Enfermedades Espinales

CANIS ET FELIS N.
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PROGRAMA 1999
N.o 37 (Febrero) MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA J. Antonio Aguado Ramo N.o 38 (Abril) DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS Jaume Rodn Vernet N. 39 (Junio) GERIATRA CANINA. (I) Fernando Rodrguez Franco N.o 40 (Agosto) AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO M Carmen Rodrguez N.o 41 (Octubre) ENFERMEDADES ESPINALES. (I) Toms Fernndez N.o 42 (Diciembre) GERIATRA CANINA. (II) Fernando Rodrguez Franco
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DIRECTOR: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante
Coordinacin Editorial: M. A. Garca Fernndez Redactora Jefe: Elena Malmierca Produccin Editorial: Fernando Latorre Margolles Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso Coordinacin estudio: Isabel Velasco Granados
DIRECTOR DE LA MONOGRAFA: Toms Fernndez Gonzlez Centro Mdico Veterinario Madrid Maquetacin: Beatriz Garca Martn Reproduccin fotogrfica e infografa: M Luz Franco Fdez- Conde Correcin de textos: Cristina Plaza Fonseca Composicin de textos: M Dolores Llano Garca Colaboradores: Jose Manuel Pin Cubero Enrique Leiva Hidalgo Marta Martnez Sandoval
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ENFERMEDADES ESPINALES (I)
CANIS ET FELIS N.o 41
ndice
STAFF EDITORIAL APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES ESPINALES
DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LAS ENFERMEDADES ESPINALES
DIAGNSTICO LABORATORIAL: ANLISIS DE LCR
TCNICAS DE ELECTRODIAGNSTICO
ENFERMEDAD DISCAL INTERVERTEBRAL
TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL
INDICE DE COLABORADORES
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MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA
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AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO
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DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS
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GERIATRA CANINA (I)
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GERIATRIA CANINA (II)
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ditorial
hace algn tiempo, la Neurologa en general y las enfermedades espinales en particular constituan un rea de la Medicina veterinaria poco familiar para la mayor parte de los clnicos. Sin embargo, esta situacin ha ido cambiando en los ltimos aos, en la medida que nuestra profesin se ha ido adaptando a las exigencias sociales actuales, que implican ya no slo dar una calidad mayor de servicio, sino que adems, ste sea ms especializado. Esta necesidad de ir profundizando en diferentes reas de las ciencias veterinarias es la causa de que en la actualidad existan profesionales que se dediquen casi exclusivamente a ofrecer este tipo de servicios en colaboracin con otros compaeros. Fruto de estas colaboraciones surge un mayor acercamiento de todos los clnicos a estas disciplinas, que hasta hace poco se contemplaban con una cierta prevencin. En lo que a nosotros respecta, la dedicacin que llevamos prestando a la Neurologa data de hace mucho tiempo, siendo precisamente las enfermedades espinales, y ms concretamente la enfermedad discal inter vertebral, el origen de nuestro inters por esta especialidad. Este inters fue plasmndose en un amplio estudio cientfico que hace aos realizamos sobre dicha enfermedad, y que dio pie a la primera tesis doctoral que se ha escrito en Espaa sobre patologa discal en el perro. Desde entonces se ha avanzado mucho en Neurologa, logrando entre otras cosas sistematizar algunos de los procedimientos quirrgicos espinales y convertirlos as en tcnicas rutinarias con un alto porcentaje de xitos.
ASTA
Dr. Toms Fernndez Gonzlez Centro Mdico Veterinario C/ Delicias, 35 - 28045 Madrid TLF. 91 527 58 28 Fax: 91 528 95 55 e-mail: CMV. delicias@jet. es
DR. TOMS FERNNDEZ GONZLEZ

Centro Mdico Veterinario C/ Delicias, 35 - 28045 Madrid
enfermedades espinales el diagnstico se basar en las caractersticas del animal, la historia clnica, el examen fsico y el examen neurolgico 10 y, adems, tendr una especial trascendencia el diagnstico radiolgico. Las caractersticas del animal, la historia clnica y el examen fsico nos permitirn identificar el problema; el examen neurolgico nos ayudar a localizar la lesin y a evaluar su gravedad; por ltimo, el estudio radiolgico, del que hablaremos en el siguiente captulo, ayudar a definir la naturaleza de la lesin y, a veces, el lugar exacto de la misma. 17
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CAPTULO I APROXIMACINAL DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES ESPINALES
PROTOCOLO DIAGNSTICO
Enfermedades extradurales Hernia discal (fig. 1). Traumatismo espinal (fig. 2). Discoespondilitis (fig. 3). Espondilomielopata cervical caudal. Anomalas congnitas (hemivrtebra, espina bfida, etc.) (fig. 4). Neoplasia primaria o metstasis (fig. 5). Espondilosis deformans (fig. 6). Enfermedades intradurales/extramedulares Neoplasia. Quistes aracnoideos espinales (figs. 7A y 7B). Meningitis. Enfermedades intramedulares Embolia fibrocartilaginosa (fig. 8). Mielomalacia. Mielopata degenerativa (fig. 9). Neoplasia y metstasis. Mielitis. Mielodisplasia. Traumatismo. Enfermedades neuromusculares o del sistema motor (neurona motora inferior) Polirradiculoneuritis. Polineuromiopata hipotiroidea. Polineuropata hipoglucmica. Parlisis por garrapatas. Botulismo. Miastenia gravis. Polimiositis. Hiperadrenocorticismo. Enfermedades ortopdicas Enfermedad degenerativa articular. Poliartritis.
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protocolo para aquellos animales de los que se sospecha que padecen una enfermedad espinal ha de ser metdico y minucioso, para optimizar los esfuerzos en el diagnstico10. Este protocolo diagnstico tendr cinco fases u objetivos segn Wheeler17:
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Identificacin del problema. Localizacin de la lesin. Evaluacin de la gravedad o extensin de la lesin. Definicin de la naturaleza de la lesin. Determinacin de un pronstico. Tambin ser importante tener un c o n o c i m i e n to global de todas las enfermedades espinales, y de otras que desarrollan problemas similares, para poder realizar un diagnstico diferencial. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Para simplificar el diagnstico, Joseph7 propone una clasificacin basada en la localizacin neuroanatmica de la lesin y que incluira las siguientes categoras de enfermedades espinales: extradurales, intradurales/ extramedulares e intramedulares. El diagnstico diferencial se realizara, adems, frente a enfermedades de otra naturaleza: neuromusculares, ortopdicas y metablicas.
Enfermedades metablicas Hipoglucemia, anemia, hipovolemia, alteracin del balance de electrolitos, enfermedad cardiopulmonar y endotoxemia. Neuromiopata isqumica. CARACTERSTICAS DEL ANIMAL Vamos a tener en cuenta fundamentalmente la raza, la edad, el sexo y, en ocasiones, la actividad realizada por el animal. La raza va a ser uno de los factores determinantes que vamos a contemplar cuando estemos ante la posibilidad de ciertas patologas espinales. Esto se debe a la predisposicin de determinadas razas (fig. 10) para sufrir algunas enfermedades, frente a otras en las que la incidencia es muy baja.1,5-6,9,13,15-16. La edad del animal implica tambin un factor de riesgo a tener en cuenta en cier tas enfermedades espinales. En lo que se refiere a la enfermedad discal, las razas condrodistrficas empezaran con problemas clnicos entre los dos y seis aos, mientras que las razas no condrodistrficas empezaran ms tarde10. Por otro lado, la mielopata degenerativa y las neoplasias medulares seran propias de animales con ms de siete u ocho aos de edad. El sexo no es una caracterstica determinante en lo que respecta a la mayor parte de las enfermedades espinales, en las que la incidencia es similar en machos y hembras8,16. Sin embargo, para algunos autores, en algunas enfermedades como la discal, hay un significativo factor de riesgo en
Fig. 1. Imagen de una mielografa en la que se aprecia una compresin de la mdula provocada por una extrusin discal. La flecha seala el estrechamiento que sufre el espacio intervertebral.
Fig. 2. La radiografa muestra la fractura de una vrtebra trcica de un gato.
los machos sobre las hembras, probablemente ligado al peso o a un supuesto efecto protector de los estrgenos frente a la degeneracin del disco16. HISTORIA CLNICA La historia de los problemas del animal ofrece ms informacin, a veces, que los diferentes exmenes que podamos realizar 12. La informacin bsica puede ser obtenida a travs de un cuestionario que el propio dueo del perro rellene antes de entrar a la consulta11-12. A continuacin, se reco-
gera informacin general acerca de problemas mdicos anteriores y se centraran las preguntas sobre las primeras manifestaciones de la enfermedad. El veterinario debe investigar acerca de la naturaleza del problema y si ste es especfico y localizado o multifocal. Estas cuestiones relativas a la localizacin de la lesin seran verificadas posteriormente mediante la exploracin neurolgica12. Por otro lado, los datos cronolgicos nos van a ayudar a determinar la causa del problema y, en algunos casos, a realizar un pronstico12. ste es el motivo por el que hay que analizar cuidadosamente toda la informacin que se refiere al comienzo y a la progresin de la enfermedad. Un comienzo agudo, con un rpido desarrollo de signos clnicos, nos puede orientar hacia un traumatismo vertebral, extrusin discal, enfermedad infecciosa o accidente vascular10. Por el contrario, una lenta y progresiva aparicin de signos neurolgicos puede ser asociada con un proceso degenerativo (protru sin discal y mielopata degenerativa en el Pastor Alemn) o neoplsico10. EXAMEN FSICO3,9-12 El propsito fundamental de incluir un examen fsico en aquellos animales en los que se sospeche que puedan padecer una enfermedad espinal, es precisamente excluir otros problemas no espinales, pero con signos clnicos similares. As, dolor, postracin (paresis o parlisis), debilidad y locomocin anormal son sntomas que se pueden ver frecuentemente tanto en enfermedades musculoesquelticas, neuromusculares o
Fig. 3. Detalle de una discoespondilitis. La mielografa pone de manifiesto la repercusin que el proceso inflamatorio tiene en el canal vertebral.
Fig. 4. Deformacin de la columna en un perro debido a una hemivrtebra.
metablicas como en enfermedades medulares. Un ejemplo de cmo una hernia discal puede confundirse con un problema musculoesqueltico lo constituira la rotura bilateral de ligamento cruzado anterior en el perro, que casi siempre conduce a una postura antilgica, caracterstica de ambas patologas. Otro caso podra ser la enfermedad lumbosacra que, habitualmente, genera un cuadro de dolor y debilidad del tercio posterior, similar al que cau-
sara una displasia de cadera con un proceso de osteoartrosis degenerativa avanzado. En estos dos ejemplos el diagnstico diferencial lo basaramos en un cuidadoso examen fsico que nos ayudase a precisar la naturaleza y procedencia del dolor (caracterstica principal en ambas patologas) y permitiera determinar si se trata o no de un problema musculoesqueltico, antes de realizar pruebas ms costosas (radiografas de contraste) o especficas, propias de un examen neurolgico. EXAMEN NEUROLGICO2-4,9-12,14 El examen neurolgico se usar para confirmar la informacin obtenida de la historia clnica y constituir la base de un buen diagnstico, siendo adems una gua precisa para el xito teraputico y un adecuado pronstico. Los objetivos del examen neurolgico son fundamentalmente dos: localizar la lesin y determinar su gravedad. Al igual que la gravedad de la lesin medular se puede determinar en funcin de los tractos sensoriales o motores afectados, la localizacin de la misma se basar en los signos de neurona motora superior (NMS) o neurona motora inferior (NMI) que presente el animal. As, las lesiones de NMS producirn, en general, espasticidad muscular e hiperreflexia, y se localizarn en la mdula en la regin cervical craneal (entre los segmentos C1 a C5) o en la regin toracolumbar (entre T3 a L3), refirindonos, respectivamente, a lesiones de NMS de miembros torcicos o de miembros plvicos. Mientras, las lesiones de NMI producirn paresis
Fig. 5. La fotografa muestra un tumor que comprime la mdula espinal al ocupar parte de la luz del canal vertebral (imagen cedida por el Departamento de Patologa Animal II de la Facultad de Veterinaria de Madrid).
Fig. 6. La radiografa muestra varias reas de espondilosis deformans. Sin embargo, la mielografa demuestra cmo en ningn punto se genera compresin.
flccida e hiporreflexia y se podrn localizar en la intumescencia braquial (C6 a T2) o lumbosacra (L4 a S2). En cada animal el veterinario tendr que determinar qu miembros presentan anomalas, y si las presentan, bien sean los miembros torcicos o los plvicos, con qu tipos de signos lo hacen (de NMS o de NMI). En todos los casos, el examen neurolgico ha de ser riguroso y sistemtico para tratar de obtener el mayor nmero de datos objetivos, ya que, desafortunadamente, parte de la informacin extrada de esta exploracin depender de la subjetividad del examinador, pudiendo diferir los resultados del test en un mismo animal, si se han empleado diferentes estilos y tcnicas. La exploracin neurolgica constar de las siguientes fases: a) Determinacin del estado mental. b) Examen de nervios craneales. c) Observacin de la marcha. d) Evaluacin del tono muscular. e) Evaluacin de las reacciones pos turales. f) Evaluacin de los reflejos espinales. g) Control de la funcin urinaria y fecal. h) Test de hiperestesia. i) Determinacin del dolor superficial y profundo. a) El estado mental de la mayora de los pacientes con alguna enfermedad espinal es normal, salvo que se trate de una enfermedad multifocal del sistema nervioso. b) El examen de los nervios cranea les nos ayudar a descartar lesiones
Fig. 7A. Detalle de la mielografia de un gato con un quiste aracnoideo.
Fig. 7B. Momento de la intervencin en la que se procede a extirpar el quiste.
del sistema nervioso central, craneales al foramen mag num o enfermedades multifocales. c) Una marcha anormal, como consecuencia de una determinada enfermedad musculoesqueltica, suele distinguirse de la que caracteriza a un trastorno neurolgico, aunque en ocasiones sea necesario realizar un examen fsico para determinar la diferencia. La observacin de la marcha nos dar idea del tipo de problema neurolgico que presenta el animal, al apreciar la existencia o no de
alteracin de la propiocepcin, ataxia, dismetra, paresis o parlisis. d) El tono muscular nos puede ayudar a distinguir lesiones de NMI de otras de NMS. En las primeras el tono muscular est disminuido, desarrollndose una atrofia rpidamente, mientras que en las segundas (NMS) el tono muscular puede estar incrementado y la atrofia est vinculada a procesos crnicos. Cuando se detecta una atrofia muscular focal, sta nos puede resultar til para localizar exactamente el lugar de la lesin en la mdula al poder determinar la raz nerviosa que va a dar origen al nervio perifrico responsable de la inervacin de dicho msculo. e) Las reacciones posturales involucran a mltiples tractos del sistema nervioso central, as como a reflejos espinales integrados a ms altos niveles, con el fin de poder mantener la postura y la posicin. La alteracin de una o ms de estas vas o tractos determinan como resultado reacciones posturales anormales, que nos van a ayudar sobre todo a distinguir lesiones de lado derecho o de lado izquierdo, pero no tienen gran valor a la hora de localizar el segmento medular afectado. Las principales reacciones posturales incluyen: test de propiocepcin, prueba de la carretilla (wheelbarrowing), salto sobre un miembro (hopping), mantener la postura sobre los miembros de un lado (hemistanding) o desplazarse con ellos (hemiwalking), colocacin tctil y visual de los miembros torcicos (pla cing) y reaccin tnica del cuello. El test de propiocepcin es realiza do en cada miembro por separado, para lo cual el animal es situado de
Fig. 8. Imagen histolgica de una embolia fibrocartilaginosa (fotografa cedida por el Departamento de Anatoma Patolgica de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autnoma de Barcelona).
Fig. 9. Imagen histolgica de un corte transversal de la mdula espinal de un perro con una mielopata degenerativa (fotografa cedida por el Departamento de Anatoma Patolgica de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autnoma de Barcelona).
pie, en posicin de standing. En el test de propiocepcin de miembro distal, el extremo de la pata se flexiona, colocando la superficie dorsal de los dedos sobre el suelo, y haciendo por tanto lo que se denomina knuckling (apoyo sobre el dorso de los dedos). La respuesta normal en el perro sera corregir la posicin del miembro
inmediatamente. El mantenimiento de la posicin anormal puede estar asociado a debilidad, dolor, enfermedad de NMS o enfermedad de NMI. El test de propiocepcin de miembro proximal se realiza con una hoja de papel, sobre cuya superficie se obliga al animal a apoyar su peso en el miembro en posicin anormal (con knukling). A continuacin el papel es deslizado con suavidad lateralmente. Al detectar la posicin anormal del miembro, el perro debera corregirla. Una respuesta lenta o una ausencia de respuesta puede ser igualmente inte rp retada como debilidad, enfermedad de NMI o enfermedad de NMS. Cuando existe una compresin medular, como por ejemplo por una hernia discal, este tipo de alteracin propioceptiva es a menudo detectada antes que una disfuncin motora. En la prueba de la carretilla (wheel barrowing), los miembros posteriores son levantados por el examinador, obligando al animal a andar hacia delante, hacia los lados y hacia atrs con los miembros anteriores. Esta prueba ayuda a detectar anomalas craneales a T2, pudiendo ser las respuestas anormales obtenidas exageradas, deprimidas o ausentes. Al obligar al animal a moverse o sal tar sobre un solo miembro (hopping), ste tiene que soportar todo el peso corporal y, al desplazarse hacia delante, hacia atrs o hacia los lados, el perro debera poder coordinar los movimientos en todas las direcciones. Esta prueba se realiza con cada uno de los cuatro miembros. Cuando existe una compresin medular, las anoma-
Fig. 10. Perro de raza Carlino con un dficit propioceptivo debido a un defecto congnito (hemivrtebra).
las en los miembros anteriores suelen estar acompaadas tambin de trastornos en los miembros posteriores, mientras que cuando hay anomalas en los miembros posteriores, s tas no tienen porqu venir acompaadas de alteraciones en los miembros anteriores, que si son normales indicaran una lesin espinal posterior a T2. Al mantener al animal de pie sobre los miembros de un lado (hemistanding), ste debera ser capaz de mantener la posicin y al, obligarle a desplazarse (hemiwal king), los movimientos seran suaves y coordinados. Cuando exista una lesin medular claramente vinculada a uno de los lados, la respuesta sera anormal en los miembros del lado afectado. La colocacin visual y tctil de los miembros torcicos (placing) puede ser evaluada al sujetar los miembros anteriores hacia delante, tocando con ellos el borde o saliente de una mesa. El contacto se producir con el aspecto dorsal del carpo. Esta prueba se realizar con los dos miembros juntos y con cada uno de ellos por separado, y con los ojos del animal tapados y destapados, respectivamente. Se considera una respuesta normal cuando el animal coloca las patas sobre la mesa. Una respuesta anormal indicara una lesin situada en cualquier lugar, a lo largo de los tractos sensoriales que llegan al cerebro, o bien una reaccin motora alterada de NMI.
La reaccin tnica del cuello se evala con el animal en pie (posicin de standing) y consiste inicialmente en elevar su cabeza y extender su cuello. La respuesta normal sera una flexin de los miembros plvicos, que a veces puede obligar a sentarse al animal, mientras que los miembros torcicos sufriran una extensin. A continuacin, bajaramos la cabeza, provocando una ligera flexin de los miembros torcicos, a la vez que se extenderan ligeramente los plvicos. Si movisemos la cabeza hacia un lado u otro, el miembro ipsilateral se extendera y el contralateral se flexionara, hacindolo ambos de forma suave. Sin embargo, todas estas respuestas pueden ser conscientemente inhibidas, por lo que el resultado de las pruebas ha de contemplarse con precaucin. Pero si el test resulta fiable, una anomala de la reaccin tnica del cuello podra indicar una lesin craneal al segmento espinal T2. f) Los reflejos espinales son respuestas estereotipadas a estmulos. Estos reflejos necesitan de dos o ms neuronas en series, es decir, de una n e u rona sensorial y una neuro n a motora, adems de un nmero variado de interneuronas. Al actuar un estmulo, numerosas fibras sensoriales son activadas, realizando sinapsis sobre numerosas neuronas motoras, que al regresar causan la contraccin de un gran grupo de fibras musculares. Pero, adems, fibras colaterales a las fibras sensoriales sinapsan sobre otras interneuronas, las cuales inhiben neuronas motoras que inervan msculos antagonistas. La mayora de los reflejos son eva-
luados con el animal tumbado en posicin lateral, comenzando por los miembros plvicos. El reflejo patelar o del cuadrceps se obtiene percutiendo el ligamento patelar, y la respuesta consiste en la contraccin del msculo cuadrceps, que genera una extensin de la rodilla. Este reflejo evala la integridad de los segmentos espinales comprendidos entre L4 y L6, as como las races nerviosas correspondientes y el nervio femoral. La ausencia o depresin del reflejo suele indicar una lesin de NMI, mientras que un reflejo exagerado indica una lesin de NMS craneal a L4. El reflejo tibial craneal se produce como resultado de golpear el msculo tibial craneal justo distal al extremo proximal de la tibia. La respuesta es la flexin del corvejn. Una depresin del reflejo indica dao en los segmentos espinales L6 y L7, sus races nerviosas o el nervio peroneal. Su interpretacin ha de hacerse con cierta precaucin. El reflejo del gastronemiose obtiene de golpear el tendn del mismo nombre, en el rea proximal al hueso tarso-tibial. El resultado ha de ser una ligera extensin del cor vejn, que se aprecia mejor siempre que ste se mantenga previamente flexionado. El msculo gastronemio est iner vado por el nervio tibial (rama del citico) que tiene su origen en los segmenos espinales L7 y S1. Este reflejo no tiene un gran valor diagnstico y la disminucin en la intensidad de la respuesta no debe contem plarse como una circunstancia anormal. El reflejo flexor se obtiene de la misma forma en los miembros plvicos que en los torcicos. Con el miembro en extensin se pellizca entre los dedos. El resultado es la flexin de la cadera, rodilla y corvejn en los miembros plvicos, y el hombro, codo y carpo en los miembros torcicos. El estmulo puede ser cutneo o en el nivel de receptores profundos, dependiendo de la fuerza que se aplique. Al activarse las terminaciones nerviosas, el impulso nervioso pasa a la mdula espinal y se excitan las interneuronas en los segmentos espinales correspondientes (C7-T1 en los miembros torcicos y L6-S2 en los miembros plvicos). Estas interneuronas activan las neuronas motoras causando contraccin de los msculos fle xores del miembro. Simultneamente, las neuronas motoras que inervan los msculos extensores son inhibidas,
para permitir la flexin del miembro. Los nervios sensoriales que van a los dedos de los miembros plvicos son ramas del nervio citico y femoral, y los que terminan en los dedos de los miembros torcicos, son ramas del cubital, mediano y radial. Si el reflejo est ausente o deprimido, hemos de sospechar de una lesin de NMI que involucre al arco reflejo del flexor. Si, por el contrario, el reflejo es exagerado, podemos estar ante una enfermedad crnica de NMS. El reflejo del extensor carpo radial se origina al percutir los msculos extensores del carpo y los dedos en el rea inmediatamente distal al codo. La respuesta es una extensin del carpo. Estos msculos extensores estn inervados por el nervio radial, que se origina en los segmentos medulares C7, C8 y T1. Por ello, una respuesta exagerada implicara una lesin craneal a C7. Sin embargo, una respuesta dbil tendremos que contemplarla con cierta precaucin. El reflejo del trceps se obtiene golpeando el msculo trceps braquial cerca del olcranon. Este msculo tambin est inervado por el nervio radial. El reflejo relativo a este msculo es difcil de evaluar en animales sanos, y una depresin o ausencia del reflejo no ha de ser interpretada necesariamente como una anomala. El reflejo del bceps resulta de percutir el tendn del msculo bceps braquial, originando con ello una flexin del codo. Al igual que el anterior, ste tambin es un reflejo difcil de evaluar, por lo que el resultado deber interpretarse con cautela.
Aparte de los reflejos especficos de los miembros, existen otros reflejos especiales, entre los que se encuentran el reflejo extensor cruzado, el reflejo de Babinski, el reflejo extensor de empuje o lanzamiento, el reflejo peri neal, el reflejo bulbocavernoso y el reflejo panicular. El reflejo extensor cruzado consiste en una enrgica extensin del miembro contralateral cuando se provoca en el otro miembro un reflejo flexor (fig. 11). Este reflejo se considera absolutamente normal cuando el animal est de pie en posicin de standing. Sin embargo, se considera anormal cuando se obtiene con el animal en decbito lateral. La presencia de este reflejo es un signo de NMS e indica una lesin crnica, aunque no necesariamente grave. El reflejo de Babinski se obtiene con el animal en decbito lateral, sujetando un miembro plvico de tal manera que la rodilla, corvejn y dedos queden ligeramente flexionados. Con un frceps o el mango de un martillo de percusin se golpea ligeramente en la superficie plantar del metatarso. En un animal normal no habr respuesta. Pero si la respuesta es positiva, los dedos se extendern y separarn. Esta circuns tancia se atribuye a enfermedad crnica y es un signo de NMS. El reflejo extensor de empuje o lanzamiento (Extensor Thrust Reflex) se puede realizar con el animal en decbito lateral, o tambin, segn Oliver y Mayhew, con el ani-
Fig. 11. Reflejo extensor cruzado en un gato con una lesin en el rea toracolumbar.
mal suspendido por los hombros. Una presin suave pero repentina es aplicada a la superficie ventral de los dedos, entre las almohadillas de un miembro plvico. Una respuesta positiva sera la extensin del miembro, e indicara una lesin craneal a L4. El reflejo perineal est determinado por los segmentos medulares S1-S2 y a veces S3 por el nervio pudendo. El perineo es estimulado pinchando con una aguja o pellizcando suavemente con un frceps. La respuesta normal es la contraccin del esfnter anal y la flexin de la cola. La ausencia de respuesta implica lesin de los segmentos medulares del sacro o del nervio pudendo. El reflejo bulbocavernoso tambin sirve para chequear los segmentos medulares del sacro. Se obtiene pinchando ligeramente el pene o la vulva para conseguir como resultado la contraccin del esfnter anal y la flexin de la cola. El reflejo panicular es provocado al crear un estmulo doloroso sobre el rea espinal toracolumbar (pinchando o pellizcando). La respuesta motora es una contraccin del msculo cutneo del tronco que est inervado por el nervio torcico lateral (C8-T1). La respuesta estar ausente en lesiones que afecten a la substancia gris de la mdula espinal en los segmentos C8 y T1, o bien cuando estn involucradas las correspondientes races nerviosas ventrales. g) El control de la funcin urinaria se altera con frecuencia en animales que sufren un dficit neurolgico de cierta importancia como consecuencia de la enfermedad discal. Las lesiones de la
mdula, craneales al segmento espinal L6, pueden causar sobredistensin de la vejiga urinaria con incremento o no del tono del esfnter uretral. Las consecuencias son retencin urinaria, imposibilidad de vaciar la vejiga y dilatacin exagerada de la misma. La posibilidad de vaciar la vejiga mediante compresin manual ser difcil y depender, fundamentalmente, del tono del esfnter uretral, que si est incrementado obligar a recurrir al sondaje. Si la vejiga no se vaca en un plazo determinado de tiempo, se empezar a producir un flujo intermitente de orina en forma de goteo (orina por rebosamiento). Una disinergia refleja puede tambin ocurrir en lesiones craneales a la regin lumbosacra, manifestndose clnicamente cuando la vejiga de la orina inicia el vaciado, pero es interrumpida por contracciones del esfnter uretral. Una disfuncin de los segmentos espinales que corresponden al sacro o de las races nerviosas de esta regin resultara, sin embargo, en una sobredistensin de la vejiga, pero con disminucin del tono en el esfnter uretral. La consecuencia sera una retencin urinaria, prdida del control voluntario con incontinencia y dilatacin de la vejiga, que en estos casos puede vaciarse fcilmente mediante presin manual. La funcin fecal tambin puede verse afectada por una enfermedad espinal. As, una lesin craneal a la intumescencia lumbar puede ocasionar la prdida de la defecacin voluntaria, siendo necesario el llenado del recto con heces, para que la defecacin se produzca por reflejo. Por el contrario, las lesiones que involucran a la intumescencia lumbar o a la cauda equina, pueden generar incontinencia fecal y distensin del colon. En estos ltimos casos el reflejo perineal puede estar reducido o ausente. h) El test de hiperestesia se realiza palpando las estructuras paralumbares cercanas a la lnea media justamente lateral a las apfisis espinosas. Esta palpacin se ha de realizar desde el rea caudal en direccin craneal, hasta que exista respuesta del animal al dolor (hiperpata). En la regin cervical el dolor puede ser detectado manipulando el cuello de un lado a otro y realizando una extensin y flexin del mismo. i) El test para determinar el dolor superficial y profun -
do nos va ayudar a emitir un pronstico y a establecer una estrategia teraputica. La tcnica recomendada para determinar el dolor es pellizcar con una pinza hemosttica la base de la ua, incrementando la presin hasta obtener una respuesta del animal, en la que habr que diferenciar la reaccin frente al dolor propiamente dicho, de un reflejo espinal, ya que al realizar el test se suele producir tambin un
reflejo flexor que no indica percepcin alguna de sensacin dolorosa. Si una ligersima presin es suficiente para obtener una respuesta, no hay motivo para seguir presionando porque si la sensacin superficial est intacta, la sensacin al dolor profundo tambin lo estar. Para otros autores, el test de dolor superficial consistira en pellizcar o pinchar la piel, mientras que la sensacin de dolor profundo se obtendra apretando con fuerza un dedo con una pinza hemosttica. La ausencia de dolor profundo durante un determinado tiempo (24 a 72 horas) determinar un mal pronstico.
BIBLIOGRAFA
1. Braund KG. Intervertebral Disk Disease. In Kornegay, J. N. (ed): Neurologic Disorders, New York, Churchill Livingstone Inc: 21-39, 1986. 2. Braund KG, Shores A, Brawner WR. Localizing Spinal Cord Lesions through Recognition of Neurologic Syndromes, Vet Med, 85: 692-702, 1990. 3. Chrisman CL. Problems in Small Animal Neurology, second edition, Philadelphia, Lea & Febiger, 1991. 4. De Lahunta A.Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology, second edition, Philadelphia, WB Saunders Co: 175-214, 1983. 5. Hoerlein BF. Intervertebral Disk Disease. In Oliver, J E; Hoerlein, B F; Mayhew, I G (ed): Veterinary Neurology, Philadelphia, W B Saunders Co: 321341, 1987. 6. Janssens LAA. Canine Cervical Disc Disease: A Review, The European Journal of6 Companion Animal Practi ce, 3(2): 5; 43-49, 1993. 7. Joseph RJ. The Differential Diagnosis of Disc Disease, Problems in Vet Med, 1: 366-380, 1989. 8. Knapp D W, Pope ER, Hewett JE, Bojrab MJ. A R etrospective Study of Tho racolumbar Disk Fenestration in Dogs Using a Ventral Approach: 160 Cases (1976 to 1986), J Am Anim Hosp Assoc, 26: 543-548, 1990. 9. Lecouteur RA, Child G. Diseases of the Spinal Cord. In Ettinger, S. J. (ed): Textbook of Veterinary Internal Medicine, third edition, Philadelphia, WB Saunders Co: 624-701, 1989. 10. Moore MP. Approach to the Patient with Spinal Disease, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22: 751-780, 1992. 11. Oliver JE, Lorenz MD. Handbook of Veterinary Neurologic Diagnosis, Philadelphia, WB Saunders Co, 1983. 12. Oliver JE, Mayhew IG. Neurologic Examination and the Diagnostic Plan. In Oliver, J E; Hoerlein, B F; Mayhew, I G (ed): Veterinary Neurology, Philadelphia, W B Saunders Co: 7-56, 1987. 13. Simpson ST. Inter vertebral Disc Disease, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22: 889-897, 1992. 14. Steinberg HS. Myotatic Reflexes, Compend. Contin. Educ. Pract Vet, 4: 895901, 1982. 15. Toombs JP, Bauer MS. Intervertebral Disc Disease. In Slatter, D. H. (ed): Textbook of Small Animal Surgery, second edition, Philadelphia, WB Saunders Co: 1070-1087, 1993. 16. Walker TL, Betts CW. Intervertebral Disc Disease. In Slatter, D H (ed): Textbook of Small Animal Surgery, Philadelphia, WB Saunders Co: 13961414, 1985. 17. Wheeler SJ. Diagnosis of Spinal Disease in Dogs, J Small Anim Pract, 30: 81-91, 1989.

RADICIONALMENTE, el estudio de la columna vertebral del perro ha sido realizado mediante el uso de la radiologa convencional que, sin lugar a dudas, todava constituye el sistema ms conveniente, familiar y econmico para la mayor parte de los veterinarios prcticos. Sin embargo, en la actualidad, empiezan a estar disponibles otros mtodos alternativos de diagnstico por imagen, como son la tomografa axial computerizada (TAC) y la resonancia magntica (RM)20.
CAPTULO II DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LAS ENFERMEDADES ESPINALES
RADIOGRAFAS
A A
las bases tcnicas para un correcto estudio r a d i o g r fi c o estn bien descritas en la literatura, conviene incidir en ciertos aspectos para obtener buenos resultados con este sistema de diagnstico6,7,16,23. El xito con las radiografas de columna depender de la observacin de ciertas reglas fundamentales, como son la colocacin adecuada del paciente y una calidad excelente de los detalles. El estudio radiogrfico deber ser realizado tras terminar el examen neurolgico que habr apor tado cier tos datos esenciales, tales como la situacin anatmica aproximada de la lesin y su probable etiologa. De esta forma, este examen clnico y neurolgico previo permitir hacer un estudio radiogrfico selectivo, realizando tan slo las proyecciones imprescindibles, reduciendo la manipulacin innecesaria del animal y evitando a veces procedimientos invasivos en pacientes comprometidos 20. Para facilitar la colocacin del animal en la posicin exacta es conveniente, segn Sande20 y otros autores14-15, sedar o anestesiar al animal, e incluso algunos, como Burk6, recomiendan en todos los casos un plano quirrgico de anestesia. Habitualmente las proyecciones radiogrficas se realizan con el animal en posicin lateral y ventrodorsal, respectivamente6,15,20, no siendo frecuente el uso de la posicin oblicua, que puede resultar equvoca al ser difcil de interpretar20. Esta
UNQUE
ltima posicin o vista ha sido descrita para evaluar los agujeros o formenes intervertebrales de la regin cervical, pero debera ser usada slo cuando los signos clnicos la justifiquen 6. Para todas estas proyecciones es conveniente emplear sacos de arena, que nos permitan colocar al paciente de la forma ms adecuada y poder centrar cmodamente el haz de rayos en el rea de inters, evitando as que el personal de la clnica reciba radiacin innecesaria. Un examen general que comprenda desde la columna cervical hasta el sacro precisar, bsicamente, siete proyecciones radiogrficas 20, con el fin de visualizar independientemente el rea cervical (desde la base del crneo hasta T1), el rea torcica (C7 a L1), la unin toracolumbar (T13 a L1), el rea lumbar (T13 a S1) y el sacro15. Desde un punto de vista prctico, y en funcin de la colocacin especial que se adopte para el animal, se puede hablar de un grupo de proyecciones que incluyan las reas cervical y cervicotorcica y otro grupo de proyecciones que se refieran a las reas tora columbar, lumbosacra y sacrococcgea14. Las proyecciones de las regiones cervical y cervicoto rcica incluirn vistas laterales y vistas ventrodorsales (VD). En las vistas laterales la columna cervical se debe colocar derecha y paralela a la superficie de la mesa (sin rotacin del eje axial de la columna, sin escoliosis). Para conseguir la posicin correcta se utilizar celulosa o goma espuma con el fin de levantar la nariz, la cabeza, el cuello y el esternn, y as obtener un buen paralelismo entre la mesa y la columna cervical. Con el animal en esta situacin se deben realizar generalmente dos exposiciones diferentes, una centrada sobre el rea C2-C3 y otra sobre C5-C6, salvo en los perros de muy pequeo tamao, que slo requerirn una proyeccin, centrada sobre C3-C4. Para las vistas VD, al animal se le colocar en decbito dorsal, procurando aqu tambin que la columna cervical quede totalmente derecha, sin ningn tipo de rotacin, y estirando los miembros anteriores caudalmente, mientras el esternn se alinea directamente sobre la columna torcica en una lnea perpendicular a la superficie de la mesa. Para conseguir esta posicin es necesario almohadillar el cuello, con el fin de eliminar la cifosis creada al empujar la nariz hacia abajo cuando se
coloca la cabeza. Tambin es conveniente situar sacos de arena a uno y otro lado del animal, apoyndolos sobre sus costados, para obtener una buena inmovilidad14. Para las proyecciones de las reas toracolumbar, lumbosacra y sacrococc gea, se deben aplicar los mismos principios que para la regin cervical es decir, conseguir que la columna est recta y paralela a la superficie de la mesa. Por ello, en las vistas laterales se aplicar goma espuma debajo del rea lumbar, entre las costillas y las caderas y para prevenir la rotacin axial, se har lo mismo debajo de la pared torcica junto al esternn, para conseguir que ste adquiera el mismo plano frente a la superficie de la mesa que la columna vertebral. Tambin se aplicarn almohadillas de goma espuma tanto entre los miembros anteriores como entre los posteriores, con el fin de buscar un paralelismo entre ellos, proporcionando as una posicin similar a la que tiene el animal en standing. El nmero de radiografas en esta posicin depender de la naturaleza del problema, del tamao del animal y de lo bien definida que hubiese quedado localizada la lesin, mediante el examen neurolgico previo. Para las vistas VD, el animal debe ser colocado en decbito dorsal, estirando los miembros anteriores cranealmente y los miembros posteriores caudalmente. Por otro lado, el esternn y la lnea media del abdomen deben ser situados justamente sobre la columna vertebral, para prevenir una rotacin axial. Para situar al paciente en esta posicin, al igual que se haca con la columna cervical, ser
necesario ayudarnos de sacos de arena, situados a ambos lados del animal, con el fin de obtener estabilidad14. La tcnica radiogrfica que se aplique ha de tratar de conseguir la mxima calidad de detalle, que se puede obtener con un determinado tipo de pelcula que ofrezca una alta definicin al combinarse con las cartulinas o pantallas de refuerzo adecuadas y una parrilla antidifusora20, adems de usar un miliamperaje relativamente alto frente a un kilovoltaje bajo o moderado5,20. Esta combinacin implica generalmente tiempos de exposicin relativamente largos, lo cual no ha de constituir un problema al tener al animal anestesiado6. La interpretacin de las radiografas respecto a ciertas enfermedades espinales muy comunes, como es la enfermedad discal intervertebral, se basar, segn Burk6, en los diferentes cambios que se pueden apreciar, caractersticos de una protrusin o extrusin discal, y que incluyen estrechamiento o acuamiento del espacio discal, estrechamiento del espacio entre las facetas de las respectivas apfisis articulares y, en algunos casos, cierta opacidad (fogging) de un foramen intervertebral o una clara evidencia de material discal calcificado en el interior del canal vertebral (poco frecuente) (fig. 1). De todas estas peculiaridades la ms evidente, por lo general, es el
Fig. 1. En esta radiografa aparecen todos los signos caractersticos de una extrusin discal, siendo el principal de ellos el estrechamiento del espacio intervertebral.
estrechamiento del espacio discal o intervertebral, que se suele apreciar fcilmente cuando se compara su anchura con la de los espacios entre las vrtebras adyacentes6,17-18. Este estrechamiento patolgico no debe confundirse con el que normalmente hay entre T9-T10 o T10-T11 (espacio anticlinal), ni con el falso estrechamiento de algunos espacios, debido a un artefacto geomtrico producido por una excesiva distancia al centro del haz de rayos6. MIELOGRAFA La mielografa es una tcnica radiogrfica en la que se pone en evidencia el contorno de la mdula espinal, tras inyectar un medio de contraste en el espacio subaracnoideo19. Su realizacin debe ser considerada, bsicamente, slo en aquellos casos en los que la exploracin neurolgica detecte una e n fe rmedad de la mdula espinal grave o progresiva, y el estudio radiogrfico previo hubiese fracasado al no aportar ningn hallazgo substancial20. De una forma ms especfica se puede decir que un mielograma est indicado cuando19: No se aprecia lesin espinal en las radiografas sin contraste. La lesin vista en las radiografas sin contraste no es compatible con los signos clnicos y/o neurolgicos del examen preliminar. Las radiografas sin contraste indican mltiples lesiones. Es necesario para confirmar una lesin de la que se sospecha en las radiografas sin contraste.
Es necesario para determinar el lugar preciso de una lesin espinal con el fin de elegir el acceso quirrgico adecuado. Se necesita para determinar la extensin del edema medular o el grado de compresin, con el fin de ayudarnos a tomar una decisin quirrgica. El diagnstico de un problema neurolgico se ha de establecer por exclusin de una lesin medular compresiva (mielopata degenerativa). La mielografa debe ser evitada en aquellos pacientes, en los que el anlisis del lquido cefalor raqudeo indique inflamacin/infeccin, al poderse potenciar los signos clnicos o extenderse la infeccin a lo largo del espacio subaracnoideo19,24. Segn Sande20, el agente de contraste ideal para realizar mielografas debera ser no-txico para el sistema nervioso central, soluble en agua y, por tanto, miscible con el LCR, radiopaco en concentracin isotnica, fcil y rpidamente eliminable del espacio subaracnoideo y, para medicina veterinaria, razonablemente asequible desde el punto de vista econmico4,27. Roberts y Selcer19 apuntan tambin la caracterstica de autoclavable. De todos los agentes de contraste que hasta la fecha se han usado para mielogramas en animales, slo los no-inicos tienen vigencia en la actualidad y, particularmente, el iopamidol y el iohexol son los nicos que hasta ahora ms se ajustan a los parmetros mencionados19. La metriza mida fue el primer contraste no-inico desarrollado y su uso redujo notablemente la neurotoxicidad27 y las complicaciones postmielogrficas caractersticas de otros agentes de contraste8,19. Tras ste, aparecieron el iopamidol y el iohexol, que fueron aprobados para su uso en medicina humana en 198619 (siendo adoptados en la prctica veterinaria de forma inmediata), al observarse en ellos menos problemas que con la metrizamida2,6,12,19 (principalmente ataques convulsivos1) y ser ms rpido y fcil su uso que con sta ltima, que requera diferentes diluciones, lo que a veces la haca tambin ms costosa. El iotrolan es un contraste no-inico de tercera generacin, pero al ser ms viscoso que los agentes anteriores, resulta ms difcil su uso con agujas espinales de pequeo
calibre (22 gauge), que son las empleadas habitualmente para realizar las mielografas en perros. Por este motivo, el iotrolan no ha sido recomendado hasta el momento para practicar esta tcnica en pequeos animales, siendo en la actualidad el iopamidol y el iohexol los agentes de contraste ms adecuados para su uso en medicina veterinaria19. Tanto el iopamidol como el iohexol se presentan en diferentes concentraciones que van desde 200 mg I/ml a 370 mg I/ml, en el caso del iopamidol, y de 180 mg I/ml a 350 mg I/ml en el del iohexol19. Pero, aun siendo en ambos casos concentraciones muy altas, y por tanto hiperosmolares, los dos agentes de contraste pueden ser utilizados perfectamente para realizar mielogramas en pequeos animales, lo que no descarta, aunque de forma excepcional, la posibilidad de que se puedan presentar algunas complicaciones postmielogrficas, descritas por Lewis y Hosgood13 en un estudio reciente y que incluyen apnea, vmitos, convulsiones, agravamiento del cuadro neurolgico y muerte. La tcnica de la mielografa requiere siempre el uso de anestesia5,24, con la que adems se ha de seguir un protocolo especial, al tenerse que evitar cualquier tipo de tranquilizante derivado de la fenotiazina, por ser una droga potencialmente epileptognica4,6,19,26. En su lugar se suele usar diazepam que acta como un agente preanestsico anticonvulsivante, efectivo para hacer frente a las complicaciones postmielogr fi c a s6,9,19,25. Burk 6 refiere otro mtodo que se puede usar para reducir la incidencia de ataques convulsivos, y
que consiste en inducir una solucin que potencie la diuresis antes, durante y despus del procedimiento, con el fin de promover el aclaramiento del LCR. En cuanto a la induccin y mantenimiento de la anestesia, Roberts y Selcer19 hacen referencia a un trabajo publicado por Gray et al. en 1987, donde se demuestra una significativa reduccin de los episodios convulsivos postmielogrficos, cuando se utilizaba pentobarbital como premedicacin (induccin) junto a un mantenimiento a base de metoxi flurano, no obtenindose los mismos buenos resultados en aquellos animales en los que se emple halotano. Otro aspecto a tener en cuenta es la hidratacin del animal, ya que la administracin adecuada de fluidos isotnicos a travs de un catter intravenoso, minimizar los efectos neurotxicos del agente de contraste19. La tcnica para realizar este procedimiento va a depender del lugar que se seleccione para inyectar el medio de contraste, es decir, el rea cervical o el rea lumbar, siendo el sitio elegido, en ambos casos, rasurado y preparado aspticamente. Segn Sande20, el lugar para la puncin se debera seleccionar basndose en los signos neurolgicos y en el nivel en que se sospecha que est la lesin. Sin embargo, para Roberts y Selcer19 la eleccin estara determinada, adems de por la localizacin de la lesin, por la preferencia del especialista y, fundamentalmente, por la disponibilidad o no de fluoroscopia/intensificacin de imagen. En opinin de estos autores, cuando es posible la visualizacin de la columna mediante intensificacin de imagen, todos los mielogramas (cervical, toracolumbar o cervicotoracolumbar) pueden ser realizados satisfactoriamente a partir de una puncin lumbar. Si, por el contrario, no se dispone de un sistema de fluoroscopia, el lugar de la puncin vendra determinado por el tamao del paciente19: Perros pequeos (menos de 25 kg): puncin lumbar (L5-L6) para obtener todos los mielogramas. Perros grandes (ms de 25 kg): puncin lumbar en L5-L6 (en L4-L5 para el Pastor alemn y otras razas de gran tamao) para mielogramas toracolumbares y puncin en cisterna magna para conseguir mielografas cervicales y cervico toracolumbares.
Sin embargo, autores como Burk7 y Sande20 opinan que sea cual fuere el lugar de la puncin, en aquellos casos en los que no se pueda definir la lesin, debido a una obstruccin de flujo del LCR (que contiene el material de contraste), no se ha de vacilar a la hora de realizar una nueva mielografa desde el otro sitio alternativo, introduciendo as el contraste en direccin opuesta, para tratar de definir el rea o seccin de la mdula que ha sufrido la alteracin patolgica. La tcnica de puncin en cisterna magna se puede realizar con el paciente en dcubito lateral o esternal, pero con el cuello flexionado y la cabeza ligeramente levantada. En esta posicin, la aguja espinal (1,5 pulgadas y 22 gauge), es insertada, con el bisel dirigido caudalmente, en el centro de un tringulo imaginario formado por la protuberancia externa del occipital y las alas del atlas (la misma referencia anatmica que para la extraccin de LCR)19. La aguja se introduce lentamente hasta atravesar el ligamento flavum y el aspecto dorsal de la duramadre, hechos que se perciben al or un chasquido peculiar19-20. En ese momento se debe extraer el fiador para apreciar la salida de LCR (fig. 2) y, a continuacin se inyectar el agente de contraste. Si se utiliza iohexol a la concentracin de 300 mg I/ml, Roberts y Selcer19 recomiendan usar 0,30 ml/kg para obtener mielogramas cervicales y toracolumbares, y 0,45 ml/kg para mielogramas cervicotoracolumbares. La tcnica de puncin lumbar suele realizarse en dcubito lateral. Tras pre-
Fig. 2. En la fotografa se aprecia el momento en el que salen las primeras gotas de LCR.
parar aspticamente la zona, se identifica el borde dorsocaudal de la apfisis espinosa de L6, que es el primer proceso, craneal a las alas del ileon, que se puede palpar con facilidad. La aguja espinal (2,5 pulgadas y 22 gauge) se introduce justo al lado de la lnea media que marca este punto de referencia, deslizndola a continuacin craneoventralmente con un ngulo de 30 a 6019. Habitualmente es necesario cambiar varias veces la trayectoria de la aguja antes de encontrar el espacio inte rarcuato, y flexionar la columna para facilitar su entrada en el canal vertebral. Cuando el bisel penetra en el aspecto dorsal de la duramadre, se suele producir un tirn brusco de la musculatura del rabo o de los miembros posteriores. Entonces la aguja se termina de introducir lentamente hasta alcanzar el suelo del canal vertebral. En este momento se extrae el fiador y se chequea la salida de LCR. Si no fluye lquido, se retrae ligeramente la aguja hasta conseguirlo, lo que puede ser necesario en razas grandes, con lo que adems se suele evitar la salida de contraste al espacio extradural. Para facilitar un aumento de flujo de LCR se puede recurrir a comprimir las venas yugulares. A continuacin se inyecta lentamente el medio de contraste, cuya cantidad a introducir depender de la regin que se quiera alcanzar con el mielograma. De esta manera, para obtener una mielografa cervical, habr que usar 0,45 ml/kg, mientras que para un examen toracolumbar, slo sern necesarios 0,30 ml/kg.19 La interpretacin de un mielograma requiere como primer paso valorar su calidad tcnica, que se refiere, ade-
ms de al procedimiento radiolgico, a la inyeccin misma del agente de contraste, que cuando se sale de forma accidental al espacio extradural hace difcil la visualizacin del espacio subaracnoideo y con ello impide la interpretacin adecuada de la mielografa6. Un mielograma normal se caracterizar por discretas y finas columnas que forma el medio de contraste, y que discurren casi paralelas hasta llegar a la regin de la cauda equina, donde se terminan uniendo para formar el saco dural (fig. 3). En la mayora de los casos, estas dos finas columnas que representan el espacio subaracnoideo, que es en definitiva el rea que visualizamos, se aproximan a los mrgenes del canal vertebral. Por otro lado, el dimetro de la mdula espinal no suele ser uniforme, por lo que la mielografa pone de manifiesto un ensanchamiento normal del rea cervical caudal - torcico craneal y lumbar caudal como consecuencia de las intumescencias braquial y lumbosacra. En algunos pequeos animales el espacio subaracnoideo ventral del rea toracolumbar puede ser ms fino que el dorsal, y ste ltimo, en todos los perros en general es notablemente ms ancho en el nivel atlantoaxial. Tambin existen peculiaridades del mielograma ligadas a la raza, tales como la terminacin del saco dural, que en razas grandes de perros se sita ms cranealmente que en las razas pequeas o enanas19. Un mielograma anormal nos mostrar alteraciones del espacio subaracnoideo y de la mdula espinal19. Por ello, las radiografas de contraste pueden determinar la localizacin de la lesin
Fig. 3. Mielograma normal. Las finas columnas de contraste discurren paralelas hasta formar el saco dural.
relativa a la duramadre (extradural, intradural) y a la mdula espinal (intramedular). Los tres patrones mielogrficos que pueden caracterizar una lesin medular son: extradural, intradural-extramedular, e intramedu lar4,6,19. Las lesiones intramedulares estn localizadas en el parnquima medular. Esta lesin est representada por un ensanchamiento de la mdula espinal, con la consiguiente desviacin de los espacios subaracnoideos junto con un estrechamiento de los mismos en ambas vistas19. Las lesiones intradurales-extramedulares estn localizadas en el espacio subaracnoideo, pero fuera de la mdula espinal 19. Este patrn o modelo mielogrfico se caracteriza por el denominado defecto de llenado del espacio subaracnoideo y el signo de golf tee que lo constituye la forma divergente tpica que adopta la columna de contraste al ir sta atenundose a medida que va rodeando el espacio intradural ocupado por la lesin6,19. Las lesiones extradurales involucran a los tejidos que existen fuera de la duramadre, desplazando el espacio subaracnoideo y la mdula espinal en el rea contigua a la lesin. Dependiendo de la magnitud de la compresin, el espacio subaracnoideo en esa zona puede apreciarse con un trazo sumamente fino o incluso desaparecer al no pasar agente de contraste (figs. 4 y 5). El grado y la direccin de la desviacin de la columna de contraste se ven mejor sobre la vista radiogrfica que es tangencial a la lesin. La vista opuesta (90) mostrar con frecuencia un ensanchamiento del segmento medular afectado (fig. 6),
con desplazamiento lateral y/o estrechamiento de los espacios subaracnoideos19. La causa ms comn de lesin extradural en perros es la enfermedad discal intervertebral19. Habitualmente, la compresin en estos casos se produce sobre la lnea media ventral, aunque en ocasiones el material discal se localiza en el rea extradural ventrolateral, lo que da lugar a una imagen mielogrfica caracterstica en la que la lesin es definida sobre una proyeccin lateral con una doble lnea de contraste6 (fig. 7). Si el material discal se sita lateralmente, tendremos una lesin extradural lateral (poco frecuente) que resultar en una compresin de la mdula espinal por el lado izquierdo o derecho6 (figs. 8A y 8B). En algunos casos, una compresin severa puede hacer desaparecer la columna de contraste sobre el rea de la lesin y, si adems se laceran los senos venosos, se producira una hemorragia extradural que podra dificultar la exacta localizacin del material discal6. En raras ocasiones este material discal puede ser expulsado de forma explosiva, produciendo una lesin intramedular que originara con probabilidad una mielomalacia ascendente/descendente6. Esta ltima circunstancia se traducira desde un punto de vista mielogrfico, inicialmente, en una imagen de edema de la mdula y, ms tarde, en otra imagen difusa que reflejara la mezcla del agente de contraste con la substancia del parnquima medular, que habra sufrido previamente una licuefaccin6. Este hecho se visualizara en un mielograma, al difundirse el medio de contraste por el interior de la mdula espinal3.
Fig. 4. Lesin extradural. Mielograma obtenido en el caso de un tumor vertebral.
Fig. 5. Lesin extradural. Mielograma obtenido en el caso de una hernia de disco.
Los cuidados postmielogrficos han de estar dirigidos a minimizar los efectos neurotxicos del agente de contraste empleado sobre el paciente19. Para Roberts y Selcer19, ciertas precauciones, tomadas antes y durante el acto de la mielografa, pueden reducir de forma significativa las complicaciones potenciales que esta tcnica puede generar. Entre los procedimientos rutinarios cabe destacar la elevacin de la cabeza del paciente, mantenimiento de una hidratacin normal mediante fluidoterapia durante la recuperacin y una monitorizacin continua que permita poner en evidencia fasciculaciones de msculos y convulsiones parciales o generalizadas19. Para Adams y Stowater1, el riesgo de ataques convulsivos se incrementa en aquellos pacientes que reciben grandes dosis de sustancia de contraste o en los que se ha practicado la puncin en la cisterna magna o cerebelomedular. En estos casos, en los que hay convulsiones, el animal ha de ser tratado inmediatamente con drogas con efecto anticonvulsivante, tales como el diazepam, que para este
Fig. 7. Lesin extradural ventrolateral. En el mielograma se aprecia cmo se desdobla la columna de constraste ventral.
Fig. 6. Lesin extradural ventral. En la proyeccion ventro-dorsal se aprecia un ensanchamiento de la doble columna de constraste.
OTROS PROCEDIMIENTOS: TAC Y RM Actualmente hay tcnicas de diagnstico por imagen ms sofisticadas que la radiologa convencional, y que empiezan a estar al alcance de la medicina veterinaria, como son la tomografa axial computerizada (TAC) y la resonancia magntica (RM)20 (fig. 9). La tomografa axial computerizada (TAC) es definida por Hathcock y Stickle11 como el procedimiento por el cual obtenemos imgenes de secciones transversas, usando para ello rayos X y computadoras. Con esta modalidad los planos o secciones de detalles anatmicos no deseados son totalmente excluidos, reconstruyendo tan slo los planos de inters, para lo que se utiliza un complejo proceso matemtico mediante ordenador. Estos cortes axiales o transversos son obtenidos al girar un tubo de rayos X alrededor del paciente. Durante ese proceso, unos detectores situados en el punto opuesto al tubo de rayos X, sobre un arco de 180, registraran la cantidad de radiacin que penetra a travs del cuerpo del animal. La intensidad de la radiacin detectada se almacenara en forma digital, para ser luego trasladada y representada como impulsos luminosos (pixel/voxel) sobre un tubo de rayos catdicos20. El uso de la TAC como procedimiento de diagnstico
fin se empleara de forma intravenosa, a dosis de 0,2 a 0,4 mg/kg, aplicada en intervalos de 10 a 30 minutos, pero sin exceder una dosis total de 20 mg en animales de pequeo tamao y 40 mg en perros grandes19. Si los ataques fuesen refractarios al diazepam, se podra emplear fenobarbital, va intravenosa, a dosis de 2 a 4 mg/kg19. Sin embargo, todas estas complicaciones postmielogrficas, segn autores como Widmer y Blevins26, podran evitarse total o parcialmente si se extrajese el agente de contraste tras el mielograma. En cualquiera de los casos, la introduccin en el mercado de las nuevas substancias no-inicas (iopamidol e iohexol) ha reducido notablemente todos los efectos neurotxicos derivados de las mielografas19.
por imagen en enfermedades espinales, ha de ser complementario, y su informacin adicional a la obtenida por un examen radiogrfico convencional10,22 . Para conseguir buenos resultados es necesario haber localizado previamente la lesin, mediante un examen neurolgico y las correspondientes radiografas espinales22. Stickle y Hathcock22 recomiendan realizar primero un mielograma con proyecciones radiogrficas estndar e, inmediatamente despus, la TAC si sta est indicada. La buena calidad de las imgenes que se obtienen logra a veces poner de manifiesto columnas de contraste muy finas, que habitualmente no se ven con radiografas convencionales, lo que nos permite usar esta tcnica para definir la lateralizacin de algunas lesiones, cuando fracasan en ello los procedimientos diagnsticos ordinarios22. Para realizar la TAC se ha de colocar al paciente, bajo anestesia, en decbito esternal, tratando de conseguir que el plano que atraviesa el primer rea de inters sea lo ms prximo a la perpendicular del eje axial del canal vertebral. Para Stickle y Hathcock22, la exploracin o scan de la columna requiere que se incluya al menos un espacio inter vertebral craneal y otro caudal a ese primer lugar de inters. El espesor de los cortes debe ser de 1,5 mm si la lesin est bien localizada, y de 3 mm si no lo est. La necesidad de realizar un mielograma con la TAC, para poder definir bien las mielopatas compresivas, obliga a utilizar una ventana para hueso (level 420, width 1.500), que ofrece una
Fig. 8. Lesiones extradurales laterales. A. Proyeccin ventrodorsal del rea cervical. B. Proyeccin ventrodorsal del rea lumbar.
Fig. 9. La fotografa muestra el momento en el que se va a practicar una resonancia magntica a un per ro.
imagen bastante obscura y de alto contraste22. Sin embargo, es precisamente sobre el propio hueso donde esta modalidad de diagnstico por imagen muestra su mayor contribucin, al poder definir con bastante exactitud aquellos cambios o transformaciones del tejido seo en el transcurso de diferentes patologas20. Es por ello por lo que otra modalidad de diagnstico por imagen ms actual, como es la resonancia magntica, al tener un extraordinario potencial para la visualizacin de los tejidos blandos resulta una tcnica ms adecuada para el diagnstico de ciertas enfermedades espinales (hernias discales, tumores medulares o accidentes vasculares)20. La resonancia magntica (RM), segn Sande20, ha aumentado nuestras posibilidades de estudiar en vivo tanto la anatoma del cerebro y la mdula espinal, como las alteraciones patolgicas que pueden sufrir. La RM ha sido utilizada durante muchos aos por los qumicos, antes de la adopcin para su uso en medicina humana como tcnica de diagnstico, donde los protocolos para las imgenes espinales han sido ya totalmente establecidos. Pese a ser una tcnica altamente sofisticada, en la actualidad, tambin algunas instituciones veterinarias han incorporado la RM a los sistemas de diagnstico clnico, principalmente con el fin de estudiar las patologas del sistema nervioso central en el perro20. Para Shores21, la RM consta bsicamente de un imn, una bobina y una computadora. El imn se encuentra alojado dentro de una cubierta metlica, que est llena de helio lquido, y
rodeando el gantry (dispositivo circular por el que se introduce al paciente). La refrigeracin especial permite al electroimn establecer un campo magntico sin resistencia virtual (un mnimo de 17.000 veces la fuerza de la gravedad terrestre). Una bobina de cobre (antena) se sita dentro del gantry, paralela al campo magntico ex te rno, y rodeando la regin de la que se va a obtener la imagen. Su funcin es detectar las seales de radiofrecuencia que producen los cambios en el campo magntico del animal. A travs de la terminal de la computador, el programador fijar los parmetros para el estudio de la imagen, formulando y transmitiendo instrucciones con el fin de producir una secuencia de impulsos de radiofrecuencia dirigidos al rea de inters, y analizar los datos mostrados para generar esta imagen21. La RM permite la obtencin de imgenes (en T1weighted y T2-weighted) de una regin anatmica en uno o varios planos, que puede ser sagital, transverso (axial) o dorsal (coronal). Aunque en un principio se piense que la interpretacin de estas imgenes pudiera requerir de grandes conocimientos sobre los fundamentos fsicos en los que se basa esta modalidad de diagnstico, Sande opina que la similitud entre la estructura tisular de los animales y la humana es tal, que cualquiera familiarizado con esta tecnologa podra proporcionar una interpretacin adecuada80. La RM en medicina veterinaria est fundamentalmente aplicada al estudio e identificacin de determinadas patologas intracraneales, tales como anomalas estructurales, infartaciones, hemor ragias cerebrales o neoplasias, aunque tambin resulta sumamente til para el diagnstico de algunas enfermedades espinales (fig. 10), cuando fracasan los procedimientos radiogrficos convencionales, al poder identificar y diferenciar estructuras como el parnquima medular, el espacio subaracnoideo, la g rasa epidural o los discos intervertebrales, sin para ello tener necesidad de usar ningn tipo de agente de contraste21. La preparacin del animal exige, como en los procedimientos anteriores, el uso de anestesia. La eleccin del agente anestsico requiere, segn Shores21, ciertas con-
sideraciones, que incluyen la disponibilidad o no de una mquina de gases en el centro donde se realiza la prueba (en medicina humana no suele ser necesario su uso); la seguridad del agente anestsico elegido, al utilizarlo en animales con enfermedad del sistema nervioso central; la necesidad de disponer cerca de un monitor para vigilar la anestesia durante todo el proceso y la capacidad del anestsico para inhibir cualquier respuesta del animal frente a los sonidos que se generan durante el procedimiento. Entre los agentes anestsicos empleados para este fin est el propofol, que ha sido introducido en medicina veterinaria hace algunos aos y que ofrece ventajas importantes, como son un efecto de corta duracin, administracin en bolo o mediante infusin intravenosa continua, y seguridad en animales con alguna patologa del sistema nervioso central. Shores, hasta 1993, haba usado este producto en ms de 75 animales sometidos a RM, sin haber tenido serias complicaciones. Otras opciones adicionales incluyen la combinacin de ketamina/diazepam, el uso de pento barbital, o la utilizacin de un anestsi-
Fig. 10. Corte axial de RM que muestra la imagen de un tumor espinal intraparenquimatoso.
co de inhalacin como el isoflurano. Tras anestesiar al paciente, ste es colocado habitualmente en decbito ventral, tratando de conseguir la mxima simetra posible, lo que ayudar a interpretar correctamente las imgenes que se obtengan. A continuacin, se desliza al animal dentro del gantry, introduciendo primero su cabeza. A partir de este momento, y una vez identificada la regin que ha de ser objeto del estudio (mediante un
BIBLIOGRAFA
1. Adams WM, Stowater JL. Complications of Metrizamide Myelography in the Dog: A Summary of 107 Clinical Case Histories.Vet. Radiol, 22: 27-34, 1981. 2. Allan GS, Wood AK W. Iohexol Myelography in the Dog, Vet Radiol, 29: 78-82, 1988. 3. Barber DL, Oliver JE, Mayhew IG. Neuroradiography. In Oliver, J E; Hoerlein, B F; Mayhew, I G (ed): Veterinary Neurology, Philadelphia, WB Saunders Co, 65-110, 1987. 4. Brawner WR. Neuroradiology. In Slatter, D. H. (ed): Textbook of Small Animal Surgery, second edition, Philadelphia, WB Saunders Co, 1.008-1022, 1993. 5. Brawner WR, Braund KG, Shores A. Radiographic Evaluation of Dogs and Cats with Acute Spinal Cord Trauma, Vet Med, 85: 703-723, 1990. 6. Burk RL. Problems in the Radiographic Interpretation of Intervertebral Disc Disease in the Dog, Problems in Vet Med, 1: 381-401, 1989. 7. Burk RL, Ackerman NSmall Animal Radiology: A Diagnostic Atlas & Text, New York, Churchill Livingstone, 1986. 8. Davis EM, Glickman L, Rendano VT, Short CE. Seizures in Dogs Following Metrizamide Myelography, J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 17: 642-648, 1981. 9. Dennis R, Herrtage ME. Low Osmolar Contrast Media: A Review, Vet Radiol, 30: 2-12, 1989. 10. Feeney DA, Fletcher TF, Hardy RM. Atlas of Correlative Imaging Anatomy
of the Normal Dog, Philadelphia, WB Saunders Co, 1991. 11. Hathcock JT, Stickle RL. Principles and Concepts of Computed Tomography, Vet. Clin. North Am. Small Anim Pract, 23: 399-415, 1993. 12. Holland M. Contrast Agents, Vet. Clin. North Am Small Anim Pract , 23: 269279, 1993. 13. Lewis DD, Hosgood G. Complications Associated with the Use of Iohe xol for Myelography of the Cervical Vertebral Column in Dogs: 66 Cases (19881990), J Am Vet Med Assoc, 200: 1381-1384, 1992. 14. Luttgen PJ, Pechman RD, Hartsfield SM. Neuroradiology, Vet Clin North Am Small Anim Pract , 18: 501-528, 1988. 15. Middleton DL. Radiographic Positioning for the Spine and Skull, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 23: 253268, 1993.
16. Morgan JP. Radiology in Veterinary Orthopedics, Philadelphia, Lippincott, 1972. 17. Morgan JP. Radiological Diagnosis of the Spine, AAHA's 51st Annual Meeting Proceedings, 409-415, 1984. 18. Morgan JP, Miyabayashi T. Degenerative Changes in the Vertebral Column of the Dog, Vet Radiol , 29: 72-77, 1988. 19. Roberts RE, Selcer BA. Myelog raphy and Epidurography, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 23: 307-329, 1993 20. Sande RD. Radiography, Mielography, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging of the Spine.Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22: 811-831, 1992. 21. Shores A. Magnetic Resonance Imaging, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 23: 437-459, 1993. 22. Stickle RL, Hathcock JT. Interpretation of Computed Tomographic Images,
Vet. Clin. North Am Small Anim Pract, 23: 417-435, 1993. 23. Ticer JW. Radiographic Techniques in Veterinary Practice, Philadelphia, WB Saunders Co, 1984. 24. Wheeler SJ. Diagnosis of Spinal Disease in Dogs, J Small Anim Pract, 30: 81-91, 1989. 25. Widmer WR, Blevins WE, Cantwell D, Cook JR, DeNicola DB. A Comparison of Iopamidol and Metrizamide for Cervical Myelography in the Dog, Vet Radiol, 29: 108-115, 1988. 26. Widmer WR, Blevins WE. Veterinary Myelography: A Review of Contrast Media, Adverse Effects, and Technique, J Am Anim Hosp Assoc, 2 7: 163177, 1991. 27 Wood AKW. Iohexol and Iopamidol: New Nonionic Contrast Media for M ye l o gra p hy in Dogs, Comp e n d Contin Educ Pract Vet, 10: 32-36, 1988.

L anlisis del lquido cerebroespinal o cefalorraqudeo puede ser muy til a la hora de investigar una enfermedad de la mdula espinal. Las neoplasias, inflamaciones y compresiones medulares muestran a menudo importantes alteraciones del LCR1-2.
CAPTULO III DIAGNSTICO LABORAL: ANLISIS DE LCR
ANLISIS DE LCR
E E
STE lquido o fluido es obtenido, la mayor parte de las veces, de la cisterna cerebelomedular o magna, (fig. 1) pero tambin puede ser recogido del espacio subaracnoideo en la regin lumbar, entre L4 y L5 L5 y L62-3. La eleccin del lugar debera venir determinada por la localizacin de la lesin en la mdula espinal, ya que el LCR obtenido de una puncin lumbar presentar ms anomalas si estamos ante una enfermedad focal toracolumbar, que, en es te caso, el lquido extrado de la cisterna magna. Pero pese a esta circunstancia, hay autores4 que, por una cuestin eminentemente prctica (es ms fcil y se consigue ms volumen de lquido), prefieren realizar la puncin en la cisterna magna, aunque en determinadas lesiones focales toracolumbares tengan que practicar una segunda puncin lumbar para realizar la mielografa. Estos autores proponen en estos casos comparar los lquidos obtenidos de ambas punciones. La tcnica de puncin en la cisterna magna se basa en la percepcin de ciertos detalles anatmicos que permitan realizar este procedimiento con precisin y seguridad. Consiste en imaginar un tringulo cuyos vrtices estaran formados por la protuberancia del occipital y los extremos de las alas del atlas2. Una vez rasurada y desinfectada la zona, se insertara una aguja espinal (22 gauge) en el centro de dicho tringulo. Cuando se piensa que
el bisel de la aguja ha entrado en el espacio subaracnoideo se va retirando el fiador, hasta ver aparecer LCR. Durante la bsqueda del lugar adecuado se puede tocar hueso (el occipital o el arco dorsal de C1), lo que obligara a cambiar la aguja de direccin. Estos cambios de trayectoria es conveniente realizarlos con el fiador perfectamente insertado, sobre todo cuando la aguja se desplaza hacia dentro. La cantidad de LCR que se aconseja extraer es de 1 ml por cada 5 kg de peso, aunque Chrisman2 opina que la mayor parte de los tests pueden realizarse con 1 2 ml. Para autores como Cook y DeNicola4, de 0,75 a 2 ml bastaran para un examen celular y de protenas. Los parmetros que se pueden valorar en un anlisis de LCR son bsicamente la presin, el color, la turbidez, el ndice de refraccin, el resultado de las tiras reactivas de orina, el test de Pandy, la determinacin exacta de protenas mediante un espectrofotmetro y el nmero total y tipo de clulas (tabla I).
Fig. 1. Obtencin de lquido cefalorraqudeo mediante una puncin en cisterna magna.
La presin del LCR ha de ser menor a 170 mm en perros, y una elevacin de la misma se puede deber a masas que ocupan el espacio subaracnoideo, tales como neoplasias, hemorragias (por posibles hernias discales), abcesos y edema cerebral 2. El color y la turbidez pueden evaluarse fcilmente. El LCR ha de ser transparente y claro. Una coloracin amarillenta o xantocrmica del mismo indicara una hemorragia antigua que podra ser identificada como una secuela de un traumatismo, trastornos vasculares o infecciones. Una turbidez estara asociada fundamentalmente a infecciones bacterianas y, por ltimo, una coloracin rosa o roja suele deberse a la contaminacin del LCR con sangre, al realizar la tcnica de puncin2. El ndice de refraccin del LCR se determina con un refractmetro, siendo en el perro el valor normal de 1,3347 a 1,3350. Este ndice se eleva habitualmente cuando aumenta el nmero de clulas y de protenas2-3. Las tiras reactivas de orina nos ofrecen parmetros interesantes, susceptibles de alteraciones en enfermedades espinales, tales como el pH, cuyo valor normal es 8 1; la glucosa, de la que deben aparecer trazas o +; las protenas, de las que tan slo se suelen detectar trazas a 30 mg/dl, y, finalmente, la ausencia (normal) o no de sangre2. El test de Pandy constituye otra prueba para obtener una simple medida cualitativa de las protenas. Al mezclar unas gotas de LCR en 1 ml de solucin de Pandy (a base de cristales de cido carblico), no debe haber turbi-
TABLA I Nos muestra los valores normale de los parmetros que usualmente se miden en el lquido cefalorraqudeo
Parmetro Presin Color Indice refraccin Tira reactiva orina
Valor normal Menos de 170 mm Transparente 1,3347 a 1,3350 PH Glucosa Protenas Sangre = = = = 8 trazas o + trazas a 30 negativo
Protenas (espec.) Recuento celular Tipo de clula
10 a 25 mg/dl (cisterna) Menos de 8/microlitro Monocitos y pequeos linfocitos
dez alguna. Sin embargo, si las protenas estn aumentadas la solucin se enturbiar2,3. Para una determinacin ms exacta de las protenas ser necesario el uso de un espectrofotmetro y, si estn aumentadas, es conveniente obtener las diferentes fracciones por electroforesis2. Los perros con una compresin medular tienen las protenas del LCR elevadas, pero especialmente la fraccin de las alfa globulinas, teniendo sin embargo normales o disminuidos los valores de las beta o gammaglobulinas. En estos casos tambin suele haber un aumento de la cuota de albmina3. El recuento total de clulas en el LCR se obtiene con un hemocitmetro2-3. En el perro, lo normal es encontrar menos de 6 leucocitos por microlitro de fluido y ningn eritrocito3. Sin embargo, son relativamente frecuentes las contaminaciones asociadas al trauma de la puncin, lo que repercutira en un aumento considerable de eritroci-
tos (1 a 5.000 por microlitro) y leucocitos (1 por cada 500 eritrocitos). En estos casos en los que existe un aumento celular importante, podra deducirse un significado patolgico cuando el nmero de leucocitos respecto al de eritrocitos es superior al valor normal 3. Para estudiar el tipo de clulas que hay en el LCR (fig. 2), se necesita disponer de un sistema de filtro millipore especial para clulas o construir una cmara de sedimentacin a partir de un simple tubo de laboratorio al que se le cortar la base, sellndolo a continuacin con parafina, sobre un portaobjetos. Pero, sin duda, el mejor sistema de obtener una concentracin celular excelente es mediante el uso de una citocentrfuga, aunque sea una tcnica sumamente cara que no est al alcance de la mayor parte de los veterinarios2-3. En aquellos casos en los que existe un trauma o una compresin medular como consecuencia de la enfermedad degenerativa discal o bien de una neoplasia, es normal encontrar una ligera
Fig. 2. Citologa de LCR que sugiere una meningoencefalitis (fotografa cedida por el Departamento de Anatoma Patolgica de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autnoma de Barcelona).
o moderada pleocitosis en el LCR, consistente en una poblacin mixta de linfocitos, monocitos, macrfagos, neutrfilos y posiblemente algunos eosinfilos y clulas plasmticas. Sin embargo, de toda esta poblacin los neutrfilos constituyen el dato ms significativo cuando se trata de una enfermedad discal, donde podemos encontrar una neutrofilia de un 10% a un 50% (algo menos de 20 clulas por microlitro)3.
BIBLIOGRAFA
1. Chrisman CL. Cerebrospinal Fluid E valuation. In Kirk, R W, (ed): Current Veterinary Therapy VIII, Philadelphia, W B Saunders Co, 676681, 1983. 2. Chrisman CL. Problems in Small Animal Neurology, second edition, Philadelphia, Lea & Fe b i ge r, 1991. 3. Chrisma n CL. Cere b rospinal Fluid A n a l y si s, Vet Cl in No r t h A m Small A nim Pract, 22: 781 - 810 , 19 9 2 . 4. Cook JR, DeNicola DB. Cerebrospinal Fluid, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 18: 475- 499, 1988.
DR. JOS GORRAIZ

Clnica Veterinaria Canis Avda. Lluis Pericot - 17003 Girona
AS diferentes tcnicas de electrodiagnstico permiten comprobar de manera no invasiva el estado funcional de diferentes componentes del sistema nervioso. A diferencia de los mtodos de diagnstico por imagen, que proporcionan informacin anatmica, con el electrodiagnstico conseguimos averiguar si el estado de funcionamiento de los msculos, nervios y tractos nerviosos es correcto y, en caso de que no lo sea, podemos obtener informacin sobre las posibles causas de disfuncin. En este captulo intentaremos explicar cules son los mtodos de electrodiagnstico que pueden ser tiles en el diagnstico de enfermedades medulares, ofreciendo informacin sobre sus bases anatmicas y fisiolgicas, la instrumentacin necesaria, cmo se obtienen los resultados y cmo se interpretan.
CAPTULO IV TCNICAS DE ELECTRODIAGNSTICO
TIPOS DE PRUEBAS ELECTRODIAGNSTICAS
L L
mtodos de exploracin electrodiagnstica a los que nos vamos a referir son la electro miografa (EMG), los estudios de velocidad de conduccin nerviosa (VCN) y los potenciales evoca dos somatosensoriales (PES). La EMG puede aplicarse en la localizacin de mielopatas transversas y en la eliminacin de la lista de diagnsticos diferenciales de neuropatas y miopatas, cuyos signos clnicos pueden, a veces, confundirse con los de las mielopatas. En este captulo la estudiaremos con detalle. Los estudios de VCN tienen su principal campo de aplicacin en el diagnstico de las neuropatas, por lo que nos referiremos a ellos de manera ms somera, aunque tambin pueden ser tiles para eliminar diagnsticos diferenciales. Los PES proporcionan informacin sobre el estado funcional de las vas sensitivas de la mdula espinal, utilizndose tanto para el diagnstico de enfermedades medulares como para, en medicina humana, la monitorizacin de procedimientos quirrgicos.
OS
BASES FISIOLGICAS DEL ELECTRODIAGNSTICO El fundamento de la actividad elctrica celular se deriva de la permeabilidad selectiva de la membrana celular a iones de diferentes cargas y tamaos, y a la distribucin de dichos iones entre
el exterior y el interior celular. Las membranas de las clulas excitables separan lquidos intracelulares y extracelulares de diferente composicin, que contienen molculas cargadas elctricamente de forma que el interior de la clula tiene una carga de unos 70-90 mV ms negativa que el exterior. Este gradiente elctrico se denomina potencial de membrana2-3. El potencial de membrana se mantiene gracias a la presencia de diferentes tipos de iones, de los cuales los mas importantes son Na+, K+ y Cl. En las clulas excitables musculares y nerviosas la permeabilidad de la membrana para el sodio y el potasio vara dependiendo del voltaje de la membrana, mientras que la permeabilidad para el cloro permanece relativamente constante3. Estas caractersticas son las responsables de la excitabilidad de membrana y de la capacidad de produccin de potenciales de accin, que son cambios rpidos tanto en la permeabilidad como en el potencial de membrana. Al aplicar un estmulo determinado a una clula excitable, el potencial de membrana se depolariza y posteriormente se recupera (repolarizacion)2. Esto ocurre por la entrada de sodio y la salida de potasio de la clula debido a las alteraciones en la permeabilidad de la membrana2. Estos potenciales de accin tienen la propiedad de propagarse de una clula a otra2. Las amplitudes de los potenciales de accin son muy pequeas y difciles de registrar si el electrodo no est muy cerca de la clula (de hecho, debera estar en la membrana celular3). Por tanto, en los procedimientos electrodiagnsticos se registran los acontecimientos elctricos en un gran nmero de clulas, con electrodos situados fuera de las clulas. Los cambios de voltaje, por tanto, ocurren en el lquido extracelular aunque se originan en las membranas3. Cuando muchas clulas excitables se activan simultneamente se origina un potencial de accin compuesto2. Su amplitud depende del nmero de clulas participantes y de sus amplitudes, mientras que la duracin depende de su sincrona, es decir, clulas iguales que descargan simultneamente producen potenciales de corta duracin, mientras que si lo hacen de forma asincrnica, la duracin ser mayor2.
ELECTROMIOGRAFA La electromiografa es un mtodo de diagnstico que estudia la actividad elctrica del msculo. Las alteraciones electromiogrficas implican lesiones en la unidad motora, es decir, el msculo y el nervio perifrico que lo inerva. Instrumentacin Los instrumentos necesarios para realizar una electromiografa son un amplificador, electrodos de aguja y un monitor que muestre las seales elctricas. En el caso de la electromiografa, la actividad elctrica puede visualizarse en el monitor o bien puede oirse a travs de altavoces. Adems, los aparatos de EMG llevan un sistema de i mp resin que permite guardar en papel los registros obtenidos.
Debido a que las seales elctricas del msculo son muy pequeas es necesario amplificarlas para que puedan verse en el monitor. Los amplificadores diferenciales bsicamente captan la actividad de dos electrodos (activo y de referencia), atenuando la actividad comn y registrando la diferencia de actividad elctrica entre los dos2. Es importante asegurarse de que las caractersticas de frecuencia del amplificador sean las adecuadas, de forma que la amplificacin tenga lugar sin distorsiones. Para la EMG, el filtro mximo debe ser de 10 kHz y el mnimo de 2 a 20 Hz3. Evidentemente, los aparatos de EMG que existen en el mercado cumplen con estos requisitos (fig. 1). La eleccin de los electrodos es esencial para obtener buenos registros. En medicina veterinaria no suelen emplearse los electrodos de superficie por su difcil aplicacin2, sino los electrodos de aguja. Existen tres tipos de electrodos de agujas. Los electrodos monopolares consisten en una aguja metlica aislada en su totalidad, excepto en la punta. Para usar este tipo de electrodo es necesario emplear otra aguja sin recubrimiento como referencia. En los electrodos concntricos, el electrodo activo se encuentra dentro de la aguja y aislado de la misma, que sirve como referencia (fig. 2). De es ta manera, el electrodo de registro est protegido por la aguja del ruido electromagntico y la referencia permanece a una distancia uniforme del electrodo de registro3. Los electrodos bipolares tienen tanto el electrodo activo como el de referencia dentro de la aguja. El uso de uno u otro depende de la preferencia de cada uno, pero debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados, ya que se producen pequeas diferencias en los registros obtenidos 3. Procedimiento Para obtener resultados ptimos del examen electromiogrfico el animal debe someterse a una anestesia general con el fin de evitar la actividad refleja3. Siempre
Fig. 1. Imagen del aparato usado en nuestro hospital para realizar las diferentes pruebas electrodiagnsticas.
deben usarse agujas estriles. El animal se coloca en la posicin ms conveniente para el examinador y se procede a insertar el electrodo de aguja en el msculo que se va a examinar (fig. 3). La eleccin del msculo depende de la exploracin neurolgica previamente efectuada. En el caso de sospecha de enfermedades medulares, la aguja se inserta en la musculatura paravertebral prxima al lugar de la lesin1. Evaluacin Al insertar o mover la aguja en un msculo normal se produce una actividad elctrica denominada potencial de insercin2-3,5, que cesa cuando deja de moverse la aguja. La duracin de este potencial vara entre 10 y 30 m/seg y su amplitud oscila entre 50 y 500 V 5. Parece que esta actividad de insercin se debe a la irritacin mecnica que produce el electrodo y a la consiguiente depolarizacin de las fibras musculares2-3,5. Cuando el potencial de insercin tiene una duracin demasiado prolongada, la fibra muscular est en un estado hiperirritable, normalmente asociado a algn estado patolgico. En ocasiones, si se inserta la aguja cerca del punto motor (zona de la fibra muscular con una gran concentracin de placas terminales), pueden originarse potenciales miniatura de placa terminal que pueden confundirse con actividad de insercin anormal 3,5. Cuando se deja el electrodo de aguja fijo en una posicin en un msculo normal, los potenciales de insercin deben cesar. En animales anesteFig. 2. Electrodo concntrico para electromiografa.
Fig. 3. Animal anestesiado y con los electrodos colocados para realizar la EMG.
siados se produce un periodo de silencio elctrico en el que slo se aprecia el ruido de fondo del electromigrafo, apareciendo una lnea plana en la pantalla. En este periodo debemos identificar cualquier tipo de actividad, denominada actividad en reposo. Esta actividad ayuda a diferenciar un msculo normal de uno que presente alguna patologa. Como ya se ha dicho, el msculo normal no tiene ningn tipo de actividad en reposo2-3,5, si el animal est bajo los efectos de la anestesia general. Las fibras musculares lesionadas o denervadas presentan diferentes patrones de actividad elctrica que se manifiestan mejor durante esta fase, como diferentes tipos de
ondas. Estas ondas se clasifican en cuatro tipos: potenciales de fibrilacin, ondas agudas positivas, potenciales miotnicos y descargas raras de alta frecuencia. Los potenciales de fibrilacin constituyen la anomala ms frecuente3. Son potenciales espontneos breves, bifsicos o trifsicos, de 0,5-3 mseg de duracin y 50-350 V de amplitud, segn los diferentes autores5,23 (fig. 4). A travs de los altavoces puede oirse un sonido parecido al de unos huevos frindose o al del papel de celofn cuando se arruga. Aparecen en fibras musculares enfermas por patologas neurognicas (denervacin) o por enfermedades musculares primarias (polimiositis, distrofias musculares)2-3,5. Su orgen parece hallarse en fibras musculares hipersensibles que descargan espontneamente debido a la inestabilidad de sus membranas3,5. Estos potenciales no aparecen en neuropatas por desmielinizacin. Las ondas agudas positivas aparecen tambin en fibras musculares denervadas (neuropatas) y en ciertas enfermedades musculares2-3,5 (fig. 5). Son ondas que presentan una fase inicial positiva (hacia abajo) seguida de una fase ms corta negativa (hacia arriba)2-3,5. La amplitud de estas ondas vara de 50 a 4000 V5, apareciendo a veces como trenes de ondas (250/seg)5 con un sonido semejante al de un coche de carreras. Su orgen es desconocido, aunque sealan una lesin de la unidad motora a la que pertenece el msculo que se evala, de forma que puede localizarse la lesin en races nerviosas, nervios perifricos o grupos musculares especficos 5.
Fig. 4. Reproduccin de un trazado osciloscpico en el que se aprecian varios potenciales de fibrilacin (flecha).
Fig. 5. Trazado osciloscpico en el que pueden observarse varias ondas agudas positivas (flecha).
Los potenciales miotnicos presentan una alta frecuencia (100-200/seg) y una amplitud y ritmo que suben y bajan espontneamente2. Aparecen como consecuencia de la actividad presinptica normal, o bien despus de movimientos mecnicos del msculo o del movimiento de la aguja2. Aparecen en msculos afectados por enfermedades que alteran la permeabilidad de la membrana2. El sonido que producen es casi exactamente igual al
de un bombardero de la Segunda Guerra Mundial en pleno ataque. Las descargas raras de alta frecuencia son potenciales polifsicos que descargan espontneamente con una frecuencia muy alta2-3. En cada tren de ondas los potenciales presentan el mismo aspecto. Se diferencian, por tanto, de los anteriores en que su amplitud y frecuencia permanecen inalterables. Este tipo de potenciales aparece con mayor frecuencia en miopatas2-3. Mediante la EMG pueden localizarse mielopatas transversas si se encuentran potenciales de denervacin (potenciales de fibrilacin y ondas agudas positivas) en la musculatura paraespinal1. Estos potenciales aparecen por lesiones de las neuronas de la sustancia gris medular o de las races nerviosas de los nervios espinales. Por lo tanto, slo se encuentran en los msculos inervados por las races o los segmentos medulares afectados. La EMG tambin ayuda a diagnosticar neuropatas cuyos signos clnicos pueden ser parecidos a los de ciertas mielopatas. Tambin puede ser til como ayuda en el diagnstico de enfermedades lumbosacras. En este caso suelen aparecer potenciales de denervacin en los msculos interseos, gastronemios, epaxiales y caudales6. Si las anomalas aparecen slamente en un lado, la sospecha de una lesin lateralizada es muy alta6. En casos de cojera unilateral, la aparicin de anomalas en ambas extremidades ayuda a localizar la lesin en el canal vertebral6. Siempre que se encuentren potenciales de denervacin en estos msculos debe
realizarse una exploracin electromiogrfica de otros grupos musculares para descartar la presencia de polineuropatas. VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA Cuando la EMG indica la existencia de una enfermedad neuromuscular debemos utilizar los estudios de conduccin nerviosa para determinar si la lesin afecta al msculo en s o bien si es tamos en presencia de una neuropata. La nica aplicacin de la estimulacin nerviosa en el diagnstico de mielopatas es la eliminacin, precisamente, de la existencia de una neuropata perifrica cuando los signos clnicos puedan confundirnos sobre la localizacin central o perifrica de la lesin. La velocidad de conduccin nerviosa puede medirse estimulando un nervio sensitivo (velocidad de conduccin nerviosa sensitiva o VCNS) o estimulando un nervio y registrando la respuesta motora en el msculo correspondiente (velocidad de conduccin nerviosa motora o VCNM). Bsicamente en un estudio VCNM se escoge un nervio y se colocan los electrodos en posicin. Dos de ellos, ctodo y nodo, sirven como electrodos de estimulacin y se colocan lo ms cerca posible del nervio a examinar. Debe haber una separacin entre ellos de unos 3 cm5. Existen referencias bibliogrficas que describen la posicin de los electrodos para obtener potenciales de diferentes nervios5,7-8. Un electrodo de registro se coloca en el msculo inervado por el nervio a examinar. Debe tambin colocarse un electrodo de referencia en el tejido subcutneo, a poca distancia del electrodo de registro. Por ltimo, una aguja subcutnea que sirve como tierra se coloca entre el electrodo de registro y el de estimulacin. Para obtener la VCNM debe estimularse el nervio distal y proximalmente y registrar la actividad elctrica del msculo. A continuacin se activa el estimulador y se obtiene un potencial evocado (llamado onda M)5 (fig. 6). Este potencial refleja la actividad de varias unidades motoras activadas simultneamente al alcanzar el umbral de excitacin sus fibras nerviosas2. Una vez obtenido este poten-
cial se cambian los electrodos de estimulacin a la posicin proximal y se vuelve a obtener el potencial evocado. Debe entonces medirse la latencia (tiempo que tarda en aparecer el potencial) de la onda M para los dos potenciales obtenidos. Su diferencia representa el tiempo de conduccin en el axn entre los dos sitios de estimulacin5. La VCNM se obtiene dividiendo la distancia entre los dos sitios de estimulacin (en mm) por la diferencia de las latencias (en mseg)2,4-5. La VCNM ser normal en casos de degeneracin walleriana, aunque la amplitud del potencial estar disminuida9. Si la lesin es una desmielinizacin, el potencial obtenido tras la estimulacin distal ser normal, pero al estimular proximalmente obtendremos una onda M de menor amplitud, dispersa y con una mayor latencia. La VCNM estar por tanto disminuida9. La VCNS se obtiene de forma similar a la anterior, aunque los electrodos de estimulacin se colocan de forma que se estimulen slo las fibras sensitivas de la piel inervada por el nervio a examinar. Los electrodos de registro se colocan proximalmente en el trayecto del mismo nervio. Debe usarse tambin un electrodo como tierra. La disposicin de los electrodos para los diferentes nervios est descrita en diferentes artculos4-5,8. La VCNS se obtiene midiendo la distancia entre el electrodo activo de estimulacin (ctodo) y el electrodo activo de registro, en mm. Dividiendo esta distancia por la latencia del potencial (en mseg) obtenemos la velocidad de conduccin en m/seg8.
Fig. 6. Potenciales de accin compuestos musculares (ondas M), obtenidos tras la estimulacin proximal y distal del nervio citico. La lnea gruesa marca dnde debe medirse la latencia.
POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES Los PES son actividades elctricas producidas en neuronas, axones o sinapsis al estimular axones sensitivos en nervios perifricos o craneales1. El estmulo activa fundamentalmente las fibras aferentes de gran dimetro y conduccin rpida musculares y cutneas10. En la mdula, los PES viajan a travs de las columnas dorsales10. Los PES nos informan sobre la integridad de las vas sensitivas; sin embargo, la proximidad anatmica de stas y las vas motoras hace que ambas puedan estar afectadas simultnemente en muchas patologas, por lo que puede deducirse informacin sobre vas motoras usando los PES1. Instrumentacin Para obtener buenos resultados es preciso disponer de una gran amplificacin y de un aparato capaz de promediar la seal (signal averaging), es decir, resaltar el potencial y reducir el ruido no deseado. Ello se consigue promediando muchas seales, lo que aumenta la amplitud del potencial evocado en proporcin directa al nme-
ro de seales promediadas2. Tambin se hace necesario disponer de 4 o ms canales para amplificar y promediar1. Suelen usarse electrodos de aguja para registrar los PES. La impedancia debe mantenerse por debajo de los 5 kohms1. Procedimiento Los electrodos deben colocarse lo ms cerca posible del generador de la corriente. Para medir potenciales de la mdula espinal o de la cauda equina la colocacin ideal es en el espacio interarcual o cerca de los ligamentos interarcuales1. En la regin torcica se colocan lateralmente a la base de la apfisis espinosa1. Los electrodos de referencia se colocan subcutanea y lateralmente, a unos 2-3 cm del electrodo activo1, para evitar artefactos. Para registrar PES en la superficie de la cabeza los electrodos se colocan en el tejido subcutneo. El electrodo activo debe estar a unos 2 cm lateralmente a la lnea media (en el lado contralateral al del nervio estimulado) y de 1 a 3 cm caudal a la lnea intercantal1. La referencia se hace con el espacio intercantal (nasion)1. Los electrodos de estimulacin tambin son de agujas y los pulsos deben ser rectangulares de 0,1 m/seg de duracin1. El estmulo debe ser el mnimo necesario para producir una pequea contraccin del msculo inervado1,10. De esta forma se reduce el artefacto del estmulo y se evita que se propague a msculos cercanos1. La estimulacin no debe hacerse demasiado proximalmente ya que el artefacto del est-
mulo es muy grande y se producen respuestas de gran amplitud que dificultan la interpretacin1. En perros suele estimularse el nervio tibial, inmediatamente proximal al corvejn, el nervio radial superficial, cerca del carpo, el nervio cubital dorsal y el nervio mediano1. La colocacin de los diferentes electrodos puede encontrarse en las referencias proporcionadas en la bibliografa1,11. La mayor parte de las veces pueden obtenerse buenos PES en animales con sedacin leve, aunque la anestesia general ayuda mucho a evitar artefactos por movimientos musculares1, hacindose necesaria en la mayor parte de los casos para mantener quieto al animal cuando se estimula el nervio11. Evaluacin Existen dos tipos fundamentales de potenciales generados al estimular un nervio: los potenciales de accin compuestos (PAC) y los potenciales de campo (PC). Los PAC proceden de los axones en nervios y sustancia blanca medular, pasan por los electrodos de registro y continan su trayectoria1,10. Tambin se denominan potenciales de campo cercano (near field potentials)10. Los PC son potenciales estacionarios generados por la seal lejos del lugar de registro1,10. Son el resultado de la depolarizacin y repolarizacin de grupos de neuronas en respuesta a los impulsos de las vas aferentes1. El origen de estos potenciales depende de varios factores como generadores fijos, cambios en la resistencia del volumen conductor, lugares de ramificacin axonal y orientacin anatmica del impulso. Sin embargo, aparecen en reas anatmicas relativamente definidas. Aparecen en la sustancia gris medular, ncleos del tronco enceflico y en la sustancia gris cortical1. Se conocen tambin como potenciales de campo lejano (far field potentials)10. Una vez obtenidos los registros de los potenciales, se procede a la obtencin de los datos que servirn para interpretar los resultados. Deben medirse: Latencia de la aparicin del potencial10-11: en el punto en que el trazado cambia de direccin, de positiva a negativa11.
11:
Amplitud del pico del potencial10se denomina pico a la primera desviacin importante positiva o negativa11. La amplitud se mide en la parte de mxima desviacin. Es un parmetro muy variable 11. Latencia del pico del potencial1011: en el punto de mxima amplitud del potencial. A veces es mas fcil de identificar que la aparicin del potencial. Latencia entre picos11: entre los picos primarios de los diferentes lugares de registro.
Las anomalas que pueden presentarse comprenden la ausencia de un potencial, prolongacin de las latencias y atenuacin marcada de la amplitud11. Al estimular un nervio se obtienen PAC proximalmente en ese mismo nervio. Si el registro se hace en la intumescencia cervical o lumbar se obtienen PC denominados potenciales del dorso medular (PDM) (del ingls, cord dorsum potentials)1. Estos potenciales son el resultado de cambios en la polaridad de algunas interneuronas en los segmentos medulares que reciben axones de los nervios estimulados1. Por tanto, su aparicin indica la existencia de sustancia gris funcional en esos segmentos. Si no existen estos PDM, pero hay pequeas ondas negativas, lo ms probable es que haya muer te neuronal o prdida de funcin sinptica 1. Esto ltimo ocurre en lesiones de las races dorsales, como las avulsiones. Las pequeas ondas negativas representan la llegada del impulso axonal pero no hay interneuronas o sinapsis para producir
el PDM. Si se obtienen PDM normales en una regin, pero no en otra ms craneal, puede es tablecerse la existencia de problemas de conduccin en axones medulares craneales a los electrodos de registro1. Si se registra cranealmente a las intumescencias se obtienen otros PAC denominados potenciales evocados ascendentes (PEA) que se transmiten por las vas sensitivas de la mdula (fundamentalmente las columnas dorsales y el funculo dorsolateral), ipsilateralmente al nervio estimulado1,11. Estos PEA no son fciles de obtener debido a la prdida de amplitud por las largas distancias de conduccin y a la dificultad de colocar adecuadamente los electroddos de registro1. Tanto si se estimulan nervios de las extremidades plvicas como torcicas, en la primera vrtebra cervical suele registrarse un potencial mixto (PAC y PC), cuyo generador no se conoce con claridad1,11. En casos de compresin medular los PEA presentan latencias prolongadas o, si la lesin es muy grave, un bloqueo completo de la conduccin1. Estas alteraciones son permanentes si los axones medulares quedan separados1. Si no es as, el PEA volver a aparecer con latencia normal1. Es recomendable no diagnosticar un bloqueo de conduccin sin haber intentado registrar los potenciales en C1 o en la regin frontal, debido a la dificultad de obtenerlos en las regiones torcica o cervical caudal1. En mielopatas transversas parciales y focales puede haber una disminucin de la amplitud y un aumento de la latencia de los PEA1. Tambin habr amplitudes menores de lo normal en enfermedades degenerativas y desmielinizantes de la mdula1. En casos de bloqueo de conduccin pueden aparecer unos potenciales positivos llamados potenciales de lesin1. No indican que algunos axones hayan quedado indemnes. Para comprobar que la lesin no ha destruido todos los axones, bloqueando la conduccin, deben obtenerse PES cranealmente a la lesin1. Por ltimo, con los electrodos de registro colocados en la regin frontal se obtienen unos PC denominados PES cerebrales primarios y que tienen su orgen en la corteza cerebral1. Estos potenciales proporcionan informacin sobre la integridad de los tractos nerviosos desde el nervio estimulado hasta la corteza cerebral. Como se ha
mencionado antes, la presencia de estos PES cerebrales indica que parte de de los tractos medulares permanecen funcionales, aunque no hayan podido detectarse PEA 1. De hecho, en BIBLIOGRAFA
1. Holliday TA. Electrodiagnostic examination: Somatosensory evoked potentials and electromyography. Vet Clin North Am; 22: 833-857, 1992. 2. Sims MS. Electrodiagnostic evaluation. Braund KG (ed): Clinical Syndromes in Veterinary Neurology, 2 ed., Mosby-Year Book. St. Louis, 349-368, 1994. 3. Farnbach GC. Clinical electrophysiology in veterinary neurology. Part I: Electromyography. Comp Cont Educ Pract Vet; 10: 791-797, 1980. 4. Farnbach GC. Clinical electrophysiology in veterinary neurology. Part II: Peripheral nerve testing. Comp Cont Educ Pract Vet; 11: 843-849, 1980.
animales en los que no est muy claro si han perdido o no la sensibilidad profunda, la obtencin de PES cerebrales indicara al menos cierto grado de funcionalidad medular1, proporcionando una base objetiva para continuar con el tratamiento.
5. Chrisman CL, Clemmons RM. Electrodiagnostic testing. Bojrab MJ (ed): Disease Mechanisms in Small Animal Surgery, 2 ed., Lea & Febiger. Philadelphia: 1183-1201, 1993. 6. Fischer A, Aor S, Chambers JN, Oliver JE. Electromyographic findings in dogs with lumbosacral disease. Proceedings 7th Annual Symposium ESVN, 21, 1993. 7. Walker TL, Redding RW, Braund KG. Motor ner ve conduction velocity and latency in the dog. Am J Vet Res, 10: 1433-1439, 1979. 8. Redding RW, Ingram JT, Colter SB. Sensory nerve conduction velocity of cutaneous afferents of the radial,
ulnar, peroneal and tibial nerves of the dog: reference values. Am J Vet Res; 3: 517-521, 1982. 9. Albers JW. Clinical neurophysiology of generalized polyneuropathy. J Clin Neurophysiol; 2: 149-166, 1993. 10. Kimura J. Somatosensory and motor evoked potentials. Electrodiagnosis in Diseases of Ner ve and Muscle: principles and practice, 2 ed. F.A. Davis Company. Philadelphia, 375-413, 1989. 11. Oliver JE, Purinton PT, Brown J. Somatosensory evoked potentials from stimulation of thoracic limb nerves of the dog. Progress in Veterinary Neurology, 4: 433-443, 1990.

A enfermedad discal intervertebral est considerada como el sndrome neurolgico ms frecuente en la prctica veterinaria1,8,20,22 con un grado de incidencia de aproximadamente 23 casos por cada 1.000 perros1 y ha sido descrita en 84 razas diferentes, aunque han demostrado una particular susceptibilidad las denominadas razas condrodistrficas22. Segn la regin afectada de la columna, podemos hablar fundamentalmente de enfermedad discal cervical o toracolumbar22.
CAPTULO V ENFERMEDAD DISCAL INTERVERTEBRAL
INCIDENCIA
L L
A enfermedad discal cervical representa a p rox i m a d a m e n te una quinta parte de todos los problemas de disco22. Para autores como Janssens11, las hernias de disco cervicales constituiran entre el 12% y el 16% del conjunto de hernias discales en el perro. Este sndrome cervical se ve fundamentalmente en razas condrodistrficas y otras razas de perros de pequeo tamao (Dachshund, Beagle y Toy poodle) en las que se produciran el 80% de los casos22. La incidencia por sexos es muy similar, a pesar de lo cual hay autores que sugieren una mayor susceptibilidad en machos que en hembras. En cuanto a la edad, la media de presentacin est en torno a los cinco aos22. De esta manera, el 70% de todos los casos cervicales se daran en edades comprendidas entre los tres y ocho aos11. El lugar de presentacin ms comn est entre C2 y C36,23, en el que se origina aproximadamente el 50% de las hernias discales referidas en la literatura. La incidencia disminuye progresivamente desde C3-C4 a C7-T1. De las razas grandes no condrodistrficas la ms afectada por el sndrome cervical es sin duda el Doberman Pinscher. Sin embargo, en esta raza el proceso degenerativo discal suele ser de Tipo II y est ligado a un sndrome especial de inestabilidad cervical22. La enfermedad discal toracolumbar representa el mayor porcentaje de casos en el conjunto de la enfermedad discal intervertebral (85% del total),
siendo el Dachshund la raza ms afectada, con una incidencia de hasta el 72% para autores como Gage5. En cuanto a la edad de presentacin, segn un estudio de Hoerlein7, este sndrome se dara ms frecuentemente en perros con edades comprendidas entre los tres y seis aos, aunque las razas no condrodistrficas tendran la mayor incidencia entre los seis y ocho aos. Respecto al sexo, se da aparentemente igual en machos que en hembras; sin embargo, se ha encontrado un factor de riesgo que relacionara la raza y el peso con el sexo. Por ello se podra decir que el riesgo en machos > riesgo en hembras castradas > riesgo en hembras sin castrar. La explicacin, probablemente, estara vinculada al peso del animal o bien al papel que jugaran los estrgenos frente a la degeneracin discal. El rea de presentacin ms frecuente en las hernias de disco toracolumbares se encuentra comprendido entre T11-T12 y L1-L2, siendo el espacio de mayor incidencia el T12-T1322. Hay autores como Braund1 que, adems de enfermedad cervical y toracolumbar, hablan de sndrome lumbo sacro cuando se refieren a la enfermedad discal en las ltimas vrtebras lumbares, al coincidir stas con los segmentos medulares (L4 a S3) que van a originar el plexo del mismo nombre. La incidencia de este sndrome frente a los otros dos (cervical y toracolumbar) es muy baja y constituye menos del 6% del total de perros con enfermedad discal, salvo en lo que respecta al espacio intervertebral L7-S1, donde las hernias de disco son ms frecuentes y estn vinculadas a un sndrome especial de caractersticas peculiares, que se denomina enfermedad lumbosacra degenerativa. FISIOPATOLOGA La estructura normal de los discos intervertebrales, cuando no sufren ningn tipo de enfermedad, es muy fuerte, con el objeto de poder resistir la carga y el estrs a que es sometida la columna vertebral del perro habi tualmente. Por este motivo, la extrusin de un disco que no ha sufrido proceso degenerativo es sumamente difcil, e invariablemente es un hecho asociado a un fuerte traumatismo, que por otro lado genera con ms facilidad una
fractura o luxacin de una vrtebra que una hernia discal. Por ello podemos asegurar que la mayora de las hernias discales tienen su origen en los diferentes cambios degenerativos que pueden sufrir los discos como consecuencia de lo que se conoce con el nombre de enfermedad discal interver tebral10,17,21. Tipos de degeneracin En la enfermedad discal intervertebral cabe distinguir dos clases de procesos degenerativos que, como consecuencia, pueden producir dos tipos diferentes de hernias discales, denominadas respectivamente Tipo I y Tipo II, segn Hansen, que determinarn si se trata de una protrusin o extrusin, y darn nombre a la enfermedad discal en funcin de su proceso degenerativo14,22. La enfermedad discal intervertebral Tipo I se caracteriza, fundamentalmente, porque el tipo de degeneracin que sufren el ncleo y el anillo fibroso va a dar lugar a que este ltimo se rompa, permitiendo as la extrusin de material discal al interior del canal vertebral14. Este proceso est comnmente asociado a razas condrodistrficas (fig. 1), tales como Dachshund, Beagle, Pequins, Lhasa Apso, Shih Tzu y a otras razas con tendencias condrodistrficas, como el Caniche y el Cocker Spaniel, aunque tambin se puede dar ocasionalmente en otros perros de talla grande, como el Pastor alemn y el Doberman Pinscher14. En estas hernias discales (Tipo I), el proceso degenerativo se caracteriza
Fig. 1. La fotografa nos muestra a un perro Dachshund con un cuadro caracterstico de hernia de disco toracolumbar.
por una metaplasia condroide del ncleo pulposo, que en las razas condrodistrficas puede comenzar antes del ao de edad (segn Hansen, en un 75% de los casos) 14. En esta metaplasia los cambios se producen con rapidez y las clulas nuevamente formadas adquieren caractersticas condrocticas en lugar de fibrocticas. El origen del proceso empieza en el borde, entre el anillo fibroso y el ncleo pulposo, incrementndose el contenido de colgeno en el disco y disminuyendo la cantidad de agua del mismo. Apar te de la deshidratacin, tambin se reduce la cantidad de cido hialurnico y otros mucopolisacridos15, contribuyendo an ms a la desecacin del disco, que va perdiendo sus caractersticas hidroelsticas, y en una fase final puede sufrir una calcificacin. Durante este proceso se va a producir la extrusin del ncleo pulposo degenerado, a travs de fisuras en el anillo fibroso o de su ruptura14 (fig. 2). La enfermedad discal intervertebral Tipo II se caracteriza por la protrusin del disco, es decir, que ste emerge o protruye en el interior del canal vertebral, pero sin llegar a romperse totalmente el anillo fibroso. Esta forma de degeneracin recibe el nombre de meta plasia fibroide y se da principalmente en razas no condrodistrficas de perros4, habitualmente de gran tamao y con edades superiores a las de los perros que sufren metaplasia condroide4.
La evolucin de la metaplasia fibroide va a estar directamente relacionada con la edad del animal, y ms especialmente con su envejecimiento. Es un lento e insidioso proceso que deja al disco con un nivel ms alto de glicosa minoglicanos y un contenido de colgeno ms bajo que en el proceso degenerativo que afecta a las razas condrodistrficas. La calcificacin puede ocurrir, pero es rara y la ruptura del anillo fibroso y la extrusin del ncleo pulposo, asociados a una protrusin inicial Tipo II, son muy poco frecuentes14. Tericamente, una protrusin o extrusin discal puede ocurrir en direccin dorsal, ventral o lateral, pero la delgadez del anillo fibroso en el aspecto dorsal facilita casi siempre la salida del disco en esta direccin, originando bsicamente una mielopata y/o una radiculopata compresiva14. Patologa medular asociada La protrusin o extrusin discal, al irrumpir en el canal vertebral, dar lugar a una afeccin medular cuya gravedad va a depender de: el grado, la duracin y la velocidad de compresin9,14. Las protrusiones discales (Tipo II) (fig. 3) originan frecuentemente compresiones lentas y progresivas, y aunque la distorsin de la mdula a veces es grande, los signos clnicos son menos severos que en las extrusiones (Tipo I) (fig. 4), donde el ncleo pulposo degenerado suele salir al canal de forma aguda (minutos u horas) o subaguda (das), creando adems de trastornos mecnicos, derivados de la
Fig. 2. Fotografa de una necropsia en la que se muestra la mdula espinal de un perro lesionada por una extrusin discal (flecha).
Fig. 3. Protrusiones discales en un Pastor alemn. Mielograma caracterstico, en el que a pesar de ser severa alguna de las compresiones (flechas), no se aprecia una imagen de edema.
Fig. 4. Extrusin discal. Se observa cmo las columnas del mielograma se van haciendo ms delgadas hasta casi desaparecer entre L3 y L4. Esta imagen sugiere la existencia de inflamacin y edema, caractersticas de una lesin aguda o subaguda.
propia compresin fisica, alteraciones vasculares y qumicas en el parnquima medular14 (fig. 5). Cuando una extrusin aguda es violenta y explosiva, se desarrolla en la mdula una mielomalacia hemorrgica progresiva, que originar un sndrome espinal mul tifocal, pudindose producir la muerte del animal por parada respiratoria. Estas ltimas alteraciones esta r n sobre todo vinculadas a la fuerza dinmica con la que el material expulsado impacta en la mdula espinal22, determinando lo que Shores18 llama concusin. Un traumatismo medular grave dar lugar a una serie progresiva de fenmenos patolgicos que causarn un diferente grado de necrosis tisular y, como consecuencia, dficits neurolgicos directamente relacionados con la gravedad de la lesin. Los fenmenos patolgicos incluirn pequeas hemorragias, que pueden progresar hasta ocasionar una necrosis hemorrgica en un plazo de 24 horas. En estos casos la necrosis de la sustancia gris, junto con el edema y las petequias en la sustancia blanca, se originaran en dos horas; los cambios histopatolgicos en nervios y estructuras celulares de soporte, lo haran en cuatro horas; y, por ltimo, se producira la necrosis, que en algunos casos se desarrollara con cavitacin2. En traumatismos menos severos, las transformaciones que se producirn no son tan marcadas, pero persistir la tendencia hacia la necrosis de la substancia gris, que es ms vulnerable que la sustancia blanca. Esto se debe a diferentes factores 2:
Fig. 5. Dibujo que representa una extrusin discal y sus consecuencias sobre la mdula espinal.
A diferencia de los ajustados grupos de fibras que componen los tractos nerviosos de la substancia blanca, las fibras nerviosas de la sustancia gris son fcilmente separadas por fluidos y sangre. Al ser la duramadre una membrana inelstica, el incremento de la presin intramedular (secundaria a hemorragia o edema) confluye centralmente. Los tejidos afectados tienen demandas metablicas superiores a lo normal, y aunque la substancia gris reciba un flujo de sangre muy superior al de la substancia blanca (5:1), las necesidades metablicas pueden exceder el flujo de sangre disponible. Cuando se produce una lesin irreversible de la mdula espinal (parlisis permanente), los trastornos vasculares que se generan son muy graves, originndose una considerable reduccin del flujo sanguneo, tanto en la substancia blanca como en la substancia gris, durante un largo periodo de tiempo. La reduccin del flujo sanguneo dar lugar a graves cambios metablicos que afec-
tarn a la mdula casi inmediatament e despus de la agresin. Estas alteraciones metablicas incluyen 2: Prdida de calcio del espacio extracelular y acumulacin de potasio. Prdida de fosfatos de alta energa en el segmento espinal, lo que predispone a isquemia en estas reas. Acumulacin de cido lctico causando acidosis. Una disminucin del pH intracelular, que conduce a la muerte de las propias clulas. Reduccin de la tensin de oxgeno. Edema de la mdula espinal. Inflamacin y neuronofagia llevada a cabo por leucocitos polimorfonucleares. Aparte de estos trastornos metablicos, se sabe en la actualidad que la disminucin del flujo sanguneo en la mdula espinal puede activar factores autodestructivos endgenos, que incluyen radicales libres, monoaminas, cidos grasos libres, metabolitos del cido araquidnico y pptidos endgenos opioides, entre otros 2. SIGNOS CLNICOS Y CONSECUENCIAS NEUROFUNCIONALES
raz nerviosa, provocada por la compresin del material discal protruido o extruido, dar lugar al dolor radicular6,22. La respuesta de las meninges a la compresin e inflamacin se caracterizar por el dolor menngeo. Por ltimo, un tercer origen del dolor radicara en las terminaciones nerviosas del anillo fibroso del propio disco intervertebral, que al sufrir la deformacin generar el dolor discognico (motivo de debate durante aos)22. Tras el dolor, pueden aparecer otros signos clnicos relacionados con dficits sensoriales y motores, tales como ataxia, paresis o parlisis (fig. 6). Todos estos signos clnicos pueden desarrollarse de forma lenta y progresiva durante semanas o meses, si hay un predominio de la compresin sobre la concusin (Tipo II); o bien desencadenarse rpidamente, en minutos u horas, cuando hay un predominio de la concusin sobre la compre sin (Tipo I)18. Adems de la relacin compresin/concusin y de sus consecuencias (trastornos inflamatorios, mecnicos y vasculares), los diferentes signos clnicos tambin van a depender de la localizacin de la lesin (cervical o toracolumbar).
El primer signo clnico que se presenta en la enfermedad discal interver tebral es el dolor19. Este dolor que se genera puede tener diferentes orgenes. As, la inflamacin directa o la isquemia de la
Fig. 6. Animal con una parlisis del tercio posterior debido a una hernia discal.
Ataxia, tetraparesis y tetraplejia Cuando se produce una lesin focal de la mdula espinal en el rea cervical, como consecuencia de una hernia de disco, se van a desarrollar diferentes signos clnicos que van a variar en funcin de los tractos nerviosos afectados. Si la compresin que produce el material discal origina tan slo irritacin de las meninges y de la raz nerviosa dorsal, el principal signo ser dolor en el cuello3. El animal mantendr la cabeza y el cuello en una posicin tensa, mostrando resistencia a extender o elevar la regin cervical a la hora de subir o bajar escalones. La hiperpata (sensacin de dolor al presionar la zona con los dedos) es comn en estos perros, producindose gran tensin muscular en general, e incluso espasmos en la musculatura cutnea cervical. Como la extrusin discal en la regin cervical suele ser lenta, la intensidad y consistencia del dolor, bien sea discognico, radicular o menngeo, ser variable, siendo adems frecuente historias de dolor recurrente y con fases insidiosas. Este rea espinal al disponer de un amplio espacio epidural permitir protrusiones crnicas o grandes extrusiones de material discal, antes de producir dficits neurolgicos graves22. Una compresin mayor de la mdula espinal, originar una distorsin mecnica de los tractos espinocerebelares del funculo lateral y alteracin de su aporte sanguneo, produciendo como consecuencia ataxia o incoordinacin de los miembros. Si la lesin es
principalmente unilateral, los signos clnicos sern ms marcados o sufrirn un empeoramiento en el lado ms afectado. Cuando slo estn implicados los tractos nerviosos espinales, no estando comprometidas las races nerviosas cervicales del plexo braquial (lesiones entre C2 y C5), se dar una ataxia ms marcada en los miembros plvicos que en los miembros torcicos, que incluso pueden parecer normales3. Esto ltimo se explica porque las fibras de los nervios plvicos en los tractos espinocerebelares son laterales a las de los miembros torcicos. Si la lesin se produce en la regin caudal cervical, entre C6 y T2, las races nerviosas del plexo braquial pueden afectarse, apareciendo en estos casos cojeras caractersticas que representan lo que se denomina un signo de raz (root signature)16, pero en general lo que se origina son sntomas ms severos en los miembros torcicos que en los miembros plvicos. Sin embargo, incluso una compresin media en esta zona, no tiene necesariamente porqu producir una depresin muy marcada en los miembros torcicos y alterar sus reflejos, al disponer la regin cervical de la mdula, de mayor espacio en el canal vertebral que la regin lumbar3. Si la distorsin mecnica de la mdula contina, se pueden ver afectados los funculos dorsales de la mdula espinal, alterndose como consecuencia la propiocepcin consciente, que se traduce en una posicin anormal de la pata en el espacio, caracterizada por apoyar el dorso de los dedos sobre el suelo, circunstancia sta que se denomina knuckling3. Cuando los tractos de los funculos ventrales (vestibuloespinal y reticuloespinal) se lesionan y su aporte san guneo se altera, el animal puede tener dificultad para soportar el peso y mantenerse en pie (standing). En esta situacin (poco frecuente)23, el animal se encuentra tetra partico, y si tan slo estuviesen afectados los tractos de un lado, hemipartico, circunstancia esta ltima menos probable en compresiones extramedulares discales 3. Por ltimo, si el compromiso medular afecta a los tractos reticuloespinal medular, rubroespinal y corticoespinal, empezaran a ser abolidos los movimientos voluntarios, y con ello el animal entrara en una fase de tetra -
plejia. La hemiplejia, es decir, la parlisis de los miembros de un solo lado, tan slo sera probable en casos de lesiones intramedulares unilaterales, y no en hernias discales 3. La prdida de la sensibilidad al dolor profundo, es decir, la lesin del tracto espinotlamico, no es frecuente en hernias discales cervicales, y tan slo en extrusiones dorsolaterales muy agudas se puede apreciar a veces hipertermia y un sndrome de Horner ipsilateral3. Ataxia, paraparesis y paraplejia Tal y como ocurre en la regin cervical, una protrusin o extrusin discal en la regin toracolumbar (entre T11 y L3) produce signos que variarn en funcin de los tractos espinales afectados. Si el material discal slo irrita las meninges y la raz nerviosa dorsal, tan slo se producir dolor y un pequeo dficit neurolgico 3. Una mayor compresin de la mdula en la regin toracolumbar generar una distorsin de los tractos espinocerebelares, en los funculos laterales, produciendo ataxia de los miembros plvicos. A continuacin, se afectarn los funculos dorsolaterales, dando como consecuencia una disminucin de la propiocepcin consciente (knuckling)3. Cuando los tractos reticuloespinal y vestibuloespinal se lesionan, el animal
tendr dificultad para soportar su peso con los miembros posteriores, pero todava tendr movimientos voluntarios (paraparesis)3. Si la lesin abarca a los tractos rubroespinal, corticoespinal y reticuloespinal medular, los movimientos volun tarios disminuirn o desaparecern (paraplejia). En esta fase, normalmente el animal no puede orinar voluntariamente y ya no existir sensacin de dolor superficial, pero todava podr existir dolor profundo. Cuando esta ltima sensacin (el dolor profundo) desaparece estamos ante una lesin grave de la mdula espinal que suele determinar un mal pronstico. Por otro lado, las hernias discales que se producen por detrs de L3 originan no slo alteracin de los tractos espinales, sino que tambin comprometen las races dorsales y ventrales de los nervios espinales correspondientes a los miembros plvicos, ano, vejiga de la orina y rabo3. Por las caractersticas de la regin toracolumbar (canal vertebral ms estrecho), las hernias de disco en este rea desencadenarn habitualmente los signos clnicos con mayor rapidez que en la regin cervical, donde el desarrollo suele ser ms progresivo. En funcin de los diferentes signos clnicos, Kornegay12,13 clasifica en cinco grupos a los per ros con enfermedad discal toracolumbar: Grado 1: Hiperestesia sin dficit neurolgico. Grado 2: Paraparesis ambulatoria (prdida incompleta de funcin motora voluntaria en los miembros plvicos). Grado 3: Paraparesis no ambulatoria. Grado 4: Paraplejia (prdida completa de la funcin motora voluntaria en los miembros plvicos). En esta fase hay generalmente incontinencia urinaria y fecal, pero todava se conser va la sensacin de dolor. Grado 5: Paraplejia, incontinencia urinaria y fecal, y prdida de la sensacin de dolor profundo.
BIBLIOGRAFA
1. Braund KG. Inter vertebral Disk Disea se. In Kornegay, J N (ed): Neurologic Disorders, New York, Churchill Livingstone Inc, 21-39, 1986. 2. Braund KG, Shores A, Brawne WR. The Etiology, Pathology, and Pathophysiology of Acute Spinal Cord Trauma, Vet Med, 85: 684-691, 1990. 3. Chrisman CL. Problems in Small Animal Neurology, second edition, Philadelphia, Lea & Febiger, 1991. 4. Fingeroth JM. Fenestration, Problems in Vet Med , 1: 445-466, 1989. 5. Gage DE. Clinical Management of Thoracolumbar Disk Disease, AAHA's 49 th Annual Meeting Proceedings, 221-223, 1982. 6. Gilmore DR. Cervical Pain in Small Animals: Dif ferential Diagnosis, Compend Contin Educ Pract Vet, 5: 953958, 1983. 7. Hoerlein BF. Canine Neurology, third edition, Philadelphia, WB Saunders Co, 1978. 8. Hoerlein BF. Intervertebral Disk Disease. In Oliver, J E; Hoerlein, B F; Mayhew, I G (ed): Veterinary Neurology, Philadelphia, W B Saunders Co, 321341, 1987. 9. Holliday TA. Spinal Cord Trauma, AAHA's 49th Annual Meeting Proceedings, 229-231, 1982. 10. Janssens LAA. Thoracolumbar Disc Herniation in the Dog, The European Journal of Companion Animal Practice, 2(2): 69-76, 1992. 11. Janssens LAA. Canine Cervical Disc Disease: A Review, The European Journal of Companion Animal Practice, 3(2): 43-49, 1993. 12. Kornegay JN. Intervertebral Disk Disease, AAHA's 53rd Annual Meeting Proceedings, 410-415, 1986. 13. Kornegay JN. Intervertebral Disk Disease. Treatment Guidelines. In Kirk, R W (ed): Current Veterinary Therapy XI, Philadelphia, W.B. Saunders Co, 1013-1018, 1992. 14. Lecouteur RA, Child G. Diseases of the Spinal Cord. In Ettinger, S J (ed): Textbook of Veterinary Internal Medicine, third edition, Philadelphia, W B Saunders Co, 624-701, 1989. 15. Mascort J. La hernia discal en el perro, Clnica Veterinaria de Pequeos Animales, 10: 51-55, 1990. 16. Prata RG. Cervical and Thoracolumbar Disc Disease in the Dog. In Kirk, R W (ed): Current Veterinary Therapy VIII, Philadelphia, W B Saunders Co, 708-715, 1983. 17. Scavelli TD, Schoen A. Problems and Complications Associated with the Nonsurgical Management of Intervertebral Disc Disease. Problems in Vet Med, 1: 402-414, 1989. 18. Shores A. Spinal Trauma. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22: 859888, 1992. 19. Simpson ST. Intervertebral Disc Disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22: 889-897, 1992. 20. Tabar JJ. Enfermedad discal toracolumbar: Hemilaminectomia. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales, 11: 107-118, 1991. 21. Thacher C. Neuroanatomic and Pathophysiologic Aspects of Intervertebral Disc Disease in the Dog, Problems in Vet Med, 1: 337-357, 1989. 22. Walker TL, Betts CW. Intervertebral Disc Disease. In Slatter, D H (ed): Textbook of Small Animal Surgery, Philadelphia, W B Saunders Co, 1396-1414, 1985. 23. Waters DJ. Nonambulatory Tetraparesis Secondary to Cervical Disk Disease in the Dog, J Am Anim Hosp Assoc, 25: 647-653, 1989.

oy da todava existe una gran controversia en lo que se refiere al tratamiento de la enfermedad discal intervertebral. Segn Kornegay20, se han hecho pocos estudios que contrasten resultados entre tratamiento mdico (conservador) y quirrgico, aunque en la actualidad exista una tendencia creciente de los especialistas a recomendar ciruga en esta enfermedad del perro.
CAPTULO VITRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
P P
Scavelli y Schoen24, las ventajas de un tratamiento no quirrgico son, bsicamente, un costo econmico reducido, poco tiempo empleado en la evaluacin del problema y ausencia de riesgo en la anestesia o en la propia ciruga. Para estos mismos autores, las desventajas incluiran complicaciones relativas al uso de drogas, fallo del tratamiento y recurrencia de los signos clnicos durante o despus de la terapia conservadora24. Segn Lecouteur y Child21, la indicacin de tratamiento noquirrgico (mdico o conservador) sera para aquellos animales que aparentemente slo manifestasen dolor o tuviesen un ligero dficit neurolgico, sin afectar a su carcter ambulatorio, y adems no hubiesen tenido previamente signos clnicos asociados con la enfermedad discal intervertebral. Walker y Betts37 aaden a este grupo aquellos animales (generalmente con una afeccin toracolumbar) que no han tenido respuesta al estmulo de dolor profundo durante un intervalo mayor de 48 horas. Para Kornegay19-20 deberan recibir tratamiento conservador todos los perros pertenecientes a razas condrodistrficas que se incluyesen dentro de los grupos 1 y 2 de su clasificacin, es decir, todos aquellos que cursasen con un episodio inicial de hiperestesia espinal, con o sin paresis ligera. En estos casos, slo debera ser considerada la ciruga cuando la hiperestesia persistiese despus de dos semanas de tratamiento o cuando hubiese episodios recurrentes19-20.
ARA
El principio en el que se ha de basar el tratamiento conservador o mdico debe ser, segn Walker y Betts 37, el confinamiento estricto del animal durante un periodo de siete a catorce das (diez a catorce segn Seim27). Para Lecouteur y Child21 este periodo de tiempo ha de ser al menos de dos semanas, durante las cuales el perro slo debe caminar para defecar y orinar. Otros autores, como Kornegay20, opinan que el animal debe estar en el reposo absoluto ms de quince das, y segn Janssens 17, al menos tres semanas. Para Simpson31, este periodo debe ser continuado por otras dos semanas de actividad restringida, que se limitar tan slo a cortos paseos, evitando escaleras y saltos. El objetivo del confinamiento es permitir la curacin o el sellado de las fisuras del anillo fibroso, y as prevenir en lo sucesivo nuevas extrusiones21. Por otro lado, este reposo facilitar la resolucin de la reaccin inflamatoria causada por las pequeas cantidades del material discal expulsado21, que en parte ser fagocitado, aunque tambin quedar algo adherido a las estructuras perifricas. El uso de ciertos medicamentos (fundamentalmente anti-inflamatorios y relajantes musculares) como parte del tratamiento conservador puede ser de utilidad en algunos casos, pero no es recomendado en otros muchos, ya que a juicio de la mayor parte de los autores, su uso puede estimular a los animales a realizar mayor ejercicio durante el periodo de reposo y, como consecuencia, aumentar el riesgo de una nueva extrusin discal21. Tan slo en aquellos casos en los que el dolor sea tan severo que el animal no pueda encontrar descanso en la jaula o lugar donde se le tenga recluido, ladre o no pueda tumbarse o comer, se pueden administrar drogas o agentes farmacolgicos con el fin de aliviarle. Algunas de estas drogas, principalmente antiinflamatorios esteroideos, se usarn tambin en aquellos episodios graves, con un traumatismo medular agudo, segn Shores et al.30, y ser en animales en los que habitualmente tambin se practicar un tratamiento quirrgico. Los corticoesteroides son, sin lugar a dudas, los agentes ms usados en medicina veterinaria para el tratamiento de la enfermedad discal intervertebral. El valor de los glucocorticoides en pacientes que han sufrido un
dao neurolgico se atribuye principalmente a su actividad antiinflamatoria24. El edema que sufre la mdula espinal durante estos procesos puede ser reducido por la administracin de esteroides sistmicos, segn autores como Scavelli y Schoen24, o De la Torre12. La propiedad de los esteroides de estabilizacin de membrana ayuda a preservar ambos tipos, es decir, la membrana de las clulas y la de los orgnulos celulares, especialmente los lisosomas y las mitocondrias. La integridad de la membrana de estas ltimas permite incrementar la supervivencia celular. Por otro lado, la estabilizacin de la membrana lisosomal es especialmente til para minimizar la liberacin de enzimas por parte de estos orgnulos. Todo ello resulta en una reduccin de la necrosis de la mdula espinal y de los fenmenos de autolisis. Adems, los esteroides ayudan a reducir la concentracin de substancias como norepinefrina, prostaglandinas, serotonina y dopamina que pueden crear un vasoespasmo generalizado e isquemia2,24. Sin embargo, a pesar de todos estos efectos beneficiosos, la administracin sistmica de glucocorticoides puede reportar, segn Scavelli y Schoen24, graves consecuencias, que incluyen complicaciones del aparato digestivo, inmunosupresin, exacerbacin del dficit neurolgico, hiperadrenocorticismo o hipoadrenocorticismo yatrognico, anemia y toxicidad neuronal directa. De todas estas complicaciones asociadas al uso de esteroides, las referentes al aparato digestivo suelen aparecer las primeras, siendo las ms
comunes, a juicio de Moore y Withrow22, las lceras y las hemorragias gastrointestinales. Aunque estas lceras suelen producirse en el estmago, tambin se pueden dar en el intestino delgado, principalmente en el duodeno, generando signos clnicos similares a los de la lcera gstrica (vmitos, anorexia o melena). En estos animales se ha de suspender inmediatamente el tratamiento con esteroides, administrando a continuacin cimetidina, protectores de mucosa intestinal y antibiticos sistmicos. Pese a todo ello, la complicacion gastrointestinal ms grave, referida por diferentes autores (Toombs et al.35 y Bellah1), es la ulceracin y ruptura del colon, que cursa con vmitos, dolor abdominal, fiebre y prdida de sangre. La relacin entre la perforacin del colon y la administracin de esteroides puede ser el resultado directo del efecto negativo que estas drogas tienen sobre los mecanismos de defensa normales del colon. Estos animales, en los que hay un dficit neurolgico asociado a la perforacin del colon, tienen un mal pronstico. La pancreatitis es otra de las complicaciones que puede estar relacionada con la administracin de esteroides en una enfermedad neurolgica. Experimentalmente se ha demostrado que hay una relacin directa entre la terapia con esteroides y el desarrollo de un proceso inflamatorio difuso en el pncreas que, en ocasiones, puede ser hemorrgico. En todos los casos referidos, en los que ha existido una pancreatitis inducida por el uso de esteroides al tratar un problema neurolgico, el agente farmacolgico utilizado ha sido la dexametasona. El resto de las complicaciones derivadas de la administracin de glucocorticoides, no suele ser frecuente durante el tratamiento mdico de la enfermedad discal intervertebral, al usar dosis de esteroides relativamente bajas en periodos de tiempo habitualmente cortos24. La eleccin del corticoesteroide, su dosis y el tiempo de duracin del tratamiento, variarn en funcin de las preferencias de cada autor o institucin. As, autores como Simpson31 establecen la diferencia, en un nivel terapetico, entre animales en reposo, que necesitan un cierto alivio del dolor (a), y aquellos otros que presentan una paresis o parlisis de forma aguda (b): a) 0,05 mg/kg de prednisona durante dos o tres das
(aunque el confinamiento dure cuatro semanas ms). b) 30 mg/kg de succinato de metil prednisolona va intravenosa, continuando la terapia de corticoesteroides (prednisona en dosis de 0,5 a 2 mg/kg dos veces al da) por lo menos durante dos o tres das, dependiendo de la respuesta. Para hacer frente a esta ltima circunstancia (paresis o parlisis de forma aguda), la mayor parte de los autores se pronuncian en terminos parecidos. As, para el traumatismo agudo de la mdula espinal Shores29 recomienda sulfato o fosfato sdico de prednisolona en una dosis intravenosa inicial de 20 mg/kg, seguida de otra inyeccin de 10 mg/kg tres horas ms tarde, y una tercera dosis de otros 10 mg/kg a las tres horas de la segunda. Despus, aplica una infusin intravenosa en la que administra 2 mg/kg/hora durante 24 horas. Por otro lado, Chrisman9 opina que en aquellos casos donde se produzca una parlisis aguda, debe realizarse una descompresin quirrgica de emergencia en menos de 24 horas. Pero adems, al animal se le administraran 30 mg/kg de succinato sdico de metil prednisolona (tal y como propone Simpson), que seran reducidos posteriormente a 15 mg/kg. Esta misma autora propone dosis ms moderadas en casos menos agudos que cursen con ataxia y paresis, y si la descompresin quirrgica no se realiza: 1 mg/kg durante 3 5 das, al cabo de los cuales se reducira la dosis a 0,25 mg/kg, que se administrara durante el mismo periodo de tiempo y ms tarde en das alternos. Otros medicamentos, como los
antiinflamatorios no esteroideos (aspirina y fenilbutazo na), son propuestos excepcionalmente por algn autor como alternativa teraputica a los glucocorticoides24. Sin embargo, al provocar tambin complicaciones relativas al aparato digestivo similares a las que causan los esteroides (nuseas, vmitos y, eventualmente, lcera gastroduodenal), y sin conseguir por el contrario tantos efectos beneficiosos como los anteriores, la mayor parte de los autores no aconsejan su uso, considerndolos adems totalmente contraindicados en aquellos casos en los que exista tambin la posibilidad de realizar tratamiento quirrgico. Esto ltimo se debe a la influencia de estas substancias sobre la agregacin plaquetaria, lo que repercutira en el animal alterando su coagulacin sangunea, pudiendo empeorar con ello el cuadro neurolgico y dificultando el acto operatorio17,24. Los relajantes musculares estn tambin recomendados por muchos autores en el tratamiento de la enfermedad discal intervertebral. Estos medicamentos son especialmente tiles para reducir el gran espasmo muscular que esta patologa suele producir, sobre todo en el rea cervical 24. El metilcarbamol y el diazepam son los productos ms usados en la prctica veterinaria. El primero de ellos alivia al paciente al actuar como un depresor del sistema nervioso central, pero no tiene accin directa sobre la musculatura estriada, placa neuromuscular o nervios perifricos. El diazepam, sin embargo, acta incrementando la actividad de los inhibidores de neurotransmisores en el sistema nervioso central, generando depresin e incluso ataxia, aunque en algunos casos, y de forma paradjica, puede causar excitacin y ansiedad, lo que obligara a suspender el tratamiento inmediatamente24. Otros agentes farmacolgicos han sido evaluados, e incluso recomendados por algunos autores, cuando existe un traumatismo medular agudo. Algunas de estas substancias son dimetilsulfxido (DMSO), naloxona, superxido dismutasa, antagonistas del calcio y barbitricos30. Los aspectos teraputicos de estos frmacos, y de algunos otros como los diurticos (manitol), son estudiados en un trabajo de Janssens16, que defiende principalmente el uso de la naloxona y el DMSO, junto a los corticoesteroides
(metilprednisolona). De estos estudios y de los de Berg y Rucker2 se deduce el efecto beneficioso de substancias como la naloxona que, segn estos ltimos autores, inhibe la cada de la presin arterial sistmica y de la presin del lquido cefalorraqudeo. Adems, esta droga acta eliminando radicales libres e inhibiendo la peroxidacin de lpidos. El DMSO, segn el trabajo de Janssens16, es un frmaco diurtico, inhibidor de la fosfodiesterasa y un eliminador de radicales libres; protege la membrana celular y , por tanto, el axn y la vaina de mielina. Por todo ello, el DMSO produce resultados satisfactorios por s solo, a juicio de Berg y Rucker2, y en combinacin con oxgeno hiperbrico, segn De la Torre12. Los diurticos osmticos, como el manitol, no tienen ningn efecto sobre el edema local de la mdula (Berg y Rucker2) y, adems, para algunos autores como Shores et al.30, pueden contribuir a incrementar la hemorragia en la substancia gris, por lo que no son recomendados ya que empeoraran el cuadro neurolgico. Otros agentes, en los que todava se trabaja experimentalmente, como la superxido dismutasa o los antagonistas del calcio, prometen buenos resultados para su uso clnico. TRATAMIENTO QUIRRGICO (tabla I) El tratamiento quirrgico se realizara, a juicio de la mayor parte de los autores, cuando el dficit neurolgico fuese grave y existiese una alteracin funcional en el animal con un importante grado de paresis o parlisis, pero con-
TABLA I Tcnicas quirrgicas espinales e indicaciones
Tcnicas Fenestracin ventral (cervical) Slot ventral (cervical) Laminectoma dorsal Hemilaminectoma dorsal (toracolumbar)
Indicaciones Extraccin del material discal degenerado de los espacios intervertebrales Extraccin del material discal herniado y descompresin ventral Descompresin dorsal y exploracin de la mdula espinal Extraccin del material discal herniado o neoplasia. Descompresin y examen de la mdula Extraccin del material discal degenerado de los espacios IV. Para prevenir futuras herniaciones
Fenestracin dorsolateral (toracolumbar)
servando la sensibilidad al dolor profundo; cuando se produjesen episodios repetidos de paresis con buena o mala respuesta inicial al uso de corticoides, o bien cuando an siendo el dolor el nico signo clnico, no hubiese buena respuesta al tratamiento mdico o se repitiesen los episodios3. Para Kornegay20 y Trotter36 tambin se podra justificar el tratamiento quirrgico en aquellos perros parapljicos que hubiesen perdido la sensibilidad al dolor profundo, siempre y cuando se practicase la ciruga lo ms rpidamente posible, tras la aparicin de signos clnicos. Segn Bitetto y Brown4, la seleccin del acceso quirrgico ms adecuado para cada caso se ha de hacer en base a cuatro criterios: la localizacin de la lesin, la estabilidad, la anatoma de la regin, y el status neuro lgico del paciente. La localizacin de la lesin es probablemente el ms
importante de estos criterios. El material discal habitualmente se localiza ventral a la mdula espinal, pero tambin puede estar predominantemente en el lado izquierdo o derecho. En algunos casos puede localizarse casi por completo en el foramen intervertebral, o incluso dorsal a la mdula espinal. Todas estas posibilidades obligan a realizar un diagnstico impecable que permita determinar con precisin el lugar exacto del material discal, y as poder realizar el acceso quirrgico ms adecuado con una mnima diseccin de tejidos blandos y hueso. Y la mejor herramienta de trabajo para poder llegar a realizar este diagnstico ser la mielografa. La estabilidad de la columna vertebral es esencial para que la funcin de la mdula espinal vuelva a la normalidad. El riesgo de inestabilidad puede existir en aquellos pacientes que ya sufrieron una intervencin previa en algn rea de la columna, aunque este tipo de pacientes, con historia de ciruga discal ante ri o r, constituya una minora. Sin embargo, y a pesar de que las laminectomas adyacentes pueden ser bien toleradas en la mayor parte de los casos, el cirujano debe localizar bien la lesin para tratar de hacer el acceso ms directo al canal vertebral, evitando tambin eliminar excesiva cantidad de hueso y creando en el mismo, la ventana ms pequea posible que permita extraer el material discal herniado. La anatoma regional limita tanto los accesos quirrgicos cervicales como los toracolumbares de tal manera, que en la regin cervical un acceso lateral
no se puede usar porque implicara la diseccin de una gran cantidad de tejidos blandos, para obtener a cambio una visualizacin y un acceso del canal vertebral muy limitados. Asimismo, un acceso ventral a la regin toracolumbar no es tampoco practicable debido a la pobre exposicin que se puede conseguir de la mdula espinal, y a la proximidad de las grandes estructuras vasculares en el campo operatorio. El status neurolgico del paciente determina principalmente el pronstico del animal, ya que mientras est preservada en l la sensacin de dolor distal a la lesin, cabe esperar una recuperacin satisfactoria tras la descompresin y extraccin del material discal. ACCESOS QUIRRGICOS CERVICALES Acceso ventral La principal indicacin para este abordaje quirrgico de la regin cervical es la extraccin del material discal, cuando ste se localiza en una posicin ventral o ventrolateral en el canal vertebral4,23,26,34,37. La posicin del paciente es de vital importancia para el xito de la ciruga. Por ello, el animal debe colocarse con gran precisin en decbito dorsal y permanecer as hasta el final de la operacin. Para mantenerlo en esta posicin, se sujeta la cabeza con cinta adhesiva, y para mantener esta regin de la columna en posicin neutral (nunca en flexin o excesiva extensin) se almohadilla convenientemente el aspecto dorsal del rea cervical4 (fig. 1). El acceso comienza con una incisin que va desde la laringe hasta el manubrio del esternn. Se separan el esternomastoideo y el esternohioideo, exponiendo la trquea, el esfago y la cartida. Estas estructuras son retradas cuidadosamente hacia la izquierda para evitar perforaciones accidentales o laceraciones del nervio recurrente28. A continuacin, disecando la fascia profunda cervical se accede a los msculos longus colli, lo que permite la palpacin de los procesos ventrales de las vrtebras. Para identificar el espacio intervertebral que se busca se pueden usar dos mtodos. El primero de ellos consiste en la palpacin de las alas del atlas con los dedos pulgar
y mediano. A continuacin se coloca el dedo ndice sobre la lnea media imaginaria que une las alas del atlas. Entonces, el dedo se mueve cranealmente, con suavidad, sobre el resto de la prominencia ventral de la primera vrtebra cervical (corresponde al espacio que hay entre la primera y segunda vrtebra cervical). La siguiente prominencia ventral, caudal a las alas, ser el espacio intervertebral existente entre la segunda y la tercera de las vrtebras cervicales. El resto de los espacios se contar a continuacin de la misma forma. El segundo mtodo consiste en palpar los largos procesos transversos de la sexta vrtebra cervical, que se tomarn como referencia para contar en sentido craneal desde el espacio que existe entre la quinta y la sexta vrtebra. Una vez identificado el espacio que perseguimos, los vientres musculares del longus colli son separados longitudinalmente, a lo largo de la lnea media sobre el espacio afectado. Para ello se utilizan unos retractores mecnicos del tipo Gelpi o Adson. A partir de ese momento, segn Bitetto y Brown4, la hemostasia es fundamental, por lo que se aconseja usar electrocoagulacin bipolar. A continuacin, empleando un motor neumtico o elctrico de alta velocidad, se fresa el hueso, creando una ventana rectangular o slot32 en el espacio intervertebral (que se contina dorsalmente al canal espinal). Durante este proceso es necesario irrigar frecuentemente con solucin salina para evitar quemar el hueso y permitir que el calor se disipe. Las dimensiones de la ventana no deberan exceder de un tercio de la anchura de un cuerpo vertebral ni de la
Fig. 1. Colocacin del animal para un acceso cervical ventral.
mitad de la longitud del mismo. Las hemorragias del hueso esponjoso durante el fresado se contendrn usando esponjas de gelatina absorbente (Gelfoam), o pequeas cantidades de cera de hueso4-5,32 (fig. 2). El objetivo que se persigue con este abordaje es, en definitiva, conseguir obtener una pequea abertura rectangula con la que poder acceder hasta el canal vertebral y que nos permita extraer el material discal herniado4,37. La ventaja de este procedimiento quirrgico es fundamentalmente la necesidad de una mnima diseccin de tejidos blandos y hueso, lo que disminuye el trauma postoperatorio y permite al animal volver a la actividad normal con rapidez4. Entre las desventajas, podemos destacar el acceso limitado al canal vertebral, por lo que si el material extruido
Fig. 2. Durante este tipo de intervenciones se utilizan diferentes agentes hemostticos.
est localizado lateral a la lnea media, no podremos obtener una descompresin completa, salvo que creemos una ventana suficientemente ancha que nos permita su extraccin, y esto no siempre es posible4. Otra desventaja sera la gran hemorragia potencial que durante este abordaje se puede producir4,32,37, debido al laceramiento accidental de los senos vertebrales. Esta circunstancia se da con cierta facilidad cuando el material discal envuelve a estos senos, creando adherencias a los mismos, al periostio, al anillo dorsal o al ligamento longitudinal dorsal4. Por ltimo, Bitetto y Brown4 citan como desventaja los pocos puntos de referencia que el cirujano tiene durante este acceso quirrgico. Acceso dorsal El acceso cervical dorsal est indicado siempre que se den las condiciones que obliguen a realizar una gran exposicin del canal vertebral4,13,23. Estas condiciones se dan, fundamentalmente, cuando el material discal se localiza lateralmente o en el foramen intervertebral, circunstancia que lo hace inaccesible mediante un acceso ventral. El animal se coloca en decbito ventral. Se almohadilla adecuadamente la regin cervical ventral, con el fin de mantener este rea de la columna en posicin neutral4,23. A continuacin se fija con cinta adhesiva la cabeza y la regin craneal del trax para asegurar al paciente sobre la mesa. La incisin de la piel comienza en la protuberancia occipital y contina a lo largo de la lnea media de la espina dorsal hasta la primera o segunda vrtebra torcica. La
aponeurosis muscular es dividida y retrada junto con los msculos dorsolaterales cervicales, para exponer el ligamento nucal, que es separado a su vez de los msculos rec tus capitis, espinalis et semiespinalis y multifidus. Con un periostotomo, los msculos son disecados de las vrtebras y retrados mediante separadores estticos (Adson, Beckman-Adson, Weitlaner, Frazier, Zimmer, Warsaw, IN). Al elevar la musculatura y separarla de las facetas articulares, se pueden producir hemorragias importantes que provienen de ramas de la arteria vertebral, lo que obliga a efectuar una buena hemostasia. Un vez realizada sta, comienzan a eliminarse los correspondientes procesos seos. El interespacio adecuado es identificado usando como puntos de referencia la espina dorsal del axis y la apfisis espinosa de la primera vrtebra torcica. Con un motor de alta velocidad se puede fresar parte de la lmina y, si fuese necesario, las facetas articulares del lado afectado, preservndose las apfisis espinosas (hemilaminectoma y face tectoma) o, por el contrario, se pueden eliminar estas ltimas de las vrtebras adyacentes y toda la lmina dorsal, practicando entonces una laminectoma, que no incluira nunca las facetas articulares, ya que se creara excesiva inestabilidad4. Una de las desventajas de este abordaje dorsal es la extensa diseccin de tejidos blandos y hueso que hay que realizar, incrementando con ello el tiempo de la operacin y haciendo ms lenta la recuperacin funcional del animal. Por otro lado, este acceso obliga al cirujano a trabajar en un campo quirrgico profundo, lo que dificulta la visualizacin, haciendo ms complicada la diseccin4. ACCESOS QUIRRGICOS TORACOLUMBARES Accesos dorsales Las indicaciones para el abordaje dorsal de la columna toracolumbar incluyen la extraccin del material discal herniado, mediante una laminectoma dorsal, una hemilaminectoma, o una foraminotoma4,23,34,37. El perro se coloca en posicin de decbito ventral. Para estabilizar al paciente se colocan toallas quirrgicas o sacos de tierra a cada uno de los lados. Tambin se almo-
hadilla la regin inguinal y la regin ventral cervical, y finalmente se sujeta al animal a la mesa mediante cinta adhesiva (craneal y caudal a la zona rasurada). El acto quirrgico comienza realizando una incisin en la piel en el rea dorsal, sobre la lnea media o justamente lateral a la lnea media (alrededor de medio centmetro). La longitud de la incisin puede variar, pero en general debera abarcar dos apfisis espinosas craneales y dos caudales al interespacio afectado. Tras la piel, se incide la grasa y la fascia lumbodorsal. A continuacin se corta longitudinalmente el ligamento supraespinoso, en torno al extremo de cada uno de los procesos espinosos y entre cada uno de ellos. A menos que se desee realizar una laminectoma dorsal, slo ser necesario separar la musculatura epaxial del lado en el que se vaya a efectuar el acceso al canal. Con un periostotomo se separan los msculos espinalis et semiespinalis y longissimus, de las apfisis espinosas y de la lmina. Seguidamente, a la altura de la faceta articular se corta la insercin del msculo multifi dus lumborum. La separacin o elevacin del msculo multifidus del interespacio afectado y de los interespacios craneal y caudal al mismo, suele ser suficiente para obtener una exposicin adecuada. A partir de este momento el cirujano tiene que optar por realizar uno de los tres procedimientos que le van a permitir tener acceso al canal vertebral4. Laminectoma dorsal La separacin muscular se realiza bilateralmente. Con un osteotomo articulado se eliminan las apfisis espinosas de las dos vrtebras adyacentes al
interespacio afectado4,36, as como las facetas articulares correspondientes4. A continuacin, con un motor de alta velocidad se fresa la lmina craneal y caudal a dicho interespacio para, de esta forma, entrar en el canal vertebral y lograr una buena exposicin de la mdula espinal. Si seguidamente se desea extraer el material discal, es necesario eliminar con un osteotomo articulado, suficientemente acodado, cantidades variables del aspecto dorsal de los pedculos adyacentes al interespacio afectado, con el fin de que la extraccin se realice con la mnima manipulacin de la mdula espinal. Una vez terminada esta fase de la intervencin, se procede a colocar un injerto de grasa sobre la duramadre para prevenir la formacin de una escara postquirrgica tras la laminectoma 3,4. La principal ventaja de este procedimiento es que la exposicin obtenida permite una mejor visualizacin de las estructuras del canal vertebral. El cirujano puede extraer el material discal con la garanta de producir el mnimo trauma yatrognico en la mdula espinal, y evitar tambin hemorragias que suceden como consecuencia de lacerar los senos ver tebrales. Por todo ello, una laminectoma dorsal permite una mejor evaluacin de la integridad de la mdula espinal, que incluye, si fuera necesario, una durotoma para poder emitir un pronstico, sobre todo, en aquellos casos en los que existe una disfuncin severa4. Las desventajas de este procedimiento incluyen una importante alteracin de la integridad mecnica de la columna lumbar (puede originar inestabilidad), un resultado esttico peor que con otros procedimientos, difcil acceso al rea ventral de la mdula al obtenerse una exposicin dorsal de la misma, un postoperatorio ms difcil (al ser ms traumtica la ciruga), una recuperacin funcional del animal ms lenta que con otros procedimientos menos agresivos y la posible formacin de una escara fibrosa tras la laminectoma4,36. Hemilaminectoma Tras la separacin unilateral de la musculatura se eliminan, con un osteotomo articulado, las facetas articula-
res del lado afectado4,25,37. A continuacin, se fresa la lmina dorsal y las porciones restantes de los pedculos o bien, como propone Swaim33, en perros de pequeo tamao, estas reas seas tambin se pueden eliminar mediante una pequea pinza gubia (fig. 3). La exposicin del canal vertebral va a depender de la ventana que se cree, aunque sta normalmente se extender desde los aspectos craneal y caudal de las facetas articulares del sitio correspondiente al interespacio afectado. Seguidamente se extrae el material discal con mucho cuidado, evitando, segn Swaim33, una manipulacin excesiva de la mdula espinal (figs. 4 y 5). Antes de cerrar, Bitetto y Brown4 proponen colocar una pieza del tamao adecuado de Gelfoam (o grasa), para rellenar el defecto realizado en el hueso, cubriendo as la mdula espinal. Las vent ajas de este procedimiento son muy numerosas, y entre otras cabe mencionar un mejor postoperatorio al ser menos traumtico el procedimiento, la ausencia absoluta de inestabilidad, mejores resultados desde el punto de vista esttico (no se produce depresin alguna al no eliminar las apfisis espinosas) y, por ltimo, no parece posible la formacin de una escara fibrosa tras la ciruga4,15. Entre las desventajas figuran la necesidad de saber con certeza hacia qu lado se ha producido la extrusin del material discal (si el cirujano se equivoca de lado tendr que realizar una hemilaminectoma bilateral, o incluso si sta ltima fracasa, una laminectoma dorsal), al ser la ventana ms
Fig. 3. En perros de pequeo tamao se pueden utilizar unas pinzas gubias para eliminar los pedculos seos y la porcin de lmina dorsal correspondiente.
pequea que con el procedimiento anterior es ms difcil visualizar las estructuras nerviosas4,15 y, finalmente, segn Bitetto y Brown4, no es posible emitir un pronstico basndose en una durotoma, aunque respecto a esto ltimo, autores como Swaim33 y Cook10 no comparten la misma opinin.
Fig. 4. Una vez que se ha realizado una ventana en el canal vertebral se puede visualizar el material discal.
Foraminotoma Esta tcnica est indicada cuando el material discal est localizado en una posicin late ra l 4,6. En esto s casos, la situacin del paciente puede ser modificada ligeramente (rotacin de 45 sobre su eje) para ayudar al cirujano a realizar con ms facilidad la diseccin sea. Tras la elevacin unilateral de la musculatura epaxial, se localiza el proceso accesorio y con unas pequeas pinzas gubias se corta. A continuacin, con un motor de alta velocidad, se fresan las porciones del pedculo, craneal y caudal al fo ramen inte rve rte b ral, que se ampla de esta manera para que el material discal pueda ser visualizado y extrado. Durante el procedimiento se ha de tener cuidado de no daar las facetas articulares, situadas justamente en el aspecto dorsal del foramen intervertebral. Antes de cerrar, varios autores aconsejan la colocacin de Gelfoam en el defecto seo, cubriendo la mdula espinal otros simplemente grasa subcutnea4. Las vent ajas de este procedimiento son especialmente dos: la primera es que el acceso implica una mnima diseccin sea; la segunda es la disminucin potencial de los efectos yatrognicos derivados de la manipulacin de la mdula espinal, al ser sta menor. Adems, al igual que con la hemilaminectoma, no hay desestabilizacin, el resultado esttico es bueno y no hay posibilidad de formacin de escara como en la laminectoma4. La principal desventaja de este acceso es la exposicin tan limitada, lo
Fig. 5A. Con la ayuda de unos finos rascadores y la cnula de aspiracin se extrae el material discal.
Fig. 5B. Tras la extraccin, la mdula debe quedar limpia, tal y como aparece en la imagen.
que obliga a una localizacin de la lesin muy precisa. Sin embargo, la foraminotoma puede ser transformada en una tcnica ms agresiva si la ciruga lo justifica4. Acceso dorsolateral La indicacin para este acceso a la columna toracolumbar es la fenestracin de los discos intervertebrales desde T10 a L54,11,23. Sin embargo, los espacios T9-T10 y L5-L6 quedaran excluidos y requeriran un acceso ventral8,15,18 similar al que proponen algunos autores7 en
medicina humana. Para desarrollar esta tcnica (acceso dorsolateral), se ha de colocar al perro de forma similar a la ya descrita para el acceso dorsal. La incisin en la piel se realiza justamente lateral a la lnea media, comenzando sobre la octava vrtebra torcica y continuando hasta la sptima vrtebra lumbar. La grasa subcutnea es separada de la fascia profunda del tronco a una distancia de 1,5 cm de las apfisis espinosas, exponiendo de esta forma, cranealmente, los msculos espinalis et semiespinalis y, caudalmente, la capa superficial de la fascia externa profunda. Esta ltima es incidida lateralmente a medio centmetro de las pofisis espinosas desde el rea media lumbar hasta la sptima vrtebra lumbar. A continuacin se separan los msculos multifidus y longissimus, disecndolos del septum intermuscular en direccin caudo-craneal. Con la diseccin se profundiza hasta llegar a visualizar las uniones de los tendones de los msculos
longissimus a los procesos accesorios. Estos tendones servirn de puntos de referencia para localizar los espacios intervertebrales, que se encontrarn en situacin caudoventral respecto a los primeros. Para realizar la fenestracin se han de proteger, con un pequeo retractor, las ramas dorsales de los nervios espinales que emergen justamente ventrales a los tendones4. Esta tcnica puede reportar complicaciones, tales como neumotrax o lesiones neuromusculares. Sin embargo tiene algunas ventajas, como el tiempo quirrgico, que es aproximadamente la mitad del que se emplea en los accesos dorsales, o el hecho de ser una tcnica menos traumtica y con menos hemorragias4. Aparte de las complicaciones, la desventaja principal de este acceso es la exposicin inadecuada para poder entrar en el canal vertebral, bien mediante una hemilaminectoma o una laminectoma dorsal, por lo que no puede ser recomendado este acceso para su uso en pacientes que sufran de una mielopata compresiva debido a una herniacin de material discal. Por ello, autores como Fingeroth14 hablan del uso profilctico de la fenestracin, en el sentido de prevenir futuros episodios de la enfermedad discal, ms que de un procedimiento definitivo para el tratamiento del prolapso o extrusin del disco.
BIBLIOGRAFA
1. Bellah JF. Colonic Perforation after Corticosteroid and Surgical Treatment of Intervertebral Disc Disease in a Dog, J Am Vet Med Assoc , 183: 1002-1003, 1983. 2. Berg RJ, Rucker NC. Pathophysiology and Medical Management of Acute Spinal Cord Injury, Compend. Contin. Educ. Pract. Vet., 7: 646654, 1985. 3. Biggart JF. Sur gery of Thoracolumbar Disk Disease, AAHA's 51st Annual Meeting Proceeding, 365-369, 1984. 4. Bitetto WV, Brown NO. Selection of the Appropriate Surgical Approach for Intervertebral Disc Disease, Problems in Vet Med, 1: 415-433, 1989. 5. Bitetto WV, Kapatkin AS. Intraoperative Problems Associated with Intervertebral Disc Disease, Problems in Vet Med, 1: 434-444, 1989. 6. Bitetto WV, Thacher C. A Modified Lateral Descompressive Technique for Treatment of Canine Intervertebral Disk Disease, J Am Anim Hosp Assoc, 23: 409-413, 1987. 7. Bohlman HH, Zdeblick TA. Anterior Excision of Herniated Thoracic Discs, J Bone and Joint Surg, 70-A: 10381047, 1988. 8. Bojrab MJ. Prophylactic Thoracolumbar Disk Fenestration. In Bojrab, M J (ed): Current Techniques in Small Animal Surgery, second edition, Philadelphia, Lea & Febiger, 575-576, 1983. 9. Chrisman CL. Problems in Small Animal Neurology, second edition, Philadelphia, Lea & Febiger, 1991. 10. Cook JR. Decompressive Procedures, Vet. Clin North Am Small Anim Pract., 22: 917-921, 1992. 11. Creed JE, Yturraspe DJ. Intervertebral Disk Fenestration. In Bojrab, M J (ed): Current Techniques in Small Animal Surgery, second edition, Philadelphia, Lea & Febiger,. 556-562, 1983. 12. De la Torre, JC. Spinal Cord Injury: Review of Basic and Applied Research, Spine; 6: 315-335, 1981. 13. Felts JF, Prata RG. Cervical Disc Disease in the Dog: Intraforaminal and Lateral Extrusions, J. Am. Anim. Hosp. Assoc; 19: 755-758, 1983. 14. Fingeroth JM. Fenestration. Problems in Vet Med; 1: 445-466, 1989. 15. Harari J, Marks SL. Surgical Treatments for Intervertebral Disc Disease, Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 22: 899-915, 1992. 16. Janssens LAA. Aspectos teraputicos del traumatismo agudo de la mdula espinal, J. Small Anim. Pract. (edicin en espaol), 2: 115-124, 1992.
17. Janssens LAA. Thoracolumbar Disc Herniation in the Dog. The European Journal of Companion Animal Practice, 2(2): 69-76, 1992. 18. Knapp DW, Pope ER, Hewett JE, Bojrab MJ. A Retrospective Study of Tho racolumbar Disk Fenestration in Dogs Using a Ventral Approach: 160 Cases (1976 to 1986), J Am Anim Hosp Assoc, 26: 543-548, 1990. 19. Kornegay JN. Intervertebral Disk Disease, A.A.H.A.'s 53rd Annual Meeting Proceedings , 410- 415, 1986. 20. Kornegay JN. Intervertebral Disk Disease: Treatment Guidelines. In Kirk, R.W. (ed): Current Veterinary Therapy XI, Philadelphia, W B Saunders Co., 1013-1018, 1992. 21. Lecouteur RA, Child G. Diseases of the Spinal Cord. In Ettinger, S J (ed): Textbook of Veterinary Internal Medicine, third edition, Philadelphia, W B Saunders Co, 624-701, 1989. 22. Moore RW, Withrow SJ. Gastrointestinal Hemorrhage and Pancreatitis Associated with Intervertebral Disc Disease in the Dog, J Am Vet. Med. Assoc., 180: 1443-1447, 1982. 23. Piermattei DL. An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, third edition, Philadelphia, W B Saunders Co, 46-89, 1993. 24. Scavelli TD, Schoen A. Problems and
Complications Associated with the Nonsurgical Management of Intervertebral Disc Disease, Problems in Vet Med, 1: 402-414, 1989. 25. Schulman A, Lippincott CL. Dorsolateral Hemilaminectomy in the Treatment of Thoracolumbar Intervertebral Disk Disease in Dogs, Compend Contin Educ Pract Vet, 9: 305-310, 1987. 26. Seim HB, Withrow SJ. Ventral Decom pression for Treatment of Herniated Cervical Intervertebral Disk in the Dog. In Bojrab, M. J. (ed): Current Techniques in Small Animal Surgery, second edition, Philadelphia, Lea & Febiger, 544-548, 1983. 27 Seim HB. Cervical Disk Disease: Diagnosis, Treatment, and Prognosis, AAHA's 54th Annual Meeting Procee dings, 430-431, 1987. 28. Shores A. Intervertebral Disk Syndrome in the Dog. Part II. Cervical Disk Surger y, Compend Contin Educ Pract Vet., 3: 805-811, 1981. 29. Shores A. Spinal Trauma.Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22: 859888, 1992. 30. Shores A, Braund KG, Brawner WR. Management of Acute Spinal Cord Trauma, Vet Med, 85: 724-739, 1990. 31. Simpson ST. Inter vertebral Disc Disease. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 22: 889-897, 1992.
32. Sorjonen DC. Vertebral and Spinal Cord Sur gery: Small Animal Cervical Surgery. In Oliver, J E; Hoerlein, B. F.; Mayhew, I G (ed): Veterinary Neur ology, Philadelphia, W B Saunders Co., 442-458, 1987. 33. Swaim SF. Vertebral and Spinal Cord Surgery: Small Animal Thoracolumbar, Lumbosacral, and Sacrocaudal Surgery. In Oliver, J E; Hoerlein, B. F.; Mayhew, I G (ed): Veterinary Neurology, Philadelphia, W B Saunders Co., 416-442, 1987. 34. Tomlinson J, Schwink KL. Surgical Approaches to the Spine. In Slatter, D. H. (ed): Textbook of Small Animal Surgery, second edition, Philadelphia, W. B. Saunders Co, 1.038-1.047, 1993. 35. Toombs JB, Caywood DD, Lipowitz AJ, Stevens JB. Colonic Perforation Following Neurosurgical Procedures and Corticosteroid Therapy in Four Dogs, J Am Vet. Med Assoc, 177: 6872, 1980. 36. Trotter EJ. Thoracolumbar Disk Disease. In Bojrab, M J (ed): Current Techniques in Small Animal Surgery, second edition, Philadelphia, Lea & Febiger, 562-574, 1983. 37. Walker TL, Betts CW. Intervertebral Disc Disease. In Slatter, D H (ed): Textbook of Small Animal Surgery, Phila delphia, W B Saunders Co,13961414, 1985.
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Fig. 2. La radiografa muestra la fractura de una vrtebra trcica de un gato.

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Fig. 4. Deformacin de la columna en un perro debido a una hemivrtebra.

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Fig. 7A. Detalle de la mielografia de un gato con un quiste aracnoideo.

Fig. 7B. Momento de la intervencin en la que se procede a extirpar el quiste.

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Fig. 4. Lesin extradural. Mielograma obtenido en el caso de un tumor vertebral.

Fig. 5. Lesin extradural. Mielograma obtenido en el caso de una hernia de disco.