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Traduo para o portugus da escala M-CHAT LOSAPIO & POND

Artigo original

Traduo para o portugus da escala M-CHAT para rastreamento precoce de autismo


Translation into Portuguese of the M-CHAT Scale for early screening of autism
Mirella Fiuza Losapio1, Milena Pereira Pond2
1

Acadmica de Medicina, Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP), Salvador, BA. 2 Doutora. Professora adjunta, Farmacologia e Psiquiatria, EBMSP. Este estudo foi realizado na Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP).

Resumo
Introduo: A escala Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) um instrumento de rastreamento precoce de autismo, que visa identificar indcios desse transtorno em crianas entre 18 e 24 meses. Deve ser aplicada nos pais ou cuidadores da criana. auto-aplicvel e simples, e apresenta alta sensibilidade e especificidade. Foi desenvolvida no idioma ingls e ainda no est disponvel uma verso em portugus. Na literatura no existe consenso quanto tcnica de traduo, sendo a adaptao transcultural uma das formas possveis. O objetivo do presente estudo foi realizar a traduo do ingls para o portugus do Brasil da escala MCHAT para rastreio precoce do autismo, respeitando a equivalncia transcultural. Mtodo: Foi obtida permisso da autora da escala, realizada traduo, seguida de sua respectiva back-translation, avaliao da equivalncia referencial, primeiro pr-teste em amostra da populao-alvo, avaliao da equivalncia geral, avaliao de especialistas em autismo infantil, elaborao da verso preliminar, segundo pr-teste em pais de crianas de ambulatrio de pediatria do SUS e elaborao da verso final. Resultados: A avaliao da equivalncia referencial demonstrou que 78% das questes eram semelhantes, 13% aproximadas e 9% diferentes. Das 20 pessoas interrogadas no primeiro pr-teste 9 entenderam 100% das questes. O segundo pr-teste demonstrou boa aceitao e entendimento pela populao-alvo, com 70% dessa sem nenhuma queixa. Aps as avaliaes pormenorizadas foi elaborada a verso final. Concluso: O estudo torna disponvel a verso em portugus da escala M-CHAT, considerada adequada por especialistas e compreensvel pela populao. Descritores: Transtorno autstico, escalas, traduo (produto).

Abstract
Introduction: The Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) is a screening instrument for autism that can be applied to parents of children aged 18-24 months. It is self-applicable, simple, and has high sensibility and specificity. It was developed in English and it is still not available in Portuguese. In the scientific literature there is no agreement as to the translation technique, cross-cultural adaptation being one of the possibilities. The objective of the present study was to translate the M-CHAT scale from English into Brazilian Portuguese to scan early autism, preserving cross-cultural equivalence. Method: After obtaining permission from the author of the scale, its translation was performed, followed by its back-translation; evaluation of reference equivalence; first pretest in a sample of the target population; evaluation of general equivalence; evaluation by specialists in infantile autism; development of a preliminary version; second pretest with parents of autistic children treated in a Pediatric Ambulatory of the Brazilian Public Health System; and development of its final version. Results: Evaluation of reference equivalence showed that 78% of the questions were similar, 13% approximate, and 9% different. Of the 20 people interviewed in the first pretest, nine understood 100% of the questions. The second pretest demonstrated good acceptance and understanding by the target population, with no complaints in 70% of the sample. After detailed evaluations, the final version was developed. Conclusion: The study makes the Portuguese version of the M-CHAT scale available, which was considered adequate by specialists and understood by the population. Keywords: Autistic disorder, scales, translation (product).
Correspondncia: Mirella Fiuza Losapio, Rua Djalma Ramos, 100/501, Graa, CEP 40150-380, Salvador, BA. E-mail: mfl_ssa@hotmail.com No h conflitos de interesse associados publicao deste artigo. Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul SPRS Recebido em 02/04/2008. Aceito em 07/05/2008. Rev Rev Psiquiatr Psiquiatr RS. RS. 2008;30(3): 2008;30(3) 221-229 221

Traduo para o portugus da escala M-CHAT LOSAPIO & POND

Introduo
A definio atual do autismo, tanto na 10 reviso da Classificao Internacional das Doenas Mentais (CID-10)1 quanto no Manual Diagnstico e Estatstico da Associao Americana de Psiquiatria (DSM-IV)2, se refere a um transtorno de desenvolvimento complexo, caracterizado por prejuzos em trs esferas do comportamento: interao social, comunicao e padres de interesses e comportamentos repetitivos e estereotipados3. As anormalidades no funcionamento em cada uma dessas esferas devem estar presentes em torno dos 3 anos de idade. As manifestaes clnicas variam amplamente em termos de nveis de gravidade. O diagnstico de transtorno autstico requer pelo menos seis critrios comportamentais, um de cada uma das esferas de comportamento alterado4. O uso de questionrios de triagem oferece o melhor mtodo para identificao precoce de crianas com autismo5. Vrios instrumentos tm sido utilizados para identificao de autismo, dentre eles: o Childhood Autism Rating Scale (CARS) 6; o Social Communication Questionnaire (SCQ)7; o Screening Tool for Autism in Two Years Old (STAT)8; o Developmental Behaviour Checklist (DBC)9; o Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)10; e o Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)11. Uma das escalas de avaliao mais usadas a CARS, que consiste em uma entrevista estruturada de 15 itens com os pais ou responsveis de uma criana autista maior de 2 anos de idade6. A escala SCQ composta de 40 questes e diferencia autismo de retardo mental em maiores de 4 anos7. A STAT uma avaliao interativa de crianas entre 24 e 35 meses de idade, administrada por um mdico treinado8. A DBC uma escala de 96 itens, com objetivo de avaliar problemas emocionais e comportamentais em crianas com idade entre 4 e 18 anos, com dficit intelectual9. A CHAT foi desenvolvida para identificar crianas com risco de autismo aos 18 meses de idade12. Um estudo de 6 anos realizado no Reino Unido com mais de 16.000 crianas rastreadas com o CHAT aos 18 meses de idade demonstrou sensibilidade de apenas 0,40 e especificidade de 0,98, com valor preditivo positivo de 0,2613. O M-CHAT uma escala de rastreamento que pode ser utilizada em todas as crianas durante visitas peditricas, com objetivo de identificar traos de autismo em crianas de idade precoce11. Os instrumentos de rastreio so teis para avaliar pessoas que esto aparentemente bem, mas que apresentam alguma doena ou fator de risco para doena, diferentemente daquelas que no apresentam sintomas 14. A M-CHAT extremamente simples e no precisa ser administrada por mdicos. A resposta aos itens da escala leva em conta as observaes dos pais com relao ao comportamento da criana, dura apenas alguns minutos para ser preenchida,
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no depende de agendamento prvio, de baixo custo e no causa desconforto aos pacientes11. Essa escala uma extenso da CHAT. Consiste em 23 questes do tipo sim/ no, que deve ser autopreenchida por pais de crianas de 18 a 24 meses de idade, que sejam ao menos alfabetizados e estejam acompanhando o filho em consulta peditrica. O formato e os primeiros nove itens do CHAT foram mantidos. As outras 14 questes foram desenvolvidas com base em lista de sintomas freqentemente presentes em crianas com autismo 11. Os autores do M-CHAT realizaram estudo de validao da escala nos EUA, com amostra de 1.122 crianas de 18 meses de idade que faziam consultas peditricas de rotina e com outra amostra de 171 crianas que participavam de rastreamento precoce em servios especializados11. Nesse estudo, foram utilizados dois critrios para determinar sensibilidade e especificidade do M-CHAT. O primeiro usou quaisquer trs das 23 questes, com sensibilidade de 0,97 e especificidade de 0,95. O segundo usou duas das seis melhores questes, com sensibilidade de 0,95 e especificidade de 0,9911. A escala M-CHAT j foi traduzida para os seguintes idiomas: islands, japons, arbico, chins, cingals, holands, francs, espanhol (de Porto Rico e da Espanha), alemo, hindi, tmil e turco, e est sendo traduzido para o tailands. O presente estudo tem como objetivo traduzir do ingls para o portugus do Brasil a escala de rastreio precoce de autismo, M-CHAT, respeitando a equivalncia transcultural.

Mtodo
O desenvolvimento da verso em portugus do Brasil do questionrio M-CHAT foi baseado em modelo proposto por Reichenheim & Moraes15 e consiste nas seguintes etapas: obteno da permisso dos autores, traduo, back-translation (tcnica que consiste em traduzir um documento previamente traduzido de volta ao seu idioma original, ou retrotraduo; essa tcnica permite melhorar a qualidade da traduo realizada)16, avaliao da equivalncia referencial, primeiro pr-teste, avaliao da equivalncia geral, avaliao dos especialistas, elaborao da verso preliminar, segundo pr-teste e elaborao da verso final. O primeiro passo foi o contato com a autora do MCHAT, Diana Robins, via e-mail. A traduo do questionrio a partir do original em ingls para o portugus do Brasil foi realizada por psiquiatra brasileiro com fluncia no idioma ingls. Em seguida, o texto traduzido para o portugus foi enviado a um tradutor americano profissional, com fluncia no idioma portugus e que no conhecia a escala original em ingls. A partir da verso traduzida para o portugus, foi realizada a back-translation.

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A avaliao da equivalncia referencial consistiu na comparao da verso retrotraduzida (ps backtranslation) com a original. Um avaliador externo, cujo idioma original o portugus, e ainda, proficiente em ingls, avaliou a correspondncia literal entre os termos da verso original e retrotraduzida, classificando-os em: semelhante, aproximado ou diferente. O primeiro pr-teste foi realizado por um estudante de medicina que aplicou a verso preliminar em 20 pais de crianas atendidas no ambulatrio assistencial de pediatria do Sistema nico de Sade (SUS), da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP), em Salvador (BA). Os critrios de incluso dos sujeitos entrevistados eram: ser pai ou me de criana de at 18 anos em bom estado de sade, ser alfabetizado, ter como idioma original o portugus do Brasil, estar aguardando a primeira consulta ou consulta de retorno. Nessa etapa, o aplicador do questionrio lia o instrumento juntamente com o entrevistado, na sala de espera do ambulatrio, e, ao final de cada questo, pedia ao mesmo para exemplificar o comportamento questionado no MCHAT. Em seguida, o entrevistador julgava a compreenso e, se no a considerasse cabvel, assinalava a questo para posterior anlise. Um psiquiatra e o aplicador avaliaram as terminologias que mais se aproximam da descrio de caractersticas de uma criana autista no ambiente cultural brasileiro. Foram tambm levados em considerao os resultados do pr-teste, que demonstravam a forma como a populao entendeu cada uma das questes. Aps discusso, foram realizados os ajustes semnticos necessrios e, em seguida, foi elaborada a primeira verso preliminar. A verso elaborada foi encaminhada, via e-mail, a uma neuropediatra e uma psicloga especialistas em autismo infantil, em Salvador, com o objetivo de avaliao da equivalncia semntica do questionrio e a pertinncia ao novo contexto ao qual est sendo adaptado. Os especialistas fizeram crticas traduo, tambm via e-mail, sugerindo modificaes. Cada sugesto foi analisada e debatida pelo psiquiatra que traduziu a escala e pelo aplicador. Foram novamente levados em considerao os significados referenciais e gerais das expresses. Nesse momento, foi elaborada a segunda verso preliminar. O segundo pr-teste consistiu na aplicao da segunda verso preliminar a 20 pais de crianas atendidas no ambulatrio assistencial de pediatria do SUS, da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP), em Salvador, com os mesmos critrios da primeira aplicao. De acordo com os resultados do pr-teste, o tradutor e o aplicador fizeram as ultimas alteraes na escala. O projeto foi encaminhado ao Comit de tica da Fundao Bahiana para Desenvolvimento das Cincias, tendo sido aprovado pelo protocolo n 80/2007, datado de 5 de dezembro de 2007.

Resultados
Obteno da permisso dos autores O contato com Diana Robins ocorreu em abril de 2007, via e-mail. Atravs desse contato, foi obtida a permisso para a traduo da escala, assim como sugestes para metodologia do estudo. Traduo A primeira traduo foi feita por psiquiatra com experincia de mais de 5 anos no atendimento a pacientes autistas, que tem o portugus como primeira lngua e fluente na lngua inglesa. A back-translation foi realizada por uma tradutora que fluente em portugus e que tem ingls como primeira lngua. Avaliao da equivalncia referencial Esta avaliao baseou-se na comparao dos termos e expresses da verso original com a verso retrotraduzida em cada uma das questes. Cada quesito foi classificado em semelhante, quando estavam as duas verses completamente iguais; aproximado, quando palavras ou expresses eram diferentes, mas sem mudar o contexto; e diferentes, quando havia alterao no sentido literal entre a verso retrotraduzida e a original. Das 23 questes analisadas, 18 foram consideradas semelhantes (78%); 3, aproximadas (13%); e 2, diferentes (9%). A partir dessa classificao, foram alteradas na verso traduzida as duas questes consideradas diferentes. Na questo 8, a partir da comparao entre as verses original e retrotraduzida, consideradas diferentes, foi substitudo ...sem simplesmente ficar murmurando sozinho, mexendo no brinquedo... por ...sem simplesmente ficar colocando na boca, remexendo no brinquedo.... No outro quesito considerado diferente (nmero 11), foi trocado ...j se mostrou hipersensvel ao barulho... por ...j pareceu hipersensvel ao barulho.... A Tabela 1 indica a comparao de cada uma das questes entre o original e a back-translation, alm da verso traduzida e a correo dessa. Pr-teste A aceitao e entendimento do primeiro pr-teste foram razoveis, visto que nove das 20 pessoas entrevistadas apresentaram um entendimento de 100% das questes. Em relao escolaridade, 55% da populao do estudo foi composta por sujeitos que concluram o Ensino Mdio, 30% tinha Ensino Mdio incompleto e 15% no concluram o Ensino Fundamental.
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Tabela 1 - Avaliao da equivalncia referencial Escala original (ingls) Verso Verso Avaliao da traduzida(portugus) retrotraduzida(ingls) equivalncia referencial Does your child like to Semelhante be swung, to bounce on your knee, etc.? Does your child show interest in other children? Does your child like climbing on things, such as stairs? Semelhante Verso traduzida corrigida Seu filho gosta de se balanar, de saltar no seu joelho, etc.? Seu filho se interessa por outras crianas? Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas? Seu filho gosta de brincar de esconder o rosto e depois mostrar/ esconde-esconde? Seu filho j brincou de faz-de-contas, como por exemplo, fazer de contas que est falando no telefone ou que est cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de faz-de-contas? Seu filho j usou o seu dedo indicador para apontar, para pedir alguma coisa? Seu filho j usou o seu dedo indicador para apontar, para indicar interesse em algo?

Does your child enjoy Seu filho gosta de se being swung, bounced balanar, de saltar no on your knee, etc.? seu joelho, etc.? Does your child take an interest in other children? Does your child like climbing on things, such as up stairs? Seu filho se interessa por outras crianas? Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas?

Semelhante

Does your child enjoy Seu filho gosta de Does your child like playing peek-a-boo/ brincar de esconder o playing at peek-a-boo hide-and-seek? rosto e depois mostrar/ / hide-and-seek? esconde-esconde? Does your child ever pretend, for example, to talk on the phone or take care of dolls, or pretend other things? Seu filho j brincou de faz-de-contas, como por exemplo, fazer de contas que est falando no telefone ou que est cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de faz-de-contas? Seu filho j usou o seu dedo indicador para apontar algo, para pedir alguma coisa? Seu filho j usou o seu dedo indicador para apontar algo, para indicar interesse em algo? Seu filho consegue brincar corretamente com pequenos brinquedos (ex. carros ou tijolos) sem simplesmente ficar murmurando sozinho, mexendo no brinquedo ou jogando-o para o alto e soltando? O seu filho alguma vez trouxe objetos para voc (pais) para lhe mostrar alguma coisa? O seu filho olha para voc no olho por mais de um segundo ou dois? O seu filho j se mostrou hipersensvel ao barulho (ex. tapando os ouvidos)? Does your child ever play at make-believe, e.g. does he/she ever pretend to speak on the telephone or take care of a doll or does he/she play any other game of makebelieve? Does your child ever use his/her index finger to point at something, to ask for something? Does your child ever use his/her index finger to point at something, to indicate his/her interest in something?

Semelhante

Aproximado

Does your child ever use his/her index finger to point, to ask for something? Does your child ever use his/her index finger to point, to indicate interest in something? Can your child play properly with small toys (e.g. cars or bricks) without just mouthing, fiddling, or dropping them?

Semelhante

Semelhante

Is your child able to Diferente play correctly with small toys (e.g. cars or bricks) without simply muttering to him/ herself, touching the toy or throwing it up and dropping it?

Seu filho consegue brincar corretamente com brinquedos pequenos (ex. carros ou tijolos) sem simplesmente ficar colocando na boca, remexendo no brinquedo ou jogando-o para o alto e soltando? O seu filho alguma vez trouxe objetos para voc (pais) para lhe mostrar alguma coisa? O seu filho olha para voc no olho por mais de um segundo ou dois? O seu filho j pareceu hipersensvel ao barulho (ex. tapando os ouvidos)?

Does your child ever bring objects over to you (parent) to show you something? Does your child look you in the eye for more than a second or two? Does your child ever seem oversensitive to noise? (e.g., plugging ears)

Does your child ever bring objects to you (parents) to show you something? Does your child look you in the eye for more than a second or two?

Semelhante

Semelhante

Does your child ever Diferente appear oversensitive to noise (e.g. plugging his/her ears)?

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Escala original (ingls) Does your child smile in response to your face or your smile? Does your child imitate you? (e.g., you make a face-will your child imitate it?) Does your child respond to his/her name when you call? If you point at a toy across the room, does your child look at it?

Verso Verso Avaliao da traduzida(portugus) retrotraduzida(ingls) equivalncia referencial O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? O seu filho imita voc? (ex. voc faz expresses/caretas e seu filho imita?). O seu filho responde quando voc o chama pelo nome? Does your child smile in response to your face or your smile? Does your child imitate you (e.g. you make faces or expressions and your child imitates you)? Does your child answer when you call his/her name? Semelhante

Verso traduzida corrigida O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? O seu filho imita voc? (ex. voc faz expresses/caretas e seu filho imita?). O seu filho responde quando voc o chama pelo nome? O seu filho responde quando voc o chama pelo nome? Seu filho anda? O seu filho olha para coisas que voc est olhando? O seu filho faz movimentos incomuns com os dedos perto da face dele? O seu filho tenta atrair a sua ateno para a atividade dele? Voc alguma vez j se perguntou se seu filho surdo? O seu filho entende o que as pessoas dizem? O seu filho s vezes fica encarando o nada ou vagando sem direo? O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reao quando est diante de algo que no lhe familiar?

Aproximado

Semelhante

Se voc aponta um Does your child brinquedo do outro answer when you call lado do cmodo, o seu his/her name? filho olha para ele? Can your child walk? Does your child look at things you are looking at? Does your child make unusual movements with his/her fingers close to his/her face?

Semelhante

Does your child walk? Seu filho anda? Does your child look at things you are looking at? Does your child make unusual finger movements near his/ her face? Does your child try to attract your attention to his/her own activity? O seu filho olha para coisas que voc est olhando? O seu filho faz movimentos incomuns com os dedos perto da face dele?

Aproximado Semelhante

Semelhante

O seu filho tenta atrair Does your child try to Semelhante a sua ateno para a attract your attention atividade dele? to something he/she is doing?

Have you ever Voc alguma vez j se Have you ever Semelhante wondered if your child perguntou se seu filho wondered if your child is deaf? surdo? is deaf? Does your child understand what people say? Does your child sometimes stare at nothing or wander with no purpose? Does your child look at your face to check your reaction when faced with something unfamiliar? O seu filho entende o Does your child que as pessoas dizem? understand what people say? O seu filho s vezes fica encarando o nada ou vagando sem direo? O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reao quando est diante de algo que no lhe familiar? Does your child sometimes stare at nothing or wander aimlessly? Semelhante

Semelhante

Does your child look Semelhante at your face to check your reaction when he/ she is faced with something that is unfamiliar?

Avaliao da equivalncia geral Levando-se em considerao os resultados do primeiro pr-teste, juntamente com as observaes clnicas de qual terminologia mais comumente empregada pela populao brasileira no tema autismo, foram avaliados os significados gerais da escala e realizadas as seguintes alteraes:

Na questo 2, Seu filho se interessa por outras crianas?, a expresso ter interesse por foi entendida por 10% da populao no pr-teste como despertar um sentimento de relaes afetivas entre um casal. Desta forma, foi substituda por se interessa em estar com outras crianas. Na questo 3, Seu filho gosta de subir em coisas como escadas? foi acrescentado exemplificao
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mveis, com o objetivo de no restringir a pergunta, cujo propsito o de avaliar se a criana apresenta como comportamento subir em coisas, independente de quais sejam elas. Essa questo apresentou dificuldade de entendimento em 5% da populao. As questes 6 e 7 apresentaram o mesmo problema na traduo. Ao questionar se Seu filho j usou o seu dedo indicador para apontar..., a pergunta ficou ambgua, pois poderia ser entendida como usar o dedo indicador da criana ou do pai ou me. Como soluo, foi acrescentado o pronome dele aps a palavra indicador, nas duas questes. A questo 8 Seu filho consegue brincar corretamente com brinquedos pequenos (ex. carros ou tijolos) sem simplesmente ficar colocando na boca, remexendo no brinquedo ou jogando-o para o alto e soltando? apresentou problemas de entendimento em 10% da populao-alvo. Todos os que no entenderam no apresentavam uma queixa especfica, apenas no conseguiam exemplificar a questo, por completo noentendimento da mesma. A anlise dos avaliadores constatou que a frase estava demasiadamente grande, com emprego de gerndio e uso de nclise, que poderiam ser elementos que dificultavam a compreenso para a populao de baixa escolaridade. Foram realizadas as seguintes alteraes: corretamente foi substitudo por de forma correta; simplesmente, por apenas; ficar colocando, por colocar; remexendo, por remexer; e jogando-o para o alto e soltando, por jogar para cima e soltar. A pergunta da questo 16, Seu filho anda?, foi substituda por Seu filho j sabe andar?, pois no apresentou grande aceitabilidade, deixando 5% da populao-alvo surpresa, inclusive, pensando que havia algum sentido extra, que deveria ser subentendido, no questionamento. O objetivo da mudana, ento, foi torn-la o mais objetiva possvel. Na questo 18, O seu filho faz movimentos incomuns com os dedos perto da face dele?, os avaliadores optaram por substituir incomuns por estranhos e da face por do rosto, de forma a tornar a linguagem mais coloquial, visto que no foi compreendida por 20% da populao. Segundo os avaliadores, a pergunta 22, O seu filho s vezes fica encarando o nada ou vagando sem direo?, no expressava exatamente o que pretendia. Dessa forma, optaram por acrescentar o termo areo e substituir encarando o nada ou vagando sem direo por olhando sem uma direo definida. A questo 23 foi alterada com o propsito de tornla mais simples. O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reao quando est diante de algo que no lhe familiar? foi substituda por O seu filho olha para voc para conferir a sua reao quando v algo estranho?.
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Avaliao dos especialistas Duas especialistas em autismo infantil foram consultadas. Aps suas sugestes, as seguintes modificaes foram realizadas: A questo 2 foi novamente modificada, pois as especialistas no concordaram com a modificao descrita na etapa anterior. Consideraram Seu filho tem interesse por outras crianas? o formato ideal, j que se interessa em estar restringia a pergunta presena fsica. A questo 4 foi modificada de Seu filho gosta de brincar de esconder o rosto e depois mostrar/escondeesconde? para Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de esconde-esconde?, pois ressaltaram que para a cultura brasileira, escondeesconde no a mesma brincadeira que esconder e mostrar o rosto. Sugeriram, ainda, que na questo 8, Seu filho consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos (ex. carros ou tijolos), sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo ou jogar para cima e soltar?, a palavra tijolos fosse substituda por blocos, j que no Brasil tijolo um material de construo e no um brinquedo, ao contrrio de blocos. Sugeriram tambm mudar jogar para cima e soltar para deixar o brinquedo cair, por representar mais fielmente a forma como as crianas brincam. A questo 9, O seu filho alguma vez trouxe objetos para voc (pais) para lhe mostrar alguma coisa?, foi substituda por O seu filho alguma vez trouxe objetos para vocs (pais) para lhe mostrar esse objeto?, pois dessa forma, torna-se mais objetiva. Na questo 22, consideraram que o comportamento autista poderia ser melhor descrito da seguinte forma: O seu filho s vezes fica areo, olhando para o nada ou caminhando sem direo definida?, ao invs de O seu filho s vezes fica areo, olhando sem uma direo definida?. Na questo 23, preferiram preservar a forma original O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reao quando v algo estranho? ao invs de O seu filho olha para voc para conferir a sua reao quando v algo estranho?. Argumentaram a respeito da importncia de preservar a expresso seu rosto, por tratar sobre o contato nos olhos, que est alterado no autista. Segundo pr-teste A partir das modificaes feitas, foi elaborada uma verso preliminar, que foi submetida a um segundo prteste. As pessoas entrevistadas demonstraram boa aceitao da escala, com bom entendimento pela

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populao-alvo, de modo que 70% da populao compreendeu o instrumento sem nenhuma queixa. Dessa vez, 30% da populao foi composta por indivduos que concluram o Ensino Mdio, 30% apresentavam Ensino Mdio incompleto e 40% no concluram o Ensino Fundamental. Elaborao da verso final Apenas as questes 1, 11 e 14 foram alteradas, da seguinte forma: Na questo 1, Seu filho gosta de se balanar, de saltar no seu joelho, etc.?, o termo saltar foi substitudo por pular, j que mais corriqueiro para a populao; Com relao questo 11, O seu filho j pareceu hipersensvel ao barulho (ex. tapando os ouvidos)?, como 10% da populao no sabia o significado de hipersensvel, os avaliadores optaram por modificlo para muito sensvel. Questo 14: O seu filho responde quando voc o chama pelo nome?. O pronome o colocado na forma de prclise estava criando dificuldades de entendimento. Foi, ento, modificado para chama ele pelo nome, tornando-se, dessa forma, mais coloquial. A verso final da escala M-CHAT, proposta por este trabalho encontra-se anexada.

Discusso
O presente estudo cumpre com o seu objetivo, tornando disponvel a primeira verso do M-CHAT para o portugus do Brasil. Estabelece-se, dessa forma, uma importante contribuio para tornar possvel o diagnstico precoce do autismo, no contexto brasileiro. Apesar de a escala M-CHAT no apresentar valor de diagnstico11, capaz de selecionar casos suspeitos para uma posterior avaliao. Fatores socioculturais esto presentes em quaisquer indivduos que manifestam sinais e sintomas psiquitricos. A cultura emerge de um conjunto bastante heterogneo de elementos que incluem, entre outros, linguagem, etnia, religio, tradies, crenas, valores, relaes interpessoais e modos de produo e de organizao social16. Desse modo, fica evidente a importncia de, durante a traduo de escalas no mbito psiquitrico, se valorizar a adaptao transcultural. Ainda no existe consenso de como operacionalizar a traduo de uma escala. Estratgias que vo desde uma simples traduo do original pelos prprios pesquisadores, at processos mais detalhados esto sendo utilizados17. O modelo escolhido foi baseado no de Reichenheim & Moraes15, que propem que, para facilitar a obteno de uma perfeita equivalncia funcional, o processo de avaliao

transcultural deve ocorrer em uma srie de etapas. Os autores destacam a avaliao da equivalncia conceitual e de itens, da equivalncia semntica, da equivalncia operacional e da equivalncia de mensurao15. A equivalncia conceitual e de itens tem como objetivo verificar a pertinncia dos domnios englobados pela escala original no novo contexto ao qual est sendo traduzida15. Na traduo do M-CHAT, no foi necessrio discutir a pertinncia dos itens com um grupo de especialistas, visto uma das pesquisadoras ser especialista em autismo infantil e no ter aventado a necessidade de discusso sobre o assunto, por considerar todos os itens do original relevantes ao contexto nacional. A equivalncia semntica tem importncia crucial, pois reflete a correspondncia de sentido dos conceitos entre o instrumento original e a verso, propiciando efeito semelhante na populao, nas duas culturas12,15. O presente estudo cumpre com esse conceito, visto que se utiliza de traduo e back-translation, executadas por profissionais distintos e fluentes nos idiomas portugus e ingls. Foi tambm realizada a apreciao dos sentidos denotativo ou referencial e conotativo ou geral e a sondagem na populao-alvo. Este estudo no segue risca os passos orientados por Reichenheim & Moraes no que concerne equivalncia semntica. Os autores optaram por avaliar distintamente os dois mais importantes significados das palavras e expresses, os sentidos referencial e geral. Justificam que assim pde-se perceber sutis imprecises na equivalncia referencial durante as etapas de traduo e back-translation, principalmente por ter sido realizada apenas uma traduo. Tal argumento comprovado pelos resultados obtidos, j que o avaliador externo considerou como diferentes duas questes entre original e back-translation . Desse modo, feitas as alteraes cabveis, ficou garantida a correspondncia literal de cada pergunta do M-CHAT em portugus. Foram realizados, ainda, dois pr-testes. O primeiro, com o objetivo de obter uma prvia para posterior avaliao da equivalncia geral. Considerou-se que assim os significados denotativos poderiam ser mais cuidadosamente discutidos, j que vinham com embasamento prtico oriundo da opinio da populaoalvo. A questo 16, por exemplo, foi alterada apesar de considerada pelos autores como equivalente, por no ter apresentado grande aceitabilidade durante o primeiro pr-teste. Nesse contexto, os pesquisadores consideraram pertinente a aplicao de um segundo prteste, com o objetivo de garantir que as alteraes at ento realizadas fossem suficientes. Comprovada a importncia da sondagem dupla na populao, ainda houve necessidade de pequenas modificaes aps o segundo pr-teste. Aventou-se a possibilidade de realizao de outras sondagens na populao; foi,
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porm, descartada com base nos resultados de Perneger et al.18, que concluram em seu estudo comparativo que a aplicao de dois pr-testes obtm satisfao comparvel a tradues mais extenuantes. A traduo demonstrou-se equivalente operacionalmente, j que o formato das questes e o veculo utilizado (papel impresso) no receberam crticas durante o pr-teste e atenderam s expectativas dos pesquisadores, visto que no provocaram impacincia na populao-alvo. O cenrio de administrao, a sala de espera de consultrios de pediatria, corresponde ao que ser utilizado na prtica clnica. Apenas a forma de aplicao pode se pr crtica porque durante os pr-testes o aplicador lia as questes, que so auto-aplicveis, em conjunto com o sujeito da pesquisa. Porm, no poderia ser de outro modo, pois era necessrio verificar a exemplificao de cada item para garantir se a compreenso havia sido conquistada. O nmero reduzido de tradues foi compensado pela verificao pormenorizada da avaliao referencial. A amostra escolhida bem representativa da populaoalvo do M-CHAT (pais de crianas em salas de espera de consultrio peditrico), o que garante maior confiabilidade aos resultados encontrados. Os especialistas que avaliaram o trabalho atendiam s sugestes da literatura19 quanto interdisciplinaridade: um mdico neuropediatra e um psiclogo. Os autores do trabalho propem uma posterior avaliao psicomtrica para verificao da equivalncia de mensurao. de grande interesse vislumbrar o domnio da populao captada no estudo, identificando se os achados podem ser estendidos para outras populaes. Deve ser ainda ressaltada a importncia da aproximao cultural dentro das diferentes regies do Brasil. Tendo em vista ser o Brasil um pas com razes culturais heterogneas, termos empregados nessa traduo podem no ser pertinentes em outras regies. Fica, portanto, um convite para que crticas e sugestes enriqueam a traduo da escala M-CHAT para o portugus do Brasil. A presente traduo do M-CHAT foi enviada para a autora do instrumento, Dra. Diana Robins, e considerada adequada por profissionais das reas de psiquiatria, psicologia e neuropediatria e compreensvel pelos pacientes da amostra retirada da populao-alvo. Fica disponvel, ento, uma verso do M-CHAT desenvolvida para o portugus do Brasil, observados

os aspectos de equivalncia semntica e operacional, conceitual e de itens.

Referncias
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Anexo 1
Verso Final do M-CHAT em Portugus Por favor, preencha as questes abaixo sobre como seu filho geralmente . Por favor, tente responder todas as questes. Caso o comportamento na questo seja raro (ex. voc s observou uma ou duas vezes), por favor, responda como se seu filho no fizesse o comportamento.
1. Seu filho gosta de se balanar, de pular no seu joelho, etc.? 2. Seu filho tem interesse por outras crianas? 3. Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas ou mveis? 4. Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de esconde-esconde? 5. Seu filho j brincou de faz-de-conta, como, por exemplo, fazer de conta que est falando no telefone ou que est cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de faz-de-conta? 6. Seu filho j usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa? 7. Seu filho j usou o dedo indicador dele para apontar, para indicar interesse em algo? 8. Seu filho consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos (ex. carros ou blocos), sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair? 9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para voc (pais) para lhe mostrar este objeto? 10. O seu filho olha para voc no olho por mais de um segundo ou dois? 11. O seu filho j pareceu muito sensvel ao barulho (ex. tapando os ouvidos)? 12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? 13. O seu filho imita voc? (ex. voc faz expresses/caretas e seu filho imita?) 14. O seu filho responde quando voc chama ele pelo nome? 15. Se voc aponta um brinquedo do outro lado do cmodo, o seu filho olha para ele? 16. Seu filho j sabe andar? 17. O seu filho olha para coisas que voc est olhando? 18. O seu filho faz movimentos estranhos com os dedos perto do rosto dele? 19. O seu filho tenta atrair a sua ateno para a atividade dele? 20. Voc alguma vez j se perguntou se seu filho surdo? 21. O seu filho entende o que as pessoas dizem? 22. O seu filho s vezes fica areo, olhando para o nada ou caminhando sem direo definida? 23. O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reao quando v algo estranho? 1999 Diana Robins, Deborah Fein e Marianne Barton. Traduo Milena Pereira Pond e Mirella Fiuza Losapio.

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