ISSN: 1888-9891

Psiquiatra y Salud Mental

rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica

Revista de

Volumen 5, Nmero 1.

Enero-Febrero 2012

EDITORIALES Ms all de la psicosis: el reto de la intervencin precoz en los trastornos bipolares Evidencia sobre la depresin con tcnicas de imagen: hay biologa en la bibliografa? ORIGINALES Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espaa Protocolo breve de evaluacin del suicidio: fiabilidad interexaminadores Clozapina y agranulocitosis en Espaa: tenemos una poblacin ms segura? Seguimiento hematolgico a 5 aos de una cohorte de pacientes tratados con clozapina Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis REVISIONES Medicina del estilo de vida: la importancia de considerar todas las causas de la enfermedad En defensa del diagnstico de esquizofrenia simple: reflexiones a propsito de un caso CARTA AL DIRECTOR Por qu no hablamos de sntomas psicticos negativos en el trastorno afectivo bipolar? AGENDA

www.elsevier.es/saludmental

Indexada en SSCI/JCR (Social Science Citation Index / Journal of Citation Reports) Factor de impacto: 0,435

Volumen 5, Nmero 1/2012

Sumario

EDITORIALES
1 Ms all de la psicosis: el reto de la intervencin precoz en los trastornos bipolares
J. Scott

Evidencia sobre la depresin con tcnicas de imagen: hay biologa en la bibliografa?

J. Suckling

ORIGINALES
8

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espaa

J.L. Ayuso-Mateos, E. Baca-Garca, J. Bobes, J. Giner, L. Giner, V. Prez, P.A. Siz, J. Saiz Ruiz y Grupo RECOMS

24 Protocolo breve de evaluacin del suicidio: abilidad interexaminadores

R. Garca-Nieto, I. Parra Uribe, D. Palao, J. Lopez-Castroman, P.A. Siz, M.P. Garca-Portilla, J. Saiz Ruiz, A. Ibaez, T. Tiana, S. Durn Sindreu, V. Perez Sola, Y. de Diego-Otero, L. Prez-Costillas, R. Fernndez GarcaAndrade, D. Saiz-Gonzlez, M.A. Jimnez Arriero, M. Navo Acosta, L. Giner, J.A. Guija, J.L. Escobar, J.A. Cervilla, M. Quesada, D. Braquehais, H. Blasco-Fontecilla, T. Legido-Gil, F. Aroca, E. Baca-Garca y Grupo GEICS

37 Clozapina y agranulocitosis en Espaa: tenemos una poblacin ms segura? Seguimiento hematolgico a 5 aos de una cohorte de pacientes tratados con clozapina
A. Pons, J. Undurraga, A. Batalla y M. Bernardo

43 Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis

G. Lera Calatayud, N. Herrero Sebastin, E. Aguilar Garca-Iturrospe, J.C. Gonzlez Piqueras, J. Sanjun Arias y C. Leal Cercs

REVISIONES

48 Medicina del estilo de vida: la importancia de considerar todas las causas de la enfermedad
R. Mora Ripoll

53 En defensa del diagnstico de esquizofrenia simple: reexiones a propsito de un caso

J. Martnez Serrano, M.L. Medina Garrido, R. Consuegra Snchez, M. Del Cerro Oate, J.L. Lpez-Mesa y J. Gonzlez Mats

CARTA AL DIRECTOR

63 Por qu no hablamos de sntomas psicticos negativos en el trastorno afectivo bipolar?

N. Basterreche y W. Dvila

AGENDA
65 Agenda

Volume 5, Number 1/2012

Contents

EDITORIALS
1 Beyond psychosis: The challenge of early intervention in bipolar disorders
J. Scott

Imaging evidence for depression: is there biology in the bibliography?

J. Suckling

ORIGINAL ARTICLES
8 Recommendations for the prevention and management of suicidal behaviour
J.L. Ayuso-Mateos, E. Baca-Garca, J. Bobes, J. Giner, L. Giner, V. Prez, P.A. Siz, J. Saiz Ruiz and Grupo RECOMS

24 Brief Suicide Questionnaire. Inter-rater reliability

R. Garca-Nieto, I. Parra Uribe, D. Palao, J. Lopez-Castroman, P.A. Siz, M.P. Garca-Portilla, J. Saiz Ruiz, A. Ibaez, T. Tiana, S. Durn Sindreu, V. Perez Sola, Y. de Diego-Otero, L. Prez-Costillas, R. Fernndez GarcaAndrade, D. Saiz-Gonzlez, M.A. Jimnez Arriero, M. Navo Acosta, L. Giner, J.A. Guija, J.L. Escobar, J.A. Cervilla, M. Quesada, D. Braquehais, H. Blasco-Fontecilla, T. Legido-Gil, F. Aroca, E. Baca-Garca and Grupo GEICS

37 Clozapine and agranulocitosis in Spain: Do we have a safer population? A 5-year hematologic follow-up
A. Pons, J. Undurraga, A. Batalla and M. Bernardo

43 Relationship between insight, violence and diagnoses in psychotic patients

G. Lera Calatayud, N. Herrero Sebastin, E. Aguilar Garca-Iturrospe, J.C. Gonzlez Piqueras, J. Sanjun Arias and C. Leal Cercs

REVIEW ARTICLES
48 Lifestyle medicine: the importance of considering all the causes of disease
R. Mora Ripoll

53 In defence of the diagnosis of simple schizophrenia: reections on a case presentation

J. Martnez Serrano, M.L. Medina Garrido, R. Consuegra Snchez, M. Del Cerro Oate, J.L. Lpez-Mesa and J. Gonzlez Mats

LETTER TO THE EDITOR

63 Why dont we talk about negative psychotic symptoms in affective bipolar disorder?
N. Basterreche and W. Dvila

CALENDAR
65 Calendar

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(1):1-4

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EDITORIAL

Ms all de la psicosis: el reto de la intervencin precoz en los trastornos bipolares

Beyond psychosis: The challenge of early intervention in bipolar disorders
Jan Scott
Institute of Neuroscience, Newcastle University, United Kingdom, & Visiting Professor, Universit de Paris Est, Paris, France

Desde un punto de vista histrico, los servicios de salud mental se dise naron para cubrir las necesidades de individuos con psicosis persistente. Esta estrategia surgi debido a que la esquizofrenia siempre se ha percibido como un trastorno crnico evolutivo y neurolgico y con pocas posibilidades de recuperacin sintomtica o funcional. Por otra parte, la depresin maniaca (o el trastorno bipolar [TB]) se ha percibido como un trastorno cclico e intermitente asociado con una recuperacin completa interepisdica que permite a los individuos que la padecen una buena funcionalidad. Aunque los estudios clnicos actuales se nalan que la percepcin respecto al desenlace clnico de la psicosis es indebidamente pesimista, y demasiado optimista en lo que respecta a los TB, las innovaciones realizadas en los servicios de salud mental se siguen juzgando por su capacidad para aportar asistencia y tratamientos ptimos a las personas con esquizofrenia1 . Por lo tanto, es comprensible que la reforma ms radical acaecida en dcadas recientes en el abordaje de los trastornos mentales, el movimiento de la intervencin precoz, se centrase inicialmente en individuos con riesgo ultra-elevado de un primer episodio de psicosis, o en las etapas tempranas del mismo2 . Pocos se opondran a esta losofa, ya que la esquizofrenia es una de las enfermedades crnicas ms devastadoras de la adolescencia y la primera juventud3 . Sin embargo, puesto que ya se han establecido servicios de intervencin precoz para la psicosis, cabe preguntarse si podemos, o debemos, adaptar ese mismo modelo al TB de aparicin precoz. Este artculo revisa los fundamentos de la intervencin precoz en el TB e identica algunos de los retos que deben superarse

para que dichos servicios de intervencin precoz se traduzcan en un tratamiento viable para las poblaciones de pacientes con TB.

Fundamentos de la intervencin precoz en los trastornos bipolares

Un estudio del Banco Mundial que examinaba la carga mundial de morbilidad en adultos de edad productiva clasic los TB en sexto lugar4 . El informe destacaba que los TB son ms debilitantes y costosos que la mayora de los trastornos mdicos principales, y son ms onerosos para la sociedad que la esquizofrenia (que ocupa el octavo lugar). Esto ltimo se explica, en parte, porque si bien los TB y la esquizofrenia comparten el intervalo de edad en la que aparecen por primera vez, la prevalencia mundial de los trastornos bipolares es mayor. Adems, muchas de las discapacidades asociadas con los TB se deben a la acumulacin de efectos adversos relacionados con la comorbilidad y otros problemas secundarios, y por tanto no son parte integral del proceso neuroevolutivo subyacente que a menudo altera el rendimiento premrbido de las personas con riesgo de padecer psicosis5 y que se observa en la primera evaluacin. Por consiguiente, los TB se consideran el trastorno mental que mayor prdida de capital humano causa. Este indicador plasma la diferencia signicativa entre los logros iniciales o futuros previstos de un individuo, que reeja su adaptacin premrbida, y su capacidad funcional real tras la aparicin de un TB1,5,6 . Investigaciones recientes han servido para esclarecer cules son las mejores vas teraputicas disponibles para personas con TB de inicio precoz, y han esbozado el curso y el desenlace de dichos tratamientos. Los estudios

Correo electrnico: jan.scott@newcastle.ac.uk

1888-9891/$ see front matter 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2011.05.002

2 demuestran que la duracin media de la enfermedad sin tratar (DEST) es de unos 6-10 a nos7,8 , y que el retraso diagnstico y la introduccin tarda de un tratamiento adecuado para el TB de aparicin temprana son necesidades universales que aun estn por cubrir, independientemente del pas, del sistema de salud mental o de su grado de accesibilidad9 . Los servicios de intervencin precoz en la psicosis, aunque a veces admiten casos graves de trastornos bipolares o unipolares, no han reducido la DEST en los mismos, ni han podido lograr que los individuos con TB de aparicin precoz usen ms los servicios de salud mental1 (menos del 50% busca ayuda). Se trata de una situacin desafortunada ya que, en comparacin con los casos de aparicin en edad adulta, el inicio del TB en la adolescencia se caracteriza por tasas menores de recuperacin sintomtica y funcional, episodios manacos y depresivos ms graves, ms recadas, menos das de eutimia y mayor prevalencia de ciclos rpidos10---16 . Esto ltimo puede verse exacerbado por el uso de medicamentos que desestabilicen el estado anmico, algo posible si el TB no se ha diagnosticado o el diagnstico es errneo. Al igual que en el TB de aparicin en edad adulta, los adolescentes presentan elevados ndices de comorbilidad mdica desde la fase ms temprana cuando se les compara con adolescentes que padecen otros trastornos mentales (36% frente al 8%)15 . Es importante se nalar que la ideacin, la conducta y los intentos suicidas se producen con ms frecuencia durante las primeras etapas de TB12---14 , mientras que el abuso de estupefacientes suele constituir a menudo un fenmeno secundario en TB de aparicin precoz (el TB ocurre primero en el 55 al 83% de los casos), al contrario de lo que ocurre en el TB de aparicin en edad adulta16 . No cabe duda que una intervencin precoz podra abordar algunas de las necesidades que an quedan por cubrir. Est bien documentado que los individuos que sufren un primer episodio manaco y son tratados con la medicacin disponible en los actuales sistemas de salud mental presentan menor tendencia a la recuperacin funcional (35-56%) que a la sindrmica (75-95%) en un periodo de 1-2 a nos10---15 . Adems, la introduccin tarda de los estabilizadores del estado anmico o las terapias psicolgicas se asocian con una peor respuesta al tratamiento17,18 , mientras que los episodios manacos frecuentes, la mayor duracin del TB y el incumplimiento del tratamiento estn vinculados a mayores niveles de alteraciones neurocognitivas19,20 . En general, estos datos sugieren que la intervencin precoz y los tratamientos multidimensionales que incluyan los aspectos psicolgicos, biolgicos y sociales del TB son fundamentales para mejorar la probabilidad de que se produzca una respuesta positiva al tratamiento, se reduzca el efecto del proceso mrbido subyacente sobre la funcionalidad cotidiana, y disminuya la aparicin de complicaciones o discapacidades tempranas o tardas21 . Estos planteamientos son coherentes con la losofa de la intervencin precoz.

J. Scott aplican modelos de estadicacin clnica2 . Los estadios identicados ms comunes son los siguientes: casos de riesgo ultra-elevado (personas con riesgo de transicin a un primer episodio de TB), identicacin precoz y tratamiento de individuos que han padecido un primer episodio, y gestin del perodo crtico (los primeros 5 a nos despus del diagnstico)3 . La identicacin de los casos con riesgo ultra-elevado de TB no es sencilla. En la investigacin de la psicosis, las personas con riesgo de transicin a un primer episodio se identican normalmente por la combinacin de sntomas subumbrales y atenuados, deterioro funcional y la presencia de otros factores de riesgo conocidos; por ejemplo, una historia familiar de psicosis1---3,6 . En el TB existen pocos estudios que esbocen parmetros equivalentes, y hasta el momento las tasas de conversin son slo del 20%22---24 aproximadamente. Existen pocos sntomas que diferencien de forma especca los prdromos de un primer episodio de mana de los de una psicosis o la depresin unipolar25,26 . Los intentos de denir un prdromo del TB se complican an ms porque es posible que el estado mental de riesgo abarque mltiples sntomas, a menudo agrupados en diferentes combinaciones en funcin de si la presentacin clnica evoluciona hacia un episodio manaco, hipomanaco, mixto o depresivo1 . Esto ha llevado a que algunos investigadores se centren en las estrategias de depuracin (enrichment) para identicar a aquellos con mayor riesgo de transicin a un TB, tales como la observacin y el seguimiento prospectivo de los hijos de padres con trastorno bipolar. Si bien este enfoque de investigacin identica a personas cuyo umbral para desarrollar problemas de salud mental est por encima de lo normal, no ayuda necesariamente a los mdicos a identicar el subgrupo de descendientes con riesgo ultra-elevado de padecer trastorno bipolar en vez de trastornos unipolares o de otro tipo27 . Adems, incluso en los que desarrollen TB, la edad media en la que aparece hipomana o mana del tipo adulto oscila entre los 15 y los 21 a nos (la misma que para la poblacin general), y dichos episodios vienen precedidos con frecuencia de episodios depresivos o de una amplia gama de psicopatologas evolutivas en la infancia; por ejemplo, problemas no especcos del sue no, trastornos de la conducta o ansiedad28,29 . Un servicio de intervencin precoz en los centros de atencin secundaria para todos estos individuos no sera factible si el objetivo es el TB y no todos los trastornos afectivos. Como tal, los investigadores han examinado otros supuestos fenotipos de la bipolaridad, tales como la desregulacin grave del estado de nimo, la ciclotaxia, la ciclotimia e incluso las variantes prepberes de TB (mediante criterios de diagnstico de TB en la infancia). Sin embargo, todos ellos muestran, una vez ms, un reducido valor predictivo positivo para los TB prototipos en adultos1,3,6,29 . Puesto que la identicacin able y vlida de personas con riesgo ultra elevado contina siendo una aspiracin ms que una realidad, la prevencin primaria del TB est, por el momento, ms all de nuestra capacidad, y no es un objetivo viable para los servicios de intervencin precoz en TB. Sin embargo, esto no es un argumento en contra de la intervencin precoz en TB, sino simplemente esclarece los objetivos clnicos ms adecuados para la actualidad. Por el momento, sera mejor dirigir la intervencin precoz en TB hacia la prevencin secundaria precoz en los

Aplicacin de los principios de la intervencin precoz a los trastornos bipolares

Para denir los diferentes niveles y objetivos de la intervencin, los servicios de intervencin precoz a menudo

Ms all de la psicosis: el reto de la intervencin precoz en los trastornos bipolares casos con un primer episodio, y hacia el tratamiento activo durante los perodos crticos en los casos de diagnstico reciente; estas estrategias imitan el enfoque empleado en la mayora de los servicios de intervencin precoz para la psicosis2,3 . Dichas intervenciones supondran una mejora deseable respecto a las prcticas actuales que, incluso en casos de aparicin temprana, tienden a basarse en perodos transversales de atencin aguda en los que los pacientes adultos jvenes se desvinculan de los servicios sanitarios en los periodos interepisdicos de TB y pierden los benecios de una atencin continua o del manejo adecuado de los sntomas interepisdicos, adems de proporcionar un acceso limitado a programas de rehabilitacin psicosocial o de rehabilitacin que puedan mejorar su autoestima y su funcionalidad social. Se podra empezar a lograr un abordaje de los TB ms coherente buscando modos de mejorar la deteccin de casos, algo que sera factible si los profesionales de la salud mental y de atencin primaria se concienciaran de la necesidad de un diagnstico ms preciso y temprano de los TB, y se considerara la posibilidad de formar a mdicos no especialistas en el uso de las herramientas de evaluacin de los TB. Sin embargo, esta estrategia slo estara justicada si los posibles o probables casos de TB tuviesen despus acceso rpido a un servicio especializado que les proporcione intervenciones integrales, estructuradas y adecuadas a su edad. Esto supondra no solo medicamentos, sino tambin tcnicas psicosociales basadas en pruebas cientcas, apoyo continuo a los jvenes (y sus familias) durante la fase de adaptacin al diagnstico y a sus consecuencias, y abordar adecuadamente las necesidades evolutivas especcas del individuo. Como se puso de relieve durante la demanda de servicios para los adultos jvenes con psicosis, los servicios generales de salud mental no ofrecen una adecuada asistencia durante el perodo crtico bipolar y, si somos realistas, solo un servicio especializado en personas con TB de inicio precoz puede cubrir sus necesidades, especialmente porque no cabe duda que la presentacin precoz est menos denida que los sndromes clsicos de TB. Identicar el subtipo de trastorno anmico, diferenciarlo de los trastornos de la personalidad o comorbilidades, determinar y proporcionar el tratamiento ms adecuado precisar de una pericia considerable. Existe una falta relativa de informacin detallada sobre los mejores tratamientos farmacolgicos para el TB de inicio precoz as como las combinaciones ptimas o el mejor momento de introducir las terapias psicosociales y medicacin. Un servicio de intervencin precoz para los TB sera el escenario ideal para llevar a cabo estudios teraputicos en esta poblacin de pacientes (tanto estudios clnicos aleatorizados como estudios de cohorte), en lugar de conar en la mera extrapolacin de datos procedentes del TB de aparicin en edad adulta. Tambin se podran iniciar investigaciones sobre biomarcadores y los factores de riesgo a corto y largo plazo, as como estudios de cohorte prospectivos que esclarezcan el progreso de los trastornos anmicos de aparicin precoz y las variables predictoras del pronstico1,6,30 . Como tal, la introduccin de este servicio tendra el doble propsito de fomentar las buenas prcticas clnicas en los casos de TB reciente, y de desarrollar investigacin, muy necesaria, que nos permita mejorar las perspectivas de futuro y un buen desenlace clnico para las personas con TB de aparicin precoz, un grupo que ha sido descuidado durante demasiado tiempo1 .

Conicto de intereses
La autora declara no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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4
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J. Scott
25. Correll C, Panzer J, Frederickson A, Richter J, Auther A, Smith C, et al. Differentiation of pre-onset phases of schizophrenia and mood disorders: evidence in support of a bipolar prodrome. Schizophr Bull. 2007;33:703-14. 26. Skjelstad D, Malt U, Holte A. Symptoms and signs of the initial prodrome of bipolar disorder: A systematic review. J Affect Disord. 2010;126:1-13. 27. Wals M, van Os J, Reichart CG, Hillegers MHJ, Ormel J, Verhulst FC, et al. Multiple dimensions of familial psychopathology affect risk of mood disorder in children of bipolar parents. Am J Med Genet. 2004;127:35-41. 28. Duffy A, Alda M, Crawford L, Milin R, Grof P. The early manifestations of bipolar disorder: a longitudinal study of the offspring of bipolar parents. Bipolar Disord. 2007;9:828-38. 29. Kim-Cohen J, Caspi A, Moftt T, Harrington H, Milne B, Poulton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: Developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:709-17. 30. Kapczinski F, Dias V, Kauer-SantAna M, Brietke E, Vazquea G, Vieta E, et al. The potential use of biomarkers as an adjunctive tool for staging bipolar disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009;33:1366-71.

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(1):5-7

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EDITORIAL

Evidencia sobre la depresin con tcnicas de imagen: hay biologa en la bibliografa?

Imaging evidence for depression: is there biology in the bibliography?
John Suckling
Department of Psychiatry, University of Cambridge, Herchel Smith Building, Cambridge, Reino Unido

Introduccin
No cabe duda que las tcnicas por imgenes han tenido una profunda inuencia en la prctica clnica. Aunque esta tecnologa se ha trasladado con xito a la imagen cerebral (neuroimgenes), su escaso impacto en el manejo de pacientes con cuadros psiquitricos especcos ha sido decepcionante. Adems la neuroimagen, para ser ms precisos la interpretacin de las imgenes, se viene ridiculizando como una nueva versin de la frenologa. Sin embargo, es un pilar central para crear una base de evidencia que site a la psiquiatra en un espacio de convergencia con otras disciplinas, y la prctica mdica se convierta en ciencia mdica. El trastorno depresivo mayor (TDM) es la cuarta causa de carga de enfermedad en todo el mundo y est asociado con enfermedades fsicas crnicas y se encuentra en camino de ascender al segundo lugar, antecedida nicamente por las enfermedades cardacas1 . La etiologa del TDM est lejos de ser conocida, pero sera de esperar que la extensa gama de tcnicas de imagen estructural y funcional a nuestra disposicin sirvan para describir con cierta precisin el loci biolgico. Los principios fsicos que subyacen a estas tcnicas y las mediciones que se realizan son variados y diversos. Sin embargo, a la hora de distinguir cambios patolgicos en la anatoma y la siologa todas tienen en comn que el tama no de los efectos observados es peque no. Por lo tanto, es poco probable que la neuroimagen se pueda utilizar como una prueba de diagnstico o de pronstico en un

futuro prximo, an para un trastorno tan frecuente como el TDM. A pesar de este sombro anlisis, las tcnicas por imagen y otras ha aportado luz sobre las bases neurobiolgicas del TDM. De hecho, estas observaciones directas han puesto de maniesto la base neurobiolgica del trastorno, lo que favorece el modelo unitario codicado del DSM-III. Muchas de las pruebas que respaldan esta visin proceden de la sntesis de trabajos publicados en la forma de metaanlisis, una tcnica reformulada recientemente para su aplicacin en los estudios de imagen2 . Sin embargo, antes de armar que las diferencias cerebrales asociadas con los TDM constituyen un modelo convincente, es necesario examinar los hechos con cuidado. En este editorial exploramos si las diversas piezas realmente encajan entre s.

El eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal
La hiperactividad del eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal (HPS), que conduce a una hipercortisolemia prolongada, es posiblemente un potente modelo del TDM que predice cambios celulares en reas del cerebro que presentan una concentracin elevada de receptores de los glucocorticoides; por ejemplo, el hipocampo, la amgdala y la corteza cingulada, todas ellas reas del sistema lmbico involucradas en la regulacin del estado de nimo. La resonancia magntica estructural (RMe) con rastreo manual de las regiones hipotticamente involucradas ha sido un pilar central en los estudios del eje HPS. Tal vez sorprenda que las regiones con el nombre del modelo hayan sido las menos estudiadas, y que un metaanlisis reciente con estudios en dichas zonas se haya descrito como ftil3 . Por otra

Correo electrnico: js369@cam.ac.uk

1888-9891/$ see front matter 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2011.09.002

6 parte, otros metaanlisis han conrmado una reduccin muy signicativa en el volumen del hipocampo y de la corteza cingulada anterior asociada con el TDM4 que no se replica en mediciones volumtricas combinadas de la amgdala4---6 . El hipocampo tambin es sensible a la enfermedad prolongada, de modo que los volmenes disminuyen a medida que la duracin de la enfermedad aumenta7 . A nivel celular, se ha demostrado que la neurognesis en el hipocampo, mediada por el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS)8,9 , aumenta gracias a una maduracin acelerada de las clulas granulosas10 . Sin embargo, las predicciones procedentes de estos datos con modelos animales en los que el volumen del hipocampo es mayor resulta limitada en pacientes medicados debido a lo reducido de los datos de origen, si bien la mayor prdida de volumen cuando la duracin de la enfermedad es moderada, en vez de prolongada, puede indicar la existencia de un efecto restaurador por parte del tratamiento crnico7 . La amgdala posee un patrn igualmente heterogneo (aunque caracterstico) respecto al cambio volumtrico. Varios metaanlisis no han encontrado diferencias globales4---6 ni relacin alguna con la cronicidad5 . Sin embargo, la estadicacin de acuerdo con el estado de la medicacin revela en pacientes sin tratamiento farmacolgico una disminucin en el volumen de la amgdala. Por el contrario, los pacientes tratados presentan un incremento en el volumen junto con un aumento de la actividad que acompa nan a la administracin aguda de los ISRS en dosis adaptadas a la respuesta11 . Adems, la cronicidad se confunde con el historial de medicacin, lo que puede enmascarar su efecto. Por tanto, el panorama en conjunto revela una sensibilidad diferencial de los componentes del eje HPS a la hipercortisolemia inducida por los episodios depresivos. Es interesante se nalar que cuando se combinan estudios que analizan toda la corteza (en lugar de solo algunas regiones), la nica rea que caracteriza de manera signicativa el TDM es la corteza cingulada anterior12 , lo que sugiere que entre los estudios los efectos son peque nos y los resultados variables. La regulacin por descenso de la actividad debida al tratamiento con ISRS13 presenta una heterogeneidad similar en el eje HPS. Sigue sin conocerse si la reduccin volumtrica depende de los sntomas clnicos o no. Los metaanlisis de estudios con ni nos que sufren TDM no aportan evidencia alguna que respalde una u otra opcin7 . No obstante, un artculo publicado posteriormente14 observ que podran existir cambios morfolgicos iniciales patentes y que las diferencias genticas podran aumentar la sensibilidad al estrs en los primeros a nos de vida, y por lo tanto, el riesgo de TDM.

J. Suckling a la aparicin de sntomas depresivos15 . Este modelo cognitivo predice la hiperactivacin del sistema (para)lmbico (particularmente, la amgdala y la corteza cingulada anterior) ante estmulos emocionales negativos junto con la infraactivacin de reas corticales prefrontales que estn recprocamente relacionadas con las estructuras lmbicas y que se cree que desempe nan un papel importante en la regulacin del estado de nimo. El metaanlisis de estudios transversales de resonancia magntica funcional con pacientes que presentan un TDM respalda la hiptesis de que se produce un aumento de la actividad lmbica y una disminucin de la actividad prefrontal. Sin embargo, existe una superposicin limitada de efectos signicativos entre los estudios16,17 . Sera sencillo descartar este hecho como producto de las diferencias en metodologa, pero la ausencia de coherencia en cuanto a la ubicacin de la activacin podra ser en s un marcador del TDM17 . Un tratamiento farmacolgico efectivo con ISRS est asociado tanto con la normalizacin de la hiperactivacin inicial de las regiones lmbicas como con una mayor activacin de la regin prefrontal y la corteza cingulada despus del tratamiento18 . De los metaanlisis se desprende que, adems del sistema fronto-lmbico, otras regiones aparecen con activacin reducida en los pacientes16 . Si bien resulta interesante, no es del todo inesperado dado que la mayora de los estudios son exploratorios y, por tanto, describen efectos en toda la corteza. Entre estas regiones adicionales cabe destacar la corteza cingulada posterior y otros componentes de la denominada red de modo preestablecido que se relaciona a menudo con la auto-monitorizacin19 . Es fcilmente concebible que la activacin anormal de estas regiones desempe ne un papel clave en la conducta de rumiacin. El metaanlisis de estudios de imgenes del ujo sanguneo cerebral en reposo realizadas con tomografa por emisin de positrones tambin ha demostrado la sensibilidad de estas regiones al tratamiento con ISRS16 . En este breve resumen de la evidencia actual sobre el sustrato neurobiolgico del TDM nos vemos en la necesidad de limitar nuestro enfoque a dos modelos. El resumen de los hallazgos conduce a dos rutas aparentemente contradictorias. Por un lado, existen slidos indicios de que el eje HPS y el sistema fronto-lmbico participan en los TDM, y eso supone un logro signicativo respecto a nuestros conocimientos de hace una dcada. Por otro lado, est claro que los datos presentan una complejidad que los modelos existentes no han tenido del todo en cuenta. En resumen, parece poco probable que un enfoque reduccionista conduzca a una descripcin suciente y til de los TDM. De hecho, as sucede por lo general con todo el inventario de trastornos de la salud mental. Los modelos compartimentalizados en los que ciertas reas son imbuidas con funciones y sensibilidades especcas no reconocen la naturaleza distribuida e integradora de la funcin cerebral. Como ha sucedido con las tcnicas que miden el cerebro maduro, nuestra conceptualizacin de la organizacin, funcionamiento y disfunciones del cerebro tambin debe evolucionar.

El modelo fronto-lmbico Un modelo de la depresin basado en sistemas que es simple pero muy inuyente establece que el aumento de la activacin lmbica ascendente por estmulos negativos, en la ausencia de un control inhibitorio descendente ecaz por parte de la corteza prefrontal, puede predisponer a las rumiaciones obsesivas que amplican con acontecimientos de valencia negativa a sesgos atencionales dirigidos hacia los estmulos negativos, y a una capacidad reducida para reconstruir cogniciones negativas, lo que dara lugar

Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

Evidencia sobre la depresin con tcnicas de imagen: hay biologa en la bibliografa?

Bibliografa
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(1):8-23

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espa na

Jos L. Ayuso-Mateos a,b, , Enrique Baca-Garca c,d , Julio Bobes e , Jos Giner f , Lucas Giner f , Vctor Prez g , Pilar A. Siz e , Jernimo Saiz Ruiz h y Grupo RECOMS
a

Instituto de Investigacin Sanitaria Hospital Universitario de la Princesa, Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espa na Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Madrid, Espa na c Departamento de Psiquiatra, Universidad de Columbia, Nueva York, Espa na d Servicio de Psiquiatra, Fundacin Jimnez Daz, CIBERSAM, Madrid, Espa na e rea de Psiquiatra, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, CIBERSAM, Oviedo, Espa na f Departamento de Psiquiatra, Universidad de Sevilla, Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa na g Servicio de Psiquiatra, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, UAB, CIBERSAM, Barcelona, Espa na h Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Universidad de Alcal, IRYCIS, CIBERSAM, Madrid, Espa na
b

Recibido el 3 de noviembre de 2011; aceptado el 16 de enero de 2012 Disponible en Internet el 15 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVE
Suicidio; Riesgo; Prevencin; Intervencin

Resumen Introduccin: El suicidio es un problema importante de salud pblica que constituye una de las principales causas de a nos de vida perdidos por enfermedad y la tercera causa de mortalidad en adultos jvenes. El objetivo de este proyecto iniciado por la Sociedad Espa nola de Psiquiatra y la Sociedad Espa nola de Psiquiatra Biolgica fue preparar un documento que, a partir de la evidencia disponible y la opinin de los expertos, realizara unas recomendaciones sobre la prevencin y el manejo del comportamiento suicida. Material y mtodos: En este trabajo se resume la revisin de la evidencia disponible sobre la magnitud e impacto epidemiolgico de la conducta suicida, los factores de riesgo y factores protectores, los instrumentos de evaluacin del riesgo de conducta suicida, los protocolos preventivos existentes a nivel internacional y local, las intervenciones preventivo-educativas a nivel de los profesionales de la salud, y las posibles intervenciones sobre poblaciones de riesgo. Resultados: De esta revisin un amplio grupo de psiquiatras expertos sintetiz y consensu un conjunto de recomendaciones sobre el impacto, la prevencin y el manejo de la conducta suicida. Conclusin: Las recomendaciones sobre la prevencin y el manejo del comportamiento suicida fueron resumidas en las diez conclusiones que se presentan en este trabajo. 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: joseluis.ayuso@uam.es (J.L. Ayuso-Mateos). Grupo RECOMS (Anexo 1).

1888-9891/$ see front matter 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.001

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espa na

KEYWORDS
Suicide; Risk; Prevention; Intervention

Recommendations for the prevention and management of suicidal behaviour

Abstract Introduction: Suicidal behaviour is a major public health issue. Suicidal behaviour is one of the main causes of years of life lost and it is the third leading cause of death among young adults. This project was initiated by the Spanish Society of Psychiatry and the Spanish Society of Biological Psychiatry with the aim of providing a document containing the main recommendations on the prevention and management of suicidal behaviour; these recommendations should be based on the best available evidence and the experts opinion. Material and methods: In this article we summarize the review of the available evidence on the epidemiology and impact of suicidal behaviour, risk and protective factors, evaluation tools for the assessment of suicide risk, international and local preventive protocols, educational interventions for health professionals, and potential interventions for at risk populations. Results: Based on this review, a panel of psychiatrists summarized and agreed a set of recommendations about the impact, prevention and management of suicidal behaviour. Conclusion: The recommendations on the prevention and management of suicidal behaviour were summarized in the ten conclusions reported in this article. 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El suicidio es un problema de salud pblica importante, cuya magnitud real est infra-estimada debido a las limitaciones de las estadsticas nacionales e internacionales para registrar muchos de los casos de suicidio consumado. A pesar de ello, las cifras son elevadas y datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ponen de maniesto que ms de un milln de personas se suicidan al a no en todo el mundo, siendo la tercera causa de muerte en personas con edades comprendidas entre los 15 y 44 a nos1 . La magnitud e impacto epidemiolgico y social del suicidio comporta no solo la mortalidad por suicidio consumado, sino tambin la ideacin suicida y la tentativa suicida, as como las consecuencias que todo ello tiene en la calidad de vida de la poblacin. En este sentido, los datos de la OMS sitan al suicidio como una de las principales causas de a nos de vida perdidos (AVP) por la enfermedad2 . Dada la importancia del comportamiento suicida, el European Pact for Mental Health and Well-being3 incorpora la prevencin del comportamiento suicida dentro de las cinco reas de actuacin prioritaria. Por otro lado, la Asociacin Americana de Psiquiatra ha desarrollado unas guas para la prevencin y evaluacin del riesgo suicida4 y tiene previsto para la prxima edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-5), la recomendacin de evaluar, como eje independiente, la presencia o ausencia de riesgo suicidio5 . No obstante, en Espa na, la actuacin de los psiquiatras ante la conducta de riesgo suicida es todava variable, en especial, en lo que se reere tanto a la evaluacin del riesgo de suicidio como a su adecuada documentacin en la historia clnica de los pacientes6,7 . Por este motivo, la Sociedad Espa nola de Psiquiatra (SEP) y la Sociedad Espa nola de Psiquiatra Biolgica (SEPB), consideraron de inters emprender esta iniciativa que describimos en este trabajo. El objetivo nal del mismo fue desarrollar unas recomendaciones para la prevencin y manejo del comportamiento suicida. Para ello, se llevaron a cabo

reuniones con expertos en las cuales se revis la evidencia disponible acerca de la epidemiologa, factores de riesgo, evaluacin y programas de prevencin e intervencin del suicidio. Esta informacin fue la base para la elaboracin de unas recomendaciones que se sintetizaron en un declogo nal.

Metodologa
Para la elaboracin de las recomendaciones para la prevencin y manejo del riesgo de suicidio, los coordinadores del proyecto (JB, JS, JG) en representacin de la Sociedad Espa nola de Psiquiatra Biolgica, la Sociedad Espa nola de Psiquiatra y la Fundacin Espa nola de Psiquiatra y Salud Mental, establecieron en una primera reunin los objetivos del proyecto y seleccionaron a un peque no grupo de expertos que se encargara de dicha revisin. Adems, decidieron la realizacin de una encuesta entre psiquiatras en Espa na para evaluar cules eran los patrones de actuacin de dichos profesionales ante la presencia de pacientes con riesgo de conducta suicida; los resultados de esta encuesta han sido objeto de otra publicacin6 . El grupo de expertos de psiquiatra seleccionado redact un primer borrador de documento que resuma la evidencia disponible acerca de la magnitud del problema, los factores de riesgo y los diferentes mtodos de evaluacin, prevencin e intervencin. Este primer borrador, fue discutido en una segunda reunin con un grupo ms amplio de expertos (anexo 1). Durante esta reunin se analizaron los aspectos ms relevantes sobre el manejo del comportamiento suicida, aspectos que sirvieron de base para la elaboracin de las recomendaciones nales. En una tercera reunin, los coordinadores del proyecto con la colaboracin de los autores de las revisiones, tomando como base la informacin revisada durante las reuniones y las sugerencias realizadas durante las mismas, prepararon un borrador de recomendaciones sistematizadas en forma de declogo. Este borrador fue distribuido entre todos los

10 participantes del proyecto para su revisin, comentarios y aprobacin. A continuacin se resume toda la informacin preparada por el grupo de expertos y el declogo nal de recomendaciones aprobado por todos los participantes.

J.L. Ayuso-Mateos et al lo encontramos en el grupo de 15-29 a nos en ambos grupos, en los que el suicidio supone el 10,5% del total de AVP en hombres y el 7,6% del total en mujeres. El suicidio es la novena causa de AVP en hombres y ocupa el lugar 21 en las mujeres. Sin embargo, en el grupo de 15-44 a nos, el suicidio es la tercera causa de AVP en hombres, tras los accidentes de circulacin y el SIDA; en mujeres, ocupa el cuarto lugar tras los accidentes de circulacin, el cncer de mama y el SIDA11 . En comparacin con los datos de la regin Euro-A, el suicidio causa una menor proporcin de AVP en Espa na que en el conjunto de la regin de referencia. A pesar de ser un pas con un riesgo menor que otros pases europeos, preocupa la tendencia lineal de incremento de mortalidad por suicidio observada en Espa na en los ltimos a nos13 .

Magnitud e impacto epidemiolgico y social de la conducta suicida

La conducta suicida engloba varios fenmenos entre los cuales los ms relevantes son el suicidio consumado, la tentativa suicida y la ideacin suicida. El suicidio consumado hace referencia a la muerte autoiningida con evidencia (explcita o implcita) de que la persona tena intencin de morir; la tentativa suicida se dene como la autolesin con un resultado no fatal acompa nado de evidencia (explcita o implcita) de que la persona tena intencin de morir; y la ideacin suicida hace referencia al pensamiento de un sujeto de provocar su propia muerte4 . La distincin de cada uno de estos fenmenos es importante a la hora de determinar su impacto, dado que se pueden seguir dos enfoques diferentes: evaluar cada uno de estos fenmenos por separado o evaluarlos de forma conjunta, es decir, estudiar la conducta suicida de forma global. La prevalencia de la ideacin suicida ha sido estudiada recientemente en dos estudios europeos, en los cuales particip Espa na8,9 . En el primero de ellos, el European Study on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED) se observ una prevalencia vital del 7,8% para ideacin suicida y 1,8% para los intentos de suicidio. En Espa na las cifras fueron menores que las observadas en la muestra global (4,4% con ideacin suicida y 1,5% los intentos de suicidio). Esta misma tendencia, se observ en el estudio Outcome for Depression Intenational Network (ODIN), realizado en cinco pases europeos, entre ellos Espa na. Los resultados de este estudio ponen de maniesto que la ideacin suicida en Espa na (2,3%) es relativamente baja en comparacin con otros pases europeos (7,4% en Noruega, 9,8% en Finlandia y 14,6% en Irlanda9 ). Con respecto a la mortalidad por suicidio, se estima que en la regin Euro-A1 de la OMS (a la que pertenece Espa na) se produjeron 54.280 muertes por suicidio en el a no 2000, lo que supone el 1,3% de todas las muertes estimadas en la regin para el a no 2000. Las tasas ms elevadas se produjeron en los grupos de edad 15-44 a nos y mayores de 6010 . En el caso concreto de Espa na, el patrn de la mortalidad por suicidio es similar al resto de la poblacin europea. En el a no 2006 la tasa cruda de mortalidad por suicidio fue de 11 por 100.000 en hombres y de 3 por 100.000 en mujeres, lo que constituye respectivamente el 1,3 y el 0,4% de la tasa de mortalidad total11 . Tanto en hombres como en mujeres, el mayor nmero de muertes se produjo en mayores de 60 a nos. En cuanto al mtodo utilizado para llevar a cabo el suicidio, segn consta en el certicado de defuncin, entre los hombres el ms frecuente fue el ahorcamiento (40% del total de muertes), seguido por la precipitacin desde altura (28% del total), mientras que entre las mujeres la precipitacin desde altura fue el ms utilizado (59% del total), seguido del ahorcamiento (14%)12 . El suicidio supone el 3,1% del total de AVP en hombres y el 1,4% en mujeres. Por grupos de edad, el mayor porcentaje

Factores de riesgo y factores protectores

Los factores de riesgo de la conducta suicida se dividen clsicamente en dos grupos, aquellos que son clnicamente modicables (como son los trastornos psiquitricos) y aquellos que no lo son (como los factores hereditarios, el sexo o la edad). Adems de los factores de riesgo, es importante tener en cuenta los factores protectores a la hora de evaluar y prevenir el riesgo de suicidio. En este apartado revisaremos los factores de riesgo y protectores ms relevantes. Mltiples estudios coinciden en se nalar el antecedente de intentos de suicidio en la historia previa del paciente como uno de los factores de riesgo que predice con ms claridad la posibilidad de un futuro suicidio consumado14---17 . En una revisin sistemtica de 14 cohortes que sumaban 21.385 sujetos, se estim que las personas con antecedentes de conductas autolesivas tienen casi 25 veces ms posibilidades de morir por suicidio que la poblacin general18 . Aproximadamente, entre un 1-6% de los pacientes que ingresan por una tentativa de suicidio fallecen por suicidio en el a no posterior, siendo este riesgo ms elevado en pacientes de mayor edad o con intentos de repeticin19---21 . La existencia de trastornos psiquitricos es otro de los principales factores de riesgo de suicidio22,23 . En la tabla 1 se se nala el riesgo de suicidio estimado para los trastornos mentales en la Gua de la APA publicada en 20034 . Como se muestra en la tabla, el trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor y las conductas adictivas mixtas, son los cuadros psiquitricos con mayor riesgo de conducta suicida. El trastorno depresivo mayor puede llegar a aumentar 20 veces el riesgo de suicidio, en especial, al inicio y al nal del episodio depresivo ya que en la fase de estado, el enlentecimiento psicomotor y la inhibicin bloquean el paso a la accin24,25 . No obstante en pacientes con trastorno depresivo moderado (ms frecuente que el trastorno depresivo mayor) el riesgo de suicidio es menor, de ah que la clsica cifra de 15% de mortalidad por suicidio en pacientes con depresin haya descendido a un porcentaje global de 5%26 . La tasa de suicidios en el trastorno bipolar oscila entre un 10-15%, para algunos autores es mayor en los pacientes con trastorno bipolar ii, y aumenta con la comorbilidad con otros trastornos, especialmente con los trastornos de la personalidad27 . Adems, en los pacientes con trastorno bipolar la falta de adherencia al tratamiento parece estar relacionada con el aumento de riesgo de conducta suicida,

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espa na

Tabla 1 Condicin Antecedentes de conducta suicida T. alimentacin T. bipolar Depresin mayor Conductas adictivas mixtas Distimia T. obsesivo-compulsivo T. por angustia Esquizofrenia T. de la personalidad Abuso de alcohol Cncer Poblacin general Riesgo de suicidio en trastornos especcos REM 38,4 23,1 21,7 20,4 19,2 12,1 11,5 10,0 8,45 7,08 5,86 1,80 1,00 % a no 0,549 % vida 27,5

11

0,310 0,292 0,275 0,173 0,143 0,160 0,121 0,101 0,084 0,026 0,014

15,5 14,6 14,7 8,6 8,2 7,2 6,0 5,1 4,2 1,3 0,72

REM: razn estandarizada de mortalidad (cociente entre la mortalidad observada en el grupo estudiado y la esperada en la poblacin de referencia, comnmente la poblacin general); % a no: tasa anual de suicidio; % Vida: tasa estimada de suicidio a lo largo de la vida.

aunque se desconoce si esta falta de adherencia conduce a un aumento del riesgo de tendencias suicidas como consecuencia de propiedades especcas de intervenciones como el tratamiento con litio o es simplemente secundario a la estabilizacin del estado de nimo28 . Los pacientes con esquizofrenia, cuyo riesgo de suicidio es 8,5 veces mayor que la poblacin general29 , comparten algunos de los factores de riesgo con la poblacin general (como ser hombre, soltero, desempleado, vivir solo o estar aislado socialmente) y presentan adems otros especcos de la esquizofrenia como son los factores psicopatolgicos, algunos rmemente establecidos como la depresin y la desesperanza, y otros ms controvertidos como los sntomas psicticos negativos30,31 . Adems, existen otros factores de riesgo asociados a esquizofrenia como son el hecho de ser joven, haber sufrido numerosas recadas con alto nmero de ingresos psiquitricos, asociar deterioro social, laboral y sexual por la enfermedad o la baja adherencia al tratamiento30,31 . La relacin entre el uso de antipsicticos y la conducta suicida, aunque fue inicialmente motivo de controversia, ha quedado claramente desechada y, por el contrario, la adherencia al tratamiento ha sido claramente establecida como un factor protector31 . Trabajos como el de Johnson et al. (1983)32 o los realizados con los antipsicticos atpicos33 , con menos efectos secundarios, demuestran que los antipsicticos pueden reducir el riesgo de suicidio. Dentro de los antipsicticos, clozapina destaca por encima del resto, puesto que origina una disminucin del riesgo de suicidio de hasta el 85% entre estos pacientes34 , siendo el nico frmaco en la actualidad con indicacin en el tratamiento de la conducta suicida asociada a la esquizofrenia. Por otro lado, el trastorno por uso de sustancias y, en especial, el alcoholismo por su elevada prevalencia, se relaciona con frecuencia con un incremento del riesgo de suicidio29 . El consumo de otras drogas (opioides, cocana, cannabis, sedantes, etc.) y, en especial, la dependencia conjunta de mltiples sustancias se ha asociado a un riesgo de suicidio hasta 20 veces superior29 .

Los trastornos de personalidad tienen una particular relevancia, ya que pueden determinar la conducta suicida de varias formas: predisponiendo a trastornos mentales mayores como depresin o alcoholismo, conduciendo a problemas en las relaciones interpersonales y en el ajuste social, precipitando acontecimientos vitales indeseables o deteriorando la capacidad de afrontar un trastorno fsico o mental35---38 . La desesperanza, el neuroticismo y la extraversin son los rasgos de personalidad que ms claramente parecen relacionarse con la conducta suicida y otros, como la agresividad, impulsividad, irritabilidad, hostilidad o ansiedad, muestran asociaciones menos concluyentes39 . El riesgo de ideacin y tentativa suicida est determinado por una compleja interaccin de factores genticos y ambientales40 . Distintos autores estiman que el 43% de la conducta suicida se explica por la carga gentica y el 57% restante por factores ambientales41,42 . La herencia en la conducta suicida parece estar determinada por, al menos, dos componentes: uno, la propia transmisin de las enfermedades mentales, y otro, la dotacin gentica relacionada con la agresividad, impulsividad y otros factores de personalidad43 . Un metaanlisis de 21 estudios comprob que los familiares de primer grado de sujetos suicidas tienen el triple de riesgo de llevar a cabo conductas suicidas, a pesar de no presentar patologa psiquitrica44 . En la mayora de los pases, a excepcin de China, las tasas de suicidio son mayores en hombres que en mujeres45 . Por el contrario, la tasa de intentos de suicidio suele ser mayor en mujeres que en hombres46 . En cuanto a los intentos de suicidio, adems de factores comunes como la enfermedad mental, hay otros ----como nivel econmico bajo o fumar---- que se asocian ms a los intentos en varones, mientras que en el caso de las mujeres se asocian a factores como un peor concepto de salud percibida o un peor nivel educacional47 . Aunque la tasa de suicidio aumenta con la edad48 , los jvenes y adolescentes constituyen un grupo de riesgo importante. De hecho, segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica, el suicidio est entre las primeras causas de muerte entre los jvenes y adolescentes49 . En el grupo de jvenes, una de las causas ms frecuentes de la conducta suicida es la existencia de trastornos psiquitricos, fundamentalmente trastornos afectivos, consumo de sustancias y trastornos de la conducta50 . As mismo, el riesgo de suicidio parece ser del doble para los sujetos jvenes con niveles socioeconmicos bajos51 , cinco veces mayor para aquellos que han abandonado la escuela, y cerca de ocho veces mayor para aquellos sin estudios universitarios52 . La separacin de los padres parece aumentar tambin el riesgo de suicidio50,51 . Por otro lado, diversos trabajos han conrmado la asociacin entre intento de suicidio en ni nos y el maltrato fsico o los abusos sexuales50,53,54 . La poblacin geritrica constituye otro grupo de riesgo de suicidio importante. La enfermedad somtica o incapacitante55,56 y la prdida de autonoma en actividades de la vida diaria57 , son algunos de los factores de riesgo especcos de esta poblacin. As mismo, la depresin parece ser un mediador entre la enfermedad somtica y el suicidio en este grupo de pacientes58 . Existe tambin un clara asociacin entre el aislamiento social de la poblacin geritrica y el suicidio59,60 .

12 Otros factores sociodemogrcos que inuyen en el riesgo de suicidio son, por ejemplo, el desempleo, los problemas nancieros y los problemas de pareja59,61 . Con respecto al tipo de ocupacin, cabe destacar el incremento de riesgo que tienen las profesiones relacionadas con la salud62 . Los factores protectores del riesgo de suicidio ms comnmente aceptados podran dividirse en aquellos propios del individuo y los propios del entorno63,64 . As, entre los primeros podemos incluir las actitudes y valores en contra del suicidio, como sera el concepto del valor de la propia vida. Adems, las habilidades sociales, el manejo de la ira y la capacidad de resolucin de problemas favorecen la decisin de no suicidarse. Otras variables relacionadas con la proteccin son el cuidado y bsqueda de la salud mental y somtica, las creencias religiosas que desaprueben el suicidio, el temor al dolor y las conductas de riesgo, la presencia de esperanza y optimismo, el autocontrol de la impulsividad, la alta autoestima, las estrategias de afrontamiento adecuadas y la alta resiliencia. Entre los factores ambientales destacan la existencia de una red social y familiar adecuada con responsabilidades para con los dems, la participacin social, la accesibilidad a los dispositivos de salud, un ambiente estable y las restricciones a la hora de adquirir armas o medicaciones potencialmente letales36,60,61 . La convivencia en pareja y la presencia de hijos no emancipados en el hogar se consideran tambin factores protectores frente al suicidio65 . De hecho, la viudedad y las separaciones aumentan el riesgo de suicidio y parecen afectar ms a los hombres que a las mujeres66,67 . Otros aspectos como la maternidad o el embarazo, se han identicado como factores protectores68,69 . Aunque el riesgo de suicidio guarda relacin con el nmero de factores de riesgo presentes, Mann et al.70,71 proponen un modelo de ditesis-estrs ms amplio, til para comprender el riesgo de conducta suicida (g. 1). El modelo consta de dos dimensiones interrelacionadas: la dimensin de las caractersticas de la persona (gentica, abuso de sustancias, personalidad o impulsividad) y la de los desencadenantes o precipitantes (enfermedad psiquitrica aguda o acontecimientos vitales adversos). La combinacin de ambas

J.L. Ayuso-Mateos et al dimensiones sera ms importarte para determinar el riesgo de conducta suicida que la mera acumulacin de factores de riesgo. Esto subraya la importancia de una correcta evaluacin de los pacientes con riesgo suicida en la que se tengan presentes tanto los factores de riesgo poblacionales como los factores de riesgo relacionados con la enfermedad mental o la discapacidad.

Instrumentos de evaluacin
La evaluacin del riesgo suicida es una de las tareas ms importantes, complejas y difciles a las que debe de enfrentarse cualquier clnico4 . En el marco actual en el que se desarrolla la prctica psiquitrica cotidiana, cada vez se presta mayor atencin a la potencial responsabilidad derivada de una evaluacin del riesgo suicida insuciente o incorrecta. Uno de los problemas ms frecuentes consiste en no documentar adecuadamente nuestros juicios y observaciones clnicas7,72---74 . Por otro lado, cabe destacar que el uso de escalas psicomtricas para la evaluacin del comportamiento suicida an no se ha incorporado de modo rutinario a la prctica clnica cotidiana75,76 . En concreto, en Espa na, en una encuesta realizada recientemente a 400 psiquiatras, se observ que solo un 10% utilizan de forma habitual escalas y cuestionarios estructurados para evaluar el riesgo de suicidio6 . Para suplir esta carencia, la prxima edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-5) recomienda la necesidad de evaluar, como eje independiente, la presencia (o no) de riesgo de suicidio5,73,74,76 . En este contexto, este trabajo pretende ser un marco de referencia general para ayudar al clnico a solventar este problema y sistematizar, en la medida de lo posible, la evaluacin del riesgo suicida en su prctica clnica. Para ello seleccionamos las escalas que consideramos ms relevantes por su utilidad desde el punto de vista clnico, o porque han demostrado ser ms tiles en investigacin. En la tabla 2 agrupamos estas escalas en cuatro apartados diferentes, segn su aplicacin especca en la evaluacin de la conducta suicida77 .

Estrs

Diatsis

Enfermedad mental Conducta suicida Acontecimiento vital/crisis

Desesperanza

Rasgos de personalidad

Figura 1

Modelo estrs-ditesis para la conducta suicida (Adaptado de Mann, 2003).

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espa na

Tabla 2 Escalas de evaluacin del riesgo de suicidio

13

Tipo de escala No especcas de suicidio MINI Entrevista Neuropsiquitrica Internacional (MINI) Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS) Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (MADRS) Comportamiento suicida Escala de Ideacin Suicida de Beck (SSI) Escala de Ideacin Suicida de Paykel (PSS) International Suicide Prevention Trial Scale for Suicidal Thinking (InterSePT) Escala SAD PERSONS Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio (C-SSRS) Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (RS) Impresin Clnica Global para Gravedad de Riesgo Suicida (CGI-SS) Actos suicidas Escala de Intencionalidad Suicida (SIS) Gravedad Mdica de la Tentativa (MDS) Constructos relacionados con el suicidio Escala de Desesperanza (HS) Inventario de razones para vivir (RFL) Escala de impulsividad de Barrat (BIS-11) Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (BDHI) Historia de agresin de Brown-Goodwin (BGLHA) Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Brugha (LTE)

Determinacin (el suicidio es una posibilidad o una decisin rme). Plan suicida (nivel de elaboracin: a mayor elaboracin de un plan suicida, mayor riesgo; la disponibilidad de medios para el suicidio incrementa el riesgo). Soledad (falta de apoyo social y familiar incrementa el riesgo). Consumo de alcohol u otras sustancias (la limitacin de la capacidad de autocontrol del individuo puede favorecer comportamientos suicidas). Dicultades sociales (la marginacin, el desempleo o la falta de expectativas incrementan el riesgo). b. Evaluacin del paciente con un intento suicida reciente Peligrosidad del mtodo elegido. Grado de conviccin sobre ecacia del mtodo elegido. Posibilidad de ser descubierto. Grado de alivio al ser salvado. Propsito del comportamiento suicida (intentaba transmitir un mensaje o morir). Grado de planicacin. Existencia (o no) de cambios en la situacin psicolgica o vital que desencaden el comportamiento suicida.

Protocolos preventivos genricos y especcos

La Comisin de Enfermedades Crnicas81 propuso una clasicacin de las medidas preventivas en tres categoras ----prevencin primaria, secundaria y terciaria-, que alcanz una creciente e importante inuencia en todo el mundo y ha llegado a estar presente en la mayora de las polticas de salud pblica. Sin embargo, este sistema de clasicacin empez a quedarse obsoleto cuando se fueron incorporando datos y conceptos de carcter no mecanicista en la investigacin biomdica y se propuso completar esta clasicacin previa con una aproximacin centrada en una valoracin entre riesgos y benecios para diferentes grupos de poblacin: prevencin universal, selectiva e indicada (tabla 3)82 . Esta aproximacin ha sido recogida para proponer un marco general de intervencin preventiva especco para los trastornos mentales83,84 . El nivel en el que debera situarse cada tipo de intervencin concreta depende de los resultados empricos obtenidos por las investigaciones y del anlisis de costes/benecios realizado para cada problema y poblacin especcos. A su vez, estos tres tipos de prevencin pueden aplicarse en tres niveles diferentes de especicidad respecto al contexto concreto de aplicacin: intervenciones biopsicosociales, intervenciones ambientales, e intervenciones socioculturales85 . Los diferentes programas de prevencin del suicidio sern agrupados en cada una de estas dos dimensiones de tres categoras, ofreciendo nueve tipos de estrategias preventivas diferentes, que se reejan en la tabla 3. Otros autores han clasicado de forma jerrquica los factores de riesgo suicida en primarios, secundarios y terciarios86 . Los primarios (mdico-psiquitricos) son los predictores de suicidio ms poderosos, y su prevencin sera competencia del sistema sanitario. Los factores secundarios (psicosociales) cuya competencia recae en las autoridades polticas, maestros, psiclogos, organizaciones civiles y religiosas, tienen un

Adems de las escalas incluidas en la tabla 2, hay otros mltiples instrumentos que han sido dise nados para la evaluacin de aspectos directa o indirectamente relacionados con los comportamientos suicidas. Existen guas exhaustivas de instrumentos de evaluacin de utilidad en el mbito de los comportamientos suicidas, en particular, y de los trastornos mentales y del comportamiento78,79 . Dado que no existe un instrumento nico de evaluacin, se recomienda utilizar aquellos que se aproximen ms a las necesidades del clnico, en funcin de aspectos tales como las caractersticas clnicas del paciente o el lugar donde se realiza la evaluacin. As mismo, siempre que sea posible, se recomienda utilizar escalas que cuenten con propiedades psicomtricas adecuadas y que hayan sido adaptadas y validadas en nuestro medio. Con independencia de los instrumentos utilizados para la evaluacin, s debe dejarse constancia en la historia clnica de los resultados de dicha evaluacin. La Organizacin Mundial de la Salud, a travs de su edicin de la clasicacin CIE-10, Trastornos Mentales y del Comportamiento para Atencin Primaria80 , realiza las siguientes recomendaciones para la evaluacin del riesgo suicida: a. Evaluacin del riesgo de suicidio en un futuro inmediato Ideacin suicida (espordica versus persistente).

14
Tabla 3 Esquema de intervenciones para prevencin del suicidio Biopsicosocial Universal Intervencin destinada a todos los miembros en una determinad a poblacin Selectiva Intervencin destinada a ciertos grupos que presentan particular riesgo Ej.: Incorporacin de deteccin de depresin en atencin primaria Ambiental Ej.: Restriccin del acceso a armas de fuego y municiones

J.L. Ayuso-Mateos et al

Sociocultural Ej.: Ense nanza de habilidades de solucin de conictos a alumnos de escuelas elementales; Programas que mejoren las relaciones paterno-liales Ej.: Desarrollo de programas para reducir desesperanza y que provean oportunidades (incrementen factores protectores) en poblaciones de alto riesgo: desempleados, adictos, personas mayores, etc. Ej.: Desarrollo y promocin de medios para recibir tratamiento por trastornos mentales y por abuso de sustancias; Telfonos de ayuda; Asociaciones de supervivientes

Ej.: Perfeccionamiento de deteccin y tratamiento de depresin en atencin primaria en la tercera edad

Ej.: Reduccin del acceso a medios de autolesin en prisiones

Indicada Intervencin destinada a individuos que al ser examinados tienen factores de riesgo o condiciones que los colocan en muy alto riesgo

Ej.: Implementacin de psicoterapia inmediatamente despus de que los pacientes hayan sido evaluados en urgencias por un intento de suicidio

Ej.: Medidas para controlar acceso a medios suicidas antes de dar el alta a un paciente que ha intentado suicidarse

valor preventivo menor, as como los factores terciarios (sociodemogrcos), sin competencia denida. En la gura 2 se representa un modelo que incluye los principales factores de riesgo de la conducta suicida y el tipo de intervenciones que han demostrado ser ms ecaces y efectivas en cada uno de esos factores vinculados al suicidio, segn la exhaustiva revisin realizada por un grupo de expertos internacionales87 . Las intervenciones especcas propuestas en el modelo para cada uno de los factores de riesgo de la conducta suicida se pueden integrar con el marco general propuesto en la tabla 3. Es decir, estas intervenciones podran a su vez clasicarse como universales, selectivas o indicadas dependiendo de su alcance y objetivo especco, o del momento y lugar en el que la accin preventiva vaya a tener lugar. Entre las iniciativas a escala mundial desarrolladas para reducir la mortalidad asociada al suicidio, se encuentra el proyecto de la OMS denominado SUPRE-MISS88 . Este programa consiste en una evaluacin detallada en 18 lugares diferentes de los factores asociados a la conducta suicida, y en la aplicacin de una breve intervencin psicoeducativa para los pacientes que hubieran tenido un intento de suicidio. Aunque algunos de los resultados del estudio SUPRE-MISS han sido recientemente publicados89 , no se dispone todava de datos especcos sobre la efectividad de la intervencin socioeducativa en las personas que han realizado un intento de suicidio, ni sobre la efectividad general del estudio y la poltica de la OMS para afectar a los diferentes agentes sociales potencialmente implicados en la reduccin del suicidio. La iniciativa de la OMS en la prevencin del suicidio ha implicado tambin la realizacin y difusin de una serie de documentos que ofrecen informacin, recomendaciones,

pautas y guas de accin especcas para diferentes agentes sociales potencialmente implicados en la deteccin, prevencin y tratamiento de la conducta suicida: profesionales mdicos, responsables de instituciones penitenciarias, profesores, medios de comunicacin, etc.90 . En Espa na, la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, dentro de su Lnea Estratgica 1 (promocin de la salud mental de la poblacin, prevencin de la enfermedad mental y erradicacin del estigma asociado a las personas con trastorno mental), incluye como uno de sus objetivos generales la prevencin del suicidio a travs de la realizacin y evaluacin de acciones especcas para disminuir las tasas de depresin y suicidio. No obstante, a pesar de que el suicidio se ha convertido en uno de los focos prioritarios de la poltica sanitaria de la Unin Europea y del Sistema Nacional de Salud, en Espa na existe una muy escasa implementacin de programas de tipo preventivo, encontrndonos, en el momento actual, muy por debajo del nivel de otros pases europeos con desarrollo similar91 . De hecho, actualmente no existe en Espa na un plan nacional de prevencin como tal y hasta ahora solo se han realizado algunas iniciativas locales. Este es el caso de Catalu na, como integrante del proyecto europeo de la European Alliance Against Depression (EAAD)92 , Galicia, donde est en marcha un programa asistencial y preventivo, dirigido a la deteccin precoz del riesgo de suicidio en atencin primaria93 o Asturias, donde desde el a no 2007 se desarrolla el proyecto europeo Monitoring Suicidal Behaviour in Europe (MONSUE)94 centrado en la monitorizacin exhaustiva de todas las tentativas suicidas que acuden a los Servicios de Urgencia Hospitalarios y desde el 2009 se ha puesto en marcha el proyecto Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE), primer programa europeo dirigido

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espa na

A Acontecimientos vitales estresantes Depresin u otros trastornos psiquitricos E

15

B Ideacin suicida

Factores implicados en la conducta suicida C Impulsividad D

C Desesperanza o pesimismo

F Acceso a mtodos letales

G Imitacin

Acto suicida

Tipos de intervencin preventiva A. Programas de atencin y concienciacin para mdicos de atencin primaria, pblico en general, agentes comunitarios, sociales o de organizaciones B. Deteccin de individuos con un riesgo elevado Tratamiento C. Farmacoterapia: Antidepresivos, incluidos los ISRS; Antipsicticos D. Psicoterapia: Programas de prevencin del alcoholismo; Terapia cognitivo conductual E. Seguimiento preventivo de intentos suicidas F. Restriccin del acceso a medios letales G. Informacin a los medios de comunicacin de las pautas a seguir en los casos de suicidio

Figura 2

Objetivos de la prevencin del suicidio (Mann, 2005).

especcamente a la prevencin de comportamientos suicidas en poblacin adolescente95 . En las instituciones penitenciarias se ha seguido tradicionalmente una poltica preventiva centrada en la restriccin del acceso a medios da ninos o letales a personas en las que se apreciaba riesgo de autolesiones o de suicidio. El 10 de agosto de 2005 se public el programa marco de prevencin del suicidio en instituciones penitenciarias96 , centrado en varios pasos que se ilustran en la gura 3. De momento, no hay datos disponibles sobre los resultados de este plan de accin, aunque el elevado control que permite el entorno en este contexto lleva a pensar que la efectividad, dado un plan de accin altamente especicado, debe ser adecuada. No obstante, las acciones realizadas en este marco son difcilmente generalizables al control y prevencin del suicidio en la comunidad, tanto por las

diferentes caractersticas de la poblacin como las del entorno de actuacin. En la tabla 4 se resumen los resultados de la exhaustiva y sistemtica revisin de la ecacia de las estrategias existentes para la prevencin del suicidio, realizada por un amplio grupo de expertos mundiales en este mbito87 . Llama la atencin, por un lado, la variabilidad sobre la efectividad en algunas estrategias y, sobre todo, la escasez de datos existentes sobre la efectividad de la mayora de intervenciones, as como las limitaciones del dise no de los trabajos, las dicultades de generalizacin, y las escasas replicaciones de los datos. En general ante la escasa evidencia disponible, las intervenciones preventivas normalmente usan una estrategia de amplio espectro, al estilo de la propuesta de la EAAD92 , combinando intervenciones universales, selectivas e indicadas, y en distintos mbitos y contextos. Por otro

16
Profesionales que intervienen Personal de la administracin Penitenciaria Funcionarios Personal laboral Voluntariado Medidas urgentes y cautelares

J.L. Ayuso-Mateos et al

Deteccin de casos

Jefe de servicios Mdico Psiclogo Mdico Subdirector de tratamiento Psiclogo Mdico

Diagnstico

Propuesta de inclusin en P.P.S

Positiva

Negativa

Orden de direccin: Inclusin o no en programa y adopcin de medidas

Director

Cumplimiento de medidas: Seguimiento de medidas control/Intervencin apoyo

Personal del equipo tcnico Personal sanitario Personal de vigilancia

Mantenimiento

Baja

Subdirector de tratamiento Director

Evaluacin semanal

Evaluacin peridica

Junta de tratamiento

Figura 3 2005).

Programa de prevencin del suicidio en instituciones penitenciarias (Direccin general de instituciones penitenciarias,

lado, la recomendacin general sera que las intervenciones se basaran en las caractersticas especcas de la poblacin en la que se pretende prevenir la conducta suicida, por lo que si esos datos no estn disponibles, el primer paso sera realizar estudios exploratorios en cuyos resultados puedan basarse posteriormente las indicaciones.

Intervencin preventivo-educativa en profesionales de la salud

A pesar de que la tentativa de suicidio y los trastornos psiquitricos son los principales factores de riesgo de suicidio consumado, existe un porcentaje importante de suicidios consumados que no estn precedidos por ninguno de estos dos factores. Por tanto aunque, la identicacin de intentos de suicidio y el seguimiento adecuado de pacientes con trastorno psiquitrico en el mbito de la atencin mdica especializada es importante para la prevencin de suicidio

consumado, con ello solo se previene una parte de la mortalidad por suicidio. De ah la importancia de promover programas de prevencin que incluyan a otros profesionales de la salud en contacto con pacientes en riesgo, principalmente mdicos de atencin primaria, e incluso a agentes sociales y poblacin general. El profesional de asistencia primaria ocupa un lugar clave como puerta de entrada a los cuidados de salud. Aproximadamente un 83% de las personas que cometen suicidio haban contactado durante el a no previo con su mdico generalista y cerca del 66% lo haban hecho en el mes previo al suicidio97 . No obstante, tanto la depresin como otros trastornos psiquitricos son frecuentemente infradiagnosticados e infratratados en el mbito de la asistencia primaria98 . Por tanto, un mejor reconocimiento y tratamiento de la depresin, y una adecuada evaluacin del riesgo de suicidio por parte de la asistencia primaria, son factores claves y que han demostrado ecacia a la hora de reducir el riesgo de suicidio87 . En este sentido, aunque la Sociedad Espa nola

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espa na

Tabla 4 Reduccin postintervencin en la tasa total de suicidios (Mann et al., 2005) Tipo de intervencin Educacin dirigida a: Poblacin general Mdicos de atencin primaria Militares (Estados Unidos) Incremento en prescripciones de antidepresivos Red de atencin Restriccin de acceso a medios letales Armas de fuego Gas domstico Barbitricos Emisiones de los vehculos Analgsicos Control de informacin en medios de comunicacin % Reduccin suicidios por a no No disponible 22-73% 40% 3,2% No disponible

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1,5-9,5% 19-33% 23% No disponible No disponible No disponible

de Mdicos de Familia y Comunitaria (SEMFYC) propone algunas pautas de actuacin, estas no vienen acompa nadas de un protocolo especco, ni se concretan en regulaciones especcas sobre los pasos a seguir. Varios pases europeos han puesto en marcha programas educativos dirigidos a profesionales de asistencia primaria. Tres de ellos son programas de formacin para mejorar capacidad diagnstica y manejo teraputico de la depresin dirigidos a mdicos generalistas: el Estudio Gotland en Suecia99---101 , el Estudio Jmtland en Suecia102 y el Estudio Kiskunhalas en Hungra103 . En Espa na, en Galicia, se est llevando a cabo tambin un programa de apoyo y formacin a atencin primaria en la deteccin y valoracin de pacientes en riesgo de suicidio. Segn los datos obtenidos en enero de 2010, el 25% de intentos de suicidios esperados al a no de seguimiento se redujo a un 3,7%. A nales de abril de 2010, el programa haba identicado 134 pacientes y continuaba en curso a la vista de los buenos resultados obtenidos93 . Otras iniciativas, como es el caso del Nuremberg Alliance Against Depression (NAAD)104---106 , incluyen no solo a mdicos generalistas, sino tambin a poblacin general, facilitadores y grupos de alto riesgo. Los resultados del mismo demostraron la efectividad del programa as como los benecios de un posible efecto sinrgico de intervencin a mltiples niveles. A raz de los resultados obtenidos, se desarrollaron programas con metodologa similar, como es el caso de European Alliance Against Depression (EAAD), en el que participan 17 pases europeos, entre los que se encuentra Espa na por medio de la participacin del Hospital Sant Pau (Barcelona)92 . A modo de sntesis y teniendo en cuenta los resultados obtenidos hasta la fecha en los distintos programas desarrollados para la prevencin de los comportamientos suicidas dirigido a los profesionales de la asistencia primaria, convendra tener en cuenta los siguientes aspectos para la puesta en marcha de futuras iniciativas:

1. Necesidad de conocer las necesidades del rea dnde se va a implementar el programa (conocimiento de la magnitud del problema y principales factores de riesgo asociados al mismo). 2. Promover y mejorar la capacidad de identicacin de personas con riesgo suicida (tener presentes problemas de salud fsicos y psquicos). 3. Facilitar herramientas de ayuda diagnstica que posibiliten dicha deteccin. 4. Mejorar la capacidad de deteccin (diagnstica) y de manejo teraputico de los trastornos del humor. 5. Posibilidad de facilitar mejora en la capacidad diagnstica y de manejo teraputico de otras patologas (o grupos poblacionales) que se asocien de modo muy prevalente a la realizacin de comportamientos suicidas en el rea de aplicacin del programa (por ejemplo dependencia de alcohol, poblacin anciana, etc.). 6. Tener presentes las diferencias de sexo a la hora de implementar los programas educativos (formacin especca para el manejo del varn con riesgo suicida). 7. Fomentar la colaboracin con asistencia especializada (psiquiatra) y facilitar una adecuada derivacin a dicho nivel de los pacientes de riesgo. 8. Necesidad de poner en marcha cursos de recuerdo cada dos a nos. 9. Mayor efectividad de los programas educativos multinivel (mdicos generalistas, poblacin general, facilitadores, etc.). 10. Necesidad de evaluacin interna y externa del programa.

Intervenciones sobre poblaciones de riesgo

Dada la complejidad del fenmeno del suicidio, no existe actualmente un tratamiento especco para el mismo, siendo lo fundamental el tratamiento de la patologa psiquitrica de base. Numerosos pacientes suicidas son tratados con una combinacin de psicofrmacos que puede incluir antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicticos y estabilizadores del nimo107 . Aparte del uso de la clozapina en la esquizofrenia108 y del litio en el trastorno bipolar109 , no existe todava un tratamiento especco para la suicidabilidad por lo que es fundamental tratar la patologa psiquitrica de base. El tratamiento farmacolgico antidepresivo, particularmente con inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), se corresponde con un descenso en las tasas de suicidio110,111 . El antidepresivo a elegir debe ser ante todo ecaz y seguro en sobredosis. Se suelen preferir antidepresivos de tipo sedante, pero si se elige un ISRS se puede asociar una benzodiacepina. En los ltimos a nos es numerosa la bibliografa que se ocupa de la posible induccin de suicidalidad en pacientes en tratamiento con ISRS, plantendose como posibles factores responsables la desinhibicin en pacientes depresivos con ideas previas de suicidio. El problema se ha centrado especialmente en la utilizacin de antidepresivos en ni nos y adolescentes112 . En abril de 2005, Agencia Europea del Medicamento, tras revisar la evidencia disponible, sugiri no utilizar los ISRS ni los inhibidores de la recaptacin de la serotonina y noradrenalina para tratar la depresin en ni nos113 . Aursnes et al.114

18 establece un aumento de riesgo potencial de suicidio de los antidepresivos (paroxetina) en el inicio del tratamiento y propone su posible limitacin de uso a los adultos. El papel de los antidepresivos con respecto al riesgo suicida parece ser dependiente de la edad, de forma que en los menores 25 a nos los antidepresivos se asocian con un incremento del riesgo suicida similar al observado en ni nos, en los adultos entre 25 y 64 a nos el uso de antidepresivos no parecer inuir en el riesgo y en los mayores de 65 a nos tiene un papel protector del riesgo suicida115 . Otros trabajos insisten en la idea de la reduccin de mortalidad con tratamiento antidepresivo en adultos con esquizofrenia, especialmente si se les a nade litio87,116,117 cuya ecacia es conocida tanto en pacientes unipolares como bipolares118,119 . En cualquier caso, no se debe supeditar la ecacia del tratamiento a la seguridad del mismo120 . En la esquizofrenia es preciso identicar los pacientes en riesgo, tratar de forma especca la sintomatologa depresiva y el abuso de sustancias y evitar los efectos secundarios, especialmente la acatisia, manteniendo la ecacia antipsictica y la adherencia al tratamiento30,31 . Los estudios con antipsicticos atpicos no son todava concluyentes y solo la clozapina parece tener efectos anti-suicidas108 . En cualquier caso, la interrupcin del tratamiento antipsictico se asocia a un incremento del riesgo de suicidio121 . El alcoholismo es por s mismo un factor de riesgo suicida, pero tambin por la comorbilidad frecuentemente asociada: depresin, esquizofrenia, trastorno de la personalidad y abuso de otras sustancias. Por tanto, el tratamiento del paciente con da no deliberadamente autoiningido y alcoholismo debe incluir el tratamiento de la frecuente comorbilidad, especialmente depresiva122 . Algunos autores consideran que la terapia electroconvulsiva es el tratamiento de eleccin en pacientes con trastornos afectivos con riesgo suicida agudo, ya que la respuesta suele ser rpida, mientras que con antidepresivos puede requerirse de cuatro a seis semanas107 . Otros destacan su indicacin en casos con ndices de endogeneidad123 . La disponibilidad de este tratamiento es uno de los factores propuestos para explicar la reduccin del riesgo suicida apreciada en recientes estudios de seguimiento de trastornos afectivos124 . Una revisin en pacientes con trastornos del estado de nimo concluye que la terapia electroconvulsiva tiene un efecto benecioso en la reduccin de la mortalidad por suicidio a corto plazo, pero no a largo plazo125 . Existen evidencias a favor de la importancia que tendra en la prevencin del suicidio el hecho de mantener un tratamiento antidepresivo continuado tras terapia electroconvulsiva en pacientes con depresin severa126 . Existen datos prometedores sobre la ecacia de las terapias de tipo cognitivo-conductual, aunque todava sin resultados concluyentes en la prevencin de recadas, y sin que haya quedado claro qu tratamientos son los ms ecaces. Las tcnicas de resolucin de problemas parecen especialmente adecuadas. La terapia interpersonal psicodinmica breve puede resultar ecaz en tentativas suicidas pero se necesitan ms estudios que lo demuestren87,122,127 . Hawton122 publica una revisin de la ecacia de los tratamientos psicosociales y farmacolgicos para prevenir la repeticin del suicidio. Tienen en cuenta los siguientes tipos de intervencin psicosocial: asistencia posterior estndar, terapia de resolucin de problemas, atencin intensiva

J.L. Ayuso-Mateos et al accesible tras el alta, provisin de una tarjeta de contacto de emergencia, terapia conductual dialctica, terapia conductual hospitalaria, terapia hospitalaria orientada al insight, continuidad de la atencin (mismo terapeuta), cambio de la atencin (diferente terapeuta), admisin general versus alta, y terapia a largo plazo versus terapia a corto plazo. Estos autores concluyen que en la actualidad faltan evidencias que permitan determinar cules son las ms efectivas formas de tratamiento de los pacientes con da no deliberadamente autoiningido, siendo necesarios estudios ms amplios, si bien dos intervenciones ofrecen resultados prometedores: La terapia de resolucin de problemas: una terapia cognitiva cuyo objetivo es ense nar al paciente respuestas alternativas ecaces para solucionar problemas. La provisin de una tarjeta de emergencia: una tarjeta de contacto con la cual el paciente tiene acceso durante las 24 horas del da a asesoramiento urgente por un psiquiatra, o al ingreso en un hospital. La posvencin o ayuda a los familiares de los pacientes que se suicidan se debe realizar desde las fases tempranas del duelo, para crear una relacin teraputica que permita a los familiares su elaboracin128 . El trabajo psicoteraputico con los familiares puede incluir lo siguiente129 : 1. Confrontar con la realidad la culpabilidad hacia uno mismo y hacia los otros. 2. Ayudar a corregir las negaciones y las distorsiones. 3. Explorar las fantasas de los familiares respecto a cmo les afectar la muerte en el futuro. 4. Trabajar el enfado y la rabia que este tipo de muerte genera. 5. Confrontar el sentimiento de abandono con la realidad. La OMS recomienda como tratamiento de eleccin el desarrollo de grupos de apoyo con la asistencia de otras personas que han pasado una situacin similar130 . La intervencin en crisis se puede denir como un proceso de inuencia activa en el funcionamiento psicolgico durante un perodo de desequilibrio, con la nalidad de aliviar el impacto inmediato de un evento estresante, y ayudar a reactivar y fortalecer las capacidades y los recursos sociales de las personas afectadas131 . En la crisis suicida el psiquiatra debe distinguir entre cuatro tipos de paciente, independientemente de que exista o no un diagnstico psiquitrico subyacente: 1. Pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio. 2. Pacientes cuyo motivo de consulta es ideacin o impulsos suicidas. 3. Pacientes que consultan por otras quejas, a veces somticas, pero que admiten tener ideacin suicida a lo largo de la entrevista. 4. Pacientes que a pesar de una conducta patolgica potencialmente suicida niegan tener intenciones suicidas. Los principios bsicos de la intervencin en la crisis suicida son los siguientes:

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espa na 1. Identicar el problema y establecer un primer contacto con el paciente suicida. 2. Determinar el diagnstico psiquitrico o, al menos, realizar una aproximacin sindrmica. 3. Evaluar el riesgo suicida. 4. Establecer una alianza teraputica. 5. Eleccin del tratamiento y del dispositivo de seguimiento

19

Declogo de recomendaciones preventivas y de manejo de la conducta suicida

1. El abordaje del fenmeno del suicidio es una prioridad en el campo de la salud mental ya que el suicidio es la primera causa de muerte por causas no naturales en Espa na. El patrn demogrco del suicidio en nuestro medio se caracteriza por un mayor nmero de suicidios consumados en hombres y en mayores de 65 a nos. Espa na ha evolucionado en los ltimos veinte a nos de ser un pas con riesgo de suicidio bajo a riesgo moderado (criterios OMS). 2. En concreto en poblacin joven es importante el abordaje del suicidio dado que es la tercera causa de muerte en este grupo de edad (15-30 a nos) en Espa na, tras los accidentes de trco y los fallecimientos relacionados con procesos oncolgicos. 3. Los dos principales factores de riesgo de suicidio consumado son el intento de suicidio -ms prevalente en la mujer- y la presencia de un trastorno psiquitrico. Es necesario establecer programas de atencin, evaluacin y seguimiento en los pacientes que realizan un intento de suicidio. Los casos atendidos e identicados en los servicios de urgencias hospitalarios representan una oportunidad para iniciar estos programas. 4. La prevencin del suicidio debe incluir una adecuada deteccin, diagnstico y tratamiento de los trastornos depresivos, la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el consumo de txicos y los trastornos de la personalidad, entre otros trastornos. 5. En nuestro entorno apenas se dispone de programas especcos de prevencin, protocolos de intervencin ni de registros acumulativos de casos, y, adems, cuando existen, es infrecuente su evaluacin tanto interna como externa. Es recomendable promover registros sectoriales mediante convenios con los Institutos de Medicina Legal. 6. Es necesaria una mayor profundidad y sistemtica a la hora de evaluar la conducta suicida en la clnica, as como registrar en la historia la evaluacin del riesgo de suicidio. 7. El clnico deber favorecer el control, la autoestima, la capacidad de hacer frente a los problemas propios del individuo y promover una mayor participacin e integracin en el entorno familiar y social. 8. Las estrategias ms efectivas para prevenir suicidios incluyen la prescripcin de medicamentos antidepresivos a pacientes que padecen depresin y el control del acceso a las formas de cometer suicidio. La clozapina y el litio han demostrado un efecto protector sobre el suicidio en la esquizofrenia y el trastorno bipolar, respectivamente. En cualquier caso, en los pacientes con trastornos mentales y riesgo de suicidio debe

asegurarse una continuidad de cuidados y asistencia, as como un tratamiento correcto que incluya la vericacin del cumplimiento farmacolgico a dosis plenas. 9. Los programas dirigidos a mdicos para mejorar su competencia en la identicacin de los trastornos mentales y su manejo, as como la coordinacin entre asistencia primaria y especializada han demostrado ser ecaces para disminuir las tasas de comportamientos suicidas. 10. En los ltimos a nos los programas educativos multinivel que, adems de a los mdicos de asistencia primaria, estn dirigidos a poblacin general y agentes sociales (maestros, bomberos, fuerzas del orden...), han demostrado tambin ser efectivos.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
La Sociedad Espa nola de Psiquiatra (SEP), la Sociedad Espa nola de Psiquiatra Biolgica (SEPB) y los autores de esta publicacin agradecen a laboratorios Adamed el apoyo a esta publicacin a travs de una subvencin no condicionada. Ningn empleado de Adamed particip en alguna de las reuniones o teleconferencias en las que se prepararon estas recomendaciones, ni ha revisado o hecho algn comentario o sugerencia sobre el contenido de este manuscrito.

Anexo 1.
Miembros del Grupo RECOMS
Aguilar Garca-Iturrospe, Eduardo; Arango Lpez, Celso; Artamendi Larra naga, Mara; Blanco Garrote, Jos Antonio; Blasco Fontecilla, Hilario; Bouso no Garca, Manuel; Braqueais Conesa, Dolores; Carballo Belloso, Juan Jos; Cervilla Ballesteros, Jorge; Costillas Prez, Luca; Daz Mars, Marina; Daz, Ana; Due nas Herrero, Rosa M.a ; Espa na, Antonio; Ferrer Gmez del Valle, Ernesto; Garcia Marco, Ramn; Garca-Portilla Gonzlez, M.a Paz; Guija Villa, Julio Antonio; Hernndez Alvarez, Matilde; Herran Gmez, Andrs; Huertas Snchez, David; Iba nez Cuadrado, Angela; Jimnez Trevi no, Luis; Lpez Castroman, Jorge; Moreno Pardillo, Dolores; Navo Acosta, Mercedes; Nieto Rodriguez, Evaristo; Palao Vidal, Diego; Pramo Fernndez, Mario; Parra Uribe, Isabel; Peleteiro, Sita; Pereiro Gmez, Csar; Pozo Navarro, Pedro; Querejeta Ayerdi, Imanol; Quesada Franco, Marta; Reneses

20 Prieto, Blanca; Roca Bennasar, Miquel; Ros Montalbn, Salvador; Siz Gonzlez, M.a Dolores; Serrano Vzquez, Manuel; Tejedor Azpeitia, Carmen; Valle Fernndez, Jess.

J.L. Ayuso-Mateos et al
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(1):24-36

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Protocolo breve de evaluacin del suicidio: abilidad interexaminadores

Rebeca Garca-Nieto a , Isabel Parra Uribe b , Diego Palao b , Jorge Lopez-Castroman a , Pilar Alejandra Siz c , Mara Paz Garca-Portilla c , Jernimo Saiz Ruiz d , Angela Iba nez d , Thais Tiana e , Santiago Durn Sindreu e , Victor Perez Sola e , Yolanda de Diego-Otero f , Lucia Prez-Costillas f , Rafael Fernndez Garca-Andrade g , Dolores Saiz-Gonzlez g , Miguel Angel Jimnez Arriero h , Mercedes Navo Acosta h , Lucas Giner i , Julio Antonio Guija i,j , Jos Luis Escobar k , Jorge Antonio Cervilla k,l , Marta Quesada m , Dolores Braquehais m , Hilario Blasco-Fontecilla a , Teresa Legido-Gil a , Fuensanta Aroca n , Enrique Baca-Garca a, y Grupo GEICS
a

Fundacin Jimnez Daz, Madrid, CIBERSAM, Espa na Corporacin Sanitaria Universitaria Parc Taul de Sabadell, Barcelona, Espa na c Universidad de Oviedo, CIBERSAM, Espa na d Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, IRYCIS, CIBERSAM, Espa na e Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, CIBERSAM, Espa na f Hospital Carlos Haya y Fundacin IMABIS, Mlaga, Espa na g Hospital Universitario Clnico San Carlos, Madrid, CIBERSAM, Espa na h Hospital 12 de Octubre, Madrid, CIBERSAM, Espa na i Universidad de Sevilla, Espa na j Instituto de Medicina Legal, Sevilla, Espa na k Unidad de Salud Mental, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espa na l Departamento de Psiquiatra, Universidad de Granada, CIBERSAM, Espa na m Hospital Universitario Vall dHebron, CIBERSAM, Espa na n Instituto de Matemticas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico
b

Recibido el 7 de septiembre de 2011; aceptado el 17 de octubre de 2011 Disponible en Internet el 16 de noviembre de 2011

PALABRAS CLAVE
Ensayos clnicos; Escalas clnicas; Estadstica; Acuerdo entre-examinadores;

Resumen Introduccin: El acuerdo entre-examinadores es un aspecto fundamental en la planicacin de cualquier trabajo de investigacin donde la principal herramienta diagnstica es la entrevista clnica. El objetivo de este estudio es valorar el acuerdo entre-examinadores de un instrumento de evaluacin de la conducta suicida (Protocolo breve de evaluacin del suicidio) utilizando las valoraciones de mltiples observadores en una sola sesin.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: ebaca@fjd.es (E. Baca-Garca). En el Anexo 1 se incluye los componentes del grupo.

1888-9891/$ see front matter 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2011.10.001

Protocolo breve de evaluacin del suicidio: abilidad interexaminadores

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Psicometra; Intentos de suicidio; Suicidio

Mtodo: Durante la fase piloto de un estudio clnico multicntrico centrado en la monitorizacin de intentos de suicidio, 32 examinadores evaluaron el vdeo de la entrevista clnica a un paciente simulado con conducta suicida. Para identicar los tems en los que exista una mayor discordancia y a los examinadores cuyo criterio se alejaba ms del acuerdo general, se utiliz el mtodo Detection Of Multiple Examiners Not In Consensus (DOMENIC). Resultado: El acuerdo interexaminadores oscil entre pobre (< 70%) y excelente (90-100%). En la escala de acontecimientos vitales estresantes el nivel de acuerdo oscil entre 48,4 y 97%; en la escala problemas psicosociales del DSM-IV, entre 75,5 y 100%; en la escala de evaluacin de la actividad global fue de 82,58%; en la escala de intencionalidad suicida, oscil entre 67,5 y 97%; en la escala de ideacin suicida, entre 63,5 y 100% y en la escala de letalidad del intento de suicidio fue de 88,39%. En general, los examinadores mostraron un nivel de acuerdo adecuado tanto en las puntuaciones globales de cada escala como en cada tem en particular. Conclusiones: El dise no propuesto permite evaluar el acuerdo entre-examinadores de una forma eciente (en una nica sesin). Adems, con respecto al Protocolo breve de evaluacin del suicidio, el acuerdo entre-examinadores fue apropiado. 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Clinical trials; Clinical rating scales; Statistics; Inter-rater agreement; Psychometrics; Suicide attempt; Suicide

Brief Suicide Questionnaire. Inter-rater reliability

Abstract Introduction: Inter-rater agreement is a crucial aspect in the planning and performance of a clinical trial in which the main assessment tool is the clinical interview. The main objectives of this study are to study the inter-rater agreement of a tool for the assessment of suicidal behavior (Brief Suicide Questionnaire) and to examine whether the inter-examiner agreement when multiple ratings are made on a single subject is an efcient method to assess the reliability of an instrument. Method: In the context of designing a multicenter clinical trial, 32 psychiatrists assessed a videotaped clinical interview of a patient with suicidal behavior. In order to identify those items in which a greater level of discordance existed and detect the examiners whose ratings differed signicantly from the average ratings, we used the DOMENIC method (Detecion of Multiple Examiners Not in Consensus). Results: Inter-rater agreement was between poor (<70%) to excelent (90-100%. Inter-rater agreement in Brughas list of threatening experiences ranged from 75.5 and 100%; in the Global Assessment of Functioning (GAF) Scale was 82.58%; in the Becks Suicidal Intent Scale, ranged from 67.5 and 97%; in the Becks Scale for Suicide Ideation, ranged from 63.5 and 100%; and in the Lethality Rating Scale was 88.39%. On the whole, the level of agreement among raters, both in general scores and in particular items, was appropriate. Conclusion: The proposed design allows the assessment of the inter-rater agreement in an efcient way (only in one session). In addition, regarding the Brief Suicide Questionnaire, interraters agreement was appropriate. 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La conducta suicida es causa principal de consumo de recursos sanitarios y mortalidad a nivel mundial, especialmente en jvenes1 , y una prioridad de salud pblica para la Unin Europea. La conducta suicida (ideacin, intentos, suicidio consumado) es heterognea por la compleja interaccin de factores genticos, biolgicos, psicolgicos y ambientales2,28 . La investigacin en conducta suicida est limitada por las dicultades en valorar estos aspectos, por ello en muchas ocasiones se estudia subordinada a diagnsticos del eje I (trastornos afectivos y por abuso de sustancia) o eje II (trastorno limite de personalidad lmite) sin unos instrumentos especcos de valoracin, cuando su impacto clnico y sanitario merece que se trate como una entidad nosolgica independiente3 . En la actualidad, el gold standard para la valoracin de la conducta suicida es la evaluacin clnica4 . Sin embargo,

el uso de protocolos y escalas ha demostrado ser muy til para mejorar la forma en que se documenta la informacin y aumentar la exhaustividad de la evaluacin clnica5 . Adems, el hecho de emplear protocolos y escalas clnicas puede tener valor legal y servir para sustentar la decisin clnica6,7 . No obstante, algunos estudios recientes han puesto de maniesto que en nuestro medio la documentacin que acompa na a la valoracin de la conducta suicida es deciente8,9 . El grupo espa nol para la investigacin en conducta suicida (GEICS), consciente de esta situacin, ha dise nado un Protocolo breve de evaluacin del suicidio que incluye las escalas ms utilizadas para valorar todo el espectro de la conducta suicida, desde la ideacin hasta el intento de suicidio9 , y examina los factores de riesgo y protectores ms importantes (Apndice). Para construir el Protocolo breve de evaluacin del suicidio se utilizaron las escalas, preferentemente autoaplicadas, ms utilizadas en la literatura de los ltimos

26 40 a nos en suicidiologa, y preguntas que englobasen los factores sociodemogrcos con una mayor capacidad descriptiva y predictiva7 . Uno de los requisitos esenciales de los instrumentos de valoracin es su reproducibilidad10 . Esta nocin se superpone con la nocin de acuerdo (agreement), que se usa indistintamente para hablar de medidas de consistencia (abilidad, reproducibilidad, repetibilidad), que se reeren al acuerdo entre varias medias en las que ninguna es la correcta, y a medidas de conformidad (validez, exactitud), que se reeren al acuerdo entre una medida y otra que acta de referencia11 . El dise no prototpico para poner a prueba la abilidad inter-examinador (interexaminer reliability) utiliza un peque no nmero de examinadores independientes (generalmente 2) que valoran una muestra grande de sujetos (ms de 30). La abilidad se mide utilizando los coecientes Kappa, el weighted Kappa (Kappa ponderado) o el coeciente de correlacin intraclase, en funcin de que el tipo de instrumento que se vaya a evaluar sea una escala cualitativa nominal, cualitativa ordinal o cuantitativa 12---16 . El uso de estos ndices necesita una muestra mayor de un nico sujeto para realizar apropiadamente el estudio de abilidad, ya que no es posible calcular el acuerdo por azar (chance agreement) con muestras de un nico paciente. Su poder estadstico depende tanto del nmero de examinadores como de sujetos, lo que supone una limitacin de recursos muy importante17 . Para estimar el acuerdo entre-examinadores del instrumento de valoracin de la conducta suicida que se presenta, se emple la estrategia de un solo caso valorado por mltiples investigadores. Para ello, utilizamos el mtodo propuesto por Cicchetti et al17 , que permite generar ndices, interpretables clnica y estadsticamente, que permitan evaluar el acuerdo global de los examinadores en cada uno de los tems de las escalas. Por otra parte, permite identicar a los examinadores que diverjan del acuerdo global (entendido como la puntuacin media, ya que no se asume un patrn de referencia previo).

R. Garca-Nieto et al identicar los factores relacionados con los investigadores era uno de los objetivos del estudio.

Instrumentos de medida
Los distintos grupos investigadores dise namos un protocolo de evaluacin que examinase las siguientes variables relacionadas con la conducta suicida: desencadenantes (acontecimientos vitales estresantes, problemas psicosociales), funcionalidad (nivel de actividad previo), circunstancias objetivas relacionadas con el intento de suicidio, caractersticas de la ideacin suicida y letalidad del intento de suicidio. Adems de examinar datos sociodemogrcos y clnicos, nuestro protocolo de evaluacin (Apndice) inclua los siguientes instrumentos, todos ellos traducidos al castellano6 :

Acontecimientos vitales estresantes (List of Threatening Experiences, LTE) 21

Se trata de un inventario que examina los acontecimientos vitales experimentados por el paciente en los ltimos 6 meses. Consta de 12 tems dicotmicos, que solo admiten dos respuestas (presente/ausente)

DSM-IV-TR. Problemas psicosociales22

Mediante este instrumento se recogi la informacin relativa a los problemas psicosociales y ambientales que haban estado presentes durante los 6 meses anteriores, tal y como estn descritos en el DSM-IV (APA, 2000).

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

La EEAG o Global Assessment Scale (GAS) es un instrumento heteropaplicado propuesto por el DSM-III-R (APA, 1987) 23 , que valora el nivel general de actividad del sujeto en la esfera psicosocial, social y laboral. La puntuacin de esta escala oscila entre 0 y 100, en tramos de 10 puntos. La escala se punta de acuerdo a la actividad global previa al intento de suicidio.

Mtodo
Examinadores
En este estudio participaron 32 investigadores -psiquiatras y psiclogos clnicos con al menos 2 a nos de formacin- que evaluaron una entrevista clnica grabada en vdeo de un caso prototpico, reproducida en una misma sesin. Previa a la entrevista se les explic brevemente en qu consista el instrumento y cada una de las escalas que se incluan. Este soporte audiovisual se ha usado en la valoracin de la abilidad de instrumentos de evaluacin en psiquiatra18 y, aunque por lo general presenta un menor acuerdo que las historias clnicas, es ms cercano a la realidad y resulta ms econmico que utilizar mltiples entrevistas repetidas individualmente19 . La entrevista fue realizada por dos de los participantes en el estudio (LG y JAG). Con este sistema se trataron de minimizar las factores relacionados con la entrevista y con el paciente que afectan a cualquier estudio de abilidad, ya que al tratarse de una muestra de un solo paciente, esta fuente de variabilidad desaparece20 . Por otra parte,

Escala de intencionalidad suicida de Beck (Suicide Intent Scale, SIS) 24

Escala heteroaplicada para evaluar las caractersticas de la tentativa suicida (TS) que consta de dos subescalas. En la primera se recogen las circunstancias objetivas en las que se llev a cabo el intento de suicidio; en la segunda se valora la actitud del paciente ante la vida y la muerte y la valoracin que hace el paciente de su tentativa. En este trabajo, utilizamos la primera seccin, que examina las circunstancias objetivas relacionadas con el intento de suicidio25 . Esta seccin se compone de 15 tems valorados de 0 a 2. En los trabajos realizados para la validacin de la escala, la media de las puntuaciones en TS de elevada gravedad fue de 16,3; en TS de gravedad media, 10,1 y 6,7 para las de baja gravedad25 . En un trabajo posterior realizado por Baca-Garca et a lse estableci un punto de corte de 11 para distinguir a los pacientes que, tras la TS, precisaban

Protocolo breve de evaluacin del suicidio: abilidad interexaminadores un ingreso en unidad psiquitrica de los que no precisaban dicho ingreso7 .

27

Escala de ideacin suicida (Scale for Suicidal Ideation, SSI)26

Se trata de una escala que cuantica y evala la gravedad de los pensamientos suicidas, o grado de seriedad e intensidad con el que alguien est pensando en suicidarse. Es una escala de 19 tems que debe ser completada por el examinador en el contexto de una entrevista clnica semiestructurada. Se divide en cuatro secciones que recogen una serie de caractersticas relativas a la actitud hacia la vida/muerte; pensamientos o deseos suicidas; plan de intento de suicidio y realizacin del intento planeado. En la ltima seccin se examinan los intentos de suicidio previos. Para cada tem hay tres alternativas de respuesta que indican un grado creciente de gravedad y/o intensidad de la intencionalidad suicida.

su mayora el nivel de acuerdo est entre bueno (80-89%) y excelente (90-100%), salvo en los tems 6, 7, 8 y 10 (6. Ha roto una relacin estable; 7. Ha tenido un problema grave con algn amigo cercano, vecino o familiar; 8. Se ha quedado sin empleo o ha buscado empleo durante ms de un mes sin xito, y 10. Ha tenido una crisis econmica grave) donde existe una divergencia importante (tabla 2).

DSM-IV. Problemas psicosociales

El promedio global de acuerdo entre examinadores en cada uno de los tems oscila entre el 75,5 y el 100% (tabla 1). En su mayora el nivel de acuerdo est entre bueno y excelente, salvo el tem Otros problemas psicosociales donde el acuerdo era dbil.

Escala evaluacin actividad global previa (EEAG)

El acuerdo en la puntuacin de esta escala fue bueno (82,58%). Solo 2 examinadores (Raters 2 y 3) presentaban un acuerdo signicativamente pobre (p < 0,001) con respecto a la media de las puntuaciones totales (patrn de referencia).

Letalidad del intento de suicidio (Lethality Rating Scale)27

El mtodo del intento de suicidio empleado fue codicado de acuerdo con el Lethality Rating Scale and Method Attempt Coding (LRS), que valora los diversos mtodos empleados y examina tambin las consecuencias mdicas del intento.

Anlisis estadstico
El proceso que se ha seguido para el anlisis estadstico se basa en el mtodo propuesto por Cicchetti et al16 . Segn este mtodo, el acuerdo global se dene en funcin de los niveles de acuerdo parciales (las puntuaciones presentan mayor acuerdo conforme menor distancia hay entre ellas). Especcamente, se calcularon los siguientes ndices: Promedio global del nivel de acuerdo inter-examinador (Average overall level of interexaminer agreement). Esta media indica el acuerdo global de todos los examinadores. Los valores de referencia para su interpretacin son los siguientes: acuerdo excelente (valor comprendido entre 90 y 100), bueno (80-89), dbil (70-79) y pobre (menor de 70). El nivel de acuerdo de cada examinador individualmente. Para ello, se agrupan aquellos investigadores con el mismo grado de acuerdo y se calcula la valoracin clnica y estadstica del nivel de acuerdo de cada uno de los examinadores utilizando los ndices de acuerdo, Z score o valor Z (que indica la desviacin de cada examinador con respecto al valor de consenso, en este caso la media de las puntuaciones). Para identicar los tems en los que exista una mayor discordancia y a los examinadores con una baja abilidad entre-examinadores, se utiliz el mtodo Detection Of Multiple Examiners Not In Consensus (DOMENIC)17 .

Escala de intencionalidad suicida de Beck parte I: circunstancias objetivas relacionadas con el intento de suicidio
El promedio global de acuerdo entre examinadores en cada uno de los tems oscila entre el 67,5 y el 97% (tabla 1). En la mayora de los tems el nivel de acuerdo oscila entre bueno y excelente, salvo en los tems 3, 4, 6, 8, 13, 15 (3. Precauciones contra el descubrimiento/intervencin; 4. Actos para obtener ayuda durante y despus del intento; 6. Preparacin activa para el intento; 8. Comunicacin de la intencin antes del intento; 13. Actitud sobre la vida/muerte y 15. Grado de premeditacin), donde se detecta una divergencia importante. Los evaluadores cuyas puntuaciones diferan ms de las del resto, en cada uno de los tems, fueron el 5 y el 7 (tabla 3). El acuerdo en la puntacin total de la escala, usando como punto de corte 11, fue bueno (87,5%).

Escala de ideacion suicida

El promedio global de acuerdo entre examinadores en cada uno de los tems oscila entre el 63,51 y el 100% (tabla 1). En su mayora el nivel de acuerdo est entre bueno y excelente, salvo en los tems 2, 6, 7, 16 y 19 (2. Deseo de morir; 6. Duracin de la ideacin/deseo suicida; 7. Frecuencia de la ideacin/deseo suicida; 16. Expectancia/Anticipacin del intento actual; 19. Nota suicida) donde hay una divergencia importante. Los observadores cuyas valoraciones diferan ms de las del resto en cada uno de los tems fueron el 12 y el 18 (tabla 4).

Resultados
Letalidad del intento de suicidio Acontecimientos vitales estresantes
El promedio global de acuerdo entre examinadores en cada uno de los tems oscila entre el 48,4 y el 97% (tabla 1). En El acuerdo alcanzado en la puntuacin de esta escala fue bueno (88,39%). nicamente un examinador (el nmero 6) presentaban un nivel de acuerdo medio con respecto a la

28
Tabla 1 Escala Acuerdo en los diferentes tems de cada instrumento Item Promedio global de acuerdo entre examinadores (%) 100,00 100,00 93,55 100,00 81,94 60,65 62,58 54,84 87,53 48,39 81,94 93,55 93,01 100,00 87,31 89,35 83,39 81,45 81,29 83,39 75,48 82,58 100,00 70,62 67,57 66,88 86,02 69,46 81,89 67,20 71,78 91,96 89,12 74,84 64,13 86,15 67,96 87,53 93,76 67,89 100,00 93,76 77,42

R. Garca-Nieto et al

Nivel de signicacin Excelente Excelente Excelente Excelente Bueno Pobre Pobre Pobre Bueno Pobre Bueno Excelente Excelente Excelente Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Medio Bueno Excelente Medio Pobre Pobre Bueno Pobre Bueno Pobre Medio Excelente Bueno Medio Pobre Bueno Pobre Bueno Excelente Pobre Excelente Excelente Medio

Brugha

DSM-IV

EEAG SIS

1. Ha sufrido usted mismo una enfermedad, lesin o agresin grave. 2. Algn familiar cercano ha sufrido una enfermedad, lesin o agresin grave. 3. Ha muerto uno de sus padres, hijos o su pareja/cnyuge. 4. Ha muerto un amigo cercano a la familia o algn otro familiar (tos, primos, abuelos). 5. Se ha separado a causa de problemas en su matrimonio. 6. Ha roto una relacin estable. 7. Ha tenido un problema grave con algn amigo cercano, vecino o familiar. 8. Se ha quedado sin empleo o ha buscado empleo durante ms de un mes sin xito. 9. Le han despedido de su trabajo. 10. Ha tenido una crisis econmica grave. 11. Ha tenido problemas con la polica o ha comparecido ante un tribunal. 12. Le han robado o ha perdido algn objeto de valor. Problemas con el grupo de apoyo primario Medio social Escuela Trabajo Vivienda Finanzas Acceso a servicios de salud Sistema legal Otros problemas psicosociales Escala evaluacin actividad global previo 1. Aislamiento: 2. Tiempo: 3. Precauciones contra el descubrimiento/intervencin: 4. Actos para obtener ayuda durante y despus del intento: 5. Actos nales, anticipando la muerte (p.ej.: seguros, regalos, testamento): 6. Preparacin activa para el intento: 7. Nota de suicidio: 8. Comunicacin de la intencin antes del intento: 9. Propsito del intento: 10. Expectativas sobre el resultado mortal: 11. Conocimiento de la letalidad del mtodo: 12. Seriedad del intento: 13. Actitud sobre la vida/muerte: 14. Concepcin de la intervencin mdica: 15. Grado de premeditacin: Total punto de corte = 11 1. 2. 3. 4. 5. Deseo de vivir: Deseo de morir: Razones para vivir/morir Deseo de intentar activamente el suicidio Intento de suicidio de forma pasiva

SSI

Protocolo breve de evaluacin del suicidio: abilidad interexaminadores

Tabla 1 (Continuacin) Escala Item Promedio global de acuerdo entre examinadores (%) 63,51 65,48 87,53 87,53 74,80 84,84 74,62 88,73 84,84 87,53 64,62 88,73 87,53 69,38 93,76 91,35 88,39 Nivel de signicacin Pobre Pobre Bueno Bueno Medio Bueno Medio Bueno Bueno Bueno Pobre Bueno Bueno Pobre Excelente Excelente Bueno

29

LRS

6. Duracin de la ideacin/deseo suicida 7. Frecuencia de la ideacin/deseo suicida 8. Actitud hacia la ideacin/deseo suicida 9. Control sobre el acto suicida: acting-out/deseo 10. Disuasores (frenos) para hacer un intento activo (familia, secuelas si no se consuma) 11. Razones para el intento planeado 12. Mtodo: especicidad/planicacin 13. Mtodo: disponibilidad/oportunidad 14. Sensacin de capacidad para realizar el intento 15. Expectancia/Anticipacin del intento actual 16. Preparacin real 17. Nota suicida 18. ltimos arreglos para preparar la muerte (seguros, testamento, donaciones, etc.) 19. Enga no/Ocultacin de la tentativa planeada 20. Intentos de suicidio previos 21. Intencin de morir relacionada con el ltimo intento Letalidad del intento de suicidio

media de las puntuaciones totales (patrn de referencia) (tabla 5).

Discusin
El objetivo de este trabajo fue evaluar la abilidad de un protocolo de evaluacin de la conducta suicida (protocolo breve de evaluacin del suicidio) para su uso en la investigacin en un proyecto multicentrico utilizando las valoraciones de mltiples examinadores en una muestra de un solo paciente. Los resultados obtenidos en este estudio permiten armar que las escalas clnicas que componen el Protocolo breve de evaluacin del suicidio tiene

una abilidad buena. Es ms, los problemas de abilidad observados son atribuibles a examinadores concretos y, en el caso de las escalas con ms de un tem, estn relacionados con el hecho de que algunos examinadores han dejado sin responder alguno de los tems. No obstante, no hay que olvidar que, al tratarse de un dise no con un solo paciente, los resultados sobre la abilidad de los instrumentos no pueden generalizarse a la poblacin de la que el paciente ha sido seleccionado. De cara a construir un instrumento aplicable a la clnica, el planteamiento para estimar su abilidad sera diferente. Requerira la valoracin de varios pacientes grabados en video (aproximadamente 10 por cada observador incluido) y el uso de otros parmetros estadsticos como el weighted

Tabla 2

Acuerdo entre los diferentes observadores en la Escala evaluacin actividad global previo (EEAG) n Promedio del acuerdo entre-examinador 0,24 Signicacin clnica Pobre Valor Z p Examinadores que otorgan la misma puntuacin 2, 3

Puntuacin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 0 0 0 0 3 14 12 0 0

-3,53

< 0,001

0,80 0,89 0,86

Bueno Bueno Bueno

-0,54 0,06 0,65

0,59 0,95 0,51

12, 18, 23 5, 6, 7, 11, 13, 17, 19, 22, 24, 26, 27, 30, 31, 32 4, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 20, 21, 25, 28, 29

30

Tabla 3 suicidio n Promedio del acuerdo entreexaminador Signicacin clnica Valor Z p Examinadores que otorgan la misma puntuacin

Acuerdo entre los diferentes observadores en los tems de la Escala de tentativa suicida de Beck parte I: Circunstancias objetivas relacionadas con el intento de

tem

Puntuacin

SIS1 100,00 47,33 83,33 Pobre Bueno -2,65 0,00 0,01 1,00 Excelente

0 1 2 2 24

0 0 31

SIS2

0 1

SIS3

47,33 55,33 66,67 74,00

Pobre Pobre Pobre Medio

2,65 -2,37 -0,75 0,86

0,01 0,02 0,45 0,39

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 4 25 3 5 7 8 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 2 21 23 27 3 4 8 9 12 13 15 18 19 21 25 30 2 5 6 7 10 11 14 16 17 20 24 26 28 29 31 32

SIS4

SIS5 56,67 70,00 73,33 88,67 Bueno Medio Medio -1,07 0,94 -0,57 Pobre 2,28

2 0 1 2 0 1 2 0 76,67 61,67 91,67 Medio Pobre Excelente -0,73 1,38 -0,44 0,47 0,17 0,66 0,02 0,29 0,35 0,57

2 2 12 16 0 19 10 26

3 4 6 8 9 10 13 14 15 16 19 20 21 22 25 26 28 30 31 2 5 7 11 17 23 24 27 29 32 2 3 4 5 6 8 10 11 12 14 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 7 9 13 15 19 2 4 8 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 22 3 5 6 7 9 15 21 23 24 25 27 28 29 30 31 32

SIS6

SIS7

1 2 0 1 2 0

5 0 14 16 0 23

SIS8

R. Garca-Nieto et al

SIS9

1 2 0 1 2 0 1 2

2 6 15 13 2 14 15 2

51,67 66,00 72,33 68,33 55,00 72,33 73,33 56,33

Pobre Pobre Medio Pobre Pobre Medio Medio Pobre

0,69 1,94 -0,92 0,70 2,33 -1,01 0,64 2,29

0,49 0,05 0,36 0,48 0,02 0,31 0,52 0,02

2 3 4 5 6 7 8 10 12 14 16 18 20 21 22 23 25 26 28 29 30 31 32 13 19 9 11 15 17 24 27 3 4 5 7 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 23 2 6 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31 32 9 15 2 3 4 5 8 11 12 17 18 23 24 26 27 30 6 7 9 10 14 15 16 20 21 22 25 28 29 31 32 13 19

Tabla 3 (Continuacin) n Promedio del acuerdo entreexaminador 61,00 50,00 95,67 60,67 51,67 94,00 Pobre Pobre Excelente -3,38 -1,51 0,36 0,00 0,13 0,72 Pobre Pobre Excelente -3,58 -1,63 0,31 0,00 0,10 0,75 Signicacin clnica Valor Z p Examinadores que otorgan la misma puntuacin

tem

Puntuacin

SIS10

0 1 2 2 2 27

2 1 28

SIS11

0 1 2

34 29 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 13 19 5 24 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 3 4 8 11 12 13 17 18 19 22 26 28 31 2 5 6 7 9 10 14 15 16 20 21 23 24 25 27 29 30 32

SIS12 70,00 78,33 Medio Medio -1,18 0,85

Protocolo breve de evaluacin del suicidio: abilidad interexaminadores

SIS13

SIS14 55,00 58,67 60,00 78,33 Pobre Medio Pobre Pobre

0 1 2 3 0 1 2 0 60,67 66,67 68,67 92,00 1,72 3,85 -1,49 0,67 Pobre Pobre Pobre Excelente -1,60 -0,27 1,07 -0,41 0,24 0,40 1,00 0,11 0,79 0,29 0,68 0,09 0,00 0,14 0,50

0 13 18 0 6 12 12 26

5 11 13 17 19 30 2 6 12 14 18 20 21 22 23 25 26 27 3 4 7 9 10 15 16 24 28 29 31 32 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 16 17 18 19 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31 32 9 14 15 20 23 5 7 8 9 13 15 19 24 25 2 3 4 6 10 11 14 16 17 20 21 22 23 26 27 28 29 30 31 32

SIS15

1 2 0 1 2

4 1 0 9 20

31

32

Tabla 4 Promedio del acuerdo entre-examinador 96,67 51,67 Pobre 3,81 0,00 Excelente -0,26 0,79 Signicacin clnica Valor Z p Examinadores que otorgan la misma puntuacin

Acuerdo entre los diferentes observadores en los tems de la Escala de ideacin suicida

tem

Puntuacin

SSI1

29

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 12 18

SSI2

65,67 75,00 53,67 100,00 Excelente

Pobre Medio Pobre

-1,19 0,51 2,22

0,23 0,61 0,03

5 7 8 9 10 12 13 15 16 18 19 2 3 4 6 11 14 17 20 21 23 24 25 26 27 29 30 32 28 31 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

SSI3

1 2 3 0 1 2 3 0

2 0 0 11 17 2 0 31

SSI4 51,67 Pobre 3,81

1 2 3 0 96,67 Excelente -0,26 0,79 0,00

0 0 0 29

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 12 18

SSI5

1 2 3 0 1 65,00 83,33 Pobre Bueno -1,45 0,69

2 0 0 10 21

0,15 0,49

2 3 5 9 12 13 15 18 19 26 4 6 7 8 10 11 14 16 17 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32

SSI6

63,67 65,00 67,67

Pobre Pobre Pobre

-1,39 -0,13 1,14

0,16 0,90 0,25

3 4 5 13 19 21 23 25 7 9 14 15 20 27 28 29 30 31 32 6 8 10 11 12 16 17 18 22 24 26

SSI7 78,33 55,00

2 3 0 1 2 3 0 1 Medio Pobre

0 0 8 11 11 0 0 21

-0,58 1,73

0,56 0,08

R. Garca-Nieto et al

2 3

7 0

3 4 5 6 7 10 11 14 16 17 20 21 23 24 25 27 28 29 30 31 32 8 12 13 18 19 22 26

Tabla 4 (Continuacin) Promedio del acuerdo entre-examinador 93,33 50,00 Pobre 3,74 0,00 Excelente -0,27 0,79 Signicacin clnica Valor Z p Examinadores que otorgan la misma puntuacin 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 12 18

tem

Puntuacin

SSI8

28

SSI9 50,00 Pobre 3,74 0,00

1 2 3 0 93,33 Excelente -0,27 0,79

2 0 0 28

3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 12 18

SSI10 53,33 60,67 51,67 91,67 Pobre Excelente -3,00 0,33 0,00 0,74 Pobre Pobre 0,84 2,25 0,40 0,02

1 2 3 0 84,67 Bueno -0,56 0,57

2 0 0 22

3 4 6 7 9 10 11 13 15 16 17 19 21 22 23 24 25 26 27 29 30 32 5 8 14 20 12 18 28 31 3 4 27 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32

Protocolo breve de evaluacin del suicidio: abilidad interexaminadores

SSI11

1 2 3 0 1

4 4 0 3 27

SSI12 60,00 Pobre

2 3 0 83,33 Bueno -0,60 1,66

0 0 22

0,55 0,10

7 8 10 12 13 14 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3 4 5 6 9 11 15 17

SSI13 94,00 Excelente

1 2 3 0 1 2 59,33 Pobre

8 0 0 2 0 28

-3,74 0,27

0,00 0,79

23 27 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 28 29 30 31 32 -0,33 0,74

SSI14 51,67

3 0 91,67

0 27

Excelente Pobre

1 2 3

3 0 0

3,00

0,00

3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 9 15 21

33

34

Tabla 4 (Continuacin) Promedio del acuerdo entre-examinador Signicacin clnica Excelente Pobre 3,74 0,00 -0,27 0,79 Valor Z p Examinadores que otorgan la misma puntuacin 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 29 32 93,33

tem

Puntuacin

SSI15

28

SSI16

68,33 68,33 59,00 94,00 Excelente -0,27 0,79

Pobre Pobre Pobre

-1,07 0,33 1,72

0,28 0,74 0,08

3 4 5 6 13 19 21 22 23 25 26 27 8 9 10 11 12 15 16 17 18 28 29 31 32 7 14 20 24 30 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 9 15

SSI17

1 2 3 0 1 2 3 0

2 0 0 12 13 5 0 28

59,33 93,33 50,00 Pobre 3,74 Excelente -0,27 0,79 0,00

Pobre

3,74

0,00

SSI18

1 2 3 0

0 2 0 28

3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 10 16

SSI19

65,33 76,67 52,00 51,67 65,67 Pobre Excelente

Pobre Medio Pobre

-1,24 0,62 2,48 -3,81 0,26

0,21 0,54 0,01 0,00 0,79

3 4 9 10 11 13 15 16 17 19 25 6 7 8 12 14 18 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 5 12 18 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

SSI20

1 2 3 0 1 2 3 0 1

2 0 0 11 18 1 0 2 29

SSI21

2 3 0 1 2 59,33 51,67 95,33

0 0 1 2 28

Pobre Pobre Excelente

-4,45 -2,07 0,31

0,00 0,04 0,76

5 7 25 2 3 4 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32

R. Garca-Nieto et al

Protocolo breve de evaluacin del suicidio: abilidad interexaminadores

2, 3, 4, 5, 7, 10, 11, 14, 16, 17, 20, 24, 25, 27, 28 8, 9, 12, 13, 15, 18, 19, 21, 22, 23, 26, 29, 30, 31, 32 6

35

Acuerdo entre los diferentes observadores en la Letalidad del intento de suicidio (LRS)

Kappa (Kappa ponderado) o el coeciente de correlacin intraclase para escalas ordinales o cuantitativas. Nuestro estudio podra indicar a los desarrolladores de este trabajo las reas de baja consistencia de estos instrumentos y por tanto que se podran inicialmente eliminar. El dise no de un solo caso controla las fuentes de variabilidad relacionadas con el examen y el paciente examinado, de esta forma la variabilidad de la evaluacin se reduce nicamente a las dependientes del examinador. De hecho, tal y como se expuso anteriormente, identicar a los evaluadores cuyas valoraciones discrepaban ms del conjunto era uno de los objetivos de este trabajo. En la fase de preparacin de todo tipo de estudios multicntricos (incluidos ensayos clnicos), el uso de este tipo de dise nos (acuerdo de mltiples evaluadores sobre un solo paciente) ha demostrado ser til para la deteccin de reas de baja consistencia e identicacin de evaluadores que discrepan del conjunto17 . No obstante, cabe destacar que este tipo de dise no es muy infrecuente en la literatura, fundamentalmente debido a la complejidad del tratamiento estadstico que implica16 . Solventado este problema con los procedimientos propuestos por Cicchetti y Showalter16 , el procedimiento aqu descrito puede hacer ms eciente la fase de preparacin de investigadores de un estudio multicntrico. Una de las caractersticas ms importantes de esta preparacin es la formacin de los examinadores hasta garantizar una abilidad entre-examinadores adecuada. La identicacin de tems y examinadores con bajos niveles de abilidad, seguida de un entrenamiento especco en estos tems ms conictivos, podra ayudar a corregir las fuentes potenciales de variabilidad de la evaluacin de los participantes en el ensayo clnico. Este hecho, a su vez, contribuye a aumentar el poder del dise no sin tener que incrementar el tama no maestral del estudio17 . En resumen, tal y como ponen de maniesto los resultados del presente estudio, la tcnica desarrollada por Cicchetti et al16 ayuda a cumplir estos objetivos de forma eciente, ya que requiere un tama no muestral muy peque no (un sujeto), una nica sesin de valoracin que se puede hacer diferida, y no necesita que todos los investigadores evalen al sujeto en el mismo momento, puesto que los ndices pueden calcularse posteriormente. Adems, las nuevas tecnologas, como las videoconferencias, permiten que las evaluaciones tengan lugar al mismo tiempo pero desde diferentes lugares. En cuanto al Protocolo breve de evaluacin del suicidio, podemos concluir que presenta un el acuerdo entre-examinadores adecuado para los propsitos de investigacin al tiempo que se han identicado las reas de bajo acuerdo y los examinadores que se alejan del acuerdo global. De esta manera, con objeto de utilizar el instrumento con mayor abilidad, se han puesto en marcha medidas de adiestramiento de los investigadores.

Examinadores que otorgan la misma puntuacin

Valor Z

Signicacin clnica

Promedio del acuerdo entre-examinador

0 0 0 15 15 1 0

0,89 0,89

0, 7

Bueno Bueno Medio

-0,98 0,81 2,60

0,33 0,42 0,01

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y la Declaracin de Helsinki.
Puntuacin

Tabla 5

0 1 2 3 4 5 6

36 Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.
8.

R. Garca-Nieto et al
Study of Hospitalization after a Suicide Attempt. J Clin Psych. 2006;67:1124-33. Miret M, Nuevo R, Morant C, Sainz-Cortn E, Jimnez-Arriero MA, Lpez-Ibor JJ, et al. Calidad de los informes mdicos sobre personas que han intentado suicidarse. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc). 2010;3:13-8. Garca-Portilla MP, Bascarn MT, Siz PA, Bouso no M, Parellada M, Bobes J. Banco de instrumentos bsicos para la prctica de la psiquiatra clnica. 6a ed. Madrid: Comunicacin y Ediciones Sanitarias, SL. Psiquiatra Editores; 2011. Brundage MD, Pater JL, Zee B. Assessing the reliability of two toxicity scales: implications for interpreting toxicity data. J Natl Cancer Inst. 1993;85:1138-48. Mller R, Bttner P. A critical discussion of intraclass correlation coefcients. Stat Med. 1994;13:2465-76. Andersen J, Korner A, Larsen JK, Schultz V, Nielsen BM, Behnke K, et al. Agreement in psychiatric assessment. Acta Psychiatr Scand. 1993;87:128-32. Bartko JJ, Carpiniello B. On the methods and theory of reliability. J Nerv Ment Dis. 1976;163:307-17. Spitzer RL, Fleiss JL. A re-analisys of the reliability of psychiatric diagnosis. Br J Psychiatr. 1974;125:341-7. Shorout PE, Spitzer RL, Fleiss JL. Quantication of agreement in psychiatric diagnosis revisited. Arch Gen Psychiatr. 1987;44:172-7. Cicchetti DV, Showalter D. Rosenheck RA new method for assessing interexaminer agreement when multiple ratings are made on a single subject: applications to the assessment of neuropsychiatric symtomatology. Psychiatr Res J. 1997;72:51-63. Baca-Garca E, Blanco C, Siz-Ruiz J, Rico F, Diaz-Sastre C, Cicchetti DV. Assessment of reliability in the clinical evaluation of depressive symptoms among multiple investigators in a multicenter clinical trial. J Psychiatr Res. 2001;102:163-73. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;1:307-10. Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis JM. The Clinician-Administered Rating Scale for Mania (CARSM): development, reliability, and validity. Biol Psychiatr. 1994;36:124-34. Lobo A, Huyse FJ, Herzog T, Maltz UF, The ECLW collaborative study: II. Patient registration form (PRF) instrument, training and reliability. J Psychosom Res. 1996;40:143-56. Brugha TS, Cragg D. The list of threatening experiences: The reliability and validity of a brief life events questionnaire. Acta Psychiatr Scand. 1990;82:77-81. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. En: Texto revisado. Barcelona: Masson; 2000. American Psychiatric Association. DSM-III-R. En: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: APA,; 1987. Beck AT, Schuyler D, Herman I. Development of suicidal intent scales. En: Beck AT, Resnick, Lettieri DJ, editores. The prediction of suicide. Bowie: Charles Press; 1974. Diaz FJ, Baca-Garcia E, Diaz-Sastre C, Garca Resa E, Blasco H, Braquehais Conesa D, et al. Dimensions of suicidal behavior according to patient reports. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2003;253:197-202. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: the Scale for Suicide Ideation. J Consult Clin Psychol. 1979;47:343-52. Beck AT, Resnik HLP, Lettieri DJ. The prediction of suicide. Charles Press Publishers; 1974. Ayuso-Mateos JL, Baca-Garca E, Bobes J, Giner J, Giner L, Prez V, Saiz P, Saiz J, Grupo RECOMS. Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en Espa na. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc). 2012;5:8-23.

9.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
10.

Anexo 1.
GEICS (Grupo espa nol para la investigacin en conducta suicida):
Universidad Autnoma de Madrid: Concepcin Vaquero Lorenzo Corporacin Sanitaria Universitaria Parc Taul de Sabadell, Barcelona: Gemma Garca-Pars, Mara Gir Batalla, M. Garrido Hospital 12 de Octubre, Madrid, CIBERSAM: M. Aragues Hospital Carlos Haya y Fundacin IMABIS, Mlaga: E. Martn, M. Alba, M.I. Gmez, A. Gonzlez, M. Mat, M. Romero y N. Cantero Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, CIBERSAM: J. Hernndez y S. Durn Sindreu Universidad de Oviedo, CIBERSAM: Maria Teresa Bascarn, Julio Bobes, Manuel Bouso no y P. Burn, Luis Jimnez Trevi no

11. 12.

13. 14. 15.

16.

17.

18.

Appendix B. Supplementary data

Supplementary data associated with this article can be found, in the online version, at doi:10.1016/j.rpsm.2011.10.001.

19.

20.

Bibliografa
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21.

22.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(1):37-42

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Clozapina y agranulocitosis en Espa na: tenemos una poblacin ms segura? Seguimiento hematolgico a 5 a nos de una cohorte de pacientes tratados con clozapina
Alexander Pons a , Juan Undurraga b, , Albert Batalla c y Miquel Bernardo d
a

Programa Esquizofrnia Clnic, Hospital Clnic de Barcelona, Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica, Universitat de Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espa na b Programa de Trastorno Bipolar, Hospital Clnic de Barcelona, Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica, Universitat de Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, Espa na c Programa Esquizofrnia Clnic, Hospital Clnic de Barcelona, Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa na d Programa Esquizofrnia Clnic, Hospital Clnic de Barcelona, Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica, Universitat de Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, Espa na Recibido el 22 de agosto de 2011; aceptado el 28 de noviembre de 2011 Disponible en Internet el 20 de enero de 2012

PALABRAS CLAVE
Agranulocitosis; Neutropenia; Clozapina

Resumen Introduccin: La clozapina es un frmaco de probada efectividad, sin embargo, su uso se asoci a la aparicin de agranulocitosis y as, fue restringido para esquizofrenia resistente y con un estricto control hematolgico. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar el riesgo de discrasias sanguneas en una poblacin de pacientes en tratamiento con clozapina seguidos durante 5 a nos. Material y mtodos: Se trata de una cohorte de pacientes en tratamiento con clozapina en los que se evalu el riesgo de aparicin de alteraciones en la serie blanca, a travs de analticas semanales durante las primeras 18 semanas y mensuales a partir de entonces. Resultados: Se trata de una muestra de 271 pacientes, con una media de edad de 32,3 a nos y un 63,5% de hombres. La dosis media administrada fue de 227,6 mg/da (25 a 600 mg). Durante las primeras 18 semanas de seguimiento, se observ una incidencia de neutropenia de 3,0% y de leucopenia de 1,3%. Durante los dos a nos siguientes, se encontr un nuevo caso de leucopenia y uno de neutropenia (n = 120). No se observaron nuevos casos en los pacientes que completaron 5 a nos de seguimiento (n = 69). A lo largo de todo el seguimiento, no hubo ningn caso de agranulocitosis.

Autor para correspondencia. Correos electrnicos: jundurra@clinic.ub.es, juanundu@gmail.com (J. Undurraga).

1888-9891/$ see front matter 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2011.11.003

38

A. Pons et al
Conclusin: Se observ una incidencia de neutropenia del 3%, concentrado en los primeros meses de seguimiento. Ningn paciente present agranulocitosis. La evidencia actual disponible sobre efectividad y seguridad de la clozapina y los resultados del presente estudio, hacen adecuado plantearse revisar los protocolos de seguimiento y utilizacin de este frmaco. 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Agranulocytosis; Neutropenia; Clozapine

Clozapine and agranulocitosis in Spain: Do we have a safer population? A 5-year hematologic follow-up
Abstract Introduction: Clozapine is an efective antipsychotic. However, its use has been associated with agranulocitosis. For this reason, it has been restricted for the treatment of resistant schizophrenia under a strict hematologic control. The objective of this work was to assess the risk of hematologic dyscrasias in a sample of clozapine-treated patients in a 5-year period. Materials and method: This is a follow-up study in a cohort of clozapine-treated patients in which the risk of haematological dyscrasias was assessed. Complete blood cell count was made for each patient in a weekly basis for the rst 18 weeks and thereafter monthly. Results: 271 patients in treatment with clozapine were followed up. The mean age was 32.3 years, with 36.5% women. The mean dose was 227,6 mg, ranging from 25 to 600 mg/day. During the rst 18 weeks of follow-up, we observed a 3% incidence of neutropenia and 1.3% of leucopenia. During the next two years, only one new case of neutropenia and leucopenia was observed (n = 120). No new cases were observed during the rest of follow up (n = 69). No cases of agranulocytosis were observed. Conclusions: A 3% incidence of neutropenia concentrated in the rst months of follow up and no cases of agranulocitosis were observed in our sample. Actual evidence on clozapine effectiveness and safety and the results of this study suggests that a critical revision of follow-up protocols is suitable. 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La clozapina, un antipsictico de segunda generacin, es el tratamiento de eleccin para pacientes con esquizofrenia refractaria, ya que ha probado su efectividad sobre los otros antipsicticos existentes, tanto tpicos como atpicos1---7 . Descubierta en el a no 1958, fue el primer antipsictico atpico, ecaz para el tratamiento de los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia8,9 , lo que sumado a su perl favorable en cuanto a efectos adversos extrapiramidales, gener grandes expectativas en el mundo cientco y clnico de la poca. Sin embargo, su desarrollo y comercializacin fueron interrumpidos en 1975, debido a informes sobre pacientes en tratamiento con el frmaco que desarrollaron agranulocitosis en Finlandia8,10,11 . No obstante, en los a nos posteriores, se realizaron estudios que incluyeron la monitorizacin hematolgica, los cuales mostraron resultados clnicos favorables7,12 . Su uso fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1990 para pacientes con esquizofrenia resistente como nica indicacin, y sujeta a monitorizacin hematolgica estricta. Desde entonces, la clozapina fue progresivamente reintroducida en distintos pases. En Espa na fue reintroducida en 1993, tambin bajo estrictas condiciones exigidas por el Ministerio de Sanidad, que aseguraban su uso controlado, restringiendo las indicaciones y obligando a un estricto control de recuento diferencial leucocitario antes de iniciar el tratamiento, con una periodicidad semanal durante las primeras 18 semanas y posteriormente mensual (gs. 1 y 2).

La incidencia de agranulocitosis y neutropenia muestra marcadas variaciones, dependiendo del tama no de la muestra y del lugar donde ha sido realizado el estudio13 . En las cohortes de seguimiento con mayor tama no muestral se ha observado una incidencia de agranulocitosis y neutropenia cercana al 1 y 3% respectivamente14---16 . El 95% de los casos de agranulocitosis han aparecido durante los primeros seis meses de tratamiento, siendo el riesgo an mayor en los tres primeros16 . El mecanismo exacto por el que la clozapina induce agranulocitosis no est del todo claro. Hay evidencia de que se tratara de una reaccin mediada inmunolgicamente17 y que intervendran factores como son el origen tnico de las poblaciones estudiadas y la edad14---16,18---21 . Teniendo en cuenta la importancia de este frmaco para el tratamiento de pacientes resistentes y la falta de datos sobre el riesgo de agranulocitosis en nuestra poblacin, presentamos el seguimiento prospectivo durante cinco a nos de una cohorte de pacientes en tratamiento en la Clnica de Clozapina para valorar el riesgo de desarrollo de discrasias sanguneas (tablas 1 y 2).

Material y mtodos
Se trata de un estudio en una cohorte de pacientes tratados en la Clnica de Clozapina del Hospital de Da del Instituto de Neurociencias del Hospital Clnico de Barcelona. Los pacientes cumplan criterios denidos por el CIE-10 para el diagnstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar con sntomas psicticos. Comenzaron tratamiento con clozapina debido a resistencia al tratamiento

Clozapina y agranulocitosis en Espa na: tenemos una poblacin ms segura?

39

RDL durante las primeras 18 semanas (n = 231)

Leucopenia (< 3.000 mm3): n = 3 (1,3%)

Neutropenia (< 1.500 mm3): n = 7 (3%)

Neutrofilia (> 7.500 mm3): n = 55 (23,8%)

Agranulocitosis (< 500 mm3): n = 0 (0%)

Figura 1
9,0

Recuento de diferencial leucocitario durante las primeras 18 semanas (n = 231).

Leucocitos (10^9)
8,5

8,0

7,5

7,0

IC 95%

6,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Semana
6,5

Neutrfilos (10^9)
6,0

5,5

5,0

4,5

IC 95%

4,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Semana

Figura 2

Recuento 18 semanas (n = 231).

40
Tabla 1 Datos sociodemogrcos y dosis media de clozapina Variable Edad: media Hombres Mujeres Dosis media clozapina (DE) Diagnstico - Esquizofrenia - Psicosis afectiva Cohorte inicial (n = 271) 32,3 172 99 227,6 (18,2-78,7) (63,5%) (36,5%) (118,7)

A. Pons et al tenan un seguimiento mnimo de 4 meses en nuestro centro y no inferior a 24 meses para pacientes que fuesen derivados desde otro centro, o bien, iniciaron el tratamiento con clozapina antes de la entrada en vigor de la normativa ministerial que regula el seguimiento de estos pacientes22 . Para el propsito de este estudio se han utilizado las deniciones de leucopenia, neutropenia y agranulocitosis admitidas internacionalmente. De este modo, leucopenia se dene por un recuento de leucocitos < 3 10 9/L y la neutropenia como un recuento de neutrlos entre 0,5 y 1,5 10 9/L. La agranulocitosis ha sido denida como un recuento de granulocitos < 0,5 10 9/L. Igualmente se ha hecho para las deniciones de neutrolia y leucocitosis, denidos como un recuento de neutrlos > 7,5 10 9/L y como un recuento de leucocitos > 11,5 10 9/L respectivamente. El criterio temporal en nuestro estudio ha sido denido como tres recuentos anmalos consecutivos durante el seguimiento semanal y dos durante el mensual. Para el anlisis de las diferencias en los valores de neutrlos y leucocitos en las determinaciones realizadas desde la medida inicial a las medidas siguientes, se utiliz el anlisis de la varianza para medidas repetidas. Para determinar los puntos donde se localizaron las diferencias signicativas se calcularon los contrastes a priori intrasujetos, comparndose cada determinacin con la inicial.

229 (84,5%) 42 (15,5%)

antipsictico previo, denido como la persistencia de sntomas psicticos a pesar del tratamiento consecutivo con dos antipsicticos a dosis teraputicas y durante un mnimo de seis semanas cada uno, o bien por intoleracia al tratamiento con otros antipsicticos debido a reacciones adversas neurolgicas graves o intratables (sntomas extrapiramidales o discinesia tarda). A estos pacientes se les realizaron, segn la normativa vigente, un recuento leucocitario y absoluto de neutrlos semanalmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento y posteriormente en forma mensual. Se determinaron las concentraciones plasmticas de clozapina y norclozapina mediante cromatografa lquida de alta resolucin, a un subgrupo de 112 pacientes. Se incluyeron en este subgrupo todos aquellos pacientes que ingresaron al estudio desde que la tcnica estuvo disponible en nuestro laboratorio. En relacin con las evaluaciones hematolgicas, se consideraron como criterios de inclusin aquellos casos que

Resultados
Se trata de una muestra de 271 pacientes, de los cuales el 63,5% son hombres. La media de edad es de 32,3 a nos (DE 10,5), con un intervalo que va desde 18,2 hasta 78,7 a nos. Las dosis de clozapina administradas durante el seguimiento fueron desde 25 hasta 600 mg al da. La dosis media administrada fue de 227,6 mg al da (DE 118,7), la mediana fue de 200 mg al da. Se realiz una monitorizacin de las concentraciones plasmticas de clozapina y norclozapina a un subgrupo de 112 pacientes de la cohorte compuesto de 38 mujeres con dosis media 207,6 mg al da y 74 hombres con dosis media de 256 mg al da. Las concentraciones plasmticas de clozapina y norclozapina fueron de 239,1 ng/ml y 138,2 ng/ml respectivamente, para las mujeres y de 274,7 ng/ml y 166,3 ng/ml respectivamente, para los hombres. Del total de 231 casos que completaron las primeras 18 semanas de seguimiento, se observaron 3 casos de leucopenia (1,3%), 7 casos de neutropenia (3,0%) y ninguno de agranulocitosis. Llama la atencin el incremento brusco de la cifra de neutrlos y leucocitos durante las primeras semanas. Este incremento alcanza su punto mximo entre la segunda y tercera semana, siendo una diferencia signicativa entre estas determinaciones y la determinacin de base. A partir de este punto, comienza una disminucin progresiva del recuento hasta hacerse signicativa la diferencia durante las ltimas 4 semanas para los neutrlos y las ltimas 10 semanas para los leucocitos. Durante los dos a nos siguientes de seguimiento, esta diferencia se mantiene signicativa (p < 0,005 segn la Traza de Pillai), aunque los recuentos tienden a estabilizarse. Se observan un caso nuevo de leucopenia y neutropenia del total de la muestra (n = 120).

Tabla 2 Anlisis de la varianza para medidas repetidas. Se realizaron contrastes a priori intrasujetos comparndose cada medida con la inicial. Valores F y p (en negrita p < 0,05), segn Traza de Pillai, para recuento de leucocitos y neutrlos durante los primeras 18 semanas de seguimiento Semana F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 0,8 15,5 11,8 1,6 0,0 3,4 5,2 8,1 3,8 5,6 6,2 14,4 5,5 13,4 7,5 15,1 14,5 19,0 Leucocitos Sig. (p < 0,05) < 0,3 < 0,0001 < 0,0007 < 0,2 < 0,9 < 0,6 < 0,2 < 0,005 < 0,05 < 0,02 < 0,01 < 0,0002 < 0,02 < 0,0003 < 0,007 < 0,0001 < 0,0002 < 0,00002 F 1,3 25,4 15,2 3,3 0,8 0,6 0,5 1,7 0,0 0,1 0,4 3,8 0,7 4,2 2,0 4,6 4,6 7,2 Neutrlos Sig. (p < 0,05) < 0,2 < 0,00001 < 0,0001 < 0,07 < 0,4 < 0,1 < 0,5 < 0,2 < 0,9 < 0,8 < 0,2 < 0,05 < 0,4 < 0,04 < 0,2 < 0,03 < 0,03 < 0,008

Clozapina y agranulocitosis en Espa na: tenemos una poblacin ms segura? Contamos con el seguimiento mensual completo de recuentos hematolgicos durante 5 a nos para 69 pacientes. Durante estos a nos, no se han observado nuevos casos de leucopenia o neutropenia y se ha observado como la curva del recuento tiende a la estabilizacin de los parmetros. De los casos se nalados, se decide suspender el tratamiento en uno de ellos por la tendencia a mantener las cifras de neutrlos bajas y en otro por la aparicin de crisis epilpticas simples.

41

Discusin
En esta cohorte de pacientes tratados con clozapina, se ha observado una prevalencia de neutropenia del 3%, concentrado en los primeros meses de seguimiento, lo que concuerda con datos publicados por otros autores23 . Ningn paciente ha presentado agranulocitosis. La mayor parte de los pacientes de la muestra tenan un diagnstico de psicosis resistente o haban presentado efectos adversos signicativos asociados al uso de otros tratamientos antipsicticos. Las estimaciones de la prevalencia de esquizofrenia resistente varan segn su denicin, pero se estima que entre un quinto y un tercio de los pacientes con esquizofrenia tiene una respuesta sub-ptima al tratamiento antipsictico. Llama la atencin que, a pesar de la evidencia cientca actual sobre los benecios de la clozapina sobre otros antipsicticos en el tratamiento de la esquizofrenia, este frmaco siga siendo infrautilizado24 . En EE. UU., el porcentaje de prescripcin de clozapina en relacin con otros antipsicticos no lleg al 3,5% durante el perodo 2008200925 . En una muestra Italiana, el porcentaje observado fue de 1,5%26 . La prescripcin de clozapina se ve limitada por sus efectos adversos como la sialorrea, el mareo, el estre nimiento y algunos que potencialmente podran aumentar la morbimortalidad de los pacientes, como son el sndrome metablico, la agranulocitosis, la miocarditis, la cardiomiopata y la disminucin del umbral convulsivante. Por otro lado, en un estudio publicado recientemente por Tiihonen et al.27 , en el que se realiz seguimiento durante 10 a nos a una cohorte Finlandesa de 66.881 pacientes con diagnstico de esquizofrenia, los autores concluyeron que los pacientes en tratamiento con clozapina tuvieron el riesgo ms bajo de muerte prematura, comparados con los pacientes que tomaban otros antipsicticos y con los pacientes que no tomaban antipsicticos de forma regular. Este efecto protector, podra estar mediado en parte por la disminucin del riesgo de suicidio28 . Los autores sugieren que las restricciones en el uso de clozapina podran haber causado miles de muertes prematuras. El hecho de que la mayora de pacientes en tratamiento con clozapina son resistentes o han tenido previamente efectos adversos importantes a otros antipsicticos, hacen que la decisin de suspender el tratamiento con clozapina sea difcil. Muchos de los mdicos consideran reiniciar la clozapina en pacientes con antecedentes de neutropenia a pesar del riesgo que ello implica29,30 . La clozapina puede relacionarse con la neutropenia de manera directa como hemos revisado anteriormente y de manera indirecta. Ejemplos de esto ltimo, son la

neutropenia tnica benigna, efectos secundarios de otros frmacos administrados concomitantemente o mediante la interaccin con clozapina y la comorbilidad mdica29 . Se han descrito mtodos para el manejo de la neutropenia en estos pacientes, que incluyen la co-administracin de litio, la administracin de factores de estimulacin de granulopoyesis y el manejo racional de frmacos concomitantes. Si bien estos tratamientos dan un margen de seguridad, han sido utilizados en un nmero limitado de casos y su nivel de evidencia an es dbil29,31,32 . Los protocolos asociados al uso de clozapina, tienen un alto coste para el paciente y el servicio sanitario. La evidencia actual disponible en relacin con la efectividad y seguridad de este frmaco y los resultados del presente estudio, hacen adecuado plantearse la revisin y discusin de los protocolos de utilizacin y seguimiento de la clozapina. Tomando en consideracin que el mayor riesgo se concentra en los primeros 6 meses de tratamiento y que a partir del primer a no el riesgo de aparicin de agranulocitosis se equipara al de otros frmacos que no precisan de monitorizacin, estaramos a favor de mantener un control semanal durante las primeras 18 semanas, mensual hasta el primer a no y pasar a control bimensual a continuacin. Este cambio supondra un menor coste para el paciente y para el servicio sanitario y podra mejorar la adherencia a los controles y al tratamiento.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y la Declaracin de Helsinki. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informacin suciente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conicto de intereses
El Dr. Bernardo ha recibido fondos para investigacin y/o ha participado como consultor y/o ponente en actividades organizadas por las siguientes empresas: Adamet, Almirall, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Mylan, Pzer, Roche y Rovi. El Dr Pons ha participado como consultor y/o ponente para las siguientes empresas: Janssen-Cilag, Johnson & Johnson. El Dr. Undurraga y el Dr. Batalla no tienen conicto de intereses.

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A. Pons et al
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Agradecimientos
Con el soporte de la Generalitat de Catalunya, Comisionado para Universidades y Desarrollo del Departamento de Innovacin, Universidades y Empresa (DIUE) 2009SGR1295 y del Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental, CIBERSAM (para JU, AP, AB, MB) y con el soporte de lAjut a la Rec erca Josep Font del Hospital Clnic de Barcelona (para JU).
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Bibliografa
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(1):43-47

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis

Guillem Lera Calatayud a, , Neus Herrero Sebastin b , Eduardo Aguilar Garca-Iturrospe c , Jos Carlos Gonzlez Piqueras d , Julio Sanjun Arias b y Carmen Leal Cercs b
a

Departamento de Psiquiatra, Hospital de la Ribera, Alzira, Valncia, Espa na Facultat de Medicina de Valncia, Universitat de Valncia, Valncia, Espa na c Departamento de Psiquiatra, Hospital de Sagunt, Valncia, Espa na d Departamento de Psiquiatra, Hospital Clnic de Valncia, Valncia, Espa na
b

Recibido el 26 de octubre de 2010; aceptado el 17 de octubre de 2011 Disponible en Internet el 20 de enero de 2012

PALABRAS CLAVE
Insight; Psicosis; PANSS; Hostilidad; Violencia

Resumen Introduccin: En pacientes con trastornos psiquitricos el dcit en la capacidad de introspeccin o insight es frecuentemente un problema clnico importante, pero ha sido pocas veces objeto de estudio formal. Los pacientes psicticos con buen insight suelen cumplir mejor las pautas de medicacin siendo un factor de buen pronstico y muestran menor hostilidad. Con este estudio se pretende valorar si existe una relacin entre el grado de hostilidad del paciente y la conciencia de enfermedad adems de analizar si el grado de conciencia de enfermedad vara segn el diagnstico del paciente (esquizofrenia vs. trastorno bipolar). Metodologa: Se estudiaron en 168 pacientes psicticos (entre ellos 86 con esquizofrenia y 43 con trastorno bipolar) los tems de la PANSS P7 (hostilidad) y G14 (control deciente de impulsos) para valorar el grado de violencia y el tem G12 (ausencia de juicio e introspeccin) correlacionndolos entre ellos. Para observar si haba diferencias en cuanto a insight y hostilidad segn el diagnstico, se estudiaron los datos utilizando una muestra ms reducida y homognea comparando los pacientes diagnosticados de esquizofrenia con los diagnosticados de trastorno bipolar. Resultados: Los pacientes con mayor hostilidad presentaban un peor control de impulsos y una pobre conciencia de enfermedad. Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan una mayor hostilidad y un peor insight comparados con los diagnosticados de trastorno bipolar. Discusin: La ausencia de introspeccin supondra un mayor nivel de hostilidad y mayor dcit de control de impulsos. Las estrategias teraputicas encaminadas a aumentar el grado de insight del paciente podran disminuir indirectamente el grado de hostilidad y proporcionar un mejor control de los impulsos. 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: guillemlera@comv.es (G. Lera Calatayud).

1888-9891/$ see front matter 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2011.10.003

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G. Lera Calatayud et al

KEYWORDS
Insight; Psychosis; PANSS; Hostility; Violence

Relationship between insight, violence and diagnoses in psychotic patients

Abstract Introduction: Lack of insight is a common clinical problem in psichiatric patients, but few times has been properly studied until recently. Patients with good insight tend to show a better treatment adherence with a better prognosis and swow less hostility. This study aims to investigate whether there is a relationship between the hostility degree and insight or not and to anlalyze if there are insight quantitative differences between the patients regarding their diagnoses. Method: 168 psychotic patients were studied (including 86 patients with schizophrenia and 43 with bipolar disorder). PANNS P7 (hostility) item and G14 (poor impulse control) were analized in order to assess patients violence and G12 in order to assess insight. All these data was correlated. It was also analyzed the PANSS results of schizophrenic vs bipolar patients regarding insight and hostility separately looking for a more homogenic pull of patients. Results: Patients with greater hostility showed a worse impulse control and poorer insight than the rest. Schizophrenic patients showed a greater hostility and lower insight than bipolar patients. Discussion: Lack of insight may lead to a greater hostility and worse impulse control. Therapeutic interventions adressed to improve insight could indirectly lower hostility and gain a better impulse control for psychotic patients. 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
En pacientes con trastornos psiquitricos el dcit en la capacidad de introspeccin o insight es frecuentemente un problema clnico importante, pero ha sido pocas veces objeto de estudio formal1 . Una baja capacidad de introspeccin en psicosis se ha descrito como una capacidad limitada para darse cuenta de los dcits, consecuencias y necesidad de tratamiento ligados a la enfermedad. El insight se compone de divesos fenmenos, incluidos la capacidad de introspeccin pasada y actual. El insight en relacin a la salud mental hace referencia a la percepcin del individuo sobre s mismo en relacin a la que tiene su entorno comunitario y cultural. En un lado del espectro de insight lo entendemos como defensa psicolgica, mientras que en el otro extremo se conceptualiza como un dcit neurocognitivo2 . Insight en psicosis es un constructo clnico que es til para los investigadores y clnicos haciendo entender la dicultad de los pacientes reconociendo su enfermedad y sus consecuencias3 . La literatura cientca previa sugiere que una falta de insight puede relacionarse con peor evolucin de la enfermedad y peor adherencia teraputica. En cuanto a pacientes psicticos, un humor elevado, ausencia de pensamientos suicidas, apata, desorganizacin mental y aplanamiento emocional se han relacionado directamente con baja capacidad de introspeccin. Por otro lado, un buen insight se ha relacionado con una mejor adherencia teraputica y menor hostilidad1,4---10 . En la tabla 1 se resumen los artculos de la literatura cientca ms relevantes acerca de las diferencias de insight entre diferentes patologas psiquitricas. En 2004 se public un estudio donde los resultados indicaban un peor insight en pacientes con esquizofrenia que en los que padecan mana o episodios mixtos del nimo11 . Otro estudio es el de Pini, Cassano, DellOsso y Amador del 2001 donde no se encuentran diferencias entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar en cuanto a insight12 . Tambin existe una revisin en

este campo realizada por Ghaemi y un estudio de Amador, Flaum, Andreasen (4 y 13). Por su parte, el equipo espa nol de Cuesta, Peralta y Zarzuela publicaron un artculo en el que se investigaba si el insight cambiaba con el tiempo y cmo se relacionaba con la psicopatologa de los pacientes, as como examinar las relaciones entre las escalas de insight en los pacientes con psicosis14 . Con este estudio se pretende valorar si existe una relacin entre el grado de hostilidad del paciente y la conciencia de enfermedad adems de analizar si el grado de conciencia de enfermedad vara segn el diagnstico del paciente (esquizofrenia vs. trastorno bipolar).

Metodologa
Se utiliz una muestra de 168 pacientes con las caractersticas detalladas en las tabla 2. Los criterios de inclusin fueron: Pacientes con diagnstico de cualquier enfermedad del mbito de las Psicosis segn los criterios del DSMIVTR, mayores de 18 a nos y consentimiento informado debidamente cumplimentado por el paciente. Se incluy el diagnstico de trastorno bipolar dado que estudios previos han destacado la alta prevalencia de sntomas psicticos en este tipo de pacientes15 . Criterios de exclusin: Retraso mental, toxicomanas concomitantes clnicamente inuyentes, enfermedad orgnica que interera en el comportamiento, alteracin en la conciencia o atencin o cualquier alteracin que impida una buena capacidad de respuesta a las preguntas del estudio. Se estudiaron los tems P7 (hostilidad) y G14 (control deciente de impulsos) para valorar el grado de violencia y el tem G12 (insight) de las escalas PANSS de los diferentes pacientes correlacionndolos entre ellos mediante la prueba de Spearman. El tem P7 hace referencia a expresiones verbales y no verbales de clera y resentimiento, incluyendo sarcasmo, conducta pasivo-agresiva, insultos y

Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis

Tabla 1 Autores Pini et al. Literatura previa acerca de diferencias de insight entre patologas psiquitricas A no 2004 Muestra 150 pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, mana o episodio mixto con sntomas psicticos no congruentes 29 con esquizofrenia, 24 trastorno esquizoafectivo, 153 con trastorno bipolar y 30 con depresin unipolar Anotaciones Los pacientes se estudiaban 1 semana antes del alta en sala de psiquiatra con SUMD, SCID-P, BPRS y SANS Todos los pacientes seleccionados presentaban sntomas psicticos. Heterogeneidad del grupo de trastorno bipolar Conclusiones Los pacientes con esquizofrenia mostraban una capacidad de introspeccin ms baja que el resto de la muestra

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Pini et al.

2001

Cuesta et al.

2000

75 pacientes ingresados con al menos un sntoma psictico fueron incluidos. 56 nalizaron el estudio

La comparacin del nivel de insight entre diferentes patologas no forma parte del objetivo principal del estudio

Ghaemi et al.

1994

Revisin de 45 estudios

Las conclusiones deben aplicarse casi exclusivamente a la esquizofrenia dado que existen muy pocas investigaciones en otras patologas segn los autores

Pacientes con esquizofrenia tienen un insight ms pobre que los que sufren trastorno esquizoafectivo o depresin unipolar. El nivel de insight en los pacientes con trastorno bipolar no se diferencia del de los esquizofrnicos El insight y la psicopatologa parecen ser dominios semi-independientes. Los pacientes que sufran esquizofrenia mostraban un nivel de insight menor que los pacientes con trastornos afectivos, pero con escasa diferencia de los esquizoafectivos El insight se relaciona con la cumplimentacin del tratamiento, pronstico, ingreso voluntario vs. involuntario y aspectos culturales de la enfermedad

Amador et al.

1994

412 pacientes

Una pobre capacidad de introspeccin es una caracterstica prevalente de la esquizofrenia. La mayor parte de aspectos del insight son ms severos en los pacientes con esquizofrenia que en aquellos con trastorno esquizoafectivo o alteraciones de humor con o sin psicosis y se asocian a un peor funcionamiento social

Tabla 2 Datos descriptivos de la muestra DIAGNSTICO 86 pacientes con esquizofrenia (51,2%), 43 con trastorno bipolar (25,6%), 14 con trastorno delirante (8,3%), 10 con trastorno esquizoafectivo (6%) y 15 en apartado otras psicosis (8,9%) 56 mujeres (33,3%) y 112 hombres (66,7%) Edad media de 40,61 a nos (N = 168) Edad media del primer diagnstico 26,65 a nos (N = 164) Media de 4,01 (N = 153)

GNERO EDAD EDAD PRIMER DIAGNSTICO CGI

46 agresin fsica. El G14 mide el trastorno de la regulacin y el control de los impulsos internos, lo que resulta en una descarga sbita, no modulada, arbitraria o mal dirigida de la tensin y emociones sin preocupacin por sus consecuencias. El tem G12 hace referencia al trastorno de la conciencia o comprensin del propio trastorno psiquitrico y situacin vital. Esto se maniesta por la dicultad en reconocer los trastornos psiquitricos pasados o presentes, negativa a ponerse en tratamiento o a ser hospitalizado, decisiones caracterizadas por un escaso sentido de la anticipacin y de sus consecuencias y por proyectos irreales tanto a corto como a largo plazo. La escala PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) es uno de los instrumentos ms utilizados en la prctica clnica y en la investigacin en psiquiatra y est validada en castellano16---18 . Aunque muchas escalas multidimensionales sobre insight se han creado recientemente, uno de los mtodos ms usados para evaluar la capacidad de introspeccin sigue siendo el tem G12 de la PANSS2,16 . De hecho, algunos de los estudios realizados al respecto solo usan este tem e incluso remarcan la poca utilidad de la aproximacin multidimensional en la compleja relacin entre insight y psicopatologa19 . Hoy en da, el insight se considera un complejo fenmeno multidimensional, pero Startup et al. en 2010 se nala que, a pesar de que muchos investigadores aceptan el insight como multidimensional, los anlisis factoriales de las escalas suelen proporcionar resultados factoriales nicos y la mayor parte de las escalas correlacionan entre ellas de forma notable y con instrumentos que empleen solamente un tem para la valoracin14,20,21 . Para observar si haba diferencias en cuanto a insight y hostilidad segn el diagnstico, se estudiaron los datos utilizando una muestra ms reducida y homognea comparando los pacientes diagnosticados de esquizofrenia (86 pacientes) con los diagnosticados de trastorno bipolar (43 pacientes). Las pruebas estadsticas empleadas para comparar estos dos grupos fueron del tipo no paramtrico (U de Mann-Whitney para dos muestras independientes) debido a que las variables conciencia de enfermedad y hostilidad no se distribuan normalmente (prueba de Kolmogorov-Smirnov < 0,001).

G. Lera Calatayud et al

Conclusiones
En la muestra estudiada, los pacientes que presentaban mayor hostilidad tenan un menor insight. Estos resultados concuerdan con los datos de los estudios previos ms importantes6,9,22---24 y quiz otros estudios longitudinales futuros aporten ms luz a la posible relacin causal entre insight y hostilidad. Por otro lado, el tem referente a un deciente control de impulsos (G14), que est altamente ligado a la hostilidad, tambin se correlaciona de forma muy signicativa con el tem que mide el grado de introspeccin (G12) de la escala PANSS. Es decir, que cuanto ms deciente sea el control de impulsos de un paciente, habitualmente encontraremos una peor capacidad de introspeccin. Tambin a la inversa, si nos enfrentamos a un paciente con un nivel de insight elevado, es de suponer que presentar con una elevada probabilidad un mejor control de impulsos. A la vista de los resultados descritos podemos concluir que las estrategias teraputicas encaminadas a aumentar el grado de insight del paciente podran ayudar a disminuir indirectamente el grado de hostilidad y proporcionar un mejor control de los impulsos. Los pacientes con trastorno bipolar tienen, segn los resultados, una mejor capacidad de introspeccin que los diagnosticados de esquizofrenia. Una explicacin posible es que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia sufren ms alteraciones psicopatolgicas. Estos resultados concuerdan con la mayora de los estudios previos analizados en la bibliografa13,14 , pero no con todos12 . En el estudio de MJ Cuesta et al. (2000) se estudiaron 75 pacientes diagnosticados de esquizofrenia, trastornos afectivos con sntomas psicticos o pacientes con trastorno esquizoafectivo que ingresaron en el hospital de forma consecutiva despus de la remisin del episodio agudo y despus de 6 meses. Hasta cierto punto, la conciencia de enfermedad mejor con el tiempo en pacientes con psicosis sin importar el diagnstico. Pocas relaciones signicativas entre la psicopatologa y el insight se mantenan estables en el seguimiento. Cuando las dimensiones de desorganizacin y negativas puntuaban ms alto, menos cambiaba la actitud hacia el tratamiento en los seguimientos. Los pacientes que sufran esquizofrenia mostraron una peor conciencia de enfermedad que aquellos con trastornos afectivos, pero haba pocas diferencias con los trastornos esquizoafectivos14 .

Resultados
La hostilidad (P7), el control deciente de impulsos (G14) y el insight (G12) correlacionan positivamente entre s (P = 0,000 en el caso de P7 con G12 y G14 y p = 0,003 en el caso de G12 con G14). Es decir, los pacientes con mayor hostilidad presentaban un peor control de impulsos y una pobre conciencia de enfermedad. En la submuestra de esquizofrnicos y bipolares tambin correlacionaban entre si de igual forma estas variables. Cuando comparamos las medias de las puntuaciones de las variables de inters en estos dos grupos, encontramos diferencias signicativas en insight (p = 0,008) y en hostilidad (p = 0,05). Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan una mayor hostilidad (media: 1,88) y un peor insight (media: 2,71) comparados con los diagnosticados de trastorno bipolar (media hostilidad: 1,49; media ausencia de juicio e introspeccin: 2,02). (Ver imgenes 1 y 2).

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y la Declaracin de Helsinki. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(1):48-52

www.elsevier.es/saludmental

REVISIN

Medicina del estilo de vida: la importancia de considerar todas las causas de la enfermedad
Ramn Mora Ripoll
Red Espa nola de Investigacin en ciencias de la Risa (REIR), Barcelona, Espa na Recibido el 7 de diciembre de 2010; aceptado el 13 de abril de 2011 Disponible en Internet el 12 de junio de 2011

PALABRAS CLAVE
Medicina del estilo de vida; Medicina preventiva; Enfermedades crnicas; Bienestar emocional; Salud mental; Humor y risa; Calidad de vida

Resumen Los enormes efectos potenciales de determinadas intervenciones en el estilo de vida sobre la mortalidad, morbilidad y costes sanitarios son motivacin ms que suciente para el inters actual en la medicina del estilo de vida. La medicina del estilo de vida se ocupa de las intervenciones sobre el estilo de vida que afectan a la salud y a la calidad de vida, y tiene en cuenta todas las causas anteriores a la enfermedad y al riesgo de enfermar, desde todos los niveles de causalidad. En consecuencia, en su manejo teraputico se incluye una combinacin de intervenciones preventivas de salud con actuaciones clnicas personalizadas para cada paciente. Ejemplos de dichas intervenciones incluyen, sin limitarse a, todos los siguientes: abandono tabquico: dieta equilibrada; control de peso corporal; aumento de la actividad fsica; consumo moderado de alcohol; sue no y descanso adecuados; e incremento del bienestar emocional y mental, entre otros. La aplicacin efectiva de la medicina del estilo de vida debera considerarse prioritaria dentro de los cambios necesarios en los actuales sistemas sanitarios y en las polticas pblicas de salud. 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Lifestyle medicine; Preventive medicine; Chronic disease; Emotional well-being; Mental health; Humor and laughter; Quality of life

Lifestyle medicine: the importance of considering all the causes of disease

Abstract The enormous potential effects of health behavior change on mortality, morbidity, and health care costs provide ample motivation for the concept of lifestyle medicine. Lifestyle medicine involves the therapeutic use of lifestyle interventions on health and quality of life, and considers not only risk factors and markers, but also a range of antecedent factors from all levels of causality. Treatment would ultimate employ a combination of clinical (patient-centered) and public-health interventions. Examples of target patient behaviors include, but are not limited to, eliminating tobacco use, moderating alcohol consumption, increasing physical activity, improving diet, sleep, and emotional and mental well-being. The effective implementation of lifestyle medicine should be a priority within the necessary changes in current healthcare systems and public health policies. 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: ramon.morari@gmail.com 1888-9891/$ see front matter 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2011.04.002

Medicina del estilo de vida: la importancia de considerar todas las causas de la enfermedad

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Introduccin
En los pases desarrollados, el estilo de vida es uno de los mayores condicionantes sobre el estado de salud de la poblacin. Un porcentaje muy elevado de las consultas mdicas en Atencin Primaria y especializada son por enfermedades relacionadas con el estilo de vida (y por lo tanto prevenibles). Asimismo, en la gran mayora de guas de prctica clnica se recomiendan cambios en el estilo de vida como primera lnea de tratamiento. En consecuencia, el estilo de vida no es solamente un tema de salud pblica, es tambin de gran relevancia clnica en el manejo teraputico actual de la enfermedad, y en especial de las patologas crnicas. El advenimiento de la medicina del estilo de vida pretende resolver los dcits existentes y dar continuidad entre la medicina preventiva y la prctica clnica real centrada en el paciente1 .

Qu es la medicina del estilo de vida?

La medicina del estilo de vida es una disciplina clnica basada en los hechos (evidencia) que se ocupa de las intervenciones sobre el estilo de vida que afectan a la salud y a la calidad de vida. Podra denirse como la aplicacin de principios mdicos, ambientales, motivacionales y de comportamiento al manejo clnico y teraputico de problemas de salud relacionados con el estilo de vida5 . Adems de la prevencin de la enfermedad (disminucin del riesgo), la medicina del estilo de vida tambin se focaliza en su manejo teraputico (si dicha condicin ya est presente), a menudo de manera ms coste-efectiva6 que los tratamientos convencionales basados en frmacos y ciruga. Los enormes efectos potenciales de determinadas intervenciones en el estilo de vida sobre la mortalidad, morbilidad y costes sanitarios son motivacin ms que suciente para el inters en la medicina del estilo de vida7 . Ejemplos de dichas intervenciones incluyen, sin limitarse a, todos los siguientes: abandono tabquico: dieta equilibrada; control de peso corporal; aumento de la actividad fsica; consumo moderado de alcohol; sue no y descanso adecuados, e incremento del bienestar emocional y mental. La medicina del estilo de vida fue originalmente desarrollada en los Estados Unidos8 y actualmente existen varias asociaciones mdicas y proyectos en marcha relacionados con la medicina del estilo de vida, tambin en Espa na9 . Asimismo, desde enero de 2007 se publica la primera revista especializada, la American Journal of Lifestyle Medicine (http://ajl.sagepub.com/). Como disciplina novedosa, la medicina del estilo de vida no pretender ser una alternativa a la medicina convencional, sino ms bien una estrategia complementaria para tratar los retos clnicos que suponen los modernos cambios en el estilo de vida. Sin embargo, la medicina del estilo de vida no resulta lucrativa y no suele estar nanciada por los sistemas pblicos de salud ni por las aseguradoras privadas, por lo que su utilizacin en la prctica clnica real es muy limitada y no suele formar parte de los programas de formacin mdica.

La carga de las enfermedades crnicas: la salud mental

La enfermedad coronaria, los accidentes vasculares cerebrales, la hipertensin, la hipercolesterolemia, la obesidad, la diabetes, la EPOC, muchos tipos de neoplasias, la osteoporosis, los dolores musculares y de espalda, las cefaleas, el estre nimiento, las patologas alrgicas, las enfermedades de transmisin sexual, la infertilidad, la disfuncin erctil, y muchas de las enfermedades mentales, entre otras, son condiciones de salud directamente relacionadas con el estilo de vida. Entre todas ellas, y debido a la combinacin de alta prevalencia, inicio temprano, persistencia y disfuncin, las enfermedades mentales suponen una importante contribucin a la carga total de enfermedad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) atribuye a los trastornos neuropsiquitricos el 31% de todos los a nos vividos con discapacidad y el 1,4% de todos los a nos perdidos2 , aunque esta ltima cifra estara muy probablemente infraestimada, puesto que no se incluye aqu la mortalidad por suicidio. La esquizofrenia y las psicosis relacionadas, el trastorno afectivo bipolar, la depresin mayor y el trastorno de pnico son las entidades que en mayor medida contribuyen a la carga global de dichos trastornos. Para el a no 2030, la depresin unipolar se predice como la primera causa de carga total de enfermedad3 .

Las causas de la enfermedad

En la actualidad, el abordaje teraputico de la enfermedad, y ms en particular de las patologas crnicas, suele centrarse en los factores de riesgo y en los marcadores biolgicos. Sin embargo, estos factores y marcadores tienen numerosas causas que son anteriores a la enfermedad (g. 1). En la medicina del estilo de vida, se tienen en cuenta todas las causas anteriores a la enfermedad y al riesgo de enfermar, desde todos los niveles de causalidad. En consecuencia, en su manejo teraputico se incluye una combinacin de intervenciones preventivas de salud (pblica e individual) con actuaciones clnicas personalizadas para cada paciente. Por ejemplo, la prevalencia de hipertensin arterial en la poblacin se podra reducir no slo con el tratamiento individualizado a nivel de prctica clnica, sino con actuaciones comunitarias de concienciacin de los efectos ambientales del uso de combustibles fsiles en lugar de emplear energa personal (ir en bicicleta o caminar) para el transporte. Esta intervencin tambin tendra como consecuencia un aumento del nivel de actividad fsica, de

Qu es el estilo de vida?
El concepto estilo de vida se utiliz por primera vez en 1979, por el escritor y futurista Alvin Tofer4 , quien predijo la explosin de distintos estilos de vida en una sociedad post-industrial. La manera de comer, efectuar ejercicio, descansar, jugar, comportarse con los dems, pensar, planear, conducir un vehculo, dormir, trabajar, entre otros, y en general la forma total de vivir, estn todos incluidos en el trmino estilo de vida. Incluye patrones de relaciones sociales, ocio y vestido, y tambin reeja una actitud tpica individual, valores o imagen. Un estilo de vida especco signica la eleccin consciente o inconsciente de un tipo de comportamiento u otro y puede inuenciar sobre los mecanismos biolgicos fundamentales que conducen a la enfermedad: cambios en la expresin gentica, inamacin, estrs oxidativo y disfuncin metablica.

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Causas mediales Factores psicolgicos Estrs/ansiedad Depresin Buen humor y risa Optimismo Trabajo Tiempo de ocio Presin social Cambio tecnolgico Causas proximales Tabaquismo Dieta Sedentarismo Sexo no seguro Obesidad Exposicin solar Drogas/alcohol Contaminacin Horas de sueo Factores de riesgo/marcadores Hipertensin arterial Dislipemias Hiperglucemia Intolerancia a la glucosa Hemoglobina glicosilada alta Hiperuricemia Otros

R. Mora Ripoll

Causas distales Industrializacin

Estilo de vida actual

Crecimiento econmico

Enfermedad
Enfermedades cardiovasculares Diabetes, sndrome metablico Trastornos del estado de nimo/ansiedad Enfermedades respiratorias/alrgicas Inflamacin y dolor crnico Neoplasias Enfermedades de transmisin sexual Infertilidad Osteoporosis Otras

Figura 1 Jerarqua de causalidad de las enfermedades crnicas. Fuente: adaptada y ampliada de Egger et al7 .

reduccin de la obesidad10 o de los sntomas de depresin y ansiedad, entre otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y mental, por lo que su rendimiento nal podra ser muy superior al abordaje actual de la hipertensin en la medicina convencional.

Recomendaciones generales y especcas en medicina del estilo de vida

Numerosos estudios (evidencia) avalan la efectividad de las intervenciones sobre el estilo de vida para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad crnica, as como para ayudar en el manejo teraputico de una condicin de salud ya existente11 . En base a los datos disponibles, las guas nacionales e internacionales enfatizan la relevancia de las intervenciones sobre el estilo de vida para una buena salud en general, as como para la mayora de condiciones y enfermedades. El consenso general de estas recomendaciones incluye, sin limitarse a, distintas actuaciones a nivel de la dieta, hbitos txicos, ejercicio fsico control del peso y bienestar emocional y mental, entre otros (tabla 1)12---15 . Para condiciones mdicas especcas existen otras recomendaciones (en ocasiones son variaciones de las generales), aunque siempre se enfatizan los siguientes dos puntos clave: se detallan todos los comportamientos saludables y se remarca que incluso peque nas mejoras en el estilo de vida, si se mantienen en el tiempo, tambin pueden ayudar a reducir el riesgo de enfermar o bien frenar su progresin.

Medicina del estilo de vida en salud mental

Los pacientes con alguna enfermedad mental suelen tener peor salud fsica que la poblacin general, con tasas ms altas de morbilidad y mortalidad16 . La comorbilidad con

otros trastornos es frecuente y puede ocurrir a cuatro niveles: con otras enfermedades mentales; con el abuso y dependencia de sustancias; con otras enfermedades crnicas; o con lesiones accidentales y no accidentales, y se atribuira en parte a factores sociales y de estilo de vida17,18 . En particular, se ha descrito un mayor porcentaje de pacientes con dietas inadecuadas, inactividad fsica, hbito tabquico, diabetes, obesidad o hiperlipidemia, entre otras condiciones de salud19,20 . Asimismo, los efectos secundarios de la propia medicacin para tratar la enfermedad mental pueden agravar o a nadir riesgos adicionales, como la obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular o sndrome metablico21 . En consecuencia, en estos pacientes adquiere gran importancia la promocin y el mantenimiento de un estilo de vida saludable. Las actuaciones sobre el estilo de vida pueden resultar efectivas tanto para disminuir la morbilidad, la mortalidad y aumentar la calidad de vida22,23 , como para optimizar el rendimiento clnico del tratamiento utilizado, incrementar su cumplimiento o mejorar la relacin mdico-paciente24---28 . Las estrategias teraputicas ms coste-efectivas debern incluir, por lo tanto, una combinacin de las terapias farmacolgicas con distintas intervenciones preventivas y psicosociales sobre el estilo de vida que pueden facilitarse a nivel comunitario o de Atencin Primaria29,30 . Las principales barreras para su implementacin son factores derivados de la propia enfermedad y del tratamiento, como la falta de motivacin, baja autoestima y conanza, o la sedacin o el aumento de peso secundarios al tratamiento farmacolgico19 . Ello sugiere la necesidad de asegurar que los profesionales sanitarios, adems de poder ser referentes con su ejemplo, renan determinadas competencias, presenten una actitud positiva y esperanzadora frente a la intervencin sobre el estilo de vida, y sta aplicarla preferentemente en grupo (aunque no siempre ser recomendable).

Medicina del estilo de vida: la importancia de considerar todas las causas de la enfermedad
Tabla 1 Medicina del estilo de vida: recomendaciones generales de salud Practicar alguna actividad fsica moderadamente intensa al menos 5 das por semana, y preferiblemente cada da Abandonar el hbito tabquico (si se es fumador) Moderar el consumo de alcohol: limitarlo a 2 unidades estndara /da (en varones); una unidad estndar/da (en mujeres) Reducir el peso corporal entre el 5-10% (si sobrepeso u obesidad): Disminuir la ingesta calrica en 500 kcal/da Aumentar gradualmente la intensidad del ejercicio fsico hasta 60 minutos/da Asegurar una dieta equilibrada, variada y saludable: Rica en vegetales y frutas: al menos 2 frutas/3 vegetales por da Seleccionar alimentos integrales, con alto contenido en bra (al menos la mitad de cereales que sean integrales) Limitar la ingesta de cidos grasos saturados a menos del 10% de las caloras y de cidos grasos trans (margarina, bollera, fritos) a menos del 1% Reducir el colesterol a menos de 300 mg/da, seleccionando carnes magras, alternativas vegetales y productos lcteos desnatados, y minimizando la ingesta de grasas parcialmente hidrogenadas Consumir pescado, en especial pescado azul, al menos dos veces por semana Minimizar la ingesta de bebidas y comidas con azcar a nadido Limitar el consumo de sal (< 5 g al da) Beber suciente agua (> 1,5 litros/da) Aumentar el bienestar emocional y mental: Presentar una actitud optimista y positiva ante la vida12 Practicar/experimentar el buen humor y la risa13 ( 3 minutos de risa intensa al da14 ) Gestionar efectivamente el estrs Dormir las horas de sue no adecuadas (7-9 horas en adultos y mayores)
Fuente: adaptadas y ampliadas de American College of Preventive Medicine 200911 . a Una unidad estndar = 10 gramos de alcohol puro15 .

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y tratamiento adecuados. No obstante, los profesionales de la salud maniestan carecer de los conocimientos y habilidades necesarios para motivar y aconsejar intervenciones sobre el estilo de vida a sus pacientes32 . Entre las competencias sugeridas para poder prescribir medicina del estilo de vida, se incluyen todas las siguientes33 : a) Liderazgo para practicar y promover estilos de vida saludables; b) Saber identicar los marcadores del estado de salud del paciente relacionados con el estilo de vida y demostrar conocimiento de los cambios especcos precisos; c) Valorar la motivacin y la disponibilidad del paciente y su familia a realizar dichos cambios y establecer planes de accin conjuntos; d) Utilizar las guas de prctica clnica para ayudar a los pacientes a automanejar su comportamiento de salud y estilo de vida; y e) Trabajar con un equipo multidisciplinario para atender al paciente desde todos los frentes necesarios.

Conclusiones
La medicina del estilo de vida ha demostrado ser una estrategia ms coste-efectiva que los abordajes actualmente utilizados en la prevencin y el tratamiento de la enfermedad, en particular de las patologas crnicas. No obstante, los profesionales de la salud carecen actualmente de la formacin y de los recursos para manejar intervenciones sobre el estilo de vida para sus pacientes. Entre otros factores limitantes, no existen sucientes incentivos y programas de soporte para animar a los profesionales a tratar las causas reales de la enfermedad con intervenciones sobre el estilo de vida, y no con actuaciones a nivel de los factores de riesgo o marcadores. La aplicacin efectiva de la medicina del estilo de vida debera considerarse prioritaria dentro de los cambios necesarios en los actuales sistemas sanitarios y en las polticas pblicas de salud. En esta poca de racionalizacin del gasto sanitario y de utilizacin ptima de los recursos disponibles, adems de reducir los costes totales, la medicina del estilo de vida tiene el potencial de poder aumentar espectacularmente los indicadores de salud fsica y mental y de calidad de vida de la poblacin.

Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

Competencias para prescribir medicina del estilo de vida

Motivar de manera efectiva para cambiar el estilo de vida puede ser altamente frustrante y suponer todo un reto, en todo tipo de pacientes. Adems de establecer planes de accin en colaboracin con el paciente y de programar un seguimiento adecuado, la entrevista motivacional31 ha demostrado ser una tcnica til en prctica clnica para mejorar los resultados deseados en los cambios prescritos. Las tcnicas conductuales son las ms recomendables para inuir sobre cambios en los factores de riesgo y pueden incluir todo lo siguiente11 : valoracin del paciente, establecimiento de metas, aumento de concienciacin, superacin de barreras, gestin efectiva del estrs, reestructuracin cognitiva, prevencin de recadas, y proporcionar soporte

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www.elsevier.es/saludmental

REVISIN

En defensa del diagnstico de esquizofrenia simple: reexiones a propsito de un caso

Jos Martnez Serrano a, , Mara L. Medina Garrido a , Rosario Consuegra Snchez b , Matias Del Cerro O nate b , Jos L. Lpez-Mesa a y Juana Gonzlez Mats b
a b

Unidad de Corta Estancia, Hospital Psiquitrico Romn Alberca, El Palmar, Murcia, Espa na Unidad de Media Estancia, Hospital Psiquitrico Romn Alberca, El Palmar, Murcia, Espa na

Recibido el 27 de enero de 2011; aceptado el 29 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia simple; Diagnstico; Caso clnico

Resumen Introduccin: Desde las primeras descripciones de casos de formas simples de dementia praecox (Diem, 1903), el diagnstico de esquizofrenia simple no ha dejado de verse envuelto en controversias. El cuestionamiento sobre su validez descriptiva y abilidad, as como su uso infrecuente, llev a su eliminacin como subtipo de esquizofrenia en el DSM-III. En la actualidad, se incluyen en el DSM-IV-TR criterios para el diagnstico del trastorno deteriorante simple, como trastorno que requiere de ms estudios para su posible inclusin. Objetivos: Se pretende, a partir de un caso clnico ilustrativo, realizar un repaso histrico del concepto de esquizofrenia simple, a la vez que motivar la reexin sobre los posibles motivos de controversia en torno a l y el potencial camino para su resolucin. Metodologa: Partiendo de un caso clnico controvertido, el cual cumple los criterios diagnsticos CIE-10 para esquizofrenia simple (y los del DSM-IV-TR para el trastorno deteriorante simple), reexionamos sobre la sintomatologa y las dicultades diagnsticas. Se realiza una revisin y actualizacin bibliogrca sobre el tema. Discusin: Nuestra paciente destaca por la ausencia en el cuadro clnico de los ms llamativos sntomas psicticos positivos, y la tendencia por parte de los psiquiatras a identicar el diagnstico de esquizofrenia con la presencia de estos, al menos en algn momento de la evolucin. La utilizacin de pruebas de neuroimagen fue de utilidad para evaluar el grado de deterioro y el pronstico de la paciente. Conclusiones: La consideracin de la esquizofrenia simple en el diagnstico diferencial de otros trastornos deteriorantes crnicos podra incrementar su reconocimiento en las fases iniciales. La utilizacin de pruebas funcionales neuropsicolgicas, buscando patrones de deterioro tpicos del espectro esquizofrnico, podra ayudar a aumentar la abilidad del diagnstico. 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jose.martinez22@carm.es (J. Martnez Serrano).

1888-9891/$ see front matter 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2011.03.003

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J. Martnez Serrano et al

KEYWORDS
Simple schizophrenia; Diagnosis; Clinical case

In defence of the diagnosis of simple schizophrenia: reections on a case presentation

Abstract Introduction: Since the rst case descriptions of dementia praecox (Diem, 1903), the diagnosis of simple schizophrenia has continued to be controversial. The questioning of its descriptive validity and its reliability, as well as its infrequent use, has led to it being eliminated as a sub-type of schizophrenia in the DSM-III. Criteria for the diagnosis of simple deteriorative disorder are currently included in the DSM-IV-TR as a disorder requiring more studies for its possible inclusion. Objectives: An attempt is made, using a clinical case, to perform a historical review of the concept of simple schizophrenia, and at the same what has led to the reection on the possible reasons for the controversy, and a potential route to resolve it. Methodology: Using a controversial clinical case, which meets ICD-10 clinical criteria for simple schizophrenia (and those of the DSM-IV-TR for the simple deteriorative disorder), we reect on the symptoms and diagnostic difculties. A literature review and update on the subjects was also performed. Discussion: Our patient highlights, by the absence in the clinical picture of the most obvious positive psychotic symptoms, the tendency by psychiatrists to identify the diagnosis of schizophrenia with the presence of the same, at least at some time during its evolution. The use of neuroimaging tests was useful to assess the level of deterioration and prognosis of the patient. Conclusions: Considering simple schizophrenia in the differential diagnosis of other chronic deteriorative disorders could increase its recognition in the initial phases. The use of neuropsychological function tests, and looking for typical deteriorative patterns of the schizophrenia spectrum, could help to increase the reliability of the diagnosis. 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin histrica
Desde los primeros casos descritos por Diem (1903) de formas simples de dementia praecox, cuya evolucin se asimil al deterioro insidioso de la inteligencia y el afecto, pero sin los sntomas positivos propios de la psicosis, el diagnstico de esquizofrenia simple no ha dejado de verse envuelto en controversias. Quiz esto se deba, en parte, a que la existencia y la denicin de esta forma de esquizofrenia se hayan ido anclando ms a los desarrollos tericos sobre el defecto esquizofrnico que a la realidad emprica1 . Tanto Bleuler (1911) como posteriormente Kraepelin, la identicaron como uno de los subtipos de esquizofrenia2 . Bleuler dividi los sntomas esquizofrnicos en esenciales y accesorios, incluyendo entre los primeros el autismo, la ambivalencia, la alogia y las alteraciones afectivas. Sugiri que estos sntomas esenciales eran los fundamentales y comunes a todos los trastornos esquizofrnicos, siendo los sntomas accesorios (alucinaciones, delirios, catatonia) ms llamativos pero menos importantes2 . Los sistemas psiquitricos de clasicacin incluyeron la esquizofrenia simple como una categora diagnstica: en 1948 en la CIE-6 y en 1952 en el DSM-I. Sin embargo, las deniciones describan un trastorno de lmites imprecisos y sintomatologa confusa3 . En 1936, Lewis critica la heterogeneidad del sndrome, lo cual invalidaba cualquier investigacin sobre l3 . Una revisin publicada en 1968 por Stone et al se nalaba que desde 1930 slo se haba realizado una publicacin signicativa sobre el sndrome. Tambin analizaron los casos diagnosticados de esquizofrenia simple de un hospital estatal,

encontrando que el diagnstico haba sido raramente usado, entre un 0,04 y un 0,24% de los casos. Esto supona un 4,5% de todos los pacientes que haban sido diagnosticados de esquizofrenia4 . Estos ltimos datos son similares a los encontrados en otros estudios epidemiolgicos: 5,1% por Kant en 19485 , 3,9-9,7% por Morrison en 1974, 3,8% por Carpenter en 1976, 8,2% por Dworkin en 19926 y 3,9% por Kendler en 19947 . En opinin de Stone, los criterios existentes eran vagos y contradictorios, con una pobre evidencia clnica sobre la existencia del trastorno que, en algunos casos, poda ser asimilado a otros diagnsticos como trastornos severos de la personalidad o esquizofrenias crnicas. Fruto de sus anlisis, concluyeron que el diagnstico deba ser desechado4 . En su deseo de estandarizar los diagnsticos psiquitricos, el DSM-III se propuso entre otras tareas homogeneizar a la poblacin de pacientes afectados por la esquizofrenia. Se decidi restringir el concepto de esta enfermedad al de un trastorno en el cual hayan surgido delirios, alucinaciones o marcados trastornos formales del pensamiento. Se trata de sntomas claramente discordantes con la normalidad y fciles de identicar. Los sntomas esenciales de Bleuler, amplios e imprecisos, considerados inicialmente como sustrato de la enfermedad, se rechazan como denitorios de esta3 . El cuestionamiento sobre su validez descriptiva y abilidad, as como su uso infrecuente, llev a su eliminacin como subtipo de esquizofrenia en el DSM-III (1980)8 . Queda as fuera de la clasicacin diagnstica, la que, tericamente al menos, podra ser considerada por Bleuler9 la forma ms pura de presentacin de la esquizofrenia. Mientras tanto, sigui siendo utilizado en otros sistemas diagnsticos como

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Tabla 1 simple Pautas CIE-10 para el diagnstico de esquizofrenia

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Pautas CIE-10 para el diagnstico de esquizofrenia simple10 Desarrollo progresivo, durante un perodo superior a un a no, de los sntomas negativos caractersticos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, inhibicin psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicacin no verbal empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social), sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones, ideas delirantes ni otras manifestaciones de un episodio psictico pasado, con cambios signicativos en la conducta personal manifestados con una marcada prdida de inters, ociosidad y aislamiento social Criterios de investigacin para el trastorno deteriorante simple (esquizofrenia simple). DSM-IV-TR12 A. Aparicin progresiva de cada uno de los siguientes sntomas durante al menos un a no: 1. Empeoramiento signicativo de la actividad laboral o acadmica 2. Aparicin y agravamiento gradual de sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia y abulia 3. Relaciones interpersonales pobres, aislamiento o retraimiento sociales B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia C. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoide o esquizotpico de la personalidad, un trastorno psictico, un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad, una demencia o un retraso mental, y no se deben a los efectos siolgicos directos del consumo de una sustancia o de una enfermedad mdica

actualidad, se incluyen en el DSM-IV-TR criterios para el diagnstico del trastorno deteriorante simple, como trastorno que requiere de ms estudios para su posible inclusin12 . La crtica del sndrome haba surgido de su denicin poco clara y cambiante, su uso infrecuente como diagnstico en las poblaciones clnicas, su baja abilidad y su dudosa validez descriptiva. Se necesitaba, pues, evaluar estas ltimas antes de incluirla denitivamente en el manual diagnstico13 . Estudios recientes, aplicando tcnicas estadsticas multivariantes de anlisis del grado de asociacin, parecen validar la esquizofrenia simple como un subtipo clnico puro dentro de los trastornos esquizofrnicos14 o, si no es puro, tenemos una escala de matices que van desde la reaccin esquizoide, todava dentro de los lmites de la salud, hasta la psicosis esquizofrnica. El objetivo de este artculo sera: a) mostrar, a propsito de un caso clnico, el actual olvido en la utilizacin del diagnstico de esquizofrenia simple, con el consiguiente riesgo de inducir un infradiagnstico que retroalimente an ms su desaparicin como entidad clnica, y b) se nalar la importancia del diagnstico precoz para orientar a estos pacientes hacia los recursos adecuados, atenuando as el deterioro producido por los procesos de tipo esquizofrnico. Resaltar tambin el posible uso de las exploraciones complementarias de neuroimagen como anclaje a una escasa abilidad y validez como entidad clnica.

Metodologa
Partiendo de un caso clnico controvertido, el cual cumple los criterios diagnsticos CIE-10 para esquizofrenia simple (y los del DSM-IV-TR para el trastorno deteriorante simple), realizamos una revisin bibliogrca de artculos publicados sobre el tema y buscamos reexionar sobre la sintomatologa del cuadro y las dicultades diagnsticas.

Revisin bibliogrca
la CIE-6 y sus versiones posteriores. La CIE-10 la incluye como un subtipo ms de esquizofrenia10 (tabla 1). Durante la preparacin del DSM-IV surge el inters en reconsiderar el concepto de esquizofrenia simple: la original formulacin del sndrome como una enfermedad no psictica, con un curso deteriorante y acompa nada de rasgos indicativos de afecto, habla o pensamiento inusuales, no quedaban abarcados por ningn diagnstico del DSM-IIIR. Existan adems los precedentes histricos, las relaciones genticas de estos cuadros sintomticos con otros subtipos de esquizofrenia y las similitudes clnicas con ellos3,7 . Los pacientes con esquizofrenia simple, diagnosticados con base en los criterios descritos por Bleuler, presentan cuadros clnicos similares a otras formas ms tpicas de esquizofrenia en cuanto a la edad de comienzo, ajuste social premrbido y sntomas psicticos negativos6 . En cuanto a la evolucin, los grados de funcionamiento de los distintos subtipos de esquizofrenia parecen ser indistinguibles, as como sus grados de sntomas negativos. Sin embargo, el curso de la esquizofrenia simple tiende a ser ms crnico (incluso peor que el de otros subtipos clsicos de esquizofrenia)11 , lo cual no sorprende por la tendencia a la mayor estabilidad de los sntomas negativos7 . En la Introdujimos en las bases de datos PubMed, EMBASE e ndice Mdico Espa nol los trminos simple schizophrenia y simple deteriorative disorder, y seleccionamos todos los artculos publicados en ingls o espa nol, hasta octubre de 2010 incluido, que hacan referencia explcita en su ttulo a este subtipo de esquizofrenia. Tambin revisamos los abstracts de artculos que se referan a la clasicacin en subtipos de esta enfermedad, incluyndolos en nuestra revisin si mencionaban el objeto de nuestro inters. La bsqueda en la Biblioteca Cochrane de artculos dedicados a la esquizofrenia simple no dio ningn resultado. Por ltimo, revisamos la bibliografa usada en los artculos que consideramos ms relevantes, por si encontrbamos otros artculos que cumplieran nuestros criterios de bsqueda. Se descartaron algo ms de 26 artculos por estar escritos en otras lenguas diferentes del ingls o el espa nol (18 de ellos eran polacos o rusos y publicados antes de 1988). En total fueron seleccionados inicialmente 36 artculos. De estos, 7 eran cartas al editor y otro un pster presentado en un congreso, 4 artculos ms hacan referencia a un solo caso clnico y otros 3 contenan reexiones en torno a la validez del diagnstico. En nuestro estudio, hemos utilizado nalmente 23 de estos artculos. El resto, hasta el total de 36,

56 vienen rese nados en la bibliografa31---43 para posibles consultas. En denitiva, siguen siendo muy pocos los estudios realizados sobre un diagnstico controvertido desde hace tantos a nos.

J. Martnez Serrano et al de 16 a nos en tratamiento con neurolpticos por manas y alteraciones conductuales. Al a no siguiente volvi a tener una recada psiquitrica, y comenz una peregrinacin de mdicos psiquiatras desde Madrid a Navarra con diferentes frmulas farmacolgicas que no le van bien. Viene a nuestra regin y con ella la madre para cuidarla. Durante estos ltimos 6 a nos ha tenido mltiples ingresos en diferentes unidades psiquitricas de agudos, as como en la Unidad de Media Estancia de nuestro hospital en 2008. Ha recibido mltiples tratamientos farmacolgicos (neurolpticos, antidepresivos, carbonato de litio) con mala tolerancia, as como TEC en dos ocasiones, con muy pobre respuesta. En seguimiento en centro de salud mental, ha recibido mltiples diagnsticos: trastorno de ansiedad, depresin psictica, trastorno dependiente de la personalidad, parafrenia afectiva, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, etc., y ms recientemente esquizofrenia simple. La relacin con la madre durante los ltimos a nos es de total explotacin y dependencia, obligndola continuamente a que deje su relacin para cuidarla a ella. Desde hace a nos no trabaja y mantiene escasas relaciones sociales. Cobra una pensin no contributiva por hipoacusia y tiene una curatela cuya tutora es la madre. Actualmente, su situacin psicopatolgica es estable con triuoroperazina a dosis bajas, y acude a una asociacin de familiares de enfermos mentales. Padece tambin de hipotiroidismo y psoriasis del cuero cabelludo. No mantiene hbitos txicos. En general, siempre ha tendido a abandonar todos los recursos rehabilitadores propuestos. Da una impresin supercial de levedad clnica que no se corresponde con su devenir y con su funcionamiento real, muy empobrecido. Destaca la incapacidad para actividades simples de la vida diaria, tales como coger un autobs, bajar al supermercado y supervisar las cosas de casa. A la exploracin psicopatolgica realizada en los diferentes ingresos en nuestro centro, la paciente siempre se ha mostrado consciente y orientada, abordable y colaboradora. Su discurso es coherente, adecuado y lcido, evolucionando a lo largo de las sucesivas atenciones en el hospital hacia el empobrecimiento ideativo, la perseverancia y la puerilidad. No se objetivan en ningn momento alteraciones sensoperceptivas ni ideas delirantes. S que expresa, en numerosas ocasiones, ideas sobrevaloradas de culpa por su estado clnico, temores hipocondracos respecto a los sntomas somticos de la ansiedad, e ideas de muerte como una posible salida. Afectivamente hipotmica en unas ocasiones y predominantemente ansiosa en otras, son frecuentes las quejas de inhibicin motriz, desvitalizacin y dicultades para la concentracin. La sintomatologa afectiva no presenta ritmo circadiano. En los ltimos meses su contacto afectivo ha sido, en ocasiones, inadecuado, aplanado, distante y ligeramente hostil. La paciente, con tendencia al sobrepeso, no presenta alteraciones de la alimentacin. S reere problemas de insomnio, unas veces con despertar precoz y otras con dicultades para conciliar el sue no. Si bien en algunos de los ingresos destaca la sintomatologa de tinte depresivo, esta nunca llega a constituir completamente un trastorno depresivo mayor. Junto a la pobreza psicopatolgica en algunas ocasiones, destaca una enorme disfuncionalidad en la vida en las distintas reas:

Caso clnico
Se trata de una mujer soltera de 36 a nos de edad que ingresa en nuestra unidad de corta estancia por problemas de conducta en el mbito familiar. Gemela de otra hermana, tuvo un buen desarrollo psicomotor al nacimiento y posteriormente del lenguaje. A los 3 a nos de edad el padre, qumico articiero del ejrcito, de 31 a nos, se quit la vida arrojndose al tren. Desconocen muchos detalles de aquella poca, pero estuvo ingresado en un hospital de la capital y le diagnosticaron de proceso esquizofrnico paranoico. La madre recuerda que a la edad de 7 a nos se le quedaba la mente en blanco y necesitaba ser tranquilizada. Amigdalectomizada a los 10 a nos. A los 13 a nos expresaba sintomatologa somtica del tipo de cabeza embotada, sintomatologa depresiva menor e ideas de muerte. En aquel entonces la familia pensaba que le haban echado mal de ojo. Durante ese tiempo la paciente y su hermana vivieron sin las normas habituales, mientras que la madre trabajaba de encargada de un taller de plvora. Animada por las hijas, la madre fue a una agencia matrimonial para encontrar una pareja y conoci a un maestro de msica, estableciendo una relacin. A los 18 a nos se trasladaron a Melilla porque a su padrastro le sali trabajo en esa comunidad. De los 18 a los 24 a nos realiz estudios de msica y magisterio. No lleg a completar magisterio y realiz hasta sptimo de piano. Tambin dio clases de acorden. La paciente padeca una hipoacusia secundaria a frmacos (presentaba antecedentes personales de alergia, o intolerancia, a aminoglucsidos, diurticos, salicilatos, arsenicales, varios excipientes y lactosa). Fue intervenida del odo derecho a los 23 a nos (actualmente lleva una prtesis endococlear). La paciente vive esa etapa como turbulenta, no solo por la adolescencia de ambas hermanas, sino por los problemas de epilepsia de su padrastro, las frecuentes fugas de casa que duraban varios das, la ludopata y las mltiples normas que nunca antes haban tenido y que transgredan continuamente. Recuerda los primeros noviazgos con hombres musulmanes y sus primeras relaciones sexuales que culminaron con el embarazo y aborto de la hermana a la edad de 24 a nos. Su hermana aprob unas oposiciones de profesora y march a la pennsula, dejndola sola con su madre y su padrastro. Es entonces cuando comienza a presentar lipotimias, conductas bulmicas y tiene su primer contacto con salud mental, a los 25 a nos de edad, con el diagnstico de trastorno ansioso-depresivo. Destacaba la clnica de fobias, miedos en general e insomnio. Comenz a trabajar con la madre en un centro de inmigrantes al tiempo que empeoraba la relacin de esta con su padrastro. Alrededor de los 30 a nos, harta de ver llorar a su madre, se fue a vivir con su hermana a Almera. Su hermana gemela est actualmente casada, y tiene un hijo

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Figura 1

Inventario clnico multiaxial de Millon II.

profesional, interpersonal, amorosa, ntima. La paciente abandona progresivamente todas las relaciones sociales ajenas al reducido crculo familiar y se muestra incapaz de mantener un trabajo. Mantiene una actitud ablica, amotivacional. Se trata de un funcionamiento generalizado muy empobrecido, muy decitario, con predominio de sntomas somatizados. Entre las pruebas psicolgicas que se haban realizado histricamente a la paciente, con el objetivo de llegar a un diagnstico diferencial ms rme, dada la atipicidad del cuadro, se le aplic el Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (g. 1). En los ndices modicadores y de correccin obtuvo una puntuacin elevada en deseabilidad, indicando la tendencia de la paciente a dar una buena imagen. En las escalas de personalidad bsicas obtuvo las puntuaciones ms elevadas en el perl dependiente, compulsiva e histrinica. Este perl describe a individuos de naturaleza ordenada y disciplinada con autoestima baja. En general, son amables y conciliadores y tienden a establecer fuertes vnculos emocionales para obtener el respaldo que necesitan mostrndose complacientes. La carencia en esta personalidad tanto de iniciativa como de autonoma es frecuentemente una consecuencia de la sobreproteccin parental. En general, han aprendido la comodidad de adoptar un papel pasivo en las relaciones interpersonales. En las escalas de personalidad patolgica obtuvo una puntuacin elevada en paranoide. Estas personas muestran una desconanza vigilante respecto de los dems y una defensa nerviosamente anticipada contra la decepcin y las crticas.

En los sndromes de gravedad severa obtuvo una puntuacin elevada en delirios psicticos, lo que nos se nala que puede haber signos de trastornos del pensamiento e ideas de referencia. En un momento posterior de su evolucin, se utiliz el test de personalidad MMPI. nicamente result algo elevada la puntuacin en la escala de ansiedad, puntuaciones lmites en las escalas referentes a pensamientos y percepciones inusuales y en la de componentes agresivos, pero sin que puestas en relacin con el resto de las escalas permitieran una interpretacin claramente patolgica. En la entrevista psicolgica tampoco se manifest sintomatologa psictica ni trastornos graves de la personalidad. Solo un deterioro que se pensaba que poda ser debido a las circunstancias familiares y la inuencia institucional y, por lo tanto, reversible. En su ltimo ingreso en este hospital, a partir del cual surge este artculo, se decide aplicar la escala de inteligencia de Wechsler para adultos WAIS III, siendo necesarias varias sesiones por las dicultades que presentaba la paciente para mantener los niveles atencionales precisos. No fue posible la aplicacin de otras pruebas dada la nula colaboracin posterior. La paciente se caracteriz por importantes dcit en su funcionalidad, junto con continuas quejas somticas y sobre los efectos de los psicofrmacos, presentando graves dicultades para incrementar sus grados de autonoma y funcionamiento social. El anlisis de los resultados mostr un funcionamiento intelectual CI total de 96, lo que la sita en un intervalo medio de inteligencia. A un nivel de conanza del 90%, el verdadero CI total de la paciente estara entre 89 (normal-bajo) y 103 (medio).

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Verbales
Vocabulario Semejanzas Aritmtica Dgitos Informacin Comprensin Letras/nmeros

J. Martnez Serrano et al
PD
45 22 10 14 15 19 7

Pe
12 12 9 10 9 10 8

Manipulativas
Figuras incompletas Claves nm. Cubos Matrices Historietas Bsqueda smb. Rompecabezas

PD Pe
20 35 34 13 11 22 21 11 6 9 9 9 8 7

Escalas
Verbal Manipulativa Total Compr. verbal Organ. perceptiva Mem. trabajo Veloc. proceso

Pe
62 44 106 33 29 27 14

CI
101 90 96 106 97 92 84

TOTAL

62

TOTAL
Pruebas manipulativas

44
Escalas CI

Pe Pruebas verbales

19 16 13 10 7 4 1

145 130 115 100 85 70 55 V S A D I C L FI CNCCMAHI BS RO V M T CVOPMTVP

Figura 2

Escala de inteligencia de Wechsler para adultos WAIS III.

Obtuvo un CI verbal de 101 y un CI manipulativo de 90. El anlisis de las diferencias apreci una diferencia de 11 puntos a favor del primero, lo que nos indicaba que manifestaba mejor su inteligencia a travs de la comprensin y la expresin verbal que de forma no verbal. Tras el anlisis de las puntuaciones obtenidas en los diferentes ndices, se apreci una diferencia signicativa entre organizacin perceptiva (CI 97) y velocidad de proceso (CI 84), lo que indicaba que obtena mejores resultados en las tareas que miden el razonamiento no verbal que en las que miden la velocidad de proceso visomotor (g. 2). Entre las exploraciones complementarias, se solicitaron una RM y un SPECT para ver si hay hallazgos anatmicos cerebrales de esquizofrenia tipo II de Crow15 . Ya en 2005 a la paciente le haba sido realizada una resonancia magntica cerebral sin que se encontraran alteraciones signicativas. En la RM realizada en 2010 destacaba la presencia de atroa cerebral leve de predominio frontal (g. 3), mientras que en el SPECT se observaba una hipoperfusin temporal bilateral (g. 4).

Discusin
En la Comunidad Autnoma de la Regin de Murcia, el nmero total de pacientes diagnosticados de esquizofrenia atendidos durante 2008 en los centros de salud mental de la red sanitaria del Servicio Murciano de Salud es de 1.895. De ellos, solo 15 (menos del 0,8%) recibieron el diagnstico de esquizofrenia simple16 . Estas cifras resultan muy bajas, incluso comparadas con las obtenidas en otros estudios epidemiolgicos publicados4---7 .

El caso clnico que presentamos, de una mujer de 36 a nos, muestra que la ausencia de los llamativos sntomas psicticos positivos asociados al diagnstico de esquizofrenia diculta que se tenga en cuenta esta familia de trastornos para explicar los sntomas de deterioro funcional sufridos. Tambin es posible que, en la prctica clnica habitual, la orientacin predominante de la exploracin psicopatolgica hacia la aparicin rpida de sntomas nuevos, disruptivos y evidentes, oculte la apreciacin de la prdida gradual de capacidades previamente adquiridas cuando aquella no puede ser atribuida a los anteriores. La presencia de sintomatologa inespecca de corte afectivo, con ansiedad, bajo nimo, anergia, apata y anhedonia, junto a las frecuentes ocasiones en las que la paciente expres ideacin suicida, motivaron que los diagnsticos iniciales derivaran hacia los trastornos afectivos. Aunque en ninguna de las atenciones que la paciente tuvo en nuestro hospital present sntomas psicticos positivos (alucinaciones y delirios), estos pudieron estar presentes de forma breve en algunos de los episodios de empeoramiento sufridos. Esto explicara los diagnsticos de depresin psictica, parafrenia afectiva y trastorno esquizoafectivo que la paciente recibi en algn momento de su historial clnica. Sin embargo, presumimos que la intensidad de estos sntomas y su duracin fue peque na (ideas deliroides depresivas ms que autnticos delirios, ocasionales seudoalucinaciones auditivas) y, por ello, no dieron pie a mantener el diagnstico. Por el contrario, tal y como explicaba la familia y la misma paciente, semanas antes de su ltimo ingreso psiquitrico fue instada por otro psiquiatra a abandonar completamente el tratamiento farmacolgico en la interpretacin de que padeca un trastorno de personalidad.

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Figura 3

RM en la que destaca la presencia de atroa cerebral leve de predominio frontal.

Las dudas surgidas en el diagnstico de esta paciente han contribuido a lo errtico de su tratamiento, con consultas a mltiples clnicos y numerosos ensayos clnicos, a veces basados en planteamientos contradictorios, sin que en ningn momento se tomara en consideracin la inclusin en un programa integral rehabilitador que impidiera o frenara su deterioro. Todas estas vacilaciones e incertidumbres contribuyeron por otra parte a incrementar la angustia experimentada por la paciente y sus familiares.

Slo tras muchos a nos de enfermedad, como conclusin de la evolucin clnica de la paciente, los resultados obtenidos en las pruebas psicomtricas descritas, y los hallazgos de las dos pruebas de neuroimagen realizadas, llegamos al convencimiento de que todo apoya el diagnstico de esquizofrenia simple17 . La prevalencia obtenida para esquizofrenia simple, tal y como queda se nalado, podra ser demasiado baja por dos razones: algunos pacientes con esquizofrenia simple

Figura 4

En el SPECT se observa una hipoperfusin temporal bilateral.

60 pueden no buscar asistencia psiquitrica, siendo ms probable que en el caso de otros subtipos de esquizofrenia por la presentacin clnica menos dramtica de los primeros7 . Por otra parte, los individuos afectados por una esquizofrenia simple pueden presentar prdida de insight e iniciativa, siendo poco probable que busquen ayuda psiquitrica para ellos mismos8 . Tambin es posible que algunos pacientes con esquizofrenia simple reciban otros diagnsticos una vez atendidos en los dispositivos sanitarios7 . La ausencia de los ms llamativos sntomas psicticos positivos, y la tendencia a identicar el trastorno esquizofrnico con la presencia prominente de estos, al menos en algn momento de la evolucin, puede contribuir a mantener la esquizofrenia simple como un diagnstico relegado. Las dudas sobre su validez diagnstica y la controversia en torno a su concepto han contribuido, sin duda, a la escasez de estudios realizados sobre este trastorno18,19 . Sin embargo, tal y como mostramos con el caso descrito, siguen presentndose pacientes que cumplen los criterios propuestos para este trastorno. Si como se nalan las observaciones clnicas, los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia pueden estar presentes en diferentes combinaciones, existiendo pacientes que muestran cuadros de sntomas positivos con sintomatologa negativa inapreciable, no hay razn por la cual no pueda haber pacientes en los que su enfermedad se caracterice nicamente, o casi exclusivamente, por sntomas negativos17,19,20 . Estos ltimos incluyen rasgos nucleares como comienzo insidioso, abulia, aplanamiento afectivo y curso deteriorante, sin que la presencia de experiencias anormales y fenmenos conductuales indicativos de sntomas positivos de esquizofrenia, pero que no alcanzan la intensidad de los vistos en las formas tpicas de esta enfermedad (por ser sntomas menores, breves o de naturaleza no claramente psictica), tenga por qu invalidar el diagnstico de esquizofrenia simple17,19 . Henry Ey describa que casi siempre es posible encontrar en estos pacientes formas tan discretas de fenmenos delirantes o alucinatorios, que con facilidad pasaban inadvertidos para quienes convivan con ellos21 . La existencia de tales sntomas podra en realidad estar indicando la continuidad de la esquizofrenia simple con otros subtipos de esquizofrenia, los cuales tambin constituiran un continuo entre ellos y no siempre permaneceran estables en el tiempo17 . Por todo ello algunos autores han defendido que los ms nuevos sistemas nosolgicos de la esquizofrenia deberan ser ms dimensionales (pobreza psicomotriz, desorganizacin y distorsin de la realidad) que categoriales18 . Estos sntomas propios de la esquizofrenia simple podran ser ms evidentes en el contexto de una valoracin funcional que dentro de una descripcin psicopatolgica del paciente. La extensin e intensidad de las dicultades presentadas por los pacientes pueden ser mejor valoradas por las bateras de pruebas neuropsicolgicas18,22 . Las pruebas neuropsicolgicas pueden detectar da no intelectual, con dcit en las funciones ejecutivas y en la memoria, tal y como presentan otros pacientes esquizofrnicos17 . Aunque no siempre, en varios estudios sobre las anomalas neuromorfolgicas de pacientes con diagnstico de esquizofrenia simple, se encuentran anomalas caractersticas de otros subtipos de esquizofrenia, como mayor volumen ventricular y del espacio subaracnoideo, as como

J. Martnez Serrano et al ms alteraciones del desarrollo cerebral23---25 . Estudios sobre potenciales evocados visuales muestran alteraciones en varios subtipos de pacientes esquizofrnicos, incluidos aquellos que recibieron el diagnstico de esquizofrenia simple26 . Las pruebas de neuroimagen funcional, como el SPECT, pueden mostrar dcit de perfusin de las regiones frontales, asociados a aspectos de la esquizofrenia como la cronicidad, la presencia de un sndrome clnico negativo y deterioro cognitivo17 . Esta hipoperfusin de la materia gris prefrontal tambin ha sido encontrada en estudios ms recientes como el de Suzuki27 . El retraso en su reconocimiento, al tratarse de una enfermedad de inicio insidioso y curso crnico deteriorante, tiene importantes consecuencias en cuanto a la provisin de las adecuadas intervenciones mdicas, psiquitricas y sociales, con el consiguiente efecto negativo sobre el pronstico8 . Dado que estos pacientes no presentan los sntomas positivos de la esquizofrenia, con su carcter disruptivo e inquietante, es ms probable que no sean reconocidos inicialmente por sus familias o los centros de atencin primaria como enfermos mentales8,21 . Diversos autores resaltan la tendencia de estos pacientes a presentar, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, mltiples molestias somticas que hacen pensar en trastornos neurticos, cuando no en simple pereza, como primeros diagnsticos21 . Todas estas circunstancias contribuyen a hacer de la esquizofrenia simple un diagnstico con frecuencia olvidado28 . Aumentar el reconocimiento de este subtipo del trastorno esquizofrnico ayudara a proporcionar a los pacientes un adecuado tratamiento mdico y psiquitrico8,29,30 . Aunque los trabajos publicados sobre el tratamiento de estos pacientes es prcticamente anecdtico, algunos autores, basndose en la posible mejora de los sntomas negativos del trastorno, han propuesto el uso de neurolpticos incluso en casos clnicos dudosos o con sospecha de padecer una esquizofrenia simple29,30 . Tratndose de un trastorno que, psicopatolgicamente hablando, puede presentarse con un bajo perl sintomtico (en el caso que describimos, los resultados del test de personalidad oscilan desde lo muy patolgico, en 2005, y la normalidad, en 2010), y la utilizacin de pruebas de deterioro neuropsicolgico y funcional, as como pruebas de neuroimagen funcional, pueden ser de gran utilidad para diagnosticarlo18 .

Conclusiones
A pesar de las controversias en torno a l, consideramos que el diagnstico de esquizofrenia simple responde a una realidad nosolgica en la que poder encajar a pacientes que no son asimilables a los criterios diagnsticos de otros trastornos mentales. El desinters generalizado respecto a la esquizofrenia simple ha contribuido a que la literatura sobre ella siga siendo escasa, sobre todo en lo que respecta a las alteraciones neuromorfolgicas subyacentes y el tratamiento. A pesar de la inclusin en el DSM-IV-TR de los criterios de investigacin del trastorno deteriorante simple, la mayora de los artculos publicados, al igual que este, tratan de casos clnicos aislados. El descuido con el que este diagnstico ha sido tratado entre la comunidad cientca parece poner en peligro su permanencia en el imaginario

En defensa del diagnstico de esquizofrenia simple: reexiones a propsito de un caso clnico. En consecuencia, corre el riesgo de ser un trastorno infradiagnosticado, con los perjuicios que un retraso en su identicacin puede ocasionar a las personas afectadas. La consideracin de la esquizofrenia simple en el diagnstico diferencial de otros trastornos deteriorantes crnicos podra incrementar su reconocimiento en las fases iniciales. La utilizacin de pruebas funcionales neuropsicolgicas, buscando patrones de deterioro tpicos del espectro esquizofrnico, podra ayudar a aumentar la abilidad del diagnstico. Seran convenientes estudios epidemiolgicos, tanto entre poblacin general como en poblaciones clnicas, que permitan estimar la prevalencia real de esta enfermedad.

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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CARTA AL EDITOR Por qu no hablamos de sntomas psicticos negativos en el trastorno afectivo bipolar?
Why dont we talk about negative psychotic symptoms in affective bipolar disorder?
Las clasicaciones de los trastornos psiquitricos que manejamos1 contemplan la posible presencia de sntomas psicticos positivos en el trastorno bipolar. Describen cmo estos sntomas pueden aparecer tanto en la fase depresiva, como en la maniaca y mixta; cmo pueden ser congruentes o incongruentes con el estado de nimo del paciente y por ltimo cmo pueden adoptar la forma de delirios y/o alucinaciones. Tambin a naden el que estos sntomas no pueden mantenerse en el tiempo ms de 2 semanas una vez que el episodio afectivo se haya resuelto porque, si as fuera, tendramos que cambiar el diagnstico. Con frecuencia observamos que en el paciente bipolar la recuperacin sintomtica no se acompa na de una recuperacin funcional2 . Entre otros factores, este dcit se atribuye al demostrado deterioro cognitivo3 y a los denominados sntomas subdepresivos interepisdicos4 que estos pacientes padecen. En este sentido, sera interesante intentar discriminar, lo cual en ocasiones es muy complicado, si dichos sntomas subdepresivos no son en realidad sntomas psicticos negativos en algunos casos. Quiz debamos plantearnos un diagnstico diferencial de estos sntomas a la inversa de lo que hacemos con el paciente esquizofrnico y sus sntomas negativos5 . Creemos que en el paciente esquizofrnico, es conveniente hacer un diagnstico diferencial de los sntomas psicticos negativos con posibles sntomas depresivos, y consideramos este dato importante de cara al tratamiento. Los pacientes bipolares muestran, en ocasiones, un tipo de sntomas que en un paciente esquizofrnico seran denominados sntomas psicticos negativos6 . La presentacin clnica de hecho es idntica y la etiopatogenia la desconocemos. La reticencia a hablar de sntomas psicticos negativos en el trastorno bipolar quiz est relacionada con nuestro temor a crear an ms confusin de la que existe. Si estos sntomas se aprecian an estando el paciente eutmico y adems permanecen en el tiempo, puede que el concepto de psicosis en trastorno afectivo bipolar necesite ser revisado7 . Sin embargo, es importante tener esta cuestin presente de cara al planteamiento teraputico. Ante la presencia de estos sntomas, y habiendo descartado sintomatologa depresiva, quiz habra que incidir en el uso de ciertas medidas farmacolgicas, como los denominados antipsicticos procognitivos8,9 pero tambin en medidas neurorehabilitadoras10 . Todo lo referido anteriormente nos enfrenta una vez ms al problema de nuestro desconocimiento de la etiopatogenia de los sndromes psiquitricos y sus sntomas. Quiz la prevista incorporacin de dimensiones a las categoras diagnsticas actuales, en este caso la dimensin sntomas negativos en la categora bipolar, ayude a avanzar en este sentido11 .

Financiacin
Financiado por la ayuda de investigacin PS09/01760 del Fondo de Investigacin Sanitaria y Fondos FEDER.

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CARTA AL EDITOR Nieves Basterreche a,b, y Wendy Dvila c

a

Unidad de Hospitalizacin de Corta Estancia, Hospital de Zamudio, Red de Salud Mental de Bizkaia, Zamudio, Bizkaia, Espa na b Departamento de Psiquiatra, Universidad del Pas Vasco, Leioa, Bizkaia, Espa na c Avances Mdicos S.A. Bilbao, Bizkaia, Espa na

Autor para correspondencia. Correo electrnico: nieves.basterrecheizaguirre@osakidetza.net (N. Basterreche)..

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AGENDA 2012
XIII Simposio sobre trastornos bipolares
Barcelona, 27 de enero Secretara tcnica: Verummedica http://www.verummedica.com Correo electrnico: info@verummedica.com

5th Biennial Conference of the International Society for Bipolar Disorders

Estambul, 14-17 de marzo Secretara: Kenes Turkey Sari Asma Sok. No:9 34464 Yenikoy - Sariyer, Istanbul / Turkey Tel: 902 122 999 984 Fax: 902 122 999 977 Correo electronico: isbd@kenes.com http://www.isbd2012.org/

XVII Simposio Internacional Avances en Psiquiatra

Madrid, 8-9 de febrero Secretara tcnica: Aula Mdica Congresos http://grupoaulamedica.com Correo electrnico: congresos@grupoaulamedica.com

XIX Simposio Internacional sobre Actualizaciones y Controversias en Psiquiatra

Barcelona, 22-23 de marzo Secretara tcnica: Geyseco c/ Marina, 27 08005 Barcelona Tel: 932 212 242 Fax: 932 217 005 Correo electrnico: controversias@geyseco.es http://www.geyseco.es

III Meeting Impact Factor Journals in Psychiatry

Palma de Mallorca, 17-18 de febrero Hotel Palas Atenea

II Reunin Anual de Teraputica en Psiquiatra

Barcelona, 23-24 de febrero Secretara tcnica: Meetingpharma http://www.reunionterapeutica.org/www.reunionterapeutica.org Correo electrnico: fochoa@meetingpharma.com

XXXIX Jornadas Nacional Socidrogalcohol

28-31 de marzo Organiza: Sociedad Cientca Espaola de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanas (Socidrogalcohol). Avda. de Vallcarca 180 08023 Barcelona Tel/Fax: 932 103 854 http://www.socidrogalcohol.org

20th European Congress of Psychiatry

Praga, 3-6 marzo Prague Congress Centre 5.kvtna 65, 140 21 Prague 4 Czech Republic, European Union Tel: 420 239 071 111 Fax: 420 261 172 062 http://www.epa-congress.org/ http://www.kcp.cz

IV Simposio sobre Trastorno Lmite de la Personalidad

Sant Cugat, Barcelona, 30-31 de marzo Secretara tcnica: Geyseco c/ Marina, 27 08005 Barcelona Tel: 932 212 242 Fax: 932 217 005 Correo electrnico: controversias@geyseco.es http://www.geyseco.es

XX Curso Actualizacin en Psiquiatra

Vitoria, 7-9 de marzo Secretara: Ana del Olmo Correo electrnico: ana.delolmopinilla@osakidetza.net Tel: 945 006 508 / 945 006 555 Fax: 945 006 516 / 945 006 587

doi:10.1016/j.rpsm.2012.02.001