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TRATAMENTOS DAS INFECES EM ODONTOLOGIA

MIRIAN FAJARDO CERDEIRA CROTY

Contedo retirado do trabalho de Monografia apresentada Fundao e de para o da da

Desenvolvimento Odontologia da

Cientfico Faculdade

Tecnolgico Odontologia

Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Especialista. rea de concentrao: Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais. Ttulo: Indicaes, Contra-indicaes e Complicaes no uso da Clindamicina na Preveno de Infeco Sediada no Sistemas Estomatogntico em Pacientes Alrgicos a Penicilina reviso de literatura.

Orientador: Prof. Almir Alves Feitosa

SO PAULO 2012

O tratamento das infeces deve incluir trs procedimentos: 1. tratamento antimicrobiano 2. tratamento sistmico de suporte como controle da dor e inflamao, cuidados com hidratao e estado geral do paciente, controle da glicemia e presso arterial entre outros; 3. Interveno, se necessrio Estes tratamentos tm por objetivo evitar a disseminao local da infeco, prevenir a bacteremia e reduzir o numero de bactrias no foco da infeco (SLOTS e JOERGENSEN, 2000; BASCONES et al., 2004). Nas infeces odontognicas, o antibitico de escolha deve ser efetivo contra bactrias aerbias anaerbias, de amplo espectro, permitindo associaes com outras drogas antimicrobianas (BASCONES et al., 2004). Devido associao entre infeco e outras enfermidades sistmicas, importante evitar as infeces odontognicas ou identific-las e trat-las de forma rpida e eficiente (GAY-ESCODA e BERINI AYTES, 2004). Durante a anamnese de uma possvel infeco odontognica ou antes de um procedimento odontolgico mais invasivo deve-se ter conhecimento dos antecedentes do paciente, principalmente sobre endocardite,

prteses coronrias, diabete e doenas que comprometem o sistema imunolgico, podendo causar mudana na terapia medicamentosa ou gerar a necessidade do uso profiltico de medicamentos (BASCONES et al., 2004). Como principais usos dos antibiticos em odontologia esto: a infeco dentria aguda, abscessos e osteomielites; a profilaxia em pacientes com risco de desenvolver endocardite bacteriana e para imunocomprometidos por alteraes sistmicas como diabete, anemia e doenas de base como hepatopatias e renais (MONTGOMERY, 2000)

As infeces que acometem a cavidade bucal podem ser divididas, de acordo com MAESTRI JR (2002), em: 1. Odontognicas cries, pulpites, abscesso periapical, gengivite, periodontite, pericoronarite, ostete e infeco dos espaos aponeurticos. 2. No odontognicas infeco da mucosa bucal, glndulas salivares, lngua, entre outros. Mais de 500 espcies de microorganismos

compem a microbiota da cavidade bucal, envolvendo principalmente streptococos, peptoestreptococos, veillonella, lactobacilos, corinebacteria e actinomices (CHOW, 2000).

PERIODONTITE E GENGIVITE A periodontite causada por bactrias localizadas na placa subgengival, determinando infeco dos tecidos conjuntivos, portanto deve-se

empregar anti-septicos e antibiticos em seu tratamento, alm da remoo mecnica da placa. Desta maneira os pacientes mais indicados para receberem terapia antimicrobiana so aqueles com periodontite ativa recentemente diagnosticada ou recorrente que apenascom a remoo mecnica.Nunca no se estabiliza a

sepode empregar

antibioticoterapia sistmica como nico tratamento para gengivite e periodontite (MARIOTTI e MONROE,1998). Para a utilizao de

antibiticos em periodontia, preciso escolher frmacos que atinjam alta concentrao no sulco gengival, dentre estes medicamentos destacam-se as penicilinas, tetraciclinas e o metronidazol (As tetraciclinas so os antibiticos mais estudados na aplicao em doena periodontal, isto em virtude deste frmaco poder interagir com o tecido dentrio, atuar de modo eficaz contra o A.). Actinomycetemcomitans concentrar-se no fluido creviculargengival de duas a dez vezes mais que no plasma e impregnar a superfcie radicular;desta maneira, as tetraciclinas so os antibiticos de escolha nas periodontites (BJORTAN et al. 1985). Por interferirem negativamente nos dentes na poca de sua formao, as tetraciclinas no

devem ser utilizadas em crianas e gestantes (GOLUB et al., 1990). O metronidazol tambm adequado no tratamento dasdoenas

periodontais, por serem ativos contra anaerbios. Sua concentrao no sulco gengival igual a do plasma (FLEMMING et al. 1998), sendo indicado principalmente em gengivite ou periodontite lcero necrosante aguda e um frmaco alternativo nos abscessos periodontais. Em tcnicas periodontais regenerativas pode-se usar a cefalotina ou a cefazolina como quimioprofilaxia(FACO FSE, 2006). As penicilinas apresentam a mesma eficincia na placa supra-gengival que a remoo mecnica pode ser empregada em casos de abscesso periodontal com envolvimento sistmico (amoxicilina ou penicilina V) e no tratamento da periodontite refratria/recorrente emassociao com o cido clavulnico

(amoxicilina)(FACO FSE, 2006).

PERICORONARITE A pericoronarite afeta os tecidos moles vizinhos a um dente parcialmente erupcionado. A infeco frequentemente

acompanhada por dor e trismo mas ocasionalmente se estende para o espao pterigo-mandibular (CHOW et al., 1978). A pericoronarite aguda tpica inicia com dor localizada e sensibilidade gengival. A dor pode irradiar para a face, ouvido ou ngulo da mandbula, mesmo quando supurativa, ainfecco no cria trajetos fistulosos e o exsudato drena atravs do espao pericoronrioaberto determinando a pericoronarite crnica. Porm se o espao estiver fechado forma-se um abscesso agudo e deve ser tratada como tal (TOPAZIAN et al, 2006). Os microorganismos principais que compem a placa dental e que tambm esto relacionadas com a instalao da pericoronarite so os anaerbios gram-negativos e formas mveis como

espiroquetas. Colnias isoladas colhidas de pericoronarite incluem fusobacteria, bacterides, peptococus, pepto-streptococcus,

actinomyces, treponemes, selenomas e eubactria (LABIOLA et al., 1983; VAN WINKLHOLF et al., 1988).Segundo BASCONES et al.

(2004), sempre ser necessria a utilizao de antibiticos sistmicos para evitar a disseminao da infeco, realizando tambm o tratamento local com clorexidina e extrao do dente incluso. Muitos germes anaerbios so susceptveis s penicilinas em particular amoxicilina e portanto as penicilinas so os antibiticos de escolha (QUAYLE et al., 1987). Entretanto algumas penicilinas podem ser ineficientes na presena de beta-lactamases produzidas pelas

bactrias. Desta maneira outro antimicrobiano deve ser associado como o metronidazol. O metronidazol ativo contra anaerbios restritos incluindo os produtores de beta-lactamase (HEIMDHAL e NORD, 1987), sendo recomendado para o tratamento da

pericoronarite. A pericoronarite quando bem localizada afetando um dente retido pode ser tratada conservadoramente, com debridamento e drenagem da bolsa pericoronria por uma leve curetagem, se o pequeno abscesso no drenar pela bolsa pode-se fazer uma pequena inciso e o paciente deve irrigar a rea constantemente com gua morna ou soluo salina at a melhora dos sintomas. O uso de antibiticos deve ser reservados para os casos que no respondem ao tratamento conservador e quando a infeco est disseminada. Os antibiticos mais efetivos so: a penicilina (500mg 6/6 horas) ou amoxicilina (500mg 8/8 horas) a clindamicina utilizada em pacientes alrgicos (300mg 8/8 horas).(TOPAZIAN et al, 2006). Alguns

cirurgies preferem utilizar outros antibiticos. Muitas cefalosporinas so menos ativas contra cnaerbios quando comparadas com a penicilina (QUAYLE et al., 1987). A Clindamicina efetiva contra ao germes anaerbios bucais mas seu uso limitado pelo risco de toxicidade e colite pseudomembranosa. A rpida formao de patgenos resistentes contra-indicam o uso das tetraciclinas para o tratamento da pericoronarite (GILL E SCULLY, 1991). Na experincia clnica dos autores, sempre indicado at o trmino da fase aguda da pericoronarite para indicar o tratamento para o caso (a realizao da exodontia ou a ulotomia sendo a primeira a mais realizada por apresentar resultados mais definitivos). Para a debelao da fase aguda, realizada irrigao com soluo contendo clorexidina ou

gua oxigenada por trs a quatro dias, com a administrao sistmica de um antibitico do grupo das penicilinas sozinhas ou associadas com cido calvulnico ou metronidazol; para pacientes alrgicos penicilina so empregados a azitromicina, eritromicina ou

clindamicina. Nas pericoronarites crnicas o tratamento semelhante com a realizao da profilaxia antibitica e a manuteno por 5 a 7 dias(GILL E SCULLY, 1991). ALVEOLITE A alveolite uma das complicaes ps-operatrias das exodontias. O

seudesenvolvimento pode ser atribudo a fatores locais ou sistmicos, caracterizada pela presena de dor(CHAPNICK e DIAMOND, 1992; LAMBERT e REYCHLER, 1994). Inicia-se aps o 3 dia da realizao da exodontia, podendo ser de duas maneiras: 1- Seca: caracterizada por alvolo vazio ou coberto por uma camada amareloacinzentada, formada de detritos alimentares e tecidos necrticos; 2. mida: presena de coleo purulenta, sendo a mais preocupante (PERRI DE CARVALHO e OKAMOTO, 1987). As causas locais, de acordo com BIRN (1973), so: - suprimento sanguineo insuficiente no alvolo, aumento da atividade fibrinoltica do cogulo sanguneo e infeco prvia. Consideram fatores predisponentes: traumatismo do osso alveolar, uso de anticoncepcional e fumar aps a exodontia. Alveolite um importante problema com especial prevalncia aps remoo do terceiro molar inferior e quando pr-existe um quadro de pericoronarite a prevalncia aumenta de 4% para 25% (PENARROCHA et al., 2001; BLOOMER, 2000; VEZEAU, 2000).A microbiota isolada frequentemente semelhante que ocupa os diferentes nichos

subgengivais (MOORE e MORRE, 1994; (CHRISTGAU et al., 1998)). O uso de substncias antibiticas especficas no interior do alvolo oferece melhores resultados quando comparadas ao uso sistmico na alveolite

seca (MARIANO, 1995). Segundo SASAKI e OKAMOTO (1966) e POI (1996), a ao mecnica de limpeza do alvolo e a posterior aplicao de substncias medicamentosas, associados ao novo cogulo sanguneo, apresentam melhores resultados sobre a sintomatologia dolorosa na alveolite.Solues antibiticas apresentam efetividade em casos de alveolite (THOMAS e HILL, 1997). A clorexidina efetiva contra aerbios e anaerbios (gram- e gram+) e leveduras. Solues orais com

clorexidina reduzem a quantidade da microbiota oral reduzindo a incidncia de alveolite (LARSEN, 1991). A utilizao de clorexidina na concentrao de 0.12% pode ser til na preveno da alveolite (RAGNO e SZKUTINIK, 1991). Tanto na alveolite seca quanto mida, prescrito antibitico sistmico associado ao tratamento local: irrigao com soluo de clorexidina, discreta curetagem e colocao de pasta base de eugenol. A antibioticoterapia continuada por 5 a 7 dias.

ABSCESSO ODONTOGNICO A maioria das colees purulentas de origem odontognica so brandas e provocadas por micro-organismos colonizadores da cavidade bucal. Portanto a microbiota isolada nestas infeces mista, contendo anaerbios e aerbios (PETERSON, 1997). Os abscessos de origem dental so relacionados infeco periapical por degenerao pulpar, ou contaminao bacteriana do capuz pericoronrio de um dente semiincluso PERRI DE CARVALHO et al., 1988) .A remoo da causa e drenagens de fundamental importncia e no pode ser substituda pela antibioticoterapia nos casos de infeces odontognicas (FONTOURA e MEDEIROS, 1999). A drenagem o tratamento primordial dos abscessos, com objetivo de prevenir a disseminao da coleo purulenta e permitir ao organismo melhores condies de reparo tecidual, porm no se pode manipular cirurgicamente um processo infeccioso sem prvia

administrao de antimicrobiano (PERRI DE CARVALHO et al., 1988). Deve-se sempre observar em pacientes com abscesso o tempo de evoluo do mesmo, sinais de toxicidade sistmica, trismo, dificuldades

respiratria e de deglutio. O tratamento consiste de trs princpios bsicos: drenagem, antibioticoterapia e remoo da causa (PADUA et al., 2000). Pode ser realizada a antibioticoterapia de forma emprica se a microbiota dessa infeco conhecida e se a infeco apresenta-se de forma aguda, requerendo a administrao de antibitico de forma imediata. A droga de primeira escolha deve ser a penicilina, ficando a clindamicina, que inibe bem anaerbios e a eritromicina indicada para pacientes alrgicos penicilina. O metronidazol bactericida contra anaerbios podendo ser utilizado em associao com a penicilina (PETERSON, 1997). Em infeco de origem dental, 90% so causadas por estreptococos e estafilococos gram-positivos, aerbios e anaerbios, sendo raros os casos onde tm-se que realizar o antibiograma (PERRI DE CARVALHO et al., 1988). O DEF (2004/2005) recomenda em infeces anaerbias a posologia de metronidazol 400 mg de 8/8 horas para adultos e 7,5 mg/Kg de 8/8 horas para crianas menores de 12 anos, aps as refeies. PERRI DE CARVALHO et al (1988) citam que a drenagem dos abscessos tratamento primordial, porm no se pode manipular esta patologia sem a prvia administrao de antibitico. A droga de escolha para infeco odontognica pertence ao grupo das penicilinas, e para pacientes alrgicos a clindamicina, associadas com cido clavulnico ou

metronidazol. Para pacientes hospitalizados, tambm se prescreve via EV antibiticos do grupo das cefalosporinas. A antibioticoterapia realizada para eliminar a fase aguda e propiciar a interveno, sendo mantida por mais 7 dias ou at a remisso completa dos sinais e sintomas.

Tabela 4 - Esquema de terapia antibitica nos casos de abscessos orais


Infeces leves Drogas de escolha Penicilina V 500mg 6/6 h VO Amoxicilina 500mg 8/8 h VO Pacientes alrgicos Eritromicina 500 mg 6/6 h VO

Adultos

Crianas

Penicilina V 15 a 50 mg/kg/dia 4 doses

Eritromicina mg/Kg/dia dirias VO 4

30 doses

dirias VO Amoxicilina 15 a 50 MG/Kg/dia 4 doses dirias VO

Infeces Severas Adultos


Penicilina G cristalina 3 milhes de UI 4/4 h IV + Metronidazol 1g 8/8h IV + Gentamicina 80 mg 12/12h IV Clindamicina 600 mg 6/6 h IV Gentamicina 800 mg 12/12 h IV

Crianas

Penicilina G Cristalina 100.000 UI/Kg/dia 3 +

Clindamicina mg/Kg/dia 3

15 doses

doses dirias IV

dirias IV + Gentamicina 6mg/Kg/dia - 3 doses dirias IV

Gentamicina 6mg/Kg/dia 3 doses dirias IV

(FONTOURA e MEDEIROS, 1999)

ANGINA DE LUDWIG uma celulite firme, aguda e txica dos espaos submandibular e sublingualbilateralmente e do espao submental. uma doena primariamente de origem dentria, outros fatores incluem sialodenite da glndula submandibular, fratura mandibular composta, laceraes dos tecidos moles bucais, feridas perfurocortantes do assoalho oral e as infeces secundrias em neoplasias orais (TOPAZIAN et al, 2006). As

caractersticas clnicas tpicas so edema endurecido dos espaos

submandibular e sublingual bilateralmente, elevao da lngua, obstruo da via area e pequena quantidade de pus. Na microbiota oral mista (contendo estreptococos) so os micro-organismos mais comumentes envolvidos (BRITTETal,2000). O tratamento inclui o diagnstico precoce, manuteno das vias areas, antibioticoterapia intensa e prolongada (deve ser emprica incluindo penicilina,metronidazol ou clindamicina por via intravenosa), extrao dos dentes afetados, hidratao e drenagem cirrgica precoce. A angina de Ludwing totalmente desenvolvida, requer rpida e profunda inciso cirrgica porque a flutuao incomum e tardia (FISCHMAN e GRAHAM, 1985). No trabalho de FLYNN et al, (2006), todos os pacientes receberam o tratamento antibitico de acordo com o protocolo determinado por esses mesmos autores de 2 milhesde penicilina administrada a cada 4 horas (para pacientes alrgicos foi

utilizada clindamicina 900 mg a cada 8 horas). Antibioticoterapia de pequeno espectro foi realizada com gentamicina, metronidazol e os que

clindamicina em pacientes com fasciite necrosante. Em todos pacientes foram acessados e drenados todos os espaos

apresentavam celulite ou abscesso, foi colhido material e feito a cultura dando como positiva a presena de Peptoestreptococcus. Outros

patgenos bucais isolados em abscessos de origem bucal incluem o grupo do Streptococcus Milleri, Provetella e Porfiromonas.Este estudo indicou que a resistncia s penicilinas resultou em falha teraputica em uma quantidade grande da amostra. Antibiticos alternativos como a clindamicina,deve ser considerado em pacientes hospitalizados que apresentam caso de abscesso bucal. Trismo e disfagia esto devem ser analisados como fortes indicadores de abscesso bucal severo(FLYNN et al, 2006). O tratamento da angina realizado em ambiente hospitalar com a administrao EV de cefalosporina ou clindamicina at a remisso completa dos sinais e sintomas, sendo realizada o mais rpido possvel a drenagem dos espaos submandibulares e colocao de drenos

higienizados diariamente e removidos aps 4 dias da interveno.

OSTEOMIELITE DOS MAXILARES A osteomielite dos maxilares divida em osteomielite supurativa e no supurativa. Quatro tipos de osteomielite dos maxilares so observadas clinicamente: Aguda supurativa, crnica secundria, crnica primria com baixo grau de infeco e no supurativa. A osteomielite supurativa aguda da mandbula normalmente

caracterizada por dor intensa, febre alta intermitente, parestesia ou anestesia do lbio inferior e crie profunda em um dente envolvido. Neste estgio a antibioticoterapia imediata pode prevenir a progresso para o envolvimento do peristeo. Se a doena no for controlada em 10 a 14 dias ela progride para a osteomielite supurativa subaguda, o pus se acumula sob o peristeo e se estende para os tecidos moles. Pode ocorrer odor ftido, celulite na bochecha, eritema, abscesso com calor localizado, sensibilidade palpao, linfonodopatia regional e a

temperatura corprea pode chegar 39C. Nos exames laboratoriais observada leucocitose (8000 a 15000 cels/mm) (FLYNN et al, 2006). A osteomielite aguda tratada de forma ineficiente progride para a forma

crnica cujas caractersticas so, presena de fstulas, endurecimento dos tecidos moles com dor e sensibilidade palpao (CALHOUN et al, 1988). A osteomielite dos maxilares comea principalmente por um foco contguo de infeco odontognica que se origina da polpa ou do periodonto. Ou por difuso hematognica, sendo esta ltima no muito frequente. As fraturas, especialmente as compostas correspondem a segunda maior causa de osteomielite (MADER e CALHOUN, 2000). A osteomielite ocorre mais na mandbula (em ordem decrescente : corpo, snfise, ngulo e ramo mandibular) que na maxila (CALHOUN et al, 1988). O processo da osteomielite comea com uma inflamao aguda: hiperemia,infiltrao de granulcitos e aumento da permeabilidade capilar. Ocorre necrose tecidual pela liberao de enzimas proteolticas, destruio das bactrias e trombose vascular. A secreo purulenta se acumula abaixo do peristeo causando maior isquemia. O peristeo fenestrado podendo se

desenvolver abscessos mucosos, cutneos e fstulas. A partir do tratamento e das defesas do hospedeiro a osteomielite pode se tornar crnica. A inflamao regride, ocorre a formao de tecido de granulao com separao do sequestro sseo (TOPAZIAN et al, 2006). Nas osteomielites h uma associao de micro-organismos aerbios e anaerbios, sendo que as osteomielites anaerbias podem ocorrer isoladamente. A osteomielite dos maxilares causada primariamente por estreptococos (alfa hemolticos) e anaerbios orais,particularmente Peptostreptococcus, Fusobacterium e Provella (Bacterides), portanto a antibioticoterapia no deve ser direcionada aos estafilococos (RAFF e MELO, 1978). No tratamento da osteomielite supurativa aguda, o controle inicial feito atravs da hospitalizao do paciente para a administrao de

antibiticos por via intravenosa, identificar e corrigir fatores que esto comprometendo o paciente e tratar a causa. A penicilina sozinha pode ser efetiva somente em alguns casos, devendo-se fazer associaes com metronidazol, amoxicilina/clavulanato de potssio e ampicilina/sulbactam sdio, Pode-se ainda utilizar a clindamicina isoladamente ou combinada com o metronidazol ou cefalosporina. Dentes com muita mobilidade e os seqestro sseos devem ser removidos. Deve-se drenar o pus e realizar a colocao de drenos; aps o trmino da fase aguda e com a antibioticoterapia bem estabelecida realiza-se a sequestrotomia e

craterizao, debridamento e resseco do osso infectado (TOPAZIAN et al, 2006). A eritromicina e outros macroldeos, a claritromicina e a azitromicina no so indicadas para tratar as osteomielites por no serem efetivas contra estreptococos orais e os anaerbios A clindamicina utilizada em pacientes alrgicos penicilina, podendo ser substituda por

cefalosporina de terceira gerao como a cefoxitina. As cefalosporinas no so recomendadas como antibiticos de primeira escolha por serem moderadamente efetivas contra anaerbios orais (GILBERT ET AL, 2000).

A osteomielite aguda tratada de forma ineficiente progride para a forma crnica cujas caractersticas so, presena de fstulas, endurecimento dos tecidos moles com dor e sensibilidade palpao. A osteomielite supurativa crnica e necessita remoo procedimento cirrgico como a com

sequestrotomia

de corpos

estranhos.

Inicia-se

antibioticoterapia intravenosa (por 2 semanas), continuando por via oral (4 a 6 semanas) (TOPAZIAN et al, 2006).

CANDIDASE Quase todos os rgos podem ser locais de infeco da cndida, portanto, ela pode ser dividida em mucocutnea ou de rgos profundos (meninge, corao, trato urinrio, ossos e articulaes, fgado, bao e olhos). As infeces mucocutneas incluem candidase oral (sapinho), esofagite, candidase gastrintestinal e vaginite (TOPAZIAN et al, 2006). A patognese ocorre devido colonizao da pele e mucosa dos tratos gastrointestinais e geniturinrios atravs de organismos comensais, invaso endgena ultrapassando as barreiras do hospedeiro,

principalmente em pacientes imunodeprimidos e a patognese pode ser iatrognica causada por antibioticoterapia de longa durao e catteres intravasculares mltiplos (TOPAZIAN et al, 2006). TOPAZIAN et al (2006), as De acordo com

leses clinicamente so brancas,

apresentando-se como placas na lngua, gengiva, lbios e mucosa oral. Quando esta placa removida evidencia-se uma superfcie cruenta, sangrante e dolorida. Ocorre frequentemente sob prtese dentria. Pacientes imunocomprometidos, com AIDS ou cncer, usurios de corticosterides inalatrios apresentam um aumento acentuado de candidase. O diagnstico est baseado no aspecto e localizao da leso podendo ser realizada biopsia para anlise antomopatolgica e PCR (LEWIS e KLEPSER, 1999). Para o tratamento de candidase em

rgos profundos e recidivas utilizada a anfotericina B. Na candidase mucocutnea so eficazes a nistatina tpica, o clotrimazol e o miconazol. A utilizao do cetoconazol e fluconazol por via oral so eficientes no

tratamento das infees mucocutneas, principalmente a candidase cutnea crnica, sapinho e esofagite (FACO FSE,2006)

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