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Anemias Autores Ângelo Atalla 1 Publicação: Out-2005 1 - Qual a definição de anemia? Funcionalmente

Anemias

Autores

Ângelo Atalla 1

Publicação: Out-2005

1 - Qual a definição de anemia?

Funcionalmente é definida como insuficiente massa de células vermelhas para adequada liberação de oxigênio aos tecidos periféricos. Operacionalmente, caracterizada pela redução de uma ou mais dentre as seguintes medidas: hemoglobina, hematócrito ou hematimetria.

2 - Quais os valores de hemoglobina, hematócrito e hematimetria normais para a população?

A caracterização da anemia é definida como dois desvios-padrões abaixo da média da

população normal. Em adultos (idade entre 10 a 44 anos), o limite mais baixo de hemoglobina

considerado normal é de 13,2 g/dl em homens e 11,7 g/dl em mulheres. Valores para a raça negra são aproximadamente 0,5 a 0,6 g/dl mais baixos que na raça branca (tabela 1).

Tabela 1. Valores normais de hematócrito, hemoglobina e hematimetria

 

Mulheres

Homens

Hematócrito (%)

36–45

41.5–50.4

Hemoglobina (g/dL)

12.3–15.3

14.0–17.4

Hematimetria (x 10 6 /µl)

4.5–5.1

4.5–5.9

De Wintrobe's Clinical Hematology, 11 a Edição

3 - Quais as limitações de se diagnosticar anemia por valores numéricos?

Os valores são expressos em concentrações, sendo todos, portanto, dependentes da relação entre a massa de hemácias e o volume plasmático, o que pode trazer implicações nas interpretações dos resultados. No sangramento agudo, há perda de massa de hemácias e plasma, fazendo com que inicialmente hemoglobina e hematócrito mantenham-se normais, levando de 36 a 48 horas para recuperar o volume intravascular e os resultados estimem a real perda. Por outro lado, em situações de aumento do volume plasmático, como na gravidez, pode haver "anemia dilucional", mas com massa de hemácias normal ou mesmo aumentada.

Outra limitação é que a faixa de normalidade é ampla e, a partir de valores no limite superior, pode haver queda e não se caracterizar anemia. Além disto, como o limite inferior é definido a partir de dois desvios-padrões abaixo da média, 2,5% da população abaixo dos limites definidos serão arbitrariamente caracterizados como anêmicos.

4 - O que são as hemácias?

As hemácias são células anucleadas, de forma discóide e de natureza flexível para passar facilmente pela microcirculação. Têm como função transportar o oxigênio, o que é feito por meio de sua ligação com a hemoglobina. A integridade de sua membrana é mantida pela produção intracelular de ATP. Elas têm vida média de 120 dias, o que significa que 0,8% a 1% das hemácias circulantes devem ser repostas diariamente. Essa tarefa é eficazmente cumprida pela medula óssea, que ainda pode aumentar sua produção em 2 a 3 vezes agudamente e 6 a 8 vezes, cronicamente.

5 - Como se processa a eritropoese?

A eritropoese inicia-se a partir da célula tronco hematopoiética, capaz de originar hemácias,

granulócitos, monócitos, plaquetas e células do sistema imune. A diferenciação dessa célula

1 Professor Adjunto da Disciplina de Hematologia da Faculdade de Medicina da UFJF.

para a linhagem eritropoiética não parece se r regulada por fatores externos, sendo um processo

para a linhagem eritropoiética não parece ser regulada por fatores externos, sendo um

processo intrínseco a ela. Na medula, o primeiro precursor eritróide reconhecido morfologicamente é o proeritroblasto. A partir dele, toda a eritropoese é influenciada por fatores

de crescimento e hormônios, com destaque para a eritropoetina.

6

- Qual a importância da eritropoetina?

A

eritropoetina é uma glicoproteína produzida e liberada pelos capilares peritubulares dos rins

e,

em níveis muito menores, nos hepatócitos. O estímulo para a secreção desse hormônio é a

redução do oxigênio que chega aos rins, o que pode acontecer na anemia, na hipoxemia ou, mais raramente, na redução da perfusão renal (estenose da artéria renal). Quando cai o nível de hemoglobina, aumenta-se a secreção da eritropoetina, estimulando a proliferação das células precursoras medulares eritróides, aumentando a produção de hemácias. Essa resposta também é observada na vigência de hipoxemia, nesse caso levando a policitemia. Mas para que o todo o processo se dê, é necessária, além da função renal normal, integridade da medula óssea e suprimento adequado dos substratos necessários para a síntese da hemoglobina, sobretudo o ferro.

7 - O que são os reticulócitos?

Normalmente, os eritrócitos liberados pela medula ainda contêm RNA residual, sendo denominados reticulócitos. A taxa normal de reticulócitos é de até 0,5-1,5%, sendo sua determinação importante para caracterizar a taxa de liberação pela medula e expressar a eficácia da eritropoese.

8 - Como se processa o catabolismo das hemácias?

Após 120 dias de vida, as hemácias são fagocitadas pelo sistema retículo-endotelial. A hemoglobina é processada e os aminoácidos e o ferro são reutilizados. O anel de protoporfirina do grupo heme é catabolizado em bilirrubina indireta, conjugada no fígado e excretada na bile. Assim, há um mecanismo dinâmico de produção e destruição de hemácias, cujo equilíbrio mantém os níveis normais.

9 - Como o organismo responde fisiologicamente à anemia?

A capacidade de compensação depende da velocidade de instalação da anemia, de sua

intensidade, da idade do paciente e de suas condições clínicas, sobretudo em relação ao aparelho cardiovascular. Muitos dos sinais e sintomas da anemia decorrem desses mecanismos.

Quando a anemia se desenvolve lentamente ocorre:

aumento do volume plasmático,

aumento da 2,3-DPG que favorece a liberação do oxigênio pela hemoglobina nos tecidos,

vasodilatação periférica, com redução da resistência vascular periférica e queda da pressão arterial, sobretudo a diastólica,

aumento do débito cardíaco (em anemia intensas)

aumento da freqüência cardíaca.

Nos quadros agudos não há tempo para compensações. A redução do intravascular leva a hipotensão postural, queda do débito cardíaco, desvio do sangue da pele para outros órgãos, dispnéia e choque.

10 - Quais são os sintomas das anemias? Nas formas leves e de instalação crônica

10 - Quais são os sintomas das anemias?

Nas formas leves e de instalação crônica o paciente pode ser assintomático, pela eficácia dos mecanismos compensatórios. Com a progressão do quadro surgem:

fraqueza, fadiga e astenia,

dispnéia aos esforços, progressiva com a gravidade da anemia,

cefaléia,

vertigens e zumbidos,

palpitações,

diminuição da libido,

alteração do humor,

incapacidade de concentração,

anorexia,

descompensação de quadros subclínicos: desencadeamento ou agravamento de angina, claudicação e demência em idosos.

11 - Quais são os sinais clínicos das anemias?

Os principais são:

palidez cutâneo-mucosa (sensibilidade e especificidade limitadas),

taquicardia leve,

aumento da pressão de pulso (aumento da pressão sistólica em relação à diastólica),

ictus forte,

pulsos periféricos fortes e com pressão diferencial ampla,

sopro sistólico secundário à turbulência e fluxo sanguíneo aumentado,

edema discreto.

12 - Existem diferenças clínicas entre as anemias agudas e crônicas?

O quadro clínico é diferente nas anemias agudas, pois não há tempo para os mecanismos de compensação. Nestes casos o quadro clínico refere-se à hipóxia tecidual e à hipovolemia. Há hipotensão postural e taquicardia e, nos casos mais graves choque, dispnéia, sudorese, palidez e confusão mental, que pode evoluir para rebaixamento de consciência ou mesmo coma.

13 - Como iniciar a investigação das anemias?

História clínica detalhada é a base da investigação das anemias. O início da anemia, a duração dos sintomas, hábitos alimentares, alteração de hábitos intestinais, história familiar, social, medicamentosa e ocupacional podem trazer dados que levarão ao diagnóstico etiológico da anemia. A história ginecológica também é importante, sendo relevantes dados como laqueadura tubária, mais de sete dias de fluxo menstrual mensal, coágulos a partir do segundo dia e/ou uso de mais de 12 absorventes por ciclo, abortos ou gestações com curto intervalo de tempo.

14 - Existem sinais ou si ntomas específi cos que podem auxiliar no diagnóstico etiológico

14 - Existem sinais ou sintomas específicos que podem auxiliar no diagnóstico etiológico das anemias?

Alguns dados clínicos podem sugerir a etiologia da anemia:

icterícia ou colelitíase: hemólise;

pica: freqüente na deficiência de ferro;

presença de parestesias e ataxia: deficiência de Vitamina B12;

Língua saburrosa - deficiência de ferro, vitamina B12 e folato.

Salienta-se que a pesquisa de doenças de base é essencial no diagnóstico etiológico das anemias. Uma série de doenças, em geral crônicas, estão associadas a anemia, como insuficiência renal e hepática, doença endócrina, SIDA, tuberculose, outras infecções crônicas, neoplasias, doenças inflamatórias crônicas (ex. lúpus e artrite reumatóide).

15 - Alguns dados do exame físico podem sugerir a etiologia da anemia?

Sim, os principais são:

atrofia lateral das papilas linguais – deficiência de ferro;

coiloníquia – deficiência de ferro;

queilite angular – deficiência de ferro;

atrofia total das papilas linguais – deficiência de folato ou B12;

alteração na marcha, alterações do sentido de vibração – deficiência de B12;

icterícia – anemia hemolítica, anemia megaloblástica;

esplenomegalia – anemia hemolítica, hemopatia maligna, doenças de depósito;

úlceras de perna – drepanocitose, esferocitose;

associação com manifestações hemorrágicas – leucemia, aplasia;

sinais de doenças de base – hipotireoidismo, insuficiência renal crônica, colagenoses.

16 - Qual deve ser a avaliação laboratorial inicial?

Ela deve incluir hemograma com medida dos índices eritrocitários, sobretudo o volume corpuscular médio (VCM) e o índice de anisocitose (RDW), contagem de plaquetas e de reticulócitos, além do esfregaço de sangue periférico.

17 - Que são índices eritrocitários?

São os parâmetros que relacionam o índice entre o hematócrito, a hemoglobina e a hematimetria. São eles:

volume corpuscular médio (VCM);

hemoglobina corpuscular média (HCM);

concentração de hemoglobina corpuscular média (CHGM).

18 - O que é o volume corpuscular médio (VCM)? Avalia a média do tamanho

18 - O que é o volume corpuscular médio (VCM)?

Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias, expresso em fentolitros (fl). Calculado pela seguinte fórmula:

em fentolitro s (fl). Calculado pela seguinte fórmula: O valor normal é de 80 a 100

O valor normal é de 80 a 100 fl. Classifica as anemias em:

normocíticas (VCM = 80-100 fl);

microcíticas (VCM < 80 fl);

macrocíticas (VCM > 100 fl).

Por ser medido eletronicamente, seus resultados não são sensíveis a pequenas populações de micrócitos ou macrócitos, podem sofrer alterações por distorções de forma e aglutinação eritrocitária. Por isso, é fundamental a análise do esfregaço de sangue periférico na investigação das anemias.

19 - O que é a hemoglobina corpuscular média (HCM)?

Reflete o conteúdo médio de hemoglobina por hemácia. Como é expressa em picogramas (pg), reflete a massa de hemoglobina. Calculada pela fórmula:

reflete a massa de hemoglobina. Calculada pela fórmula: Seu valor normal é de 30+ 3 pg,

Seu valor normal é de 30+3 pg, definindo se a anemia:

hipocrômica (HCM < 30 pg);

normocrômica.(HCM = 30-33 pg).

20 - O que é a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHGM)?

É a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias. Esse índice permite a

avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito. A saturação da hemoglobina normal indica a presença de hemácias ditas normocrômicas. Quando diminuída, teremos

hemácias denominadas hipocrômicas. Calcula-se através da fórmula:

denominadas hipocrômicas. Calcula-se através da fórmula: O valor de referência é de 33.4-35.5 g/dL. 21 -

O

valor de referência é de 33.4-35.5 g/dL.

21

- O que é índice de anisocitose (RDW)?

Índice que analisa a heterogeneidade do volume das hemácias. A análise dessa variação permite a obtenção deste índice, que representa a amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos. Serve como um índice de anisocitose, que se altera precocemente na deficiência de ferro, mesmo antes da alteração de outros parâmetros, como o VCM e a diminuição da hemoglobina. Seu valor normal situa-se entre 11,5 a 14,5%.

22 - Qual a importância da análise dos esfregaços de sangue periférico (hematoscopia)?

Apesar da acurácia dos métodos eletrônicos de contagem do hemograma, a avaliação do esfregaço de sangue periférico, feita por um profissional experiente, é crucial para o estabelecimento do diagnóstico correto da anemia.

23 - Quais as alterações mais freqüentemente reveladas na hematoscopia? • hipocromia e microcitose: ferropenia,

23 - Quais as alterações mais freqüentemente reveladas na hematoscopia?

hipocromia e microcitose: ferropenia, talassemias, anemias sideroblásticas;

macro-ovalocitose: déficit de vitamina B12 e folato e mielodisplasias;

neutrófilos hipersegmentados: déficit de vitamina B12 e folato;

eritroblastos: anemias hemolíticas e mielofibrose;

microesferócitos: esferocitose e anemia hemolítica auto-imune;

drepanócitos: anemia falciforme;

esquisócitos (fragmentos de hemácias): hemólise microangiopática ou traumática;

hemácias

em

alvo:

esplenectomia;

hemoglobinopatia

ponteado basófilo: saturnismo, talassemias.

24 - Como devem ser classificadas as anemias?

A partir

hematoscopia e na contagem de reticulócitos.

dos

dados

morfológicos

e

funcionais,

Ce

SC,

baseado

talassemias,

hepatopatias,

nos

índices

eritrocitários,

na

25 - Qual a classificação morfológica das anemias?

Tabela 1. Classificação morfológica das anemias

Tabela 1. Classificação morfológica das anemias

Classificação

Normocrômica normocítica

Hipocrômica microcítica

Macrocítica

Etiologia associada

Anemia aplásticaPerda sangüínea recente

Anemia ferroprivaAnemia de doença crônicaTalassemiaAnemia sideroblástica

Anemia perniciosaDeficiência de folatoMielodisplasia

26 - Qual a classificação funcional das anemias?

Tabela 2. Classificação funcional das anemias

Tabela 2. Classificação funcional das anemias

Classificação

Hipoproliferativa (reticulócitos diminuídos)

Hiperproliferativa (reticulócitos normais ou aumentados)

Etiologia associada

Anemia aplástica Anemias nutricionais Mielodisplasias

Anemias hemolíticas Hiperesplenismo

27 - Como proceder a investigação das anemias normocíticas?

Anemias normocíticas são aquelas que têm VCM entre 80-100 fl. Elas podem estar relacionadas a uma doença subjacente obrigando o clínico a desenvolver extensa pesquisa na busca etiológica.

O primeiro passo na investigação é determinar sua atividade funcional pela contagem de

reticulócitos (figura 1).

28 - Como investigar as anemias normocíticas hiperproliferativas? No caso de anemia hiperproliferativa (regenerativa) o
28 - Como investigar as anemias normocíticas hiperproliferativas? No caso de anemia hiperproliferativa (regenerativa) o

28 - Como investigar as anemias normocíticas hiperproliferativas?

No caso de anemia hiperproliferativa (regenerativa) o exame clínico, a análise do esfregaço e a dosagem de bilirrubinas (Bb) e de desidrogenase láctica (DHL) podem ajudar a estabelecer o diagnóstico (figura 2).

(DHL) podem ajudar a estabelecer o diagnóstico (figura 2). 29 - Como investigar as anemias normocíticas

29 - Como investigar as anemias normocíticas hipoproliferativas?

Na presença de contagem de reticulócitos normais ou diminuídos, estamos frente a uma situação de hipoproliferação e devemos orientar a pesquisa etiológica baseando-se nos achados clínicos do paciente (figura 3).

30 - Como proceder a investigação das anemias microcíticas? A maioria das anemias microcíticas (VCM
30 - Como proceder a investigação das anemias microcíticas? A maioria das anemias microcíticas (VCM

30 - Como proceder a investigação das anemias microcíticas?

A maioria das anemias microcíticas (VCM inferior a 80 fl) é devido a deficiência de ferro ou distúrbios de sua utilização. Elas podem cursar com reticulócitos elevados, diminuídos ou normais, o que novamente fará de sua contagem o passo inicial da investigação etiológica (figura 4).

o passo inicial da investigação etiológica (figura 4). 31 - O que fazer após determinar a

31 - O que fazer após determinar a classificação funcional das anemias microcíticas?

Ao se determinar a classificação funcional da anemia, deverão ser realizados estudos da cinética do ferro para avaliar sua disponibilidade para a síntese da hemoglobina. Este estudo inclui: dosagens do ferro, da ferritina sérica e da capacidade de ligação da transferrina ao ferro (TBIC). A divisão da dosagem do ferro pela capacidade de ligação da transferrina determina o índice de saturação da transferrina (IST).

Os valores normais são:

Ferro sérico: 50 a 150 mcg/dL.

Capacidade de ligação da transferrina ao ferro (TBIC): 300 a 360 mcg/dL.

Índice de saturação da transferrina: 25-50%

Ferritina sérica: reflete o estoque tecidual de ferro. Por ser proteína de fase rápida, pode estar elevada em condições de inflamação aguda ou crônica. Valores normais são diferentes para sexo e dependem do método utilizado.

32 - Com a classificação funcional e a cinética de ferro, como investigar as anemias

32 - Com a classificação funcional e a cinética de ferro, como investigar as anemias

microcíticas hipoproliferativas?

A investigação das anemias microcíticas hipoproliferativas está ilustrada na figura 5.

hipopr oliferativas está ilustrada na figura 5. 33 - Com a classificação funcional e a cinética

33 - Com a classificação funcional e a cinética de ferro como investigar as anemias

microcíticas hiperproliferativas?

A investigação das anemias microcíticas hiperproliferativas está ilustrada na figura 6.

hiper proliferativas está ilustrada na figura 6. 34 - Como investigar as anemias macrocíticas? Em vigência

34 - Como investigar as anemias macrocíticas?

Em vigência de macrocitose (VGM acima de 100 fl) e na ausência do uso de drogas que cursam com macrocitose associada (hidroxiuréia e zidovudine), a pesquisa deve ser dirigida principalmente para as deficiências de folato e de vitamina B12 (figura 7).

35 - O que é anemia aplástica? Na anemia aplástica ocorre lesão da célula tronco
35 - O que é anemia aplástica? Na anemia aplástica ocorre lesão da célula tronco

35 - O que é anemia aplástica?

Na anemia aplástica ocorre lesão da célula tronco medular, dando origem a pancitopenia. A etiologia pode ser por radioterapia, quimioterapia, solventes (benzeno, tolueno) ou drogas (cloranfenicol, sulfa, fenitoína carbamazepina, sais de ouro). Casos idiopáticos são descritos e provavelmente têm natureza auto-imune. Além do quadro clínico da anemia, o paciente pode apresentar infecções e sangramentos, sobretudo de pele e mucosas. O laboratório revela pancitopenia com VCM normal. A biópsia de medula evidencia acentuada hipocelularidade com poucos focos de hematopoiese.

36 - Qual o tratamento da anemia aplástica?

Formas leves podem receber apenas suporte clínico e hemoterápico. Imunossupressão com ciclofosfamida, corticóides, ciclosporina e globulina antitimócito pode ser tentada. Pacientes jovens (menos de 50 anos) e com formas graves (menos de 500 neutrófilos, menos de 20.000 plaquetas, menos de 1% de reticulócitos e medula com celularidade inferior a 20%) têm indicação de transplante de medula óssea.

37 - O que é anemia sideroblástica?

Anemia sideroblástica ocorre quando há incapacidade de maturação das hemácias, apesar de número aumentado de precursores na medula. A produção de hemoglobina está reduzida pela incapacidade de incorporação do heme à protoporfirina para formar hemoglobina, ocorrendo acúmulo de ferro. O esfregaço mostra dimorfismo na população de hemácias (normais e hipocrômicas). O diagnóstico é dado pela avaliação da medula óssea, com hiperplasia eritróide, aumento do ferro medular e sideroblastos (células com acúmulo de ferro nas mitocôndrias circulando o núcleo). Apresentam ferritina e ferro sérico elevado, bem como alta saturação da transferrina. Alguns pacientes, respondem a altas doses (400-600 mg por dia) de piridoxina.

38 - Como caracterizar a anemia de doença crônica?

Diferentes doenças crônicas cursam com anemia por falência na produção medular, cada uma com seu quadro clínico específico. Os mecanismos aventados são diminuição da eritropoetina, seqüestro de ferro pelos macrófagos, efeito inibidor de citocinas inflamatórias (IL-1). São habitualmente anemias leves e com esfregaço pouco alterado (discreta anisocitose, pouca microcitose). Embora 70% dos casos apresentem-se como normocítica, em 30% elas são

microcíticas, mas geralmente com discreta microcitose (VCM entre 70-80, enquanto VCM inferior a 70 sugere

microcíticas, mas geralmente com discreta microcitose (VCM entre 70-80, enquanto VCM inferior a 70 sugere deficiência de ferro ou talassemia).

39 - Anemias associadas a doenças específicas são consideradas anemias de doenças

crônicas?

Não. Elas têm mecanismos fisiopatológicos diversos. Na insuficiência renal crônica, o principal fator responsável pela anemia é a deficiência de eritropoetina. Outros fatores contribuintes incluem: deficiência de ferro (ferritina < 60 sugere esse dado), de folato, toxicidade pelo alumínio (microcítica), fibrose de medula óssea, anemia hemolítica microangiopática (por hipertensão grave, glomerulonefrite, púrpura trombocitopênica trombótica, hemolítico-urêmica).

Nas doenças endócrinas, como hipotireoidismo, hipopituitarismo e insuficiência adrenal primária, aventa-se que a redução no metabolismo determina menor produção de eritropoetina.

40 - Quais as principais etiologias da deficiência de ferro?

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo. O clínico deve ter em mente que a anemia ferropriva é sempre uma manifestação de uma doença subjacente e que todos os esforços devem ser dirigidos à descoberta etiológica e seu tratamento. A negligência deste fato e reposição de ferro aleatoriamente poderá propiciar a evolução de uma doença grave, como neoplasia de cólon.

As principais causas de deficiência de ferro são:

perdas crônicas por sangramentos gastrointestinais, menstruais e doações de sangue repetidas;

desbalanço entre demanda e ingestão: gravidez, crianças;

dieta inadequada: países com desnutrição;

má absorção de ferro: gastrectomia, doença celíaca;

mais raras: hematúria, hemorragia pulmonar.

41 - Como distinguir anemia ferropriva de anemia de doença crônica?

Alguns exames complementares constituem a cinética do ferro e permitem diferenciar, em boa parte dos casos, a anemia ferropriva da associada a doença crônica (tabela 3).

Tabela 3. Diferenciação laboratorial entre anemia ferropriva e a associada a doença crônica

 

Anemia Ferropriva

Anemia de Doença Crônica

Ferro sérico

Diminuído

Diminuído

Ferritina

Diminuída

Normal ou elevada

TBIC

Elevada

Normal

Saturação de transferrina

Diminuída

Normal

TBIC – capacidade de ligação da transferrina ao ferro.

Quando o diagnóstico não é alcançado, deve-se fazer mielograma para avaliação histoquímica da reserva de ferro nos macrófagos. Eventualmente, havendo motivos clínicos para se suspeitar da deficiência de ferro, pode-se tratar como tal por três a quatro semanas e repetir o hematócrito.

42 - Como distinguir anemia ferropriva das talassemias?

Alguns exames laboratoriais também podem auxiliar na distinção entre a anemia ferropriva e as talassemias (tabela 4).

Tabela 4. Diferenciação laboratorial entre anemia ferropriva e a associada a doença crônica   Anemia

Tabela 4. Diferenciação laboratorial entre anemia ferropriva e a associada a doença crônica

 

Anemia Ferropriva

Talassemia

Ferro Sérico

Diminuído

Elevado ou normal

Ferritina

Diminuída

Elevado ou normal

RDW

Elevada

Normal

Saturação de Transferrina

Diminuída

Normal ou elevada

43 - Como se trata a anemia ferropriva?

Com a reposição de sulfato ferroso oral, antes das refeições (325 mg duas vezes ao dia). Deve ser mantido por três a seis meses depois da normalização do hematócrito, para restaurar os estoques. A adição de vitamina C não parece influenciar em melhor absorção. A reposição parenteral pode ser a opção em pacientes que não toleram a reposição oral, não aderem a ela ou tenham doença gastrintestinal que impeça a absorção.

44 - O que são as talassemias?

São doenças hereditárias com redução da síntese das cadeias de globina (alfa ou beta):

alfa – deleção do gene responsável pela síntese da cadeia alfa. Ocorre em negros e asiáticos.

beta – redução da produção de cadeias beta. Acomete populações mediterrâneas, em menor escala, asiáticos e negros.

45 - Quais as manifestações clínicas das talassemias?

Menor – heterozigóticos para talassemia

Anemia leve, microcítica, clinicamente insignificante. A eletroforese de proteínas mostra elevação dos níveis de HbA2 e HbF.

Intermediária – homozigóticos para forma leve de talassemia

Anemia hemolítica crônica, mas sem necessidade de transfusões. Apresentam hepato- esplenomegalia

Maior – homozigóticos para forma grave de talassemia

Anemia grave (Htc menor que 10%), que surge após seis meses de vida. Praticamente não há HbA, com predomínio da HbF e variável quantidade de HbA2 (0 a 10%). Pela redução de cadeia beta, as cadeias alfa em excesso se precipitam e lesam a membrana das hemácias, levando a grave hemólise com icterícia e hepatoesplenomegalia. Transfusões repetidas acabam determinando hemossiderose com endocrinopatias, falência cardíaca e hepática.

46 - Há tratamento específico para talassemia?

Os quadros leves não precisam de tratamento. Suplementação de folato está indicada nas fases de crescimento, vigência de infecções ou gravidez. Nas formas graves há necessidade de transfusão e reposição de folato. A deferrioxamina, quelante de ferro, deve ser usada para evitar hemossiderose. Esses pacientes não devem receber reposição de ferro, daí a fundamental importância de diferenciá-la da ferropriva.

47 - Que são anemias megaloblásticas? São distúrbios na síntese de DNA pelos precursore s

47 - Que são anemias megaloblásticas?

São distúrbios na síntese de DNA pelos precursores dos eritrócitos por deficiência de folato ou vitamina B12.

48 - Quais são as principais causas de deficiência de vitamina B12?

Dietética: rara, exceto em vegetarianos estritos (não comem inclusive peixe).

Redução da produção do fator intrínseco:

o

anemia perniciosa: doença auto-imune com produção de anticorpos anti-fator intrínseco e anti-células parietais gástricas. Ocorre gastrite atrófica e não há produção do fator intrínseco pelas células parietais gástricas, indispensável pela absorção da vitamina B12.

o

Gastrectomia total.

Consumo

de

vitamina

B12

Diphyllobothrium latum.

na

luz

intestinal:

gastrectomia

e

infestação

por

Ressecção ileal ou sua lesão na doença de Crohn

49 - Quais são as principais causas de deficiência de folato?

Deficiência de ingestão: estilistas, anoréticos, não ingerem frutas ou vegetais frescos.

Defeitos de absorção: fenitoína, sulfassalazina e sulfametoxazol-trimetropima.

Requerimento

esfoliativas.

aumentado:

Diálise: elimina folato

gravidez,

anemias

hemolíticas,

doenças

cutâneas

50 - Quais os sintomas das anemias megaloblásticas?

As anemias megaloblásticas cursam, além dos sintomas habituais de anemia, com alterações na língua (glossite atrófica). Pode haver anorexia, perda de peso e febre. Na deficiência de vitamina B12 é comum o surgimento de sintomas neurológicos (neuropatia, com parestesias em mãos e pés; alterações do equilíbrio, alterações mentais, com confusão e demência).

51 - Quais os achados laboratoriais das anemias megaloblásticas?

A anemia megaloblástica pode ser de intensidade variável, mas sempre com VCM elevado, entre 100-140 fl. O esfregaço com macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados é importante para o diagnóstico. O VCM eleva-se precocemente, às vezes antes da queda do hematócrito. A eritropoese ineficaz, com destruição de precursores de eritrócitos pode levar a falsa anemia hemolítica, com elevação de bilirrubinas indireta e LDH, mas os reticulócitos não se elevam. Quando a medula óssea é avaliada ela se mostra com hiperplasia eritróide e alterações megaloblástica nas três séries mielóides.

52 - Qual o tratamento das anemias megaloblásticas?

Deficiência de B12

Vitamina B12 1000 mcg intramuscular: diariamente, por duas semanas, depois semanal até normalização do hematócrito e depois mensalmente, pelo resto da vida na anemia perniciosa ou enquanto persistir a causa nas outras etiologias.

Deficiência de folato Ácido fólico 1 mg/dia por via oral por quatro a oito semanas

Deficiência de folato

Ácido fólico 1 mg/dia por via oral por quatro a oito semanas ou enquanto persistir a causa.

53 - Leitura recomendada

Adamson JW, Longo DL. Anemia and polycythemia. In. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. The Mc-Graw-Hill, 2001.

Bickley LS, Hoekelman RA. Propedêutica Médica. 7 a Edição. Guanabara Koagan, 1999.

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Noripurum® Sacarato de hidróxido de ferro III Solução para uso endovenoso Uso adulto ou pediátrico

Noripurum® Sacarato de hidróxido de ferro III Solução para uso endovenoso Uso adulto ou pediátrico Composição e apresentações Solução injetável endovenosa: Embalagem com 5 ampolas de 5 ml. Cada ampola de 5 ml contém: ferro 100 mg, na forma de complexo de sacarato de hidróxido de ferro III, água para injeção e hidróxido de sódio q.s.p. Indicações — Anemias ferropênicas graves (pós-hemorrágicas, pós-partos, pós-cirúrgicas). Distúrbios de absorção gastrointestinal ou impossibilidade de se utilizar a ferroterapia por via oral nos casos de

intolerância às preparações orais de ferro em doenças inflamatórias gastrointestinais, que poderiam ser agravadas pela ferroterapia oral e nos casos em que a falta de resposta à ferroterapia seja suspeita

de falta de adesão ao tratamento. Anemias no 3o trimestre da gravidez ou no puerpério. Correção da anemia ferropênica no pré-operatório de grandes cirurgias. Anemia ferropriva que acompanha a

insuficiência renal crônica. Contra-indicações — Hipersensibilidade conhecida ao ferro ou aos complexos de ferro monossacarídeos e dissacarídeos. Não deve ser utilizado por pacientes portadores de anemias que não sejam causadas por deficiência de ferro e nem em situações de sobrecarga férrica ou distúrbios da utilização de ferro. Também não deve ser usado no primeiro trimestre da gravidez. Precauções e advertências — NORIPURUM Endovenoso somente deve ser administrado quando a indicação da ferroterapia tiver sido confirmada através de investigação apropriada com exames laboratoriais. A administração parenteral de preparados de ferro pode causar reações alérgicas ou anafiláticas, que podem ser potencialmente letais. Observa-se que pacientes que recebem betabloqueadores simultaneamente à terapia férrica não reagem adequadamente à adrenalina. Administrar o produto com cuidado em pacientes com histórico de asma brônquica, eczema, outras alergias

atópicas ou reações alérgicas por outras preparações parenterais de ferro e pacientes com baixa capacidade de ligação do ferro e/ou deficiência de ácido fólico, uma vez que tais pacientes apresentam risco acentuado de apresentar reação alérgica ou mesmo reação anafilactóide. NORIPURUM Endovenoso deve ser administrado com cuidado em pacientes com disfunção hepática ou renais. Deve-se ter

um cuidado especial na administração do produto em pacientes que sofrem de infecções agudas ou crônicas que possuem valores excessivos de ferritina, uma vez que a administração parenteral de ferro

pode influenciar desfavoravelmente uma infecção viral ou bacteriana. Pode ocorrer hipotensão se a injeção for administrada rapidamente. A estabilidade de sistemas coloidais é limitada. Por isso, particularmente nos casos de armazenagem inadequada, há possibilidade de formação de sedimentos nas ampolas do preparado. Não se recomenda o uso parenteral de compostos à base de ferro durante o primeiro trimestre de gestação. Durante os segundo e terceiro trimestres, a administração deve ser feita com cautela. O produto deve ser administrado com cautela durante a lactação. Interações medicamentosas — Como todos os preparados à base de ferro para uso parenteral, o produto não deve ser administrado junto aos compostos orais de ferro, uma vez que a absorção oral do

ferro é reduzida. Portanto, deve-se iniciar o tratamento oral no mínimo 5 dias após a última injeção. A administração concomitante de inibidores da ECA pode aumentar efeitos sistêmicos de ferro parenteral. Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas: É improvável que o produto tenha alguma influência na habilidade de dirigir e operar máquinas. Reações adversas — As mais freqüentes reações adversas a medicamentos relatadas em experimentações clínicas com relação à administração de NORIPURUM endovenoso foram: deturpação

passageira do paladar, hipotensão, febre e tremores, sensação de calor, reações no local da injeção, espasmos venosos no local da veia puncionada e náusea, ocorrendo em 0,5% a 1,5% dos pacientes. Reações anafilactóides sem seriedade ocorreram raramente. Reações anafilactóides, em geral, são potencialmente as reações adversas mais sérias. Recomenda-se, nestes casos, a suspensão imediata

da ferroterapia e, se necessário, adotar-se as medidas habituais para controle de reações anafiláticas. Pode ocorrer hipotensão se a injeção for administrada rapidamente. Em estudos clínicos, as

seguintes reações adversas têm sido relatadas em relação temporal com a administração de NORIPURUM Endovenoso, com, no mínimo, uma possível relação causal: Desordens do sistema nervoso:

Comum (maior ou igual a 1% e menor que 10%): Deturpação passageira do paladar. Incomuns (maior ou igual a 0,1% e menor que 1%): Dor de cabeça e vertigens. Rara (maior ou igual a 0,01% e menor que 0,1%): Parestesia. Desordens cardiovasculares: Incomuns: Hipotensão e colapso; taquicardia e palpitações. Desordens respiratória, torácica e mediastinal: Incomuns: Broncoespasmo, dispnéia. Desordens gastrointestinais: Incomuns: Náusea, vômito, dor abdominal, diarréia. Desordens da pele e tecidos subcutâneos: Incomuns: Prurido, urticária, erupção cutânea, exantema, eritema. Desordens musculoesqueléticas, do tecido conectivo e ossos: Incomuns: Espasmos musculares, mialgia. Desordens gerais e desordens no local de administração: Incomuns: Febre, tremores, vermelhidão, dores nas costas e tensão; desordens no local de injeção, tais como flebites superficiais, queimadura, inchaço. Raras: Reações anafilactóides (raramente envolvendo artralgia), edema periférico, fadiga, astenia, mal- estar. Além disso, em relatos espontâneos, as seguintes reações adversas foram relatadas: Casos isolados: redução do nível de consciência, delírio, confusão, angioedema e inchaço nas articulações. Evitar extravasamento paravenoso, pois o extravasamento no local da injeção pode causar dor, inflamação, necrose do tecido, abscesso estéril e manchas na pele. Posologia Cálculo da posologia: A posologia deverá ser determinada individualmente, conforme a necessidade total de ferro, levando-se em conta três fatores: 1) grau de deficiência de ferro em mg, déficit total de ferro em mg; 2) peso do paciente em kg; 3) reserva necessária de ferro. Pode-se encontrar a dose total (em ml) para um tratamento completo, utilizando-se as seguintes fórmulas:

deficiência total de Fe (mg) = [peso (kg) x déficit Hb (g/dl) x 2,4] + reservas de Fe (mg). Total em ml de NORIPURUM Endovenoso a ser aplicado = deficiência total de Fe (mg)/20 mg/ml. Se a dose total necessária exceder a dose única máxima permitida, a administração deve ser dividida. Posologia média recomendada: Adultos e pacientes idosos: 5-10 ml (100 a 200 mg de ferro) uma a três vezes por semana, dependendo do nível de hemoglobina. Crianças: Há dados limitados referentes a crianças nas situações estudadas. Se houver necessidade clínica, é recomendado não exceder a dose de 0,15

ml (3 mg de ferro) por kg de peso corporal, uma a três vezes por semana, dependendo do nível de hemoglobina. Dose única máxima tolerada: Crianças: 0,35 ml/kg de peso corporal diluído em solução

fisiológica, infundido em no mínimo 3,5 horas. Adultos e pacientes idosos: Injeção: 10 ml (200 mg de ferro) administrados em, no mínimo, 10 minutos. Infusão: Dose única máxima tolerada: 7 mg de ferro/kg de peso corporal administrada uma vez por semana, mas não excedendo 25 ml de NORIPURUM Endovenoso diluídos em 500 ml de solução fisiológica, administrados em no mínimo 3,5 horas. Uma incidência mais elevada de reações adversas (em particular, hipotensão), que pode ser também mais grave, é associada às doses mais elevadas. Cuidados na administração — As ampolas devem ser visualmente inspecionadas quanto à presença de sedimentos e danos antes de serem utilizadas. Somente aquelas livres de sedimento e que apresentem solução homogênea devem ser usadas. Uma vez aberta a ampola, a administração deve ser imediata. NORIPURUM Endovenoso deve ser diluído somente com solução de cloreto de sódio 0,9% p/v. NORIPURUM Endovenoso deve ser administrado por via intravenosa e nunca por via intramuscular pois, em função de seu elevado pH, pode ocorrer necrose do tecido muscular. Pode-se administrar a solução por infusão gota a gota, por injeção endovenosa lenta ou diretamente na linha do dialisador. Antes da administração da primeira dose de NORIPURUM Endovenoso, deve-se administrar uma dose-teste. Se alguma reação alérgica ou intolerância ocorrer durante a administração, a terapia deve ser imediatamente interrompida. Infusão endovenosa: NORIPURUM Endovenoso deve preferencialmente ser administrado por infusão gota a gota, a fim de reduzir o risco de episódios hipotensivos e injeção paravenosa. O diluente deve ser exclusivamente soro fisiológico, em uma diluição de 1 ml de NORIPURUM Endovenoso (20 mg de ferro) em no máximo 20 ml de solução de cloreto de sódio 0,9% p/v. Injeção endovenosa: NORIPURUM Endovenoso pode ser administrado não diluído, por injeção endovenosa lenta a uma velocidade máxima de 1 ml por minuto (uma ampola de 5 ml em 5 minutos), não excedendo a dose de 10 ml (200 mg de ferro) por injeção. Após a aplicação, estender o braço do paciente. Injeção direta no dialisador: NORIPURUM Endovenoso pode ser administrado diretamente na linha do dialisador, seguindo as mesmas recomendações para injeção endovenosa ou infusão endovenosa. Superdose — Existem casos fatais por intoxicação com ferro parenteral. Superdose pode causar uma sobrecarga aguda de ferro que pode se manifestar como hemosiderose e, em especial, quando a anemia foi incorretamente diagnosticada como anemia ferropênica, devendo-se tratá-la da mesma maneira que a talassemia, isto é, com a administração endovenosa de deferoxamina. Superdosagem pode ser tratada com medidas de suporte e, se requerido, um agente quelante de ferro. No caso de superdose, podem ocorrer sintomas tais como náusea, vômito, diarréia, gastralgia e letargia. Em casos graves, as seguintes situações podem ser esperadas: hiperglicemia, leucocitose, acidose metabólica, hipotensão, taquicardia, convulsão, cãibra e coma. Após 12 a 48 horas, existe a possibilidade da

ocorrência de necrose tubular e de células hepáticas. O tratamento da superdose deve ser iniciado com a administração de deferoxamina se os seguintes sinais e/ ou sintomas ocorrerem dentro de 6 horas após a superdose: vômito, diarréia, glicemia > 150 mg/dl e leucocitose importante > 15 x 109/l. No caso de ocorrência de insuficiência renal, será necessário hemodiálise, uma vez que o complexo deferoxamina-ferro (ferrioxamina) é efetivamente eliminado pela diálise. Produto de uso sob prescrição médica.

Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado.

SAC: 0800-7710345. Registro no M.S. 1.0639.0099. ALTANA Pharma Ltda. é a nova razão social da Byk Química e Farmacêutica Ltda.