Guia de Drenajes

Universidad Autnoma de Chile Facultad de la Salud Carrera de Enfermera Equipo Pediatria 2013
GUA DE LABORATORIO TIPOS Y CUIDADOS DE DRENAJES
INTRODUCCIN:
Desde comienzos del siglo pasado se han aplicado distintos tipos de DRENAJES, segn los requerimientos de los pacientes. Las razones de dicha aplicacin se deben a diversas circunstancias que los aquejan. Dentro de los objetivos que se pretende lograr tenemos: Establecer un medio de drenaje desde la cavidad afectada al exterior Para alimentar en el caso de la sonda nasogstrica, o irrigar en el caso de la sonda vesical.
El empleo de los drenajes se remonta a la poca de Hipcrates quien describi el empleo de las cnulas. En 1895 Kellog describi el precursor el drenaje aspirativo.
MARCO TERICO
CARACTERSTICAS DE LOS DRENAJES
En relacin a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el lquido a drenar.. Segn sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrn algn elemento colector que permita cuantificar los exudados.
El drenaje puede ser activo o pasivo en relacin a la aplicacin de aspiracin. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algn tejido u rgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicacin es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicndose la presin negativa al que va al interior.
Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos- aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones o por ejemplo en las resecciones transuretrales (RTU). Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su accin los drenajes pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. La mayor parte de los drenajes son profilcticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una coleccin (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicacin.
TIPOS DE DRENAJES
DRENAJES TERAPUTICOS
El objetivo de un drenaje teraputico es drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutneos para la evacuacin de colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepticos, etc. Segn las caractersticas de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotoma, la cual de acuerdo a la patologa de base, se puede acompaar de riesgo de enterotomas, infeccin de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotrax espontneos.
DRENAJES PROFILCTICOS
Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos
cirujanos, la mayor parte de los exudados sern reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemticos, biliosos, etc., los cuales sern muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes.
De este modo, se entender que los drenajes profilcticos se indicarn en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a cada libre.( frasco) Drenaje tubular de ltex, Penrose (el contenido lo absorbe un apsito) Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt): TRAMPAS Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock)
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. Calidad del exudado: Seroso Serohemtico Hemtico franco Bilioso Purulento fecalodeo
Jackson
Tubular
Hemosuc
2.- Dbito: En relacin al dbito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogstrica drene ms de 500 ml en un paciente con una obstruccin intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraern por orden del cirujano responsable en un perodo entre 3 y 7 das. En el caso de haberse establecido una filtracin (biliar, anastomtica, etc.), el retiro se efectuar una vez constatado un bajo dbito y establecido el trayecto fistuloso. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostoma), el retiro se efectuar una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 4 semanas.
RIESGO DE LOS DRENAJES
Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una tcnica quirrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicacin entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infeccin retrgrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollar contaminacin e infeccin en el sitio de su insercin en la piel. Por otra parte el drenaje podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompaarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de l en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorizacin de estructuras fijas al drenaje (epipln, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.
DRENAJES PLEURALES
La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermtico y que cuente con alguna forma de vlvula unidireccional, que permita drenar el contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el mbito de la ciruga torcica hasta principios de este siglo, cuando con relacin a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidi en USA formar una comisin que estudiara este hecho: Comisin de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisin recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared torcica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmn, producindose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de lquido pleural que tiene como funcin lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la disposicin anatmica, principalmente del
diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiracin, gatillada por la contraccin diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posicin horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los dimetros internos del trax, producindose una presin negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido elstico del pulmn, el cual al final de la inspiracin comienza a contraerse producindose de esta manera la espiracin. Esta presin negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea por ocupacin por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera la hermeticidad anatmica de esta zona.
INDICACIONES DE PLEUROSTOMA
Espontneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Neumotrax: Traumtico (Abierto o Cerrado) Iatrognico (Puncin Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutnea, Ventilacin Mecnica) Hemotrax Derrames Pleurales: Quilotrax Post Ciruga: Toracotomas Esternotomas Exudados Transudados
Por las condiciones fisiolgicas antes mencionadas, cada vez que se instala una pIeurostoma, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de vlvula unidireccional, el cual facilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en l. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua ( Fig. 1).
Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal est sumergida 2 cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcin de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como una vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en una direccin. Una segunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema. Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como vlvula unidireccional y como cmara de recoleccin a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de la pleurostoma (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si adems se drena aire, se forma una solucin espumosa que dificulta su medicin. En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. 2).
Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y adems facilita la identificacin del lquido a drenar y su medicin. Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansin pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin (Fig. 3).
Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solucin fisiolgica y que tiene como funcin regular la presin a la cual aspirar el sistema (la presin de aspiracin ser igual a la distancia que esta varilla esta bajo el lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adems otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiracin.
Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre est en contacto con el medio ambiente. Esto producir un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deber restarse esta ltima a la presin del frasco de aspiracin, para as tener la presin final que es la que se aplica al espacio pleural (fig. 4).
CUIDADOS DE ENFERMERIA. 1. El tubo de drenaje y los reservorios siempre deben ser estriles y manejados por personal previamente capacitados. 2. Los drenajes deben estar siempre permeables por lo que se debe observar permanentemente la oscilacin de la columna de agua. 3. El sistema de drenaje debe permanecer hermtico para evitar la entrada de aire al sistema. 4. Los drenajes si son conectados a aspiracin continua esta debe ser medible y controlable con manmetro de presin. La presin de aspiracin debe ser normada por cada Servicio Clnico de acuerdo a edad y patologa. 5. La medicin y cambio de las trampas de agua debe ser realizada con tcnica asptica que incluya ayudante, guantes estriles en ambas manos, campo estril.
6. Las trampas de agua en que se ha drenado solo aire no deben cambiarse. 7. Aquellas trampas de agua en que hay drenaje de lquidos o secreciones deben cambiarse al menos cada 24 horas y cuando sea necesario. 8. El agua que utilizan las trampas de agua debe ser estril y cada Servicio Clnico debe normar el volumen a introducir para facilitar la medicin de su contenido. 9. Los drenajes y conexiones deben ser transparentes para permitir visualizar el lquido de salida y siliconadas para disminuir la formacin de cogulos en su interior. 10. Se debe observar permanentemente la cantidad y calidad del lquido eliminado para pesquisar signos de obstruccin y necesidad de cambio de trampas. 11. Se debe movilizar al paciente para lograr mejores posiciones que faciliten el drenaje de secreciones o aire. El paciente no debe acostarse sobre el lugar de salida de los drenajes ni ejercer presin que pueda obstruir o movilizar el drenaje. 12. Las trampas de agua deben estar siempre bajo el nivel torcico y el transporte del paciente debe hacerlo personal capacitado en el manejo de los drenajes. 13. Las pinzas destinadas a cerrar las conexiones deben ser probadamente eficientes para evitar que estas se abran durante su uso. Deben estar permanentemente en la Unidad y transporte del paciente. 14. La capacitacin del paciente debe ser realizada en el servicio siempre que sea posible. 15. Observar continuamente las conexiones que no deben tocar el suelo ,no deben acodarse ni traccionarse. 16. Cuando el contenido es muy espeso, se debe estar ordeando en forma continua para evitar que el drenaje se ocluya . 17. Valoracin diaria de la zona peri drenaje para pesquisar formacin de enfisema subcutneo.
18. Valoracin del sello oclusivo en busca de exudados o sangramientos , en caso de observar el sello sucio ,realizar curacin. 19.La posicin del paciente siempre debe ser semi-fowler o semisentado. 20.Observar continuamente signos de dificultad respiratoria.
Tcnica para medir los drenajes aspirativos
1. Rena el material necesario 2. Explique el procedimiento al paciente 3. Lvese las manos segn procedimiento 4. Colquese guantes de procedimiento 5. Cierre el drenaje (con su clamp o pinza) 6. Retire el tapn y en un jarro con medida mida el contenido 7. Cierre el tapn 8. Abra el drenaje 9. Ordene la unidad 10. Registre la cantidad y calidad del contenido drenado.
En el caso de las trampas de agua la tcnica es la descrita anteriormente, con tcnica asptica.
METODOLOGA DE EVALUACIN: La actividad ser evaluada por el Docente durante su realizacin, mediante preguntas, el informe indicado en la gua y por una observacin de las actividades que realiza en el taller
BIBLIOGRAFA Du Gas. Tratado de Enfermera prctica. Mxico Sabiston.Tratado de patologa quirrgica. (13 ed.). D.C. Editorial Interamericana McGraw-Hill.1988. www.med.puc.cl
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHILE ESCUELA DE ENFERMERA Curso: ENFERMERIA QUIRURGICA PEDIATRICA
PAUTA DE COTEJO DRENAJES.
Nombre Al.: Docente Evaluador: Fecha:
Seccin: Nota:
ACTIVIDAD 1. Rene material y explica procedimiento a paciente 2. Se lava las manos. 3.-Retira gasa protectora de drenaje. 4.-Menciona caractersticas de la secrecin (cant.olor, color) 5.-Realiza tcnica con equipo estril y usando s. fisiolgico. 6.-Elimina material desechable. 7.-Deja cmodo al paciente. 8.-Se lava las manos. 9.-Registra el procedimiento.
SI
NO
Puntaje total.. Observaciones._________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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Tcnica para medir los drenajes aspirativos

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