O FAZER EM SADE: UM NOVO OLHAR SOBRE O PROCESSO DE TRABALHO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA Masa Paulino Rodrigues1 Mariza Sandra

de Souza Arajo2 Recortes iniciais Durante os ltimos anos, a sade vem se constituindo como um campo de construo de prticas cuidadoras, socialmente determinadas, dentro do qual o formato da ao mdica tornou-se hegemnico. Porm percebemos que, mesmo dentro desse modo peculiar de agir tecnicamente na produo do cuidado, no decorrer de todos estes anos, h uma grande multiplicidade de maneiras ou modelos de ao. Nos dias atuais, comum convivermos com uma gama de problemas que alteram intensamente a capacidade dos servios de sade de responderem de forma eficaz s demandas por sade na vida individual e na vida coletiva dos cidados brasileiros, o que pode ser detectado por meio da pouca efetividade das aes de promoo, proteo e recuperao da sade. Essa situao tem sido observada cotidianamente nas instituies de sade do Brasil, sendo revelada por meio da insatisfao e da insegurana dos usurios com o tipo de atendimento prestado e pela forma como os profissionais de sade operam os servios, ou seja, desenvolvendo prticas histrico-socialmente determinadas pela ao mdico-hegemnica. Nesse horizonte de crise, a estratgia Sade da Famlia pode significar um processo instituinte de mudanas na ateno sade, resgatando conceitos fundamentais de vnculo, humanizao, co-responsabilidade e outros, que apontam para a reorientao do modo de operar os servios de sade. A partir desse referencial, buscamos estabelecer um furtivo olhar sobre o processo de trabalho em sade e os desafios necessrios para a construo de um novo fazer na estratgia Sade da Famlia. Nessa perspectiva, para discutir sobre a natureza do processo de trabalho em sade, faz-se necessrio resgatar alguns conceitos bsicos do trabalho, ou seja, a sua conceptualizao e organizao nos servios de sade. Para tanto, sintetizamos algumas elaboraes de autores como Merhy, Santos, Nogueira, entre outros.

Masa Paulino Rodrigues Cirurgi-dentista - Mestra em Odontologia Social - Doutoranda em Cincias da Sade/UFRN- Consultora do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva/UFRN. 2 Mariza Sandra de Souza Arajo Nutricionista Mestra em Sade Coletiva/ UFPE Coordenadora da SAS/ Secretaria Municipal de Sade de Natal.

O trabalho em sade enquanto produo cooperativa Falar sobre o processo de trabalho em sade remete compreenso que ele compartilha caractersticas comuns a outros processos de trabalho que se do na indstria e em outros setores da economia. Evidencia-se a diviso social e tcnica do trabalho, resultando em trs dimenses bsicas: a primeira, de natureza formativa dos profissionais de sade; a segunda, da gesto e da gerncia dos servios; e a terceira, da produo propriamente dita dos servios, operando aes promocionais, preventivas e curativas sobre a dor, o sofrimento e as demandas de sade da populao.O foco da nossa reflexo est direcionado para a ltima dimenso, ou seja, a produo dos servios. A produo de servios de sade pode ser entendida dentro da categoria servio, expressando a necessidade de cumprir uma finalidade til, entretanto os resultados do trabalho no constituem mercadorias passveis de comercializao, como produtos mercantis em si mesmos (Souza et al. 1993), mas so servios produzidos pelo encontro entre quem produz e quem recebe, ou seja, a produo singular e se d no prprio ato. Dessa forma, o profissional de sade, durante o exerccio de sua atividade, precisa manter uma relao humanizada com seus pacientes. Andr Levy (2000) nos diz que a abordagem clnica a palavra clnica em sua raiz primitiva significa ao p do leito supe sujeitos s voltas com um sofrimento, uma crise que os toca por inteiro. O clnico depara-se com um ser pensante e igualmente desejante, assim como ele prprio o . Nesse encontro entre dois sujeitos, o fluxo das emoes flui entre ambos, criando uma relao autntica entre dois seres e no entre um tcnico e uma patologia. Para Merhy (1995), o modo de operar os servios de sade definido como um processo de produo do cuidado. um servio peculiar, fundado numa intensa relao interpessoal, dependente do estabelecimento de vnculo entre os envolvidos para a eficcia do ato. Por ser de natureza dialgica e dependente, constitui-se tambm num processo pedaggico de ensino-aprendizagem. Muitas pessoas acreditam que o objeto, no campo da sade, a cura, ou a promoo e a proteo da sade, mas podemos dizer que a produo do cuidado, atravs do qual poder ser atingidas a cura e a sade, os reais objetivos que se deseja atingir, sendo os trabalhadores de sade sujeitos ativos nesse processo de produo. Nesse sentido, o trabalho em sade um servio que no se realiza sobre coisas ou sobre objetos, como acontece na indstria; d-se, ao contrrio, sobre pessoas, e, mais ainda, com base numa intercesso partilhada entre o usurio e o profissional, na qual o primeiro contribui para o processo de trabalho, ou seja, parte desse processo. Ele fornece valores de uso necessrios ao processo de trabalho, no apenas a

informao acerca do que ocorreu consigo, qual a histria de sua queixa ou doena; solicitada dele uma participao ativa, para que sejam corretamente aplicadas as normas e prescries mdicas. Enquanto fornecedor de valores de uso substantivos, o usurio torna-se um co-partcipe do processo de trabalho e, quase sempre, um coresponsvel pelo xito ou o insucesso da ao teraputica. Na definio clssica sobre o processo de trabalho, destacam-se os seguintes componentes: matria-prima instrumentos de trabalho homem produto No caso do processo de trabalho em sade, possvel sistematizar da seguinte forma: matria-prima usurio instrumentos de trabalho tecnologia (leve/dura/leve-dura)3 homem trabalhador em sade = operador do cuidado produto trabalho em sade atos de sade = produo do cuidado Trabalhar a partir desses elementos significa refletir sobre como se opera o fazer em sade, como ele se organiza e como est dividido. Para Souza et al. (1993), qualquer processo de trabalho em sade possui uma dimenso cooperativa, que integraliza a ao e complementa o processo de produo de servio, orientado a este fim, e uma direcionalidade tcnica, que diz respeito aos conhecimentos cientficos e ao uso de tecnologias que influenciam a produo especfica do servio de sade. Quanto relao entre prticas de sade e o modelo assistencial, Merhy (1999) discute que o modelo assistencial cria misses diferenciadas para estabelecimentos de sade aparentemente semelhantes, as quais se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas. importante lembrar que a organizao e a diviso do processo de trabalho define-se pelo objetivo final que se quer atingir. Nesse sentido, a lgica da produo dos servios centrada na concepo mdico-curativa tem como finalidade cura, orientada pela fragmentao dos procedimentos, pela tecnificao da assistncia e pela mecanizao do ato em sade. Assim sendo, para se pensar um novo modelo assistencial em sade centrado no usurio, fundamental re-significar o processo de trabalho. Essa re-significao exige a mudana da finalidade desse processo, que passa a ser a produo do cuidado, na perspectiva da autonomizao do sujeito, orientada pelo princpio da integralidade e requerendo, como ferramentas, a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o trabalho
3

Tecnologia aqui entendida como um conjunto de conhecimentos e agires aplicados produo de algo. Esse conhecimento pode ser materializado em mquinas e instrumentos - tecnologias duras; saberes e prticas estruturados - tecnologias leve-duras -; e as tecnologias leves: trabalho vivo/produo de servios/ abordagem assistencial - modos de produo de acolhimento, vnculo e responsabilizao (Franco e Merhy,1999).

em equipe, a humanizao dos servios e a criao de vnculos usurio/profissional/equipe de sade. O modo de operar os servios na ateno bsica Diferentemente do que se propaga no discurso mdico hegemnico, a ateno bsica em sade no uma ao simplificada. Quando assumida de forma integral e resolutiva, ela exige dos profissionais que nela atuam um arsenal de atributos e recursos tecnolgicos bastante diversificados e complexos. A caracterstica dos servios na ateno bsica pressupe a diviso de trabalho a partir de duas perspectivas: a primeira, de natureza horizontal, exigida pela prpria complexidade dos servios oferecidos (unidades produtoras); e outra, vertical, necessria subdiviso das unidades produtoras, exigindo assim, como pressuposto operacional, a cooperao entre aqueles que executam o trabalho e o conhecimento tcnico para a resolubilidade das aes e a garantia da integralidade do atendimento (Souza et al., 1993; Nogueira,1991). Um profissional de sade, no desempenho de uma ao, mobiliza ao mesmo tempo, seus saberes e modos de agir. Esse modo de agir definido primeiramente pela existncia de um saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual coloca-se em jogo um saber territorializado no seu campo profissional de ao, mas ambos envolvidos por um territrio que marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional (Merhy, p.7,1999). Exemplo disso pode ser observado no esquema a seguir.

Ncleo das atividades Ncleo cuidadoras de profissade

sional especfico

Ncleo especfico por problemas

Todos os trabalhadores em sade possuem potenciais de interveno nos processos de produo em sade, que so marcados pela relao entre os ncleos de competncia profissional e o ncleo cuidador, quer seja esse trabalhador um mdico ou um arquivista (Merhy ,1995). Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos, como o ncleo especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional mdico, ou da enfermagem, ou da assistente

social, entre outras, recorta este problema concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam centralmente as tecnologias duras e leveduras. Mas, seja qual for a interseco produzida, haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de sade, que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes interseoras com os usurios ( Mehry, p.10, 1999). No modelo mdico-hegemnico, o ncleo cuidador ocupa um papel irrelevante e complementar, em relao ao ncleo profissional. A implicao mais sria desse modelo o enfraquecimento da dimenso cuidadora do trabalho em sade; em particular, do prprio mdico. Um outro problema existente a submisso dos outros profissionais da equipe lgica dominante da ao mdica: tal lgica empobrece consideravelmente o seu ncleo cuidador. Alguns autores advogam que a baixa incorporao do saber clnico no ato mdico compromete seriamente a eficcia da interveno; inversamente, podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos diversos profissionais de sade tem construdo modelos de ateno irresponsveis perante a vida dos cidados. Essa compreenso implica reconhecer que a construo de um novo modelo de sade humanizado pressupe a ampliao da dimenso cuidadora, no sentido de desencadear processos mais partilhados dentro da equipe de sade e tambm entre os profissionais e usurios, para que se garanta o vnculo e a co-responsabilizao. Implica tambm uma melhor combinao entre a capacidade de produzir procedimentos e cuidado, requerendo competncias diversificadas por parte dos profissionais atuantes que se expressam, no campo da cooperao (ncleo cuidador), pelo conhecimento tico, pela destreza nas relaes interpessoais, pelo conhecimento institucional e pela compreenso do processo de trabalho; no campo da direcionalidade tcnica (ncleo profissional/especfico), pelo conhecimento tcnico-cientfico, da clnica, do planejamento e ainda o conhecimento sobre gerncia e superviso dos servios (Souza et al., 1993). Moyss e Silveira Filho (2002) afirmam que necessria a associao dos conhecimentos tcnicos, de novas configuraes tecnolgicas e novas micro-polticas para o trabalho em sade, inclusive no terreno tico. As tecnologias leves, quando apostam no diagnstico sensvel subjetividade, nas relaes de poder e afeto, nos cdigos familiares subliminares etc. induzem ampliao da pauta tcnica para a pauta tica, baseado em cidadania, solidariedade e humanizao. Nessa perspectiva, pensar a estratgia Sade da Famlia como eixo reorientador das prticas, nas unidades bsicas de sade, pressupe uma reestruturao sob uma nova lgica, que s poder ser concretizada a partir de um novo olhar e um novo fazer, centrado no usurio, dentro desses novos servios.

A Estratgia Sade da Famlia (ESF) e suas ferramentas em anlise no processo de trabalho Apesar da grande polmica gerada no campo da Sade Coletiva, por ocasio da implantao da estratgia Sade da Famlia no Brasil, observamos que cotidianamente essa estratgia vem se afirmando como processo instituinte capaz de contribuir para a mudana do modelo assistencial no SUS. Hoje so 50 milhes de brasileiros atendidos pela estratgia. A potencialidade para a mudana advm do contedo estratgico, que permite um rompimento no comportamento passivo dentro das unidades bsicas de sade, com extenso das aes para e com a comunidade, possibilitando o desenvolvimento do trabalho em equipe, a responsabilizao sobre um territrio, os vnculos de compromisso e de co-responsabilidade entre servios de sade, profissionais e populao. Um outro aspecto que merece destaque est relacionado ao processo de reorganizao da ateno bsica, que permite desencadear mudanas nos outros nveis do sistema de sade. Da, o seu potencial instituinte em contribuir para um novo formato de modelo assistencial. No eixo discursivo, a ESF conclama para a construo de uma nova maneira de operar a sade, humanizada e solidria, compreendendo-se humanizao em sentido ampliado (resolutividade, equidade, acesso, autonomizao, solidariedade e cidadania). Entretanto, apesar de os princpios e diretrizes estarem esboados no campo do conhecimento, o campo da operao ainda tem muito a ser percorrido, ou seja, necessita incorporar tais fundamentos. Cabe ressaltar que a implantao de uma nova poltica pressupe mudanas em vrios nveis (poltico, institucional, organizativo e pessoal), exigindo tempo, vontade poltica e recursos de vrias ordens. Nesse sentido, podemos pensar a estratgia como expresso de processos instituintes, ou seja, do que pode vir a ser, fazendo-se, assim, necessrio pens-la a partir de dois enfoques: o primeiro, diz respeito ao seu contedo minimalista, normatizador e focalizador, expresso: pela rigidez e a burocratizao do processo de trabalho, extirpando o trabalho vivo; pelo baixo incentivo financeiro destinado a uma equipe mnima, pela quantidade insuficiente de trabalhadores com perfil adequado estratgia; a precarizao do processo de trabalho, com a flexibilizao dos servios e a ausncia de um vnculo formal dos profissionais com as instituies executoras; a assuno de outros nveis de responsabilidade por parte da equipe de Sade da Famlia, sem a devida remunerao e capacitao. O contraponto desse pensar a possibilidade de a estratgia colocar-se enquanto reorientadora do processo de trabalho, atravs do cumprimento dos seus princpios, o que remete para a necessidade da constituio de um vnculo formal do trabalhador com os servios de sade por meio da anlise de desempenho institudo por um plano de carreira no servio pblico; a continuidade e o aumento do incentivo financeiro para as equipes da ESF, como forma de impulsionar a estratgia; a mudana no ambiente formador tanto nas escolas tcnicas como nas instituies de ensino superior; a formao e a capacitao dos profissionais que esto na rede; o refazer poltico-institucional, dentro das organizaes e dentro de ns. Isso exige uma nova postura profissional frente aos usurios, redefinindo a finalidade do processo de trabalho e reconhecendo o usurio como integrante do processo do cuidado, com

vistas a autonomizao, remetendo necessariamente a um exerccio autofgico, por parte dos profissionais. A Estratgia Sade da Famlia, em seu modo de operar os servios de sade, constitui-se num processo, e, assim sendo, no est concludo, podendo caminhar para o plano da racionalizao e flexibilizao do processo de trabalho ou da radicalizao do processo de humanizao do cuidado, garantindo acesso, resolutividade, participao social e qualidade da assistncia. Acreditamos que construir novos modelos de processo de trabalho em sade, em qualquer tipo de servio, que possibilitem combinar a produo de atos cuidadores de maneira eficaz com conquistas de resultados, cura, proteo e promoo, tarefa urgente a ser realizada pelo conjunto dos gestores e trabalhadores dos estabelecimentos de sade. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BOFF, L. Saber Cuidar: tica do humano compaixo pela terra. Ed.Vozes Petrpolis, RJ: Vozes, 1999. LEVY, ANDR. O Posicionamento Clnico. Cincias Clnicas e Organizaes Sociais. Ed. Autntica, So Paulo, SP: Autntica , 2000. MERHY, E. E. O Ato de Cuidar como um dos ns crticos chaves dos servios de sade. Mimeo. DMPS/FCM/UNICAMP SP, 1999. MERHY, E. E. O SUS e um dos seus Dilemas: Mudar a Gesto e a Lgica do Processo de Trabalho em Sade ( um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo), CEBES. Rio de Janeiro. 1995. MOYSS, S. J. & SILVEIRA FILHO, A. D. Sade Bucal da Famlia: quando um corpo ganha uma boca. Os dizeres da boca em Curitiba Boca Maldita, Boqueiro, Bocas Saudveis, CEBES. Rio de Janeiro. 2002. NOGUEIRA, R. P. O Trabalho em Servios de Sade. Organizao do Cuidado a partir de Problemas: Uma Alternativa Metodolgica para Atuao da Equipe de Sade da Famlia OPAS/OMS- Ministrio da Sade.2000. SOUZA, A. M. A.& SANTOS I. Processo Educativo nos Servios de Sade Srie Desenvolvimento de Recursos Humanos n. 01 OPAS Braslia. 1993.