CAPUL I GTUL

CRANIUL Aspectul exterior al craniului Scheletul craniului este format din oasele care alctuiesc cutia cranian - neurocraniul (adpostete encefalul) i din oasele scheletului feei viscerocraniul (include segmentele cefalice ale sistemului digestiv i respirator, precum i organele de sim). Craniul n incidena superioar (norma superioar) Din aceast poziie observm anterior osul frontal (care poate prezenta pe linia median sutura metopic), lateral cele dou oase parietale, iar posterior osul occipital. ntre aceste oase se formeaz suturile (articulaii fibroase specializate): - ntre oasele parietale i osul frontal sutura coronal sau frontoparietal; - ntre cele dou oase parietale sutura sagital sau interparietal; - punctul de ntlnire al acestor dou suturi se numete bregma; - ntre cele dou oase parietale i osul occipital sutura lambdoid sau parieto-occipital; - punctul de ntlnire al suturii lambdoide cu sutura sagital se numete lambda; n apropierea acestuia se pot observa cele dou guri parietale prin care trec venele emisare de la scalp la sinusurile venoase intracraniene. Arcul zigomatic este situat n poriunea lateral a craniului, iar din masivul facial (din aceast inciden) se poate vedea doar o mic parte din oasele nazale. (fig.9.1) Craniul n inciden posterioar (norma occipital) Cele dou treimi inferioare sunt formate de solzul occipitalului, iar treimea superioar poriunile posterioare ale oaselor parietale, unite prin sutura sagital. Pe prile laterale avem mastoidele oaselor temporale, care formeaz procesele mastoidiene proiectate inferior. Oasele temporale se articuleaz cu osul occipital la nivelul suturilor occipito-mastoidiene; superior de acestea se afl gaura mastoid, prin care trec vene emisare. Procesele stiloidiene ale oaselor temporale se pot vedea din aceast inciden, fiind situate sub procesele mastoidiene. Osul occipital prezint o creast median vertical creasta occipital extern; punctul cel mai proeminent al acesteia este dat de protuberana occipital extern. De la nivelul crestei se desprind lateral trei perechi de linii nucale: supreme, superioare i inferioare.
1

Proeminenele marginii inferioare a occipitalului sunt date de condili, care se articuleaz cu prima vertebr cervical - atlasul. (fig.9.2). Craniul n incidena anterioar (norma frontal) Treimea superioar este reprezentat de oase ale neurocraniului, cea mai mare parte fiind format din osul frontal; lateral de acesta se situeaz superior parietalele, iar inferior solzul temporalului i aripile mari ale sfenoidalului. Pe osul frontal se remarc dou proeminene rotunjite tuberculi sau eminene, de o parte i de alta a liniei mediane, sub care se situeaz arcurile supraciliare, convexe superior (deasupra marginii superioare a orbitei osoase). Cele dou treimi inferioare sunt reprezentate de oase ale scheletului facial, grupate pentru a forma caviti nazal, median i orbitale, laterale. Inferior de acestea avem maxila i mandibula. Baza orbitei osoase are form patrulater, cele patru margini fiind formate astfel: - superioar marginea supraorbital a solzului frontalului (limita dintre solz i partea orbital), procesul zigomatic al acestuia (prelungirea lateral a marginii supraorbitale); aici observm gurile supraorbital i frontal; -inferioar marginea infraorbital a corpului maxilei, osul zigomatic; se evideniaz gaura infraorbital; - lateral procesul frontal al osului zigomatic (prelungirea superolateral); - medial procesul frontal al maxilei (prelungirea antero-medial a corpului). ntre marginea medial a bazei orbitei i procesul frontal al maxilei se gsete osul lacrimal. Faa lateral a acestuia privete spre cavitatea orbital i prezint creasta lacrimal posterioar i anul lacrimal. Faa medial sau nazal privete spre cavitatea nazal. n centrul masivului facial se situeaz cavitatea nazal osoas, cu orificiul anterior numit apertura piriform. Acesta este format din oasele nazale unite prin sutura internazal, incizura nazal a maxilei (scobitur pe marginea medial a feei anterioare a corpului) i spina nazal a frontalului (de pe partea nazal). Cavitatea nazal este mprit n dou de un sept verical format superior de lama perpendicular a etmoidalului i inferior de osul vomer. De pe peretele lateral proemin n cavitate dou lame osoase ncurbate (convexe medial) numite cornete: cel de sus este cornetul nazal mijlociu (de pe faa medial a labirintului osului etmoidal) i cornetul nazal inferior (os de sine stttor). Faa intern, concav a acestora delimiteaz cu peretele lateral al cavitii nazale meaturile omonime. Cele dou oase zigomatice se unesc superior cu frontalul prin sutura fronto-zigomatic i medial cu maxila la nivelul suturii zigomatico-maxilare.
2

Pe faa anterioar a osului se deschide orificiul zigomatico-facial. Sub apertura piriform, maxilele sunt unite median prin sutura intermaxilar. Partea inferioar a fiecrei maxile se numete proces alveolar, mpreun formnd arcada alveolar superioar, suport pentru rdcinile dinilor superiori. Arcada alveolar inferioar este format de procesul alveolar al mandibulei. Pe procesele alveolare ale maxilei i mandibulei se remarc eminenele alveolare, date de relieful alveolelor. Locul de sudare al hemimandibulelor este marcat printr-o creast median, vertical simfiza mandibulei/mentonier, care se termin inferior prin protuberana mentonier. Lateral protuberanei sunt gurile mentoniere (prin care trec elementele mnunchiului vasculonervos omonim) i liniile oblice, care se termin pe ramura osului. (fig.9.3) Craniul n incidena lateral (norma lateral) Dintre oasele neurocraniului, cea mai mare suprafa o ocup parietalul, pe care se remarc dou linii sagitale convexe superior - liniile temporale superioar i inferioar. Parietalul este mrginit: - anterior de osul frontal, unite prin sutura coronal; - inferior de solzul temporalului, legate prin sutura scuamoas i de feel temporal i infratemporal ale aripii mari a sfenoidalului (aceasta formeaz cu oasele nvecinate suturile sfeno-frontal, sfeno-parietal i sfeno-scuamoas); - postero-inferior de solzul occipitalului, unite prin sutura lambdoid. Inferior i posterior de solzul temporalului se situeaz poriunea mastoidian, iar inferior i anterior poriunea timpanic. Pe faa extern a poriunii mastoidiene remarcm procesul mastoidian, prelungire conic inferioar, gaura mastoidian (posterior) pentru o ven emisar. Poriunea timpanic este desprit de solz prin fisura timpano-scuamoas, iar de poriunea mastoidian prin fisura timpano-mastoidian. Aceast regiune prezint porul acustic extern cu meatul acustic extern, delimitate superior de rdcina posterioar a procesului zigomatic desprins de pe faa extern a solzului. Poriunea timpanic trimite inferior o mic lamel (vagina/teaca procesului stiloidian) care ocolete baza procesului stiloidian, situat pe faa inferioar a stncii temporalului.De pe marginea inferioar a procesului zigomatic se desprind dou mici proeminene conice, tuberculul postglenoidal, anterior meatului acustic i tuberculul articular, mai anterior. ntre cele dou se delimiteaz o depresiune elipsoidal fosa mandibular. Aceasta, mpreun cu tuberculul articular, servete articulrii cu capul mandibulei n cadrul articulaiei temporo-mandibulare. Vrful dinat al procesului zigomatic al temporalului se articuleaz cu procesul temporal al osului zigomatic, formnd arcada zigomatic. Scheletul viscerocraniului este reprezentat de zigomatic, lacrimal, nazal, maxila i mandibula. Corpul osului zigomatic trimite cteva prelungiri:
3

procesul frontal spre superior, delimiteaz marginea lateral a bazei orbitei; procesul maxilar, spre antero-inferior, se unete cu procesul zigomatic al maxilei; procesul temporal, spre posterior, descris mai sus. Osul lacrimal este situat ntre frontal (superior) i procesul frontal/superior al maxilei. Faa extern a sa prezint creasta lacrimal posterioar i anul lacrimal, care delimiteaz fosa sacului lacrimal, mpreun cu procesul frontal al maxilei. Faa anterioar a corpului maxilei este uor concav i prezint la extremitatea superioar marginea infraorbital, anterior incizura nazal (scobitur medial care delimiteaz aperura piriform), fosa canin (depresiune deasupra alveolelor premolarilor), fosa incisiv (mic depresiune deasupra incisivilor) i gaura infraorbital, prin care se deschide canalul omonim. Prelungirea superioar sau frontal a corpului prezint o margine superioar (articulat cu frontalul), o margine medial spre osul nazal i o margine lateral sau lacrimal cu creasta lacrimal anterioar. Aceast margine este prelungit inferior de marginea infraorbital. Procesul zigomatic ia natere din vrful corpului i se ndreapt lateral spre procesul maxilar al zigomaticului. Se remarc spina nazal anterioar, care limiteaz inferior apertura piriform. Procesul frontal al maxilei se articuleaz antero-medial cu osul nazal. Acesta are o form dreptunghiular, cu patru margini: lateral-spre maxil, medial-se unete cu osul nazal contralateral prin sutura internazal, superioar-spre poriunea nazal a frontalului i inferioar-care contribuie la formarea aperturii piriforme. Mandibula este osul cel mai inferior al scheletului viscerocraniului. Se formeaz prin sudarea hemimandibulelor pe linia median, la nivelul corpului. n incidena lateral hemimandibula prezint o poriune anterioar, orizontal corpul i una posterioar, oblic supero-posterior. La unirea corpului cu ramura se formeaz unghiul mandibulei unghiul gonic, mai nchis la aduli (110-125) dect la copii sau btrni (135-150). Pe faa extern a corpului, dinspre anterior spre posterior avem: protuberana mental sau mentonier (proeminena anterioar, care poate varia ca form), foseta mentonier, lateral, gaura mental sau mentonier (orificiul anterior al canalului mandibulei) i linia oblic ntins de la tuberculul mentonier spre marginea anterioar a ramurii mandibulei. Deasupra acestora avem arcul alveolar inferior format din poriunea alveolar a corpului. Se remarc, ca i pe arcul superior, eminenele alveolare. Ramura mandibulei are o form patrulater cu patru margini: inferioar-se continu cu corpul, posterioarneted, anterioar-n continuarea liniei oblice, terminndu-se n procesul coronoid al marginii superioare. Aceasta din urm se divide n dou procese, ntre care exist o scobitur numit incizura mandibulei. n unghiul anterosuperior se gsete procesul coronoid, triunghiular; posterior este procesul condilar, turtit antero-posterior i format dintr-un cap i un col. Capul sau condilul mandibulei, are axa mare postero-medial i prezint o suprafa articular (pentru articulaia temporo-mandibular). Colul sau coletul susine
4

capul i are pe faa anterioar o depresiune numit foseta pterigoidian. a apropierea unghiului mandibulei observ o suprafa rugoasa tuberozitatea maseteric. (fig.9.4) Craniul n incidena inferioar (norma bazal) Baza extern a craniului sau exobaza are n componen oase ale neurocraniului i ale viscerocraniului. Pornind dinspre anterior spre posterior, exobaza se divide n trei zone: anterioar sau facial, mijlocie sau jugular i posterioar sau occipital. Zona anterioar este format din oase ale neurocraniului peste care se suprapun oase ale viscerocraniului. mpreun cu oasele feei (ce aparin viscerocraniului) delimiteaz cavitatea nazal, orbita i fosa pterigopalatin. Oasele neurocraniului devin vizibile doar dup ndeprtarea masivului facial. Limita anterioar este reprezentat de arcurile supraciliare ale feei externe a osului frontal, iar limita posterioar este dat de transversala care unete mijlocul arcurilor zigomatice. Frontalul particip prin cele dou poriuni orbitale, ntre care se intercaleaz poriunea nazal. Poriunile orbitale, concave, alctuiesc tavanul orbitelor, iar de partea nazal se prind oasele nazale i procesul frontal al maxilei. Cele dou pri orbitale ale frontalului sunt separate prin incizura etmoidal, n care este fixat lama orizontal (ciuruit) a osului etmoidal. Aceasta are o form patrulater i particip cu faa inferioar la alctuirea tavanului cavitilor nazale. Este strbtut de numeroase orificii care servesc drept pasaj filetelor nervului olfactiv. Spre posterior scheletul regiunii este format de feele orbitale i maxilare ale osului sfenoidal. Faa maxilar particip la delimitarea fosei pterigopalatine, pe ea deschizndu-se gaura rotund. Faa orbital particip la formarea orbitei i delimiteaz cele dou fisuri orbitale, superioar (mpreun cu aripa mic a osului) i inferioar (mpreun cu maxila). Zona mijlocie este delimitat anterior de linia bizigomatic, iar posterior de linia bimastoidian (transversala prin procesele mastoidiene). Platoul osos al regiunii este format din trei oase: sfenoidalul cu faa inferioar a corpului, procesul pterigoidian i creasta infratemporal a aripii mari, temporalul cu faa inferioar a stncii i cu partea inferioar a solzului i occipitalul cu baza i prile laterale ale sale. Pe faa inferioar a corpului sfenoidalului se gsete ciocul sfenoidal, care se articuleaz cu aripile vomerului. Procesul pterigoidian se desprinde de pe faa inferioar a corpului i a aripilor mari; ele este alctuit dintr-o lam lateral i una medial, care fuzioneaz anterior, n timp ce posterior delimiteaz o depresiune care se numete fosa pterigoidian. Lamele mediale se ncurbeaz la extremitatea inferioar formnd crligul pterigoidian. Faa anterioar a proceselor este strbtut de anul pterigoidian, n timp ce canalul pterigoidian (Vidian) strbate n sens sagital baza de implantare a lor. La extremitatea superioar a feei posterioare exist o depresiune care poart numele de fosa scafoid. Faa
5

inferioar a stncii temporalului prezint, dinspre anteromedial spre posterolateral, urmtoarele detalii anatomice: orificiul extern al canalului carotic, fosa jugular (din care se desprinde canaliculul mastoidian spre interiorul stncii), fossula petrosa ntre orificiul extern al canalului carotic i fosa jugular (n interiorul acestei depresiuni se deschid canaliculul timpanic i canaliculul cohleei), gaura stilomastoidian, care corespunde orificiului extern al canalului facialului i procesul stiloidian, prelungire inferioar ascuit. Faa extern a bazei osului occipital prezint n mijlocul suprafeei o mic rugozitate numit tubercul faringian. Condilii osului occipital sunt dou eminene pe faa exocranian a poriunii laterale a osului occipital, orientate cu axa lung oblic anteromedial. Zona mijlocie a exocraniului este strbtut de numeroase orificii i canale, care asigur comunicarea cu etajul mijlociu al endocraniului, cu fosa pterigopalatin i cu cavitile stncii temporalului. Aceste, mpreun cu coninutul lor (n paranteze) sunt: - canalul pterigoidian, traverseaz anteroposterior rdcina proceselor pterigoidiene (artera canalului i nervii pietroi mare i profund); - gaura rupt, ntre vrful stncii temporalului, corpul i rdcina aripilor mari ale sfenoidalului (nervii pietroi mare, mic i profund); - gaura oval, pe faa cerebral a sfenoidalului (nervul mandibular, plexul venos al gurii); - gaura spinoas, pe faa cerebral a a sfenoidalului (artera i vena meningee mijlocie, nervul meningeu recurent); - canalul musculotubar, n apropierea feei inferioare a stncii temporalului, este divizat printr-un sept orizontal ntr-un semicanal superior, al muchiului tensor al timpanului i ntr-un semicanal inferior, al tubei auditive; - canalul carotic, la nivelul sinusului cavernos situat pe faa lateral a corpului sfenoidalului (artera carotid intern, plexurile venos i nervos carotic intern); - gaura stilomastoidian, pe faa inferioar a stncii (nervul facial); - canaliculul mastoidian, desprins din fosa jugular (ramura auricular a nervului vag); - canaliculul timpanic, n interiorul fosssulei petrosa (nervul timpanic, artera timpanic inferioar); - fisura pietrotimpanic, situat ntre prile timpanic i solzoas ale temporalului (coarda timpanului, artera timpanic anterioar). Zona posterioar se situeaz napoia liniei bimastoidiene, fiind limitat posterior de linia nucal superioar a osului occipital. Platoul osos este format din solzul occipitalului i din poriunea mastoidian a temporalului. Faa extern a solzului occipitalului prezint central protuberana extern, de la care coboar spre gaura mare creasta extern. Lateral de protuberan se desprind simetric liniile nucale superioare, sub care se plaseaz liniile nucale inferioare. Lateral de gaura mare avem condilii
6

occipitali, delimitai posterior de fosa condilian. Aceasta este strbtut de un canal condilian, n timp ce locul de implantare a condililor este traversat de canalul hipoglosului. Partea mastoidian a temporalului prezint procesul mastoidian, care este o prelungire conic inferioar. Pe faa intern a procesului mastoidian se afl incizura omonim, medial de precedenta fiind anul arterei occipitale. n apropierea marginii posterioare a mastoidei se situeaz gaura mastoidian. Zona este traversat de: - gaura occipital sau mare, ntre baza i prile laterale ale occipitalului (bulbul cerebral, meningele, arterele vertebrale i cele spinale, plexul venos vertebral intern, plexul bazilar, rdcina spinal a nervului accesor); - canalul hipoglosului, strbate baza condililor (nervul hipoglos i plexul venos al canalului); - canalul condilian, strbate fosa omonim (vena emisar); - gaura mastoidian (vena emisar). Comunicrile sunt realizate cu canalul vertebral i cu etajul posterior al endobazei. (fig.9-5). Dezvoltarea craniului Se realizeaz prin osteogenez membranoas pentru calvarie i majoritatea oaselor feei i prin osteogenez cartilaginoas pentru baz. n luna a doua embrionar n capsula membranoas apar centrii de osificare primari: doi pentru frontal i cte unul pentru parietale, solzul temporalelor i solzul occipitalului. Zonele membranoase rmase ntre oasele calvariei formeaz suturile i spaiile dintre acestea, numite fontanele. Procesul de osificare membranoas continu i postnatal, asigurnd creterea calvariei i expansiunea cutiei craniene, prin persistena fontanelelor i a activitii suturale. La nou nscut i pn la doi ani postnatal, neurocraniul are urmtoarele fontanele: anterioar (bregmatic) ntre suturile sagital i coronal, posterioar (lambdatic) ntre suturile sagital i lambdoid, anterolateral (sfenoidal sau pteric) ntre aripa mare a sfenoidalului, frontal i parietal i postero-lateral (mastoidian sau asteric) ntre temporal, occipital i parietal. (fig.9.6). Proporia dintre scheletul feei i cel al craniului este de 1:8 la natere, 1:5 la vrsta de 5 ani i 1:2 la maturitate. Aceste modificri ale proporiei, odat cu naintarea n vrst sunt mari datorit apariiei dentiiei i creterii sinusurilor aeriene la nivelul oaselor feei. Cutia cranian Cutia cranian conine encefalul i nveliurile sale reprezentate de meninge. Dei encefalul este studiat mai profund la neuroanatomie i neurologie, este necesar descrierea succint a unor elemente de anatomie i
7

embriologie, precum i a vascularizaiei i inervaiei, incluznd aici i nervii cranieni. Creierul se dezvolt din trei vezicule ce apar la captul proximal al tubului neural embrionar (poriunea cea mai mare a tubului neural d natere mduvei spinrii). Din aceste vezicule primare se dezvolt creierului anterior, mijlociu i posterior. Din creierul anterior apar bilateral dou mari vezicule secundare, emisferele cerebrale. Cele dou emisfere sunt separate prin fisura longitudinal, adnc, fiind legat ntre ele printr-o band subire de fibre nervoase comunicante (comisurale) numit corpul calos. Ceea ce rmne din creierul posterior i cel mijlociu este acoperit de emisfere. Creierul mijlociu are dimensiuni mici i prezint anterior dou formaiuni longitudinale care realizeaz legtura ntre creierul anterior i cel posterior - pedunculii cerebrali. Posterior, creierul mijlociu prezint patru mici proeminene numite coliculi superiori i inferiori. Creierul posterior este format din punte, trunchi i emisfere cerebeloase i este situat inferior emisferelor cerebrale. Trunchiul cerebral se continu cu mduva spinrii de la nivelul marii guri occipitale. (fig. 9.20). Cavitatea tubului neural este reprezentat de un canal central care strbate mduva spinrii, iar n interiorul emisferelor cerebrale de nite caviti dilatate (rmase la nivelul creierului anterior i a celui posterior) ventriculii; toate aceste caviti comunic ntre ele. n interiorul ventriculilor se gasesc plexurile coroide. Membranele care cptuesc ventriculii (ependima) i pia mater sunt specializate n formarea lichidului cefalorahidian (LCR). Acesta iese din sistemul ventricular prin nite orificii mici situate n tavanul ventriculilor creierului posterior i circul n spaiul subarahnoidian. LCR este absorbit n alte regiuni specializate numite granulaiile arahnoide, unde arahnoida este adiacenta stratului endotelial care cptuete sinusurile venoase. Pentru a examina interiorul craniului ndeprtm scalpul i calota/calvaria cranian; ceea ce rmne este baza intern a craniului sau endobaza, divizat n trei regiuni sau etaje. Dup ce a fost ndeprtat calota cranian, observm c oasele craniene sunt formate din dou straturi subiri de os compact, separate ntre ele printr-un strat neregulat de os spongios. Oasele compacte formeaz tbliile intern i extern ale craniului, iar osul spongios conine mduv osoas roie. Suprafaa intern a calotei craniene (endocraniul) Este format din feele interne ale frontalului, parietalelor i occipitalului. (fig.9.22). Pe faa intern a solzului frontalului exist o creast median, care are la limita inferioar o gaur oarb i care este continuat spre posterior de anul sinusului sagital superior. Faa endocranian a prilor orbitale ale
8

frontalului sunt brzdate de reliefuri ale amprentelor cerebrale, numite impresiuni digitiforme i eminene mamilare. Faa intern, concav, a parietalului prezint impresiuni digitiforme, anuri arteriale i foveole granulare granulaii arahnoidiene. De-a lungul marginii superioare i continu traiectul spre posterior anul sinusului sagital superior. De asemenea mai avem anul dat de artera meningee mijlocie. Osul occipital prezint cele mai multe repere anatomice endocraniene. Faa intern a bazei (poriunea situat anterior gurii occipitale) conine clivusul, o pant concav i anul sinusului pietros inferior. Pe faa endocranian a prilor laterale (de o parte i de alta a gurii occipitale) se remarc tuberculul jugular, incizura jugular, procesul jugular i anul sinusului sigmoidian. Posterior de gaura occipital este solzul, care are endocranian protuberana intern. La nivelul acesteia se termin dinspre superior anul sinusului sagital superior; inferior este continuat de creasta occipital intern, iar lateral avem anurile sinusului transvers. Ansamblul format din protuberan, central i de anurile care o abordeaz superior, inferior i lateral, determin eminena cruciform. ntre braele acesteia se delimiteaz patru depresiuni, dou superioare fosele cerebrale i dou inferioare- fosele cerebeloase. Reelele de anuri se observ pe suprafaa oaselor parietale i adpostesc n timpul vieii vasele meningee. Baza intern a craniului (endobaza) Este constituit prin asamblarea unor pri ale oaselor etmoidal, sfenoidal, temporale i occipital. Endobaza este dispus n trepte descendente dinspre anterior spre posterior; ea este mprit de cteva reliefuri osoase n trei etaje (fose) anterior, mijlociu i posterior. (fig.9.23, 9.24). Etajul anterior Este limitat posterior de marginea posterioar a aripilor mici ale sfenoidalului i de anul prechiasmatic. Platoul osos este reprezentat de prile orbitale ale frontalului, lama orizontal a etmoidalului i aripile mici ale sfenoidalului. Faa endocranian a frontalului a fost descris mai sus. ntre cele dou pri orbitale se situeaz incizura etmoidal n care se fixeaz lama orizontal a etmoidalului, delimitnd celulele etmoido-frontale i gurile etmoidale anterioar i posterioar. Lama orizontal a etmoidalului are form patrulater i este strbtut de gurile cribroase sau orificiile olfactive, de unde denumirea de lama cribroas (ciuruit). De pe linia median a lamei orizontale coboar endocranian lama perpendicular, sub forma unei formaiuni triunghiulare numit crista galli (creasta cocoului), pe care se inser dura mater. Pasajele acestei regiuni sunt reprezentate de lama ciuruit (osul etmoidal), gaura oarb (solzul frontalului)i gurile etmoidale anterioar i
9

posterioar (partea orbital a frontalului). Prin ele trec n ordine: nervii olfactivi, vena emisar (la copii) i mnunchiurile vasculo-nervoase etmoidale anterior i posterior. Comunicrile sunt cu cavitatea nazal, orbita i celulele etmoidale. Etajul mijlociu Este limitat posterior de marginea superioar a stncii temporalului i de dosul eii turceti. Platoul osos este format din faa endocranian a solzului temporalului, faa anterioar a stncii temporalului, feele superioar i laterale ale corpului sfenoidalului i de faa cerebral a aripilor mari ale sfenoidalului. Faa cerebral a solzului temporalului este traversat de impresiunile date de ramurile arterei meningee mijlocie i de circumvoluiile cerebrale. Pe faa anterioar a stncii evideniem impresiunea trigeminal (a ganglionului trigemenului), eminena arcuat (dat de canalul semicircular superior al melcului), tegmen tympani, care corespunde peretelui superior al cavitii timpanice i orificiile nervilor pietroi mare i mic. Faa superioar a corpului osului sfenoidal este scobit n form de a aua turceasc i prezint central fosa hipofizei, delimitat anterior de un tubercul, iar posterior de o lam patrulater dosul eii; acesta se termin cu dou proeminene numite procese clinoidiene posterioare. Anterior tuberculului selar se situeaz transversal anul prechiasmatic. De o parte i de alta a corpului, reprezentnd limita acestuia fa de rdcinile aripilor mari, avem anul carotic. Faa cerebral a aripilor mari este concav i este traversat dinspre anterior spre posterior de trei guri: rotund, oval i spinoas. Etajul mijlociu este strbtut de un numr mare de pasaje, care asigur comunicarea cu orbita, fosa pterigo-palatin, exobaza i cavitile stncii temporalului. n ordine antero-posterioar aceste pasaje sunt (n parantez coninutul): - canalul optic, ntre corpul i rdcinile aripilor mici ale sfenoidalului (nervul optic, artera oftalmic); - fisura orbital superioar, ntre aripile mari i cele mici ale sfenoidalului (nervii oculomotor, trohlear, abducens, oftalmic i vena oftalmic superioar); - gaura rotund, pe faa cerebral a aripii mari a sfenoidalului (nervul maxilar); - gaura oval, pe faa cerebral a aripii mari a sfenoidalului (nervul mandibular, plexul venos al gurii); - gaura spinoas, pe faa cerebral a aripii mari a sfenoidalului (artera i vena meningee mijlocie, nervul meningeu recurent); - gaura rupt, ntre vrful stncii temporalului, corpul i rdcina aripilor mari ale sfenoidalului (nervii pietroi mare, mic i profund);
10

-canalul carotic, la nivelul sinusului cavernos situat pe faa lateral a corpului sfenoidalului (artera carotid intern, plexurile venos i nervos carotic intern); - orificiul canalului nervului pietros mare, pe faa anterioar a stncii temporalului (nervul pietros mare); - orificiul canalului nervului pietros mic, pe faa anterioar a stncii temporalului (nervul pietros mic). aua turceasc adpostete loja hipofizar cu glanda omonim. n zona preselar avem anul prechiasmatic i canalul optic. Pe faa lateral a corpului sfenoidalului trece sagital sinusul cavernos, al crui lumen adpostete artera carotid intern, nervul abducens; n peretele lateral al sinusului sunt nervii oculomotor, trohlear i oftalmic. Etajul posterior Este situat napoia marginii superioare a stncii temporalului. Platoul osos este reprezentat de clivusul i prile laterale ale occipitalului, faa posterioar a stncii temporalului i de solzul occipitalului pn la protuberana intern. Clivusul este o pant concav orientat spre gaura occipital mare, avnd lateral anurile sinusului pietros inferior. Faa intern a prilor laterale conine tuberculul jugular, incizura jugular, procesul intrajugular (la limita posterioar a scobiturii jugulare) i anul sinusului sigmoidian. Faa endocranian a solzului occipitalului prezint la limita superioar protuberana; de la aceasta coboar creasta occipital intern, iar lateral se desprind anurile sinusurilor transverse. Pe faa posterioar a stncii temporalului observm orificiul acustic intern, continuat printr-un meat spre profunzimea stncii. Supero-lateral de meat avem fosa subarcuat (pe care se prinde dura mater), iar lateral de orificiul acustic intern este situat orificiul extern al apeductului vestibulului. Comunicrile sunt cu exobaza, canalul vertebral i cavitile aflate n stnca temporalului. Pasajele i coninutul lor: - gaura occipital/mare, delimitat de baza, prile laterale i solzul occipitalului( bulbul, meningele spinal, arterele vertebrale i spinale, plexurile bazilar i venos vertebral intern, rdcina spinal a nervului accesor); - orificiul acustic intern, pe faa posterioar a stncii temporalului (nervii facial intermediofacial, vestibulocohlear, artera i vena labirintic); - gaura jugular, ntre scobiturile jugulare ale occipitalului i stncii temporalului (nervii glosofaringian, vag i accesor, vena jugular intern i artera meningee posterioar); -canalul hipoglosului, strbate transversal baza condililor occipitali (nervul hipoglos i un plex venos);
11

- canalul condilian, strbate fosa situat posterior de condilii occipitali (vena emisar); - gaura mastoidian, n vecintatea marginii posterioare a poriunii mastoidiene a temporalului (vena emisar). n profunzimea stncii temporalului, avnd raporturi cu etajele mijlociu i posterior, se situeaz organul vestibulocohlear. Meningele n cutia cranian, encefalul este nvelit de trei membrane concentrice care alctuiesc meningele. De la suprafa spre profunzime aceste membrane sunt: dura mater, arahnoida, pia mater. Dura mater Dura mater este membrana cea mai groas i mai rezistent, numit i pahimeninge. Ea are contact direct cu oasele cutiei craniene, astfel nct nu exist spaiu epidural intracranian. Trimite prelungiri de pe faa intern, compartimentnd cavitatea cranian. n grosimea ei se gsesc sinusurile venoase. Dintre prelungirile durei amintim aici (fig.9.25): - cortul cerebelului (tentorium cerebelli)), de form semilunar cu concavitatea inferioar; acesta mparte cavitatea cranian ntr-o loj subtentorial (fos posterioar), care conine trunchiul cerebral i cerebelul i o loj supratentorial, care cuprinde emisferele cerebrale; - coasa creierului (falx cerebri), lam sagital n fisura interemisferic; - coasa cerebelului (falx cerebelli), sept sagital ntre cele dou emisfere cerebeloase; - diafragma selar (cortul hipofizei), sept orizontal deasupra hipofizei, ntre dosul eii i anul optic. Arahnoida Este o foi subire, lipit de faa profund a durei mater. n mod normal, ntre cele dou foie exist doar un strat fin de lichid. n condiii patologice, spaiul devine real, fiind ocupat de snge sau revrsat plasmatic (hematom subdural, hydroma). Arahnoida trece ca o punte peste anurile i fisurile emisferelor, formnd un spaiu subarahnoidian cu lrgime diferit. Este ngust pe suprafaa girusurilor, mai larg la nivelul anurilor i mult mai larg n regiuni care reprezint depozite de LCR, numite cisterne (mare, pontin, chiasmatic, ambiens, etc) (fig.9.26). Pia mater Pia mater acoper suprafaa extern a creierului. Faa sa extern privete spre spaiul subarahnoidian, fiind scldat de LCR. Faa intern se muleaz pe contururile encefalului. n grosime prezint o bogat reea
12

vasculer. Pia mater trimite prelungiri spre sistemul ventricular i formeaz pnzele i plexurile coroide (care secret LCR). Inervaia i vascularizaia durei mater Dura mater este inervat de cele trei ramuri ale nervului trigemen chiar direct din ganglionul trigeminal sau de ramuri din nervii oftalmic, maxilar i mandibular. Dura mater de la nivelul fosei posterioare este inervat de ramuri din primii trei nervi cranieni, care intr n craniu prin gaura occipital, gaura jugular i canalul hipoglos. Vascularizaia arterial este asigurat de arterele meningee i etmoidale, iar cea venoas de vene satelite arterelor. Sinusurile venoase ale durei mater Sunt canale spate n grosimea durei mater craniene, prin care sngele venos este drenat spre vena jugular intern. Dintre caracteristicile lor cele mai importante sunt: pereii lor sunt formai prin dedublarea durei; sunt lipsite de valvule; comunic ntre ele. (fig.9.27, 9.28). n funcie de localizare sunt sinusuri ale bolii i sinusuri ale bazei craniului. Sinusurile bolii craniului Acestea sunt: sagital (longitudinal) superior, sagital (longitudinal) inferior, drept, transvers i sigmoid.(fig.9.28). Sinusul sagital superior Este situat n marginea superioar a coasei creierului, ntins ntre gaura oarb a frontalului i protuberana occipital intern. Posterior se termin la nivelul unui confluent venos larg, numit confluentul lui Herophile (torcula). Primete numeroase vene cerebrale superficiale. Sinusul sagital inferior Este situat n marginea inferioar a coasei creierului. Posterior, se vars n sinusul drept. Primete o parte a venelor corpului calos i a coasei creierului.Acesta este dispus la margina liber a falx cerebri i merge posterior pentru a se uni cu sinusul drept pe linia median a cortului cerebelului. Sinusul drept Se situeaz la baza coasei creierului, pe mijlocul feei superioare a cortului cerebelului. Unete extremitile posterioare ale sinusurilor sagitale. Primete vena cerebral mare Galen. Sinusurile transverse
13

Reprezint prima poriune a sinusurilor laterale, ntinse de la confluena sinusurilor la gaura jugular. Se plaseaz n anul orizontal de pe faa endocranian a solzului occipitalului. Sinusurile sigmoide Continu sinusurile precedente. Sunt situate ntr-un an aflat la limita extern a feei postero-superioare a stncii temporalului.Fiecare sinus sigmoid este situat n cte un an de forma literei g n poriunea pietroas a osului temporal i a celui occipital. Sinusurile laterale se vars n vena jugular intern. Sinusurile bazei craniului nsumeaz sinusurile cavernoase, coronare, occipital transvers, sfenoparietale, pietroase superioare, pietroase inferioare, pietro-occipitale i occipitale posterioare. Sinusurile cavernoase Sunt situate pe laturile corpului sfenoidalului, ntinse sagital, ntre fisura orbital superioar i vrful stncii.(fig.9.29). Lumenul lor este strbtut de artera carotid intern, venele oftalmice superioar i inferioar i nervul abducens. Nervii oculomotor, trohlear i ramura oftalmic a nervului trigemen strbat peretele lateral al lojei. Sinusurile coronare Reprezint canale de comunicare ntre venele lojelor cavernoase bilateral. Sunt plasate anterior i posterior de tija hipofizei. Sinusul occipital transvers (bazilar) Este plasat pe clivus, posterior dosului selar. Are direcie transversal, unind extremitile posterioare ale lojelor cavernoase. (poate uni cele dou sinusuri pietroase inferioare). Sinusurile sfeno-parietale Apar la nivelul anului dintre aripa mare a sfenoidalului i osul parietal. Trece de-a lungul marginii posterioare a aripii mici a sfenoidalului i se vars n venele lojei cavernoase. Sinusurile pietroase superioare Se gsesc pe marginea superioar a stncii temporalului. Leag venele lojei cavernoase de sinusul transvers. Primesc o parte den venele cerebelului i casei timpanului. Sinusurile pietroase inferioare Unesc extremitatea posterioar a venelor lojei cavernoase cu gaura jugular, mergnd de-a lungul marginii posterioare a stncii temporalului; se vars n vena jugular intern. n ele se vars venele trunchiului cerebral i cele condiliene. Sinusurile pietro-occipitale Inconstante; dubleaz traiectul sinusurilor precedente, inferior lor.
14

Sinusurile occipitale posterioare Inconstante i uneori impare; pornesc de la marginea gurii occipitale, de-a lungul marginii posterioare a coasei creierului, de o parte i de alta a crestei occipitale interne i se vars n confluena sinusurilor. Arterele cutiei craniene Encefalul este irigat de dou artere carotide interne i de dou artere vertebrale. Arterele carotide mpreun cu ramurile lor formeaz sistemul carotidian. Acesta este dispus anterior i vascularizeaz cele 2/3 anterioare ale emisferelor cerebrale. Arterele vertebrale formeaz, prin unire, trunchiul bazilar, din care prin bifurcare iau natere dou artere cerebrale posterioare. n acest mod se formeaz sistemul vertebro-bazilar, care irig extremitatea posterioar a emisferelor cerebrale, cerebelul i trunchiul cerebral. La baza creierului cele dou sisteme se unesc prin arterele comunicante posterioare, formnd poligonul arterial al lui Willis. Artera carotid intern Artera carotid intern strbate stnca temporalului prin canalul carotidian i ajunge n cutia cranian. Aici, iese prin gaura rupt anterioar i ptrunde n loja sinusului cavernos, pn la nivelul proceselor clinoidiene anterioare, de unde se angajeaz n spaiul subarahnoidian la originea fisurii laterale. Se termin la nivelul marginii laterale a chiasmei optice, unde se bifurc n arterele cerebrale anterioar i lateral. (fig. 9.30). Artera vertebral Artera vertebral intr n cutia cranian prin gaura occipital pe faa anterioar a punii, unde se unete cu artera vertebral de pe partea opus i formeaz artera bazilar. Artera bazilar se formeaz la nivelul marginii inferioare a punii prin unirea celor dou artere vertebrale. La nivelul extremitii superioare a punii se mparte n cele dou artere cerebrale posterioare. Irig puntea, cerebelul, urechea intern i lobul occipital. Cercul arterial cerebral (poligonul arterial al lui Willis) Este situat endocranian, la baza encefalului. Are o form de heptagon, laturile sale fiind formate astfel: - anterior, bilateral de segmentul precomunicant al arterei cerebrale anterioare (din artera carotid intern), care se anastomozeaz ntre ele prin intermediul arterei comunicante anterioare;
15

- posterior, bilateral de artera cerebral posterioar, ramur terminal a arterei bazilare; - lateral, de fiecare parte, de artera comunicant posterioar, ramur a arterei cerebrale mijlocii (din artera carotid intern). (fig.9.33) Cercul arterial este situat n cisterna interpeduncular i nconjoar chiasma optic tuber cinereum i regiunea interpeduncular. Arterele cerebrale Arterele cerebrale sunt n numr de trei, anterioar, mijlocie (sylvian sau lateral) i posterioar. Arterele cerebrale anterioar i lateral sunt ramuri terminale ale arterei carotide interne, iar artera cerebral posterioar rezult din bifurcarea arterei bazilare. Artera cerebral anterioar De la origine se ndreapt spre fisura interemisferic, iniial fiind aezat lateral de chiasma optic, apoi ncrucieaz superior nervul optic i trece anterior de genunchiul corpului calos. Trece deasupra corpului calos, pe faa medial a emisferului cerebral, de unde devine arter pericaloas. Este unit cu omologa sa prin artera comunicant anterioar. Artera cerebral anterioar irig suprafaa orbital a lobului frontal i suprafaa medial a emisferelor cerebrale, cu excepia lobului occipital (fig.9.34) . Artera cerebral mijlocie Artera cerebral mijlocie, lateral sau sylvian este ramura cea mai voluminoas a arterei carotide interne. De la origine se ndreapt lateral, spre fisura lateral, apoi are un traiect superior i posterior pe faa lateral a insulei, prsete fisura i devine superficial. Se termin prin numeroase ramuri, care irig suprafaa lateral a emisferelor cerebrale (fig.9.35) . Artera cerebral posterioar Artera cerebral posterioar se situeaz iniial pe faa anterioar a pedunculului cerebral, infratentorial, n cisterna interpeduncular. Apoi, artera nconjoar faa lateral a mezencefalului, se plaseaz n cisterna ambiens; se angajeaz prin incizura tentoriumului i ajunge supratentorial, n dreptul coliculilor cvadrigemeni. Trece pe sub spleniul corpului calos pe faa inferomedial a lobului temporal. De aici, se ndreapt posterior i se mparte n dou ramuri terminale. Irig faa medial a lobul occipital i lobul temporal (fig.9.36) .

16

Nervii cranieni n cutia cranian Exist 12 perechi de nervi cranieni care, n interiorul cutiei craniene, parcurg pn la orificiul de ieire un traseu mai lung sau mai scurt. n timp ce unii dintre aceti nervi sunt exclusiv motori sau senzitivi, alii cuprind fibre mixte senzitive i motorii, pentru structuri viscerale sau somatice sau pentru structuri derivate din arcurile branhiale. Fiecare nerv poate totodat s aibe legturi cu un numr de nuclei centrali. Fibrele motorii sunt destinate muchilor scheletici i au un corp celular situat n trunchiul cerebral i un axon nentrerupt - de la acesta la muchiul pe care l inerveaz; pe traiect nu exist sinapse sau corpuri celulare periferice. Fibrele senzitive merg de asemenea nentrerupte de la periferie la locul din trunchiul cerebral n care fac sinaps cu un neuron secundar; dei nu exist o sinaps periferic, exist un corp celular periferic, care formeaz ganglioni (ganglionul trigeminal sau ganglionul facial). Aceti ganglioni corespund ganglionilor spinali medulari. Exist o excepie de la aceast regul - fibrele proprioceptive ale nervului cranian V i au corpurile celulare n trunchiul cerebral. Retina, nervul optic, bulbul i tractul olfactiv sunt prelungiri periferice ale creierului. Astfel, fibrele pe care le conin nu sunt periferice n mod real. Fibrele parasimpatice care prsesc trunchiul cerebral prin nervii cranieni sunt fibre preganglionare, al cror corp celular este situat n trunchiul cerebral. ntr-un ganglion periferic, fibra preganglionar sinapseaz n jurul corpului celular al unei fibre postganglionare. Fibrele postganglionare se pot ntoarce la un nerv cranian pentru a se redistribui. Fibrele simpatice de la nivelul craniului i al feei sunt ntotdeauna postganglionare. Fibrele lor preganglionare se formeaz doar de la nivelul primelor dou segmente superioare ale mduvei toracale i urc pentru a face sinaps n jurul corpurilor celulare ale fibrelor postganglionare din ganglionii simpatici cervicali. Acestea se distribuie ramurilor arterelor carotide intern i extern. n continuare descriem doar segmentul intracranian al fiecrui nerv cranian, menionnd nucleii centrali, analiza detaliat i conexiunile centrale facnd obiectul neuroanatomiei. Originea cranian a fiecrui nerv se poate vedea n fig.9.37. Fibrele motorii sunt fibre descendente, cu origine n trunchiul cerebral, destinate muchilor sau glandelor. Fibrele senzitive sunt fibre ascendente, care transmit encefalului informaii de la o gam larg de receptori. Fibrele somatice sunt fibre motorii sau senzitive care inerveaz structuri derivate din somatopleura embrionar. Fibrele viscerale sunt fibre motorii sau senzitive care inerveaz structurile derivate din splanhnopleura embrionar. Fibrele senzoriale sunt speciale i generale, primele i au
17

originea n organele de sim (exemplu - fibrele gustative) i pot fi viscerale sau somatice; cele generale sunt reprezentate de restul fibrelelor i pot fi, de asemenea, viscerale sau somatice. Fibrele branhiale sunt fibre motorii destinate muchilor striai derivai din arcurile branhiale. . Nervul olfactiv n regiunea olfactiv a mucoasei nazale exist receptori olfactivi, care sunt neuroni bipolari i care reprezint protoneuronul cii olfactive. Dendritele acestor celule receptoare se ndreapt spre suprafaa mucoasei, terminndu-se prin poriuni dilatate numite bastonae olfactive. Axonii converg n fascicole fine spre lama ciuruit a etmoidului i formeaz nervul olfactiv. Fibrele nervului strbat orificiile lamei ciuruite a etmoidalului, intr n cutia cranian i fac sinaps n bulbul olfactiv, situat n anul orbitar intern al feei orbitare a lobului frontal. Bulbul este continuat posterior de tractul olfactiv, care se termin prin striile olfactive. . Nervul optic Cel de-al doilea nerv cranian se formeaz la ieirea din sclerotic din axonii neuronilor ganglionari ai retinei. Strbate orbita i prin orificiul canalului optic ptrunde n craniu. Aici, descinde prin spaiul subarahnoidian la anul prechiasmatic de pe faa superioar a corpului osului sfenoidal, formnd cu nervul de pe partea opus chiasma optic. Din unghiul posterolateral al acesteia pornete tractul optic, care se termin la nivelul corpului geniculat lateral. . Nervul oculomotor Nervul oculomotor are originea aparent la nivelul fosei interpedunculare, pe faa medial a pedunculului cerebral. De aici, traverseaz cisterna interpeduncular i penetreaz dura mare, posterior de procesele clinoidiene anterioare. Ajunge pe peretele superior i apoi pe peretele lateral al sinusului cavernos pn la fisura orbital superioar. La nivelul peretelui lateral al sinusului cavernos are raporturi cu poriunea cavernoas a arterei carotide interne i cu nervii cranieni trohlear IV, oftalmic V1 i abducens VI. La extremitatea anterioar a peretelui lateral al sinusului cavernos se mparte ntr-o ramur superioar i una inferioar. Ramura superioar inerveaz muchiul ridictor al pleoapei superioare i muchiul drept superior. Ramura inferioar inerveaz muchii drept medial, drept inferior i oblic inferior (nervul oculomotor inerveaz toi muchii extraoculari cu excepia oblicului superior i dreptului lateral). Nervul oculomotor conine i fibre preganglionare ale sistemului parasimpatic autonom, care prsesc ramura inferioar a nervului i merg la
18

ganglionul ciliar. Aici fibrele preganglionare fac sinaps cu corpurile celulare ale fibrelor postganglionare. Acestea prsesc ganglionul sub forma nervilor ciliari scuri i inerveaz muchiul ciliar al cristalinului i muchiul sfincter al pupilei (muchi netezi ai globului ocular). Fibrele componente ale nervului oculomotor sunt motorii somatice (originare din nucleul oculomotor sau central al lui Perlia) i parasimpatice (provenite din nucleul accesor, al lui Edinger Westphal). V. Nervul trohlear Nervul trohlear este singurul nerv cranian cu origine aparent pe faa posterioar a trunchiului cerebral, inferior coliculilor cvadrigemeni inferiori. Fibrele sale sunt motorii, originare din nucleul trohlear i sunt destinate muchiului oblic superior al globului ocular. Intracranian nervul nconjoar lateral mezencefalul, trece n spaiul subarahnoidian, traverseaz dura mater cranian i parcurge peretele lateral al sinusului cavernos. La acest nivel are raporturi cu artera carotid intern i cu nervii oculomotor i oftalmic. Traverseaz apoi fisura orbital superioar, ptrunde n orbit i se plaseaz medial de muchiul oblic superior. V. Nervul trigemen Acest nerv mixt are originea aparent pe faa anterioar a punii, din dou rdcini: senzitiv lateral, mai groas i motorie medial, subire. De la origine, cele dou rdcini ale nervului se orienteaz oblic superior, anterior i lateral ctre cavitatea trigeminal, situat pe faa anterioar a stncii osului temporal. La acest nivel se plaseaz ganglionul trigeminal (al lui Gasser), din care pornesc cele zrei ramuri terminale ale nervvului: nervii oftalmic V1, maxilar V2 i mandibular V3. Nervul oftalmic este ramura cea mai medial, senzitiv. Strbate medial cavitatea trigeminal, trece printr-o dedublare a peretelui lateral al sinusului cavernos (aici are raporturi cu nervii oculomotor i trohlear) i nainte de a ptrunde n orbit se divide n ramuri terminale: nervii lacrimal, frontal i nazociliar. Nervul lacrimal traverseaz lateral fisura orbital superioar i este destinat conjunctivei i tegumentului lateral al pleoapei superioare. Nervul frontal traverseaz medial fisura orbital superioar i se termin prin doi nervi, supratrohlear i supraorbital Nervul supratrohlear (situat deasupra trohleei muchiului oblic superior) prsete orbita prin gaura supratrohlear i este destinat tegumentelor regiunii frontale, a celor nvecinate unghiului intern al pleoapelor i conjunctivei adiacente. Nervul supraorbital iese din orbit prin gaura supraorbital i inerveaz tegumentul regiunii frontale pn la nivelul vertexului. Nervul nazociliar trece prin inelul tendinos comun, superior de nervul optic, nsoind artera oftalmic. Din el pornesc nervii etmoidali anterior i posterior i nervul infratrohlear. Nervii
19

etmoidali prsesc cutia cranian prin gurile omonime i inerveazsinusurile etmoidal i sfenoidal, cavitatea nazal, aripa i vestibulul nazal. Nervul infratrohlear inerveaz tegumentul adiacent unghiului intern palpebral, pleoapele, fundul de sac i caruncula lacrimal. Nervul maxilar este a doua ramur senzitiv, destinat tegumentelor regiunilor infraorbital, nazal i oral superioar. De la origine, ntre nervii oftalmic i mandibular, nervul se orienteaz anterior de-a lungul poriunii inferioare a sinusului cavernos i iese din cutia cranian prin gaura rotund. Ptrunde n fosa pterigopalatin, traverseaz fisura orbital inferioar i ajunge n orbit. Din orbit se plaseaz n anul infraorbital, traverseaz canalul infraorbital i gaura omonim (de unde devine nerv infarorbital), iar pe faa naterioar a maxilei d natere ramurilor palpebrale inferioare, nazale externe i interne i labiale superioare. n fosa pterigopalatin nervul are ataat ganglionul pterigopalatin, care din punct de vedere funcional aparine ns nervului facial. Nervul maxilar emite numeroase ramuri: orbitale, nazale posterosuperioare i posteroinferioare, nervul nazopalatin, nervul faringian, nervul palatin mare, plexul dentar superior, nervul zigomatic i nervul infraorbital. Nervul mandibular este ramura mixt a nervului trigemen, asigurnd inervaia dinilor i gingiei inferioare, a tegumentelor regiunilor temporal, parotidomaseteric, bucal, a buzei inferioare, o parte a pavilionului auricular, a muchilor masticatori, precum i a mucoasei poriunii anterioare a limbii i a planeului cavitii bucale. Nervul se formeaz dintr-o rdcin senzitiv i una motorie, care prsesc cavitatea trigeminal prin tunelul lateral. Prsete cavitatea cranian prin gaura oval i ajunge n fosa infratemporal. Dup ce traverseaz gaura oval d natere ramurilor terminale. n fosa infratemporal are ataat ganglionul otic, care funcional aparine nervului glosofaringian. Ramurile nervului mandibular sunt colaterale - meningee, nervii pterigoidieni lateral i medial, nervul maseterin, nervii temporali profunzi, nervul bucal i terminale nervul auriculotemporal, nervul lingual i nervul alveolar inferior. Ganglionii submandibular i sublingual sunt ataai nervului, dar funcional aparin nervului intermediar. n concluzie, nervul trigemen are n compoziie fibre somatomotorii (originare n nucleul motor trigeminal), fibre senzitive epicritice (din nucleul pontin) i termoalgice (din nucleul spinal inferior) i fibre proprioceptive (din nucleul mezencefalic). V. Nervul abducens Este un nerv cranian motor, destinat muchiului drept lateral al globului ocular. Are originea aparent pe faa anterioar a trunchiului cerebral, n anul bulbopontin. De aici, traverseaz cisterna pontin superioar i dura mater cranian, pe marginea lateral a clivusului. Strbate
20

peretele lateral al sinusului cavernos, ncrucieaz lateral artera carotid intern, plasndu-se inferior de ea. Prsete cavitatea cranian prin fisura orbital superioar. Fibrele nervului sunt somatomotorii cu origine n nucleul abducens. V. Nervul facial Nervul facial este un nerv motor pentru muchii pieloi ai feei i gtului. Fibrele somatomotorii provin din nucleul facial, cele senzoriale din nucleul solitar, iar cele vegetative secretomotorii din nucleul salivar superior. Pe poriunea iniial este nsoit de nervul intermediar. Originea aparent a nervului este pe faa anterolateral a trunchiului cerebral, la nivelul anului bulbopontin, medial de originile aparente ale nervilor intermediar i vestibulocohlear, cu care este nvelit ntr-o teac arahnoidian comun. De la origine urc pe faa posterioar a stncii temporalului i ptrunde, mpreun cu nervii intermediar i vestibulocohlear i artera labirintic. Traverseaz stnca temporlului ntre orificiul acustic intern i gaura stilomastoidian. La ieire prin gaura stilomastoidian, coboar lateral pentru a ptrunde n loja i galnda parotid, de unde prin plexul intraparotidian d natere ramurilor extrapietroase ale sale. Pn n regiunea parotidian emite nervul stapedian i nervul auricular posterior (cu ramurile occipital, auricular, digastric, stilohioidian). Din plexul intraparotidian format din ramurile terminale ale nervului pornesc ramurile: temporale, zigomatice, bucale, lingual, marginal a mandibulei i cervical. Nervul intermediar (al luiWrisberg) Este un nerv senzitivo-senzorial i parasimpatic, alturat segmentului iniial al nervului facial, pn la nivelul ganglionului geniculat. Nervul asigur inervaia senzitiv a meatului acustic extern, inervaia gustativ a celor 2/3 anterioare ale dosului limbii i inervaia secretorie a glandelor submandibular, sublingual, nazale i lacrimale. De la originea aparent n anul bulbopontin, lateral de nervii facial i vestibulocohlear, nervul intermediar se altur poriunii intracraniene a nervului facial i se termin n interiorul stncii temporalului, n ganglionul geniculat situat la nivelul genunchiului canalului facialului. Are ataat funcional acest ganglion. Tot dpv. funcional nervul intermediar are ataai i ganglionii pterigopalatin (din care pleac nervii pietroi mare i profund) i submandibular. Coarda timpanului se desprinde din nervul facial n canalul acestuia din stnca temporalului, puin deasupra gurii stilomastoidiene. Din canalul facialului trece n canaliculul corzii timpanului, apoi n cavitatea timpanului. Traversnd fisura pietrotimpanic prsete stnca temporalului. Descinde pe faa medial a spinei sfenoidalului i intr n nervul lingual. Are ataat
21

funcional ganglionul sublingual, care dpv. Morfologic aparine nervului lingual. V. Nervul vestibulocohlear Nervul vestibulocohlear este un nerv senzorial, cu dou componente, una senzorial auditiv (din nucleii cohleari) i una de echilibru )originar din nucleii vestibulari). Originea aparent a nervului este prin dou rdcini, vestibular superioar i cohlear inferioar, pe faa anterioar a trunchiului cerebral, la nivelul anului bulbopontin. De aici, traverseaz cisterna pontin, sinusul pietros inferior i faa posterioar a stncii temporalului. Ptrunde n stnca temporalului, la nivelul fundului meatului acustic intern divizndu-se n ramuri terminale nervii vestibular i cohlear. Nervul vestibular are ataat ganglionul vestibular (al lui Scarpa), iar nervul cohlear ganglionul omonim (al lui Corti). X. Nervul glosofaringian Nervul glosofaringian este un nerv cranian mixt, pentru faringe i limb. Funciile sale sunt somatomotorii (prin fibre cu origine n nucleul ambiguu), senzitive somatice i viscerale, senzoriale (fibre din nucleul solitar) i vegetative (din nucleul salivar inferior). Originea aparent a nervului este prin mai multe ramuri din anul retroolivar al trunchiului cerebral, inferior de originile aparente ale nervilor facial i vestibulocohlear i superior de cea a nervului vag. Intracranian este nvelit de pia mater encefalic; strbate cisterna pontin i iese din cutia cranian prin gaura jugular. Traiectul cervical cuprinde spaiul laterofaringian, terminndu-se ntre muchii constrictori ai faringelui. Ramurile nervului sunt: nervul timpanic, ramuri faringiene, ramura muchiului stilofaringian, ramura sinusului carotic, ramuri tonsilare i linguale (acestea din urm sunt terminale). Funcional are ataat ganglionul otic, din care se desprind nervul pietros mic i numeroase ramuri comunicante. X. Nervul vag Nervul vag este un nerv cranian mixt, cu cel mai vast teritoriu de distribuie gt, torace, abdomen. Majoritatea fibrelor sale sunt parasimpatice. Funciile nervului sunt somatomotorii pentru faringe i laringe (prin fibre din nucleul anbiguu), viscerosenzitive pentru faringe, laringe i viscerele toracoabdominale (fibre originare din nucleul solitar) i vegetative pentru glandele faringiene, laringiene i glandele i muchii toracoabdominali (fibre din nucleul salivar inferior i nucleul dorsal al vagului sau cardiopneumo-enteric). Nervul emerge prin mai multe fibre de la nivelul anului posterolateral al bulbului, inferior de originea aparent a nervului
22

glosofaringian i superior de cea a nervului accesor. nvelit de pia mater encefalic, se ndreapt lateral, n plan orizontal spre gaura jugular prin care prsete cutia cranian. Are un segment cervical prin spaiul laterofaringian, trigonul carotic i regiunea sternocleidomastoidian, un segment toracic (mediastinul anterosuperior i cel posterior), un scurt segment diafragmatic, de pasaj i se termin n cavitatea abdominal. Prezint pe traiect doi ganglioni, ambii n regiunea cervical: superior (sub gaura jugular) i inferior. Ramurile regiunii cervicale sunt: meningee, auricular, faringiene, cardiace cervicale superioare i inferioare, nervul laringeu superior, nervul laringeu recurent. X. Nervul accesor Nervul accesor este un nerv cranian motor, format prin unirea unei rdcini craniene, vagale cu o rdcin spinal. Originea aparent a rdcinii craniene este n anul posterolateral al bulbului, inferior de cea a nervului vag; originea aparent a rdcinii spinale este din numeroase filete nervoase la nivelul cordonului lateral medular din segmente cervicale superioare. Rdcina vagal se unete cu cea spinal (care urc prin gaura occipital n interiorul cutiei craniene) formnd un trunchi accesor. Acesta prsete cutia cranian prin gaura jugular. Traiectul extracranian al nervului este scurt, posterior de artera carotid intern i anteromedial de vena jugular intern. Ramurile sale terminale sunt intern i extern. Ramura intern ptrunde n ganglionul inferior al vagului i se distribuie muchilor laringelui, faringelui i al vlului palatin. Ramura extern inerveaz muchii sternocleidomastoidian i trapez. X. Nervul hipoglos Nervul hipoglos este un nerv cranian motor, destinat muchilor limbii. Fibrele sale somatomotorii provin din nucleul hipoglos. Originea aparent a nervului este prin mai multe rdcini din anul anterolateral al bulbului (preolivar). Rdcinile se unesc intracranian i formeaz trunchiul nervului, care prsete cutia cranian prin canalul omonim. Are un segment cervical lung, arcuat cu concavitatea anterosuperioar, de-a lungul pntecului posterior al muchiului digastric. Se termin prin ramuri musculare linguale ntre muchii milohioidian i hioglos. Ramura descendent a nervului sau rdcina superioar a ansei cervicale conine fibre din ramurile anterioare ale nervilor cervicali 1 i 2, din structura plexului cervical. Ramura inferioar a ansei cervicale provine din ramurile anterioare ale nervilor cervicali 2 i 3. Cele dou ramuri se unesc pe faa lateral a arterei carotide comune, superior de tendonul intermediar al muchiului omohioidian. Ansa cervical este destinat muchilor infrahioidieni.
23

SCALPUL I FAA Scalpul Calvaria reprezint planul osos al calotei, format din solzul oaselor frontal, occipital i temporal, la care se adaug cele dou parietale, toate unite prin suturile neurocraniului. Faa extern, exocranian a calvariei este acoperit de periost, n timp ce faa intern, endocranian este cptuit de dura mater encefalic. Scalpul este format din totalitatea structurilor moi de pe calvarie. n structura sa intr mai multe straturi, care dinspre suprafa spre profunzime sunt: tegumentul, esutul subcutanat, aponevroza epicranian i spaiul subaponevrotic. (fig.9.12). Tegumentul este gros i acoperit de pr, n cea mai mare parte. Sub tegument se gsete subcutisul, fibro-adipos, bine vascularizat, divizat de septuri fibroase care ancoreaz pielea de muchiul epicranian (muchiul cutanat al calvariei) muchiul occipito-frontal. Structurile conjunctive dense i laxe asambleaz un sistem complex, adaptat funciilor aparatului dentomaxilar. Aponevroza epicranian (galea aponevrotic) reprezint lama tendinoas intermediar a muchiului occipito-frontal, cu rol n deplasarea pielii n ansamblu. ntre aponevroza epicranian i pericraniu se aterne spaiul subaponevrotic, format dintr-un esut conjunctiv lax, care asigur alunecarea scalpului pe calvarie. Fasciile sunt ataate muchilor, au rol mecanic, iar prin compartimentare delimiteaz loji, care asigur micrile muchilor i viscerelor. Fasciile capului sunt ataate muchilor masticatori; ele formeaz o membran care se continu cu fascia cervical. Inervaia scalpului este asigurat anterior de nervii supratrohlear i supraorbital; tegumentul regiunii laterale sau temporale este inervat de ramurile zigomaticotemporale ale nervului maxilar i de ramura auriculotemporal a nervului mandibular. Poriunea posterioar a scalpului este inervat de nervii spinali cervicali: nervul occipital mare, din ramura dorsal a celui de-al doilea nerv cervical, regiunea postero-superioar, iar nervul occipital mic, din ramura ventral a nervului cervical doi, regiunea postero-inferioar. (fig.9.11). Tegumentul feei Inervaia senzitiv a feei este realizat de nervul trigemen, prin cele trei ramuri de diviziune ale sale, nervii oftalmic, maxilar i mandibular. Acetia prsesc cutia cranian prin orificii separate i conform denumirii lor, suplinesc teritorii distincte la nivelul tegumentului feei.(fig.9.11).
24

Diviziuni ale nervului trigemen Nervul oftalmic

Ramuri cutanate Nervul frontal - nervul supraorbital - nervul supratrohlear Nervul lacrimal Nervul nazociliar - nervul infratrohlear - ramura nazal extern Nervul infraorbital - ramuri palpebrale inferioare - ramuri nazale externe - ramuri labiale superioare Nervul zigomatic - ramura zigomaticotemporal - ramura zigomaticofacial Nervul auriculotemporal Nervul bucal Nervul alveolar inferior - nervul mental

Nervul maxilar

Nervul mandibular

Nervul facial la nivelul feei Nervul facial sau al 7-lea nerv cranian prsete cutia cranian prin gaura stilomastoidian i se orienteaz inferior i lateral pentru a ptrunde n loja i glanda parotid, unde d natere plexului intraparotidian. nainte de a intra n gland emite nervul auricular posterior ale crui ramuri inerveaz pntecul occipital al muchiului occipitofrontal, pntecul posterior al muchiului digastric, muchiul stilohioidian i muchii auriculari. Plexul intraparotidian se formeaz n interiorul glandei parotide i d natere mai multor ramuri destinate muchilor feei: temporale, zigomatice, bucale, marginal a mandibulei i cervical. (fig.9.10). Vascularizaia feei i a scalpului Vascularizaia feei i a scalpului este asigurat n cea mai mare parte de ramuri ale arterei carotide externe. Artera carotid intern prin ramura sa oftalmic particip la vascularizaia regiunii frontale, a dosului nasului i pleoapelor. Ramurile arterei carotide externe cu rol n vascularizaie sunt artera facial, artera temporal superficial, artera occipital i artera auricular
25

posterioar. Artera facial strbate loja submandibular, se orienteaz spre lateral i devine superficial, ocolind marginea inferioar a corpului mandibulei, anterior muchiului maseter. La nivelul feei are un traiect flexuos i se ndreapt spre unghiul intern al ochiului. Ramurile faciale sunt reprezentate de arterele labiale superioar i inferioar, ramura lateral a nasului i artera unghiular. Artera temporal superficial, ramur terminal a arterei carotide externe, se desprinde n parenchimul glandei parotide, posterior de colul mandibulei. Urc anterior de pavilionul urechii n regiunea temporal, unde are un traiect superficial i flexuos. Din ea pornesc numeroase ramuri destinate tegumentului feei i scalpului: ramura frontal, ramura parietal, artera zigomatico-orbital, ramuri auriculare anterioare. Artera occipital are un traiect postero-superior profund, fiind acoperit de muchii cefei. Devine superficial n vecintatea protuberanei occipitale externe. Artera auricular posterioar are un traiect superior precedentei, anterioar mastoidei i osului temporal. Aceste artere irig tegumentul regiunii occipitale i pavilionul urechii. ( fig.9.13). Drenajul limfatic al feei i scalpului Drenajul limfatic al feei i scalpului este asigurat de un sistem de noduli limfatici dispui inelar, care formeaz cercul perivisceral.(vezi limfaticele gtului). La rndul lor, aceti noduli sunt drenai de nodulii limfatici cervicali profunzi plasai de-a lungul venei jugulare interne. Exist mai multe grupuri de noduli limfatici regionali: occipital, mastoidian, cervical superficial (pe faa extern a muchiului sternocleidomastoidian), parotidian, submandibular, submental. (fig.9.14) Limfaticele scalpului, urechii i regiunii temporale se dreneaz n nodulii limfatici occipitali, mastoidieni, cervicali superficiali i parotidieni. Limfa din regiunea palpebral se ndreapt lateral n nodulii parotidieni i medial n cei submandibulari. Restul drenajului limfatic facial se face n nodulii submandubulari, excepie reprezentnd poriunea central labial inferioar, care se dreneaz n nodulii submentali. Muchii expresiei faciale Reprezint grupa muchilor mimicii, majoritatea fiind dispui n jurul orificiului bucal (orofaciali), dar i periorofaciali. Aceti muchi sunt ataai tegumentului (muchi cutanai) i sunt inervai de nervul facial. (fig.9.8, fig.9.9) Muchii orofaciali
26

Muchiul orbicular al gurii Este situat n jurul orificiului bucal i n grosimea buzelor. Fibrele sale proprii, concentrice i extrinseci, derivate din musculatura vecin, se inser n tegumentul i mucoasa buzelor i pe un sept vertical situat n profunzimea comisurilor buzelor, numit modiol nodul musculotendinos comisural. Modiolul reprezint locul de interferen a fibrelor muchilor orofaciali. Dintre aciunile sale amintim: apropie buzele i n chide gura, preseaz buzele pe arcadele alveolodentare, subiaz marginea liber i proiecteaz anterior buzele. Muchiul buccinator Are form patrulater i se situeaz n profunzimea obrajilor, ntre maxil i mandibul. Originea fibrelor sale este pe maxil i mandibul, iar inseria se face pe modiol, pe buze i pe mucoasa obrajilor. Muchiul expulzeaz aerul sub presiune din cavitatea bucal, alungete orificiul bucal prin tragerea postero-lateral a unghiului gurii i este un masticator accesor. Muchiul ridictor al buzei superioare i a aripii nasului Acesta unete procesul frontal al maxilei cu aripa nasului i pielea buzei superioare. Aciunea sa este dat de nume. Muchiul ridictor al buzei superioare Are originea pe marginea infraorbital a maxilei i pe sutura zigomaticomaxilar, de unde se inser pe pielea buzei superioare, fibrele sale intricndu-se cu cele ale orbicularului gurii. Ridic partea central a buzei superioare. Muchiul zigomatic mare De pe faa lateral a osului zigomatic i procesul temporal al acestui os se ndreapt spre comisura buzelor, n modiol. Trage supero-lateral unghiul buzelor. Muchiul zigomatic mic Are originea pe faa lateral a osului zigomatic, medial de precedentul i se inser pe buza superioar, ntre zigomaticul mare, aflat lateral i ridictor al buzei superioare, medial. Trage posterior buza superioar. Muchiul rizorius Pleac de pe fascia maseterin spre modiol, pielea i mucoasa comisurii bucale. Trage lateral unghiul buzelor (surs). Muchiul ridictor al unghiului gurii

27

Are originea n fosa canin a maxilei, inferior muchilor zigomatic mic i ridictor al buzei superioare, de unde se inser pe modiol. Ridic i trage medial unghiul buzelor. Muchiul cobortor al unghiului gurii De pe linia oblic a mandibulei (pe flancurile laterale ale corpului acesteia) pe modiol. Coboar i trage medial unghiul buzelor. Muchiul cobortor al buzei inferioare Originar pe linia oblic a mandibulei, intern de precedentul, acesta se inser pe tegumentul i mucoasa buzei inferioare. Trage inferior i lateral buza inferioar. Muchiul mental De pe foseta mental a mandibulei pe tegumentul mentonului. ncreete pielea mentonului i propulseaz buza inferioar. Muchii periorofaciali Muchiul orbicular al ochiului Este un muchi circular, dispus n jurul orificiului extern al orbitei (aditus) i n grosimea pleoapelor. Originea este pe procesul frontal al maxilei, de unde se ndreapt pe marginile aditusului orbitei, pe tegumentul din jurul acestuia i n pleoape. Muchiul este un sfincter al ochiului, dilat canalele lacrimale, asigurnd scurgerea lichidului lacrimal spre fosele nazale. Muchiul sprncenos Unete suprafaa intern a arcadei supraciliare cu pielea sprncenelor. ncreeste transversal tegumentul frunii. Muchiul depresor al sprncenei De pe procesul frontal al maxilei urc pe poriunea intern a sprncenei, pe care o coboar. Muchiul procerus Este un muchi al nasului, cu origine pe osul nazal i cartilajul nazal lateral i inserie pe tegumentul rdcinii nasului. Trage inferior piele intersprncenoas i formeaz cute transversale la rdcina nasului. Muchiul nazal Pornete de pe faa anterioar a corpului maxilei spre dosul i aripa nasului, fibrele sale fiind orientate transversal. Comprim sau dilat nrile.

28

Musculatura superficial a gtului Platisma Platisma sau pielosul gtului este un muchi plat i subire, simetric n partea antero-lateral a gtului, ntre torace, mandibul i buza inferioar. Are originea pe fasciile pectoral i deltoidian, de unde urc pentru a se insera pe marginea inferioar i linia oblic a mandibulei, precum i pe tegumentul comisurii labiale i al buzei inferioare; fibrele sale se intric cu cele ale muchilor buzei inferioare. Ridic i pliaz pielea gtului, coboar buza inferioar i comisura labial. Musculatura calvariei Muchiul occipitofrontal Este un muchi digastric, format dintr-un pntec anterior, frontal i unul posterior, occipital unite prin aponevroza epicranian. Muchiul se ntinde ntre pielea regiunii sprncenoase i linia nucal suprem a osului occipital i se inser pe aponevroza epicranian. Acest muchi cuteaz transversal pielea regiunii frontale i ridic sprncenele. Pleoapele, conjunctiva i aparatul lacrimal Pleoapele, n numr de dou, superioar i inferioar, sunt pliuri musculo-membranoase care acoper polul anterior al globului ocular. Cele dou pleoape sunt separate prin fanta palpebral. Pleoapa superioar poate fi ridicat prin aciunea muchiului ridictor al pleoapei superioare, ambele putnd fi nchise de ctre muchiul orbicular al ochiului. n structura unei pleoape, pornind de la exterior spre interior, ntlnim mai multe tunici: pielea, subcutis, tunica muscular, tunica fibroas i tunica conjunctiv. Pielea este subire i transparent, traversat de cute; subcutisul este lax, cu glande sebacee i sudoripare, fiind sediul edemelor. La acest nivel se plaseaz ramurile nervilor senzitivi frontal, supratrohlear i infraorbital. Muchiul orbicular al ochiului formeaz tunica muscular, care acoper tunica fibroas; aceasta din urm este constituit din dou lame fibroase numite tars, superior i inferior i din dou ligamente, lateral i medial. Tunica conjunctiv tapeteaz faa intern a pleoapelor, se reflect pe polul anterior al globului ocular la nivelul anurile conjunctivale, superior i inferior i formeaz sacul conjunctival. Prin ngroarea conjunctivei n unghiul intern al ochiului rezult caruncula lacrimal. (fig.9.16, 9.17, 9.18). Locurile de unire la extremiti ale celor dou pleoape poart numele de comisuri palpebrale, lateral i medial. Unghiurile lateral i medial ale ochiului reprezint colurile formate de cele dou comisuri. Limbul palpebral anterior este prevzut cu cili, iar cel posterior prezint orificiile punctiforme ale glandelor tarsale. (fig.9.15)
29

Aparatul lacrimal Aparatul lacrimal este format din glanda lacrimal i cile lacrimale. Glanda lacrimal este situat supero-lateral i este alctuit din dou pri: orbital i palpebral. Partea orbital este mai voluminoas i se plaseaz n fosa glandei lacrimale, de pe peretele superior al orbitei. Ductele excretoare se deschid n fundul de sac conjunctival superior. Partea palpebral este superficial, ataat pleoapei superioare, fiind acoperit de sacul conjunctival. Cile lacrimale au mai multe segmente: - canaliculele lacrimale, superior i inferior, se situeaz n grosimea pleoapelor i ncep cu punctele lacrimale; - sacul lacrimal este format prin unirea canaliculelor lacrimale ntr-un canal unic; este un rezervor mic situat n depresiunea osoas omonim; - ductul nazolacrimal continu sacul nspre inferior i medial; se deschide n meatul nazal inferior al foselor nazale. (fig.9.19) Glanda lacrimal este inervat de fibre secretomotorii postganglionare care i au corpii celularii n ganglionul pterigopalatin. Aceste fibre merg spre nervul maxilar i ramura colateral a acestuia - nervul zigomatic. n orbit ele sunt transferate nervului lacrimal prin intermediul cruia ajung la glanda lacrimal. Detaliile acestei inervaii sunt prezentate la descrierea ganglionului pterigopalatin. ORBITA Orbita osoas Orbita are forma unei piramide patrulatere, cu axa lung posteromedial. Axele orbitelor osoase formeaz ntre ele un unghi de aproximativ 45 , n timp ce axele optice ale celor doi ochi sunt paralele. (fig.9.38). Orbita are o baz, un vrf i patru perei. Baza este anterioar i este format din aditusul orbitei, de form patrulater cu mai multe margini: - superioar sau supraorbital: marginea supraorbital a solzului frontalului i procesul zigomatic al solzului frontalului; aici se gsesc gurile supraorbital i frontal; - inferioar sau infraorbital: marginea infraorbital a corpului maxilei i osul zigomatic; inferior se afl gaura infraorbital; - lateral: procesul frontal al zigomaticului; - medial: procesul frontal al maxilei. Vrful este format din canalul optic, care este delimitat de rdcinile aripilor mici i corpul osului sfenoidal. Peretele superior: poriunea orbital a osului frontal.
30

Peretele inferior: faa orbital a corpului maxilei i procesul orbital al osului palatin. Peretele lateral: faa orbital a aripii mari a osului sfenoidal i faa orbital a osului zigomatic. Peretele medial: procesul frontal al maxilei, osul lacrimal i lama orbital a labirintului etmoidal. (fig.9.40, 9.41). La nivelul orbitei osoase exist numeroase pasaje traversate de formaiuni anatomice, prin intermediul crora orbita stabilete numeroase conexiuni. Pasaj Coninut Conexiune canalul optic nerv optic endobaza artera oftalmic fisura orbital sup. vena oftalmic sup. nerv trohlear nerv frontal nerv lacrimal nerv abducens nerv oculomotor nerv nazociliar nerv zigomatic artera infraorbital nerv infraorbital vena oftalmic inf. nerv zigomatic artera infraorbital nerv infraorbital artera etmoidal ant. venele etmoidale ant. nerv etmoidal ant. artera etmoidal post. venele etmoidale post. nerv etmoidal post. duct nazolacrimal regiunile feei endobaza endobaza

fisura orbital inferioar

fosa pterigopalatin

gaura zigomatico-orbital canalul infraorbital gaura etmoidal ant.

gaura etmoidal post.

endobaza

canalul nazolacrimal

fose nazale

31

Coninutul orbitei Cavitatea orbital este mprit ntr-o loj precapsular, care conine bulbul ocular i ntr-o loj retrocapsular, cu muchii i pediculii vasculonervoi. Aceast diviziune este realizat de capsula lui Tenon situat pe faa posterioar a bulbului ocular i care provine din fasciile orbitei. Loja retrocapsular Formaiunile anatomice situate la acest nivel sunt nconjurate de un corp adipos, care umple ntregul spaiu. Muchii Muchii orbitei sunt extrinseci globului ocular, n opoziie cu muchii intrinseci care acioneaz asupra cristalinului i coordoneaz gradul deschiderii pupilare. Exist apte muchi, dintre care ase sunt destinai globului ocular i unul pleoapei superioare. Cu excepia unuia, aceti muchi au originea comun pe inelul tendinos comun, care se gsete n dreptul canalului optic i al fisurii orbitale superioare. Ei sunt dispui sub forma unui con n jurul globului ocular con muscular retrocapsular. (fig.9.42, 9.43). Muchiul ridictor al pleoapei superioare este un muchi triunghiular, cu originea pe aripa mic a sfenoidalului, superior de canalul optic, de care este separat prin inseria muchiului drept superior. Are un tendon ngust, care se ndreapt anterior, inserndu-se cu unele fibre pe suprafaa anterioar a tarsului pleoapei superioare i cu celelalte fibre intricndu-se cu cele ale muchiului orbicular. Muchiul oblic superior pornete de pe corpul sfenoidalului, superomedial de canalul optic. Tendonul su traverseaz trohleea frontalului (inel fibros, scripete) i este deflectat posterolateral i inferior fa de muchiul drept superior. Inseria se face pe scler, n cadranul superolateral i posterior, ntre muchii drept superior i drept lateral.asemenea de deasupra inelului, medial muchiului ridictor al pleoapei superioare. Muchiul oblic inferior se plaseaz n apropierea marginii anterioare a planeului orbitei. Are originea pe faa orbital a maxilei, lateral anului nazolacrimal. Urc posterolateral ntre muchiul drept inferior i planeul orbitei, apoi ntre globul ocular i muchiul drept lateral. Inseria se face n partea lateral a sclerei, n cadranul inferolateral i posterior, ntre muchii drept inferior i drept lateral, posterior de inseria muchiului oblic superior. Cei patru muchi drepi, superior, inferior, medial i lateral au origine comun pe inelul tendinos, n jurul canalului optic; se ndreapt anterior, cuprind globul ocular i se insera pe scler printr-o expansiune tendinoas, posterior de marginea corneei.
32

Inervaia acestor muchi este asigurat de nervul oculomotor, cu excepia muchiului oblic superior, care este inervat de nervul trohlear i a muchiului drept lateral inervat de nervul abducens. Micrile globului ocular Micrile globului ocular se realizeaz n jurul a dou axe, una orizontal coronal i una vertical, care trec prin centrul globului. Micrile pe axa orizontal sunt ridicarea i coborrea, iar micrile pe axa vertical sunt adducia i abducia.(fig.9.44). Muchii drepi medial i lateral rotesc globul ocular n jurul axei verticale i realizeaz adducia (dreptul medial) i abducia (dreptul lateral), atunci cnd privirea este ndreptat nainte.(fig.9.45A). Micarea de ridicare este realizat de ctre muchiul drept superior, care rotete globul ocular n jurul axei orizontale, dar deoarece originea sa este medial produce i o uoar adducie. Muchiul oblic inferior determin micarea de ridicare, la care se adaug i o uoar abducie. Ca urmare, aciunea echilibrat a acestor doi muchi determin n ansamblu doar ridicarea globului ocular (fig.9.45 B i C). Micarea de coborre este realizat de muchii drept inferior i oblic superior, care acioneaz similar celor doi ridictori. (fig.9.45 D i E). Micrile intermediare pot fi executate prin combinarea celor patru micri precedente. Orice deficit n coordonarea muchilor celor doi ochi va duce la perceperea unei imagini duble, cunoscut ca diplopie. Nervii orbitei Nervul optic intr n orbit prin canalul optic i ocup axa acesteia. Prin fisura orbital superioar ptrund nervii oculomotor, trohlear, abducens i ramurile nervului oftalmic nervii lacrimal, frontal i nasociliar. Ramurile infraorbital i zigomatic ale nervului maxilar intr de asemenea n orbit prin fisura orbital inferioar. Pe lng inervarea muchilor extraoculari nervul oculomotor conine fibre parasimpatice pe care le conduce la ganglionul ciliar situat n orbit, n apropierea globului ocular. Intrat n orbit nervul oculomotor se mparte ntr-o ramur superioar i una inferioar. Extremitatea anterioar a sinusului cavernos este dispus pe partea cranian a fisurii orbitale superioare, nervii ajungnd n fisur prin peretele i cavitatea sinusului. Sinusul primete vena oftalmic, care trece i ea prin fisura orbital superioar. (fig.9.46). Nervul optic Nervul optic conduce fibre aferente de la retina globului ocular la chiasma optic. Traiectul intraorbital este urmtorul: se detaeaz de la
33

nivelul posterior al globului ocular, uor medial i inferior fa de axa optic i are un traiect sinuos n axa orbitei, nconjurat de conul muscular i corpul adipos al orbitei. Este nvelit n dou teci vaginale, derivate din meningele encefalic. Traverseaz canalul optic mpreun cu artera oftalmic, plasat inferolateral de el. (fig.9.46). Nervul oftalmic Nervul oftalmic se detaeaz din ganglionul trigeminal, trece printr-o dedublare a peretelui lateral al sinusului cavernos i nainte de a intra n orbit prin fisura orbital superioar se mparte n ramuri terminale: nervii lacrimal, frontal i nasociliar.(fig.9.47,9.48). Nervul lacrimal traverseaz poriunea lateral a fisurii orbitale superioare i se plaseaz n apropierea peretelui lateral al acesteia, superior de muchiul drept lateral. Traverseaz glanda lacrimal i se termin n unghiul lateral al pleoapei superioare. Inerveaz glanda lacrimal, conjunctiva i tegumentul lateral al pleoapei superioare. Nervul frontal traverseaz medial fisura orbital superioar, deasupra inelului tendinos comun, ntre peretele superior al orbitei i muchiul ridictor al pleoapei superioare. Se termin prin dou ramuri: nervii supratrohlear i supraorbital. Nervul supratrohlear este diviziunea medial i prsete orbita prin gaura omonim. Este destinat tegumentelor regiunii frontale i a celor vecine unghiului palpebral medial i conjunctivei adiacente. Nervul supraorbital este diviziunea lateral; iese din orbit prin gaura supraorbital i se bifurc n dou ramuri, lateral i medial. Inerveaz tegumentul regiunii frontale pn la nivelul vertexului. Nervul nazociliar traverseaz medial fisura orbital superioar i inelul tendinos comun. n orbit trece superior nervului optic i intr n contact cu muchiul drept medial. nsoete traiectul arterei oftalmice. Se divide n nervii etmoidali anterior i posterior i nervul infratrohlear. Nervii etmoidali sunt destinai nasului - mucoasei, septului, vestibulului i tegumentului aripii nasului, precum i mucoasei sinusurilor etmoidal i sfenoidal. Nervul infratrohlear se orienteaz anterior, de-a lungul peretelui medial al orbitei, inferior de muchiul drept medial. Inerveaz tegumentul unghiului intern al ochiului i poriunile adiacente ale pleoapelor, fundul de sac i caruncula lacrimal. Inervaia muchilor extraoculari Nervul trohlear ptrunde n orbit prin fisura orbital superioar, n afara inelului tendinos comun; aici, este situat ntre periorbit i extremitatea posterioar a muchilor ridictor al pleoapei superioare i drept superior. n final, se plaseaz pe faa medial a muchiului oblic superior pe care l inerveaz. (fig.9.47).
34

Nervul oculomotor se mparte n cele dou ramuri terminale ale sale, superioar i inferioar, n peretele lateral la sinusului cavernos. Ramurile ptrund n orbit prin fisura orbital superioar i traverseaz inelul tendinos comun. Ramura superioar se plaseaz laterosuperior de nervul optic i de artera oftalmic i se distribuie muchilor drept superior i ridictor al pleoapei superioare. Ramura inferioar se gsete medial de nervul abducens i se distribuie muchilor drept medial, drept inferior i oblic inferior. Ramura inferioar emite i ramuri scurte parasimpatice pentru ganglionul ciliar. (fig. 9.48, 9.49). Nervul abducens intr n orbit prin fisura orbital superioar, traverseaz inelul tendinos comun i se aplic pe faa inten a muchiului drept lateral, pe care l inerveaz. (fig.9.49.) Nervul maxilar Nervul maxilar se detaeaz din ganglionul trigeminal. Iese din cutia cranian prin gaura rotund i ajunge n fosa pterigopalatin. Traverseaz fisura orbital inferioar, ptrunde n orbit i se plaseaz n anul infraorbital de pe peretele inferior al acesteia. Traverseaz canalul infraorbital devenind nerv infraorbital. (fig.9.49). Nervul zigomatic este ramur colateral a nervului maxilar, cu origine n fosa pterigopalatin. Ptrunde n orbit prin fisura orbital inferioar, situndu-se lateral de nervul infraorbital. Inerveaz tegumentul regiunii temporale i al feei. Nervul infraorbital este poriunea terminal a nervului maxilar. Parcurge peretele inferior al orbitei, prin anul i canalul infraorbital i se deschide la nivelul feei prin gaura infraorbital. Inerveaz caninii i incisivii superiori, sinusul maxilar, tegumentul i mucoasa obrazului, tegumentul adiacent al nasului i pleoapei inferioare. Ganglionul ciliar Este un mic ganglion parasimpatic, situat posterior de bulbul ocular i lateral de nervul optic. Prezint trei rdcini: - rdcina parasimpatic, oculomotorie este scurt i provine din ramura inferioar a nervului oculomotor; - rdcina simpatic provine din ganglionul cervical superior, prin intermediul plexului carotic intern i este format din fibre postganglionare. Aceste fibre strbat ganglionul i apoi traverseaz nervii ciliari scuri, prin intermediul crora se distribuie vaselor bulbului ocular i muchiului dilatator al pupilei. - rdcina senzorial, nazociliar provine din nervul nazociliar i este format din fibre senzoriale din bulbul ocular. De la nivelul polului posterior al bulbului ele traverseaz nervii ciliari lungi, ganglionul ciliar, rdcina
35

senzorial a ganglionului i se ncorporeaz nervului nazociliar. Pe aceast cale ajung n nervul oftalmic, apoi n ganglionul trigeminal. - nervii ciliari scuri pornesc de la nivelul polului anterior al ganglionului ciliar i intr n bulbul ocular. Sunt traversai de fibre simpatice i parasimpatice. (fig.9.50). Arterele orbitei Artera oftalmica Are originea din artera carotid intern, de unde se orienteaz anterior i traverseaz canalul optic, inferior de nervul optic. Ajunge n orbit i se ndreapt anterior, pe marginea inferioar a muchiului oblic superior al globului ocular. Se termin n unghiul medial al globului ocular prin artera dorsal a nasului. n cavitatea orbital emite numeroase ramuri, dintre care cele implicate n irigarea structurilor orbitei sunt: - artera lacrimal: se orienteaz anterolateral, pe marginea superioar a muchiului drept lateral. Ajunge pe faa lateral a glandei lacrimale, pe care o vascularizeaz i se termin la nivelul unghiului lateral al ochiului, prin arterele palpebrale laterale, destinate pleoapelor. - artera supraorbital: are un traiect anterior ntre peretele superior al orbitei i muchiul ridictor al pleoapei superioare. Iese din orbit prin gaura omonim i se distribuie pleoapei superioare i pntecului frontal al muchiului occipitofrontal. - arterele palpebrale mediale: irig partea medial a pleoapelor i formeaz mpreun cu cele de partea lateral arcurile palpebrale, superior i inferior. - artera supratrohlear: prsete orbita prin gaura supratrohlear i irig prile moi ale regiunii frontale. - arterele etmoidale anterioar i posterioar se plaseaz pe peretele medial al orbitei, pe care o prsesc prin gurile omonime. Pentru globul ocular artera oftalmic furnizeaz artera central a retinei. Aceasta pornete de la extremitatea posterioar a orbitei, se orienteaz anterior, lateral de nervul optic, n care ptrunde la 1 cm posterior de polul superior al globului ocular. La nivelul fosetei centrale a maculei se mparte n ramurile terminale, vizibile la examinarea fundului de ochi. (fig.9.51, 9.52). Artera infraorbital Este ramur a arterei maxilare; ea parcurge peretele inferior al orbitei, situat, mpreun cu nervul omonim, n anul i canalul infraorbital. Prsete orbita prin gaura infraorbital i se distribuie prilor moi ale obrazului. Venele orbitei
36

Vena oftalmic superioar ia natere n poriunea superomedial a orbitei, de unde se ndreapt spre posterior, inferior de muchiul drept superior i deasupra nervului optic. Traverseaz medial fisura orbital superioar, n afara inelului tendinos comun i se termin n sinusul cavernos. Pe traiect colecteaz venele etmoidale, lacrimal, ciliare, coroidiene ale ochiului, centrala a retinei, palpebrale. Vena oftalmic inferioar se situeaz inferior de muchiul drept inferior al globului ocular. Traverseaz fisura orbital superioar, inferior de inelul tendinos comun i se termin fie n sinusul cavernos, fie n vena oftalmic superioar. Venele supratrohleare i supraorbitale sunt satelite arterelor omonime pe peretele superior al orbitei. Sunt afluente ale venei faciale, ramur a venei jugulare interne. n concluzie, la nivelul orbitei exist mai muli pediculi vasculonervoi, care pot fi sintetizai astfel : - pedicul vasculonervos central, n interiorul conului muscular : nervul optic, artera oftalmic, vena oftalmic superioar, nervul nazociliar, nervul abducens, ramura superioar a nervului oculomotor i ganglionul ciliar ; - pedicul vasculonervos superior, ntre peretele superior al orbitei i muchiul ridictor al pleoapei superioare : nervul supraorbital, nervul supratrohlear, artera supraorbital, artera supratrohlear, vena supraorbital, venele supratrohleare ; - pediculul vasculonervos inferior, pe peretele inferior al orbitei : artera infraorbital, nervul infraorbital, vena oftalmic inferioar, ramura inferioar a nervului oculomotor; - pediculul vasculonervos lateral, ntre peretele lateral i muchiul drept lateral : artera lacrimal, vena lacrimal, nervul lacrimal, nervul zigomatic ; - pediculul vasculonervos medial, pe peretele medial al orbitei : artera etmoidalp anterioar, venele etmoidale grup anterior, nerv etmoidal anterior, artera etmoidal posterioar, venele etmoidale grup posterior, nerv etmoidal posterior. Loja precapsular Conine bulbul ocular format din mai multe straturi, de la exterior spre interior: tunica fibroas, tunica vascular, tunica intern i mediile transparente. Bulbul ocular

37

Se aseamn cu o sfer, a crei extremitate anterioar este alungit; are un diametru de aproximativ 2,5 cm. Polul anterior al globului ocular, care poate fi examinat prin fanta palpebral, este acoperit de conjunctiv, care se reflect la nivelul pleoapelor i formeaz anurile conjunctivale. Restul globului ocular este nconjurat de o fascie subire - bulbar, care fuzioneaz cu nveliul fibros din jurul globului ocular la nivelul anurilor conjunctivale i n zonele n care ptrund vasele, nervii i tendoanele. Aceast fascie este acoperit de musculatura extrinsec. Tunica fibroas este reprezentat de scler, care spre anterior, de la nivelul jonctiunii corneosclerotice sau a limbusului, este continuat de cornee. Tunica vascular cuprinde coroida, corpul ciliar i irisul. Tunica intern este retina, fotosensibil. nveliul fibros i cel vascular sunt penetrate posterior de ctre nervul optic, ale crui fibre se continu cu retina i al crui nveli dural fuzioneaz cu sclera. Mediile transparente ale globului ocular sunt cristalinul, umoarea apoas i corpul vitros din camerele bulbului, anterioar i posterioar. Camera anterioar este situat ntre cornee i iris i comunic prin intermediul pupilei irisului cu camera posterioar, situat ntre iris i cristalin, acesta din urm nvelit de zonula ciliar.. Cele dou camere conin umoarea apoas. Camera vitroas umple poriunea globului ocular situat n spatele cristalinului i conine o substan gelatinoas numit corpul vitros.(fig.9.53). Tunica fibroas Este format dintr-o component posterioar opac sclera i una anterioar, transparent corneea. Ambele formeaz o capsul de protecie pentru globul ocular, care asigur geometria optic a aparatului vizual. Sclera este o membran format din esut conjunctiv dens, care nconjoar aprox. cinci esimi din globul ocular. Este mai groas posterior, n vecintatea nervului optic i mai subire la nivelul ecuatorului. Suprafaa extern este neted i alb i prezint contact cu cu tunicile interne. Suprafaa intern este ataat coroidei, prin lamina supracoroida. Anterior, este ataat corpului ciliar prin lamina supraciliara. Nervul optic, artera i vena central a retinei o penetreaz posterior unde fuzioneaz cu teaca dural a nervului; la acest nivel exist o regiune cu aspect de sit - lama ciuruit, care este cea mai slab zon a sclerei. Corneea este partea transparent, cu rol n refrecia luminii. Are o form eliptic, convex anterior i mai ncurbat dect sclera. Este nevascularizat i inervat de ramuri ale nervului oftalmic. Tunica vascular sau tractul uveal Coroida este o membran bine vascularizat, subire i pigmentat, care este ataat de partea intern a sclerei prin lamina supracoroida. Ea nvelete 5/6 posterioare ale globului ocular. La nivelul discului optic se
38

continu cu nveliul dural al nervului optic. Anterior se unete cu corpul ciliar. Corpul ciliar este o structur inelar situat n poriunea anterioar a globului ocular ; nconjoar i suspend lentila/cristalinul. De la nivelul marginii sale interne pornesc nite prelungiri digitiforme procesul ciliar, continuat de zonula ciliar, care reprezint ligamentul suspensor al cristalinului. Procesul ciliar i ligamentele suspensoare acioneaz asupra cristalinului diminund convexitatea suprafeelor sale anterioar i posterioar. Corpul ciliar este format din fibre netede circulare i radiare, care n ansamblu reprezint muchiul ciliar. Anterior se continu cu irisul. Irisul reprezint structura cea mai anterioar din aceast tunic, situat anterior cristalinului. Este un disc plan, bine vascularizat i pigmentat, care continu suprafaa anterioar a corpului ciliar. Irisul este perforat central la nivelul pupilei. El conine fibrele musculare netede ale muchilor sfincter i dilatator al pupilei, care acioneaz asupra pupilei. Tunica intern Retina este structura neurosenzorial a globului ocular ; este subire la nivelul discului optic i a maculei lutea i mai groas n vecintatea orei serrata. La exterior este acoperit de coroid, iar la interior are raporturi cu corpul vitros. De la nivelul discului optic se continu cu nervul optic. Retina prezint anterior o margine neregulat ora serrata, care se continu anterior spre iris i procesele ciliare. ntre discul optic i ora serrata se ntinde partea optic a retinei. Macula lutea este o arie central, oval, de culoare galben, care central prezint o depresiune numit foveea central. Aceasta din urm este zona de rezoluie vizual maxim. La aprox. 3 mm intern de macula lutea retina se continu cu nervul optic. Discul optic este perforat central de vasele centrale ale retinei ; el este insensibil la lumin, neconinnd fotoreceptori. Retina este alctuit din mai multe straturi, cel mai exterior coninnd celule pigmentare. La interiorul acestuia se afl un strat cu celule fotosensibile, numite celule cu conuri i bastonae. Aceste celule sunt mai numeroase la nivelul maculei lutea. Sub stratul celulelor cu bastonae i conuri, se afl stratul celulelor bipolare, cu care precedentele fac sinaps. Urmeaz stratul celulelor ganglionare, care alctuiesc stratul cel mai din intern al retinei. Axonii neuronilor ganglionari ai retinei se unesc la nivelul discului optic pentru a forma nervul optic. Fibrele nervoase sunt delimitate de corpul vitros printr-o fin lam, care se numete membrana limitant intern. (fig.9.54). Umoarea apoas Umoarea apoasa umple camera anterioar i cea posterioar a globului ocular. Ia natere n camera posterioar printr-un transport activ de la nivelul capilarele corpului ciliar ; trece n camera anterioara prin pupil i este absorbit la nivelul unghiului dintre cornee i iris, n sinusul venos al
39

sclerei (canalul lui Schlemm) i n venele ciliare anterioare. Umoarea apoas transport substanele nutritive la corneea avascular i la cristalin i este responsabil de meninerea presiunii intraoculare. Obstrucia drenajului su duce la creterea presiunii intraoculare i apariia glaucomului. (fig.9.53). Cristalinul Cristalinul sau lentila este situat ntre camera posterioar i corpul vitros. Este transparent, avascular, biconvex, fiind format dintr-o serie de lamele concentrice, ataate de dou septuri n form de Y, anterior i posterior, care ptrund n interiorul su. Cristalinul este nconjurat n ntregime de o capsul elastic. Corpul vitros Corpul vitros umple cea mai mare parte a globului ocular. Este un gel transparent, lipsit de structur. Este traversat de canalul hialoid, ntre cristalin i discul optic, care la ft era strbtut de artera hialoid. Anterior corpul vitros se condenseaz pentru a forma zonula ciliar, dispus ntre procesele ciliare i cristalin. Fibrele radiare ala acesteia sunt cunoscute ca ligament suspensor al cristalinului. (fig.9.56). Vascularizaia globului ocular Globul ocular este irigat de ramurile arterei oftalmice: - artera central a retinei pentru tunica intern ; - arterele ciliare posterioare, lung i scurte pentru tunica vascular ; - arterele ciliare anterioare abordeaz globul ocular la nivelul inseriilor muchilor extraoculari ; - arterele irisului deriv din inelul arterial format la periferia irisului ; - sngele venos se vars prin intermediul unui plex venos n patru vene vorticoase, care prsesc globul ocular napoia ecuatorului. (fig.9.57). REGIUNEA TEMPORAL Este o regiune pereche a calotei situat pe faa lateral a craniului, delimitat superior de linia temporal superioar a osului parietal i inferior de orizontala care trece ntre faa lateral a craniului i arcul zigomatic. Regiunea se ntinde anterior pn la punctul de unire al procesului zigomatic de pe frontal cu procesul frontal al osului zigomatic. Posterior nu are limit precis. Scheletul regiunii reprezint peretele intern al lojei temporale ; este format din faa extern a solzului osului temporal, faa extern a parietalului (inferior de linia temporal superioar) i feele temporale ale solzului osului frontal i aripii mari sfenoidale.
40

La exterior este deprimat, reliefndu-se conturul muchiului temporal n timpul masticaiei i traseul arterei temporale superficiale, la unele persoane. Tegumentul regiunii este subire, acoperit de pr la extremitatea posterioar ; subcutisul este lax i compartimentat de numeroase septuri fibroase. ntre planul de acoperire i fascia temporal se situeaz pediculul vasculonervos temporal superficial, format din arter, ven i nervul auriculotemporal (ramur a nervului mandibular). Artera temporal superficial este ramur terminal a arterei carotide externe, care dup ce urc anterior de pavilionul urechii se bifurc ntr-o ramur frontal i una parietal. Vena este plasat posterior arterei, iar nervul napoia vaselor. Drenajul limfatic se realizeaz nspre nodurile parotidiene i mastoidiene. Fascia temporal formeaz peretele lateral al lojei temporale ; ea coboar de la linia temporal superioar, peste linia temporal inferioar pe care se inser muchiul temporal i se divide deasupra arcadei osului zigomatic n dou ramuri, care se inser pe suprafeele lateral i medial ale acesteia. Mnunchiul vasculonervos profund al lojei temporale este nglobat ntr-un esut celuloadipos, dispus ntre muchiul temporal i peretele osos. Exist trei artere temporale profunde, anterioar i posterioar provenite din artera maxilar i una mijlocie, ramur a arterei temporale superficiale. Prin anastomozarea lor rezult o bogat reea arterial. Venele temporale profunde, omonime i satelite arterelor, se vars n plexul pterigoidian i n vena maxilar. Muchiul temporal este inervat de nervii temporali profunzi. (fig.9.60). REGIUNEA INFRATEMPORAL Este o regiune simetric profund a feei, situat ntre exobaz, fosa pterigopalatin i regiunile parotidian i maseteric. Scheletul regiunii delimiteaz fosa infratemporal osoas, cu mai muli perei. Peretele extern : faa temporal a zigomaticului i faa intern a mandibulei ; Peretele intern : lama lateral a procesului pterigoidian al sfenoidalului i fisura pterigomaxilar ; Peretele anterior : faa infratemporal a maxilei ; Peretele superior : faa infratemporal a sfenoidalului i orificiul zigomatic (ntre suprafaa intern a arcului zigomatic i craniu), prin intermediul cruia comunic cu regiunea precedent. Regiunea infratemporal conine mai multe elemente anatomice : - muchii pterigoidieni, lateral i medial ;

41

- fascia pterigoidian, a crei extremitatea superioar interpus ntre muchii precedeni poart numele de fascie interpterigoidian i se fixeaz de exobaz ; - artera maxilar : ptrunde din regiunea parotidian prin butoniera retrocondilian Juvara (ntre procesul condilian al mandibulei i ligamentul sfenomandibular)d i traverseaz regiunea oblic anteromedial, pentru a trece n fosa pterigopalatin prin fanta pterigomaxilar. La acest nivel furnizeaz arterele temporale profunde, anterioar i posterioar, artera maseteric i artera bucal ; - venele maxilare : colecteaz sngele plexului pterigoidian i al celui alveolar superior ; - nervul mandibular : ptrunde n regiune prin gaura oval i se mparte n nervii temporali profunzi, bucal, maseteric, pterigoidieni, auriculotemporal, lingual i alveolar inferior ; - nervul coarda timpanului : se desprinde din nervul facial n mastoid i se altur nervului lingual pe faa lateral a muchiului pterigoidian medial ; - ganglionul otic : situat sub gaura oval, medial de nervul mandibular. Cei doi muchi pterigoidieni, mpreun cu fascia interpterigoidian mpart fosa infratemporal ntr-un spaiu interpterigoidian i unul pterigomandibular. Spaiul pterigomandibular este mai superficial, ntre ramura mandibulei, extern i muchii pterigoidieni, intern. Conine : poriunea pterigoidian a arterei maxilare, venele maxilare, o parte din plexul pterigoidian, artera bucal, artera i nervul alveolar inferior, nervii lingual, bucal, maseteric i temporali profunzi. Spaiul interpterigoidian este mai profund, delimitat de cei doi muchi. Conine : artera meningee mijlocie (din artera maxilar), o parte din plexul pterigoidian, nervul mandibular i ganglionul otic. (fig.9.60). MUCHII MASTICATORI Exist patru perechi de muchi masticatori, care au originea pe exocraniu i inseria pe mandibul, pe care o mobilizeaz prin intermediul articulaiei temporomandibulare. Toi sunt inervai de ramuri ale nervului mandibular i vascularizai din artera maxilar.(fig.9.62). Muchiul maseter Muchiul maseter are o form dreptunghiular. Originea sa este pe marginea inferioar a osului i a arcului zigomatic, de unde fibrele coboar spre mandibul i se inser pe tuberozitatea maseterin, marginea posteroinferioar i faa extern a ramurii mandibulei. Inervaia este asigurat
42

de nervul maseterin, ramur a nervului mandibular. Contracia unilateral a muchiului duce lateral unghiul mandibulei, n timp ce contracia bilateral ridic mandibula superior i anterior. Muchiul temporal Muchiul temporal are forma unui evantai, care ocup fosa omonim. Aceast form este datorat dispoziiei fibrelor sale, care sunt grupate n trei fascicule : anterior vertical i anterior, intermediar oblic anteroinferior i posterior orizontal, oblic anteroinferior. Originea sa este pe fosa temporal, linia temporal inferioar de pe faa exocranian a parietalului i pe fascia temporal ; fibrele converg ntr-un tendon, care trece medial de arcul zigomatic i se inser pe procesul coronoidian i pe marginea anterioar a ramurii mandibulei. Muchiul este inervat de cei trei nervi temporali profunzi (anterior, intermediar i posterior), ramuri din nervul mandibular. Dac se contract unilateral, ridic i mpinge posterior mandibula ; contracia bilateral ridic mandibula superoposterior. Muchiul pterigoidian lateral Este situat ntre fosa infratemporal i colul mandibulei. Fasciculul su superior, slab reprezentat, unete faa infratemporal a aripii mari sfenoidale i creasta infratemporal cu marginea anterioar a discului ariculaiei temporomandibulare. Fasciculul inferior, mai puternic, coboar de pe faa lateral a lamei laterale a procesului pterigoidian n fosa pterigoidian situat pe colul mandibulei. Ambele fascicule sunt inervate de nervul omonim, din nervul mandibular. Cnd se contract unilateral deplaseaz anteromedial condilul mandibulei ; contracia bilateral detemin propulsia condilului mandibulei. Muchiul pterigoidian medial Are form patrulater alungit i este situat pe faa intern a ramurii mandibulei. De la originea n fosa pterigoidian (depresiune posterioar ntre lamele procesului pterigoidian al sfenoidalului) fibrele sunt orientate inferior, posterior i lateral spre tuberozitatea pterigoidian a mandibulei. Este inervat de nervul pterigoidian medial din nervul mandibular. Contracia unilateral duce intern unghiul mandibulei, n timp ce contracia bilateral ridic mandibula anterosuperior. Nervul mandibular Este a treia ramur a nervului trigemen, desprins din acesta la nivelul ganglionului trigeminal. Iese din cutia cranian prin gaura oval,
43

separat de faringe prin muchiul tensor al vlului palatin, de unde ajunge n fosa infratemporal, plasndu-se ntre muchii pterigoidieni. nainte ca nervul s se bifurce n diviziunile anterioar i posterioar furnizeaz ramura meningeal, care se rentoarce n cavitatea cranian prin gaura spinoas i nsoete traiectul arterei meningee mijlocie i nervul pterigoidian medial, pentru muchiul omonim. Din ganglionul otic, ataat morfologic nervului, se desprind nervii muchiului tensor al vlului palatin i al muchiului tensor al timpanului, precum i ramura comunicant cu nervul pterigoidian medial. (fig. 9.63). Diviziunea anterioar a nervului mandibular Toate ramurile diviziunii anterioare conin fibre motorii, cu excepia nervului bucal care este senzitiv. - nervii temporali profunzi (anterior, intermediar i posterior), care apar deasupra marginii superioare a muchiului pterigoidian lateral, destinai muchiului temporal; - nervul maseterin, lateral i superior de muchiul pterigoidian lateral, traverseaz posterior incizura mandibulei i se bifurc posterior de muchiul maseter pe care l inerveaz; - nervul pterigoidian lateral, ntre fasciculele muchiului omonim; - nervul bucal, trece printre capetele muchiului pterigoidian lateral i ajunge pe faa lateral a muchiului bucinator. Ramurile sale sunt destinate tegumentelor vecine muchiului buccinator i mucoasei bucale i gingivale. Diviziunea posterioar a nervului mandibular Toate ramurile sunt senzitive, cu excepia nervului alveolar inferior, motor. (fig.9.63) - nervul auriculotemporal ia natere n fosa infratemporal, sub ganglionul otic. Are un traiect spre posterior, deasupra arterei maxilare i ptrunde profund n regiunea parotidomaseteric. Prin ramurile sale contribuie la inervaia tegumentului regiunii temporale, pavilionului urechii, meatului acustic extern, timpanului i articulaiei temporomandibulare. Nervul auriculotemporal are un rol important i n distribuia fibrelor parasimpatice postganglionare de la ganglionul otic la glanda parotid. - nervul lingual are originea n fosa infratemporal, de unde trece prin spaiul interpterigoidian, pterigomandibular, regiunea submandibular i ajunge n loja sublingual, intern de glanda submandibular. Inerveaz mucoasa planeului cavitii bucale, a extremitii anterioare a limbii i a gingiei mandibulare. - nervul alveolar inferior este cea mai voluminoas ramur, cu origine n fosa infratemporal. Trece prin spaiul interpterigoidian, pterigomandibular, canalul mandibular i iese prin gaura mental, de unde
44

devine nerv mental. Se distribuie tegumentului regiunii mentale i dinilor inferiori. Furnizeaz nervul milohioidian, ramur motorie pentru muchiul milohioidian i pntecul anterior al muchiului digastric. Ganglionul otic Este un ganglion parasimpatic ataat morfologic nervului mandibular, dar care din punct de vedere funcional aparine nervului glosofaringian. Este situat n fosa infratemporal, sub gaura oval. Fibrele parasimpatice preganglionare prsesc trunchiul cerebral prin nervul glosofaringian i ies din cutia cranian; apoi iau calea nervului timpanic pentru a ajunge la urechea medie. De aici, fibrele merg pe calea nervului pietros mic n fosa cranian mijlocie i ajung la ganglionul otic. n ganglion fibrele preganglionare fac sinapsa cu fibrele postganglionare. Pe calea unei ramuri comunicante cu nervul auriculotemporal, fibrele parasimpatice postganglionare sunt distribuite glandei parotide.(fig.9.64). Artera maxilar Artera maxilar este ramur terminal a arterei carotide externe, de la nivelul lojei parotidiene. Are un traiect anterior, superomedial; trece intern de colul mandibulei, se ataeaz feei laterale a muchiului pterigoidian lateral i plasat pe tuberozitatea maxilei intr n fosa pterigopalatin. Se termin prin artera sfenopalatin destinat cavitii nazale. Pe parcurs emite numeroase ramuri: - din poriunea mandibular (n raport cu colul mandibulei): arterele auricular profund, timpanic anterioar, alveolar inferioar i meningee mijlocie. Acestea sunt destinate articulaiei temporomandibulare, meatului acustic extern, cavitii timpanice, muchiului milohioidian, regiunii mentoniere i arcadei dentare inferioare. - din poriunea pterigoidian: arterele maseterin, temporale profunde, bucal i pterigomeningee. Irig muchii temporal, maseter i buccinator, precum i dura mater cranian. - din poriunea pterigopalatin: arterele alveolar superioar i posterioar, infraorbital i artera canalului pterigoidian. Ele se distribuie alveolelor dentare i dinilor superiori, feei, palatului dur, vlului palatin, amigdalei palatine, faringelui i tubei auditive (prin ramuri faringiene. (fig.9.65). Anatomia de suprafa a arterei meningee mijlocii Aceast arter este ramur din artera maxilar de la nivelul poriunii mandibulare. Urc printre rdcinile nervului auriculotemporal i ptrunde n cutia cranian prin gaura spinoas. Aici, se plaseaz n anul omonim al
45

temporalului. n endocraniu furnizeaz ramura frontal, orbital, parietal, pietroas, accesorie, precum i artera timpanic superioar, care prin canalul nervului pietros mic se distribuie timpanului. (fig.9.66). Plexul venos pterigoidian Plexul venos pterigoidian este situat n fosa infratemporal. El adun sngele venos din cavitile nazale, cavitatea bucal i de la orbit. Comunic cu sinusul cavernos i cu vena facial. ARTICULAIA TEMPOROMANDIBULAR Este o articulaie sinovial, unica articulaie mobil a craniului, foarte evoluat i de mare importan stomatologic. Aa cum se poate deduce din denumire, componentele osoase sunt reprezentate de osul temporal i mandibul. Elementele osoase articulare ale temporalului sunt: - fosa mandibular sau cavitatea glenoid: depresiune ovalar (aprox. 5-7mm) pe faa inferioar a solzului temporalului i pe versantul anteroinferior al prii timpanice a acestuia. Axa mare a fosei este orientat fie transversal, fie oblic posteromedial, caz n care prelungirile posterioare ale celor dou axe se pot intersecta pe circumferina anterioar a gurii occipitale. Fisura pietrotimpanic Glaser (ntre partea solzoas i timpanic a osului) submparte fosa ntr-o poriune anterioar articular, pe solz i o poriune posterioar nearticular, pe partea timpanic. Fosa mandibular este mai larg dect condilul mandibulei. - tuberculul articular: situat pe solzul temporalului, anterior fosei mandibulare. Este o proeminen alungit, concav transversal i convex anteroposterior. Extremitatea sa posterioar descrie o pant (care continu fosa mandibular) de aprox. 9 mm lungime, care formeaz cu orizontal un unghi cuprins ntre 5 i 55. Extremitatea sa anterioar este separat de fosa infratemporal printr-o muchie fin transversal. Din partea mandibulei avem: - capul sau condilul: cilindric sau elipsoidal, este convex n toate sensurile. Are un diametru mare transversal (18-20mm) i un diametru mic anteroposterior (8-10mm). Axa mare a condilului este orientat oblic posteromedial, astfel nct prelungirea posterioar a celor do axe formeaz un unghi anterior de aprox. 145-160 pe circumferina anterioar a gurii occipitale. Asemntor fosei mandibulei, capul are o suprafa articular anterosuperioar i o suprafa nearticular, posterioar. Raportat la ramur, capul este orientat intern, putnd fi orizontal sau nclinat, caz n care polul su medial este superior i posterior, iar polul lateral anterior i inferior. Suprafeele osoase articulare sunt acoperite de cartilaj hialin modificat, nvelit de o membran fibroas avascular. Concordana
46

suprafeelor articulare (fosa mandibular mai larg dect condilul mandibulei) este realizat de un disc sau menisc articular, format din fibre concentrice, care devine la adult fibrocartilaginos. Discul articular are form eliptic, orientat transversal. Feele sale sunt adaptate suprafeelor osoase, astfel faa superioar este convex anterior pentru fosa mandibular i concav posterior pentru tuberculul articular. Faa inferioar este concav i rspunde capului mandibulei. Marginea discului este mai groas posterior dect anterior. La nivelul celor dou extremiti discul se bifurc n cte o lam ascendent i una descendent: - anterior, cele dou lame se alipesc peretelui anterior al capsulei articulare, ntre ele inserndu-se fibrele muchiului pterigoidian lateral; - posterior, lama ascendent, temporal i cea descendent, mandibular se ataeaz lax peretelui posterior al capsulei; ntre ele ptrunde un strat de esut conjunctiv vascularizat. Componentele osoase sunt solidarizate printr-o capsul fibroas dispus lax n jurul suprafeelor articulare. Fibrele capsulei sunt orientate vertical; unele sunt superficiale, ntre exobaz i mandibul (bazicraniomandibulare), altele sunt profunde, care unesc exobaza cu circumferina discului articular (temporomeniscale). Inseria capsulei pe suprafeele osoase se face astfel: - pe osul temporal: anterior pe marginea tuberculului articular, posterior pe marginea anterioar a fisurii pietrotimpanice (aceasta rmne extracapsular), medial la baza spinei sfenoidale, lateral pe versantul anterior al procesului postglenoidal i pe muchia osoas de la rdcina arcului zigomatic. - pe mandibul: anterior pe marginea suprafeei articulare a capului, posterior inferior de suprafaa articular (pe aria triunghiular a capului), lateral pe poli. - pe discul articular: lateral pe marginile discului, anterior i posterior fuzioneaz cu lamele ascendente i descendente ale acestuia. Posterior, capsula mpreun cu lamele posterioare i cu esutul conjunctiv vascular formeaz frul discal posterior Sappey. La exterior, capsula articular este ntrit de ligamente: capsulare, n contact direct i accesorii, mai deprtate. Ligamentele capsulare: - lateral sau temporomandibular: de pe tuberculul osului zigomatic pe suprafaa lateral i posterioar a colului mandibulei; fibrele au o direcie posteroinferioar; - medial sau lateral intern: ntre baza spinei sfenoidale i suprafaa intern a colului. Ligamentele accesorii sunt: - sfenomandibular: de la spina sfenoidal la lingula mandibulei i marginea inferioar a gurii mandibulei; - stilomandibular: ntre vrful procesului stiloidian pe marginea posterioar a unghiului mandibulei.
47

Discul articular compartimenteaz capsula articulaiei ntr-un etaj anterosuperior menisco-temporal i un etaj posteroinferior meniscomandibular. Fiecare etaj are propria membran sinovial. (fig.9.67) Micrile coordonate ale articulaiilor temporomandibulare se fac sub aciunea muchilor masticatori. Dei discurile articulare compartimenteaz articulaiile n patru sectoare, acestea acioneaz sincron i coordonat, unitar dpv. funcional. Combinarea micrilor n cele patru compartimente confer atributul de pluriaxialitate acestei articulaii. n compartimentul meniscotemporal se desfoar translaia. Aceasta este o alunecare anteroinferioar (cu revenire) a condilului mandibular i a discului pe panta tuberculului articular. Axa micrii este transversal bicondilian, prin centrul celor doi condili. Deplasarea bilateral a condililor determin micarea simetric a mandibulei; condilii se deplaseaz posterosuperior spre anteroinferior. Deplasarea unilateral determin o micare asimetric, lateralizat, cu o traiectorie curb, dinspre posterosuperior i lateral spre anteroinferior i medial. n compartimentul meniscomandibular se desfoar micarea n balama i rotaia n jurul axei verticale. Micarea n balama const n rotirea condilului fa de discul articular, realizndu-se coborrea mandibulei. Rotaia n jurul axei verticale se realizeaz n fosa mandibular, este unilateral, de mic amplitudine datorit tensiunii capsulei articulare asupra polului lateral condilian (deplasare anterolateral micare translaia. (fig.9.68, 9.69). Micrile mandibulei Sub aciunea muchilor masticatori mandibula efectueaz trei tipuri de micri: coborrea i ridicarea, propulsia i retropulsia, lateropulsia. Coborrea i ridicarea mandibulei se realizeaz simetric n articulaiile temporomandibulare. n micarea de coborre n articulaie temporomandibular se efectueaz iniial o micare n balama, urmat de o translaie. Muchii implicai sunt: geniohioidianul, milohioidianul i pntecul anterior al digastricului. Ridicarea mandibulei este o micare invers, determinat de muchii: maseter, temporal i pterigoidian medial. Propulsia i retropulsia mandibulei sunt micri de proiecie anterioar i posterioar a mentonului; n propulsie mandibula coboar uor. Sunt deplasri simetrice, desfurate simultan n articulaiile temporomandibulare. n timpul propulsiei articulaia temporomandibular realizeaz o translaie. Muchiul propulsor este pterigoidianul lateral, prin fasciculele sale. Micarea de retropulsie este determinat printr-o translaie invers a articulaiei temporomandibulare, fiind influenat de muchii: temporal, geniohioidian i pntecul posterior al digastricului.
48

Deplasarea alternativ a mandibulei la dreapta sau la stnga, n timpul masticaiei, se numete lateropulsie. Micrile sunt unilaterale i asimetrice; condilul activ (la nivelul cruia se face micarea) se rotete lateral fa de o ax vertical, n timp ce condilul opus efectueaz o translaie, spre anteroinferior i medial. Muchiul care intervine este pterigoidianul lateral. REGIUNEA PAROTIDIAN Ocup partea posterolateral a feei, la limita cu gtul. Este o regiune simetric, de form patrulater, care la exterior are urmtoarele limite : - superior arcada zigomatic ; - inferior orizontala care unete unghiul mandibulei cu mastoida temporalului, - anterior marginea posterioar a ramurii mandibulei ; - posterior procesul mastoidian i meatul acustic extern. n profunzimea regiunii se afl loja care adpostete glanda parotid. Loja parotidian se situeaz retromandibular, fiind bine delimitat de perei fasciali, reprezentai de lama superficial a fasciei cervicale, fascia parotidian, fascia maseteric i cea bucofaringian. (fig.9.59) Peretele superior este delimitat de fixarea foielor lamei superficiale a fasciei cervicale de marginea inferioar a arcului zigomatic i de peretele anterior al meatului acustic extern. Peretele inferior este format de un sept dependent de lama superficial a fasciei cervicale, care delimiteaz loja de loja submandibular. Peretele anterior este format prin dedublarea fasciei parotidomaseterice, care acoper marginea posterioar a ramurii mandibulei i muchii maseter i pterigoidian medial. Peretele posterior rezult prin contopirea fasciilor de mai sus. Glanda parotid este cea mai mare dintre glandele salivare perechi care se deschid n cavitatea bucal. Nervul facial traverseaz glanda i o divide ntr-o parte superficial, lateral i una profund, medial nervului. Partea superficial este acoperit de structurile superficiale ale feei, medial mulndu-se pe marginea posterioar a ramurii mandibulei i pe muchii maseter i pterigoidian medial. Partea profund se afl n raport cu muchii sternocleidomastoidian i cu pntecul posterior al muchiului digastric, prin intermediul cruia se nvecineaz cu mnunchiul vasculonervos al gtului. (fig.9.58). De la marginea anterioar a glandei pleac ductul parotidian sau canalul lui Stenon. Acesta este situat sub arcada zigomatic i are un traiect orizontal spre anterior. Trece lateral de muchiul maseter i de corpul adipos al obrazului, perforeaz muchiul buccinator i se deschide n vestibulul bucal, n dreptul molarului doi superior. De-a lungul su pot fi prezente glande parotide accesorii.
49

Nervul facial strbate glanda (la aprox. 2cm sub arcada zigomatic) i se mparte intraglandular ntr-o diviziune superioar, temporofacial i una inferioar, cervicofacial. Prin anastomozarea ramurilor acestor diviziuni se formeaz un plex intraparotidian. Artera carotid extern urc n parenchimul glandei, profund de nervul facial. Ea se bifurc la aprox. 4 cm deasupra unghiului mandibulei n ramurile sale terminale : arterele temporal superficial i maxilar. Pediculul vasculonervos maxilar trece n regiunea infratemporal, el fiind format din artera i vena maxilar i nervul auriculotemporal. Pediculul vasculonervos temporal superficial urc n regiunea temporal i n afara arterei i venelor temporale superficiale include i nervul auriculotemporal. Peretele anterior al lojei este perforat de pediculul anterior ce cuprinde artera i vena transvers a feei, mpreun cu ductul parotidian. Vena retromandibular este format prin unirea venelor maxilare i temporale superficiale, la nivelul colului mandibulei. Traverseaz glanda i prsete loja prin peretele inferior septal. n loj exist lanuri de noduli limfatici parotidieni superficiali i profunzi, care conduc limfa n nodurile jugulare interne i externe. STRUCTURILE MEDIANE CERVICOCEFALICE Includ structuri anatomice care formeaz cile digestive i respiratorii i care au un segment comun la nivelul faringelui. (fig.9.86). Regiunea nazal Este format dintr-o poriune proeminent situat n centrul masivului facial nasul extern i din cavitile nazale osoase. Nasul extern Are forma unei piramide plasat n mijlocul feei; poate avea aspecte diferite, individuale. Acestei piramide i se descriu: - rdcina, superioar, ntre sprncene; - vrful, n partea inferioar; - dosul, format prin unirea a dou versante laterale; - aripi, lateral de vrf; - nri, orificii delimitate de aripi. Planurile de acoperire sunt reprezentate de tegumentul gros, subcutisul subire i un strat muscular. Acesta este constituit de muchii procerus, ridictor al buzei superioare i aripii nasului i de poriunea alar a muchiului nazal (descrii la muchii expresiei faciale). Ultimul plan este cel
50

osteocartilaginos, alctuit de oasele nazale, procesul frontal al maxilei i cartilajele septal, alare mari i mici. Nasul extern este irigat de artera oftalmic (prin artera dorsal i artera nazal extern) i de artera facial (prin artera unghiular i ramurile nazale laterale). Vena facial colecteaz venele, iar limfa este drenat n nodurile parotidiene i submandibulare. Inervaia este senzitiv, prin ramuri nazale externe i interne ale nervului infraorbital (poriune terminal a nervului maxilar). Cavitatea nazal Are forma unui tub turtit transversal, divizat de un sept transversal median n dou compartimente fosele nazale. Orificiul anterior sau apertura piriform permite comunicarea foselor nazale cu exteriorul, n timp ce orificiul posterior sau coanele, realizeaz legtura cu nazofaringele. (fig. 9.90, 9.91, 9.92, 9.93, 9.94) Apertura piriform este delimitat de oasele nazale, spina nazal anterioar i de incizura nazal a maxilei. Coanele sunt circumscrise de: corpul i lama medial a procesului pterigoidian sfenoidale, aripile vomerului i lama orizontal a palatinului. Cele dou orificii sunt delimitate de patru perei. - Peretele superior este format de poriunea nazal a frontalului, lama ciuruit a etmoidalului i faa anterioar a corpului sfenoidalului. Are raporturi cu sinusurile frontal i sfenoidal i cu fosa craniana anterioar. - Peretele inferior este format anterior de procesul palatin al maxilei, iar posterior de lama orizontal a osului palatin; separ cavitatea nazal de cea bucal. - Peretele medial este delimitat de: septul nazal osos, lama perpendicular a etmoidalului, vomer, creasta i rostrul/ciocul sfenoidal, creasta nazal. Prin intermediul acestui perete are raporturi cu cavitatea bucal. - Peretele lateral este format de numeroase oase, care dinspre anterior spre posterior sunt: procesul frontal al maxilei, lacrimalul, faa nazal a corpului maxilei, labirintul etmoidalului, cele trei cornete nazale, lama vertical a palatinului, lama medial a procesului pterigoidian al sfenoidalului. Raporturile tangente sunt cu cavitatea orbital, sinusul maxilar, celulele etmoidalului i cu fosa pterigopalatin. O caracteristic a acestui perete este prezena celor trei cornete nazale: superior, mijlociu i inferior. Primele dou aparin etmoidalului i sunt lamele sagitale, ncurbate cu convexitatea proeminnd n fosele nazale. Cel inferior este o lam osoas recurbat pe peretele lateral, fixat superior de maxil i palatin. ntre faa intern a peretelui lateral al cavitii nazale i concavitatea cornetelelor se delimiteaz trei meaturi, superior, mijlociu i inferior, n care se deschid sinusurile paranazale: celulele etmoidale posterioare n meatul superior,
51

celulele etmoidale anterioare i mijlocii, sinusul frontal i sinusul maxilar n meatul mijlociu, iar n meatul inferior canalul nazolacrimal. Mucoasa cavitii nazale Mucoasa pituitar tapeteaz scheletul osos i se continu cu mucoasa sinusurilor paranazale i cu cea a nazofaringelui. Mucoasa senzorial, specializat n recepia stimulilor olfactivi, cptuete peretele superior, cornetul superior i septul nazal adiacent regiunea olfactorie. n restul cavitii nazale mucoasa conine glande i plexuri venoase, cu rol de nclzire i umectare al aerului inspirat - regiunea respiratorie. Vascularizaia caviti nazale Arterele sunt ramuri din artera carotid extern prin artera maxilar i din artera carotid intern prin artera oftalmic. Artera maxilar se termin prin artera sfenopalatin, care emite arterele nazale posterioare laterale i ramuri septale posterioare. Artera oftalmic irig regiunea prin intermediul arterelor etmoidale, anterioar i posterioar. Venele mucoasei sunt drenate n venele faciale, sfenopalatine (prin intermediul crora ajung n plexul pterigoidian) i etmoidale. Limfa se dirijeaz spre nodurile submandibulare, parotidiene, faciale i retrofaringiene. (fig.9.95, 9.96). Inervaia cavitii nazale Inervaia mucoasei provine din mai multe surse i este senzitiv, senzorial i secretomotorie: nervii olfactivi (pentru mucoasa olfactiv), ganglionul pterigopalatin prin ramuri nazale posterosuperioare laterale i mediale i nervul nazopalatin (pentru cornete, meaturi superior i mijlociu, sept nazal, perete superior al cavitii) i nervul etmoidal anterior din nervul oftalmic (pentru sept, perete lateral al cavitii, vestibul). Fosa pterigopalatin Este o regiune profund a feei, n prelungirea fosei infratemporale. Dei nu este situat pe linia median, fiind bilateral, simetric, este descris acum datorit coninutului bogat destinat cavitilor nazale, bucale, orbitei i feei. Are forma unei piramide patrulatere, cu baza n sus i prezint mai muli perei osoi, prin intermediul crora comunic cu spaiile nvecinate. (fig.9.97).
52

Anterior este tuberozitatea maxilei care delimiteaz fisura orbital inferioar (comunicare cu orbita) i care este perforat de orificiile alveolare, care se deschid la nivelul alveolelor superioare. Posterior avem faa maxilar a sfenoidalului cu gaura rotund (comunicare cu endobaza) i procesul pterigoidian al sfenoidalului, traversat la nivelul bazei de canalul pterigoidian sau Vidian (comunicare cu exobaza). Perete lateral nu exist, la acest nivel fosa comunicnd direct cu fosa infratemporal prin fanta pterigomaxilar. Peretele medial este format de lama vertical a palatinului, iar prin gaura sfenopalatin comunic cu cavitatea nazal. Baza este reprezentat de faa inferioar a corpului osului sfenoidal. Vrful se continu n canalele palatine mare i mic, care traverseaz palatul dur i se deschid prin gurile omonime n cavitatea bucal. Fosa infratemporal conine artera i nervul maxilar, plexul venos pterigoidian i ganglionul pterigopalatin. Artera maxilar Artera maxilar ajunge n fos prin fanta pterigomaxilar i se plaseaz pe tuberozitatea maxilei. La acest nivel emite: - artera alveolar superioar posterioar: coboar pe tuberozitatea maxilei, ntr prin gurile alveolare i d natere ramurilor dentale i peridentale, pentru alveole, molari i premolari; - artera infraorbital trece prin fisura orbital inferioar n cavitatea orbital, iar de aici prin anul, canalul i orificiul infraorbital ajunge la fa; emite arterele alveolare superioare anterioare, care prin ramuri dentale i peridentale se distribuie dinilor frontali; - artera canalului pterigoidian traverseaz canalul i irig faringele i tuba auditiv; - artera palatin descendent intr n canalul palatin mare i furnizeaz arterele palatine mare i mici, pentru vlul palatin, palatul dur i amigdala palatin; - artera sfenopalatin este ramura terminal, care trece prin gaura sfenopalatin i vascularizeaz cavitatea nazal prin arterele nazale posterioare laterale i prin ramurile septale. (fig.9.98). Nervul maxilar Nervul maxilar traverseaz anterolateral fosa pterigopalatin, pe care o prsete prin fisura orbital inferioar. Se situeaz superior de artera maxilar. Emite: - ramuri alveolare superioare posterioare, care ptrund prin orificiile de pe tuberozitatea maxilei; inerveaz alveolele i molarii superiori;
53

- nervii pterigopalatini sau sfenopalatini trimit eferene ganglionului pterigopalatin; din ei se desprind ramuri nazale posterioare, care trec prin orificiul sfenopalatin, nervul nazopalatin, care traverseaz canalul incisiv i inerveaz extremitatea anterioar a bolii palatine i nervii palatini mare i mic, pentru vlul i bolta palatin; - nervul zigomatic traverseaz orbita i osul zigomatic; - nervul infraorbital continu traiectul nervului maxilar n orbit, unde se plaseaz pe peretele inferior, n anul infraorbital. (fig.9.99). Plexul venos pterigoidian este dispus n jurul arterei maxilare; colecteaz venele satelite arterelor de mai sus. Ganglionul pterigopalatin se situeaz medial i inferior nervului maxilar. Primete aferene de la nervii sfenopalatini i trimite eferene acestora, precum i nervului zigomatic. Din punct de vedere morfologic este anexat nervului maxilar, dar funcional aparine nervului intermediar. Prezint trei rdcini: - rdcina parasimpatic format din fibre preganglionare l abordeaz pe calea nervului sfenopalatin (Vidian). Aici fibrele fac sinaps cu fibre postganglionare, care prsesc ganglionul sub mai multe forme: ramuri nazale posterioare superioare laterale i mediale, nerv nazopalatin, nerv palatin mare i nervi palatini mici, nerv faringian.; - rdcina simpatic abordeaz ganglionul pe calea nervului canalului pterigoidian nerv pietros profund. Fibrele traverseaz ganglionul fr a face sinaps i se distribuie glandei lacrimale (pe calea nervului maxilar) i mucoasei nazofaringelui (prin nervul faringian); - rdcina senzorial este reprezentat de nervii pterigopalatini, care transfer n nervul maxilar fibre senzitive de la ramurile nazale posterioare superioare i inferioare, nervii palatin mare i mici. i aceste fibre traverseaz ganglionul fr a face sinaps. (fig.9.100). Sinusurile paranazale Sunt compartimente pneumatice perechi situate n jurul foselor nazale, cu care acestea comunic. Sunt cptuite cu o mucoas care se continu cu cea a cavitilor nazale; din aceast cauz procesele inflamatorii nazale pot interesa i mucoasa sinusal (sinuzite). Sinusul frontal este o cavitate de form piramidal cu baza inferioar, situat n grosimea solzului frontalului, lateral de glabel. Rezult prin mprirea compactei osoase ntr-o lam anterioar i una posterioar. Sunt desprite printr-un sept sagital. La nivelul bazei se gsete un orificiu, care prin canalul nazofrontal, se deschide n meatul nazal mijlociu. Sinusul etmoidal este format din mai multe caviti neregulate, celule etmoidale, care formeaz labirintul etmoidal. Exist celule anterioare,
54

mijlocii i posterioare, care se deschid n meaturile nazale superior i mijlociu. Sinusul sfenoidal are o form neregulat i este situat n osul sfenoidal. Are raporturi importante de vecintate cu sinusurile cavernoase i cu coninutul acestora. Se deschid printr-un orificiu n recesul sfenoetmoidal. Sinusul maxilar este cel mai voluminos. Are forma unei piramide triunghiulare i este situat n corpul maxilei. La nivelul bazei, situat medial, se gsete hiatul semilunar, care reprezint orificiul de deschidere n meatul nazal mijlociu. Cavitatea bucal Reprezint primul segment al aparatului digestiv. Este situat pe linia median, n etajul inferior al feei. Conine arcadele alveolo-dentare superioar i inferioar i limba. Cavitatea bucal are un orificiu anterior, prin care comunic cu exteriorul i un orificiu posterior, care se continu cu orofaringele. Peretele anterior al cavitii bucale este format de buze. Buzele sunt dou formaiuni musculomembranoase, cu rol n definirea fizionomiei i n mimic. Exist o buz superioar i una inferioar, care se termin la extremiti prin comisuri; acestea se continu cu unghiul bucal. Buzele i unghiurile bucale delimiteaz orificiul bucal, care devine o fant transversal, cnd buzele sunt apropiate. Faa anterioar difer la buza superioar fa de cea inferioar. Astfel, la buza superioar prezint un an median, subnazal filtrum, care se termin inferior printr-un tubercul. Buza inferioar prezint o depresiune median, flancat de suprafee uor concave. Faa posterioar este mucoas, cenuie roiatic, cu numeroase glande. n structura buzelor intr tegument, strat muscular, strat glandular i mucoasa. Tegumentul este gros, prevzut cu peri, glande sebacee i sudoripare. Stratul muscular este constituit n special din muchiul orbicular al gurii, cruia i se adaug i ali muchi pieloi. n stratul glandular gsim glande labiale, acinoase. Mucoasa de culoare roie palid se continu cu cea a obrajilor i gingiilor. Vascularizaia este dat de artera i vena facial; limfa se dreneaz n nodurile submandibulare, submentale i preauriculare. Inervaia motorie provine din nervul facial, iar cea senzitiv din nervul trigemen. Arcadele alveolodentare mpart cavitatea bucal ntr-un vestibul i o cavitate propriu-zis. Vestibulul bucal este cuprins ntre versantul extern al arcadelor, buze i obraji. Comunic posterior cu cavitatea propriu-zis prin spaiile
55

interdentare i prin spaiul situat posterior de ultimul molar, iar anterior comunic cu exteriorul prin orificiul bucal (delimitat de cele dou buze; cu buzele apropiate devine o fant). Pereii vestibulului sunt tapetai de o mucoas care ia numele formaiunii subjacente: labial (pe suprafaa intern a buzelor), bucal (nvelete muchiul buccinator), alveolar (ader de periostul alveolar). La locul de reflexie al mucoasei labiale n cea alveolar se formeaz anurile vestibulare, n form de fund de sac. La suprafa mucoasa prezint: - frul buzei superioare: plic median ntre mucoasa alveolar i buza superioar; - frul buzei inferioare: similar precedentului, mai slab dezvoltat; - plicile alveolobucale: cute la nivelul anurilor vestibulare, n dreptul premolarilor; - papila ductului parotidian: n dreptul coletului molarului doi superior; - gaura infraorbital: n zona bucal a anului vestibular superior; - gaura mental: n anul gingivolabial inferior; - fosa canin: depresiune a anului vestibular superior, deasupra caninului i incisivului lateral; - creasta zigomaticoalveolar: posterior pe vestibul, n dreptul primilor doi molari superiori; - fosa retroalveolar: posterior de creasta zigomaticoalveolar, n anul vestibular superior; - plica pterigomandibular: poriune terminal a anurilor vestibulare. Arterele vestibulare sunt ramuri mucoase din arterele: infraorbital, mantal, labiale, submental, bucal. Venele se dreneaz n vena facial i plexurile pterigoidian i alveolar. Nodurile submandibulare colecteaz limfa, iar inervaia senzitiv este dependent de ramuri ale nervilor mandibular i maxilar. Cavitatea bucal propriu-zis este delimitat anterior de versantul intern al proceselor alveolodentare, superior de bolta palatin, inferior de planeul bucal i posterior de istmul orofaringian (comunicare cu faringele). Peretele superior reprezentat de palat este format anterior de palatul dur (procesul palatin al maxilelor i lama orizontal a palatinelor) i posterior de palatul moale sau vlul palatin (aponevroz i muchi). Are aspectul unei bolte, cu mai multe detalii anatomice: - torus palatin: proeminen osoas median; - rafeu palatin: structur mucoperiostal median; - papila incisiv: proeminen mucoas median, la 1 cm posterior de incisivii centrali superiori; - plici palatine transversale: reliefuri mucoase n partea anterioar a palatului;
56

- gaura palatin mare: simetric, n unghiul posterolateral al palatului osos; - foveola palatin: depresiune pe palatul moale, aproape de linia median (deschiderea glandelor palatine); - istm orofaringian: delimitat de uvula palatin, pilierii vlului i rdcina limbii. Planeul bucal este acoperit n mare parte de limb, putndu-se examina dup ridicarea segmentului mobil al acesteia. Prezint urmtoarele detalii: - frul limbii: repliu fibromucos median, ntre faa inferioar a corpului limbii i planeu; - caruncula sublingual: tubercul la baza de inserie a frului lingual, perforat de orificiul de deschidere al ductului glandei submandibulare; - plica sublingual: repliu mucos simetric dat de glanda sublingual; prezint orificiile de deschidere ale ductelor acestor glande. (fig.9.102, 9.103). Dinii Principalele roluri ale dinilor sunt n masticaie (frmiarea alimentelor), articularea sunetelor i n fizionomiei. Sunt situai la nivelul celor dou arcade alveolodentare, suparioar i inferioar. Arcada superioar se gsete la nivelul procesului alveolar al maxilei i prezint opt alveole dentare, a cror form i mrime depinde de numrul i aspectul rdcinii dinilor pe care i conin. Ele sunt compartimentate prin septuri interradiculare. Arcada inferioar este format din procesul alveolar al mandibulei; are aceleai aspecte anatomice cu cea superioar. (fig.9.104). Exist mai multe tipuri de dini: - temporari, deciduali sau prima dentiie, n numr de 20; - permaneni sau a dou dentiie, n numr de 32. Dispoziia dinilor permaneni pentru fiecare hemiarcad, dinspre medial spre lateral, este urmtoarea: - doi incisivi, medial i lateral (secioneaz alimentele); - un canin (sfie alimentele); - doi premolari, primul i al doilea (tritureaz alimentele); - trei molari, primul, al doilea i al treilea sau molarul de minte (frmieaz alimentele). (fig.9.105). Din punct de vedere structural macroscopic, un dinte este compus din: - coroan poriunea extraalveolar; este acoperit cu smal; - rdcina poriunea intraalveolar; acoperit de ciment; - colul poriunea dintre rdcin i coroan; corespunde jonciunii smal ciment;
57

- cavitatea dintelui sau pulpar poriunea intern nvelit de dentin sau ivoriu; conine pulpa corespunztor coroanei dintelui. Se prelungete n rdcin sub forma unui canal, care se deschide n alveole prin gaura apexului rdcinii dintelui. Fiecrui dinte i se descriu mai multe fee: - vestibular sau extern, n raport cu vestibulul cavitii bucale; - lingual sau intern, orientat spre cavitatea bucal propriu-zis; - ocluzal, superioar, n contact cu omonima dinilor de pe arcada opus; - aproximal, de contact cu feele corespunztoare ale dinilor vecini; faa mezial este mai apropiat liniei mediane, n timp ce faa distal este mai ndeprtat. Dinii sunt susinui prin parodoniu, care reprezint totalitatea esuturilor din jurul dintelui. Parodoniul este format de gingie, periodoniu, ciment radicular i alveolele dentare. Gingia este component a mucoasei bucale, care nvelete alveola i coletul dintelui i care, n spaiul interdental, formeaz papila gingival sau interdental. Periodoniul cuprinde ligamentele care susin articulaia dentoalveolar (un tip particular de articulaie - gomfoza). Cimentul radicular este de natur osoas i fixeaz dintele prin ancorarea fibrelor periodontale. Alveolele (os alveolar) sunt structuri dento-osoase de suport; n cadrul unei alveole, rdcinile dinilor multiradiculari sunt separate prin septuri interradiculare. Vascularizaia i inervaia dinilor Arterele provin din artera maxilar. Arcada superioar este irigat de artera alveolar superioar posterioar i de arterele alveolare superioare anterioare. Arcada inferioar este vascularizat de arterele alveolare superioare anterioare. Aceste artere emit ramuri dentale i peridentale destinate pulpei i structurilor osoase i conjunctivale ale parodoniului i gingiei. Venele sunt satelite arterelor i sunt colectate de plexul pterigoidian, apoi de venele maxilare. Limfa arcadei superioare dreneaz n nodurile submandibulare, iar cea a arcadei inferioare n nodurile submentale. Inervaia este realizat prin ramuri ale nervilor maxilar i mandibular. Arcada dentar superioar este inervat de ramuri alveolare superioare posterioare (molari), ramura alveolar superioar mijlocie (premolari) i ramuri alveolare superioare anterioare (frontali). Arcada dentar inferioar este inervat de nervul alveolar inferior. Gingia primete inervaie prin ramuri gingivale ale nervilor alveolari superiori, iar parodoniul de ramuri peridentale ale nervilor alveolari corespunztori.
58

Limba Limba are roluri n masticaie, deglutiie, fonaie i n perceperea gustului. Este situat n cavitatea bucal, ntre bolta palatin i faa lingual a arcadelor dentare. Configuraie extern Limba are forma unui con turtit superoinferior, cu vrful anterior. Prezint o extremitate posterioar rdcina i o extremitate anterioar corpul, care se termin printr-un vrf. Corpul este flancat de dou margini. Partea superioar a limbii sau dosul privete spre peretele superior al cavitii bucale. Aceast fa este divizat de anul terminal, de forma literei V, deschis anterior, ntr-o poriune anterioar (aprox. 2/3 anterioare) presulcal (bucal) i o poriune posterioar, retrosulcal (faringian). anul terminal delimiteaz corpul limbii de rdcina acesteia. La nivelul prii presulcale gsim pe linia median un an. Acest an median se termin posterior la nivelul gurii oarbe, situat pe anul terminal. Faa inferioar corespunde planeului cavitii bucale. (fig.9.106, 9.107). Mucoasa limbii Cele 2/3 anterioare ale feei dorsale sunt acoperite cu o mucoas de tip senzorial, specializat n perceperea gusturilor. Pe suprafa, anterior anului terminal, prezint numeroase proeminene, numite papile linguale: - filiforme i conice pe faa bucal; - fungiforme pe toat suprafaa presulcal; - circumvalate sau caliciforme anterioare i paralele anului terminal; formeaz V-ul lingual; - foliate pe margini i n extremitatea posterioar a prii presulcale. Partea postsulcal a dosului i faa inferioar a limbii sunt nvelite de o mucoas mobil, care se continu cu mucoasa planeului bucal, a vlului palatin i a orofaringelui. Pe linia median prezint frul limbii, flancat de plicile fimbriate, vestigii mucoase. Muchii limbii Sunt intrinseci, proprii i extrinseci, scheletici. Musculatura intrinsec are originea i inseria pe scheletul fibros al limbii.(fig.9.108). Scheletul fibros este alctuit de un sept fibros mediosagital, ntins ntre vrful limbii i osul hioid i de aponevroza lingual, rezultat prin ngroarea mucoasei de pe dosul limbii. Musculatura intrinsec Muchiul longitudinal superior pe faa dorsal sub aponevroz, unete rdcina cu vrful limbii; Muchiul longitudinal inferior pe faa inferioar, cu aceeai dispoziie; Muchiul transvers dispus orizontal ntre muchii longitudinali, de la sept la marginea limbii.
59

Muchii intrinseci modific dimensiunile limbii: astfel, muchii longitudinali scurteaz limba i o recurbeaz superior sau inferior, muchiul transvers o alungete i o ngusteaz, iar muchiul vertical o turtete. Musculatura extrinsec are originea pe oasele vecine i inseria la nivelul scheletului fibros lingual. Muchiul genioglos de pe spina mental a mandibulei. La inserie fibrele sale se intric cu cele ale muchiului constrictor superior al faringelui. Menine limba aplicat pe planeul bucal i o proiecteaz n afara gurii. Muchiul hioglos de pe corpul i coarnele hioidului. Este antagonist al muchiului de mai sus, trage limba posteroinferior. Muchiul stiloglos de pe procesul stiloid al temporalului. Fibrele sale se intric cu cele ale muchiului hioglos. Trage limba posterosuperior. Muchiul condroglos de pe cornul mic al hioidului. Are aciune identic cu a muchiului hioglos. Muschiul palatoglos - de pe aponevroza palatin pe marginile rdcinii limbii. Contracia sa apropie arcul palatoglos de linia median, fiind un sfincter al istmului faringian. Cu excepia muchiului palatoglos, inervat de plexul faringian prin fibre vagale, toi muchii intrinseci i extrinseci primesc inervaie de la nervul hipoglos. Vascularizaia i inervaia limbii Principala surs de vascularizaie arterial a limbii este reprezentat de artera lingual. Aceasta emite ramuri dorsale pentru rdcina limbii i artera profund pentru corp. O surs secundar de vascularizaie a rdcinii este oferit de artera maxilar, prin arterele faringian ascendent i palatin descendent. Prin anastomozarea celor dou artere profunde ale limbii se formeaz la nivelul vrfului limbii arcul ranin. Venele dorsale, vena profund, vena sublingual i venele ranine se vars n vena facial, afluent al venei jugulare. Drenajul limfatic al limbii urmeaz urmtoarele ci: vrful n nodulii submentali, marginile n nodulii submandibulari i de aici n nodulul jugulodigastric (se gsete la intersecia venei jugulare interne cu pntecul posterior al digastricului), care colecteaz i limfa de la nivelul rdcinii; din teritoriul central al limbii drenajul este asigurat de nodulii mandibulari. De la toate aceste staii intermediare limfa este colactat, n final, de nodulii cervicali profunzi superiori. (fig.9.109). Limba primete inervaie motorie, senzitiv i senzorial. Inervaia motorie este asigurat de ramurile nervilor hipoglos i glosofaringian; cea senzitiv de nervii mandibular (prin nervul lingual), glosofaringian i vag (nervul laringeu superior). Receptorii gustativi situai anterior anului terminal sunt inervai de nervul intermediar al lui Wrisberg (VII bis), n timp ce receptori de la nivelul anului i cei postsulcali sunt deservii de nervul glosofaringian.
60

Planeul bucal Formaiunile planeului bucal situate superior muchilor milohioidieni aparin regiunii sublinguale. Regiunea separ cavitatea bucal de regiunile gtului. Explorarea planeului bucal este posibil doar dup ridicarea segmentului mobil al limbii. Elementele anatomice superficiale au fost descrise la cavitatea bucal propriu zis. n profunzime este situat loja sublingual, delimitat superior de mucoasa sublingual, lateral de foseta sublingual de pe corpul mandibulei i inferior de muchii milohioidieni, care formeaz diafragma oral. Loja sublingual conine glanda sublingual, artera i vena sublingual, mpreun cu nervii lingual i hipoglos. (fig.9.110). Muchiul milohioidian Face parte din grupa muchilor suprahioidieni i mpreun cu cel controlateral formeaz diafragma gurii. Are originea pe linia milohioidian a mandibulei i inseria pe rafeul milohioidian (fibrele anterioare) i pe faa anterioar a osului hioid (fibrele posterioare). Inervaia este asigurat de nervul omonim, ramur din nervul mandibular. Contracia sa coboar mandibula i ridic osul hioid. (fig.9.111, 9.112). Muchiul geniohioidian Este tot un muchi suprahioidian, situat mai profund dect precedentul. Unete spina mental cu faa anterioar a corpului osului hioid. Muchiul este inervat de nervul hipoglos. Are aciune similar muchiului milohioidian. (fig.9.108, 9.110, 9.113). Glanda sublingual Ocup cea mai mare parte a lojei sublinguale, fiind situat n foseta omonim de pe faa intern a corpului mandibulei. Medial are raporturi cu muchiul genioglos, nervul lingual i ductul glandei submandibulare. Prezint o prelungire anterioar, n contact cu glanda controlateral i o prelungire posterioar, orientat spre glanda submandibular. Glanda se deschide n cavitatea bucal prin numeroase orificii, situate la nivelul carunculei sublinguale; aceste orificii aparin ductului sublingual mare (canalul lui Bartholin) i ductelor mici (canalele lui Rivinius). (fig.9.106, 9.115). Artera sublingual este ramura arterei linguale destinat planeului bucal. Ea se plaseaz pe faa intern a glandei sublinguale, sub ductul lui Wharton. Vena sublingual nsoete artera i se vars n vena lingual. Nervul lingual ajunge la nivelul lojei din regiunea infratemporal i submandibular, la nivelul molarului trei inferior; se ataeaz ductului sublingual mare i se divide n ramuri destinate glandei sublinguale i mucoaselor lingual i sublingual. (fig.9.112). Nervul hipoglos nsoete vena lingual pe faa lateral a muchiului hioglos, care l separ de artera lingual. Trece prin intervalul delimitat de
61

muchii milohioidian i hioglos i se mparte n ramuri musculare destinate muchilor limbii, cu excepia palatoglosului. Istmul orofaringian i palatul moale Istmul orofaringian este delimitat ntre arcurile palatine i baza limbii. Arcurile palatine sunt dou perechi de cute musculomembranoase, care se desprind de la baza uvulei/luetei. Uvula este o prelungire conic median, de pe marginea posteroinferioar a vlului palatin. Arcul palatoglos este anterior, orientat inferolateral, descriind o curb concav medial; se pierde pe marginile limbii, anterior anului terminal. Arcul palatofaringian este posterior precedentului, concav medial, orientat posterolateral, spre peretele lateral al faringelui. Datorit faptului c arcurile palatofaringiene depesc medial arcurile palatoglose, la examinarea vlului palatin prin cavitatea bucal se vd toate cele patru. (fig.9.116). Arcurile precedente mpreun cu marginile laterale ale limbii delimiteaz regiunea tonsilar/amigdalian, care adpostete amigdala palatin. Muchii palatului moale Muchiul ridictor al vlului palatin (peristafilin intern) are originea pe vrful stncii temporalului i cartilajul tubei auditive; se unete cu fibrele muchiului controlateral i formeaz rafeul median al palatului. Ridic vlul orizontal i l trage posterior, obturnd nazofaringele, mpiedicnd ntoarcerea alimentelor prin nas n deglutiie; este dilatator al tubei auditive. Muchiul tensor al vlului palatin (peristafilin extern) are forma literei L, cu dou segmente: segmentul vertical pornete de pe fosa scafoid a procesului pterigoidian, de pe aripa mare a osului sfenoidal i de pe peretele anterolateral al tubei auditive, se reflect n unghi drept pe crligul pterigoidian i se continu cu segmentul orizontal, care se confund cu aponevroza vlului palatin. Muchiul ntinde vlul, care devine o membran de rezonan; lrgete lumenul tubei auditive i particip n ventilarea casei timpanului. Muchiul palatoglos formeaz scheletul arcului omonim; pornete de pe aponevroza vlului palatin i prin arcul palatoglos ajunge la baza limbii, fibrele sale intricndu-se cu cele ale muchiului transvers al limbii. Cei doi muchi pereche formeaz un sfincter al istmului orofaringian: apropie arcurile, ridic limba sau coboar vlul. Muchiul palatofaringian are originea pe aponevroza palatin, tuba auditiv i procesul pterigoidian. Fasciculele sale coboar i se inser pe cartilajul tiroid i pe feele laterale ale faringelui. Are mai multe aciuni: constrictor al istmului n deglutiie, dilatator al tubei auditive i ridictor al faringelui i laringelui.
62

Cu exceptia tensorului vlului palatin care este inervat de ramuri ale nervului mandibular, restul muchilor primesc inervaie de la plexul faringian al nervului vag. (fig.9.117). Amigdala palatin Amigdala sau tonsila palatin este un organ limfoid (funcie de aprare a organismului), de forma unei migdale situate ntre cele dou arcuri ale palatului moale. Ea prezint o fa lateral desprit de peretele lateral al faringelui prin pediculul vasculonervos i o fa medial cu mici depresiuni, determinate de deschiderea unor diverticuli - cripte tonsilare. Polul inferior corespunde limbii, iar polul superior privete spre fosa supratonsilar (spaiul dintre amigdal i arcurile palatine). Pediculul vasculonervos se gsete pe peretele lateral. Vascularizaia i inervaia este astfel: arterele sunt ramuri ale arterei faciale i arterei faringiene ascendente; venele sunt drenate de plexul tonsilar, care se continu cu plexul faringian; limfa se ndreapt spre nodulii submandibulari, iar inervaia este dat de un plex format de la nivelul nervilor glosofaringian i trigemen - prin nervul lingual. La nivelul istmului i a intrrii n faringe se gsesc formaiuni limfoide dispuse circular, care reprezint inelul limfatic al lui Waldeyer. Acesta este format din: amigdala palatin, amigdala faringian (de pe peretele posterior al faringelui, ntre orificiile de deschidere ale tubelor auditive), amigdala tubar (n jurul deschiderii tubei auditive n faringe) i amigdala lingual (n partea postsulcal a dosului limbii). Faringele Faringele reprezint segmentul comun al cilor respiratorii i digestive. Este situat anterior coloanei vertebrale cervicale i a fasciei prevertebrale i posterior cavitilor nazal, bucal i laringelui. Superior se inser la nivelul ariei centrale a zonei mijlocii a exobazei, iar inferior, sub extremitatea inferioar a cartilajului cricoid laringian, se continu cu esofagul. Configuraia extern Prezint dou segmente, delimitate de orizontala dus prin marginea bazei mandibulei: cefalic, care aparine capului i cervical, care aparine gtului. Segmentul inferior este situat dpv. topografic n regiunea omotraheal, infrahioidian. (fig.9.87). Esofagul este un conduct fibromuscular, care prezint mai muli perei: - peretele superior sau baza fixat pe exobaz; - peretele anterior lipsete, faringele comunicnd direct cu cavitatea nazal, cavitatea bucal i laringe;
63

- peretele posterior separat de coloana cervical prin lama prevertebral a fasciei cervicale; - perei laterali superior flancai de spaiile laterofaringiene, iar inferior n raport cu pachetul vasculonervos al gtului. Configuraia intern Datorit raporturilor anterioare cavitatea faringelui se mparte n trei etaje: nazofaringe, orofaringe i laringofaringe. (fig.9.88). Nazofaringele este segmentul situat posterior cavitii nazale; superior este inseria pe exobaz, iar limita inferioar este reprezentat de orizontala trasat prin vlul palatin. La acest nivel se descriu multe elemente anatomice: - fornixul este partea superioar, corespunztoare inseriei pe exobaz; - amigdala sau tonsila faringian organ limfoid pe linia median, ce ocup partea posterioar a fornixului; - orificiul faringian al tubei auditive pe peretele posterolateral; n jurul acestuia se situeaz - posterior - torusul tubar, deschiderea tubei auditive; - inferior - torusul levatorului, corespunztoare traiectului muchiului ridictor al vlului palatin; - amigdala tubar esut limfoid; - anterior plica salpingopalatin; - posterior plica salpingofaringian. - recesul faringian (foseta lui Rosenmller) depresiune pe peretele lateral, sub torusul tubar. Orofaringele se situeaz napoia cavitii bucale, ntre limita inferioar a nazofaringelui i orizontala care trece prin osul hioid. Prin intermediul istmului orofaringian comunic cu cavitatea bucal. Este unit cu partea postsulcal a dosului limbii prin plicile glosoepiglotice, una median i dou laterale. Cele trei plice delimiteaz dou depresiuni, care se numesc fosete sau valecule epiglotice. Laringofaringele este segmentul inferior, plasat posterior de laringe, ntins ntre osul hioid i marginea inferioar a cartilajului cricoid al laringelui. Pe pereii laterali se dispun vertical i simetric nite depresiuni numite recesuri piriforme. Peretele faringelui este format din trei tunici, de la interior spre exterior: mucoasa, submucoasa i musculara. Mucoasa continu mucoasa cavitilor nvecinate i este de tip respirator la nivelul nazofaringelui i de tip digestiv n rest. Submucoasa servete inseriei pturii musculare. Faringele prezint muchi constrictori i muchi ridictori. Cei trei muchi constrictori se suprapun pe vertical, nconjoar faringele i formeaz median rafeul faringian. Fiecare dintre acetia prezint mai multe capete de origine, inseria fiind comun la nivelul rafeului. Sunt inervai de plexul faringian. (fig.9.87).
64

Muchiul constrictor superior partea pterigofaringian are originea pe lama intern a procesului pterigoidian; partea bucofaringian pleac de pe rafeul pterigomandibular; partea milohioidian de pe linia milohioidian; partea glosofaringian de pe rdcina limbii. Muchiul constrictor mijlociu partea condrofaringian de pe cornul mic al hioidului; partea ceratofaringian de pe cornul mare al hioidului. Muchiul constrictor inferior partea tirofaringian de pe cartilajul tiroid; partea cricofaringian de pe cartilajul cricoid. Cele dou perechi de muchi ridictori descind pe peretele lateral al faringelui. Muchiul stilofaringian de pe procesul stiloidian al temporalului. Trece printre muchii constrictor superior i mijlociu, pentru a se insera pe peretele lateral. Muchiul salpingofaringian coboar de la nivelul tubei auditive la peretele lateral al faringelui. Inervaia este asigurat de nervul glosofaringian, prin ramura stilofaringian i de plexul faringian, pentru cel de al doilea. Vascularizaia i inervaia faringelui Vascularizai arterial a faringelui provine din: - artera carotid extern prin artera faringian ascendent, artera lingual i artera facial, care emite artera palatin ascendent; - artera subclavicular prin artera tiroidian inferioar. Toate emit ramuri destinate faringelui. Venele formeaz plexul perifaringian, colectat de venele faringiene (se vars n vena jugular intern) i plexul submucos, colectat de plexul pterigoidian. Limfa este drenat n nodurile cervicale profunde anterioare (prin nodulii retrofaringieni) i laterosuperioare. Inervaia faringelui este dat de plexul faringian format din ramuri ale nervilor glosofaringian i vag, precum i din ganglionul cervical superior simpatic. Din acest plex se desprind ramuri musculare i ramuri senzitive, pentru muchi i mucoase. Spaiile perifaringiene n jurul segmentului cervical al faringelui se descriu spaiile perifaringiene. n funcie de situaia fa de faringe avem un spaiu retrofaringian i spaiile laterofaringiene, simetrice. Spaiul retrofaringian

65

Este situat posterior de faringe i anterior de coloana cervical. Delimitrile acestui spaiu sunt: - anterior peretele posterior al faringelui; - posterior fascia prevertebral i coloana cervical; - superior inseria faringelui pe exobaz; - lateral septuri sagitale i lama prevertebral a fasciei cervicale; - inferior comunic cu spaiul retrovisceral al gtului i cu mediastinul posterior. Acest spaiu conine, ntr-o atmosfer celuloadipoas lax, ramuri ale arterei faringiene ascendente, o parte din plexul venos faringian, venele faringiene i nodulii limfatici tretrofaringieni. Spaiile laterofaringiene Sunt simetrice, de o parte i de alta a faringelui. Prezint urmtorii perei: - medial peretele lateral al faringelui i septul sagital; - lateral ramura mandibulei, muchiul sterocleidomastoidian i lama superficial a fasciei cervicale; - superior aria lateral posterioar de la nivelul zonei mijlocii a exobazei; - inferior orizontala tangent la marginea ingerioar a corpului mandibulei; - anterior marginea posterioar a ramurii mandibulei, muchii maseter i pterigoidian medial cu fasciile lor; - posterior lama prevertebral a fasciei cervicale. Diafragma stilian mparte spaiul laterofaringian ntr-un spaiu prestilian i unul retrostilian. Diafragma stilian, orientat superoposterior spre inferoanterior, este format din: - procesul stiloidian al temporalului; - pntecul posterior al muchiului digastric (cu origine pe incizura mastoidian a temporalului); - buchetul lui Riolan: cuprinde muchi i ligamente cu origine pe procesul stiloidian al temporalului i are o dispoziie oblic, dinspre posterolateral spre anteromedial, dup cum urmeaz: muchiul stilohioidian (spre cornul mare al hioidului)

66

muchiul stilofaringian (spre peretele lateral al faringelui) muchiul stiloglos (spre aponevroza i septul lingual) ligamentul stilohioidian ligamentul stilomandibular - fascia stilofaringian. Spaiul prestilian Are forma unei prisme patrulatere cu vrful inferior. Prezint urmtorii perei: - anterior - marginea posterioar a ramurii mandibulei, muchii maseter i pterigoidian medial cu fasciile lor; - posterior diafragma stilian; - lateral lama superficial a fasciei cervicale, ntre fasciile muchilor maseter i sternocleidomastoidian; - medial peretele lateral al faringelui. Spaiul cuprinde loja parotidian (vezi regiunea parotidian) i loja paraamigdalian (formaiunile destinate amigdalei palatine). Spaiul retrostilian Are aceeai form prismatic, dar cu vrful orientat superior. Pereii sunt formai astfel: - anterior diafrgma stilian; - posterior - lama prevertebral a fasciei cervicale; - lateral muchiul i fascia sternocleidomastoidian; - medial sepul sagital. Coninutul spaiului retrostilian este reprezentat de pachetul vasculonervos cervical (artera carotid intern, vena jugular intern, nervul vag), nervii glosofaringian, accesor i hipoglos i ganglionul cervical superior. Laringele Este situat pe linia median n regiunea cervical anterioar. Are rol principal n fonaie, dar i n respiraie. Raporturile laringelui sunt: - superior faringele; - inferior traheea cervical; - anterior planurile de acoperire ale regiunii cervicale anterioare; - posterior - poriunea laringian a faringelui; - lateral lobii glandei tiroide. n constituia laringelui avem un schelet cartilaginos, mijloace de legtur a cartilajelor ntre ele i cu structurile anatomice nvecinate i muchi. Cartilajele laringelui Sunt nou cartilaje, dintre care trei sunt impare. (fig.9.118, 9.119)
67

Cartilajul tiroid este cel mai mare, impar i este format din dou lame patrulatere, unite pe linia median; formeaz un unghi diedru deschis posterior. Acestui cartilaj i se descriu: - proeminena (mrul lui Adam) de pe linia median, care poate fi palpat subtegumentar; - incizurile superioar i inferioar, la nivelul extremitilor liniei mediane; - coarnele superioare i inferioare, care continu extremitile omonime ale laturii posterioare de pe fiecare lam; - linia oblic, orientat dinspre posterosuperior spre anteroinferior pe faa lateral a fiecrei lame; - tuberculii superior i inferior, aflai la extremitile liniei oblice; - gaura tiroidian, dedesubtul tuberculului inferior (pentru trecerea arterei i venei laringiene superioare). Cartilajul cricoid este tot impar, situat inferior cartilajului tiroid. Este format dintr-o poriune anterioar circular, numit arc i o poriune posterioar vertical, lama. Pe marginea superioar a lamei se afl (pereche) faa articular aritenoidian, pentru articulaia cricoaritenoidian. Pe feele laterale ale jonciunii arc-lam se gsesc (pereche) feioarele articulare tiroidiene, pentru articularea cu coarnele inferioare ale cartilajului tiroid. Cartilajul epiglotic este cel de al treilea cartilaj impar, n partea anterosuperioar a laringelui; formeaz scheletul epiglotei. Are form oval, cu o fa convex superioar i una concav inferioar. La extremitatea sa inferioar se continu cu peiolul, care se fixeaz n incizura tiroidian superioar. Cartilajul aritenoid este un cartilaj pereche, situat pe marginea superioar a lamei cartilajului aritenoid. Are o form de piramidal triunghiular, cu o baz i trei fee anterolateral, medial i posterioar. Baza este prevzut cu o feioar articular pentru lama cartilajului cricoid. Faa anterolateral are un proces vocal, care se ndreapt spre anterior de la nivelul unghiului anteroinferior al ei (aici se inser ligamentul vocal); aceast fa este strbtut de creasta arcuat, dinspre anteroinferior spre posterosuperior; suprafaa situat deasupra crestei se numete foseta triangular, iar cea situat dedesubt foseta oblonga. Faa medial este ndreptat spre faa medial a cartilajului controlateral. Faa posterioar prezint un vrf desprins de la nivelul unghiului superior, care se articuleaz cu cartilajul corniculat. De pe unghiul posteroinferior al acestei fee se desprinde procesul muscular (inseria muchilor cricoaritenoidieni). Cartilajul corniculat (Santorini) este un cartilaj mic, pereche, situat la nivelul vrfului cartilajului aritenoid. Cartilajul cuneiform (Wrisberg) este pereche, mic, situat lateral de precedentul. Mijloacele de legtur ale laringelui
68

Cartilajele laringelui sunt legate ntre ele, dar i cu formaiunile anatomice nvecinate prin articulaii, ligamente i membrane. Exist dou perechi de articulaii, care leag cartilajele mari ale laringelui. Articulaia cricotiroidian ntre feele articulare de pe lama cartilajului cricoid i coarnele inferioare ale cartilajului tiroid. Capsula acestei articulaii este ntrit de ligamentul cricotiroidian median, ntre marginea inferioar a cartilajului tiroid i marginea superioar a cartilajului cricoid. Este o trohleartroz, cu micri de basculare anteroposterioar ale cricoidului n jurul unei axe transversale. Articulaia cricoaritenoidian ntre feele articulare de pe lama cartilajului cricoidi cele de pe baza cartilajelor aritenoide. Capsula acestei articulaii este ntrit de ligamentul cricoaritenoidian. Este o trohoid, cu micri de rotaie lateral i medial a proceselor vocale n jurul unei axe verticale i micri de alunecare, cu apropierea i ndeprtarea cartilajelor aritenoide unul fa de cellalt (are loc ngustarea i lrgirea fantei glotice). Ligamentele i membranele extrinseci laringelui sunt reprezentate de: Membrana tirohioidian ntre marginea inferioar a hioidului i marginea superioar a cartilajului tiroid; este prevzut cu ligamentele tirohioidiene, median i laterale, precum i cu ligamentul tiroepiglotic; Ligamentul hioepiglotic ntre hioid i faa anterioar a epiglotei; Ligamentele cricofaringian i cricotraheal unesc cartilajul cricoid cu faringele i primul inel traheal. Scheletul cartilaginos al laringelui este tapetat cu: Membrana fibroelastic, subdivizat ntr-un segment superior, ntre cartilajele epiglotic, tiroid i aritenoidiene membrana patrulater i un segment inferior, ntre cartilajele tiroid i cricoid conul elastic. Marginea inferioar a membranei patrulatere, ntins ntre unghiul cartilajului tiroid i foseta triunghiular a cartilajului aritenoid reprezint ligamentele vestibulare. Ligamentele vocale sunt poriunea superioar a conului elastic, ntins ntre unghiul cartilajului tiroid i procesul vocal al cartilajelor aritenoidiene. (fig. 9.120). Muchii laringelui Muchiul cricotiroidian este situat pe faa anterolateral a laringelui. Unete arcul cartilajului cricoidian cu marginea inferioar i cornul inferior al cartilajului tiroid. Ridicnd arcul cricoidului, coboar lama acestuia mpreun cu cartilajele aritenoide. Astfel, crete distana dintre unghiul cartilajului tiroid i procesele vocale ale aritenoidelor, fiind un tensor al ligamentelor vocale. (fig. 9.121). Muchiul cricoaritenoidian posterior este pe partea posterioar a laringelui, ntre faa posterioar a lamei cartilajului cricoid i procesul muscular al aritenoidului. Este un abductor al ligamntelor vocale, ndeprtnd cartilajele aritenoide mpreun cu procesele vocale. (fig.9.122)
69

Muchiul cricoaritenoidian lateral situat pe faa lateral a laringelui, are originea pe marginea superioar a arcului cartilajului cricoid i inserie pe procesul muscular al aritenoidului. Este un adductor al ligamentelor vocale, apropind cartilajele aritenoide mpreun cu procesele vocale. (fig.9.123) Muchiul aritenoidian transvers unete transversal marginile laterale ale cartilajelor aritenoide. (fig.9.122) Muchiul tiroaritenoidian situat n interiorul laringelui, unete unghiul cartilajului tiroidian cu procesul muscular i faa anterolateral a cartilajului aritenoid. Este adductor al ligamentelor vocale, prin rotirea medial a cartilajelor aritenoide. (fig.9.123) Muchiul aritenoidian oblic este pereche, superficial muchiului aritenoidian transvers. Este ntins ntre procesul muscular al cartilajului aritenoid i vrful aritenoidului controlateral. Prin apropierea poriunii intercartilaginoase a fantei glotice este un sfincter al aditusului laringian. Cteva fibre musculare continu traiectul spre marginea lateral a cartilajului epiglotic i formeaz muchiul ariepiglotic, sfincter al aditusului i cobortor al epiglotei. (fig.9.122) Muchiul vocal, pereche, este poriunea intern a muchiului tiroaritenoidian, ntre unghiul cartilajului tiroid, foseta oblonga i ligamentul vocal. Este un tensor al ligamentului vocal. Cavitatea laringelui Are forma unei clepsidre, formate din mai multe segmente, dinspre superior spre inferior aditus, vestibul, etajul glotic i cavitatea infraglotic. (fig.9.124, 9.125). Aditusul face legtura dintre cavitatea laringelui i laringofaringe. Are forma unui ovoid, orientat oblic dinspre anterosuperior spre posteroinferior. Pornind dinspre anterior avem urmtoarele elemente: - epiglota legat de rdcina limbii prin plicile glosoepiglotice, median i laterale; - plicile ariepiglotice, pe prile laterale (date de trecerea mucoasei peste muchiul omonim); - tuberculii cuneiformi i corniculai, proeminene ale cartilajelor respective, - incizura interaritenoidian, ntre cartilajele aritenoide. Vestibulul este un segment larg, mrginit inferior de plicile vestibulare, ntre care se delimiteaz fanta vestibular. Plicile vestibulare se formeaz prin replierea mucoasei pe ligamentul vestibular; mpreun poart numele de coarde vocale false. Etajul glotic este segmentul ngustat al cavitii, mrginit de plicile vestibulare, superior i plicile vocale, inferior. Poriunea de mijloc este glota, delimitat de dou prelungiri laterale, ventriculii. Plicile vocale sunt pliuri mucoase sagitale, ridicate de ligamentul i muchiul vocal. Plica, ligamentul
70

i muchiul vocal reprezint coardele vocale adevrate. ntre plicile vocale se gsete fanta glotic, mai larg la sexul masculin. Ventriculii laringieni prelungesc lateral glota, terminndu-se superior cu un scule, pe faa intern a cartilajului tiroid. Cavitatea infraglotic este un segment ngust superior i larg inferior (unde se continu cu lumenul traheei), corespunznd cartilajului cricoid i conului elastic. Vascularizaia i inervaia Arterele laringian superioar i inferioar sunt ramuri ale arterelor tiroidiene superioar i inferioar. Ele irig muchii i mucoasa cavitii laringelui. Venele sunt satelite arterelor i se vars n vena laringian superioar (afluent al venei tiroidiene superioare). De sus n jos, limfa este drenat de nodulii jugulari interni, cervicali anteriori profunzi prelaringieni, pretraheali i paratraheali. Inervaia este asigurat de nervul vag (motorie i senzitiv), de nervul laringeu superior (muchiul cricotiroidian, mucoasei vestibulare i glotice) i nervul laringian inferior (restul muchilor, cavitatea infraglotic). Traheea cervical Este un organ tubular ce face parte din cile respiratorii. Traheea continu laringele, de la nivelul celei de a asea vertebre cervicale i se termin prin diviziune n dou bronhii principale, la nivelul vertebrei toracale patru. Poriunea cervical a traheei are urmtoarele raporturi: - anterior de la suprafa spre profunzime: tegument, extremitile superioare ale timusului (la copil), lama superficial a fasciei cervicale, muchii subhioidieni, lama pretraheal a fasciei cervicale, istmul glandei tiroide; - posterior esofagul cervical; - lateral lobii glandei tiroide, pachetul vasculonervos cervical, noduli limfatici cervicali, nervii laringei recureni, arterele tiroidian inferioar i vertebral. n structura traheei intr un schelet fibrocartilaginos, cptuit de o mucoas i acoperit de adventiie. Scheletul fibrocartilaginos este format din 15-20 arcuri cartilaginoase elastice, de forma unei potcoave incomplete posterior. Ultimul arc are forma unui V i proemin n interiorul traheei; aceast proeminen se numete pintene traheal. Cartilajele sunt unite prin ligamente inelare, primul fiind ligamentul cricotraheal, ntre laringe i trahee. Peretele posterior incomplet este membranos, tapetat intern de fibre musculare netede muchiul traheal. Adventiia acoper scheletul i este un esut conjunctivo-adipos, ce conine
71

nervi, vase i formaiuni limfoide. Mucoasa este format din epiteliu i corion. (fig.9.126, 9.127, 9.128). Vascularizaia arterial este dat de ramurile traheale ale arterei tiroidiene inferioare; venele se vars prin intermediul plexului venos impar n venele brahiocefalice. Limfa se dreneaz n nodulii traheali i traheobronhici superiori i inferiori. Inervaia este mixt, parasimpatic din nervul laringeu recurent (din nervul vag) i simpatic din ganglionii simpatici cervicali. Glanda tiroid Este situat n partea anteroinferioar a gtului, anterior i lateral de conductul laringo-traheal. Are forma literei H, cu doi lobi verticali laterali unii de o poriune transversal ngust, care poart numele de istm. Lobii se ntind de la lama cartilajului tiroid pn la nivelul celui de al cincilea inel traheal. n seciune transversal are forma unei potcoave deschise posterior, cuprinznd n concavitatea sa laringele, traheea i esofagul. Uneori, de la nivelul istmului sau a unuia dintre lobi pornete superior lobul piramidal Lalouette, pe traiectul ductului tireoglos (unete istmul cu gaura oarb a limbii). (fig.9.126, 9.127). Raporturile tiroidei se realizeaz prin intermediul capsulei fibroase care o nvelete i care provine din lama pretraheal a fasciei cervicale. Raporturile lobilor tiroidieni se bazeaz pe forma piramidal a acestora, cu trei fee, o baz i un vrf: - baza - cu inelul cinci traheal i vasele tiroidiene inferioare; - vrful cartilajul tiroid, vasele tiroidiene superioare; - faa anterolateral planurile de acoperire, reprezentate de tegument, muchiul platisma, venele jugulare anterioare, fascia cervical i muchii infrahioidieni; - faa medial conductele laringo-traheal i faringo-esofagian, vasele tiroidiene inferioare, nervii laringei recureni; - faa postero-lateral pachetul vasculonervos cervical, artera carotid comun, lanul simpatic cervical. Raporturile istmului sunt urmtoarele: - anterior - planurile de acoperire, reprezentate de tegument, muchiul platisma, venele jugulare anterioare, fascia cervical i muchii infrahioidieni; - posterior cartilajele traheale doi i trei; - superior lobul piramidal, dac este prezent; - inferior venele tiroidiene inferioare. Capsula glandei mpreun cu septele care se desprind din ea formeaz stroma conjunctiv, care delimiteaz parenchimul glandular. Parenchimul este format din lobuli, acetia din foliculi; foliculii mpreun cu septele nvecinate reprezint unitatea morfofuncional a glandei.
72

Arterele tiroidei (care este cel mai vascularizat organ al corpului) sunt reprezentate de arterele superioare i inferioare, din artera carotid extern, respectiv artera subclavicular. Arterele sunt perechi, ramurile lor anastomozndu-se. n aprox. 10% din cazuri exist i o arter nepereche, median, cu origine n trunchiul brahiocefalic sau n arcul aortic. Venele formeaz un plex bogat la suprafaa glandei, din care iau natere venele tiroidiene superioare, mijlocii i inferioare. Drenajul limfei este asigurat de nodulii jugulari profunzi, prelaringieni, pretraheali. Inervaia simpatic este dat din lanul simpatic cervical i ganglionul cervicotoracal, iar cea parasimpatic din nervul vag. (fig 9.127). Glandele paratiroide Sunt patru glade de mici dimensiuni, dou superioare i dou inferioare, situate posterior de extremitile lobilor tiroidieni. Celulele lor secret parathormonul cu rol n meninerea echilibrului fosfocalcic n snge. Vascularizaia arterial provine din arterele tiroidiene superioar i inferioar; venele se vars n venele tiroidiene. Limfa este drenat de nodulii jugulari inferiori, iar inervaia este datorat lanului simpatic cervical. ARTICULAIILE CRANIOVERTEBRALE Se realizeaz ntre faa exocranian a occipitalului i primele vertebre cervicale. Osul occicipital Lateral de gaura mare se gsesc condilii occipitali. Acetia sunt dou eminene cu axa lung orientat oblic anterior i medial i prezint suprafee articulare convexe i eliptice. (fig.9.70). Atlasul Este prima vertebr cervical alcatuit din dou mase laterale unite printr-un arc anterior i unul posterior. Aceast vertebr nu are corp, iar arcul anterior prezint un mic tubercul, a crui fa posterioar este articular, pentru dintele axisului. Masele laterale prezint o cavitate articular superioar pentru articulaia cu condilul occipitalului i o fa articular inferioar pentru procesul articular superior al axisului. Pe feele interne ale maselor laterale se inser un ligament transversal, care mparte gaura vertebral ntr-un segment anterior n care ptrunde dintele axisului i un segment posterior, pentru mduv.(fig.9.71). Axisul Este a doua vertebr cervical, modificat la nivelul corpului. Pe faa superioar a corpului se gsete o proeminen vertical numit dinte; acesta
73

are o fa articular anterioar pentru feioara articular de pe arcul anterior al atlasului i o fa articular posterioar, n contact cu ligamentul transversal. .(fig.9.71). Articulaiile atlantooccipitale Sunt dou articulaii condiliene, care constituie o unitate funcional. Suprafeele articulare sunt reprezentate de condilii occipitalului i de cavitile articulare ale atlasului. Capsula articular are forma unui manon, care se inser superior la periferia condililor, iar inferior pe marginile cavitilor articulare superioare ale atlasului. Membrana atlantooccipital anterioar nchide spaiul dintre arcul anterior al atlasului i occipital; este ntrit anterior de ligamentul vertebral longitudinal anterior. Membrana atlantooccipital posterioar nchide spaiul dintre arcul posterior al atlasului i occipital; are valoare de ligament. (fig.9.71, 9.72). Articulaiile atlantoaxoidiene Atlasul se articuleaz cu axisul prin dou articulaii laterale i o articulaie median. mpreun formeaz articulaia inferioar a capului. Articulaiile atlantoaxoidiene laterale sunt plane. Suprafeele articulare sunt reprezentate de faa inferioar a maselor laterale ale atlasului i feioarele proceselor articulare superioare ale axisului. Ele sunt acoperite de un cartilaj hialin. Ca i mijloace de unire avem o capsul i dou membrane atlantoaxoidiene, anterioar i posterioar. Articulaia atlantoaxoidien median este o trohoid. Suprafeele articulare sunt dintele axisului i inelul osteofibros al atlasului. Inelul atlasului prezint anterior arcul anterior prevzut posterior cu o feioar articular circular i neted, iar posterior ligamentul transvers. Acesta este nsoit de fasciculul transversooccipital, ntins ascendent ntre ligamentul transvers i anul bazilar al occipitalului i de fasciculul transversoaxoidian, descendent, care se prinde pe faa posterioar a corpului axisului. Ansamblul format din ligamentul transvers i cele dou fascicule de mai sus reprezint ligamentul cruciform al atlasului. Mijloacele de unire sunt reprezentate de ligamentul apical al dintelui (ntins ntre vrful dintelui axisului i partea anterioar a gurii occipitale), ligamentele alare (de pe faa intern a condililor pe laturile dintelui axisului) i membrana tectoria, patrulater (de pe faa posterioar a corpului axisului, pe baza occipitalului i faa intern a condililor). (fig.9.71, 9.72). n articulaiile de mai sus se produc micri de flexiune i extensiune, precum i rotaia capului. REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GTULUI Gtul este segmentul corpului intercalat ntre cap i trunchi. Limita superioar este reprezentat de linia cefalocervical orizontala prin
74

marginea inferioar a corpului mandibulei, baza mastoidei, protuberana occipital extern i linia nucal superioar, n timp ce limita inferioar este dat de linia cervicotoracic unete marginea superioar a manubriului sternal, faa superioar a claviculei, articulaia acromioclavicular, procesul spinos al vertebrei cervicale apte. (fig.9.73). Gtul are dou zone: - anterolateral, anterioar coloanei vertebrale cervicale; - posterioar, ceafa, aflat n continuarea spatelui. La rndul ei, zona anterolateral este divizat n mai multe regiuni topografice: - regiunea cervical anterioar sau trigonul cervical anterior; - regiunea cervical lateral sau trigonul cervical posterior; - zona de tranziie vasculonervoas cervicotoracic. Fascia cervical Este format din trei foie sau lame concentrice, conectate ntre ele pe prile laterale ale gtului. Foia superficial sau fascia cervical superficial se situeaz dedesubtul muchiului platisma. Ea se inser superior pe marginea inferioar a mandibulei, coboar pe faa anterioar a osului hioid i se prinde inferior pe faa superioar i marginea anterioar a claviculei i pe manubriul sternal. Prin dedublare d natere tecii muchiului sternocleidomastoidian, lojilor glandelor submandibular i parotid i septului dintre acestea. Cea de a dou foi se numete lama pretraheal, care, spre deosebire de precedenta, se situeaz doar infrahioidian; aici dubleaz foia superficial. Se inser pe faa anterioar a hioidului, pe marginea posterioar a claviculei i a manubriului sternal i pe muchiul omohioidian. Prin dedublare formeaz teci pentru muchii infrahioidieni, teaca visceral pentru viscerele infrahioidiene tiroid, laringe, trahee, esofag i teaca vascular sau vagina carotic. Aceasta reprezint nveliul fibroconjunctiv al pachetului vasculonervos al gtului, de la exobaz la mediastin. Cel mai profund se ntinde lama prevertebral a fasciei cervicale, care desparte viscerele gtului de muchii latero i prevertebrali i coloana cervical. Se ntinde de la nivelul exobazei i pn la vertebra toracal trei. (fig.9.73) Muchii gtului Iau numele regiunii n care sunt plasai, n funcie de poziia lor fa de coloana vertebral: muchii regiunii anterolaterale i muchii regiunii posterioare sau nucale (ultimii descrii cu regiunea posterioar a trunchiului). Muchii anterolaterali sunt muchii laterali i cei mediani.

75

Muchii regiunii mediane se inser pe osul hioid. Dup situaia lor fa de acest os sunt muchi suprahioidieni i muchi infrahioidieni. (fig.9.82). Acestora li se adaug muchii prevertebrali. Muchii regiunii laterale sunt reprezentai de sternocleidomastoidian, scaleni i dreptul lateral al capului. Osul hioid Este un os mic, interpus ntre corpul mandibulei i cartilajul tiroidian. Este format dintr-un corp transversal, de la care pornesc posterior, superior i lateral dou perechi de coarne: cele laterale mai mari, iar cele mediale mai mici. La nivelul su se inser ligamente i muchii.(fig.9.81). Muchii suprahioidieni Sunt patru perechi, ntini ntre exobaz, mandibul i osul hioid: digastric, stilohioidian, milohioidian i geniohioidian. Muchiul digastric este format din dou corpuri unite printr-un tendon intermediar. Pntecul posterior are originea n incizura mastoidian a temporalului, iar pntecul anterior n fosa digastric a corpului mandibulei. Inseria tendonului intermediar se face pe partea lateral a corpului i cornului mare hioidian. Acioneaz ca un ridictor al hioidului i cobortor al mandibulei. Muchiul stilohioidian nsoete superior apoi lateral pntecul posterior al digastricului, avnd originea pe procesul stiloidian al temporalului. Coboar anteroinferior pe cornul mare al hioidului, pe care l ridic. Muchiul milohioidian - mpreun cu cel controlateral formeaz diafragma gurii. Are originea pe linia milohioidian a mandibulei i inseria pe rafeul milohioidian (fibrele anterioare) i pe faa anterioar a osului hioid (fibrele posterioare). Contracia sa coboar mandibula i ridic osul hioid. Muchiul geniohioidian- unete spina mental cu faa anterioar a corpului osului hioid. Are aciune similar muchiului milohioidian. Inervaia muchilor suprahioidieni este dat de nervul milohioidian (ramur din nervul mandibular) pentru pntecul anterior al digastricului i muchiul milohioidian, de nervii facial i glosofaringian pentru pntecul posterior al digastricului, de nervul hipoglos pentru geniohioidian i de nervul auricular posterior (nervul facial) prin ramura stilomastoidian pentru muchiul stilohioidian. Muchii infrahioidieni Sunt patru perechi de muchi lungi, dispui n dou planuri: sternohioidian i omohioidian superficiali, sternotiroidian i tirohioidian profund.

76

Muchiul sternohioidian pornete de pe extremitatea sternal a clavicului, articulaia sternoclavicular i manubriul sternal spre marginea inferioar a osului hioid, pe care l coboar. Muchiul omohioidian este un muchi digastric cu un tendon intermediar. Pntecul inferior se inser pe marginea superioar a scapulei (omoplat), intern de incizur, iar pntecul superior pe marginea inferioar a hioidului, lateral de precedentul. Coboar osul hioid. Muchiul sternotiroidian unete suprafaa intern a manubriului sternal i cartilajul primei coaste cu cartilajul tiroid al laringelui. Coboar laringele. Muchiul tirohioidian are originea pe cartilajul tiroid i inseria pe marginea inferioar a osului hioid. Coboar hioidul i ridic laringele. Cu excepia tirohioidianului inervat de nervul hipoglos, ceilali sunt deservii de ansa cervical a plexului omonim. Muchii prevertebrali Sunt profunzi, aplicai direct pe coloana vertebral. Muchiul lung al capului unete tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale trei-ase cu faa inferioar a bazei occipitalului, anterior de gaura mare. Muchiul lung al gtului pleac de pe corpurile primelor trei vertebre toracale, de pe corpurile i tuberculii anteriori ai ultimelor trei vertebre cervicale i se inser pe corpurile i procesele transverse ale vertebrelor cervicale doi-ase i pe tuberculul anterior al atlasului. Muchiul drept anterior al capului de pe masa lateral a atlasului pe baza occipitalului. Aceti muchi sunt flexori ai capului i coloanei i sunt inervai din ramurile profunde ale plexului cervical. Muchiul sternocleidomastoidian Este un muchi pereche, lung, situat pe laturile gtului n teaca format de lama superficial a fasciei cervicale; separ trigonul cervical anterior de cel posterior. Are originea prin dou capete separate, unul de pe faa anterioar a manubriului sternal, cellalt de pe extremitatea medial a feei superioare a claviculei. Capetele delimiteaz ntre ele un spaiu triunghiular cu vrful superior, care se numete fosa supraclavicular mic. Inseria se face printrun tendon unic, pe faa lateral a mastoidei i pe linia nucal superioar. Contracia sa unilateral nclin capul de aceeai parte i roteaz faa spre partea opus; contracia bilateral flecteaz capul i gtul. Inervaia muchiului este asigurat de nervul accesor i de ramuri ale plexului cervical. (fig.9.75). Muchii scaleni
77

Sunt muchi pereche situai profund pe feee laterale ale gtului. Muchiul scalen anterior are originea pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale trei-ase i inseria pe tuberculul muchiului scalen de pe faa superioar a primei coaste, anterior de anul arterei subclaviculare. Muchiul scalen mijlociu unete tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale ultimelor ase vertebre cervicale, cu faa superioar a primei coaste, posterior de anul arterei subclaviculare. Muchiul scalen posterior pleac de pe tuberculii posterior ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale cinci-apte i se termin pe faa superioar a coastei a doua. ntre muchii scaleni anterior i mijlociu se delimiteaz un hiat prin care trece artera subclavicular i plexul brahial. Contracia unilateral a scalenilor nclin coloana de partea lor; contracia bilateral crete rigiditatea coloanei i ridic toracele, devenind muchi muchi inspiratori. Sunt inervai din ramurile anterioare ale nervilor cervicali patru-ase. Muchiul drept lateral al capului Urc de pe procesul transvers al atlasului pe procesul jugular al occipitalului. Muchiul nclin capul lateral; este inervat de ramura anterioar a primului nerv cervical. Vascularizaia arterial a gtului Este asigurat de arterele carotide comun i extern i de artera subclavicular. Arterele carotide i teaca carotic Este un nveli fibroconjunctiv dependent de lama pretraheal a fasciei cervicale, care nvelere cele pachetul vasculonervos cervical, de la baza gtului pn la nivelul exobazei craniului. Artera carotid comun din partea dreapt are originea din trunchiul arterial brahiocefalic (din arcul aortic), n timp ce n partea stng provine direct din arcul aortei. Are un traiect ascendent, fiind situat n teaca carotic, mpreun cu vena jugular intern i cu nervul vag. La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid se bifurc n arterele carotid intern (ramur posterolateral) i carotid extern (ramur anteromedial). Artera carotid extern de la origine urc pe sub pntecul posterior al muchiului digastric i pe sub muchiul stiloidian, strbate diafragma stilian i ajunge n loja parotidian. La nivelul colului mandibulei se mparte n ramuri terminale. La nivelul gtului emite numeroase artere, care au un
78

teritoriu de distribuie vast. n ceea ce urmeaz vom face referiri doar la structurile cervicale pe care le deservesc. (fig.9.83). Arterele colaterale anterioare: - artera tiroidian superioar destinat extremitii superioare a glandei tiroide, muchilor infrahioidieni, muchiului sternocleidomastoidian i laringelui; - artera laringian pentru muchii suprahioidieni, muchii planeului bucal i faringe; - artera facial pentru faringe, muchiul milohioidian i glanda submandibular. Artere colaterale mediale: - artera faringian ascendent pentru faringe. Artere colaterale posterioare: - artera occipital trece posterior, profund de muchiul digastric; vascularizeaz muchii cefei i muchiul sternocleidomastoidian; - artera auricular posterioar pentru glanda parotid. Ramurile terminale ale arterei carotide externe sunt artera temporal superficial (emite ramuri pentru glanda parotid) i artera maxilar (emite ramuri pentru muchiul milohioidian). Artera carotid intern urc pe suprafaa anterioar a proceselor transverse ale primelor trei vertebre cervicale pentru a ajunge la canalul carotidian din baza craniului. Se plaseaz lateral de faringe, iar inferior i lateral este acoperit de pntecul posterior al muchiului digastric i de muchiul sternocleidomastoidian. Traverseaz regiunile cervicale fr a emite ramuri i ptrunde n spaiul retrostilian. Artera subclavicular Artera subclavicular stng pornete direct din arcul aortic, iar cea dreapt, mpreun cu artera carotid comun dreapt, din trunchiul brahiocefalic. Urc din mediastinul superior spre regiunea lateral a gtului. Prezint trei segmente: - prescalenic, de la origine la marginea medial a muchiului scalen anterior; - interscalenic, n hiatul scalenic, n anul omonim de pe prima coast; - postscalenic, ntre marginea lateral a muchiului scalen anterior la marginea lateral a primei coaste. Emite mai multe ramuri, dintre care cele implicate n vascularizaia gtului sunt: - trunchiul tirocervical cu artera tiroidian inferioar pentru tiroid, laringe, faringe, esofag i trahee; artera cervical transvers. - trunchiul costocervical cu artera cervical profund; - artera vertebral cu ramuri musculare.
79

Venele gtului Sunt reprezentate de venele jugulare, extern i intern, precum i de venele brahiocefalice. (fig.9.79). Vena jugular extern Se formeaz n parenchimul glandei parotide din unirea venelor occipital i auricular posterioar. Coboar superficial la gt, pn la baza acestuia; n fosa supraclavicular mare se vars fie n vena jugular intern, fie n vena subclavicular. Cele dou vene de origine adun snge de la muchii nucali i muchiul sternocleidomastoidian. Afluenii venei sunt vena jugular anterioar, vena suprascapular i venele cervicale transverse. Vena jugular anterioar este o ven pereche, superficial, care se formeaz prin unirea venelor superficiale ale gtului. Coboar anterior de marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian i se vars n vena jugular extern. Cele dou vene jugulare anterioare se unesc deasupra manubriului sternal i formeaz arcul venos jugular. Uneori, venele jugulare anterioare pot fi nlocuite prin vena median a gtului. Venele cervicale transverse dreneaz straturile superficiale ale gtului. Vena jugular intern Continu sinusul sigmoid i iese din endocraniu prin gaura jugular. Coboar profund, lateral de artera carotid intern i de artera carotid comun, fiind cuprins n teaca carotic. La baza gtului se unete cu vena subclavicular i formeaz vena brahiocefalic. De la nivelul gtului colecteaz vene satelite ramurilor arterelor carotid extern i comun: faringiene, lingual, tiroidiene superioar i mijlocie, sternocleidomastoidian, facial, retromandibular. Vena brahiocefalic n numr de dou, dreapt i stng, se formeaz prin confluena venelor jugular intern i subclavicular. Colecteaz sngele venos al capului i gtului, pe care ulterior l dreneaz n vena cav superioar. Afluenii cervicali ai aceseia sunt venele tiroidiene inferioare, plexul tiroidian impar i venele vertebrale. Limfaticele cervicale La limita cap-gt se situeaz mai multe grupuri de noduli limfatici, care dreneaz limfa regiunilor capului i cavitilor viscerale craniene: - noduli limfatici occipitali pentru regiunea nucal;
80

- nodulii limfatici mastoidieni pentru regiunile temporal, parietal, pavilionul urechii i meatul acustic extern; - nodulii limfatici parotidieni superficiali i profunzi dreneaz regiunea frontal, parietal, palpebral, cavitatea timpanic, glanda parotid, vlul palatin; - nodulii limfatici submentali pentru zona median a buzei inferioare, regiunea mental, partea naterioar a planeului bucal, segmentul central al arcadei inferioare; - nodulii limfatici submandibulari dreneaz limfa obrajilor, buzelor, arcadelor dentare, boltei palatine. n jurul viscerelor cervico-faciale se dispun noduli limfatici juxtaviscerali, care dreneaz limfa n nodurile jugulare interne: - noduli limfatici faciali - pentru regiunile profunde ale feei, cavitatea nazal, vlul palatin; - noduli limfatici linguali pentru limb; - noduli limfatici retrofaringieni pentru farnge, cavitatea nazal, tuba auditiv; - noduli limfatici prelaringieni pentru limfa laringelui; - noduli limfatici pretraheali i paratraheali pentru trahee i tiroid; - noduli limfatici tiroidieni. De-a lungul venei jugulare externe sunt grupate nodurile cervicale superficiale. Lanul jugular intern este reprezentat de nodulii limfatici cervicali laterali profunzi, situai pe traiectul venei jugulare interne, ntre exobaz i baza gtului. Aceti noduli colecteaz limfa capului i gtului i prezint mai multe subgrupe: - noduli cervicali profunzi superiori plasai n trigonul carotic; cei mai importani sunt nodulii laterali, anteriori i jugulodigastric (aflat la intersecia venei jugulare interne cu pntecul posterior al muchiului digastric); - noduli cervicali profunzi inferiori plasai supraclavicular. n afara limfei capului i gtului acetia colecteaz i limfa membrului superior. La rndul lor, vor forma trunchiurile limfatice jugulare drept i stng, care se deschid n unghiul format de vena subclavie cu vena jugular intern. Cei mai importani sunt: nodulii laterali, anteriori i juguloomohioidian (aflat la intersecia venei jugulare interne cu muchiul omohioidian). (fig.9.14). Inervaia gtului Este asigurat de ramuri ale nervilor cranieni ( perechile V, VII, IX, X, XI i XII, dup cum am vzut la capitolul respectiv), la care se adaug nervii cervicali. Nervii cervicali sunt opt perechi de nervi spinali, care la nivelul orificiului intervertebral (locul prin care majoritatea prsesc canalul
81

vertebral) se mpart ntr-o ramur posterioar, destinat tegumentelor muchilor cefei i o ramur anterioar, care dup inervarea muchilor prevertebrali, se anastomozeaz ntre ele i formeaz plexurile cervical i brahial. (fig. 9.77). Plexul cervical se formeaz din ramurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali, la care se adaug fibre ale ganglionului cervical superior. Este situat profund, medial de vena jugular intern, acoperit de mumuchiul sternocleidomastoidian. Acest plex are ramuri senzitive i motorii.(fig.9.76). Ramurile senzitive perforeaz lama superficial a fasciei cervicale la mijlocul marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian i se distribuie tegumentului anterolateral al gtului. Dintre ramurile senzitive remarcm: - nervul occipital mic ptrunde n regiunea lateral a gtului i urc spre mastoid; se distribuie tegumentului regiunii occipitale laterale i pavilionului auricular; - nervul auricular mare - nsoete traiectul venei jugulare externe i se termin n regiunea parotidian; inerveaz tegumentul regiunii parotidomaseterice i pavilionul auricular, - nervul cervical transvers orientat anterior, se plaseaz pe faa intern a platismei; se distribuie regiunii submandibulare i regiunii in frahioidiene; - nervii supraclaviculari cel medial inerveaz tegumentul fosei supraclaviculare mici. Ramurile motorii inerveaz muchii infrahioidieni i prevertebrali. Prin anastomozarea rdcinilor primilor trei nervi cervicali, se formeaz anterior venei jugulare interne i superior tendonului intermediar al omohioidianului ansa cervical. Ramurile acesteia inerveaz muchii infrahioidieni. Regiunea cervical anterioar Este o regiune median, impar, ntre marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni. Este delimitat superior de marginea inferioar a corpului mandibulei, inferior de incizura jugular a sternului, iar lateral de marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni. Are forma unui triunghi cu vrful inferior. Regiunea se mparte n raport cu osul hioid ntr-o poriune suprahioidian i una infrahioidian. Regiunea suprahioidian cuprinde regiunea trigonului submandibular, pereche i regiunea trigonului submental. Regiunea infrahioidian este format din regiunea omotraheal, flancat de regiunile trigonului carotic, simetrice. Regiunea trigonului submental
82

Este o regiune median, triunghiular, cu baza spre hioid i celelalte laturi formate de pntecele anterioare ale muchilor digastrici. Straturile de nveli, reprezentate de tegument, subcutis cu platisma i lama superficial a fasciei cervicale, acoper loja submental, care conine: artera i vena submental (din artera facial, respectiv se vars n vena facial), noduli limfatici submentali i esut adipos. (fig.9.78). Regiunea trigonului submandibular Este o regiune lateral, pereche, delimitat la suprafa de cele dou pntece ale muchiului digastric i marginea inferioar a corpului mandibulei. (fig.9.78). Planul de acoperire este reprezentat dinspre superficial spre profund de: - tegument; - subcutis cu muchiul platisma; la acest nivel avem ramuri din artera submental (artera facial), venele se vars n vena jugular anterioar, limfa este drenat de nodulii cervicali anteriori superficiali sau de cei profunzi laterali, iar inervaia senzitiv aparine ramurilor plexului cervical; - lama superficial a fasciei cervicale; care prin dedublare formeaz teaca muchiului sternocleidomastoidian, participnd de asemenea la delimitarea lojei submandibulare; - loja submandibular. Are forma unei prisme triunghiulare, peretele superior fiind format de foseta omonim de pe faa intern a corpului mandibulei, iar pereii extern i intern de dedublarea lamei superficiale a fasciei cervicale. Posterior loja este nchis de septul parotido-submandibular, format prin fuzionarea foielor lamei superficiale a fasciei cervicale. Coninutul regiunii este reprezentat de glanda submandibular, de vase i nervi. Glanda submandibular Are form prismatic triunghiular: - faa superioar este situat n fosa omonim a mandibulei; - faa inferioar este acoperit de structurile cervicale superficiale; - faa intern vine n contact cu musculatura suprahioidian. Glanda trimite o prelungire anterioar ataat ductului glandei (Wharton) i o prelungire posterioar, spre glanda parotid, de care este desprit prin septul interglandular. Ductul lui Wharton se ndreapt anteromedial, traverseaz loja sublingual i se deschide pe caruncula sublingual. (fig.9.111). Vascularizaia i inervaia lojei submandibulare Artera facial pornete din artera carotid extern, ajunge n loj profund de pntecul posterior al muchiului digastric i de muchiul
83

stilohioidian. Iniial este posterior glandei, apoi devine superficial, ocolete marginea inferioar a corpului mandibulei, anterior muchiului maseter. n regiune emite arterele palatin ascendent, submental i ramuri glandulare. Vena facial coboar de la nivelul comisurii palpebrale interne, trece pe faa lateral a maseterului, pn la marginea inferioar a corpului mandibulei. n loj se plaseaz posterior de arter, dar extern de glanda submandibular. Vena retromandibular vine din regiunea parotidian prin perforarea septului interglandular; anastomozeaz vena facial cu vena jugular extern. Nervul lingual, ramura terminal a nervului mandibular, ajunge n loj din spaiul pterigomandibular (ntre muchiul pterigoidian medial i ramura mandibulei. n regiunea submandibular se situeaz superior de glanda i ganglionul omonim. Emite ramuri glandulare. Nodulii limfatici submandibulari se situeaz n jurul i n interiorul glandei. (fig.9.113). Ganglionul submandibular Este ataat morfologic nervului mandibular, dar din punct de vedere funcional aparine nervului intermediar. n loj se gsete profund de glanda submandibular. Este un ganglion parasimpatic i are dou rdcini: cea parasimpatic provine din nervul lingual, cu fibre originare din nucleul salivar superior, iar cea simpatic este format din fibre ale ganglionului cervical superior, pe calea plexului facial. (fig.9.114). Regiunea omotraheal Se mai numete regiunea median a gtului, fiind situat infrahioidian. La suprafa are forma unui romb, ale crui laturi sunt delimitate astfel; - Superolateral pntecele superioare ale muchilor omohioidieni; -Inferolateral marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni; - Superior osul hioid; - Inferior incizura jugular a manubriului sternal. (fig.9.78). Dinspre anterior spre posterior regiunea prezint: - tegument, cu pliuri transversale; - subcutis cu muchiul platisma doar n partea lateral a regiunii; pe linia median se delimiteaz un teritoriu fr fibre musculare. n subcutis avem: ramuri arteriale din artera tiroidian superioar, venele jugulare anterioare, noduli limfatici cervicali anteriori superficiali, ramuri din nerviul cervical transvers; - lama superficial a fasciei cervicale, contribuie la formarea tecii muchiului sternocleidomastoidian i a liniei albe mediane mpreun cu lama pretraheal. La acest nivel, deasupra manubriului sternal se gsete
84

spaiul suprasternal al lui Burns, care adpostete esut adipos, noduli limfatici i arcul venos jugular; - muchii infrahioidieni dispui n dou planuri: superficial sternohioidianul i omohioidianul, profund sternotiroidianul i tirohioidianul; - lama pretraheal a fasciei cervicale, care formeaz teci pentru muchii infrahioidieni; - planul visceral, dinsre superficial spre profund: glanda tiroid cu paratiroidele, laringele i traheea, faringele i esofagul; - planul prevertebral, cu lama prevertebral a fasciei cervicale, muchii prevertebrali i trunchiul simpatic cervical. Trunchiul simpatic cervical Este format din trei ganglioni cervicali unii prin ramuri interganglionare. Are o poziie longitudinal ntre exobaz i orificiul superior al toracelui, fiind situat laterovertebral, sub lama prevertebral a fasciei cervicale. Fibrele postganglionare ale acestor ganglioni formeaz plexuri simpatice, destinate capului i gtului. Ganglionul cervical superior este cel mai voluminos; se gsete anterior proceselor transverse ale vertebrelor cervicale a doua i a treia, posterior de artera carotid intern. Ramuri: nervul jugular (pentru ganglionii nervilor vag i glosofaringian), nervul carotic intern, care formeaz plexul omonim, nervii carotici externi, care formeaz plexul carotic extern, continuat de plexul carotic comun (plexurile tiroidian superior, lingual, facial, meningian situai n jurul arterelor respective), ramuri laringofaringiene i nervul cardiac cervical superior (pentru plexul cardiac). Ganglionul cervical mijlociu este situat n dreptul tuberculului carotic. Emite: plexul tiroidian impar pentru tiroid i nervul cardiac cervical mijlociu, care se termin n plexul cardiac. Ganglionul cervicotoracic (stelat) se formeaz prin unirea ganglionilor cervicali apte i opt cu primul toracal, n dreptul colului coastei nti, posterior domului pleural i arterei subclaviculare. Fibrele sale nconjoar artera subclavicular i se rentorc, formnd astfel ansa cervical (Vieussens). Alte ramuri: nervul cardiac cervical inferior, nervul vertebral i plexul subclavicular, destinat membrului superior. Regiunea trigonului carotic Este o regiune simetric, de form triunghiular, cu vrful intern, spre regiunea omotraheal. (fig.9.78). Delimitarea de suprafa este urmtoarea: - lateral marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian; - superomedial pntecul posterior al muchiului digastric; - inferomedial pntecul superior al muchiului omohioidian.

85

ntre muchiul sternocleidomastoidian, lateral i formaiunile situate pe linia median se formeaz o depresiune numit fos carotic, n care se pot palpa pulsaiile arterelor carotide. Dinspre superficial spre profunzime regiunea prezint: - tegument, traversat de cute orizontale; - subcutis, cu platisma, ramuri din artera tiroidian superioar, vena jugular extern, cu nodulii limfatici omonimi i ramuri ale nervului cervical transvers; - lama superficial a fasciei cervicale, care la baza triunghiului se dedubleaz pentru a forma teaca muchiului sternocleidomastoidian; - loja carotic: delimitat anterior de planurile superficiale, posterior de planul prevertebral, iar intern de viscerele regiunii mediane a gtului. Aceast loj conine: pachetul vasculonervos cervical, nvelit n teaca carotic arterele carotid comun, intern i extern, vena jugular intern, nervul vag -, ramuri ale arterei carotide externe (arterele tiroidian superioar, lingual, facial, faringian ascendent i occipital) i venoase (trunchiul tiro-linguo-facial), noduli limfatici cervicali profunzi superiori (printre care nodulul jugulodigastric), nervii hipoglos, accesor i ansa cervical.(fig.9.85). Regiunea cervical lateral Denumit i trigon cervical posterior, aceast regiune simetric se situeaz pe prile laterale ale regiunii omotraheale. Regiunea are forma unui triunghi cu baza spre clavicul, celelalte laturi fiind reprezentate anterior de muchiul sternocleidomastoidian, posterior de muchiul trapez. (fig.9.74, 9.75). Depresiunea aflat deasupra claviculei se numete fos supraclavicular mare. Planurile regiunii sunt urmtoarele: - tegument subire; - subcutis, cu platisma situat anteroinferior, ramuri din artera cervical transvers, vena jugular extern cu nodulii limfatici satelii, ramuri din nervii supraclaviculari; - lama superficial a fasciei cervicale, formeaz teci pentru muchii sternocleidomastoidian i trapez; - pntecul inferior al muchiului omohioidian, care traverseaz oblic regiunea i o mparte n triunghiul omoclavicular (anteroinferior, mai mic) i omotrapezoidian (posterosuperior, mai mare); - lama pretraheal a fasciei cervicale, acoper doat triunghiul omoclavicular, dublnd lama superficial; - loja supraclavicular este un spaiu de forma unei piramide triunghiular, aflat n profunzimea regiunii. Pereii sunt delimitai astfel: superficial planurile de acoperire de mai sus, profund muchii
86

prevertebrali, intern muchii scaleni, baza clavicula, prima coast i domul pleural. Loja este o regiune de tranziie, asigurnd comunicarea regiunilor cervicale cu membrul superior i cu mediastinul. Coninutul lojei supraclaviculare este reprezentat de: - artera subclavicular care vine de la baza gtului i se ndreapt spre axil; emite trunchiurile tirocervical, costocervical i artera cervical transvers; - vena subclavicular anterior arterei, urc dinspre axil; recepioneaz vena jugular extern; - noduli limfatici cervicali profunzi inferiori i trunchiurile jugulare; - nervul frenic (format din rdcinile anterioare ale nervilor cervicali trei, patru i cinci), pe suprafaa anterioar a muchiului scalen anterior; - plexul brahial cu poriunea supraclavicular; n regiune se desprind nervii suprascapular, subclavicular i dorsal al scapulei. ZONA DE TRANZIIE VASCULONERVOAS CERVICOTORACIC (BAZA GTULUI) Aceast regiune se gsete pe suprafaa anterioar a gtului, reprezentnd o rspntie vasculonervoas ntre regiunile cervicale i torace. Superficial, regiunea are o form triunghiular, fiind delimitat de cele dou fascicule de origine ale muchiului sternocleidomastoidian i de articulaia sternoclavicular; se mai numete fos supraclavicular mic. (fig.9.128). Dinspre superficial spre profunzime ntlnim urmtoarele steructuri anatomice: - tegument; - subcutis, cu platisma, vena jugular extern, ramuri ale nervilor cervical transvers i supraclaviculari; - originea muchiului sternocleidomastoidian i fascia, format prin dedublarea lamei superficiale a fasciei cervicale; - tendonul muchiului omohioidian (la extremitatea superioar) i lama pretraheal a fasciei cervicale; - loja carotic, continuare a trigonului carotic pe sub extremitatea inferioar a muchiului sternocleidomastoidian. Loja este strbtut de pachetul vasculonervos profund al gtului, fiind interpus ntre trigonul carotic i mediastinul superior; - triunghiul scalenovertebral este o regiune triunghiular profund, situat posterolateral de loja carotic. Laturile triunghiului sunt formate astfel: lateral marginea intern a muchilor scaleni, medial coloana cervical, inferior domul pleural. Coninutul regiunii este reprezentat n sens anteroposterior de: - vena subclavicular: continu vena axilar, traverseaz triunghiul omoclavicular, hiatul prescalenic (ntre muchiul sternocleidomastoidian i muchiul scalen anterior) i ajunge n regiune. Aici, formeaz mpreun cu
87

vene jugular intern confluentul subclavio-jugular, posterior de articulaia sternoclavicular; - ductul toracic (n stnga) i canalul limfatic drept ajung n regiune din mediastinul posterior, se arcuiesc spre anterior pentru a se drena n unghiul venos al lui Pirogov, aflat la nivelul confluentului subclavio-jugular; - artera subclavicular, segmentul prescalenic, ntre origine i marginea intern a muchiului scalen anterior; - artera tiroidian inferioar, din trunchiul tirocervical al arterei subclaviculare, trece posterior de artera carotid comun; - artera vertebral, ramur din artera subclavicular, urc ntre muchii scalenii i prevertebrali, spre orificiul transvers al vertebrei cervicale ase; - nervul frenic coboar n regiune pe faa anterioar a muchiului scalen anterior; ptrunde n mediastinul superior lateral de nervul vag; - ganglionul stelat, anterior de colul coastei nti i posterior de artera vertebral; - nervul laringeu recurent drept se desprinde din nervul vag, se ncurbeaz pe sub artera subclavicular i urc n spaiul dintre trahee i esofag. Urechea si aparatul vestibular Urechea, organ al auzului i echilibrului, este divizat n trei pri: extern, medie i intern. (fig.9.130). Urechea extern Este format din pavilion i conductul auditiv extern. Pavilionul urechii Este o expansiune lamelar fibrocartilaginoas, situat anterior mastoidei, posterior articulaiei tempromandibulare i inferior regiunii temporale. Conformaia extern Faa extern prezint numeroase reliefuri caracteristice: - conca excavaie central, care se continu profund cu conductul auditiv extern; - helixul repliu curb situat anterior, superior i posterior, desprins din cavitatea conci prin rdcina helixului; - anul helixului aflat pe faa intern a acestuia, dispare n partea inferioar; - antehelixul relief concentric interpus ntre helix i conc; - tragusul relif triunghiular, anterior de conc i inferior de helix;
88

- antitragusul relief neted situat n partea posteroinferioar a conci, sub antehelix; - lobulul formaiune moale, n partea inferioar a pavilionului. Faa intern prezint pe suprafaa sa negativul reliefurilor i depresiunilor de pe faa extern. (fig.9.131). Inseria pavilionului urechii se face pe craniu prin ligamente extrinseci, anterioare i posterioare: pe apofiza zigomatic, aponevroza temporal, orificiul conductului osos i pe partea anterioar a mastoidei. n jurul pavilionului sunt dispui muchii extrinseci, cu rol n orientarea pavilionului n direcia undelor sonore; la om sunt rudimentari, aciunea fiind aproape inexistent. Vascularizaia i inervaia Arterele pavilionare provin din artera temporal superficial i din artera auricular posterioar, ramuri ale arterei carotide externe. Venele auriculare anterioare i posterioare sunt tributare venelor temporal superficial i jugularei externe. Limfa este drenat de nodulii preauriculari, parotidieni, mastoidieni i de aici n nodulii cervicali profunzi laterali. Inervaia motorie este asigurat de ramuri ale facialului, iar cea senzitiv de nervii trigemen, facial, vag i plexul cervical superficial. Conductul auditiv extern Este un canal cilindric, neregulat, ntins ntre meatul extern i membrana timpanic. Are o lungime de aprox. 25 mm. Poriunea extern prezint un schelet fibrocartilaginos, n timp ce poriunea intern este osoas. Raporturile conductului sunt urmtoarele: - anterior articulaia temporomandibular; - posterior celulele mastoide; - superior regiunea temporal la exterior i etajul mijlociu al endobazei la interior; - inferior loja parotidian. Arterele sunt ramuri din artera temporal superficial, artera auricular posterioar i ramuri parotidiene; venele se vars n vena temporal superficial, plexul pterigoidian i vena auricular posterioar; limfaticele sunt asemntoare pavilionului. Inervaia este dat de ramuri ale nervilor auriculotemporal, vag i intermediar al lui Wrisberg. Urechea medie Este o cavitate aeric n grosimea temporalului, ntre conductul auditiv extern i urechea intern. Rolul principal este n preluarea undelor sonore de la nivelul conductului extern i transformarea lor n energie mecanic. Cuprinde cutia timpanic i lanul osicular.
89

Cutia timpanic Osul temporal ia parte la formarea cutiei timpanice cu stnca, solzul i poriunea timpanic. Cutia timpanic are forma unei lentile biconcave, cu mai muli perei: extern sau timpanic, intern sau labirintic, anterior sau tubo-carotidian, posterior sau mastoidian, inferior sau jugular i superior (tegmen tympani). (fig.9.132). Cutia timpanic este cptusit de o membran mucoas, care se continu anterior cu cea a canalului auditiv i a nazofaringelui, iar posterior cu cea a celulelor mastoidiene. Peretele extern, timpanic Este format n cea mai mare parte de membrana timpanic, care obtureaz orificiul profund al conductului auditiv extern. Acest perete este constituit inferior din poriuniunea timpanic a osului temporal i superior de solzul acestuia. (fig.9.133). Membrana timpanic are o form conic, cu dimensiuni de10 mm x 8 mm. Este format din dou poriuni i are o structur din care se remarc epidermul i mucoasa: - pars tensa sau membrana propriu-zis, obtureaz orificiul intern al conductului auditiv. Aceasta este excavat superior i bombat n rest; poriunea central este cea mai excavat i poart numele de umbo i include mnerul ciocanului. - pars flaccida este membrana situat deasupra ligamentelor timpanomaleare, care susin ciocanul. (fig.9.135). Peretele intern, labirintic Separ urechea medie de cea intern i se gsete n stnca temporalului. Muchiul tensor al timpanului (muchiul ciocanului) i apeductul Fallope mpart peretele intern n dou etaje, unul superior i unul inferior. n ambele etaje se observ reliefuri date de elemente anatomice: - relieful canalului semicircular lateral (orizontal) n etajul superior; - n etajul inferior: promontoriul, relief dat de prima spir a cohleei; fereastra oval sau vestibular, depresiune posterosuperioar promontoriului, obturat de scri; fereastra rotund sau timpanic, posteroinferioar fa de promontoriu, obturat de o membran (timpan secundar); sinusul timpanic, dat de ampula canalului semicircular posterior. (fig.9.134). Peretele posterior, mastoidian Partea superioar este ocupat de aditus, orificiu de comunicare ntre etajul superior al peretelui intern cu antrul mastoidian. n partea inferioar, sub aditus, prezint fosa nicovalei i piramida - o mica proeminen conic de
90

la care pleac tendonul muchiului scriei. Lateral de piramid se gsete orificiul canalului care conduce coarda timpanic, iar medial se afl o proeminen vertical inferior de care se gsete segmentul descendent al canalului facialului. (fig.9.134). Peretele anterior, tubo-carotidian Prezint ca repere anatomice superior orificiul tubar i canalul muchiului tensor al timpanului, deasupra i intern de orificiul tubar; inferior se situeaz peretele arterei carotide interne, cu orificiile pentru vasele i filetele nervoase carotico-timpanice.(fig.9.134). Peretele superior (tegmen tympani) Este format dintr-o lam osoas subire tegmen tympani, care separ cavitatea timpanic de etajul mijlociu al endobazei i lobul temporal. (fig.9.134). Peretele inferior, jugular Reprezint partea cea mai decliv, numit reces hipotimpanic. Suprafaa sa este neregulat, putnd bomba n lumenul cutiei timpanice, datorit unei fose jugulare proeminente. Asemntor peretelelui superior, peretele inferior este subire i separ cavitatea timpanic de bulbul jugular (Fig. 9.134). Antrul mastoidian Este cea mai mare cavitate a mastoidei, restul celulelor fiind dispuse n jurul su. Este bine dezvoltat la natere, situndu-se deasupra conductului auditiv. Odat cu dezvoltarea sistemului celular mastoidian, urmeaz un traiect inferointern i posterior, spre profunzimea spinei Henle. Cavitile aeriene mastoidiene i antrul comunic ntre ele, dar i cu nazofaringele prin canalul auditiv, astfel nct infeciile cilor respiratorii superioare se pot rspndi la oricare dintre aceste caviti. Canalul auditiv (trompa lui Eustachio) Este un conduct osteo-fibro-cartilaginos, care unete poriunea anterioar a cutiei timpanice cu nazofaringele. Are forma a dou trunchiuri de con unite prin vrfuri la nivelul unei poriuni nguste, istmul tubar. Astfel, se separ un segment posteroextern osos, de unul anterointern, fibrocartilaginos. Trompa osoas este delimitat astfel: - superior - faa anterioar a stncii i nervii pietroi; - inferior spaiul retrostilian superior; - anteroextern fisura pietrotimpanic, capsula articulaiei temporomandibulare; - posterointern canalul carotidian.
91

Trompa fibrocartilaginoas are urmtoarele raporturi: - anterior gaura rupt anterioar, gaura oval i gaura spinoas; - anterointern lama intern a procesului pterigoidian; - intern musculatura i aponevrozele peritubare, care delimiteaz un spaiu ntre gaura rupt anterioar i peretele lateral al nazofaringelui. Orificiul faringian prezint posterior o depresiune, foseta lui Rosenmuller, care n profunzime are raporturi cu artera carotid intern. Mucoasa tubar se continu cu cea a cavitii timpanice i cu cea a nazofaringelui. n jurul trompei fibrocartilaginoase se inser pe exobaz muchii peristafilini, care determin deschiderea sau nchiderea trompei. (fig.9.89, 9.130). Lanul osicular Este dispus ntre membrana timpanic i fereastra oval. Asigur transferul i transformarea presiunii undelor sonore la nivelul lichidelor labirintice. Cele trei oascioare sunt ciocanul, nicovala i scria.(fig.9.137). Ciocanul este cel mai voluminos i este format din cap, col i mner: - capul, ovoidal, se articuleaz cu nicovala; - colul rspunde extern membranei timpanice; - mnerul ncurbat, concav extern, este ncorporat n membrana timpanic; - procesul anterior este subire i sinuos; - procesul lateral este reper pe membrana timpanic - umbo. Nicovala este cel mai greu dintre cele trei oscioare: - corpul se articuleaz cu capul ciocanului; - procesul orizontal, intern este scurt; - procesul vertical, inferior este mai lung. Scria este cel mai uor dintre oscioare i se gsete ntre procesul inferior al nicovalei i fereastra oval: - capul se articuleaz cu procesul inferior al nicovalei; - colul ofer inserie muchiului scriei; - cele dou brae sunt inegale, iar baza se fixeaz n fereastra oval. Urechea intern La nivelul urechii interne undele sonore, sosite la nivelul ferestrei ovale sub form de energie mecanic, sunt transformate n impulsuri nervoase i mesaje auditive, transmise pe cile vestibulocohleare sistemului nervos central. Urechea intern cuprinde labirintul osos, labirintul membranos, separate printr-un spaiu care conine un lichid numit perilimf. Labirintul osos
92

Labirintul osos este format dintr-o serie de caviti intercomunicante: vestibulul, canalele semicirculare i cohleea.(fig.9.139). Vestibulul este partea central, ntre cutia timpanic i conductul auditiv intern. Este o adevrat rspntie, comunicnd anteroinferior cu cohleea, posterosuperior cu canalele semicirculare, extern cu cutia timpanic prin fereastra oval, iar intern cu conductul auditiv intern, prin orificii strbtute de ramurile nervului vestibular. Canalele semicirculare sunt situate superior i posterior de vestibul; au forma unor tuburi curbate asemntoare unor arcuri de cerc, cu deschidere prin ambele capete la nivelul vestibulului. Dup orientarea spaial a lor, se numesc: orizontal sau extern, superior i posterior. Cele trei canale sunt perpendiculare ntre ele. (fig.9.142). Cohleea sau melcul osos este un conduct rsucit, care descrie dou ture i jumtate n jurul unei formaiuni conice centrale, cu aspectul unei cochilii de melc. Prezint: - columela sau modiolul, partea central strbtut de canalicule vasculonervoase; are form conic, larg la baz i ascuit la vrf; - canalul osos spiral este un tub cilindric, care se rsucete dou ture i jumtate n jurul columelei; - lama spiral ia natere de pe planeul vestibulului, intr n canalul osos spiral unde descrie spirele cohleei i se termin delimitnd un orificiu rotund helicotrema. Helicotrema face s comunice ntre ele cele dou rampe ale cohleei. Rampele reprezint o jumtate a tubului cohlear, de forma unui semicilindru. Rampa superioar este vestibular, iar cea inferioar timpanic. (fig.9.141). Labirintul membranos Este format dintr-un sistem de pungi conjunctivo-epiteliale, care comunic ntre ele i conin elementele senzoriale ale urechii interne. Formeaz un sistem cavitar nchis, care conine endolimfa. ntre labirintul membranos i pereii osoi labirintici se afl spaiul perilimfatic, care conine perilimfa. (fig.9.140). Labirintul membranos cuprinde vestibulul utricula i sacula, canalele semicirculare membranoase, sistemul endolimfatic i canalul cohlear. Utricula este o vezicul alungit n care se deschid canalele semicirculare. Sacula are o form sferic i ocup poziia cea mai decliv. Are legturi cu utricula i cu canalul cohlear. Ambele formaiuni precedente prezint pe suprafaa intern o bombare epitelial numit macul. Macula, organul senzorial de percepie a acceleraiei liniare, are o membran bazal cu celule bazale cubice, un strat de celule de susinere i celule senzoriale.

93

Canalele semicirculare membranoase ocup interiorul canalelor semicirculare osoase, avnd aceeai lungime, configuraie i orientare. Fiecare canal prezint dou extremiti, care se deschid n utricul. Sistemul endolimfatic cuprinde canalele utricular i sacular, care se unesc pentru a forma canalul endolimfatic; acesta se termin cu sacul endolimfatic, situat extradural i care ader intim de dura mater. Canalul cohlear parcurge n ntregime traiectul cohleei. El conine organul lui Corti, organ senzorial de percepere a vibraiilor imprimate lichidelor labirintice de ctre undele sonore. Organul lui Corti se compune din celule de susinere, celule senzoriale, celule accesorii, membrana reticulat, membrana tectoria i spaii licchidiene.(fig.9.141) Traiectul nervului facial n stnca temporalului Nervul facial ptrunde n conductul auditiv intern mpreun cu nervul intermediar Wrisberg. Dup ieirea din conduct cei doi nervi se unesc la nceputul segmentului labirintic, ntre fundul conductului auditiv intern i peretele intern al cutiei timpanice, trecnd ntre vestibul i cohlee. Nervul face un unghi drept genunchiul, pe a crui fa anterioar se gsete ganglionul geniculat. n segmentul timpanic se situeaz pe peretele intern al cutiei timpanice, sub canalul semicircular orizontal i deasupra ferestrei ovale. Face al doile cot, devine vertical, n segmentul mastoidian i iese din exobaz prin gaura stilomastoidian. (fig.9.138). Colateralele intrapietroase ale nervului facial sunt: - nervul pietros mare, pleac din ganglionul geniculat, traverseaz faa anterioar a stncii i intr n gaura rupt anterioar unde se unete cu nervul pietros profund pentru a forma nervul canalului pterigoidian; - nervul pietros mic ia natere tot din ganglionul geniculat; are un traiect paralel cu nervul precedent pe faa anterioar a stncii i iese din endocraniu printr-un mic orificiu ntre gurile rotund i oval; - nervul muchiului scriei pleac din poriunea descendent a facialului i intr n muchiul scriei; - coarda timpanului pornete din facial deasupra gurii stilomastoidiene i traverseaz fisura pietrotimpanic.

94