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Sade & Transformao Social


Health & Social Change Artigos Originais

Sentidos construdos por estudantes de medicina sobre o brincar com a criana hospitalizada: Reflexes sobre formao e humanizao da assistncia em sade
Meanings constructed by medical students about playing with hospitalized children: reflections on medical education and humanization of health assistance Carla Guanaes Lorenzi 1 Sabina Aparecida lvares de Paiva Milena Shingu Funai2
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Professora Doutora, Universidade de So Paulo Acadmica de Medicina, Centro Universitrio Baro de Mau

RESUMO: Nas ltimas dcadas, a discusso sobre a humanizao das prticas assistenciais em sade se fortaleceu, apontando para a necessidade de uma compreenso mais abrangente do processo sade-doena-cuidado. Considerando essa tendncia, esse estudo discute o significado atribudo por estudantes de Medicina sobre o brincar com a criana hospitalizada e suas implicaes para a humanizao em sade e para a prpria formao mdica. Participaram desse estudo estudantes das sries iniciais de um curso de Medicina do interior do Estado de So Paulo, integrantes de um grupo que, inspirados na proposta dos Doutores da Alegria, utilizam a figura do palhao para realizar visitas a uma enfermaria de pediatria e brincar com as crianas hospitalizadas. Foram realizadas entrevistas abertas com esses estudantes com o objetivo de compreender o significado das atividades desenvolvidas, as dificuldades apresentadas e os momentos marcantes vividos nessa prtica. Os dados foram analisados por procedimentos qualitativos de anlise, tendo como base as contribuies do movimento construcionista social em cincia. Nossos resultados indicam a existncia de um forte investimento emocional dos estudantes nesse tipo de atividade, percebido atravs da expectativa de transformar o sofrimento, pela hospitalizao vivido pelas crianas, atravs do brincar e da qualidade da relao com eles estabelecida. H a valorizao pelos estudantes desse tipo de prtica para a formao em sade, considerando a antecipao do contato com a realidade hospitalar, a explorao de seus prprios sentimentos na relao com o doente e a superao de dificuldades pessoais. A partir desses resultados, discutimos a importncia desse tipo de prtica para a humanizao em sade e para a formao mdica. Palavras-chave: criana hospitalizada; jogos e brinquedos; educao mdica; humanizao da assistncia. ABSTRACT: In recent decades, the discussion about the importance of humanization of the health assistance has strengthened, pointing to the need for a more comprehensive understanding of the health-illness process. Considering this trend, this study discusses the meanings produced by medical students about the playing with hospitalized children and its implications for the humanization of health assistance and for the medical education. It was invited to participate on this study medical students of the initial grades of a medical facylty in the interior of So Paulo State, which were also members of a group inspired by the "Doutores da Alegria". These students used the clown image to make visits to a pediatric ward and play with hospitalized children. Open interviews were conducted with those students seeking to understand how they compreehend their activities, the difficulties presented and the arresting moments experienced by them in this practice. Data were analyzed using qualitative procedures of analysis, based on the contributions of the social constructionist movement in science. Our results indicate the existence of a strong emotional investment of students in these activities, considering their goal of transforming the reality of suffering experienced by the hospitalized children through play and through the quality of the relationships established with them. Our results also points to the existence of a positive evaluation of this kind of practice by the medical students, considering the antecipation of their practical learning at the hospital reality, the contact with their own feelings in relation to their patients and the possibility of overcome personal difficulties. Based on these results, we discuss the importance of this kind of practice for the humanization of health assistance and for the improvement of medical education. Keywords: hospitalized children; play and playthings; medical education; humanization of assistance.

1. INTRODUO 1.1.O brincar no contexto hospitalar: desenvolvimento e humanizao Nas ltimas dcadas, o discurso sobre a humanizao da assistncia em sade se fortaleceu, apontando novas perspectivas para o trabalho nesse campo. Esse discurso tem origem numa forte crtica ao modelo tecnicista e biologicista de cuidado em sade, que

toma as pessoas por objetos, de modo a consider-las apenas em funo de seu histrico de sintomas e 1 doenas, e de modo dessingularizado . ContrapondoAutor correspondente Carla Guanaes Lorenzi Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto USP Avenida Bandeirantes, 3900.Monte Alegre - Ribeirao Preto, SP - Brasil Email: carlaguanaes@ffclrp.usp.br
Artigo encaminhado 04/03/2011 Aceito para publicao em 19/05/2011

Sau. & Transf. Soc., ISSN 2178-7085, Florianpolis, v.1, n.3, p.83-93, 2011.

84 se a esse modelo, o discurso sobre humanizao traz tona a complexidade das prticas assistenciais em sade, resgatando, entre outros aspectos, a centralidade das relaes humanas e do vnculo entre trabalhadores e profissionais na construo do 2 cuidado , a necessidade de autonomia e participao efetiva dos usurios do sistema de sade, e a compreenso do processo de trabalho em sade em 3 sua micropoltica . 4:496 De acordo com Heckert, Passos et al o conceito de humanizao polissmico, comportando diversos enunciados e permeado por imprecises. No repertrio dos profissionais de sade circulam desde sentidos referentes ao cuidar e tratar bem o paciente, com atitudes de carinho, respeito e ateno, aos sentidos de corresponsabilidade, incluso, transformao do SUS e valorizao do trabalhador. Tambm no campo das produes acadmicas tal polissemia se faz presente, significada, pelos autores, a partir de dois grandes eixos temticos: a) a humanizao como vnculo entre profissionais e usurios, garantida por aes pautadas na compreenso e valorizao dos sujeitos, e numa forte valorizao das dimenses ticas e humanas do relacionamento interpessoal; e b) a humanizao como qualidade do cuidado, que inclui a valorizao dos trabalhadores (condies adequadas de trabalho, estrutura fsica, capacitao profissional, entre outros) e o reconhecimento dos direitos dos usurios sade. Trata-se, portanto, de tema abrangente, imbricado na complexa trama das relaes cotidianas do cuidar em sade. No contexto especfico da assistncia s crianas hospitalizadas, o discurso da humanizao tambm tem se fortalecido, numa perspectiva que visa a construo de novos modelos de ateno sade da criana, coerentes com a valorizao da vida, com o respeito aos direitos da criana e de sua famlia, e com a preocupao da manuteno da qualidade do trabalho e das relaes humanas no ambiente hospitalar. O fortalecimento desse discurso se deu tambm na interface com pesquisas e estudos psicolgicos sobre desenvolvimento humano e sobre os riscos da situao de enfermidade e hospitalizao 5 ao desenvolvimento infantil . Alterando as possibilidades da criana de interagir com outros (adultos e crianas), de brincar e de explorar o mundo a sua volta, a situao de hospitalizao tem sido considerada como um risco potencial ao desenvolvimento infantil, sobretudo se a instituio hospitalar no criar condies para minimizar esses 6 riscos . Visando favorecer a melhor assistncia hospitalar na infncia, o Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente criou em 12/12/1995 a Resoluo n.41, que dispe especificamente sobre os Direitos da Criana e do Adolescente Hospitalizados. Consta, nessa resoluo, que direito da criana desfrutar de atividades de recreao e de programas educacionais durante sua permanncia hospitalar que, por sua vez, s se justifica quando se constitui a melhor forma de tratamento 7 para seu caso . Partindo dessas reflexes, possvel considerar que o cuidado com a sade da criana no 8-10 se restringe apenas ordem curativa e reduo do tempo de permanncia no hospital. necessrio ajudar a criana a atravessar a situao de hospitalizao ou de doena com mais benefcios que 11 prejuzos . Diversos estudos tm apontado a importncia 5, 6, 12-16, do brincar no espao hospitalar inclusive como recurso para o cuidado em sade, auxiliando na elaborao de traumas, frustraes, emoes e conflitos. Estes estudos resgatam a concepo amplamente difundida pela Psicologia de que o brincar constitui-se atividade essencial para o desenvolvimento fsico, emocional e social da criana. 13:25 De acordo com Motta e Emuno , ao brincar no hospital a criana altera o ambiente em que se encontra, aproximando-o de sua realidade cotidiana, o que pode ter um efeito bastante positivo em relao a sua hospitalizao. Para as autoras, mesmo o uso recreativo do brincar pode ter um efeito teraputico, compreendendo que este auxilia na promoo do bem estar da criana internada. Por outro lado, o uso tcnico do brincar pode especialmente ser til no auxilio compreenso mais adequada da situao de hospitalizao, de seu problema mdico e das intervenes a que ser submetida, favorecendo a construo de um contexto menos ameaador. 12:368 Para Furtado e Lima , a integrao do brincar no contexto hospitalar beneficia a todo o contexto, permitindo transformar o significado de que este se constitui apenas espao para dor, solido e sofrimento. Para as autoras, a busca pela humanizao do espao hospitalar prev o respeito, o estmulo e o resgate da dimenso saudvel da criana e de seus recursos, tambm traduzidos pelo brincar. 17:148 Na mesma direo, Mitre e Gomes argumentam que o brincar surge como possibilidade de modificar o cotidiano da internao, produzindo uma realidade prpria e singular, que permite criana transpor as barreiras do adoecimento e os limites do tempo e do espao.

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85 1.2. Prticas criativas e transformadoras no contexto hospitalar Nas ltimas dcadas, algumas prticas voltadas promoo do ldico no contexto hospitalar passaram a ser valorizadas como forma de melhorar a qualidade da assistncia na infncia. Propostas de brinquedotecas, contadores de histrias, atendimentos psicolgicos ou psicopedaggicos, desenvolvidos por profissionais ou voluntrios, passaram a ser mais freqentes, apontando a crescente busca por humanizar a assistncia hospitalar na infncia. Dentre estas prticas, o trabalho inovador desenvolvido pela Organizao No Governamental Doutores da Alegria ganhou destaque no cenrio nacional, influenciando grupos de alunos e profissionais no desenvolvimento de prticas semelhantes. Esse grupo foi fundado no Brasil em 1991 por Wellington Nogueira que, baseado no trabalho de Michael Christensen com o grupo americano Clown Care Unit, desenvolveu o trabalho pioneiro no Brasil de levar o teatro e o uso potencialmente teraputico da figura do palhao para 18,19 o hospital . O trabalho do grupo Doutores da Alegria busca auxiliar na promoo da alegria e de relaes saudveis por meio da atuao profissional de palhaos junto a crianas hospitalizadas, seus pais e profissionais de sade. O grupo composto por artistas profissionais, especializados na arte do 19 palhao (teatro clown), artes circenses e musicais . Exemplo da promoo do brincar no cenrio hospitalar e do exerccio da humanizao em sade, o grupo Doutores da Alegria se pauta numa postura tica, compromissada com a transformao da prtica mdica e do resgate da valorizao da relao humana e do compromisso com o outro. Nas palavras de 20:456 Masetti
O ofcio do palhao fala do esforo do homem de se entregar nica condio possvel de existncia: a da relao humana. Ele nos re-conecta com essa potencialidade e com a essncia da medicina, esse fascinante universo pelo qual anda nosso imaginrio sobre vida e morte, por onde circulam afetos e desejos impressos nos corpos. Espao em que os sentidos do olhar, ouvir e tocar fazem circular esses acontecimentos.

Baseados na proposta do grupo Doutores da Alegria, estudantes das 1 e 2 sries de um curso de Medicina realizam visitas Enfermaria de Pediatria do Hospital Universitrio a fim de levar alegria e descontrao ao contexto hospitalar. Para tanto, tambm utilizam a figura do palhao para realizar brincadeiras, construir vnculo, despertar o riso e a alegria e, se possvel, assim amenizar os efeitos da internao hospitalar, tanto para as crianas quanto para seus familiares. O grupo Doutores do Riso composto apenas por estudantes do curso de Medicina e contam com a colaborao de professores, que voluntariamente auxiliam na organizao e planejamento das atividades do grupo. As intervenes dos estudantes nas enfermarias de pediatria so caracterizadas por visitas semanais, geralmente feitas em duplas. Os principais objetivos do Grupo incluem propiciar ao estudante de Medicina o envolvimento em aes sociais; a formao humanstica em sade; e a perspectiva de que devem 22 tratar pessoas doentes e no doenas . Esses estudantes no so artistas profissionais. Para se capacitarem para esse trabalho, no momento de realizao desse estudo, tinham suas atividades supervisionadas por um professor colaborador voluntrio, com formao em Psicologia e Pedagogia e estudos na rea de Teatro. As supervises visavam preparar o estudante tcnica e psicologicamente e, especialmente, auxili-lo na construo de um personagem, para, a partir disso, interagir com as crianas. Essas atividades constituamse momentos de reflexo, relaxamento e recreao entre os estudantes. A pesquisa descrita nesse artigo nasceu do desejo de compreender como os estudantes de Medicina, integrantes desse grupo, significavam esse tipo de prtica e sua relao com sua formao profissional. 2. OBJETIVOS Esse estudo teve por objetivo geral descrever os sentidos construdos por estudantes participantes do grupo Doutores do Riso acerca do uso do ldico na assistncia criana hospitalizada. Especificamente, este estudo objetivou compreender: a) os momentos marcantes ou mais significativos destacados pelos estudantes em sua atuao no grupo Doutores do Riso; e b) os sentidos construdos acerca das contribuies dessa prtica para a sua formao profissional. 3. MTODO 3.1. Delineamento terico-metodolgico

O trabalho desenvolvido pela organizao 21 Doutores da Alegria funciona como inspirao para outros grupos que acreditam no potencial do brincar na assistncia em sade criana hospitalizada. o caso do grupo Doutores do Riso, criado por estudantes de um curso de medicina particular do interior do Estado de So Paulo, e que se constitui o contexto da investigao descrita do presente artigo.

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86 Esta pesquisa se define como uma pesquisa qualitativa de cunho construcionista social. Assim, d nfase a anlise dos sentidos construdos pelas pessoas em suas prticas discursivas, entendendo que tais significados definem-se tambm em funo do contexto scio-histrico-cultural que circunscreve seus 23,24 relacionamentos . Dentre a diversidade de 25 propostas construcionistas sociais existentes , baseamo-nos especificamente nas contribuies de 26 27 Shotter e em sua proposta da potica social como forma alternativa de investigao em cincias humanas. O termo potica social (poesis, do grego dar ou emprestar forma) pode ser compreendido como a busca por dar forma sentido a algo ou alguma coisa. 27 28 Tal como descrevem Shotter e Cunliffe uma investigao fundamentada na prtica da potica social tem por objetivo descrever os processos discursivos e relacionais de produo de sentidos, a partir de uma nfase especial s respostas corporificadas e espontneas das pessoas umas s outras e ao mundo a seu redor. Nesse tipo de prtica o pesquisador considerado como parte inseparvel do processo de produo de sentidos. Prioriza-se a relao dialgica e envolvida do pesquisador com o objeto de seu estudo, atravs da qual ele vem dar forma ou sentido aos momentos marcantes (arresting moments) que capturaram sua ateno e despertaram seu interesse de pesquisa. O pesquisador parte de um jogo de linguagem, no qual sentidos emergem atravs da relao que estabelece com as questes que investiga. Desse modo, a busca por padres, estruturas e repeties, que geralmente orienta as perspectivas modernas em cincia, substituda, na potica social, pela busca do inusitado, do desconhecido e do irregular. Busca-se enfatizar as ocorrncias singulares, os momentos marcantes, as relaes nunca vistas nas interaes ou 29,30 dilogos anteriores com a questo estudada . Na presente pesquisa, a nfase construcionista na anlise das prticas discursivas, bem como a escolha da potica social como prtica de investigao estiveram presentes tanto na definio dos procedimentos de constituio do corpus de anlise (entrevista para investigao dos momentos marcantes vividos pelos estudantes), como de anlise dessas informaes. 3.2. Contexto, participantes e aspectos ticos Participaram dessa pesquisa 15 estudantes do grupo acadmico Doutores do Riso, do 1 e 2 anos do Curso de Medicina e com idade entre 18 e 23 anos, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Este termo apresentava o objetivo do estudo e lhes resguardava o direito de preservao de identidade, sobretudo na apresentao ou publicao dos dados coletados. Em relao publicao, os estudantes disseram que gostariam de ser identificados pelo nome dos personagens que representavam no grupo, recomendao que foi atendida nesse artigo. 3.3. Procedimentos de constituio do corpus O corpus dessa pesquisa foi constitudo por notas de campo e pela transcrio de entrevistas. As notas de campo incluram a descrio detalhada de dados do contexto da pesquisa e das impresses da pesquisadora aps as entrevistas e contato com os estudantes em suas atividades no hospital. As entrevistas foram realizadas com base em roteiro aberto, semi-estruturado, e aconteceram conforme disponibilidade dos estudantes e das pesquisadoras, em horrio pr-combinado. Estas foram realizadas individualmente ou com as duplas de estudantes (que desenvolviam as atividades na enfermaria conjuntamente), com base no seguinte roteiro:
a) Caracterizao dos atendimentos: quem foram as crianas atendidas (idade, sexo, escolaridade, raa e motivo da internao). Os pais ou responsveis estavam presentes? b) Momento marcante: Descreva com detalhes um momento marcante/significativo do atendimento desenvolvido por vocs (O que fizeram? Que recurso utilizaram? Como a criana e o acompanhante reagiram? O que vocs sentiram ou fizeram?) c) Dificuldades: Quais as maiores dificuldades enfrentadas (pessoalmente, com a criana, com a famlia, profissionais do setor, profissionais de outro setor)? O que vocs fazem para superar essa dificuldade? d) Compreenso da atuao: Como voc significa o trabalho desenvolvido? Qual a contribuio deste tipo de prtica para a sua formao? E para a criana hospitalizada?

Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas, sendo que a transcrio literal e integral dos relatos constituiu nosso principal corpus de anlise. As gravaes foram feitas em aparelho mp3, tendo 40 minutos como tempo mdio. Foram realizadas 7 entrevistas, sendo 2 individuais e 5 em duplas. 3.4. Procedimentos de anlise das informaes As informaes foram analisadas com base nas 27 28 propostas de Shotter e Cunliffe em relao potica social como prtica de pesquisa. Mais especificamente, partimos da definio de que as relaes com potencial transformador geralmente envolvem a descrio de momentos marcantes,

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87 vividos pelas pessoas como significativos . Estes momentos so reconhecidos por envolverem um tipo especial de interao, em que as pessoas constroem uma relao verdadeiramente comprometida. O foco dessa investigao colocado na compreenso do momento interativo, com especial destaque qualidade da relao construda entre as pessoas, 29 marcada pela dialogia e responsividade . Em nossa anlise, caracterizamos como marcantes os eventos que foram descritos pelos estudantes como mais significativos em sua relao com as crianas ou outras pessoas durante sua atuao no grupo Doutores do Riso, os quais foram identificados com base na especificidade dos relatos, ricos em descries afetivas, metforas e forte apelo emocional. Assim, os pesquisadores buscaram dar visibilidade aos momentos marcantes descritos pelos estudantes, mas que tambm se constituam como marcantes ou significativos aos pesquisadores no processo de anlise. Assim, buscaram-se dar visibilidade aqueles relatos que se destacavam no conjunto dos demais por sua unicidade, riqueza de sentidos, imagens ou metforas trazidas para reflexo. Essa anlise foi desenvolvida de acordo com os seguintes passos
Transcrio das entrevistas Todas as entrevistas foram transcritas na ntegra, preservando-se as palavras e expresses usadas no momento da entrevista. Leitura exaustiva das transcries e definio de eixos de anlise Nessa leitura, as pesquisadoras buscaram se familiarizar com os sentidos construdos nas entrevistas, a partir disso construindo dois grandes eixos de anlise: I) momentos marcantes eixo que traz o modo como os estudantes significaram os momentos marcantes vividos em sua atuao no grupo, o que inclui descries tanto da relao com as crianas atendidas e seus familiares; e II) reflexes sobre o trabalho desenvolvido e suas implicaes para formao eixo que traz a compreenso dos estudantes sobre os benefcios desse trabalho e sobre a relao desse tipo de prtica com sua formao como profissional de sade. Descrio dos sentidos negociados. Para cada um dos eixos, as pesquisadoras buscaram construir sentidos que poderiam traduzir a relao dos estudantes com o trabalho por eles desenvolvido no grupo Doutores do Riso. Trechos de entrevista que ilustram esses sentidos foram selecionados, assim dando visibilidade ao recorte feito pelos pesquisadores no processo de anlise desenvolvido.
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I) Momentos marcantes do brincar no cenrio hospitalar Como descrevemos anteriormente, nesse eixo temtico buscamos dar visibilidade aos relatos dos estudantes acerca dos momentos vividos como marcantes ou significados em sua atuao no grupo Doutores do Riso. Os sentidos apresentados e os exemplos que ilustram essa sesso foram construdos considerando-se alguns importantes marcadores, dos quais destacamos o foco na percepo de uma transformao ou de um forte efeito teraputico da interveno desenvolvida; e a tonalidade afetiva da narrativa, que denotava o intenso envolvimento e engajamento do aluno no momento interativo. A partir disso, construmos os seguintes sentidos para descrever a relao do estudante com a prtica desenvolvida: a) o poder da relao; b) a superao do trabalho de outrem; e c) o confronto com a realidade. a) o poder da relao Em nossa anlise, observamos que foi significado como marcante por alguns estudantes aqueles momentos em que a interao desenvolvida com a criana hospitalizada, mediada pela brincadeira e pela incorporao da figura de palhao e de um personagem, provocou uma reao positiva e inesperada. Isso parecia investir o estudante de uma forte crena e esperana no trabalho realizado, o que se traduzia numa descrio envolvida, pessoalizada e altamente afetiva, tal como a apresentada a seguir:
Paoquinha: O meu foi na segunda visita que a gente tava andando l e a teve o P. um menino que tava l, que tinha, acho que, um ano, dois anos. Ele tinha dois anos j? Dois anos. Tinha acabado de ser aniversrio dele, no ? Rapadura: , tinha sido aniversrio. Paoquinha: Ele nasceu l. A gente no sabia o que ele tinha. Na verdade a gente nem tinha como saber, na verdade o que ele teve, na verdade, pra ser assim... Rapadura: ... Vegetal, no mexe, no faz nada. Paoquinha: Mas pelo que o pessoal da enfermagem explicou pra gente, ele nunca ia conseguir sair de l. No existia chance dele se recuperar. Ele ia ser assim o resto da vida e a me dele tinha dezenove anos, alis, tem dezenove anos a me dele, e o pai tinha vinte e um e tinha morrido um ms antes. Rapadura: As enfermeiras falavam que ele no mexe, que no mexia, que no tinha reao nenhuma, que ele chora, que d pra ver a lgrima escorrer... Paoquinha: Ela falou assim: ahhh ele s chora. Assim, falou no maior descaso. Rapadura: ele fica a, no sente nada. Paoquinha: A eu falei assim: ahh, mas eu posso brincar com ele? Ela: Ahh, se voc quiser ficar a, pode, mas ele no vai ti responder com nada. Rapadura: A a gente ficou l, passamo a mo na barriga dele.

Apresentamos, a seguir, os resultados de nossa anlise. 4. RESULTADOS E DISCUSSO

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Paoquinha: Ahh... assim ... eu no fiquei com pena ... Rapadura: A eu fiquei l assim falando no ouvido dele: Oiii P. Eu sou o Rapadura, t jia? Olha a Paoquinha!. Paoquinha: Vem c muleco, vem brincar com a gente! Rapadura: A ele comeou a chorar. A gente brincava com ele como a gente brinca com todo mundo, sabe? Com todas as crianas. Como se ele tivesse ali, brincando, a gente cantou com a violinha, peguei a violinha e comecei a cantar. Paoquinha: , a gente cantou, brincava. Rapadura: O olho dele encheu, escorreu a lgrima assim. Paoquinha: A depois a mulher, a enfermeira foi fazer aspirao da traqueostomia dele e ela tava conversando com outras pessoas, tava distrada, no viu que passou o tempo da aspirao, j tinha passado o tempo j. A ele foi ficando vermelho, vermelho e eu tava segurando a mozinha dele assim. Rapadura: Ele apertou a mozinha da (Paoquinha) assim . (faz gesto com a mo). Paoquinha: E ele apertava, apertou a minha mo. A eu: moa, moa!!! Da ele olhou pra mim, fechou o olho e escorreu lgrima assim... Ele queria me falar, pelo amor de Deus, me ajuda! Nossa... nunca mais vou esquecer esta cena. A, na prxima visita, a me do menino tava l. A gente conversou com ela. Ela: Nossa, obrigada, vem sempre que der, eu trabalho... (Entrevista, A, p. 57) Pirilampo: Tinha uma menininha de, ela tinha um ano e meio eu acho. Ela tava h dois meses internada e a me dela falava que ela no ria. Ela era uma menina muito animada antes de internar e, a me dela falava que ela no ria no fazia nada e quando a gente tava l, , no sei o que a gente fez que ela soltou um riso e me comeou a chorar e saiu correndo no hospital chamando a mdica pra ver a filhinha dela rir ento, isso foi um momento que marcou. Nossa reao (risos), a gente ficou quieto, no sabia muito o que fazer. Mas a me saiu chorando, chamando a mdica pra ver a folhinha dela rir de novo, foi, foi muito emocionante. (Entrevista C; pgina 7)

Nesse exemplo, o estudante recorda como um momento significativo de sua atuao no grupo o fato de ter conseguido fazer uma menininha que no ria, sorrir. Aqui, a mudana do comportamento tpico da criana no contexto hospitalar traz de novo a crena no poder da relao por eles construda. b) a superao do trabalho de outros Em nossa anlise, observamos tambm que foi vivida e significada como marcante pelos estudantes as situaes em que eles conseguiram, com sua atuao/interveno, desenvolver algo que outros no conseguiram, assim obtendo uma resposta positiva por parte da criana internada. Novamente, o sentido de transformao e efeito teraputico se faz presente, investindo o aluno da crena no poder do trabalho desenvolvido. O estudante fica marcado pela idia de que sua interveno foi mais eficiente do que a de outros: Bambalalo: Eu, o momento que mais marcou
foi que tinha uma criana que no aceitava que tinha medo de palhao, at que falaram que ela tinha palhoofobia. A a gente foi num outro quarto, comeamos a cantar, cantar, de repente veio a enfermeira com ele no colo e ele j veio com cara de choro, ele tava do lado de fora do vidro. Da a B. chegou, comeou a ir devagarzinho, ele continuou com cara de choro, a eu cheguei, bati minha cara no vidro assim, ele soltou uma risadinha, da ele comeou a falar mais coisa assim... Da ele ficou brincando com a bolinha. Da ele comeou a pegar. S sei que no final ele tava dando risada. (Entrevista, D, p. 31)

No exemplo acima, a dupla, Paoquinha e Rapadura, descreve com detalhes a relao construda com um garotinho na enfermaria da pediatria. Segundo contam, na viso da enfermeira responsvel, no havia chances do garotinho se recuperar e ele no apresentava reaes, alm do choro. Emocionadas, contam s pesquisadoras que insistiram em brincar com o garotinho, assim como faziam com as demais crianas, no demonstrando sentir pena dele. Percebem o poder da relao construda por elas apenas quando a enfermeira do setor, ao realizar um procedimento hospitalar, se distrai e o garoto aperta a mozinha de uma delas, pedindo ajuda. Nas palavras de Paoquinha, ele queria me falar, pelo amor de Deus, me ajuda. A cena vivida como inesquecvel e marcante, sendo exemplo do poder da relao construda por elas na interao com essa criana. No caso descrito pelas estudantes, a reao do garoto surpreende por romper com as expectativas previstas para seu quadro clinico (no se espera reao de um vegetal) e a narrativa desenvolvida de modo a marcar afetivamente a intensidade do momento interativo. O exemplo seguinte tambm ilustra o sentido de poder atribudo pelos estudantes prtica desenvolvida:

Na mesma direo apontada nos exemplos anteriores, de valorizao do trabalho desenvolvido e de reconhecimento do poder da relao construda, esse exemplo descreve ainda um outro aspecto vivido como significativo por alguns estudantes. Em alguns casos, conseguiram na relao um resultado que outros no conseguiram. No caso descrito acima, outros palhaos j haviam tentado interagir com essa criana, sem xito. Mas, foram devagarzinho e no final a criana estava dando risada.

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89 contribuies para a formao profissional. Em nossa anlise destacamos os sentidos: a) minimizao dos riscos da hospitalizao na infncia; b) exerccio da humanizao; c) superao de dificuldades pessoais; e d) melhoria da formao acadmica tradicional. a) Minimizao dos riscos da hospitalizao na infncia: Observamos que os estudantes acreditam que a alterao da rotina hospitalar com a introduo do ldico e do riso contribui para amenizar os efeitos negativos e aversivos da hospitalizao. Eles reconhecem expresses de alegria e satisfao na face das crianas internadas, assim concluindo que a interveno do grupo auxilia a criana a passar pela situao de internao, minimizando os seus riscos potenciais. Rapadura: O hospital um ambiente bem
pesado, assustador, criana ficar no hospital. A gente chega l, a gente meio que tira eles daquela realidade, sabe? Daquele sofrimento que ele t tendo. Pelo menos por uma hora, sabe? Acho que ele foge daquela realidade, esquece que est no hospital. A gente leva pra brincar. Vai brincando, brincando. Eles ficam muito felizes quando a gente t l. Muito alegre. Tem menino que t emburrado, no quer brincar. A gente chega devagar, fala: Oi, como voc chama, o gato comeu sua lngua? A ele comea a por a lngua pra fora. Vamos procurar o gato, vamos procurar o gato?. A vai, d susto e ri. A acaba que a criana nem quer deixar a gente ir embora. Mas isso, amenizar um pouco, tirar eles do ambiente assustador pra criana. Paoquinha: Pelo menos por um momentinho. Rapadura: Pelo menos por uma hora, sabe? Acho que ele foge daquela realidade, esquece que est no hospital. A gente leva pra brincar. Vai brincando, brincando. Eles ficam muito felizes quando a gente t l. Muito alegre. (Entrevista, A, p. 10) Pipoquinha: Eu acho que eles aliviam um pouco aquela tenso daquela criana que est ali, naquele ambiente que ela desconhece, sofrendo intervenes que, na maioria das vezes, no so nada agradveis. Ento eu acho que a gente faz com que eles esqueam um pouco esta realidade que eles esto vivendo, sabe? Por alguns minutos eles esquecem que eles esto no hospital, que eles esto com uma tala no brao, sabe? Alivia um pouco isso. (EntrevistaB; pgina 14) Pirilampo: Ento quando voc entra l, alegria total. Voc sai do quarto pede pra voltar, fica rindo, correndo atrs de voc. Ento voc leva um pouco mais de carinho, um diferencial dentro do hospital.(Entrevista C; pgina 18)

c) O confronto com a realidade: Destacamos tambm o sentido de contato/ confronto com a realidade, trazido por alguns estudantes como algo muito marcante vivido na relao com a criana hospitalizada. Eles parecem indignados com os problemas das crianas e suas histrias de vida, tocados pela gravidade dos casos encontrados e pelas situaes de violncia vividas pelas crianas. Trata-se de algo muito diferente de sua prpria realidade de vida e, portanto, do que tambm esperavam encontrar no hospital.
Pipoquinha: Acho que o que mais marcou, acho que foi na minha ltima visita, a gente tava num quarto. Tinham dois meninos, a chegaram umas meninas do quinto ano que a gente conhecia e falaram: D uma ateno especial pra ela, que a gente ta suspeitando que ela foi vtima de abuso sexual. A, ta... A gente saiu do quarto, a falaram qual era o quarto pra gente. A, tinha um menino deitado, tinham duas crianas nesse quarto e tinha um menino deitado na cama e esse menino era maiozinho, devia ter uns oito anos. E, eu pensei que era ele quando eu vi, s que quando eu entrei no quarto eu vi que era uma criana de dois anos. A eu, eu sai, a eu parei um pouco, tipo assim, respirei, sabe? , a a gente voltou l, e ela tava, j fazia uma semana sem comer. E, tipo assim, tinha suspeita... Era leso vaginal sem causa especfica ou alguma coisa assim. E, ela no tava interagindo, mas quando a gente fazia mais brincadeira relacionada com a comida ela fica mais chorosa assim, sabe? Ento, a a gente tentava brincar com ela de outra forma e at que ela comeou a interagir um pouco, mas no era uma criana que estava sorrindo, sabe? Ela tava completamente ... aptica, sabe? E a me tambm se esforando pra ela interagir tudo e eu fiquei muito impressionada com esse caso. (Entrevista, B, p. 12-13)

Como descrito por Pipoquinha, o caso a marcou muito por se constituir uma situao de abuso sexual de uma criana de apenas dois anos. A criana parecia aptica e no interagia como as demais. Como discutiremos adiante, o trabalho no grupo Doutores do Riso, antecipa a entrada do aluno no contexto hospitalar, o expondo a situaes mais prximas da vida como ela , o que parece contribuir, para alm da formao vivencial, tambm com uma maior integrao terico-prtica. II) Reflexes sobre a prtica desenvolvida e implicaes para a formao Alm da investigao das situaes marcantes, e de modo articulado a esta investigao, solicitamos em nossas entrevistas que os estudantes apresentassem tambm suas reflexes sobre o trabalho desenvolvido por eles no grupo Doutores do Riso, especialmente sobre os resultados desse trabalho e suas possveis

Rapadura, Pipoquinha e Pirilampo acreditam que a prtica que desenvolvem introduz uma diferena no cenrio hospitalar, marcado por

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90 sofrimento, dor e desesperana. Levam alegria, carinho e riso, o que contribui para transformar o sofrimento que pode vir da situao de hospitalizao. b) Exerccio da humanizao Um outro sentido que destacamos refere-se valorizao, pelo estudante, da humanizao da assistncia em sade, atravs de sua atuao no grupo. Refletindo sobre a prtica desenvolvida, o estudante valoriza a qualidade do contato e do vnculo estabelecido, descrevendo a possibilidade de uma relao de cuidado investida de sentimentos como afeto, carinho e respeito, como nos exemplos abaixo:
Pirilampo: Voc vai, voc aprende a ter uma relao melhor com o paciente, de carinho, afeto e no pra voc chegar nele, tratar a doena e ir embora, voc vai ter uma relao, aprende a ter uma relao de carinho, afeto, principalmente, voc aprende muito isso com os Doutores do Riso. (Entrevista C; pgina 19) Biroquinha: Torna o aluno mais humano. Voc tem contato. uma pessoa que est ali, voc no pode tratar ela como se fosse um nada, dar remdio, cuidou, passou pronto. Tem toda um situao, voc tem que conversar, chegar na pessoa e saber lidar com tudo que est acontecendo alm da doena, os sentimentos, o momento, o lugar fora de casa, tudo isso. Ah, por a.(Entrevista E; pgina 33) sentir como a pessoa ta, sentir como agir. Eu achava que eu, vestido de palhao, no ia conseguir isso nunca e eu vi que mentira! Voc consegue chegar perto de uma pessoa, entender ela, falar e conversar com ela. (Entrevista, E, p. 33)

Os estudantes acreditam que a prtica que desenvolvem no grupo ensina como construir vnculo e a estabelecer contato, alm de resgatar a necessidade de uma relao de respeito e afeto com a criana atendida. Nas palavras de Bambalalo, diferentemente do que se aprende nas matrias do 5 e 6 ano, com o aprendizado da anamnese e de protocolos de atendimento, a participao no grupo ensina a importncia do encontro com o outro. Isso implica agir muito alm do relacionamento tcnico, num aprendizado onde conversa, escuta e sensibilidade ao contexto em que esse atendimento se d destacam-se como condies essenciais do cuidado. Mais do que isso, as falas acima destacam a importncia do foco no prprio momento interativo, onde a relao eu-outro se desenvolve. Chama a ateno, em especial, a nfase dada por Bambalalo possibilidade de marcar e se deixar marcar pelo outro, numa relao que, ao mesmo tempo que transforma, permite ao mdico/palhao se transformar. de dentro do momento interativo que o mdico pode sentir como agir. c) Superao de dificuldades pessoais / relacionais: Um sentido tambm destacado em nossa anlise refere-se a superao de dificuldades pessoais. O trabalho desenvolvido pelo grupo, da forma e no momento em que acontece, auxilia o estudante a melhorar algumas caractersticas pessoais, sobretudo referentes ao aprendizado de habilidades interpessoais.
Pipoquinha: No meu caso, eu tenho muita dificuldade, eu gosto de criana mas, eu tenho muita dificuldade em lidar com criana porque eu fico sem saber o que fazer. Mas eu acho que isso me ajudou nesse aspecto, de ter maior naturalidade para lidar com as crianas e num ambiente que o que eu vou estar trabalhando, n? Ento eu acho que isto a. Pra desmistificar um pouco.(...) Olha, pra ser sincera, eu gostava muito do trabalho, mas para mim era duro. Duro no sentido que, , voc voltava para casa sempre pensando em alguma coisa. , eu tentava levar alegria para eles, mas eu acho que eu trazia de volta um pouco da tristeza deles, entendeu? ( Entrevista B; pgina 14-15)

Bambalalo: O contato. Normalmente at voc chegar no quinto, sexto ano, voc faz sua anamnese, um contato, mas um contato da matria, voc acaba seguindo um protocolo e no existe protocolo para sofrimento, sentimentos e sensao, voc tem que saber lidar com tudo isso, voc tem saber agir alm do protocolo, muuuito alm do protocolo e da matria. Nos Doutores voc aprende um pouco isso, voc consegue fazer a criana prestar ateno em voc, voc consegue conversar com ela. Voc consegue entreter a criana e consegue se entreter no contexto. (...) Quando eu entrei, eu entrei com uma idia meio ctica. Ah, que vai no hospital pra fazer palhaada, vou l, fazer palhaada, fazer a criana dar risada e vou embora, s isso. Entrei pensando que no ia mudar nada. Eu mudei, mudei totalmente minha idia. Mudei minha idia do que os Doutores, do que o trabalho, do que estar no hospital, da criana, no s de ter algum que faa ela sorrir, mas algum que esteja junto para ela dar risada, ouvir a msica, conversar, falar do que ela gosta, pra saber do que ela no gosta (fala com nfase). Eu acho que o trabalho de humanizao realmente, tentar respeitar algum, ter o contato humano, no s fazer sorrir, no s voc chegar e passar na vida dela, mas voc ter um contato com a criana, voc estar l dentro, fazer marcar e permitir que ela marque tambm, porque voc vai ser um mdico e vai ter que saber agir com aquela pessoa no s prescrevendo um remdio, mas

A fala de Paoquinha destaca a procura pelo grupo como recurso para desenvolver recursos que sente no dominar no momento e que so importantes para sua atuao profissional (no caso, trabalhar com crianas). Para alm disso, a estudante

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91 assinala uma outra questo importante, que diz respeito ao sofrimento que pode tambm estar presente nesse aprendizado. O contato com a realidade da criana internada pode trazer sofrimento e o ofcio de levar alegria pode vir acompanhado da incorporao de um pouco de tristeza, sentido que rompe com a idia geralmente difundida da importncia da neutralidade e do no envolvimento na relao teraputica. Aqui, a estudante descreve uma prtica que tanto mais funciona quanto mais aproxima o aluno da experincia humana ou, nas palavras de 20 Masetti , do verdadeiro encontro. A atividade traz tambm desafios aos estudantes, referentes incorporao da figura do palhao e trnsito em cenrios pouco conhecidos e muito idealizados, como o cenrio hospitalar. Como referem Nanabanana e Lilica no trecho abaixo, descer do carro toda arrumada, traz um novo posicionamento, que envergonha.
Nanabanana: Foi muito difcil!! Descer do carro Lilica: Arrumada. Nanabanana: Toda pintada. As pessoas mexendo com voc. Muita gente se aproveita. Aiii, palhacinha, ento vamos mexe porque elas no vo maltratar, nem nada. Na verdade, a vergonha assim. difcil se soltar assim. (Entrevista D; pgina 25)

Alm da valorizao do contato com cenrios reais desde o primeiro ano de curso, os estudantes valorizam a prpria formao complementar, desenvolvida para atuao no grupo. Referem-se a relevncia das dinmicas de grupo e atividades de reflexo desenvolvidas pelo professor colaborador como recurso para o desenvolvimento da tcnica (do como agir e se comportar ao assumir a figura de palhao). Os estudantes relatam que a importncia dessas atividades ia alm do suporte prtica desenvolvida no hospital. Para eles, contribua para a vida, para o maior conhecimento dos prprios colegas de grupo e melhoria da capacidade de comunicao e relacionamento, constituindo-se tambm como um momento de descontrao e de reflexo:
Pirilampo: Ele (professor colaborador) contribui muito no sentido de fazer voc ver como o palhao tem que agir. Voc tem uma aula, voc tem meio que um aprendizado para chegar no hospital. Na verdade no vai ser muito o que voc vai ver no hospital, mas conta muito pra voc aprender e depois tem uma relao de conversa com os prprios alunos de outros grupos. bom, bom sim! Contribui no sentido que quando voc ta na aula de do teatro um momento mais de distrao, de descanso, voc no pensa tanto na faculdade, voc fica mais relaxado, voc conversa, a voc brinca. um momento de distrao, voc v como uma aula de relaxamento, uma aula de relaxamento. muito bom por causa disso. Alm de ajudar a gente a falar em pblico, seminrio, conhecer o nosso colega do lado, de sala, que muitas vezes a gente no conhece. muito bom. (Entrevista, C, p. 20)

Tambm o relacionamento com os demais colegas, sobretudo os mais velhos (alunos do internato ou residentes) pode ser fonte de angstia e sofrimento. Vinham deles o deboche e a desvalorizao do trabalho realizado, com discursos fortes, enunciados da posio de quem verdadeiramente sabe o que importante na prtica mdica. o que nos apresenta Rapadura:
Rapadura: Agora, s uns caras mais velho que ficava enchendo, falava: Olha esses palhacinhos ridculos, vai estudar anatomia. Ahh, duro, desestimula. (Entrevista A, p.11).

d) melhoria da formao acadmica tradicional. Na anlise das entrevistas, destacamos a nfase trazida pelos estudantes na funo exercida pelo grupo de inserir o estudante em cenrios de prtica desde os primeiros anos da faculdade, j no ciclo bsico.
Pipoquinha: Eu acho que quanto mais cedo a gente tiver conscincia, noo de como o nosso ambiente, porque a gente demora muito para entrar no hospital... no mnimo trs anos, n? Ento a gente acaba mistificando muito, criando uma fantasia de um lugar que no daquele jeito que a gente imagina. Ento, acho que foi bom pra ter mais essa noo da realidade, de como funciona. (Entrevista,B, p. 15)

5. CONSIDERAES FINAIS 32:1278 Concordamos com Mitre e Gomes que a discusso sobre a promoo do brincar no hospital de fundamental importncia para que os sistemas pblicos de sade reflitam sobre as formas organizativas mais adequadas assistncia da infncia. Conforme as autoras, o brincar pode no apenas ser visto como uma forma de expresso, mas tambm como um possvel eixo estruturante na produo dos modelos de ateno sade da criana. Este estudo permitiu dar visibilidade aos sentidos atribudos pelos estudantes integrantes do grupo Doutores do Riso ao contato com o hospital e com as crianas hospitalizadas, e a contribuio desse tipo de atividade prtica em sua formao. Os estudantes relatam que as prticas realizadas no grupo so experincias que no contm em grade curricular, colocando-os frente ao paciente de uma maneira

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92 diferenciada e fazendo-os olhar alm das matrias dadas em aula e dos protocolos de atendimento. Embora apresentada de modo separado para fins de organizao desse artigo, entendemos que os sentidos apresentados nos dois eixos de anlise se articulam. Os estudantes vivenciam como significativos alguns momentos e, ao serem convidados para significarem essa experincia refletem sobre as implicaes dessa prtica para sua formao, pessoal e profissional. Refletindo sobre os sentidos que destacamos em nossa anlise no eixo momentos marcantes, vemos que estes apresentam situaes de grande comprometimento e envolvimento dos estudantes com o trabalho desenvolvido. As descries so ricas em detalhes e emoes, buscando traduzir a qualidade do encontro e do momento interativo. Ao apontarem o poder da relao, a possibilidade de superao do trabalho de outros e o confronto com a realidade, os estudantes buscam sustentar a importncia do trabalho desenvolvido, recorrendo a evidncias bastante diferentes das que aprendem a reconhecer por meio do discurso da objetividade cientfica, que orienta sua formao tradicional. Ingressam num mundo mgico, onde pequenas mudanas so observadas nos detalhes do encontro humano, na leveza dos sorrisos, dos gestos e dos olhares. Assim, o estudante apresentado a uma outra possibilidade de se relacionar com a criana internada e com o discurso da cura. Ainda que persistindo na busca pelo curar e salvar a criana de sua condio de certo modo um reflexo da onipotncia mdica eles aprende a identificar outras evidncias de melhora, reconhecendo que a qualidade da relao estabelecida com a criana, mediada pelo brincar, pode ter efeitos sobre a sua condio de sade. A crena no trabalho desenvolvido vem, para estes estudantes, da prpria vivncia desses momentos marcantes, quando conseguem reconhecer, na resposta imediata das crianas, o poder e o efeito do trabalho desenvolvido. Quando convidados a refletir sobre os benefcios dessa prtica, os estudantes tambm apresentaram reflexes importantes. Assim como nos aponta a literatura, eles reconhecem que o trabalho do Grupo contribui para minimizar os riscos da hospitalizao na infncia. Reconhecem que o hospital pode ser um local associado dor e sofrimento, e acreditam que a brincadeira, nem que seja por um momento, pode contribuir com a melhora do bem estar da criana. Porm, suas respostas trazem especialmente os benefcios desse tipo de prtica para sua prpria formao, pessoal e profissional. Pessoalmente, os estudantes reconhecem que a participao no grupo e nas atividades de preparao para essa atividade foram fundamentais para que superassem algumas dificuldades e desenvolvessem habilidades de comunicao e relacionamento interpessoal. Desenvolveram um olhar mais atento s necessidades da criana internada e aprenderam a reconhecer o sofrimento (da criana internada, de sua famlia e de si mesmo). Passaram a valorizar a escuta e a interao, percebendo, pela vivncia que, anteriormente s tcnicas, est o momento interativo. Palavras como respeito, carinho e afeto voltam a integrar seu vocabulrio como qualificadores do cuidado. Paralelamente, apontam o ganho de terem sido apresentados mais cedo realidade hospitalar, denunciando o descompasso da formao mdica tradicional, ainda dividida entre os ciclos bsicos e profissionalizantes. Sentem os efeitos perversos desse sistema educacional fragmentado, que lhes apresenta um paciente, um mdico e um hospital idealizado, muito diferente do que puderam conhecer atravs de sua atuao no grupo. Na vida com ela , os profissionais podem se distrair e, assim, machucar a uma criana que vegeta indefesa no leito; e estudantes mais velhos podem caoar dos mais novos, palhacinhos ridculos, que esquecem de estudar anatomia. Na vivncia desses contrastes, conceitos complexos como humanizao, cuidado e integralidade podem comear a fazer mais sentido para esses estudantes. Acreditamos que a insero dos estudantes das sries iniciais do curso de Medicina em cenrios reais, mesmo que de forma ldica, pode antecipar o aprendizado de estar no hospital, auxiliando na superao de dificuldades pessoais, ampliando a capacidade de escuta, dilogo, empatia e respeito, e favorecendo o estabelecimento de um melhor vnculo e relacionamento estudante-criana-famlia. As atividades do grupo Doutores do Riso no ambiente hospitalar pode aproximar o estudante da realidade da prtica em sade, porm no atende integralmente a necessidade de que os cursos de Medicina se transformem, no sentido de garantirem maior integrao terico-prtica. A importncia dada pelos estudantes a esse tipo de vivncia sugere que a atividade desenvolvida pelo Grupo Doutores do Riso, sobretudo nos anos iniciais de sua formao, pode ampliar significados sobre a prtica mdica, trazendo conseqncias favorveis construo de um novo perfil profissional, mais condizente com a transformao do modelo assistencial e com o discurso da humanizao. Dentro desta perspectiva, possvel pensar no estudante de graduao tambm como instrumento de

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93 transformao da ateno em sade, visando a 9 incorporao de uma ateno integral e integrada . REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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