomendado para los patgenos identificados especficos? En el caso de identificar un patgeno especfico puede ser necesario un ajuste del tratamiento. En la tabla 16 se citan las posibles elecciones. Cul debe ser la duracin del tratamiento? No se ha establecido la duracin apropiada del tratamiento antimicrobiano. En los estudios comparativos, la duracin habitual del tratamiento es de alrededor de 7-10 das. Sin embargo, se desconoce si pueden ser apropiadas duraciones ms breves del tratamiento. Los patgenos intracelulares como el gnero Legionella deben tratarse durante al menos 14 das (C4). Cundo debe administrarse el tratamiento por va intravenosa y cundo se cambiar por la va oral? En pacientes hospitalizados que no requieren el ingreso en la UCI, las pruebas actuales respaldan el uso de un tratamiento secuencial a menos que est contraindicado, por ejemplo por un deterioro de la absorcin gastrointestinal162-165. En la neumona neumoccica bacterimica tambin se ha confirmado la ausencia de complicaciones cuando el tratamiento intravenoso se cambia por el oral166. En pacientes de bajo riesgo hospitalizados por razones diferentes de un mayor riesgo de mortalidad de acuerdo con el ndice IGN o CURP, el tratamiento puede administrarse por va oral desde el principio. Adems, los pacientes con un mayor riesgo pero sin anomalas de los signos vitales pueden ser candidatos para un tratamiento oral inicial167-168. Puesto que en pacientes de bajo riesgo despus de un cambio del tratamiento intravenoso por la va oral el beneficio clnico de la observacin hospitalaria sigue siendo limitado165,169, la decisin de un cambio de la va de administracin debe acompaarse de una consideracin del alta. El cambio por la administracin oral y una estrategia precoz del alta pueden contribuir a reducir la duracin de la hospitalizacin163,170. En la neumona grave slo se dispone de datos limitado relativos a la falta de complicaciones del tratamiento secuencial168. Se han descrito respuestas clnicas favorables para diversas pautas de antimicrobianos administrados secuencialmente (va intravenosa y ms tarde oral). En teora, los ms apropiados son los frmacos disponibles tanto por va intravenosa como oral y que alcanzan la misma rea bajo la curva (AUC) con independencia de la va de administracin 171,172 . Sin embargo, tambin se ha administrado

sin observar complicaciones159, otros investigadores documentaron que la combinacin de penicilina con un macrlido se asoci con una menor mortalidad comparado con la monoterapia con un betalactmico62. Los autores del presente informe recomiendan la adicin de un macrlido, como mnimo, en pacientes que corren un mayor riesgo y en aqullos en los que se identifican criterios de neumona grave160. No se proporcionar una lista con el orden de importancia de las recomendaciones concretas. Es importante comprender que la administracin exclusiva de las opciones antimicrobianas individuales puede entraar el riesgo de inducir resistencia microbiana. Un problema muy importante es la administracin de la dosis adecuada. Los nuevos conceptos del clculo de la dosis mediante el uso de los datos farmacocinticos y farmadinmicos son prometedores, pero siguen siendo motivo de controversia y difcilmente son aplicables en la prctica clnica diaria161. En el apndice 3 se resumen las dosis recomendadas. La dosis ha de ajustarse de acuerdo con la presencia de insuficiencia heptica o renal.

TABLA 16 Tratamiento recomendado para patgenos identificados especficos


Patgeno Streptococcus pneumoniae de resistencia intermedia 2 mg/dl Streptococcus pneumoniae de resistencia elevada > 2 mg/dl SASM SARM Haemophilus influenzae resistente a ampicilina Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella Coxiella burnetti Acinetobacter baumanii Tratamiento recomendado Amoxicilina en dosis altas, cefalosporina de tercera generacin, fluoroquinolonas respiratorias, telitromicina* Fluoroquinolonas respiratorias, vancomicina, teicoplanina, linezlido cefalosporina de tercera generacin, clindamicina, fluoroquinolonas respiratorias Vancomicina, teicoplanina rifampicina, linezlido Aminopenicilina ms inhibidor betalactamasa, fluoroquinolonas respiratorias Doxiciclina, macrlido, fluoroquinolonas respiratorias, telitromicina* Doxiciclina, macrlido, fluoroquinolonas respiratorias, telitromicina* Fluoroquinolonas respiratorias, macrlido rifampicina, acitromicina Macrlido, fluoroquinolonas respiratorias Cefalosporina de tercera generacin + aminoglucsido

Staphylococcus aureus sensible a meticilina; SARM, Staphylococcus aureus resistente a meticilina. *La experiencia con los quetlidos eas limitada pero ofrecen una alternativa cuando el tratamiento por va oral es adecuado.

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satisfactoriamente una pauta teraputica secuencial utilizando frmacos por va oral con una menor AUC. En la tabla 17 se proporciona una revisin de conjunto de las posibles elecciones del tratamiento secuencial en la NAC. El perodo de tiempo transcurrido hasta el cambio desde la administracin IV hasta la oral ha de individualizarse de acuerdo con las caractersticas clnicas de estabilizacin del paciente. En un estudio se utiliz la resolucin estable de la fiebre (2 determinaciones normales consecutivas de la temperatura corporal en un plazo de 8 horas), la resolucin de la tos y la disminucin del recuento de leucocitos163. En otro estudio los pacientes fueron tratados como mnimo durante 48 horas por va intravenosa antes de un cambio por la administracin por va oral164. Probablemente la estrategia ms prctica es usar las caractersticas clnicas ms destacadas en el momento del ingreso (p. ej., fiebre, insuficiencia respiratoria aguda o confusin) como objetivo de la evaluacin de la estabilizacin clnica. La prctica de observar al paciente durante toda la noche despus de un cambio por la administracin oral es frecuente pero no se ha demostrado que sea necesaria165. Recomendacin En la neumona leve, el tratamiento puede administrarse por va oral desde el comienzo de la infeccin (A3). En pacientes con neumona de gravedad moderada debe considerarse un tratamiento secuencial en todos excepto en aqullos en estado grave. No se ha alcanzado un consenso sobre la duracin ptima hasta un cambio por la administracin oral. Parece razonable que esta decisin se tome de acuerdo con la resolucin de las caractersticas clnicas ms prominentes en el momento del ingreso (A3). Qu tratamientos adicionales se recomiendan? En algunos estudios se ha demostrado que el tratamiento profilctico con heparina de bajo peso molecular (40 mg de enoxaparina por va subcutnea) protege a los pacientes frente a una insuficiencia respiratoria aguda. Adems, redujo los acontecimientos tromboemblicos desde un 14,9% a un 5,5% y en ocasiones previno las complicaciones emblicas173. Por lo tanto, todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda requieren la administracin de heparina de bajo peso molecular. En pacientes EPOC con neumona se ha demostrado que la utilizacin de ventilacin no invasiva es eficaz174. Su utilizacin en pacientes con comorbilidades diferentes de la EPOC sigue siendo motivo de controversia175. Los principios que deben aplicarse cuando se usa ventilacin no invasiva se han abordado en otra publicacin176. Los pacientes con septicemia grave deben recibir una reanimacin con lquidos adecuada. Es indispensable instituir un tratamiento de soporte apropiado oportuno para todos los pacientes con shock sptico. No se ha demostrado que los esteroides sean de utilidad en el tratamiento de la neumona. No obstante, en pacientes con shock sptico se ha demostrado el beneficio de la hidrocortisona. Se ha demostrado que el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos reduce la insuficiencia renal aguda, pero sin producir un impacto en la mortalidad177. Por lo tanto, no se recomienda para el tratamiento de la NAC grave. Recomendacin La heparina de bajo peso molecular est indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (A3). La utilizacin de ventilacin
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TABLA 17 Tipos y posibles elecciones de tratamiento antimicrobiano secuencial


Pauta de tratamiento secuencial Mismo frmaco/AUC idntica Frmaco intravenoso Frmaco oral

Moxifloxacino Levofloxacino Ciprofloxacino Clindamicina Mismo frmaco/menor AVC Aminopenicilina (Ampicilina/ amoxicilina) Cefuroxima Eritromicina Claritromicina Acitromicina Diferentes frmacos/diferentes AUC Ceftriaxona

Moxifloxacino Levofloxacino Ciprofloxacino Clindamicina Amoxiciclina

Cefuroxima-axetil Eritromicina Claritromicina Acitromicina Cefuroxima-axetil Cefixima

AUC, rea bajo la curva.

no invasiva todava no es un tratamiento de referencia pero puede considerarse particularmente en pacientes con EPOC (B3). El tratamiento de la septicemia grave y el shock sptico se limita a la instauracin de medidas de soporte (A3). Los esteroides no desempean ningn papel en el tratamiento de la neumona excepto en presencia de un shock sptico (A3). Cmo deben evaluarse las respuestas y cundo deben documentarse las radiografas de trax? Las 24-72 primeras horas despus del ingreso son decisivas para el desarrollo de neumona. No obstante, pueden producirse complicaciones tardas, que suelen guardar relacin con la formacin de un empiema, superinfecciones nosocomiales o complicaciones de las comorbilidades137. El tiempo necesario para la resolucin completa de los signos y sntomas de la neumona puede alcanzar perodos mucho ms prolongados178. Depende de factores relacionados tanto con el husped como con el patgeno, al igual que de la gravedad inicial de la neumona. Por lo tanto, parece prctico diferenciar la respuesta inicial y la resolucin completa, en particular cuando se evala la respuesta al tratamiento. La monitorizacin del paciente debe incluir: temperatura corporal; parmetros respiratorios (de preferencia, la frecuencia respiratoria y la tensin parcial de oxgeno o la saturacin de oxgeno); parmetros hemodinmicos (presin arterial y frecuencia cardaca); y el estado mental. En pacientes con una evolucin desfavorable de acuerdo con estos criterios la remisin precoz a la UCI o a una unidad de cuidados intermedios puede ser de utilidad. La radiografa de trax exclusiva no es apropiada para evaluar la respuesta inicial al tratamiento. Sin embargo, en el contexto de un agravacin del estado clnico, un aumento de los infiltrados de ms de la mitad comparado con los hallazgos iniciales es indicativo de un mal pronstico48,135. Una prctica clnica habitual es la confirmacin radiolgica de la resolucin de una neumona no complicada. No obstante, el tiempo neVOLUMEN 7 NMERO 2

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cesario para la resolucin radiolgica completa del proceso depende de factores del husped y del patgeno y suele ser ms prolongado de lo esperado179,180. Probablemente la confirmacin radiolgica puede limitarse a aquellos pacientes con signos y sntomas persistentes, al igual que aqullos con riesgo de neoplasia bronquial (es decir, presente en fumadores y ex fumadores). En pacientes con neumona grave las radiografas de trax repetidas forman parte de la conducta teraputica y pueden solicitarse de acuerdo con el juicio clnico. El marco de tiempo para la estabilizacin depende de los criterios de estabilizacin aplicados y de la gravedad inicial de la neumona181. Siguiendo los diversos criterios definidos ms adelante, en pacientes con un IGN de IV y V se observa un tiempo mediano de estabilizacin de 3 y 5 das, respectivamente182. Los criterios oportunos incluyen defervescencia < 37,9oC; frecuencia respiratoria < 25/min; saturacin de oxgeno > 89%; presin arterial sistlica > 90 mm/Hg; frecuencia cardaca < 100 latidos/min; capacidad para mantener la ingesta oral y estado mental normal. Si se cumplen todos estos criterios, el riesgo de nuevo ingreso o de muerte despus del alta es de ~14%. Al contrario, la presencia de dos o ms anomalas de los signos vitales en el momento del alta entraa un riesgo del 46% de nuevo ingreso hospitalario o de mortalidad. Por lo tanto, antes de tomar la decisin del alta hospitalaria, deben considerarse todos los criterios descritos previamente. La duracin de la hospitalizacin es uno de los factores que ms influyen en el coste de la asistencia sanitaria de la NAC. La reduccin del tiempo de hospitalizacin en incluso un da puede producir un ahorro sustancial de los costes183. Por lo tanto, parece razonable seleccionar la duracin del tratamiento de acuerdo con el tiempo de hospitalizacin predecible. Se ha documentado que la duracin predecible de la hospitalizacin es de alrededor de 5 das para pacientes de bajo riesgo (IGN de I a III) y de 7 das para pacientes de mayor riesgo (IGN de IV y V)37,184. No obstante, es preciso tener en cuenta variaciones regionales y nacionales sustanciales. Los tiempos prolongados de hospitalizacin dependen de los factores relacionados con la neumona (gravedad inicial y complicaciones precoces), complicaciones no relacionadas con la neumona y factores no clnicos184. Se dispone de pruebas de que en numerosas instituciones la duracin de la hospitalizacin puede reducirse sin que esto se acompae de riesgos185. Sin embargo, las decisiones del alta deben basarse en marcadores fiables de la estabilizacin clnica. De otro modo, suscita preocupacin que la reduccin de la estancia hospitalaria pueda traducirse en una mayor proporcin de resultados adversos182,186. Los medios para una reduccin sin riesgos de los tiempos de hospitalizacin incluyen: 1) cambio precoz a un tratamiento antimicrobiano oral; para el alta precoz de los pacientes puede ser til establecer unas directrices prcticas que proporcionen informacin sobre el cambio de la pauta antimicrobiana parenteral por la oral182,187, y 2) intervenciones para reducir el impacto de los factores que no son clnicos. Recomendacin La respuesta al tratamiento debe monitorizarse mediante criterios clnicos simples incluida la determinacin de la temperatura corporal, los parmetros respiratorios y los hemodinmicos. Los mismos parmetros deben aplicarse para evaluar si el estado del paciente es idneo para el alta hospitalaria (A3). Una respuesta completa, incluida la resolucin radiolgica de la neumona, requiere un perodo de
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tiempo ms prolongado. La decisin del alta se basar en marcadores robustos de la estabilizacin clnica (A3). Cmo debe evaluarse el paciente no respondedor al tratamiento? Parece prctico diferenciar a los pacientes que no responden al tratamiento (y se abordan como una neumona que no se resuelve) y los fracasos de una resolucin completa (abordados como neumona de resolucin lenta). Antes de clasificar a un paciente como no respondedor, es preciso asegurarse de que: 1) es muy probable que el paciente sea portador de una NAC (es decir, se le ha clasificado correctamente desde un punto de vista de los sntomas clnicos); 2) el tratamiento antimicrobiano administrado se seleccion correctamente (considerando la eleccin del agente, la va de administracin y la dosis), y 3) si se identificaron patgenos especficos, se trataron apropiadamente. Despus de confirmar el diagnstico de fracaso del tratamiento, el siguiente paso es asignar al paciente a una de las dos categoras de fracaso del tratamiento. Neumona que no se resuelve Si el paciente se encuentra inestable (neumona progresiva), es preciso hacer todos los esfuerzos posibles para investigar de nuevo al paciente intensivamente. El uso de los instrumentos diagnsticos particulares, por ejemplo tomografa computarizada (TC) o broncoscopia, debe individualizarse137. En caso de utilizar broncoscopia, es preciso garantizar que las muestras recuperadas se investigan exhaustivamente. Los diagnsticos ms importantes que deben excluirse son empiema, formacin de un absceso, EP y sobrecarga de lquidos. Despus de obtener todas las muestras para un anlisis microbiolgico, debe iniciarse un segundo tratamiento antimicrobiano emprico utilizando antibiticos diferentes de los que se han administrado inicialmente. Si el paciente se encuentra estable, el alcance de las nuevas investigaciones puede individualizarse. No se administrar la segunda tanda de tratamiento antimicrobiano hasta que se haya establecido un diagnstico diferencial. Neumona de resolucin lenta La decisin de embarcarse en una nueva investigacin debe basarse en una estimacin cuidadosa de los factores que influyen en la resolucin de los sntomas y la probabilidad de identificar un diagnstico especfico. Este tipo de fracaso del tratamiento aumenta las probabilidades de identificar patgenos poco frecuentes o diagnsticos alternativos que mimeticen una neumona, como una enfermedad pulmonar intersticial o un cncer. Por lo tanto, la presentacin clnica y radiolgica puede ser un indicio de la presencia de uno de estos procesos. La TC puede ser de utilidad en el caso de sospecha de enfermedad pulmonar intersticial. La evaluacin broncoscpica del paciente puede ser fructfera en hasta la mitad de casos137,188. La utilidad potencial de la biopsia pulmonar abierta no puede evaluarse fuera de un proceso individual especfico. Recomendacin Es preciso diferenciar 2 tipos del fracaso del tratamiento, los pacientes no respondedores al tratamiento y la neumona de resolucin lenta (A3). La evaluacin de la neumona que no responde al tratamiento depende del estado clnico del paciente. En pacientes inestables se recomienda una nueva investigacin completa, seguido de una seEUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

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gunda tanda de tratamiento antimicrobiano emprico. ste no es necesario en pacientes en estado estable. La neumona de resolucin lenta debe investigarse de nuevo de acuerdo con las necesidades clnicas, el estado del paciente y los factores de riesgo individuales (C3). Exacerbaciones de la EPOC Cules son los criterios de ingreso hospitalario? La mortalidad de pacientes hospitalizados con una exacerbacin de la EPOC es ~10%. Es importante que los mdicos dispongan de criterios sensibles y especficos para la hospitalizacin de estos pacientes. Los criterios especficos de hospitalizacin siguen siendo motivo de controversia pero, como norma general, todos los pacientes con una exacerbacin de la EPOC que no manifiesten una mejora despus de 12 h de su desarrollo con persistencia de la insuficiencia respiratoria y una disnea intensa requieren el ingreso hospitalario. Las nuevas directrices de la ERS/ATS han hecho recomendaciones sobre los criterios especficos para hospitalizar a pacientes con una exacerbacin de la EPOC189. Hasta la fecha, estos criterios no se han validado (tabla 18). Es interesante que los mdicos conozcan los factores de riesgo asociados con el ingreso de pacientes con una exacerbacin de la enfermedad. En un estudio de casos-controles sobre factores de riesgo de exacerbacin de la EPOC e ingreso hospitalario sus autores documentaron que en un anlisis multivariado los siguientes factores se asociaron con el ingreso de los pacientes190: 3 o ms ingresos hospitalarios en el ao previo; FEV1; oxigenoterapia a largo plazo prescrita de manera insuficiente y tabaquismo actual. En el proceso de evaluacin de ingreso hospitalario es importante que como primer paso se conozca y estratifique la gravedad de la enfermedad. sta est determinada por el grado de deterioro funcional en una situacin estable; para ello el mejor instrumento es la espirometra forzada. Adems de los valores previos de las pruebas de funcin pulmonar, para estratificar a los pacientes de acuerdo con la gravedad (gravedad de la hipoxemia, hipercapnia con acidosis, taquipnea y otras) deben utilizarse los signos y sntomas de morbilidad aguda. Las nuevas directrices de la ERS/ATS han propuesto una clasificacin para estratificar la gravedad de la EPOC de acuerdo con el grado de obstruccin del flujo areo, es decir, EPOC leve: FEV1 80%; EPOC moderada: FEV 1 50-80%; EPOC grave: FEV 1 30-50%; EPOC muy grave: FEV1 < 30%.

TABLA 18 Indicaciones para la hospitalizacin de pacientes con exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica189
Presencia de procesos comrbidos de riesgo elevado incluida neumona, arritmias cardacas, insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus, nefropata o hepatopata Respuesta insuficiente de los sntomas al tratamiento ambulatorio Aumento destacado de la disnea Incapacidad para ingerir alimentos o dormir debido a los sntomas Agravacin de la hipoxemia Agravacin de la hipercapnia Cambios del estado mental Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo, falta de apoyo familiar Diagnstico dudoso Asistencia domiciliaria insuficiente

Qu pacientes hospitalizados con una exacerbacin de la EPOC debe recibir antibiticos? En la prctica clnica es preciso que los mdicos decidan qu pacientes no requieren antibiticos y en cules sern de particular utilidad. No todos los pacientes con EPOC que presentan una exacerbacin requerirn tratamiento con antibiticos. En un metaanlisis27 en el que sus autores examinaron los ensayos aleatorizados, controlados con placebo sobre exacerbaciones de la EPOC se demostr un efecto beneficioso modesto global de la administracin de antibiticos para las exacerbaciones de la enfermedad. Este metaanlisis se public unos aos atrs y la mayor parte de antimicrobianos examinados en los ensayos evaluados eran menos potentes comparado con los disponibles en la actualidad. El ensayo aleatorizado de Anthonisen y cols.32 que represent un estudio fundamental demostr un efecto beneficioso significativo de los antibiticos en pacientes en los que estuvieron presentes los tres sntomas caractersticos de la exacerbacin aumento de la disnea; aumento del volumen del esputo; y aumento de la purulencia del esputo. Estos pacientes se estratificaron como tipo I. Adems, la administracin de antibiticos fue beneficiosa en pacientes con 2 de los sntomas esenciales, estratificados como tipo II. En la figura 1 se muestra la estratificacin de los pacientes por las caractersticas de la exacerbacin de acuerdo con Anthonisen y cols.32 La informacin

Aumento de: Disnea Volumen del esputo Purulencia del esputo

Tipo I Los tres presentes, tratamiento antibitico recomendado

Tipo II Dos de tres presentes, antibitico recomendado si incluyen purulencia

Tipo III Uno de tres presentes, no se recomiendan antibiticos

FIGURA 1. Estratificacin de pacientes por las caractersticas de la exacerbacin.


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reciente en pacientes no hospitalizados con una exacerbacin demuestra una clara relacin entre la purulencia del esputo y la presencia de bacterias15. La presencia de un esputo de color verde (utilizando una escala de color) se caracteriz por una sensibilidad del 94% y una especificidad del 77% para el rendimiento de una carga bacteriana alta, indicando un claro subgrupo de episodios de pacientes identificados en el momento de la presentacin que tienen probabilidades de beneficiarse al mximo del tratamiento antibitico. Esta informacin complementa el estudio de Anthonisen y cols.32 en el sentido de que los pacientes que presentan 2 de los sntomas esenciales (tipo II) pero incluida la presencia de purulencia (esputo verde) deben ser tratados con antibiticos. No obstante, el estudio del Anthonisen y cols.32 se efectu en pacientes ambulatorios y del anlisis se excluy a los pacientes que, ms tarde, tras la inclusin en el estudio, requirieron el ingreso hospitalario. La utilizacin de los criterios de Anthonisen no se ha validado en pacientes hospitalizados con una exacerbacin de la EPOC. En 2 estudios aleatorizados se ha clarificado qu pacientes deben recibir o no antibiticos. En uno de los estudios efectuado en pacientes ambulatorios con sntomas leves (bronquitis crnica simple) no se demostraron efectos beneficiosos del tratamiento antimicrobiano25. El otro investig a pacientes con EPOC que requirieron ventilacin mecnica y demostr que la abstencin de antibiticos no se sigui de un resultado adverso ni de una mayor incidencia de infecciones intrahospitalarias secundarias191. No se dispone de datos sobre qu pacientes con exacerbaciones de la EPOC tratados con ventilacin mecnica no invasiva pueden beneficiarse de los antibiticos, pero en la prctica clnica deben considerarse como sometidos a ventilacin mecnica. La mayor parte de pacientes con EPOC que requieren hospitalizacin presentan una enfermedad grave (FEV1 < 50%) y una exacerbacin de tipo I o II de acuerdo con la clasificacin de Anthonisen192. Recomendacin Deben administrarse antibiticos en los casos siguientes: 1) pacientes con exacerbacin tipo I de la EPOC (A2); 2) pacientes con exacerbacin tipo II cuando el aumento de la purulencia del esputo es uno de los 2 sntomas esenciales (A2), y 3) pacientes con exacerbacin grave que requieren ventilacin mecnica invasiva o no invasiva (A2). En general, en las exacerbaciones tipo II de Anthonisen sin purulencia del esputo y en pacientes con exacerbaciones de tipo III no se recomiendan antibiticos (A2). Qu estratificacin de pacientes con exacerbaciones de la EPOC se recomienda para dirigir el tratamiento? Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser la consecuencia de una infeccin vrica, una infeccin bacteriana o irritantes como el humo del tabaco u otros. Se cuestiona el papel de la infeccin bacteriana pero los estudios broncoscpicos han revelado que, como mnimo, en el 50% de pacientes durante las exacerbaciones pueden detectarse bacterias en concentraciones elevadas en las vas respiratorias inferiores193. El problema en la definicin de la etiologa microbiana de una exacerbacin de la EPOC es que en una proporcin considerable de estos pacientes se detectan bacterias que colonizan sus vas respiratorias inferiores en la fase estable de la enfermedad. Algunos estudios sugieren que la carga bacteriana aumenta durante las exacerbaciones193 y diferentes cepas de la misma bacteria pueden cambiar cuando se comparan las exacerbaciones en los mismos pacientes194. En el ltimo estudio mencionado sus autores pusieron de relieve que
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los cambios de cepas para H. influenzae, S. pneumoniae y Moraxella catarrhalis, pero no para P. aeruginosa, se asociaron con una exacerbacin. Los estudios efectuados en pacientes con exacerbaciones leves195, que no requieren el ingreso hospitalario, han puesto de relieve que la mitad de estos pacientes presenta bacterias en las vas respiratorias inferiores y que los microorganismos predominantes son H. influenzae (no tipificable y no capsulado); S. pneumoniae y M. catarrhalis. En comparacin, en pacientes que requieren ventilacin mecnica (valor medio del FEV1 30%)196,197, el papel de estos microorganismos es menos frecuente y pueden ser ms habituales otros como los bacilos gramnegativos entricos y P. aeruginosa. Otras observaciones han demostrado que el FEV1 es un importante determinante del tipo de microorganismo198,199. En pacientes con enfermedad leve, predomina S. pneumoniae, mientras que cuando el valor del FEV1 es ms bajo, H. influenzae y M. catarrhalis son ms frecuentes e incluso en pacientes con obstruccin ms grave puede detectarse P. aeruginosa. En pacientes con EPOC grave y exacerbaciones frecuentes que requieren antibiticos y esteroides la etiologa microbiana es ms compleja y pueden estar presentes bacilos gramnegativos entricos y P. aeruginosa200. Un problema potencialmente importante es la definicin de los factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa. El tratamiento antibitico es completamente diferente comparado con los tratamientos dirigidos a los microorganismos habituales y la evolucin de los pacientes puede ser peor si no se administran precozmente antibiticos frente a Pseudomonas. Los factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa son los siguientes: 1) hospitalizacin reciente; 2) administracin frecuente de antibiticos (4 tandas en el ao previo); 3) EPOC grave (FEV1 < 30%), y 4) aislamiento de P. aeruginosa durante una exacerbacin o colonizacin previa en el curso de un perodo estable198,199. No obstante, la mayor parte de estos factores se han identificado en los estudios generales que han investigado la microbiologa de las exacerbaciones y no se dispone de estudios especficos sobre los factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa en las exacerbaciones. En conjunto, el porcentaje de infeccin por Pseudomonas es ~10-15% en pacientes con exacerbaciones de la EPOC que requierne hospitalizacin y cuyo valor de FEV1 es < 50%. Este porcentaje aumenta en pacientes ingresados en la UCI que requieren ventilacin mecnica. Sin embargo, el problema de P. aeruginosa en las exacerbaciones de la EPOC est lejos de estar claro y en ningn estudio se ha investigado si, partiendo de los factores de riesgo, el tratamiento especfico de la infeccin por P. aeruginosa altera el resultado. El papel de las bacterias atpicas es motivo de controversia pero en la mayor parte de estudios se demuestra que C. pneumoniae se detecta en ~4-20% de las exacerbaciones200, siendo menos frecuente M. pneumoniae. En uno de estos estudios, para C. pneumoniae se identific una incidencia del 4% cuando se consider a pacientes hospitalizados con EPOC201. C. pneumoniae se identifica frecuentemente asociado con otros microorganismos vricos o bacterianos. En las exacerbaciones de la EPOC tambin suelen detectarse virus. Los lmites de incidencia son muy variables dependiendo del tipo de tcnicas microbiolgicas usadas y del tipo de virus que se investigan. En un estudio efectuado por Seemungal y cols.202 se detect una incidencia de infeccin vrica del 39% siendo los rinovirus y VRS los ms frecuentes. Otros virus frecuentes que participan potencialmente son los picornavirus y el virus A de la gripe.
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El patrn de resistencia antibitica de los microorganismos identificado habitualmente en las exacerbaciones es especfico de pas203. En Espaa, Francia e Italia hasta el 40% de cepas de H. influenzae y > 90% de M. catarrhalis son productoras de betalactamasa, lo que sugiere que los antibiticos como la ampicilina y la amoxicilina pueden ser ineficaces. Adems, con frecuencia, S. pneumoniae es resistente a penicilina y los macrlidos aunque esto tambin vara considerablemente de un pas a otro (v. apndice 2, apartado de resistencia a antibiticos). Por ltimo, un 10-20% de pacientes con exacerbaciones de moderadas a graves no responden al tratamiento antibitico inicial y pueden requerir un cambio en el tratamiento antibitico204,205. En estos casos, la infeccin puede deberse a P. aeruginosa y Staphylococcus aureus, microorganismos para los que las pautas empricas estndar no presentan una cobertura amplia. La estratificacin de pacientes para la administracin de antibiticos contribuye a definir los grupos de pacientes en los que pueden estar potencialmente presentes microorganismos particulares. Este es un problema difcil que combina las variables del husped (factores de riesgo de resistencias a S. pneumoniae, penicilina y macrlidos y factores de riesgo de H. influenzae productor de betalactamasa), factores de riesgo de P. aeruginosa y signos y sntomas de morbilidad aguda que pueden definir los subgrupos de poblaciones que requieren un tratamiento antibitico concreto. En la prctica clnica no siempre es til el uso del FEV1 como variable para estratificar a los pacientes para el tratamiento antibitico ya que esta informacin no siempre est disponible cuando el paciente acude al departamento de urgencias. No obstante, cuando se dispone del valor del FEV1, contribuye a clasificar a los pacientes en diferentes grupos para el tratamiento antibitico. Recomendacin Se distinguen 3 grupos diferentes de pacientes. El grupo A comprende a aqullos que no requieren hospitalizacin (EPOC leve, v. apartado de prevencin; A3). El grupo B es el de pacientes ingresados en el hospital (EPOC moderada o grave) sin factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa (A3). Por ltimo, el grupo C comprende a los pacientes ingresados en el hospital (EPOC moderada o grave) con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa (A3). Cules son los factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa? Los factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa son 2 de los siguientes: 1) hospitalizacin reciente (A3); 2) administracin frecuente (ms de 4 tandas al ao) o reciente de antibiticos (3 meses previos; A3); 3) enfermedad grave (FEV1 < 30%; A3), y 4) aislamiento previo de P. aeruginosa durante una exacerbacin o paciente colonizado por la bacteria (A3). En la tabla 19 se muestra la estratificacin de pacientes con EPOC. Qu investigaciones microbiolgicas se recomiendan? La flora farngea comensal puede interferir con las investigaciones microbiolgicas. La obtencin de muestras de las vas respiratorias distales mediante broncoscopia y la obtencin de muestras mediante cepillado protegido ha revelado que algunos pacientes con EPOC y bronquiectasias presentan una colonizacin crnica por bacterias durante los perodos estables, pero el nmero de bacterias aumenta durante las exacerbaciones. Los estudios sobre broncoscopia con cepillado protegido en pacientes con EPOC estable y bronquiectasias han detectado una prevalenEUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

TABLA 19 Estratificacin de los pacientes con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) para el tratamiento antibitico y microorganismo potenciales relacionados en cada grupo
Grupo A Definicin EPOC leve Microorganismos H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae Los del grupo A ms enterobacterias, K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, etctera Los del grupo P ms P. aeruginosa

EPOC moderada o grave sin factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa EPOC moderada o grave con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa

P. aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa; H. influenzae, Haemophilus influenzae; S. pneumoniae, Streptococcus pneumoniae; M. catarrhalis, Moraxella catarrhalis; M. pneumioniae, Mycoplasma pneumoniae; C. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae; K. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae; E. coli, Escherichia coli.

cia de 103-104 UFC/ml, principalmente H. influenzae y S. pneumoniae o H. influenzae y P. aeruginosa, en un 60-80% de casos193,206,207. Se ha identificado un acuerdo global del 75% entre las muestras obtenidas con cepillado protegido y los cultivos de esputo. En un estudio reciente efectuado en pacientes con bronquiectasias se identific una buena correlacin entre los cultivos de esputo y las muestras broncoscpicas208. En las exacerbaciones de la EPOC no estn disponibles estudios que hayan comparado los cultivos de esputo con pruebas de referencia como los procedimientos broncoscpicos. Soler y cols.196 compararon muestras obtenidas con cepillado protegido con aspiraciones endotraqueales e identificaron una buena correlacin. En 4 estudios se ha demostrado que, durante las exacerbaciones, la flora bronquial microbiana aumenta significativamente en casi el 50% de pacientes193,196,197,209. Los autores clasifican los microorganismos sometidos a cultivo como microorganismos potencialmente patognicos (MPP) y no MPP207. Partiendo de esta clasificacin se acepta que los patgenos bacterianos provocan ~40-50% de las exacerbaciones agudas de la EPOC. Los estudios longitudinales han ilustrado que, por lo que respecta a H. influenzae, en parte, las exacerbaciones de la EPOC son consecuencia de recidivas de microorganismos endgenos, genmicamente idnticos al episodio previo de la exacerbacin y, en parte, de reinfecciones exgenas por cepas genmicamente diferentes194,210. La evaluacin de la calidad del esputo fue idntica a la aplicada en el diagnstico de neumona. En un estudio longitudinal, Eller y cols.199 documentaron que en los casos leves de EPOC la flora bacteriana del esputo estuvo formada principalmente por: S. pneumoniae, microorganismos grampositivos (46%), hasta un menor grado, H. influenzae y M. catarrhalis (23%); y, hasta un grado comparable, Enterobacteriaceae y P. aeruginosa (30%)199. En los casos graves
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con un valor de FEV1 < 50% del de referencia, los microorganismos gramnegativos con P. aeruginosa fueron preponderantes (63%). Utilizando un valor de corte arbitrario de 106 UFC/ml (y de 105 UFC/ml para S. pneumoniae), Miravitlles y cols.198 tambin identificaron una correlacin entre el grado de enfermedad y la composicin de la flora del esputo. En presencia de un valor de FEV1 < 50%, los cultivos fueron significativamente ms positivos para H. influenzae y P. aeruginosa. En pacientes con un valor de FEV1 > 50%, en la mayor parte de casos se aislaron no MPP. Stockley y cols.15 clasificaron las muestras de esputo como mucoide o purulento partiendo del contenido de mieloperoxidasa. Esto tambin pudo evaluarse por el color del esputo. La carga bacteriana mediana del esputo mucoide fue de 7,5 x 106 y la del esputo purulento fue de 107-108 UFC/ml. La presencia de un esputo purulento verdoso tuvo una sensibilidad del 94,4% y una especificidad del 77,0% para el rendimiento de una carga bacteriana elevada. Hill y cols.211 estudiaron diversos marcadores de inflamacin junto con las cargas bacterianas, al igual que el color del esputo. Con cargas bacterianas 107 UFC/ml (30% de las muestras), el nivel de mieloperoxidasa fue bajo (39% de las muestras). Los niveles de mieloperoxidasa fueron altos en presencia de cargas bacterianas de 107 UFC/ml (61% de las muestras). En el 92% de estas muestras predomin una especie bacteriana. Recomendacin En pacientes con exacerbaciones graves de la EPOC (pacientes del grupo C), en aqullos que pueden albergar microorganismos difciles de tratar (P. aeruginosa) o resistencias potenciales a los antibiticos (tratamiento antibitico o con tratamiento esteroide oral previo, un curso prolongado de la enfermedad, ms de 4 exacerbaciones al ao y valor del FEV1 < 30%), se recomiendan cultivos de esputo o de aspiraciones endotraqueales (en pacientes sometidos a ventilacin mecnica) (A3). Qu tratamientos antimicrobianos iniciales se recomiendan para pacientes ingresados en el hospital con una exacerbacin de la EPOC? Los microorganismos aislados ms frecuentemente en el grupo A son H. influenzae seguido de S. pneumoniae y M. catarrhalis212. Pueden administrarse amoxicilina, ampicilina o tetraciclinas pero, en pases con niveles elevados de resistencia antimicrobiana, puede ser una preocupacin S. pneumoniae. Adems, el 20-30% de cepas de H. influenzae son productoras de betalactamasa resistentes a penicilina. En un estudio retrospectivo efectuado en pacientes con exacerbaciones de la EPOC sus autores revelaron que amoxicilina se asoci con una mayor tasa de recidivas205. Amoxicilina-clavulanato es activo frente a la infeccin por S. pneumoniae y H. influenzae. Sin embargo, esta combinacin ha de administrarse en dosis altas (878 y 125 mg de amoxicilina y clavulanato, respectivamente) para obtener concentraciones elevadas en suero y en las secreciones bronquiales por encima de la CIM de la mayor parte de cepas resistentes a penicilina. La nueva formulacin de 2.000 y 125 mg administrada 2 veces al da (amoxicilina y clavulanato, respectivamente) puede ser til con este objetivo. En algunos pases europeos (p. ej., Francia, y Espaa) la resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos puede ser tan alta como del 30-50%; por consiguiente, en general, no se recomiendan. Adems, la mayor parte
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de cepas de H. influenzae son resistentes a claritromicina. Sin embargo, en este grupo de pacientes la mayor parte de ensayos204,213 han demostrado una eficacia adecuada de los macrlidos comparado con otros antibiticos, lo que podra relacionarse con su efecto antiinflamatorio. La telitromicina es un quetlido derivado de los macrlidos que: 1) se caracteriza por una baja tasa de resistencia; 2) es eficaz frente a S. pneumoniae resistente a penicilina y macrlidos; 3) muestra una actividad antimicrobiana excelente frente a microorganismos atpicos, y 4) es ms eficaz que acitromicina frente a H. influenzae. Se caracteriza por una escasa incidencia de efectos adversos, una buena penetracin y excelentes propiedades farmacocinticas. Por tanto, tambin es un antibitico potencial que debe considerarse. Sin embargo, la experiencia clnica todava es limitada214, por lo que no se recomienda (B2). En el grupo B, adems de amoxicilina-clavulanato, deben considerarse las nuevas quinolonas. El levofloxacino y moxifloxacino son activos frente a la mayor parte de cepas de S. pneumoniae y H. influenzae y alcanzan concentraciones elevadas en las secreciones bronquiales que son varias veces ms altas que la CIM necesaria para tratar estos microorganismos215-219. Adems, son activos frente a bacilos gramnegativos diferentes de P. aeruginosa. Estas caractersticas hacen que estos antibiticos sean muy convenientes para tratar las exacerbaciones en este grupo de pacientes con EPOC. La va oral es de eleccin pero en algunas situaciones ha de utilizarse la va parenteral. En este caso, se recomiendan los mismos antibiticos mencionados previamente, administrados por va parenteral. En el caso de moxifloxacino la administracin de una dosis nica cada 24 horas representa una ventaja potencial. Las cefalosporinas de tercera generacin sin actividad frente a Pseudomonas, como ceftriaxona y cefotaxima, tambin son antibiticos con una actividad adecuada frente a la mayor parte de microorganismos. Dentro de este grupo de exacerbaciones, los antibiticos pueden administrarse como monoterapia220. La ventaja de ceftriaxona sobre cefotaxima es que puede administrarse por va intramuscular y puede ser til en algunos pacientes no hospitalizados. En el grupo C el antibitico frente a Pseudomonas ms apropiado, administrado por va oral, es el ciprofloxacino. Este antibitico es activo frente a H. influenzae, M. catarrhalis y otros bacilos gramnegativos. Una preocupacin que suscita ciprofloxacino es su escasa actividad frente a S. pneumoniae, pero este microorganismo no es frecuente en pacientes del grupo B. Otra preocupacin es la tasa creciente de resistencias a P. aeruginosa observadas en algunos pases europeos. Son de eleccin dosis altas de ciprofloxacino (750 mg cada 12 h) para obtener mayores concentraciones sricas y bronquiales221,222. Recientemente la Food and Drug Administration ha aprobado la indicacin de levofloxacino para el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa (750 mg cada 24 h), aunque la experiencia clnica es limitada y no se recomienda. No se dispone de informacin clara sobre cundo utilizar la va oral o intravenosa en pacientes hospitalizados. Si el paciente puede ingerir alimentos es de eleccin la va oral. En caso negativo, ha de usarse la va intravenosa con un cambio por la oral cuando tenga lugar una estabilizacin clnica del paciente 3-5 das despus del ingreso. En los pacientes en estado ms grave (ingresados en la UCI) es indispensable la administracin de antibiticos por va intravenosa. En este caso, y cuando se sospeche infeccin por Pseudomonas, son recomendables combinaciones de antibiticos segn lo mencionado en
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TABLA 20 Qu tratamiento antibitico se recomienda para pacientes ingresados en el hospital con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)?
Grupo Aa Definicin EPOC leve sin comorbilidades Tratamiento oral Habitualmente no se requiere tratamiento. Si est indicado, amoxiciclina, tetraciclina Alternativa Co-amoxiclav Macrlido Levofloxacinob Moxifloxacinob Levofloxacino Moxifloxacino Amoxicilina-clavulanato, cefalosporina de segunda o tercera generacinc, levofloxacino, moxifloxacino Ciprofloxacino o betalactmicoe con actividad frente a P. aeruginosa aminoglucsidosf Tratamiento parenteral

EPOC moderada o grave sin factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa EPOC moderada o grave con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa

Co-amoxiclav

Cd

Ciprofloxacino

P. aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa. aLos pacientes del grupo A no suelen requerir hospitalizacin. En pases con incidencia elevada de resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina, se recomiendan dosis altas de amoxicilina o amoxicilina-clavulanato. bMoxifloxacino y levofloxacino ofrecen una mejor cobertura frente a S. pneumoniae que ciprofloxacino. cCeftriaxona y cefotaxima. dNo se ha demostrado un beneficio del tratamiento antibitico emprico frente a Pseudomonas en presencia de factores de riesgo de la infeccin. eCefepima, piperacilina-tazobactam o un carbapenem. fNo se dispone de datos de un beneficio del tratamiento de combinacin para P. aeruginosa en pacientes con exacerbaciones de la EPOC.

la tabla 20. No obstante, no se dispone de pruebas relativas al beneficio de la administracin de 2 antibiticos para tratar las infecciones bronquiales provocadas por P. aeruginosa. La duracin del tratamiento antibitico en pacientes con EPOC es de 7-10 das como media. En algunos ensayos las tandas de 5 das con levofloxacino o moxifloxacino han sido tan eficaces como 10 das de tratamiento con betalactmicos217,223,224. Recomendaciones En pacientes sin factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa estn disponibles diversas opciones de tratamiento antibitico. La seleccin de uno u otro antibitico depende de: 1) gravedad de la exacerbacin; 2) patrn local de resistencias; 3) tolerabilidad; 4) coste, y 5) cumplimiento potencial. Para las exacerbaciones leves (que suelen tratarse en el domicilio) se recomienda amoxicilina o tetraciclina y en pacientes ingresados en el hospital con exacerbaciones moderadas o graves, co-amoxiclav (A2). En funcin de la tasa de resistencia a penicilina de S. pneumoniae en cada pas, se variar la dosis de amoxicilina. En pases con una tasa de resistencia elevada, la dosis recomendada es de 1 g cada 8 h. En pacientes con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa, ciprofloxacino es el antibitico de eleccin cuando est disponible la va oral. Cuando se requiere tratamiento parenteral, las opciones disponibles son ciprofloxacino o un antibitico betalactmico con actividad frente a Pseudomonas. La adicin de aminoglucsidos es opcional (A2). La utilizacin de la va oral o intravenosa depende de la estabilidad del paciente y de la gravedad de la exacerbacin. Si el paciente se encuentra estable desde un punto de vista clnico se recomienda un cambio de la va intravenosa por la oral el da 3 del ingreso (A3). Cmo debe evaluarse al paciente que no responde al tratamiento? Entre un 10 y un 20% de pacientes no responde al tratamiento antimicrobiano emprico221,222. Algunos fracasos pueden relacionarse con los problemas microbiolgicos siguientes: 1) la infeccin inicial
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se debe a un microorganismo no cubierto por la pauta emprica. Las causas ms frecuentes de fracaso del tratamiento son: P. aeruginosa, Staphylococcus aureus (incluido S. aureus resistente a meticilina), Acinetobacter y otras bacterias no fermentadoras. En algunos casos de tratamiento prolongado con esteroides se ha descrito infeccin por Aspergillus. Tambin ha de considerarse una resistencia antimicrobiana de alto nivel en S. pneumoniae, y 2) el paciente puede experimentar una infeccin respiratoria nosocomial. Es ms frecuente en pacientes que requieren ventilacin mecnica invasiva196. Recomendacin Despus de una nueva evaluacin cuidadosa de las causas no infecciosas del fracaso (es decir tratamiento mdico insuficiente), embolismo, insuficiencia cardaca, otra), se recomienda una nueva evaluacin microbiolgica cuidadosa, como se ha mencionado en el apartado de diagnstico microbiolgico (C3). La recomendacin para el tratamiento en los casos de fracaso incluye un cambio de antibitico con una buena cobertura frente a P. aeruginosa, S. pneumoniae resistente a antibiticos y no fermentadores, y un ajuste ulterior del nuevo tratamiento antibitico de acuerdo con los resultados microbiolgicos (C3). Exacerbaciones de las bronquiectasias Cmo deben tratarse las exacerbaciones de las bronquiectasias? Las bronquiectasias son una alteracin estructural de la pared bronquial que se caracteriza por una dilatacin de las vas respiratorias y engrosamiento de la pared bronquial. Como consecuencia de esta anomala, la inflamacin crnica y la colonizacin de las vas respiratorias son hallazgos caractersticos. En un 50% de casos se desconoce su etiologa225. Las principales causas de este proceso son la tuberculosis, neumona, deficiencias de Ig, aspergilosis broncopulmonar y fibrosis qustica (FQ). La FQ est fuera del alcance de las recomendaciones del presente informe. La colonizacin por un microorganismo patognico potencial se identifica en un 60-80% de pacientes en condiciones clnicas estaVOLUMEN 7 NMERO 2

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TABLA 21 Qu antibiticos se recomiendan para las exacerbaciones de las bronquiectasias?


Tratamiento oral Sin riesgo de infeccin por Pseudomonas Amoxicilina-clavulanato Moxifloxacino Levofloxacino Tratamiento parenteral Amoxicilina-clavulanato Ceftriaxona Cefotaxima Moxifloxacino Levofloxacino Ciprofloxacino/levofloxacinoa y betalactmico con actividad frente a Pseudomonasb o aminoglucsido

Con riesgo de infeccin por Pseudomonas

Ciprofloxacino

los mismos criterios que los mencionados para las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. bCeftacidima, cefepima, carbapenems, y piperacilina-tazobactam.

aUsar

Apenas se dispone de informacin sobre las exacerbaciones microbiolgicas de las bronquiectasias no asociadas a FQ. Se supone que la mayor parte de exacerbaciones se deben a la flora bacteriana colonizadora y, por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse a sta. Muchos pacientes con bronquiectasias reciben antibiticos con regularidad lo que representa un factor de riesgo de resistencia antibitica bacteriana. Para el tratamiento antibitico de pacientes con exacerbaciones se hacen dos recomendaciones adicionales: 1) la flora bacteriolgica y los patrones de resistencia son diversos y en un porcentaje de casos se desconoce la colonizacin previa reciente. Como consecuencia, en la mayor parte de casos se recomiendan cultivos de esputo, y 2) es mejor administrar antimicrobianos con una penetracin bronquial apropiada y una capacidad para reducir la carga bacteriana hasta el mayor grado posible. Adems, los pacientes con bronquiectasias producen secreciones espesas en el lugar de la colonizacin microbiana, lo que representa una barrera fsica para la difusin del frmaco. Partiendo de estas consideraciones, una vez se ha obtenido una muestra de esputo para un anlisis microbiolgico, la norma apropiada de primera lnea debe ser utilizar antibiticos que empricamente sean activos frente H. influenzae. Para el tratamiento ambulatorio oral, los antibiticos recomendados son la amoxicilina-clavulanato y las quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino). El levofloxacino ha sido eficaz en el tratamiento ambulatorio de las bronquiectasias232. En caso de detectar factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa, ciprofloxacino es el mejor agente frente a este microorganismo, administrado por va oral; pueden ser aconsejables combinaciones de antibiticos, como se menciona en la tabla 21. Una vez ms, aunque no estn disponibles pruebas relativas al beneficio de la administracin de 2 antibiticos para tratar las exacerbaciones agudas de las bronquiectasias causadas por P. aeruginosa, partiendo de la informacin farmacocintica/farmacodinmica disponible, tambin puede administrarse levofloxacino. Aunque no es activa frente a P. aeruginosa, cuando para el tratamiento ambulatorio se requiere la va parenteral, puede administrarse ceftriaxona. No obstante, el tratamiento parenteral suele reservarse para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requieren el ingreso hospitalario. No se han estudiado extensamente los factores de riesgo de infeccin por Pseudomonas sino que se basan en las observaciones mencionadas previamente de que sera razonable utilizar las 4 mismas caractersticas que en la EPOC (v. Cules son los factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa?) No obstante, esto no se ha estudiado de forma prospectiva en relacin con el resultado (desenlace). Una vez que est disponible, el tratamiento emprico con antibiticos siempre debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las pruebas microbiolgicas. Aunque no se dispone de datos sobre este aspecto, la duracin del tratamiento ser de 7-10 das, excepto en caso de infeccin por P. aeruginosa en la que se requiere una duracin ms prolongada (10-14 das). Puesto que los pacientes con bronquiectasias necesitarn tratamiento con antibiticos con mucha frecuencia, es aconsejable la rotacin de estos antibiticos con el objetivo de disminuir el desarrollo de resistencias. Recomendacin Es aconsejable una vigilancia peridica de la colonizacin (B3). La mayor parte de pacientes con exacerbaciones se beneficiarn del tratamienEUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

bles. Los microorganismos aislados con ms frecuencia son H. influenzae y Pseudomonas206,208. Probablemente estos microorganismos son los que causan las exacerbaciones peridicas. Otros bacilos gramnegativos, como P. pneumoniae y Staphylococcus aureus, tambin pueden colonizar las vas respiratorias inferiores de estos pacientes. Se ha demostrado que los pacientes con bronquiectasias colonizadas por Pseudomonas manifiestan lesiones pulmonares ms extensas (evidenciadas por la tomografa computarizada de alta resolucin)226, experimentan un deterioro ms importante de la funcin pulmonar 227,228 y presentan una respuesta inflamatoria en el pulmn229. Rara vez, la colonizacin de las vas respiratorias se debe a microorganismos que requieren un tratamiento especfico, como Nocardia asteroides, Aspergillus , Alcaligenes xylosoxidans y Mycobacterium208. En un estudio reciente se observ una asociacin entre la presencia de Staphylococcus aureus en las vas respiratorias y la aspergilosis broncopulmonar alrgica230. Del esputo tambin se aslan microorganismos potencialmente no patognicos, como H. parainfluenzae. Aunque se ha puesto en duda su papel patognico, en un estudio reciente se documentaron respuestas inmunes sistmicas especficas de especie frente a H. parainfluenzae231. Las pruebas de una progresin ms rpida de la enfermedad cuando las vas respiratorias estn colonizadas por P. aeruginosa, las probabilidades de albergar patgenos particulares que requieren un tratamiento especfico, caso del gnero Aspergillus o N. asteroides, y la demostracin de una reaccin inflamatoria local y sistmica ms intensa en los pacientes colonizados por microorganismos potencialmente patognicos respaldan la necesidad de una evaluacin peridica de los patrones de colonizacin bronquial en pacientes con bronquiectasias. Para evaluar la colonizacin de pacientes con bronquiectasias los cultivos de esputo son tan eficaces como las tcnicas guiadas con broncoscopia208. Las exacerbaciones agudas (v. apndice 1, apartado de definiciones) se reconocen clnicamente por un aumento de la produccin de esputo que se vuelve purulento y ms espeso. Esta mayor purulencia puede acompaarse de otros signos o sntomas, como disnea o un aumento de sta, tos y fiebre.
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to antibitico (B3). En la mayor parte de casos se recomienda la obtencin de una muestra de esputo para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico y, en particular, en pacientes que requieren el ingreso hospitalario (B3). Para el tratamiento antibitico emprico, es preciso estratificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo potencial de infeccin por el gnero Pseudomonas (B3; V. Cules son los factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa?) En la tabla 21 se resumen los antibiticos recomendados. Los antibiticos empricos han de ajustarse o modificarse de acuerdo con los resultados del cultivo de esputo (A3). PREVENCIN Prevencin mediante mtodos diferentes de la vacunacin Previene la vacunacin oral con extractos bacterianos las IVRI? H. influenzae es un importante patgeno que participa en la exacerbacin infecciosa de la bronquitis crnica194. En una revisin sistemtica sus autores identificaron 6 estudios aleatorizados, controlados con placebo que investigaron la eficacia de una vacuna oral frente a H. influenzae para reducir la frecuencia de las exacerbaciones aguda (EA) en 440 pacientes con bronquitis crnica223. En conjunto, se identific una disminucin significativa de las EA despus de 3 y 6 meses de tratamiento comparado con el grupo de control (a los 3 meses: cociente de riesgo de Poisson (CRP) 0,666, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,5000,887, p = 0,001; a los 6 meses: CRP 0,831, IC del 95% 0,669-1,031, p = 0,093. El efecto haba desaparecido a los 9 meses. Adems, tambin se ha observado una reduccin de la gravedad de las EA a los 3 y 6 meses (- 58%, odds ratio de Peto (ORP) = 0,42 e IC del 95% 0,16-1,13; y - 65%, ORP = 0,35, e IC del 95% 0,16-0,75, respectivamente). A pesar de que los autores de esta revisin llegaron a la conclusin de que la administracin de la vacuna oral frente a H. influenzae en otoo reduce la frecuencia y gravedad de las EA durante los meses invernales, admitieron que se requieren ensayos clnicos a gran escala para evaluar los efectos a largo plazo de este tipo de tratamiento. Otra estrategia es administrar una mezcla de extractos bacterianos en forma de vacuna oral (OM-85 BV). En un estudio controlado con placebo se investigaron 350 individuos de edad avanzada ( 65 aos), ingresados en una residencia geritrica y los autores documentaron una disminucin significativa de la bronquitis aguda en pacientes a los que se haba administrado un extracto bacteriano mixto (reduccin del 28% en el nmero de IVRI (no significativa [NS]), disminucin del 40% en el nmero de episodios de bronquitis aguda (p < 0,01) y disminucin del 28% del nmero de prescripciones de antibiticos (NS))234. Sin embargo, en el mismo estudio tambin se demostr una mayor incidencia de neumona y bronconeumona en el grupo vacunado comparado con el no vacunado, lo que sugiere que esta estrategia no confiere proteccin frente a los diversos tipos de infecciones pulmonares. En otro estudio (n = 190 tratados con OM-85 BV comparado con n = 191 que recibieron placebo) sus autores no identificaron diferencias relativas a la frecuencia de EA, pero observaron una disminucin significativa del nmero total de das de estancia hospitalaria (grupo OM-85 BV 287 das comparado con 642 das para el grupo placebo (p = 0,037))235. Hasta la fecha, no se han publicado estudios sobre la rentabilidad de ambas sustancias. Recomendacin En pacientes con BC o EPOC no se recomienda la utilizacin de la vacuna oral frente a H. influenzae (B1) o de extractos bacterianos (OM-85 BV; B2).
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Cul es el papel del tratamiento antibitico profilctico en la BC y en la EPOC? En pacientes con BC y EPOC se ha estudiado extensamente la administracin de tratamiento profilctico. Los resultados de los estudios publicados entre 1960 y 1970 revelaron que el tratamiento antimicrobiano profilctico durante meses o aos no es eficaz en la prevencin de las exacerbaciones infecciosas236-238. Recomendacin Partiendo de los estudios publicados hasta la fecha, no se recomienda la administracin profilctica de antibiticos en pacientes con BC o EPOC (A1). De acuerdo con la opinin de los expertos, en pacientes seleccionados con bronquiectasias que experimentan frecuentes exacerbaciones bacterianas puede estar justificado administrar antibioterapia a largo plazo pero no se dispone de datos procedentes de estudios controlados para hacer una recomendacin basada en la evidencia (C4). Hasta la fecha, tampoco se ha estudiado sistemticamente el uso de antibiticos nebulizados como prevencin de las IVRI en pacientes con bronquiectasias. Por lo tanto, no pudieron encontrarse evidencias de su utilizacin y esta estrategia no se recomienda (C4). Previene el tratamiento antibitico de las IVRS las IVRI? Las IVRS bacterianas pueden ser las precursoras de las IVRI. Solamente en un estudio efectuado en nios se investig si el tratamiento antibitico precoz de las IVRS bacterianas podra reducir la frecuencia de neumona. Los investigadores revelaron que carece de influencia239. El tratamiento del resfriado comn con antibiticos o antivricos tampoco previene las IVRI240,241. No se dispone de pruebas relativa a la eficacia del tratamiento de la sinusitis crnica para la prevencin de las IVRI. Recomendacin El tratamiento de las IVRS con antibiticos no previene las IVRI (A1). Previene el tratamiento con esteroides inhalados o agonistas beta2 de accin prolongada las IVRI? Los esteroides inhalados pueden reducir la frecuencia de las EA de la EPOC en pacientes con una obstruccin grave del flujo areo. No obstante, en ningn estudio se ha demostrado la prevencin de las IVRI mediante el tratamiento con esteroides inhalados. Adems, la reduccin de las EA en la EPOC parece limitarse a los pacientes con una enfermedad grave. Para una revisin relativa a esta cuestin, vanse las directrices descritas ms adelante242,243. Con respecto al uso de agonistas beta2 de accin prolongada no se dispone de pruebas que demuestren una eficacia profilctica frente a las IVRI. Recomendacin No se recomienda la administracin sistemtica de esteroides inhalados (B1) o de un agonista beta2 de accin prolongada (C4) como estrategia preventiva de las IVRI. Esto no significa que no sean tiles para prevenir las exacerbaciones de la EPOC, que es un tema fuera del alcance de este documento. Previene la fisioterapia sistemtica las IVRI? A pesar de que parece justificado aceptar la fisioterapia como parte de la buena prctica clnica para pacientes con hipersecrecin bronVOLUMEN 7 NMERO 2

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quial y enfermedad crnica de las vas respiratorias, incluidas las bronquiectasias, ningn dato respalda la utilizacin de las estrategias fisioteraputicas como medida preventiva de las IVRI244. Recomendacin No se recomienda la fisioterapia como estrategia preventiva de las IVRI (C4). Previenen los frmacos antivricos la infeccin por el virus de la gripe? Estn disponibles 2 clases de antivricos para la prevencin de las infecciones por el virus de la gripe, la amantadina y rimantadina que son inhibidores M2 con una eficacia exclusiva frente al virus A de la gripe cuya replicacin inhiben, mientras que los nuevos frmacos, caso de zanamivir y oseltamivir, son inhibidores de la neuraminidasa eficaces frente al virus A y B de la gripe. En una revisin sistemtica reciente sus autores investigaron 18 estudios (14 sobre amantadina y 4 sobre rimantadina) que incluyeron a ms de 10.000 pacientes33. Para la amantadina se demostr una eficacia preventiva significativa del 63% (IC del 95%: 42-76%) en contactos confirmados de los casos de gripe por virus A. Aunque los datos de la eficacia de rimantadina fueron comparables, no pudo obtenerse un efecto significativo debido al menor nmero de pacientes investigados. No obstante, para todos los datos disponibles se demostr que la frecuencia de efectos adversos es significativamente menor con rimantadina que con amantadina. Los inhibidores de la neuraminidasa zanamivir (slo disponible por inhalacin) y oseltamivir (slo disponible por va oral) se han estudiado menos extensamente245-248. Sin embargo, debido al diseo ms sofisticado de los estudios ms recientes, en una revisin sistemtica de los datos disponibles (8 estudios: 5 sobre zanamivir, 3 sobre oseltamivir; n = 1.180 pacientes), se demostr una eficacia preventiva significativa para ambos frmacos (74%, IC del 95%: 0,50-0,87)249. En resumen, se dispone de pruebas sistemticas de que amantadina, rimantadina y los inhibidores de la neuraminidasa poseen un efecto profilctico frente a las infecciones por el virus de la gripe. Sin embargo, la vacunacin antigripal sigue siendo el mtodo profilctico ms importante. Hasta la fecha, no se han publicado estudios sobre rentabilidad. Recomendacin Slo se recomienda la prevencin de la gripe con frmacos antivricos en situaciones especiales; por ejemplo, en brotes en comunidades cerradas (A1). Son tiles los mucolticos orales para la prevencin de las IVRI? Los frmacos mucolticos, como la acetilcistena, carbocistena y ambroxol, se utilizan ampliamente en pacientes con bronquitis crnica. En una revisin sistemtica reciente, sus autores investigaron 23 estudios cuyo objetivo fue reducir el nmero de EA de bronquitis obstructiva crnica mediante frmacos mucolticos250. Los autores pusieron de manifiesto una diferencia media ponderada (DMP) para la reduccin de las EA de -0,066 al mes (IC del 95% -0,077 -0,054; p < 0,001) o de -0,84 EA/ao. Utilizando una tasa anualizada de exacerbaciones en pacientes de control de 2,7/ao, esto represent una reduccin del 29%. Tambin disminuy el nmero de das de discapacidad (DMP -0,56; IC del 95% -0,77 -0,35; p < 0,001). El nme142
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ro de pacientes que permanecieron libres de exacerbaciones fue mayor en el grupo tratado con mucolticos (odds ratio (OR) 2,22; IC del 95% 1,93-2,54; p < 0,001). Los autores llegaron a la conclusin de que en individuos con BC o EPOC, el tratamiento con mucolticos se asocia con una ligera disminucin de las exacerbaciones agudas y una disminucin algo mayor del nmero total de das de discapacidad. Sin embargo, los estudios no demostraron un efecto profilctico concreto frente a las IVRI, lo que tambin se ha confirmado en una revisin sistemtica que investig los efectos de N-acetil cistena251. Recomendacin En pacientes con BC y EPOC no se recomienda la utilizacin sistemtica de frmacos mucolticos orales para la prevencin de IVRI (B1). Lo mismo es vlido para pacientes con bronquiectasias. En una revisin sistemtica que incluy 3 ensayos cuyos datos no pudieron sumarse en el metaanlisis252, los investigadores documentaron que, comparado con placebo, el tratamiento con dosis altas de bromhexina ms antibiticos alivi las dificultades de expectoracin (DMP 0,53; IC del 95% -0,81 -0,25) y redujo la produccin de esputo en el da 16 (DMP -21,5%; IC del 95% -38,9 a -4,1). Comparado con placebo, para una desoxirribonucleasa humana recombinante tampoco se demostraron efectos profilcticos frente a las IVRI en pacientes con bronquiectasias. Los sntomas de tipo gripal fueron ms frecuentes en el grupo que recibi la desoxirribonucleasa recombinante252. Recomendacin En pacientes con bronquiectasias no se recomienda la administracin sistemtica de frmacos mucolticos orales como prevencin de las IVRI (B1). Se dispone de pruebas de un efecto profilctico de las sustancias homeopticas en las IVRI? En diversas revisiones sistemticas se ha examinado la utilidad de diferentes sustancias homeopticas en la prevencin y el tratamiento del resfriado comn y sus complicaciones. Estas sustancias incluyen la equincea, cinc (en nebulizador nasal y comprimidos que se deshacen en la boca) y los derivados del oscilococcinum253-257. En ninguna revisin se han documentado efectos preventivos significativos. Recomendacin El uso de sustancias homeopticas no se recomienda como estrategia profilctica frente a las IVRI (C4). Prevencin mediante la vacunacin Vacuna antigripal Historia y presentacin de la vacuna La mayor parte de vacunas antigripales actuales se basan en virus inactivados. Estn disponibles 3 tipos: vacunas de virus completos; vacunas de subunidades de virus; y vacunas de virus fraccionados. Las primeras consisten en virus completos inactivados o muertos, las vacunas de subunidades slo incluyen los antgenos de superficie H y N y las vacunas de virus fraccionados consisten en una estructura vrica fraccionada y contienen tanto antgenos internos como de superficie. Adems, estn disponibles diversas vacunas de virus atenuados vivos, principalmente en pases no europeos, que pueden administrarse por va nasal. Cul es la respuesta inmune a las vacunas? En los estudios sobre inmunogenicidad de las vacunas antigripales con frecuencia se utiliza como punto de corte un ttulo de inhibicin
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de la hemaglutinina (IH) 40, porque dicho nivel se considera un marcador indirecto apropiado de la eficacia protectora frente a la gripe clnica258. Sin embargo, puede cuestionarse el valor predictivo de este marcador indirecto. En un ensayo aleatorizado, controlado efectuado en una residencia geritrica y en el que se administr una vacuna trivalente inactivada comparado con una vacuna antigripal basada en el conjugado de toxoide de la difteria, el 50% de individuos que desarrollaron gripe verificada en el laboratorio present un ttulo IH > 1:40 y el 30% present un ttulo > 1:640 un mes despus de la vacunacin259. Teniendo esto en cuenta, se ha documentado que la vacuna antigripal inactivada induce un ttulo IH protector frente al virus A y B de la gripe en un 70-100% de adultos sanos258. En individuos de edad avanzada, la respuesta no es tan buena. Entre el 30 y el 70% alcanzan un ttulo IH > 1:40260-263. En estos grupos de edad, se ha demostrado que una dosis doble, o una dosis de refuerzo, aumenta la concentracin media geomtrica de anticuerpos IgG en ~15%264. Con las vacunas a base de virus vivos atenuados no se alcanzan ttulos IH tan elevados como las inactivadas pero inducen ttulos locales mayores de IgA en la mucosa nasal258. Se asocia a efectos adversos la vacuna antigripal? Las vacunas antigripales de virus inactivados y de virus vivos atenuados no suelen asociarse a efectos adversos, documentndose reacciones sistmicas en ~6% de los vacunados258. Los sntomas sistmicos se observan con la misma frecuencia en individuos que reciben placebo que en aqullos que reciben la vacuna antigripal de virus inactivados. Las reacciones locales leves, como dolor en el brazo, son menos frecuentes tras la administracin de placebo que de la sustancia activa, 5-10% comparado con 15-20%, respectivamente265,267. La vacuna de virus inactivados tampoco se asocia a efectos adversos cuando se administra a pacientes con asma, incluidos aqullos con enfermedad grave268. Las vacunas de virus fraccionados inactivados se caracterizan por reacciones locales menos frecuentes que las de virus completos269. En un estudio a gran escala en el que se administr una vacuna de virus fraccionados, slo se observaron reacciones locales en un 6% de 4.581 individuos de edad avanzada vacunados y slo hubo 10 casos (0,2%) de fiebre270. As mismo, despus de la administracin nasal de una vacuna de virus vivos atenuados las reacciones locales como rinorrea fueron ms frecuentes en el grupo activo que en el tratado con placebo, ~40% comparado con 25%, respectivamente271. Cul es la eficacia de las vacunas? En un anlisis de Cochrane, que incluy 20 estudios con 26.369 individuos vacunados, la eficacia preventiva de la gripe verificada serolgicamente en adultos de 14-60 aos de edad fue del 48% (IC del 95% 24-64) para vacunas de virus vivos atenuados administradas en aerosol y del 68% (IC del 95% 40-79) para vacunas a base de virus inactivados272. Para la gripe clnica, la eficacia fue menor del 13 y 24%, respectivamente y, a pesar de que las vacunas redujeron significativamente los das de absentismo laboral, el perodo de incapacidad laboral slo disminuy en 0,4 das (IC del 95% 0,1-0,8). En un metaanlisis ms reciente, que incluy datos de 11 ensayos con 4.088 individuos vacunados, sus autores indicaron la misma eficacia para la vacuna de virus vivos atenuados y la de virus inactivados, de ~70-80% en la prevencin de la gripe con cultivo positivo en individuos de 1-65 aos de edad258. En individuos de edad avanzada, slo se ha llevado a cabo un ensayo aleatorizado, controlado con placebo273. Este ensayo incluy a 1.838 individuos 60 aos de edad, sin enfermedades de alto riesgo. La
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vacuna de virus fraccionados confiri una proteccin significativa frente a la gripe confirmada serolgicamente (50%), gripe clnica (47%) y frente a la combinacin de gripe serolgica y clnica (58%). En numerosos estudios de cohorte y de casos-controles se ha investigado la eficacia de la vacuna antigripal en la prevencin de la hospitalizacin para variables relacionadas con la gripe, como gripe y neumona, pero tambin para otras variables como insuficiencia cardaca y enfermedad respiratoria crnica. De acuerdo con un metaanlisis de 20 estudios de cohorte, publicados entre 1974 y 1992, la estimacin combinada de la eficacia de la vacuna fue del 56% para la prevencin de las enfermedades respiratorias; 53% para la prevencin de la neumona; 50% para la prevencin de la hospitalizacin en conjunto y 68% para la prevencin de la mortalidad274. Recientes estudios de cohorte a gran escala efectuados en individuos de edad avanzada que viven en la comunidad han confirmado estos hallazgos demostrando tasas de eficacia del 20-80% en la prevencin de la hospitalizacin por gripe y neumona, 40% en la prevencin de la insuficiencia cardaca congestiva y 40-70% en la prevencin de la muerte en conjunto275-280. Tambin estn disponibles datos que indican que la reduccin del riesgo absoluto es 2-5 veces mayor entre individuos de alto riesgo que entre individuos de edad avanzada, sanos281. Tambin se ha demostrado una eficacia protectora de la misma magnitud frente a la gripe, neumona y muerte en individuos ingresados en una residencia geritrica282,284. Adems, se dispone de pruebas de que la vacunacin antigripal del personal sanitario puede reducir la mortalidad de individuos de edad avanzada ingresados en hospitales para enfermos crnicos, a pesar de que no se identificaron diferencias en la proporcin de individuos de edad avanzada en los que se demostr la infeccin mediante pruebas de laboratorio285,286. Es rentable la vacunacin? En adultos sanos los resultados de la rentabilidad han sido variables. En un estudio se demostr un coste neto de 68,00 dlares EE.UU. por individuo vacunado al ao con una escasa equiparacin entre las cepas de la vacuna y las infecciosas, comparado con un coste neto de 11,00 dlares EE.UU. durante el ao siguiente con una buena equiparacin a la vacuna287. En otros estudios se ha documentado que la vacunacin antigripal ahorra costes288,289. En individuos de edad avanzada, la vacunacin tambin ha ahorrado costes275,290-292. Es probable que la vacunacin tambin ahorre costes en comparacin con la administracin de un tratamiento antivrico con inhibidores de la neuraminidasa293. Cul es la inmunogenicidad y eficacia de la revacunacin? La vacunacin repetida con carcter anual no da lugar a una disminucin de la respuesta inmune o de la proteccin294. Aunque est mucho menos estudiado, la vacunacin repetida con carcter anual, o incluso con ms frecuencia, no se traduce en un mayor nmero de efectos adversos que la vacunacin primaria294,295. Recomendaciones para la vacunacin antigripal Debe administrarse la vacuna antigripal para prevenir las IVRI? La vacunacin antigripal debe administrarse con carcter anual a individuos con mayor riesgo de complicaciones debido a la gripe (A1). La vacunacin se recomienda para adultos inmunocompetentes que pertenecen a una o ms de las categoras siguientes: 1) 65 aos de edad; 2) institucionalizacin; 3) cardiopatas crnicas; 4) enfermedades pulmonares crnicas; 5) diabetes mellitus; 6) enfermedades renales crnicas; 7) hemoglobinopatas, y 8) mujeres que se encontrarn en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la estacin de
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la gripe296. La vacunacin repetida no se asocia a efectos adversos y no se traduce en una disminucin de la respuesta inmune (B1). En adultos se recomienda la vacuna de virus inactivados ms que las de virus vivos atenuados (A1). En el personal sanitario se recomienda la vacunacin anual, en particular en mbitos en los que se trata a individuos de edad avanzada u otros grupos de alto riesgo (B2). En ausencia de datos robustos sobre rentabilidad de la vacunacin de todos los adultos sanos, no puede recomendarse la vacunacin general de este grupo. Vacunacin antineumoccica Historia y presentacin de la vacuna En la actualidad estn disponibles 2 vacunas antineumoccicas, la vacuna de antgenos capsulares polisacridos 23 valente (que contiene 23 serotipos), que representa ~90% de todos los serotipos que provocan enfermedad neumoccica invasiva, y una vacuna conjugada de protenas-polisacridos heptavalente. Esta ltima ha estado disponible durante ms de 15 aos. En algunos pases se ha aprobado recientemente la vacuna conjugada que est destinada especialmente para uso peditrico. Cules son los factores de riesgo de enfermedad neumoccica? Apenas estn disponibles estudios modernos sobre los factores de riesgo de enfermedad neumoccica en adultos inmunocompetentes. En un estudio de casos-controles en una poblacin supuestamente de alto riesgo (principalmente varones de edad avanzada), la demencia, trastornos convulsivos, tabaquismo actual, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, institucionalizacin y EPOC fueron factores de riesgo independientes del desarrollo de infeccin neumoccica demostrada mediante cultivo297. El riesgo aument con la edad y la hospitalizacin previa. En adultos inmunocompetentes, sanos, de 18-64 aos de edad, el tabaquismo tanto activo como pasivo fue el principal factor de riesgo de esta infeccin298. Otros diversos factores que se considera que aumentan el riesgo de enfermedad neumoccica son la edad 65 aos, hepatopatas crnicas, diabetes mellitus, asplenia funcional o anatmica y extravasacin crnica de lquido cefalorraqudeo299. Cul es la respuesta inmune a la vacuna? En individuos de edad avanzada el aumento de anticuerpos (IgG) despus de la inmunizacin con la vacuna antineumoccica de polisacridos es apropiado y comparable al observado en individuos ms jvenes300-305. Sin embargo, en ~20% de individuos de edad avanzada se observa una respuesta insuficiente, tanto desde un punto de vista cuantitativo como cualitativo. Desde el nivel mximo, un mes despus de la vacunacin se observa una disminucin gradual de la concentracin de anticuerpos hasta la observada antes de la vacunacin. La duracin del aumento de anticuerpos ha variado desde 3-4 aos hasta > 5-10 aos en diferentes estudios306,307. No se ha descrito una concentracin protectora conocida de los anticuerpos IgG o cualquier otro marcador indirecto de proteccin frente a la enfermedad neumoccica. No obstante, los niveles elevados y, en particular, la capacidad de responder con un aumento de anticuerpos de 4 o ms veces se asocian con una eficacia profilctica frente a la neumona308. En individuos de edad avanzada, una inyeccin nica de la vacuna conjugada de polisacridos-protenas no desencadena una mejor respuesta de anticuerpos que la vacuna de polisacridos sola y la vacunacin con la primera seguida de la vacuna de polisacridos sola no parece inducir un efecto de refuerzo309-312.
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Se asocia a efectos adversos la vacuna? La inmunizacin primaria con la vacuna de polisacridos no se asocia efectos adversos y, aunque las reacciones locales son algo ms frecuentes que despus de la vacunacin antigripal, las reacciones graves son muy poco frecuentes270,313. Aunque el paciente puede referir ligero dolor y/o enrojecimiento o inflamacin en hasta un 50% de casos, suele ser leve y de corta duracin313. El dolor intenso, inflamacin (> 10 cm) o enrojecimiento slo afecta a un 2-3% de pacientes y se resuelve en pocos das. Cul es la eficacia de la vacuna? La eficacia de la vacuna antineumoccica de polisacridos se ha evaluado en 5 metaanlisis o revisiones sistemticas314-318. La calidad, al igual que los resultados, de estos metaanlisis/revisiones sistemticas difiere debido al momento en que se realizaron y a las diferencias en la metodologa. Por esta razn, los niveles de evidencia varan desde A1+ hasta C1-. Los 5 estudios se caracterizaron por una escasa potencia para determinar la eficacia de la vacuna en la prevencin de la enfermedad neumoccica invasiva en individuos de edad avanzada. La razn de ello es que ninguno de los estudios aleatorizados prospectivos se dise para estudiar esta variable, por lo que en las revisiones sistemticas se incluy un total < 20 individuos de edad avanzada con enfermedad neumoccica invasiva. Los metaanlisis/revisiones sistemticas citados previamente han demostrado claramente que la vacuna antineumoccica de polisacridos previene la neumona neumoccica bacterimica (eficacia del 70-80%) en adultos jvenes, sanos y as mismo la presunta neumona neumoccica y la muerte por neumona en conjunto. Este hallazgo se basa principalmente en los estudios efectuados en trabajadores de minas de oro sudafricanas durante la dcada de los 70319,320. Los metaanlisis/revisiones sistemticas no han demostrado que los individuos de edad avanzada se beneficien de la vacunacin antineumoccica. Sin embargo, en un metaanlisis se identific una disminucin de riesgo del 42% de neumona neumoccica definitiva en individuos vacunados 55 aos de edad (OR 0,58; IC del 95% 0,18-1,0)317. Este hallazgo slo se bas en 11 casos de enfermedad neumoccica invasiva (3 vacunados comparado con 8 en individuos de edad avanzada no vacunados). De estos, 6 procedan del nico estudio de gran tamao en el que se obtuvieron hemocultivos de forma sistemtica321. Si este metaanlisis tambin hubiera incluido el gran estudio casi aleatorizado de Honkanen y cols.322, con dos casos en el grupo vacunado comparado con 5 en el grupo de control, probablemente se habra demostrado una eficacia protectora significativa de ~60%. En diversos estudios de casos-controles y de cohorte se ha indicado una eficacia del mismo nivel (60-80%) de la vacunacin frente a la enfermedad neumoccica invasiva en individuos de edad avanzada inmunocompetentes323-327. A partir de estudios aleatorizados y de revisiones sistemticas no se dispone de pruebas de que la vacuna de polisacridos prevenga todas las neumonas. Sin embargo, en un estudio de cohorte retrospectivo, reciente efectuado en individuos de edad avanzada con EPOC, sus autores indicaron que la vacuna antineumoccica se asoci con una disminucin del 43% de la hospitalizacin por neumona comparado con individuos no vacunados328. Son rentables las vacunas? En un estudio reciente sobre la rentabilidad de la prevencin de la neumona neumoccica en personal militar joven de Estados Unidos
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sus autores documentaron que suponiendo una incidencia de neumona neumoccica de 2,2 por 1.000/ao y una eficacia de la vacuna del 70%, la vacunacin ahorrara costes329. Este nivel de eficacia se bas en los estudios efectuados en trabajadores de minas de oro de Sudfrica. Sin embargo, en un anlisis de sensibilidad se puso de relieve que la vacuna seguira ahorrando costes aun cuando su eficacia disminuyera hasta el 50%. En individuos de edad avanzada en anlisis recientes de la rentabilidad de la vacuna de polisacridos se ha prestado atencin a la prevencin de la enfermedad neumoccica invasiva puesto que no se dispone de pruebas de que la vacuna sea eficaz en la prevencin de la neumona. En EE.UU. se document que la vacuna ahorra costes en la prevencin de la enfermedad neumoccica invasiva en individuos 65 aos de edad330. Este estudio se bas en los datos de eficacia del estudio de casos-controles llevado a cabo por Shapiro y cols. 325. Los anlisis de rentabilidad procedentes de EE.UU. y de Europa son difciles de comparar debido a las diferencias significativas relativas a la organizacin y los costes de asistencia sanitaria. En dos estudios europeos, se ha descrito que la vacuna no ahorra costes pero es moderadamente rentable. El primero, que tambin utiliz los datos de eficacia de Shapiro y cols.325, se bas en los datos epidemiolgicos de 5 pases europeos: Blgica, Francia, Escocia (Reino Unido), Espaa y Suecia. Sus autores demostraron que los cocientes de rentabilidad variaron desde 11.000 a 33.000 euros por aos de vida ajustados por calidad en la prevencin de los ingresos hospitalarios por enfermedad neumoccica invasiva331. El segundo, basado en datos epidemiolgicos alemanes y datos de eficacia de diversos estudios, document aproximadamente la misma rentabilidad con un coste neto de 10.100 por ao de vida ganado332. Cul es la inmunogenicidad y la eficacia de la revacunacin? No se ha estudiado extensamente la revacunacin de adultos inmunocompetentes con la vacuna antineumoccica de polisacridos. Se desconoce la eficacia de la revacunacin pero se han publicado unos pocos estudios sobre la respuesta inmune y los efectos adversos. Las reacciones locales, en su mayor parte leves, son ms frecuentes despus de la revacunacin que tras la inmunizacin primaria, pero la fiebre o los efectos adversos graves son excepcionales. La frecuencia de reacciones locales de importancia ha fluctuado entre el 10 y el 15% y el riesgo parece ser mayor en los grupos de edad ms joven y en individuos con concentraciones de anticuerpos elevadas previas a la vacunacin313,333. La mayor parte de estudios sobre la respuesta a la revacunacin se han efectuado con las tcnicas de radioinmunoanlisis ms antiguas y menos especficas. Estos estudios han indicado que la respuesta a la revacunacin no es tan satisfactoria como la observada tras la inmunizacin primaria. Sin embargo, en un estudio a gran escala, reciente la respuesta de los anticuerpos tras la revacunacin slo fue menor que tras la inmunizacin primaria para uno de los 3 serotipos determinados313. Recomendaciones para la vacunacin antineumoccica Debe utilizarse la vacuna antineumoccica para prevenir las IVRI? Las pruebas para la inmunizacin con la vacuna antineumoccica de polisacridos 23 valente no son tan convincentes como las obtenidas para la vacuna antigripal, pero se recomienda su administracin a todos los adultos con riesgo de neumona neumoccica (B4).
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Los factores de riesgo de neumona neumoccica son: 1) edad 65 aos; 2) institucionalizacin; 3) demencia; 4) trastornos convulsivos; 5) insuficiencia cardaca congestiva; 6) enfermedad vascular cerebral; 7) EPOC; 8) antecedentes de neumona previa; 9) hepatopata crnica; 10) diabetes mellitus; 11) asplenia funcional o anatmica, y 12) extravasacin crnica de lquido cefalorraqudeo (B3). Aunque el tabaquismo parece un factor de riesgo significativo en adultos jvenes, por los dems sanos, en este grupo son preferibles las medidas que tratan de reducir el tabaquismo y la exposicin al humo del tabaco medioambiental. En individuos de edad avanzada la revacunacin puede considerarse una sola vez, 5-10 aos despus de la vacunacin primaria (B3). Captacin de la vacuna Cul es el mejor medio de implementar las polticas de la vacunacin antigripal y antineumoccica? Tanto las recomendaciones oficiales como la cobertura de la vacunacin antigripal y antineumoccica varan sustancialmente entre pases. Es probable que uno de los factores ms importantes de una captacin apropiada sea que los mdicos generales o de familia recomienden la vacunacin334,335. No obstante, el temor a los efectos adversos de la vacunacin reduce las tasas de inmunizacin. Para la vacuna tanto antigripal como antineumoccica se dispone de pruebas razonables de que las intervenciones pueden mejorar sustancialmente la cobertura de la vacuna entre individuos de edad avanzada y otros grupos de alto riesgo336,337. Dichas intervenciones incluyen medidas para aumentar la demanda y mejorar el acceso a la inmunizacin al igual que intervenciones basadas en los MG. No est claro qu tipo de intervencin es la ms rentable. En un metaanlisis de 16 estudios sobre la eficacia de las intervenciones para aumentar las tasas de inmunizacin antigripal, la tasa de vacunacin fue de aproximadamente el doble en el grupo de intervencin que en el de control, con independencia del mtodo usado (centrado en el paciente, centrado en el mdico o mixto)338. No obstante, en individuos de edad avanzada y pacientes ambulatorios de alto riesgo, las visitas domiciliarias, los recordatorios personales y/o las vacunaciones administradas con carcter gratuito pueden ser el medio ms eficaz para mejorar la captacin de la vacuna339-343. Las intervenciones para aumentar la captacin de la vacuna, por ejemplo normas permanentes, pegatinas en las historias clnicas y la provisin de recordatorios, tambin han demostrado ser eficaces en pacientes hospitalizados, tanto en mbitos de asistencia aguda344 como en centros para enfermos crnicos345. La mejora de la cobertura de la vacuna antigripal en el personal sanitario parece difcil. Durante una campaa de vacunacin, dirigida a equipos de atencin primaria y el personal de residencias geritricas, se ofreci la vacunacin gratuita; adems un grupo se asigno aleatoriamente a recibir visitas educativas de una enfermera de salud pblica para aumentar la concienciacin de la campaa346. Sin embargo, no se identificaron diferencias entre ambos grupos y, en general, la captacin fue muy reducida, de un 6-10% entre el personal de la residencia geritrica y ~20% en el equipo de atencin primaria. Recomendaciones para la implementacin Las intervenciones activas para aumentar la vacunacin con una o ambas vacunas son eficaces y necesarias para obtener una cobertura adecuada de la vacunacin de la poblacin destinataria (B1).
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DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES DEL ADULTO 78 Wearden PD, Chendrasekhar A, Timberlake GA. Comparison of

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DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES DEL ADULTO 131 Sopena N, Sabria M, Pedro-Botet ML, et al. Prospective study

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DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES DEL ADULTO 150 Fluit AC, Schmitz FJ, Jones ME, Acar J, Gupta R, Verhoef J.

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