Anato om ad delo ojo oy ge ene eral lida ades sen n oft talm mol log a

Compen ndiorealizado oporalumnos sdequintode elacarrerad deMedicinad delaUCSCdelao2009a ecialidades,u cercade elasclasesrea alizadaspordistintos d doce entesparael ramodeespe unidadde oftalmol loga,comple ementadopor rdatosadquiridosenprc cticasclnicas

JONY: ) :

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Anatomadelojo oyge enerali idades sen oftal lmolog ga

Dr.Ma arceloJimnez Esta es s una clase de introducci n a la oftalm mologa, y pre etendo camb biar la concep pcin de que es solo dar lentes. Ho oy daremos algunos conc ceptos bsico os de anatom ma y fisiologa del ojo. En genera al cuando en nuestra prac ctica hemos visto v que los conocimient tos que uds. tienen sobre e el ojo son n muy pocos, por lo que nos resulta complicado c h hablar acercadetemasbsicos. ndo de los ms m bsico, te enemos 2 ojos, insertos en el Partien tercio medio de la cara, y son parte del ap parato visual, , que incluye e adems la a va visual; nervio pti ico, quiasma a, las cintillas pticas, el cuerpo geniculado latera al, las radiac iones syposteriorm mentelacorte ezaoccipital. pticas El globo o ocular, sir rve para la visin y es st tas, inserto en las orbit estructu uras seas de e la cara.Las sorbitastien nen 4 pared des: como u una pirmide de ba ase r y vrtice anterior posterio or; por don nde ingresan n estructuras importa antes como el nervio ptico, la ar rteria oftlmica (rama de la arteria ca rtida intern na), est el ga anglio ciliar p por a Britania. Yen e la parte an nterior de la rbita esta e el globo ocula ar y detrsdel globo ocular, lagrasa o relacionado o con los parp pados que loprotege, con su piel, su m musculo epicu ular, su tarso, su todo lo conjun ntiva. Adems se encuen ntran los m sculos que los movilizan n, el elevado or del parpa ado superio oryeldepresordelparpa adoinferior. El glob bo tiene sus estructuras tambin, tan nto internas como extern nas. Dentro d de las extern nas tenemoslosmsculosquemovilizanelglobo o;elrectosup perior,elrect toinferior,elrectolateral, ,el rectomedio, m quere ealizanmovim mientosensuejeverticaly horizontal,yademselo oblicuosuper rior y oblic cuo inferior; relacionados r con los mov vimientos obllicuos y adem ms los rotat torios del glo obo ocular. .Sigiromica abezaalader rechalosojos shacenunar rotacinalai izquierda,ylo ocontrario.S Son peque os movimie entos pero en n algunas patologas pued den ser impo ortantes. Estos msculos se inserta an todos en el e ojo por un lado, y algun nos de ellos e en una estruc ctura que est t en el vrtice, 1

s el anillo de e Zinn. Los 4 rectos se in nsertan este anillo. Y tod do esto mas el globo ocu ular que es forman n un cono, donde el helado sera el globo g ocular. Es importante porque es stas estructuras tendremos un compartim delimit tan compartimentos dentro de la rbit ta. Entonces t mento presep ptal y uno postseptal. Y el septum orbitario es s una estruct tura aponeurtica que se forma por la e importantede la estruct tura del globo o ocular). En el polo anter rior capsula de tennon(que es parte esta la conjuntiva, que q no es m s que un epi itelio, bajo la a conjuntiva h hay un tejido conectivo lax xo, nvuelve el ojo o y los msculos. La caps sula de tenno on se inicia ig gual que la c conjuntiva en n el que en limbo corneoescleral, se dirige hacia atrs y cuando lleg ga a los msc culos los env vuelve como un guante e, forma lo qu ue seran las vainas apone eurticas de los otros msculos. Y es la razn porq que losmsculos nosevenen lasup perficie, porqueestalaco njuntivaque es transparenteyla capsula b Esta vaina, v la capsu ula de tennon hacia el borde anterior de e la de tennon que es blanca. n, se refleja h rbita de tal manera que forma a como un diafragma, y e es la que div vide el espacio preseptal d del spacio postep ptal estn tod das las estru cturas que estn en la r rbita; msculos, postseptal. En el es nervio ptico. Pero a su vez en el espacio po ostseptal est el espacio i intraconal y e el extraconal l. Y adaporlosmsculos m recto ossuperiores sylaterales,p porqueentrelosmsculos sla estadivisinestda a de tennon forma ligame entos alares, que le dan u una continuid dad a este co ono. Esto cob bra capsula import tancia cuando o tenemos si inusitis etmo oidal, dado qu ue la pared medial de la orbita sea se encuen ntra la lamina papircea del d etmoides s, que es la p parte ms de elgada de la rbita, y con n la sinusitis tenemos el e riesgo de que q se produz zcan fistulas desde la cav vidad sinusal hasta la rbi ita. Por lo que no es infrecuente ver pacientes con sinusitis, que hacen ce elulitis orbitarias por fistulas de con ntenido purul lento hacia la a rbita. En la rbita tene emos estructuras muy sus sceptibles a s ser daada as, o incluso a travs del nervio ptico o se puede d dar una meni ingitis. Para e evitar esto es st este co ono fibromuscular. Si hay y una fistula se afecta los s que est de entro del cono, vale decir, , el nervio ptico, el ganglio ciliar y la mayora a de los vaso os que irrigan n las estructuras internas s y externasdelgloboocular. o Esimportantecono ocerlaanatom madelosm sculos,yque emovimiento oshacen,esim mportante,yse ve en neurologa n lo o que es la inervacin de los l msculos . Vale la pena a repasarlos. Por ejemplo o el recto lateral l esta inervado i por r el N. MOE (6to par o abducens). E MOC) inerva el El 3er par (M elevador del parpado superior, el recto inte erno, el recto o superior, el recto inferior, y el oblic cuo etiene unain nsercinene lgloboocularyenla part teanteriorde ela inferior(eselnico musculoque ems se inser rtan en el anillo de Zinn). El oblicuo su uperior es ine ervado por el N rbita, todos los de aro4par. troclea Estosmsculos m soninvervadospor p lossiguien ntesnerviosc craneanos:

viooculomotoromotorocularcomn) msculos: IIIpar(nerv ):inervalosm rectointer rno rectosupe erior rectoinfer rior oblicuoinf ferior

IVpar(nerv viotroclearopattico):in nervaelmsc culooblicuosuperior. ):inervaelm VIpar(nerv vioabducenteomotoroc cularexterno) msculorectoexterno

El nerv vio ptico tie ene un envo oltorio menn ngeo en la rbita, pero sin dura madre, solo tie ene piamad dre y aracnoides, por lo tanto t si hace emos un corte e vamos a encontrar los axones, clulas ganglio onares de la retina, algun nas clulas de e sostn, pia amadre, espacio subaracn nodeo con LC CR, co. aracno oides. Es importante sabe er esto ya qu ue se puede producir meningitis en el nervio ptic Entonc ces cuando tenemos una hipertensin n endocranea ana (HTEC), esta se trasp pase al espacio subara acnodeodelnervio n ptico,seinterrumpeelflujoex xoplsmicode elosaxones,quevadesde eel cuerpo o de la neuro ona ganglionar hacia el cuerpo c genic ulado lateral l, hay un fluj jo mitocondr rial incluso o,yalinterrumpirseenest tepunto,sehace h unaestr rangulacind delnerviopt tico,ysepue ede ver com mo en la pap pila, a la microscopa elect trnica, hay u una acumulac cin de mitoc condrias que se supone equedebera anpasarhacia aatrs,forma andoeledem madepapila. Tenem mos dentro de e las estructuras externas, la conjunt tiva, la capsu ula de tennon n, los msculos extraoculares que son s 6, de los cuales 5 se in nsertan en el polo posteri ior a nivel de el anillo de Zin nn, unoqu ueseinsertaenlarbitaanterior, a ylaotra o insercin ndelos6enelgloboocular. Tenem mos la crnea a, que es un n tejido avascular, que ti ene un epitelio o, un estroma resistente, y un endotel lio. El estrom ma tiene una modificacin de su colgeno en su parte anterior qu ue es la d bowman, y el endotelio o, que ms bien b es un me esotelio capa de modificado, tiene su propia membrana basal que es la Descem met. Clsicam mente pregun ntamos cuales s son las capa as de la cornea ayson5: 1. 2. 3. 4. 5. El epit telio tambin n tiene su membrana m basal, b pero n no se menc ciona por ser de tan po oca import tancia. El epitelio es estra atificado, plano, no quera atinizado. Co on 5 capas de e clulas, y las cbicas s basales, las intermedias o alares y su uperficiales o planas que n no tienen nc cleo. El estrom ma que tie ene una mu uy baja celula aridad, const tituida por f fibroblastos m modificados que se llam man querat tocitosyquefabricanyrep parancolgen no.Luegoele endoteliocor rnealquetien nelafuncinde mantener deshidra atada la corn nea. Este end dotelio tiene una celulari idad variable e en el tiemp po, nacemos con una celularidad co orneal de apro oximadament te 4500 clulas por mm2, pero a los 50 0 a os tenemos alrededor de d 3000 cel por mm2. Es importan nte que se mantenga es ste 60 ao tapizam miento, que permite que la cornea se e mantenga d deshidratada, , porque tene emos un med dio acuoso o y protenas, y hay un paso de liquid do desde la c cmara anter rior al estrom ma corneal, p por 3 Epitelio Capadebow wman Estromacorneal t MembranadeDescemet Endotelio

difusin simple, y estas clulas movilizan el agua a la cmara anterior a travs de bombas de Na. Sin estas clulas pasa libremente el agua y edematiza la cornea, por lo que cuando una clula endotelial se muere, la que est al lado sufre un fenmeno de crecimiento, y aumenta su superficie, de forma compensatoria, ya que estas no se reproducen. La superficie se va cubriendo con las clulas vecinas, para que siempre tengamos bombas de Na que deshidraten. El espesor de la cornea mide en la parte central 0,5 mm, 500 micras. Y en la periferia cerca de un milmetro. Es importante recordar esto al momento de sacar cuerpos extraos, y deben tener presente que se pueden producir perforaciones preferentemente en el centro, por lo que en la periferia es una zonamssegurayademnnoafectaelejevisual,entreelobjetoqueunomiraylafveaqueesla parte de la retina donde tenemos mejor visin, donde solamente hay conos y la relacin fotoreceptoryclulaganglionares1:1,porlotantolanitidezdelaimagenesmuchomejor.Porel contrario en la periferia de la retina existen solamente bastones y muchos fotoreceptores que entregan informacin a una neurona ganglionar, por lo que tenemos imgenes menos ntidas. La corneanotienevasossanguneos,cuandoestoslleganaparecenfibroblastosqueformancolgeno desordenado y se torna de color blanco, afectando la ptica, a diferencia de los queratocitos que tienen muy bajo metabolismo, a un 8%, pero forman y reparan colgeno muy ordenadamente, en capas ordenadas a 90 grados. Los vasos en la cornea son patolgicos y se llama pannus corneal. Estos vasos aparte de atraer fibroblastos, los vasos tienen permeabilidad aumentada, y permiten la acumulacin de lpidos, pudiendo verse verdaderas gotas de lpidos que infiltran el estroma, perdindose la transparencia de la cornea. Finalmente estos pacientes pierden la visin. Existe el trasplantedecornea,dondesesacauncirculoqueocupaunos7u8mmcentrales,porquedeesta manera no tenemos rechazo, no hay para que hacer pruebas de histocompatibilidad por que no hay vasos sanguneos. Pero si por uso de lentes de contacto, tenemos un pannus corneal, y le trasplantamoslacornea,eltejidodeldonantenosvaadarrechazo,sinoescompatible. Enprofundidadelglobooculartiene1rolacmaraanterior,queesunodeloscompartimentosen los que se divide el globo ocular. Esta tiene humor acuoso, tiene por lmites la cara posteriorde la cornea, la cara anterior del iris, y la pupila. Tambin est la cmara posterior cuyo lmite son la cara posterior del iris, la pupila, procesos ciliares, hialoides anterior, capsula posterior del cristalino, limita con las fibras de la znula. Entonces la cmara anterior incluye el humor acuoso, fibras de la znula, cristalino. Tambin hablamos de polos, siendo el polo anterior todo lo que se encuentrapordelantedelcristalino,yposteriorlodelcristalinohaciaatrs. El humor acuoso tiene por funcin nutrir todas estas estructuras avasculares del polo anterior; la cornea y el cristalino. Cuando se forma el iris en su etapa embrionaria no contiene la pupila, esta seformaporapoptosisposterior. El cristalino, tambin tiene funciones pticas, constituido por clulas que tienen un citoplasma lleno de protenas, y un ncleo que se ubica desde las etapas ms precoces de su desarrollo en la periferia, por lo tanto va dejando su cuerpo, y se va formando por sobreposicin de clulas. Esto sepuedeapreciardurantelacirugadecataratas.Lapartemsantiguadelcristalinoeselcentro,y cuando tenemos cataratas seniles, vemos que la opacidad mayor est ubicada al centro, por que haestadomstiempoexpuestaaluzUV,etc.Lapartemssuperficialesmasreciente.Elcristalino 4

exaconunacurvatura c unpocomenor haciaadelant te(debidoalapresenciad del tieneformabiconve yaroceentre eellos)yunaposteriorun pocomayor. iris,paraquenohay Luego est el cuerp po vtreo que e est formad do por un co oloide de prot tenas, y col geno, que es sta entrela azado como una u malla, qu ue ocupa tod do, por eso le e llaman cuer rpo vtreo, si lo tomamos se mueve e como si fuera uno solo gracias g al col geno. Cuand do operamos s tenemos qu ue ir cortando o y aspiran ndo,sinosenos n vienetodo.Laretinaseencuentrat tapizandotod doelpolopo osterior,tiene eel mismo o origen que el e epitelio de e los procesos s ciliares, y e l epitelio pigmentado ubicado en la ca ara posterior del iris. La L coroides que q est por r debajo de lla retina tien ne el mismo origen que los po ciliar y que e el iris. Y a esto e se le llam ma la vea, y cuando ten nemos proces sos msculos del cuerp inflama atorios ya sea del iris, o del d cuerpo ciliar o de la r retina, los llam mamos uvet tis. Estos tien nen distinto os origen, en el polo anterior son mas autoinmunes s y en la parte posterior ti ienen un orig gen infecto ocontagioso o parasitario o. Gran parte de las uv vetis posterio ores en Lati inoamrica s son produc cidasportoxo oplasma,enun u 60a70%,proveniented delosgatos. Laescl lera tieneunorigen comn conlacorn nea.Laretina tieneunaes structuracom mpleja,devem mos revisar rlaestructura adelaretina, ,porculturageneral. g Laretinaestformadapordiezcapasqueso on,deafuera haciadentro: d 1.Epite eliopigmenta ado 2.Capa adeconosybastones b 3.Mem mbranalimita anteexterna 4.Capa anuclearexte erna 5.Capa aplexiformeexterna 6.Capa anuclearinte erna 7.Capa aplexiformeinterna 8.Capa adeclulasganglionares g 9.Capa adefibrasne erviosas 10.Me embranalimit tanteinterna Tenem mos los fotore eceptores, las s clulas de apoyo a como las est tructuras de muller, las clulas gang glionares, la capadelasfibrassu uperficialmen nte.Loimport tanteesque gen debe atra avesar todo y llegar a cada una de las la imag partes de la retina, siendo la pa arte central, la fvea, y el nervio ptico se en ncuentra late eralizado hac cia nasal, en una zo ona donde no o hay fotorec ceptores. La fvea f marca el pun nto central de d la retina y es donde hay mayor concen ntracin de conos c y la visin es ptim ma. Adems recordarlaproporcinfotorecep ptor:clulaga anglionar1:1 .

Entonces la imagen tiene que atravesar: cornea, cmara anterior con su humor acuoso, cristalino, cmara vtrea, y retina. A este nivel esta todo al revs. Los fotoreceptores estn ubicados en la parte ms cercana a la coroides, es decir la parte posterior de la retina, en la capa ms profunda, por lo que debe atravesar todas las capas de la retina. Una vez que el fotoreceptor capta la imagen, la enva a la clula de muller, est a la clula ganglionar, y esta saca el axn que se va por la superficie de la retina eso constituye la cmara filida?, todos estos axones forman el nervio ptico,queengloba1.250.000axones. La va visual, foto receptor, clula ganglionar, nervio ptico, quiasma, las cintillas pticas, cuerpo geniculadolateral,radiacionespticas,reavisualprimariaoccipital. Vaptica Receptor Sinapsis 2Sinapsis 3Sinapsis y 1 VaVisual ClulasFotorreceptorasdelaRetina ClulaBipolar ClulaGanglionar Nervioptico Va Quiasmaptico Tractoptico 4Sinapsis NcleoGeniculadoLateral Radiacionespticaso FascculoGeniculocalcarino Va de proyeccin reaVisualPrimaria.rea17 cortical Porotrolado,enelpoloanteriortenemosquecomolacorneayelcristalinonotienenirrigacin, necesitan ser alimentadas de alguna parte. Para eso est el humor acuoso, que se forma en el 6

o no pigme entario de los procesos epitelio ciliares s, a travs de d la estimulacin de un n tono betaadrenrg gico, que a su u vez estimula a arbnica, que e a una enzima, la anhidrasa ca convierte el acido carbnico en CO2 mas uce en forma a activa este e H2O, y que produ humor r acuoso en un u 98%, el ot tro 2% es por micro filtracin en n forma pasiv va. El humor acuoso o pasa por el canal iridocristaliniano c a lacmaraanterior,yluegodeen ntregarlosnu utrientes,ser reabsorbeat travsdelam mallatrabecul lar, mm, venas ac cuosas y vas sos episcleralles, para lleg gar a la circu ulacin gene eral el canal de Schlem nuevam mente. El hum mor acuoso nu utre el cristal lino y las capas ms profu undas de la cornea. Las m ms superficiales de esta a se nutren a travs de la lagrima, qu ue le aporta glucosa a muy bajas con ncentraciones s, y oxigenoquelosolubilizadeloxig genoambient tal. Hay un n tono beta adrenrgico a que q regula la a actividad de e la anhidras sa carbnica, por lo tanto o si damos s betabloque eadores, no se s va a produ ucir humor a acuoso, y par ra esto hay 2 frmacos q que tienen este efecto en e oftalmologa; betaxolo ol y el timololl. El 1ro es se electivo para Beta1, y el 2 2do bloque ea B1 y B2. Al A aplicar esto os bloqueado ores tpicame ente, disminu uye la produc ccin de hum mor acuoso o a este nivel. . El timolol, al igual que to odos los frm acos que adm ministramos e en el ojo, pas san a la mucosa nasal, por la va la acrimal, pasan ndo a la circ ulacin sistmica. Si es u un paciente c con asma bronquial, po or ejemplo, podra desen ncadenan un na crisis bron nquial. Por e eso el timolol y propan nololestnco ontraindicado osenlospacie entesasmtic cos,aquusamoselbetaxo olol.Estoes til para el tratamiento o del glaucom ma, que es el aumento de la presin intraocular, qu ue veremos m ms oquear el efe ecto de la an nhidrasa carbnica, que vi ienen en form ma adelante. Tambin podemos blo sistmica y tpica, como la ace etazolamida de d uso sistm mico, y la dor rzolamida de e uso tpico. La primer raestaendes susoporprod ducirunaseri iedeefectos colaterales,d desdelaacidosismetablica (elmec canismoporelcualactaesproducien ndoacidosis), ,condecaimiento,disminucindellvid do, gastroi intestinales, vmitos dia arrea, etc. Por lo tant to en pacie entes con g glaucoma, q que genera almentesonde d edadavanzada,conotr rasenfermed ades,sileagregamoseste emedicamento, sehace epocoaconsejable.Enlaactualidadse eusaporunt temadecosto oyaquelost tpicossonm ms caros. Hay otros qu ue aumentan el drenaje co omo anlogo os de las pros staglandinas que usan la va alterna ativa a travs s de la circula acin del iris y del cuerpo ciliar, y tamb bin de la irri igacin escler ral. Hay ot tros que aum mentan mecn nicamente el drenaje del humor acuos so, como la p pilocarpina, q que es un parasimpticomimtico, que acta re egulando el e esfnter pupila ar, achica la pupila, tensa a el s con una c mara estrec cha, que tien nen un ngu ulo iridocorn neal cerrado, al iris, y en pacientes a el drenaje. d Tamb bin actan a nivel del drenaje, los alf faadrenrgic cos, estirarse lo abre y aumenta e el drenaje del d humor acuoso a nivel de la matriz yuxtacanalicu ular, que est entre la ma alla porque trabecularyelcana aldeSchlemm m,esregulado oporeltono alfaadrenrg gico.

eracionesdelosmediotra ansparentes,yaseacorne aportrauma aocular,oun nadegeneraci in Lasalte cornea al que altera el estroma, , o una distr rofia corneal que es una a enfermedad d gentica q que tambi n altera cualquiera de la as capas de la cornea, res sulta en una opacidad co orneal donde e la imagen nnolleganti idamenteaposterior.Site enemosunaiinflamacind delpoloanter rior,confibrin na, alterac cin del endo otelio cornea al, tambin se s altera el p paso de la im magen al po olo posterior. Si tenemos una catarata, de difere ente etiologa a, lo mismo. Si tenemos u una inflamacin a posterior, u uvetis,ounsangramiento(hemov vtrea),todo esoresultaenalteracind delaimagenen comouna la retin na. Ahora si tenemos t una alteracin en la retina co omo una reti inopata diab btica, o por un trauma a ocular, o por una enferm medad como o la toxoplasm mosis retinea ana, o un CM MV en pacient tes con SID DA, o una deg generacin de d la macula (como la liga da a la edad) ) o una distro ofia; se altera a la visin.Ahora si tenemos enferm medades en la a papila, o alg go degenerativo a nivel de el nervio ptic co, oproce esostumoralesoaneurism mas,enalgn nmomentova anainterrum mpirlallegada adelaimagen n a la corteza. Cada un na de estas alteraciones a va v a dar una alteracin diferente, por r lo que exist ten diferen ntesmtodos sdiagnsticos sparapoderdeterminar d d dndeestlafalla. Mucha aspersonasco onsultanporq quevenmal,pensandode einmediatoq querequieren nlentes,pero oel lente es solo una parte de to odas las enf fermedades que pueden dar una m mala visin. L Las medades refra activas se pro oducen por fallas f anatm micas, ojo m s largo o corto. Y como las enferm estruct turas pticas que son la co ornea y el cristalino, hace n que la imag gen ingrese a al ojo y enfoq que justoen e lafvea.En nunacornea normalestoocurrea23m mm,enpromedio,queesellargodelo ojo. Si teng go estructuras normales, y el ojo norm mal, enfocam mos justo en l la retina y ve emos bien. Si i el globo es e ms corto, el ojo tamb bin va a enfo ocar a 23mm, , pero la imagen queda at trs de la com mo en el caso c de la hipermetropa a. Si es ms larga, como en la miop a, la imagen n se enfoca p por delante edelaretina. Refraccin; se refi iere al paso de la image en a travs de una estr ructura trans sparente, y las modificaciones que e sufre dependiendo del ngulo de in ncidencia y d del ndice de e refraccin d del lente.Por P otraparte elareflexin n,escuandola aimagenreb botaynoatraviesaelmedi io.

o hay problemas anatmi icos del largo o, da origen a miopa o hipermiopia. A Ahora cuando o la Cuando imagen natraviesalacornea,quetieneciertacurvatura, c hac minosos,entr ren cequetodosloshaceslum en cier rto ngulo. Es sos haces ent tran por todo os lados, y da an una image en, luego se e encuentran c con una es structura de forma f diferen nte, la cornea es convexa a y la retina e es cncava. P Pero la simet tra que ex xiste entre estas 2 curvaturas permit te que se co rrespondan, si la cornea es ovalada en sentido o vertical, ya a no hay esta a correspond dencia, y la iimagen se deforma difer rente en su e eje horizon ntalyvertical,enfocandoalgunoshace esenlaretina ayotrospor detrsopor delante, dan ndo origenalosastigma atismos. Laotra os,es aenfermedad drefractivaqueapareceso obrelos40a la presbicia donde e se altera la capacidad d del cristaliino en modificar su forma para enfocar la image en. El cristallino es deform mable, mientr ras ms plano menos con nvergen los h haces y mientr ras ms grues so ms conve ergen en la retina. r Para m mirar a distanc cia el cristalin no se aplana, y a ms de 5 metros la i magen justoconvergea23 3mm,porlotanto t elojononecesitaha acerun zo para enfoc car. Pero ms cerca la imagen se va ye esfuerz endo a posterior y el crista alino tiene que q abombarse ms para acercar la im magen en la retina, usan ndo mucho o esfuerzo. A menor edad mayor capacidad de defo ormar el cristalino, es cas si liquido en los nios, en los adult tos es ms duro, d por fen nmenos de degeneraci n de proten nas, ya sea p por uzUV. oxidacinoporlalu Adem s cuando uno mira el obj jeto no solo tiene t que en focar con un no ojo, sino q que usamos u una visinbinocular, po or lo tanto adems est la posicin del ojo, dada po or los msculo os oculares. P Por s ellpiz zconunojocerrado, c alab brirlo,vanav verqueestee estsiguiendo oalojoabier rto. esosisiguen Estotie enequevercon c laintegracindelaimagenanivelc cerebral. Ms ad delante veremos cmo se va desarro ollando la vis in en los nios,enelestrabis smovamosatocaresetem ma,yaqueha aymuchos do en el tiempo. Al nacer vemos un aspectos que se van modificand d la visin potencial total. t Cuand do nios no o estamos 20% de acostumbradosamirar m conlos2ojosalmism mopunto,pud diendover os que a veces mueven los ojos para cualquier lado. No en ello tenemos visin de movimiento, el nio al mes lo hacemo os enfocar ntoylemove emoslacabez za,elniopie erdelaimage en.Cuando unpun somos pequeos tampoco t ten nemos visin tridimensio nal, tener as que ven co on un solo visin de volumen. Eso les pasa a las persona or ejemplo al enhebrar un na aguja. Esto os pacientes con visin ojo, po monoc cular,tienenmuchos m problemaslaborales. Loms ssimplecuandounoeval alavisin,es slaagudezav una visual;queeslacapacidadquetieneu person naenmirarun nobjetoade eterminadadi istancia,esta blecidaen5m e a metrosporeltemadeque los 5metros m el crist talino esta relajado al mx ximo. Las im genes son de e una dimens sin conocida a, y 9

etraseleasig gnaundeterm minadovalor .Siveo0,1,m mspequeo oen0,2.Laletra acadatamaodele equeaes1.0 0,oun100%devisin.Eso oesimportan nteylovamo osaver,porq queencadab box mspe tenemos un proyec ctor de optoti ipos, que son n las letras (ca artel de selle en), nmeros, , o letras E, q que v pe ermitiendo determinar la agudeza visu ual. En los ni os se hace c con tienen un tamao valorizado, nes, de tama os estndar r. Para las gua aguas se usan n tambores o opto cinticos s, que permit ten imgen genera ar un nistagm mus opto cin tico. Es un ta ambor o cilin ndro que gira en su eje, y tiene lneas de determ minado grosor, y ponemos s al nio desd de 6 meses fr ente al tamb bor, el nio tie ende a seguir r la lnea, que q se muev ve, y cuando se le pierde, vuelve al ce entro, y hace un seguimie ento de la lne ea, genera ando un verdadero nistagmus opto cin ntico. A esta as lneas se le e asignan un valor, y vam mos cambia ando por lne eas ms delga adas hasta qu ue ya no gene ere el nistagm mus, obtenie endo la agude eza visual. Es un mtod do objetivo, simple s pero que q no tenem mos en el hospital. Pero s sepan que a los niosse s lespuedeevaluar e tambin. El fond do de ojo es posible ya qu ue las estruct turas transpa arentes que p permiten ver lo externo, n nos permit tentambinmirar m haciade entrodelojo.Yconlosbio omicroscopio osquetenem mosen cadau uno delosbox,podemo osexplorarelpoloanterior;analizando osusuperficie e,laconjuntiv va,lacornea, ,la a anterior, el cristalino, y podemos cmara tambi n usando el oftalmoscopi io directo, que es s el ms com mn. Existe ta ambin el oftalmoscopio ind directo, que e es un al con dos ocu ulares y una fuente de cabeza luz, qu ue nos perm mite mirar de d forma estereo oscpica, po orque vemos s con los dos oj jos, y utiliza amos una lupa para enfoca ar. Este es dif fcil de manej jar, por lo que es scapa a la formacin f de mdico genera al. El problem ma del indirec cto es que nos da a una image en plana, no como el indirec ctoquenosdaunareprese entacintridimensionalco onvolumen. El fond do de ojo, co omo su nomb bre lo dice, co onsiste en m mirar el fondo o del globo o ocular, la retin na. Pero para p poder ve er la retina recuerden r qu ue estamos v viendo a trav vs de la cornea, el hum mor acuoso o, cristalino, etc. Con est te examen veremos v elem mentos del p polo posterio or; retina vas sos sanguneos,nervioptico. Hay qu ue ver con de etalle, en un fondo de ojo o pueden ver r incluso unas fibrillas, qu ue son las fibras ganglio onares que convergen c en n el nervio ptico, forma ando. La par rte de la ret tina en la zo ona macula ar se ve un pequeo p brillo o, por un peq queo cambi o de grosor e en la superfic cie de la retin na, deprim mindose un poco, que refleja r la luz del oftalmo oscopio, lo q que constituy ye la fvea. La finalida ades mostrarlequehaymuchos m temas senoftalmolloga,quecon nstituyensub bespecialidades, enretina,encornea a,deglaucom ma,cataratas,etc. 10

CAT TARAT TA
DrMar rceloJimnez zCid simportanteesconocerla aanatomade elcristalino,t tantoasque eparairapab bellndondese Loms hacen el 95% de las l cirugas de d cataratas, , tienen que saber a la perfeccin la a anatoma d del cristalino.Esunreq quisitoparaen ntraralarota acindeoftallmologa,yse edaporhech ho. El cris stalino es un rgano trans sparente situado inmediat tamente por detrs del iri is, en la cma ara posteri ior. Est susp pendido en di icha posicin gracias a la existencia de e un ligamento que lo rod dea llamad do znula, y que q lo une al cuerpo ciliar r. Dentro del cuerpo ciliar hay un msc culo, el mscu ulo eformadelc ciliar,cuya c contracc cineslaresp ponsabledelo oscambiosde cristalino. Est fo ormado por una u serie de capas c concnt tricas: De den ntro a afuera a, distinguimo os el ncleo (N N), el epin ncleo (E), la corteza (C), y envolvind dolo todo, la cpsula (A,P P), que como veremos, tie ene gran im mportancia en n la ciruga que q realizamo os en la actua alidad, al ser el lugar dond de ir alojada a la lenteque q secolocatrasretirarel lcristalinoop pacificado(ca atarata). http:/ //www.mjgon nzalez.org/cm ms/index.php? ?id=5,55,0,0, 1,0 yoradelaspr reguntasser ndelodicho oenclases. Lamay Definic cin: Opacidad del d cristalino parcial o tot tal. Sin emba argo en la clnica es impo ortante para los pacientes distinguir d el impacto que genera la pa alabra catara ata. Por lo ta anto en estric cto rigor toda opacidad o es catarata. Par ra efectos pr cticos al paciente le dire emos que tie ene cataratasso olocuandoes staopacidadafectesuagu udezavisual. Haymuchasopacidadesq que no tienen impacto en la a visin, pero o afectan al p paciente si le es dices que t tiene catarat tas, aunqueeste eviendobien n. 11

 Epidem miologa: Causas ms s importantes de ceguera a en el mund do(tratable) 42% (OMS) a diferencia d del glaucomaque q eslaotragrancausadeceguerape roirreversible.La1raesle ejoslacatarata. os (catarata a senil) prese nta en algn n momento c catarata, de las 12% 50 % de 65 a cuales no to odas van a ciruga. La indicacin de cir ruga no depe ende de la ag gudeza visual de lapersona,sinodelasactividadesqu uelapersona realiza.Noe eslomismounacataratac con d 0.4 en unpaciente de90 9 aos, que una con visi n de 0,6 en uno de 35 a os una visinde plenamente e activo. Ha ay que opera ar las 2? Dep pende de las actividades visuales que e la persona rea alice. Un ciruj jano con 0.8 o 0.7 debera la ciruga. Un n chofer con 0 0,7 a pensar en l nopuedesa acarsulicenc cia.Perosielpacientetien ne90aosys soloveTVyc conversarcon nla familia, va a andar spe er bien sin ci iruga. 0.4 es s la visin ti il, para lectura. De 0.3 pa ara solegalmente e. abajoseconsideramalavisin,inclus Msfrecuenteenmujeresquehomb bres. os un crista alino normal, las capsu ulas anterior y A: vemo posterior r,lacorteza,e elncleo. B: Aprec ciamos un c cristalino cat taratoso, y t todo el ncl leo cataratos so,esunacat tarataclnicam mentenuclea ar. Diagno ostico: Sospecha clnica c , es importante, pocos seremos s oftalmlogo os, pero si tr rabajaremos en atencinpr rimaria,ynopuede p serquecataloguem moscomocat tarataatodadisminucinde agudezavis sualenadulto omayor.Laca atarataesGE ES,AUGE, Ojo pregun nta de exam men; patologas oftalmol gicas en AU UGE: catarata a con visin de menos 0.3, estrabismo en menores de 9 aos, desprendimi iento retinom matogeno de la retina,traumaoculargra ave,retinopa atadelprema aturo,retinop patadiabtic ca. portante, porque ahora la ley da una g garanta de at tencin para la sospecha de Esto es imp esapatolog ga.Queparte econlainterc consulta,don ndeporleyde ebeconsultar runespecialis sta antes de 6 meses. Que confirma c o de escarta una c catarata. Ento onces si a cua alquier pacien nte p algo visua al le ponemo os catarata, sa aturamos el sistema. Ac solo el 30% de que viene por lasIntercon nsultassonrealmentecata aratas.Bastas soloconuno oftalmoscopio o. o Ni os : leucocor ria, estrabism mo (es un ind dicio de otras s patologas p por desuso, p por cata arata o tumo or el ojo no se usa y el ojo se desv va, por esto es importan nte siem mpreestudiarlosestrabism mosennios s),nistagmus o Adu ultos: miopiza acin del ojo o (esto pasa muchas vec ces inadvertid do, incluso p por ofta almlogos, lo o primero que e ocurre cuan ndo se opaca a el cristalino, , se aumenta a el ndice de refracc cin, acta como lente de e aumento, y por esto el ojo se miopiza. efieren por es ste hecho clnico que est n pudiendo leer sin lentes. Los pacientes re Aqu u podemos hacer h un exm men de fondo o de ojo y se va a ver clar rito, no hay u una ima agen de opac cidad en el cristalino, per ro en la refraccin, donde e antes tena un 12

mas 1, y ahora tiene un me enos 1 o 1.5, , eso en los libros viejos se le llama aba gundavista),visin v borrosa a,perdidade agudezavisu ual seg Examen ortante en la prctica, se h hace con el o oftalmoscopio o a o Rojo pupilar: es lo mas impo 30 o 40cm dond de se ve una opacidad, un na sombra, lo ocalizada com mpleta, siemp pre mparar con el otro ojo. La reduccin de e un rojo pup pilar en una persona adul lta, com gen neralmente adulto a mayor r, que dice q que tiene pe erdida de la agudeza visu ual pro ogresiva, lenta a de hace un buen tiempo o atrs es mu uy sugerente. . Que cuando o le hac cen un reflejo o de fondo ven v uno ms s tenue que el otro, o cuando ven u una som mbra hay que e sospechar a una catarata a. Hay que ob sminucin de e la bjetivar la dis agu udeza visual, siempre tom mada con los lentes del pa aciente, y si n no tiene lent tes, par ra eliminar el error refract tivo, se toma con el agujer ro estenopeic co. Pregunta de pru ueba o Biomicroscopa; se hace con n una lmpa ra y permite e caracterizar r la opacidad d y rugaarealiza ar. determinarlacir o Fon ndo de ojo (directo o indir recto); tambi n para obje etivar la opac cidad, ver si h hay otra aspatologasasociadas,qu uepuedanaf fectarelpron nsticoquirr rgico,porloq que es requisito r al menos m en est te hospital qu ue todo paciente que se va a operar de cata aratastieneque q tenerunfondodeojo o.Porqueave ecesocurrequeconelestr rs de la ciruga, el paciente no recupera bie en por tener un agujero m macular, que es apatologade eretina. una o Eco o B scan ecob biometria con n calculo de L LIO; la eco B e en todos los pacientes, pe ero prim mero se usa la ecobiometr ria para el c lculo del lent te en la cirug a, y la eco B en casodequeelfo ondodeojono n seavisible e,ypermitev verhastaelde esprendimien nto deretinaquemuchasvecespasa p inadvert tido. sunaexamen nconlalmpa ara Acvemos de hendidura, donde d debemos hac cer Poresosellam ma uncorte,yseveras.P copio, porque e permite hac cer biomicrosc , similares a los de his stologa, don nde entonce es permite v ver todas es structuras y la cortes, profun ndidad . Se ve e la cmara anterior, a post terior, y un cr ristalino, en una persona joven y en u una con catarata. Ac la a primera lnea que se ob bserva es la d de la cornea, la segunda e es de la capsu ula anterio ordelcristalin no,luegoelncleocatarat toso. http:// /www.iqb.es/ /diccio/c/cata aratas.htm 13

Catara e paciente po ata cortical: el e paciente ac c tiene opac cidades ms d difusas, y este odra tener u una visintilaceptable e,perodejaun u espacioalcentro, c porse erpredomina antementeco ortical.Cones ste d desusactivid dadessepodratansoloo observareneltiempocom moevoluciona a. nivel,dependiendo p enuna u opacidad no total, es e miento, de no oche si manej jan El sntomaprincipal el encandilam se encandilan much ho, con visin 0.8, pero mucho m encan ndilamiento. Y de acuerdo o a su activid dad hayqueoperarlo.

oestrellada.Elpacientevaa atatraumtica a:Acvenun nacataratatraumticade lasutura,tipo Catara tenermala m visinyencandilamie ento.Esclara amentetraum mticaporque eseveunazo onaderotura ael esfnte erpupilar.Pro obablementeuntraumatis smocontuso. Unaca ataratacompl leta,brunesce ente,ocatara atanegra.

ataMorganian na: Catara Seveel e ncleocad do,ysevecortezalicuada, ,acelncle eodavueltad dentrodelac capsulaanter rior y poste erior, el resto o es corteza que est dan ndo vuelta en n forma lquid da por la licu uefaccin de las proten nas de la cort teza. Esta cat tarata puede e generar mu chas complic caciones al oj jo. Pero esta se opera de urgencia, , en especial las hiperma aduras, dond de las prote nas del crist talino, que s son nasmuygran ndesnosonca apacesdetra aspasaralac apsulaanteri ior,sinembargoparaquese proten produz zca en tipo de e catarata la licuefaccin de d las proten nas las rompe e, en peque as cadenas q que 14

si pueden pasar la capsula anterior, y la protena del cristalino que embriolgicamente es de diferente origen, ectodrmico, genera una gran respuesta inflamatoria en el ojo, provocando un incremento de la presin ocular, llevando a una de las complicaciones ms severas de las cataratas, el glaucoma facolitico. Lo otro son cataratas que pueden producir por desplazamientos, ocasionar bloqueos pupilares, y tambin incrementos de presin. Glaucoma facomorfico. Son complicaciones que obligan a tratar la catarata de forma inmediata y no electiva. Son 2 indicaciones para ciruga de urgencia de catarata, Glaucoma facomorfico, y glaucoma facolitico. Otraes cuandoseluxa el cristalinohaciala cmara anterior.Laluxacin haciaposteriorno esuna urgencia. Etiologa: no se sabe porque se produce la catarata senil. Las otras si, segn su etiologa. Hay teoras. Alteracindeprotenascristalinianasporluzu.v.queproduciraunaalteracinoxidativa. Clasificacin: 1.C.congnita 2.C.evolutivaojuvenil 3.C.senil 4.C.metablica: D.M Galactosema Hipocalcemia Hipotiroidea 5.C.Secundaria Uvetis D.R.desprendimientoderetina Tumor 6.C.Txica: Corticoides,lamscomn,sobretodoenpacientesreumatolgicos. Hierro Cobre Mercurio 7.C.Traumtica 8.CatarataCongnita:Opacidaddelcristalinoalmomentodenacer C.infantil:opacidadqueapareceenel1eraodevida SinosetrataquirrgicamentellevaaAmbliopa. Porque es importante tratar las patologas cuando son nios?, para evitar que usen solo el ojo bueno, y el malo no lo usen. Hay una razn por la gran preocupacin, y controles oftalmolgicosenlosnios.

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Ambliopa:eselconceptomsimportanteenoftalmologapeditrica.Esladisminucinde la agudeza visual en un ojo potencialmente sano, por trastornos de cualquier tipo que impidieronsudesarrollovisual. Ejemplo: estrabismo, el nio podra tener sus 2 ojos potencialmente sanos, anatmica y refractivamente. El desarrollo visual ocurre en los primeros aos de vida, al nacer vemos solobultos,luces.Perorpidamentedesarrollamoslavisin,un80%alos6meses.Alos2 aos, un nio ve prcticamente como un adulto, excepto la percepcin de los colores que se alcanza a los 4 aos el nivel de un adulto. Antes de esto los ve un poco diferente, sobretodo algunas tonalidades de colores, pero el resto est todo casi totalmente desarrollado. Ahora esta visin se desarrolla a medida que el nio ve, y ve bien. O por lo menosveenformasimtrica.Esdecir,sitengo2ojosmiopes,igualmentemiopes,llegan2 imgenes distorsionadas, pero el cerebro es capaz de fusionarlas, entonces trabajo con mis 2 ojos, aunque vea ms o menos, pero la visin se desarrolla en forma paralela. En cambio si tengo un ojo muy afectado por un astigmatismo de 6 dioptras, y el otro ojo emtrope sin defecto refractivo. Ac ocurre que ve por un ojo muy mal y por otro bien, pero no puede fusionar las imgenes en el cerebro, porque son de tamao y forma diferente. Y el cerebro toma preferencia por la mejor imagen, utilizando menos el ojo patolgico. Y en el momento en que se estn haciendo todas las conexiones neuronales, ese ojo va a quedar con un retraso en su desarrollo. Lo mismo ocurre en el estrabismo, si el nio viera con los 2 ojos, vera doble, si se ponen turnios, vern doble. Pero el cerebro no es capaz de tolerar la visin doble. Pero el nio estrabico no ve doble porque suprime la imagen de un ojo. Est viendo con los 2 ojos abiertos pero al cerebro le est llegando una imagen distorsionada de un ojo, del no preferente. Si dejamos a ese nio que evolucione el siempre tendr preferencia por un ojo el que se desarrollara normalmente, pero el otro va a quedar ambliope, a pesar de que tena todo para desarrollar su visin. Poresoalosniosestrabicoscuandonosabemoscuantoven,lestapamosunojounda,y les tapamos el otro al otro da, obligndolos as a trabajar con ambos. Por eso lo ms importante del tratamiento del estrabismo son las oclusiones, no la ciruga. La ciruga en estrabismo tiene una finalidad ms esttica, permite corregir muy levemente hacia una visinbinocularqueraravezsealcanza.Porquenuncaquedanencerogrado. Enlacataratacongnita,pasalomismo,siesenunsoloojo,ynosedetectaantesdelas6 semanasdevida,eseojoquedarambliope.Ynovaadesarrollarunavisinoptima.Ysies binocular, a las 8 semanas de vida. Por eso se nos pasan muchas cataratas congnitas en RN, y las detectamos habitualmente en exmenes de rutina posteriores. Ahora como la incidencia es poca a nivel macro de salud pblica no tiene un impacto tan grande. Y evidentemente es mucho ms complejo poder contar con los recursos para poder hacer un examen oftalmolgico a todos los nios. Pero todos los mdicos generales podran detectar una catarata congnita solo con un oftalmoscopio. Es tan solo cosa de ver el reflejorojoysihayunasombretenemoslasospechadecatarata.

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 tis:Se ven la as sinequias anteriores, las Catarata por Uvet posteri iores, y zona as donde hab ban sinequias, seguramen nte lapupilaestabams sgrandepero oalmomento odedilatarlase goyquedaron npigmentosa ah. despeg A: Catarata Co ongnita; m uy tpica, una tarata centra al que no produce gran cat trastorno de visin, y se evidenc cia neralmenteen e exmenes deadulto. gen B:Catarata C Senil;lamscls sicadetodas. . ataratanoselepuedepasaranadie,msencimaen nunojoazul. Estaca

CatarataSenil Es impor efectos clnicos y program mar rtante para e la ciruga, la a ubicacin anatmica a en el cristalino y la dureza, lo que se pue ede determin nar conlalmp paradehendidura. Nuclear:N cleoduro,se easociaamio opa Cortical:Op pacidaddelacortezamen nudocondisp posicinradia al. Subcapsular:Opacidadli inealdebajode d laCapsula aantoposter rior Cataratadia abticaseasociaaC. C senil:apare eceamstem mpranaedad.

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CatarataDiabtica Hiperhidrat tacin osmt tica del crist talino. (opaciidades puntiformes y blanquecinas) Se asume que hay un trast torno osmola ar, y se ha vis sto que la ca atarata senil aparece muc cho antes en dia abticos que en poblacin n general. Es importante s saber esto po orque el 10% de nuestrapob blacinesdia abtica. Snt tomas Disminucin ndeA.visual Diplofia Miopalent ticular Complicaciones Glaucoma colticos:obst.deltrabeculo.Porpasod delasproten nasalacapsu ulaanterior,c con o Fac larespuestainfla amatoriayau umentodepr resin. o Fac comorfico: blo oqueo del n ngulo. Por de esplazamiento o del cristalin no que provo oca untipo t debloqu ueopupilar,un u glaucomad deAnguloest trechosecund dario. o Fac cotpico: Luxa acin a cm mara anterior y provoca obstruccin, se suelta de e la zn nulaysevaalacmaraanterior.Siendo odelas3lau urgenciamsimportante. f es ms bien un n tipo de uve etis. Es la re eaccin inflam matoria del o ojo Uvetis; el facoltico contralasprotenas p delcristalino c el cristalino. La L anterior es s una urgenciia, la posterio or no es una urgencia, sob bre Luxacin de todo cuand do se ha luxa ado completo o y cae, ac lo important te es que la as protenas d del cristalino no n salen de la capsula, por p lo que n no hay respu uesta inflama atoria. Ah si el cristalino no o est molest tando, en gen neral no se h hace nada. Se e pone un lente intraocula ar y sedejaelncleoahalla ado.Porquela l intervenci nquirrgica delcristalino oesmuygran nde esgo. ymuchorie ino Subluxad do: Ac es cosa de verla y te das cuen una catarata dura, entonc ces nta que es u Cristali cuando o se va a hac cer la facoemulsificacion uno u debe plan nificarse, par ra usar un po oder ultrasoni ido mayor, , y esperar co omplicacione es posteriores s, probablem mente cornal les, la que se e va a poner un poco ms m opaca en n el pos oper ratorio. As podemos p emp pezar cuanto o antes un tratamiento pa ara reducir rlapresin,yquemanten ngaalojolomenos m inflama adoposible.

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Enestehospitalsehacambiadolatcnicaquirrgicadeextracapsularafacoemulsificacion,hace4 aos el 80% era extracapsular. Ahora sobre el 96% son facoemulsificaciones. La extracapsular, se hace solo en cataratas extremadamente complejas, por ejemplo una que est claro que es subluxacin, o que la zonula est dbil. Pero las extracapsulares se hacen como forma alternativa a la complicacin de la faco. Una ciruga de faco se complica, entonces se convierte a extracapsular. Esto por varias cosa, 1ro porque las complicaciones de la extracapsular durante el acto quirrgico son mucho ms severas que las de la faco. Estamos trabajando con una abertura de 10 a 12 mm, donde cualquier aumento de la presin ocular, puede dar la complicacin ms dramticadelascirugadeojo,queeslahemorragiaexpulsiva. Ahora son menos frecuentes, pero mucho ms dainas. En cambio con la faco, donde tenemos incisiones,de3mm,hasta2.4mmenestehospital.Loquehacequelascomplicacionesoperatorias sean mucho menores. 2do las complicaciones postoperatorias tambin son menores, con mejor recuperaciones. Retomando la imagen se ve una luxacin de un cristalino cataratoso, ms bien subluxado porque es solo una zona de la zonula la que est rota. Ac jams haramos una faco, sino una extracapsular,conelvitrectorpreparadoporquelomsprobableesqueacallsalidadevtreo. Tratamiento Quirrgico, SIEMPRE, no hay tratamiento mdico posible. Nada de gotas ni vitaminas que sehayacomprobadoquesirvenparaeliminarlaopacidaddelcristalino.Recordarquepara decidir operar es importante ver la actividad que hace el paciente. El abuelo del dr. Tena una uvetis crnica provocada por una espondilitis anquilosante, y el abuelo tena un ojo sinvisinyelotrocon0.2,casinada.Yelabueloledijoparaqueoperarmesilonicoque haca era ver TV y escuchar msica. Adems que siendo su ojo nico tiene un altsimo valor. Porque el otro no es funcionante, y ese ojo se evala de forma diferente, y en la fichaseponeojonico,porqueelriesgoquirrgicoesdiferente,elpacientequetieneuna catarata de 0.5 o 0.4 de visin hay que pensar bien si vale la pena asumir los riesgos de una ciruga. Porque si bien tiene pocos riesgos, en manos de buenos cirujanos, en un ojo con0.4 hayquesaberlo quehaceelpaciente,siesautovalenteconeso,arriesgarloauna ciruga y perder el ojo nico, es complicado. Siempre hay que ver que la ciruga no depende de un numero de cuanto estoy viendo, sino que la ciruga de catarata incorporada en GES, considera 0.3 de visin, por 2 cosas. 1ro porque con 0.3 de visin la persona pierde la capacidad de hacer muchas cosas que son de la visa diaria, como leer. Y 2do porque hay que poner un lmite por el tema de salud pblica, si subimos un numero mas, colapsamos de inmediato el sistema. Hoy en da la cantidad de cataratas que se operan estn alrededor de 0.3. El concepto es que la catarata se opera por decisin del paciente y de sus actividades. Y la tcnica que estamos usando es la facoemulsificacion que todos podremos ver. En las pruebas tambin se pregunte, ordenen los pasos de la facoemulsificacion.Elalumnode5tomiraypregunta,debesaberanatomadelojo. 19

ciones Indicac Deseosdemejorar m A.V. Aspectofun ncionaldelpa aciente

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ComplicacionesQuirrgicas Precoces Ruptura de capsula posterior: los que vieron vitrectomia tienen que haber conocido la ruptura de la capsula posterior que es la complicacin ms frecuente en la ciruga de cataratas. El objetivo fundamental de la cx de cristalino es conservar la capsula posterior del cristalino y un remanente de la capsula anterior. Por eso se saca solamente un sector de la capsula anterior que permita extraer el cristalino. La capsulorexis, se refiere a la capsulotomia anterior circular y continua, que es importantsimo que cumpla con esas condiciones para hacer la faco, segn l y algunos colegas, creen que es la capsulorexis el pasomsimportantedelafacoemulsificacion.Sinoesadecuadalafacosevaacomplicar, porque el momento de hacer la capsulorexis, que debe ser circular y continua, porque la fuerza que se ejerce al meter el facoemulsificador sobre la zonula y la rexis, debe distribuirse uniformemente. Si hay una muesca al hacer fuerza se va a rajar. Sin embargo la ruptura de la capsula posterior es la ms frecuente de las complicaciones, dificultando mucho la ciruga, y siendo frecuente mente acompaada de una ruptura de la hialoides, y delhumorvtreo,quesalealacmaraanterior,porloquehayquehacerunavitrectomia. Nopuedequedarvtreoenlacmaraanterior. Hernia de iris: al momento de la ciruga no interesa mucho porque al final de la ciruga se compone. A veces pasa que se despigmenta la zona que se manipula mas. El problema ms importante es postquirrgico, tarda, aparece un paciente al que se le hernia el iris por la incisin. En la faco ocurre muy poco, en la extracapsular es ms frecuente por la mayorincisin.Estoobligaaunareintervencion. Hifema:Eslasangreenlacmaraanterior. Queratopata; se da ms en faco que en la extracapsular. El edema postquirrgico. El ultrasonido es el responsable de generar este edema. En casos de cataratas duras uno sabe de antemano que va a haber edema corneal postquirrgico, porque se destruyen clulas corneales endoteliales. En toda ciruga de ojo siempre hay perdida de cel. endoteliales. Por eso uno intenta usar la potencia ms baja por el menor tiempo posible, para evitar el dao endotelial. En la faco, sobre todo cuando comenzamos a hacer faco, y no sabemos bien regular los tiempos, tenemos mucho edema postquirrgico. Por la prdida de mucha clulas endoteliales. Esto se ve mucho ms en la faco que en la extracapsulares, salvo en el momento de la extraccin del cristalino que si no se protege puederasparlacorneayperderclulasendoteliales. ElevacindelaPIO,aumentodelapresinintraocularporlomismo. Tardas Edemamacularcistoide Opacidadcapsulaposterior;eslamscomn. DR Endoftalmitisbacteriana 21

A BHifem ma C Hip pion: eso es pus en la cmara anterio or, y es un sig gno de graved dad. Una ulcera corneal p por ejempl lo con hippi ion, es una ulcera grave. Un pos opera ado que este e con hippio on, significa q que probab blementeest haciendoun naoftalmitis.Unacomplic cacingravsim madelacirug gaocular. amiliar sobre e padecer cataratas, espec cialmente las s congnitas. Se ven familias Existe agregacin fa os tienen cat taratas. Por esto e el tema de la radiac cin no esta tan claro, pe ero enteras donde todo ndo predispos sicin gentic ca mas la exp posicin a fa ctores extern nos, podra d desencadenar rlo. habien La tend dencia familia ar no justifica a un screening especial, el paciente lleg ga solo. Llega an porque est tn viendo o mal. Y ah uno u se da cue enta que es por una cata arata y no po or un trastorn no refractivo. . El screening si import ta en trastor rnos como glaucoma. Por rque esta no o produce nin ngn sntoma a y o lo hace ya es muy tard de. Por eso el e diagnostico o en la actua alidad de glaucoma se ha ace cuando cuando o el paciente e ya no est viendo bien de cerca, cu ando esta pr rsbita, y al examen se v ven lesione es en el nerv vio ptico sospechosas de glaucoma. Y ah se hace e el Dx Pero en paciente de 20 aos,salvo s quetengatrastornorefractivoyconsulte c norm malmentepor relcuentode eloslentessi ino tieneningn n proble emavisualsenospasaelglaucoma. g Lasosp pechadecata aratadebede erivarse,asel e pacienteac ccedeaunex xamen completodesusojos. Ojo el vicio de refra accin sobre 65 aos tamb bin es GES. Lo important te es derivarl lo bien, vicio de refracc cin o catara atas, porque las garantas s para ambo os pacientes son diferent tes. Lo ideal es derivar rlasospechalomsacerta adoposible. El ante es hizo gener ral de zona en el Carmen y derivaban todo!. Eso fu ue en ao 89 9, hoy en da es diferen nte, ahora ya no se puede e hacer eso. En este hosp pital de 100 p pacientes que e consultan p por GES el 50% son de oftalmologa a. Porque el vicio v de refra accin en mayor de 65 a os nos eleva a el volume st en, todos los mayores de 65 aos nece esitan lentes. Entonces se complica el asunto, no es el glau ucoma, por ejemplo. Tpic camente el im mpacto de lo os lentes com mo bonus poltico es muc cho mayor. Hoy en da a es importa ante para los s programas de salud un na buena pe ertinencia de la derivac cin, se evala eso, cada a interconsult ta se ve si e s pertinente la derivacin, y hay met tas ministe eriales sobre e la pertinen ncia. Cada ve ez que se m manda una in nterconsulta que viene p por 22

cataratas, y no era catarata, se cataloga como no pertinente, entonces se puede determinar la pertinencia de cada servicio. Y saber exactamente como son las derivaciones del Carmen, de quirihue,etc.

Refraccin
Enelaugeseincorporoelprogramadeviciosderefraccinenmayoresde65aos Laimageningresaalojo,esdesviadaporloselementospticosdelojo(CorneayCristalino), demodoqueseenfocaenunojonormaljustoenlaretina(fvea,queestaalcentrodela macula). Laluzestimulafotoreceptoresubicadosenlaretina,aqucomienzatodoelrecorridodela imagendesdeelfotoreceptor,clulaganglionaryentoncessevahacialaparteposteriora travsdelnervioptico,sigueporelquiasma,cintillaspticas,cuerpogeniculadolateral, radiacionespticashastallegaralacisuracalcarinaenlacortezaoccipital. Elcristalinotienelacapacidaddemodificarsucurvaturaydeesemodoenfocarlasimgenes ubicadasadistintasdistanciasdelojo

Tantolacorneacomoelcristalinotienencapacidadptica,lacorneatienelacapacidadde concentrarloshacesluminosos,demayormaneraqueelcristalino,laventajadeesteesquetiene lacapacidaddeenfocar,aumentandoodisminuyendosuconvexidadaumentandoaslafuerza diptricadeconvergenciadeloshacesluminososhacialaretina. Elcristalinoseformaatravsdelasobreposicindeclulasquetienenunamatrizproteica,detal modoqueesasprotenasvancumpliendolasfuncionespticasporsudisposicinyporsuforma, losncleosdeesasclulasseformanenlasprimerasetapasdeldesarrolloembrionario,enel cristalinonosncleossevanhacialaperiferiaporloquenointerfierenconlatransmisindela imagen,cuandoelojoestenlaetapaembrionariaoenlaniezestasprotenassonbastante dctilesoseasepuedenmodificarconbastantefacilidadtraslaaccindelosmsculosdelcuerpo ciliar,loquelespermiteenfocarbastantebien,peroenlaetapaadultalacapacidaddedeformase delcristalinoesmenor,alrededordelos40aosseproduceungrancambioenlaestructuradel cristalinoysevaperdiendolacapacidaddemodificarlaformadeeste,lospctescomienzana tenerdificultadesespecialmenteenelenfoquedecerca,entoncesapareceaestaedadlapresbicia quevaaobligaraquelospctesquetenganunavisinnormalparalejosausarunaayudapara poderenfocardecerca

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 Ac A vemostod daslasestruc cturasquetie eneque atravesar a laim magen,laima agenesluzylosfoto re eceptorestien nenlacapaci idaddecapta arlaluzy poder p transfor rmarlaenun nimpulsonervioso,asuve ez la aluzserefleja aenosdistin ntoscuerposq queestn frente fr anosot tros,paraque eexistaesere eflejodebe existir e primero ounfocolum minoso,siapag gamoslaluzno hay h fuentelum minosaquere eboteenlosc cuerposporlo o que q nopodrem mosverlaim agen. Elrefle ejodelafuent teluminosaatraviesa a corn nea,cmaraa anteriordond deestelhum moracuoso, cristali inodondesuf freunasegun ndatransform macindecon nvergenciade eloshaceslum minosostras pasarpor p lacornea, ,luegoestel e humorvtre eo,posteriorm mentelosfoto oreceptoresq que princip palmenterecib benlaimagen nenlafvea. . Seveque q enlapart tecentraldela l retinaexist teunaexcava acindondee estlafveaquepermite quelaimagenseacaptada c enfo ormalimpiaymsntidaen neselugarpo orqueallhay yunamejor relaci nfotorecepto orcelulagang glionaryade emsexisteu unamayorcan ntidaddecon nosloque permit teverlaimagenclarament teencolores. Ahvemos slaretina,en lazonacentr ralestlama acula,seveuna mancha,cuando c sehac ceunfondod deojodirectosepuedever rla zonacentr raldelamacu uladondeest tlafveaof fobeola,yse visualizaatravsdeun nreflejodelof ftalmoscopio oporla excavacin nqueexistee enesazona. Re etina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Limitantein nterna Capafibras Ganglionar Plexiformeinterna Granulosainterna Plexiformeexterna Granulosaexterna e Limitanteexterna Fotorrecept tores

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10. Epiteliopigm mentado:hac cedemantooscurodefor rmaquelalu uzalinteriora atraviesatodas lascapasde elaretinaynosereflejasinoqueesab bsorbidapore esteepitelio,porquesino o tendramos sunadoblevisin,adifere enciadelosga atosqueper rcibenlaimag gendeidayd de vueltaporloquetienela acapacidadde d verenpen numbramuch homejorque eelhombre. n Refraccin Lacornea(defo ormalaimage enoconverge eloshaceslum minosos)ap portaaconun nacapacidad pticade42,5Dp,queesel70%delaca apacidadptic cadelojo Elcristalino c tien neunacapaci idadpticade d convergenc ciade23Dp Detalfor rmaquecuan ndovemosun naimagen,es staingresaa al ojo,seco onvergenlosh haceslumino osostantopor rlacornea comoporelcristalino ypodemosv verlaimagenennuestro cerebro. Exa amenvisual

Pacie enteubicadoa5mts(aesa adistanciael lojodejadee enfocar)dedistanciacono optotipos o o o o LetrasE,acada c tamaodeletrasele easignaunva alorqueestadet.internac cionalmente. Nmeros Imgenesenniospequ ueos Lneas(mira adapreferenc cial)conelta amboroptociintico,seusa aenguaguas, ,seinduceun n nistagmoatravsdeln neasverticales squevangira andoenunta amborqueti ieneuneje vertical,algirarvahacie endoquelaslneasvallan movilizndos seylaguagu uaqueest sentadaalfrente f alverque q laslneas ssemuevenla assigueycua andoselepie erdenvuelvea lalneasigu uiente,cadal neatieneunanchoqueta ambintieneunvalorasig gnado.

Agujeroestenopeico

Seoc cluyeojoaex xaminarconselloconaguje erode1mm dedimetro, ,simejoralaagudezavisu ual, lacaus saesunaame etroparefrac ctiva,sinome ejoraelprobl emacorrespo ondeaunaalteracindel los medios stransparent tesretinaov avisual. Esteag gujeroengaa aalojoyalcerebro, c yaque q loshaces luminososes stimulanlare etinayestos hacesque q vanporel e medionosu ufrendeforma acin,porlo tantoindepen ndientesisetienemiopa hiperm metropaoast tigmatismose evaavernti idamenteya queloshaces ormarecta. spasanenfo 25

Requie ereunrequisit to,queelproblemadevisi inseasolop porviciodref fraccin,deta almodoques si tengouna u miopaperotambinunacataratacentralquiz selpcteesc capazdeverp porloshaces queen ntranporlape eriferiadelcr ristalinoysilepongoelag gujeroesteno opeicolavisi nempeora. Siyove eomalyespo orunviciode erefraccinpu uro,almirar porelagujer rolavisinde eberamejora ar, perosi ilavisinemp peorasignific caqueelprob blemavisuale esporotraca ausa Elconc ceptomsim mportantedeesto e esque:si s tengomala avisinyveomejorconelagujero esteno opeicosignific caquemivisi nescapazde d mejorarcon isin0.3(la nunlente,sitengounavis visinideal i es1.0)ymejoraa0.8 8entoncesse ealtiroquetie eneunviciod derefraccin.

odelojomide e23mm,laim magenllegaalacorneay estaconverg geloshaceslu uminososy Ellargo posteri iormenteelcr ristalinohace eunaconverg genciamucho omayordeta almodoquela aimagenenu un ojonor rmalde23mmconvergejustoenlafv vea,lohaces luminososqu ueestnmsalejados genera anunaconver rgenciamuch homayorquelosqueestn nalcentro,es stosnosedes svansinoque e siguenunalnearec cta. Enunojo o normalsilaimagenlasituamosa5mtselcristallinoseaplana aalmximo( (relajacin mx.musculo m ciliar) )detalmodo oquesinnece esidaddehace eracomodac cinlaimagen nenfocaac.Si estaim magenlaacer rcoelfocodeestepinoque eestaalrev senlaretina a,seproyecta apordetrsd de laretin namientrasms m laacerquemsatrsva v aquedare enfocadalaim magen,enton nceselcristali ino debecomenzaraau umentarsuco onvexidadpa araqueestaim magenquese edesenfocoh haciaatrsse e uenuevament tealaretinadondeestla afvea.Desd delos5mtsha astalos33cm m,queesel acerqu puntofocal f prximo ooesladista anciaalacua aldeberamos sleer,elcrista alinorealizau unenfoqued de 3diopt tras(unidaddemedidap pticaqueseutiliza u encuallquiermedioq queejerzaun nafuerzapti ica dealgu unaimagen) Si S elojoesm slargo,como oenunpctem miope,losha acesluminoso os de d laimagenque q esta5m mtsestncon nvergiendoa23mm,pero o la aretinaestams m atrs,po orloquevaallegarlaima agen 26

focada,enton ncesloqueha aceelcristalin noparaenfoc carmsatrs slaimagenes saplanarse desenf ms,pero p yaestcon c sumxim moaplanamien nto,porlotan ntolospctesmiopescuandovena5mts ymasvenmaldele ejos,perocom moelcuerpociliarnoest haciendonin ngunaactividadlospctesn no sual. tienencansanciovis Amed didaqueacer rcolaimagen nelmiopevebien b sinhace erningnesfu uerzovisual. Porelcontrario c enun u ojohiperm mtrope,laim magen queesta5mtsseenfocadetr sdelaretina a,por lotant toelpctealmirar m delejosvedesenfocado, perotienelacapaci idaddeaume entarlaconve exidad stalino,estepcte p yaalos5mtstienequ ue delcris hacerun u esfuerzovi isualcomosiestuvieraa33 3 cm, ysileacercamos a laimagena33cmdebeenfo focar3 dioptr asmassobre elas3debas separaverde elejos, porlotanto t estepcteparaleertiene t queenf focar6 dpt,en ngeneraleste epctevebiendelejospero omal decerc caytienenca ansanciovisua alydoloresde cabeza a(molestiasastenpicas) a Alos40aoselcris stalinosoloes scapazdeen nfocar2diopt tras,porlota antoyanopu uedevera33 cm,po orloquetiene enquealejarunpocolasco osas,porloq queaunpctequeseaem trope(vebien n delejos)debemosayudarle a conlentesde1dioptras d para leera33cm,yalos50lospctes nenfocarsolo o1dioptraporloquehay yquedarlesle entesde2dpt,alos60aosnoenfocan n pueden andapor p loquepue edenversolodelejos. Esporestoqueexis steelprogram madeviciosde d refraccind depresbiciap puraparama ayoresde60 orios. aosenlosconsulto Alter racindelav visin ohayunaalt teracindelavisin,estano n siemprese ecorrigeconl lentes,debem mosmedirla Cuando visinpara p saberre ealmentecuan ntoveelpcte eyluegocom enzaraverelojodedelan ntehaciaatr s, atrav sdelmicrosc copiosevaex xplorandoprim merolacorne ea,elcristalin noetcysino osevenada dilatam moslapupilaparaverhaci iaatrs,sielojoestcomp pletamentes sanoentonces ssecomienza a a explora arpordetrsdelojoconloscamposvis sualesydeac cuerdoalpat trndecadaa alteracindel campo ovisualpodem mosdetermin narsielprobl lemaesten elcuerpogen niculadolater raloenlas cintillas,elquiasma a,etc.Cuando osedescribealgo,sedebe ecomenzard desdelosparp padoshacia atrs:parpados, p co ornea,cmara aanterior,pu upila,cristalin no,humorvtr reo,retinaynervioptico o. 27

De efectoderefra accindelojo o Op pacidaddelmedio m transparentedelinte eriordelojo Alt teracionesde elaretina Alt teracionesde elasestructur rasneurolgic casrelaciona dasconlavis sin Refraccin ojopasivame nimagenubic cadaa5metrosesenfocad daporlasest tructurasdelo enteenlareti ina Un de unojonormal,esdecircu uyoejeaxialesde22,5a2 23,5mm d delar etina,porloqueelcristalinodebe Alacercarlaimagen,elfocosedesplazadetrs aumentarsuco onvexidadyas a sucapacid daddeconv vergencia,enf focandolaim magenenla ret tinanuevam mente,estimulandotamb binlaconver rgencia. Laconvergenciaqu ueunohaceparamirarlosobjetosde cercadepende d delf focoquehaga aelcristalino o,esdecir:si nostap pamosunojo oyvemosunobjeto,aldes staparnoselo ojo veremo osqueambos sojosestnm mirandoalob bjeto,estoes s porlaseal s quelee envaelojoqueestviend doyla ubicac cintambins selavadand dolamodifica acinquetien ne elcrist talinoalenfoc carlaimagen n,esdecirsie estoyviendou un objetoa5mtsmiso ojosestnen nposicinprim mariadela a(3M????),s siyoacercola aimagenenl nearectami is mirada ojosco omienzanaco onvergerpara aseguirviend dolos2la misma aimagenyesa asealdecu uantoesloqu uedebe conver rgernolada laposicind delaimagen(porquesime e tap pounojoeste eigualconver rge)sinoque eesporquee elcristalinode elojoqueest tviendole ma andaunasealalotroojodeculeslaposicindela aimagenypo orlotantode ecuantoeslo o quedebeconve erger,estoesimportanteporque p losni osquesonaltoshipermt tropes(34 dio cesseproduc optras)simir ranparalejos sdebenenfoc car,peroavec ceunerroren nlasealya queelojoqueest e viendodi icehayqueac comodar,en tonceselcere ebropiensaq quelaimagen n est tmscercaentoncescon nvergelosojo os,entoncese elpcteestvi iendocomos silaimagen est tuvieraa33cm c ynoa5mts, m estopued degeneraren unnioune estrabismoac comodativo,s sia ese eniolecorre egimossuvic cioderefracci inyleponem moslentesya asucuerpocil liarnodebe enf focarentonce eselcerebronorecibelaimagen i falsea adadequees stamscerca ayel est trabismodesa aparece,esto ossonestrabis smoenendot tropiaporest teexcesodea acomodacin ny lmala m interpret tacindelcere ebro.Lomism mosucedecon nlasmiopas squegeneran nestrabismoe en exo otorpia(hacia aafuera)

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 Patol logasdelare efraccin Astigmatism mo

Diferenciadecurv vaturadelacorneaensusejes(verticallyhorizonta al)Determin naunenfoque e ntedeambos splanosenla aretina diferen Cuando olaimagenentra e elojoen ntraen2plan nos,verticaly horizontal,ylosplanoso oblicuos,y cuando oentranolohacecomoun npalosinoco omouncirculo loporquetien nevolumen,a alentrarporla cornea aestaconverg gecomouncono c yconvergeenlamac culaoenlaf vea,perosilacornea tienenundimetrodiferenteensentidovertic caldelhorizo ntal,entonce essitieneuna acurvatura erticallosray yosvanacon nvergerantes ysiesmsa anchaloshace erluminosos mayorensentidove ntranhorizont talmentevanaconvergermasalldela aretina,ento oncesseprod duceun queen descala abroacomod dativoyaqueunoshacesva anaconverg erantesyotr rosdespus,como resulta adolaimagen nsevaaverborrosa. b Velo osbordesdellasimgenespocodefinido os,otrac caracte ersticadeest tospacientes sesquealmir rarunaampo olletaestasse evencomoes strelladas,no o sevela aluzpuracom mofococentr ral. Clnic ca:malavisindelejosycerca,cansanc cio visual(por ( queelojosiempreandatratandode d enfoca ar) Hipermetro opa:

Elejeaxialesmscortoporloque q paralejos,el ocarparadesplazarlaimag genpor cristalinodebeenfo edelos23mm m normales,alacercarlaimagen delante elesfuerzoesmayo or.

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 Clnica:vemejordelejosquedecerca,molestiasastenpicas Ellargodelojovienedeterminandogenticamente,senaceconelojomscorto,peroenlosnios lacapacidaddeacomodacinesmayorporloquepuedepasardesapercibidopormuchotiempo. Miopa:

Laimagenseenfocaantesdelaretinaporloqueelcristalinodebeaplanarsealmximopara desplazarelpuntofocalhaciaatrs,perocomoestoesunfenmenopasivosolodependerdela mximarelajacindelcpo.Ciliar Clnica:vebiendecercaymaldelejos,notienencansanciovisual. o Causaaxial:aumentodeldimetroaxial,sesuponequeelojocrecehastalos6aosperosi existeundefectogenticoenquelapareddelgloboocularesmaselstica,estecomienza acrecerproductodelapresinpropiadelojo(1520mmHg) Curvatura:queratocono(aumentocurvaturacornea,porqueestaseadelgazaysepone mspuntuda,tambinaumentasufuerzadeconvergencia),Marfan(aumentocurvatura cristalino)dondeseproduceunamicroesferofaquia Dendicederefraccin:catarata Etiologa:aumentoPresinintraocular(perosehavistoquelospctesconglaucomano tienenmsmiopa),usoexageradodelaacomodacin(habranespasmosacomodativos), Herencia(defectodelapared),elmasaceptado.

o o

Lamiopacomienzaconunvaloryestepuedeiraumentando(adiferenciadelahipermetropa) podemospartirconunamiopade1dptypodemosterminarcon30dpt,enestospcteselojose vaalargando,enaquellospctesenqueelojocreceenformaexageradaselellamamiopa maligna. Laherenciadeldefectovisualydelavisindecadaojoesindependiente,yopuedoteneruna miopaenunojoyunahipermetropaenelotro.Siyoaunpctequeesemtropedeunojoymiope de19dptenelotrolepongounlenteconcerocorreccinenelojoizq.y19dptenelotroojolo masprobableesqueesepcteveadoble. Anisometropia:Diferenciaderefraccinentre1ojoyotroigualomayora3,00Dp,esla faltadeigualdadenlamedidadelojo.

Tratamiento:modificamoslaconvergenciadelhazluminosoqueestamosviendoatravsdeun lente 30

Lentes:pticosodecontacto Ciruga:queratotomaradial(sehacancortessuperficialesenlacorneaparaqueestapudiera modificarsuforma),excimerlser(sacarelepiteliodelacornea,desgastarelcentrodelacornea yluegovolveracubrir,enelfondotransformamoslacorneaenunlente,ladeficienciadeestoes queej.sitenemosunamiopade20dpttendramosqueadelgazartantolacorneaqueesta perderasuestructuraaldebilitarselaparedporlaspresionespropiasdelojo,porestoseoperan lasmiopasdesde3dpthasta10dpt)extraccindecristalinotransparente(comoestetiene unafuerzadiptricade3dpt,avecessonmiopastanaltasquesielsacamoselcristalinonos quedamossolamenteconlacapacidaddeconvergenciadelacorneayestsolapuedellegara enfocarjustoenlaretina,elproblemadeestoesquenovanapoderenfocardecerca,porloque hayquedarleslentes) Complicaciones Progresinrpidodelaenfermedad(miopamaligna) Atrofiacorioretinal:comolaretinavapegadaalaretinadelojo,silaparedseestirala retinatbysepierdesuarquitectura,seadelgazalaretinainclusohastadesaparecerenalgunas zonas Desprendimientoderetina:Comolaretinaseestiraaumentalatensinenesta,aligualque enunglobomuyinflado,porloqueesmsfcilqueserompa Glaucomacrnicodenguloabierto:msfrecuenteenlospctesconaltamiopa Catarata Presbicia

Dificultadparaenfocarimgenesacortadistanciaporaumentoderigidezdelcristalino.Secorrige conlentes. Adicinalos40aos+1.00Dpparaverdecerca alos50aos+2.00Dp alos60aos+3,.00Dp Tiposdelentes o o o Cncavos:divergelaimagen,seusanenmiopa,contribuyenaquelaimagenseenfoque msatrsseleasignaunvalorendioptrasennegativoporquedivergen. Convexos:Convergenlaimagen,seusanenhipermtropes Cilindros:corrigenlaimagensoloenuneje,dependiendodeculsealaalteracindela curvaturadelacornea 31

Materiales o o Minerales:vidrio Orgnicos:polmetrossintticos(plstico)loquemsseusaeselpolicarbonatoporsu resistenciaycalidad

ndicederefraccin:capacidaddelcristaldedesviarunhazluminosocuandopasadeun medioaotro,enestecasodelairealvidrio o o Normales Altondice:Orgnicos(ultralite,policarbonato)Minerales(HighLite)

Lentesdepresbicia

Cuandotenemosunpoctequenecesiteunlentedelejosyquecumple40aosademsdebemos darleunlentedecerca. o o o separados bifocales:mitaddearribaparalejosyabajoparacerca multifocales:igualquelosbifocalesperoelcambioentrearribaaabajoesgradual

Lentesdecontacto o o o o Rgidos Semirrgidos Blandospermanentesydesechables CorrigensololasametropasEsfricascomomiopaehipermetropayTricosparael astigmatismo.

Laventajadeestoslentesenpctesaltosmiopesesquecuandomiranhacialaperiferiadellente normaldebidoalacurvaturadeestesedeformalaimagen,encambiocomoellentedecontacto semueveconelojonoocurreeso. Suinconvenienteesqueaumentanelriesgodeinfeccionesdebidoalamanipulacinylafaltade aseodelasmanosodellenteyporlomismohaymayorriesgodeulcerascornales. Preguntas: Hayalgunamaneradeevitarlaprogresindeunamiopamaligna? NO,peroloquesepostulaenformaempricaesquealreducirlapresinalmximo,estopodra contribuiraqueelojonoseestiretanto.Estosehaceconantiglaucomatosos. 32

Estrabismo
Dr.MarceloJimnezCid Introduccin Desarrollodelavisin(AVcoloresfijacinseguimientoestereopsia) Losnioscomienzandeapocoaver Nacemos con una capacidad visual de 15%, y con ojos pequeos, hipermetropes, adems la va visual (retina hasta cisura calcarina) no est desarrollada completamente. Estudios demuestran que en el cuerpo geniculado lateral, 2 neura de la via visual, (recuerden que la neurona ganglionar de la retina hace sinapsis en el cuerpo geniculado lateral) en los nios hay menor cantidad de cuerpos celulares y quienes no desarollan adecuadamente la visin, se quedan con un cuerpo geniculado lateral menos desarrollado en cantidad declulas. Alos6aosfinalizantodoslosprocesosdemaduracindelavisin. Elcerebroaprendeaverenconjuntoconlosojos Debeexistirunarelacinestrechaentreelojoyelcerebro Sinpatologasoculares o Cataratascongnitas,estrabismo,anhisometropias Elcerebropuedeprivilegiarunojo,nodesarrollandolavisindeel ojonoprivilegiadoambliopa Vemos en colores despus de los 8 meses, los conos desarrollan los pigmentos desdeesaedad Los nios no tienen la mecnica desarrollada de la visin y la cabeza (cuello), no fijanlavisin,semuevenenbloque.Alos45mesesselograunacoordinacin. Antes de los 6 meses no se puede hablar de estrabismo, a no ser que un ojo este fijoenunnguloapesardecualquiermovimientoaunqueseadesdeelprimerda devida. Aspecto ms complejo de la visin: esteropsia, ya que necesita una buena seal y queelcerebroacoplelasimgenes.Imgenesdesdengulosdistintosalacoplarse en el cerebro ganan volumen (3D) y distancia. La esteropsia se desarrolla tardiamente. Eltratamientodelestrabismobuscalograrlaesteropsiacomometafinal. Sistemaoculomotor Sedesarrollalentamente Pocacoordinacinalinicio Anatoma 6Msculos,parasaberdondeintervenir.(insercin,movimiento,posicin) Recto medio 5mm, recto inferior: 6mm, lateral 7mm, superior 8mm, en relacin limbocornoescleral

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Si se suelta un msculo, este se ir hacia su insercin posterior, lo que provoca que se pierda, y debe realizarse una desinsercin del msculo contra lateral, para eliminarlaaccindeesemsculo Aspectosclnicos Clnica Edad de instalacin (fotos): comparar actualidad con la condicin actual, y la evolucin de laenfermedad.Ademslafotodebeestarbientomada,frontal,yfijarseenlasorejasylos parpadosyaquelaformadeestospuedeconfundir. Antecedentesfamiliares: Patrngenticodepenetracinvariable Variabilidad Diplopa: Si tienen desviacin no tienen diplopa, ya que el cerebro elimina la imagen que vienedelojoquesedesva. En el ojo que se desva, no madura la visin de ese ojo, por esto no hay diplopa, puedeaparecerinicialmente,perodesaparecerpido Siemprees1ojoelquesedesvia. En algunos casos donde la visin es similar en ambos ojos, concientemente se puedeelegirelojoconcualfijar. Porestemecanismoseproducelaambliopa. Si se acta antes de los 6 aos se puede recuperar un 100%, entre los 6 y los 10, un30a50%,sobrelos10aosnoserecuperanada. Posicinanormaldelacabeza: Sisetieneunainsuficienciadelrectolateraldelojoderecho,elojosedesvahacia la izquierda. Si se mira a la izquierda, el movimiento ser normal, por lo que desarrollantorticolis,paracompensarlamirada.Latorticolisdependedelmsculo comprometido. Examen: AgudezaVisual Permiteestablecereldesarrollovisualdeambosojos(descartarambioplia) TestdeHirshberg(brillocornealenrojopupilar)enPPMyversiones. Debeestarfrontalenambaspupilas,sepuedeobservarenlasfotos. Sedebehacerconoftalmoscopio. A40cmdenosotros Seevalaalfrenteyentodaslasposicionesdelojo Siestenelbordedelapupila,existeunadesviacinde14 Enlafotografadefrentesepuedeanalizarelbrillodelflash CoverTest(tropias) Examenbiomicroscopa(cataratacongnita) Paradescartarcausastratables Catarata congnita: si no se trata antes de los 2 meses, se ambliopiza fcil y profundamente Seoperaantesdelos23meses,ysiesposibleantesdelas2semanas 34

Cataratapolaranterior:caractersticadelascontnitas Porinfeccionesviralesenelprimertrimestredelembarazo Inflamacincicatriz Fondodeojo(retinoblastomaretinopatadelprematuro) Otrascausas Tumorpocofrecuente,perodegranmortalidadretinoblastoma Retinopatadelprematuro:msestrabismoqueelnionormal Entranporprogramadelnioprematuro,controleshastalos6aos

Refraccinconcicloplegia(estrabismosacomodativos,anisometropias) Los nios que tienen hipermetropia, su cristalino enfoca para lejos, el cerebro interpreta que el objeto est ms cerca y junta los ojos, realiza una convergencia porelexcesodeacomodacin,porloquetienenunestrabismoporendotropia,el cualsecorrigeconlentes. Clasificacin: Segndireccindeladesviacin Convergentes(Endotropia) Divergentes(Exotropa) Hipertropias(arriba) Hipotropias(abajo) Segnojofijador Alternantes,sealteravisinbinocular,sedesarrollalasvasvisualesdeambosojos tambien Fijos,seproduceambliopadelojodesviado Segncausa pticas,hipermetropas,miopa,astigmatismo Sensorialesorgnicas,catarata,anisometropa Anatmicas,musculares,desarrollofacial Otras,meningitis,traumticas,hemangiomas

Causas no existe una nica causa, pudiendo coexistir uno o mas factores, siendo muy importante tambin la herencia, problemas gestacionales, fracturas, Enf. Musculares, afeccin de la tiroides,etc. Sntomas: Importante examen visual precoz, con deteccin precoz, luego una derivacin precoz, para un tratamientoprecoz En los primeros meses devida se define la funcin visual, culminando eldesarrolloalos6aosde edad Desviacin DisminucinAVAmbliopa(causaefecto)

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Tratamiento: seiniciadeinmediatounavezhechoeldiagnstico Iniciaroclusinprecozparaevitarambliopa Sepuedeocluirelojobuenotantosdascomoaostengaelpaciente,yseledaun dadedescansoocluyendoelojomalo,yvolviendoalojobuenoaldasiguiente Estimulalavisindelojomalo,desarrollandolaesteropsia Despus de los 6 aos no hay desarrollo de la esteropsia, ya que el cerebro no se acostumbraunirlasimgenes. Despusdeestapocasoloexisteunamejoraesttica Lacirugaserealizaacortandolosmsculos En nios puede volver a aparecer el estrabismo, incluso diferente al original, debidoaqueeldesarrollopersistean. Se permite una amplitud fusional de 7 en endotropia, y en exotropa hasta 5, donde el cerebro es capaz de fusionar las imgenes, antes de los 6 aos, permite unrangodeerroralaciruga. Intentarsiprocedeusodecorreccinptica o Puededisminuiroeliminarelestrabismo Sinocorrigeseoperaentrelos3y4aos.Debiendocontinuarencontrolhastalos10 o Idealentre2,5aosylos3aos o AntesdelAUGEseoperabaninclusohastalos5aos.

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PATOLOGIADERETINA
Dr.MauricioMelladoPrudant Aqu vamos a ver principalmente retinopata diabtica y desprendimiento de retina , el resto es paraespecialistas. RETINOPATIADIABETICA Por qu es importante conocer de retinopatia diabtica? Porque es la Primera causa de ceguera enelmundo,8%deltotaldeciegosesporestacausa. 2%delosdiabticossonciegosporretinopatiadiabtica 1causadecegueraenmenoresde65aos En Chile hay un universo de 500.000 diabticos, el 25% de ellos (125.000) tiene retinopata, en los cualesel5%essevera. Cules son las razones por las que se produce la retinopata diabtica? Es principalmente Consecuenciadirectadelahiperglicemiaprolongada AmayortiempodeevolucindeDMmsriesgodedesarrollarretinopata Retinopata grave se presenta en el 10% de los diabticos a los 10 aos de enfermedad, y en el 20%alos20aosenDMII.EnladiabetestipoIesmuchomsprecoz FACTORESDERIESGOQufactoresinfluyenparaqueunpacientediabticodesarrolleuna retinopata? Pubertad: un diabtico tipo I cuando ingresa a la pubertad tiene mucho mayor riesgo de desarrollarunaretinopataporelcambiohormonal HTA Embarazo: aqu tambin hay cambios hormonales que favorecen el desarrollo de retinopata Nefropata Dislipidemia 37

PATOG GENIA mentalmente e producto de e la Hiperglice emia que pro ovoca un Engrosamiento d de Mb. Basal de Fundam lospeq queosvasossanguneos.HayunaDism minucindep pericitosypro oliferacinde eendoteliocit tos de los s vasos retin nales. Hay un u Aumento de adhesiv vidad y agre egacin plaquetaria. Y u una Dismin nucindelacapacidaddeltransporteeritrocitario SIOPATOLOGIA FIS E En forma e esquemtica v vemos que hay un e engrosamient to de la m membrana ba asal de los v vasos, hay dao del e endotelio de los vasos re mbio en los etinales, cam rojos y g glbulos a agregacin plaquetaria t d l

1.PorAumento A delapermeabili idad Hemorragias Exudadosdelaretina tinal Edemaret truccinarter riolar 2.Obst Is squemia Neovasculariz N zacin 3.ProliferacinFibr rovascular

Esta es la a imagen de un n fondo de ojo o normal, cuando se e usa una a opa indirecta a se observa a oftalmosco una image en amplia del l ojo, se ve el nervio pt tico, las arcad das vasculares, la zona ma acular con la f fvea central y la retina d de un tono anar ranjada, sana.

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 MANIF FESTACIONES SCLINICAS Poralteraci indeperme eabilidad 1.Mic croaneurisma as 1. Hem morragias 2. Ede emaretinal 3. Exudadoscereos s MICRO OANEURISMA AS Son nDilatacinde d venulas po ostcapilardepequeo tam mao,alreded dorde1212 25micras,y q que tieneuna u Debilidadimportantede d laparedpo orprdidade esusoporteq queeselPericito c con Preparados tripsina a,dondesepueden p aprec ciarvasosreti inalesnorma alesconunag grancantidad ddepericitos en su supe erficie. Y a laderecha ause encia de pericitos con mic croaneurisma a. Se ven clara amente perdi ida de los ncleos de los pericitos s que han id do desaparec ciendo y se ha formado o esta peque ea dilatac cin,elmicroa aneurisma,co ongranriesgo odesangrad do. HEMORRAGIAS Se pro oducen funda amentalmente e por Ruptur ra de microa aneurismas, e en capilares o vnulas. L Las hemorragias son de d tipo punto y borrn, D Dot and Blot t, o sea se ven bien dis storsionadas. O tambi n Hemorragias en llama que siguen la l disposicin n de las fibra as nerviosas en la superfi icie retinal 39

4. EX XUDADOSCER REOS

Esto os son los exudados c cereos, dep sitos de lipop protenas acum mulados alred dedor de peq queos micr roaneurismas. Adems de o observa una pequea hem morragia, se tr rata de paciente con un na retinopata leve. un p

5.

Son pe equeas manchas de color r amarillento que Forman n lneas, racim mos o anillos circinados. S Son bsicam mente deps sitos de Lipop proteinas sricas secunda arios a exuda acin de la re etina. Se ubic can princip palmente en la l capa Plexif forme Ext y la a capa Nuclea ar Int. Record demos que la a retina tiene 10 capashistolgicas h yestassonlas smsexterna as MARETINAL 4.EDEM Cuando o uno esmed dicogenerales e difcilevalu uarlo,se apre ecia comoun nOscurecimie ento delepite elio pigmen ntado retinal l EPR y la cor roides subyacente, pero n no se aprecia a con nitidez las estructur ras subyac centesdelare etinaytambi insehanubi icadoenlaca apaPlexiform meextyNucle earInt. Fund damentalmen nte p por filtra ilares en la zo ona acin de capi donde hay micro oaneurismas. Al er exudacin, , generalmen nte, hab hay dos presencia de exudad duro osenesazona 40

MA ANIFESTACIONESCLINICAS S ccinarteriolar Porobstruc 1. Manchas alg godonosas ta ambin conoc cidos como e exudados algodonosos, pe ero queenrealid dadnosonex xudadaciones s. 2. IRMA:anorm malidadesmic crovasculares sintraretinale es 3. Rosariosven nosos

1. MA ANCHASALGO ODONOSAS Son de e un tono rosa a poco defini ido, con Bord des mal defin idos, se debe en fundamentalmente a q que hay Mi icroinfartos de d la capa de fibras nervio osas en esos s sectores. Y Se e resuelven en n forma rpid da. Podem mosvermanch hasalgodono osashoyyen2a3mesese elpacienteya anolastiene. .

Estas son n las manchas s algodonosas s, que si las comparam mos con los e exudados duros, esos eran mucho m ms pequeos, bien definido os, formando anillos. E En cambio est tos no. Son ma anchas poco definidas de bordes d difusos que cla aramente se en poco tiempo o. resuelve e

2.IRMA A:anormalid dadesmicrova ascularesintra aretinales Son Ca anales telangiectsicos, to ortuosos y dilatados que se producen Entre una Arteriola y u una vnula. Hay que Di iferenciarlas muy bien de la neovascu larizacin superficial lo cu ual es bastan nte compli icado Estassonlasano ormalidadesmicrovascula ares intr raretinales.U Unavenaalter radaconuna a arte eriademeno ordimetroyvasostortuos sos que ecomunicanllavenaconla aarteria.

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NTOVENOSO 3.ARROSARIAMIEN SonDil latacionesvenosasconadelgazamiento odesupared dyconZonas sdeestrecham mientodelaluz vascula ar Son zonas bi ien adelgaza adas, con pequeos mamelones. m Son un signo de ries sgo de progr resin de laretinopata adiabtica. MANIF FESTACIONESCLINICAS Porprolifer racinfibrova ascular 1. Neovascularizacin Retin nal, Papilar o Iridiana son neovasos qu ue pueden estar en la retina papila o iris. Uno U habla d de retinopata a diabtica c cuando uno ve neo ovasosenelir risaunqueenlaretinanoh hayaninguna apatologa 2. Proliferacion nesfibrosas 3. Hemorragias sPrerretinale esoVitreas 1.NEO OVASCULARIZ ZACIN Se produce por Respuest ta a la Hipoxi ia en la retina a, los pacient tes con retino opata diabt tica lujo retinal di isminudo y eso e favorece lla creacin d de factores an ngiognicos q que tienen un fl son los que a largo plazo o favorecen el e crecimiento o de Finos vas sos con mnim mo tej fibroso o y ado que esto os vasos tiene en una mala calidad de s su pared son muy fciles de el riesgo da romperyde eproducirhem morragias. Aumentantamao t yexte ensin Solo hay Re egresin de los vasos y formacin f de e membrana o sangramie ento cuando la patologaes stamuyavan nzada.

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Lo m mismo. Isquem mia retinal, f formacin de susta ancias vasoac ctivas que l llevan a la prolif iferacin vasc cular en el ir ris, retina o papil la

CLA ASIFICACINestoesloms m importante!! TANOPROLIFERATIVA(RDNP)sedefin neporlapres senciaonode eneovasos RETINOPAT ret tinales.Hay5etapasclsic cas 1. 2. 3. 4. 5. 1.RDNP PMINIMA Solo microan neurismas po or tanto much has veces p pasa inadve ertido, la r retinba se ve relativam mente limpia a, no hay h hemorragias ni nada,y solosevena algunosmicro oaneurismas Mni ima Leve e Mod derada Seve era Muy ysevera

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2. 2 RDNPLEVE E Microaneurism M mas Exudados E dur ros Manchas M algo odonosas Escasas E Hemo orragias

NPMODERAD DA 3.RDN Muchosm sMicroaneur rismas Muchosm sExudadosduros d Muchasm sManchasAlgodonosas Muchasm sHemorragia as ARROSARIA AMIENTOVEN NOSOENUNsoloCUADRA ANTE

A Aqu se ven n bastante m mas e exudaciones, hemorragi ias, m manchas algodonosas, y a arrosaramiento o venoso en el s sector inferior. .

4.RDN NPSEVERA asen4cuadra antesoArros sariamientoe en2cuadran ntesoIRMAe en1cuadrante Hemorragia 1delo ostresesDiag gnosticoCualq quieradelostres. Fijarse como se va deterio orando la estructu uraretinalam medidaquep progresael dao. Muchas hemorragias, s, mucha exudacin, rosarios s venosos en n la zona

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 RDNPSEVERA S TRAT TADA Todo esto e es con l ser que prod duce destrucc cin del tejido o retinal que e esta isquem mico, con lo cu ual por tanto to deja de d haber produccin de factores f angiognicos y p oda la neova ascularizacin n y exudac cinempiezaadesaparece er.Enla2fotounpacient teconunaret tinopatasevera,setrataya los 23meses 3 queda an solo zonas s cicatriciales, , los exudado os disminuyen n rpidamente y el pacien nte estabil lizasucapacid dadvisual 6. RD DNPMUYSEV VERA Ac ha ay muchos ma as problemas, s, existe altoriesgo r de que e progrese rp pidamente a una retinopa ata prolifer rativa,hay: Hemorragia asen4cuadra antes Arrosariami ientoen2cua adrantes IRMAen1cuadrante Dosdelostres t esDiagnostico

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En la im magen de laizquierda i seve v rosario ven noso en cuad drante superio or e inferior y hemorragia en los 4 cuadrantes, es ste paciente lo l ms proba able es que pr rogrese a una a retinopata proliferativa a. A echalomismo o,granhemorragia,rosari iosvenosos,m muchoexuda ado.Enpatolo ogaderetina alo ladere import tante es ver la retina, cua ando se haga a oftalmosco opa directa s se obtiene un na imagen m mas central l, por tanto si s se observa a gran hemor rragia o exud dados, debem mos derivar p para evaluaci in oftalmolgica.
RETINO OPATIAPROLIFE ERATIVA

Lo que q define la proliferacin p en la retina son los vasos s sanguneos de neof formacin M 1.MINIMA almenorde1 1/2areadisca al NeovascularizacinRetina

Se observa a un pequeo o ovillo vascular, que refleja proliferaci n vascular en es ese sector

2 2.MODERADA A Neovascularizacin Retin nal de mas de 1/ /2 area discal o neovascularizacin discal m menora1/3 PDEALTORIE ESGO 3.RDP Son pa acientes con alto riesgo de d perdida de e visin entre e dos controles sucesivos s separados p por alreded dorde4mese es. Neovascularizacindisca almayor1/3DD apreretiniana aohemovtre eoleve Hemorragia Riesgodeperdidavisualseveraenco ontrolessepar radospor4m mesesde26.5 5%

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 Esto es s una patolog ga de alto rie esgo, fijarse en e la cantida ad de prolifera acin vascula ar alrededor d del nervio ptico y que e se extiende e en zonas su uperiores de la retina. En n este pacien nte solo con un brusco movimiento de la cabeza a se puede ro omper alguno o de estos va asos sangune eos y producir rse unahe emorragia.En nla2fotosevelomismo, ,elnerviopt ticoestatapa adoporneova asos.Enla3 se veunagrancantida addeneovaso osyporlotan ntoelriesgod desangramie entoeselevad do. En la ltima foto: Probablemen P te este pacie ente tuvo neo ovasos en la zona superio or, sangr y e ese sangra amiento por gravedad de esciende y se e ubica en la as zonas infe eriores de la a retina, lo q que llamam mos hemorrag gia en bote, o sea tiene un nivel super rior y una zon na inferior ma as bien curva a. Y esobvi iodecirquedado d queexistecompromis sovasculares stepacientee estaconunamuymalvisi n RDPpr rogresin RDP2meses
Este pac ciente lo vio en n su beca, era un paciente in ndgena al cua al se le dia agnostic su re etinopata y se e le indic elec ctrocoagularse e, la pacien nte por sus cre eencias no quis so, alos dos me eses se control con est ta progresin n de los va asos sangune eos, ya tena a hemorra agias en la zona inferio or, se le in nsisti en la a fotocoag gulacin y no q quiso.

A los 4 meses la ret tina era un de esastre, y una de las hijas s logr co onvencerla, se e fotocoagul y se ven los s resultados.2 meses d despus toda as las zonas s de hemorra agia, toda la a exudaciin y la neova ascularizacin n regresaron y la paciente e ESTABIL LIZ su visi n, no la me ejoran eso e es importante e aclarar al paciente cuando se h hacen el trat tamiento con n lser, p porque much hos pacientes s creen que haciendo la a

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 RDP4meses rDPTrata ada 4.RDP AVANZADA Escuan ndoyatenem mosProliferac cinfibrovasc cularenlaret tina. Cuando ohayundesp prendimientoderetina(DR R)asociado Hemor rragiavtreaque q ocultaelfoco ntes no tienen buen fut turo, necesita an una cirug ga mayor, u una Estos pacien vitrectomapero p elprono osticodesuviisinesmuym malo Ovillos vascu ulares que sa alen, forman do un espol n, hacia el h humor vtreo, , o sea ya no estn e solamente localizad dos en la reti ina sino que esta banda de proliferacin nfibrosasalehaciaelhum morvtreo. Ac se fo ormaron toda as estas band das de retracc cin en la reti ina que van a provocar e en cualquier minuto un d desprendimien nto deretina atraccional

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 en se ve borro osa porque h hay una hemo orragia vtrea a y Esta image porlotanto oocultagran partedeloq queeselfond dodeojo rosatracciona al Prol liferacinfibr Preguntade prueba!!

ica opataDiabti Retino Normaspar rapesquisay control essonlasnorm masparapes squisarycont trolarunpacie entequetien neretinopata adiabtica? Cule EnlosDMtipo2:el lfondodeojo o(FO)debeha acersealmom mentodeldia agnsticodel ladiabetes OesnormalotieneunaRD DNPleve:con ntrolaren1a o SielFO Sialmomentodeex xamentieneuna u RDNPMo od.:Controla aren6meses s xamentieneuna u RDNPsev veraopeor:t tto.Lser Sialmomentodeex D tipo1:elFO F sehacealos5aosdelDg.oalllega d,luegoigualatipo2.Esto o arapubertad EnelDM esporq quenohanes stadoexpuest tosahiperglicemiaenform maprolongad da,generalmentelosDM tipoIsonniosde56aos.Sies sunaniaenpubertadelf fondodeojosehacecuandolleguesu menarquia.Despussesigueigu ualqueendia abticotipoII perodepend dedeloshalla azgosque encont tremosenelexamen e TRATAMIENTO

l ymoderada RDNPleve

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LomsimportanteesMEJORARelCONTROLMETABOLICODELADIABETESYTRATAR AFECCIONESRELACIONADAS(HTA,COLETEROL)quenospermitencompensaryevitarque aparezcalaretinopatasielpacienteaunnolatiene. Disminuyeriesgodeaparicin,velocidaddeavance,necesidaddelseryperdidadevisin. Cualquierotrotipoderetinopataquenosealaleve,moderadaolamnimasetratanconLsero cirugadevitrectomadependiendoloqueseencuentre 2.DESPRENDIMIENTODERETINAREGMATOGENO Es una patologa AUGE igual que la retinopata diabtica, por eso es importante saber como derivar,esunadelaspocasemergenciasrealesenoftalmologa,sepuedetrataren12o3dascon similares resultados visuales, pero no pueden pasar semanas o meses porque hay el deterioro funcionaldelavisinesimportante. Regmatgeno significa que hay una rotura de un segmento de la retina y eso permite la entrada defluidoseparandoelepiteliopigmentadodelaretina,queeslacapa1mscercanaalacoroides, de todo el tejido neurosensorial que son las otras 9 capas retinales. Entonces al haber una rotura se acumula lquido en este espacio subretinal permitiendo que la retina se vaya lentamente desprendiendoprovocandounaalteracinvisualmuyimportante DEFINICION Consiste en la rotura y separacin de la retina neurosensorial del Epitelio pigmentario retinal subyacenteconlaacumulacinsubsiguientedefluidosubretinalenelnuevoespaciocreado INCIDENCIAYPREVALENCIA 1porcada10.000habitantesalaotienedesprendimientoderetina,oseaac enChillnestamos viendo1520alao,locualnoesmenor. Bilateral en 15% de los casos por tanto si vemos un paciente con desprendimiento de retina debemosevaluarelotroojobuscandoalgunalesinpredisponentequesepuedatratarparaevitar eldesprendimiento 20% de todos los desprendimientos de retina han tenido ciruga previa de cataratas, ac por lo menos se operan 89 pacientes de catarata al da, por tanto se debe tener mucha precaucin en el control postoperatorio, evaluando como esta la retina y asegurarse que no haga un desprendimientoretinal 10%hantenidotraumaocular 50

40%oc curreenmiop pes Porqu uhaymsri iesgoenlosmiopes? m En pac cientes miope es aumenta el e eje axial del d ojo, aume entando la tr raccin de la retina entre e el nervioptico(NO)ylaoraserrat taqueeselse egmentoms sinterior Adems hay degen ambin se lla neracin peri ifrica de la retina que ta ama en emp palizada, atro ofia coriore etinianadifus saydegenera acindelhum morvtreo,que ealalargav vaaprovocartraccinretin nal ydespr rendimientode d ella. Recorda ando un p poco de em mbriologa, la formaci n de las ves sculas ptica as ocurre apro ox. A los 25 5 das y del d da 27 29 em mpieza a hab ber una inva aginacin de estas vescu ulas y esto es s lo origina que la retin na tenga dos s espacios q que pudieran n eventualme ente separars se, la capa m ms interna que va a ser r el epitelio p pigmentado y la mas externa que va a ser la reti ina capa m neurosen nsorial y po or esta mis sma formaci in olgicaesque eexisteelries sgodequecu uandoseromp pelaretinaseseparenest tasdoscapas s embrio La a retina con nstituye la c capa mas in nterna del o ojo, lim mitadaintern namentepor laHialoidesp posterior,que ela se epara del H umor Vtreo o, y externa amente por la co oroides, con n quien tien ne solo una relacin de ve ecindad,sine estartisularm menteunidas La retina s se encuentra a fija al ojo por una fuerte nin alrededo or del NO po or detrs, y a la ora serra ata un po ordelante ohaydespren ndimientoderetinaesasdos d zonasnun ncasedespre enden,laoras serratasiemp pre Cuando seman ntienefijayla azonaalrededordelnervio opticotamb binsemanti ienefija Lascap passuperficia alesdelaretin nasenutrenatravsdela aarteriacentraldelaretin na. Lascap pasprofundas s,quesonlas scapasdelos sfotorrecepto ores,reciben nutricinpor rdifusindes sde la coro oides subyace ente. Por lo tanto si la retina r esta de esprendida to odos los foto orreceptores no estn recibiendo nutricin, n en ntonces si se e opera a u un paciente que lleva d dos meses c con endimientoes sunacirugaque q nosirvede d nadaporqu ueesosfotorr rreceptoresya anosirven despre 51

 Este es un peque eo esquema a de lo que se produce cuando hay un desp prendimiento de retina r regmatogeno o. Traccin en las zon nas perif fricas,enlaora o serrataq queeslazona adelaretinamascercana aal cuerp po ciliar, se raja un poco o las zonas perifricas d de la retina y a trav sdeesaperf foracinemp piezaaingres sarelfluidolo oqueprovoca ael desp prendimientodetodalazo ona. Esto E es un fo ondo de ojo d donde se est tn mirando las zonas z perifriicas de la reti tina y se obse erva un aguje ero. Estos E agujero os se encuent tran en los pa acientes miop pes quienes q estn n predispuest tos a un desp prendimiento de retina r y se deben trata ar profilctic camente. Si el paciente p no e esta con un d desprendimien nto de retina se sella s todo el r rededor del a agujero con disparos de ls ser fijando f la re etina en esa zona para que no exis sta posibilidad p d de entrada d de fluidos ha acia el espacio subretinal s Cmosepresentaun u pacientec condesprendi imientodere etina?Loclsico es un paciente joven n 4050 aos o un pacient te mayor con el anteceden nte dehabe ersidooperad dodecatarat tayquesequ uejadeverch hispazosoluc ces mediasrarasydespu usdeunosd dasnovenad da. CLN NICA: Sn ntomas prem monitorios: de estellos o en ntopsias los p pacientes se quejan de e estos peque os chi ispazos o dic cen ver mosq quitas y eso ocurre porqu ue el vtreo s se esta despr rendiendo, es sta sie endo traccionado de todas s las zonas pe erifricas y po or lo tanto un n paciente qu ue llega con e esa his storia hay qu ue hacerle un n fondo de oj jo para aseg gurarse que n no haya un d desgarro retin nal perifrico la gra an mayora de e estos paciente que se qu ueja de estas mosquitas no tienen ning gn pro tina no sufre ningn dao oblema, el vt treo se despre ende por com mpleto y la ret o. Menos del 1 1% hacedesgarrosretinales. opacidades vtr reas DVP, lluv via sbita (he emorragia vt trea). Se quej jan de ver un nas manchas en determinadossectoresdelca ampovisualdonde d suvisi nnoesmuyntida Dis sminucin brusca de la vis sin ocurre a los 23 das d despus de lo os sntomas p premonitorios s, y mu uchasvecesen e unpaciente emiope.

Explora acin:fundam mentalmenteconelfondodeojo,sepu uedehacercon: of ftalmoscopa directa (rojo pupilar) si tie ene un rojo p pupilar bueno o lo mas prob bable es que no sea un desprendimi ientoderetin na,sivemosque q desaparec cielfondod deojoesunf factorde riesg go. 52

Diagno osticar un de esprendimient to de retina solo con el o oftalmoscopio o directo no es fcil, por r lo tantoes e mejorquenosbasemosenelrojopu upilar. of ftalmoscopa indirecta (in ndentacin) es e lo fundame ental, usamo os una especi ie de casco c con una lup pa donde po odemos enfoc car la retina en e forma mu ucho mas am mplia y hacem mos indentaci in que es una especie de dedal que e nos ponemo os en el dedo o ndice y cuy ya zona anter rior nos perm mite onaryempuja arlaretinape erifricaparapodermirar cuandolami iramosatrav vsdeunalup pa traccio Ec coBscanesto oeslomasav vanzadoesunaecografa modoBycon nestovemos srealmentesi ila retinaestadesprend didainclusoen e zonasdond denollegamo osconelfond dodeojo Esto es un n desprendim miento de reti ina grosero, s se ve abajo u una retina bastante b nor rmal, si ta apamos la zona super rior aparentem mente no ab bra mucho d dao, pero en toda la zo ona superior la retina se e vino hacia delante. Fo orma peque os mamelones de un ton no grisceo, p poco definido o, y en toda e esa zona hay acumulacin n de lquido s subretinal. Si lo comparam mos con la im magen de fon ndo de ojo no ormal es obv via la diferencia Retina qu ue se ve apar rentemente s sana pero ar rriba en la zo ona griscea esta llena de fluido subretinal, con la reti ina desprendi idayelpacie enteconunav visinhorroro osaporquees sta completamentedespre endidatodal lazonaretina al.

Ac A hay un de esprendimien nto de las zon nas inferiores de la a retina que e estn com mprometiendo o las zonas d del nervio n ptico y parte de l la porcin va ascular, se ve e el agujero a que p provoc la en ntrada del fl luido al espacio subretinal, s o sea, este de esgarro hizo que entrara el fluido f y se d desprendiera completamente la retin na. Entonces E todo o ese tejido n no esta recibi iendo nutrici n. El E paciente c consulta en f forma rpida a, a los 2 d das

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mximo y al ver esta im magen el pac ciente deber a ser operad do antes de u una D hecho, el protocolo p AUG GE dice que e el paciente qu ue se deriva c con semana. De diagnstico de despren ndimiento de e retina por garanta deb be ser opera ado antesde1semana Muchas M veces s los desgarro os son en form ma de herrad dura y es por la traccin q que se eproduceenlaszonasper rifricasyeso odesgarrala retinaenform maligeramen nte ci ircular Este E desprend dimiento no es tan grand de pero va a avanzando p por gravedad d el fl luido subretin nal va diseca ando lentame ente todos es stos espacios s de la retina a y ta arde o tempr rano este desp prendimiento o hasta ahora a solo superio or va a llegar en unos u dasacomprometerla azonavascullarconaltera acinvisualm muyimportant te. Este se la despren ndimiento l lleva varios s das y a compro ometido todo o el sector temporal del o ojo, observa a parte del n nervio ptico y la imagen de retinas sanaescadavezmenor

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 ATAMIENTO tRA

Siempre es QUIRURGICO (Qx x), debe diagnosticarse p precozmente por tanto el mdico gene eral debe derivar d al pa aciente precoz zmente, los pacientes de el HCHM se d oncepcin. Pe ero derivan a Co cuando otenemosles sionesenlaperiferia p delaretinaperos sindesprendi imientosepu uedentratara ac conls ser C.A.Y Y.L. Cuando hay les siones degenerativas perif fricas, se pu ueden tratar profilcticam mente con ls ser de mododesellarlas.

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Oj jorojo o
Dra a.AndreaSan nMartnPalm ma Unad delascausasmsfrecuent tesdeconsult ta oftalm molgica.Aunquelamayor rason benign nos,algunass sonverdader rasurgencias oftalm molgicas.Hem morragiasub bconjuntivale es unaca ausamuyfrec cuente,pterig gion,orzueloy glauco oma,queratit tisyuvetisqsoncausas graves sdeojorojo. pto Concep Sig gnooftalmol gicoquesemanifiesta m comohiperemi adelaconjuntivaocular,lacualse puedelimitaralosfondosde esacoopued deabarcarla conjuntivape erilimbica(alrededordela a cornea).Puedeacompaarse eonodesnt tomasyotros ssignosdelo oscualesdepe enderel agnostico,pro onosticoytra atamiento.Hiperhemia:Pu uedeinvolucr rarelsacocon njuntivalose er dia perilmbico. cacintopogr rfica Clasific Comprometelosfondos Ojorojosuperficial:C ucralosvasos sperilimbicos s.Enlafoto desaconoinvolu ecasiunhalo oalrededord elacorneayla seve conj juntivadelos sfondosdesa acoextremad damente hipe eremica. volucratodos slosvasos, Ojorojoprofundo:inv supe erficialyprofundo.Vasosd dellimboing gurgitados. Todo orojo.Foto:se s puedenve erlos vaso oscercadela acorneamuy ydilatados Clasific cacinprctic ca Est tamegustams m ymeinte eresaqlaapre endan Sindolornifotofobia,sin nalteracionesdelavisin f yva ariablealterac cindelavisiin Condolor,fotofobia olorreal(nosensacindecuerpo c extra o,molestia) yalteracindelavisins onloms Do importante Ojoroj jo sino ohaydolorni ifotofobia,se emantieneig gualvisin a) Hemorragia asubconjuntival Aparececomohemorrag giaensabana a,qelpacient tesela descubrealmirarseenel e espejoenla amaana.

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Elrestodela l conjuntivaestablanquit tayelrestod delasestructurasoculares sestn indemne,aexcepcinde eltraumadon ndesilopudi esehaber. elaconjuntiv vaserompen. Capilaresde Notieneqver v conlapre esinocular. Porfragilida adcapilar,ma aniobradeva alsalba,tratam mientoc/AAS S. Nadaimpor rtante,hayqu uetranquiliza aralpaciente . b) Conjuntivitisbacteriana aoviral

al. vira Seconserva alimbo,crne eatransparen ntehayhipere emiaenlosfo ondosdesaco Conjuntivitis: c Latopografadelahiperemiaesconjuntival Seacom mpaadesecrecinmucos saomucopu rulenta Lacorne eatienebrillo onormal Nohaycambiospupilares,lacualreaccionano ormalmentealaluz Etiologa Bacteria ana:(Staphylo ococcusepidermidis,stap hylococcusaureus,Haemophilusy streptoc coccus)Msfrecuente. f Po orStaph.;sep puedeacortarconATBtp picosin corticoides. Viral(ad denovirus,en nterovirus,he erpessimple) Adenopatap preauricularc confirmaael diagnos stico(adenop patagigante), ,haycompro omisodelesta adogeneral.E Enepidemias s esmscomn.Pued deacompaar rsedehemor rragias. Clamidias:(inclusion ndeladulto,tracoma).Gra aveconquera atizaciondela acorneaform ma membranosaquede espustraccio ona.Fuela1 causadeceg guera.ITSuretritis. Corresp pondeaunaconjuntivitis c con c pseudom embrana(enlosfondosdesacoseven n unaste elitassobrelaconjuntiva)Eslaprincip palcausadec cegueraenf frica.Tracoma: Pseudomembrana;opacidad o dela acrnea;pn nfigocicatriza al.EnChilees sdebaja prevalencia. Oftalm adelrecinnacido n (gonoc cocica,bacter riana,herpes ssimple)Ocur rreentrela1y 2sema anaconsecre ecinimporta anteporcont aminacinde elcanaldelpa arto. 57

 Oftalma O delR N:tratamient toABconCA AFalmomento delparto Pseudomemb P a(mebranam msgrande) rana:Coccidiiosytracoma Conjuntivitisgonoccica:Membranamssecreci n Encualquierconjuntivitisbacterianase s puedenfo rmarmembr ranas,perose elevantany quedannor rmal.Encamb bioenClamid diasalesangre e. Enunaconjuntivitismaltratadaqued daunpanusc corneal

c) Conjuntivitisalrgica

Casipatogn nomnica:Pap pilas,edemadelaconjunt tiva,quemosi isimportante e(edema bulbar). Co onjuntivitisal lergica Conjuntiviti isalrgicaagu uda Conjuntiviti isalrgicacr nica:Pacient teconintoler ranciaareact t,oaalgocrnicoquelo irritaperma anentemente e.(coliriopara aelttodegla aucoma) Queratocon njuntivitisjuvenilprimaver ral:puedege enerarpanus. .Papilasgiga antes Conjuntiviti ispapilargiga ante:generalm menteporlen ntedecontac cto.Seforma anpapilas grandeseneltarso.Contraindicanelusoposterio rdelentes. Co onjuntivitisalergica Prurito,snt tomapredom minante eve:Sihayalt teracindela acrnea. Fotofobiale Sensacinde d cuerpoext trao LagrimeoSe ecrecinvisco osa(lgrimaespesa) e hiperemia Papilitis Quemosis(edemadeconjuntiva,lomismo m quela papilitis,pero ocomoenlabulbarnoha ay adherenciafirmeaparec ceeseliquido) Tbpuedeex xistirsobreinf feccin. Sihiperemiamas svinosa,loca alizadaodifus sacondolor alapresin d) Epiescleritis soescleritis Epiescleritis s:inflamaci ndela epiescleralocalizadaodifusa,con congestindelosvasosepiesclerales 58

superficiale esdelacapsuladetenon.Frecuente, F pe eropuedepasarsindiagno ostico.De causadesco onocida.Muy ydoloroso,au utolimitado. Escleritis:congestindelosvasosdelplexovascullarprofundoadyacentesalaesclera. Grave.Hipe eremiavinosa adifusacondolor.Tienere elacinconenfermedades sautoinmune es (A.Nodosa; ;Artritisreum matoide;Lupu us)frecuente enmujeres.Nohayprurit tonisecreci n. Corticoterapiaporespec cialistasihaymuchodolor r. Escler romalaciaper rforante:sep puedeencont trarcomo conse ecuenciadee escleritisgrav ve.Inflamaci ndelaesclera queesta e seadelga aza,conestaf filomasquese evenatravs s delaesclera(??) ereevisceracin.Cuadromuy m raro Requie siha aydolorinten nso,lahipere emiaesperiqueraticayla visinestd disminuida a) Glaucomaagudo a (cmar raanteriores strecha,pupillaensemimid driasis,paralt tica,edema corneal,pre esinocularmuy m elevada).Urgenciaoft talmolgica.Ojorojomuy yintensoy edeprovocar DOLOR.Sino n sesospech ha,nosediagnostica.Eldo olorestanint tensoquepue r vmitos. mparadehen ndidura:Ojor rojoprofundo o:Irismuy Lm cer rcanoalaede emacornealc crnea.Cma araant. Ojoenmid driasisestrech ha.Sepierdevisinsinose trata. bo Elglaucom aagudoesunaurgencia.Palparelglob ysiestadu urocomopalo o. Gla aucoma=tum morverde. b) Iritisoirido ociclitisaguda a(uveitisanterior): Sintomas:dolor, d fotofob bia,disminuci ndelavisi n Signos:iny yeccinciliar,precipitadosquerticos(c clulasadher ridasaepiteliocorneal), clulasenhumor h acuoso o, miosis.Est toltimolodiferenciadel 59

glaucomaalcualsepare ecemucho(Dg gdiferencial) ).Miosishace eeldiagnosti ico.PIOesta disminuidaaltacto(Eloj joestablando o).Elcuerpoc ciliarproduce emenoshumoracuosoal mado. estarinflam uiasposterior resMid driasis(conm midriticos) Sinequ e) Queratitissuperficial s olcera cornea al (fotofobiaimp, i blefaroe espasmo, lagrimeofaltadetranspa arencia corneal). Porexposicin,lacornea aquedaal airelibrecu uandoduerme econel ojosemiabiertoyselesio onala cornea or(Crneatie ene Muchodolo muchasterm minacionesnerviosas) Etiologa: Bacteria ana:Cualquie era.Paraqueexistaunal ceradebeex xistirunapuer rtadeentrada enlac rnea,salvoNmeningitidis squepuedep provocarinfe eccingraved delacrneas sin puertade d entrada. Mictica:rara.Sospe echarentraumadeorigen nvegetal. Viral:Herpetica Querato opatiaporexposicin:Muyfrecuente. Pacientescon nparlisisfac cialotumord del bordepalpebral. p Querati itisasociadasaenfermeda adessistmica as:Inmunolgicas.(lcera asperifricas, , ojoseco o,disminucinproduccin ndelgrima) a. titisherptica Querat Compro omisocorneall.Queratitisn numularmicrodendritas s. Alteirs se,sevenme ejor. 60

Ulc ceraenforma ade dendrita.Tincin nconrosade e bengala.Lomej joresfluoresc ceina. Seveconluzazu

Hipopion:Pusen cmaraanter rior,acompa aaqueratiti is e.Seve u unnivelenla grave lcera aclulas precipitadospu s is:pequeasvesculas.Aco ompaaacua adrosrespira atorios Flictenulosi agudos.Peq queasvescu ulasqueapar recenenellim mbocorneal.Duelen muchoymo olestanperoremitenconelcuadrores spiratorio.No o requierentratamientoespecfico.Me ecanismoinm munolgico. Pterigion.Se S irritanconelsol,fiestasycrecen.Tto o:descongest tionantes tpicos.Tto odefinitivo:Quirrgico Q (cu uandocrecenmuchoyobs struyenelcam mpovisual,o porrazones sestticas)

Pingecola:acumulod degrasaenzo ona expuestaalsol.bebd delpterigin (textual) shacecrecer Elsololos

umen Enresu 1.Lagranmay yorasonafec ccionesdefc ciltratamien ntoybuenpro onstico ciados,nosda aneldiagnost tico. 2. Atencinalossntomasysignosasoc icoides,mioti icosomidriat ticossinoten nemosclaroe eldiagnostico o. 3. Abstenersedeusarcorti specialistacuandotengam mosdudas. 4. Derivaraes maagudousar rmiotico 5. Englaucom os 6. Enuvetisusarmidratico

Patol logas sdePrpad doyco onjunt tiva

auricioMellad doPrudant Dr.Ma

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 Loimportantedees staspatologa asesquelasreconozcan r y lasderiveno oportunamente. Los parpad dos son la prim mera estructu ura de defens sa que tiene e ido el ojo, conoci por todos ustedes u es el reflejo de par rpadeo, que a ante cualquie er objeto que e se acerque,r pidamenteparpadean. p Los s prpados es stn formado por piel, m sculo orbicula ar, una capa de teji ido conectivo o que es el t tarso, que es s el que le da la dureza a y pro oteccin al p rpado y des spus viene l la conjuntiva. Y obviamen nte ant te cualquier noxa n que ataq que directamente al ojo, e el prpado ev vita que elleguedirect tamenteala crnea. muestraelmsc culoorbicular rque estinm mediatament tepordebajo de lapiel. p Tiene3porciones: p pre etarsal,presep ptalyorbitar ria. si uste edes destechan la rbita, lo que princip palmente van a ver es esta gran estructu ura que es el l msculo elevad dor del prp pado, fundam mental para m mantener una buena b hendi idura palpeb bral que norm malmente va a ser s entre 810 012 mm, que e es la apertu ura de los prpa ados, depend diendo obvia amente de la a raza y condicionesdecad dapersona. la fijac cin de los p rpados est h hechas hacia a el macizo fa acial a travs de 2 tendo ones, el tend n cantal late eral y el medi ial que son lo os que le dan n la sujeci nypermitenquenosede esplace Enelpr reparadoana atmicoseap preciaeltend dncantalme edialquees bastan ntegruesoyel e lateralquee esunpocom msfino

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 El cort te anatmico o del prpad do, lo que le es comentab ba, piel, ms sculo orbicula ar, el tarso, la conjuntivaenuncorteinferior;en e uncortemsaltoseapr reciaelmscu uloelevador,queeselque esi inserta a en la pared antero sup perior del ta arso. Con tod das las estru ucturas anexa as que usted des conoce en en el prp pado: las pestaas, las gl ndulas moll, l, las glndul las de zeis, la as glandulas de meibom mio,quesonlasqueenalg gnmomento onosdanpat tologatambi in.

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En nferme edades sdelo ospr rpados s

Lesionespa alpebralesbe enignas onesbenignasestoesloqu uemsvana ver:orzuelos sychalazion Encuantoalaslesio Orzuelo Chalazion Orzuelo:infeccin(h habitualmente eporstaphilo o)defoliculode pestaaysu usglndulasa asociadas(Zei issyMoll) Se ve como un enrojecim miento del p rpado, puede e ser superior o c una p pequea z zona inferior, con amarillenta como una pstula que e es foliculo pilosa a. El donde est la infeccin f d dolor, los orzuelos due elen, los chala azion en general paciente se queja de nodue elen. El orzuelo o se p puede manejar solam mente aplican ndo calor loc cal, solament te con secret tos de la naturaleza, por ejemplo frotando un anillo de oro o y coloc cndolo en ell orzuelo, no est tan equivocado porq que trans smite el calor en forma dir recta, pero es s preferible us sar una compresa c co on agua calie ente, masajea ar y aplicar un antib bitico tpic co que pu uede ser c cloranfenicol o genta amicinaenlas szonasdond detenemosun norzuelo Chalazion: infla amacin gran nulomatosa crnica Gl. de e Meibomio, indolora. Ha abitualmente se e la glndula pro oduce porque e en algunos pacientes la a secrecin de a es un poco o ms densa, se tap pa el orificio o de salida, se acumula la grasa en n su interior y se forma la inflamaci in que tienen una pelotita q gra anulomatosa, , es indolora, , los paciente es se quejan q que les moles sta, est tticamentese s veunpocofeoperoNOHAYDOLOR. Tto: Mdico: aqu u el antibioti ico no tienen n ningn sent tido. Lo que a aqu usamos es calor local, masaje firme e y algn cor rticoide tpic co suave por pocos das, no msde7a10 1 das. Qx: Si no mejora m en un periodo cor rto de 2 o 3 semanas ap plicando calor r y masajes, no va a mejorar r y ese pacien nte va a tene er que ser som metido a cirug ga tticamente les l molesta. H Hay pacientes s que viven to oda su vida c con si es que est pequeos ch halazion y no n tienen nin nguna incom modidad. El a apciente deci ide cuandosequ uiereoperar 64

Aquseveellchalazion.S Siustedesevie ertenunpoco oel parpado ve ern que hay una alt teracin de la estructura conjuntival asociado d donde esta la ueseafect. glndulade meibomioqu Hay chalaziion que cre ecen de forma grote esca y ni si qu uiera se les ocurra aplicar trata amiento que el pacient mdico porq te se ve horrendo. Alteracion nesdelaspes staas Triquiasis: orientacin interna adquirida a d de reviamentenormales pestaaspr Sevela l lneadelas spestaasno ormalyhaciaatrsseven 2 o 3 pe estaas que estn e orientadas hacia atr rs. Tienden a dar sensacin mole esta, de cuer rpo extrao, los paciente es piensanquelesentr rouncuerpoextrao,pero oeslapesta a e se puede sacar con una pinza p y se dej ja la quemolesta, que de molestar, pero obviamente o el e folculo sig gue ah, por llo s queja cont tinuamente de d molestias e es que si el paciente se mejor hacer una cir ruga y sacar r el folculo y ah se elimin na estia de form ma permanen nte. Ahora ha ay veces en q que son 1 o 2 pestaas, q que estn en un la mole sector lateral y gen neralmente no n provocan tantas t moles stias, por lo q que hay se prefiere hacer r la depilac cinconpinza as. Dis striquiasis Co ongnita: seg gunda fila de e pestaas co ompleta que crece por fuera f o detrs de orificio de d Gl. De Me eibomio. Est te provoca muchas m mas molestias m de forma f perma anente y eltratamiento t en e quirrgico

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Tto:Qx

Tra atamientoqu uirrgicoded distriquiasis La acirugasesm muysimple:si implemente res secamostodo oelsectorqu ueestpor de etrsdelosor rificiosdesali idadelasgl.D De me eibomio,yha acemosuncie erredirectoco on pu untoshabitua almentedevic crylodeseda a. Defecto D depo osicindelos prpados s bienfrecu uentessobretodoengent temayorylos sdividimosen n4gruposfun ndamentales: Estosson Entropin Ect tropion De ermatocalasia a Pto osispalpebral(adquirida,neurognica, ,migena,m ecnica,aponeurtica)

Ectropi in y entropi n son defect tos en cuanto o los prpado os est dirigid dos hacia fuer ra o adentro de la supe erficie ocular, , en el fondo, pierde el con ntacto norma al que deber a tener el reb borde palpeb bral conlaconjuntiva. Entropion: desv viacin del p rpado hacia adentro (inv volutivo, cic catricial, cong gnito o esps stico). O enpacientes p que e tienen un blefaroespasmo, se prov voca una con ntraccin fue erte del orb bicular y se provoca una in nversin de lo os parpados h hacia el reb bordeconjunt tival. Fjense e el borde de e las pestaa as en comple eto contacto con la superfi icie corneal, obviamente o va v provocand do una irritac cin que se hac ce insoportable y que real lmente requie ere tratamien nto quirrgic co. Ustedes p pueden manej ejar esto mientras m se deriva d el pac ciente a nive el secundario, , ayudando al paciente con lubricantes oculare es, pueden se er lgrimas ar rtificiales, gel l de lgrimas artificiales y una medida que es simple y que anadie n se le oc curre es pone er simplement te un trozo de e cinta adhes siva en el bord do, de del prpad evertir runpoquititoyfijaralamejilla m yesode eporsiejerce eunefectom mecnicoquepermitequelas as se evierta an y el pacien nte queda sin n molestias m mientras llega a el oftalmlogo y podem mos pesta accede eralaciruga 66

 Entropioninvolucion nal Este paciente nos trajo hartos problemas, porque le mos hecho una u qpp, un transplante corneal y habam empez a tener este entro opin involu utivo, que obviam mente las pe estaas emp pezaron a le esionar la cornea a que estaba a transplant tada, y com mo ustedes saben conseguir r rganos para transplante no n es muy fcil y este paciente e que haba luchado l aos s pro tener rganos no bamos a permitir p que esto nos sus r perjudi icara el tr ransplante corneal, c por r lo que rpidamente opera amos a este paciente y quedo q muy bien Entropioncicatricialportracoma El trac coma (la clam midia tracoma atis) es la pri incipal causa de ceguer ra en el mun ndo, lejos mu ucho mas que e las catarat tas, que elglaucoma, q que todas las patologas. O Obviamente q que e una patolo oga que noso otros casi no vemos, es m ms aqu es de pa ses requetec contramente subdesarroll lados, en fr rica es lejs simos la caus sa ms frecue ente, porque es un problem ma social asociado a las malas condiciones higinicas. El ma se puede transmitir ind directamente e a travs de ciertos folies s, las moscas s normalmen nte, tracom entonc ces van prov vocando un proceso p inflam matorio y un proceso cica atricial de la conjuntiva q que hace que q las pesta as se inviert tan y eso va provocando p llesiones sever ras a nivel co orneal que es s lo quepro ovocalacegu uera. Tratamientoquirrgicodeen ntropin n varias tcni icas, pero lo que ms usa amos es bsiicamente hac cer existen una reseccin de la a zona anterior del mscu ulo orbicular y hacemos u una suturaporplanope ermitiendoqu ueesoevierta alazonadela aspestaasq que e contactodirecto d conlaconjuntivaylacornea. estnen Epiblefaron: cua alquiera podr ra decir que aqu hay un entropin, pero p aqu en n realidad no o hay un entropin,siustedessefijan nelbordedelparpado est t en muy bu uen contacto o con el globo o ocular, aqu lo que pa asa es que simplemente e hay un cab balgamiento del msculo o orbicular preseptal p cob bre el pretars sal, o sea los msculos se e montan yeso e hacequela l lneaselev vanteunpoco o.Estoes sp per frecuente e en nios, sobre s todo en e nios de r raza asitica, a, mestizos, n nios de orig gen 67

dgena en que e hay una con ndicin que se s llama epica anto, que es e este pliegue palpebral en n la ind zon na interna. Entonces E este e cabalgamie ento del ms sculo normalm mente no pr roduce sntom ma, porque las pest taas en los nios n pequeos son bien d delgaditas y e en general no o les lesionan n la cor rnea. Entonc ces, no se as susten cuando vean a un n nios de 23 aos con un epiblefar ron sim mplemente lo o que hay qu ue ver es qu ue la cornea a no tenga le esiones y qu ue el desarro ollo audiovisual del nio sea nor rmal. Normal lmente el epiiblefaron tien nde a ir desap pareciendo u una vez zquesedesarrollabienelmacizofacialylamuscula aturadelaca ara. Ect tropion:ever rsindelprp padohaciafueradelglobo o(senil,cicatricial) Tto:Qx Fjense e la lnea de la as pestaas completamen c nte dirigidas h hacia fuera, n no hayun nabuenaposi icindelbord dedelprpad doconelglob boocularpor lo tanto tiene la tend dencia de pr roducirse un desecamien to de todo el rebord de conjuntival l que queda expuesto e y ob bviamente de e la conjuntiv va bulba arquenoest conlaprote eccindelpr rpadoadecua ada. Se ve v a un paciente el gra ado de deter rioro de tod da la anatom ma conju untival y el engrosamien nto que se p provoca en el reborde d del prpado por al ex xposicin a la que esta e expuesta a la conjuntiva. Un ente as, clar ro ustedes pu ueden dejarlo o en atenci n primaria c con pacie lagrim mas artificia ales o con algn otro tipo de lu ubricante pe ero obviame ente no van a eliminar tod da la sintoma atologa y est te paciente va a a requerirciruga. Ectro opion cicatricial: otro tiipo de ectrop pin, un paci iente que suf frio una que emadura y esta e misma p por la retrac ccin del rebo orde palpebr ral. Tambin nesquirurgico. opion paralitiico: un pacie ente que tien ne una parli isis Ectro facial, el msculo orb bicular depen nde directam mente del ner rvio facial por lo tanto si no hay una buena contraccin, el prpado o comienza r pidamente a evertirse, m muchos de est tos paciente estienenune ectropinque eestemporal, ,muchostien nen la tende encia a ir rec cuperndose, por lo que obviamente no van a necesitar c ciruga. Lo q que requiere es slo un tratam miento con lub bricantes mie entras est co on la parlisis s y si no se re ecupera la pa arlisis al 100 0%, puederequeriralg ntipodecorr reccinquirrgica.

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ermatocalasia a: Exceso de tejido de parpados sup p e inf por u un De pro oceso senil. En general esto no nos s trae much os problema as, porque en gen neral es slo un problem ma esttico e en que hay u un pro oceso de cab balgamiento de la piel so obre el prpa ado, propio d del pro oceso degene erativo que se e produce con n los aos, ell exceso de pi iel com mienza a cu ubrir lentame ente, y hay pacientes e en que la pi iel sob brepasaelreb bordedelpr rpadoyempie ezaacubrire elparcialmente el campo visual l, en esos cas sos si los ope eramos, pero en general n no req quierencorreccin. Tto:Qxopcional l P Ptosis: cada a de los p rpados uni o bilateral, , cong. o adq. ver hendi bral idura palpeb incursin n del elevado or, fijando m msculo front tal. Es funda amentalment te por una a alteracin en la funcin d del msculo elevador. B sicamente h hay queverllahendidurap palpebral,qu uenormalmen nte es entre 8 y 11 mm, q que es el esp pacio que que eda do superior e inferior en la a zona del eje e de la lnea v visual. Aqu cl laramente se ve entre el parpad una diferencia mayor a 2 mm m entre un ojo y otro. Lo que se ac cepta como normal, es u una dif ferenciade2mmentrelas shendidurasde d los2ojos. Exi istenmuchas causas,yseg gncualseaesta e eslacorr reccinquirurgicaquevam mosahacer. adq quirida: neur gena (III par r, Marcus Gu unn,Sd Horne er), aponeur tica, mecnica, mi gena

Reinsercin de msculo m elev vador en plac ca tarsal: es lo l que funda amentalmente e hacemos. C Como les mos straba anteri iormente, el msculo elev vador se inse erta en la par rte superior y anterior de la placa tars sal y por lo tn nto, lo que va amos a hacer r cuando hac cemos la ciruga c es que busca amos la apo oneurosis del d msculo o elevador y la riorpara rein nsertamos coneltarsoenlazonasuper logr rar una may yor tensin y que los p prpados tenganunaposicinaltaysim mtrica.

spensinalfro ontal:Enlosnios n las Sus se producen ge eneralmente porque osis pto h hay 69

una a malformaci in del msc culo elevador r y pro lo ta anto el msc culos no tien nen ning guna funcin n, y por lo tan nto al cortar lla aponeuros sis no van a lo ograr conseg guir unbuen b efecto,por p lotantolo l quesehace eesunasusp pensinalm sculofrontalde laplaca p tarsalylohacemoscon c fascialata a,oconalgnproductod desuturaqueno sea areabsorvible e.Entramospor3posicione esdiferentes, ,unimosalm msculosfront tal, por r lo que con una peque a contracci n del mscu ulo frontal h hacemos que el pac cienteeleveta ambinsupa arpado Tumo oresdelosp rpados He emangioma Ne evu Papilomasyver rrugas Xantelasmas Carcinomadeclulasescamosas CarcinomadeclulasBasales rcomadeKap posi Sar

ma:Manchaf fresa,apareceal Hemangiom odesaparece nac cimiento,crec ce,paraluego er esp pontneamen nte.Bastante frecuentesenlos ni os. Obviamente un heman ngioma de e estas car ractersticasno n vaadesap pareceryvaarequerir tratamiento. Co on este treme endo tumor o ocluyendo la visi n va a provo ocar ambliop a, este ojo te enia una perd dida visual im mportante a corto plazo porq que no estab ba recibiendo o el estimulo o visual. Por r eso en est te nio se hizo miento con corticoides tpi icos inyectabl les, intralesio onales y el res sultado fue in ncreble, a los s 6 tratam mesesestabaconelhemangiom macompletam menteresuelto o. Nevu: Tumor res benignos congnitos p pigmentados. Quizs son los tumores s que ms ve emos en la pr rctica diaria. La gente muchas veces los pasaporalto. Tto: Qx esttico. Solamente h hacemos cirug ga en los cas sos q los tumo ores sean de un u gran tama ao, bsicamente por en que una a correccin esttica e porqu ue no tienen mayor trasce endencia cln nica Cuando o son nevos ms centrales pueden provocar p ma ayor molestia a porque empiez zan a rozar con la corne ea, pero este e que est e en una zona a lateral, probab blementenoprovoque p ning gunaincomodidad. 70

v Tu benigno de e crecimiento o rpido, Papilomas y verrugas: asp pecto filiform me, no duele. Tambin son bien fre ecuentes. Nu uncaduelensa alvoquelale esincomienc ceaevertirse yroceun poquito con la crnea, pero o obviamente a nadie le gustara andar con esto o por la calle, , se ve feo, causa c cierto grado de rep pulsin, por lo o que los pac cientes que tie enen verruga as quieren operarserpido o. Tto.:quirrgico,concauteriz zacinyuncie erreprimario oandansper rbien

epsitossubc cutneosama arillentosdellpidosycolesterol, Xantelasmas:de ubicadosenlazona z medialdel d prpado. Tto: Qx, no req quieren tratam miento, pero a veces son de tal exte ensin que los pacientes si quieren manejo est tico y quie eren quitrse elo, pero en este e hospital no se hace c ciruga cosmtica

Este pacie ente es bien divertido, tie ene

unxantelasm ma,tieneunn nevusyadem ms tiene una les sin que no tiene nada q que ver con lo q que estamos hablando u una heterocroma a del iris, en u un lado un po oco ms azuloso y en otro lad do un poco m ms o reviste pato ologa, pero es caf, eso no algoqu ueseveconcierta c frecuen ncia. Carcinoma a de Clulas E Escamosas: m menos frecuen nte queeldeclulasb basalesaunqu uemsmalign noseubicam mas en P. inf y borde palpebral. Es sto si lo vem mos con relati iva frecue encia, uno e esperara que e no se viera a mucho, pe ero lamen ntablemente como vivimo os en una zo ona rural y es ste cnce er tiene que v ver con la exp posicin a la luz ultraviole eta, lo vem mos ms de llo que quisiramos , es m menos frecuen nte quelo osbasocelular res,perosum malignidades smuchomayo or. Tto o:Qx En gen neral seestan nubicandoen nel prpadoinferior yen e elrebordede elosprpado os.Estepacien nte (foto 1) 1 tuvo la mal la suerte que e hizo lesiones en los 2 ojo os y esto obv viamente requ uiere correcci in quirrgicainmediata. i Esta lesin podra pasar r inadvertida si ustedes no o ponen ojo, este tumor q que to, uno lo puede p reseca ar sin ningn n problema, haciendo u una es chiquitit reseccin de todo el rebo orde del prp pado, como u una caseta inv vertida y con un mario de los lmites que e quedan y eventualmen nte quedan sin cierre prim

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omiso tumora al, por eso no os damos por r lo menos 1 o 2 mm de m margen desd de donde est el compro rebord dedelalesin nyestosiemp prevaaestud diopatolgico o. Est teesuntumo ordegranext tensin,fjens sequeyalali ineadepesta aa yel lvolumeneltumor t estaca asiocupando eltamaod delgloboocul lar, en este paciente e obviamente cal, e ya no va a servir una reseccin loc stospacientes snecesitanu unaexanterac cin,queesu una muchasveceses ciru uga en que se extrae to odo el globo ocular, todo o el reborde de pr rpados, todo el msculo o orbicular y to odo el tejido o orbitario. Es ste msculo tiene invasin i haciia la rbita, por lo tanto o este pacien nte que eda con un tr remendo aguj ujero, se saca a todo el cont tenido. Despu us el man nejo esttico es con una prtesis p como o plastica, no o es muy bon nito pero le s salva la vida a al pacienteiustedesle ehacenlaexa anteracin. Carcinoma de Clulas Basa ales: Neoplasia ms frecu uente en el ser humano, , se ubica m mas fre ecuentemente eenP.inf. Tto:Qx

El tpic co reborde co on una ulcera a central en el e parpado inf ferior, foto 2: : en el canto medial. A vec ces lleganasergrotesc cos,vemosun ntumordegr rantamao,p perotodava poda hacers seunaresecci in local, pero p a veces hay h pacientes s que dejan pasar p estas le esiones por a os y llegan m muchas veces s a consult tar cuando estn e en este e estadio, cua ando ya hay un comprom miso importan nte, no slo d del rebord de palpebral, sino de la co onjuntiva bulb bar y estos p acientes nece esitan mucha as veces de u una ciruga a mucho ms radical. En la l sra de la fo oto 5 lo nic co que queda a es hacer una exanteraci n, peroha aypacientesenquenisiqu uieravalelapena p haceres soyestepaci ienteesdeac ca,yesincreb ble perolle eganaconsultarenesteestado e (ultima afoto). Tra atamientoles sionestumora ales o Serealizareseccindeespesorto otaldelprpa ado,con margen ndeseguridad d,suturaporplanos.Cuan ndoel tumores e pequeose ehaceunareseccinlocal, ,hacemos unacas seta,sacamos seltejidocom mprometido, dejamos unmarg genyhacemo osuncierreprimario, p cerra amosel tarso,cerramos c elmsculo m ylueg golapiel.Obv viamente todova aabiopsia. o Bp.delesin l

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DficitTitulares ue vertical de e piel en comisura int (can nto medial) Epicanto: Pliegu (se e confunde frecuentemen f nte con endo otropias porq que oculta parte escleral interna, disminuye con el crecimiento (tabique). Es algo que va an a ver un montn m de veces v en nio os, tiene la ten ndencia a desaparecer r despus de los 8 10 aos. No ormalmenteno n necesitani ingntipodetratamiento Sevecomoend dotropaperotienesusojos sderechitos, elbrillo cornea alessimtrico o Enfermedad desdelacon njuntiva Enferm medadesconju untivalessonunmontn,desde d tumore es,infeccione es,elmismotr racoma. Tumo oresdeconjuntiva Carcinomade d ClulasEsc camosas:Tud debajamalignidaden con njuntivapuedecrecersobr relacornea,avecesdema aneragrotesc ca, alguienpodradecir d quesepa areceaunpt terigion,peroelpterion crec cedeunafor rmamsdefin nida,aladaytriangular Tto:Qx,rpida. Si ustedes u ven un u tumor as e en atencin p primaria, obv viamente tien nen que deriv varla, porque e aunque tenga un crecimien nto relativam mente lento, puede p rpida amente, con los aos compro ometer las es structuras pro ofundas, la esclera, la cor roides y provo ocar una perdida adevisinim mportante,ydespus d tener rleaccesosollamenteaunaciruga de enu ucleacin. Con n un tumor de d este tama o uno puede e hacer una r reseccin local, porque p esta afectado a sola amente la con njuntiva y no o hay un com mpromiso mspr rofundo.Aqulomismo,un ntumordelapartesuperio ordelacorne ea. 73 Tumoresde econjuntiva Conjuntiviti isBacterianaSimple Queratocon njuntivitisgon noccicadeladulto a Tracoma Conjuntiviti isneonatal(c clamidias,gon noccica,Obs st.Lagrimal) Otrasconju untivitis(qum micas,hemorr ragiasubconju untival) Degeneracionesconjunt tivales(Pterig gion,Pingucu ula). Conjuntiviti isalrgica(atpica,derma atoconjuntivit tisalrgica,ve ernal,papilar rgigante) Conjuntiviti isviral

 Esteyaesuntumoravanzado, a ha ayunainvasi nprofundad deltejido,yen n estepac cienteyanohay h muchom squehacer Me elanomadeConjuntiva: C Tu udealtamali ignidadpigme entadoono,realizarestud diosistmico o Tto:enucle eacin,RT Si ustedes se fijan en es ste paciente hay una zona a del tumor q que est pigm mentada y o otra zona qu ue prcticam mente no tie ene pigmento, una zona e esta aliment tada por un vaso bastan nte grueso y la otra po or un vaso bastante m ms pequei ito. Normalme ente como tiienen invasi n en profun ndidad, aqu no basta con una resecci n del tumor, , este paciente necesita u una enucleaci n, o sea, sac car completamente el ojo y hacer h radiote ndaria. erapia secun Afortun nadamentelo ovemospoco o,enlos5ao osquellevoa achevisto1 Mirenesteotro,unmelanomaen nlaparteinfe feriordelojo Melanosis: M no confundir ell melanoma c con esta otra a condicin, q que es s bien frecue ente, el pacien nte consulta porque tiene en manchitas o se e les estn po oniendo los o ojos azules, e esto ocurre por depsitos de melanina m a nivel n epiescler ral y no rev viste ninguna a trascendencia cl lnica, el apac ciente va a viivir toda su v vida con estas s manchitas, no se e van a transformar en m melanoma ni i le van a p provocar ning gn problema, per ro estticame ente no se ve e bien, el paciente se que eja jos sucios, ne egros, son mu ucho ms fre ecuentes en la a raza mestiz za, uno los ve e a que se le ven los oj cadara atoenlagentenegra,por rloquenolavemos v mucho o. Cmo o se puede diferenciar d un n melanoma en estadio p precoz con m melanosis? Es bien difcil, en genera al los melano omas ocurren n con elevaci n conjuntiva al, en cambio o la melanosi is no, es plan na, solo se e ve la manch ha, pero en atencin a prim maria no se tie ene microsco opio, por lo q que no se pue ede disting guir si hay o no elevacin n conjuntival, por eso ant te la duda de erivar y hay se ver si es sta afectad dalaconjunti ivaoessoloel e depositode epigmentoep piescleral Lin nfomaconjuntival:Estudio osistmico,si iempre,noes squeseaun p problemadel lojosolamen nte, sin noqueesunamanifestaci nlocaldeun nproblemasis stmico Tto: m manejo c con hematlo ogo, con un bu uen tratamien nto del linfom ma, esta lesi in 74

tiendealaregresin nsinnecesitar rciruga. en la 2 2 foto vemo os un linfoma a de mayor ta amao, a vec ces es fcil co onfundirlos c con conjuntivitis alrgic ca, a veces cr risis agudas se presentan n con estas p pequeas zon na edematosa as, enrojecid das, pero que q normalm mente en el paciente al rgico son m ms bien ag gudas, esto que se ha i ido desarro ollando en meses m o ao os en que el l paciente no o ha consult tado. Un pac ciente con u una conjuntivitis alrgic ca tienen un desarrollo d esp pontneo en que en 1 o 2 das el ojo t tiene esa lesi n. Enla3fotohayun nlinfomaenla aconjuntivatarsal t delpar rpadoinferior r. Conjuntiviti isBacteriana aSimple Lascon njuntivitislasvanaveracada c rato. Fre ecuente,auto olimitada,gr rmenes:estaf filococcusau reusotrosGr ram.(+)yGra am.().,much has vec cesnorequierentratamien nto. Tto o: Antibiticos tpicos: no siempre e son necesar rios porque e es un proceso autolimitad do. npacientequeveanenate encinprimar rianovaaen ntenderquen nolesdes nad da. Peroun Se cuen nta fundamen ntalmente con n cloranfenic col, gentamici ina. Nunca us sen antibitic cos mezclad dos con corti icoides, porqu ue son de rie esgo, si el pac ciente tiene u una lesin en n el epitelio o corneal y us stedes usan corticoides c va an a impedir que esa lesi n cicatrice y se puedenformarlastr remendasulceras.Poreso anivelprima ariosolousen nATBpuros. Si no mejora m una co onjuntivitis ba acteriana en 7 das mejor r lo derivan y el oftalmlo ogo evala si ese pac ciente tiene otra lesin que merez zca tratamiento de may yor jidad complej

Aseo:le ejoslomasim mportantepar raquemejore re.Elcontagio o tiene la a tendencia a ser bilatera al, por eso ell aseo de las s manos, evitar usa ar los mismos implemen ntos que e el te que esta con c la infeccin. Se le adv vierte que no o pacient use la almohada, a toalla del afect tado, son med didas simples s queevit tanqueseco ontagieelrest todelgrupof familiar Ojo roj jo relativame ente superfici ial, con secre ecin mucopu urulenta en e el sector inferior, per ro una corne ea que se ve e bastante tr ransparente y sin alguna a alteracin de tancia import el parpado, si Si ust tedes evierten un poco e ustede es advierten un poco de conjuntivitis, a parte que va a ha aber un poco o de secreci n, hay er ritema no so olo en la conj juntiva bulba ar, sino ta ambin en la a conjuntiva palpebral y es un sig gno bien im mportante cu uando quiere en diferen nciar una co onjuntivitis de d otra lesi n como po or ejemplo u un

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u que de e repente a un u ojo que no o es muy expe erto se le pue eden pasar, y si glaucoma agudo, uvetis, ustede es adviertenel e eritema de conjuntiva bu ulbar y palpeb bral obviame ente es una co onjuntivitis y no esning gunaotralesi in. Tracoma Engen neralesunpro oblemaampli iamenteexte endidoanivellmundial. rachomatis(s Afe ectaaindividuosjvenes,producidopo orClamidiaTr serotiposDaK)antec.de act tiv.Sexual,ur retritis,cervic citis Tto o: Absist micos(doxic ciclina) Abtpicos(eritromicina)

rencia una c conjuntivitis comn y co orriente de un Cmo difer tracoma? Habitualmente H e no es fc cil. Por lo g general hay un compromiso mayor en lla zona de la conjuntiva a superior y el nealsuperior. Entoncessiu ustedesvenu unaconjuntivitis rebordecorn queestamuylocalizadae enelsectorsu uperior,quec comprometeun ue no mejor ra dndole cloranfenicol l o poquito la cornea y qu gentam micina antes de una sema ana, exstela posibilidad p qu ue sea esto, m ms an en u un paciente q que no sea a muy higini ico o que ten nga una activ vidad sexual un poco prom miscua, tiene e ms riesgo de podertener t untraco oma.EnChile e,noestanfrecuente f pero oseve. Puede lle egar a esto a parecer un mapache e o no se, u una conjuntiva a muy cong gestionada, u un edema g gigantesco, c con tremenda cantidad d de secrecin en ambos ojos y que a a le da susto v verseas. cualquiera Esta assonpeque aslesionesq queseforman nenlaconjun ntivatarsal,h hay com mpromiso siem mpre de la co onjuntiva del l prpado y e estas peque as lesio ones puntifor rmes son las que empieza an a formar la cicatrizaci in que es la que provoca retracc cin palpebra al y las lesion nes que llevan n a la ceguera c a larg go plazo. Un paciente bie en tratado no o sufre ningu una com mplicacin, un paciente que se deja a estar y lle ega a estad dios secu undariosoter rciarios,alallargapuedet terminaciego o. Lesiones en el borde su uperior de la a cornea, as sociada a gr ran cantidaddesignoscicatriiciales,fjense elaconjuntiv vadebieraten ner untonorosa adoyachay yunaseriede ezonasblanqu uecinasques son las que van a provocar ciicatrizacin y retraccin. P Por eso siemp pre ue tambin s sirve para ver r si hay cuerp pos eviertan los prpados, qu 76

os, lo que se pueden sacar con un coto onito, pero nu unca se meta an a sacar un cuerpo extra ao extrao delaco ornea. eonatal Conjuntivitisne oducidas en el primer mes m de vida, , secrecin Pro purulenta muy abundante (clamidias, go onoccica y otr ras). Bsicam mente son 2 causas las s que nos pro ovocaran con njuntivitis en los primeros 10 das de vid da: las clamid dias y el gono ococo, lejos el e gonococo nosasustams. Las s conjuntivitis gonoccic ca son treme endamente agresivas y en n 2 o 3 d as pueden tener una perforacin cor rneal con un compromiso de perdida vis sualparasiem mpreenunaguagua g de10 das. Por eso cuando o ustedes vea an a un nio o de menos d de 10 das co on una conju untivitis, es u una mergencia, no o le den clora anfenicol del consultorio, n no le den na ada, dervenlo o urgentemen nte em porquehayque eevaluarquetipodelesin ntieneenelg globoocular ysiserequie eretratamien nto, cesessistmi ico. quemuchasvec o: Tto

Eritrom micina25mgrs s/kg2v/dapo or14das PNCsd dicaev +Ttotpico

Gonorr rea ya mayor, un Esta es un na paciente y n poquito co ochina, miren la lesin que e tiene. Lo q que ms car racterisa a l las conjuntivi itis gonococic ca es la gran n cantidad d de secrecin purulenta q que producen, ,ustedespue denlimpiare elojoyalos5minelojoes st completam mentellenod depusnuevam mente. Compromiso conjun ntival treme endamente e me eritematoso, una enorm cantidad d de pus, en esta e paciente e la crnea se e ve bastante e sana, a pes sar que se ve v poco, por estar tapada a pro toda la a congestin conjuntival. Un paciente e de estas car racteristicas, e es muy probl lable que en 2 o 3 das el o ojo estperf foradocomoenlafotosig uiente.

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 Estepaciente p nose ehizotratam miento.Aqula acrneaen todosu s sectorcent traldesapare eci,osea,se ehizoun treme endoagujero ytodoloque eustedesvenaceseliris quees stprolapsan ndo,yestepa acienteyanotieneninguna soluci interaputic camsquela aciruga,hay yqueentrara hacer runaevicerac cin,lereseca amostodalacornea, vaciam moselconten nidoocular,la aretina,lauv veay manej ejamossoloco onuncierrep primariodela aesclera,ose ea elpacie entepierdeelojo. Otras sconjuntiviti s Estosilovanaveracadarato,el e pacientequ ueestabaarre eglandoelve ehculoylesa altoliquidode ela aenojo. batera Qu umicas Producidasporcidos(sulfrico) Producidasporlcalis(so odacustica,calyotros,c cemento,yes so)sonlasque emsnos preocupan.Sonlesionestremndamen s ntefrecuentes senpaciente esquetrabaja anenla construccinysontreme endamenteag gresivas,sobr retodocuand dohaycompr romisodela corneaporlcalis,engeneralpueden nprovocarsap ponificacin cidoscoag gulanprotenas aponificanlos stejidos(ms sgrave)yeso opuedellevar rtambinaunaperforaci n Custicossa acortoplaz zo. Poresocuandotenganun u pacienteanivelprimariioquelesdiga aquelescay loqueseae en imeroeslavarconabunda anteagua,lav varlavarlava ar,porquemi ientrasmenos s elojo,lopri cargadeliq quidoquedeen e losfondosde d saco,men nosposibilidad desdequeelpacientetenga unalesingrave g alalarg ga. Lasconjunti ivitisqumicas,sontrauma atismosurgen ntes,hayque ederivarlosaurgencia Tto:enluga ardelacciden ntelavadopro ofusohospita alizar:corticoidesyAbtp picos. Corticoidesyatbsondemanejodeof ftalmlogo,e elmedicogeneralsololava ayderiva. Conjuntivitisalrgica Respuesta inflamatoria ag guda o crnica de co onjuntiva pro oducidaporalergenos a (po olen,moho,polvo,pasto,c caspade 78

chas otras) se egn el dr no o vale mucho la pena ident tificar el alerg geno porque no animales, y muc lepodemos p ped diralpaciente equevivaenunaburbujap paraprevenir rlaconjuntiv vitis. pru urito, ojo rojo o, fotofobia, epifora, papilas en la zon na del tarso superior. Lejo os el signo m ms importanteesel e prurito,sinohay,nopue edehabercon njuntivitisal rgica. Tto o: Evitaralergeno Aseo: del d ambiente, , las alfombras, evitar el polvo en las casas, ventil lar las casas en general l es una mu uy buena me edida para e evitar que un n paciente co on conjuntivitis alrgica ahagaunpro ocesoquesecronifique c Antialr rgicos: tpico os hay varios que utilizam mos, en gener ral los sistmi icos tienen m muy pocaut tilidadac. Corticoides tpicos: : en algunos s casos los lllegamos a usar, pero p preferimos us sar antialr rgicos de otro o tipo porque e los corticoid des en el ojo pueden llega ar a producir un montn ndealteraciones,entreesa aselglaucom ma. Esta es la imagen qu ue yo les com mparaba con n la del linfom ma que mo ostramos an nteriormente. . Este paci iente al estar expuesto o a un gato u otro alergen no comenz c con prurito, p por lo que lo o primero que e hace es refr fregarse los oj ojos, y el roce es loqueva aprovocando oestetremen ndoedemaco onjuntival,sig gno que sedenomina d Que emosis, por lo o tanto el pac ciente que lle ega con este e signo que s se provoco en n 510 minut tos o 12 hor ras, tieneunaconjuntivit tisalrgica.

Se man neja en atencin primaria a con agua fra fr o hielo y el edema co onjuntival se va a reducir en menos de 45 min 1 hr a la mitad de los que q hay ac. Y obviament te el paciente e va a necesitar tratam miento de la conjuntivitis s alrgica pr ropiamente tal, pero pa ara eso hay que derivar rlo. Obviam mentenonecesitaatbporq quenoesunprocesoinfec ccioso. Conjuntivitisvernal:etapaprepuberal,ale ergenonoco onocido,recur rrenteprimav verayverano o papilasgrandestarso osuperior Tto: Evitaralerge enos Corticoides tpicos: por periodos cor rtos, los cort ticoides tpic cos no hay q que m de 1015 das sin sup pervisin ofta almolgica, por el riesgo q que usarlos pro ms haydelaum mentodelapresinintraoc cular. Antialergicostpicos:ket totifeno,olop patadinauotr rostantosquehay. Si ustedes evierten el pa arpado en las is de tipo vern nal s conjuntiviti o primaver ral se van a dar cuenta d de esto (foto o) hay como un mosaico en la zona de el tarso supe erior que son n papilas de un tamaogig gantesco,nor rmalmentese eveenetapa aprepuberal,los alergenos en general n no son conoc cidos, son pa acientes que en enen la preoc upacin de te ener un buen n aseo e la casa, general tie pero igual tienen su cua adro de inflam macin crnica conjuntiva al y 79

ycausaconoc cida.Sonmuc chomsrecur rrentesenpriimaverayver rano,peroha aypacientesq que nohay estninvierno i yoto ooigualconsignosinflam matorios. Unaco onjuntivitisve ernal,estasso onlaspapilas gigante es(comoado oquines,muypocofrecuen nte sinoes sunpaciente econconjunti ivitisalergica) ) quese vanformand doeneltarso, ,puedeavec ces llegara laformacin ndeestasulc cerasenescudo enlac rneaqueyasonmuchoms m difcilma anejoyquepu uedenllegaracompromet terlavisin ConjuntivitisPapilarGigante e:asociadosacuerposext traos(Lentes sdeContacto o,prtesis, sut turas) Tto:ret tirarcpo.extr raocorticoid destpicos.A Aqunosacannadaconpo oner antialr rgicostpicos s,sinolonicoquesirvees sretirarloqu ueestprovoc candola reaccin ninflamatori ia

Essimp plementepor relrocecrni icodelaprte esis(lentesde econtacto,pr rtesisocular rpor evicera acin)seprod duceunaconj juntivitisporirritacin i crn nica,aveceslassuturasen npacientes operad dosporcatara atas,tienenla atendenciade d haceresta conjuntivitis. Esta con njuntivitis fue provocada a por lente de e contacto, en e este caso o hay que sus spenderlos y volver a le entes pticos o someter a ciruga refrac ctiva, pero no puede volver r a usar lente es de o, porque al retirarlo tien nde a contacto resolve erseen2o3meses m perosi isevuelvenausarloslent tesde contac cto en menos de 1 semana a se reproduc ce la conjunt tivitis, toalusodele porloque q enestascondicionesel e pacientesno n escandidat entesdecont tacto. Conjuntivitisviral Estasla asvemoscon nmuchafrecu uencia,soncu uadrosbastan ntesintomti icos,hayunoj ojorojo superfi icial,peroext tendidoentod dalasuperfic ciedelaconju untivabulbar rytarsalopa alpebral.Hay mucha aquemosis,muchas m veceshaycomprom misodelacor rnea,hayque eratitissuperf ficialyel pacientesellegaqu uejandoquele eduelemuch ho,quenopue edemirarala aluz,lelagrim meanmucho s.Tienenunmontn m dese ecrecin. losojos Engen neralsonprob blemasasocia adosaadenov virus. Ad denovirus:ojo orojosuperfic cialy/oquem mosisc/squer ratitissuperficial. 80

adenopatapreauricular p Es muy y frecuente qu ue en adultos s el adenovir rus no prov voque un cuadro respiratorio, sino q ue provoqu ue conjuntivit tis y lo funda amental para el diagnos stico es el antecedente de e que ha estad do en cont tacto con alg guien que tuv vo este virus s o na con alg guien que ha estado resfri iado o con un bronqui itis o una laringitis l y clnicamente c el signo de d la adenopa ata preauricu ular es mand datario. O sea a, si tienen u un paciente c con congest tindeestetipo,ytieneadenopatapr reauricular,no olesquepad dudaqueesu una conjunt tivitisviral. El manejo es bsica amente sintomtico. Aqu tambin son muy tiles s las compres sas fras o poner p hielo, porque p dismin nuye mucho la picazn, el edema conj juntival y calm ma los snt tomas. En al lgunos casos usamos coliirios mixtos, atb y cortic coides, que n nos permite e evitar la sob breinfeccin bacteriana b y nos permite tambin dism minuir el cuad dro inflama atorioconjunt tival. Normal lmentelasconjuntivitisvir ralescomprom metenunojoyal3o4d dacomprome ete o deforma amuysimtric ca. elotro Esta a es una con njuntivitis vira al, muy sinto omtica, con muchos sign nos inflamatorios, co on poca secr recin, es dec cir el pacient te se queja m ms delagrimeo l que edepusconju untival. Estosson s folculosque q sonlesion nesqueestn npresentesen nlosprpado os,enla conjuntiva palpeb bral de los pacientes, p ob bviamente si no lo ven con un microscopionololo ogranidentific car,porloqu ueesparaofta almologos. Esto si uno lo ve a veces v en pac cientes con co virales, que s son onjuntivitis v pseudome embranas,peq queosdeps sitosamarille entos,medioduro,comoq que fueran alg go como cera a de vela, u uno lo ve y e eso est pro ovocando dol lor, porqueobviamenteesuna u estructur rargida,alp parpadearelp pacientelero oza ornea lo que provoca gran n cantidad de e dolor y uste edes lo puede en, sobre la co simplemente, toma ar con una pin nza, lo extrae en y eso va a hacer sangra ar un poco la a conjuntiva q que est su ubyacente. Es E un signo bien b caracter rstico de las s conjuntivitis s virales: las s membranas s o pseudo omembranas. .

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rusHerpesSim mple:habitua almenteasociadaalesione esperibucale es,ocomoen nlafotoen Vir tod dalacara. Tto: Aciclovir tpico o y sistmico + Atb tpico os para evita ar la sobreinfe eccin. Siemp pre quehay yedemapalp pebralyprurit toel paciente e tiene latend dencia dellev varselasman nos alosojo osyesovapr rovocandosobreinfeccin.

Otras He emorragiassu ubconjuntivale es Causas Traumticas s:aquelpacientetedael antecedente e Crisis HT TA: lejos son n la causa ms frecue ente de hemorrag gias subconju untivales. Pac cientes hiper rtensos, que no es stn con un buen b control o que no se e toman los medic camentos, con n la fragilidad d capilar que e hay en la superf ficie de la co onjuntiva, pu uede provoca ar estas tremenda as lesiones qu ue no revisten n ninguna tra ascendencia c clnica. Al pac ciente no le va a a pasar nada con esto, , aunque qui izs son los pacientes qu ue llegan m s asustados s a consultar r. ManiobrasValsalva: V tos,vmito,agac charseohace erfuerzaenun npaciente aosopuede enprovocarle esionesdees tetipo. gulantes Usoanticoag Sintratamie entomejoranespontneam mente,loimp portanteestra anquilizaral paciente,exp plicarledequ uesetrata,so onlesionesqu uevanatarda ar2semanas s enmejorar,avecesunpo ocoms,eslo omismoqueunhematomaenlapiel,v va cambiandode d color,tomauncolorme edioverdosoamarllentohastaque despusdesaparece.

Degeneracionesconjun ntivales ngucula:lesinfrecuente eamarillentaen e conjuntiva abulbaranas saldegenerac cincolgeno o Pin estromaconjuntival. c Tto:sintom mtico.Slor requieretrata amientositie enesntomaysu principal sintomatolog s ga esta asociiada a la expo osicin ambie ental a factor res quetiend denairritarun npocolaconj juntiva:elsol l,elviento,el lpolvo,lagen nte que cocin na con lea y que produce e mucho humo, tienen la t tendencia a q que la ping cula se irrita, a, inflama y e esto es lo que e da la sintom matologa. U Una 82

pingc culaqueseinf nflamavaaircreciendoys sevatrasform marenunpte erigion Se usan n lagrimas ar rtificiales, evi itar la exposiicin directa a los rayos U UV, usar gaf fas, tratarde d nococinarconleaseg nlasposibiliidadesyena algunoscasosusaralgnti ipo de desc congestionante, lo que m s usa la gen nte es el clarim mir, no es un na mala opci n, pero no o les gusta mucho a los of ftalmologos p porque solo ti iene descongestionante y no lubrica mucho, por lo que prefie eren usar lg rimas artifici iales que vay yan asociadas s a gestionantes porque les permite ev vitar que la lesin y lo os sntomas se descong perpet en. Unapin ngculaquenosecuidoes e unaping culaquelleg gaaunpterigion erigion:lamin natriangulartej t fibrovascu ularanasalca ausadaporlu uzUVeinflam macincrnica a Pte Tto:Qxcuandoinvad de+de2mmdellimbo Hay una gran can ntidad de va asos sangun neos que est tn dandole su irrigacin al pterig gion, norma lmente la c causa mas f frecuente es la cinalosray yosUV,ennue estrazonaes smuyfrecuen nteenpacientes exposic quetra abajananive elrural.

La ciru uga est indi icada mdica amente cuand do hay una a alteracin cla ara de la agudeza a visua al, porque el pterigion p esta a tapando la pupila, est afectando el eje visual, pe ero hay mu uchos pacientes que tiene en pterigion muy m pequeos s, incluso de menos de 2 m mm de invasi in enellimboyquees stticamente enolesgusta. .Lasmujeres stoleranmuc chomenoslap presenciadeun pterigion que los hombres, por lo que se pid tambin en p de ciruga o t pacientes que e tienen muc cha inflama acin y no pu ueden evitar la exposicin n a los factor res que irrita an el ojo com mo el sol o en n el trabajo oquetienenusan u sustanci iasqumicasque q tienenla tendenciaa irritarunpoc colaconjuntiva. Por lo que el trata amiento lo decide d el pac ciente, ac b bsicamente se hace ciru uga cuando el diendoamsde2mmdellimbooprov vocaalteracio onesdelaagu udezavisual. pterigionestinvad Rosacea.:esta e esunaen nfermedadqu uemuchasve ecespasa in nadvertidaparamuchosof ftalmlogosin ncluso,yquepuede pr rovocarserias slesionesan ivelocular Es stepacientetiene t unaros cea,tieneun narinofimag grandotayla ro osceaalseruna u alteraci ndelapielen nlazonafaci ialyqueenel fo ondoesunaalteracin a dellaglndulase ebcea,ynos sotrostenemo os anivelglndul lassebceas( (glndulasde emeibomio)h hayuna lteracinimp portanteencu uantoalacal lidaddeprod duccindelas s al ulasdemeibomioyesopro ovocaunaalt teracinfunda amentalenla apelculalagr rimal.Siel glndu pacientenotieneun nabuenalubr ricacinocula arvaaempez zarconaltera acionesconju untivalesy tinasquetam mbinlepuede enllevaralaceguera. querat

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Est te es un pacie ente con ros cea, ustedes s ven que en los orif ficiosdesalid dadelasgln ndulasdemei ibomio,hayu una gra an congestin n vascular, o sea, este pa aciente est c con un proceso in nflamatorio crnico que e necesita s ser anejado. Ell tratamien nto es b sicamente el ma der rmatolgico, en dermato ologa se us sa bsicamen nte alg gn tipo de lagrima arti ificial para mejorar m un po oco la compos sicin d ela la agrima del pa aciente pero n no se hace mayo m intervencin, salvo que el pacie ente ya tenga a un compro omiso mas se evero como en e este caso en e que hay una u ulcera co orneal en el sector nasal y que obvia amente est provocado por una a alteracin cr nica secund daria a la ros cea que no ha recibido ningn n tipo d de tratamient to. En este ca aso si se usa a algn tipo de atb tpi ico, nos gust ta mucho us sar la o y tenemos tetraciclina tpica a pesar que no existe en el mercado s que manda arlaaprepara ar,tambinse epuedeusareritromicina tpica. e paciente, , el grado de e congestin que tiene en n la Miren este piel, nad die duda que e tiene una r roscea y mir ren el grado de congest tin ocular, e este paciente e est con a algn grado de sintoma atologa por a alteracin de e la pelcula la agrimal, inclu uso estaco omprometiendoelejevisualyestepacientenecesita aunmanejou urgente. Ptiruspubis:pio ojosenlaspe estaas,hemo ostenidoalm menos4 pacientes en elservicioconsus s liendresen e laspestaa as,aqu hayquehacerlareseccinmecnica m unaporunalaslliendres ypiojos. p Sonpequeos1mm maproximada amente.

Gla aucom a
Dr.Me ellado 84

Fisiologa b Pro oduccin del Humor acuoso: es produc cido en los p procesos ciliar res epitelio n no pigmentad do, sie endo el 80% de su produc ccin a travs de transpo orte activo y el 20% restante es pasivo o a tra avsdeultrafiltracin f ydif fusinsimple e. Latasaproduccines e de1,44a4,32 4 ml/da,c conunprome ediode2.5.
Enestai imagenseveu uncorte sagitald delojo,paraob bservarlos procesosciliares

ProcesosCiliares C Unavezqueelhum moracuososale de los s procesos ciliares, se dirige al canal irid docristalinian no, emigrando el hum mor acuoso p por delant te del cristalino y por detrs del iris, pasando a travs de la pupila a haciendo u un flujo que lo lleva hacia la ma alla trabecul lar, que es s la zona don nde el Humor se debier raabsorber. La m malla trabec cular tiene 3 porcio ones: Tramauve eal Tramacorn neoescleral Trama lial endotel (Yuxtacana alicular): la trama endote elial esta adh erida al cana al de Schlemm m. Una vez q que llegaaeste ecanalsevaalasvenasacuosasyalas svenasepies scleralespord dondepasaala circulacingeneral.

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E Este es un corte sagital de e la z zona del ngulo irid do c corneal, y en la zona q que e esta el ngulo se encuentra la malla trab becular, la cu ual a absorbeelhu umoracuoso. U Una vez que llega el hum mor a acuoso a la a zona de la c cmara anter rior, se produ uce sudrenaje, que e en un 90% es e el drenaje convenciona al o por va tr rabecular y e en un 10% es un dre enaje no con nvencional qu ue se absorb be a travs d del epitelio pigmentado d del iris (drena aje uveoescleral). ElFlujodedrenajepromedio p esde d 0.25micro olitros/min/ /mmHg. cin Definic Grupo de enfe ermedades, que q tienen en n comn un na neuropata a ptica caracterstica, c con mpovisualaso ociadaenlacual c laelevaciindelapres sinintraocul laresunodelos prdidadelcam fac ctoresprimar riosderiesgo.Academiaamericanade eoftalmolog a Laimportanciadeestaneuro opataesque eeslentamen nteprogresiva ayengenera alesirreversib ble ptico y por lo tanto con una consecuen nte prdida d del campo visual que pue ede en el nervio p ogresaralaceguera. pro Pre evalencia1.52%poblac cingral. Pre evalencia1015%enfam miliaresdirectosdeindividu uosconglauc coma Q Qupasaenelmundoconelglaucoma? ? 60millonesconglaucom ma c ceguerabilateral b 7millonescon 50%descon nocequepade ecelaenferm medad Clasific cacindeGla aucomas 1. Anguloabie ertocerrado 2. Primariose ecundario 3. Congnitoinfantojuven niladulto(lejoslosmsfre ecuentessonlosglaucoma asdeladulto, , dehechoamayoredadmayorriesgo odeglaucoma a) Pri imarios:eseltpicoglauco omaenelque enoseencue entralarazndelaelevaci indelaPIO 1)nguloab bierto 2)nguloce errado 3)congnito o Sec cundarios:se eclasificande ependiendodellugardond deseproduce elarestriccin ndelasalida delhumoracuo oso. 1)pretrabec cular 2)trabecula ar:poraumen ntodelaresis stenciaenla mallatrabecu ular 86

3)postrabecular:poraumentodelapresin p venos saepiescleral. ExploracindelGla aucoma Tonom metra Mide la pre esin intraocu ular que se puede p tomar en forma aislada o mediante curvas de PIO de esde la maan na, dado que la mayor pre esin es mati nal (67 AM), , siendo su m medida ms baja es entr re 67 PM. Y as analizar cono c se mantiene la presi n durante el da, esto es importante, ya que, pacientes que e tienen una variacin de la PIO de m ms de 34 mmHg durante e un mismo d da r depro oducirdaoen nelnerviop pticoquequie enesmantien nenunapresi in tienenmuchomsriesgo mspa arejadurante etodoelda. PIONO ORMAL? No existe una u PIO que se diga que es la normall, y en estud dio se ha enc contrado que e el promediode d la PIO de una u poblacin n sera de 16m mmHg, con u una desviacin estndar de e + 3; por lo tanto una PIO normal no debiera super rar los 20 mm mHg. Ahora p por ejemplo h hay pacientes que q tienen 15 5 mmHg y ya tienen un dao del ne ervio ptico, por lo tanto lo importante no es cual es la presin que q tiene el p paciente o cual es la presi n normal, si ino siesapresi nquetieneXpacientees staprovocand doalgndao oaniveldeln nervioptico. Comsetomalapresi n? Ton nmetrodeaire:seusam squenadap parascreenin ngpoblaciona al,yaqueson medidasrpidas squepermite en,versihay onoriesgod dehipertensi nocularene el pac ciente.Nodem moramsall de45segu undos,peroesmsinexact to. Ton nmetroaplantico:estees e elquems sseusa,yaqu uedalamedi idamsexact ta Ton noPen Ton nmetrodeSchiotz:estaen e desuso Es staeslamane eraenqueun nodeberam medirlaPIO,q que es suntonmet troaplantico o.Esteinstrum mentoseapo oya so obre la supe rficie cornea al donde pre eviamente se e a pu uesto anestes sia y fluoresc cena, y uno va girando u una pe erilla que va a ejercer m s o menos p presin sobre e la su uperficie ocullar, lo que no os permite ir determinado o el gr radoexactod delapresin. Cmo omonitorizam moslaPIO? Erroressiste emticosafec ctanlaexactitud Erroresalea atoriosafecta anlareproduc cibilidad 87

esdeerror: Fuente Operador(d diferenciaintraeinterobs servador) Calibracindelequipo Direccinde d lamirada Gradodeac comodacin Concentracindelapelculadefluore esceinapara laformacindelossemici irculos Contraccin nmuscular Cirugarefra activaprevia Formaygro osorcorneal Gonios scopa Permitevisualiz zarnguloirid docornealparaclasificar aperturaang gular. Grado0:nosevenestru ucturasdeln ngulo0 Grado1:so oloseveLne eadeSchwalv ve(Descemet t)10 Grado2:L neadeSchwalve+trabculo20 Grado3:Es spolnescler ral+trabculo o+lneadeSc chwalve20 035 Grado4:Recesoangular+espoln+trabculo+l neadeSchwa alve3545 5 Se utiliza a un lente e que esta angulado en aproxima damente 62 , lo que perm mite determin nar si el n ngulo esta abierto o c cerrado, y as arquetipodetratamiento determina oeselquese ele vaahace r. La image en que se obtiene es el reflejo de un espejo,po orlotantoes sunaimageninvertida. Explora acindelaca abezadelnerv vioptico El nervio ptico est compuesta po or los axones s de las clulas ganglionares de la reti ina (primera neurona), n y que emerge e a travs d de la capa de las fibras, reunindo ose concntricamente junto o a 1,2 mill. de d axones, fo rmando el ne ervio ptico, ubicado a nasal 88

delejevisu ualalfondode d ojo.Lasfib brasemergen atravsdep perforaciones s(200a400)en laesclerallamadaslmi inacribosa. Qu pasa a si estas fibr ras se van pe erdiendo? To odas las fibra as nerviosas llegan al nerv vio ptico y se disponen en e la zona perifrica, p po or lo tanto 1 1,2 millones de fibras est tn dejando un n espacio en la zona med dia, que es lo o que lamam mos la copa ptica, esa co opa debiera tener un dime etro < 30% del d rea totall del nervio ptico, por lo o tanto si ten ngo menos axo ones la copa a ptica se ira i agrandan ndo. En conc clusin la ev valuacin de la progresin n del tamao de la copa ptica nos ent trega mucha informacin con respecto o a eldaodellasfibrasne erviosas. La papila tiene t una forma ovalada verticalmente v e, con un di metro medio o de 1,5 mm. Al centro pre esenta una ex xcavacin que esta definiida por el an nillo neuro re etinal, que es s la inflexin de d los axones s de las clulas gangliona res. El tejido o entre el borde papilar y la retinasella amarebordeneuroretinia ano. FondodeOjodeun npacienteNo ormal Se epuedeobse ervarquelazonadelaexc cavacincent tral es s muy peque ea, y toda la a zona perifrica es el anillo ne euro retinian no por donde entran los axones de las c lulasganglio onares. El aumento o de la presi n ocular pro oduce prdida a del tejido n neuroretiniano, aumentan ndo la relacin excavacin: :papila. Tamb bin esta rel lacin desigu ual entre los ojos nos de ebe hacer sosp pechar glauc coma, as co omo un cre cimiento pro ogresivo de la excavaci n, especialme ente cuando este aumen nto de la exc cavacin es a expensas d de su dimet tro vertical. Anillo Neuroretinal N : En la image en podemos o observar que e el anillo neuroretinal e esta muy red ducido; donde e vemos que e la n excavaci: papila es de e 70%, por lo o tanto lo m ms relacin probable es que es ste paciente e tenga u un glaucom ma. un Presentando na n perifri ca alteraci delavis sin. 89

mentodelapr resinintraoc cular,esloqu uevadaand olasclulas ganglionares,sedescriben n 2 Elaum mecanismosatrav sdeloscuale essepuedeproducir p elda ao: Elaumento odelapresin nproduceunadeflexinm mayorenlaentradadelos saxones,loq que disminuiraelflujoaxopl lasmico,loqu uedestruira laclulagang glionar. ElaumentodelaPIOpro oduciraunaisquemianive elmicrovascu ularenelnerv vioptico. Examendelnervioptico: Presenciadeatrofiaperi ipapilar. Alteracione esvasculares. Capadefibrasnerviosas. ovisual: Campo El glaucom ma lo que le produce al paciente es q ue va perdie endo su camp po visual, com mo est perdid da es en gene eral desde la periferia al c centro, muchas veces los pacientes no se dancuenta aquetienenglaucoma, g consultandoen netapasmuyavanzadas. El campo visual: v Definid do como una a isla de visi n, rodeada p por un mar d de oscuridad, se extiende:60 6 anasal,90atempora al50haciaar rribay70ha aciaabajo. Losdefecto osdelCV,son nunaconsecu uenciadelda odelasfibr raseneldisco o Tiposdeca ampimetra Deconfrontacin n:muyinexact to DeGoldmann G Com mputarizado Humphry H det tecta precozm mente el da o campimt trico (estmulos subu umbrales) Losprimeroscambiossonelescotom madeBjerrum m,de10a20 0arqueados sobrelamanc cha ciega,luegoseuneama anchaciegapara p constituiirunescalnnasaldeRoe enne. Tardamente se unen la as lesiones de e mitades op puestas, form mando un escotoma anular o doble arqu ueado, para luego l extend derse a centr al, de modo que finalmente queda so olo unapequeaislacentra al(visintubu ular). sla desapare Si no se trata a en esta et tapa , finalm mente esta is ece, resultando en cegue era irr reversible TiposdeGlaucoma a Glauco omacrnicode d nguloabie erto Es el tipo ms s frecuente, en el cual no se detec ta ninguna c o pueda hab ber causa que lo pro ovocado. El paciente presenta un ojo o anatmicam mente norma al, pero esta a con presion nes ele evadasquepo orlogeneralsuperanlos21mmHg. 2 Bilateralaunque enosiempresimtrica Clnica: lesinglaucomatosa g adelNOenad dulto PIO>21mmHg ngulos sabiertosnor rmales sincaus sassecundarias Fac ctoresderies sgo: miopaelevada 90

edadavanzada diabetes razanegra Examen: agudezavisual Biomicroscopa:paraverlasestructurasdelngulo Tonometra Gonioscopa Oftalmoscopia:nervioptico. Campovisual:paradeterminarsihayprdidadefuncin. TratamientoMdico: Hayquesaberquelosreceptoresadrenrgicospuedenserdetipoalfaodetipobeta: ReceptorAlfa: Vasossanguneos:hayunacontraccinloqueproduceaumentoP.A. Ojo: retraccin palpebral, midriasis, aumento drenaje del humor acuoso; por lo tanto podemos usar alfa agonistas para aumentar el flujoydisminuirlaPIO. Receptorbeta1:corazntaquicardia.Uso:betaxolol Receptorbeta2: pulmones:broncodilatadores. ojo: aumenta produccin de humor acuoso; por lo tanto se puede usar beta bloqueadores para poder disminuir la produccin de humor acuosoenelojo. Uso:timolol Entonceslosfrmacosqueutilizamosparaladisminucindelaproduccinson: Betabloqueadores: beta1betaxolol0,5% beta2timolol0.5% InhibidoresdelaAnhidrasacarbnica(granroleneltransporteactivo) sistmico: acetazolamida (lo ideal es usar esto solo en cuadros de hipertensin elevada, porque produce mucha intolerancia en el paciente,comonuseas,dolorabdominalyparestesias) tpico:dorsolamida Aumentodeldrenaje Pilocarpina2%4%:estaprcticamenteendesuso Alphagan Anlogosdelasprotaglandinas Xalatan,Travatan,Lumigan Son medicamentos muy eficientes que disminuyen la PIO por lo menosenun30%,perotienenuncostoelevado. Hipotensoresosmticas Glicerol o manitol: tambin se utilizan en PIO muy altas, ya que bajan lapresinenformasbita,en23horas. 91

Tra atamientoQu uirrgico Es importante considerar que el GC CAA en gene eral debiera s ser de tratam miento mdico, onunaterapia atriasociadademedicamentosnologr ran exceptoenaquellospacientesqueco un buen control c de la l PIO o en n aquellos p pacientes qu ue no logran comprar los medicamen ntos. Trabeculect toma: se rea aliza a travs de una de ecolacin con njuntival y fla ap escleral c con reseccin de d un fragme ento de trab culo, estable eciendo un t nel para dre enaje de H.A A. a espaciosub bconjuntival Vlvulas:deHammedydemolteno Procedi imientotrabe eculectomia Sepuederea alizarconane estesiatpica a. ula Seabrelaco onjuntivayse esacalacapsu deTenn non,queesta asubyacentealaesclerayse hace u n pequeo tallado en e esa zona de la esclera, , donde va le evantando una porcin q que no debiiera ser mayo or al 50% del grosor escler ral, estapo rcinsevale evantandoconuncuchillode 15,lleg gandoatodalazonadelre ebordecorne eal. En la zona d del reborde co orneal se aplica una su ustancia, que e es un ant timetabolito, la cina C, que v va a impedir r que haya u una mitomic gran cic catrizacin d de la zona, p para que no se entorpezcaeldrenajede elhumoracuo osoquevamo osaconseguiratravsdelaciruga. Antes de abrir a la cma ara se hace una u pequea a puncin pa ara evitar la descompresi in brusca.Luegodeestose eabredirecta amentelacm maraysecort talazonatrabecular. e flap esclera al con 2 puntos largos lo Se sutura el quepermite etenerunbu uencontrolde eldrenaje. Lo que se consigue es s que el hum mor acuoso salgahaciaelespaciosuconjuntival,formndose f una peque ea ampolla a, que post teriormente debiera ir a las venas epiesclerales e y drenar el H.A Es una cirug ga donde lo que se quier re es que se filtreelHAparaquebaje elapresin,pero p queno o, porque si esto e pasa hay y hipotona, filtre mucho y puede ha aber despren ndimiento de e retina. Se quiere que e cicatrice, pero tambi n que no cicatrice mucho, m para a que haya a un flujo constantede d unHA. Glauco omadepresi nnormal EssimilaralGCA AA,sloquelapresinsemantieneno ormal,peroa pesardeestoseobservaen dacontrolun nadisminucindelcampovisualydeln ervioptico. cad

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Se plantea como factor predisponente la disminucin brusca o gradual de la perfusin de la cabezadelN.O. Clnica: se observa > excavacin sin tanto dao del CV, con hemorragias en astilla cerca de la papila Tto:similaraGCAA OJO:ajuiciodelDrydemuchosautoresestetiponoexiste. Glaucomaprimariodengulocerrado Se produce una obstruccin del drenaje de humor acuoso por el iris perifrico, o sea, en la zona del nguloel iris en la periferia se posiciona por sobre la malla trabecular e impide un buendrenajedelH.A.Seproduceenindividuoscon: CAestrecha Diafragmairidocristalinianoanterior nguloiridocornealestrecho Sedaen1:100040aos,siendomayorconlaedad LospacientessinTtopuedencursarconPIOnormalesGPAClatente,oevolucionarauncuadro subagudoointermitentecuandoelnguloescerradosloparcialmente. En casos en que el ngulo es cerrado completo, puede evolucionar con un cuadro agudo de bloqueo. Este bloqueo agudo cursa con una brusca elevacin de la presin ocular como consecuencia del bloqueo total del ngulo al contraerse el dilatador del la pupila, dejando al iris ms flcido. El iris perifrico bloquea el ngulo aumentando la presin en la cmara anterior, proporcionando una mayor contacto del borde pupilar contra el cristalino, aumentandoelbloqueo.EstoesunaEMERGENCIAOFTALMOLOGICA. Clnica GPAC latente, sin elevacin de la PIO ngulo estrecho G0 G1 G2, CA estrecha sin alteracindelNOniCV.SiCAmidemenosde2mmiridotomalserYagprofilctico Clnica GPAC Intermitente cuadros de elevacin brusca de la PIO que cede espontneamente, condolorocefaleafrontal+visinborrosa.SinosetratapuedepasaracuadrodeGl.agudoo cierrecrnicodelngulo. Tratamiento pilocarpina 4% ,e idealmente iridotomias con Yag lser profilcticas bilaterales ClnicadeGPACcongestivoagudo Se produce una rpida e irreversible elevacin de la PIO (> a 50 mm de Hg),por bloqueo iridocristaliniano, presentando dolor ocular y/o frontal intenso, disminucin delavisin(halos)poredemacorneal,ojorojoprofundo,semimidriasisareflctica. Tratamientodebeserprecozconpacientehospitalizadopilocarpina4%cada5minsi esnecesariomanitol,iridotomayaglseroiridectomaQxperifricadesernecesario, Lserprofilcticoojocontralateral. GlaucomadenguloAgudo Sntomas: Dolor ( inicio brusco y progresivo); agudeza visual disminuida por el edema de la cornea; sensibilidad corneal disminuida; visin de halos tambin por el edema corneal; fotofobia; nauseas y vmitos. Todos esto sntomas hay que sabrselos porque es una consultafrecuentedelmdicogeneral.

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 Se obse erva pacient te con ojo ro ojo, pupila c con semi m midriasis, con n bastante e edema corne eal. Como en el co onsultorio n no va hab ber instrum mentos para medir la presi in intraoc ular, lo que hay que hac cer es tomar r la n digital, com mprando con la de uno, y lo presin quesev vaaencontraresunojod duro. Tra atamientoqu uirrgico: Lo que se debe d hacer es e una iridioto omia en la pe eriferia del iris, donde se busca una zo ona donde hay ya una cripta y se usa un l ser de YAG para poder h hacer una per rforacin lo q que nos permite que haya un n buen flujo de HA desde e la erioralaante erior,elimina andoelbloqu ueo cmaraposte pupilar, que es lo que ha abitualmente nos lleva a los gudos. glaucomasag Mit icos30antes edeAbraham m Lente Enfoc carenelestromadeliris(criptairis). 24m milijoules. 310 disparos. onidina. Brimo Corti coesteroides s. Penetracin profun ndizacindeCA; C iridectoma(I) Glauco omassecunda arioscomunes Seu udoexfoliaci n: se produ uce una peq quea exfolia acin de ma aterial amielo oide que vie ene dir rectamentedelacapsuladel d cristalinoyquesedepo ositaaniveld delamallatra abecularyes sto est taproduciend dounaobstru uccinalflujo opretrabecullar.Seasocia acatarataysubluxacinde cristalino iris: cape esc pigmento (P) y

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Pig gmentario: no n se sabe porque p hay una u despigm entacin del l iris y estos s pigmentos de depositanenlamallatrabec cularyentodoelpoloant eriordelojo, ,loquenosllevaalaumen nto de laPIO. Ne eovascular:so ontpicosenpacientesdia abticosoen aquellosque ehantenidou unaobstrucci in de la vena cen ntral de la re etina, en don nde hay proliiferacin de vasos sangu neos o de u una embrana fibro ovascular a nivel n de la ma alla trabecula ar, por lo tant to se obstruy ye el trabecu ulo. me Gla aucomadelo os100das. Po or corticoides: : por el uso prolongado, p especialmente e e corticoides tpicos (no i indicarlos com mo m dico genera al), en pacientes predi ispuestos, se triz e produce un bloque de la mat yux xtacanalicular. Gla aucomacong gnito Sonpocofrecuentes, f af fectamsahombres,don deseproduc ceundesarro olloanmalod del ngulo,con nunaalteracindeldrena aje. bia Ha ay que sospec charlos en: be ebes que tengan ojos muy y grandes (megalocornea) ); Crnea turb por edema epit telial; Buftalm mos, fotofobi ia. Ojo por lo o general en los nios la PIO debera s ser rqueenlosadultos, a porlo oqueenlosn nioslapresindeberase ercercanaa1 12 bastantemenor 13enpromedio o. Porlogeneralla aPIOseeleva aantesdelos s3aos,ylo quesucedee esquesevap produciendoun to de la es sclera y muc chas veces s e puede lleg gar a visualiz zar la coroid des adelagazamient sub byacente. Les sindelaDes scemet:estra asdeHaab Exc cavacinGlau ucomatosa:sevecuandose s realizaelfo ondodeojo.

Tto oQx:gonioto oma 95

 EstrasdeHaab OJO: el glaucoma no se diagnostica si no se sospecha, pero ojo no basta con que la PIO este alta,sinotambinquetienenqueestarpresenteslasalteracionesdelnervioocularparaasno estardiagnosticandoapacientesquenotienenglaucomasoloporquetenganunaPIOalta. DanyLpez.

lmo

TraumaOcular
DraAndreaSanMartn Unosdelosaspectosmsimportantesdentrodelostraumasocularesessaberbienculesson lossignosdegravedadycuandoonosedebetratar. Este tipo de trauma no es algo frecuente que lleve a la muerte pero si a la ceguera, lo que le daunaconnotacinpsicosocialmuyimportante Es Una de las principales causas de prdida de visin en el mundo, ya que se han controlado las conjuntivitis graves como el tracoma o el tratamiento especfico para el glaucoma,yotraspatologasquetienetratamientoquirrgicocomosonlascataratas Laprdidadevisinportraumatieneunincidenciaquesiempresehamantenidosiempre alta, no se ha podido controlar, este se debe principalmente que estos traumas son muy violentos Lamayorasonhombres(80%),loquepadecendetraumasoculares Sevemsenambienteslaboralesyenelhogar Yenlosniosenun4%,endondeconmsfrecuenciaestaeltraumaportijeras,cuchillos, objetospunzantesengeneral Lamayoraprevenibles Se debe tener en cuenta la actividad deportiva, ya que se pueden ver con frecuencia traumasdeestetipo ANAMNESIS: Esmuyimportanteelmecanismodeproduccindeltrauma o Estotienemuchoqueverconlapresenciadecuerposextraos o Setienequeversifueunproyectil o Unaexplosin 96

o endireccinrecta,oblicua,etc o Fueporuncustico Puedetenercompromisodeunooambosojos SedeberevisarsiemprelaAgudezaVisualdelpacienteenesemomento,ysuvisin previa,paradejarloconstatadoenlafichaysirvamuchodesdeelpuntomdicolegal Preguntasihatenidocirugasocularesanteriores Siemprebuscarsntomasasociados

EXAMENOFTALMOLOGICO: SedeberealizarAgudezavisual,siempre Examenexternoatodaslasestructurasanexasalojo,verlosparpados,hacerunaeversin deellosparaversitienencuerposextraos,etc. Sedebeestudiarlaspupilasyreflejospupilares SedebeverlaMotilidadyalineamiento,siempreparadescartaravulsionesdemsculos delojo,queseveentraumasperforantesquenopenetranelgloboocular,siseha laceradounmusculoextraocularporlotantoelpacientetienelimitadalamotilidad. Tambinsepuedenverhematomasdelmsculo. SepuedeestudiarSegmentoanterior Oftalmoscopa:seraloidealdeusar,peronosiempresitiene. Tonometra:esmuydifcilusarloenojosdaados,peroloquesepuedehacerespalparel ojo,ydeesaformasepuedepercibirlapresindeformadigital Campovisual,nosehaceformahabitual Loscuadrosmsfrecuentes,peronosonlosmsgravessonlosCuerposextraoscornealesy conjuntivales: Lazonadelacrneaeslapartemssensibledelojoporlocualmolestamuchoyduele. Mucho Debetenerelantecedenteanamnestico,porejemploqueelpacienteestabalijandouna maderaunapequeaastillaentrensuojo Existeunasensacindecuerpoextraoydolor,defotofobia,blefaroespasmo,ojorojo Condisminucindelavisin Yalaexploracinconunasimplelinternaoconunalampadehendidurasepuede visualizarelcuerpoextraoenlasuperficiedelglobo o Siestenlaconjuntivaesmuyfcilderetirar o Peroenelcasoqueseencuentreenlacrneatiendenaimpactarse,estoes frecuenteenlospacientesquemanipulanmaterialesmetlicos. Enlasuperficietarsalsuperioresfrecuenteseencuentrenloscuerposextraosporlo cualdebemoscomomdicosgeneralessaberrealizarlaeversindelparpado. TRATAMIENTO: Extraccindelcuerpoextrao: 1. Anestsicotpico(proparacainaal0.5%),siempreencuerposextraosenlacrnea,enlos otroscasosnosiempreesnecesario. 2. Remocinconirrigacincopiosaoconcotonitodealgodn,siescuerpoextrao impactadoconestosprocedimientossacamoslamsquepodemosdelcuerpoimpactado, perosiemprevaaquedarunanillodexidoqueigualsedeberetirarconunaaguja pequeausandolalmparadehendiduracomogua(microscopa),entoncesse recomiendanohacersinosetieneesascondiciones. 97

ncornealsepuede p ver:ha ayexaminar,p ponerleantib biticotpico osincorticoid de 3. Sihaylesin ysello24ho oras,yseder rivasinosepuede p sacarco ompletament teelcuerpoe extrao. 4. Crnea:per rmitevisualizarlaprofundidaddelojoq quesepuede ehacerconlu upaolmpar ra deHendidu ura) 5 5. Enelcaso odelcuerpoe extrao met licodejaanil llodeoxido,t tambinhay quer removerlo 6 6. Ysiuncuerpoextrao oestmuy profu undosedebe ederivaraesp pecialista. En la a foto se pu uede apreciar el un cuer rpo extra ao metlico en la crnea a, que est m muy profu undo que de eja edema a alrededor de la lesi n, debe lleva ar ms de 24 horas, y ya los n a reaccion vasos s perilmbico os comienzan nar esta agresin. Uno como medi ico general, lo que pod dr hace r sacar par rte del cuer rpo extrao y qued dar ese anillo de oxido p por lo cual, u uno eresponerleunasgotasde eantibiticos s,conselloyderivar. loquedeberahace Erosin ncorneal: Sonlesionesmuyfrecuentes Suelensermuy m dolorosa asypuedenserporeleme ntossimplescomounosd delosbordesde unahojade epapel,conuna u ua Seproduceunalesinen nelepiteliode d lacrnea EnlaAnamnesispodemo osencontrar o Unpacientecon nsensacinde ecuerpoextr raoymucho odolor o Fotofobiaylagrimeo o Sepuede p usarla atincinconfluorescena, f esunatinci nnaturalque etielos def fectosdelepit teliodelacr rneayunolo ovisualizacon nunaluzazulsevelalesi n. o Hay yqueconstat tarprofundida ad,yaquela lesionesena algunasocasio onespueden serdelatotalida addelespeso ordelacrne aypuedelleg garaperforacin Sisonsuperficialescuran nespontnea amentealas2 24o48horas ssindejarsec cuelas Peroigualse s debeusarantibiticos a t picos,parae evitarinfeccio ones. ConSellooc cular YControlalas48horasparaversitie eneinfeccin ono,ysipro ogresaoempeorahaciaun na lceracorneal(estoseve v enpaciente esqueseda anconcuerp posdetipove egetalescomo o ramas,sein nsertanmuch homsrpido oyademspu uedenteneri infeccionesm micticaslocu ual essumamentepeligroso o) Querat titisactnica: Esunalesi nfrecuente Bsicament te es una quemadura q que q produce e un dao e epitelial prod ducido por las radiaciones sultravioletas senunparde ehoras,prod ucepequea aserosionesm muydolorosas:

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Esto osepuedeve erenexposicinaradiacio onessolaresc comolospers sonasquevana la nieve n sin pro oteccin y a la radiacin n que genera la soldadu ura al arco, sin pro oteccin. elialcornealpuntiforme p ProduceunaLesinepite roducedolor,fotofobiayla agrimeohora asdespusde elaexposicin Tambinpr Tratamiento o:sintomtico,curaen1o2dassinse ecuelas,sede ebetaparcom mpletamente eel ojo, el uso de analgsic cos tpicos no es recome endado ya qu ue aunque alivia el dolor de da, enlentece e el proceso de d mejora y cicatrizacin y hace mucho ms lento o y forma agud despus es sas pequeas erosiones pueden tra nsformarse en ulceras y con grand des prdidasde eepitelio,sola amentesede ebeponerun asolagotaal lprincipiocua andoseexplo ora porprimera avez.Sisepu uedeutilizarpara p losdolor resconanalg sicosorales. o Herida aspalpebrales Presentainnumerablescausas c (porobjetoscortan ntesotrauma acontusos) Tenerencu uenta o Siem mprefrenteuna u lesindeparpadosed debesospech harydescarta ardaodel glob boocular o Hay yqueverque elaValagrim mal,estintac cta o Sedeben d buscar rcuerposextr raosenlahe erida o YSi inocomprom metenbordelibre, l msculo osovalagrim mal:sepuede esuturarcon bue enatcnica,por p elmdicogeneral.(est taslesionesso ondetipolin nealesyque com mprometenco onmsfrecuenciaelparp adosuperior) o Sipresenta p compromisodelborde b libre,o valagrimalesmejorderivar,yaque esto otieneotrasimplicanciasyaquerequie erequeseha agalacirugaatravsdel mic croscopio,par rarealizar unindebordecon c borde Estoes sunaheridapalpebral p sup perficialen dondenocomprom mete,valagrimalno bordelibredelprp pado,yconun nabuena tcnica asepuedesu uturar,yyalasemana deevo olucinestci icatrizadaenforma comple eta. Caustic caciones:por rAlcalisoacidos Sonlesionesimportante esderecordar ryreconocer r Yelaspecto omsrelevan nteeselmanejoenelmis smoinstantedelaocurren ncia o Si llega un qum mico a pasary quedar en e el ojo lo prime ero que uno t tiene que hac cer eslavareirrigarconsuerofis siolgicodefo ormacopiosa a,alinstante.

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p un dao ms gr rave por su ca apacidad de licuar y de penetracin y va Los lcalis producen daandotejidoporunbuentiempo.Lomsfrecu enteespors sodacastica Los cidos tambin daan bastante pero p tiene la particularida ad de que desnaturalizan las protenas la a solidifican forman una barrera b natura al, y no sigue e penetrando el globo ocu ular sigueenlacrnea c lalesinsolamente e. Eltratamien ntoiniciales:IRRIGARCO OPIOSAMENT TEYPORTIEM MPOPROLON NGADO o Siem mpre en la exploracin de ebe valorar s si presenta isquemia limbar , si existe un limboblancosos specharcomp promisodela airrigacinoc cular o Sedebe d verlaTr ransparenciadelacornea Tratamiento o: o Irrig gar o Bus scarcuerposextraos, e pue edequetenga anpartculasdeestassust tancias,como o piedrasdesoda castic ca o Es unaur rgenciaporlo o cualsiestgravese e hacer debeh derivacininmediata Quemaduraqumic ca es una a cicatriz de u una quema adura qumica, ya ien est bi cicatriz zado blan nco con va asos formados, pero o obviamente un ojo ciego, y aunq que ga un trasplan nte se hag de cr rnea la mejo ora de la visin v sigue siendo s mala, ya que como toda la c rnea est co omprometida se opacifica el traspla antemsrpido Contus sinocular Puedetenermltiplescausas,ypuedeproducirlassiguien nteslesiones, ,desdelasm sbanales hastalasgraves: Hemorragia asubconjuntival Hifema Hipopion:pus p enlacmaraanterior,noseveenla acontusinp perodebemossaberlo. Lesionesirid diana Catarataqu uesepuedefo ormardentro odelasprxim mas48hrspo osttraumapo oralteracinde lapermeabilidadaniveldelcristalino o,luxacin,su ubluxacionde elcristalino Hemorragia avtrea Conmocinretinal:esed demadelare etina,conhem morragias Desgarrosretinales, r esto ospasandesa apercibidosd erepenteporlocualesim mportante hacerelfon ndodeojo. Desprendim mientosderet tina Rupturacor roidea 1 100

ntegrave,qu epuedenop pesquisarsecuandohayen n Rupturadegloboocular,essumamen formaconcomitanteunparpadomuy ydaado,oin nclusodebajo odeunahem morragia subconjuntival bitaria Fracturaorb Hematomar retrobulbar o Reco ordarque ecuandosete engaun siempre paciente equenoest viendobien,y lacrne eaestanorma al,sedebe hacerfo ondodeojoyverlaretina.

rragiasubcon njuntival: Hemor En esta foto se puede apreciar r, una hemor rragia subcon njuntival, es una u lesin pa ara nada de grave g que se e muy fea pa ara el pacien nte, eso hace e que consult tenasustados,peroestecuadro c setien ndea resolve er solo en 2 a 4 semanas, lo ms frecuente en pacie entes hiperte ensos sobre lo os 60 aos y en pacientes con trata amiento antip plaquetario o anticoagulan nte. Hay que tenerlo pres sente y estud diar cuando o existe una hemorragia subconjuntiva s al en un trau ma ocular, ya a que puede enmascarar un compromisomsgr ravecomoun narupturadegloboocular r. Hifema a: El hifema es sangre e en la cmar ra anterior, en e este caso existe un vas so que se rompi y se de ebe realizarelsiguientetratamiento, ,encasosmu uygraves: 1. Reposo,deb beserhospita alizado,ypar ravigilarlo 2. Para evitar el resangram miento, ya que este resang grado es muc cho ms grav ve y puede se er a aumentar la PIO y pued de teir la c rnea y este e no desapar rece dejando pigmentado o la crneaalterandolaagud dezavisualde elpaciente. En casos de hif fema masivos s y cuando e existe riesgo de ceg guerasedebe erealizarun lavadoquirr rgicodecma ara ant terior. 1 101

 rrosretinales s,hemorragia avitrea: Desgar Importante:yaquepued depasarinadvertidosinun nexamenexh haustivo(fondodeojo) ElpacienterefiereFotop psias,entopsiasleves,dism minucinope erdidadelavisin SeveunaAtenuacin A de elrojopupilar r Yestonospuede p llevaraundesprend dimientoder retina(verfot to) Esteundes sprendimient toderetina Manejo: masivoq quecomprom metelos4 eestudiooftalmoscopico Serequiere cuadrantesdelar retina cogrfico,sies e quesetien nedisponibilid dad Yestudioec ntoesconser rvador Eltratamien ntoquirurgico o:vitrectomia aposterior,fo otocoagulacio ondeldesgar rroretinal. Otratamien radelglobooheridasper rforantes Ruptur Sospec charperforacinocularsi 1. Hemorragia asubconjuntivalgigante 2. Cmaraant terioranorma almenteprof fundaoplana aencompara acinalotroojo 3. Discoria,es slaalteracin ndelaformadepupila Alta 4. Hipotensin nocular,que esepuedeap preciarpalpan ndoelojo pro obabilidad 5. Hifema Der rupturade avtreasevera 6. Hemorragia globo ndelosmv. .oculares 7. Disminucin Ocular Conducta: larelojo 8. Nomanipul edicamentostpicos t 9. Nousarme toestril,loms m suavepo osiblenoesco ompresvio 10. Ojoprotegidoconaposit ncia ftalmlogopa aratto,elcua alserquirr rgicodeurgen 11. Derivaraof ayquesospec charelcuerpo oextrao:no oremoveren nlaurgencia 12. Siempreha

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 Est teesunnioconuncuerp poextrao,un perdign,alladoizqu uierdo d laorbita Hacia Fracturadelsuelode H arribase s puedever unaruptura co Quetiendeapasardesapercibido ocular onherniacin ndeliris jetomsque Historiadegolpecontuso,conunobj omoseveenlafoto,presionalos larbita,co huesosdelarbitaloqu uehaceaume entelapresi n yrompelapartemsde elgadaqueeslalamina orbitariade elsuelodelarbita,conhe erniacinde lagrasaorb bitaria,avece esconatrapam mientodel msculorec ctoinferior l inflamacindelojo, Primeroloquepasaesla luegodees sodeunosda asaunleveEnoftalmo, E u n ojomshundido(hernia acionhaciaelsenomaxila ar)Yconunalimitacindelamirada haciaarriba a,estosdosltimos aspec ctoshacenel diagnstico uedetenerDiplopia(poratrapamiento delm.rectoinferior) Tambinpu e pal lpebralYEnfisemasubcut neo Frecuenteequimosis servador,per roenelcasoque q hayamuc chaherniaci ndelconten nidoorbitarioel Tto:escons losoftalmlo tratamiento oesquirrgic codondelosmdicos m maxiilofacialesyl ogos,reducen nla herniacinyponenunaplacaaniveldelpisodela aorbita

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 oesunaretin natpicadeun ntrauma Es stoesundesg garrodeliris, ,queesbasta ante Esto ocular, seveestasle esionesporsacudidasen frecuente,h hayquetratarloyoperarlo o niosmaltrat tados,esunsigno s patognomnicodemaltr rato Est toesunaluxa acindecrist talinoqueseva parallacmaraant terior umen Enresu Reconocerymanejaradecuadamente elostraumat tismosocular res d la agravedad Sobretododeterminar nerlosdatosimportantesdelahistoria a Saberobten minarelojotra aumatizado Saberexam ual Registrarlaagudezavisu uandoderiva arelpaciente ealoftalmlo ogo Sabercuandotratarycu

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Ceguera
Dr.MarceloJimnezCid Oftalmlogo HCHMChilln UCSCChilln Ceguera Esta clase es muy importante para saber como enfrentarse, como ordenarse frente a un paciente conprdidadelavisin. Engeneraltodoslospacientes,seandelaesferaneurolgica,quirrgica,cardiaca,seenfrentande la misma forma. No olvidar que los pacientes tienen historia, antecedentes personales y familiares, tienen tal vez algn evento que marca la posibilidad de tener algn accidente. Comenzarentoncesconlaanamnesisylosantecedentes. Entonces si tenemos un paciente diabtico con mal control metablico, con pie diabtico y con antecedentes de infarto, lo ms probable si presenta una disminucin de la visin es que est relacionado con su patologa de base, se piensa en un desprendimiento de retina traccional o una hemorragia vtrea en un paciente que ya tena antecedentes de mala visin. Lo mismo si un paciente hipertenso con una crisis hipertensiva presenta disminucin brusca de la visin, tambin lo ms probable es que sea una complicacin de la HTA, una trombosis de rama o trombosis de venacentraldelaretina.Siempreestetipodepatologascobravitalimportancia. Definicin: La Organizacin Mundial de la Salud, OMS define como ceguera la visin de 20/400 (0.2 o menos), considerando el mejor ojo y con la mejor correccin. Desde el punto de vista legal, por ejemplo si solicita pensin de invalidez, se considera el ojo como un todo, con un 70% de incapacidad visual se considera una incapacidad total del paciente para realizar trabajo. Se consideraqueexistecegueralegalcuandolavisinesmenorde20/2000.1enelmejorojoycon lamejorcorreccin. 105

e con un ojo ortante consi iderar esta de efinicin de la l OMS si hay y un paciente o ciego, pero o el Impo otro ve e bien, el pac ciente se considerar con ceguera pero o no es as porque se con nsidera el mejor ojo. Co on un solo ojo o bueno si se e puede conducir porque s se considera la visin bino ocular como t tal, secons sideraquees seojotengauna u buenaagudezavisual. Aldesaparec cerlavisind deunojo,elo ojo que qu ueda bueno tambin t ocup pa un poco el campo visua al del ojo que e qued cieg go. Al perder un soloojonosepierdeel50%delacapacidadvisual, v sinoqu uesoloel25% %delacapac cidadvisual. Causas sdeceguera: Se deb be tener un orden o al clas sificar las cau usas de cegu era. Una opc cin es segn el tiempo de instalacin.Entrela ascausasagud daspodemos sencontrarn europatasp pticasisqum micasqueafec cta a los nervios n ptico os, en el caso o de las crnicas una opc in sera una a retinopata diabtica en n el casode eunpaciente econDM. La mejor forma de clasificarlas es e consideran ndo su ubicac cin anatmica, desde la cornea hasta a el crtex occipital. Permite ordena arse con respecto al exam men, se parte desde exteri ior, tratando de buscar r causas o lesiones que se puedan ver a simple vista a, sino se bus sca con el mic croscopio, se ve polo anterior: cornea, cmara anterior, a crist talino. Si no s se ve nada e el paso siguiente es dilatar y h poloposterior.Perm mitenopasarporaltoalgun nosaspectosdelexamen. mirarhacia

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1) Cornea: Se produce opacidad corneal de causa congnita (distrofias), degenerativas, traumticas, infecciosas(virusherpes) Distrofias: Aparecen en 2 y 3 dcada de la vida al comienzo asintomticos pero pueden producir gran compromiso visual en 4 dcada de la vida, aparece una opacidad corneal habitualmente central bilateral. Tienen una lenta progresin y a veces no producen gran deterioro visual, en otros pacientes si. Son raras pero se deben considerar. Se pueden ver incluso a simple vista con una linterna. Otras veces no son tan fciles de ver y producen poca limitacin de la vista, se necesitan ver con microscopio para precisar si la opacidad est en el estroma anterior o posterior de la cornea, por debajo del epitelio corneal, para poder clasificar de que tipo de distrofia se trata (en estaclasenoseahondarsobrecadapatologa) Son heredables, afectan generalmente la zona central de la cornea y en algunos pacientes en la cuartadcadadelavidapuedenlimitarlavisin. Historia:fundamental,avecesexistenantecedentesfamiliares Microscopio:diagnosticomscertero Degeneraciones: Opacidades o alteraciones Unilaterales perifricas, aparicin tarda, secundarias a patologas, secundaria a otras patologas y con frecuencia con lesiones vascularizadas, asociadas a envejecimiento o agresiones en la cornea (por ejemplo un paciente con entropin que tiene crnicamente un microtrauma en la cornea que puede generar panus corneal vascularizacin u opacidades,tambinlo pueden generarloslentesdecontactojuntoconaparicindepanus,que no solo es la llegada de vasos sanguneos, sino que tambin de fibroblastos que producen colgenoquetornanblancalacornea).Apareceneneltranscursodelavida,nosontanprecoces comolasdistrofias.Puedenproducirgrandeslimitacionesvisuales.Suelenserunilaterales.

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 Otra degeneracin corneal son las estasias corneales, como el queratocono que es una deformacin de la cornea, esta se pone puntuda. Es una deformacin por inestabilidad del colgeno,asociadogenealmentearefregarselosojosenformaexageradaenformacrnica. Historia,microscopio Traumticas Lesiones que produzcan heridas corneales, especialmente en eje visual, perforantes, con objetos contaminados, dejaran cicatrices o leucomas corneales que producirn dao visual cuya gravedad depender del dao y ubicacin corneal (si est en la lnea media, pequeas lesiones provocarn gran perdida de la visin no as grandes lesiones perifricas que solo provocarn una pequea deformacinyalgodeastigmatismo).Vaadependerdelgradoydelaubicacindeltraumaocular, se generar una cicatriz. Suelen ser irregulares (sobre todo si estn infectadas). Son de lenta evolucin. Historia:unilaterales,antecedentedetrauma Microscopio Infecciosas La lcera herptica por su caracterstica ubicacin central y recidivancia, es capaz de generar extensa lesiones cicatriciales a veces perforaciones Corneales con una endolftamitis que generarperdidadelgloboocular.Silalesinsediagnostica precozmenteosepesquisanaquellas corneasenriesgodeperforacinsepuedehaceruntransplantecorneal. Aparece la lcera, se cicatriza y luego recidiva en el mismo sitio, se van sumando opacidades. Generalmentesondeubicacincentralyunilaterales.

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 Historia Microscopio: Fluorescena a veces cuesta el dg de ulcera herpetica, pero esta sustancia detecta la presencia de protenas lo cual indica que est expuesta la membrana basal o el estroma cornal. Con esto se ve la tipica lcera herpetica que tiene una forma dendritica) Hacer diagnotico precoz paraevitargrandescomplicacionesdeestoscuadros. 2) Humoracuoso

La presencia de sangre en C.A. (hifema), de pus (hippion), puede generar prdida de visin asociadoacuadrostraumticosinfecciosos. Elhifemanoaparecesolo,seproduceportraumaoenpacientesquepresentangranproliferacin neovascular en camara anterior por una retinopata diabtica proliferativa que al toser, vomitar o hacer fuerza presentan estallido de estos neovasos patolgicos generando la presencia de sangre en la cmara anterior. El hipopin puede ser generado por una lcera infectada, aparece despus deuntiempoelpacienteyahaconsultado. Historia: fundamental, antecedente de trauma, paciente DM que ha tenido prdida visual leve o moderada que en un momento presenta prdida visual brusca, al examen presenta con el microscopiooasimplevistaunhifemaencmaraanterior) Rojopupilar:desaparecealhaberobstruccinenunmediotransparente. Microscopio 3) Cristalino La catarata afecta la transparencia de esta estructura no pasando la luz en forma adecuada, generndoseobstruccinalatransmisindeimgenesporelcristalino.Puedesercongnita,senil, traumtica,porcorticoides,enDMporeldeposito???deetc. Dependiendo de la causa se presentara, en distintas etapas de la vida y con distintas velocidades de instalacin. En un nio pequeo el diagnostico es ms difcil porque el no referir una disminucin de la visin, suele ser un hallazgo de un buen examen realizado por la enfermera o 109

por los s paps de una mancha blanca b en la pupila p o lnea a del ojo. Se ven como un punto blan nco (catara ataspolares)olaparteant terioroposte eriordelcrista alino. a lenta prd dida de la v visin con e encadilamiento, Cataratas seniles: el paciente refiere una mbramientoconelsol,visinamarillaocaf,delent tayprogresiv vainstalacin nenunpacien nte deslum dems sde60aos. aumaticasestelantecede entedegolpe eyvisinborr rosaposterioraello. Enelcasodelastra ia:anteceden ntesmuyimportantes. Histori Rojopupilar scopio Micros

Catarata: op pacidad amarilla en el cristalino, al lado sin opa acidad en el cristalino. olgicamente e el cristalino o se forma por la sobre eposicin de e clulas con n un conteni ido Embrio proteic co y que tien nen su ncle eo en la periferia, en el ecuador del ojo. Lo ms s antiguo en la formac cin del ojo es e la parte ce entral, de ah comienza a crecer. Las capas superf ficiales son m ms nuevas s. Es la parte ms vieja del cristalino entonces la que est expuesta a la luz UV, h hay degene eracin prote eica y oxigena acin? De los s tejidos y p por lo tanto e el ncleo suele ser lo men nos stica. transpa arentecuand doseinstalauna u cataratasenil s caracter r

Catar

ata a cortical

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 Aquse eveenelcen ntrolapresen nciadecapas.Sevelacort tezaanterior, ,laposteriorobviamenteno se ve porque p la opacidad evita que la luz pase p hacia ell a a diferencia de la imag gen de catata ara cortica al donde la luz atraviesa co ompletament te y se ve la c el cristalino c con cornea, la cara anterior de lacorte ezayelnucle eo,lacorteza aycapsulapo osteriordelcr ristalino. e ojo est incidiendo la luz en forma a lateral. En a algunos casos s, en cristalin nos Se supone que eneste muytr rasparentesse epuedeexam minarhastaelvitreoanter rioratravsd delmicroscop pio.

Ca atarata traumtica con deform macin de la pupila.

Catarata Morganiana M

Cr ristalino subluxado o

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Catarata tan maduras que las protenas, cuando hay una deformacin del cristalino o una degeneracin muy grande, se produce una autodigestin, muchas al romper la capsula anterior del cristalino sale un liquido lechoso blanco que corresponde a estas protenas autodigeridas. Como la parte ms dura es el ncleo la autodigestin de estas protenas no se produce y vemos una catarata hipermadura la corteza se licuo y el ncleo qued al centro como un cuezco y como esto es un medio liquido el ncleo desciende y esto es lo que vemos en la foto. A la derecha un ncleoluxado,probablementetraumtico. 4) Retina

Existen muchas enfermedades en la retina (y vtreo), que pueden comprometer la visin de maneravariable,porloqueslonosreferiremosalasmsfrecuentes.Laperdidavisualpuedeser bruscaolentamenteprogresiva. DesprendimientodeRetina Clsicacausadeprdidadevisinunilateral. Se produce una separacin del tejido retiniano de las estructuras subyacentes en la pared del ojo, puede ser por trauma, traccionales en casos de Retinopata Diabtica proliferativa con PVR (proliferacin vtreo retinal) por desgarros retinales en el caso del DR Regmatgeno (son adherencias entre el vtreo y la retina, el vtreo se mueve y cuando son pacientes viejos se mueve msan,semeteentremediodelaretina,latracciona,desgarraycolapsa). Cuando hay PVR los vasos de la retinan crecen formando como un rbol que se anclan al vtreo, comosonvasospatolgicossusparedessonbastantespermeablesyhaymigracindefibroblastos al espacio intravascular y estos vasos sanguneos se rodean de una vaina de colgeno y una vez que se organiza este colgeno se produce una traccin (lo que va a ocurrir en todas las partes donde hay colgeno). Tenemos por un lado este rbol vascular que se ancl en el humor vtreo y por el otro lado un solo vaso bueno que esta naciendo desde la retina al producirse la retraccin del colgeno tienen mucho ms anclaje los vasos patolgicos y llevan la retina hacia este rbol vascular. RecordarqueeldesprendimientoderetinaesunapatologaAUGE.

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 La forma de presentacin es habitualmente brusca rpidamente progresiva, con perdida de campovisual,comounmantonegroqueavanzadirectamenteperdidavisualtotal,dependiendo delreacomprometida.Losantecedentesnosorientaranalacausa,yaseadetrauma,altamiopa DMmalcontroladadelargadata. El paciente refiere que hizo un movimiento brusco y perdi la visin o que hace dos das tiene comountelnnegroqueletapalavisin.Dependedelaubicacineldaoquevaaproducir,sies en el rea macular se pierde inmediatamente la visin y si es ms perifrico es segn como va avanzando,mslentamente. Historia: antecedentes son muy importantes, en la prueba para sospecha de desprendimiento de retina siempre se pone el antecedente que es muy alto miope por lo cual ocurre una elongacin del eje axial del ojo, como la retina est pegada a la pared, al estirarse el ojo lo hace tambin la retina.Eldesprendimientoderetinaes30%msfrecuenteenmiopequeenunnomiope.Poreso a los altos miopes se les recomienda no realizar actividades deportivas donde se produzcan movimientos repentinos del ojo como paracaidismo, tenis, futbol, boxeo porque cualquier golpe puedegenerardesgarroporlosmovimientosdelvitreo.OtroantecedenteimportanteeslaDM. Rojo pupilar: se altera se ve ms plido, incluso se puede diagnosticar y ubicar con el oftalmoscopiosolomirandoelrojopupilar. F.deO. EcoB Retinopatadiabtica(AUGE) A mayor tiempo con DM, a peor control metablico o presencia de HTA, mayor riesgo de desarrollarla. La DM genera alteracin de permeabilidad de los vasos, isquemia la cual estimula la formacin de neovasos patolgicos que producen exudados y microhemorragias que conducen a una lenta perdida de visin, que si se acompaa de hemorragias la prdida ser mucho ms brusca.

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 A mayor compromiso Macular peor visin(neovasos, exudados, hemorragias isquemia), mayor deteriorovisual. Historia. F. de O: si no se puede hacer por la hemorragia hacer ecografa. y/ Angiografa retinal (ver que gradodeactividadtienelaretinopatadiabticaconrespectoalalosvasossanguneos) Los pacientes que tienen HTA + DM tienen una progresin mucho ms rpida de la retinopata diabtica. TrombosisvenosadeRetina Cuadroclnico: Antecedente de HTA (mal controlada) en general, tambin hay otros factores por los cuales la viscosidaddelasangrellevaaunatrombosis. Existe una perdida brusca de la visin monocular (es muy raro que una trombosis venosa central de retina por hipertensin sea bilateral, cuando es por viscosidad puede ser bilateral. Por lo tanto siesbilateralpensarenunfactordistintoalahipertensin)totaloparcial,sindolorniojorojo Rojopupilarnormaladiferenciadelashemorragiasydesprendimientosderetina. Fondodeojotortuosidadvenosa columna de sangre venosa fragmentada (ah se separan las dos fases de la sangre). Hemorragiasenllamacaractersticas(capadelasfibras)exudadosenetapastardas Historia:HTAmalcontrolada.

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F.deO(diagnostico).y/Angiografaretinal(tratamiento) Maculopatas
-Relacionadas con la edad: maculopata senil. Se est viendo cada vez con ms frecuencia. El

diagnostico es ms difcil de hacer, se debe hacer un fondo de ojo, muchas veces solo hay leves alteracionesenelepiteliopigmentariodelaretina
-Toxicas:pacientesusuariosdecloroquina,engeneralseusapoco(enloshospitalesquizunpoco ms por un tema econmico). La hidroxicloroquina es mucho menos toxica sobre el epitelio de la retina. -Parasitarias: el toxoplasma tiene predileccin por la macula. A veces produce pequeas lesiones perocomosonenlamaculaseproduceunaimportanteperdidadelavisin.

Todasestaspuedenserbilaterales. Neoplasias Retinoblastoma: tumor del ojo ms frecuente en nios. Es un hallazgo. Los nios no refieren la prdidadevisin. Melanoma de Coroides: afecta a los viejos. Se presenta como prdida visual importante, especialmente si est en la parte anterior de la coroides donde puede tapar ms fcilmente el eje visual

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Trauma T ocular r: lo que se observa son estras angoide es que afectan n a la macula. Gran G comprom miso de la ag gudeza visual unilateral.

Maculopata M e en ojo de buey: hay una despigmentaci n con una h hiperpigmentac cin. Se S produce por r cloroquina.

Angiografa A de foto a anterior. Ef fecto caracterstico q que se llama e efecto de vent tana en el cual se tra aslucen los vas sos coroideos.

Leucocoria (pup pila blanca) parcial que co orresponde a u un retinoblasto oma. Suelen se er hallazgos

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Tumor exoffitico de color b blanco.

Scaner de retinobla astoma. calcificac ciones caracter rsticas.

Se

observan

Melanom ma de coroides. Afecta a la parte anterior, como est ce erca de la pupila puede producir una obstrucci n del eje visua al.

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Oftalm moscopia: manc cha que cubre parcialmente el rojo o pupilar. Desprendimiento de retina, lo nico q que est pega ado es lo que se ve arriba. En el ffondo de ojo e esto se ve con n volumen, el lado d derecho se ve abombado po or lo cual es

Lesin de la macula por toxoplasma. A Al centro se ve blanc co porque se tr raduce la escle era.

Angiografa A de llo anterior.

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A la izquierda a nervio ptic co, el resto son hemorragias en n llamas cara actersticas de e la tr rombosis de la vena central d de la retina.

Trombosis de e rama, no se v ve tan en llama as

La hemorragia sigue la capa de las fibra as por eso se ve as como alargad da.

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Angiografa a de trombosis s de vena cent tral de la retina: torttuosidad vasc cular importan nte, con fragmentac cin de la colum mna de sangre e.

Trombosis de rama que a afecta la cara t temporal inferior

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Retinopata a diabtica con hemorra agias y exudados l ipidicos? De co olor amarillo.

Angiografa a de Retinopa ata Diabtica: al lado izquierdo comienza a verse como sale la fluresceina del espacio va ascular. Vasos de color blanquecino o que son irreg gulares

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Hemorragia retinal en un diabtico que va a arse como un na prdida de e la visin manifesta importante.

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Desprendim miento de retin na se ve plida a hacia la izquierda y abombada ha acia el otro lado o.

Desprend dimiento de retina mayo or que el anterior c con un desgarr ro abajo.

5) Ne ervioptico oma: Glauco Mucha as veces el pa aciente no sa abe que tiene e glaucoma, n no es sintom mtico. Puede referir prdi ida progre esivadelavisi incomopue edereferirlahace h unasem mana. patapticais squmica: Neurop Se pres senta en form ma aguda, aveces v el diagn nostico es m s difcil. La observacin del nervio ptico nosllev vaahacereldiagnosticocertero. c isptica: Neuriti

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Prdidavisualquesuele s serconescotomace entral,dolora lamovilizacindelosglo obosoculares s.A la obse ervacin del nervio ptic co hay conge estin, con b bordes borrados con lo c cual se hace el diagno ostico. ia Histori Fondodeojo o visual: ayud da en el glauc coma en el cual hay un d ao del nerv vio ptico que e es progresiv vo, Campo caracte erizado por una u excavaci n caracters stica con cam mbios tambin caractersticos del cam mpo visual los cuales hacen h el dia agnostico. En n la neuropa ata ptica d da defectos campimetric cos longitu udinales y con n el defecto caracterstico c de la papila blanca y plan na no como e el glaucoma q que esunapapilablanca aperoexcava ada. uritis ptica en la etapa aguda da un u escotoma central que e es la que ayuda a hac cer La neu diagno osticojuntoal laspectocara actersticodelfondodeojo o. acindelNer rvioptico Explora

A la der recha hay un n nervio optico normal. . A la izquierda a la caracteristica excavacin aumentad da del glaucom ma.

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Dao ca ampimetrico c caracterstico del glaucoma a.

Pueden habe er lesiones de t todo el resto de e la via visual: nervio optico, retrobu ulbar, quiasma, cintilla optica, cuerpo o geniculado la ateral, radiaciones opticas y cortteza occipital.

ofaringiomas Craneo

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 rime el quiasm ma ptico desde arriba ha acia abajo, seg gn el campo o visual se po odr determin nar Compr claram mente de don nde viene la lesin. Cuand do comprom ete todo el c campo bitem mporal queda a la duda si s es de arriba a hacia abajo o viceversa, si es un cran neofaringoma a o un adenom ma de hipofis sis. Enesto oscasoslaim magendeterm minaeldiagno ostico. Adenomadehipfis sis

Se ve c claramente la destruccin de e la silla t turca por e este tumor. Es habitua almente erosivo o.

6) Vavisualycrtex

egmentocom mprometidodardiferente espatronesal lcampovisua al. Dependiendodelse 1 126

Nervio ptico Alt. altitudinales, amaurosis (en caso que est completamente afectado por la compresin) Quiasma Hemianopsias bitemporales (compresin por craneofaringoma o adenoma de hipofisis) CintillaspticasHemianopsiasHomnimas Cuerpo geniculado Lateral Hemian. Homon (el reflejo pupilar abandona la via visual antes de llegar el cuerpo geniculado lateral, por lo tanto en estas lesiones el reflejo pupilar no estar alterado) Radiacionespticascuadrantopsias Crtex Hemianopsias homnimas (muy parecidas, a veces las otras lesiones que dan heminanopsiasnosontansimetricas) Historia Fondodeojo:paraverqueelrestoestbien. Campovisual:caracterstico. Imagenologa. Al enfrentarse a un paciente que tiene una prdida visual o ceguera a veces cuesta llegar al diagnostico. Muchas veces los pacientes son de edad, no conocen bien sus antecedentes, ah este ordenesmuytil,ademssevadesdelomssimplealomscomplejo. En la prueba los casos clnicos se plantean los antecedentes, a veces no se describen los hallazgos alexamenfsicoloqueselespideeshacerelejerciciodecualeslapatologamsfrecuenteenese paciente. 127

Patologade d Va Lagrim mal

Anatom madevalag grimal:constadevariases structurasan atmicas,com moson: PuntosLagr rimales Canalculoslagrimalessu uperioreinfe erior CanalculoComn C donde esejuntanlo oscanalculos lagrimales malensancham mientodelava v lagrimal,d dondedesem mbocaelcana alculocomn n SacoLagrim Conductola acrimonasa,es e elconducto odesalidade elsacolagrim mal,descendie endolateralala nariz. Finalm mente se com munica por un n orificio con la cavidad nasal, por deb bajo del corne ete inferior. Anat tmicamente e la va lagrimal es impo ortante des stacar que el canalcu ulo supe erior va en espesor de la parte super rior delt tendncantarinterno,yelinferior,por rla parte e inferor, de tal modo que al juntarse en el ca analculo com mn y en el saco lagrim mal, qued danpordebajodeltendn ncantarinter rno y, p por lo tanto o, cuando se contrae el orbic cular, se tens sa el tendn c cantar interno o y com prime el saco o lagrimal y los canalculos, endo que la a lagrima av vance hacia el hacie conduc cto lacrimonasal (no refluye por los canalculos por que tam mbin van en el tendn) ) y 1 128

entonces al pestaar, se relaja el musculo y el tendn, y el saco lagrimal retoma su forma, y se produceunasuertedesuccindelalagrimaqueestaenlospuntoslagrimales. Esta constante tensin y relajacin del tendn acta como una bomba succionando la lagrima del hendidura? palpebral haciendo que avance hacia el conducto lacrimonasal y la nariz. As el parpadeoesbastanteimportantedentrodeladinmicadelalagrima. Cuando nosotros parpadeamos el parpado cubre el ojo. Detrs del parpado en la conjuntiva tarsal existen glndulas lagrimales, y especialmente en el borde libre del parpado por su cara posterior, de tal modo que cuando este desciende el ojo se humecta por accin de estas glndulas lagrimales. Es decir por un lado se lubrica al parpadear y por otro se establece un flujo de drenaje de la lagrimadelahendidurapalpebral,asseestableceunflujodebarridoodeaseodelgloboocular atravsdelaaccindelalgrima. Existendosgrandescuadrosclnicosdentrodelaobstruccindelaviallagrimal: 1. Obstruccinpresacular:Enloscanalculossuperioreinferior,ycanalculocomn 2. Obstruccinpostsacular Obstruccinpresacular: CLNICA: Epfora, el canalculo superior da cuenta de un 25% del drenaje de la lgrima y el canalculoinferiordeun75%.Porlotantodependiendodecualseaelpuntoobstruido, vaaproducirsemayoromenosepifora.Enelcasodelcanalculocomn,laepiforaser un ms evidente. Esto tambin va a depender de la edad del paciente, a mayor edad menor cantidad de lagrimas, por lo que la lagrima puede evaporarse y no producirse epifora.

DIAGNSTICO: Examen de va lagrimal, que consiste en pasar suero o antibitico a travs de la va lagrimal, entubando el canalculo superior, inferior o ambos. Hacemos pasar a travs de una jeringa o aguja sin punta especial para va lagrimal hacemos pasar el liquido, si refluye o el paciente manifiesta dolor significa que esta obstruido, ya que la distencin generadolor.

TRATAMIENTO:esquirrgico Plasta de puntos lagrimales, cuando hay estenosis, se hace con tijera muy pequea con punta a travs del canalculo y se hace corte en triangulo ampliando el punto lagrimal. Sondaje Lagrimal En general la gran mayora de los cuadros donde hay obstruccin presacular es traumtica, y cuando hay lesin de parpado de este tipo es importante 129

diagnost tico y tratam miento precoz z, ya que un na vez que s se produce c cicatrizacin los canalculos son tan estrechos que q habitualm mente la retraccin hac ce imposible la identificacinparapo oderhacerre eparacin. adosedeben noperarojala adentrodelp primerysegu undoda,yaq que Lostraumasenparpa ucemuchoed dema,sepier rdenloscolor resparaident tificarestruct turas.Siseda aa seprodu el canal culo comn es casi impo osible reprallo, ahora si s se daan los canalculos h hay opciones, como en el e caso de les sin del cana alculo inferio or se pasa co ola de chanco o a d canalculo o superior pa asamos al in nferior, se as soma el instr rumento por la travs del rotura,pasamos p unasutura queal a retirar la co ola de chanch ho se devuelv ve por esa parte y luego se intuba po or el inferior que esta rot to, encontrn ndose los dos s cabos de esta c con c el material de sutura e en su interior r el cual se an nuda en la zo ona sutura,cicatrizando eja de la carncula, cicatrizando con los dos extr remos del canalculo afrontados, se de eses. por6me Material de sutura: niln mon nofilamento, mnima rea accin inflam matoria, no se naconlagrima asyporlotan ntonoseinfe ecta! impregn uccinpostsa acular: Obstru Se pro oduce obstruc ccin en con nducto lacrim mo nasal. Aqu u Se llena e el saco lagrim mal, se produ uce acumu ulacin lagrim mas que no avanzan, las cuales c se infe ectan (ya que e estas limpian por arrastre todaslaspartculasqueestnen nlahendidura apalpebral,d detalmodoq quelaslagrim masqueavanz zan e sacoestncontaminada c s)estatermin naconvirtin ndoseenunabolsadepus. haciael CUADRO OSCLNICOS: Sonconepiforaein nfeccin Conjuntivitiscrnica:secrecinpurulenta Dacriocistit tis crnica: se s manifiesta a por aumen nto de volum men del saco o lagrimal, p por retencinla agrimaleinfe eccindeesta a,sincambios sdepiel Dacriocistit tis Agua: igua al al anteriorcon c signos in flamatorios d de piel aumen nto de volum men brusco, con n dolor, camb bios del color de la piel y a veces con f fistulas del sa aco lagrimal a la piel y, en algunos a casos s, genera ver rdaderas celu ulitis orbitarias preseptales. Importan nte que por enc cima del saco o lagrimal esta el tendn c cantar intern no que es bas stante duro, p por lo que este aumento de volumen pude desplazar se por debajo o del saco, da ando aument tos nenreasque enoseesper raraqueapa reciera devolumen SE ECRECIN PURU ULENTA EN SACO O LAGRIMAL NO O SE ES STABLECE UN FLUJO DE DR RENAJE PUDIEN NDO OB BSTRUIRLAVIA LAGRIMAL,YAQ QUELASECRECI ION PU URULENTA DES SCIENDE Y TAP PA EL TACTO DE SA ALIDA QUE ES SU U PARTE MAS E ESTRECHA ES STO ES S UNA PSEUD DOBSTRUCCION. ES EL MISM MO M ECANISMO QU UE OCURREEN N LOS ADULT TOS 1 130

MAYORES POR UNACONJUNTIVITIS CRONICA. ESTO SE PUEDE MANEJAR PASANDO SUERO PARA DILUIR ESTE MATERIAL PURULENTO,SIESTONORESULTASEDEBEHACERRESOLUCINQUIRRGICA.

TRATAMIENTO:Quirrgico Si los pacientes son de edad avanzada con obstruccin de va lagrimal, pero no tienen epifora hipolacrimia la poca lagrima que producen se evapora, lo que les molesta es la dacriocistitis aguda por que la poca lgrima se infecta, no es necesario comunicar la va lagrimal a la fosa nasal por que tienen muy poca lagrima, en ellos se hace una dacrocistectoma (DCT). Es una incisin en el dorso nasal, se identifica el tendn cantar interno,selevantaysedisecaelsacolagrimal,estosehaceconanestesialocal.Lalagrima llegaalcanalculoycomonohaysacosedevuelve,peroestanpocaquenomolesta. Cuando la produccin de lagrima es normal hay epifora hay cuadros de recurrencia de infecciones mucho mas frecuente, se hace ciruga con anestesia general, se hace incisin en dorso nasal en parte lateral de la nariz, se identifica el tendn cantar interno, se hace un flap de mucosa del saco, se rompen los hueso propios, se hace un flap de la mucosa nasal y adems se pasa una sonda, comunicndose el saco lagrimal con la mucosa nasal, establecindose un flujo de drenaje, la sonda se deja por 6 meses, para impedir que la cicatrizacin obstruya la recanalizacin. Actualmente la ciruga se usa tcnica endonasal, que es realizada por otorrinos, pero en Chillan la hacen a travs de la piel por los oftalmlogos.DCRAbordaje: Piel Endonasal

Obstruccinlagrimalcongnita: Los nios por mal desarrollo de la va lagrimal, pueden tener una obstruccin lagrimal congnita. La va lagrimal desde el punto de vista embriolgico, al comienzo es solamente un cordn fibroso que no tiene cavidad, que comienza a ahuecarse desde el ojo hacia la nariz, por eso se dilata ms el saco lagrimal y se va estrechando hacia la nariz. Cerca del punto de drenaje se produce un pequeoreplieguedelamucosadelconducto,quesellamavlvuladeHasner,lacualpuedeestar muy desarrollada obstruyendo el conducto de salida, en recin nacidos se manifiesta por epifora en las primeras semanas de vida y en la aparicin de secrecin purulenta (ojo!! porque el glaucoma congnito tambin se puede presentar con epifora, pero en esto se asocia adems edema de la cornea y estrias de Haab en la cornea) estas se pueden tratar con masaje o sino resultasondajealos5meses. CLNICA: Conjuntivitis unilateral del recin nacido o lactante, no responde a tratamientos c/ antibiticos.Salvolainfeccingonoccicaqueesunasecrecinpurulentamuyabundante,

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las conjuntivitis comunes responden MUY BIEN a antibiticos, ojo!! Si no responde ya que esunaobstruccinlagrimalhastaquenosedemuestrelocontrario. Epforaunilateralhabitualmente,bilateralesmsraro.

DIAGNSTICO: Clnica Sondaje Lagrimal (tratamiento) confirma diagnostico y hace tratamiento. Mientras ms pequealaguaguaquedamejorelprocedimiento.

TRATAMIENTO: Se les pide a los paps que hagan masaje desde el saco lagrimal (se identifica por tendn cantal interno) hasta el ala nasal, aprovechando la fuerza hidrulica de la secrecin purulenta, presionando de arriba hacia abajo siguiendo trayecto del conducto. Se hace masaje con lubricante ya que piel de los nios es muy delgada (til ungento de cloranfenicol),asociadoaantibiticos. Si no responde a los 5 meses se hace tratamiento quirrgico, que consiste en anestesia y pasar sonda con suero y hacer presin con la jeringa, sino se pasa una sonda por va inferiorrompiendolavlvula.

FarmacologaOcular
Dinmicadelhumoracuoso: El humor acuoso es como la sangre del ojo. Hay estructuras transparentes que permiten que la imagen llegue desde la cornea hasta la retina, estas son: la cornea, el humor acuoso, la cmara anterior, el cristalino y el humor vtreo, las clulas que conforman estas estructuras son nutridas por el HA. Este circula entre la cmara posterior, cmara anterior y se reabsorbe en el ngulo iridocorneal. La cornea tambin recibe nutricin desde la parte externa por la lagrima que le aporta oxigeno y glucosa capas superficiales de la cornea, las capas mas profundas (el estroma profundo,ladecemetyelendoteio)recibenlanutricinporelHA. La produccin de HA en los procesos ciliares depende de un tono B adrenrgico, este tono actasobrelaanhidrasacarbnica La enzima anhidrasa carbnica transforma el acido carbnico en CO2 + agua. Se produce de formaactivaenun98%laproduccindeHA.80% Va tradicional: procesos ciliares circula entre el iris y el cristalino, por el canal iridocristaliniano pupila cmara anterior ngulo iridocorneal trabculo canal de Schleemmvenasacusosasvenasepiescleralescirculacingeneral El7%delhumoracuososedrenaatravsdelacmaraanteriorporlavauveoescleral(vasos queestneniris,cuerpociliar,coroides) 132

EldrenajedelHA H sefacilita eneltrabcu uloatravsd delavatradi icionalgraciasauntonoa alfa ad drenrgico

ANTIGL LAUCOMATOSOS: Inhibid dores beta adrenrgicos: disminuyen la producci n de humo or acuoso, p por bloqueo de estimu ulobadrenrg gico(menortono t encuerp pociliar) Timolol (0,25 0,50 0 %) B1 B2 (broncocontr riccin) be etabloqueado or no selectiv vo, cuida ado con adm ministracin e en forma cr nica, parte de estos s medicame entos pasa a travs de conduc cto lacrim monasal abso orbindose p por la nariz y pasando a la circulacingenera al,produciend doobstrucci nbronquial. Be etaxolol (0 0,25 0 0,50 %) B1 (card dioselectivo), bloqueo en n la producc cin de hum mor acuosonoestanp potentecomoeltimolol.

sta bidores de la a anhidrasa c carbnica: al bloquear es Inhib enzima adisminuyela aproduccindeH.A. En aplicacin tpica y sistmica a, la acetazol lamida es el clsico, se a administra po or va oral pe ero tienemuchos m efecto oscolaterales s,porloqueseinventla dorsolamida aqueseadmi inistraenform ma tpica. . quema se demuestra la ri ica vasculariz zacin que ha ay en el ojo, no solo en los En este esq procesos ciliares, que so on epitelios (p pigmentados y no pigmen ntados), tejido o colgeno y un vasosangu neo.Losms sculosdelaacomodacin estnenelcu uerpociliar. drenrgicos:estimulan e eldrenaje d deH.A A.enelngu loiridocorne eal(vatradicional) Alfaad Anlog gos de las pro ostaglandinas s: estrella de los antiglauco omatosos, aumentan el d drenaje de H. A. a trav s del iris cuerpo ciliar co oroides, a tra avs de una separacin d de las fibras d del iris por u una pseudo o inflamacin n (va uveoe escleral). En el iris hay s solo colgeno os y fibras m musculares, d del dilatad dorydelesfn nterdelapup pila. Parasim mpaticomim ticos: la Pilocarpina estim ula selectiv vamente el esfnter pupilar producie endo miosis. La base del d cuerpo ciliar c y del trabculo se insertan en el espoln escleral (qu ue es donde termina t la es sclera y empie eza la corn nea), y es este e espoln esc cleral el que al contraerse e el 1 33

er tensa el iris s, al tensarlotracciona elespoln e escle eral va a perm mitir una may yor apertura d del esfnte comple ejotrabecular,enpaciente esconelngu uloestrecho. Actaporfe enmenomec cnico. Osmt ticos: actan por captura de agua de esde el humo or vtreo al t territorio vas scular, es dec cir, aumen ntan la osmo ololaridad san ngunea, crea ando una gra adiente del v vtreo al terr ritorio vascul lar, dado su s lenta pene etracin al oj jo. Entre estos encontram mos el glicerol, el manito ol, los cuales se admini istran y n tie enen entrada rpida al hu umor vtreo g generando pr resin osmt tica, se produ uce hipotensin desde el punto de vista v del vtre eo y no de la a cmara ante erior, se utiliz za en pacient tes conpre esionesmuyaltasoensituacionesprequirrgicas. Tienenunap pasadalenta alhumorvtr reo hasta que q se produ uce un equilib brio entre el territorio vas scular y el vt treo por lo qu ue no se deb ben utilizar rpormuchosdas,yaqueelefectosepuede p invertir rconlasuspe ensin!. OtrosMedicamento M os: OIDES: CORTICO Van a disminuir res spuesta inflamatoria en el e trauma, en n una uvetis, , en un cuad dro inflamato orio post qu uirrgico. Los s medicamentos en general pasan a la parte interna a del ojo a tr ravs del hum mor acuoso o, que lo nic co que hace es e producir ag gua y pasarlo o a la cmara a posterior, de tal modo q que no es un transport tador de me edicamentos el epitelio d de los proces sos ciliares, a aqu existe u una barrera a hematoacu uosa que hac ce que los medicamentos s pasen muy poco a la cmara posterior, por lo que si queremos que legu uen a este sit tio debemos dar dosis mu uy altas y por r mucho tiem mpo para lo ograr un efec cto, de hecho, si querem mos pasar me edicamentos a la cmara a anterior est tos penetr ran mucho mas m si los inst tilamos a travs de la cor rnea. En resu umen modula an la respues sta inflama atoriaenelojo, o yaseaadministradaen nformasist mica(malap penetracin),tpica(colirio o y ungen nto), subconj juntival, intra avtrea (en ca aos graves). E En heridas o trauma corn neales evitan n la produc ccindeleuco omaodecica atrizacionesblancas. b Complicaciones: Ex xacerbaninfe eccionesbacte erianas,virale esomicticas s Ge eneran glaucoma por cort ticoides en individuos pred dispuestos ge enticamente e. Sobre 10 das de etratamiento odeberamos ssospecharloyrealizarme edicindela presinintraocularpor rlo ta antocuandoindiquemosco orticoideselidealesnoda arlopormasde7das!! Ap plicadosalarg goplazo,oralesotpicos, ,producenca ataratasubcapsularposter rioryanterior r. A Aparecelecu uerpociliaresconsus m msculos,losprocesosciliaressin m msculosyco onsuirrigaci n c correspondien nte,elirisye eltrabculoyel c canaldeSchle eemmquepa arececonsus p perforaciones s(LOQUENO OESASIno o t tieneperforac ciones)

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 ANTIINFLAMATORIOSNOESTEROIDALES: Diclofenacosdico(Oftic,Voltarn) Ketorolacotrometamol(acular)

Sonmedicamentospreparadosengotas(colirios)conbuenapenetracinalacmaraanterior,e inclusoactanbienenlacmaravtrea.Seadministranporlotantoenformatpica.Seutilizan entratamientoprofilcticodeledemamacularpostquirrgico,yaquecuandooperamoselpolo anteriorseproduceunbamboleoconondasdelmedioliquidoquegolpeanlamacula.Sehavisto queloscorticoidesnoprevienentantoeledemamacularpostquirrgicocomolosAINE,porlo tantoenTODOSLOSAPCIENTESQUESEVANAOPERARELPOLOANTERIOR(gaucomaocatarata), selesadministrapreviamenteydurantelaprimerasemana.Tambintilcuandohaytraumas ocularesenquesesospechaondadeimpactodelmedioliquido. Asproducenunefectoanalgsicoantiinflamatoriosuaveenelojo,siendosumayorindicacin encirugadecatarataparareducirlamiosisintraoperatoria,yeledemamacularpostquirrgico, administrndolopreypostoperatorio ANTIALRGICOS: Importante mencionar aqu la barrera hematoacuosa, ya que frmacos administrados en forma oralnollegannialaconjuntivanialojo,porloqueenlasconjuntivitisalrgicastratamosenforma tpica. Producen una efecto anti inflamatorio, menor que corticoides en cuadros alrgicos oculares,peroseprefieresuusoporlacasiausenciadeefectosadversos Olopatadina(Patanol)eselmenorantialrgico,puedeusarse3o4vecesalda,sin efectosadversos,puedeutilizarseenformacrnica.Engeneralsonmedicamentos muycaros. Ketotifeno(oftaler) Azelastina(Brixia,AZ)

Tambinserecomiendaalospacienteslavarsetodaslasnocheslosojosparadisminuirlacarga dealrgenosenlosparpados.DEBEEVITARSELAADMINISTRACIONDECORTICOIDES. ANESTSICOSTPICOS:

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Proparacanacoliriodeefectorpidoardelevementeenlaaplicacin,suefectocomienzaalos15 segundosdesuaplicacinypersistehastapormediahora,bloqueandolasterminaciones nerviosaslibresramasdelVpar,anestesiadegrosortotalenlacornea.Lasfibrasdelacorneason libresyestnubicadasenelepitelio,yestassoloserelacionanconsensacindedolor.Sepueden inclusooperarcataratasconanestesiatpica. Complicaciones:lafaltadesensibilidadcornealfacilitalesionesinadvertidasenlospacientes. Produceademsdisminucindereflejodelparpadeo,facilitandoladeshidratacincorneal, pudiendoformarseinclusoulceraspormalalubricacin.Estonodeberavenderseenelcomercio, sinoquesoloutilizarseparaprocedimientospuntuales. DESCONGESTIONANTES: Producenunefectocosmtico,generandovasoconstriccinenconjuntiva,solamentevana disminuirlacongestionvascular,peronosevanaintervenirtodoslosmecanismosalrgicos(NO actuasobreelcuadroinflamatoriototal)losojosestarnmuydescongestionadosperolapicazn semantendrigual.Lalagrimabasalseproducepormilesdeglndulaslagrimalesubicadasenla conjuntivabulbaryenlaconjuntivatarsal,laglndulalagrimalprincipalseactivasolamente cuandolloramosocuandotenemosunaheridaenlacornea.Cuandounoseaplicaestasgotasse producevasoconstriccinentodoslossectoresdelaconjuntiva,porlotantolosvasosquenutren lasglndulasvanaestarmuycolapsadosynovananutrirenformaadecuadayporlotantoseva aproducirmenoslagrimas,secndosemas,yporlotantoconestasgotaslosojosse descongestionanperosesecan.Enresumendisminuyelevementelaproduccindelagrima,loque ayudaaacentuarelefectorebotedelcuadroirritativo,nodisminuyeelprurito.cuidadoen hipertensos!Porreabsorcinenmucosanasal. Preferirlaslagrimasdescongestionantes(novotearsnaphtears) LAGRIMASARTIFICIALES: Mejoranlalubricacindelasuperficieocular,mejorandolafaseacuosadelfilmlagrimal.Su presentacinesencoliriooengel.Lalagrimatieneunacapasuperficialdegrasaformadaporlas glndulasdeMeibomioenelbordedelparpadoqueevitaquelalagrimaseevapore,estalaparte acuosaproducidaporlasglndulasdellagrimalqueestnubicadasenlamucosabulbarytarsal,y estalapatemucosadondeestnlosfondosdesacodelaconjuntiva(epitelioestratificado cilndricoconclulascaliciformelasqueproducenmucinaqueseadhierenalasuperficiedelglobo ocular,teniendoademspequeoscilios.Laslgrimasartificialessepreocupansolodelaparte hdrica TearsnaturaleIITearsnaturalefreeGentealSystane NicotearsNicotearsgelLacriviscRefreshtearsRefreshliquigeletc

Aplicacindeacuerdoalanecesidad MIDRITICOS: 136

Actansobreelmsculodilatadordelapupilayrelajanelcuerpociliarproduciendocicloplgia. Ciclopentolato(ciclogyl):mscicloplgiaquemidriasis. Tropicamida(midriacyl):msmidriasisquecicloplejia.Sirveparahacerfondodeojo. Fenilefrina(midfryn):pocacicloplgiaymidriasis.Perorefuerzaelefectodelosdos anteriores,porloqueseusaenRNquedilatanmalparareforzarelefectode tropicamida Atropina:producegranmidriasisycicloplgia,ayudandoadisminuireldoloreluvetis porrelajacindelcuerpociliar.Lomaloesquesuefectoduraunmes.Losanteriores duranentre8horasydosdas.

ANTIBITICOS: Cloramfenicol:BacteriostticoqueactacontraG(+)yG(),enpreparacionescolyungento escasosefectosadversos.Granresistenciaporusoindiscriminado.Eslomasbarato. Fluorquinolonas:Loutilizadoconmasfrecuencia.BactericidaactasobreG(+)yG(),especial menteestafilococomultiresistente Ciprofloxacino Ofloxacino Quinolonas4generacin(gatifloxacinoymoxifloxacino).Mejores,peromascaras.

Aminoglicsidos:buenaaccinbactericidacontraG(),yestafilococoaureus Gentamicinacolyung. Tobramicinacolyung.Ademastienebuenatoleranciaenniossobretodo. Amikacinasoloinyectable

Frecuentementeseutilizanasociadosacorticoidestpicos(betametasonadexametasona). Sistmicos:Usoentraumatismosgravesdelojoendoftalmitispostquirrgica,yeninfecciones orbitarias. Penicilina(dacriocistitisaguda) Gentamicinaamikacina Cefalosporinas(cefazolinaceftriaxonaceftazidima)

ANTIMICTICOS Noexistenpreparacionescomercialesporsercuadrospocofrecuentesyduranpocolos preparados.Cuandoexistefuertessospechasdeuncuadroinfecciosoporhongossedebetomas muestrascultivaryrealizartratamientotpico(preparacionesmagistrales)ysistmico. Ejemploheridasporvegetales,madera,espigadetrigos.Sehospitalizan. ANTIVIRALES.SOBRETODOPARAULCERASHERPTICAS. 137

Aciclov vir:preparaci nenungen ntoytabletas sde200,400, ,800mgr. Especia almenteenla aprimoinfecc cindeVHS1enelojo,se eusandosisa altas,paraevi itarla cronific cacinquepuede p llevaralesionesext tensasdelac corneaconrie esgodeperfo oracin. AsociadosiempreaATB. Indicadoenulcerascornales c rec cidivantesdellVHS,cuadro osdeherpesz zosterfacial,e en aplicacintpicoysistmico(5v/da) v

Gancic cloviryfoscarnet:seutiliza anencuadros smsseveros scomonecro osisretinalagudaporVIHy encori ioretinitispor rCitomegalov virusenpacie entesVIH(+). GANCICLOVI IRES100VEC CESMAS POTEN NTEQUEACIC CLOVIR Foto:necrosis n retinalagudaporVIH. Nio:Infeccinseve eraporVHS1. 1 Ganciclovirproducedepresinmedular Foscarn netnefrotoxic cidad Ambosmedicamentostienenunaltocosto

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Neuroftalmologia
Dr.MarceloJimnezCid Neuroftalmologa VIAOPTICA CAMPOSVISUALES REFLEJOPUPILAR VIAOPTICA Imageningresaalojo(LUZ) Fotorreceptorprimeraneuronacapafibras Nervioptico Quiasma Cintillaspticas Cuerpogeniculadolateral(separacinreflejopupilar) Radiacionespticas(asastemporalesyparietales) Crtexoccipital La imagen (la luz) ingresa al ojo, lo que vemos es la luz que refleja en los objetos y estos emiten un reflejo que emite diferentes longitudes de onda y eso es lo que es captado por los fotorreceptores y de acuerdo a la longitud de onda que tengan va a otorgarle el receptor un determinadocoloryesoesloquepermiteverencolores.Elfotorreceptorestaubicadoenlacapa posterior de la retina al lado del epitelio pigmentario, la retina tiene 10 capas, la luz debe atravesar la cornea, el cristalino, el vtreo y las capas mas superficiales de la retina hasta llegar al fotorreceptor que esta en las capas mas profundas y luego este traspasa la informacin a la primeraneuronadelaviavisual,osea,lacelulaganglionaroneuronaganglionar.Luegoelaxnde esta neurona se va por la capa de las fibras, la reunin de todos los axones de la retina, o sea 1.250.000 axones, conforman el nervio ptico. En la bveda craneana tiene un quiasma donde se cruza la informacin de las fibras nasales que dan origen a las cintillas pticas. Luego est la 2 neuronadelaviavisualqueestaubicadaenelcuerpogeniculadolateral;antesdellegaralcuerpo geniculado lateral, las cintillas pticas del reflejo pupilar o la via pupilar abandonan la via visual y se van a los nucleos pretectales. Despus del cuerpo geniculado lateral estn las radiaciones pticasdondeestnlasasasparietalesytemporales,estasradiacionessevanatravsde2vias,la lesin de las radiaciones dan origen a las cuadrantopsias. Finalmente la imagen llega al cortex occipital.Recuerdenquelasimgeneslasvemoscruzadas,cuandohaylesionesdelafibrasnasales van a presentar en el campo visual un dao temporal, si hay dao de las radiaciones pticas temporales que representan la retina inferior se manifestara en el campo visual como un dao superior. EnfermedadesdelQuiasma Tumores:Adenomahipofisiario,craneofaringioma,meningioma,glioma,etc. Masasnoneoplsicas:aneurismas,quistesaculardeRathke,displasiafibrosa,etc. Otras:desmielinizacin,abcesos,traumas,vascultis,etc. 139

 Anatoma Sillaturca: o cavidadseaenesfenoides o contienelahipfisis o quiasmaporencimadiafragma fibrasnferonasales fibrassuperonasales maculares Senoscavernosos:lateralalasilla o IIIIVVIpares Arteriascartidasinternas: o recorreS.cavernoso seubicadebajoN.O. Tumoresdehipfisis Loslbulosdehipfisiscontienen6tiposclulas 5producenhormonas(H.CrecimientoProlactinaFSHACTHTSH),6tiponotienefuncin secretora Adenomascromfobos,sonlosmsfrecuentessecretanprolactina Prolactinoma o Mujeres SD.Infertilidadamenorreagalactorrea o Hombres Hipogonadismo, impotencia, esterilidad, disminucin del libido, ocasionalmenteginecomastiaygalactorrea Dentro de las patologas mas clsicas en neuroftalmologa estn los sindromes quiasmaticos que incluyen diversas patologas como tumores, masas neoplsicas y no neoplsicas, que se manifiestan clnicamente a travs de cambios en el campo visual que son bien caractersticos, lo clsico son los tumores y dentro de los tumores el adenoma hipofisiario y el craneofaringioma ocupan la parte mas importante de los sndromes quiasmaticos. Por debajo del quiasma tenemos lasillaturcaquecontienelaglndulahipfisisydadoquepuedesufrircambiosporlapresenciade tumores puede comprimir desde abajo hacia arriba el quiasma ptico. Tenemos a los lados de la silla turca los senos cavernosos y cerca en esta area esta la cartida interna que recorre el seno cavernososjustopordebajodelnervioptico. De los tumores hipofisiarios el mas frecuente es el adenoma cromoforo, secretan prolactina, de modo que en las mujeres se manifiesta especialmente a travs de galactorrea, tambin pude producir infertilidad, amenorrea y en los hombres una serie de manifestaciones que incluyen tambingalactorrea.

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El adenoma de hipfisis es un tumor frecuente, se piensa inmediatamente cuando hay sndromes quiasmaticos con sospecha de tumor. Si la compresin es desde arriba hacia abajo se piensaenuncraneofaringioma. Clnicaadenomadehipfisis Tufrecuente Dg.Habitualporoftalmlogos Edadmediadelavida Sntomas o cefalea(fibrassensiblesdesillaturca) o sntomas visuales hemianopsia bitemporal de instauracin gradual (ausencia microadenoma) o atrofiaptica(50%) o Diplopaporextensinlateralalsenocavernoso El adenoma de hipfisis comprime las fibras nasales por lo que compromete los campos visuales temporales y como la compresin es desde abajo, en la primeras etapas compromete el campo visual desde superior hacia abajo, por lo tanto la manifestacin visual inicial es la cuadrantopsia bitemporal superior. Cuando compromete de forma considerable las fibras o axones que estn ubicados en el quiasma, como ese axn corresponde a la 1 neurona, si hay una lesin neuronal, puede encontrarse en el fondo de ojo una atrofia ptica en la mitad de los casos que esta justamente ubicada hacia nasal. A veces por crecimientos demasiados grandes del tumor, pueden verse comprometidos los pares craneanos que estn en el seno cavernoso. (III IV VI). Cuando comprometeelquiasmacompletodemanifiestacomounahemianopsiabitemporalclsica. Fotoquenoestaenlasdiapo CuandohayunalesindelnerviopticocomoenlaletraAselesionaelcampovisualcompletode un solo ojo con la indemnidad del ojo contralateral. En la letra B una lesin caracterstica cuando hay meningiomas en la parte anterior del quiasma, entre el quiasma y uno de los nervios pticos, porque las fibras nasales no cruzan directamente sino que hacen una pequea rodilla y se introducen un poco en el nervio ptico contralateral, entonces cuando se compromete esta zona se produce entonces la lesin del campo visual completo de ese lado y adems compromete las fibrasnasalesdandounacuadrantopsiaclsicamentesuperiorytemporal. Clnicaadenomadehipfisis Exploracin o Tac o RNM o Exmeneshormonales:ProlactinasricaFSHTSHhormonadelcrecimiento Tratamiento o Ciruga habitualmente por va transesfenoidal, ocasionalmente asociado a craneotoma

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Bromocriptina puede reducir Prolactinoma, por aumento de factor inhibidor de prolactina o Radioterapiacasosseleccionados Muchas veces no son tumores muy grandes, son microadenomas que producen compresin del quiasmaque puedenno darmanifestacionesvisualesyquese detectanconimagen,porloquese lesdebehacerseguimientoanual. o Eltratamientocuandoesquirrgicosehaceporlaviatransesfenoidal Craneofaringiomas Tudecrecimientolento OrigenvestigiosdebolsadeRathkeentallohipofisiario Presentacin o Nios:alteracinhipofisiaria(enanismoretrasodesarrollosexualyobesidad o Adultos:alteracindeagudezay/ocampovisual Defectosdelcampovisual o Compresindefibrasdesdearribahaciaabajo,alcomienzofibrassuperonasales (hemianopsia bitemporal, con mayor compromiso inferior) y luego las nfero nasales(hemianopsiabitemporaltotal) Calcificacionessupraselares(50%70%) Tratamiento o Quirrgico,asociadomuchasvecesaRT.,porrecidivasfrecuentes Los craneofaringiomas son tumores de crecimiento lento. Aqu al contrario que el adenoma de hipfisis la compresin es desde arriba hacia abajo, tambin hay alteraciones bitemporales pero el campo visual se compromete desde abajo hacia arriba como una cuadrantopsiabitemporalinferiorinicialmente. A diferencia del adenoma de hipfisis que es un tumor bastante benigno por decirlo asi porque el tratamiento quirrgico es muy (no se entiente) y muchas veces solo con la bromocriptina es suficiente y pocas veces se llega al tratamiento quirugico, el craneofaringioma es bastante porfiadoysiempreeltratamientoesquirrgicoymuchasvecessellegaalaradioterapia,dehecho muchasvecessetienequereintervenir. En el adenoma la lesin no aparece en el escner, simplemente se ve la destruccin osea que ha producido en la silla turca, en cambio en el craneofangioma se observa la lesin calcificada sobre lasillaturca. PatologavavisualretroquiasmticayCrtexvisual Cintillas pticas: Cara posterior del quiasma, divergen alrededor de pednculos cerebrales paraterminarencuerpogeniculadolateral o Lesionesgenicularesalcampovisualdanlesioneshomnimas(porcontenerfibras directastemporalesynasalescruzadas),peromuyasimtricasoincongruente o LasfibraspupilaresabandonanlostractospticosantesdeC.G.L.,porloqueslo antes de este puede asociarse defectos campimtricos y defecto pupilar aferente (pupilahemianpticadeWernicke) o Atrofiaptica 142

 Radiaciones pticas:seextienden delC.G.L.AlCrtexcalcarino estriadoensector medial dellbulooccipital(Fisuracalcarina) o Irrigacindadaporcerebralmediayposterior(Cartidaybasilar) o Hemianpsiasincompletastiendenasermssimtricasocongruentes o Nohayatrofiaptica Radiaciones temporales: las fibras descienden hacia fuera y cruzan por delante del cuerno temporal del ventrculo lateral hacia el lbulo temporal su defecto produce una cuadrantopsiasuperiorhomnimapastelenelcielo. o Otras manifestaciones: alucinaciones olfativas y gustativas, alucinaciones visuales, crisisconvulsivasydisfasiareceptivas. Radiacionesparietales:lasfibrassedirigenensentidoposterioratravsdellbuloparietal hacia el crtex occipital. La lesin de estas fibras afectar las fibras superiores de las radiaciones,afectandoelcampovisualinferior,conunacuadrantopsiainferiorhomnima der.oizq.(pastelenelsuelo). o Otras manifestaciones: agnosias, dificultad de percepcin visual, confusin derechaizquierdayacalculia. Crtexcalcarinoestriado o La parte anterior del crtex calcarino esta irrigada por rama de cerebral posterior, por lo que la oclusin de esta rama dar Hemianpsias homnimas congruentes peroconrespetomacular. o En la parte posterior y lateral se encuentra la visin macular, irrigada por una rama de la cerebral media, por lo que una oclusin de esta rama resultara en una hemianopsiamacular. Las lesiones retroquiasmaticas se diferencian de las lesiones quiasmaticas, en que aqu aparecen hemianopsias tambin pero son homnimas porque las fibras ya cruzaron, por lo tanto, las lesiones a nivel de la cintilla cuando hay compresin de un lado se manifiesta por la lesin de la fibrastemporalesdelojoipsilateralconlesindelasfibrasnasalescontralateral.Sihayunalesin de las cintillas pticas derechas se manifiesta por una hemianopsia homnima izquierda. Todo lo que es detrs del quiasma se manifiesta como lesiones homnimas, vale decir, cuadrantopsias homnimas superior derechas o hemianopsias homnimas izquierdas o derechas dependiendo de siestalesionadoelcuerpogeniculadolateralosiestalesionadolacintillaptica. Otro concepto es si estas hemianopsias son congruentes (parecidas) o no son congruentes (no parecidas). Cuando son lesiones del cuerpo geniculado lateral son bastantes incongruentes, osea, sonhemianopsiasperosiunolassobreponenoseparecenparanada. Las fibras pupilares abandonan el tracto ptico antes de llegar al cuerpo geniculado lateral por lo tantosiunodicequehayunahemianopsiaderechaytieneademscompromisodelreflejopupilar se tiene que pensar que la lesin esta entre el quiasma y el cuerpo geniculado lateral porque un poco antes del cuerpo geniculado lateral la via pupilar abandona la via visual. Si no hay compromisopupilareslesindelcuerpogeniculadolateral. 143

Lasradiacionespticassedividenendosgruposunasquevanatravsdellbulotemporalyotras por el lbulo parietal, o sea, la mitad van por arriba y la otra mitad por abajo. Si se lesiona entonces la mitad de la hemianopsia por lesin de las fibras temporales se va a manifestar por la mitaddelcampovisualperocomosolosonlasfibrasquevanpordebajo,selesiona,enelcasode una lesin de la radiacin temporal, la mitad del campo visual pero a su vez la mitad superior, cuadrantopsiacruzada.(todovacruzado) Recuerden que las radiaciones representan la mitad de cada ojo de las fibras, las radiaciones temporales y parietales representan la mitad de la fibras de cada lado, y si consideramos solo las temporales son la mitad inferior de esa mitad y las parietales la mitad de la mitad superior. Por lo tanto si tenemos una radiacin temporal derecha lesionada se va a manifestar como una lesin al ladoizquierdoycomosonlasfibrasinferioressemanifiestacomounacuadrantopsiasuperior. Otrosejemplos: Lesindelasradiacionesparietalesizquierdas:cuadrantopsiainferiorderecha Cuadrantopsiainferiorizquierda:lesindelasradiacionesparietalesderechas Lesinradiacionesparietalizquierda:cuadrantopsiainferiorderecha Lesinradiacintemporalderecha:cuadrantopsiasuperiorizquierda Una vez que las radiaciones han seguido por los lobulos parietales y temporales, estas fibras se renennuevamenteyvanaformarlasfibrasquelleganalacortezaoccipital.Aqulaslesionesson mas bien vasculares, no compresivas, esto es importante considerarlo porque las lesiones que estn ubicadas en la parte anterior de la via visual habitualmente son tumores, lesiones compresivas.Enlaviavisualposteriorlasradiacionestemporalesyparietalesserenenparallegar a la corteza occipital, cuando hay lesiones a nivel de la corteza o cuando se renen las fibras, las cuadrantopsias son bastantes congruentes y son bastantes irregulares????, pero uno las sobreponeysonbastanteparecidas.Laparteposteriordelaviavisualcercadelacortezaoccipital, esta irrigada por la arteria cerebral media y la parte posterior del lbulo occipital donde esta el area macular esta irrigada por otra arteria por lo tanto cuando hay lesin vascular que compromete el cortex occipital da una hemianopsia bastante homonima y como la macula esta irrigada por una arteria propia entonces existe una hemianopsia homnima bastante congruente peroconrespetomacular. Reflejopupilar Serefiereaunarespuestaautnomadelaspupilasalestmuloluminoso,quedebeevocar unarespuestabilateralysimtrica Esunarcoqueinvolucra4neuronas o Primera neurona: se estimula el fotorreceptor que a su vez estimula la neurona ganglionar en la retina, sigue la visual, cruzndose en el quiasma y abandonando los tractos pticos antes del C.G.L., dirigindose al ncleo pretectal en cerebro medio,colculosuperior. o Segunda neurona: conecta el ncleo pretectal con los dos ncleos de Edinger Westphal o Terceraneurona:ConectaelncleodeEWconelgangliociliar(IIIpar) 144

Cuarta neurona: Abandona el ganglio ciliar atraviesa la esclera por nervios ciliares cortosparainervarelesfnterpupilar Cuando uno estimula la pupila se produce una respuesta de contraccin de la pupila en ambos ojos, o sea, hay una respuesta directa y una cruzada que es del ojo contralateral que debe ser bastantesimetrica,yestasimetraseproduceporquelasfibrasaferentesquellevanelreflejoalos nucleos pretectales estn ubicadas en la retina, estas fibras se van a travs del nervio ptico y en el quiasma ptico tambin sufren un cruzamiento las fibras nasales, por lo tanto cuando uno estimula un ojo es esperable que se obtenga la respuesta del otro porque las fibras se cruzan y llegan entonces a los nucleos pretectales contralaterales, el reflejo pupilar sigue este camino pero solo hasta las cintillas pticas. El arco de reflejo pupilar tiene 4 neuronas. Uno estimula con una linterna las fibras nasales y temporales pero uno tambin puede hacer una estimulacin selectiva de las fibras nasales o temporales, el oftalmoscopio directo tiene la luz que es circular pero tambin tiene las medialunas que son justamente para estimular retina nasal o temporal. La via pupilar antes de llegar al cuerpo geniculado lateral se separa de la via visual, la via pupilar llega hasta el coliculo superior hasta los nucleos pretectales. (la 1 neurona es la neurona ganglionar que esta en la retina, la 2 es la que esta en los nucleos pretectales, luego la neurona de los nucleos pretectales estimula tambin los nucleos de edingerwespal 3neurona, y luego a travs del III par llega hasta el ganglio ciliar donde esta la 4 neurona que estimula finalmente el esfnter pupilar).Entrelosnucleospretectalesyelnucleodeedingerwespalhayunnuevocruzamientode modoquelaviadelreflejopupilarseaseguraportodosladosquelarespuestaseabilateral. o PATOLOGIAGES RETINOPATIADELPREMATURO:incluyeatodosaquellosprematurosquetienenmenosde 32 semanas y pesan = o < de 1750gr. Antiguamente muchos prematuros se salvaban, muchosnacianencondicionesbastanteslbiles,perofinalmentelograbansobrevivir,pero a medida que empezaron a sobrevivir nios de menor peso se empezaron a dar cuenta que esos nios quedaban ciegos, tenan lesiones neurolgicas o lesiones auditiva, de tal modo que se implemento una serie de actividades para incluir de forma adecuada al otorrino, neurlogo, oftalmlogo. En la parte oftalmolgica se observaron una serie de lesiones que tenan una secuencia lgica, los prematuros nacian con una retina desarrolladaamediasdetalmodoquecuandoesaretinadebaseguircreciendosinoeran las condiciones fisiolgicas ideales, la retina en vez de crecer pegada al ojo, crecia hacia el humor vtreo y generaba proliferacin vtreoretinal, contraccin de la retina y finalmente desprendimiento total de retina que llevaba a la ceguera, de tal modo que se estableci que ese patrn de crecimiento anmalo de la retina se daba despus del primer mes de vida, antes no abia ninguna manifestacin. Entonces los nios prematuros que estn en este rango (<32sem, <1750gr), se incorporan a un programa de pesquisa y entonces despus de la 4 semana de haber nacido se comienza un seguimiento para ver si

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aparecen estas lesiones. Todos los nios que nacen forman el universo de modo que a las 4semanassehaceelseguimientohastael6mesdevida,siesnormal,sedadealta. Retinopata diabtica: existen actividades de pesquisa de la retinopata diabtica a travs del programa cardiovascular del consultorio. Cuando alcanza el nivel de retinopata diabetica no proliferativa severa se puede pensar en hacer un tratamiento con panfotocoagulacion. Cuando tienen un paciente en que se sospecha patologa auge se deriva al poli de oftalmo o se incorporan a los programas de pesquisa cardiovascular y si corresponde entonces se le hara o no tratamiento con laser o en algunos casos si es que no tiene las lesiones que justifiquen el tratamiento con laser se le hara un control cada 6 meses o cada menos tiempo para poder pesquisar el momento en que se le pueda hacer eltratamientoconlaser. Cataratas: es cualquier opacidad que altere la agudeza visual de tal manera que le afecta en la vida cotidiana. Si bien todas las cataratas pueden en algn momento provocarle al paciente una disminucin de la agudeza visual, no todas las cataratas se operan. Hay personas que viven en el campo y que no tienen mucha exigencia visual y posiblemente consulten muy tarde. En un paciente por ejemplo que maneja probablemente va a consultar precozmente. El GES da cobertura a aquellos pacientes que tienen alteraciones masseverasdelaagudezavisualproductodelacatarata.Aquellospacientesqueproducto delacataratatengan unaagudezavisualde0,3omenossonaquellosquesevanaoperar o que va incluir el plan AUGE para dare todas las garantas de sospecha, diagnostico, confirmacinytratamientoyseguimientoposoperatorio. Desprendimiento de retina: todas las sospechas deben ser derivadas a un nvel de mayor complejidad, y todos los pacientes que tengan desprendimiento de retina regmatogeno van hacer incorporados en el AUGE y en este caso lo derivamos a concepcin porque aqu no se hace la ciruga de vitreo retina por lo que todo se deriva a concepcin o eventualmenteaSantiago Vicio de refraccin en >65 aos: todos los pacientes >65 aos forman el universo de pacientes en que se sospecha que tienen un vicio de refraccin, porque si son emtropes para lejos igual por la falta de acomodacin para cerca (entre la visin que tiene uno para 5 metros o mas y la acomodacin que uno debe hacer para leer, la acomodacin que uno debe hacer son 3 dioptrias) va a requerir unos lentes de 3 dioptrias. Si adems de eso el paciente tiene miopa, hipermetropa o astigmatismo, el lente que uno le otorgue en esos casos va a ser el de lejos y tambin el de cerca por lo tanto en el fondo todos los mayores de 65 aos tienen algo, o sea todos deben ser derivados. Hay muchos pacientes que no tienenmuchaexigenciavisualyenrealidadvanadecirqueestn bienasi,estospacientes no es necesario derivarlos. Si tienen presbicia pura estos pacientes pueden ser manejados enconsultorio,peroesmuyraroqueesosuceda. Estrabismo: todos los pacientes que tienen desviacin a la edad que sea deben ser derivados. En algunos casos la desviacin va a ser una desviacin real y en algunos casos va a ser una desviacin aparente como por ejemplo en los casos en que los nios tengan un epicanto y que si entonces uno no le hace el test de hirchberg o el cover test uno va a decirqueesteniotieneunestrabismo 146

En general todas las patologas GES son enfermedades en que los pacientes tienen asegurada la garantadesospechadediagnostico.

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