Ambientales

Hipotermia accidental y congelaciones

Laida Esparza Artanga, Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra

HIPOTERMIA ACCIDENTAL Se define como descenso de la temperatura central por debajo de 35. Segn la causa se clasifica en hipotermia accidental o primaria (exposicin ambiental, de forma espontnea, no intencionada y sin lesin del hipotlamo), secundaria a enfermedades agudas o crnicas (fracaso agudo de termorregulacin, paciente mayor con T alrededor de 33, con acidosis metablica, arritmias y en coma) y por inmersin. Atendiendo a su intensidad se clasifica en leve (35-32), moderada (32-28) y grave (<28). La medicin de la T central se debe realizar en esfago (la ideal), recto (a 10 cm. del ano), tmpano y grandes vasos. Los termmetros habituales no miden T < a 35C, por lo que se debe usar sonda de temperatura termoelctrica de precisin o termmetro timpnico. ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES Exposicin ambiental (tiempo de exposicin, intensidad del fro, viento y humedad). Edades extremas (los nios, por mayor superficie corporal e incapacidad para generar escalofros y los mayores de 65 aos) Frmacos o drogas presoras del SNC (barbitricos, fenotiazinas, BZD, relajantes musculares, etanol). Alteraciones endocrinolgicas que conducen a una disminucin del metabolismo (hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia suprarrenal, malnutricin). Alteraciones del SNC (disfuncin hipotalmica secundaria a sepsis, traumatismos neoplasias, ACV, enf. degenerativas) y perifrico (neuropatas, DM, seccin medular) que alteran la termorregulacin. Alteraciones de la piel (quemaduras, eritrodermias, dermatosis). Otras como insuficiencia cardiaca, IAM, renales, cirrosis heptica, neoplasias, pancreatitis, insuficiencia vascular, frmacos (-bloqueantes, clonidina, neurolpticos y agentes anestsicos)
Fuentes de prdida de calor y factores que lo exacerban. Causas de empeoramiento de la respuesta al estrs fro.

MANIFESTACIONES CLNICAS Leve (32-35C)

Manifestaciones de mecanismos termorreguladores para retener y generar calor

Moderada (28-32C)
actividad enzimtica Progresivo del nivel de conciencia Midriasis bilateral Alucinaciones Hiporeflexia, rigidez velocidad de conduccin del SNP Anormalidades en el EEG de las hormonas hipofisiarias mayor del consumo de oxgeno cerebral metabolismo (alteracin del aclaramiento de los frmacos, adems de tener tambin alterado el volumen de distribucin) V O2 Perdida de los escalofros secrecin hipotalmica e hipofisiaria de ACTH, TSH, vasopresina y oxitocina Progresiva FC y GC

Severa (<28c)
Coma con hipertona muscular Midriasis arreactiva, ausencia de reflejos oculares Perdida global de reflejos (ROT profundos) Perdida de la autorregulacin cerebrovascular. Muerte aparente actividad en el EEG Silencio EEG < 26C Progresiva al 20% del metabolismo basal

Neurolgicas

Confusin, amnesia, estupor, apata Disartria Ataxia, lentitud, incoordinacin motora Aumento del tono muscular metabolismo cerebral

Endocrinometablicas

catecolaminas V O2 (6 veces) Escalofros ( metabolismo) Hiperglucemia por resistencia perifrica a la insulina, de la liberacin pancretica y de la gluconeognesis

Cardiovascular

FC

PA

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Respiratorias

GC PA (por vasoconstriccin) Prolongacin PR y del QT FA <33C perfusin perifrica FR Volumen minuto (Vm) Broncorrea

Diuresis fra (disfuncin tubular) perfusin renal ( GC) secrecin de hormona Oliguria incluso NTA antidiurtica (por GC) Deshidratacin por edema tisular + + Todo ello hipoNa e hiperK Todo ello Con cambios impredecibles en los electrolitos Hematocrito aumenta un 2% por cada 1C (hemoconcentracin y contraccin esplnica) Hematolgicas Leucopenia con granulocitopenia (supresin medular y secuestro esplnico) Coagulopata: 1. Disminucin de la funcin de las enzimas de la cascada de la coagulacin 2. Trombocitopnia (supresin medular y secuestro esplnico) 3. Disminucin de la funcin plaquetaria ( produccin de tromboxano B2 T dependiente) Alteracin de la inmunidad, siendo la infeccin bacteriana la mayor causa de muerte tarda leo, pancreatitis edematosa o necrohemorrgica, ulcera de estrs o de Wischnevsky en Gastrointestinales estmago, leon y colon (por histamina y serotonina), empeoramiento de la funcin heptica No sirve para el politraumatizado (mortalidad de este grupo si T <32C aproximadamente del 100%).

Renales

Onda J de Osborn Prolongacin del la sstole del riesgo de arritmias auriculares y ventriculares Bloqueos,ritmo idioventricular Progresiva FR y Vm (hipoxemia y retencin CO2) aunque la hipoT el consumo de O2 al 50% Perdida de proteccin de va area, ausencia de reflejos protectores, sequedad de mucosas, de la actividad mucociliar y hipersecrecin ( infecciones pulmonares, atelectasias y broncoaspiracin) Diuresis fra

FC 2 GC (IC<1-1,5 l/min/m ) Arritmias ventriculares ( de su umbral) Asistolia <20C Respiracin superficial Apnea <24C (fallo del centro respiratorio) Edema pulmonar no cardiognico y congestin pulmonar

Arritmias: bradicardia sinusal (con inversin de la onda T y QT ancho), fluter y fibrilacin auricular, ritmo idioventricular, fibrilacin ventricular (sobre todo <28C) y asistolia. La ms frecuente es la FA, Onda J o de Osborn <31C, alteraciones del segmento ST y alargamiento del intervalo QT. Esquema

MANEJO EN URGENCIAS Monitorizacin hemodinmica TA (la monitorizacin no invasiva puede dar una medida > que la real), FC y arritmias. Para la PVC, el catter no deber tocar el miocardio. No cateterizar la arteria pulmonar, adems el riesgo de perforacin del corazn derecho. Vigilancia respiratoria Pulsioximetra contina (en las orejas o en la frente).FR, oxigenoterapia, permeabilidad va area e intubacin orotraqueal si precisa. Con la IOT existe riesgo de desencadenar FV, para prevenirlo hay que hiperventilar previamente con O2 a la mayor concentracin posible. No usar relajantes neuromusculares por que son ineficaces <30. El aporte de O2 ha de ser hmedo y caliente. Reposicin de fluidos, sin lactato, siempre mediante sistema de calentamiento. Sonda nasogstrica y vesical. Analtica completa: iones, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa, calcio, acido lctico, pruebas de funcin heptica y hormonas tiroideas. Puede haber hipopotasemia, hipoglucemias (sntomas enmascarados por la depresin del SNC), hiperglucemias (que no se deben tratar), CPK por rabdomiolisis, amilasemia. Coagulopata (prolongacin del TP y TTPa, aunque pueden ser normal ya que los tests se realizan a 37 C). Trombocitopnia y disfuncin plaquetar, si adems productos de degradacin del coagulo y deplecin del fibringeno sugiere CID. Tambin hipercoagulabilidad que puede desencadenar tromboembolismos. Gasometra: inicialmente tendremos alcalosis respiratoria, posteriormente acidosis metablica por academia lctica. (Por cada de de T a partir de los 37, el pH 0,0147, la pCO2 un 5% y la pO2 un 7,2%). Se recomienda usar el pH, la pO2 y la pCO2 no corregido para la temperatura (estrategia alpha-stat). Sistemtico de orina. Hemocultivos y urocultivos.

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Rx trax, abdomen y columna cervical, si inmersin o etilismo y con pelvis si politrauma. ECG Cambios caractersticos por la conduccin en lentecida del impulso a travs de los canales de K+. Esto prolonga todos los intervalos, incluyendo RR, PR, QRS y QT.

TRATAMIENTO Si no est en PCR, mantenerle en decbito para evitar la hipotensin ortosttica y no realizar movimientos bruscos y manipulaciones excesivas, porque pueden desencadenar FV. Si est consciente no dar bebidas calientes. Reevaluar las funciones vitales. Vigilar el potasio (no dar profilcticamente ya que al recalentar puede alcanzar concentraciones txicas) y el pH (si <7,2 administrar HCO3). Conforme desciende la T se responde menos a los frmacos alcanzando concentraciones txicas con el recalentamiento. En ancianos, alcohlicos y desnutridos dar tiamina (100 mg i.v. o i.m.). Si dependencia de corticoides, sospecha clnica de hipoadrenalismo o inexplicable fallo al recalentamiento, tratar como una insuficiencia suprarrenal. Los antibiticos de forma profilctica se suelen dar en los neonatos, ancianos e inmunocomprometidos. Las infecciones ms frecuentes son las respiratorias, sobre todo neumonas y de partes blandas. Se recomienda cefalosporinas 2-3 generacin ms un aminoglucsido. Las tcnicas de recalentamiento activo son la primera medida teraputica a tomar, en las vctimas en PCR o en inconscientes con bradicardias. SVA: Nadie est muerto, si no est caliente y muerto Mac Lean y Emmslie. Puede ser indistinguible de la muerte clnica, por lo que si se sospecha, deben iniciarse las maniobras de RCP hasta los 32. Se debe de usar ms tiempo para comprobar ausencia de respiracin y pulso (hasta 30-45 seg.) Sin embargo no se aconseja iniciarlas en los siguientes casos: rigidez en la que es imposible alterar la posicin de la persona (congelacin) o trax congelado, boca o nariz bloqueadas por hielo, ojos congelados, T central inferior a la ambiental, lesiones letales evidentes y no tratamiento durante un periodo prolongado. En situaciones ambiguas, la recomendacin de la American Heart Association es la de recalentar al paciente hasta al menos 35 antes de declarar intil y dejar el soporte. La ventilacin y las compresiones pueden hacerse a un ritmo menor. Correccin de la hipovolemia: carga de volumen de 10-15 ml/Kg de fisiolgico, posteriormente segn controles clnicos y PVC. Evitar Ringer Lactato, por agravar ala acidosis. Si hipoglucemia usar los glucosados. Se puede asociar dopamina a hipotensiones que no responden a la expansin con volumen. Lquidos calentados hasta 40-42. Arritmias: 1. Las supraventriculares y la FA revierten normalmente con el calentamiento (antiarrtmicos restringidos al mximo). 2. La atropina no sirve en la bradicardia y disminuye el umbral de FV. La bradicardia es fisiolgica por < 30 y el corazn hipodrmico no responde a estimulacin elctrica, por lo que no indicado el MCP. No MCP endovenoso. 3. Si la asistolia o FV, aumentar el ritmo de calentamiento. Cuando T >30, DF. Si hay FV se debe desfibrilar limitando a 3 choques (200, 200, 360 J) y abstenerse de usar frmacos hasta que la T >30. Mantener mientras la ventilacin y las compresiones torcicas. Si asistolia, ventilacin y compresiones, no usando frmacos hasta T >30. El bretillo incrementa el umbral para la FV, permite CV en hipotermias severas y puede ser profilctica para las arritmias ventriculares por <28. EN FV infundir 10 mg/Kg inicialmente. 4. En la PCR con T >30, aplicar protocolo apropiado, pero aumentando los intervalos tanto para los frmacos como para las DF, al doble o al triple. 5. Masaje abierto mediante toracotoma lateral izquierda permite la irrigacin mediastnica y el bypass cardiopulmonar, aunque el cerrado no es necesariamente inferior. 6. Vigilar el K+, ya que la hipoK+ adems de ser factor de mal pronstico, el corazn hipotrmico es muy sensible a ella y responde mal a los antiarrtmicos. Recalentamiento: Evitar el after drop o cada posterior no calentando las extremidades antes o a la vez que e cuerpo. Durante la hipotermia los requerimientos de oxgeno son bajos, pero con el recalentamiento el consumo de oxgeno se incrementa notablemente.

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Tambin es muy importante la fisioterapia respiratoria por las atelectasias, las secreciones espesas y aumentadas, Recalentamiento externo pasivo: Produccin endgena de calor. Eliminar cualquier perdida de calor, retirar ropas, mantenerle seco T ambiente >25 y abrigarlo. 0,10,7C/h. En todas las vctimas. Aisladamente en hipotermia leve y como coadyuvante en moderada. Ineficaz en grave y PCR. Recalentamiento externo activo: Transferencia conectiva de calor. Mantas elctrica (40-45), objetos calientes, circulacin de aire caliente y estufas. La inmersin en agua caliente imposibilita la monitorizacin y la RCP, adems de vasodilatacin perifrica (hipotensin y arritmias). 1-7C/h. Jvenes previamente sanos, con hipotermia leve refractaria o moderada. Hasta alcanzar T de 33. La vasoconstriccin de la piel y la disminucin de su sensibilidad, la hace vulnerable a lesiones por aplicar fuentes de calor. Recalentamiento interno activo: 1-15C/h. Hipotermia moderada o grave y PCR. Segn la situacin de estabilidad hemodinmica: -Mtodos minimamente invasivo: Inhalacin de O2 caliente a 40-45 y hmedo por mascarilla facial o tubo endotraqueal (1-2/h), lquidos calientes i.v. a 40 a 150-200 ml/h. Humidificar aire -Irrigacin de cavidades corporales con suero a 40: estmago, recto, vejiga urinaria, pleura (requiere grandes volmenes, 10-120 l/h, a 40-45 a travs de un tubo pleural en el 2-3 espacio intercostal anterior en lnea medioclavicular y se drena por un segundo tubo en 4-5 espacio, en lnea axilar media o alternativamente por un solo tubo, drenando el lquido tras 15-20 minutos de permanencia; no en hemitorax izquierdo por riesgo de arritmias). La irrigacin mediastnica junto con masaje cardiaco abierto y bypass cardiopulmonar, en la PCR. El calentamiento preferente del miocardio permite la cardioversin ms rpidamente. No se recomienda en aquellos con ritmo propio. -Tcnicas extracorpreas: Puede los tejidos pedidos en profundas y graves congelaciones de miembros. -Dilisis peritoneal (lquido a 40 sin K+, administrando 2 l de una vez, 2-4/h), hemodilisis o hemofiltracin venovenosa continua (lquido de dilisis recalentado y retorno de sangre por un calentador). Pacientes inestables sin PCR y politraumatizados (no requieren heparina). -Recalentamiento continuo arterio-venoso (canalizacin de arteria y venas femorales, y conexin a un calentador contracorriente). Hipotermia grave o PCR. Contraindicado en politraumatismos (requiere heparina). -Circulacin extracorprea o bypass cardiopulmonar. PCR o hipotermia grave. No politraumatismos (requiere heparina). 10-15. Manejo del paciente hipotrmico CRITERIOS DE INGRESO: 1. Observacin: hipotermia leve sin alteraciones neurolgicas, rigidez muscular generalizada, FC <40 lpm o FR <10 rpm. 2. UCI: hipotermia moderada o severa. La hipotermia cuando se presenta aisladamente la mortalidad es del 6-7%, sin embargo, si se asocian otras patologas puede llegar al 75%.

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LESIONES POR CONGELACIN Lesiones localizadas por accin directa del fro ante una exposicin ambiental a < 0 C. Suelen afectarse las extremidades inferiores (60%), seguido de las superiores (37%). Ambas regiones aparecen afectadas en un 20% y de forma bilateral en el 70%. En las lesiones de manos y pies, es caracterstico que se respete el pulgar, mientras que es muy frecuente que se afecte el 1er dedo del pie. El resto de las localizaciones aisladas, como la facial, son bastantes raras (3%). Fisiopatolgicamente podemos diferenciar dos procesos en la congelacin de los tejidos. El primero, es causa de la exposicin al fro y se produce por el mecanismo llamado criognico El segundo, de los procesos que ocurren tras el recalentamiento y reperfusin, mecanismo vasculoptico. CLINICA Y EVOLUCIN Hay lesiones por fro que no llegan a la congelacin como el ERITEMA PERNIO (SABAONES), el PIE DE TRINCHERA y DE INMERSIN (lesiones localizadas, generalmente en las extremidades inferiores, producidas por el fro y la humedad durante un periodo de tiempo importante, sin exceder la temperatura de congelacin).En los casos agudos, el paciente presenta prurito o dolor urente en zonas cutneas de aspecto eritematoso o rojo-ciantico. No existen prdidas tisulares a excepcin de alguna lcera que puede desarrollarse en las formas crnicas y relacionadas con la hipersensibilidad al fro y la hiperhidrosis. Fuera de las medidas locales para aliviar las molestias, no existe ningn tratamiento especfico, salvo el mantener las zonas afectas o susceptibles protegidas del fro, en un ambiente seco y caliente.
CLINICA C. SUPERFICIAL Primer grado 41% EVOLUCIN

Segundo grado 33%

Palidez y reas eritematosas post-calentamiento, cianosis que se recupera rpido y edema ligero. Hipoestsia. Eritema, cianosis persistente tras recalentamiento. Edema moderado. Flictenas claras. Sensibilidad disminuida o abolida. Palidez, despus importante cianosis y edema. Grandes flictenas serohemticas. Anestesia completa. Pulsos perifricos presentes. Palidez y cianosis con edema persistente. Extremidades coloracin griscea (necrosis profunda). Momificacin. Anestesia completa.

Restitucin de tejidos. Ninguna o mnimas secuelas.

C. PROFUNDA Segundo grado 18%

Completa recuperacin aunque ms lenta. Sin necrosis. Secuelas posibles (distrofias en faneras e hipersensibilidad al fro). Necrosis limitada a dermis. Recuperacin en 4-6 semanas con secuelas de la sensibilidad. Necrosis con posible afectacin sea (amputaciones).Gangrena seca. Secuelas inevitables.

Tercer grado 8%

Diagnstico evolutivo Hace falta esperar 4 o 5 das para saber si se trata de una congelacin

superficial o profunda y en estos casos se deber esperar la aparicin de la escara y que sta se delimite, es decir, de 30 a 60 das, para situar el nivel de la amputacin. Pero la RNM, RMNA y el rastreo seo en tres fases (arterial, tisular y sea) con DHDP Tc99m, permite establecer el lmite entre el tejido viable y el tejido no viable dentro de la primera semana tras la lesin, lo cual facilita el procedimiento quirrgico precoz si ste es necesario. PRONSTICO Pronostico favorable: no se asocia a fracturas u otros traumatismos. Cuando el recalentamiento fue rpido, y las ampollas son de contenido claro y se extienden hasta la punta de los dedos y cuando existe una rpida restauracin de la perfusin. Pronstico incierto: Cuando la descongelacin se produjo espontneamente, y la duracin de la congelacin fue larga. Si se asocia a fracturas u otros traumatismos de partes blandas y cuando se asocia a enfermedades preexistentes que afectan a la vascularizacin perifrica o se asocia a

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hipotermia con hipovolemia, deshidratacin e hipoxia. Pronstico desfavorable: Cuando la descongelacin se hizo de forma diferida o esta se realiz a temperaturas demasiado altas (ms de 49C). Si las ampollas son proximales, de contenido oscuro o hemorrgico y no se extienden hasta las falanges distales. Prdida de la perfusin tisular y cuando la necrosis es temprana con evolucin rpida (4 5 das) hacia la momificacin. Factores que predisponen a la amputacin, y por tanto de mal pronstico, son la duracin de la exposicin al fro, presencia de infeccin de la herida y retraso en el tratamiento adecuado. TRATAMIENTO En un 10% de los casos se asocia a un cuadro general de hipotermia severa, por lo que hay que descartarla mediante la medicin de la temperatura central, a fin de evitar el after drop. Tratar antes sta, que las lesiones especficas por congelacin. Atencin a la deshidratacin en estos pacientes. Siempre deben ser valoradas por un especialista (ciruga plstica, general,). Retirar todas las prendas y mantener la extremidad elevada, para favorecer el retorno y disminuir el edema. Recalentamiento: Evitar traumatismos en la zona. De gran importancia es no iniciar el proceso de recalentamiento, hasta estar seguros de que las lesiones no tengan la posibilidad de volver a congelarse, ya que la exposicin posterior al fro tras el recalentamiento hace a la zona mucho ms vulnerable. Bao de agua entre 36 y 41C, durante de 20 minutos, hasta que los tejidos recalentados hayan recuperado la temperatura y se aprecie una coloracin eritematosa, seal de haberse conseguido la reperfusin de los tejidos (zona afectada conserva espontneamente la T). Con antispticos tpicos como la clorhexidina o la povidona yodada. La utilizacin de analgsicos (opiceos) y sedantes durante el recalentamiento es habitual pues el proceso de revascularizacin es bastante doloroso. Tras la descongelacin debe evitarse traumatizar la zona tratada y la prctica de masajes. Si las partes lesionadas ya haban sido descongeladas por otros mtodos o a temperatura ambiente, no debe de usarse este mtodo de descongelacin rpida.. Baos antispticos: Se realizan dos veces por da, a 37C asociados a un antisptico. Se puede aadir una turbina para favorecer el desbridamiento de las reas necrosadas y aumentar la penetracin y el efecto de barrido antimicrobiano. Durante los baos se debe realizar la rehabilitacin de forma precoz de las partes lesionadas y movilizar activamente las articulaciones comprometidas. Tratamiento local: Limpieza cuidadosa con antispticos tpicos y la cura de las reas necrticas con antibiticos tpicos, sin olvidar la profilaxis antitetnica. Las ampollas de contenido claro deben ser drenadas ya que su alto contenido en sustancias vasoactivas (prostaglandinas y tromboxanos) incrementan la profundidad de las lesiones. Las desbridar las hemorrgicas, ya que aumenta el riesgo de infeccin. Las lesiones exudativas pueden tratarse mediante cura oclusiva estril, no constrictiva, aplicando una cobertura antibitica tpica con sulfadiazina argntica al 1% o con nitrofurazona al 0,2% y siempre sobre un lecho bien almohadillado que evite los traumatismos. A medida que el proceso avanza y las lesiones dejan de ser exudativas o se ha iniciado el proceso de momificacin, stas pueden dejarse expositivas hasta que se delimiten por completo las zonas de necrosis. Antibioterapia: Profilaxis antitetnica, el uso de antibiticos sistmicos de forma profilctica no ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones, por tanto, en los casos de sospecha se solicitar cultivo y se proceder a su tratamiento con antibiticos tpicos y generales segn antibiograma. Algunos autores recomiendan administrar penicilina benzatina 600.000 u cada 6 horas i.v durante la fase edematosa (24-48h) para evitar sobreinfecciones estreptococicas en la piel. Dextranos: Sobre todo justificada en los casos de congelaciones en alpinistas por su estado fisiolgico de poliglobulia y hemoconcentracin. Produce buenos resultados en el caso de congelaciones graves cuando se mantiene un hematocrito prximo al 30%. Desciende tambin el riesgo de trombosis por su efecto antiagregante.

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Heparina: Se ha comprobado clnicamente su ineficacia. Actualmente se utiliza casi exclusivamente en forma de heparinas de bajo peso molecular, como prevencin de los cuadros de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar, asociados al ambiente de hipercoagulabilidad e inmovilidad. AINES: El cido acetil saliclico y el ibuprofeno (400 mg/12h). Al no poseer estas sustancias ninguna especificidad, la administracin de anti-inflamatorios no esteroideos tiene efectos contradictorios, por un lado positivos al bloquear los procesos inflamatorios y por otro lado negativos al inhibir la formacin de PG I2 y E2. . Tratamiento quirrgico: Intervenir de forma diferida dentro del primer mes. Desbridamiento de todas las partes blandas a excepcin de tendones, paquetes vasculonerviosos y hueso, para despus proceder a la cobertura mediante un colgajo. Indicacin quirrgica en fases precoces es la de los procesos compartimentales en los que se realizan escarotomas y fasciotomas, junto a los procesos infecciosos profundos que implican un gran riesgo de gangrena, la cual conduce a la prctica de amputaciones precoces.

Secuelas sobre un sustrato anatmico detectable o no, que sobrevienen de seis meses a varios aos tras la lesin por el fro. Amputaciones, osteoartritis y dolor crnico neuroptico. Clasificacin. Tratamiento de las secuelas

Bibliografa:
1. Keamy MF et al. Hypothermia. Hall JB, Schmidt JA, Wood LDH (eds.) Principles of Critical Care. New York: McGraw-Hill, 1992; 848-857. 2. Curley FJ, Irwin RS. Disorders of temperature control: hypothermia. Rippe JM et al. Intensive Care Medicine. 4 Edition. 1999 Vol I; 828-858 3. Peinado MJ, Avellanas. Traumatismo trmico: quemaduras. Hernando A et al. Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2000; 201-218 4. Robert R, Kempainen MD, Douglas D, Brunette MD. The evaluation and Management of Accidental Hypothermia. Respir Care 2004; 49: 192-205 5. Danzl DF, Pozos RS. Accidental Hypothermia. N England J Med 1994; 331: 1756-1760 6. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JAMA. 1992; 28 7. Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Surgical management and strategies in the treatment of hypothermia and cold injury. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21:1165-78. Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003; 168:305-11

Pginas web de inters:

http://perso.wanadoo.fr/dmtmcham/ http://www.iemm.org/castella/hipotermia.htm http://www.hypothermia.org/ http://www.semam.com http://tratado.uninet.edu/c0904i.html http://www.hypothermia-ca.com/

Causas de hipotermia secundaria

1. Cardiovasculares: ICC severa, IAM 2. Dermatolgicas: quemaduras, eritrodermia exfoliativa

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3. Digestivas: cirrosis, pancreatitis aguda 4. Endocrinas: hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, anorexia nerviosa, malnutricin proteico-calrica 5. Nerviosas: encefalopatas, TCE, ACV, tumores cerebrales 6. Renales: insuficiencia renal crnica 7. Respiratorias: insuficiencia respiratoria crnica 8. Txicos: alcohol, barbitricos, fenotiacidas, anestsicos generales, reserpina, herona, organofosforados

9. Traumatismos severos 10. Otros: spsis, LES, enfermedad de Hodking

Disminucin del nivel de conciencia

Demencia Inducidas por frmacos o drogas: alcohol, sedantes Otras encefalopatas: SNC, metablicas

Inadecuado abrigo y resguardo

Pobres, exposicin al fro

Inmovilidad
Neonatos Fallo neuromuscular: ACV, lesin espinal, fractura de cadera

Mecanismo
Piel
Radiacin (emisin de calor) Evaporacin (conversin de fluidos en vapor) Conduccin (transferencia de calor por contacto directo) Conveccin (transmisin por movimiento de particulas calientes)

Contribucin (%)

Factores que lo exacerban

55 25

Vasodilatacin (etanol, lesin medular) Desordenes de la piel (quemaduras, psoriasis), humedad (por 14 la accin del fro) Inmersin en agua fra incrementa la perdida 32 veces Viento (multiplica la accin del fro por 10)

15 Menor

Respiratorio
Evaporacin 5 Fri, aire seco

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En todos los pacientes:

Retirar ropa mojada Proteger contra la perdida de calor (mantas y equipo aislante) Posicin horizontal Evitar movimientos bruscos y actividad excesiva. Limitar manipulaciones Monitorizar la T central Monitorizar el ritmo cardiaco

Pulso/respiracin presentes

Consciente, respira y tiene pulso

Pulso/respiracin ausentes

Cual es su T central?

32-35 Hipotermia leve

Recalentamiento pasivo Recalentamiento activo externo, si inestabilidad hemodinmica, poiquilotermia, no eficacia del pasivo u otros factores de riesgo

Comenzar con la RCP Desfibrilar TV/FV, en total3 choques Intubar Ventilar con oxgeno hmedo y <30
Cual es su T central?

=>30

30-32 Hipotermia moderada

Recalentamiento pasivo Recalentamiento activo externo solo de las reas del tronco Recalentamiento activo interno dependiendo gravedad

Continuar con la RCP Suspender medicaciones iv Limitar a 3 choques para la TV/FV Trasladar al hospital Aumentar los intervalos

Continuar con la RCP Dar medicacin iv (a intervalos ms largos) Repetir desfibrilacin

<30 Hipotermia grave

Recalentamiento activo interno

Recalentamiento activo interno Fluidos calientes i.v. (40-43) Oxigeno caliente y humedo (42-46) Lavado peritoneal (sin ClK) Tubos recalentamiento esofgicos Recalentamiento extracorpreo

T central > 32 Retorno a circulacin espontnea Cese de los esfuerzos de reanimacin

Continuar con el recalentamiento interno hasta:

Requiere electrodos a travs de la piel. Muchos expertos opinan que stos se debiesen hacer siempre en un hospital. Libro electrnico de Temas de Urgencia

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SECUELAS SUBJEITIVAS

Dolor residual. Dolor de exposicin al fro. Disminucin de la sensibilidad fina y discriminativa. Hipersensibilidad al fro.

SECUELAS OBJETIVAS

Modificacin de la textura del revestimiento cutneo (30%) Modificacin de faneras (34%) Modificacin de la coloracin cutnea tras la exposicin al fro. Hiperhidrosis con tendencia a desarrollar infecciones micticas (13%) Mutilaciones y deformidades. Ulceraciones Degeneracin maligna

SECUELAS RADIOLGICAS

Osteoporosis Rigidez articular Lesin de las metfisis de crecimiento Lesiones osteoarticulares

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Rehabilitador: Readaptacin de la marcha en las congelaciones de los pies, que se complica a causa de la fragilidad que presenta la nueva piel y los malos receptores sensitivos, que originan a menudo perdidas del equilibrio. Readaptacin de las funciones manuales. Se inicia el proceso primero por los gestos usuales, luego los ms complicados y por ultimo los ms finos.

Psicolgico: Como en toda patologa en la que, como resultante, se encuentra la prdida de algn miembro o se generan secuelas de por vida, el apoyo psicolgico se indica con el fin de impulsar de nuevo las expectativas que el tratamiento reconstructivo puede proporcionar. Tratamiento quirrgico de las secuelas: Ciruga paliativa: En este apartado incluimos las tcnicas encaminadas a disminuir las secuelas dolorosas y vasoespsticas, que de forma temporal en la mayora suelen presentarse tras las congelaciones. La simpatectoma constituye el mtodo de eleccin para su tratamiento al disminuir el dolor residual y mejorar los fenmenos vasoespsticos. Otro tratamiento con el mismo propsito constituye la Estimulacin Elctrica Medular, que consiste en la estimulacin de los cordones posteriores mediante un neurotransmisor, que emite impulsos elctricos a nivel de las reas medulares afectas y de efectos similares a la simpatectoma. Ciruga reconstructiva: Su finalidad a parte de disminuir las molestias mediante modelado de los muones, es la de proporcionar el mayor grado funcional posible, para permitir una rpida reinsercin socio-laboral. Estos objetivos en manos que han perdido en parte o en su totalidad gran nmero de sus radios, nicamente pueden obtenerse mediante la optimizacin de los restos sanos, utilizados como dedos banco o bien mediante la transferencia de dedos del pie a la mano. Sin embargo estas tcnicas de transferencia no estn libres de complicaciones, debidas fundamentalmente a los fenmenos vasoespsticos que suelen constituir un hecho bastante frecuente en los casos de congelaciones graves.

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Elevacin del punto J (en la unin del QRS y el ST en DII y V6), solo si el segmento ST no est alterado, onda que representa la distorsin en la fase temprana de la repolarizacin de la membrana. La altura de la onda es aproximadamente proporcional al grado de de hipotermia, sobre todo en precordiales V2-V5 (tambin algo parecido en hiperpotasemias, repolarizacin precoz y sndrome de Brugada).

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