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AMPUTAES 1. Indicaes.

Uma perda irreparvel do aporte sanguneo de um membro doente ou lesionado a nica indicao absoluta para a amputao, independentemente de todas as outras circunstancias. As amputaes ainda podem ser indicadas quando uma leso que no afeta a circulao de um membro to grave que seu funcionamento no pode ser restaurado, ou haveria melhor funo aps a amputao e uso de uma prtese. Algumas vezes a amputao necessria para salvao da vida do paciente, quando a infeco num membro incontrolvel ou como tratamento de tumores malignos. Ocasionalmente a amputao est indicada para remoo de parte, ou de todo um membro congenitamente anormal, para a melhoria de seu funcionamento com ou sem uma prtese. Principais indicaes para amputaes: Doenas vasculares perifricas. Trauma Infeces Tumores. Anomalias congnitas. Congelamento. 2. Nveis de amputao: A amputao deve se dar atravs de tecidos que cicatrizaro satisfatoriamente e num nvel que remover a parte doente ou anormal. A regra fundamental a preservao do mximo comprimento compatvel com o bom julgamento cirrgico. Aproximadamente 85% das amputaes ocorrem em membro inferior, por este motivo ser descrito os principais tipos de amputaes para membros inferiores. Principais tipos de amputao para membro inferior Falangectomia.

Amputao transmetatrsica (difise do metatarso).

Amputao de Chopart (desarticulao entre o retro p e o mdio p).

Amputao de Lisfranc (desarticulao tarso-metatarso)

Amputao de Pirogoff (resseco bmaleolar e de todos os ossos do p com exceo do calcneo que seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e artrodesado-o a tbia aps uma rotao superior de 90 graus).

Amputao de Boyd (resseco de todos os ossos do p com exceo do calcneo que seccionado verticalmente)

Amputao de Syme (desarticulao do tornozelo com resseco bimaleolar).

Amputao abaixo do joelho (transtibial).

Amputao atravs do joelho (desarticulao do joelho).

Amputao acima do joelho (transfemoral).

Amputao atravs do quadril (desarticulao do quadril)

OBS: As amputaes de Chopart e de Lisfranc raramente so utilizadas pois causam deformidade em eqinovaro e eqino respectivamente. Isto ocorre porque os msculos antagonistas (dorsiflexores) pendem suas inseres.

Principais nveis de amputao para membros superiores

Prteses para membros superiores: So prteses no funcionais (prteses estticas ou passivas).

3. Complicaes das amputaes: Edema A colocao de drenos no ps-operatrio deve minimizas a formao dos hematomas. Um hematoma pode retardas a cicatrizao da ferida, servindo como meio de cultura de bactrias. O uso de enfaixamentos compressivos tambm ajudam a minimizar o aparecimento dos hematomas. Infeces So complicaes de qualquer procedimento cirrgico, mais so mais freqentes em doenas vasculares. Necrose Ocorre geralmente nas bordas da pele e pode retardar a cicatrizao. Contraturas Podem ser evitadas atravs do posicionamento adequado do coto. Neuromas Um neuroma sempre se forma na extremidade de um nervo seccionado. Os neuromas doloridos podem dificultar a adaptao da prtese, devendo ser tratado cirurgicamente. Dor fantasma e sensao fantasma Aps a amputao,o paciente percebe uma sensao de que a parte amputada est ainda presente (sensao fantasma). Esta sensao pode ser perturbadora e dolorosa, o paciente pode relatar dor em um segmento que no existe (dor fantasma). Comumente tal sensao desaparece, principalmente se a prtese for usada com freqncia. Na maioria das vezes a dor pode ser aliviada com a exciso de neuromas do coto (deve ser tratado com TENS e dessensibilizao).

4. Tcnica de bandagem do coto. A bandagem um mtodo controverso de controlar o edema do coto, particularmente nos pacientes vasculares, onde a m colocao da bandagem pode prejudicar o coto. A bandagem geralmente comea quando as suturas so removidas. O paciente e os familiares devem aprender a coloc-las. A bandagem deve ser reaplicada pelo menos 3 vezes por dia e usada dia e noite, mais deve ser removida ao usar a prtese. Tcnica de bandagem para amputaes abaixo e acima do joelho.

5. Cuidados no ps-operatrio. Posicionamento Uma das principais metas de incio do programa ps-operatrio a preveno de complicaes secundrias, como as contraturas de articulaes adjacentes. As contraturas podem surgir em decorrncia do desequilbrio muscular,ou como resultado de alguma posio inadequada, como a posio sentada por perodos longos. Orientar Quanto ao Posicionamento Adequado no Leito : evitar o posicionamento inadequado no leito de flexo , abduo , rotao externa de coxa e flexo de joelho quando amputado de perna(transtibial); manter o membro inferior alinhado ; no colocar travesseiro em baixo do coto e entre as pernas, pois evitar contraturas musculares; evitar ficar na cama com o coto fletido;

evitar flexionar o joelho em amputaes transtibiais quando estiver sentado ; no apoiar o coto sobre a muleta . Exame Fsico O terapeuta deve medir e registrar os atributos fsicos do paciente, como as amplitudes de movimento ativos e passivos de todas as articulaes dos membros inferiores de ambos os membros. Contraturas em flexo do joelho e quadril comprometem o alinhamento e o aspecto protticos. A analise do coto de amputao fundamental neste processo ambulatorial. A cicatriz cirrgica deve ser examinada, observando se est aderida ou sem aderncia e de que forma se apresenta, se terminal, anterior, posterior, caso esteja aberta deve ser relatado. O neuroma pode estar presente atravs, de formigamentos ou pontadas na extremidade do coto. Dessensibilizao Definio: so estmulos sensitivos que so realizados na extremidade distal do coto que iro levar ao saturamento dos receptores e das vias aferentes sensitivas, visando uma normalizao da sensibilidade local. Objetivo: alcanar a diminuio da hipersensibilidade local para que seja suportvel a adaptao prtese, atravs de movimentos lentos e graduais, comeando do estimulo mais fino para o mais spero, sendo passado de uma fase para outra medida que o prprio paciente relate no ser mais um incomodo o estimulo realizado pelo terapeuta. Etapas de Dessensibilizao : 1 - Algodo 2 - Esponja de face fina 3 - Esponja de face grossa 4 - Lixa fina 5 - Lixa grossa 6 - Calor superficial pode ser utilizado, com o objetivo pr-cintico Fortalecimento : Restabelecimento Fsico Geral : Visamos a melhora do amputado , isto , sua fora , resistncia , coordenao motora , respirao , etc. A cinesioterapia deve ser intensificada tambm de forma progressiva para potencializar toda sua musculatura que ser necessria durante a reeducao de marcha com prtese. Cinesioterapia geral : trabalhado todo o corpo atravs da cinesioterapia respiratria , fortalecimento abdominal , quadrado lombar , os membros superiores para utilizao de muletas e priorizar o fortalecimento no membro no amputado para aumentar sua potncia , resistncia e equilbrio .

6. Modelos ultrapassados de prtese Tipos de prtese para amputaes abaixo do joelho

(1) PTB Temporria. (2) AcJAJ temporrias. (3) PTB definitiva. (4) Apoio com carga isquitica definitiva. Obs: Na prtese PTB a carga tomada atravs do tendo patelar e na prtese AcJAJ a carga tomada atravs do squio. Tipos de prtese para amputaes acima do joelho.

(1) AcJ temporria. (2) AcJ definitiva com pequena alavanca no joelho. (3) AcJ definitiva com mecanismos de rodas. (4) AcJ definitiva com alavanca alta no joelho. Obs: Na prtese AcJ temporria tem 1-2 cm a menos do que o membro remanescente, isto porque o mecanismo do joelho travado durante a marcha e liberado para sentar.

7. Modelos modernos de prtese

8. Tipos de prteses para membros inferiores Existem basicamente dois tipos de prteses: Prteses convencionais: So feitas em resina ou com componentes em plstico e madeira. So indicadas para todos os nveis de amputao com exceo da desarticulao do joelho. As prteses convencionais no so utilizadas acima do joelho devido seu peso excessivo acarretando dificuldades graves na deambulao, ocorrendo desistncia de utilizao pelo paciente, o que dificilmente ocorre nas prteses modulares.

Prteses convencionais ou exoesquelticas

Prteses modulares: Tambm chamada de prtese endoesqueltica com revestimento cosmtico em espuma, este sistema foi lanado em 1969, pela OTTO BOCK, sendo desde ento constantemente aperfeioado, podem ser utilizadas em todos os nveis de amputao de membro inferior. So constitudas por vrios mdulos ajustveis e intercambiais entre si, mais leves e estticas por serem revestidas de espuma cosmtica, seus componentes podem ser em ao,

titnio (metal extremamente leve e resistente), alumnio e fibra de carbono. Essas prteses oferecem ampla linha de opes para uma protetizao eficaz.

Prteses endoesquelticas Prteses endoesquelticas com revestimento cosmtico.

TIPOS DE ENCAIXE 1. Amputao transtibial PTB (Patellar Tendon Bearing) modelo ultrapassado. PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne) utilizado em pacientes com coto curto. Esteticamente pior que a KBM, pois a borda ntero-superior fica extremamente saliente com joelho flexionado. KBM (Kondylen Bettung Munster) o mais utilizado, pois a patela fica livre e esteticamente no produz salincia. OBS: O encaixe nas prteses PTS e KBN devem ser feitos com pinos de fixao.

Prtese KBM.

Prtese PTB

Prtese PTS

Meia de silicone com pinos de fixao

2. Desarticulao do joelho Encaixe deve der feito em um cartucho em polifrmio com suspenso supracondilar.

Encaixe para desarticulao do joelho viso interna.

3. Amputao transfemoral. Encaixe quadrilateral mais antigo e utilizado em pacientes com msculos flcidos ou em cotos curtos, a descarga de peso feita sobre o squio. Tem a desvantagem de no ficar bem adaptado como o CAT-CAM e gerar uma grande presso sobre o squio. Encaixe CAT-CAM (Conteno Isquitica) indicado para a maioria dos pacientes, pois fica bem adaptado e a descarga de peso distribuda entre o squio e a musculatura da regio gltea. Este tipo de encaixe permite maior conforto e melhor funo. OBS: Estas prteses so fixadas por presso, atravs de uma vlvula de suco localizada distalmente no encaixe prottico. Os cintos plvicos foram muito utilizados no passado, porm j esto ultrapassados. O sistema ACS (Air Contact System) de encaixe usado em situao temporrias de fixao, como durante atividades desportivas.

Encaixe quadrilateral

Encaixe CAT-CAM viso posterior (1)

Diferena do quadrilateral e CAT-CAM

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TIPOS DE JOELHOS

1)

Joelhos mecnicos - controlado das fases de apoio e de balano por frico e/ou elasticos com travamento automatico na exteno.

Joelho policntrico adulto

Joelho monocntrico adulto

Joelho policntrico criana.

2)

Joelho Pneumtico - controlado das fases de apoio e de balano por diferena de presso do ar.

3)

Joelho Hidrulico - controlado das fases de apoio e de balano por leo.

4)

Joelho computadorizado - controlado por microprocessador com fases de apoio e de balano, oferecendo estabilidade, confiana e funes sem precedentes.

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TIPOS DE P Ps no articulados so conhecidos como ps SACH

Ps articulados (monoaxial) permite flexo plantar de 15 graus e dorsal de 5 graus.

Ps multiaxial facilita a deambulao em terrenos acidentados.

Ps de resposta dinmica usado apenas por atletas de corrida.

Esquema da resposta dinmica do p

Ps computadorizados.

OBS: Revestimento cosmtico dos ps

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Referncias: Barnes, R. W. & Cox, B., Amputao Manual Ilustrado, Ed. Revinter; Rio de Janeiro; 2003. Carvalho, J. A., Amputaes de Membros Inferiores em Busca da Plena Reabilitao, Ed. Manole; So Paulo; 2003. Crenshaw, A. H., Cirurgia Ortopdica de Campbell, Ed. Manole; Rio de Janeiro; 1997. Hebert S. & Xavier R., Ortopedia e Traumatologia Principio e Prtica, Ed. Artmed; So Paulo; 2003. Thompson, A., Skinner, A. & Piercy J., Fisioterapia de TIDY, Ed. Santos; So Paulo; 1994.

Ilustraes: Polior Produtos Ortopdicos

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