Dinmica das Doenas Infecciosas e Parasitrias

Volume II
Editor.
Jos Rodrigues Coura

Pesquisador Titular e Chefe do Departamento de Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz-Fiocruz

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Livre-Docente e Doutor em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
Membro Titular da Academia Brasileira de Cincias

Membro da Ordem Nacional do Mrito Cientfico

NOTA DA EDITORA: A rea da sade um campo em constante mudana. As normas de segurana padronizadas prccisam ser obedecidas; contudo, medida que as novas pesquisas ampliam nossos conhecimentos, tornam-se necessriase adequadas modificaes teraputicas e medicamentosas. O autor desta obra verificou cuidadosamente os nomes genricos e comerciais dos medicamentos mencionados, bem como conferiu os dados referentes posologia, de modo que as informaes fossem acuradas e de acordo com os padres aceitos por ocasio da publicao. Todavia, os leitores devem prestar ateno s informaes fornecidas pelos fabricantes, a fim de se certificarem de que as doses preconizadas ou as contra-indicaes no sofreram modificaes. Isso importante, sobretudo em relao a substncias novas ou prescritas com pouca freqncia. O autor e a editora no podem ser responsabilizados pelo uso imprprio ou pela aplicao incorreta do produto apresentado nesta obra.

No interessede difuso da cultura e do conhecimento, o autor e a editora envidaramo mximo esforo para localizar os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado, dispondo-se a possveis acertos posteriores caso, inadvertidamente, a identificaode algumdelestenhasido omitida.

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D589
Dinmica dasdoenas infecciosase parasitrias / editorJosRodriguesCoura. -Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005

2v.: il. ;
Inclui bibliografia ISBN 85-277-1093-5 I. Infeco.2. Doenas transmissveis. 3. Doenas parasitrias. I. Coura,JosRodrigues. 05-2200. CDD 616.9 CDU 616.9

12.07.05

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010836

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Introduo
As febres hemorrgicas virticas (FHV) so expressaspor sndromes febris de carter grave, de evoluo aguda, em que as manifestaes mais importantes so os fenmenos hemorrgicos. Observaes clnicas bem peculiares em funo do tropismo aos diferentes rgos dos hospedeiros podem diferenciar essassndromes, no obstante a similaridade entre elas das manifestaes sistmicas e hemorrgicas. Na febre amarela (FA), por exemplo, a presena de ictercia e de albuminria nos casos graves so marcantes, enquanto no dengue em sua forma mais grave o quadro de choque se apresentacomo aspecto clnico dominante; j na febre do vale do Rift, que grassa na frica ocidental, pode ocorrer encefalite ou at mesmo danos retina. Vrias regies do mundo so acometidas pelas febres hemorrgicas, sendo que algumas dessas viroses; como o caso da febrehemorrgica do dengue (FHD) e FA, apresentam ampla distrib~io f,eogrfica, ocorrendo, respectivamente, a primeira na Asia, Africa, Amricas e regies do Pacfico, e a segunda na Amrica do Sul e na frica. Diferentemente, outras se restringem a reasgeogrficas mais reduzidas como as febres hemorrgicas da Argentina, Bolvia e da Venezuela bem como a doena hemorrgica que ocorre exclusivamente na floresta de Kyasanur. Os agentes etiolgicos responsveis pelas febres hemorrgicas so na maioria arbovrus pertencentes s faInl1ias Bunyaviridae, Flaviviridae e Togaviridae, ficando os outros situados nas faInl1ias de no arbovrus como Filoviridae e Arenaviridae. A transmisso se processa pela picada de mosquitos nos casos da FA, dengue, Chikungunya e da febre do vale d<1 Rift, de carrapatos como ocorre na doena da floresta de Kyasanur, febre hemorrgica da Crimia-Congo (CCHF) e Omsk ou possivelmente por inalao de aerossis de excretas de roedores infectados como para o Junin, Machupo, Guanarito e Lassa. Para outros como o Marburg e bola se desconhece o mecanismo de transmisso do hospedeiro para o homem. O nmero elevado de pessoas acometidas anualmente pelas FHV, a alta letalidade dessas doenas e a ausncia de vacinas para algumas delas e de antivirais eficazes as tomam um srio problema de sade pblica. Do Quadro 1 constam os1ipos de FHV que sero abordadas neste captulo. FA e dengue por terem descries parte neste livro sero tratadas sucintamente.

Febres Hemorrgicas Virticas

Jorge r: S. Travassos da Rosa Francisco de P.Pinheiro Pedro r: da Costa Vasconcelos

Febre amarela
Doena infecciosa aguda no-contagiosa causada por um vrus que grassa de forma endmica na frica e na Amrica do Sul, sendo periodicamente responsvel por surtos e epidemias com elevada morbidade e letalidade representando importante problema de sadepblica. Na maioria das vezes ocorre de forma subclnica ou leve. Em suaforma grave cursa com ictercia, hemorragias e insuficincia renal aguda-trade clnica da doena -com letalidade entre 20 e 50% (Almeida 1940, Monath 1990). Atualmente, toda a Amrica do Sul est infestada com o Aedes aegypti que, somado a presena da FA em sua forma silvestre, oferece grande risco reurbanizao dessa doena, mesmo dispondo-se de uma vacina de grande eficcia e amplamente utilizada no pas. O vrus da FA o prottipo do grupo B dos arbovrus, gnero Flavivirus, fatn11iaFlaviviridae. No ambiente silvestre das florestas das Amricas esse vrus principalmente transmitido pelos gneros Haemagogus e Sabethes,sendo o primeiro maior em diversidade de espciesvetores potencialmente transmissores e maior em distribuio geogrfica no Brasil, o que o credencia como de maior importnciapo ciclo de manuteno da forma silvestre da doena. Na Africa, o ciclo silvestre do vrus amanlico mantido por vrias espcies de culicneos do gnero Aedes. Em surto ocorrido no estado do Par, em 1984, registrouse alm da participao do H. jantinomys, principal transmissor da FA nas Amricas, a do H. albomaculatus na transmisso do vrus amanlico, vetor at ento semregistro nem associado transmisso no Brasil. Na regio amaznica e no resto do continente americano, a FA incide apenassoba forma silvestre, com ampla distribuio, tendo em vista a deteco de anticorpos especficos para o vrus. em macacos capturados, bem como o isolamento viral ou deteco de antgenos nesses animais encontrados mortos em diferentes reas.Entre humanos, no entanto, so raros os surtos da virose nessas regies. No ciclo silvestre, numerosasespciesde primatas atuam como hospedeiros vertebrados amplificadores do vrus da febre amarela, enquanto no ciclo urbano apenas o homem tem importncia epidemiolgica. O perodo de incubao no homem de trs a seis dias aps a picada infectante. Os mosquitos se infectam com o sangue do paciente mesmo no perodo de incubao da virose e at trs a cinco dias aps o incio dos sintomas, coinci-~

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Febres Hemorrgicas

Virticas

.Jorge F. S. Travassos da Rosa et ai.

Quadro

1- "'cbrcs hcmorrgicas
~-~

virais 4uC acomctcm o homcm

~ ~

---~-~~

Famffia

Vrus

Distribuio geogrfica
" Africa e Asia "" :\ii?~

Togaviridae Flaviviridae

Chikungunya Febre amarela Dengue Doenada floresta de Kyasanur Febre hemorrgica de Omsk
Doena da floresta de Kyasanur Febre hemorrgica de Omsk Febre do vale do Rift Febre hemorrgica da Crimia-Congo

Amrica do Sul e frica sia, frica, Amricas do Sul e Central, Caribe e Oceania Carrapatos ndia

Ex-UnioSovitica(Sibria) Mosquitos Canapatos frica Ex-UnioSovitica, Bulgria,Iugoslvia, Paquisto, Iraque e frica Coria,China,Japoe Manchria, Ex-UnioSovitica, Escandinvia, Bulgria,Romnia, Repblica Tcheca e Eslovquia Argentina Bolvia Venezuela Nigria,Libria,Serra Leoa ? Brasil frica a

Bunyaviridae

Febredo vale do Rift CHF-Congo

Hantaan

Arenaviridae

Junin Machupo

Febrehemorrgica com sndromerenal,febre hemorrgica da Coria, nefropatia epidmica Febre hemorrgica da Argentina Febre hemorrgica daBolvia Febrehemorrgica daVenezuela Febrede Lassa Doenade Marburg,febre hemorrgica africana

Roedores

Roedores

Guanarito Lassa Sabi Fi/oviridae Marburg e Ebola

?: possivelmente roedores; a: mecanismo de transmisso desconhecido (reservatrio homem).

dindo com o perodo de viremia. Apenas uma pequena parte das pessoas acometidas com o vrus desenvolve formas graves da doena, e cerca de 50% evoluem para o bito. Etiologia O vrus da FA considerado o prottipo do gnero Flavivirus da famtlia Flaviviridae, em que esto includos cerca de 68 membros (Monath 1990, Franchi et alo1991). Este vrus e demais flaviv~s so esfricos, envelopados, tendo em sua estrutura projees que correspondem ao antgeno hemagluijnante; apresenta dimetro de aproximadamente 40 a 50 nm e seu genoma constitudo por uma nica molcula de cido ribonuclico (RNA) de polaridade positiva com cerca de 11 mil nucleotdios (Chambers et alo1990). Epidemiologia Os vetores da FA classificam-se distintamente em duas formas: urbanos e silvestres. No Brasil representam a primeira o Ae. aegypti com hbitos domsticos e peridomsticos, o homem o grande responsvel pela sua procriao e propagao, e o Ae. albopictus; a segunda, dentre os principais gneros representada por Haemagogus e Sabethes. O H. janthinomys a espcie de maior importncia. No que diz respeito aos hospedeiros vertebrados, na FA urbana, o homem se apresenta nico com importncia epidemiolgica, e na FA silvestre, vrios animais podem atuar como hospedeiros, sendo, no entanto, os primatas no humanos os principais e mais sensveis.

A capacidade dereplicao dosflavivrus, e,obviamente, o da FA, em organismos distintos (homeme mosquito)demonstrasuaenormecapacidade de adaptao, favorecendo, inclusive,suamanuteno emnatureza(Monath 1990). A FA umaantropozoonose que apresenta dois ciclos de transmisso, um silvestre,que envolve primatasno-humanos e mosquitosda floresta,atingindo o homemacidentalmente-FA silvestre-, e o outro urbano,que envolve o Ae. aegyptie o prprio homem-FA urbana-(Monath 1988).
Patologia

As lesesanatomopatolgicas da FA soencontradas no fgado,rins, bao,coraoe linfonodos (Monathetal. 1981). O fgadoseapresenta ligeiramenteaumentado de volumeou, mesmonormal,via de regra,comconsistncia mole. A leso microscpica tpica,emboranopatognomnica, a necrose por coagulao doshepatcitos localizadana zonamdiado lbulo heptico que, para os casosgraves,poder atingir todo o lbulo. A degenerao eosinoflica dos hepatcitos leva ao aparecimento dos corpsculos de Councilmann (correspondendo hoje aoshepatcitosem apoptose). As clulas de Kupffer ficam hipertrofiadase os sinusides dilatados.A recuperao setornacompletanoscasosnofatais.A necroseheptica caracterizadapela destruio de grande partedo fgado marcante nos casosfulminantes.A bipsia hepticanos casosagudos contra-indicadapor risco de

sangramento.

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Patogenia o vrus aps a inoculao sofre multiplicao nas clulas histocitrias e linfonodos regionais e, produz viremia disseminando-se por todo o organismo, atingindo principalmente fgado, bao, medula sseae msculos cardacosesquelticos. O principal alvo da ao viral o parnquima heptico. A patogenia da leso renal no est at o presente bem definida, sendo caracterizada por perda parcial da capacidade de filtrao dos glomrulos. A necrose tubular aguda, de surgimento tardio, d-se pelo colapso circulatrio que uma caracterstica das formas graves da FA. Fatores responsveis pelas evolues benigna ou severa das infeces -incluindo os genticos -carecem ainda ser bem definidos. Quadro clnico O espectro clnico se apresenta desde com infeces assintomticas at formas fatais, que podem serclassificadas de quatro formas e nem sempre so fceis de ser diferenciadas. Fonna leve -Essa fonna tambm chamada abortiva da FA e revela como nicos sintomas febre e cefalia, de pouca intensidade e durao, podendo ser confundida com outras doenas febris. H na Amaznia registros desses casos em vrias epidemias (Travassos da Rosa et aI. 1984,Vasconcelos et aI. 1994, 1997) ocorrendo principalmente em crianas com imunidade passiva adquirida da me (Pinheiro & Moraes 1983, Vasconcelosetal.1994). Forma moderada -O paciente apresenta alm da febre e cefalia, mialgia, congesto conjuntival, artralgias, nuseas, dor lombossacral, mal-estar, rubor facial, astenia, adinarnia, dentre outros, que tendem a ser de maior intensidade e durao se comparados fonna leve. A evoluo sem intercorrncia e se d at o quarto dia, ocorrendo preferencialmente naqueles indivduos previamente infectados com outros Flavivirus ou mesmo devido a outros fatores genticos ou desconhecidos (Vasconcelos et aI. 1994). Forma grave -Nos casos graves, alm de os sintomas anteriores se manifestarem com mais severidade, ocorrem vmitos alimentares ou hemorrgicos de maneira intensa, febre elevada,cefalia frontal e mialgias responsveispela prostrao dos doentes. Nesta fonna, os nveis de uria e creatinina aumentados servem de norte para a avaliao da insuficincia renal. A evoluo satisfatria do caso ocorre aps um perodo de cinco a sete dias (Vasconcelos et alo1994). Forma maligna -Todos os sintomas clssicos esto presentesnesta fonna com muito mais intensidade. De fato, alm de febre, prostrao, cefalia, mialgias e ictercia ocorrem freqentemente hemorragias profusas em mltiplos rgos, sendo sua gravidade orientadora do mau prognstico, principalmente quando se apresentam hematmese,melena e hemorragias genitais (Vasconcelos et aI. 1994). Os valores sanguneos de creatinina e uria, usualmente elevadssimos, levam instalao repentina de insuficincia renal. Nos pacientes com elevados nveis de bilirrubina comum ocorrer encefalopatia decorrente da impregnao da bilirrubina no sistema nervoso central (SNC). Nesta fonna a letalidade pode ser superior a 50%; nos pacientes com evoluo para bito, a doena dura em mdia de sete a dez dias. Fonnas atpicas ditas fulminantes podem ocorrer ocasionando a morte entre 48 e 72 horas aps o incio da doena e tm sido descritas principalmente na frica (Seri et aI. 1968,~

Santos 1973,Pinheiro & Moraes 1983,Vasconcelosetal.1994). A convalescena raramente prolongada, acompanhando-se de severa astenia por at duas semanas.Embora a morte tardia seja pouco provvel nesseperodo, ocorrem complicaes cardacas (Pinheiro & Moraes 1983, Monath 1988). Diagnstico laboratorial A FA em sua forma moderada no pode ser clinicamente diferenciada de outras febres hemorrgicas. O dignstico diferencial deve obrigatoriamente incluir outras FHV, hepatites virais, malria por Plasmodium falciparum, leptospirose, febre tifide e intoxicao por drogas. O diagnstico especfico depende da patologia, do isolamento viral, da demonstrao de antgenos virais e da resposta humoral de imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG). O vrus facilmente isolado de sangue ou soro de doentes sendo com menos freqncia obtido do fgado e s excepcionalmente de outros rgos. As inoculaes se fazem em camundongos recm-nascidos, mosquitos e em linhagem celular proveniente de rim de macaco verde africano (VERO) e clone de clulas de larvas deAe. albopictus (C6/36) (Monath 1988). A tcnica sorolgica considerada padro-ouro para o diagnstico das infeces agudas usa mtodos imunoenzimticos de captura de anticorpos IgM (IgM-ELISA). Os testes de inibio da hemaglutinao (HI), fixao de complemento (FC), imunofluorescncia indireta (IFI) e neutralizao (N) so outros testes sorolgicos utilizados, e que podem dar o diagnstico de infeco recente se forem obtidas as amostras pareadas-fases aguda e convalescente -tendo em vista o aumento do ttulo de anticorpos (converso sorolgica).

Desconhecem-sedrogas antivirais que exeram ao efe-tiva contra o vrus da FA. Para todos os casos o tratamentomedicamen o se baseia no combate aos sintomas. Naqueles mais leves se faz uso de dipirona, paracetamol e derivados; se contra-indicam os salicilatos, pois podem induzir ou aumentar hemorragias digestivas. Para os casos graves, o tratamento se baseia no suporte com terapia intensiva. O combate a insuficincia renal, vmitos e as hemorragias deve ser priorizado. Preveno e controle Para o controle da FA urbana so recomendados a monitorizao dos ndices de infestao dos vetores e o uso de inseticidas, e para a preveno da doena a vacinao comprovadamente de grande eficcia. No caso da FA silvestre, aplica-se apenas a vacinao na impossibilidade de se evitar o risco.

Febre hemorrgica

do dengue

A FHD uma doena febril aguda, no-contagiosa, commanifesta hemorrgicas com tendncia a evoluir para o choque, quase sempre em funo da perda,de plasma devido ao aumento da permeabilidade vascular. E causada por um arbovrus (vrus dengue) sendo o mosquito Ae. aegypti seu principal transmissor. Apresenta-se,atualmente,como a mais importante arbovirose humana. Etiologia

o vrus denguepertence famlia Flaviviridae, gnero

Tratamento

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Flavivirus e sorologicamente ao grupo B dos arbovrus. So conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4. Cada um possui diversos gentipos que se diferenciam entre si por variaes na seqncia de nucleotdios (Rico-Hesse 1990, Lewis et aI. 1993, Lanciotti etal. 1994,Guzmn etal. 1995). Medem de 50 a 55 nm e seu genoma contm RNA, com nucleocapsdio de aproximadamente 30 fim, recoberto por um envelope lipdico. Estudo sobre a seqncia de nucleotdios do genoma desse vrus propiciou sua classificao em gentipos, podendo no futuro ser til para a compreenso da epidemiologia da

doena.
Epidemiologia A FHD expe ao risco de adquirirem doena cerca de 2,5 a 3 bilhes de pessoasque habitam os trpicos, com aproximadamente60 milhes de casose 30 mil mortes por ano. A transmisso se processa de homem a homem por meio da picada de mosquitos do gnero Aedes,principalmente o Ae. aegypti. Outras espcies podem ser secundariamente transmissoras como o Ae. albopictus, sem que no Brasil haja evidncia de sua transmisso. A expanso geogrfica e, obviamente, sua incidncia vm aumentando nas Amricas nas ltimas duas

diferenciadas quanto sua virulncia. Os estudos realizados em Cuba (Kouri et alo 1987) reformularam o que existia para uma hiptese integral em que vrios fatores seriam considerados como individuais, virais e epidemiolgicos. Nos casos fatais, mltiplas alteraes patolgicas so encontradas. A presena de inmeros focos hemorrgicos em diversos rgos e congesto vascular generalizada usualmente so encontradas, alm de outros achados descritos em captulo parte. No fgado, necrose dos hepatcitos, corpsculos de Councilman e necrose hialina das clulas de Kupffer podem ser notados, apresentando-sefocal ou extensa atingindo rea dos lbulos hepticos. As hemorragias e o edema revelados no trato intestinal e em outros rgos podem ser ocasionados pelo aumento da permeabilidade e congesto vasculares. No h dvida de que a trombocitopenia e as alteraes de diversos fatores de coagulao levam aos fenmenos hemorrgicos (WHO 1973). Manifestaes clnicas O dengue uma doena viral cujas caractersticas clnicas apresentam intensidades que variam de acordo com os tipos de hospedeiro e de vrus. As manifestaes iniciais da FHD so indistinguveis daquelasda forma clssica. Por apresentarum curso difsico (WHO 1986,PAHO 1994)a primeira fase vem de forma sbita com febre, cefalia intensa, dor retrorbitria, mialgias, artralgias e exantema, seguindo-se as manifestaes hemorrgicas, geralmente aps normalizar a temperatura ou se instalar hipotermia. O teste de torniquete positivo, a presena de petquias e de sangramento em reas com punes realizadas so fenmenos hemorrgicos mais freqentes. O fgado usualmente palpvel no perodo febril, com aumento de 2 a 4 cm abaixo do rebordo costal direito. A hepatomegalia dolorosa indica a presena da forma grave da doena, ocorrendo mais em crianas abaixo de 15 anos de idade. Para os casos moderados -graus I e n -as manifestaes clnicas desaparecem com a diminuio da febre. Para outros casos -graus rn e IV -surgem sinais de colapso circulatrio e freqentemente dor abdominal aguda antecedendo ao choque. A presso sangunea e o pulso ficam imperceptveis quando o choque se toma profundo. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas. Hemorragias intensas do trato digestivo e de outros rgos tm sido demonstradas, mas no constituem a regra. Resultados laboratoriais importantes acompanham os quadros de FHD e de choque, sendo que dois deles se destacam: trombocitopenia e hemoconcentrao com o extravasamento do plasma sanguneo devido ao aumento da permeabilidade vascular. Segundo a PARO (1994), ocorrendo plaquetopenia e hemoconcentrao com ou sem presena de manifestaes hemorrgicas, o paciente ser considerado como tendo FHD. Do Quadro 2 consta a classificao para FHD recomendada pela OMS. Os graus I e n dizem respeito a FHD e os graus rn e IV compreendem a sndrome do choque do dengue (SCD). As definies de casos clnicos de FHD e de SCD, segundo a WHO (1986) e a PARO (1994), podem se agrupar de duas maneiras (Quadro 3). Para efeito de notificao de casos, alm dos critrios mencionado~" dever haver a comprovao virolgica ou sorolgica de infeco aguda por vrus dengue ou histria de contato com rea endmica de dengue.

dcadas.
As pessoas so infectantes com o vrus circulando no sangue nos primeiros dias de doena. Para o Ae. aegypti, aps o repasto em sangue infectante, preciso decorrerem pelo menos de oito a dez dias para que apresente capacidade de transmisso viral. As primeiras epidemias de FHD ocorreram nas Filipinas, em 1953, seguindo-se as da Tailndia, ndia, Vietn do Sul e do Norte, Malsia, China etc. De 1956 a 1990, os pases asiticos foram afetados,registrando-se,de importncia, nasAmricas a epidemia de Cuba em 1981,j que excepcionalmente houve anteriormente casos em Porto Rico, Jamaica e Curaau. Em 1989-1990 ocorreu a segunda grave epidemia, desta feita na Venezuela(PAHO 1994),onde se estabeleceram outras subseqentemente,tornando o pas com maior incidncia de FHD nas Amricas. Casos no Brasil foram registrados durante as epidemias que afetaram os estados do Rio de Janeiro, no perodo de 1990-1991 (Nogueiraetal.199l,Zagneetal.1994) e Cear, em 1994 (Souzaet al. 1995,Vasconcelosetal. 1995). O crescimento populacional urbano desordenadoformando cintures de pobreza, associado ausncia de saneamento bsico, favorecendo o crescimento exagerado do nmero de criadouros de Ae.aegypti, contribuem para a grande expanso territorial e aumento de incidncia da FHD (Peters et al. 1971, Gubler & Trent 1994, PAHO 1994). A facilidade e intensificao dos deslocamentos areos, terrestres e martimos contribuem para a disseminao do vrus e do prprio vetor. patogenia As formas hemorrgicas e choque no dengue criaram inmeras hipteses para explicar a mudana do padro clnico constatado. A de maior aceitao a teoria seqencial, a qual sugere que a presena de anticorpos contra outro sorotipo, resultante de uma infeco anterior, implicaria uma imunoamplificao da infeco vira! (Halsteadet al. 1967,Halstead 1980, 1989, Kouri et al. 1989). Essa teoria, entretanto, no se aplicaria sempre, devido aos achados de casos de dengue hemorrgico em pacientes seminfeco prvia. Por outro lado, vanos na rea da biologia celular demonstram cepas virais

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Quadro2 -Classificaodepacientes comfebrehemorrgica do

dengue

Graus I

Manifestaes

"..

Quadrofebril , Sintomas gerais Plaquetopenia (100.000plaq./mm) Hemoconcentrao (20% acimado valor habitual) Testede torniquetepositivo Mesmoquadrodo grau I Presena de sangramento espontneo (tegumento) Mesmoquadrodo grau11 Falnciacirculatria:pulso filiforme, queda de 20 mm Hg ou maisna presso arterialou mesmo hipotenso, extremidades frias,agitao Mesmoquadrodo grauIII Choqueprofundo,com presso arterialno mensurvel e pulso impalpvel

nasuma amostrade soro,emborasaiba-se que 80 a 90% de positividades aparecem a partir do quinto dia de doena. A deteco de antgenos virais nos tecidos de casosfatais tem sido usadacom sucesso, bem como a transcrio reversade reaoem cadeiade polimerase(RT-PCR) que amplifica o genomaviral a partir deespcimes clnicos e que forneceum resultado especfico e rpido.
Tratamento Devido inexistncia de medicao antiviral especfica, o tratamento para o dengue geralmente sintomtico. Deve-se levar em considerao a FHD com ou semchoque. Em qualquer situao importante impor precocementeo tratamento, especialmente para as complicaes que dizem respeito desidratao, hemorragias e sndrome do choque do dengue (WHO 1986,PAHO 1994). FHD sem choque -Deve-se realizar hidratao oral; no combate febre a medicao se faz com antitrmicos (paracetamol de preferncia), evitando-se os salicilatos. Os pacientes devem ser observados no que se refere ao aparecimento de sinais de choque, que normalmente ocorrem aps o terceiro dia de doena. Recomenda-serealizar determinaes seriadas do hematcrito para monitorar a hemoconcentrao e orientar a hidratao endovenosa.

11 111

IV

Diagnstico

Soimportantespara o diagnstico,almdos elementos clnicos,os dadosepidemiolgicos. A instalaode um quadro febril com manifestaes hemorrgicas apsdois a trs dias e, ainda,colapsocirculatrio e choque, socruciaispara FHD com choque -O tratamento requer o uso imediato de definir o diagnsticoclnico. medicao via endovenosa e a internao hospitalar com a Diagnstico diferencial -O principal diagnstico no nos- devida urgncia. Aos pacientes classificados nos graus m e so meio feito com a meningococcemia emrazodasmani- IV, inicia-se o tratamento no prprio local d atendimento, festaes hemorrgicas e choque,diferindo apenas no tem- removendo-os imediatamente para hospital com unidade de po de evoluo, que para a doenameningoccica mais terapia intensiva ou para local que disponha de uma equipe breve(24-48horas).H diferenastambm no hemograma e com experincia no tratamento de choque. Nos casos de choexamedo liquor. Outras doenasenvolvendoquadrossep- ques profundos poder ser necessria a utilizao de presticmicos e doenas hematolgicas devemserdiferenciadas so positiva. Nos pacientes cianticos ou dispnicos devese utilizar oxignio. A transfuso de sangue fresco se aplica daFHD. Diagnstico laboratorial -A infecopelo vrus dengue pode serreveladapor intermdiodo isolamentodo agenteou por meio de mtodossorolgicos.Tcnicasde deteco de antgenos e de cido nuclico tambmpodemserutilizadas. O isolamento feito emcultivos celulares, camundongos ou mosquitos.A identificao viral serealiza por reaode imunofluorescncia indireta com anticorposmonoclonaise pela demonstrao em amostras pareadas de anticorposespecficos da classe IgM utilizando-se MAC-ELISA, neutralizao por reduode placas,fixao de complemento e inibio dahemaglutinao. A vantagem da MAC-ELISA a de se efetuar o diagnsticopresuntivode denguecom apeaos que desenvolvem hemorragias significativas. Na monitorizao do paciente imprescindvel o uso do hematcrito a cada 2 horas, e a cada 4 horas com a estabilizao do estado do paciente. A instalao de choque profundo leva a um prognstico sombrio e a morte pode ocorrer em poucas horas. Com teraputica adequada, reduz-se a letalidade para 5 a 10% nos casos mais graves. A recuperao completa acontece entre sete e dez dias e sem seqelas. Preveno e controle

No existe,ainda,vacina eficazque seaplique prevenodo dengue,nemmedicao especfica quecombataa vi-

Quadro 3-Definies -Definies de casos clnicos defebre febre hemorrgica do dengue (FHD) Quadro 3 de casos clnicos de hemorrgica do dengue (FHD) FHD FHD Febre, ou de Febre, ouhistria histriarecente recente defebre febre Manifestaes hemorrgicas, que incluampelo menosumadas manifestaes a seguir:prova do torniquetepositiva, petquias, equimoses ou prpura,hemorragias das mucosas, do trato gastrintestinal,dos locais de punocutnea, ou de outroslocais
Plaquetopenia

...'

"L

FHD sndrome de choque FHDcom com sndrome de choque Alm dos quatrosinaisregistrados n FHD serevidenciado colapsocirculatriocomprovado pelapresena de: pulso rpido e dbil presso diferencialdiminuda(20 mmHg ou menos) ou hipotenso paraidadee sexo
pele fria mida e alterao do estado mental

(igualou (igualou menor menor que que 100.000/mm3) IOO.OOO/mm3)

ic':xlravasamcnlo de plasma devido l\() aumel110 da permeahilidade vasc.'lllar ()I:IWrCI1l!oIICI1I1)I:(IIII:Cl1lral,:[\()

Plaquetopenia

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Virticas

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rose.A prevenopor meio do combateao vetore a vigilncia epidemiolgicacompreendendo a notificao de casos clnicos e a buscaativa deAe. aegyptisoasmedidasdisponveis. Atualmentevrioslaboratpos depesquisa desenvolvem estudoscomo objetivo de obtervacinasrecombinantes para o dengue.Os resultadosindicam que ainda seronecessrios vrios anosantesde se dis~orde uma vacinaeficaz. Presentemente, o melhormtodoparaevitar a doenaou reduzir suaincidncia o controle do mosquitoAe. aegypti (PAHO 1994)compreendendo mtodosfsicos, qumicose biolgicos.Somem-se a issoascampanhas de esclarecimento populaovia meios de comunicao como forma de envolv-Iano combateaoscriadourosdo mosquito.

de simetria helical e RNA de polaridade negativa. So pleomrficos com configurao cilndrica em U, circulares ou filamentosas, exibindo ramificaes (Peters et aI. 1971, Simpson & Bowen 1980). Epidemiologia Durante a epidemia da doena em Marburg na Alemanha e na Iugoslvia no ano de 1967, os primeiros casosresultaram da contaminao do prprio pessoal de laboratrio que manipulou os espcimes clnicos dos macacos infectados como sangue, rgos ou cultivos. Outros casos aconteceram entre os profissionais de sade que promoveram o atendimento aos doentes. A doena voltou asemanifestarem 1975 em um australiano em passeio por Zimbbue e frica do Sul. Outros trs casosforam registrados no Qunia, dois em 1980e um em 1987 (Fischer-Hoch 1994). Em 1979, novo surto da febre hemorrgica induzido pelo vrus Ebola ocorreu no Sudo (WHO 1986). Casos isolados no Zaire em 1977-1978,no Qunia em 1980, foram detectados e um caso na Costa do Marfim em 1994. Um novo tipo de vrus Ebola, denominado Reston, foi detectado em 1989,numa epizootia ocorrida nos Estados Unidos em macacos importados das Filipinas. Outra epidemia importante foi verificada em 1995,no Zaire com 244 (77%) bitos (WHO 1985). A transmisso se d pelo contato ntimo com secreese fluidos corporais dos pacientes contaminados. O perodo de incubao da doena pelo Marburg vai de trs a nove dias; j da febre hemorrgica por Ebola varia de dois a 21 dias. Os hospedeiros, reservatrios e os transmissores das vrias espcies de filovrus no esto bem identificados, nem como ocorreu a transmisso do caso index (Monath 1999). Perma~ nece desconhecida a ecologia dos dois vrus. Os macacos por sua vez exercem importante papel na transmisso para o homem (Voge12003,Leroy etal. 2004). Estudos realizados na frica com o Ebolavrus demonstram que uma vez introduzido o filovrus em populaes humanas o mesmo pode expandir-se pelo contato direto com fluidos corporais -sangue, urina, vmitos, suor (Dowell et aI. 1995). No h evidncias de que os mosquitos desempenhem qualquer funo na transmisso da doena (Dowell et al. 1995,Monath 1999). Patologia Muito se assemelham os efeitos patolgicos no organismo humano para as duas febres hemorrgicas, em que praticamente todos 'os rgos so afetados (Gedik et aI. 1971, Simpson & Bowen 1980). Leses mais graves, no entanto, ocorrem no fgado, bao e tecidos linfticos. No fgado h hipertrofia e hiperplasia das clulas de Kupffer e reas multifocais de necrose dos hepatcitos. Verifica-se, ainda, degenerao acidfila de hepatcitos isolados e presena de corpsculos acidfilos tipo Coulcilman, enquanto no bao notase necrose focal da polpa vermelha com substituio das clulas por material necrtico finamente granular. Manifestaes clnicas O perodo de incubao das infeces por filovrus situase entre o quinto e o stimo dia, mas pode exceder a duas semanas (Martini 1969, Bwaka ~t al.c1999). As manifestaes iniciais se traduzem em febre, cefalia e mialgias generalizadas (Martini 1971, Simpson & Bowen 1980, Johnson 1981), seguindo-se prostrao, odinofagia, clicas abdominais, nuseas, vmitos e diarria aquosa intensa. Comumente os pacientes tambm so acometidos de conjuntivite e faringite.

Febres hemorrgicas causadas pelos vrus Marburg e Ebola

Os primeiros casos clnicos dessasdoenas foram descritos em Marburg, Alemanha, em 1967, da a denominao febre hemorrgica de Marburg, no obstante a comprovao de serem originrias do continente africano, j que os vrus se encontram presentes naturalmente em populaes de macacos (Martini 1969). Nessa poca, macacos da espcie Cercopithecus aethiops contaminados foram importados da frica para estudos em laboratrios na Europa para produo de vacinas, introduzindo assim o vrus naquele continente. Aps isso, somente casos espordicos do Marburgvrus foram reconhecidos na frica at a ocorrncia de uma larga epidemia em 1998 (Bausch et alo2003). Da mesmaforma (contato com a mesma espcie de macacos) a doena se apresentou na Iugoslvia. Em 1976, o Ebolavrus foi identificado pela primeira vez por ocasio de um surto de grandes propores que atingiu o antigo Zaire, hoje Repblica Democrtica do Congo, e o Sudo, causando centenas de mortos (Johnson et alo1977). Etiologia Os vrus Marburg e Ebola pertencem ao gnero Filovirus, famlia Filoviridae, da ordem Mononegavirales. Morfologicamente so idnticos e epidemiologicamente apresentam distribuio semelhante.No homem as manifestaesclnicas e patolgicas so indiferenciveis. O nome da faIllllia derivado do latimfilum (fio ou linha) (Sanchez et aI. 2001, Feldmann et alo1993,2003). No se verificou relacionamento antignico entre esses dois vrus. Ensaios em cobaias, macacos e camundongos revelaram ser os vrus em questo patognicos, causando doena febril ou mesmo morte dos animais. O vrus Ebola possui quatro subtipos ou gentipos: Zaire, Sudan, Reston e Costa do Marfim. As duas primeiras linhagens tm causado vrias epidemias com severos quadros hemorrgicos (Johnson et aI. 1977, WHO 1978, Georges et alo 1999, Khan et aI. 1999, Outbreak 2001, Okware et alo 2002). A terceira apenas reconhecida em macacos capturados nas Filipinas (Baron et alo 1983, Jahrling et alo 1990, Becker et alo1992). A quarta de conhecimento at agora de um caso isolado de pessoa infectada e que sobreviveu (Formenty et aI. 1999). As partculas virais medem 100 nm de dimetro e de 130 a 2.600 um, chegando at 14.000 nm o comprimento das formas filamentosas. Possuem um envoltrio, com nucleocapsdio

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culino e faixa etria entre 20 e 60 anos, foram reduzidos drasticamente(Mettler 1969,Sabattini& Maiztegui 1970,Maiztegui etal.1980, Weissanbacher& Damont 1983). A febre hemorrgica da Bolvia (FHB), resume-se a casos que ocorrem na regio do Beni (pequenas vilas e zona rural). Na dcada de 1960 ocasionou epidemias significativas, sendo acometidos predominantemente indivduos do sexo masculino. Houve silncio por quaseduas dcadas (1975-1992), Diagnstico voltando a manifestar-se restritamente em 1993 1994, este O diagnstico soro1gico se processa pelas tcnicas de ltimo com seis bitos (Re-emergence1994). A febre hemorrgica Venezuelana (FHV) est restrita ao ELISAe imunofluorescncia (IFA). Os anticorpos comeam a estado de Portuguesa,zona central do pas, e o primeiro caso serdetectados aps a primeira semanade doena. O antgeno foi revelado em 1989 (Salas et al. 1991). Subseqentemente, de Ebola, utilizando-se soro de doentes ou tecido de macamais de uma centena de casos, sem distino de sexo e faixa cos infectados, pode ser detectado pela tcnica de ELISA etria, foram notificados (Salas et al. 1991,Fiebre 1995). (Ksiasek et aI. 1992), enquanto o RNA vira! pelo RT-PCR A fe1::re do Lassa ocorre em muitos pasesda frica Oci(Outbreak 1995). dental, sem apresentardiferena de letalidade por sexo (WHO O isolamento do vrus obtido mediante a inoculao do 1985). comum a ocorrncia da infeco em vrias aldeias sangue dos doentes em cobaias, camundongos e em clulasVERO. desses pases. Em surtos hospitalares verificou-se que a letalidade pode chegar a 50%. Ressalte-seque alm do Lassa, os vrus Machupo e Sabi Tratamento comprovadamente apresentam surtos e casos isolados de No h tratamento especfico para essesagentes. Os patransmisso por aerossis, sendo que o ltimo foi constatacientes devem ser atendidos em ambientes bem arejados e os cuidados devem ser de assistncia mdica e de enfermagem do apenas em laboratrio. O ciclo desses agentes relativamente simples, sendo com experincia em casos de doenas hemorrgicas virticas mantido em natureza por intermdio de roedores. O vrus se observando proteo com nvel de segurana 4 (NB4), encontra na urina, no sangue e na garganta e a transmisso ofertando, inclusive, teraputica intensiva. A administrao entre essesanimais se d tanto vertica como horizontalmende plasma foi realizada em alguns casos, sem que tenha havite (Sabattini & Contigiani 1980, Johnson 1981, Monath et aI. do resultados conclusivos. 1974). O mecanismo pelo qual o homem se infecta no est ainda Controle bem esclarecido. A ingesto de alimentos e inalao de A vacina para essesvrus ainda no se encontra disponaerossis com excretas de animais contaminados, penetravel. O isolamento do paciente e a utilizao de proteo indio do vrus por soluo de continuidade da pele e entre vidual pelos profissionais de sade como roupas apropriapessoas pelo contato com sangue de doentes so possibilidas, mscaras,luvas, seringas e agulhas descartveis devem dades admitidas para a transmisso (Monath et aI. 1974, ser observados. As informaes sobre os perigos e o modo Johnson 1981,Casals 1982). de evit-Ios servem tambm aos familiares ou pessoasque de O vrus Sabi foi implicado apenas em um caso de infecalgum modo manipulam o doente ou mesmo o cadver. o natural e em dois de infeco em laboratrio.

Entre o quinto e o stimo dia, alm do exantema mculopapular, surgem sangramentos nasal, gengival, vaginal, bem como hematmese,melena e hemorragias pulmonares. Observam-se, ainda, leucopenia, trombocitopenia e proteinri:t e elevao significativa dos nveis sricos de transaminases e amilase. Geralmente o bito ocorre entre o stimo e o 162dia de doena e quase sempre precedido de choque.

Febres hemorrgicas da Argentina, Bolvia e Venezuela e febre do Lassa e vrus Sabi

Patologia So mltiplos os rgos atingidos durante as infeces por arenavrus, causando vrias leses e disfunes no organismo. A leso predominante na FHA vascular, o que So doenas causadaspor arenavrus. As febres he-morrgicas da Argentina,Bolvia e Venezuela soencontra- culmina com hemorragias perivasculares em vrios rgos, dasna Amrica do Sul, a febre do Lassaapresenta registro enquanto na febre do Lassa o fgado o principal rgo atinapenasem pasesda frica Ocidentale o vrus Sabis foi gido. Leses similares neste rgo so encontradas nas FHA isoladouma vez,de infeconaturalde um casoocorrido em e FHB. As hemorragias observadas nos pulmes na virose Argentina so intra-alveolares e bronquiais; h aparecimen1990, emSoPaulo,Brlsil (Coimbraetal.1994). to de pneumonias e o SNC apresenta congesto menngea severa. Por outro lado, na febre do Lassa os rins revelam neEtiologia crose tubular aguda e pode ocorrer pneumonia intersticial. Os vrus Junin (Parodi et aI. 1958), Machupo (Johnson et alo1965), Guanarito (Salas et alo1991),Lassa(Bucley & Casals Manifestaes clnicas 1978) e Sabi (Coimbra et aI. 1994) pertencem faIn11ia O perodo de incubao viral varivel podendo ser curArenaviridae. Possuem morfologia semelhante e guardam to -at cinco dias -ou estender-se por vrias semanas. A relao antignica entre si. As partculas viTais possuemRNA, evoluo clnica entre as febres hemorrgicas muito similar, sopleomrficas e medem entre 50 e 300 nm de dimetro. e mais ainda quando se trata das que ocorrem na Amrica do Sul (Buckey & CasaIs 1978, Maiztegui et al. 1978, Simpson Epidemiologia 1978, Johnson 1981,Salasetal. 1991). A febre hemorrgica da Argentina (FHA) restringe-se sprovncias O quadro se inicia com febre que se eleva gradualmente situadas ao Norte do pas. Com o advento da vaatingindo 40C no terceiro dia. Acompanhando a febre cocina Candid-l contra a FHA, os casos que chegavanl a vrias mum a ocorrncia de cefalia, mialgias, dor retroorbital, centenas,preferencialmente entre agricultores do sexo masastenia, anorexia, nusea"S, mal-estar, vmitos, constipao

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ou diarria. Freqentemente observa-se congesto conjuntival, bradicardia e hipotenso arterial. A mialgia se apresenta intensa, principalmente na regio lombar e nas pernas. A congesto de face e pescoo com possibilidade de apresentar edema periorbital ou facial comum nas FHA, FHB e

mv:
Parte dos pacientes demonstra fenmenos hemorrgicos e hematria microscpica aps o aparecimento de petquias na face, pescoo, trax e axilas; essequadro pouco comum para a febre do Lassa, excetuando-se os casos graves. A hipotenso para cerca de 50 a 70% dos doentes na Argentina e Bolvia se apresenta entre o sexto e o dcimo dia de evoluo, coincidindo com o desaparecimento da febre. A oligria a manifestaorenal mais comum, assimcomo as manifestaes neurolgicas acometem cerca de 20% dos pacientes da Argentina e da Bolvia. At o presente, o vrus Sabi ocorreu uma nica vez. A paciente apresentou febre, cefalia, nuseas, vmitos, mialgias, sonolncia, tremores, convulses, hematmese,hemorragia vaginal, coma e choque tendo evoludo para o bito. Outros dois casos de infeco laboratorial induzida por aerossis foram registrados durante a identificao do vrus. Ambos desenvolveram quadros febris sem maiores intercorrncias. Leucopenia, podendo cair a 1.000 cls.fmm3 entre o quarto e quinto dias de doena, e trombocitopenia (plaquetas entre 20 e 80 mil/mm3) so achadoslaboratoriais de importncia e que servem para avaliar a gravidade do caso. A convalescena prolongada com os pacientes apresentando acentuada astenia no seu curso. Os arenavrus podem produzir tambm formas inaparentes de infeco. Diagnstico possvel fazer o diagnstico clnico presuntivo tomando por base a soma de sinais e sintomas demonstrados pelo paciente, associando-os com evidncias epidemiolgicas. J o etiolgico somente se faz pelo isolamento viral ou por meio de comprovao sorolgica. O isolamento obtido pela inoculao de sangue, urina ou secreo da orofaringe em camundongos, hamsters, cobaias e culturas celulares (VERO, BHK). A prova de MAC-ELISA para o diagnstico sorolgico presuntivo tem':serevelado de grande utilidade pela deteco de antgenos IgM. A imunofluorescncia igualmente tem sido til, j que em 50% dos casos de febre do Lassa, anticorpos IgG e IgM so detectados a partir do quinto dia de doena e em 100% no 152dia. Antgenos do vrus Junin e Machupo podem ser detectados por intermdio de ELISA de captura no soro de pacientes. Testes de fixao de complemento e neutralizao podem tambm ser usados para deteco de anticorpos, sendo essencial dispor-se de duas amostras sricas (aguda e convalescente). Tratamento A soroterapia com administrao endovenosa de plasma de sobreviventes na fase convalescente tem sido utilizada com bons resultados no tratamento da virose argentina e mesmo, em algumas vezes, da boliviana (Mettler 1969). Manifestaes neurolgicas leves e de carter benigno so observadas em alguns pacientes, cerca de trs semanas aps a soroterapia.

o tratamento com a Ribavirina em qualquer etapa da febre do Lassa diminui a mortalidade entre doentes de alto risco (McComicketal.1986). Os doentes devem permanecer em isolamento e as pessoas de contato devem se precaver dos perigos tomando medidas adequadas de proteo individual para lidar com vrus classificados como NB3 ou NB4. Controle Est disponvel no momento uma vacina (Candid-l) eficaz contra a FHA (Barrera et al. 1986), com efeitos colaterais mnimos, que vem sendo aplicada em grupos de maior risco desde 1991. Esta vacina tem tambm protegido contra o vrus Machupo em experimentaes realizadas com macacos. Para a FHB e FHV a estratgia o controle de roedores nos locais ond~ h animais infectados. A eliminao de lixo e a tomada das medidas de higiene das casase arredores ajudam a evitar a proliferao dessesanimais. Atualmente desenvolve-seuma vacina recombinante contra a febre do Lassa (McComick

1m).
Febre hemorrgica com sndrome renal (FHSR)
uma doena tambm conhecida pelas denominaes de febre hemorrgica da Coria, nefropatia epidmica e nefrosenefrite hemorrgica. Consiste em uma enfermidade febril aguda, de carter hemorrgico, com presena de insuficincia renal. Geograficamente concentra-se mais na antiga Unio Sovitica, Nordeste da sia e em certas partes da Europa (Lee 1982), caracterizando-se por ocorrer no Velho Mundo. Etiologia o prottipo dos vrus associados com FHSR o vrus Hantaan que pertence ao gnero Hantavirus, famlia Bunyaviridae, apresentando-secomo partculas esfricas ou ovais, com dimetro variando de 80 a 115 orn. O genoma de RNA de polaridade negativa e envoltrio com prQjees(Lee et alo 1981). O agente se replica em clulas A-549 e VERO (clone E-6) e detectado por microscopia eletrnica e imunofluorescncia. Presentemente reconhecido o grupo Hantaan, no qual esto includos os vrus Hantaan, Puumala, Dobrava e Seoul, todos associados a quadros de febre hemorrgica. Novos membros foram descritos sendo associados a sndrome pulmonar por hantavrus (SPH). Os vrus mais representativos desse segundo grupo de hantavrus do Novo Mundo incluem o Sin Nombre, Andes e Laguna Negra. Epidemiologia extensa a distribuio da FHSR. Encontra-se na sia, com mais freqncia na China e Coria, e em menor escalano Japo e Manchria; na Europa tem-se apresentado na exUnio Sovitica, Escandinvia, Bulgria, Frana, Romnia, Repblica Tcheca e Eslovquia. A doena ocorre em zonas rurais, aceitando-se o fato de que o homem adquira a infeco pelo contato com as excretas dos animais (roedores) it:tfectados, reservatrios naturais e incriminados na manuteno dos vrus causadores de FHSR. Casos de SPH associados ao vrus Sin Nombre foram inicialmente detectados na fronteira dos estados do Novo Mxico (Mxico), Arizona e Colorado (EUA), seguindo-se a expanso a outros estados norte-americanos. Posteriormente outros hantavrus do Novo Mundo foram isolados. aceito que a infeco humana ocorra por inalao de aerossis de saliva ou de excretas dos roedores infectados.

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das Doenas Infecciosas

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No Brasil, em vrias populaes da Amaznia e em roedores urbanos de Belm, Recife-Olinda e So Paulo foram assinalados anticorpos para o vrus Hantaan. Houve isolamento de um vrus do tecido de um rato (Rattus norvegicus) capturado em Belm, mostrando-se antigenicamente similar ao hantavrus Girard Point, isolado nos EUA (LeDuc et al. 1985). No h at o presente casos de febres hemorrgicas por vrus Hantaan na regio. Manifestaes clnicas Inicialmente, durante a SHSR, se instalam febre, calafrios, cefalia, mal-estar, congesto da face e do pescoo, mialgias, conjuntiva ocular e palato injetados, com durao de trs a oito dias. Aps a primeira semana, se seguempetquias, diminuio do nmero de plaquetas e elevao do hematcrito; a seguir hipotenso; simultaneamente desaparece a febre e pode ocorrer choque pela perda de plasma sanguneo. Nesta fase comum o paciente apresentar nusease vmitos. Aps essa fase, advm intensa diurese, acompanhada de iso-hipostenria, podendo se instalar o choque; quando ocorrem cerca de um tero dos bitos. Os que passam dessa fase entram na de convalescena, que pode se prolongar por at 12 semanas.Aletalidade gira em tomo de 5% (Lee 1982, Lee&Da1rymple 1989). A nefropatia epidmica menos grave do que a FHSR, quando predominam as manifestaes renais sobre as hemorrgicas; na doena causada pelo vrus Sin Nombre e outros hantavrus do Novo Mundo h uma fase prodrmica caracterizada por febre, mialgias, tosse ou dispnia, cefalia e sintomas gastrintestinais, seguindo edema pulmonar e hipotenso sistmica.

tando de febre alta, artralgiaintensa e cefalia moderada.Aps um perodo afebril de um a trs dias, a febre reaparecia mais brandamente,acompanhadapor exantema maculopapular em 80% dos doentes. Em outras reas da frica, os surtos no revelaram a mesma evoluo bifsica. Na sia, a enfermidade mostra algumas diferenas na sintomatologia, em que a hemorragia freqentemente presente a conseqncia mais importante. Etiologia O vrus pertence ao gnero Alphavirus, famlia Togaviridae e sorologicamente est includo no grupo A da classificao de CasaIs. O vrus patognico para camundongos lactentes,multiplica-se em cultivos celulares primrios de rim de macaco Rhesus e de rim de pato, assim como nas linhagens celulares BSC-I, VERO e HeLa, produzindo efeito citoptico. Epidemiologia So extensas as epidemias causadas pelo vrus Chikungunya na sia e frica. Os maiores surtos tm sido assi-nalados em cidades da ndia. Na frica duas espcies demosquitos, Ae. aegypti eAe. africanus, tm participado decididamente na transmisso desse agente. Na ndia (rea urbana), o transmissor o Ae. aegypti, embora haja implicao do Culex quinquefasciatus como vetor. So evidentes as participaes de macacos e deAe. africanus no ciclo selvtico do vrus na frica. Manifestaes clnicas

Inicialmente vem a febre que se acompanha de artralgiasj mialgias e cefalia, havendo em alguns casos vmitos, Diagnstico conjuntivite, diarria e ingurgitamento ganglionar. O exantePoucos laboratrios esto preparados para fazer o diag-nstico ma atinge aproximadamente 50% dos doentes,e a hemorragia especfico, que pode ser pelo isolamento do vrus,microscopia de 5 a 8%. Hematmese,epistaxes, melena e petquias so as eletrnica e sorolQgia.Na detecode anticorposutilizam-se formas mais freqentes. Os adultos so mais afetados com tcnicas de imunofluorescncia, neutralizao emplacas artralgias e os casos da frica exibem-nas com muito mais e MAC-ELISA -deteco de IgM (Lee & Dalrymple intensidade. Ocasionalmente advm colapso circulatrio pe1989). As tcnicas moleculares, como a RT-PCR tm sido utirifrico e bito que raro (Jadhav et aI. 1965, Ranitz et al. lizadas com sucesso para detectar o RNA viral em amostras 1965). humanas e de animais (Nichol et al. 1993). Tratamento A teraputica ser estabelecida de acordo com a fase da doena. recomendada a administrao lenta de soluo glicose a 10% em gua quando houver necessidade de hidratao. Na presena de choque recomendada a utilizao de albumina srica humana concentrada com o objetivo de equilibrar o volume plasmtico. Estudos realizados na China demonstraram que a ribavirina pode reduzir a mortalidade da FHSR Controle O controle de roedores e a higiene das pessoas que se expem nas reas enzoticas constituem no presente o mtodo mais eficaz na preveno da infeco. Atualmente, desenvolve-se na Coria uma vacina inativada preparada a partir de crebro de camundongo.

Diagnstico
o de isolamentoviral em caPode serrealizado por memundongos e emclulasBSC-I (Deller & Russel1968),ou)ros utilizando-seo por converso sorolgicaem SI pareados, no IH. A RT-PCRtambmtem sido utilizada com sucesso diagnsticoda infeco. Febre do vale do Rift
Inmeras epizootias de grande letalidade, envolvendo ovinos, caprinos e bovinos, vm h anos acontecendo nafrica. O carter da doena com evoluo sem maiores problemas nas infeces humanas, verificado antes de 1975, foi modificado quando,a partir destadata,uma forma hemorrgica ocasionou numerosos bitos, em vrias partes da frica, particularmente no Egito, numa rea represada para a construo de uma hidreltrica. Em 2001 foi detectado pela primeira vez fora da frica, causandouma epidemia na Arbia Saudita enoYmen(Bowenetal.2001). Etiologia um arbovrus pertencente faIll11ia Bunyaviridae, grupo da febre dos flebtomos (Shope et aI. 1980). Camundon

Chikungunya
A primeira descrio do quadro clnico causado pelo vrus Chikungunya ocorreu durante uma epidemia causadapelo agentena Tanznia, em 1952-1953 (Robinson 1955). Na oportunidade, o curso da doena foi bifsico, inicialmente cons-

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Febres Hemorrgicas

Virticas

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gos, hamster, ratos e fures so sensveis ao vrus causandolhes hepatite e morte. O vrus se multiplica em cultivos de fibroblastos de origem humana e de animais (ratos, camundongo e sunos)produzindo efeito citoptico. Ahemaglutinina pode ser obtida de soro de camundongo. Epidemiologia O primeiro achado do agente aconteceu no Qunia em ovinos, numa epizootia. A seguir, outras foram registradas na frica do Sul, Rodsia, Qunia, Uganda, Sudo e Egito. Ovinos, caprinos e bovinos so os animais mais comuns de serem afetados,embora camelos e bubalinos (epizootia do Egito em 1977) tambm o sejam. A letalidade altssima e os animais apresentam uma forma de hepatite aguda, sendo comum o abortamento. Os primeiros casos fatais em humanos naturalmente infectados ocorreram em 1975 na frica do Sul (Van Velden et al. 1977). EIIi 1977, no Egito, 600 bitos foram registrados (Meegan & Shope 1980). A transmisso ao homem se faz pela picada de insetos (culicides, culicneos dos gneros Aedes e Culex e carrapatos), contato com tecidos de animais infectados e por aerossis. Por insetos, a transmisso pode ser tanto biolgica quanto mecnica. O ciclo de manuteno no est ainda completamente esclarecido. Presume-se que haja um ciclo selvtico com roedores e outros animais participando, sem que se exclua a persistncia do agente em baixo nvel enzotico em animais domsticos. Patologia A patologia muito bem conhecida nos ovinos, nos quais no fgado se desenvolve leso comparvel com a da FA, com formao de corpsculo tipo Councilman e incluses nucleares acidfilas. No homem as leses apresentam-secomo hemorragia gastrintestinal profusa associada a intensos fenmenos degenerativos hepticos que ocasionam a perda da arquitetura do rgo (Van Velden et al. 1977). Verifica-se ainda a presena de encefalite focal em alguns casos. Manifestaes clnicas O perodo de incubao varia de trs a sete dias e os sintomas se iniciam repentinamente com febre, calafrios, cefalia, mialgias, fotofobia e dor ocular. H regresso dos sintomas decorridos alguns dias, reservando-se para uma minoria a evoluo para a forma hemorrgica ou para a encefalite, o que se d entre o segundo e quarto dia da doena. Os casos graves podem evoluir para a morte, geralmente entre o terceiro e o sexto dias de doena. Diagnstico O diagnstico clnico pode ser presuntivo le~ando-se em conta a sintomatologia apresentada. O isolamento viral (diagnstico especfico) pode ser realizado por inoculao de sangue ou de suspenso dos rgos de casos fatais em camundongos e cultivos celulares. Por tcnica sorolgica, o aumento do ttulo de anticorpos para o vrus em soros pareados por IH constitui outra possibilidade para comprovao de infeco. Mais recentemente, a RT-PCR tem sido utilizada para diagnstico rpido da infeco. O seqenciamento nucleotdico outra tcnica que tem ajudado no entendimento da epidemiologia molecular do vrus. Tratamento apenas sintomtico e se baseia na reposio de lquidos e de sangue'para compensar a desidratao e as perdas san-

guneas. Ademais, deve-se fazer uso de antitrmicos e analgsicos ou de outros sintomticos a depender do quadro clnico. Os c~sos graves com febre hemorrgica e encefalite devem ser referenciados para hospitais com UTI. Preveno H disponvel uma vacina formolizada, utilizada em humanos, preparada a partir de cultivos de vrus em clulas de rins de macaco e sem ocorrncia de efeitos adversos. Para animais como ovinos, caprinos, bovinos e bubalinos existem vacinas de vrus vivo atenuado ou inativado. Os anticorpos neutralizantes se apresentamem ttulos elevados, com imunidade por um perodo mnimo de 18 meses.Proteo mais prolongada requer revacinao.

Febre hemorrgica

da Crimia-Congo

Essa enfermidade despertou ateno no final da Segunda Guerra Mundial, porquanto alguns civis e soldados russos envolvidos em atividades agrcolas foram acometidos de doena hemorrgica aguda na Crimia. Posteriormente, a sia Central e certos pases europeus foram os locais onde a molstia se instalou. A expanso da doena continua a ocorrer no continente europeu. Carrapatos contaminados so os responsveis pela transmisso ao homem. Etiologia O vrus da Crimia foi isolado em 1967, por pesquisadores soviticos, de c~apatos e de sangue de pacientes infectados (Chumakov 1969), apresentando-se antigenicamente indistinguvel do vrus Congo (Casals 1969), isolado no Zaire em 1956. Essesvrus pertencem ao gnero Nairovirus, famlia Bunyaviridae, sendo comumente designados Crimean hemorrhagic fever-Congo (CHF-Congo). So patognicos para camundongos recm-nascidos e cultivveis em clulas LLC-MK2, VERO e BHK-2l. Epidemiologia A febre hemorrgica da Crimia-Congo tem ocorrido em vrias regies geogrficas fora da Crimia como Bulgria, Iugoslvia, repblicas soviticas, Paquisto, Iraque e Emirados rabes Unidos. Na frica apresenta-se sob a forma de doena febril benigna. Os humanos afetados so os que desenvolvem atividades agrcolas ou criao de ovinos, caprinos e bovinos. A doena sazonal, aparece na primavera reservando maior incidncia aos meses de junho e julho. A transmisso se faz ao homem pela picada de diversas espcies de carrapatos,sendona Crimia o Hyalomma marginatum a mais incriminada. Infeces hospitalares tm sido registradas em alguns pases. H suspeita de transmisso transovariana em carrapatos. So patgenos classificados como de risco NB4, levando a rigoroso cuidado na manipulao de material biolgico, de pacientes ou animais contaminados. Patologia Caracteriza-se por seruma doena febril aguda, acompanhada de graves hemorragias. Apresenta-se como franca prpura hemorrgica, sendo que epistaxe, gengivorragia e hemorragias do trato gastrintestinal so os sangramentos mais comuns. Cerca de 50% dos pacientes desenvolvem hepatomegalia. Manifestaes clnicas O perodo de incubao varia de sete a 12 dias; surgem a seguir febre elevada, calafrios, cefalia, mal-estar, irritao e

Dinmicadas DoenasInfecciosas e Parasitrias dores musculares. Dores abdominais, nusease vmitos costumam estar presente na fase inicial. Em seguida observa-se congesto da face e do pescoo e as conjuntivas e faringe tornam-se injetadas. Sinais hemorrgicos aparecemno quarto ou quinto dia de doena, que se inicia com erupo petequial. Comumente h hemorragias nasais e gengivais, bem como hematmese e melena. Leucopenia e acentuada trombocitopenia so achados comuns do hemograma. Nos casos graves, choque e hemoconcentrao elevada geralmente precedem o bito. A letalidade varia de 30 a 50% (Simpson

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direto com os roedores infectados (Simpson 1978). A provvel inalao de aerossis tem justificado infeces em laboratrio. A enfermidade sazonal, com incidncia na primavera, vero e outono. O ciclo de manuteno no bem conhecido, sendo provvel que haja participao de carrapatos e certas espcies de roedores. Patologia As alteraes histopatolgicas mais proeminentes ocorrem nas paredes capilares, possibilitando a hemorragia e a produo de edema. A leso enceflica mostra a destruio neuronal e da glia, com infiltrao linfocitria perivascular (Novitski 1949). Manifestaes clnicas Aps um perodo de incubao que varia de trs a sete dias, o incio sbito e vem com aparecimento de febre, cefalia, vmitos e diarria. A observao de enantema na mucosa bucal geralmente comum, s vezes adquirindo carter hemorrgico. Outras manifestaes como epistaxe, hematmese,melena e hemorragias uterinas podem aparecer. Trombocitopenia e leucopenia so achados freqentes no hemograma. Na urinlise, o achado mais comum a albuminria. A broncopneumonia se instala em vrios pacientes e a linfadenopatia generalizada um achado comum. A letalidade varia de 0,5 a 3%.

1978).
Diagnstico

Pode serfeito por meio do isolamentoviral, mediantea inoculaode sanguecolhido nosprimeirosdias de doena, em camundongos lactentesou em cultivos celulares.Parao diagnsticosorolgico utiliza-se a detecode IgG e IgM pela imunofluorescncia ou ELISA. As tcnicas imunoenzimticas,por sua praticidade,somais utilizadas atualmente.Os anticorposIgM aparecem entreo quinto e stimo dia apso incio dos sintomas.H possibilidade de deteco de antgenosno soro com a viremia elevada.As tcnicas moleculares, incluindo a RT-PCR,tambmtmmostradoresultadospromissores.
Tratamento

O tratamento sintomticoconsistindona administrao endovenosa de fluidos e manuteno do balanoeletroltico. Diagnstico As transfuses de sanguesorecomendadas para compen realizado por meio do isolamento viral a partir do sansar as perdassanguneas nos casosgraves.Os antibiticos gue de doentes e pela demonstrao da viragem sorolgica, seaplicam sinfecesbacterianas que podemacompanhar utilizando-se soros pareados, bem como pela deteco de a enfermidade.
anticorpos IgM pelo teste de ELISA. Preveno e controle Tratamento

As medidas protetoras contra a picada dos carrapatos sintomtico.As medidasteraputicas se voltam parao devemseradotadas, considerando-se a inexistnciade vacicontrole das hemorragias e administrao de transfusessanna e o difcil controle do vetor. Recomenda-se o isolamento guneas. O combate aos sintomas que mais incomodam redospacientese os cuidadosde higiene, assimcomo intensicomendado para a melhoria do estado geral do paciente. ficar as medidasde proteoindividual (mscaras e roupas protetoras)a seremadotadaspelos profissionais de sade Preveno duranteo atendimentoa pacientessuspeitos. A utilizao de vacinafonnalizadapreparada a partir de crebrode camundongos contribui para a reduode casos Febre hemorrgica de Omsk da doena.
uma doena hemorrgica aguda restrita s reas geogrficas de Omsk e de Novosibirsk, na Sibria. A transmisso ao homem normalmente acontece pela picada de carrapatos infectados. Etiologia O agente da doena um arbovrus do gnero Flavivirus, faln11iaFlaviviridae, pertencente a um complexo no qual esto inseridos os vrus da encefalite russa vernestival, da doena hemorrgica da floresta de Kyasanut, encefalites de Powasan e Louping-ill (Clarke & CasaIs 1965). O vrus patognico para camundongo e multiplica-se nas linhagens celulares HeLa e BHK-2l e em ovos embrionados. A hemaglutinina pode ser obtida a partir do crebro de camundongos infectados. Epidemiologia O homem acometido pela doena por meio da picada de duas espcies de carrapatos (Dermacentor pictus e D. marginatus), que pode ser adquirida tambm pelo contato Doena
---

da floresta

de Kyasanur

Os primeiros relatos de casos dessa aconteceram , doena . na floresta de K yasanur, em M ysore na India, no ano de 1956, onde j havia informaes sobre a morte de macacos pela mesma virose (Work 1958). Etiologia o agente viral um Flavivirus da famlia Flaviviridae. patognico para camundongo lactente, causando-lhe a morte. Multiplica-se em cultivos primrios de rins de macaco e hamster,de embrio de pinto e em linhagem celular HeLa causando efeito citoptico. O agente viral determina uma hemaglutinina ativa contra hemcias de ganso e pinto. Epidemiologia A enfermidade restrita floresta de Kyasanur, no estado de Mysore, na ndia. No ciclo de manuteno do vrus h relatos de possvel participao de pequenos roedores, aves

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Febres Hemorrgicas Virticas .Jorge F. S. Travassosda Rosa et ai.

e de vrias espciesde carrapatos, sendoque os macacos atuamcomohospedeiros amplificadores, podendo, entretanto, ficar doentese morrer.Principalmente duranteos meses de seca(de maro a junho) criam-secondies parao aparecimento da doena,sendoque 55%doshumanos infectados a exibemclinicamente.As infeceslaboratoriaisque ocorrem sousualmente transitrias e depoucarepercusso. Presume-seque a virosej existissena reae que a criaode bovinos tenhaservidoparaamplificar a populao dos carrapatos transmissores da virose.

alguns pacientes a partir do terceiro dia de doena. Os achados laboratoriais mais comuns so trombocitopenia, leucopenia e reduo do hematcrito. O curso bifsico quando aps um perodo afebril de sete a 15 dias, advm um quadro de meningoencefalite e retomo de febre. A letalidade gira em tomo de 10% (Work 1958, Webb & Rao 1961, Simpson 1978).

Diagnstico Realiza-se pelo isolamentoviral a partir de sangue de doentes. Por sorologia pode-se promover a pesquisa de anPatologia ticorpos para o vrus em soros pareados utilizando-se as tcAs alteraes patolgicasso observadas no trato gas- nicas sorolgicas tradicionais ou pela deteco de IgM em ~ntestinal e pulmes(reas hemorrgicas), ondeseapresen- testes imunoenzimticos. RT-PCR tem-se mostrado til na tam tambmreasde consolidao, que algumasvezesexi- pesquisa, bem como para um diagnstico mais gil. Tratamento sintomtico, adotando-se medidas de controle que consistem na administrao de fluidos endovenosos e transfuso de sangue para repor a hidratao e as perdas sanguneas. Recomenda-se a utilizao de antitrmicos e analgsicos. Controle O controle de carrapatos transmissores e a educao so as medidas mais eficazes para prevenir a transmisso. No existe vacina, at o presente, para uso em sade pblica.

bemexsudatos hemorrgicos nosalvolose bronquiolite.As alteraes hepticassodiscretas,notando-se fagocitosede hemcias pelasclulasde Kupffer. Edemadosglomrulose degenerao das alas e dos tubos coletoresso as alteraesverificadasnos rins.
Manifestaes clnicas

Iniciam subitamente comfebreacompanhada decefalia, mialgias, nuseas, vmitos, diarria,desidratao, confuso mental,agitaoou prostrao, tossee linfadenopatia generalizada.As manifestaes hemorrgicas se apresentam em

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