MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

NT N

-2005-MINSA/DGSP-V.01

NORMA TECNICA PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISION VERTICAL (Madre-Nio) DEL VIH

Lima,

NORMA TECNICA PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISION VERTICAL (Madre-Nio) DEL VIH

NT N
I.- OBJETIVOS
1.1 Objetivo general:

-2005-MINSA/DGSP-V.01

Reducir la transmisin madre-nio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) mediante la deteccin temprana de la infeccin por el VIH en la mujer gestante, la administracin de tratamiento profilctico antiretroviral a la madre y su nio segn los escenarios establecidos en la presente norma. 1.2 Objetivos especficos: 1.2.1 Establecer un sistema de diagnstico precoz y oportuno del VIH tanto para gestantes que acuden al establecimiento de salud para su control prenatal como para aquellas que acuden en el momento del parto y que no tienen conocimiento de su estado serolgico en relacin al VIH. Establecer criterios de manejo de la gestante infectada por el VIH mediante escenarios de accin que incluyan el uso racional de antiretrovirales, forma de atencin del parto y seguimiento de la madre y el nio. Establecer el proceso de informacin grupal y consejera previa a la prueba de diagnstico en la gestante que acude al servicio de salud as como la consejera posterior a la prueba de soporte en la mujer viviendo con el VIH Establecer el mecanismo de entrega de los medicamentos profilcticos antiretrovirales con zidovudina (AZT) y/o nevirapina (NVP), segn corresponda, a la gestante infectada por el VIH y al recin nacido, y adems frmula lctea maternizada para estos nios. Establecer un sistema que permita el seguimiento de los hijos de madres infectada por el VIH, la supervisin de la administracin de la terapia profilctica con zidovudina (AZT) y/o nevirapina (NVP), la supervisin del uso de frmula lctea . Este seguimiento ser realizado hasta el conocimiento de su estado serolgico al ao y medio de edad. Establecer el sistema de registro y monitorizacin de las actividades para la prevencin de la transmisin madre nio del VIH

1.2.2 1.2.3 1.2.4

1.2.5

1.2.6

II.- BASE LEGAL

Constitucin Poltica del Per. Ley N 26842 - Ley General de Salud.

Ley 26626, que declar de necesidad nacional e inters pblico la lucha contra la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). Ley N 28243, que modific la citada Ley N 26626. Reglamento especfico de la Ley N 26626. Resolucin Ministerial N 235-96-SA/DM, que aprob el documento: Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Per. Resolucin Ministerial N 081-99-SA/DM, que aprob el documento: Gua Nacional de Atencin Integral del Paciente con Infeccin VIH/SIDA. Resolucin Ministerial N 619-99-SA/DM, que aprob el documento: Manejo del Nio Infectado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Gua Nacional de Consejera 1999. Gua Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004. Manual de Pruebas de Laboratorio para el VIH. INS. 2004.

III.- MBITO DE APLICACIN

Lo establecido en la presente Norma Tcnica es de aplicacin y cumplimiento obligatorio de todas las Unidades Ejecutoras del Pliego Presupuestal 011 - MINSA y de las Direcciones Regionales de Salud, a nivel nacional.

IV.- DEFINICIONES

Transmisin vertical del VIH: Transmisin de la madre al nio del VIH durante la gestacin, parto o periodo de lactancia. La transmisin vertical del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) de la madre infectada al recin nacido puede ocurrir entre el 25 al 30% de casos y se presenta durante la gestacin, el momento del parto y/o durante la lactancia materna. El tratamiento profilctico con zidovudina a la madre infectada por el VIH durante la gestacin y al nio se ha comprobado que tiene un efecto de proteccin de 65%. De igual manera el uso de nevirapina en el momento del parto en aquellas mujeres infectadas por el VIH que no recibieron antiretrovirales durante la gestacin, tiene un efecto de proteccin de la transmisin vertical del 50%. La transmisin vertical del VIH por lactancia materna, de igual manera, ha sido comprobada por lo que la infeccin por el VIH es uno de los pocos motivos por el cual la lactancia materna debe ser suspendida

Gestante infectada por el VIH:

Para efectos de la administracin de profilaxis antiretroviral para la prevencin de la transmisin vertical del VIH se define como Gestante infectada por el VIH aquella que cumple alguna de las siguientes condiciones:

a. Para gestantes que acuden al control prenatal en cualquier momento de la gestacin: Se considera gestante infectada por el VIH , si tiene diagnstico de infeccin con el VIH previo a la gestacin con un examen de ELISA reactivo junto con una prueba confirmatoria para infeccin por VIH (Inmunofluorescencia indirecta IFI o Western Blot). b. Para gestantes que acuden al control prenatal antes de las 20 semanas de gestacin y que tienen ELISA reactivo: Se considera gestante infectada por el VIH , si tiene Prueba confirmatoria para infeccin por VIH (Inmunofluorescencia indirecta IFI o Western Blot). c. Para gestantes que acuden a primer control prenatal despus de las 20 semanas de gestacin: Si tienen dos (02) Pruebas de ELISA para VIH reactivas o dos (02) pruebas rpidas reactivas (solo en lugares donde no exista posibilidad de realizar prueba de ELISA) d. Para gestantes que acuden al servicio de salud en trabajo de parto y sin control prenatal previo: Si tiene dos (02) pruebas rpidas para VIH reactivas, las cules pueden ser hechas al ingreso de la gestante al establecimiento.

Para efectos de reporte o notificacin de caso a la Oficina General de Epidemiologa (o su dependencia regional) se considera infeccin por el VIH slo si se tiene la prueba confirmatoria positiva (Inmunofluorescencia indirecta IFI o Western Blot).

Zidovudina (AZT): Medicamento antiretroviral inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa (INTR). Lamivudina (3TC): Medicamento antiretroviral inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa (INTR). Stavudina (d4T): Medicamento antiretroviral inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa (INTR). Nevirapina (NVP): Medicamento antiretroviral no nucletido inhibidor de la transcriptasa reversa (INNTR) Efavirenz (EFV): Medicamento antiretroviral no nucletido inhibidor de la transcriptasa reversa (INNTR) Tratamiento antiretroviral Preventivo (Profilctico): Incluye medicamentos antiretrovirales utilizados con el fin de disminuir el riesgo de transmisin vertical del VIH ( de la madre al nio). Prueba de ELISA: Examen de laboratorio que identifica la presencia de anticuerpos contra el VIH. En caso de nios menores de 18 meses no se considera diagnstica, debido a la posibilidad de que los anticuerpos presentes sean de origen materno. Prueba rpida para VIH: Examen de laboratorio para determinar la presencia de anticuerpos contra el VIH, con resultados que se obtienen en tiempos menores a los 30 minutos y no requiere de equipos sofisticados de diagnstico, obtenindose a partir de la sangre total. En caso de nios menores de 18 meses no se considera diagnstica, debido a la posibilidad de que los anticuerpos presentes sean de origen materno. Pruebas confirmatorias: Exmenes de laboratorio que evalan estructuras virales y por lo tanto confirman su presencia en el organismo. Pertenecen a este grupo la inmunoelectrotrasferencia o western blot (WB), inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoprecipitacin (RIPA) e immunoblot con antgenos recombinantes (LIA). PCR: Reaccin en Cadena de la Polimerasa, conocida como PCR por sus siglas en ingls, es una tcnica de biologa molecular cuyo objetivo es obtener un gran nmero de copias de un fragmento de ADN particular. Sirve para identificar la presencia del VIH. Nio VIH expuesto: Todo nio nacido de madre infectada por el VIH se mantiene dentro de esta definicin hasta los 18 meses de edad o hasta que se diagnostique como Nio Infectado por el VIH antes de los 18 meses de edad a travs de una prueba de PCR. Nio infectado por el VIH: Todo nio con ELISA reactivo y prueba confirmatoria positiva despus de los 18 meses de edad. Se considera infectado a aqul nio VIH expuesto al que se le realice una prueba de PCR (DNA o RNA) con resultado positivo en 2 oportunidades diferentes. TARGA: Tratamiento antiretroviral de gran actividad.

V.- DISPOSICIONES ESPECIFICAS 5.1. DEL DIAGNOSTICO DE INFECCIN POR EL VIH Y EL ESTADO INMUNE EN LA GESTANTE PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISION VERTICAL
A toda gestante que acuda a un establecimiento de salud, para su primer control prenatal deber realizarse consejera o informacin grupal especializada y solicitarse la prueba de ELISA o Prueba rpida para VIH segn corresponda. El INS o el proveedor de las pruebas rpidas realizar la distribucin de las pruebas rpidas al laboratorio de referencia de cada DISA segn programacin de la ESN-PCITS VIH-SIDA. El monitoreo del uso de las pruebas rpidas ser responsabilidad del laboratorio de referencia de la DISA en coordinacin directa con la ESN-PCITS VIH-SIDA y el INS Las pruebas rpidas para el diagnstico de infeccin por VIH sern distribuidas por el laboratorio de referencia de la DISA o DIRESA a los establecimientos dentro de su jurisdiccin en coordinacin directa con la Estrategia Sanitaria PCITS y VIH-SIDA local. Las pruebas de ELISA sern procesadas en el laboratorio correspondiente en cada hospital o en el laboratorio de referencia segn normas del Instituto Nacional de Salud. Las pruebas rpidas pueden ser tomadas por el personal de salud encargado de la atencin de la gestante para lo cual debe estar debidamente capacitado para este fin. A toda gestante que acuda a un establecimiento de salud, en el inicio de trabajo de parto y que no tenga control prenatal o no se conozca su estado serolgico VIH deber solicitarse obligatoriamente la prueba rpida de diagnstico para VIH. Para la confirmacin de resultados positivos se tendr en cuenta lo siguiente a. Toda muestra con resultado de ELISA reactiva ser enviada al Instituto Nacional de Salud para su confirmacin. b. Todo paciente con prueba rpida reactiva se le tomar una muestra de sangre que ser enviada a Instituto Nacional de Salud para su confirmacin. 5.1.4 Toda gestante que cumpla con las condiciones que definen la infeccin por el VIH, deber ser referida al servicio de atencin de la gestante del Hospital Nacional, Regional o de Apoyo, para su manejo especializado y multidisciplinario. En caso de que el diagnstico se realice durante el inicio de trabajo de parto la gestante debe ser evaluada por el profesional responsable de la atencin (ginecoobstetra, mdico general, obstetriz o profesional de la salud, considerando los niveles de atencin) para que decida el manejo preventivo de la transmisin vertical del virus.

5.1.1

5.1.1.1

5.1.1.2

5.1.1.3 5.1.1.4 5.1.2

5.1.3

5.2
5.2.1

DE LA INFORMACIN GRUPAL ANTES DE LA PRUEBA, DE LA CONSEJERA PRE , POST-PRUEBA Y DE SOPORTE.

La informacin bsica puede ser provista en sesiones de grupo por el servidor de salud debidamente entrenado en consejera VIH cuando en el establecimiento la carga de pacientes no permita realizar la consejera individualizada a todas las pacientes sino a aquellas identificadas como de mayor vulnerabilidad. La informacin ofrecida tanto en las sesiones grupales como en la consejera antes de la prueba debe incluir los siguientes puntos: Visin del VIH/SIDA Vas de transmisin y prevencin del VIH Enfermedades de transmisin sexual y VIH Transmisin vertical del VIH Procesos de la prueba para VIH Beneficios y riesgos de la prueba para VIH Confidencialidad Implicaciones de los resultados positivos y negativos de la prueba Identificacin de los servicios de apoyo a la persona viviendo con VIH Salud sexual y reproductiva

5.2.2

La consejera post-prueba positiva debe ser realizada por personal de salud debidamente capacitado para este fin (consejera especializada en VIH) en forma individualizada. La informacin que debe contener es la siguiente: Explicar las posibles consecuencias para su salud. Explicar las formas de transmisin del VIH de madre-nio Informar sobre las estrategias para disminuir la posibilidad de infeccin al nio, por ejemplo la administracin de terapia antiretroviral preventiva durante el embarazo, con lo que se logra disminuir significativamente el riesgo para el recin nacido de 30% al 8%; y que este tratamiento es administrado de forma gratuita por el Ministerio de Salud, as como de otras medidas preventivas: Cesrea electiva, Tratamiento profilctico al beb, suspensin de la Lactancia Materna. Informar sobre el proceso de transmisin de anticuerpos maternos al recin nacido y la necesidad de esperar que el nio tenga 18 meses de nacido para saber su estado VIH. Informar sobre servicios de salud y/o grupos de apoyo existentes. Recomendar la participacin de la pareja en este proceso de toma de decisiones y de espera.

Promover conductas de auto cuidado y de bsqueda de servicios de salud, importancia del Control Prenatal. Importancia del diagnstico y tratamiento precoz de otras ITS. Orientaciones para la culminacin del parto. 5.2.3 En el caso de la consejera posprueba rpida en el trabajo de parto se iniciar una vez conocido el resultado y se continuar en el puerperio inmediato con la informacin descrita en el 5.2.2 5.2.4 La consejera de soporte se realizar durante el control prenatal y despus del nacimiento del nio e incluirn los temas referentes a la adherencia a la profilaxis o tratamiento con antiretrovirales, educacin en salud sexual y reproductiva que incluya planificacin familiar y la importancia de la proteccin con el uso de preservativos. 5.2.5 Posterior a la consejera toda gestante que va a iniciar profilaxis con antiretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical firmar la hoja de consentimiento para el uso de este tratamiento (ver Anexo N1)
5.3

DEL MANEJO ANTIRRETROVIRAL SEGN ESCENARIO CLNICO: (ver Anexo N 2)

ESCENARIO 1: GESTANTE DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ DURANTE EL PRIMER CONTROL PRENATAL Y QUE NO CUMPLE LOS CRITERIOS PARA INICIO DE TARGA

5.3.1

Toda gestante que es diagnosticada por primera vez en control prenatal debe recibir consejera especializada postprueba y consejera de soporte. Se debe realizar un estudio de recuento de linfocitos CD4 y una Carga Viral en toda gestante diagnosticada a travs del INS, para determinar si cumple con los criterios de inicio de TARGA. Si no cumple criterios para inicio de TARGA o existe imposibilidad de tener los resultados o realizar los estudios de carga viral y CD4, iniciar tratamiento con zidovudina (AZT) 300 mg/da dos veces al da desde las 28 semanas de gestacin hasta el momento del parto. La va de parto aconsejada es el parto abdominal (cesrea electiva) solo si la carga viral tomada en el ltimo trimestre es mayor de 1000 copias/mL. En esta situacin la gestante deber recibir 300mg de zidovudina (AZT) 3 horas antes del inicio de la ciruga. De considerarse que el parto ser realizado por va vaginal, independientemente de la razn de esta decisin, la gestante deber recibir 300 mg de zidovudina (AZT) cada 3 horas hasta que se produzca el nacimiento. La administracin de zidovudina (AZT) en la madre se suspender despus del parto El nio recibir zidovudina(AZT) en solucin 2 mg/Kg/ de peso cada 6 horas por una semana. El tratamiento profilctico con AZT en el recin nacido se iniciar antes de las 8 horas de vida. En el caso que la madre hubiese recibido menos de 4 semanas de profilaxis con AZT en el momento del parto se considerar como

insuficiente y el nio recibir zidovudina en solucin 2mg/kg cada 6 horas por 6 semanas. Se prohibir la lactancia materna y se suministrar frmula lctea al recin nacido.

5.3.2

ESCENARIO 2: GESTANTE DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ EN CONTROL PRENATAL Y CUMPLE CRITERIOS DE INICIO DE TARGA

Toda gestante que es diagnosticada por primera vez en control prenatal debe recibir consejera especializada postprueba y consejera de soporte. Se debe realizar un estudio de recuento de linfocitos CD4 y una Carga Viral en toda gestante diagnosticada a travs del INS, para determinar si cumple con los criterios de inicio de TARGA. Toda gestante con criterio de inicio de TARGA segn la Norma Tcnica 124-2004-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana ser informada de los beneficios y riesgos del TARGA durante la gestacin y luego de firmar la hoja de consentimiento informado iniciar tratamiento. Iniciar tratamiento triple con: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Nevirapina (NVP) o Stavudina (d4T) + Lamivudina (3TC) + Nevirapina (NVP)

Recibir consejera post-prueba y consejera de soporte. De ser posible la terapia antiretroviral debe iniciarse despus del primer trimestre de gestacin. Si la gravedad de la infeccin lo requiere, puede iniciarse el tratamiento en el primer trimestre previa evaluacin de riesgos y beneficios. La terapia continuar durante el intraparto y despus del parto. No debe utilizarse Efavirenz (EFV) durante el primer trimestre de gestacin. La va de parto aconsejada es el parto abdominal (cesrea electiva) solo si la carga viral tomada en el ltimo trimestre es mayor de 1000 copias/mL Despus del parto el nio recibir zidovudina(AZT) en solucin 2 mg/Kg cada 6 horas por una semana. La administracin de AZT en el recin nacido se iniciar antes de las 8 horas de vida. En el caso que el esquema de tratamiento antiretroviral recibido por la gestante sea Estavudina (d4T) + Lamivudina (3TC) + Nevirapina (NVP)

o algn otro esquema que no incluya AZT como parte del mismo, el nio recibir zidovudina en solucin 2mg/kg cada 6 horas por 6 semanas.

Se prohibir la lactancia materna y se suministrar frmula lctea al recin nacido.

5.3.3

ESCENARIO 3: GESTANTE QUE ESTUVO RECIBIENDO TARGA ANTES DEL EMBARAZO

Toda gestante que estuvo recibiendo TARGA durante la gestacin no requerir prueba de diagnstico pero recibir consejera de soporte. La gestante continuar con el tratamiento que ha estado recibiendo previamente con la excepcin del efavirenz (EFV), medicamento que debe ser sustituido con nevirapina (NVP) o un inhibidor de la proteasa durante el primer trimestre de gestacin. El TARGA continuar en el intraparto y despus del parto La va de parto aconsejada es el parto abdominal (cesrea electiva) solo si la carga viral tomada en el ltimo trimestre es mayor de 1000 copias/mL Despus del parto el nio recibir zidovudina(AZT) en solucin 2 mg/Kg cada 6 horas por una semana. La administracin de AZT en el recin nacido se iniciar antes de las 8 horas de vida. En el caso que el esquema de tratamiento antiretroviral recibido por la gestante incluya AZT como parte del esquema de TARGA, el nio recibir zidovudina en solucin 2mg/kg cada 6 horas por 6 semanas. Se prohibir la lactancia materna y se suministrar frmula lctea al recin nacido.

5.3.4

ESCENARIO 4: GESTANTE QUE ACUDE AL SERVICIO EN EL MOMENTO DEL PARTO Y QUE ES DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ

Toda gestante que es diagnosticada mediante prueba rpida en el inicio de trabajo del parto por no haber tenido control prenatal o por no conocer su estado serolgico VIH, iniciar consejera posprueba inmediatamente despus de conocido el resultado y se continuar en el puerperio inmediato. La gestante, luego de firmar la hoja de consentimiento informado, recibir nevirapina (NVP) 200 mg va oral en una sola dosis. La administracin de nevirapina (NVP) en la madre no continuar posterior al parto El nio recibir nevirapina (NVP) 2 mg/Kg en una sola dosis dentro de las 72 primeras horas de vida. En caso de ser inminente el parto (dilatacin cervical mayor a 4 cm.) no debe administrarse nevirapina (NVP) en la gestante y se manejar al nio segn el item 5.3.5 Se prohibir la lactancia materna y se suministrar frmula lctea al recin nacido.

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5.3.5

ESCENARIO 5: NIO NACIDO DE MADRE INFECTADA POR EL VIH O CON PRUEBA DE TAMIZAJE PARA VIH REACTIVA QUE NO RECIBI TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Al nio nacido de madre VIH positivo que no recibi tratamiento antiretroviral, se le administrar en forma inmediata despus del nacimiento nevirapina (NVP) 2 mg/Kg en una dosis nica y zidovudina (AZT) 2 mg/Kg cada 6 horas por seis (06) semanas Se tendr como lmite mximo de inicio de NVP y AZT a las 8 horas de vida, el tratamiento iniciado posterior a este tiempo no tiene efectos comprobados de prevencin. Se prohibir la lactancia materna y se suministrar frmula lctea al recin nacido.

5.4
5.4.1

DE LA FORMA DE PARTO:
A pesar de la evidencia existente acerca de la disminucin de riesgo de transmisin vertical mediante la culminacin del embarazo por cesrea electiva, debe considerarse la carga viral obtenida en el ltimo trimestre de gestacin para decidir la forma de parto aconsejada:

EDAD GESTACIONAL RECOMENDACIONES CALCULADA Mayor o igual 1,000 Mayor de 34 semanas de Cesrea electiva a partir copias/ml gestacin de las 38 semanas Menor de 1,000 copias/ml Mayor de 34 semanas de Parto vaginal o indetectable gestacin
(*) exmenes realizados en el ltimo trimestre de gestacin.

CARGA VIRAL (*)

5.4.2

5.4.3

De no contar con una carga viral menor a 1000 copias/mL tomada en el ltimo trimestre de la gestacin deber considerarse la culminacin del embarazo por cesrea electiva a partir de las 38 semanas de gestacin independiente del tratamiento antiretroviral que est recibiendo la paciente. Son condiciones para la intervencin cesrea electiva como medida preventiva de la transmisin vertical del VIH, que la gestante se encuentre con membranas amniticas integras y que la dilatacin cervical sea menor a 4 cm.

5.5

DEL SEGUIMIENTO DE LA MUJER INFECTADA POR EL VIH

5.5.1 En toda gestante diagnosticada de infeccin por el VIH debe realizarse el descarte de tuberculosis activa segn criterios del Programa de Control de Tuberculosis.

11

5.5.2 5.5.3

5.5.4

5.5.5

5.5.6

5.5.7

5.5.8

De no considerarse la enfermedad activa se iniciar quimioprofilaxis con isoniacida por un ao. De considerarse enfermedad activa recibir tratamiento antituberculoso segn normas establecidas. Debe ser evaluada por especialistas para el descarte de enfermedades oportunistas u otras infecciones de transmisin sexual. De ser diagnosticadas recibir el tratamiento respectivo. Se solicitar carga viral y cuenta de clulas CD4 a travs del INS, para establecer el inicio de quimioprofilaxis para Pneumocystis jirovecii (antes Pneumocystis carinii) y criterios para inicio de TARGA de acuerdo a la Norma Tcnica 124-2004-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana Durante la gestacin la mujer infectada por el VIH y que recibe tratamiento antiretroviral debe ser evaluada con los siguientes exmenes de laboratorio: Bioqumica: Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, creatinina, glicemia basal, bicarbonato srico, amilasa. CPK, LDH. Perfil lipdico: Lpidos totales, colesterol HDL, LDL y VLDL, triglicridos. Orina completa. Examen coprolgico y parasitolgico seriado que incluya coccidias. VDRL, HBsAg y HCV (con una antigedad no mayor de 6 meses si los tuviera); Ig G para Toxoplasma e Ig G para Citomegalovirus. La atencin integral de la gestante viviendo con VIH incluye: Oftalmologa: descarte de patologa ocular que incluya fondo de ojo. Neurologa. Salud mental. Servicio social. Nutricin. Consejera de soporte y familiar con autorizacin de la gestante, que incluir los aspectos de adherencia al tratamiento antiretroviral. Consejera en salud sexual y reproductiva que incluya planificacin familiar en el marco de derechos humanos Odontoestomatologa. El tratamiento antiretroviral para prevencin de la transmisin vertical ser entregado por el personal responsable de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las ITS y el VIH/SIDA o por el encargado para dicha funcin por la Direccin del Establecimiento, para lo cual se llenarn los formatos respectivos (ver Anexo N 4) La mujer que no recibe TARGA pero s tratamiento antiretroviral para la prevencin vertical durante la gestacin o en el momento del parto, recibir consejera especializada en el puerperio inmediato y ser derivada al consultorio especializado en VIH o al hospital de referencia correspondiente donde continuar su seguimiento clnico, viral e inmunolgico hasta establecer los criterios de inicio del TARGA. La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inici TARGA durante la gestacin, continuar su seguimiento clnico, viral e inmunolgico en el consultorio especializado en VIH o en el hospital de referencia correspondiente, una vez finalizada la gestacin.

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5.5.9

El seguimiento de la madre infectada por VIH, debe ser obligatorio por lo cual cada establecimiento de salud debe establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento de la misma

5.6 DEL SEGUIMIENTO DEL NIO DE MADRE INFECTADA POR EL VIH

5.6.1 El nio, hijo de madre infectada por el VIH, haya o no recibido profilaxis antiretroviral para la prevencin de la transmisin vertical del virus, debe ser considerado como paciente de alto riesgo y por tal motivo debe ser evaluado por un mdico pediatra con experiencia o capacitado en el manejo de nios infectados por el VIH o derivado al hospital de referencia correspondiente para su seguimiento especializado. 5.6.2 Toda madre infectada por el VIH, debe recibir consejera referente a la importancia del tipo de alimentacin de su hijo. Esta consejera debe ser reforzada en los diferentes controles de crecimiento y desarrollo. 5.6.3 Est prohibida la lactancia materna a todo hijo de madre infectada por el VIH, considerndose esta como nico causal de impedimento de la lactancia natural. Todo hijo de madre infectada por el VIH debe recibir frmula lctea maternizada gratuita por seis meses segn el siguiente cuadro de programacin:
MESES N DE LATAS (400-500 gr) 1 mes 9 2 mes 11 3 mes 13 4 mes 14 5 mes 14 6 mes 15

5.6.4

5.6.5

5.6.6

En los establecimientos de salud, la leche maternizada ser entregada a la madre o tutor del nio en forma quincenal y se llenar la Tarjeta de distribucin de leche artificial a hijos de madre VIH positivo (ver Anexo N 5). Esta actividad ser realizada por el responsable de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las ITS y el VIH/SIDA o por el encargado para dicha funcin por la Direccin del Establecimiento. La monitorizacin de esta actividad ser de responsabilidad conjunta con el encargado del ciclo de vida del nio. El seguimiento clnico, viral e inmunolgico se realizar de acuerdo a las normas dispuestas en la Directiva N 020 2003-MINSA/DGSP-DEAISv.01 Sistema de atencin para el tratamiento antiretroviral en los nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana La prueba de reaccin de cadena polimerasa ser realizada a los 6 meses de edad segn la Directiva N 020 2003-MINSA/DGSP-DEAIS-v.01 Sistema de atencin para el tratamiento antiretroviral en los nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, su resultado positivo ser considerado como diagnstico de infeccin y se proceder a solicitar recuento de CD4 y Carga Viral para determinar si tiene o no criterios de inicio de TARGA . Todo nio VIH expuesto deber ser evaluado los 18 meses de edad con la prueba de ELISA para establecer su condicin de infectado o no infectado por el VIH. De ser reactivo el manejo se realizar de acuerdo a las normas dispuestas en la Directiva N 020 2003-MINSA/DGSP-DEAIS-v.01 Sistema de atencin para el tratamiento antiretroviral en los nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

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5.6.7

El seguimiento de los hijos de madre infectada por VIH, debe ser obligatorio por lo cual cada establecimiento de salud debe establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento de la misma.

5.7

DEL REGISTRO DE ACTIVIDADES

5.7.1 En el registro de monitorizacin de las actividades del control de las ITS y VIH/SIDA se deber consignar los siguientes tems: N de gestantes tamizadas con ELISA N de gestantes tamizadas con Pruebas rpidas por VIH N de gestantes nuevas viviendo con VIH con prueba confirmatoria. N de gestantes que inician tratamiento profilctico antiretroviral con zidovudina (AZT). N de gestantes que inician tratamiento profilctico antiretroviral con nevirapina (NVP) N de gestantes que inician TARGA durante la gestacin N de gestantes que reciben TARGA antes de la gestacin N de recin nacidos de madres con VIH. N de hijos de gestantes viviendo con VIH que inician tratamiento profilctico antiretroviral con zidovudina (AZT). N de hijos de gestantes viviendo con VIH que inician tratamiento profilctico antiretroviral con nevirapina (NVP). N de hijos de gestantes viviendo con VIH que inician lactancia artificial. N de hijos de madres viviendo con VIH con ELISA reactivo despus de los 18 meses de edad

VI.- RESPONSABILIDADES
Las disposiciones contenidas en la presente Norma Tcnica, son de aplicacin obligatoria, bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes de Ginecoobstetricia y Pediatra, responsables del Control de ITS, VIH/SIDA, responsables de Salud Sexual y Reproductiva, mdicos, personal asistencial, personal de laboratorio y personal administrativo que intervendrn en el proceso de atencin para la disminucin de la transmisin vertical del VIH y alimentacin del hijo de madre con VIH.

VII.- DISPOSICIONES FINALES

7.1 La Direccin General de Salud de las Personas, en un plazo no mayor de 10 das, se encargar de la difusin de lo establecido en la presente Norma Tcnica, a las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, Institutos Especializados y dems establecimientos de salud.

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7.2

Los Directores Generales de las Direcciones Regionales de Salud y los Directores de los Hospitales, a nivel nacional, son responsables de la difusin y cumplimiento de la citada Norma Tcnica, en el mbito de sus respectivas jurisdicciones El Instituto Nacional de Salud es responsable de dirigir la Red de Laboratorios necesaria para la confirmacin de las pruebas diagnsticas del VIH y la Red de Monitoreo de las pruebas para establecer los criterios de inicio del TARGA.

7.3

VIII.- ANEXOS

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ANEXO N 1 MINISTERIO DE SALUD CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARA EL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL CON ZIDOVUDINA/NEVIRAPINA EN GESTANTE INFECTADA POR VIH Usted tiene el diagnstico presuntivo o confirmado de infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y se encuentra gestando. Se sabe que su hijo tiene riesgo de infectarse por este virus durante el embarazo, en el momento del parto o durante la lactancia materna. Se sabe tambin que el uso de la Terapia Profilctica Antiretroviral con Zidovudina (AZT)/ Nevirapina (NVP) disminuye el riesgo de infeccin de su hijo. Sin embargo, el uso de esta terapia no se puede afirmar que es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el momento parecen indicarlo. Actualmente el Ministerio de Salud ofrece gratuitamente esta terapia a las gestantes infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana que acuden al establecimiento de salud, as como al recin nacido. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas las preguntas que desee. Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la Terapia Antiretroviral con Zidovudina (AZT)/Nevirapina (NVP), debe usted firmar este Consentimiento Informado. Si decide no hacerlo, usted est consciente e informada del riesgo de infeccin de su hijo. Ud. y su nio pueden beneficiarse de este programa si voluntariamente decide usar la medicacin y cumplir con los controles que su mdico le indicar. ................................................................................................................................... Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido recibir as como mi hijo recin nacido, la Terapia Profilctica, antiretroviral con Zidovudina (AZT)/Nevirapina (NVP) y colaborar para mi adecuado control y el de mi hijo recin nacido. ................................................................ Nombre y apellido de la gestante ................................................................ Nombre y apellido de un testigo ................................................................ Nombre y apellido del mdico Fecha y firma Fecha y firma Fecha y firma

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ANEXO 2 MANEJO ANTIRRETROVIRAL SEGN ESCENARIOS CLNICOS ESCENARIO

Gestante diagnosticada por primera vez durante el primer control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA Gestante diagnosticada por primera vez en control prenatal y cumple criterios de inicio de TARGA

TRATAMIENTO ARV
En la mujer: - AZT desde las 28 semanas continuar hasta el parto En el nio: - AZT por una semana En la mujer: AZT + 3TC + NVP o d4T + 3TC + NVP Continuar durante el parto y puerperio En el nio: - AZT por una semana - AZT por 6 semanas si la mujer recibe d4T+3TC+NVP o un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple. En la mujer: Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV con NVP durante el primer trimestre) incluso durante el parto y el puerperio En el nio: - AZT por una semana - AZT por 6 semanas si la mujer recibe un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple. En la mujer: NVP en una sola dosis En el nio: - NVP en una sola dosis En el nio: - NVP en una sola dosis + AZT por seis semanas

Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo

Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vez Nio nacido de madre infectada por el VIH que no recibi tratamiento antiretroviral

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FARMACO PARA TARGA (primera lnea)

Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC)

DOSIS EN GESTANTE

Observaciones

Nevirapina (NVP)

Stavudina (d4T) Efavirenz (EFV)

Puede asociarse a toxicidad 300 mg dos veces al da hematolgica, incluyendo granulocitopenia y anemia Puede existir acidosis lctica con 150 mg dos veces al da hepatomegalia severa y esteatosis Puede existir severa 200 mg una vez al da hepatotoxicidad incluyendo durante 15 das y luego hepatitis colestsica fulminante, 200 mg dos veces al da necrosis heptica e insuficiencia heptica >60 Kg: 40 mg dos Puede existir pancreatitis, acidosis veces al da lctica con severa hepatomegalia < 60 Kg: 30 mg dos con esteatosis veces al da Teratgeno en el primer trimestre 600 mg una vez al da del embarazo

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ANEXO 3

Sistema de Clasificacin Revisada de Infeccin por VIH y Definicin de Caso de SIDA para Vigilancia de Adolescentes y Adultos 1993

Categoras Clnicas
Categoras segn Clulas T CD4 1. 500 cel/mm3 2. 200 499 cel/ mm3 3. <200 cel/ mm3 conteo de linfocitos indicador SIDA Asintomtico, Infeccin Primaria (aguda) o LPG Sintomtico, pero no en condicin A o C Condiciones Indicadoras de SIDA

A
A1 A2 A3

B
B1 B2 B3

C
C1 C2 C3

Fuente: MMWR Morb Mortal Wkly rep. 1992;41(RR 17):1 - 19

CATEGORIAS CLINICAS PARA ADULTOS CON INFECCION POR VIH CATEGORIA CLINICA A
Una o ms condiciones con infeccin por VIH documentada excluidas las condiciones de las categoras B y C: Infeccin asintomtica Linfadenopata Generalizada Persistente (LGP) Infeccin (primaria) aguda por VIH

CATEGORIA CLINICA B Incluye condiciones sintomticas, no incluidas en A ni en C, que cumplan al menos

uno de los siguientes criterios: Las condiciones son atribuibles a la infeccin por VIH o indicadoras de un defecto de inmunidad celular. Las condiciones con curso clnico o manejo complicado por la infeccin por VIH. Entre las condiciones de la categora B se incluyen (aunque no se limitan a ella) las siguientes: Angiomatosis bacilar Candidiasis orofarngea Vulvovaginitis candidisica persistente, frecuente o de pobre respuesta a terapia. Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ Sntomas constitucionales tales como fiebre (>de 38.5C) o diarrea de duracin mayor de un mes Leucoplasia vellosa Virus Herpes Zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma.

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Prpura Trombocitopnica Idioptica Listeriosis Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abscesos tubo ovricos Neuropata perifrica

CATEGORIA CLINICA C
Condiciones incluidas en la definicin de caso de SIDA para vigilancia CDC 1983 Infecciones bacterianas, mltiples o recurrente Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones Candidiasis esofgica Cncer cervical invasivo Coccidiodomicosis, diseminada o extrapulmonar Criptococosis, extrapulmonar Criptosporidiosis intestinal crnica (> de un mes de duracin) Complejo Mycobacterium avium intracelullare o M. Kansasii, diseminado o extrapulmonar Citomegalovirus, retinitis (con compromiso de la visin) Enfermedad por citomegalovirus (no incluye heptica, esplnica ni linftica) Encefalopata relacionada al VIH Herpes simplex, lcera(s) crnica(s) (> de un mes de duracin); o bronquitis, neumonitis o esofagitis Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar Isosporiasis intestinal crnica (> de un mes de duracin) Linfoma de BurKitt (o trmino equivalente) Linfoma inmunoblstico (o trmino equivalente) Linfoma primario cerebral Leucoencefalopata Multifocal Progresiva Mycobacterium tuberculosis, de cualquier localizacin (pulmonar o extrapulmonar) Otras especies no determinadas de Mycobacterium, diseminadas o extrapulmonar Neumona por Pneumocystis Neumona recurrente Neumona intersticial linfoide y/o hiperplasia linfoide pulmonar Sarcoma de Kaposi Septicemia recurrente por salmonella Sndrome de consumo por VIH Toxoplasmosis cerebral.

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ANEXO 4 MINISTERIO DE SALUD CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

TARJETA DE CONTROL DE ADMINISTRACION DE ZIDOVUDINA - AZT EN GESTANTES CON VIH DISA..................................................................................................................................... CENTRO HOSPITALARIO.......................................................................... APELLIDOS Y NOMBRES ................................................................................................... CODIGO ............................................................... H. CLINICA ......................................................... FECHA DE DIAGNOSTICO: INICIO DE TRATAMIENTO ELISA /P. Rpida ....../....../...... WESTERN BLOT/IFI ....../....../...... FECHA ....../....../...... EDAD GESTACIONAL .................semanas. FECHA DE PARTO ....../....../......

EDAD GESTACIONAL (en semanas)

FECHA DE ENTREGA

TABLETAS ENTREGADAS

FIRMA DE LA PACIENTE

TOTAL Fecha: ....../....../.....

................................................................ Nombre y Apellidos del mdico tratante. ..................................................... Responsable del Control de ITS y VIH/SIDA

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ANEXO 5 MINISTERIO DE SALUD CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

TARJETA DE DISTRIBUCIN DE LECHE MATERNIZADA A HIJOS DE MADRE VIH (+) DISA:..................................................CENTRO HOSPITALARIO:........................................... 1 mes CODIGO
N fecha N fecha N fecha N fecha N fecha N fecha

2 mes

3 mes

4 mes

5 mes

6 mes TOTAL
N de latas

FECHA:

............................................................ Responsable del Control de ITS y VIH/SIDA

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FLUJOGRAMAS PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH SIDA EN GESTANTES EN CPN

Gestante en CPN en establecimientos de salud en donde no hay lector de ELISA

Prueba rpida

Prueba reactiva Prueba no reactiva Toma de Segunda Prueba Rpida

Prueba No reactiva

Prueba reactiva

Obtener muestra de sangre 7ml

Recibe profilaxis segn escenario 1 o escenario 2 (AZT, terapia triple)

ELISA para VIH en laboratorio referencial

Prueba confirmatoria en el INS de infeccin por VIH

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FLUJOGRAMAS PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH SIDA EN GESTANTES EN CPN

Gestante en CPN en establecimientos de salud que cuenta con lector de ELISA

Prueba ELISA Recibe profilaxis segn escenario 1 2 (AZT o terapia triple)

Prueba reactiva

Prueba No reactiva

Obtener muestra de sangre 7ml y enviar al Laboratorio Referencial

Prueba confirmatoria en el INS

Resultado de prueba confirmatoria de infeccin por VIH

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FLUJOGRAMAS PARA LA APLICACION DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PREVENTIVO DE ACUERDO A PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE VIH

Gestante sin CPN al inicio del trabajo de parto

Prueba rpida (1)

Prueba reactiva

Prueba No reactiva

2 Prueba rpida Recibe profilaxis segn escenario 4 (Nevirapina)

Prueba reactiva

Prueba No reactiva

Obtener muestra de sangre 7ml

ELISA para VIH en laboratorio local o referencial

Prueba confirmatoria en el INS

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PROCEDIMIENTOS PARA LA UTILIZACION DE PRUEBAS RAPIDAS PARA LA DETECCION DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIH EN MUJERES GESTANTES EN CPN Y EL TRABAJO DE PARTO 1. El personal de salud que atienda a la gestante en el CPN o que asista el parto realizar la prueba rpida de acuerdo a los parmetros de la capacitacin recibida por el Ministerio de Salud/INS. 2. El resultado obtenido ser registrado en la historia clnica de cada paciente con la firma del personal que realiz la prueba. 3. Las tiras o dispositivos del kit debern ser rotulados con nombre y fecha y conservados, para ser entregados cada da al responsable del laboratorio local. 4. El laboratorio local proceder a revisar cada tira o dispositivo con la lista que deber alcanzar el personal del consultorio de CPN o sala de partos y firmara el cargo correspondiente. 5. El laboratorio local proceder a obtener una muestra de sangre de 7 ml, de cada purpera con prueba reactiva, para procesar el ELISA. En caso que el laboratorio local no cuente con lector de ELISA, centrifugar la muestra y remitir el suero al Laboratorio Referencial que corresponda a su jurisdiccin. 6. La muestra de suero debera ser remitida al INS para la prueba confirmatoria, a travs del Laboratorio Referencial Regional.

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FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN DE LA GESTANTE INFECTADA POR EL VIH DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ DURANTE EL EMBARAZO
Comunidad Gestante 1er CPN Centro de Salud

Informacin grupal o consejera preprueba Consultorio de atencin de la gestante

Mdico G.O. Mdico general Continuar CPN Obstetriz Enfermera Laboratorista

ELISA reactivo

No

Si Enviar a Hospital de referencia o consultorio especializado 1 consulta Consejera post test Consultorio Especializado u Hospital de referencia Descartar TBC Solicitar CD4 - Carga viral TBC activa Si No INH Contacto con GAM Mdico G.O Medico Pediatra Internista o infectlogo Oftalmlogo Psiclogo Odontlogo Obstetriz Enfermera Asistenta Social

Tratamiento antiTBC 2 consulta - Consejera de soporte - Descarte de otras ITS - Evaluar profilaxis para pneumocystis - Evaluacin por oftalmologa, odontologa, psicologa, medicina interna Criterios TARGA Si Iniciar TARGA No

3 consulta

AZT 300 mg de cada 12 horas desde las 28 semanas - Consejera soporte

-

(*)

Hematolgica y bioqumicas

- Evaluacin de
(*) AZT 300mg cada 3 horas hasta el parto No Suspender lactancia materna Mdico GO PEDIATRA

Centro quirrgico

Cesrea electiva

AZT 300 mg antes de la cesrea Suspender lactancia materna

Seguimiento clnico e
Consultorio Especializado u Hospital de referencia

inmunolgico de la mujer en bsqueda de criterios para inicio de TARGA o evaluacin de tratamiento (*) Seguimiento del nio hasta el ao y medio para conocer su estado serolgico y criterios de inicio del TARGA en el nio infectado

Mdico internista o infectlogo Mdico Pediatra

(*) En los pacientes que reciben TARGA continuar con el tratamiento tanto en el momento del parto como posterior al mismo.

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FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN DE LA GESTANTE INFECTADA POR EL VIH DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ DURANTE EL INICIO DE TRABAJO DE PARTO

Comunidad

Gestante sin CPN que acude al momento del parto

Centro de Salud

consejera preprueba rpida Consultorio de atencin de la gestante Mdico G.O. Mdico general Prueba rpida reactiva Si Consejera posprueba rpida. NVP 200 mg por una sola vez No Obstetriz Atencin del parto

Centro de partos/ centro quirrgico

Atencin del parto

Mdico GO Mdico pediatra

NVP 2mg/Kg al nio por una sola dosis dentro de las 72 horas de vida. Suspender lactancia materna Mdico internista o infectlogo Mdico Pediatra

Consultorio Especializado u Hospital de referencia

Seguimiento clnico, inmunolgico de la mujer en bsqueda de criterios para inicio de TARGA o evaluacin de tratamiento Seguimiento del nio hasta el ao y medio para conocer su estado serolgico y criterios de inicio del TARGA en el nio infectado

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