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o impacto mdico do sculo

Imunoterapia:
Imunoterapia:
o impacto mdico do sculo
Dr Ricardo Veronesi
Publicado originalmente na revista Medicina de Hoje Maro de 1976 pginas 194 a 200 Assunto: Imunologia/Imunoterapia

Dr Ricardo Veronesi

Sobre Dr. Ricardo Veronesi


Professor de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, da Faculdade de Medicina de Jundia e da Faculdade de Cincias Mdicas de Santos; membro do Comit de Peritos em Doenas Bacterianas da Organizao Mundial de Sade; Presidente do Comit de Doenas Infecciosas, da Panamerican Medical Association; Chairman do Comit Latino-Americano de Medicina Tropical da Associao Mdica Panamericana; Consultor da Academia de Cincias dos Estados Unidos; e editor-coordenador do livro Veronesi Doenas Infecciosas e Parasitrias.

RESUMO
Foi feita uma anlise das perspectivas que se vislumbram para a aplicao prtica dos conhecimentos atuais da moderna imunologia. Os campos da medicina em que esses conhecimentos se aplicam so praticamente ilimitados, e muitos deles ainda no foram explorados. No momento, j se demonstram, em animas de laboratrio ou em patologia humana, as profundas implicaes dos trs setores do sistema imunolgico de defesa do organismo, em variadas entidades mrbidas, includas, entre elas, as infecciosas, parasitrias, neoplsicas, degenerativas e auto-imunes. Alguns exemplos de doenas em que se estudou a imunoterapia foram apresentados e comentados. Para facilitar ao leitor, a matria foi distribuda didaticamente pelos seguintes itens: 1. Formao e desenvolvimento do sistema imunitrio na espcie humana.

2. Formao e diferenciao dos elementos celulares envolvidos nos mecanismos imunitrios. 3. Defeito do sistema imunolgico e sua importncia em patologia humana. Esta parte foi ilustrada com exemplos especficos de algumas entidades onde se acumulam maiores experincias na imunoterapia. 4. Influncia da subnutrio, idade e gravidez no sistema de defesa imunolgica.

SUMMARY
The perspective for the practical application of modern immunology was analyzed. Practically, no field of Medicine is left out and most of them are still unexplored under this point of view. So far, the deep implications of the three main sectors of the immunological system of defense was demonstrated in experiments carried out either in laboratory animals or in human pathology. Infectious, parasitic, neoplasic, degenerative and autoimune diseases are deeply envolved in the immunological defense mechanism. Examples where most of the immunopathological envolvments has been studied were shown and commented. To make the subject easier for understanding, the matter was distributed as follows: 1. Formation and development of the immunological system in the human species. 2. Formation and differentiation of the cellular elements envolved in the immunological mechanisms (with diagrammatic illustration). 3. Defects of the immunological mechanism and their importance in the human pathology. Specific examples of clinical entities where most of the immunotherapy experience was gathered were shown. 4. The influence of malnutrition, age and pregnancy on the immunological mechanism of defense.

Introduo
Os modernos conceitos imunolgicos e suas implicaes na patologia humana iro acarretar, seguramente, um impacto maior que o causado com o surgimento dos antibiticos nas dcadas de 40 e 50. Em verdade, os antibiticos tm seu campo de ao quase que limitado s doenas infecciosas, principalmente as bacterianas, enquanto a imunoterapia especfica e inespecfica abrange horizontes bem mais amplos, quase no restando nenhum campo da patologia humana em que a imunologia no tenha maior ou menor participao em seus mecanismos patognicos. Doenas infecciosas e parasitrias, neoplsicas, degenerativas e doenas

auto-imunes tm, todas, uma participao decisiva do sistema imunitrio em sua iniciao, evoluo, controle e cura ou morte. Quase no encontramos especialidade mdica que possa, hoje, dispensar os conhecimentos da moderna imunologia para melhor atender os mecanismos ntimos, fundamentais, das doenas. Infectologia, Cardiologia, Nefrologia, Hepatologia, Gastrenterologia, Cirurgia, Oncologia, Dermatologia, Oftalmologia, Hematologia, Fisiologia, Hansenologia, Nutrio e Geriatria so, entre outras, as especialidades intimamente envolvidas nesses modernos conceitos imunolgicos. Os conhecimentos que rapidamente se acumulam nesse setor tero papel importantssimo na preveno, correo, limitao, controle ou cura de inmeras doenas catalogadas nas especialidades mencionadas. Sarampo, rubola, herpes simples e zoster, hepatite por vrus, tuberculose, lepra, brucelose, mononucleose, verrugas, toxoplasmose, leishmanioses, blastomicoses, doena de Chagas, malria, doena de Crohn, linfomas, carcinomas, leucemias, aterosclerose, artrite reumatolgica, lpus eritematoso, doenas auto-imunes (vrias), candidase generalizada so, entre outras, as doenas em que se tem demonstrado a possibilidade de intervindo, no setor imunitrio, curar ou impedir a sua progresso. Para facilitar a compreenso desses conhecimentos, apresentaremos, numa seqncia didtica, os elementos fundamentais implicados na dinmica imunolgica, desde sua origem, diferenciao e, finalmente, sua atuao na imunopatologia humana e animal, incluindo as possibilidades da imunoterapia especfica na correo dos defeitos imunolgicos detectados.

Origem e diferenciao do sistema imunitrio na espcie humana


A origem do sistema imunitrio confunde-se com a origem dos primeiros rgos linfides, constitudos pelo timo, bao, gnglios linfticos e tecido linfide intestinal, rgos ou agrupamentos de tecidos que constituem o chamado sistema linfide. O timo se forma custa do intestino primitivo, aos 84 dias da embriognese; o bao e gnglios linfticos aos 140 dias; e o tecido linfide intestinal aos 175 dias. H uma correlao direta, na filognese animal, entre o perodo de gestao e o surgimento do sistema linfide. Acredita-se que a Bolsa de Fabricius, rgo importante na diferenciao dos linfcitos nas aves (e que se encontra junto cloaca das mesmas), se localize, na espcie humana, no tecido linfide intestinal, placas de Peyer e apndice. Os elementos celulares (linfcitos) originam-se no embrio humano, nas ilhotas sanguneas do saco vitelino e do tecido hemopoitico do fgado, enquanto, no adulto, se originam na medula ssea. A regenerao do tecido linfide se faz custa de clulas indiferenciadas da medula ssea (clula-me, totipotente). A diferenciao dos linfcitos se far no timo e nos folculos linfides do intestino e, atravs desse processamento, os linfcitos estaro aptos a participar, por mecanismos diferentes, das reaes imunolgicas responsveis pela homeostase, vigilncia imunolgica e equilbrio funcional dos componentes do sistema imunolgico de defesa do organismo. Esse sistema imunolgico

repousa, essencialmente, na imunidade mediada por clulas, na imunidade mediada por anticorpos e na atividade fagocitria dos macrfagos de tecido retculo-histiocitrio. E atravs do processamento do timo e no equivalente bolsa de Fabricius que os linfcitos passam a participar da imunidade mediada por clulas (linfcitos T ou timo-processados) ou da imunidade por anticorpos (linfcitos B ou bolsa-processados) (fig. 1). Ambos os linfcitos apresentam ntima interao atravs de enzimas (linfocinas), podendo tanto estimular como inibir a ao um do outro. Tambm, tanto o linfcito T como o B atuam sobre os macrfagos desejados, assim como estimulando-os em suas vrias funes que enumeraremos mais adiante. O linfcito timo-processado passa a ser antgeno sensvel, especifica ou inespecificamente, ocorrendo, em funo dessa sensibilizao, a chamada transformao blastide, em que ocorrem alteraes estruturais na clula, acompanhadas de atividades blsticas e sntese de RNA e DNA (fig. 2). H mtodos de laboratrio para detectar essas transformaes e, dessa maneira, diagnosticar qualquer defeito, funcional ou estrutural, dos elementos. Aps a transformao blastide, o linfcito T se transforma no pequeno linfcito sensibilizado que se responsabiliza pela imunidade mediada por clulas e que tem como manifestaes fundamentais: 1) hipersensibilidade retardada (P.P.D., Mitsuda, Montenegro, D. N.C.B. levedurina, etc); 2) rejeio de enxertos heterlogos; 3) produo de enzimas atuantes nos outros setores do sistema imunolgico (linfocinas), tais como S.R.H., granulcitos, linfcitos B e gnglios linfticos. Para testar a normalidade funcional do sistema no setor T podemos lanar mo de: 1) Testes cutneos de hipersensibilidade retardada, tais como reao ao PPD, D.N.C.B. (di-nitro-cloro-benzeno), levedurina, tricofitina, Mitsuda e outros. 2) Estimulao ou desencadeamento da atividade blstica (transformao blastide) custa da fito-hemaglutinina (substncia vegetal extrada do feijo). A atividade blstica pode ser detectada atravs da sntese de D.N.A. (medida pela captao de timidina ttrica H), ou pela contagem de clulas em diviso (ndice mittico). 3) Pela identificao do M.I.F (Migration-Inhibiting Factor), uma substncia protica sintetizada e liberada pelos linfcitos sensibilizados e capaz de inibir a migrao dos macrfagos na rea onde esto os linfcitos sensibilizados. O fator M.I.F. pode ser detectado precocemente (dentro de 6 horas), antes que se positivem os testes 1 e 2. 4) Pela identificao de outras linfocinas. Existem mais de 24 linfocinas produzidas pelos linfcitos T. (Fig.2)

Linfcito B (ou bolsa-processado)


Este linfcito, semelhana do linfcito T, antgeno sensvel, transformandose em contato com o antgeno, em clula blstica (plasmoblasto), precursora da linhagem plasmtica (plasmcitos e clulas da memria). As clulas da memria da linhagem plasmtica (B), como as da linhagem linfoblstica (T), so capazes de reter a imagem antignica por muitos anos e de reagir com o antgeno que a sensibiliza. (Fig. 2 e 3). As clulas da memria B elaborao anticorpos ao constatarem novamente o antgeno (efeito de reforos) e as clulas da memria T se responsabilizaro pela positividade da reao de hipersensibilidade retardada e rejeio de enxertos quando constatarem novamente o antgeno sensibilizante. Os plasmcitos so, por excelncia, as clulas produtoras de imunoglobulinas (IgE, IgM, IgA, IgD, IgE) que respondem pela imunidade mediada por anticorpos. Tanto a imunidade mediada por anticorpos como a mediada por clulas podem ser benficas, favorveis ou, ao contrrio, malficas, prejudiciais, responsveis por inmeros processos imunolgicos (ex. doenas auto-imunes). Sistema retculo-endotelial (ou retculo-histiocitrio), S.R.H. Este componente do sistema imunolgico , provavelmente, o mais importante dos trs, funcionando, todavia, em intima interdependncia com os sistemas T e B, que influem, profundamente, em sua fisiologia atravs de enzimas por eles elaboradas (linfocinas). Assim, as enzimas linfocitrias tanto podem estimular como inibir o S.R.H., influindo no controle, limitao ou erradicao do processo mrbido, seja ele de natureza virtica, bacteriana, neoplsica ou auto-imune. O sistema R-H constitudo por clulas macrofgicas dotadas de intensa capacidade de fagocitar, lisar e eliminar substncias estranhas, quer vivas quer inertes. A localizao do sistema R-H demonstrada na figura 4. As clulas macrofgicas se originam de moncito da medula ssea, de onde so lanadas na corrente sangnea para, finalmente, colonizar os tecidos e rgos (concentradas principalmente na pele, peritnio, pulmes, ossos, sinusides hepticos (clulas de Kupfer) e sinusides linfticos). Os macrgagos podem ser estacionrios ou errantes, conforme se demonstra na figura 4. Todavia, admite-se que macrfagos estacionrios (tissulares) possam migrar atravs da parede dos sinusides, tornar-se, assim, livres e penetrar na regio sede do processo inflamatrio. As principais funes do sistema R-H so: 1) Clearance de partculas estranhas provenientes do sangue ou dos tecidos (inclusive clulas neoplsicas), toxinas e outras substancias txicas. 2) Clearance de esterides e sua biotransformao. 3) Remoa de microagregados de fibrina e preveno de coagulao intravascular.

4) Ingesto do antgeno, seu processamento e ulterior entegra aos linfcitos B e T. 5) Biotransformao e excreo do colesterol. 6) Metabolismo frrico e formao de bilibirrubina. 7) Metabolismo de protenas e remoo de protenas desnaturadas. 8) Destoxificao e metabolismo de drogas. Respondendo por tantas e to importantes funes, fcil de se entender o papel desempenhado pelo sistema R-H no determinismo favorvel ou desfavorvel de processos mrbidos to variados como sejam os infecciosos, neoplsicos, degenerativos e auto-imunes.

Defeitos do Sistema Imunolgico e sua Importncia na Patologia Humana


Doenas infecciosas e parasitrias. Quando o organismo humano ou animal agredido por agentes infecciosos ou parasitrios, acionado o sistema imunitrio, em seus vrios compartimentos, a fim de destruir ou neutralizar o agressor. Tanto a imunidade mediada por clulas, como a mediada por anticorpos, complementadas ao final pelos macrfagos, so movimentadas para impedir a ao patognica do agente invasor. Conforme a natureza do agente etiolgico, variar o setor mais importante de defesa, ora sendo os anticorpos humorais (como, por exemplo, o polivrus), ora os anticorpos secretrios (IgA), ora a imunidade mediada por clulas, complementadas pela fagocitose dos macrfagos e dos micrfagos (polimorfonucleares neutrfilos). Alm dos anticorpos, so movimentados outros elementos humorais com capacidade de neutralizar os vrus ou, indiretamente, favorecer ou auxiliar a ao dos elementos de defesa do sistema imunitrio. Assim, so produzidas, pelos linfcitos T, 24 linfocinas, entre elas o interferon, o M.I.F., as linfotoxinas, a IgA. Certos vrus no so destrudos pelos anticorpos humorais, mesmo em grande quantidade no sangue. Desse modo, na sndrome da rubola congnita , a despeito de ttulos protetores de anticorpos anti-rubola no sangue, o vrus rubelico isolado do sangue, humores e tecidos. Esta uma demonstrao inequvoca de que a imunidade mediada por anticorpos insuficiente, no caso, para erradicar o agente patognico. Tais indivduos apresentam um defeito imunolgico no setor dos linfcitos T, diagnosticados pelos testes que descrevemos. Atravs da correo do defeito, os macrfagos so ativados e a fagocitose estimulada, destruindo o vrus. O mesmo fenmeno se observa na panencefalite subaguda esclerosante, onde o patgeno parece ser o vrus do sarampo, persistente no S.N.C., em conseqncia de um defeito no setor TRH. Atravs da imunoestimulao ou de introduo de fator de transferncia

nesses indivduos, a evoluo da doena poder ser bloqueada. No herpes simples recidivante (labial ou genital) tambm os testes imunolgicos detectam defeito no setor T-H, enquanto o setor B permanece funcionalmente perfeito (formao de anticorpos humorais). A literatura est cheia de observaes de curas de herpes recidivante pelo tratamento com imunoestimulante do tipo de Levamisole-tetramisole. Igualmente se beneficia desse tratamento o herpeszoster. Como o tratamento imunoterpico ativo sempre leva mais de quatro semanas para ser eficaz, indicado o tratamento antiviral especfico (quando disponvel) enquanto se aguarda o efeito de imunoestimulador. Assim, a Cytarabina est indicada como substncia antiviral na fase aguda do herpes, quer simples quer do zoster. Hepatite por vrus. Existem muitas observaes de que a persistncia do vrus da hepatite do tipo B (HBAg ou antgeno Au) responsvel pelo quadro de hepatite crnica agressiva que conduz, finalmente, a um quadro de cirrose heptica. A persistncia do antgeno HBAg seria condicionada por um defeito no setor TRH, defeito este que poder ser remediado atravs de imunoestimulao ou inoculao de F.T. Tambm o defeito no setor T condicionaria uma menor inibio dos linfcitos B e, conseqentemente, uma maior produo de autoanticorpos responsveis pelo mecanismo de auto-agressividade da entidade. Verrugas por vrus. uma virose cutnea causada pelos papovavrus e caracterizada pelas recidivas freqentes e curas, espontneas ou com auxlio de benzeduras, amuletos e rezas. A persistncia ou recrudescncia do vrus tambm est condicionada a um defeito no setor T-RH. Atravs da imunoestimulao com drogas do tipo Levamisole-tetramisole, tm sido curados, em quatro a seis semanas, esses tipos de verrugas. A recidiva evitada pelo prolongamento da imunoestimulao (12 meses) ou pela correo do defeito fundamental (imunodepresso endgena ou exgena: por drogas, por fatores psquicos (depresses), por fatores estressantes, velhice, etc). Toxoplasmose. Tomando a toxoplasmose como modelo, podemos, por extenso, extrapolar as experincias que j se fizeram com esta doena para outras entidades infecciosas ou parasitrias em que os mecanismos imunopatognicos fundamentais so semelhantes. Assim, sabe-se, por experincias em animais de laboratrio, que o toxoplasma gondii se assesta e se reproduz no interior de clulas retculo-histiocitrias, graas elaborao de uma enzima que impede a unio do fagossoma com o lisossoma, unio esta indispensvel para que ocorra a fagocitose e lise dos organismos intracelulares. Todavia, atravs de imunoestimulao nos trs setores T. B e R:H, ocorre a fuso das organelas e o T. gondii fagocitado mais intensamente e lisado pelo macrfago. Explica-se, assim, o porqu do surgimento de toxoplasmose em imunodeprimidos (por neoplasias, corticosterides, gravidez, drogas, fatores genticos, etc.) e abremse novos horizontes teraputicos pela associao de quimioterpicos imunoterapia estimulante inespecfica. Hansenase.

Sempre constitui uma curiosidade cientfica o conhecimento dos fatores determinantes das vrias formas de hansenase. Por que a grande maioria dos indivduos que entram em contato com o M-leprae so apenas infectados e desenvolvem slida imunidade, principalmente relacionada imunidade mediada por clulas? Por que uma nfima minoria contrai a doena e apenas uma pequena parcela vtima da temvel lepra lepromatosa, contagiante, mutilante, resistente aos quimioterpicos, enquanto a outra parte contra a lepra tuberculide, benigna, no contagiante? Sabe-se, hoje, que os fatores determinantes esto subordinados ao sistema imunolgico e que a forma L-L (virchowiana) condicionada presena, no soro de tais indivduos, de uma enzima inibidora da transformao blastide dos linfcitos T. Tal inibio impede a elaborao de linfocinas que estimulam o sistema macrofgico (R:H) e, igualmente, a imunidade mediada por clulas (tais indivduos so Mitsuda-negativos). Tornou-se, assim, possvel a cura ou bloqueamento da evoluo da lepra lepromatosa pela imunoestimulao ativa, inespecfica, atravs do BCG, Levamisole-tetramisole, e outros, ou, ainda, pela inoculao do fator de transferncia, capaz de reverter positividade os testes de hipersensibilidade retardada, antes negativos. Os modelos mencionados (lepra e toxoplasmose) podem ser extrapolados para inmeras doenas infecciosas e parasitrias, tais como: leishmanioses, tripanosomase americana (doena de Chagas), blastomicoses, malria, tuberculose, esquistossomose, brucelose, linfoma de Burkitt. O mecanismo imunitrio de defesa comum a todas essas doenas, apenas variando a natureza e composio antignica do patgeno. Atravs de uma combinao ou alternncia adequada de quimioterpicos e imunoestimulantes, poder o mdico, no futuro, vislumbrar perspectivas mais otimistas para doenas infecciosas e parasitrias, at ento de difcil ou nenhum tratamento eficaz. Doenas Malignas. A imunidade mediada por clulas est defeituosa na maioria dos indivduos com doenas neoplsicas, sendo o defeito reversvel pela inoculao de fator de transferncia ou imunoestimulao, especfica ou inespecfica. O defeito imunolgico pode ser primrio, isto , transmitido pelo cdigo de gentica, ou secundrio, em conseqncia de fatores imunodepressores, endgenos ou exgenos. A favor do defeito primrio falam as observaes de famlias com vrios casos de leucemia, cncer, linfomas, etc. Os fatores secundrios podem ser encontrados em drogas imunodepressoras, radioterapia, stress psquico (depresses), subnutrio, velhice, gravidez, etc. A localizao do defeito est, fundamentalmente, no setor T-R:H, conforme o demonstram os testes imunolgicos. A imunoestimulao antineoplsica pode ser especfica ou inespecfica. A imunoestimulao antineoplsica especfica se faz custa da prpria massa

tumoral do hospedeiro que poder ser, inclusive, marcada com radioistopos de atividade anti-humoral e com tropismo especial para o rgo afetado. A imunoestimulao antineoplsica inespecfica se faz custa de antgenos de composio antignica diferente da tumoral, mas que atuam pelo estmulo da fagocitose pelo sistema R:H. Estes fagocitam e lisam, indistintamente, as substncias estranhas que ingerem, inclusive as clulas neoplsicas. O engolfamento das clulas neoplsicas poder ser facilitado pelas opsoninas, imunoglobulinas que parecem ter seu papel ressuscitado na atualidade, juntamente com a nova conceituao imunolgica das doenas. As primeiras indicaes, convincentes, do papel da imunidade nas doenas malignas foram oferecidas pela observao de uma significativa baixa de incidncia de leucemia em crianas vacinadas com BCG, quando comparadas com as no vacinadas. Posteriormente, a imunoestimulao passou a ser usada como teraputica antineoplsica em vrios tipos de neoplasias, surgindo, inclusive, outros imunoestimulantes inespecficos como o Levamisole-tetramisole, o Corynebacterium parvum e outros. Hoje, em grandes centros de Oncologia da Europa e dos Estados Unidos, os imunoestimulantes so largamente usados, juntamente com as medidas clssicas antineoplsicas (cirurgia, irradiaes, quimioterapia). Inclusive, a droga de escolha para o tratamento do melanoma maligno passou a ser a imunoestimulao pelo BCG, local (intralesional) e/ou sistmico (intradrmico ou percutneo) a cada quatro dias, no primeiro ms, e, posteriormente, a cada semana, durante vrios meses, espaando mais as doses aps dois meses (bimensais e mensais). Em 1975 comparou-se, na Universidade da Califrnia (Diviso de Oncologia), a freqncia de recidivas de melanoma em operados, dos quais um grupo havia recebido, ao acaso, BCG, e o outro grupo, somente cirurgia. A concluso foi categrica: a incidncia de recidivas de melanoma quase se reduziu a zero entre os vacinados, enquanto permaneceu alta entre os no vacinados. O emprego de Corynebacterium parvum, em substituio ao BCG, parece trazer vantagens, principalmente porque o C. parvum inativado, e no se corre o risco de Becegeite, mormente entre aqueles com intensa imunodepresso. Alm do tratamento das doenas malignas j declaradas e, freqentemente, em grau avanado, com metstases em vrios rgos, poderemos antecipar a imunoestimulao inespecfica fazendo uma imunoprofilaxia em todos aqueles que, submetidos aos testes imunolgicos, apresentarem algum defeito imunolgico. Independentemente da origem do defeito imunolgico, gentica ou adquirida, transitria ou permanente, esse indivduo ser declarado sob alto risco e candidato, assim, a uma teraputica corretiva (ativa ou passiva), com durao enquanto os testes indicarem a persistncia do defeito imunolgico. Concomitantemente, sero tomadas as medidas profilticas possveis para afastar os provveis agentes etiolgicos da imunodepresso ( stress psquico, m nutrio, anemia, drogas txicas, gravidez, etc). Com a ajuda de aparelhos de injeo intradrmica a jato ( dermo-jet), poderemos realizar milhares de testes de hipersensibilidade retardada, em uma ou duas horas, e, desse modo, levantar o estado imunitrio mediado por clulas e, at, por anticorpos, de vrias entidades mrbidas e, inespecificamente, dos indivduos sob alto risco para contrair quaisquer das doenas para as quais suscetvel e que podero ser uma neoplasia, uma

leucemia, uma hansenase, ou uma das muitas doenas que mencionamos. Caber ao clnico do futuro o papel de diagnosticar e corrigir os defeitos imunolgicos, inclusive realizando, no consultrio, os testes de hipersensibilidade retardada, agora padronizados e fornecidos em kits. Ao imunologista de laboratrio caber a feitura de testes mais refinados, como os de fito-hemaglutina, captao de timidina ttrica, formao de rosetas. A imunoestimulao no oferece dificuldades, uma vez que os imunoestimulantes so de fcil manejo e os esquemas so muito simples. Acreditamos que em cursos de apenas seis meses, em ps-graduao, os clnicos estaro aptos a associar a imunoterapia qumio e radioterapia e colher resultados bem melhores que aqueles onde no se associa tal teraputica. O importante atuar correta e oportunamente, conforme o momento imunolgico da doena, evitando erros imperdoveis, como os de fazer imunossupresso quando, em realidade, o que paciente est necessitando de imunoestimulao. A oportunidade de tirar o mximo de proveito da imunoestimulao ou da imunodepresso tambm deve ser levada em alta considerao. Sabe-se que, enquanto no se reduzir a massa tumoral a menos de 106 clulas neoplsicas, ou leucmicas, no ser eficaz a imunoestimulao, e que principalmente para as clulas metastticas, localizadas em redutos inatingveis e desconhecidos, que a imunoterapia tem a sua grande indicao. Desse modo, necessrio, inicialmente, realizar a extirpao da grande massa tumoral (cirurgia, quimioterapia, irradiaes) e, depois, fazer a imunoestimulao. Doenas auto-imunes. Vrias doenas de auto-agresso tm encontrado na moderna conceituao imunolgica explicao para seus mecanismos imunopatognicos e, desse modo, vm se beneficiando da teraputica imunolgica. Num aparente paradoxo, a imunoestimulao do setor T tem oferecido resultados favorveis no tratamento das doenas tidas como autoimunes, como a artrite reumatide, a ilete reginal de Crohn e a hepatite crnica agressiva. A explicao para tais resultados dada pela ao inibitria dos linfcitos T sobre os linfcitos B encarregados formao de auto-anticorpos. A estimulao dos linfcitos T acentuaria a inibio sobre os linfcitos B. Doenas degenerativas. O sistema R:H exerce papel importante na homeostase, inclusive dos lpides Dessa maneira, tem-se demonstrado, em animais, que o sistema R:H est implicado na produo e excreo do colesterol, quer endgeno como exgeno. Conclui-se, da, que a hipercolesterolemia e, talvez, a aterosclerose dependem do perfeito funcionamento do sistema R:H, podendo ser reduzida a taxa de colesterol sangneo atravs da imunoestimulao do sistema, conforme experincias realizadas em ratos na Universidade de Tennessee. Estamos realizando experincias em tal sentido no Servio do Professor Luiz V. Dcourt em So Paulo. Subnutrio e defesas imunitrias. A alta letalidade e os elevados ndices de mortalidade por doenas infecciosas e parasitarias entre subnutridos indica uma defesa deficiente do organismo

ante esses agressores. Numerosos estudos realizados nesse campo demonstram que o mal-nutrido apresenta depleo de linfcitos T e atrofia do sistema linfide, responsvel pela deficiente resposta aos patgenos. Os linfcitos B sofrem, indiretamente, essa depleo de linfcitos T, no havendo, todavia, no mal-nutrido, maiores repercusses na imunidade mediada por anticorpos. Deve-se acrescer que, no mal-nutrido, ocorre uma elevao do cortisol plasmtico, fator imunodepressor que agrava a deficincia imunitria decorrente da depleo de linfcitos T. Tambm vrios patgenos so conhecidos como imunodepressores, como o plasmdio da malria, os vrus da rubola e do sarampo, o vrus E.B. do linfoma de Burkitt e o bacilo da lepra. Acreditamos que a imunizao em massa pelo BCG intradrmico ou percutneo, em populaes de mal-nutridos, ir, certamente, melhorar o estado imunitrio e as defesas inespecficas desses indivduos, de modo a baixar os ndices de morbidade e letalidade para inmeras doenas infecciosas, parasitrias e, inclusive, neoplsicas. Estado psquico e defesas imunolgicas. Os prolongados perodos de depresso psquica assim como stress contnuo da vida moderna atuam, atravs de liberao de substncias imunodepressoras (ex. cortisol), no sistema de defesa imunolgica, diminuindoa em graus e perodos variveis. Corrigida a causa primria, o indivduo considerado fora do estado de grande risco. Enquanto perdurarem os fatores imunodepressores de origem psquica, o indivduo poder contrair mais facilmente uma das inmeras doenas de que fizemos meno, o que aconselha uma imunoestimulao inespecfica enquanto se aguarda pelos resultados da terapia psiquitrica para debelar a causa psquica primria. Idade e sistema imunitrio. Com o envelhecimento, mais nitidamente aps os 65 anos, ocorrem uma depleo de linfcitos T, enquanto, concomitantemente, se observa um aumento de linfcitos B no sangue perifrico. Tal fenmeno seria responsvel pelo aumento de doenas auto-imunes na velhice (aumento dos anticorpos auto-imunes secretados pelos linfcitos B). A depleo de linfcitos T explicaria o aumento de incidncia de neoplasia e doenas degenerativas. Gravidez e imunidade. Na gravidez ocorre o chamado silncio imunolgico dos vivparos, condio esta indispensvel para que no ocorra a rejeio do feto (abortamento). fato conhecido, e de longa observao, que a gestante, em conseqncia dessa imunodepresso fisiolgica, apresenta evoluo desfavorvel das neoplasias, tuberculose, hepatite, toxoplasmose, poliomielite. Em contrapartida, as gestantes que padecem de doenas em que a imunodepresso desejvel apresentam uma melhora do quadro clnico durante a gestao. ainda um campo aberto pesquisa o silncio imunolgico dos vivparos. No momento, apenas podemos proteger melhor a gestante contra doenas em que suscetvel, ou mais vulnervel, de acordo com as circunstncias epidemiolgicas do seu co-ambiente.

Bibliografia
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Ateno:

Eu, Luiz Fernando Sarmento, em 09.maio.2007, revisei o texto aqui digitado, comparando a xerox do texto original - escrito por Dr Ricardo Veronesi e publicado em 1976 na revista Medicina de Hoje ao texto disponibilizado na internet. Se voc revisar novamente e encontrar algum erro, por favor informe a luizfelipepedro@yahoo.com.br e, se possvel, compartilhe no frum virtual: http://inforum.insite.com.br/39550/

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Pesquise, na Internet
Autohemotransfuso: Complicaes pulmonares ps-operatrias. Dr Jsse Teixeira http://docs.google.com/Doc?id=dgmpc7nr_ 3c8dbbv Imunoterapia: O impacto mdico do sculo. Dr Ricardo Veronesi http://docs.google.com/Doc?id=dgmpc7nr_ 1hd6vsz Inforum Relatos de usurios de Auto-Hemoterapia , debates, trocas de informaes variadas http://inforum.insite.com.br/39550/