03 Sintomas

Sntomas Referidos a la Cabeza
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Dolor de Cabeza
El dolor es el sntoma ms caracterstico de la regin de la cabeza. Cada una de sus diferentes estructuras puede originarlo salvo excepciones (masa enceflica, duramadre). Para su mejor estudio se los clasifica en superficiales, intracraneales y regionales de la cara.
Dolores Superficiales
Cualquier patologa (traumatismo, tumoracin, infeccin) de las formaciones superficiales del crneo o cara (piel, celular subcutneo, msculos, huesos) determinan dolores con semiologa diferente que permiten su identificacin y diferenciacin con los otros. Son somticos superficiales y por ello bien localizados (el paciente los identifica con un dedo), sin propagacin. Variables en carcter (por lo general punzantes); intensidad y duracin que estn en directa relacin con la causa determinante y el tejido afectado. Se pueden objetivar con la compresin manual de la zona afectada, hecho de gran trascendencia semiolgica; los sntomas y/o signos acompaantes (rubor, tumor, calor, hemorragia, solucin de continuidad) dependen del tipo del lesin y elemento productor.
Dolores Intracraneales
Se conocen como cefaleas o cefalalgias, y se las clasifica en primarias y secundarias. Cefaleas primarias o idiopticas. Son en general crnicas recurrentes y tienen manifestaciones semiolgicas particulares que permiten su identificacin. Las ms frecuente son las siguientes: la jaqueca o migraa y la cefalea tensional; otra de menor frecuencia es la de esfuerzo. Cefaleas secundarias. Se presentan por lo general en forma aguda, sin antecedentes de cefaleas previas. Son parte de una alteracin del sistema nervioso y no tienen un matiz especfico que las identifique (variables en carcter, intensidad y duracin) por las mltiples causas locales y/o generales que pueden producirla. En ciertos casos, presentan deterioro de la conciencia y signos neurolgicos de foco que pueden llegar a dominar el cuadro clnico y que estn en relacin con la etiologa que las determina (hipertensin endocraneana, meningitis, accidentes de origen vascular, traumatismo encfalocraneanos). Las ms frecuentes son: por hipertensin arterial (cefalea hipertensiva), de la
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Semiologa Mdica. La Historia Clnica
resaca, por meningitis y las derivadas de una masa ocupante intracraneal (tumores, hematomas). Se describen a continuacin las cefaleas primarias y secundarias que con mayor asiduidad puede encontrar el mdico generalista. Jaqueca. Migraa. Es producida por episodios vasomotores con vasoconstriccin inicial seguida de vasodilatacin y aumento de la pulsatilidad arterial. La forma clsica, ms frecuente en mujeres jvenes, presenta una iniciacin gradual precedida o no de irritabilidad y decaimiento 48 horas antes. En algunas formas especficas de migraa puede aparecer un aura (alucinaciones visuales, parestesias en la cara, escotomas o hemianopsias transitorias) horas antes al dolor; en otras formas clnicas, las manifestaciones previas pueden ser ms dramticas y ostensibles (paresias, oftalmopleja, afasia). En la llamada cefalea en salvas o en racimos, variante de la migraa producida por aumento de histamina, aparecen signos caractersticos en la hemicara del dolor (inyeccin ocular, lagrimeo, rinorrea, miosis, sudoracin). La jaqueca tiene localizacin unilateral en un 60 % de los casos, siempre en la misma zona, con predominio en regiones temporal, orbitaria y frontal; puede irradiarse a toda la hemicara o generalizarse. Carcter pulstil sincrnico con el ritmo cardaco en los primeros 30 a 120 minutos para tornarse luego continua y opresiva todo el da o an ms; horario habitualmente matinal o a veces postprandial con ciertos alimentos en especial grasas; intensidad variable, por lo general grande. Calma en forma espontnea con reposo, drogas o la compresin de la arteria temporal; se exacerba con la actividad fsica, alimentos, cigarrillo, menstruacin. Sntomas que acompaan: nuseas, vmitos, intolerancia a la luz (fotofobia) y a los ruidos (sono o fonofobia). Signos acompaantes: hiperpulsatilidad de las arterias superficiales, en especial la temporal; actitud particular con la paciente inmvil y comprimindose la regin temporal con los dedos o alguna vincha en la frente. Antecedentes de crisis anteriores y hereditarios; tambin trastornos emocionales, dispepsia en especial de tipo hipostnica. Tensional. Est relacionada con cuadros de tensin nerviosa, de all su nombre, y se produce por la contractura muscular sostenida e isquemia intramuscular y/o efecto compresivo sobre vasos y nervios que lo atraviesan. Iniciacin solapada, en pacientes con tensin nerviosa, enfermedades crnicas, preocupaciones; por lo general difusa, con irradiacin variable, es tambin habitual la localizacin unilateral (neuralgia suboccipital). Carcter opresivo tpico, en las formas generalizadas se relata como un casco ajustado en la cabeza aunque tambin pueden agregarse puntadas intermitentes; intensidad variable en aumento durante el transcurso del da; horario de preferencia vespertino cuando se acenta la contractura muscular. Disminuye en forma espontnea o con la utilizacin de analgsicos miorrelajantes y tranquilizantes. Sntomas acompaantes: nerviosismo, fonofobia. Signos acompaantes: en la neuralgia suboccipital, dolor a la compresin digital entre los haces del msculo occipital (Figura 205). Antecedentes de crisis anteriores de varios das o meses, estrs psicofsico, perodo premenstrual, ansiedad. De esfuerzo. Es producida por congestin e hipertensin venosa ceflica en el curso de una actividad determinada. Iniciacin paroxstica, preferentemente durante el coito u otros esfuerzos (tos repetitiva, levantar un peso, defecacin); localizacin difusa,
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habitualmente temporal bilateral, siempre en el mismo lugar; con poca propagacin. Carcter terebrante, lancinante; tremenda intensidad inicial que desciende en forma progresiva; duracin de pocos minutos; sin un horario especfico. Calma en forma espontnea con reposo o drogas analgsicas; se exacerba bajando la cabeza o tambin comprimiendo las yugulares. Sntoma acompaante: angustia. Signos acompaantes: inmovilidad con la cabeza levantada. Antecedentes de haber padecido crisis anteriores similares. Hipertensiva crnica. Es producida por hipertensin arterial. Dada la frecuencia y tambin la importancia de la enfermedad en todo el mundo por sus graves complicaciones, se deben hacer algunas consideraciones sobre la misma. La cefalea no acompaa siempre al ascenso tensional y no existe relacin entre las cifras de la tensin y su presencia o intensidad; de todas maneras, es ms comn cuando la tensin arterial mnima supera los 120 mm Hg. Muchas veces aparece recin despus que el paciente sabe que es hipertenso (factor emocional o de preocupacin personal). La forma ms frecuente es la de iniciacin matinal; localizada en regin occipital y nuca; sin propagacin. Carcter gravativo y/o pulstil; intensidad baja y duracin de una hora con tendencia a exacerbarse o a mantenerse durante todo el da en pacientes ansiosos. Calma con hipotensores y tranquilizantes; hay antecedente de hipertensin arterial crnica. Hipertensiva aguda. La produce un ascenso tensional brusco. Inicio agudo; localizado en la regin occipital o bitemporal; puede propagarse a la nuca. Carcter gravativo, punzante y/o pulstil; gran intensidad y duracin mientras persiste la hipertensin. Calma con hipotensores y tranquilizantes; se exacerba con movimientos de la cabeza. Los sntomas y signos acompaantes dependen de la causa desencadenante: encefalopata hipertensiva (alteracin de la conciencia, signos neurolgicos de foco); feocromocitoma (nerviosismo, palpitaciones, facies rubicunda). En la encefalopata hipertensiva, hay antecedentes de hipertensin arterial y se desencadena por excesos de comidas o bebidas previos o por haber suspendido el tratamiento. De la resaca. Se denomina resaca a una serie de manifestaciones posteriores a la ingesta excesiva de bebidas alcohlicas. El dolor es por el efecto txico del alcohol sobre el sistema nervioso; la cefalea es un componente habitual de la resaca y se inicia con el despertar. Localizacin frontal y/o bitemporal; puede generalizarse. Carcter gravativo o punzante con exacerbacin pulstil; intensidad muy variable; dura de horas o todo el da. Se calma con analgsicos o el sueo; se exacerba con movimientos de la cabeza y los ruidos. Sntomas acompaantes: embotamiento de conciencia, nerviosismo, nuseas, astenia. Signo acompaante: temblor de manos, hiperreflexia osteotendinosa. Menngea. Es producida por hipertensin endocraneana que origina una irritacin de las membranas menngeas siendo generalmente el primer sntoma. El comienzo es por lo habitual agudo; inicialmente matutino, se hace luego continua con exacerbaciones por la maana; localizada en forma difusa o circunscripta de preferencia en regin occipital. Tipo punzante o gravativo; intensidad variable que cuando es grande y en nios, hace exhalar fuertes quejidos (grito menngeo); duracin en relacin al tipo de meningitis. Se calma con el reposo y el sueo; se exacerba en la posicin sentada y/o erecta, compresin de yugulares; hay intolerancia a los ruidos (fonofobia). Sntomas acompaantes: fotofobia o intolerancia a la luz muy frecuente; obliga al
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enfermo a estar a oscuras con los ojos cerrados; vmitos de aparicin tarda sin una relacin con alimentos pudiendo ser de tipo central en las fases finales. Signos acompaantes: fiebre y dems constituyentes del sndrome menngeo (contractura de msculos paravertebrales); ver captulo 38. Por masa ocupante intracraneal. Son cefaleas producidas por distintas patologas intracraneales (tumores benignos o malignos, abscesos, hematomas subdurales) que no tienen un patrn tpico de dolor. Iniciacin solapada; localizacin variable sin relacin con la ubicacin del proceso; tiende a generalizarse. Carcter gravativo; intensidad y duracin en aumento llegando a ser permanente y de gran intensidad al final. Dentro de los sntomas y signos acompaantes, aparecen manifestaciones neurolgicas de foco. El fondo de ojo tiene gran importancia diagnstica ante la presuncin de un proceso ocupante que puede trascender como edema de papila (Figura 578).
Dolores Regionales de la Cara

Se describen solamente los ms habituales que puede encontrar un mdico generalista. Neuralgia trigeminal. Prosopalgia. La causa es por lo general secundaria a una compresin vascular en el ngulo pontocerebeloso. Se trata de crisis dolorosas con apariciones paroxsticas, desencadenadas de distintas formas: espontnea, por bebidas calientes o fras, hablar, masticar o al comprimir zonas especiales en el trayecto del nervio trigmino (puntos gatillos); localizadas en toda la hemicara o slo en la zona correspondiente a alguna de las ramas del nervio. Carcter punzante, lancinante, fulgurante; gran intensidad, a veces tan insoportable que si la afeccin se hace crnica puede llevar al suicidio; duracin de 1 a 60 minutos. Calma en forma espontnea; se exacerba con los mismos hechos que la promueven. Sntomas acompaantes: desazn, intranquilidad. Signos acompaantes: dolor o hiperalgesia marcada en la piel de la zona afectada. Antecedentes de crisis anteriores que se hacen ms frecuentes con el correr del tiempo. Senos paranasales. La inflamacin (sinusitis), aguda o crnica de los senos produce dolor. Iniciacin por lo general solapada; localizacin en regiones paranasales uni o bilateral; sin mayor irradiacin. Tipo gravativo, profundo, con exacerbaciones pulstiles; intensidad y duracin variable; puede hacerse crnico; horario matutino mejorando por la tarde. Calma con tratamiento especfico y aplicacin local de calor; se exacerba con el fro, decbitos; si se pide al paciente que baje la cabeza, refiere un aumento del dolor con sensacin de calor o de lquido en el seno afectado. Signos asociados: secrecin nasal mucopurulenta en forma espontnea o al bajar la cabeza; puntos dolorosos ya sea supraorbitario (Figura 203) o infraorbitario (Figura 230); ver captulo 22. Antecedentes de estado febril previo (escalofros, febrcula, artromialgias) o de dolores similares anteriores. Oculares agudos superficiales. Relacionados con procesos superficiales del polo anterior del globo ocular (infecciones o traumatismos de crnea, conjuntiva, aparato lagrimal). Iniciacin aguda, localizacin unilateral (cuerpo extrao, traumatismo, lcera de crnea) o bilateral (conjuntivitis); sin propagacin. Tipo punzante, a veces como arena dentro del ojo; intenso, molesto, duracin variable segn el proceso:
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segundos (cuerpo extrao) o das (conjuntivitis, iritis). Calma con gotas locales o la finalizacin del proceso. Presentan signos inespecficos (lagrimeo, blfaroespasmo o parpadeo persistente, dificultad en la visin, ardor, prurito) y signos particulares de cada lesin: dolor, rubor, tumor, calor en la regin lagrimal (dacriocistitis); secrecin purulenta e inyeccin conjuntival (conjuntivitis); despulimiento de la crnea (lcera corneal). Oculares agudos profundos. Iniciacin aguda; localizacin unilateral pudindose irradiar a distintas regiones de la cabeza. Carcter gravativo; gran intensidad; duracin en relacin con la causa productora. La signosintomatologa acompaante difiere segn la causa: glaucoma o hipertensin intraocular (fuerte inyeccin conjuntival, falta de secrecin lagrimal, severa disminucin de la visin, midriasis y aumento de la presin del globo ocular; sndrome del ojo rojo (Figura 225); neuritis ptica (disminucin o prdida brusca de la visin uni o bilateral, dolor ocular temporal y/o frontal que se exacerba al mover los ojos). Oculares crnicos. Son producidos por vicios en la refraccin ocular. Iniciacin en forma solapada; localizacin orbitaria, frontal; poca propagacin. Carcter gravativo, profundo; intensidad leve; horario ms frecuente vespertino o nocturno pero siempre despus de leer, coser, ver TV; duracin relacionado con el esfuerzo visual. Calma transitoria al dejar de fijar la vista o la correccin del vicio exacerbndose con nuevos esfuerzos visuales. Antecedentes de dolores similares, uso de anteojos, cansancio visual con la visin prxima, otros trastornos visuales (miopa, hipermetropa, astigmatismo). Nasales. Estn producidos por procesos locales (traumatismos, infecciones) de sus estructuras constitutivas (piel, cartlagos, huesos, vibrisas). Son dolores bien localizados que aumentan con la palpacin del sector afectado. Los sntomas y signos asociados (deformaciones nasales, epistaxis, sndrome inflamatorio) orientan al diagnstico. ticos. Los dolores del odo reciben el nombre de otalgia u otodinia. El ms caracterstico es el de la otitis media. Iniciacin paulatina o brusca; propagado a regin orofarngea, partida, base de la lengua. Carcter punzante y pulstil; intensidad moderada a grande; duracin en relacin al proceso. Calma poco con analgsicos o el decbito contralateral; se exacerba por el fro y los ruidos. Sntomas acompaantes: hipoacusia o zumbido. Signos acompaantes: dolor con la compresin digital del trago (Figura 235); secrecin purulenta (otorrea) o de sangre (otorragia) si se perfora el tmpano; sndrome febril. Antecedentes de sinusitis, infecciones respiratorias altas previas. Otros dolores de la regin son superficiales y corresponden a infeccin de la piel o cartlago del pabelln auricular (rubor, tumor, calor locales). Estn tambin los referidos desde distintas zonas (orofaringe, laringe, articulacin tmporomaxilar y dientes). Mastoideo. Iniciacin aguda o progresiva segn el origen (mastoiditis, traumatismo); localizacin por detrs del pabelln auricular; propagacin a la regin auricular. Tipo punzante; intensidad variable; persistente. Calma con calor local; se exacerba con la compresin de la apfisis mastoides (Figura 204). Los signos y sntomas que acompaan, antecedentes (otitis, traumatismo zonal, inflamacin) contribuyen al diagnstico. Articulacin tmporomaxilar. La causa ms frecuente es la subluxacin debida a la apertura desmedida de la boca (bostezo). Iniciacin sbita, brusca; localizacin en la
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zona articular; sin propagacin. Carcter punzante; intenso; duracin de pocos minutos o mientras persiste el problema. Calma en forma espontnea y evitando la masticacin o diduccin que lo aumenta. Signo acompaante: dolor a la compresin por delante del trago que aumenta con los movimientos articulares, trismo (dificultad o imposibilidad para abrir la boca debido a espasmo de msculos masticatorios; en caso de una luxacin completa, se palpa una saliencia muy dolorosa y persistente hasta su reduccin quedando la boca entreabierta. Antecedentes muy frecuentes de cuadros anteriores. Dentarios. Reciben el nombre genrico de odontalgias. Iniciacin solapada; se irradia a las piezas dentarias prximas. Carcter punzante o pulstil si hay infeccin zonal; intenso; horario por lo general nocturno. Calma algo en la posicin de sentado, con drogas o la extraccin de la pieza; se exacerba con la cabeza lateralizada homolateralmente, alimentos calientes o fros, dulces o cidos y la percusin del diente. En caso de inflamacin de las partes blandas que rodean la raz (periodontitis) se agrega un sntoma caracterstico: sensacin de diente largo y dolor a la masticacin; tambin se produce dolor con la movilizacin del diente o la compresin de la cmara pulpar. Lingual superficial. El dolor de lengua (llamado tambin glosalgia o glosodinia), de origen superficial se presenta en distintas circunstancias (traumatismo local por mordedura o prtesis, aftas, glositis agudas). Se localiza en el dorso de la lengua; no tiene prcticamente propagacin. Carcter urente; intensidad y duracin que estn relacionados con el grado y tipo de injuria. Puede atenuarse con tratamientos tpicos locales con anestsicos; se exacerba con alimentos en especial si son cidos y/o condimentados. La signosintomatologa acompaante difiere segn la causa que produce el dolor. Lingual profundo. Puede darse en lenguas normales o portadoras de enfermedad. Con lengua normal (ancianos anadnticos, tensin psquica) se trata de una sensacin de peso que se exacerba con alimentos condimentados o cidos. Cuando existe la presencia de otras enfermedades (abscesos, cncer), el dolor es de iniciacin gradual; localizado en toda la lengua; propagado a la orofaringe y odo. Tipo gravativo y/o pulstil si hay coleccin purulenta; permanente; intensidad y duracin relacionados con el proceso. Prcticamente sin calma; se exacerba con cualquier movimiento de la lengua. Los sntomas y signos acompaantes estn relacionados con la patologa de base. Dolor o clico salival. Producido por litiasis de alguna de las glndulas salivales. Tiene iniciacin aguda, paroxstica; localizado en la regin de la glndula afectada; poca propagacin. Carcter punzante, raramente clico; muy intenso; duracin variable y terminacin brusca. Se calma con la eliminacin espontnea o instrumental del clculo; se exacerba con alimentos cidos, deglucin y masticacin aunque esta puede ayudar a la eliminacin de la litiasis. Sntoma acompaante: aptialismo (ausencia de saliva) durante el dolor con aumento de secrecin al final. Signo acompaante muy caracterstico y que identifica a la afeccin: tumefaccin redondeada, localizada, renitente, bordes y superficie lisos, muy doloroso a la presin y que cede caractersticamente cuando termina el dolor. Antecedente de cuadros anteriores. Inflamacin de la glndula salivar. Cualquiera sea la glndula, su inflamacin tiene una instalacin progresiva; localizacin en la zona afectada; con poca propagacin.
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Tipo punzante, con exacerbaciones dolorosas pulstiles; muy intenso; de duracin variable y terminacin progresiva. Se calma al finalizar la afeccin, uso de algn antiinflamatorio, antibitico; se exacerba con alimentos cidos, la deglucin y masticacin. Sntomas que acompaan: aptialismo durante el proceso y fiebre. Signo acompaante: tumefaccin local redondeada, dura, superficie y bordes lisos, muy dolorosa a la presin y que disminuye en forma progresiva con la resolucin del problema.
Otros Sntomas Referidos a la Cabeza

Se relatan solamente los ms frecuentes de captar en la regin; otros ms especficos (lagrimeo, boca pastosa, sialorrea) se estudian con sus respectivos aparatos. Halitosis. Mal aliento. Recibe el nombre de aliento, al aire por lo general inodoro exhalado durante la espiracin. Existen afecciones que dan alientos muy fuertes, desagradables; este hecho se llama halitosis. No siempre es percibido por el paciente pero que pueden ser captados por el mdico. El origen del mal aliento suele corresponder a procesos nasales, bucales, farngeos o generales y se exterioriza por la nariz y/o boca. Las halitosis provenientes de la nariz (afecciones nasales, sinusitis) suelen ser persistentes, permanentes; los originados en los senos paranasales, son por lo general transitorios ya que aparecen o se exacerban con la eliminacin de secreciones (descenso de la cabeza, aspiracin espontnea del contenido de los senos). La halitosis bucal, se puede producir por afecciones de tipo local y tambin generales. Las ms caractersticas y frecuentes son los siguientes: ftidos por procesos bucales (estomatitis, mala higiene bucal, periodontitis, caries dentarias); medicamentos (vitamina B); alcohlico (ingestin de bebidas alcohlicas); alimentarios (ajo, cebolla, frituras); ptrido (insuficiencia heptica, supuracin pulmonar, divertculos esofgicos); olor a manzana (diabetes); olor a orina o urinoso (uremia). La halitosis proveniente de boca y nariz se produce por procesos localizados en la faringe (inflamacin, infecciones, tumoracin) y persiste mientras dura la afeccin. Rinorrea. Eliminacin por los orificios nasales de las secreciones provenientes de las fosas nasales o tambin de los senos paranasales. Segn el elemento causante, son de distintos tipos presentando un aspecto macroscpico variable: mucoso, como clara de huevo (procesos alrgicos); seroso, color a suero, rojo claro (procesos inflamatorios); purulento con consistencia pastosa, de color verdoso y/o amarillento, maloliente (supuraciones). Epistaxis. Recibe este nombre, la eliminacin de sangre a travs de los orificios nasales proveniente por lo general de las fosas nasales en forma espontnea o secundaria a traumatismos locales (introduccin de dedo en la nariz). El contenido es sangre pura (epistaxis propiamente dicha) o mezclada con mucus, suero, pus (rinitis o sinusitis alrgicas o supurativas). Puede ser unilateral (la mayora) o bilateral (traumatismos de fosas nasales, fractura de base de crneo); presentarse en forma ocasional (traumatismos, rinitis) o repetitiva (alergias con prevalencia estacional, lesiones venosas locales); intensidad variable segn la etiologa. La repercusin sobre el estado general depende de la cuanta de la prdida. Las causas son variadas:
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hereditaria (telagiectasia familiar); adquirida por procesos locales (minitraumatismos por introduccin de los dedos en las fosas nasales, traumatismo intra o extranasales, sinusitis); secundaria a enfermedades generales (fiebre reumtica, hemopatas, ateroesclerosis, hipertensin arterial). Estornudo. Es la expulsin violenta, involuntaria y ruidosa de aire por la nariz; por lo general va precedido de prurito intranasal. Se presenta en forma aislada (irritacin de la mucosa) o en salva (procesos alrgicos). En ambos casos, pero especialmente en la alergia suele acompaarse de rinorrea.
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Sntomas Referidos al Cuello
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Dolor de Cuello
Todas las estructuras constitutivas del cuello pueden ser causantes de distintos tipos de dolores. Los ms frecuentes son somticos profundos; tienen diferentes orgenes. Columna cervical. Diferentes afecciones que afectan las estructuras seas o articulares de la columna (por lo general ancianos, inflamaciones, traumatismos, artrosis) determinan dolores localizados variables en sus caractersticas semiolgicas pero con la constante de exacerbarse con los movimientos del cuello y con la presin manual local. Compresin nerviosa. El ms frecuente es el producido por un pinzamiento vertebral secundario a una deformidad vertebral (artrosis). Iniciacin aguda, desencadenado por esfuerzos o mala posicin del cuello (viajes largos, uso de almohadas inadecuadas) con la caracterstica especial de propagarse, por lo general, hacia miembro/s superior/es. Carcter punzante o de peso; en ocasiones fulgurantes; intensidad y duracin variables. Se calman con analgsicos o la elongacin del cuello; se exacerban siempre con los movimientos. Sntoma acompaante frecuente: parestesias en la zona de irradiacin del dolor; tambin estrs, nerviosismo. Signo acompaante en cuadros crnicos y compresin nerviosa importante: disminucin de la fuerza muscular del miembro ms afectado. Tortcolis o cuello tieso. La tortcolis es la desviacin lateral del cuello secundaria a una contraccin muscular espasmdica producida por distintas causas: congnita y permanente; adquirida y transitoria (traumatismos, esfuerzos, mala posicin). Presenta, en especial en las adquiridas, dolor gravativo zonal persistente, de poca intensidad, exacerbado bruscamente con movimientos del cuello hacindose punzante y a veces invalidante para una actividad normal. Calma con reposo, fisioterapia, calor local y analgsicos. Otros dolores. Algunas cefaleas primarias (tensional) o secundarias (hipertensiva, meningitis), tienden a localizarse en regin suboccipital y reciben el nombre genrico de nucalgias; ver captulo 11.
Sntomas Farngeos
Odinofagia. Odinodisfagia. La odinofagia es el dolor que se produce en el momento de la deglucin. Puede encontrarse como nica manifestacin o acompaarse con dificultad al paso del alimento (disfagia); en estos casos se habla de odinodisfagia. Por otro lado, la disfagia aislada al inicio de la deglucin, es por lo general de origen farngeo. Tienen distintos orgenes: inflamatorio (amigdalitis, absceso retrofarngeo);
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tumorales (cncer de lengua, amgdalas hipertrficas, vegetaciones, linfomas); divertculos congnitos; estenosis farngea postquirrgica. Los procesos inflamatorios o infecciosos se acompaan de tos seca, irritativa, persistente y sensacin de sequedad en garganta. Neuralgia glosofarngea. Crisis dolorosa muy intensa, regional, desencadenada por el contacto con alimentos. Es un cuadro caracterizado por la aparicin paroxstica de dolores de faringe y base de la lengua; se inician al tragar, hablar, masticar o rer; son fulgurantes e intensos, de duracin variable y se acompaan de signos dependientes del 10 par (nico dolor que se asocia a bradicardia); ver captulo 29. Reflujo de lquido por la nariz. Es un sntoma caracterstico de la parlisis farngea por afeccin del 9 par. Regurgitacin farngea. Es el pasaje hacia la boca de alimentos ingeridos ya sea en forma reciente o con anterioridad que aumentan al girar la cabeza o el cuello (divertculos farngeos). Respiracin bucal. Es cuando la inhalacin de aire se realiza a travs de la boca. Se suele acompaar de dificultad respiratoria, voz nasal y facies adenoideas (hipertrofia de la amgdala farngea o vegetaciones adenoideas). Carraspeo. Sensacin de aspereza en la garganta que obliga al paciente a toser para eliminar secreciones farngeas por una causa orgnica (faringitis crnica) o tratarse de un hbito personal.
Sntomas Larngeos
Disfona. Afona. Disfona es la presencia de cambios en el tono y/o en el timbre de la voz. Se llama afona cuando ya hay prdida de la voz. Estos sntomas se producen cuando las cuerdas vocales se afectan en distintos grados (inflamacin, traumatismo, tumores benignos o malignos). Disnea larngea. La falta de aire puede delatar afeccin larngea presentndose en forma aguda (cuerpo extrao, espasmos larngeos) o crnica progresiva (neoplasias larngeas constrictivas). Dolor larngeo. Se localiza en la parte terminal de la orofaringe propagndose hacia la base de lengua; se exacerba o aparece en especial con la fonacin o deglucin; es de iniciacin, intensidad y duracin variables segn la afeccin que lo origina (proceso larngeo superior, tumores, infecciones, inflamaciones).
Sntomas Traqueales
Disnea traqueal. Es por lo general aguda, severa, de reposo, por insuficiencia respiratoria aguda con gran y cianosis debida a la obstruccin completa aguda de la trquea. Las causas ms comunes afectan a nios: cuerpos extraos (juguetes); edema de glotis (alergia, virosis). En el adulto es excepcional pero tambin posible (obstruccin con dentadura postiza en los ancianos). Suele acompaarse de un sonido respiratorio caracterstico y fijo, localizado en cuello, de timbre ronco que se escucha en los 2 tiempos respiratorios y recibe el nombre de cornaje; ver captulo 24. Tos traqueal. El paciente relata tos seca persistente acompaada de dolor quemante en la regin retroesternal superior que se exacerba con la tos y la respiracin; no es rara la presencia de disfona o afona por inflamacin de las cuerdas vocales, con voz y tos
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bitonal (traquetis aguda).
Sntomas Parotdeos
Clico salival. Es producido por la obstruccin en la desembocadura de la glndula (litiasis). Iniciacin aguda, paroxstica; localizado en la regin parotdea; se propaga hacia el odo. Tipo punzante o raramente clico; muy intenso; duracin variable con terminacin brusca. Se calma con la eliminacin en forma espontnea o instrumental del clculo; se exacerba con alimentos cidos, deglucin y masticacin aunque esta puede ayudar a la eliminacin de la litiasis. Sntoma acompaante: aptialismo con el dolor y sialorrea (aumento de la secrecin salival) en su finalizacin. Signo acompaante: tumefaccin redondeada, detrs de la parte superior de la mandbula, renitente, bordes y superficie lisos, muy doloroso a la presin y que cede en forma caracterstica con la finalizacin del dolor. Antecedente de cuadros anteriores. Dolor inflamatorio. La forma ms tpica es la producida por una parotiditis urliana o paperas. De mayor frecuencia en nios, es de iniciacin aguda y se va instalando en forma progresiva con el correr de las horas; localizado en regin parotdea uni o bilateral; con propagacin a regiones auricular y geniana. Carcter indefinido, profundo; intensidad que aumenta a los dos o tres das con el mayor tamao glandular; dura alrededor de una semana y va cediendo a medida que se desinflama la glndula. Calma con medicamentos; se exacerba con la masticacin y alimentos cidos. Signo acompaante: agrandamiento progresivo de la glndula que se manifiesta sin cambios en la forma por detrs de la rama ascendente mandibular, superficie lisa, bordes difusos, con dolor a la palpacin; elevacin del lbulo de la oreja (signo muy tpico) (Figura 271); otros hechos acompaantes son el sndrome febril y eventualmente procesos inflamatorios a distancia de rganos con tejidos afines (testculos, ovarios, pncreas).
Manifestaciones Tiroideas
Bocio. Se llama bocio, al agrandamiento anatmico de la glndula tiroides, cualquiera sea su origen, estado funcional, caractersticas anatmicas y clnicas; ver captulo 39. Es el signo ms caracterstico de la patologa tiroidea y suele representar el motivo de consulta del paciente; tiene gran prevalencia en el N.O.A. donde es conocido como coto. Anatmicamente se pueden diferenciar distintos tipos de bocios, que son importantes ir aprendiendo a reconocer por su incidencia regional. Se denomina bocio simple, al agrandamiento slo por hipertrofia e hiperplasia glandular (no Basedow, no tumoral, no inflamatorio). De acuerdo a su tamao, el bocio simple se clasifica en tres grados (O.M.S.): grado 1 solo palpable; grado 2 visible a simple vista y palpable; grado 3 visible a distancia. Se clasifica en distintas formas: anatomopatolgica (folicular, coloide, adenomatoso); morfolgico (difuso, uni o polinodular); funcional (txico, no txico). En este captulo se sigue la clasificacin morfolgica (ver semiologa en captulo 23) haciendo exclusin de su funcionalidad; ver captulo 39. En el bocio difuso (Figura 266) la forma de la glndula est conservada. El bocio uninodular (Figura 267) es unilateral y tiene forma redondeada. El bocio polinodular (Figura 268) consiste en formaciones nodulares bilaterales con diferentes formas y
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tamao. En los aumentos importantes de volumen, son bocios monstruosos, con gran dimetro que comprimen las venas del cuello produciendo una dilatacin de las mismas. Tambin pueden originar sntomas por compresin sobre algunos rganos: trquea (disnea traqueal); esfago (disfagia); nervios recurrentes (disfona, afona). Otras formas de agrandamientos tiroideos menos frecuentes por tiroiditis aguda, tiroiditis crnica de Hashimoto, adenomas benignos, cncer de tiroides (Figura 269) se describen en el captulo 23. Dolor tiroideo. Es producido por tiroiditis aguda. Comienzo brusco; se localiza en especial en el lbulo afectado; propagacin electiva a los odos y faringe (tambin puede irradiarse a la nuca y mandbula); carcter punzante o pulstil; gran intensidad; dura segn la virulencia del germen (habitualmente estafilococo). Calma con cambios posicionales del cuello hacia la zona sana y analgsicos; se exacerba con la deglucin y roces an leves. Como signo acompaante tpico, hay aumento asimtrico del tamao y consistencia glandular con rubor, calor y gran dolor.
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Sntomas Respiratorios
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Sntomas Broncopulmonares
Tos. Son golpes espiratorios forzados y reflejos, con la glotis inicialmente cerrada, producidos para eliminar al exterior el contenido de algn sector del aparato respiratorio. Es un reflejo de defensa y constituye el sntoma ms caracterstico que identifica las patologas respiratorias. El centro de la tos est en el bulbo. La va centrpeta parte primariamente de la laringe, bifurcacin traqueal y divisiones bronquiales (Figura 59); en forma secundaria desde faringe, odos, senos paranasales, pleuras y vsceras abdominales. La va eferente corresponde a los nervios frnicos, larngeos, intercostales y abdominales. El estudio semiolgico de la tos comprende el examen de la humedad, frecuencia, ritmo de produccin, tono, timbre, horario, sntomas y signos acompaantes; existen tambin formas especiales. Humedad. La tos puede tomar distintas formas: seca, sin movilizacin de secreciones (irritacin de las vas areas superiores, pleuritis, sinusitis, otitis); hmeda, es decir con movilizacin de secreciones que se diferencia en productiva si hay expectoracin (bronquitis, neumopatas) o no productiva en ausencia de expectoracin (ancianos, astenia marcada). Frecuencia. Son las veces que se repite durante el da. Se encuentran varios tipos: ocasional (psicognica, faringitis); espaciada (bronquitis crnica); constante (procesos agudos de trquea, bronquios, pulmn). Ritmo de produccin. Se refiere a los golpes de tos que se producen pudiendo ser aislada o en accesos. En la primera, hay uno o dos golpes de tos (sinusitis, otitis). En la forma con accesos o quintosa, son golpes continuados, persistentes, presentando dos variantes: coqueluchosa donde el episodio es prolongado y termina con un ruido caracterstico durante la inspiracin o reprise (se produce por permanecer la glotis cerrada) seguida de vmito (tos convulsa); coqueluchoide o espasmdica similar a la descripta pero sin reprise ni vmito (fumadores, alergia, irritacin bronquial). Tonalidad. Puede ser aguda (pleuritis, sinusitis, otitis) o grave (traquetis, bronquios gruesos). Timbre. Es el sonido especial que toma la tos: ronca o perruna (laringitis); afnica, sin emitir sonido (parlisis o destruccin de cuerdas vocales); bitonal, se emiten dos sonidos juntos (destruccin o compresin de alguna cuerda vocal o de un nervio recurrente). Horario. Particular en ciertas patologas: diurna, al despertarse, con gran expectoracin (bronquiectasia); todo el da (bronquitis); nocturna (otitis, sinusitis). Sntomas y signos acompaantes. Son fundamentales para la integracin sindromtica (expectoracin, disnea, rales). Formas especiales. Son tipos particulares de tos: emetizante o tos que termina con vmito (nios, coqueluche); persistente o permanente que se presenta todos los das (fumadores, bronquitis crnica); aparicin con la ingestin de los alimentos (fstula esofagolarngeas); ambiental, estacional (alergia); posicional (bronquiectasia).
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Expectoracin. Eliminacin por la boca a travs de la tos, del contenido proveniente de aparato respiratorio. El estudio semiolgico permite identificar expectoraciones o esputos muy caractersticos. Para un mejor diagnstico; es imprescindible realizar el examen microscpico: anatomopatolgico (clulas) y bacteriolgico (grmenes). Mucosa. Aspecto de clara de huevo, lquida o viscosa, transparente, inodora, cantidad variable (inflamaciones, cuadros alrgicos bronquiales). Serosa. Es similar al suero, rosada, lquida, inodora (edema agudo de pulmn). Purulenta. Su contenido es de un color verde y/o amarillento, pastoso, inodoro o ftido de acuerdo al germen; la cantidad es variable (supuraciones bronquiales o pulmonares). Hemoptoica. Est constituida por hebras de sangre mezcladas con otras sustancias (esputo hemoptoico). Si lo eliminado es slo sangre, se denomina hemoptisis. Mixtas. Son en general de contenido mucoso y purulento (infeccin bronquial o pulmonar). Esputo numular. Es una expectoracin densa, consistente, griscea, forma discoide, que se ve en la salivera como la superposicin de monedas (tuberculosis). Vmica. Eliminacin por la boca y nariz de gran cantidad de sustancia proveniente del aparato respiratorio acompaada de tos, disnea intensa, sofocacin y cianosis. Las causas son variables: torcicas drenaje en un bronquio de distintas afecciones: absceso o quiste pulmonar, pleuresa o mediastinitis abiertos; extratorcicas (absceso subfrnico o heptico drenando en un bronquio). Las caractersticas de la expectoracin, estn en relacin directa al material expulsado: pus (abscesos); lquido (quistes); color rojo amarronado (formacin proveniente del hgado). Hemoptisis. Es la eliminacin por la boca de sangre que proviene del aparato respiratorio. Si el esputo presenta otros componentes adems de sangre, se le llama expectoracin hemoptoica. Las causas ms frecuentes de hemoptisis son de origen respiratorio (cncer broncognico en adultos, tuberculosis en jvenes, afecciones bronquiales y pulmonares en cualquier edad) o cardaco (estenosis mitral, tromboembolismo pulmonar); tambin la producen trastornos de la coagulacin, vasculares y desconocidas. Semiolgicamente debe diferenciarse de la hematemesis (eliminacin por la boca de sangre que proviene de aparato digestivo) con la cual puede confundirse si no se hace una buena anamnesis y examen fsico; ver cuadro 10 (Figura 60). Disnea. Sntoma trascendente en las afecciones respiratorias cualquiera sea su origen (bronquial, pulmonar, pleural). Siguiendo la clasificacin establecida en el captulo 5, el aparato respiratorio puede presentar distintos tipos de disnea; ver cuadro 6 (Figura 23). Aguda paroxstica. Neumotrax espontneo, asma bronquial, obstrucciones agudas de vas areas superiores. Aguda persistente. Bronconeumopatas. De esfuerzo. Enfisema o fibrosis pulmonar. De reposo. Asma bronquial, neumotrax total, enfisema pulmonar severo, fibrosis pulmonar.
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Dolor Torcico
El dolor torcico constituye un verdadero desafo al mdico porque su causa o significado clnico puede ser banal (psicognico, de la caja torcica) o grave (isquemia miocrdica, diseccin artica); entre esos extremos, existe una importante gama de afecciones de diferente incidencia en la salud del paciente. Su estudio requiere una minuciosa semiologa, donde el interrogatorio completo es el paso fundamental. Segn su origen, los dolores torcicos pueden ser de la caja torcica, intratorcicos y extratorcicos. Dolores de la caja torcica. Son de distintos tipos: somticos superficiales o profundos; mamarios (mastitis, traumatismo, sndrome premenstrual, puerperio); neuroptico (neurtico, de deaferentacin). Somtico superficial. Se origina en la piel (picadura, herida); es epicrtico, discriminativo. Comienzo agudo, bien localizado (el paciente lo seala con un dedo), sin propagacin. Punzante; intensidad relacionada al agente causal; dura el tiempo del proceso originario. Sntomas acompaantes: reaccin de fuga del sector afectado, prurito. Signos: dolor a la compresin local, hipertensin arterial, taquicardia, palidez. Si el dolor es por herpes zoster, sigue el trayecto del nervio afectado y se acompaa de vesculas en su recorrido. Somtico profundo. Se origina en los msculos (desgarros, contracturas), tendones (tendinitis), articulaciones (artralgia, artrosis, artritis), huesos (fracturas). Una forma frecuente especialmente en mujeres adultas, es la presencia de tumefaccin con dolor espontneo y a la presin en los cartlagos intercostales izquierdos medios (sndrome de Tietze). El dolor somtico profundo comienza en general en forma aguda ya que el esfuerzo o el traumatismo son causas muy frecuentes en su determinismo. Localizacin zonal que resulta difcil precisar con exactitud (el paciente lo seala con varios dedos haciendo movimientos sobre un rea limitada); sin propagacin. Carcter punzante; por lo general intenso; duracin relacionada al proceso de base; se exacerban con los esfuerzos. Los sntomas y signos acompaantes estn relacionados con la patologa de base aunque tienen la caracterstica comn del dolor provocado a la compresin en el lugar lesionado; una fractura presenta como signo importante el crujido seo con gran dolor que se obtiene al comprimir el hueso lesionado. Mamarios. Neurticos. Se describen en sus respectivos captulos. Dolores intratorcicos. Son generados por diferentes estructuras: cardiovasculares (isquemia miocrdica, aortitis, diseccin de aorta, pericarditis); mediastino (tumores, mediastinitis); respiratorias (afecciones traqueales, bronquiales, pleurales); esfago (esofagitis, reflujos cidos). Se describen en los captulos correspondientes. El dolor mediastnico es de tipo referido, con localizacin centrotorcica, propagacin habitual al cuello u hombro homolateral por irritacin del frnico, gravativo u opresivo, profundo. Lo producen las diversas estructuras del mediastino (Figura 767) (Figura 768). Dolores extratorcicos. Corresponden a distintas vsceras abdominales (sistema biliar, estmago, pncreas) que dan dolores referidos en especial a la base del trax desde el abdomen superior. El comienzo es en general agudo y relacionado con la ingesta; se localizan en epigastrio y se propagan poco; el carcter, intensidad, duracin, hechos que los calman o exacerban, sntomas y signos acompaantes se relacionan con la
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patologa de base y describen en sus respectivos captulos. A veces determinan defensa (contractura muscular voluntaria) en el abdomen superior que cede por lo general con maniobras de distraccin o con dilatacin anal digital; ver captulo 26. Dentro de los extratorcicos tienen mucha importancia los de causa psicognica (dolor de corazn) quizs el dolor torcico de mayor frecuencia por el que es consultado el mdico generalista (Figura 24); ver captulo 14.
Dolores del Aparato Respiratorio

Trqueobronquial. Es el dolor ms frecuente en aparato respiratorio, producido por irritacin traqueal (traquetis agudas) o de grandes bronquios (bronquitis aguda), estructuras con terminaciones nerviosas espinales. Iniciacin aguda sin relacin con esfuerzos, retroesternal alto, sin propagacin. Carcter quemante o con sensacin de peso, intensidad decreciente; dura dos a tres das y desaparece con el cese de la irritacin o aparicin de expectoracin. Aumenta con la tos, inicialmente seca y persistente, o solo se manifiesta con ella, y va cediendo cuando se hace hmeda. Los sntomas y signos que acompaan dependen del sndrome original. Pleurtico. Es un dolor muy caracterstico y se produce por inflamacin (pleuritis) o rotura (neumotrax) de la pleura parietal con estimulacin de sus terminaciones nerviosas espinotalmicas. Iniciacin aguda; sin relacin con el esfuerzo; localizacin por lo general torcica lateral; sin propagacin. Carcter tpicamente punzante o lancinante que el paciente refiere y muestra como puntada de costado (Figura 18); intenso; duracin mientras persista la irritacin o se instale un derrame pleural. Se exacerba con la tos e inspiracin; disminuye con la espiracin y cede en reposo. Las manifestaciones acompaantes (fiebre, disnea, hallazgos del examen fsico, expectoracin purulenta y/o hemoptoica), se relacionan con el sndrome que los origina.
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Sntomas Cardiovasculares
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Sntomas Principales
Disnea. La disnea es uno de los sntomas capitales de la semiologa cardiovascular. Teniendo en cuenta la clasificacin, la disnea de origen cardaco puede presentar distintas formas; ver cuadro 6 (Figura 23). Aguda paroxstica. Disnea paroxstica nocturna o edema agudo de pulmn (insuficiencia cardaca izquierda aguda, estenosis mitral). De esfuerzo. En forma crnica (insuficiencia cardaca izquierda) o aguda (infarto de miocardio extenso, taquiarritmias importantes). De reposo. Secuencia final de una disnea crnica de esfuerzo o en forma aguda (infarto agudo de miocardio extenso). Dolor coronario (Heberden). Producido por isquemia o necrosis miocrdica aguda. Inicio brusco por lo general con el esfuerzo (aunque puede ser tambin en reposo) y en forma ocasional con fro y estrs; localizacin retroesternal (en la corbata) (Figura 17); propagacin a hombros y miembros superiores en especial izquierdo siguiendo el borde cubital, espalda, cuello, maxilar inferior (Figura 16). Carcter opresivo; intensidad, por lo general mayor en el infarto de miocardio que en la angina de pecho; duracin de pocos minutos o mientras dura el esfuerzo en la angina; mayor en el infarto de miocardio. Lo aumenta el esfuerzo y calma el reposo; en la angina puede tambin desaparecer con la administracin de nitrito sublingual. Sntomas y signos acompaantes: franca angustia en el paciente con sensacin particular de muerte inminente en especial en el infarto; pocas manifestaciones fsicas en la angina y ms signolgico en el infarto agudo de miocardio (hipotensin arterial, sudoracin, arritmia, shock). Existen antecedentes de cuadros similares anteriores, tabaquismo, hipercolesterolemia, ateroesclerosis, hipertensin arterial. Dolor pericrdico. Es producido por la irritacin de la hoja parietal del pericardio. Iniciacin aguda sin relacin con el esfuerzo; localizacin precordial; sin propagacin o mnima hacia cuello y hombro. Carcter punzante; intensidad variable; dura varios das y desaparece con el cese de la irritacin o la instalacin de un derrame. Aumenta con los movimientos del tronco, tos y respiracin; calma transitoriamente con analgsicos o en posicin de sentado con el tronco flexionado hacia adelante y la cabeza sobre un almohadn. Se acompaa de frote pericrdico y a veces de fiebre. Tiene antecedentes de traumatismo torcico, ciruga cardaca, infarto de miocardio. Palpitaciones. Se llama palpitaciones a la percepcin por una persona de sus latidos cardacos o arteriales. Las de origen cardaco son referidas de distintas maneras segn la idiosincrasia o sensibilidad del paciente: aislada (taquicardia, golpes, algo raro en el pecho, detencin cardaca); en salva (aleteo de un ave, el corazn me sale por la boca). Son manifestaciones sintomticas de diferentes tipos de arritmias; ver captulo 33.
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En las de origen arterial se encuentran algunas especiales: latido temporal unilateral (jaquecas); latido temporal bilateral (hipertensin arterial); latido generalizado de las cartidas (insuficiencia artica). Estudio semiolgico. Con la anamnesis, a las palpitaciones cardacas se les investiga circunstancias de aparicin, cantidad de latidos, comienzo y terminacin, duracin, regularidad y antecedentes. Su estudio se completa con el examen del pulso arterial, pulso venoso y auscultacin cardaca; ver arritmias en captulo 33. Circunstancias de aparicin. Se debe precisar si tienen relacin con el esfuerzo (causa cardaca), estados emocionales, fiebre, txicos (caf, cigarrillos). Cantidad. El nmero de latidos percibidos puede ser nico (extrasstoles) o numeroso (arritmias de duracin variable). Forma de comienzo y terminacin. Puede ser paroxstica (comienzo y terminacin bruscas) o progresivas. Duracin. Se manifiestan por segundos a das (agudas) o se hacen crnicas. Regularidad. Las formas paroxsticas pueden presentarse en salvas regulares (taquicardias paroxsticas) o irregulares (fibrilacin auricular). Antecedentes. La presencia de enfermedad cardaca o factores de riesgo (hipertensin arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo) juegan un rol importante para la valoracin clnica de las palpitaciones.
Dolores de Origen Vascular

Diseccin artica. Es producido por la brusca y progresiva escisin de la hoja media de la aorta debido al pasaje de sangre a travs de una solucin de continuidad. Iniciacin aguda en relacin con un aumento brusco e importante de la tensin arterial (esfuerzo, comidas); localizacin centrotorcica anterior o posterior; tpicamente migratriz, propagndose en forma progresiva por regin dorsal, hombro, abdomen. El carcter es terebrante, desgarrante; gran intensidad que desespera al paciente; dura das terminando con la ciruga reparadora o la muerte del enfermo. Se exacerba con los movimientos; no calma con nada. Dentro de los sntomas y signos acompaantes, se destaca en forma caracterstica la ausencia progresiva de los pulsos perifricos segn progresa la diseccin; tambin puede verse accidentes cerebrovasculares, shock. Hay antecedentes de hipertensin arterial severa, ateroesclerosis. Arterial perifrico agudo. Es producido por isquemia debida a una obstruccin arterial aguda completa. Iniciacin brusca por lo general en reposo; localizacin en la zona de obstruccin; propagacin escasa o a lo largo de la arteria afectada. Carcter quemante o punzante; muy intenso, hasta hacerse insoportable; permanente, puede durar horas. Aumenta con los movimientos del miembro o comprimiendo la zona; una calma real se produce slo con la desobstruccin. Sntomas acompaantes: parestesias. Los signos ms caractersticos y diagnsticos se encuentran por debajo de la zona de la obstruccin: palidez y frialdad del miembro con desaparicin de los pulsos arteriales (Figura 675). Antecedentes de estenosis mitral, arritmias, traumatismos. Arterial crnico. Es producido por hipoxia debida a la obstruccin crnica de la luz
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arterial superior al 70 %; da el sndrome conocido como de claudicacin intermitente. Iniciacin lenta y progresiva; aparece al caminar menos de trescientos metros; calma al detener la marcha durante unos minutos en los cuales el paciente se hace el distrado(signo del mirador de vidrieras); reaparece al caminar de nuevo y cuando se ha recorrido igual cantidad de metros. Es uni o bilateral segn el lugar de la obstruccin, por lo general en pantorrilla; sin propagacin. Carcter opresivo o como calambre; intenso, claudicante; evolucin progresiva apareciendo cada vez en forma ms precoz con menores distancias para hacerse finalmente de reposo. Los sntomas y signos acompaantes son parestesias, disminucin o ausencia de pulsos perifricos distales, cambios en la coloracin, frialdad, distintos tipos de lesiones trficas en piel y faneras (cada del vello, onicogrifosis) (Figura 168). Antecedentes de tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensin arterial, ateroesclerosis, diabetes. El sndrome de claudicacin intermitente tambin puede presentarse en miembros superiores en mujeres jvenes y en ciertas profesiones (pianista, dactilgrafo). Hay dolor claudicante al barrer, planchar o tender la ropa. Se relacionan con el sndrome del arco artico; ver captulo 34. Dolor arterial de reposo. Producido por hipoxia debida a una obstruccin arterial crnica incompleta con disminucin de la luz arterial entre 70-90 %. Aparece en reposo en pacientes con antecedentes de claudicacin intermitente; se localiza en la pierna y dorso de los dedos del pie, en especial el gordo, en la base de su ua. Carcter quemante; permanente; muy intenso, tan intolerable que el paciente clama en ocasiones por la amputacin. Se alivia algo colgando la pierna al costado del lecho (Figura 674); se exacerba con cualquier movimiento. Los sntomas y signos asociados denotan mal estado general, con insomnio, trastornos psquicos, prdida de peso por inapetencia. El miembro enfermo est fro, plido, sin pulso, con severos trastornos trficos de piel, uas, pelos y lcera trfica llegando a la gangrena seca o hmeda (Figura 676) (Figura 677). Antecedentes similares a los del dolor claudicante. Venoso. Es producido por hipoxia secundaria a estasis venosa determinada por distintas causas de insuficiencia venosa (trombosis, vrices). Se inicia en forma progresiva en horario vespertino; localizacin uni o bilateral; se propaga desde los pies hacia arriba. Carcter gravativo, pesadez de miembros inferiores que aparece con la posicin erecta; poco intenso; dura mientras se mantiene la bipedestacin. Se exacerba con el calor en verano, menstruacin, embarazo, posicin de pie; calma en forma especial con el reposo y la elevacin o vendaje del miembro; la marcha disminuye algo el dolor por la compresin que ejercen los msculos sobre la venas mejorando su circulacin. Los sntomas y signos que acompaan son edema, calambres, hormigueos, vrices manifiestas (Figuras 687) (Figura 688). Es ms frecuente en mujeres con antecedentes de enfermedades venosas. Linftico agudo. Es producido por inflamacin aguda de un vaso linftico (linfangitis). Se inicia en forma brusca; localizacin e irradiacin en relacin con la zona de inflamacin y el trayecto del vaso afectado. Tipo punzante o pulstil; tolerable en su intensidad; dura varios das. Se exacerba con la palpacin local; calma con el reposo y fro zonal. Dentro de los sntomas y signos acompaantes se destacan el calor, rubor y dolor a travs del vaso linftico que se puede ver y palpar en el celular
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subcutneo y que progresa con las horas en forma ascendente (Figura 692); sndrome febril. Tambin puede encontrarse lesin de piel (grieta, herida) y adenopata satlite en la zona de inicio del proceso inflamatorio que lo origina. Es muy frecuente la presencia de adenitis en la ingle por linfangitis derivadas de lesiones en pie. Linftico crnico. Es producido por una serie de factores que determinan un mal drenaje linftico: compresin externa (bridas, tumores); obstruccin linftica (filariasis, metstasis). El dolor es de aparicin progresiva segn avanza el edema linftico o linfedema; localizacin zonal; espontneo y/o exacerbado con los esfuerzos; poco intenso, tolerable, presentando el o los miembros afectados, un grosero y progresivo aumento de tamao (linfedema secundario) con severos trastornos trficos e inflamatorios (Figura 40).
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Sntomas Digestivos
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Sntomas Digestivos
Dolor Abdominal
El dolor abdominal es un sntoma que responde a distintas etiologas e involucra a diferentes rganos intraabdominales (aparato digestivo, genital femenino, aparato urinario) o extraabdominales (cardiovasculares, aparato respiratorio, mediastinales) y que puede presentarse en forma variada, aguda (captulo 35) o crnica. La presencia del cualquier dolor abdominal, en especial si es agudo, requiere siempre un anlisis exhaustivo por parte del mdico por las diferentes implicancias teraputicas que puede tener para el paciente. En este captulo se describen solamente los dolores que determinan las afecciones del aparato digestivo relacionados con sus distintos rganos de origen; los dolores producidos por otros aparatos, se van desarrollando en sus respectivos captulos. El dolor abdominal constituye el motivo de consulta ms frecuente en los padecimientos digestivos. Su etiologa es extremadamente variable, por lo que el interrogatorio cumple un papel muy destacado y en ciertas ocasiones (enfermedad lcero-pptica, disfagia) es prcticamente nico en su importancia por la poca signologa fsica de estas afecciones. Al dolor abdominal de origen digestivo, lo producen distintos tipos de estmulos: distensin visceral (principal causa en la gnesis del dolor abdominal); distensin y traccin (mesenterio); inflamacin (primaria o secundaria a sustancias qumicas o toxinas bacterianas); isquemia. Fisiopatologa. Segn el mecanismo de produccin, se reconocen cuatro tipos diferentes de dolor abdominal: visceral o profundo, vsceroparietal o peritoneal, referido y somtico superficial. Dolor visceral o profundo. Se origina en receptores que asientan en las paredes de vsceras huecas en repuesta a distintos tipos de estmulos (distensin, isquemia) (Figura 12). Desde all las fibras van a los ganglios simpticos del plexo celaco y continan por los nervios esplcnicos hacia las races posteriores medulares para ascender y llegar a los centros superiores. Las conexiones metamricas del aparato digestivo se extiende desde D5 que recibe tambin impulsos de las regiones torcicas bajas hasta L1; desde D10 corresponden tambin al rin. Como las fibras simpticas de cada vscera llegan a la mdula en forma bilateral involucrando a varias metmeras, el dolor visceral o profundo suele ser centroabdominal y mal localizado, acompandose de otras manifestaciones vegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia). Dolor vsceroparietal o peritoneal. Se origina en receptores situados principalmente en el peritoneo parietal (algo menos en el mesenterio y en el diafragma) respondiendo en especial a una inflamacin de la serosa. Los impulsos nerviosos llegan al asta posterior y de all van a los haces espinotalmicos laterales
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para terminar en el tlamo y la corteza. Producen el dolor peritoneal que se describe ms adelante, el cual se localiza en la zona cutnea del nervio cerebroespinal comprometido. Dolor referido. Se origina en receptores de las paredes de vsceras huecas ante un estmulo doloroso muy intenso; se canaliza por fibras simpticas que al llegar a las metmeras, toman contacto con fibras somticas originadas en la piel. En los centros superiores, la corteza localiza de preferencia las somticas por su mayor riqueza en receptores. El dolor es lateral y se localiza en la zona de la piel relacionada metamricamente pero a distancia del rgano alterado; suele haber hiperestesia cutnea zonal. Dolor somtico o superficial. Se origina en los receptores de la pared abdominal (piel, celular subcutneo, msculos) en respuesta a diferentes estmulos que actan sobre la misma (desgarro muscular, traumatismo, inflamacin, distensin de orificios herniarios). Los impulsos nerviosos llegan al asta posterior y a travs de los haces espinotalmicos lateral arriban al tlamo y a la corteza (Figura 12) (Figura 557). Producen el dolor parietal descrito ms adelante que se localiza con exactitud en la zona afectada. Relacin con las comidas. Lo especfico del interrogatorio de las dolencias del aparato digestivo, es relacionar al dolor, o cualquier otro sntoma o signo de este origen, con la ingesta previa (cantidad, calidad, horario). Hasta tal punto es importante, que se puede decir que la anamnesis de una manifestacin digestiva que no se haya relacionado con las comidas, es incompleta. Cantidad. Los excesos, cualquiera sea el tipo de alimento, es perjudicial para el aparato digestivo y puede originar distintas manifestaciones en especial en pacientes no acostumbrados a las grandes ingestas. Calidad. Cuando un paciente refiere comidas pesadas, se debe precisar bien a qu se refiere porque existen distintos tipos de alimentos que afectan al aparato digestivo: las irritantes de las mucosas digestivas altas (uso excesivo de especias, alcohol, caf); las que sobre estimulan la funcin biliopancretica (frituras, grasas en general, leche y derivados) produciendo una hipersecrecin de colecistoquinina por la ingesta lipdica. Horario (Figura 502). El bolo alimenticio permanece en el estmago tres horas (una los glcidos, dos las protenas y tres las grasas) para llegar al intestino delgado entre cuatro y cinco horas despus de la ingestin. Esto determina diferentes cronologas de aparicin del dolor de acuerdo a la localizacin de la patologa: dolor en ayunas (hipersecrecin cida, enfermedad ulcerosa); dolor prandial inmediato a la ingesta (esofagitis, gastritis agudas, tironeamiento del plexo solar por dolicogastria, lcera yuxtacardial); dolor postprandial que aparece luego determinada la ingestin en forma semitarda, menos de una hora (patologa gastroduodenal), tarda, una a cinco horas (lcera gastroduodenal, afeccin intestinal o biliopancretica) o ultratarda, antes de la nueva ingesta(enfermedad ulceropptica).
Tipos Especiales de Dolor Abdominal

Los dolores abdominales digestivos por lo general, tienen caractersticas particulares con sus respectivos rganos de origen y permiten que su descripcin se
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Sntomas Digestivos
organice en tal sentido. Pero existen tambin, algunos dolores abdominales (simulado, parietal, peritoneal) que no responden en forma especfica a un rgano determinado, digestivo o extradigestivo, por lo que es pertinente realizar una breve descripcin por separado de los mismos. Dolor simulado. En algunas situaciones es difcil diferenciar el dolor abdominal verdadero del que refiere un paciente simulador; en esos casos conviene recordar algunas pautas tiles. El simulador pide que no se toque la zona afectada e inclusive se opone con las manos, a veces con tenacidad, a que alguien lo haga inclusive el mdico; no presenta facies dolorosa espontnea ni mueca de dolor al palparse la regin de la supuesta dolencia; por lo general mantiene el apetito. Suele tener los ojos cerrados antes y durante la palpacin al contrario del dolor verdadero donde estn abiertos en todo momento. Dolor parietal. Es producido por lesiones de la pared abdominal (traumatismo, inflamacin, desgarro muscular, distensin de orificios herniarios). Comienzo brusco; localizacin especfica que el paciente seala con la punta del dedo; poca propagacin. Carcter punzante; intensidad y duracin variables. Se exacerba con la compresin zonal; puede calmar con medicaciones locales. El sntoma ms caracterstico es la hiperalgesia superficial localizada; el signo ms frecuente, es dolor a la presin de la zona. Los otros sntomas y/o signos acompaantes estn relacionados con la afeccin de fondo: aparicin de vesculas (herpes zoster); protrusin de hernias; equimosis o hematomas (traumatismo muscular). Los antecedentes corresponden a cada afeccin y resultan importantes para su identificacin. Dolor peritoneal. Es producido por la irritacin del peritoneo parietal. Comienzo agudo; localizado en la zona correspondiente al rgano afectado; con el correr de las horas se propaga a todo el abdomen. Tipo punzante, lancinante; muy intenso en especial si lo que se vuelca en abdomen es cido; continuo; dura el tiempo que lleva a su resolucin; en la evolucin, el dolor se hace cada vez ms intenso hasta ser intolerable. Se exacerba con los movimientos, ingestas de alimentos, palpacin; disminuye con el decbito dorsal, inmovilidad, tratamiento correcto. Dentro de los sntomas y signos acompaantes se destacan los vmitos reflejos, la constipacin y los hallazgos fsicos caractersticos del sndrome peritoneal; ver captulo 35. Hay antecedentes de diversas patologas (lcera gstrica, colecistitis, embarazo extrauterino, divertculos).
Alteraciones del Apetito

El apetito es el deseo natural, agradable, de querer ingerir alimentos. Se diferencia del hambre que es una sensacin desagradable e imperiosa por alimentarse acompaado de dolores clicos y desasosiego. El apetito puede estar normal o presentar distintas alteraciones: aumentado (hiperorexia); disminuido (anorexia, inapetencia); pervertido (pica o antojos, geofagia, coprofagia, canibalismo o antropofagia, malacia, parorexia). Aumento. Hiperorexia. Es el deseo aumentado por ingerir todo tipo de alimento y se ve en diferentes enfermedades (obesidad, hipertiroidismo, diabetes, afecciones psquicas); esta alteracin lleva a la polifagia o exceso de ingesta de nutrientes. En la gastralgoquenosis o hambre dolorosa (lcera gstrica), hay languidez con dolor en
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epigastrio que se calma con alimentos o alcalinos. Una forma particular y muy actual especialmente en las mujeres, es la llamada bulimia donde el paciente, ms, come en forma abundante, obsesiva, y luego se provoca el vmito y/o ingiere purgantes. Con el tiempo, la bulimia conduce a la caquexia extrema y aun a la muerte requiriendo urgente tratamiento psiquitrico. Inapetencia. Hiporexia. Es la disminucin franca del apetito. Debe diferenciarse de la saciedad o prdida fisiolgica del deseo de comer luego de ingerir alimentos. La inapetencia puede ser: transitoria (enfermedades infecciosas agudas); progresiva (hepatopatas, insuficiencia renal crnica, enfermedades metablicas, neumopatas crnicas, anemia, drogas txicas, neoplasias); obligada, porque la ingesta produce franco dolor (angina intestinal); selectiva para algunos alimentos (dispepsia biliar, gstrica). Anorexia. Es una falta patolgica de apetito que lleva al paciente a la caquexia. Puede a su vez ser total (cncer, hepatitis, afeccin psquica) o selectiva (slo para carne en el cncer gstrico). Segn su origen, es central (anorexia nerviosa) o refleja (procesos generales o gastrointestinales). Una forma especial y de actualidad es la anorexia nerviosa donde el paciente, por lo general mujer, con el deseo obsesivo de estar delgada, reduce su dieta a la ingestin casi nica de lquidos. Corresponde a un trastorno en la percepcin de su esquema corporal (siempre me veo gorda) aunque no lo est. A igual que en la bulimia, que sera un equivalente psiquitrico, con el tiempo conduce a la caquexia extrema y aun a la muerte requiriendo urgente tratamiento profesional. Perversiones. En la pica o antojos del embarazo la paciente desea comer alimentos no habituales en su dieta o fuera de horarios habituales para hacerlo. Se llama geofagia a la tendencia a comer tierra (nios, trastornos psquicos); coprofagia a la ingestin de materias fecales (problemas psquicos). Se denomina canibalismo o antropofagia al hecho de comer restos humanos ya sea en forma ocasional o frecuente, respectivamente. Malacia es el abuso en el uso de sustancias cidas y especies; parorexia, en el de picantes.
Hemorragia Digestiva
Es la eliminacin a travs de la boca o por el ano de sangre proveniente del aparato digestivo. El examen semiolgico, permite conocer dos hechos capitales: estado general del paciente, que va desde una simple palidez (hemorragia crnica) a un grave estado de shock (hemorragia aguda); diagnstico causal con orgenes triviales (hemorroides, hemorragia por analgsico, estomatitis, gingivitis) o graves (cncer digestivo, vrices esofgicas). La hemorragia puede ser visible u oculta. Esta ltima se sospecha por distintos hechos: antecedente de afeccin sangrante (lcera pptica, gastritis, vrices esofgicas); dolor abdominal, anemia, heces negras. De sospecharse su presencia, se recurre al laboratorio solicitando la deteccin de sangre en materias fecales (benzidina, guayaco). Segn que la causa del sangrado est por arriba o abajo del ngulo de Treitz del duodeno, las hemorragias digestivas se dividen en altas (hematemesis, melena) y bajas (enterorragia, proctorragia).
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Sntomas Digestivos
Es fundamental precisar que estas formas semiolgicas tienen vigencia slo si existe una velocidad de trnsito digestivo normal ya que en casos contrarios (diarrea, constipacin) pierden identidad. Hematemesis. Es la eliminacin por la boca de sangre proveniente del aparato digestivo, a travs del vmito. Se la debe estudiar estableciendo diferencias con la hemoptisis que es la eliminacin por boca de sangre proveniente de aparato respiratorio; ver cuadro 10 (Figura 60). Las causas de hematemesis son variables y asientan por lo general en esfago (vrices esofgicas, esofagitis) o en estmago (enfermedad lcero-pptica, gastritis hemorrgica). Melena. Recibe este nombre la eliminacin por el ano de sangre digerida de color negra, lquida, brillante, pegajosa y olor nauseabundo. La velocidad del trnsito est acelerada, ya que hay situaciones de hemorragias que cursan con constipacin y forman heces negras que no constituyen una melena. Las causas de una melena, al tratarse de una hemorragia alta, es decir originada por arriba del ngulo de Treitz, son las mismas que las de hematemesis. Enterorragia. Consiste en la defecacin de materia fecal mezclada con sangre roja con velocidad de trnsito normal. El sangrado se produce en la parte terminal del intestino grueso (colon descendente, sigmoide o recto) y lo produce diferentes causas: divertculos colnicos (la patologa ms frecuente), inflamaciones de la mucosa, vrices, tumores. La afeccin a descartar, especialmente en adultos, es el cncer de recto de gran incremento poblacional. Hay casos de trnsito intestinal acelerado con presencia de sangre en las heces originada en estmago o esfago que por definicin no son enterorragias verdaderas. Proctorragia. Es la eliminacin por el ano de sangre roja con o sin defecacin. En caso de eliminarse sangre y heces, un dato semiolgico importante para diferenciarla de la enterorragia es que en sta, la sangre est mezclada como hilos sanguinolentos con la materia fecal; adems en la proctorragia, la sangre se deposita sobre la parte superior de las heces. La causa ms frecuente de proctorragia son las hemorroides pero sin descartar las citadas para enterorragia.
Sntomas de la Cavidad Bucal

Boca pastosa. Sensacin de empastamiento (saliva gruesa) de la cavidad bucal (estomatitis, dispepsia hipostnica, deshidratacin). Secrecin salival. La cantidad de saliva puede encontrarse normal, aumentada o disminuida. El aumento, se llama sialorrea, ptialismo o tialismo (esencial, alimentos, apetito, afecciones bucales o esofgicas, embarazo); la saliva se escurre de la boca en forma espontnea (babeo) o provocada (salivacin). La disminucin, aptialismo o asialia tiene variados orgenes (emociones, afecciones parotdeas, deshidratacin, uso de anticolinrgicos). Lengua saburral. Es la presencia de una capa blanquecina, adherente, que cubre la superficie de la lengua (Figura 241) (Figura 243). Se produce por falta de ingesta de alimentos (fiebre, inapetencia) circunstancias en las cuales el bolo alimenticio no produce el arrastre normal del epitelio lingual. Glosodinia. Glosalgia. Es el dolor de la lengua. Lo producen causas locales (glositis, alimentos muy calientes, ulceraciones) o generales (avitaminosis B, psquico); ver captulo 11.
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Sntomas Esofgicos
Disfagia. Es la sensacin de dificultad o de detencin del trnsito alimentario en su pasaje por el esfago. Constituye el sntoma capital que identifica un trastorno esofgico. Si se acompaa de dolor, recibe el nombre de odinodisfagia (proceso inflamatorio de la mucosa esofgica). Se lama afagia a la imposibilidad absoluta de deglutir tanto slidos como lquidos. Es de presentacin brusca (impactacin en el esfago de un cuerpo extrao) o solapada (fase final de una obstruccin orgnica crnica por neoplasia); se acompaa de ptialismo. De acuerdo a la localizacin del proceso que determina la disfagia, se pueden considerar dos tipos bsicos de disfagias: orofarngea y esofgica. Disfagia orofarngea. Disglusia. Disfagia alta, cuando se inicia el acto deglutorio, que se acompaa de dolor (odinofagia) por lo que el paciente evita la deglucin. Tiene distintos orgenes: inflamacin orofarngea; tumorales (cncer orofarngeo, de lengua, linfomas); trastornos neuromusculares por afecciones de los pares craneales 9 o 10. Disfagia esofgica. La dificultad est en la progresin del bolo en el esfago; es la que se desarrolla a continuacin. Fisiopatologa. La dificultad del trnsito por el esfago se produce por mecanismos diferentes: alteracin neuromuscular o disfagias funcionales (espasmo, Chagas, esclerodermia, achalasia); lesiones especficas (disfagias orgnicas o mecnicas), ya sean intrnsecas (estenosis, esofagitis, cncer, divertculo) o extrnsecas (compresiones vasculares, megabocio, hematomas, tumores retrofarngeos y mediastinales). Estudio semiolgico. El interrogatorio constituye el arma prcticamente exclusivo de estudio para investigar: forma de aparicin, localizacin, evolucin, relacin con el tipo de comida, presencia de dolor, actitudes especiales, sntomas y signos acompaantes. Forma de aparicin. Puede tener un comienzo brusco (espasmo, esofagitis, ingesta de custicos, cuerpos extraos) o insidioso (lesin orgnica del esfago, compresin externa). Localizacin. Puede permanecer fija (orgnica) o ser variable (funcionales). Si es en el cuerpo esternal, hay correlacin entre el sitio sealado y la ubicacin anatmica, no as en el manubrio. Evolucin. Vara segn la causa de produccin: progresiva, persistente (lesin orgnica); intermitente, ocasional (funcionales). Relacin con el tipo de comida. Las disfagias funcionales espasmdicas, dan un cierre brusco y completo de la luz con dificultad en el paso para slidos y lquidos. A veces, suele ser mayor para los lquidos, ya que los slidos por su peso, vencen el espasmo (disfagia paradojal). Las disfagias orgnicas por neoplasia, tiene una secuencia relacionada con la progresin de la obstruccin: primero para los slidos (carne, pan); luego para los semislidos; finalmente tambin para los lquidos (afagia). Presencia de dolor. La aparicin de dolor es un elemento importante a tener en cuenta porque ya habla de la presencia de una lesin de la mucosa.
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Sntomas Digestivos
Actitudes especiales. Para vencer una disfagia orgnica, el paciente bebe pequeos sorbos de agua, disminuye el tamao de los bocados, se golpea el pecho, lateraliza la cabeza. En las disfagias funcionales, hiperextiende la cabeza y elonga el cuello mientras hace degluciones en seco. Sntomas y signos acompaantes. Son variables y en ralacin a la afeccin de base. Lo ms notorio es el estado general del paciente que se encuentra normal (espasmo) o muy deteriorado (causa orgnica). Integracin Sindromtica. El hecho capital en el estudio de una disfagia esofgica, consiste en diferenciar si la misma es una disfagia funcional o una orgnica por la distinta implicancia que tienen sobre el paciente. Disfagia orgnica. La causa orgnica a tener siempre en cuenta es por cncer por sus graves implicancias en el paciente. Se instala en forma solapada localizndose por lo general en el tercio superior del esternn donde se hace persistente. Aparece siempre con la ingesta; presenta una evolucin progresiva: en el inicio es slo para alimentos slidos, luego para semislidos y finalmente lquidos, pudiendo llegar a la afagia; para vencerla, el paciente suele tomar mucha cantidad de lquido en la fase inicial. Dentro de las manifestaciones asociadas se destacan la presencia de dolor (ulceracin de la neoplasia o invasin tisular) y el progresivo deterioro del enfermo con inapetencia, astenia, prdida importante de peso. La radiografa contrastada de esfago suele mostrar pasaje excntrico de la sustancia baritada por tratarse de un problema que asienta en alguna pared del rgano (Figura 780); la endoscopia acompaada de biopsia, proporciona el diagnstico definitivo. Disfagia funcional. La causa ms frecuente es por espasmo de los msculos de la pared; tambin la producen disturbios musculares del esfago (Chagas, achalasia, esclerodermia). Presentacin aguda con localizacin variable, caprichosa; en accesos (bola histrica). Aparece con la ingesta tanto para lquidos o slidos; en ocasiones es mayor para los lquidos ya que los slidos, por su peso, vencen el espasmo (disfagia paradojal); el paciente suele calmarla con hiperextensin de la cabeza y elongacin del cuello. La radiografa contrastada de esfago suele mostrar un pasaje centralizado de la sustancia baritada por tratarse de un problema que engloba en su totalidad y por igual a las paredes del esfago. Dolor esofgico episdico. Reflujo gastroesofgico. Producido por reflujo de jugo gstrico que irrita la mucosa esofgica. Comienzo brusco, postprandial, por lo general nocturno; localizacin en epigastrio; propagacin hacia arriba hasta la boca. Carcter quemante, vinagrera; intensidad variable segn el reflujo; duracin de pocos minutos. Lo exacerba el decbito dorsal que facilita el reflujo; lo calma la dieta, anticidos, decbito dorsal con el tronco sobreelevado o lateral derecho, cenar poco, no gaseosas, no acostarse enseguida de las comidas. Los sntomas acompaantes ms frecuentes son regurgitacin y sialorrea. Antecedentes de cuadros similares por lo que el paciente deja pasar un tiempo antes de acostarse en especial si comi mucho. Dolor esofgico continuo. Producido por inflamacin aguda o crnica de la mucosa esofgica. Comienzo durante la ingesta; localizacin retroesternal; propagado hacia el trax y cuello. Carcter opresivo o quemante; intensidad y duracin variables segn la patologa. Lo exacerba la ingesta en especial de alimentos calientes; lo calma la dieta y medicacin. El sntoma acompaante tpico y que le da identificacin esofgica es la disfagia a la que pueden sumarse otras manifestaciones de tipo digestivo. Presenta
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antecedentes varables (ingesta de custicos, esofagitis inflamatorias, estenosis benignas, megaesfago). La cronologa depende de la causa. Esofagodinia. Dolor retroesternal, continuo, persistente, intensidad variable, con o sin paso de alimento, por distensin de la pared esofgica (achalasia, megaesfago). Regurgitacin. Retorno a la boca del bolo alimenticio contenido en el esfago o estmago sin esfuerzo, contraccin abdominal o nuseas. Estos ltimos hechos lo diferencian claramente del vmito. La regurgitacin orienta hacia la presencia de una alteracin de la funcionalidad entre el esfago y la regin cardiotuberositaria; es normal en el lactante. En el adulto tiene significado patolgico ya sea de origen funcional u orgnico. La funcional, consiste en la eliminacin matinal de lquido, amargo o cido, transparente por hipersecrecin salival y de jugo gstrico que se acompaa con espasmo del cardias (pituita del alcoholismo). Las orgnicas responden a distintas patologas (achalasia, hernia hiatal, esofagitis por reflujo, neoplasias, estenosis benignas, divertculos). Una forma patolgica de origen psiquitrico es la rumiacin donde el paciente tiende a masticar lo regurgitado. Pirosis. Aceda. Vinagrera. Sensacin de quemazn o ardor retroesternal, ascendente, desde el epigastrio hasta la garganta. Aumenta cuando el enfermo se agacha, adopta el decbito dorsal o el lateral izquierdo; por esta razn, el paciente posterga acostarse inmediatamente despus de la ingesta. La produce el reflujo gastroesofgico por disfuncin del esfnter esofgico inferior, originando irritacin de la mucosa esofgica por diferente pH con la gstrica. Hematemesis. Es producida por vrices esofgicas (sndrome de hipertensin portal); ver cuadro 10 (Figura 60).
Sntomas Gastroduodenales
Dolor epigstrico agudo. Es producido por irritacin aguda de la mucosa gstrica (gastritis). Se inicia en forma prandial inmediata a la ingesta, de aparicin reciente; localizado en epigastrio; sin propagacin. Tipo quemante o urente; poca intensidad, tolerable; dura 24 a 48 horas. Lo exacerba, y puede desencadenarlo, la ingestin de especias picantes, drogas (analgsicos o antiinflamatorios, antigripales, corticoides, aspirina), alcohol, tabaco, tensin psquica; lo calman las comidas blandas lcteas, anticidos, bloqueadores H2, ingesta de alimentos no condimentados. Puede acompaarse de nuseas y vmitos. Dolor ulceroso. Es producido por la enfermedad lcero-pptica; tiene la caracterstica rtmica nica de ser peridico, diario y horario. Lo de peridico se refiere a que existen dos crisis dolorosas durante el ao en relacin por lo general con cambios de estacin; el dolor dura entre diez a quince o ms das y luego calma completamente. Referido a lo diario, expresa que mientras transcurre el perodo lgido, se repite rtmicamente durante todo el da (da gstrico). En cuanto a lo horario, cuando el proceso est en el perodo doloroso, se produce el tpico ritmo de dolor - comida - calma - dolor. El dolor ulceroso gstrico se inicia en ayunas o en forma postprandial entre una a tres horas despus de la ingesta; localizado en el epigastrio; no tiene por lo general propagacin o es mnima. El tipo es urente, quemante; por lo general de escasa o mediana intensidad, tolerable; la duracin es variable, hasta la nueva ingestin de
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Sntomas Digestivos
alimentos o anticidos. Lo exacerba las dietas irregulares y muy condimentadas, tabaco, alcohol, drogas, tensin psquica; lo calma la dieta blanda lctea, bloqueadores H2, la ingesta de alimentos no condimentados. Los sntomas y signos que lo acompaan pueden ser nuseas, vmitos, hematemesis, melena; por lo general no genera signos en abdomen. Existen antecedentes de cuadros similares, nerviosismo, conductas de riesgo (tabaco, alcohol, caf), estrs. En su evolucin, hay que pensar en alguna complicacin (estenosis, penetracin) cuando se presentan distintos hechos: cambio de ritmo; procesos lgidos de mayor duracin y perodos de remisin menores; tendencia a ser continuo (aparece a la tarde, media noche o incluso durante la maana). Cuando se compromete la serosa peritoneal, el dolor se hace de tipo peritoneal apareciendo signos abdominales del sndrome peritoneal; ver captulo 35. Vmito. Emesis. Es la expulsin brusca del contenido gstrico por la boca, generalmente precedido de nuseas y/o arcadas. Nusea es la sensacin desagradable de vmito inminente, de asco o repugnancia, referida a la garganta o al epigastrio; se acompaa de inquietud, sudoracin, palidez, aumento de la secrecin salival, modificacin del ritmo respiratorio. Las nuseas son un sntoma reflejo, de origen digestivo o extradigestivo; se presentan en forma aislada o persistente (estado nauseoso). Las producen distintas causas: funcionales ante estmulos desagradables (visuales, olfatorios, gustativos); orgnicas (digestivas, pelvianas, del sistema nervioso); medicamentos (intoxicacin digitlica); psquica (se debe pensar en la misma slo por descarte de las otras causas). Las arcadas son movimientos bruscos de la musculatura abdominal y diafragma (mecanismo de vmito), con o sin nuseas y sin eliminacin del contenido gstrico. Fisiopatologa. El vmito es un reflejo con dos zonas receptoras bulbares: centro del vmito y regin aledaa al cuarto ventrculo formada por quimiorreceptores. Las vas aferentes ms importantes que estimulan a los neuroreceptores del centro (esplcnicos, vago) (Figura 61) parten principalmente del tubo digestivo y tambin de otros rganos abdominales y peritoneo. Existen adems, estmulos no digestivos que originan vmitos: va vagal (orofaringe, corazn); corteza cerebral (visin, olfato, gusto, dolores o emociones intensas); tronco cerebral (irritacin laberntica). Los quimiorreceptores se estimulan por va hematgena (drogas, toxinas, uremia, diabetes). En el mecanismo de produccin del vmito intervienen distintos hechos: aumento de la presin abdominal; contraccin antropilrica; relajacin cardial y del esfnter esofgico inferior; onda esofgica antiperistltica y adecuacin orofarngea. El estudio semiolgico comprende el examen del contenido, horario, frecuencia, cantidad o volumen, sntomas y signos acompaantes. Contenido. Es variable y la cronologa de su composicin guarda directa relacin anatmica con el tubo digestivo: mucoso, alimentario, bilioso, porrceo, sanguinolento o hematemesis, fecaloide o estercorceo. Mucoso. Si el paciente est en ayunas, elimina un vmito mucoso cristalino, cido, quemante (pituita matutina del alcoholista y la embarazada); se produce por presencia de jugo gstrico y saliva. Alimentario. Se eliminan las ingestas recientes en etapa de digestin; la presencia de alimentos sin digerir de das anteriores, reconocibles, hace pensar en un sndrome pilrico. Bilioso. Est constituido por bilis y es lquido, amarillento o verdoso, amargo
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(afecciones biliares, estenosis duodenal). Porrceo. Es color verde oscuro, como puerro, lquido, ligeramente ftido por la presencia de contenido del intestino delgado (oclusin intestinal alta). Fecaloide. Estercorceo. Es la eliminacin de materia fecal lquida con olor caracterstico (oclusin intestinal baja, fstula gastroclica). Sanguinolento. Constituye la hematemesis; puede ser sangre roja, reciente, u oscura en borra de caf por estacionamiento gstrico. Otros elementos. En el vmito es posible encontrar clculos biliares, parsitos, cuerpos extraos que fueron deglutidos (cabellos, joyas, juguetes). Horario. Puede presentarse en ayunas como vmito mucoso (embarazadas, pituita del alcohlico). Si es postprandial, hay que ver su aparicin: inmediato y provocado (bulimia); inmediato espontneo (gastritis aguda); tardo, alrededor de tres horas (biliar, atona gstrica); muy tardo, ms de cinco horas a das (sndrome pilrico). Frecuencia. Se refiere a la cantidad de episodios de vmitos. Pueden ser aislados con poca significacin; repetitivos por inflamacin de la mucosa gstrica (gastritis aguda); incoercibles es decir vmitos persistentes que duran das y no ceden con drogas adecuadas (gastritis urmica o diabtica, leo, hiperemesis gravdica). Cantidad o volumen. Debe evaluarse siempre por las graves alteraciones que produce la prdida de agua y electrolitos o sangre (hematemesis). Sntomas y signos acompaantes. De gran importancia para la orientacin sindromtica debido a las mltiples causas capaces de producir vmito. El signo vmito, acompaa a numerosas afecciones; segn su etiopatogenia se puede clasificar en gastrointestinales, reflejos y centrales. Vmitos gastrointestinales. Se originan por distintas causas: inflamacin de la mucosa gstrica (gastritis) o intestinal (enterocolitis); dilatacin aguda del estmago (postoperatorio, comida copiosa); oclusin intestinal en especial alta; ver leo. En presencia de dolor epigstrico no ulceroso (gastritis), el vmito est relacionado con la ingesta, va precedido de nuseas y suelen calmar con rapidez las molestias. Vmitos reflejos. Tienen distintos orgenes: cardaco (infarto de miocardio); farngeos (irritacin local); abdominales (apendicitis, colecistopata, anexitis, irritacin peritoneal, clico renal, vlvulos); laberntico que se presenta siempre con la misma postura de la cabeza y suele ser precedido por vrtigo. Los vmitos reflejos son por lo general repetitivos aun con el estmago vaco, se acompaan de nuseas persistentes, no calman las molestias o el dolor y dominan el cuadro los sntomas y signos de la afeccin de base. En presencia de un dolor epigstrico, si el vmito no lo calma, se debe pensar en origen reflejo (causa digestiva o extradigestivas). Vmito central. Se produce por distintas causas: irritacin directa del centro (procesos expansivos, meningitis, encefalitis); estimulacin de los quimiorreceptores por va hemtica de sustancias emetizantes como drogas (tabaco, apomorfina, digital), diabetes, uremia, productos de sepsis o necrosis; psicognico (por lo general provocado siendo el ms actual el producido por bulimia); sensoriales (visin de hecho desagradable, malos olores o gusto, dolores o emociones intensas). Los vmitos centrales son repetitivos aun con el estmago vaco, acompaado de un estado nauseoso persistente; dominan el cuadro los sntomas y signos de la afeccin de base. Una forma especial es el vmito por hipertensin endocraneana de gran severidad: no tiene nuseas ni arcadas previas, aparece con cambios de posicin y al final se convierte en una expulsin lquida a distancia (en chorro de canilla, explosivo, en proyectil, en escopetazo); se acompaa caractersticamente de fuerte cefalea.
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Sntomas Digestivos
Hematemesis. Por enfermedad ulcerosa, gastritis erosiva, neoplasia. Melena. Por las causas determinantes de hematemesis. Dispepsia. Presencia de dolor o disconfort persistente o recurrente sobre el abdomen superior, relacionada o no con las comidas. Si los sntomas perduran por ms de tres meses la dispepsia se considera crnica. Segn su origen, se divide en distintos tipos: funcional, orgnica, refleja, de origen desconocido. Dispepsia orgnica. Es producida por lesin orgnica (esofagitis por reflujo, cncer gstrico, lcera gastroduodenal); los sntomas son los de la afeccin causal. Dispepsia funcional. Los pacientes tienen sntomas crnicos o recurrentes, con duracin superior al mes y ausencia en la identificacin de un proceso orgnico gstrico (mala funcin esofgica, falla en la motilidad ploro duodenal). Dispepsia refleja. Puede ser producida por distintas causas identificables sin lesin gstrica (colecisto y/o pancreatopatas, colopatas). Dispepsias de origen desconocido. No se encuentra ninguna causa funcional, orgnica ni refleja que la produzca. Para ser considerada psicognica (gastroneurosis) debe asociarse con otras de manifestaciones neuropsiquitricas. Integracin Sindromtica. La dispepsia puede presentar dos formas: hiperestnica e hipostnica. Dispepsia hiperestnica. Se llama tambin dispepsia ulcerosa y la manifestacin capital es el tpico dolor epigstrico ulceroso. La causa es la enfermedad lceropptica. Dispepsia hipostnica. Se la conoce tambin como dispepsia no ulcerosa. Tiene sntomas referidos al epigastrio y/o regin retroesternal que duran ms de un mes y se relacionan con el acto de comer. La sintomatologa es muy variada: epigastralgia o molestia precoz, plenitud, indigestin, eructos, nuseas, vmitos, pirosis, halitosis. Dolencia muy comn en la consulta clnica; se deben investigar antecedentes de la dieta y del estado emocional. Las causas capaces de producir este sndrome de indigestin, como tambin se le conoce, son muy variables: orgnicas (enfermedad ulcerosa, cncer gstrico, inflamacin del tracto digestivo superior); funcionales (disfuncin esofgica, falla en la motilidad ploro duodenal); reflejas (colecisto y/o pancreatopatas, colopatas); un tercio de pacientes no tienen ningn tipo de lesin. Aerofagia. Deglucin exagerada de aire con las comidas, debido a malos hbitos alimentarios (comer rpido, de pie, bocados grandes acompaados de lquidos) o trastornos de conducta (deglucin intencional de aire). Se acompaa tpicamente de distensin gstrica. Eructo. Expulsin ruidosa por la boca, por lo general voluntaria, del aire contenido en esfago o estmago. El origen del exceso de gas gstrico es variado: aerofagia, bebidas carbonatadas o gaseosas, reflujo desde el intestino, gas de putrefaccin o fermentacin de alimentos. Las causas de eructo son variadas (culturales, digestivas, neurosis).
Sntomas Intestinales
Dolor o clico intestinal. Es producido por distensin de las asas intestinales. Se inicia cuatro o cinco horas despus de la comida; comienzo paroxstico; localizacin periumbilical (intestino delgado) o en cualquier trayecto del marco colnico (intestino grueso); poca propagacin y si la tiene, es hacia hipogastrio en el compromiso del
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delgado o siguiendo el marco colnico en la afeccin del grueso. Carcter clico (retorcijn de tripas); intensidad variable; duracin de horas o das. Se exacerba con la ingesta de cualquier alimento; calma con el decbito ventral, compresin suave de abdomen, dieta, drogas antiespasmdicas, calor local. Como sntomas acompaantes se encuentran distensin abdominal, referencia de diarrea o deseos de defecar, sudoracin por descarga vagal, pujo y tenesmo por compromiso de la ampolla rectal. Entre los signos se destacan la presencia de palidez, bradicardia, dolor a la palpacin profunda periumbilical o colnica, ruidos hidroareos y defensa abdominal pero no contractura; ver captulo 26. Los antecedentes ms habituales son la ingestin de comidas en mal estado, infectado con bacterias, o los de parasitosis. Dolor por isquemia mesentrica. Se le llama tambin ngor o angina abdominal. Es producido por isquemia y espasmo reflejo de la musculatura intestinal, secundaria a una obstruccin arterial incompleta. Comienzo lento y progresivo, por lo general en hombres adultos; de aparicin intermitente media hora despus de la ingesta; localizacin epigstrica; propagacin alrededor de ombligo; tambin se puede irradiar al dorso o al hipocondrio derecho. Tipo opresivo, gravativo; intensidad variable y relacionada con la cantidad de alimentos; dura entre tres y cuatro horas. Se exacerba con la actividad fsica postprandial o nuevas comidas; calma con el reposo y no as con la ingesta de alcalinos. Sntomas acompaantes: angustia e inapetencia por temor al dolor, nuseas, vmitos, diarrea o constipacin, sudoracin. Signo acompaante: distensin abdominal. Debido a su relacin directa con la ingesta, el paciente puede desarrollar fobia para comer, con prdida progresiva de peso. Hay antecedentes de dolores similares frecuentes en especial con comidas abundantes; enfermedades coronarias y/o cerebrales; factores de riesgo ateroesclerticos (hipertensin arterial, tabaco, diabetes, hipercolesterolemia). Respecto a la cronologa, con el correr del tiempo el dolor suele ir hacindose ms intenso, ms prolongado y aun a las menores ingestas con severo enflaquecimiento. Dolor por necrosis mesentrica. Es producido por necrosis intestinal secundaria a una obstruccin arterial completa. Comienzo muy agudo, sin relacin especfica con la ingesta; localizacin periumbilical; propagacin a todo el abdomen. Carcter lancinante, terebrante; intensidad creciente llegando a ser insoportable; dura hasta la revascularizacin instrumental. Sntomas acompaantes: angustia, desasosiego, decbito cambiante. Signos acompaantes: sndrome de leo paraltico, dolor a la presin con defensa abdominal, cuadro progresivo de shock, sndrome peritoneal si hay perforacin intestinal. Antecedentes similares de cuadros de angor intestinal. Dolor apendicular. Es producido por inflamacin del apndice vermicular y luego por irritacin peritoneal. Se inicia en forma aguda; localizacin al comienzo en epigastrio propagndose entre 6-24 horas despus a la fosa ilaca derecha donde se estabiliza. Carcter clico al comienzo, luego continuo; intensidad variable, persistente; en la evolucin el dolor disminuye con reposo y dieta o es cada vez ms intenso por compromiso peritoneal. Se exacerba con la ingesta de alimentos; calma con el reposo y antiespasmdicos, hielo local. Los sntomas acompaantes pueden ser vmitos, constipacin; el signo caracterstico es el dolor en el punto apendicular o de Mac Burney (Figura 491); ver captulo 26. Por lo general evoluciona a un sndrome peritoneal. Pueden existir, dolores anteriores en fosa ilaca derecha. Dolor rectal. Recibe, al igual que el anal, el nombre de proctalgia o proctodinia. Es producido por distensin de la ampolla rectal (inflamacin, tumoraciones). Comienzo agudo; localizacin en la fosa ilaca izquierda, perineal, sacra; la propagacin escasa.
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Sntomas Digestivos
Carcter clico, raramente lancinante; intensidad y duracin variables. Lo exacerba las especies, verduras o frutas crudas, la defecacin; lo calma la dieta blanda, medicacin. Sntomas acompaantes: pujos, tenesmo, constipacin. Antecedentes de diarrea o constipacin, inflamaciones crnicas de la ampolla rectal (colitis ulcerosa), tumores. Dolor anal. Es producido por alteracin del esfnter anal (absceso, fisura). Comienzo agudo (fluxin hemorroidal, absceso) o solapado (fisura); se localiza en la regin anal; propagacin escasa. Carcter punzante, lancinante, pulstil (absceso); intensidad de tolerable (fisura) a muy intenso (trombosis hemorroidal, absceso); duracin relacionada con la evolucin del proceso (horas o das en los agudos, cronicidad en la fisura). Lo exacerba grandemente la defecacin y la compresin (posicin de sentado en especial para los agudos); lo calma la dieta blanda, medicacin. Sntomas y signos acompaantes en general: pujo, tenesmo, constipacin; los locales estn en relacin con el proceso causal: tumoracin y dolor a la compresin en los abscesos (Figura 701); exudacin mucopurulenta y prurito anal en la fisura. Diarrea. Semiolgicamente se define como la evacuacin demasiado rpida de heces demasiado lquidas, con aumento del trnsito intestinal y el nmero de deposiciones diarias. Hay por lo tanto una alteracin en la calidad de la materia fecal y en la cantidad o frecuencia de deposiciones. Se trata de la excrecin por materia fecal de ms de 300 ml de agua diaria (normal hasta 200 ml); aparece cuando las prdidas de agua por el colon exceden su capacidad de absorcin. Se debe diferenciar diarrea real de algunas seudodiarreas, como la polaquiquesia que es el aumento del nmero de deposiciones, pero de consistencia normal. Existen tambin otras circunstancias en que la eliminacin lquida no es de heces: disentera (prdida por el ano de sangre, pus, moco y restos de mucosa intestinal); mucorrea (moco ms escbalos estercorceos en la constipacin); proctorragia (eliminacin de sangre con o sin materias fecales). Fisiopatologa. Existen diferentes mecanismos: aumento de la presin osmtica intraluminal mayor de la plasmtica debido a la presencia de sustancias no absorbibles que provocan secrecin de agua hacia la luz intestinal (laxante salino, mala absorcin de alimentos); exceso de secrecin de sodio, cloruros y bicarbonato (escherichia coli, vibrin clera); inhibicin en la reabsorcin de Na y agua (enteritis, isquemia intestinal, obstruccin intestinal); mayor velocidad del trnsito colnico con aceleracin o no del trnsito intestinal (colon irritable, tirotoxicosis, post vagotomia). Estudio semiolgico. Interesa conocer causas desencadenantes, forma de instalacin, duracin, frecuencia de las deposiciones, ritmo diario, caractersticas de las heces, sntomas y signos asociados. Causas desencadenantes. La etiologa es muy variada, especialmente en las agudas. Por ello, es imprescindible una anamnesis rigurosa para orientarse en la causa no siempre identificable. Las ms frecuentes son las siguientes: exceso en comidas o bebidas; alimentos contaminados (virus, bacterias, parsitos, salmonella); txicos (hongos); medicamentos (antibiticos, laxantes); alrgenos (leche, huevos, frutillas). Forma de instalacin. Es aguda o crnica. En este ltimo caso, existen antecedentes de deposiciones diarreicas continuas desde hace ms de treinta das o repetidas en forma episdicas por aos. Duracin. Segn el tiempo que dure, la diarrea puede ser de distintos tipos: agudas (fenmeno aislado desde horas hasta cinco das); aguda prolongada (entre seis y
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(treinta das); crnicas (ms de treinta das). Cantidad de defecaciones diarias. Vara de acuerdo al agente causal. La importancia de su estudio radica en que las veces que defeca el enfermo, tienen directa relacin con el compromiso del estado general del paciente: leve (una a tres diarias); mediana (tres a seis); severa (ocho a doce); grave (veinte o ms). Ritmo diario. Es particular en las distintas causas: matutina (colon irritable); postprandial inmediata (disquinesia biliar, gastrectomizados, diarrea funcional, reflejo gastroclico); nocturna (diarreas altas, diabetes, scaris); irregulares (enterocolitis aguda, colitis graves). Caractersticas de las heces. Se observan distintos cambios macroscpicos. Conformacin. Es variable: como granos de arroz (amebiasis); homogneas (diarreas bajas); mucosa, clara de huevo (colnicas, rectales); restos de alimentos reconocibles o lientera como ser creatorrea (carne) o esteatorrea (grasas); moco-pussangre (colitis ulcerosa). Cantidad. Es abundante en las diarreas altas y escasa en las bajas. Consistencia. Siempre disminuida, puede presentarse pastosa (diarrea alta) o lquida (diarrea baja). Color. Variable segn la causa: verdosa (biliar); marrn (putrefaccin, rgimen carneo); amarilla (fermentacin, lcteos, fculas); gris, blancoamarillenta (insuficiencia pancretica crnica, mala absorcin); negrorojizo (espinaca, moras, carbn, remolacha, morcilla, hierro, bismuto). Olor. Puede tornarse nauseabundo (origen bacteriano, esteatorrea). Sntomas y signos acompaantes. Estn relacionados con el tipo y etiologa de la diarrea. Integracin sindromtica. La diarrea acompaa a numerosas afecciones; segn su etiopatogenia se pueden elaborar distintas formas sindromticas. Diarrea aguda. La forma de instalacin es por lo general sbita inicindose con una deposicin entre semislida y lquida de mayor volumen que las posteriores para hacerse luego francamente lquida. Es la diarrea ocasional que dura horas hasta cinco das; por encima de este tiempo, se llama aguda prolongada. Las producidas por transgresiones alimenticias o por la ingestin de bebidas alcohlicas suelen ser autolimitadas. Semiolgicamente se las denomina diarrea baja: se presentan durante todo el da con una frecuencia de ocho, diez o ms deposiciones; las heces son escasas, lquidas, marrn oscuras, olor habitual o a veces nauseabundo (bacterianas). Los sntomas ms frecuentes que se asocian son dolores clicos en el abdomen inferior, pujos y tenesmo. En la diarrea infecciosa hay fiebre y vmitos; es una de las causas ms frecuentes de deshidratacin y desnutricin en nios de pases subdesarrollados. Los signos acompaantes ms frecuentes son: distensin abdominal por meteorismo, dolor a la palpacin por lo general en la regin periumbilical y marco colnico. En casos muy severos se acompaan de shock. La causa desencadenante est relacionada por lo general con la alimentacin (contaminacin, excesos). Diarrea crnica. Es la diarrea persistente que dura ms de treinta das a aos en forma permanente o repetida en episodios de tiempo variable. La causa ms frecuente es la mala absorcin intestinal que empieza ya desde nio. En el adulto, se debe pensar tambin en una pancreatitis crnica. Semiolgicamente se denominan como diarrea alta: una a tres deposiciones diarias con clicos intestinales frecuentes; heces abundantes y pastosas por presencia en particular de grasa (esteatorrea) que les dan un brillo especial; color verde amarillo o tiza; olor agrio, rancio y muy ftidas. Aparece
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Sntomas Digestivos
Un progresivo deterioro del estado general: adelgazamiento (mala absorcin de alimentos) que en las pancreatopatas crnicas es muy severo; hipovitaminosis (mala absorcin de complejo B12 y vitaminas A, D, K); debilidad y astenia (anemia, hipokalemia, hipomagnesemia); edema (hipoproteinemia). En nios con sndrome de mala absorcin, el abdomen suele ser globoso, contrastando con la delgadez de los miembros y el mal estado general. Constipacin. Estreimiento. Semiolgicamente se define como la eliminacin demasiado lenta de heces demasiado duras. Consiste en la eliminacin de heces escasas, secas y duras (caprinas), de poco contenido en agua (menor de 50 g/da) o deposiciones de poca frecuencia (cada tres das o ms). Estudio semiolgico. Interesa conocer la causa desencadenante, forma de instalacin, evolucin, caractersticas de la defecacin y de las heces, sntomas y signos acompaantes. Causa desencadenante. La etiologa es muy variada (congnita, orgnica, funcional). Forma de instalacin. Es aguda o crnica; tienen distintas causas y significados que se describen en integracin sindromtica. Evolucin. Vara segn la etiologa. En las de instalacin reciente, es por lo general transitoria; su persistencia en adultos y el responder slo a laxantes, obliga a descartar un cncer de colon o recto. En las formas crnicas o constipacin habitual, es progresiva, salvo que se corrija con tratamiento. En las funcionales (intestino irritable) alternan constipacin y diarrea. Defecacin. La catarsis resulta por lo general dificultosa requiriendo grandes esfuerzos; en algunos casos el paciente introduce sus dedos en el ano para facilitar la eliminacin. Puede acompaarse de dolor abdominal o al defecar y proctorragia; a veces es seguida de un despeo diarreico. Caractersticas de las heces. La forma vara recibiendo distintos nombres: heces caprinas (pequeas masas redondeadas, oscuras y duras); escbalos estercorceos (aglomeraciones algo esfricas); bolo fecal (masa grande, multilobulada, retenida en el sigmoide). Los otros caracteres tambin difieren: volumen menor que el habitual del paciente; consistencia siempre dura, a veces ptrea; color oscuro o negro. Sntomas y signos acompaantes. Estn en relacin con la personalidad del paciente y son variados: abdominales (sensacin de evacuacin incompleta, distensin abdominal localizada o generalizada, molestia hipogstrica, flatulencia, borborigmos); generales (halitosis, irritacin, anorexia, cefalea). El mayor esfuerzo por defecar, produce aumento de la tensin arterial que puede dar complicaciones severas en pacientes con enfermedad previa (insuficiencia cardaca, isquemia miocrdica, accidente cerebrovascular). Integracin sindromtica. La constipacin acompaa a numerosas afecciones; segn su etiopatogenia se pueden elaborar distintas formas sindromticas. Constipacin aguda. Se produce por diferentes causas: recin nacido (ano no perforado o invaginacin intestinal); en el adulto es por lo general transitorio y circunstancial. Tambin puede formar parte del sndrome de leo. Constipacin crnica. La entidad ms frecuente es la constipacin habitual (estreimiento rectal o disquesia por debilidad congnita del reflejo defecatorio). El paciente, ms frecuentemente mujer, relata que siempre fue constipado coexistiendo
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distintos hechos que la acentan (sedentarismo, uso de catrticos, obesidad). Las heces reciben distintos nombres: escbalos estercorceos (aglomeraciones ms o menos esfricas); heces caprinas (pequeas masas redondeadas, oscuras y duras); bolo fecal (masa grande de heces, multilobulada, retenida en el sigmoide). El volumen evacuatorio es menor que el habitual; la consistencia dura, a veces ptrea; el color oscuro o negro. Su evolucin es crnica y progresiva, salvo que se corrija con tratamiento. Los sntomas acompaantes estn en relacin con la personalidad del paciente: sensacin de evacuacin incompleta, molestia hipogstrica, anorexia, flatulencia, halitosis, irritabilidad. El mayor esfuerzo defecatorio, produce aumentos de tensin arterial que puede dar complicaciones severas en pacientes previamente enfermos (insuficiencia cardaca, isquemia miocrdica, accidentes cerebrovasculares). Hay otras causas, orgnicas y funcionales, capaces de producir constipacin crnica y tienen la caracterstica general de mejorar sise logra corregir el hecho que la produce. Dentro de las funcionales, las ms frecuentes, se encuentran las siguientes: mala alimentacin (dieta pobre en celulosa con pocos residuos); colon catrtico (abuso de laxantes o enemas que habitan al intestino a no actuar si no es con estmulos); prdida del reflejo defecatorio (falta de baos o de higiene en ellos, personas distradas, pudor, uso de chatas); postura no habitual (defecar en cama u otras posiciones); debilidad de la pared abdominal (multparas, caquexia); afecciones medulares, meningitis; trastornos psiquitricos; medicamentos de uso habitual (anticolinrgicos, hidrxido de aluminio); intestino irritable (alternancia entre constipacin y diarrea); fisura anal. Entre las causas orgnicas estn las formas intrnsecas con una disminucin franca de la luz intestinal (tumores) o compresiones extrnsecas de la pared (bridas, adherencias). Borborigmos. Ruidos producidos por el desplazamiento de gases en el tubo digestivo; estn aumentados en presencia de meteorismo. Ruidos hidroareos. Ruidos audibles, producidos por el desplazamiento de gases y lquido en el tubo digestivo. Cuando asientan en el ciego, se llama gorgoteo. Distensin abdominal. Aumento del volumen abdominal con sensacin molesta de plenitud producido por distintas causas (meteorismo, ascitis, leo). Meteorismo. Sensacin molesta de plenitud e hinchazn abdominal con aumento de su volumen producido por gases (flatos). El seudometeorismo se da en personas ansiosas y corresponde por lo general a aumento del peso. Pujo rectal. Esfuerzo persistente y repetitivo para defecar con o sin eliminacin de materias fecales (rectitis). Tenesmo rectal. Sensacin de evacuacin intestinal insatisfecha, aun despus de haber defecado, acompaada de molestia dolorosa gravativa en hipogastrio (rectitis). Eliminacin de gases por el ano., Es la salida, en forma espontnea o provocada, de gases acumulados en el intestino grueso (flatulencia o flatos). El exceso puede deberse a distintas causas: anatmicas (megacolon); fermentacin (hidratos de carbono, verduras); putrefaccin (infecciones intestinales). La falta de eliminacin de gases es un signo trascendente de leo (detencin del trnsito intestinal por obstruccin o funcional paraltico). Prurito anal. Picazn de la regin anal ocasional o persistente; su intensidad est en relacin con el tipo de lesin y el psiquismo del paciente. Lo produce distintas causas: locales (hemorroides, proctitis, parasitosis intestinal, fisura anal); enfermedades generales (diabetes, uremia, alergia); psicosomtico; sin causa demostrable.
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Sntomas Digestivos
Sntomas Hepticos
Ictericia. El hgado determina la forma hepatocelular y tambin la intracanalicular; ver captulo 9. Dolor heptico. Hepatalgia. Es producido por distensin brusca de la cpsula de Glisson. Comienzo progresivo; localizado en hipocondrio derecho; no se propaga, tipo visceral, gravativo; intensidad variable; dura das. Aumenta en decbito lateral izquierdo y con los movimientos; disminuye en el reposo, decbito homolateral, drogas. Los sntomas y signos acompaantes as como los antecedentes, dependen de la causa que lo origina (tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardaca derecha, colestasis).
Sntomas Biliares
Dolor. Clico biliar. Es producido por distensin de la va biliar. Constituye el muy frecuente y vulgarmente llamado ataque de hgado o clico heptico. Se inicia alrededor de tres horas despus de una comida rica en grasa; comienzo agudo; localizacin epigstrica; propagacin hacia el hipocondrio derecho, punta de la escpula y hombro del mismo lado. Es de carcter clico; intensidad variable; duracin de horas o das. Se exacerba con la ingesta de alimentos en especial grasos; calma con el vmito espontneo o provocado, dieta hipograsa y antiespasmdicos. El sntoma acompaante ms caracterstico son los vmitos primero alimenticios y luego biliosos; entre los signos se destaca el punto cstico doloroso (Figura 485) (Figura 486); ver captulo 26. Antecedentes de dispepsia a las grasas, cuadros dolorosos previos, litiasis vesicular. Ictericia. Produce la forma obstructiva posheptica; ver captulo 9.
Sntomas Pancreticos
Dolor pancretico agudo. Es producido por edema y/o necrosis pancretica. En la forma ms tpica, se inicia alrededor de tres horas despus de una comida grasa abundante con gran ingesta de bebidas alcohlicas; comienzo brusco, explosivo; localizacin supraumbilical o epigstrica; se propaga hacia ambos hipocondrios en especial el izquierdo, escpula y hombro del mismo lado. El carcter es fulgurante, lancinante; intensidad variable, desde leve a tremenda, seversima, inaguantable; dura das. Se exacerba con la ingesta de alimentos en especial grasos, bebidas alcohlicas, decbito dorsal; no calma con el vmito espontneo o provocado, se atena con dieta lquida o antiespasmdicos. Como sntoma acompaante se encuentra vmito a veces incoercible. Como signo, distensin abdominal por leo paraltico. Si prima la necrosis, el dolor se hace cada vez ms intolerable, terebrante, con shock, insuficiencia renal y/o respiratoria. Hay antecedentes de dispepsia a las grasas, clicos biliares, litiasis vesicular, alcoholismo. Dolor pancretico crnico. Producido por inflamacin crnica de la glndula. Comienzo brusco, repetitivo; localizacin supraumbilical o en epigastrio; propagado a ambos hipocondrios en especial al izquierdo. Carcter semejante al agudo; con intensidad decreciente en los cuadros sucesivos; duracin del proceso lgido cada vez menor. Lo exacerban o desencadenan el alcohol, excitantes biliares, decbito; lo
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disminuye la evolucin de la enfermedad. Los sntomas y signos ms caractersticos son desmejoramiento progresivo con adelgazamiento y esteatorrea. Antecedentes de episodios anteriores repetitivos en el tiempo. Diarrea crnica. La diarrea de causa pancretica se caracteriza por ser de tipo alta: una a tres deposiciones diarias; heces abundantes, pastosas y brillantes por presencia de grasa (esteatorrea); color verde amarillento; olor rancio. Con el correr del tiempo hay desmejoramiento del estado general pudiendo llegar a ser extremo (caquexia pancretica).
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Sntomas del Aparato Urinario
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Dolores
Renal. Producido por distensin de la cpsula renal (infecciones, inflamacin, obstruccin de vas urinarias). Comienzo solapado; localizado en regin lumbar por fuera de los msculos paravertebrales, generalmente unilateral; sin propagacin. Carcter gravativo; intensidad variable; duracin relacionada con la afeccin que lo produce. Aumenta con la marcha y movimientos; disminuye con el reposo y medicacin. Los sntomas y signos asociados pueden ser de distinto origen: urinarios (orina maloliente, turbia, espuma persistente); sndrome febril, a veces prolongado; en el examen del lado afectado hay puo percusin positiva (Figura 713) con puntos ureterales tambin positivos (Figura 487) (Figura 488) (Figura 489) (Figura 490); ver captulos 26 y 37. Suelen existir antecedentes de infecciones urinarias repetidas, embarazo. Pieloureteral. Clico renal. Es producido por distensin ureteral secundaria habitualmente a obstruccin por un clculo. Comienzo brusco por lo general posterior a una actividad fsica intensa, viaje; localizacin en regin lumbar; propagado a flanco, fosa ilaca y genitales externos (escroto, labios mayores) del mismo lado, llegando a veces hasta cara sperointerna del muslo. Tipo clico; muy intenso, el paciente no encuentra posicin para calmarse y se mueve permanentemente (signo de la cama destendida); dura hasta eliminar el clculo. Lo exacerban los movimientos y la deshidratacin; lo atena el aumento del volumen de orina por mayor ingestin de lquidos, medicamentos. Es frecuente la hematuria; no son raros la disuria y polaquiuria en especial cuando se elimina el clculo. Signos acompaantes: hiperestesia cutnea lumbar e hipogstrica, puntos ureterales y puo percusin positivas. Hay antecedentes de episodios anteriores, infecciones urinarias a repeticin, gota. Vesical. Producido por distensin o inflamacin de la vejiga. Comienzo agudo, localizacin en hipogastrio, propagacin hacia uretra; en caso de haber un reflujo vsicoureteral especialmente en nios, el dolor se propaga a regiones lumbares. El carcter es gravativo; intensidad variable; duracin de varios das. Lo exacerba el calor, movimientos; disminuye con mayor diuresis, medicacin. Sntomas acompaantes habituales: disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo, orinas turbias y malolientes; puede producirse retencin urinaria. Existen antecedentes de infecciones urinarias previas. Uretral. Producido por inflamacin endouretral (infecciones, pasaje de sondas o custicos, traumatismos). Se describe el ms caracterstico, por uretritis aguda, con alta prevalencia de gonococcia. Iniciacin aguda con la miccin que es el elemento desencadenante; localizacin a lo largo de la uretra; sin propagacin. Carcter urente; Muy intenso; duracin mientras se elimina la orina. Lo exacerba la ingestin de condimentos, bebidas alcohlicas; calma con el cese de la miccin y analgsicos de mucosa. Sntomas y signos acompaantes: uretrorrea (eliminacin de pus por uretra) y cuyas caractersticas macroscpicas orientan al germen causal. Antecedentes de una
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relacin sexual reciente.
Alteraciones de la Miccin
La miccin es el acto voluntario de eliminar por uretra la orina proveniente de vejiga. Los hechos que caracterizan a una miccin normal son los siguientes: tres o cuatro micciones diurnas diarias, algo menos en las mujeres, indoloras, en chorro continuo y sin dificultad. La miccin puede ser normal o presentar diferentes alteraciones (disuria, estranguria, polaquiuria o polacuria, miccin imperiosa o urgencia miccional, pujo y tenesmo vesical, retencin e incontinencia urinaria, enuresis, esfuerzo miccional, nicturia). Disuria. Es el dolor o la sensacin de dificultad en el momento de realizar la miccin (uretritis aguda, postoperatorio, hipertrofia de prstata, afeccin neurognica, uretra pdica). Estranguria. Dolor miccional de gran intensidad con eliminacin de orina por gotas (uretritis, cistitis). Polaquiuria. Polacuria. Es el aumento de la frecuencia miccional con conservacin del volumen diario; presenta distintos orgenes (inflamatorio, infeccioso, neurognico). Lo de volumen normal sirve para diferenciarlas de las micciones ms frecuentes y de mayor cantidad secundarias a poliuria. Es pertinente para aclarar los conceptos, que no existe una paridad de criterios en la catidad de orina de cada miccin. Algunos autores llaman polaquiuria solamente al aumento de la frecuencia sin considerar el volumen; otros, por el contrario, la definen siempre con micciones de poco volumen. Miccin imperiosa. Urgencia miccional. Imposibilidad de posponer la miccin por distintas causas (inflamatorias, obstruccin urinaria, neurolgicas, infecciones urinarias bajas). Pujo vesical. Es el esfuerzo miccional persistente e intermitente para orinar con o sin eliminacin de orina (obstrucciones urinarias, uretritis). Tenesmo vesical. Se trata del deseo no satisfecho de orinar despus de una miccin con sensacin de ocupacin o peso hipogstrico (infeccin u obstruccin urinaria bajas). Retencin urinaria. Es la falta de eliminacin de la orina por obstruccin por lo general aguda de las vas urinarias bajas. Es frecuente en el hombre adulto debido a una compresin uretral por hipertrofia prosttica; tambin puede producirla la presencia de un proceso en el cuello vesical (tumores, plipos benignos o malignos). Se debe diferenciar de la anuria en la cual tampoco hay eliminacin de orina por varias razones. Fisiopatolgicamente, en la anuria, hay ausencia de la formacin de orina. Desde el punto de vista semiolgico, existen varios hechos que delatan la presencia de orina en vejiga: deseo miccional permanente; sensacin de peso hipogstrico; dolor y deteccin de globo vesical a la palpacin y percusin; ver captulo 37. Incontinencia urinaria. Incapacidad de retener la orina con eliminacin involuntaria y permanente de la misma. Se produce por alteracin del reflejo de la miccin de distintas causas: fisiolgica (lactante); patolgicas (afecciones de vejiga, lesiones neurolgicas).
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Enuresis. Miccin involuntaria durante el sueo en personas mayores de 5 aos (problemas psicolgicos). Esfuerzo miccional. Es la necesidad de realizar esfuerzos repetitivos para iniciar la miccin (obstruccin uretral, disfuncin muscular). Nicturia. Presencia de tres o ms micciones nocturnas; puede producirla cualquier causa de poliuria o polaquiuria. Si es por poliuria, el volumen de cada miccin es importante; en caso de una polaquiuria, es decir un aumento de la frecuencia de las micciones, el volumen ser mnimo y acompaado por lo general de disuria, pujo, tenesmo, urgencia miccional (infeccin urinaria, tumor, litiasis, afecciones prostticas o uretrales).
Alteraciones de la Diuresis
Diuresis es la cantidad o volumen de orina que se elimina durante un tiempo determinado. Su deteccin es de gran importancia porque est directamente relacionada con la produccin de orina por el rin que es decir con la funcin renal. Por lo general el control es de 24 horas, tiempo en el cual se elimina aproximadamente 1.500 ml con grandes variaciones de acuerdo a las costumbres de cada paciente. En los cuadros agudos (shock, insuficiencia renal aguda, deshidratacin) interesa registrarla cada hora por la importancia de un registro permanente del volumen de orina para evaluar el estado del paciente. En condiciones normales es de alrededor de 60 ml. Ya se dijo y es importante reiterar, que para la diuresis de 24 horas, la cifra de 1.500 ml es una referencia muy variable segn la ocupacin o costumbres de la persona. Por esta razn, y quizs ms que en las otras funciones, se debe conocer lo habitual de cada paciente y averiguar si existen cambios significativos y manifiestos en ms o en menos del volumen eliminado. La diuresis puede ser normal o presentar distintas alteraciones (poliuria, oliguria, anuria, nocturia, opsiuria). Poliuria. Es el incremento del volumen de orina total en 24 horas por encima de 3.000 ml diarios. Se usa arbitrariamente esta cantidad, porque es con la cual el paciente toma por lo general conciencia del aumento de la eliminacin de orina. Puede ser de dos tipos: transitoria (ingestin excesiva de lquidos o bebidas alcohlicas, diurticos, reabsorcin de edemas); permanente (insuficiencia renal crnica compensada, diabetes sacarina e inspida). Oliguria. Es el descenso de la diuresis por debajo de 500 ml diarios volumen con el cual el rin ya no puede cumplir en forma eficiente su funcin bsica de mantener el equilibrio hidrosalino y comienza a retener residuos nitrogenados. Tiene distintas causas: prerrenal (sudoracin intensa, deshidratacin, vmitos, diarrea, quemadura extensa, shock, anemia aguda); renal (insuficiencia renal aguda o crnica descompensada); post renal (obstruccin por litiasis con reflejo de espasmo en el otro urter, obstruccin parcial en rin nico). Anuria. Toma este nombre la falta total de diuresis por falta de produccin de orina. Arriba se citan los hechos semiolgicos que permiten diferenciarla de la retencin urinaria ya que se trata de dos eventualidades de muy diferente incidencia en el estado de salud de un paciente. Las causas son similares a las de la oliguria.
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Nocturia. Es cuando la diuresis nocturna supera a la diurna. Esta circunstancia se ve en afecciones que producen una retencin de lquidos y su consiguiente reabsorcin en el reposo (insuficiencia cardaca o venosa de miembros inferiores, embarazo avanzado). Opsiuria. Es el retardo de la eliminacin de un lquido ingerido ms all de las dos horas que tarda en forma normal (insuficiencia cardaca, insuficiencia suprarrenal crnica, hipertensin portal).
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Sntomas Genitales
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Sntomas Genitales
Dolor Genital Masculino
Prosttico. Es producido por inflamacin, distensin u ocupacin prosttica (tumores). El comienzo est relacionado con la afeccin de base; localizacin profunda en perin; poca propagacin. Carcter gravativo; intensidad y duracin variables segn la patologa. Se exacerba en forma franca con la defecacin; lo calma el reposo. Los sntomas y signos acompaantes se relacionan con la enfermedad de fondo: secrecin uretral (prostatitis aguda); mal estado general, prdida de peso (cncer); retencin urinaria, polaquiuria, disuria (hipertrofia prosttica). Clico seminal. Es producido por espasmo de los conductos deferentes. Iniciacin aguda a veces con la eyaculacin; localizacin variable (hipogastrio, fosa ilaca o escroto del lado afectado, perineal); propagacin muy tpica hacia el testculo. Carcter clico; intenso; duracin variable. Lo exacerba la excitacin sexual no satisfecha; calma con el reposo o hielo en el testculo dolorido. Signo caracterstico: dolor a la palpacin del conducto deferente. Antecedentes de orquitis, epididimitis.
Secreciones Uretrales
Es la eliminacin hacia el exterior de sustancias originadas en la propia uretra (pus, sangre) sin mediar la expulsin de orina. Constituyen un motivo de consulta muy frecuente en la prctica mdica generalista y son ms frecuentes de referir en el hombre por la disposicin anatmica que permite una visualizacin cotidiana del meato urinario. Corresponden a la asignatura Urologa y en este captulo se las trata en forma sucinta por su asiduidad en la consulta. En toda secrecin uretral interesan conocer diferentes datos: tipo de secrecin, momento y circunstancia de aparicin, tiempo de instalacin, evolucin, antecedentes. Los sntomas y signos acompaantes (disuria, polaquiuria, presencia de otro tipo de dolor) juegan un rol decisivo para la integracin sindromtica. Uretrorrea. Es la eliminacin de pus por uretra que puede manifestarse de dos formas. La ms frecuente y caracterstica es la secrecin francamente purulenta que se presenta en especial antes de la primera miccin matinal, blanquecina, persistente, acompaada de disuria, polaquiuria, nerviosismo; antecedentes de relaciones sexuales recientes (gonorrea). Otro tipo es una secrecin pegajosa, incolora y/o nacarada, aparece por lo general antes de la primera miccin, puede o no acompaarse de otros sntomas de infeccin urinaria baja (uretritis no gonorreica o crnica, prostatitis). Uretrorragia. Es la eliminacin de sangre proveniente de uretra, con o sin miccin. En el primer caso la orina es rojiza o lavado de carne y aparece en la primera parte del acto miccional; en el segundo se elimina sangre con distinta frecuencia o volumen segn la severidad de la patologa de base (traumatismos con fracturas pelvianas, colocacin de sondas vesicales, maniobras de dilatacin uretral). La miccin es por lo general indolora salvo que exista una inflamacin del epitelio uretral.
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Dolores Ginecolgicos
Hay distintos tipos de dolores producidos en el aparato genital femenino que pueden motivar la consulta al mdico generalista. Para su mejor descripcin, se separan los ms frecuentes en diferentes grupos: cclicos; abdominopelvianos (dolor plvico agudo y plvico crnico); uterino; dolor de parto; anexiales (torsin de pedculo de quiste ovrico, dolor agudo de trompa, dolor ovrico); vaginales; vulvares. Cclicos. Son los relacionados con la menstruacin y se describen con las alteraciones menstruales. Plvico agudo. Es el dolor de rpida instalacin constituyendo un abdomen agudo. Sus causas son diferentes y de brusca produccin (uterino, quiste de ovario, trompas). En todos estos cuadros, el tacto vaginal es fundamental como accesorio del examen abdominal. Plvico crnico. Son los dolores con ms de seis meses de instalacin (inflamaciones uterinas u ovricas, tumores, anexitis crnica). Se produce una molestia en el hipogastrio, es decir dolor poco intenso, insidioso, gravativo, aunque las lesiones sean de gran tamao (fibromioma) o graves (neoplasias). La inflamacin anexial crnica, origina dolor en una fosa ilaca propagada a la cara interna y superior del muslo que aparece o se exacerba con el ejercicio, perodo premenstrual y coito. En el examen fsico, se encuentra dolor a la presin por afuera y abajo del punto ureteral medio (punto tuboovrico); puede ser confundido con ste o con el de origen apendicular. Uterino. Es muy frecuente y se produce toda vez que el tero expulsa algn elemento extrao mediante contracciones vigorosas (endometrio por embarazo interrumpido, restos de tejidos, cogulos). Comienzo brusco; localizacin en hipogastrio; propagado a ambas fosas ilacas. Carcter clico; intenso; dura hasta que se produce el legrado o la extirpacin uterina. Se exacerba con movimientos; calma con reposo en decbito dorsal. Se acompaa en forma caracterstica de ginecorragia; si la prdida se torna maloliente, oscura y aparece fiebre, ya hay infeccin sobreagregada (endometritis). Como signo, puede haber dolor a la palpacin profunda del hipogastrio. Por lo general existe el antecedente de embarazo, amenorrea, ginecorragias anteriores. Dolor del parto. Es producido por contraccin uterina y modificaciones estructurales del segmento y cuello uterino para expulsar un feto o embrin. Segn el tiempo de duracin de la gesta, en el Instituto de Maternidad de Tucumn se usan estas definiciones: aborto (expulsin fetal hasta las 20 semanas); pretrmino (entre las 21 y 37semanas); embarazo a trmino (40 2 semanas); postrmino o embarazo que se llama prolongado (ms de 42 semanas). Comienza en forma insidiosa; localizacin en hipogastrio; propagado a ambas fosas ilacas y regin lumbar bilateral (recordar la tpica actitud de la embarazada a trmino caminando con las manos comprimiendo la regiones lumbares) (Figura 90). El carcter es clico; intensidad variable y progresiva; dura minutos y disminuye; evoluciona tpicamente tornndose cada vez ms frecuente, intenso y prolongado hasta que se produce la expulsin fetal. Lo aumenta el decbito o la posicin de sentado; lo atena, o hace ms tolerable, la posicin de pie y el caminar. Los sntomas acompaantes suelen ser de pujo y tenesmo uterino; los dolores se acompaan de endurecimiento abdominal visible y palpable que reciben el nombre de contracciones.
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Sntomas Genitales
Torsin del pedculo de quiste ovrico. Produce un dolor agudo localizado inicialmente en una fosa ilaca; clico o punzante; intenso por isquemia; si hay necrosis secundaria a alteraciones circulatorias zonales, se origina irritacin del peritoneo y el dolor se localiza en forma difusa en el hipogastrio con tendencia a generalizarse. Dolor agudo de trompas. Se produce por distintas causas (embarazo extrauterino, inflamacin o salpingitis). El comienzo es brusco; localizado inicialmente en fosa ilaca, unilateral; carcter clico por distensin visceral; duracin y evolucin relacionado con la patologa de base. Los sntomas y signos acompaantes orientan en la confeccin sindromtica: embarazo fuera de tero (amenorrea, tensin mamaria); rotura de embarazo extrauterino (sndrome peritoneal de abdomen inferior, anemia aguda, amenorrea); salpingitis (sndrome febril, dismenorrea). Dolor ovrico. Es producido por patologas propias (tumor, quiste). Tiene un comienzo solapado; localizacin unilateral en fosa ilaca; propagacin hacia hipogastrio; carcter gravativo; intensidad leve; duracin y evolucin prolongada. En el quiste de ovario se suele localizar entre el hipogastrio y fosa ilaca, con propagacin ocasional a la zona sacra; a veces, la sensacin es que algo se mueve en el tercio inferior de abdomen con los cambios de posicin. El examen fsico puede precisar un dolor a la presin en la fosa ilaca correspondiente y cuyo origen se corrobora con el tacto vaginal. Se acompaa con frecuencia de trastornos menstruales de distinta ndole. Dolor vaginal. La vagina cuenta con pocas terminaciones nerviosas razn por la cual su dolor no es muy frecuente. El dolor vaginal por coito, dispareunia o algopareunia, es producido por distintas causas (desproporcin orgnica, vaginismo, vulvovaginitis). Se llama vaginismo a la contractura espasmdica de la musculatura vaginal con cualquier tipo de roce que impide el coito; en caso que el mismo sea realizado, aparece dolor. Dolor vulvar. El dolor por inflamacin aguda de alguna de las glndulas de Bartholino (bartolinitis) ubicadas en labios mayores de vulva es muy frecuente y se caracteriza por iniciacin aguda; localizacin vulvar unilateral; sin propagacin. Carcter punzante y pulstil; intenso; dura el tiempo de la infeccin hasta la evacuacin (espontnea o provocada) de la glndula afectada. Se exacerba con cualquier roce o presin, hecho que hace a la paciente estar en posicin de pie; se atena con tratamiento mdico o quirrgico (apertura o preferentemente extirpacin glandular). Signo capital: tumoracin unilateral pequea, dura, muy dolorosa (cotito de las partes segn expresin tucumana). Pueden encontrarse antecedentes de cuadros similares anteriores.
Alteraciones Menstruales
La menstruacin es la eliminacin fisiolgica por la vagina de sangre producida por la digresin del endometrio en forma cclica; es el fin de un ciclo ovrico fallido; ver captulo 4. Las alteraciones menstruales o dismenorreas, pueden ser de distintos tipos: de la presencia (polimenorrea, oligomenorrea, retraso menstrual, amenorrea); duracin y/o cantidad de la regla; de la presencia de dolor (sndrome premenstrual, algomenorrea); su estudio en forma pormenorizada corresponde a la asignatura Ginecologa.
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Polimenorrea. Perodo intermenstrual menor a 21 das. Oligomenorrea. El intervalo intermenstrual es superior a 35 das. Retraso menstrual. Falta menstrual inferior a 90 das. Amenorrea. Retraso menstrual mayor a 90 das. Hipomenorrea. Cantidad menor de 50 ml. Hipermenorrea. Presencia de menstruaciones abundantes, mayores de 120 ml. Menometrorragia. Menstruacin prolongada y que dura ms de 7 das. Algomenorrea o menalgia. Es la menstruacin dolorosa que requiere reposo y/o analgsicos mayores para calmarse. El dolor se inicia con la menstruacin; localizacin hipogstrica; se propaga a regin lumbar y/o muslos. Carcter clico y/o gravativo; intensidad variable, mayor el segundo da; dura el tiempo de la regla. Lo exacerba la actividad; lo calma el reposo en especial en cama. Sntomas acompaantes: cefalea, nuseas, vmitos, nerviosismo. Signos acompaantes: distensin y dolor hipogstrico profundo an con palpacin muy suave. Antecedentes de molestias cclicas repetidas. Sndrome premenstrual. Tambin se conoce como sndrome de tensin premenstrual o de molimen catamenial. Es el conjunto de sntomas y signos que se presentan desde una semana antes de comenzar la menstruacin y cede con su iniciacin. Se produce por dos mecanismos: aumento de progesterona que retiene lquido; mayor tono parasimptico; delata un ciclo ovulatorio fallido ya que el anovulatorio no lo produce. Los sntomas ms caractersticos son los siguientes: cefalea frontal propagada a la nuca, irritabilidad, ansiedad, llanto fcil, anorexia, palpitaciones, dolor precordial inespecfico, en puntada, parestesias con mayor frecuencia en miembro superior izquierdo; sin ser un hecho constante, puede ir acompaado de dolor hipogstrico. Entre los signos se encuentra edema general leve pero en especial de mama que se hace dolorosa en forma espontnea y a la mnima presin o roce (mastodinia o mastalgia), distensin abdominal muy notoria para la paciente (le ajusta la ropa), constipacin, oliguria.
Ginecorragia
Es la eliminacin de sangre por vagina que proviene del aparato ginecolgico y ocurre fuera del ciclo menstrual. Puede originarse en la vulva, vagina o tero: estas ltimas reciben el nombre de metrorragia. La ginecorragia se diferencia de la menstruacin por los siguientes hechos: la prdida se produce sin relacin con el ciclo habitual de esa mujer; su duracin es muy variable (das, semanas); el color de la sangre puede ser rojo oscuro (negra) por la presencia habitual de cogulos; la cantidad tambin vara desde escasa a muy abundante; el olor inicial es a sangre pero puede tornarse maloliente por el agregado de una infeccin. Las causas ms comunes difieren segn el tipo de paciente: mujeres jvenes (interrupcin espontnea o inducida de la gestacin, hemorragias vaginales debidas a rotura o lceras por el uso local de drogas abrasivas suedoabortivas, trastornos funcionales); mujer gestante (placenta previa); mujer madura (miomatosis uterina, tumor benigno o maligno de cuello uterino). Estudio semiolgico. En presencia de una ginecorragia, se deben seguir las pautas generales del interrogatorio con especial nfasis en precisar hasta los 45 aos, fecha de la ltima menstruacin y actividad sexual de la paciente. Respecto a la semiologa
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Sntomas Genitales
de la prdida de sangre en s, hay que estudiar color, volumen, presencia y tamao de cogulos, olor, otros elementos, sntomas y signos acompaantes, cronologa. Color. Es el clsico rojo, sui gneris. La sangre ms oscura que lo habitual, hace pensar en cogulos, retencin, infeccin, eliminacin de tejidos; una sangre ms clara en una embarazada (como lavado de carne) es caracterstica de ginecorragia con lquido amnitico. Volumen. La cantidad perdida puede estimarse por el tiempo que lleva la hemorragia y la cantidad de toallas o paos femeninos usados. Se calcula que cada uno de ellos bien cargado, puede retener alrededor de 120 ml de sangre. Esta cuantificacin, ya de por s sujeta a diferentes interpretaciones tanto por el paciente como del mdico, adquiere mayor margen de error cuando se utilizan otros tipos de apsitos (telas, algodn). La estimacin de la cantidad eliminada es de gran valor para presuponer el estado hemodinmico de la paciente; la anemia aguda, es una eventualidad muy frecuente en la ginecorragia profusa o prolongada. Presencia de cogulos. Aparte de servir para diferenciarla de la menstruacin, orienta a pensar en una hemorragia importante. El tamao, est referido en forma especial a la posible expulsin de un cogulo grande, alargado, ms duro que los otros con la cual la paciente est refiriendo, en forma consciente o inadvertida, la probable eliminacin de un embrin. Olor. Es el sui gneris a sangre y constituye un dato semiolgico de gran importancia ya que cuando se torna desagradable, es caracterstico de infeccin sobreagregada. Otros elementos. La ginecorragia puede ir acompaada de tejidos provenientes del tero. No es infrecuente la presencia de elementos que por sus caractersticas (aguja, tallo de perejil, laminaria) hacen presuponer la posibilidad de una prctica abortiva. Sntomas y signos acompaantes. Si la ginecorragia se origina en el tero (metrorragia), lo ms frecuente, presenta dolor en hipogastrio, propagado a ambas fosas ilacas o referido a regin lumbar; tipo clico; intenso; requiere por lo general la consulta mdica. En caso de prdidas abundantes, aparecen manifestaciones clsicas del sndrome anmico (palidez, astenia. mareos, palpitaciones, hipotensin arterial, taquicardia). Cronologa. En las ginecorragias, hay algunas cronologas caractersticas: paciente gestante + ginecorragia cada vez ms intensa + dolor clico hipogstrico = expulsin del embrin (aborto, parto normal o prematuro); ginecorragia de varios das + color oscuro + olor fuerte o ftido = infeccin sobreagregada.
Otras Manifestaciones Ginecolgicas

Flujo genital. Es la eliminacin por la vagina, de sustancias con contenido anormal no hemtico. Los flujos ms frecuentes son los siguientes: por monilias (abundante, espeso, blanco, como leche cortada, mucho prurito); por trichomonas (poca cantidad, ms lquido, amarillento, maloliente); por gonococo (purulento franco); por gardnerella vaginalis (abundante, blancoverdoso, odor fish, es decir olor a pescado). Prurito vulvar. Se llama tambin prurito genital y es la picazn de la regin vulvar. Lo producen causas locales (flujo, inflamacin, tumores) o generales (esencial, diabetes, alergia).
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Sensacin de peso vulvar. La paciente relata que, cuando se incorpora, siente una sensacin particular de peso o algo que cae por la vagina o por las partes; en casos extremos, la sensacin es aun en reposo y se exacerba en posicin de pie. Se trata de un sntoma muy caracterstico de prolapso uterino; se encuentra tambin en la salida por vagina de tumores uterinos pediculados acompandose en estos casos de dolor uterino expulsivo. En presencia de prolapso uterino, es preciso interrogar la existencia o no de incontinencia urinaria, dato de gran importancia para la conducta teraputica.
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Sntomas Neurolgicos
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Sntomas Neurolgicos
Grado de Conciencia
Si bien el estado de conciencia corresponde al examen fsico general, el interrogatorio aporta datos importantes para su estudio. Los trastornos de la conciencia son una causa frecuente de consulta referidos por el paciente o sus familiares. El estado normal (lucidez) puede disminuir (confusin, obnubilacin, delirio, estupor, sopor) o estar ausente (sncope, coma). Es importante aclarar, que se siguen las definiciones utilizada en la Ctedra de Neurologa de la Facultad de Medicina de la UNT y cuyos contenidos no son iguales en distintos autores. En los casos de prdida de conocimiento y si el enfermo al despertar puede relatar lo sucedido, es muy importante interrogar e insistir para reconocer algunos hechos que orienten al diagnstico. Qu sinti inmediatamente antes de perder la conciencia. Las posibilidades son mltiples y valen algunos ejemplos: no sinti nada; tropez con algo y tuvo una cada (traumatismo craneano); sinti palpitaciones (arritmia); dolor retroesternal (infarto de miocardio); fuerte cefalea (accidente vascular cerebral). Si conoce cunto tiempo dur el episodio. Cuanto mayor el lapso de i nconsciencia, mayor severidad lesional. Qu sinti al despertar. Razonamiento similar a las manifestaciones previas con especial referencia a si est conectado en forma tmporoespacial. Si es la primera vez que le ocurre. Sirve para conocer causas de enfermedades orgnicas (epilepsia, otros tipos de convulsiones, comas hipoglucmicos) y tambin de manifestaciones psquica. En estos ltimos casos, es pertinente preguntar si escuchaba algo o senta que lo trasladaban; la positividad de cualquiera de estos hechos, ponen en la firme presuncin de falsedad de la prdida de conciencia. Lucidez. Se dice que un paciente est lcido cuando presenta las siguientes caractersticas: l se reconoce como tal y tiene conciencia de su cuerpo (somatestesia o somestesia); percibe lo que ocurre a su alrededor; reacciona bien ante estmulos externos; tiene una buena orientacin tmporoespacial; presenta adems un lenguaje y conducta adecuados. Confusin. Hay demora para referir palabras, ideaciones, as como para orientarse en forma tmporoespacial (conmocin cerebral. Se estudia preguntando el nombre completo, domicilio, nmero de documento. Demora la respuesta, pero finalmente la misma es positiva. Obnubilacin. Somnolencia. Consiste en un estado de sueo persistente que cede con estmulos de poca intensidad; elaboracin mental lenta, lenguaje poco comprensible, balbuceante, deficiente ubicacin tmporoespacial (conmocin cerebral importante). Ante preguntas puntuales (nombre completo, domicilio, nmero de documento) no logra decirlos con claridad. Cuando terminan los estmulos, vuelve a dormirse en cualquier lugar que se encuentre.
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Delirio. Son cuadros confusionales agudos y transitorios, minutos o das, caracterizados por la presencia de excitacin, repeticin de palabras sin coordinacin, disminucin de la orientacin tmporoespacial, ilusiones y alucinaciones (fiebre, alcoholismo, infecciones, intoxicaciones). Estupor. Sopor. El paciente est dormido profundamente y slo reacciona por instantes ante estmulos dolorosos muy intensos sin despertar totalmente; hay incontinencia esfinteriana (encefalopatas, drogas, diabetes, uremia). Sncope. Desmayo. Es la prdida brusca y transitoria con duracin breve, a veces fugaz, de la conciencia por distintas causas (neurolgica, epilepsia, psicognica, bloqueo AV competo). Coma. Prdida de la conciencia, sensibilidad y motilidad voluntaria con conservacin de las funciones vegetativas (afecciones neurolgicas, diabetes, uremia, insuficiencia heptica).
Dolores Neurolgicos
Cefaleas por afeccin neurolgica. Tienen instalacin aguda, sin antecedentes de cefalea crnica, se exacerban con la tos, no tienen caractersticas particulares que las distinga en forma especial; se relacionan con enfermedades graves del sistema nervioso (meningitis, hipertensin endocraneana, accidentes vasculares); se acompaan por lo general con deterioro importante de la conciencia y signos neurolgicos de foco relacionados con la causa; ver cefalalgias secundarias en el captulo 11. Dolor talmico. Es un dolor espontneo, de presentacin aguda; localizado en el hemicuerpo contrario a la lesin en especial distal. Carcter quemante; gran intensidad; persiste despus de retirado el estmulo (dolores de deaferentacin). Se exacerba, o aparece, con estmulos dolorosos de distintas intensidades o no dolorosos (ruidos, frotamiento, estimulacin trmica, emociones); no calma con facilidad ni analgsicos comunes. Se acompaa de hemianestesia directa para todas las sensibilidades del lado contrario (en especial la profunda). Por las interconexiones talmicas, suele acompaarse de hemiparesia, hemitemblor, hemicorea. Radicular. Se produce por irritacin de las races nerviosas (compresiones por osteoartritis, hernia de disco). El dolor es de iniciacin brusca, paroxstica; localizacin uni y a veces bilateral; propagacin a lo largo de las zonas cutneas correspondientes a la raz o races afectadas (vertical en los miembros; horizontal en el tronco) (Figura 559) (Figura 560). Carcter fulgurante, lancinante; intensidad muy alta; corta duracin, a veces segundos (paroxismal), con exacerbaciones, persistiendo luego como dolor profundo. Lo aumenta en forma caracterstica el toser o estornudar, as como la actividad fsica, prctica de deportes; lo calma el reposo y ciertas actitudes antlgicas que el paciente busca o conoce. Sntomas acompaantes: parestesias. Signos acompaantes: hiperestesia y distintas alteraciones motoras en las zonas del dolor (calambre, paresia, hiporreflexia); en casos de cronicidad puede llegar a la parlisis flccida con trastornos trficos y arreflexia. Antecedentes de afecciones de columna vertebral (artrosis, hernia de disco), dolores similares anteriores que el paciente va aprendiendo a reconocer y tambin a adoptar posiciones antlgicas para yugularlos. Plexual. Se produce por lesin de los plexos nerviosos (Figura 568) (traumatismo, inflamacin, compresin). En el territorio del plexo afectado hay al comienzo dolor
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Sntomas Neurolgicos
(plexalgia) con disestesias o anestesia al examen fsico; posteriormente se acompaa de trastornos motores. El dolor es de iniciacin aguda y provocada por la palpacin local del plexo; localizacin correspondiente al sector afectado desde donde se propaga a la totalidad de la zona plexual dependiente. Tipo fulgurante; intensidad importante; persistente. Se exacerba con la compresin zonal (por ejemplo regiones supra y subclavicular para el braquial); lo calma el reposo si es de origen compresivo. Sntoma asociado: parestesias. Signos: trastornos motores en progresin (paresia, parlisis, atrofia muscular, hiporreflexia); disestesia con hiperestesia. Neural. Las neuralgias se producen por lesin de uno (mononeuritis) o varios (polineuritis) troncos nerviosos perifricos (traumatismo, inflamacin, isquemia, compresin, idioptico). El dolor tiene iniciacin aguda relacionada con movimientos bruscos, traccin o palpacin del trayecto nervioso comprometido; localizacin en la zona del nervio; propagacin a lo largo del mismo. Carcter fulgurante (como corriente elctrica); intensidad alta; persistente con exacerbaciones. Aumenta en forma especial con su elongacin y la presin en los llamados puntos de Valleix (lugar en que el tronco nervioso emerge y puede ser comprimido contra la superficie sea); poca calma con el reposo y posiciones antlgicas. Sntomas acompaantes: parestesias. Signos: si el nervio es mixto hay trastornos de distintos tipos: motores (paresias o plejas de tipo perifrico); neurovegetativos (manifestaciones vasomotoras); trficos (atrofia de piel, faneras, tejido celular subcutneo y msculos, escaras). En referencia a las polineuropatas, los antecedentes ms frecuentes en nuestro medio son la diabetes sacarina y alcoholismo; en ciertas afecciones (neuralgia trigeminal, codo del tenista por inflamacin del nervio cubital) pueden existir algunos antecedentes de dolores similares anteriores.
Sntomas Neurolgicos Especiales

Se citan y definen solamente manifestaciones especficas relacionadas con el sistema nervioso. En el captulo 29 se ampla su estudio con el examen fsico particular. Mareo. Sensacin transitoria o persistente que es referida de diversas maneras: oscuridad o torpeza mental; cabeza vaca; impresin de flotar en el aire. Puede acompaarse de zumbidos, hipoacusia, ambliopa y, en especial, de ligera inestabilidad. Es producido por distintas causas: neurolgicas (isquemia o traumatismo cerebral, alteracin del 8 par, sndrome cerebeloso); cardiovasculares (hipotensin arterial en especial ortosttica, shock, cuadros con hipovolemia aguda); movimientos de aceleracin; procesos infeccioso (sinusitis, otitis). Lipotimia. Mareo muy marcado, acompaado de cada cierta si el paciente no se sostiene o es sostenido; no tiene prdida de la conciencia, hecho de gran importancia para su identificacin y diferenciacin de otros cuadros. Algunos la consideran como un sncope frustro y es producido por causas similares al mareo. Vrtigo. Sensacin subjetiva de inestabilidad con tendencia a la cada y percepcin errnea de desplazamiento de uno mismo (vrtigo subjetivo) o de los objetos que lo rodean (vrtigo objetivo); se lo define tambin como una alucinacin rotatoria; ver 8 par craneal. Parlisis. Imposibilidad total para la realizacin de movimientos voluntarios de un sector del organismo, por prdida de la fuerza muscular de causa neurolgica. Segn el segmento corporal afectado, las parlisis reciben distintos nombres (Figura 515):
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monopleja (un miembro); dipleja braquial (ambos miembros superiores); parapleja (los dos miembros inferiores); tetra o cuadripleja (los cuatro miembros); hemipleja (una mitad del cuerpo con o sin trastornos en la cara). Algunas parlisis locales toman nombre propio: ptosis palpebral (cada del prpado superior por afeccin del 3 par) (Figura 82); lagoftalmos (dificultad o imposibilidad de cerrar el ojo por alteracin del 7 par) (Figura 81); estrabismo (desviacin de un globo ocular por trastorno de los culomotores) (Figura 221) (Figura 222). Paresia. Imposibilidad parcial o dificultad para la realizacin de movimientos voluntarios de un sector del organismo, por disminucin de la fuerza muscular de causa neurolgica. Segn el segmento afectado, se utiliza la misma nomenclatura de las parlisis con el sufijo paresia. Ataxia. Imposibilidad o dificultad para realizar adecuadamente movimientos coordinados de la vida cotidiana (tomar un vaso, usar los cubiertos, rascarse la nariz); se ampla en el estudio de la taxia. Calambre. Contraccin persistente de un grupo de msculos especialmente de las extremidades acompaado de dolor intenso (deplecin salina, isquemia zonal, fatiga muscular); ceden con el reposo y las elongaciones (estiramientos musculares tnicos del grupo muscular afectado). Mioclonas. Contracciones bruscas, irregulares y espasmdicas de grupos aislados de fibras musculares sin produccin de movimientos corporales (extrapiramidalismo). Tics. Contracciones de un msculo o grupos de ellos, breves, bruscas y coordinadas que llegan a producir una accin limitada a un determinado sector (cerrar uno o ambos ojos, sacar la lengua, mover el hombro). Se trata de un trastorno psicomotor que se exacerba con el nerviosismo, desaparece con el sueo y se puede aprender a controlar con la voluntad (extrapiramidalismo). Corea. Son movimientos involuntarios breves, incoordinados, amplios y rpidos, sin finalidad aparente que toman distintos grupos musculares: de la cara (muecas); miembros inferiores y superiores (movimientos en cualquier sentido); de un hemicuerpo (sndrome talmico); pueden provocar marchas atpicas (de payaso). Aumentan al realizar movimientos voluntarios o en los estados nerviosos; disminuyen con el sueo. Si el movimiento de un miembro superior es violento y rpido, como arrojar la bala, se le llama balismo. La corea es de origen extrapiramidal: hereditaria y crnica (Huntington) o aguda y adquirida por fiebre reumtica (Sydenham). Atetosis. Movimientos reptantes y de torsin, lentos y continuados que involucran sectores importantes del cuerpo en especial la lengua y las manos; aumentan al intentar hacer movimientos voluntarios; pueden persistir durante el sueo. Se originan por afeccin extrapiramidal. Parestesias. Son sensaciones subjetivas espontneas, como adormecimiento, hormigueo, pinchazos, producidas sin mediar un estmulo exterior; se trata de alteraciones de la sensibilidad. Segn la duracin pueden ser de dos tipos: persistentes (lesin neurolgica importante); ocasionales que se mantienen poco tiempo y aumentan con la tos (presin traumtica del nervio, raz o plexo). Hiperestesia. Mayor percepcin de la sensibilidad superficial. Hay casos donde es muy notable (sndrome peritoneal donde el paciente no tolera el peso de las sbanas). Temblores. Sacudidas musculares rtmicas e involuntarias, de pequea amplitud y alta frecuencia, que asientan generalmente en las manos. Pueden ser de diversas causas (drogas, fisiolgicas, neurolgicas). Si bien es un signo, el paciente puede llegar a referirlo en especial a los intencionales es decir aquellos que aparecen o se exacerban
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Sntomas Neurolgicos
al realizar una actividad voluntaria.
Sntomas Sensoriales
Alucinaciones. Percepcin de distintas formas de sensaciones (olfativas, gustativas, visuales, auditivas) en ausencia del estmulo correspondiente. Responden a causas orgnicas como ser la lesin de cualquiera de los nervios o sectores encargados de producir la sensacin correspondiente. Son muy caractersticas de la epilepsia donde reciben el nombre de auras y que el paciente reconoce y le permite protegerse para no resultar herido ante las convulsiones. Sntomas referidos a la olfacin (1er par craneal) Hiposmia. Anosmia. Hiperosmia. Disminucin, abolicin o aumento de la percepcin de olores respectivamente. Cacosmia. Captacin permanente de olores desagradables. Parosmia. Percepcin de olores diferentes del original. Sntomas referidos a la visin (2 par craneal) Ambliopa. Ceguera. Amaurosis. Disminucin o prdida de la visin respectivamente. Moscas volantes. Interposicin de formaciones flotantes en la imagen visual. Teicopsia. Visin de imgenes en zig-zag. Fotopsia. Percepcin de destellos. Discromatopsias. Alteracin en la visin de los colores. Hemianopsias. Prdida de la visin de medio campo visual. Sntomas referidos a la motilidad ocular (3, 4 y 6 pares craneales) Diplopa. Es la visin doble de los objetos. Sntomas referidos a la audicin (rama coclear del 8 par) Hipoacusia. Sordera. Anacusia. Disminucin o prdida total de la audicin respectivamente. Acfenos. Tinnitus. Percepcin de zumbidos y silbidos sin estmulo auditivo. Sntomas referidos al gusto (7 y 9 pares craneales) Hipogeusia. Ageusia. Disminucin o prdida del gusto respectivamente. Parageusia. Percibir un gusto diferente de lo que se ingiri.
Sntomas del Sistema Nervioso Autnomo

Generales. Son distintos tipos de manifestaciones dismiles en su localizacin orgnica pero dependientes en su regulacin del sistema nervioso autnomo. Se pueden presentar en forma conjunta o aislada, Es importante citarlas porque por lo general son poco tenidas en cuenta como causales de enfermedad en especial cuando se presentan solas. Hipertermia inexplicable Hiperhidrosis facial intempestiva y no justificable
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Sudacin habitual de manos y axilas Diarrea frecuente Hipotensin arterial ortosttica (descenso tensional con sbito mareo cuando el paciente se incorpora en forma brusca) Palpitaciones Taquicardia persistente an en reposo Disnea suspirosa Trastornos sexuales Neuropata neurovegetativa. Se produce por traumatismo de un nervio perifrico. Constituye las algias simpticas o causalgia y se presenta o exacerba con cambios de la temperatura ambiental. Un estmulo sobre el nervio afectado (ms frecuentes citico o mediano), produce sensacin persistente de calor o dolor quemante en su zona de influencia; el miembro presenta hiperestesia cutnea, vasodilatacin y cianosis, hiperhidrosis, edema; con el tiempo hay trastornos trficos de la piel y las uas.
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Vocabulario Regional
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En Tucumn se escucha tanto en la ciudad como en la campaa, una jerga de difcil interpretacin an para los mismos nativos y mucho ms para quienes provienen de otras regiones. La prctica mdica no est exenta de esos giros idiomticos. Una suma de factores (prosapia del quechua, inagotable creatividad del tucumano para idear vocablos, comparaciones y asociaciones con el reino animal en especial en la zona rural, utilizacin de una fontica y asociacin de palabras especiales) son responsables de expresiones nicas en su significado. El estudiante de medicina, aun cuando pertenece a un estrato cultural medio, se ve muchas veces en serias dificultades para interpretar el relato de su paciente. Este problema se agrava en el ltimo ao de la carrera en la Facultad de Medicina de la UNT, durante la Pasanta Rural, donde se relacionan con gente del interior. Est tambin la problemtica de los intercambios estudiantiles con residentes que provienen de casas de estudio de otras regiones, en especial de Buenos Aires. El objetivo de este captulo es hacer conocer, en forma seguramente incompleta por su variedad y extensin, un sucinto glosario de vocablos, frases, comidas y bebidas regionales escuchadas en el contacto mdico paciente, en centros asistenciales de la Provincia de Tucumn. Por razones de respeto al lector, se ha obviado la mencin de palabras, trminos o expresiones demasiado burdas o groseras de relativa o nula importancia acadmica. Es importante conocer el nombre que se le dan a diferentes zonas del cuerpo (Figura 62) (Figura 63), (Figura 64), (Figura 65).
Glosario de Palabras Regionales

A la oracin. Al atardecer. Abarajar. Sostener. Agarrar algo del aire o alguien por caerse. Abombado. Boleado. Mareado. Confuso. Aca. Materia fecal. Tambin se usa para referirse en forma despectiva a una persona o cosa. Achispado. Excitado, alegre por la bebida. Achurar. Carnear. Ciruga en particular de abdomen. Achuras. Vsceras en general y abdominales en particular; referidas en especial a los intestinos. Acullico. Acuyico. Bocado de hojas de coca que abulta la mejilla. Afrecho. Sustancia blanquecina en el surco balanoprepucial por mala higiene. Agalln. Adenopata del cuello. Agarrar la chiripioca. Ponerse nervioso. Aguas malas. Flujo; prdida de cualquier lquido ftido por vagina. Aguas mayores. Defecacin (lo ms comn). Heces. Ver Orines y Segunda. Aguas menores. Miccin. Orina. Ver Primera. Aguas. Lquido amnitico en la embarazada.
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Agusanado. Embichado Herida con larvas de mosca. Al pelo. Expresin muy frecuente y tpica de afirmacin: bien, bueno, de acuerdo. Albeador. Albero. Paciente que se despierta muy temprano, al alba. Almorranas. Hemorroides. Altor. Estatura. Alzado. Enojado. Excitado sexualmente. Amdolas. Amgdalas. Anali. Anlisis. Ancas. Regin gltea. Ancazo. Cabezazo. Anchor. Aumento de ancho (obesidad). Anco. Marote. Meln. Cabeza. Andar con el paso cambiado. Estar enfermo. Antarca. Decbito dorsal. Anucar. Terminar lactancia. Hacer cola. Apichonado. Decado, triste. rquian. Arquean, doblan. Arrojar. Vomitar. Asunto. Menstruacin. Atorarse. Disfagia. Aveloriado. Triste, deprimido, impresin de mal dormido. Ayuda. Enema. Babasa. Como saliva espesa (secrecin mucosa). Balero. Cabeza. Bandear. Atravesar una parte del cuerpo. Barriga. Regin periumbilical; hipogastrio. Comparar con Buche, Panza. Boca patalca. Boca seca, spera. Bodoque. Prdida de sustancia, lcera. Bofes. Pulmones. Ver Tirar los bofes. Bolsas. Difiere con el sexo. Escroto en el hombre; bolsa de agua en la mujer. Bombear. Bombiar. Palpitacin. Acto del coito. Brotarse. Aparicin de una lesin externa en piel. Buche. Regin epigstrica. Comparar con Barriga, Panza. Bufar. Respiracin fuerte por sofocacin. Busa. Boca. Ca. CAPS Caca. Materia fecal. Caerse las partes. Prolapso uterino. Cada de la paletilla. Dolencia que lleva algunos das de evolucin, con sntomas y signos gastrointestinales imprecisos, de diagnstico clnico incierto; se presenta en cualquier edad, pero en especial en los nios. El curandero la diagnostica diciendo que se abre el pecho a la altura del apndice xifoides. Lo que ve, en realidad, es una distensin abdominal que marca ms el espacio subxifoideo (paletilla) (Figura 430). Canilla. Caniya. Borde anterior de la tibia. Carnaza de las partes. Ginecorragia. Carnaza. Cogulo. Carretilla. Mandbula. Caticardia. Palpitaciones. Cusula. Cpsula. Ceca. Adenopata inguinal. Chacadura. Enfermedad por contagio sexual, en especial blenorragia. Chamuscado. Quemadura de primer grado. Chapar. Agarrar.
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Charquear. Operar. Chiches. Chichis. Mamas femeninas (muy tpico del N.O.A.). Chichn. Tumefaccin de cuero cabelludo. Chiyar. Gritar. Chinche. Enfermedad de contagio sexual por lo general uretritis. Chinchi. Satisfecho y/o distendido. Ver Pupulo. Chinguiado. Torcido; salido de ngulo. Chinguiar. Errar. Chirle. Ms lquido que lo habitual. Chirlo. Cachetada. Chivado. Transpiracin con olor fuerte. Enojado. Chorrea. Chrria. Salida de lquido por algn orificio natural o herida. Chucho. Chuscho. Escalofro; muy tpico. Chuecas. Piernas. Chunca. Pantorrilla. Chuar. Vomitar. Chupado. Alcoholizado. Enflaquecimiento. Chupar. Beber. Se refiere en especial a bebidas alcohlicas o a lactancia materna. Churratera. Diarrea. Chuschar. Tirar del cabello. Chuso. Adelgazamiento general o de una parte del cuerpo. Chuy. Expresin tpica de fro. Chuya. Ms lquido que lo habitual. Cimbronazo. Estremecimiento brusco. Cisurada. Curada, cerrada, cicatrizada. Clavado. Contagio sexual. Muerto. Clavo. Uretritis. Clina. Cabello. Clueco. Decado, astnico. Cogote. Cuello. Comparar con Gaote, Garguero, Pescuezo. Compaones. Testculos. Como agua i tanque. Tranquilo. Comu. Vocablo muy tpico que se utiliza como comodn neutro para nombrar hechos o cosas que no se recuerdan, conocen o definen bien, entre ellas enfermedades, drogas, procedimientos curativos o de estudio. Con la fresca. A la madrugada. Con premio. Embarazada. Concencia. Conciencia. Constipado. Expresin muy usual en zonas rurales en cuadros bronquiales agudos. Corvas. Piernas. Costado. Principalmente presencia o antecedente de dolor punzante en regin lateral del trax. Tambin se lo suele referir de esa manera al dolor apendicular de fosa ilaca derecha Cotito de las partes. Bartolinitis. Cotito. Tumor pequeo de cualquier localizacin. Coto. Bocio; muy tpico del N.O.A. Cotudo. Que tiene bocio. En Salta se le llama as a gente de la aristocracia local. Cuajerones. Cogulos. Cuerito del pito. Prepucio. Culeco. Decado, astnico. Dueblan. Doblan. Eletro. Electrocardiograma. Empacho. Indigestin en general; ms usado en nios pequeos.
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Empuparse. Comer mucho. Encachilado. Enojado. Enfermedad de la libreta. Referencia a la Libreta de Enrolamiento (actual D.N.I.) donde se haca figurar si el paciente era tuberculoso. Engualichado. Con enfermedad desconocida producida con un gualicho. Enguyir. Tragar. Escaldado. Dermatitis del surco inguinal. Esglilla. Clavcula. Espinazo. Columna vertebral. Estar chapita. Disminuido mentalmente. Estar de jeta. Enojado, fastidiado. Estar podrido. Tener enfermedad de contagio sexual. Enojado. Fibrom. Fibromioma uterino. Filo de la caniya. Borde anterior de la tibia. Fusilado. Muy cansado. Gaote. Laringe. Trquea. Garrear. Caminar mucho. Garrn. Talones. Garguero. Garganta. Giriar. Escupir. Gmito. Vmito. Gomitar. Vomitar Grano. Formacin purulenta pequea. Gravera. Gravedad. Guagua. Nio/a pequeo/a. Gualicho. Sustancia para hacer el mal o lograr que una persona se enamore de otra. Guano. Materia fecal. Guata. Pared abdominal. Gesos. Huesos. Hacer aca. Ser infiel. Golpear, castigar (expresin tpica). Hacer cagar. Golpear, castigar (expresin tpica). Hacer sonar. Golpear, castigar (expresin tpica). Hacer upa. Levantar en especial un nio. Hedentina. Mal olor. Hiel. Yel. Bilis. Hincar. Herir con arma blanca. Hocico. Boca. Hornear. Introducirse el dedo en la nariz. Indicin. Inyeccin. Intestino. Regin anal en general; hemorroides en particular. Ispiar. Ispar. Orinar. Jeta. Boca. Se puede aplicar a la cara en general. L uja. La aguja. La muda. Genitales externos femeninos; expresin comn en el personal hospitalario. La parlisi. Poliomielitis (referencia a epidemia de 1955). La prisin. Tensin arterial Ladeado. Torcido. Lagrimiar. Lagrimear. Referencia de secrecin por algn orificio. Lambote. Procidencia a nivel de C7 y/o D1. Lanear. Rozar. Las partes. Genitales externos femeninos; se suele usar tambin para los masculinos. Lastrar. Comer. Lavativa. Ayuda. Enema.
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Llegar agua al tanque. Llegar sangre a la cabeza. Macha. Embriaguez (expresin muy tpica). Machado. Machao. Ebrio. Malcornearse. Caerse de cabeza. Mal de ojo. Ojeo. Enfermedad o dao transmitido por una persona (ojeador) con slo mirar al paciente (ojeado). Mamado. Mamao. Borracho. Maniar. Atar. Marote. Cabeza. Mazacote. Presencia de una mezcla imprecisa de varios elementos. Mear. Miar. Orinar. Media res. Medio cuerpo. Mdica/o. Curandero/a. Comparar con doctor/a. Mechonear. Tirar del cabello. Meln. Cabeza. Mensturacin. Menstruacin Meter el perejil. Prctica abortiva para dilatar el cuello del tero. Mochila. Cifosis pronunciada. Mondongo. Pared abdominal. Moquillo. Rinorrea. Resfro. Moto. Falto de alguna zona de un miembro inferior. Nacido. Absceso pequeo de piel o mucosa. ascha. Regin de los flancos. No agarrar el paso. Sin mejora. ido. Odo. Ojo pido. Ptosis palpebral Ombligal. Umbilical. Opa. Disminuido mental. Orines. Defecacin. Osamenta. Esqueleto. Pachao. Torcido. Paleta. Omoplato. Paletilla. Apndice xifoides. Paloma. Genitales externos femeninos. Panza. Abdomen en general. Comparar con Buche, Barriga. Pasmo. La expresin le ha dao un pasmo, corresponde a cualquier evento agudo, en especial si hay alteracin de la conciencia. Pata i catre. Paticatre. Genu valgum. Ptico. Muguet bucal. Pechar. Empujar (muy tpico). Pujar. Pendi. Apndice. Pescuezo. Saliencia de la columna cervical en C7. Ver Cogote, Gaote, Lambote. Pezua. Uas, en especial de los pies. Pila. Cabeza. Pilaso. Cabezazo. Plora. Pldora en general; anticonceptivo en particular. Pinchar la bolsa. Distinto significado segn el sexo: escisin de la bolsa de aguas en la mujer embarazada; herida escrotal en el hombre. Pitillo. Cigarrillo en especial de chala. Podrido. Enfermedad de contagio sexual. Preada. Embarazada. Primera. Miccin. Prisin. Tensin arterial.
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Pulsudo. Fuerte. Punteado. Algo alcoholizado. Pupo. Ombligo (muy tpico del N.O.A.). Pupulo. Chinchi. Satisfecho, distendido. Purgacin. Secrecin uretral; blenorragia en particular. Purgar. Supurar. Quebradura. Fractura. Quesear. Patear. Quiquirimichi. Mezcla de sustancias. Quisquido. Constipado. Ver Trancado de orines, Seco ivientre. Quister. Quiste, con especial referencia al de ovario. Rama cada. Bloqueo de rama. Ramal trancado. Bloqueo de rama. Ramear. Ramiar. Arrastrar. Rfrien. Resfren. Resuello. Respiracin en especial dificultosa. Rimedio. Medicamento. Ruenca. Ronca. Sacar la medida. Mtodo usado por las curanderas para curar el empacho. Sacha. Prefijo por falso o casi. Sachadotor. Practicante. Salirse la cadena. Enojarse. Sancochado. Quemadura con ampollas. Sangolotear. Sacudir. Santiamn. Rpido. Agudo. Sarpullido. Exantema. Seco. Trompada. Le ha dao un seco: expresin muy tpica. Seco i vientre. Constipado. Segunda. Defecacin. Ser o quedarse como agua itanque. Tranquilo. Ser el horcn del rancho. Ser el sostn de la familia. Sobar. Friccionar. Soliviar. Levantar. Soponcio. Lipotimia. Desmayo. Sotiar. Trompear. Tabas. Tobillos. Pies. Taquicardia. Palpitaciones. Tartancho. Tartamudo. Tashi (Catamarca). Genitales externos femeninos. Telita. Himen. Tener bazo. Tener o haber tenido paludismo. Tener el chucho. Tener o haber tenido paludismo. Tener un bronquio. Bronquitis. Tincazo. Golpe generalmente en la cabeza con un solo dedo impulsado como resorte. Tinco. Genu valgum. Tinquearse el coto. Descansar. Tirar el cuerito. Prctica de curanderos que consiste en tomar un pliegue de la piel de columna a la altura de la regin lumbar y tirar hacia fuera para curar el empacho. Tirar los bofes. Disnea. Tiricia. Ictericia. Tiritacin. Temblor. Tomacin. Beberaje. Topo. Orejas grandes.
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Toy cuchi. Estoy gordo. Tranca. Borrachera. Trancado de aguas. Retencin urinaria. Trancado de orines. Constipacin. Recordar que orines puede significar materias fecales. Trancado de pecho. Cerrazn de pecho. Ver Constipacin. Trancazo. Borrachera. Tripas. Intestinos. Tripita. Cordn umbilical. Trucha. Labios. Tuese. Tose. Turucuto. Llevar a alguien sobre la espalda. Tuy. Expresin tpica de calor. Uncaca. Parsitos (lombrices) de materias fecales. Untar. Aplicar una sustancia sobre la piel. Uar. Rascarse. Rasguar. Uazo. Patada. Uero. Perionixis. Urtico. Diurtico. rsula. Ulcera. Vaciada. Paciente histerectomizada. Vaco. Regin de los flancos. Venir un sentimiento. Sentirse triste. Venteado. Meteorismo. Venteando. Eliminacin de gases por el ano. Verija. Regin pudenda. Verija seca. Disminucin o abolicin de la secrecin vaginal. Vescola. Vescula. Vichar. Mirar. Vientos. Gases por el ano. Viruela. Varicela: muy tpico en la zona rural. Visita. Menstruacin. Volar las chapas. Cada del cabello. Nerviosismo. Yantear. Caminar. Yapar. Agregar. Yel. Bilis. Yerba. Mate (ciudad, campaa). Marihuana (ciudad). Yerete. Ano.
Glosario de Comestibles Regionales

Achicoria. Radicheta. Achilata. Helado casero. Alfeique. Alfiique. Caramelo de miel de caa. Aloja. Bebida alcohlica de algarrobo. Aapa. Bebida alcohlica de algarrobo. Arrope. Dulces de distintas frutas; suelen tener uso medicinal. Bolanchao. Dulce a base de pasta de mistol. Cabrito. Chivito. Carbonada. Guisado frito de verduras. Cascarilla. Vegetal usado en infusiones para indigestiones o fiebre. Chancaca. Tableta de miel de caa.
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Chanfaina. Comida con menudos de cabrito hervidos en sangre. Chicha. Bebida alcohlica derivada del maz. Chicharrn. Grasa vacuna o porcina frita. Chipaco. Bollo con chicharrn. Humita. Comida de choclo y zapallo, con una base de fritura y eventualmente queso. Mazamorra. Comida a base de maz blanco hervido con agua o leche; suele agregarse azcar. Lampreado. Lampriao. Escalope, marinera. Pata ecabra. Mezcla de bebidas alcohlicas azucarada. Picante. Guisado muy caracterstico de Jujuy. Poleo. Hierba usada en t para la indigestin. Rosquete. Factura de grasa y azucarada exteriormente. Sndia. Sanda. Tamal. Comida a base de harina de maz y relleno con carne de vaca o cerdo fritados. Yuyo. Distintas hierbas medicinales.
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IMGENES CORRESPONDIENTES A LOS CAPITULOS

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Figura: 168
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Figura: 204
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Figura: 205
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Figura: 243
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Figura: 267
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Figura: 269
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Figura: 688
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