SEMIOLOGIA OCULAR Unidad 1 ANATOMIA DEL GLOBO OCULAR: GLOBO OCULAR: Tiene forma esfrica 22 a 24 mm de longitud antero posterior

3 membranas concntricas: Externa: esclertica y crnea Media: coroides, iris, cuerpo ciliar (tracto uveal o vea) Interna: retina 1. membrana externa: Crnea: Es la porcin anterior transparente Ocupa 1/6 Tiene 6 capas: Epitelio Membrana basal del epitelio Membrana limitante anterior o de Bowman Parnquima Membrana limitante posterior o de Descemet Endotelio: contacta con el humor acuoso de la cmara posterior No tiene vasos, su nutricin se realiza por vasos del limbo, humor acuoso y lgrimas Rica inervacin por el trigmino Se une a la esclertica por el limbo esclerocorneal Esclertica: De color blanco nacarado Ocupa 5/6 En ella se inserta los msculos extraoculares En su extremo anterior a nivel del limbo se encuentra el sistema de drenaje episcleral y el conducto de Schlemm 2. vea: membrana intermedia: Membrana ricamente vascularizada Origen mesodrmico Tiene 3 porciones coroides, iris, cuerpo ciliar Iris: Situado por delante del cristalino y por detrs de la crnea Se une al cuerpo ciliar cerca del limbo y conforma con el y la cara posterior de la crnea el ngulo iridoesclerocorneal o seno camerular que tiene importancia en la reabsorcin del humor acuoso y regin de la presin intraocular Su borde interno rodea la pupila El iris divide la cmara acuosa del ojo el anterior y posterior unidas por la pupila Cuerpo ciliar: Forma anular Desde el limbo esclerocorneal hasta 6 mm por detrs de la esclertica Al corte transversal encontramos 3 caras: Interna: donde se inserta la raz del iris Anterior: por debajo de la esclertica Posterior: donde estn los procesos filiares (elevaciones) desde esta zona salen las fibras que forman el ligamento suspensorio del cristalino o znula de Zinn Coroides: Responsable de la nutricin y el metabolismo de las capas mas externas de la retina (epitelio pigmentario y los fotorreceptores) con las que se vincula mediante la membrana de Bruch

SEMIOLOGIA OCULAR Se une a la esclertica por medio de la lamina supracoroidea. 3. membrana interna: Retina: -Cubre ms de la mitad posterior del globo ocular -Formada por tejido nervioso -Los fotorreceptores (conos y bastones) captan el estmulo luminoso, los conos se ubican externamente en el polo posterior y particularmente en el rea avascular central, son los encargados de la visin de los colores y necesitan de una mayor estimulacin luminosa, los bastones abundan en la periferia y se encargan de la visn en blanco y negro necesitan de una menor estimulacin -Fotoqumica de la visin: la transformacin del estmulo luminoso en uno nervioso se realiza en los conos y bastones, la rodopsina (protena) pasa de posicin cis a trans de manera reversible, lo cual genera una diferencia de potencial que recorre la va ptica y llega a la corteza occipital y se convierte en una sensacin visual Las estructuras derivadas de las 3 membranas delimitan cavidades o cmaras por distintos elementos y todas transparentes: Cmara anterior: Limites Anterior: cornea Posterior: iris Cmara posterior: Limites Anterior: iris Posterior: cristalino Ambas cmaras estn separadas por el iris y comunicadas a travs de la pupila Estn llenas de humor acuoso que es un liquido transparente con escasas protenas, se produce en los procesos ciliares, en el ngulo formado por la raz del iris y la vertiente corneoescleral en el cmara anterior (tambin llamado seno camerular) tiene lugar su filtrado y reabsorcin a travs de un tejido esponjoso o trabeculado hacia el conducto o canal de Schlemm, de all por colectores intraesclerales y venas acuosas llegan a la circulacin venosa episcleral Cristalino: Es una formacin biconvexa Se ubica entre la cmara posterior y el cuerpo vtreo Esta unido al cuerpo ciliar por la znula de Zinn Aumenta o disminuye la curvatura y esto varia su poder de refraccin No posee vasos ni nervios y se nutre a expensas del humor acuoso Cuerpo vtreo: Gelatinoso y transparente Ubicado por detrs del cristalino y esta adosado a la retina en toda su extensin ESTRUCTURAS ACCESORIAS DEL OJO: Capsula de Tenon: capa de tejido que rodea a los globos oculares y los unen a las cavidades orbitarias, acta como una cavidad glenoidea que le permite todos los movimientos Parpados: unidos al globo ocular por medio de las conjuntivas que se dispone cubriendo la parte posterior de los parpados (conjuntiva palpebral) y la cara anterior de la esclertica (conjuntiva bulbar) Lagrimas: producidas por las glndulas lagrimales, mantiene el tropismo de la cornea y contienen lisozima que es una enzima bacteriosttica

SEMIOLOGIA OCULAR INERVACION: Motor: MOC (motor ocular comn): recto interno oblicuo menor recto superior recto inferior MOE (motor ocular externo): recto externo Pattico: oblicuo mayor Facial: orbicular de los prpados Sensitivo: Trigmino SNA: Simptico: midriasis Parasimptico: miosis IRRIGACION: Arteria oftlmica: rama de la cartida interna

HISTOLOGIA: El epitelio de la cornea es estratificado FISIOLOGIA: Funciones de las distintas estructuras y medios refringentes: -Cornea: Proporciona al globo ocular su mayor poder de refraccin, para poder realizar esta funcin necesita ser transparente y regular Humor acuoso: Aporta nutricin y oxigeno Transporta desechos y productos de inflamacin del segmento anterior -Cristalino: Estructura transparente, biconvexa Dotado de elasticidad, lo que le permite modificar su poder refractario a fin de enfocar los objetos lejanos y cercanos -Retina: La visin mas discriminativa es la central ya que depende de los conos por la cual se denomina visin fotpica Los bastones se ubican en la periferia y tienen un umbral de excitacin mas bajo por lo tanto son estimulados en lugares con poca iluminacin, se denomina visin escotpica Acomodacin: Se realiza por medio del cristalino, del msculo ciliar y de la znula de Zinn y permite que el cristalino aumente su curvatura y por lo tanto aumente su poder de refraccin y pueda enfocar objetos a corta distancia, este mecanismo se pierde a los 40 aos por lo que requiere una correccin para la visin de cerca, presbicia, con lentes esfricos positivos Adaptacin luminosa: La entrada de luz es regulada por la apertura pupilar pero la adaptacin a la iluminacin se hace en los fotorreceptores Se estima que los valores normales oscilan entre los 30 y 40 minutos

SEMIOLOGIA OCULAR Visin binocular: Lquidos intraoculares: La cantidad de humor acuoso que llena las dos cmaras es de 0.02 ml y su volumen circulante es de 2 mm3 por minuto SEMIOLOGIA OFTALMOLOGICA: 1. ANAMNESIS: Evaluar antecedentes de enfermedad y familiares Motivos de consulta: Disminucin o prdida de la funcin visual Dolor Ojo rojo Fotofobia Lagrimeo Sensacin de cuerpo extrao 2. EXAMEN OBJETIVO:

Examen con luz natural: *Se debe observar: Piel de los parpados Borde ciliar Apertura palpebral Simetra o asimetra de los globos oculares Estado de la conjuntiva palpebral inferior Transparencia y reflejos de la crnea *Tcnica de eversin del prpado: Se hace mirar al paciente para abajo, el medico toma con su mano derecha las pestaas del parpado superior y las trae hacia delante tratando de separar el parpado del globo ocular, con un instrumento romo (palillo, sonda o hisopo) deprime el borde superior del tarso y lo lleva hacia abajo para permitir la eversin al traccionar hacia arriba las pestaas que estn tomadas por el pulgar y el ndice derechos El parpado vuelve a su posicin natural al mirar hacia arriba *Observacin de las posiciones y movimientos musculares *Congestin ocular: Congestin simple -vasos superficiales en esclertica -se deslizan al movilizar el ojo -aumentan de espesor en los fondo de saco y en la conjuntiva palpebral -se aclaran con la instilacin de colirios vasoconstrictores -edema (quemosis) + secrecin conjuntival -en conjuntivitis es la denominada inyeccin conjuntival Congestin ciliar, circuncorneal o periquertica -vasos mas profundos -alrededor del limbo esclerocorneal en forma de halo -de color rojo violceo -no se movilizan al desplazar la conjuntiva bulbar -no desaparecen al instilar vasoconstrictores -no se acompaa de secrecin -en iridociclitis Congestin mixta -vaso muy profundos -procesos mas graves -en glaucoma agudo o crnico congestivo

Examen con luz artificial: Se realiza con el ambiente en penumbras e iluminacin artificial y con ella se estudia el segmento anterior La fuente luminosa debe estar ubicada delante y a un costado del paciente a unos 50 cm Lmpara de hendidura: Iluminacin focal:

SEMIOLOGIA OCULAR Transiluminacin: Oftalmoscopa: Tonometra: 3. EXAMEN SUBJETIVO:

Agudeza visual: -Es la funcin que le corresponde a la macula por ser la zona mas diferenciada de la retina -Se realiza ojo por ojo ocluyendo el ojo contralateral y sin correccin al principio y luego con correccin se mide por medio de carteles con signos, llamados optotipos dispuestos en un orden de tamao decreciente y ubicado a una distancia determinada del paciente (entre 5 y 6 metros segn el cartel) -Los optotipos pueden presentar letras o signos en forma de U y E (optotipos de Snellen) o anillos interrumpidos en diferentes lugares (anillos de LANDOLT) -Las escalas con optotipos de anillos o ganchos son para analfabetos y nios, aunque para ellos existen tambin figuras de objetos o animales conocidos -La agudeza visual para la visin cercana se determina por medio de cartillas con textos cuyas letras tienen distintos tamaos -La distancia de lectura se sita entre los 30 y 40 cm y deber tenerse en cuenta la iluminacin de la cartilla El cartel consta de 10 filas de letras de tamao decreciente. Si el paciente ve la primera fila ve 1/10, si ve la segunda fila seran 2/10, y as sucesivamente. Cuando la persona no ve la primera letra ni siquiera con el lente, debemos acercarlo a la mitad de la distancia inicial. Si ve la primera fila hablamos de una visin de 1/20. Si no ve la primera fila, lo colocamos al paciente frente al cartel y, si ve la primera fila, hablamos de visin 1/50. Si no la ve a esta distancia, le pregunto si ve mi mano y le muestro los dedos; si los ve hablamos de visin cuenta dedos. Si no ve los dedos pero ve la mano, tiene visin bulto. Si no ve la mano, le damos un estmulo intenso, como la luz. Si la ve y sabe de donde viene, tiene buena proyeccin luminosa; si la ve pero no sabe de donde viene, tiene mala proyeccin luminosa. Si no ve la luz tiene visin cero. Campo visual: -Permite detectar la funcin de la retina y el estado del trayecto del nervio ptico, esta tcnica pone en evidencia defectos muy groseros -El campo visual es la medida o extensin del espacio que nos rodea que es captado por la retina en forma global estando el ojo en reposo. -Se indica este examen cuando hay visin anormal y no se detectan en el ojo lesiones del globo ocular, en Intoxicaciones medicamentosas o profesionales, en el diagnstico del glaucoma crnico, en el sndrome de HTE y en las alteraciones de la va ptica Mtodos de examen: Por Confrontacin: con el campo visual del observador. El paciente se sienta delante del mdico y ambos deben taparse los ojos del mismo lado haciendo que coincidan los nervios pticos (si paciente se tapa el izquierdo, el mdico debe taparse el derecho, para que queden activos el mismo campo temporal y el mismo campo nasal en ambos) mirndose ambos a los ojos pupila a pupila,el medico desplaza su mano derecha desde afuera hacia adentro en un plano equidistante entre los dos. En cuanto el medico percibe que su mano se acerca el paciente debe experimentar lo mismo. Mediante esta tcnica se detectan lesiones groseras del campo visual como por ejemplo un tu de hipfisis que produce una hemianopsia bitemporal y por lo tanto sirve como medio de orientacin muy importante para el medico general. Resulta til para aplicar al paciente que se halla postrado en la cama Perimtrica y campimetra: . Para evaluar patologas ms finas, se usan los campmetros de Goldman o computarizados, que envan luces desde distintos ngulos. Cuando el paciente las ve debe presionar un botn. Luego, me permiten reconstruir una imagen en escala de grises. Alteraciones del campo visual: Escotomas: reas sin visin que aparecen en el campo visual. Pueden ser positivos cuando el paciente los nota en su vida diaria y consulta por ellos o negativos cuando aparecen en la campimetra Hemianopsias: son escotomas que toman la mitad del campo visual

SEMIOLOGIA OCULAR Cuadrantopsias: son escotomas que afectan solo un cuadrante Si afecta por delante del quiasma: heternimos Si afecta por detrs del quiasma: homnimas Visin de los colores: Es un sentido delicado y de elevada jerarqua ya que entraa una interpretacin a cargo de las estructuras oculares, la va ptica, y la corteza Se explora por medio de distintas pruebas o mtodos: 1. prueba de Ishihara: lamina de crculos de colores q se unen y forman numeros 2. atlas de Hardy Rand Riff 3. anomaloscopio de Nagel 4. prueba de Farnsworth: es una prueba que utiliza 15 y 100 colores Alteraciones de la visin de los colores: Discromatopsia: discapacidad de la visin Acromatopsia: no ve ningn color, ausencia o ceguera. Daltonismo: imposibilidad de distinguir entre el rojo y el verde Deuteranopa: ceguera para el verde Tritanopa: ceguera para el azul Protanopa: el color que se altera es el rojo Deuteronomala: Dificultad para diferenciar el color negro Tritanomala: Dificultad para diferenciar el color amarillo.

MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: Exmenes con colorantes: Angiofluoresceinografa o retinofluoresceionografa (RFG): -El mtodo consiste fundamentalmente en la fotografa seriada del rbol vascular que se obtiene luego de la inyeccin de 10 ml de una solucin de fluorescena al 10% en la vena del codo, luego de pasar por el sistema venosos llaga a la coroides (tiempo coroideo) y luego a la arteria oftlmica (posibilidad de medir el tiempo circulatorio codo- retina)( en un lapso que vara entre 8 y 12 segundos, para difundirse en todos los vaso de la red vascular retiniana superficial. En ese momento se estimula la emisin de fluorescencia secundaria por la fluorescena y por medio de un retinografo se van obteniendo las fotografas seriadas -Contraindicado en pacientes renales y embarazadas -Los vasos retinianos son impermeables a la fluorescena por lo cual cuando existe una lesin que afecta la pared capilar (DBT, HTA, neovascularizacin, tumores, edema macular y retiniano, desprendimiento exudativo de la retina, uvetis posterior) se observa un escape del medio colorante con una hiperfluorescencia patolgica Angiocoroidografa con verde de indocianina: El verde de indocianina es un colorante que tras inyecto se une a las protenas plasmticas de alto peso molecular y dado el mayor tamao se su molculas no atraviesa la pared de los vasos coroideos como lo hace la fluorescena Es soluble en agua y se excita con la luz infrarroja Ecografa: Tomografa ptica de coherencia: Permite el estudio morfolgico y estructural de los tejidos retinocoroideos y complementa a la ecografa para una correcta evaluacin y exploracin in vivo de numerosas patologas del fondo del ojo Estudios bioelctricos: Electroretinogramas TAC: Se emplea para diagnosticar lesiones de determinadas estructuras de la orbita especialmente en los procesos tumorales seos y vasculares as como para descartar la propagacin extraocular de ciertos tumores intraoculares (melanoma) o hacia el nervio ptico o las vainas menngeas (retinoblastoma) RNM:

SEMIOLOGIA OCULAR PRINCIPIOS DE LA TERAPEUTICA OCULAR: Medicamentos locales: Colirios: gotas oftlmicas con vehiculo acuoso o de metilcelulosa Cremas Pomadas Ungentos Inyecciones subconjuntivales o subtenonianas Las gotas deben instilarse en el fondo de saco conjuntival inferior para lo cual se hace mirar al paciente hacia arriba y con el ndice de la mano izquierda se desliza el parpado inferior hacia abajo para abrir el fondo de saco mientras con la derecha se procede a colocar el medicamento con un gotero Medicamentos bsicos: 1. Anestsicos locales o tpicos: resultan tiles para los exmenes de diagnostico y para tratamiento de tonometra, y extraccin de cuerpos extraos as como en ciruga menor de la conjuntiva. Los anestsicos empleados son proparacana al 0.5% o tetracana al 0.4% en forma de colirios 2. Colorantes: fluorescena al 0.25%, 1% y 2%, colirio de rosa de bengala al 0.5% o colirio de azul de metileno al 0.5%. se usan para detectar lesiones ulcerosas o perdidas de sustancia en el epitelio corneal Midriticos: pueden ser simpaticomimticos o parasimpaticolticos. Se emplean para el estudio del fondo de ojo y de los medios transparentes como el cristalino. Los parasimpaticolticos dado que producen ciclopeja sirven adems para el examen de refraccin en los nios y en el tratamiento de la iridociclitis para despegar sinequias o adherencias y evitar el dolor y la fotofobia. El frmaco parasimpatioltico es la atropina en soluciones al 0.25% y 1% su accin comienza a los 30 minutos y la midriasis se mantiene casi 10 das, sus efectos adversos son: TQC, rubor, sequedad de boca, fiebre y excitacin. El agente simpaticomimtico es la fenilefrina al 2.5% y 10% se instila cada 10 o 15 minutos su accin aparece a la media hora y dura tres horas. Mitico: se utiliza la pilocarpina al 0.5%,1%,2% y 3% es un parasimpaticomimtico de accin directa y debe instilarse una a dos gotas 4 a 6 veces por da pues su accin persiste entre 6 y 9 horas. Se usan en el tratamiento del glaucoma, especialmente de ngulo cerrado por facilitar la salida de humor acuosos Antimicrobianos: las sulfonamidas y ATB se usan en las infecciones externas del ojo y sus anexos, en forma de colirios, cremas, ungentos. En las infecciones mas graves (uvetis) o endoftalmitis su administracin debe complementarse por va parenteral Corticosteroides tpicos: se indican en afecciones inflamatorias del segmento anterior del ojo, fundamentalmente en alergias o reactivas del tejido conectivo tales como episcleritis, escleritis e iridociclitis

3.

4.

5.

6.

Fondo de ojo normal

Fundamentalmente, es importante ver dos estructuras: la papila y la mcula. La papila se localiza del lado nasal, por encima de la lnea horizontal (lado superointerno). Es ovalada, con bordes netos. A ella llegan los vasos, una arteria y una vena, que se duividen en dos ramas: una superior y otra inferior. A su vez, cada rama se divide en una rama temporal y una rama nasal. Son ramas de la arteria central de la retina. Adems, la papila tiene una excavacin fisiolgica (cuya forma se asemeja a una copa), que puede aumentar en determinadas situaciones, volvindose patolgica, e incluso desaparecer (en las papilas edematosas se pierde la excavacin). En la papila tambin encontramos pulso venoso.la papila es ciega. En una campimetra recibe el nombre de mancha ciega. La mcula coincide con el eje anteroposterior del ojo. Bsicamente, es un manojo de axones. Es una zona avascular, de color amarillento- amarronado, y tiene un reflejo central que es reflejo foveolar. La mcula es evaluada a travs de un examen de agudeza visual.

Campo visual

SEMIOLOGIA OCULAR Las personas no slo vemos con la mcula, sino con la retina toda. Precisamente, la retina en su totalidad determina el campo visual. ste est alterado en el glaucoma y en algunos trastornos neurolgicos de la va ptica. La mancha ciega es el registro campimtrico de la papila y, en el campo visual se localiza del lado temporal, cuando en realidad est situado en el lado nasal. En una campimetra veremos que todo est invertido con respecto a donde va a estar la lesin anatmica. A las retinas las dividimos en dos mitades: derecha e izquierda. La mitad derecha del ojo derecho y la mitad derecha del ojo izquierdo reciben los estmulos que provienen del hemicampo izquierdo. A su vez, ambas mitades izquierdas reciben informacin proveniente del hemicampo derecho. Todas mis mitades superiores reciben estmulos que provienen de abajo; mientras que ambas mitades inferiores reciben estmulos que provienen de arriba. La campimetra por confrontacin consiste en que, mdico y paciente, se coloquen enfrentados y ambos se tapen un ojo: si el paciente tapa su ojo derecho, el mdico deber tapar el ojo izquierdo, y viceversa. El mdico traer un estmulo desde la periferia hacia el centro, y el paciente deber advertir su presencia al mismo tiempo que lo hace el mdico. De esta manera evaluamos el lado temporal del paciente al confrontarlo con el lado temporal del mdico que, tericamente, est indemne. Asimismo, evaluamos los hemicampos superior, inferior y nasal.