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Melanoma Introduo e Epidemiologia

Dra. Slvia Marcondes Pereira O melanoma apesar de representar apenas 3 a 4% dos tumores cutneos malignos, o cncer de pele mais importante no s por sua alta mortalidade, como tambm pelo aumento dramtico de sua incidncia em todo o mundo nas ltimas dcadas. O melanoma ocorre mais freqentemente em adultos jovens de 20 a 50 anos de idade. Acima dos 50 anos mais freqente em homem, enquanto abaixo de 40 anos mais freqente em mulheres. De acordo com a "Skin Cancer Foundation", o melanoma o cncer mais freqente em mulheres de 25 a 29 anos nos EUA e o segundo mais comum entre mulheres de 30 a 34 anos, perdendo apenas para cncer de mama. Dados estatsticos demonstram que o melanoma ocupa o stimo lugar em prevalncia entre todos os tipos de cnceres diagnosticados em 1995 nos EUA.

Vrios estudos demonstram que nas ltimas dcadas, a incidncia de melanoma tem apresentado constante e significativo aumento em todas as partes do mundo. Na Austrlia onde o tumor mais freqente, a taxa de incidncia dobrou de 14/100.000 habitantes em 1965 28/100.000 habitantes em 1980. De 1980 a 1987, a incidncia em Queensland dobrou novamente para aproximadamente 60/100.000 habitantes.

Incidncia anual de melanoma maligno nos EUA Anlises estatsticas do "New York University - Melanoma Cooperative Group" mostram que 1 em 1500 nascidos em 1935, 1 em 600 dos nascidos em 1960, 1 em 105 dos nascidos em 1990 e 1 em 75 dos nascidos no ano 2000 desenvolvero melanoma maligno durante sua vida.

Um indivduo nascido hoje tem 2 vezes mais risco de desenvolver melanoma que o nascido h 10 anos atrs e 15 vezes mais que o nascido h 60 anos. Felizmente, paralelo ao aumento na incidncia de melanoma, tem sido registrado um aumento significativo na sua taxa de sobrevida em 5 anos. Para cada dcada, desde 1940, a taxa de sobrevida tem aumentado aproximadamente 10%. Desde que a modalidade do principal tratamento de melanoma (exrese cirrgica) no sofreu mudanas substanciais nas ltimas dcadas, a melhora da sobrevida pode ser atribuda principalmente ao seu diagnstico precoce. Apesar da melhora na sobrevida, a taxa de mortalidade por melanoma continua apresentando aumento, mesmo que no to rapidamente. A explicao para esta crescente taxa de mortalidade o aumento explosivo da incidncia nas ltimas dcadas. A taxa de mortalidade por melanoma aumenta linearmente, enquanto a curva incidncia tem aumento exponencial.

A taxa de mortes provocada por melanoma maligno linearmente enquanto a incidncia est aumentando exponencialmente.

est

crescendo

O melanoma maligno responsvel por 75% dos bitos por cncer cutneo. De acordo com a "American Cancer Society", a taxa de mortalidade por 100.000 habitantes nos ltimos 30 anos apresentou um aumento de 120% nos homens e 48% nas mulheres. A diferena entre a intensidade do aumento na incidncia e na mortalidade atribuda a melhora no diagnstico em estgios precoces quando o melanoma ainda curvel. Nos ltimos 20 anos a proporo de tumores removidos em estgios iniciais tem sido maior, principalmente em pases onde h programas educacionais dirigidos profissionais da rea mdica e populao em geral. Nestes pases a taxa de sobrevida em 5 anos partiu de 40% em 1940 prximo de 90% atualmente. Clark e col. em 1968 e Breslow em 1970 foram os primeiros a definir a relao inversa entre a espessura do tumor e a sobrevida do paciente; e estas observaes tm sido amplamente confirmadas. Atualmente a espessura da leso o melhor fator prognstico na sobrevida do paciente portador de melanoma, como mostra a figura abaixo baseada em dados do "New York University Melanoma Cooperative Group".

Taxa de sobrevivncia em dez anos de pacientes maligno (todos estgios) dividido em quatro grupos de leses. (New York University Melanoma Cooperative Group, 1991)

com de

melanoma espessura

Paciente com leso menor que 0,76 mm de espessura (Breslow) tem em 5 anos sobrevida prximo a 100%, enquanto que pacientes com tumor maior que 4 mm de espessura apresentam apenas 40% de sobrevida em 5 anos.

Somente 55% dos pacientes com metstases ganglionares e 14% dos pacientes com metstases distncia sobrevivem por mais de 5 anos. Infelizmente, dados nacionais revelam que a grande maioria dos diagnsticos de melanoma so feitos em estgios avanados da doena, com poucas chances de sobrevivncia. Os programas educacionais envolvem 2 aspectos distintos. Um enfoque, de resultados a longo prazo, que a preveno primria do tumor, levando em conta todos os possveis fatores de risco. Incluem medidas educacionais em relao exposio solar, formas de proteo ao sol, mudana no comportamento, nos hbitos, mudanas polticas e legislativas. O outro enfoque, este com resultados a prazo menor, diz respeito ao diagnstico precoce, incluindo orientao mdicos para identificar pessoas de maior risco, orientao no exame fsico completo e cuidadoso de toda a pele, nos exames auxiliares (dermatoscopia, bipsia) e no ABCD clnico. Ainda com o objetivo de auxiliar o diagnstico precoce de suma importncia orientar a populao geral a realizar um auto-exame da pele regularmente e alert-la em relao s mudanas clnicas de leses pr-existentes.

Fatores de Risco
Dra. Slvia Marcondes Pereira O melanoma apesar de representar apenas 3 a 4% dos tumores cutneos malignos, o cncer de pele mais importante no s por sua alta mortalidade, como tambm pelo aumento dramtico de sua incidncia em todo o mundo nas ltimas dcadas. O melanoma ocorre mais freqentemente em adultos jovens de 20 a 50 anos de idade. Acima dos 50 anos mais freqente em homem, enquanto abaixo de 40 anos mais freqente em mulheres. De acordo com a "Skin Cancer Foundation", o melanoma o cncer mais freqente em mulheres de 25 a 29 anos nos EUA e o segundo mais comum entre mulheres de 30 a 34 anos, perdendo apenas para cncer de mama. Dados estatsticos demonstram que o melanoma ocupa o stimo lugar em prevalncia entre todos os tipos de cnceres diagnosticados em 1995 nos EUA.

Vrios estudos demonstram que nas ltimas dcadas, a incidncia de melanoma tem apresentado constante e significativo aumento em todas as partes do mundo. Na Austrlia onde o tumor mais freqente, a taxa de incidncia dobrou de 14/100.000 habitantes em 1965 28/100.000 habitantes em 1980. De 1980 a 1987, a incidncia em Queensland dobrou novamente para aproximadamente 60/100.000 habitantes.

Incidncia anual de melanoma maligno nos EUA Anlises estatsticas do "New York University - Melanoma Cooperative Group" mostram que 1 em 1500 nascidos em 1935, 1 em 600 dos nascidos em 1960, 1 em 105 dos nascidos em 1990 e 1 em 75 dos nascidos no ano 2000 desenvolvero melanoma maligno durante sua vida.

Um indivduo nascido hoje tem 2 vezes mais risco de desenvolver melanoma que o nascido h 10 anos atrs e 15 vezes mais que o nascido h 60 anos. Felizmente, paralelo ao aumento na incidncia de melanoma, tem sido registrado um aumento significativo na sua taxa de sobrevida em 5 anos. Para cada dcada, desde 1940, a taxa de sobrevida tem aumentado aproximadamente 10%. Desde que a modalidade do principal tratamento de melanoma (exrese cirrgica) no sofreu mudanas substanciais nas ltimas dcadas, a melhora da sobrevida pode ser atribuda principalmente ao seu diagnstico precoce. Apesar da melhora na sobrevida, a taxa de mortalidade por melanoma continua apresentando aumento, mesmo que no to rapidamente. A explicao para esta crescente taxa de mortalidade o aumento explosivo da incidncia nas ltimas dcadas. A taxa de mortalidade por melanoma aumenta linearmente, enquanto a curva incidncia tem aumento exponencial.

A taxa de mortes provocada por melanoma maligno linearmente enquanto a incidncia est aumentando exponencialmente.

est

crescendo

O melanoma maligno responsvel por 75% dos bitos por cncer cutneo. De acordo com a "American Cancer Society", a taxa de mortalidade por 100.000 habitantes nos ltimos 30 anos apresentou um aumento de 120% nos homens e 48% nas mulheres. A diferena entre a intensidade do aumento na incidncia e na mortalidade atribuda a melhora no diagnstico em estgios precoces quando o melanoma ainda curvel. Nos ltimos 20 anos a proporo de tumores removidos em estgios iniciais tem sido maior, principalmente em pases onde h programas educacionais dirigidos profissionais da rea mdica e populao em geral. Nestes pases a taxa de sobrevida em 5 anos partiu de 40% em 1940 prximo de 90% atualmente. Clark e col. em 1968 e Breslow em 1970 foram os primeiros a definir a relao inversa entre a espessura do tumor e a sobrevida do paciente; e estas observaes tm sido amplamente confirmadas. Atualmente a espessura da leso o melhor fator prognstico na sobrevida do paciente portador de melanoma, como mostra a figura abaixo baseada em dados do "New York University Melanoma Cooperative Group".

Taxa de sobrevivncia em dez anos de pacientes maligno (todos estgios) dividido em quatro grupos de leses. (New York University Melanoma Cooperative Group, 1991)

com de

melanoma espessura

Paciente com leso menor que 0,76 mm de espessura (Breslow) tem em 5 anos sobrevida prximo a 100%, enquanto que pacientes com tumor maior que 4 mm de espessura apresentam apenas 40% de sobrevida em 5 anos.

Somente 55% dos pacientes com metstases ganglionares e 14% dos pacientes com metstases distncia sobrevivem por mais de 5 anos. Infelizmente, dados nacionais revelam que a grande maioria dos diagnsticos de melanoma so feitos em estgios avanados da doena, com poucas chances de sobrevivncia. Os programas educacionais envolvem 2 aspectos distintos. Um enfoque, de resultados a longo prazo, que a preveno primria do tumor, levando em conta todos os possveis fatores de risco. Incluem medidas educacionais em relao exposio solar, formas de proteo ao sol, mudana no comportamento, nos hbitos, mudanas polticas e legislativas. O outro enfoque, este com resultados a prazo menor, diz respeito ao diagnstico precoce, incluindo orientao mdicos para identificar pessoas de maior risco, orientao no exame fsico completo e cuidadoso de toda a pele, nos exames auxiliares (dermatoscopia, bipsia) e no ABCD clnico. Ainda com o objetivo de auxiliar o diagnstico precoce de suma importncia orientar a populao geral a realizar um auto-exame da pele regularmente e alert-la em relao s mudanas clnicas de leses pr-existentes.

Tipos Clnicos
I - Melanoma Disseminativo Superficial

Melanoma disseminativo superficial (MDS) constitui a variante clnica mais freqente entre os indivduos de pele clara (70%). Localizado preferencialmente no tronco (dorso) nos doentes do sexo masculino e nos membros inferiores (pernas) nos do sexo feminino. A idade mdia de 40 anos. A leso evolui lentamente em 1 a 5 anos, apresenta crescimento radial (horizontal) em nvel epidrmico e freqentemente est associada a leses preexistentes, tais como nevos displsicos. Clinicamente assimtrica, com bordas ligeiramente elevadas, arciformes, cujas margens so denteadas e irregulares, de superfcie discretamente elevada e colorao varivel desde marrom, preto, rosa at cinza e branco (correspondendo a reas de despigmentao) e de dimetro geralmente maior que 6mm (sistema ABCD). II - Melanoma Nodular:

Melanoma nodular (MN) o segundo tipo clnico mais comum de melanoma nos indivduos de pele clara (10 a 15%). Localizaes mais freqentes so no tronco, cabea e pescoo. O MN pode ocorrer em qualquer faixa etria, porm a idade mdia est acima dos 40. Caracteriza-se por evoluo rpida, de 6 a 18 meses e apresenta somente crescimento vertical. mais comum o MN iniciar-se na pele aparentemente normal, isto , de novo, do que comear em nevos preexistente. Clinicamente a leso mede de 1 a 2 cm e elevada em toda sua extenso. A cor escura ou acinzentada. O ndulo pode crescer e apresentar aspecto polipide, tornando-se, as vezes, rosado com traos castanho-enegrecido na periferia. III - Melanoma Lentiginoso Acral:

Melanoma lentiginoso acral (MLA) o tipo clnico menos freqente nos indivduos de pele clara (2 a 8%), porm o mais comum nas pessoas de pele escura (negros, hispnicos e asiticos). Idade mdia de 55 a 65 anos. Os locais preferncias so as regies palmo-plantares, falanges terminais, podendo ser periungueais e subungueais. O perodo de evoluo de aproximadamente 2 anos e meio, tendo inicialmente crescimento radial (horizontal). Clinicamente a leso macular medindo em mdia de 2 a 3 cm, de cor enegrecida (preta, marrom escuro, cinza) e com componente de crescimento lateral de bordas irregulares. Com a evoluo, ppulas e ndulos podem estar presentes. IV - Melanoma Lentigo Maligno:

Melanoma lentigo maligno (MLM) compreende 5% dos melanomas nos indivduos de pele clara. Forma distinta de melanoma por sua aparncia clnica, localizao anatmica, evoluo lenta e tendncia de aparecer tardiamente na vida. Idade mdia de 70 anos. Localiza-se, geralmente na pele fotoexposta da face e pescoo, sendo as regies malares e nasal mais freqentemente acometidas. Evolui por longo perodo de tempo (3 a 15 anos) em sua forma precursora (lentigo maligno) antes de tornar-se invasivo. Clinicamente, caracteriza-se por leso maculosa de colorao variando do marrom, preto ao cinza azulado,e com a evoluo surgem ppulas e ndulos enegrecidos na superfcie. O tamanho do MLM varia de 3 a 6 cm ou mais de extenso, podendo medir de alguns milmetros at 1 a 2 centmetros nas pores nodulares.

ABCD Clnico
I - Melanoma Disseminativo Superficial

Melanoma disseminativo superficial (MDS) constitui a variante clnica mais freqente entre os indivduos de pele clara (70%). Localizado preferencialmente no tronco (dorso) nos doentes do sexo masculino e nos membros inferiores (pernas) nos do sexo feminino. A idade mdia de 40 anos. A leso evolui lentamente em 1 a 5 anos, apresenta crescimento radial (horizontal) em nvel epidrmico e freqentemente est associada a leses preexistentes, tais como nevos displsicos. Clinicamente assimtrica, com bordas ligeiramente elevadas, arciformes, cujas margens so denteadas e irregulares, de superfcie discretamente elevada e colorao varivel desde marrom, preto, rosa at cinza e branco (correspondendo a reas de despigmentao) e de dimetro geralmente maior que 6mm (sistema ABCD). II - Melanoma Nodular:

Melanoma nodular (MN) o segundo tipo clnico mais comum de melanoma nos indivduos de pele clara (10 a 15%). Localizaes mais freqentes so no tronco, cabea e pescoo. O MN pode ocorrer em qualquer faixa etria, porm a idade mdia est acima dos 40.

Caracteriza-se por evoluo rpida, de 6 a 18 meses e apresenta somente crescimento vertical. mais comum o MN iniciar-se na pele aparentemente normal, isto , de novo, do que comear em nevos preexistente. Clinicamente a leso mede de 1 a 2 cm e elevada em toda sua extenso. A cor escura ou acinzentada. O ndulo pode crescer e apresentar aspecto polipide, tornando-se, as vezes, rosado com traos castanho-enegrecido na periferia. III - Melanoma Lentiginoso Acral:

Melanoma lentiginoso acral (MLA) o tipo clnico menos freqente nos indivduos de pele clara (2 a 8%), porm o mais comum nas pessoas de pele escura (negros, hispnicos e asiticos). Idade mdia de 55 a 65 anos. Os locais preferncias so as regies palmo-plantares, falanges terminais, podendo ser periungueais e subungueais. O perodo de evoluo de aproximadamente 2 anos e meio, tendo inicialmente crescimento radial (horizontal). Clinicamente a leso macular medindo em mdia de 2 a 3 cm, de cor enegrecida (preta, marrom escuro, cinza) e com componente de crescimento lateral de bordas irregulares. Com a evoluo, ppulas e ndulos podem estar presentes. IV - Melanoma Lentigo Maligno:

Melanoma lentigo maligno (MLM) compreende 5% dos melanomas nos indivduos de pele clara. Forma distinta de melanoma por sua aparncia clnica, localizao anatmica, evoluo lenta e tendncia de aparecer tardiamente na vida. Idade mdia de 70 anos. Localiza-se, geralmente na pele fotoexposta da face e pescoo, sendo as regies malares e nasal mais freqentemente acometidas. Evolui por longo perodo de tempo (3 a 15 anos) em sua forma precursora (lentigo maligno) antes de tornar-se invasivo. Clinicamente, caracteriza-se por leso maculosa de colorao variando do marrom, preto ao cinza azulado,e com a evoluo surgem ppulas e ndulos enegrecidos na superfcie. O tamanho do MLM varia de 3 a 6 cm ou mais de extenso, podendo medir de alguns milmetros at 1 a 2 centmetros nas pores nodulares.

Dermatoscopia
Dr. Francisco Macedo Paschoal Introduo: Mtodo diagnstico no invasivo para a avaliao e diferenciao das leses pigmentadas cutneas. Emprega-se aparelhagem tica com aumento varivel de 6 a 400x. O aumento de 10x o empregado nos aparelhos portteis (Dermatoscpio, Episcpio), e o que fornece um melhor aspecto da arquitetura global da leso. O feixe luminoso emitido geralmente por uma lmpada halgena, incide a superfcie cutnea em um ngulo de 20. Uma melhor penetrao da luz atravs dos extratos superficiais da epiderme obtido com o emprego de um meio lquido entre a lente do aparelho e a superfcie cutnea. Desta forma, as estruturas pigmentadas da juno dermo-epidrmica e da derme papilar, bem como seus padres arquiteturais, tornar-se-o visveis. Suas indicaes principais seriam:

Diagnstico diferencial das leses pigmentadas cutneas. Diagnstico e monitorizao de leses melanocticas de alto risco, em pacientes de alto risco. Confirmao diagnstica na suspeita clnica de melanoma.

Semiologia: Atravs da anlise dos padres das imagens e achados visualizados com o emprego da tcnica, possvel proceder de forma segura a diferenciao entre as leses pigmentadas cutneas melanocticas e as no melanocticas. A anlise das cores permitir determinar o nvel cutneo em que se encontra o pigmento melnico. O espectro de cor variar do preto ao azul, tendo o marrom escuro, o marrom claro e o cinza como tons intermedirios. Quanto mais superficial estiver o pigmento mais enegrecido o observaremos. Nas leses que apresentam componente vascular observaremos tons que variam do vermelho rubi ao marrom purpreo. Dentre os padres Dermatoscpicos mais caractersticos destacam-se a rede pigmentar e os glbulos, prprios das leses melanocticas, os pseudo-cistos crneos e as pseudo-dilataes foliculares caractersticos da queratose seborricas, e as telangiectasias e os lbulos acinzentados caractersticos do carcinoma basocelular pigmentado. Padres e achados dermatoscpicos das principais leses pigmentadas cutneas:

Nevo melanoctico juncional: Rede pigmentar regular, proeminente no centro e delgada na periferia. Condensao do pigmento (pontos pretos) ou despigmentao no centro da leso. Nevo melanoctico intradrmico: Padro globular. Glbulos de tonalidade marrom escuro ao acinzentado, isolados ou agrupados (aspecto em cacho de uva). Nevo displsico: Rede pigmentar irregular, reas com a trama pigmentar proeminente com formao de estrias. Interrupo abrupta da rede pigmentar. reas de despigmentao central e/ou perifrica. Glbulos marrons isolados, bizarros, localizados fora dos limites da leso (satelitose). Melanoma: Rede pigmentar irregular, proeminente, formao de estrias com distribuio radial. Pseudpodes. Interrupo perifrica abrupta da pigmentao. Pontos pretos, reas cinzaazuladas, despigmentaes e reas pseudo-cicatriciais. Obs: chama a ateno no melanoma a riqueza de achados dermatoscpicos. Nevo Pigmentao homognea de tonalidade cinza-azulada. azul:

Queratose seborrica: Ausncia de rede pigmentar. Presena de pseudo-cistos crneos e pseudo-dilataes foliculares. Carcinoma baso-celular pigmentado: Ausncia de rede pigmentar. Presena de telangiesctasias e de formaes lobulares acinzentadas. Angioma, Angioma trombosado, Angioqueratoma: Ausncia de rede pigmentar. Presena de formaes lacunares preenchidas por pigmentao variando do vermelho rubi ao marrom purpreo. Coleo sanguinolenta: Ausncia de rede pigmentar. Pigmentao marron-purprea homognea. Nevo de Spitz e Nevo de clulas fusiformes: Aspecto "em alvo" e "em coroa" (rea de hiperpigmentao ou despigmentao central, e halo perifrico formado por glbulos ou estrias radiais).

Sistemtica do exame Dermatoscpico: IDENTIFICAO DO TIPO DE LESO Leso Melanoctica Critrios primrios de diagnstico: Presena de: ( ) Rede Pigmentar e/ou ( ) Glbulos e/ou ( ) Estrias ( ) Pigmentao homognea cinza-azulado (Nevo azul) ( ) Lacunas avermelhadas (Angioma, leso vascular) ( ) Pigmentao cinza em ptalas (CBC pigmentado) ( )Telangiectasias (CBC pigmentado) ( ) Pseudo-cistos crneos (Queratose seborrica) ( ) Pseudo-ostio folicular (Queratose seborrica) REGRA DO ABCD Deve ser aplicada nas leses pigmentadas cutneas que apresentam um dos trs critrios para o diagnstico de leso melanoctica. Tem por meta estabelecer atravs de uma anlise objetiva a diferenciao entre leses melanocticas benignas e maligna. Clculo da regra do ABCD na Dermatoscopia: Pontos Possveis em dois eixos 0-2 1.3 0.1 0.5 0.5 0.0/2.6 0.0/0.8 0.5/3.0 0.5/2.5 1.0/8.9 Fator Multiplicao Escore Mximo Leso No Melanoctica

Critrio Mnimo Assimetria (dividir perpendiculares)

Bordas (interrupo abrupta rede pigmentar: dividir em 8 segmentos) 0-8 Cores (branco, marrom claro, marrom escuro, azul, cinza, vermelho, preto) 1-6 Diferentes estruturas (pontos, rede pigmentar, glbulos, amorfa, estrias) 1-5 Escore Final

(Modificado de Nachbar, F, Stolz W. J Am Acad Dermatol 1994; 30:551-9.)

Interpretao da regra do ABCD:

Escore inferior a 4,75 = Leso melanoctica benigna Escore entre 4,75 e 5,45 =Leso melanoctica duvidosa Escore superior a 5,45 = Leso melanoctica maligna

Falsos positivos (leses pigmentadas benignas que podem apresentar escore superior a 5,45):

Nevos com componente papilomatoso, lentiginoso e congnito. Nevo de Spitz.

Nestas situaes devemos analisar as estruturas de acordo com a sua morfologia, e procurar reconhecer os padres dermatoscpicos especficos do melanoma, ou seja:

Padres - nodular. Caractersticas interrupo - reas cinza-azuladas.

globais: multicomponentes localizadas: pseudpodes radiais pigmentar vu

estrias abrupta

da

rede

Diagnstico Diferencial
Dr. Luciano Angelo Calvis - Acantoma de clulas claras - Angiomas hemangioma trombosado

- Carcinoma basocelular pigmentado

- Carcinoma basocelular superficial

- Carcinoma espino-celular - molstia de Bowen

- Queratose seborreica

- Dermatofibroma - Dermatofibrossarcoma protuberans - Granuloma piognico

- Hematoma sub-ungueal

- Histiocitomas

- Lentigo simples - Lentigo maligno

- Leses nvicas - Nevus azul

- Neurofibromas - Nevo Spitz - Querato-acantoma - Sarcoma de Kaposi

- Verruga vulgar

Bipsia
Luis Fernando Reinaldo Francisco Jos Antonio Sanches Jr. Tovo A. Requejo Tovo Filho Belfort

A biopsia excisional, que a remoo completa de leso, com margens de 1 a 2,0 mm, incluindo tecido celular subcutneo, a forma recomendada, para confirmao da suspeita diagnstica Recomendaes: 1. 2. 3. 4. A biopsia incisional, que a remoo parcial da leso, aceitvel quando a suspeita para melanoma for remota, ou a leso for muito extensa; nessas situaes, procura-se retirar amostra da rea suspeita de representar a maior espessura de Breslow. Repetir a biopsia, se o material obtido na primeira amostra for inadequado para uma apropriada avaliao antomo-patolgica.(1,2,3) So contra indicadas tcnicas de biopsia aspirativa por agulha fina e shaving, na abordagem da leso primria.(1,4,6) O laudo anatomopatolgico deve ser realizado por especialista com experincia na anlise de leses pigmentadas.

Comentrios: Pacientes com leses suspeitas de melanoma primrio, devem ser submetidos biopsia. Apesar de haverem evidncias clnicas demonstrando que a biopsia incisional no prejudica as taxas de sobrevida (2,3) recomendvel a biopsia excisional com margens pequenas, no sentido da obteno de material adequado para avaliao anatomopatolgica completa (4). O uso de shaving para obteno de material contra indicado por no incluir pores crticas e profundas do tumor e por poder produzir distores do tecido a ser examinado (6). A bipsia, sempre que possvel, deve ser feita com a inciso orientada no sentido da drenagem linftica, a fim de facilitar eventuais ampliaes futuras, tentando manter o melhor resultado cosmtico-funcional (5).

Pela dificuldade inerente ao exame antomo-patolgico do melanoma, exame por congelao no efetuado de rotina e recomenda-se um patologista com experincia na anlise de leses pigmentadas (1). BIBLIOGRAFIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol, 2001. v.45, n.4: 579-86. Lees VC, Briggs JC. Effect of initial biopsy on prognosis in stage I invasive cutaneous malignant melanoma: review of 1086 patients. Br J Surg 1991;78:1108-10. Lederman JS, Sober AJ. Does biopsy influence survival in clinical stage I melanoma. J Am Acad Dermatol 1985;13:983-7. Austin JR, Byers RM, Brown WD, Wolf P. Influence of biopsy on the prognosis of cutaneous melanoma of the head and neck. Head Neck 1996;18:107-17. Ho VC, Sober AJ, Balch CM. Biopsy Techniques. In: Balch CM et al., 3rd ed. Cutaneous Melanoma. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1998.p. 135-140. Cochran AJ, Starz H, Ohsie SJ, Sarantopoulos GP, Haas CJ, Binder S. Pathologic reporting and special diagnostic technique for melanoma. Surg Oncol Clin N Am 15 (2006) 231-51.

Texto atualizado em 12/12/2007

Correlao Clnico-Patolgica
Dr. Dra. Dr. Nlceo Michalany Maria Mauro C. Enokihara Birkenhauer

Nveis de Breslow e Clark para espessura de Melanoma: NVEIS DE CLARK Corresponde profundidade da invaso do melanoma na derma em 5 nveis: Nvel I: melanoma confinado epiderme e epitlio anexial sem invaso da derme papilar. Nvel II: invaso da derme papilar porm com pequeno nmero de clulas de melanoma atingindo a interface entre a derme papilar e reticular. Nvel III: comprometimento de toda a derme papilar at a transio com a derme reticular sem porm invad-la. Nvel IV: invaso da derme reticular. Nvel V: invaso da hipoderme. Pela dificuldade tcnica deste tipo de medida, Dr. Breslow em 1970 comeou a medir as leses de melanoma objetivamente com um micrmetro colocado na ocular do microscpio, para medir a espessura em milmetros de cada leso. Ele recomendou que a profundidade de invaso seja medida do topo da camada granulosa at a mais profunda extenso do tumor. Em leses ulceradas, a recomendao seria o de medir a leso da base at o ponto mais profundo de invaso. Estudos prospectivos realizados por Breslow, verificaram que a maioria dos melanomas abaixo de 0,76 mm de espessura no metastatizavam. Outros autores (Bagley et al) tentaram juntar ambos os dados de Breslow e os nveis de Clark para um estudo mais completo de prognstico evolutivo, o qual resultou na tabela abaixo:

1. 2.

Baixo risco : melanoma de menos de 0,76 mm de espessura e nvel II ou III mortalidade de 0% Risco moderado: a. melanoma de menos de 0,76 mm de espessura e nvel IV. b. melanoma de 0,76 mm a 1,5 mm de espessura. c. melanoma de mais de 1,5 mm de espessura e nvel III. Risco de mortalidade de 23 % Alto risco: melanomas de mais de 1,5 mm de espessura e nveis IV ou V. Com risco de 37% de mortalidade.

3.

Estadiamento
Francisco Jos Antonio Sanches Jr. A. Belfort

O estadiamento dos pacientes deve ser clnico e laboratorial, visando uniformizar grupos e adotar teraputicas dentro de uma padronizao que possa apresentar resultados comparveis em sua evoluo. Indispensvel dizer que o exame fsico completo obrigatrio. Nos EC I e II, os exames recomendados so RX de trax, DHL e Fosfatase alcalina. No EC III, recomenda-se, alm dos anteriores, hemograma, TC de trax e abdome, incluindo pelve em casos de primrios localizados abaixo da cicatriz umbilical. RNM cerebral e mapeamento sseo so opcionais, dependendo da anlise individual de cada caso. Para pacientes em EC IV, incluir RNM cerebral. O PET CT, sempre que disponvel, deve ser realizado nos EC III e naqueles EC IV com metstase nica pelos exames convencionais, pois h aumento na deteco de metstases sub-clnicas. A classificao em uso a publicada em 2001, por Balch e cols (JCO 2001; 19:3635-48). Como todas as anteriores, procurou-se agrupar pacientes com fatores de risco e prognsticos semelhantes, compatveis com as opes teraputicas disponveis, visando estabelecer estratgias de manejo que possam ser comparveis na anlise evolutiva dos casos tratados. Apresenta falhas, estando prestes a ser modificada para acompanhar as evolues ocorridas desde ento. Classificao TNM do Melanoma T T1 ESPESSURA =< 1,0 mm ULCERAO a: ausncia de ulcerao e nvel II/III

b: com ulcerao ou nvel IV/V T2 T3 T4 N N1 N2 1,01 2,0 mm 2,01 4,0 mm > 4,0 mm a: ausncia b: com ulcerao a: ausncia b: com ulcerao a: ausncia b: com ulcerao de de de ulcerao ulcerao ulcerao

N DE LN METASTTICOS 1 linfonodo 2 - 3 linfonodos

INFILTRAO TUMORAL DO LN a: micrometstase b: macrometstase ** *

a: micrometstase* b: macrometstase** c: metstases em trnsito/satelitoses/sem metstases linfonodais

N3

4 ou mais linfonodos metastticos, ou linfonodos confluentes, ou metstases em trnsito/ satelitoses com linfonodos metastticos

* Micrometstase so diagnosticados aps pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomia eletiva ** Macrometstases so definidas como metstase em linfonodo clinicamente detectvel confirmado por linfadenectomia teraputica ou quando metstase linfonodal exibe extenso extracapsular macroscpica M M1a M1b M1c Localizao metstase cutnea, subcutnea ou LN distncia metstase em pulmo metstases em outras vsceras qualquer metstase distncia Agrupamento por Estdios no Melanoma Cutneo ESTADIAMENTO CLNICO* T 0 Tis N N0 M M0 0 ESTADIAMENTO PATOLGICO+ T Tis N N0 M M0 DHL no soro normal normal normal elevado

IA

T1a

N0

M0

IA

T1a

N0

M0

IB

T1b T2a

N0 N0

M0 M0 T2a

IB

T1b N0

N0 M0

M0

IIA

T2b T3a

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M0 M0

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N0 N0

M0 M0

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N0 N0

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IIB

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N0 N0

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T4b

N0

M0

III***

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N1 N2 N3

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III

IIIA

IIIA

T1-4a T1-4a

N1a N2a

M0 M0

IIIB

IIIB

T1-4b T1-4b T1-4a T1-4a T1-4a/b

N1a N2a N1b N2b N2c

M0 M0 M0 M0 M0

IIIC

IIIC

T1-4b T1-4b QqT

N1b N2b N3

M0 M0 M0

IV

qqT

qqN

qqM1

IV

qqT

qqN

qqM1

*Estadiamento clnico inclui microestadiamento do melanoma primrio e avaliao clnica e radiolgica para metstases. Por conveno, deve ser usado aps completa exciso do melanoma primrio com avaliao clnica das metstases regionais e distncia. + Estadiamento patolgico inclui microestadiamento do melanoma primrio e informaes patolgicas a respeito dos linfonodos regionais aps linfadenectomia parcial ou completa. Pacientes com estdio patolgico 0 ou IA so a exceo; eles no requerem avaliao patolgica de seus linfonodos. *** No h sub-grupos para estadiamento clnico III
Texto atualizado em 12/12/2007

Conduta Teraputica
Ivan Francisco A. Belfort D. A. O. Santos

Adotaremos o estadiamento da (Manual for Staging of Cancer, 4th ed, Lippincott, 1992, pp. 143-148). Bipsia:

AJCC

92

Sempre que possvel, excisional. Quando, a leso extensa e/ou ulcerada ou localizada em rea onde a bipsia excisional acarretaria prejuzos estticos, pode-se fazer a bipsia incisional. Neste caso deve-se faz-la na rea mais significativa, compatvel com a rea de maior espessura. Tratamento no Estdio I e II (pT1N0M0 a pT4N0M0): LESO PRIMRIA melanoma in situ < ou = 1 mm 1 a 4 mm > que 4 mm margens de 0,5cm margens mnimas de 1,0cm (l) margens mnimas de 2,0cm (2) margens mnimas de 2,0cm-usualmente 3,0cm (3)

Obs: O melanoma desmoplstico, devido alta taxa de recidivas, deve ser operado com maiores margens. LINFONODOS A linfadenectomia eletiva no indicada nas leses de espessura menor que 1,5 mm (1,0 mm?). Nas leses de espessura intermediria h controvrsias quanto indicao de linfadenectomia eletiva. Tais controvrsias podero deixar de existir medida que a bipsia do linfonodo sentinela deixar de ser apenas investigacional. Tratamento no Estdio III (qualquer pT com N+M0):

Linfadenectomia teraputica: na regio inguinal deve ser lio-inguinal. Metstases em trnsito: perfuso extracorprea com hipertermia quando em membros (satelitose? = ECIII).

Na impossibilidade da perfuso, ressecco das metstases + monoquimioterapia com DTIC.

Tratamento no Estdio IV (qualquer pT e N, com M1): A quimioterapia a teraputica de escolha neste estdio; apresenta resultados precrios, tanto na forma mono como poliquimioterapia. O DTIC (dinitro triazeno imidazol carboxamida) persiste como droga que oferece melhor resposta (25% a 30%), sendo usado principalmente para casos de disseminao cutnea. A poliquimioterapia usada nos casos de doena visceral; associaes de trs ou mais drogas, que em suas descries originais apresentam respostas ao redor de 45% no mostram os mesmos resultados quando usadas por outros autores. A imunoterapia, atravs de agentes tais como interferons, interleucinas, vacinas, anticorpos monoclonais, tm sido objeto de grande nmero de ensaios teraputicos. Estes agentes, isolados ou associados a quimioterpicos (bioquimioterapia), ainda so poucos usados fora de protocolos investigacionais. A radioterapia adotada, classicamente em casos de metstases sseas e cerebrais, procurandose obter alvio de sintomas e melhora das condies de sobrevida.

Seguimento
Francisco Jos Antonio Sanches Jr. A. Belfort

O seguimento ou acompanhamento dos pacientes tratados por melanoma cutneo sempre aconselhvel, porm no h um padro universal. Os portadores de melanoma n situ no precisam ser seguidos com exames laboratoriais. O usual recomendado pelo GBM o seguimento clnico e laboratorial, com a seguinte orientao: Seguimento Clnico: 1. 2. 3. Exame fsico completo. Exame loco-regional obrigatrio (local operado e cadeias linfonodais) Avaliao dermatolgica completa (dermatoscopia de leses nvicas suspeitas);

PERIODICIDADE

Primeiros 2 anos : a cada 3 meses; 3 ao 5 ano : a cada 6 meses; 6 ano em diante: anual.

Seguimento Laboratorial: EXAMES OBRIGATRIOS: (para todos os estdios clnicos) 1. 2. Radiografia de trax (PA e Perfil) DHL, Fosfatase alcalina

EXAMES OPCIONAIS: 1. 2. Ultrassonografia de abdome (pelve, em casos de leses primrias em membros inferiores e abdome inferior) CT torcico abdominal e plvico indicados se houver dvidas nos exames anteriormente citados;

3.

Ressonncia nuclear magntica (RNM) de segmento ceflico: indicada nos tumores primrios de cabea e pescoo (com repetio anual) ou quando houver queixas significativas; RNM de outros segmentos corpreos, na dependncia de outros resultados. Mapeamento sseo: indicado em suspeitas de metstases sseas. PET-CT: recomendado para pacientes a partir do EC III.

4. 5.

PERIODICIDADE

Primeiros 2 anos: a cada 6 meses; 3 ao 5 ano: anual; 6 ano em diante: seguimento clnico.

A realizao dos exames laboratoriais, com periodicidade anual, no obrigatria; no entanto, tem grande valia, considerando-se a possibilidade de recidivas tardias, locais ou distncia, do melanoma cutneo.
Texto atualizado em 12/12/2007

Cirurgia Plstica
Dr. Rogrio Izar Neves A cirurgia plstica uma especialidade cirrgica que, dentre as suas inmeras reas de formao e atuao, sedimenta-se na cirurgia oncolgica e particularmente na oncologia cutnea. Sabemos que o tratamento primrio do melanoma a exciso cirrgica. A extenso da exciso e, portanto, as dimenses do defeito remanescente, dependem do tamanho e da espessura do tumor. Desde que as recomendaes atuais para margens cirrgicas tornaram-se mais conservadoras, a grande maioria dos pacientes com melanoma primrio pode ser submetida a uma simples exciso fusiforme com fechamento primrio. Sempre que possvel, o maior eixo da inciso deve ser orientado na direo da drenagem linftica numa tentativa de remover microleses satlites. Na avaliao inicial de um paciente com suspeita de ter um melanoma, a bipsia excisional sempre prefervel a uma bipsia incisional, quando isso for exequvel. Tendo isso em mente, o desenho da exciso aquele que permite ao cirurgio fechar o defeito com um mnimo de traumatismo dos tecidos circunjacentes. Se for necessria uma exciso mais ampla, o desenho original dever facilitar o procedimento secundrio. A exciso inclui a retirada em bloco de pele e tecido celular subcutneo at o plano da fscia muscular, sem contudo inclu-la. No existe qualquer prejuzo no controle local da doena ou sobrevida do paciente. Aps a retirada da leso, retalhos de avano podem ser criados a partir do descolamento das bordas da inciso de modo a facilitar o fechamento sem tenso. A inciso aproximada utilizandose pontos subdrmicos separados com fios absorvveis. No devem ser utilizados fios inabsorvveis negros ou escuros como o nylon, que poderiam levar ao diagnstico errneo de uma recidiva tumoral. J a pele pode ser fechada por pontos simples separados ou por sutura intradrmica dependendo da tenso de fechamento e dos efeitos de movimentao previstos em localizaes anatmicas especficas. Embora a maioria dos defeitos criados por margens de 2cm possam ser fechados por sutura primria ou retalhos cutneos de avano, em algumas localizaes anatmicas enxertos de pele de espessura parcial ou total podem ser necessrios. Como nem sempre os resultados estticos dos enxertos de pele so considerados satisfatrios tanto pelo cirurgio quanto pelo paciente, procuramos evitar este mtodo sempre que possvel. prudente fornecer ao paciente uma informao adequada da extenso e do aspecto da cicatriz remanescente de modo a aliviar um pouco do impacto psicolgico negativo da cirurgia. Todas as tentativas devem ser feitas, quando possvel, de modo a utilizar retalhos locais de avano ou rotao que permitam um fechamento primrio em todos os planos.

Na regio da cabea e pescoo, a simetria, assim como o contorno corporal, de primordial importncia. Nas reas que so esteticamente visveis, como nariz, plpebras, regio malar e lbios, as incises em fuso tambm so teis, porm, na maioria das vezes, o desenho pode ser feito de modo a colocar as cicatrizes resultantes nas linhas de fora da face. Para os tumores que necessitam de uma resseco extensa e cujo defeito residual contm estruturas vitais expostas, tais como vasos, nervos, osso e dura-mter, ou nos casos para os quais se planeja radioterapia ps-operatria, a reconstruo do defeito requer um tecido vascularizado de boa qualidade. Retalhos fasciocutneos, retalhos musculocutneos, e, em alguns casos, retalhos livres microcirrgicos costumam ser os mtodos reconstrutivos preferveis. Nesses casos vital a programao adequada da resseco cirrgica de modo que os pedculos vasculares dos retalhos planejados sejam preservados sem comprometer a extenso oncolgica da resseco tumoral. Com o planejamento e desenhos apropriados, o paciente beneficiado no apenas pela resseco bem sucedida da leso mas tambm pelo resultado esttico e funcional superior. O seguimento da regio reconstruda tambm deve ser simples e eficiente para se conseguir um timo controle de qualquer recidiva tumoral local. As reconstrues com retalhos mltiplos devem ser evitadas, pois as reas com risco de recidiva podem deixar de possuir sua orientao anatmica. Portanto, a considerao do seguimento ps-operatrio deve estar integrada no plano reconstrutivo global. Embora todas estas tcnicas cirrgicas possam ser utilizadas em melanomas, na maioria das localizaes anatmicas, toda abordagem cirrgica deve ser individualizada e especializada para dar melhor soluo para apresentaes clnicas no freqentes.

Tratamento

Ivan Francisco A. Belfort

D.

A.

O.

Santos

Condutas atuais em relao :


Bipsia

Bipsia Leso Primria - Margens cirrgicas Terapia loco-regional - Linfadenectomias (Linfonodo sentinela) Perfuso isolada Tratamento adjuvante

Sempre que possvel, dever ser excisional. Bipsia excisional a retirada de toda a leso com uma mnima poro de pele ao redor (1 a 2 mm), incluindo tecido subcutneo normal. Quando a leso for extensa e/ou ulcerada, ou localizada em rea onde a biopsia excisional acarrete prejuzos estticos, pode-se fazer a bipsia incisional. Neste caso, deve-se faz-la na rea mais significativa, compatvel com a zona de maior espessura. Leso Primria Margens de Resseco Para o tratamento da leso primria do melanoma cutneo, a espessura de Breslow o fator determinante para dimensionar as margens de resseco. Porm, antes de se optar pela margem definitiva, os seguintes fatores prognsticos devem ser analisados: presena de ulcerao, que indica pior prognstico; ndice mittico elevado; evidncia de regresso; padro de crescimento do tumor (vertical pior que horizontal); tipo desmoplsico tem maior possibilidade de recidiva local; infiltrao linfocitria, quando presente, indica melhor prognstico; localizao anatmica (so piores, sequencialmente: cabea e pescoo, tronco, acral e membros).

Uma vez observadas as consideraes acima, as margens recomendadas so: Espessura da leso in situ menor ou igual a 1,0 mm maior que 1,0 e menor que 2,0 mm maior ou igual a 2,0 mm Margens 0,5 a 1,0 cm 1,0 cm 1,0 a 2,0 cm 2,0 cm

Terapia loco-regional - Linfadenectomias (Linfonodo sentinela) Descrita para melanoma por Morton, em 1992, a metodologia de pesquisa de linfonodo sentinela aceita como um importante fator prognstico, ainda sem haver comprovao de sua influncia no aumento da sobrevida. As indicaes atuais para pesquisa de linfonodo sentinela so: pacientes sem metstases regionais ou a distncia, com leses primrias com espessura maior que 0,76 mm; espessura menor que 0,76 mm, desde que associada a Clark IV ou V, e/ou ulcerao e/ou sinais significativos de regresso. ndice mittico elevado e fase de crescimento vertical esto sendo analisados como fatores para tal indicao, porm ainda no se trata de consenso. As etapas recomendadas para realizao da pesquisa de linfonodo sentinela so: linfocintilografia pr-operatria, com fases dinmica e esttica; linfadenectomia seletiva, que o ato cirrgico propriamente dito; com o uso da associao "corante vital" + "probe manual"; adequado estudo antomo patolgico dos linfonodos, de forma seriada, pela hematoxilina-eosina (H-E). Imunohistoqumica (IMH), com S-100, HMB-45 e PAN-Melan, usada se o H-E negativo, reduzindo-se o ndice de falso negativos em cerca de 12%. Tcnicas moleculares, como pesquisa do RNA mensageiro da tirosinase, por RT-PCR, no so usadas na rotina. Em situaes em que no se possa usar a pesquisa do linfonodo sentinela, as linfadenectomias eletivas (quando no existem linfonodos clinicamente significativos) tm indicao, em situaes em que haja definio para apenas uma estao linfonodal, nas seguintes condies: 1) leso primria com espessura maior que 1,0 mm; 2) leso primria no ulcerada; 3) idade abaixo de 60 anos; 4) leso primria superposta estao de drenagem linftica; 5) impossibilidade de seguimento ambulatorial adequado. A linfadenectomia teraputica benfica e deve ser efetuada sempre que houver linfonodo clinicamente suspeito ou histologicamente comprovado, por uma equipe adequada e experiente. Perfuso isolada de membro. A perfuso isolada de membros com quimioterapia e hipertermia (PIMQH), na sua forma clssica, com Melphalan e hipertermia mediana (39 40C), indicada atualmente para melanoma em EC III (metstases em trnsito, mltiplas), com taxas de resposta de cerca de 80 %. A adio do TNF-alfa a esta tcnica eleva as respostas para 90 a 100%, porm, devido ao custo/benefcio relativamente significativo, ela reservada para leses grandes e volumosas (sarcoma-like) ou aps recidiva de metsteses em trnsito aps perfuso clssica. O TNF- alfa foi colocado no comrcio em setembro de 2000 (BEROMUN), no sendo liberado oficialmente para a Amrica Latina. A perfuso isolada, hipxica, de baixo fluxo, normotrmica, com Melphalan, proposta por Thompson (1994) menos complexa e pode ser oferecida a pacientes com metstases em trnsito que no suportariam um procedimento cirrgico maior, como a perfuso isolada clssica. A taxa de resposta completa, relatada por aquele autor, foi de 55%. Ainda para tratamento de metstases em trnsito em grande nmero, na impossibilidade de perfuso, podese usar a resseco das metstases associada a monoquimioterapia com DTIC. Outras possibilidades: aplicao de Laser e/ou infiltrao dos ndulos com DNCB. A Tratamento Adjuvante (EC III) Em portadores de melanoma cutneo com LN positivos ou leso primria acima de 4,0 mm de Breslow, a indicao do Interferon alfa-2a, em doses altas, segundo o preconizado por Kirkwood (ECOG 1684, 1690 e 1694) a escolha. A aplicao do mesmo interferon, em doses

intermedirias ou baixas, no mostrou resultados significativos para ser utilizada na rotina, extraprotocolos. Eggermont e cols, em estudo recente, com 1256 pacientes EC III, reportou o uso semanal de interferon peguilado proporcionando maior intervalo livre de progresso, porm sem impacto na sobrevida global, quando comparado com grupo em observao. A radioterapia, na forma proposta por Ang e cols. (5 x 600 Cgy, 2 x / semana), com feixes de eltrons, tem sido usada quando se encontra mais de 2 LN (+), grupo de LN coalescentes ou com cpsula rota, particularmente na rea da cabea e pescoo, mostrando aumento do intervalo livre de doena, sem ainda apresentar aumento na sobrevida. Terapia sistmica (EC IV) A quimioterapia, tanto na forma de mono ou de poliquimioterapia, apresenta resultados precrios. O DTIC (dinitro triazeno imidazol carboxamida) persiste como a droga que oferece melhor resposta (25 a 30%), principalmente para casos de disseminao cutnea. A poliquimioterapia, com 3 ou mais drogas, usada nos casos com comprometimento visceral; respostas ao redor de 45%, descrita em trabalhos originais (associaes conhecidas como BOLD, ABVD, BELD), no so conseguidas em trabalhos que tentam repetir tais resultados. A bioquimioterapia, que associa quimioterpicos citocinas, tais como interleucina e interferon, tem mostrado resultados controversos, em diferentes publicaes, exigindo cuidados intensivos na sua utilizao, em pacientes selecionados, portadores de doena avanada. A radioterapia adotada em casos de metstases sseas e cerebrais, procurando-se obter alvio de sintomas e melhora das condies de sobrevida.
Texto atualizado em 10/12/2007 Melanoma Familial

Estrela Dalva Baptista D'Aurea Departamento de Oncologia Cutnea do Hospital do Cncer

Machado

O melanoma familial responde por 7 a 10% de todos os casos de melanoma na literatura, as anlises genticas na dcada de 80 identificaram um padro de herana autossmica dominante com baixa penetrncia. Atualmente acredita-se que a maioria dos casos dessa neoplasia resulte da interao de fatores de risco genticos e ambientais, constituindo um modelo de herana multifatorial.(3,8) O fator de risco ambiental relacionado ao melanoma tem como principal causa exposio solar, particularmente durante a infncia. Fatores individuais, tais como: sardas, cabelos e olhos claros, presena de mltiplos nevos, presena de nevo atpico, pele foto tipo I e II, constituem um maior risco relativo a ocorrncia de melanoma. Essas caractersticas associadas histria familiar de melanoma aumentam a suscetibilidade desse risco ter caracterstica hereditria. Em 1867, Anderson e col descreveram uma famlia com histria de melanoma maligno em 15 indivduos de 3 geraes diferentes observando o aparecimento do melanoma em idade precoce e a ocorrncia de mltiplas leses primrias no mesmo individuo. Lynch e col em 1978 sugeriram que em pessoas com mltiplos nevos atpicos ocorria maior suscetibilidade ao melanoma. Em 1978, Clarck e col descrevem a Sndrome de B-K, posteriormente reconhecida como a Sndrome Hereditria do Nevo Displsico por Greene e col. Em um trabalho prospectivo com 33 famlias com pelo menos dois casos de melanoma, Tucker e col em 2002, descrevem maior risco associado a mutao germinativa do gene CDKN2A e CDK4.(1,2,4,7) Descreve-se que o melanoma familial est associado pelo menos 3 regies cromossmicas, o locus CMM1 do cromossoma 1p36, o locus CMM2 do cromossoma 1p21 que contm o gene CDKN2A codificador da protena p16, reguladora do ciclo celular, e o locus CMM3, do cromossoma 12q14 que contm o gene CDK4. Em torno de 25 a 40% das mutaes no melanoma familial esto associadas ao gene CKN2A. Outras mutaes em genes supressores tumorais so descritas, como por exemplo: BRCA2, NF1, PTEN entre outros.(3,6,8)

Vrias caractersticas clnicas distinguem o melanoma familial (ou hereditrio) do espordico. A tendncia ao aparecimento em idade precoce, sendo a idade mdia do diagnstico nos homens de 36 anos e nas mulheres de 29 anos com melanoma hereditrio e 57 e 50 anos, respectivamente, no espordico. Cerca de 30% dos casos familiares apresentam mltiplos melanomas primrios, enquanto apenas 4% dos espordicos apresentam mais de um tumor primrio. A maioria dos casos familiares apresenta nevos displsicos, sendo que apenas um tero dos espordicos apresentam esta associao. Estes pacientes apresentam maior chance de outros tumores, como, cncer de pncreas, mama, pulmo e cnceres de pele.(5)

O critrio clnico clssico para o diagnstico de suscetibilidade ao melanoma familial a histria de melanoma em dois parentes de 1 e 2 graus, ou a presena de histria familiar positiva para melanoma e sndrome do nevo displsico. Contudo na nossa prtica clnica esses critrios so difceis de serem aplicados, pois grande parte dos pacientes no sabe referir com clareza seus antecedentes familiares. Acreditamos tambm que tais critrios excluem uma parcela significativa de indivduos que apresentam caractersticas importantes como: aparecimento de melanoma em idade precoce, histria familiar e pessoal de cncer de pncreas, presena de dois ou mais melanomas primrios na mesma pessoa.(1,3,5,6,8) Estes fatores nos levaram a sugerir um critrio clnico no qual pudssemos contemplar os casos duvidosos quanto suscetibilidade hereditria, visto que o acompanhamento destes pacientes ampliado para toda famlia. Estabelecemos como critrio clnico a positividade para 1 critrio maior ou 2 critrios menores; sendo considerado critrio maior, a histria familiar de pelo menos um caso de melanoma e critrios menores; idade menor ou igual a 40 anos, histria pessoal ou familiar de cncer de pncreas, de nevos displsicos, mltiplos casos de outros cnceres no melanoma na famlia em idade precoce e presena no paciente de outro melanoma primrio. O tratamento baseia-se no padronizado para o paciente com melanoma e na modificao dos seus fatores de risco, no rastreamento e tratamento precoce das leses suspeitas no paciente e seus familiares. As modificaes dos fatores de risco consistem em: (1) proteo solar intensa com vesturios apropriados e filtro solar desde a infncia, (2) evitar exposio solar entre 10 e 16

horas, (3) evitar queimaduras solares, (4) evitar bronzeamento artificial e exposio ocupacional, (5) evitar imunossupresso e exposio a psoraleno +PUVA e o rastreamento das leses suspeitas consiste em: (1) exame dermatolgico dos familiares, a partir dos 10 anos de idade, semestralmente, se possvel com dermatoscopia ou mapeamento corporal, (2) educao quanto o auto-exame (ou exame por um familiar) mensalmente, (3) remoo cirrgica de qualquer leso suspeita, (4) rastreamento de cncer de pncreas, se histria familiar, (5) fundoscopia anual, se histria familiar de melanoma ocular. A identificao de mutao em genes de predisposio fica restrita a ambientes de pesquisa e no deve ser utilizada como dado absoluto para determinar quem deve ser submetido s condutas de preveno e rastreamento.(3,5,8) Referncias Bibliogrficas 1. 2. Anderson DE, Smith JL, McBride CM. Hereditary aspects of malignant melanoma. J.A.M.A.1967; 200: 741-746. Clark WH, Reimer RR, Greene M, Ainsworth AM, Mastrangelo MJ. Origin of familial malignant melanomas from heritable melanocytic lesions: 'the B-K mole syndrome.'. Arch. Derm.1978; 114: 732-738. Carvalho CA, Cunha ME, Giugliani R, Bakos L, Ashton-Prolla P. Melanoma hereditrio: prevalncia de fatores de risco em um grupo de pacientes no sul do Brasil. An bras Dermatol. 2004; 79(1):53-60. Greene MH, Clark WH, Tucker MA, Elder DE, Kraemer KH, Fraser MC, Bondi EE, Guerry D, Tuthill R, Hamilton R., LaRossa D. Precursor naevi in cutaneous malignant melanoma: a proposed nomenclature. (Letter) Lancet II. 1980; 1024. Greene MH. The genetics of hereditary melanoma and nevi. 1998 Update. Cancer. 1999; 86: 1644-57. Lynch H T, Frichot BC, Lynch J F. Familial atypical multiple mole-melanoma syndrome. J. Med. Genet. 1978;15: 352-356. Tucker MA, Fraser MC, Goldstein AM, Struewing JP, King MA, Crawford JT, Chiazze EA, Zametkin DP, Fontaine LS, Clark WH. A natural history of melanomas and dysplastic nevi: an atlas of lesions in melanoma-prone families. Cancer. 2002; 94: 3192-3209. http:// www.ncbi.nlm.nih,gov/entrez/dispomim.cgi?id=155600.

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4.

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Fonte: www.gbm.org.br