PROCESO DE ANALISIS E INVESTIGACION DE LOS ACCIDENTES E INCIDENTES

PANAMA-2010
Ing. Rafael Marranzini Especialista en Higiene, Seguridad y Medio Ambiente

Perspectiva Histrica BASF- Oppau, Alemania

Septiembre-1991 Escape de NH4NO3

Dos grandes explosiones 509 Personas muertas Planta + 700 casas destruidas El ruido de la explosin se escuch a 230 km (143 millas)

Aprendizaje del evento?

Lecciones aprendidas 80 aos despus?

AZT Toulouse, Francia, 2002

Explosin en AZT Toulouse, Francia

29 personas muertas y 2000 herid@s 10,000 casas daadas y 600 destruidas Prdida estimada en 75-150 Millones de Dlares Reputacin del negocio deteriorada
Source: THT e-newsletter, October 2001, appendix

Aprendizaje del evento?

Lecciones aprendidas 8 aos despus? No mucho!!!!!!!!!!!!!!!!!

No mucho!!!!!!!!!!!!!!!!!

Escape de cianuro, Cotu, RD, 2010

400 herid@s Hospitalizacin de los lesionados en todos los hospitales cercanos a la provincia Desinformacin del evento por parte de los ejecutivos de la Barrick Gold (mintieron a la ciudadana y a los organismos del estado al decir que fu una intoxicacin bacteriana Historial de violacin en varios paises Contrato con el Estado firmado sin ser ledo por los legisladores Dominicanos Reputacin e imajen del negocio deteriorada

Analicemos y aprendamos de los errores!!

Que haremos para prevenir estos incidentes?

Introduccin

Investigacin de un accidente / incidente es una herramienta poderosa que se utiliza para el mejoramiento de la seguridad de los trabajadores. Mientras algunos procesos de seguridad estn diseados a identificar peligros desde la perspectiva de lo que podra ocurrir, el procedimiento de investigacin de un accidente mira lo que ha ocurrido. Provee un mtodo sistemtico para descubrir las causas de las lesiones (causa raz) y enfermedades y el desarrollo de las acciones correctivas para prevenir las recurrencias de los mismos.

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Definiciones

Un incidente/accidente es un evento no deseado o no planificado que puede resultar en una lesin, enfermedad, dao a la propiedad e interrupciones en el proceso. Un casi accidente es un incidente que no result en una lesin, enfermedad, dao a la propiedad (edificio, equipos) o al proceso. Evaluacin de RiesgosProceso utilizado para estimar la magnitud del riesgo a la salud, seguridad y al medio ambiente

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Definiciones

Peligro Potencial de hacer daos,incluye daoa la salud, a la propiedad, al producto y al medio ambiente. Amenaza Configuracin de un evento, que de no ser controlado o prevenido, probablemente originar, cuando sea desencadenado un evento peligroso con consecuencias no deseadas. Riesgos tolerables Riesgos que han sido reducidos a niveles aceptables dentro de la organizacin, habiendo cumplido previamente con los requisitos regulatorios de salud, seguridad y ambiente

Definiciones

ConsecuenciaEfecto cuantificable / agravante de los efectos que conducen al dao (trabajadores, propiedad, medio ambiente) RiesgosEs el resultado de la probabilidad de la ocurrencia de un evento peligroso determinado (con relacin a las consecuencias) por la severidad de las consecuencias relacionadas. Frmula de anlisis de riesgosPeligro + Exposicin = RiesgoAccidente. Osea probabilidad x Severidadde las consecuencias,si la probabilidad es=1 Riesgo = Severidad delas consecuencias = Exposicin x Capacidad de hacer daos.

Objetivo de la Investigacin

Identificacacin de las causas inmediatas, bsicas y sistemtica del evento. Identificacin de las acciones correctivas y el desarrollo de los planes de acciones para prevenir las ocurrencias. Ayuda a mejorar los sistemas y procedimientos de la facilidad.

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Objetivo de la Investigacin

Aprender de las experiencias pasadas Prevenir futuros eventos Compartir con los dems las mejores prcticas de seguridad utilizadas (otras empresas) No buscar culpables

Que debe ser investigado?

Lesiones y enfermedades serias (muerte, amputacin, fractura, hospitalizacin) Accidentes de tiempo perdido (LWDC)->Accidentes ocupacionales que impiden que el trabajador retorne al trabajo a siguiente da de trabajo. Accidentes registrables->De acuerdo al criterio de la OSHA (tratamiento mdico, prdida del conocimiento, trabajo alterno etc..)
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Continuacion

Accidentes de primeros auxilios- Con consecuencias mdicas menores. Dao a la propiedad o equipos (fuego, explosin, roturas de equipos, etc..) Casi incidente / accidente con potencial a convertirse en lesiones, enfermedades o dao materiales o a la propiedad
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Quin debe investigar?

En general en la investigacin deben participar los supervisores, lderes de grupo y facilitadores.

Tienen mayor conocimientos de las reas, equipos, procesos, procedimientos. Tienen la mayor responsabilidad directa por la seguridad de su personal.

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Quines deben participar en la investigacin? Persona accidentada Operadores del rea Tcnicos y personal de apoyo Miembros del Equipo de SSA

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Quines deben participar en la investigacin?

Contratista, en caso que est involucrado Ingeniero de Seguridad para que asista al equipo en caso de un accidente serio Doctora de planta / o personal de la unidad mdica

Elementos de una investigacin

Tomar accin inmediata

Dar apoyo al accidentado Prevenir o minimizar otro accidente

Reunir las evidencias

Fsicas: Relativo al accidente Administrativas: Obtenida de los procedimientos tales como PSO, Hoja de anlisis de seguridad, records de entrenamientos. Personales: A travs de entrevistas con el personal o persona accidentada

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Elementos de una investigacin

Anlisis de las Informaciones (buscar la causa raz del accidente), utilizando como herramienta el diagrama lgico de causa efecto (reporte de A/I) Desarrollo de acciones correctivas. Uso de tcnicas de soluciones de problemas Preparacin del reporte
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Horas Hombre de Trabajo

Total a la Fecha Total del Mes (Mes)

Piramide de eventos
Total a la fecha Horas trabajadas desde el ltimo evento

0
Muerte Das Perdidos

0 0 0 0 0 NA

0 0 0 0 0

Lesiones de OSHA

Primeros Auxilios

Incidentes / Casi accidentes

Condiciones Inseguras-Comportamiento Inseguros

Documentos de apoyo

Formulario de Investigacin de Accidentes / Incidentes Procesos de Alertas MAPs de los A/I

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Resmen

En caso de un accidente incapacitante se debe hacer dentro de 72 horas o 3 das laborable (Seguro de Riesgos Laborales, ARLSS) El reporte de A/I es la herramienta a usar en cualquier incidente de la planta Mejorar el proceso de desarrollo de las acciones correctivas para cada una de las causas (inmediatas, bsicas y de sistema) Desarrollar los MAP a dentro de un perodo de 3-5 das) Los reportes de A/I se retienen por 5 aos No queremos tener incidentes por eso debemos reportar cualquier condicin insegura en la planta.
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"De todos los animales de la creacin, el hombre es el nico que bebe sin tener sed, come sin tener hambre y habla sin tener nada que decir" -John Steinbeck -

Muchas Gracias !!!!

Ing. Rafael Marranzini rmarranz@gmail.com Cel: (809) 224-6859

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