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VOTRE IDENTIT
Mme
DURE CHOISIE
M.
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
6 mois
7 mois
8 mois
9 mois
Nom : ................................................................................................................
Prnom : ...............................................................................................................
Nom marital : .................................................. Nationalit : .....................................
Tlphone :
Paiement
en une fois
9 mois
8 mois
7 mois
6 mois
.................................................................................................................................
5 mois
Code Postal :
4 mois
3 mois
Ville : .................................................
Ville : .................................................
5 mois
Dure
DEMANDE DE PRLVEMENT
Votre e-mail* :
2 mois
1 mois
360
320
280
240
200
160
120
80
40
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En cas de changement dadresse dans votre pays de sjour, veuillez communiquer vos nouvelles coordonnes la LMDE.
DFAUT DE PAIEMENT
Je reconnais tre redevable envers La Mutuelle des tudiants de la totalit du solde de ma cotisation. A dfaut de paiement de ma
cotisation ou dune fraction de ma cotisation dans les 40 jours de son chance, la garantie sant est suspendue. 10 jours aprs,
la mutuelle a le droit de la rsilier. La garantie sant suspendue mais non rsilie reprend effet le lendemain du paiement
des arrirs de cotisation et des frais de recouvrement (10 par incident).
N INSEE :
La LMDE est-elle votre centre de Scurit sociale ?
OUI
NON
Dpartement :
Pays : .................................................................................
A U T O R I S AT I O N D E P R L V E M E N T
N national dmetteur : 451971 Organisme crancier : La Mutuelle des tudiants BP 210 94203 Ivry/Seine Cedex
Du :
Au :
Pays : ..........................................................................................................
Motif du sjour :
Stage obligatoire
Stage conseill
tudes
Localit : ...................................................................................................................
Je certifie que le motif de mon sjour est li un stage ou mes tudes conformment larticle 18 du rglement mutualiste de la LMDE, et je prends
acte que la LMDE se rserve le droit de rclamer un justificatif. Sauf drogations prvues au rglement mutualiste de la LMDE, pour tout bulletin
dadhsion sign et rceptionn avant le 1er octobre 2013, le droit aux prestations prend effet la date de dbut du sjour ltranger et au plus tt
le 1er octobre 2013. Pour tout bulletin dadhsion sign et rceptionn compter du 1er octobre 2013, le droit aux prestations prend effet la date de
dbut du sjour ltranger. Dans tous les cas, la date de fin de validit de la garantie ne peut tre postrieure au 30 septembre 2014.
Signature :
(du reprsentant lgal pour les mineurs)
Localit : ......................................................................................................................
Code Postal :
Ville : ..................................................................
Jautorise ltablissement teneur de mon compte effectuer sur ce dernier les prlvements pour mon adhsion
La Mutuelle des tudiants.
DSIGNATION DU COMPTE DBITER
Code tablissement
Code Guichet
N Compte
Cl RIB
PA I E M E N T PA R C A R T E B A N C A I R E
Nom : ........................................................ Prnom : ...........................................................
CB Nationale
Visa
MasterCard
N de carte :
Cryptogramme :
3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire
Signature du titulaire de la carte bancaire :
N dagence :
8
Etablissement : ............................................................................................................
expire fin :
Code TPE :
N dadhrent :
Canal :
Ville : ........................................................
Fait : ......................................................................................
le : ....../....../......
Code Postal :
Initiateur :
La Mutuelle des tudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualit. SIREN 431 791 672. Sige social : La Mutuelle des tudiants - CS 50052 - 94203 Ivry-sur-Seine - Studio LMDE - 13337 - 05/13