BAB I PENDAHULUAN

Neuropati diabetikum (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada Diabetes Melitus (DM). Risiko yang dihadapi pasien DM dengan ND antara lain adalah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh sembuh dan akhirnya amputasi jari atau kaki. Kondisi inilah yang menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian, yang berakibat meningkatnya biaya pengobatan pasien DM dengan ND. Hingga saat ini pathogenesis ND belum seluruhnya diketahui dengan jelas, namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab atas terjadinya ND, tetapi terdapat beberapa teori lain yang telah diterima yaitu teori vaskular, autoimun, dan nerve growth factor. Studi prospektif oleh Solomon dkk, menyebutkan bahwa selain peran kendali glikemik, kejadian neuropati juga berhubungan dengan risiko kardiovaskular yang potensial masih dapat dimodifikasi. Manifestasi ND bisa sangat bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati local atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi. Mengingat terjadinya ND merupakan rangkaian proses yang dinamis dan bergantung pada banyak faktor, maka pengelolaan dan pencegahan ND pada dasarnya merupakan bagian dari pengelolaan diabetes secara keseluruhan. Untuk mencegah agar ND tidak berkembang menjadi ulkus diabetic seperti ulkus atau gangrene pada kaki, diperlukan berbagai upaya khususnya pemahaman pentingnya perawatan kaki. Bila ND disertai nyeri dapat diberikan berbagai jenis obat-obatan sesuai tipe nyerinya, dengan harapan menghilangkan atau paling tidak mengurangi keluhan, sehingga kualitas hidup dapat diperbaiki. Dengan demikian , memahami mekanisme terjadinya ND dan faktor- faktor yang berperan merupakan landasan penting dalam pengelolaan dan pencegahan ND yang lebih rasional.

BAB II STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record Tn.R 68 tahun Laki-laki Jln Sunangiri RT 18 RW 5, Gunung Sugih kecamatan Ciwandan Islam Menikah 27 Februari 2013 82-40-24 :

II. ANAMNESIS 2013 pukul 07.50 WIB. Keluhan Utama

Dilakukan autoanamnesis di bangsal nusa indah RSUD Cilegon pada tanggal 3 Maret

Kedua kaki terasa lemas, sulit untuk berdiri dan berjalan Keluhan Tambahan Terasa kesemutan dan baal di kedua tangan dan kaki. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli RSUD Cilegon dengan keluhan kedua kaki terasa lemas, tidak mampu untuk berjalan sejak 1 bulan yang lalu. Juga terasa kesemutan , baal serta nyeri pada kedua tangan serta kaki sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga tidak mampu untuk memegang benda seperti sendok, maupun gelas. Awalnya pasien mengeluh kesemutan pada jari-jari kaki, kemudian lama kelamaan seluruh bagian kaki, hingga akhirnya pasien tidak
2

kuat untuk berjalan. Tidak sakit kepala, penglihatan baik. Nafsu makan baik, tidak ada mual, maupun muntah. BAK lancar, dan belum BAB semenjak dirawat di RS. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat hipertensi, pasien baru mengetahui adanya kencing manis pada saat sebelum dirawat di RS. Riwayat Kebiasaan Pasien tidak pernah merokok dan mengkonsumsi alkohol. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita pnyakit yang sama, riwayat hipertensi, DM, dan alergi dalam keluarga disangkal oleh keluarga pasien. III. PEMERIKSAAN A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda Vital Kepala Bentuk Mata Hidung Telinga : Normocephali : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Septum deviasi(-), sekret(-) : Normotia, serumen +/+
3

: Compos Mentis GCS : E4M6V5 : : 120/70mmHg : 88 x/mnt : 36,60C : 22x/mnt

Tekanan darah Denyut nadi Suhu Pernapasan

Mulut

: Mukosa tidak hiperemis, pucat (-), sianosis (-), Oral hygiene buruk.

Leher Thorax Jantung Paru

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

: BJ I-II reguler, mur - mur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, supel, nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+) normal : Akral hangat, tidak ada oedem

Abdomen Ekstremitas

B. STATUS NEUROLOGI GCS : E4 M6 V5 = 15 Tanda Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis Jenis pemeriksaan N. I Olfactorius Subjektif Objektif N. II Opticus Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna dgn ishihara Fundus okuli N. III Oculomotorius Ptosis (-) (-) Baik + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik + Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + + + Kanan Kiri

Pergerakan bola mata Bentuk pupil Diameter pupil Refleks pupil langsung Refleks pupil tidak langsung N. IV Trochlearis Pergerakan bola mata N. V Trigeminus Motorik Sensibilitas Refleks kornea N. VI Abducens Pergerakan bola mata Strabismus N. VII Fascialis Mengerutkan dahi Mengangkat alis Menutup mata Sudut mulut Lipatan nasolabial Tersenyum

+ Bulat 3 mm + +

+ Bulat 3 mm + +

+ + +

+ + +

+ (-)

+ (-)

+ + + Dbn Dbn Dbn

+ + + Dbn Dbn Dbn Tidak dilakukan

Pengecapan lidah 2/3 bagian Tidak dilakukan depan N. VIII Vestibulocochlearis

Detik arloji Past pointing N. IX Glossopharyngeus - Arcus pharyngs - Refleks muntah

+ +

+ +

Simetris Tidak dilakukan

Simetris Tidak dilakukan Tidak dilakukan

-Pengecapan lidah 1/3 bagian Tidak dilakukan belakang N. X Vagus Bicara Menelan N. XI Accessorius Memalingkan kepala Mengangkat bahu N. XII Hypoglossus Pergerakan lidah Tremor lidah + (-) + + Dbn +

Dbn +

+ +

+ (-)

IV. SISTEM MOTORIK Motorik Tonus Kekuatan normal / normal 3333 3333 3333 3333

V. SISTEM SENSORIK Sensasi taktil Sensasi nyeri Sensasi suhu Kanan + + + Kiri + + + Keterangan Pada daerah ujung jari tangan hingga siku dan ujung jari kaki hingga batas lutut fenomena stocking gloves

VI. REFLEKS Kanan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock HoffmanTromer schaefer Oppenheim Gordon (+) (+) (+) + (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (+) (+) (+) + (-) (-) (-) (-) (-) (-) Keterangan Normal Normal Normal Menurun

VII. FUNGSI KOORDINASI Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg Kanan (+) (+) Kiri (+) (+) Keterangan dbn dbn Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM Miksi Defekasi : lancar, tidak nyeri : (-), sejak dirawat di RS

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium

7

Laboratorium : Tanggal 28 Februari 2013 Hb Ht Leukosit Trombosit LED GDS : 11,8 gr/dL : 32,4 % : 14.890/mm3 : 238.000/mm3 : 80mm/jam : 308 mg/dl

Pemeriksaan lab pada tanggal 3 maret : GDS : 439 mg/dl V. RESUME Pasien laki-laki, 68 tahun datang dengan keluhan kaki lemas. Tidak mampu untuk berjalan sejak 1 bulan yang lalu. Juga terasa kesemutan , baal serta nyeri pada kedua tangan serta kaki sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tidak mampu untuk memegang benda seperti sendok, maupun gelas. Tidak sakit kepala, penglihatan baik. Nafsu makan baik, tidak ada mual, maupun muntah. BAK lancar, dan belum BAB semenjak dirawat di RS. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 88x/menit, laju nafas 22x/menit, suhu 36,6oC. Status generalis dalam batas normal. Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut : Motorik : Sensorik : Fenomena stocking gloves Refleks fisiologis Achilles menurun Sistem saraf otonom : belum BAB sejak dirawat di RS 3333 3333 3333 3333

VI. DIAGNOSA KERJA D/ klinis : neuropati diabetika D/ topis : neuropati perifer D/ etiologis : neuropati diabetika e.c Diabetes Melitus tipe II VII. PENATALAKSANAAN
8

Usulan pemeriksaan penunjang : ENMG (Elektroneuromiografi) Non Medikamentosa Kontrol gula darah Kontrol Vital Sign dan neurologis Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik Konsul gizi Perawatan kaki, seperti jaga kebersihan kulit, hindari trauma kaki pada pemakaian sepatu yang sempit. Medikamentosa 1. Alpha Lipoic acid (Aldovas) 1 kapsul per hari 2. Vitamin (Neurodex) 2-3 x per hari 3. Amitriptilin 100 mg per hari (malam hari) 4. Gabapentin 1x300 mg (3x/hari) VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanasionam Ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI Dalam konferensi neuropati perifer pada bulan Februari 1988 di San Antonio, disebutkan bahwa ND adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes mellitus tanpa penyebab neuropati perifer
9

yang lain. Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan atau autonom dari sistem saraf perifer. 3.2 PREVALENSI Berbagai studi melaporkan prevalensi ND yang bervariasi. Bergantung pada batasan definisi yang digunakan, kriteria diagnostik, metode seleksi pasien dan populasi yang di teliti, prevalensi ND berkisar dari 12-50%. Angka kejadian dan derajat keparahan ND juga bervariasi sesuai usia , lama menderita DM, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui DM. Pada suatu penelitian besar, neuropati simtomatis ditemukan pada 28,5 % dari 6500 pasien DM. Pada studi Rochester, walaupun neuropati simtomatis ditemukan hanya pada 13% pasien DM, ternyata lebih dari setengahnya ditemukan neuropati dengan pemeriksaan klinis. Studi lain melaporkan kelainan kecepatan hantar saraf sudah didapati pada 15,2 % pasien DM baru, sementara tanda klinis neuropati hanya dijumpai pada 2,3%. 3.3 ETIOLOGI Nyeri neuropatik dapat timbul dari kondisi yang mempengaruhi system saraf tepi atau pusat. Gangguan pada otak dan korda spinalis, seperti multiple sclerosis, stroke, dan spondilitis atau mielopati post traumatic dapat menyebabkan nyeri neuropatik. Gangguan system saraf tepi yang terlibat dalam proses nyeri neuropatik termasuk penyakit pada saraf spinalis, ganglia dorsalis, dan saraf tepi. Kerusakan pada saraf tepi yang dihubungkan dengan amputasi, radikulopati, carpal tunnel syndrome, dapat menimbulkan nyeri neuropatik. Aktivasi nervus simpatetik yang abnormal, pelepasan katekolamin, aktivasi free nerve endings atau neuroma dapat menimbulkan sympathetically mediated pain. Nyeri neuropatik juga dapat dihubungkan dengan penyakit infeksius yang paling sering adalah HIV. Cytomegalovirus, yang sering ada pada penderita HIV, juga dapat menyebabkan low back pain, radicular pain, dan mielopati. Nyeri neuropati adalah hal yang paling sering dan penting dalam morbiditas pasien keganasan. Nyeri pada pasien keganasan dapat timbul dari kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan system saraf karena radiasi atau kemoterapi. Penyebab neuropati perifer yang utama : 1.Autoimmunitas(poliradikuloneuropati demielinatif inflamatori). 2. Vaskulitis (kelainan jaringan ikat). 3. Kelainan sistemik (diabetes, uremia, sarkoidosis, myxedema, akromegali).
10

4. Keganasan (neuropati paraneoplastik). 5. Infeksi (leprosi, kelainan Lyme, AIDS, herpes zoster). 6. Disproteinemia (mieloma, krioglobulinemia). 7. Defisiensi nutrisional serta alkoholisme. 8. Kompresi dan trauma. 9. Bahan industri toksik serta obat-obatan. 10. Neuropati keturunan. Penyebab neuropati sentral : 1. Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis 2. Mielopati HIV 3. Multiple sclerosis 4. Penyakit Parkinson 5. Mielopati post iskemik 6. Mielopati post radiasi 7. Nyeri post stroke 8. Nyeri post trauma korda spinalis 9. Siringomielia

3.4 PATOGENESIS Proses kejadian ND berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation end products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut berujung pada kurang nya vasodilatasi, sehingga aliran darah ke saraf berkurang dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel terjadilah ND dalam sel terjadilah ND. Berbagai penelitian membuktikan bahwa kejadian ND berhubungan sangat kuat dengan lama dan beratnya DM. Faktor metabolik
11

Proses

terjadinya

ND

berawal

dari

hiperglikemia

yang

berkepanjangan.

Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edem saraf. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf. Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NADPH saraf yang merupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH merupakan kofaktor penting untuk glutathione dan nitric oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan produksi nitric oxide (NO). Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol, hiperglikemia berkepanjangan akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs). AGEs ini sangat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO menurun. Yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel saraf, terjadilah ND. Kerusakan aksonal metabolic awal masih dapat kembali pulih dengan kendali glikemik yang optimal. Tetapi bila kerusakan metabolic ini berlanjut menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan struktural akson tersebut tidak dapat diperbaiki lagi.

12

Kelainan Vaskular Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vaskular dan menetralisasi NO, yang berefek menghalangi vasodilatasi mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskular tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis, thrombosis pada arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit, berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vascular, stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh kelainan vascular masih bisa dicegah dengan modifikasi faktor risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks massa tubuh, merokok dan hipertensi. Mekanisme imun
13

Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari 120 penyandang DM tipe 1 memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% DM tipe 2 memperlihatkan hasil yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut berperan pada pathogenesis ND. Bukti lain yang menyokong peran antibodi dalam mekanisme patogenik ND adalah adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibody yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa di deteksi dengan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibody dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada pathogenesis ND. Peran Nerve Growth Factor (NGF) NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen substance P dan calcitonin-gen-regulated peptide (CGRP). Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada ND.

3.5 KLASIFIKASI Neuropati diabetik merupakan kelainan yang heterogen, sehingga ditemukan berbagai ragam klasifikasi. Secara umum ND yang dikemukakan bergantung pada 2 hal, pertama, menurut perjalanan penyakitnya (lama menderita DM) dan kedua, menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi.
14

a. Menurut perjalanan penyakitnya, ND dibagi menjadi : Neuropati fungsional / subklinis Yaitu gejala yang muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik, sehingga masih reversibel. Neuropati struktural / klinis Yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan structural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversibel. Kematian neuron / tingkat lanjut Yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal palinng seirng ditemukan, seperti polineuropati simetris distal. b. Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi : Neuropati difus Polineuropati sensori-motor simetris distal Neuropati otonom : neuropati sudomotor, neuropati otonom

kardiovaskular, neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria Neuropati fokal - neuropati cranial - radikulopati/pleksopati - entrapment neuropathy Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi)

15

Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut saraf perifer yang secara umum dibagi atas 3 sistem yaitu system motorik, sensorik dan system autonom. Manifestasi klinis ND bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus , motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinis ND menjadi bervariasi, mulai kesemutan ; kebas, tebal ; mati rasa ; rasa terbakar ; seperti ditusuk ; disobek, ditikam.

3.6 GAMBARAN KLINIS Bentuk-bentuk gambaran klinik adalah sebagai berikut : a. Polineuropati sensorik-motorik simetris Bentuk ini paling sering dijumpai, dan biasanya terjadi pada penderita diabetes. Keluhan dapat dimulai dari yang paling ringan hingga paling berat. Ada rasa tebal atau kesemutan, terutama pada tungkai bawah dan menurunnya serta hilangnya refleks tendon Achilles. Kadang-kadang ada rasa nyeri ditungkai. Nyeri ini dapat mengganggu penderita pada waktu malam hari. parese jarang terlihat, tetapi bila ada akan mengenai ujung-ujung kaki secara simetris. b. Neuropati otonom Keluhan ini dapat bermacam-macam, bergantung pada saraf otonom mana yang terkena. Penderita dapat mengeluh diare yang bergantian dengan konstipasi, dilatasi lambung dan disfagia. Gangguan pengosongan kandung kemih yang disebabkan oleh karena mukosanya kurang peka. Impotensi lebih sering dijumpai, terjadinya impotensi ini perlahan-lahan, mulai dari gangguan ereksi sampai gangguan ejakulasi. Gangguan berkeringat dapat dalam bentuk hiperhidrosis, berkeringat hanya keluar banyak disekitar wajah, leher, dan dada bagian atas, terutama sesudah makan. Sementara itu, gangguan lain dapat berbentuk hipotensi ortostatik dan bahkan sinkop yang sulit diatasi. c. Mononeuropati Berbeda dengan polineuropati yang bersifat lambat, maka mononeuropati terjadi secara cepat dan biasanya lebih cepat pula untuk kembali membaik. Yang sering
16

terkena adalah nervi craniales, ulnaris, medianus, radialis, femoralis, peroneus, dan kutaneus femoralis. Apabila beberapa saraf terkena, namun dari akar yang berlainan, maka keadaan tersebut dinamakan mononeuropati multipleks. Pada N. Spinalis Awitan suatu mononeuritis adalah selalu mendadak. Setiap N. Spinalis dapat dihinggapi, namun yang sering dihinggapi dalah N. Iskhiadikus, N. Ulnaris, N. Medianus, N. Radialis, N. Femoralis, N. Kutaneus Femoralis, dll. Gejala yang mungkin timbul adalah gangguan sensorik, motorik atau gangguan sensorik sekaligus motorik. Di samping itu tampak pula adanya rasa nyeri di saraf yang bersangkutan. Pada umumnya prognosa pada mononeuritis ini lebih baik dibandingkan dengan polineuropati diabetic simetris. Pada N. Kranialis Yang paling sering adalah N. Okulomotorius, N. Abdusen, N. Optikus, dll. Terdapat pula rasa nyeri di daerah saraf yang bersangkutan. Bila berhadapan dengan penderita dengan lesi N.III dan nyeri dibelakang bola mata, maka kemungkinan akan adanya suatu aneurisma sirkulus arteriosus willisi. Bila mononeuritis itu mengenai N. II maka timbul neuritis retrobulbaris yang lama kelamaan dapat menimbulkan papilla alba.

3.7 DIAGNOSIS Polineuropati sensori-motor simetris distal atau distal symmetrical sensorymotor polyneuropathy (DPN) merupakan jenis kelainan ND yang paling sering terjadi. DPN ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik (lebih jarang) yang berlangsung pada bagian distal yang berkembang kearah proksimal. Diagnosis
17

neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian terhadap : 1. Refleks motorik 2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filament mono SemmesWeinstein) 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi Bentuk lain ND yang juga sering ditemukan ialah neuropati otonom (parasimpatis dan simpatis) atau diabetic autonomic neuropathy (DAN) Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan : a. Tes respons denyut jantung dengan maneuver valsava b. Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung maksimum minimum) Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan : a. Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) b. Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik).

3.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG Dapat dilakukan pemeriksaan ENMG (Elektroneuromiografi). ENMG adalah alat elektromedik yg digunakan untuk merekam kecepatan hantar saraf. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya abnormalitas fungsi sistim saraf perifer. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk menegakan diagnosis penyakit sistem saraf perifer.
18

Dan merupakan kombinasi antara pemeriksaan Elektro neurografi ( ENG), yang juga disebut pemeriksaan konduksi saraf. Terdiri dari kecepatan hantar saraf (KHS) motoris, sensasis & respon lambat. Serta pemeriksaan Elektro miografi (EMG), yang disebut pula pemeriksaan aktifitas listrik. Pemeriksaan ENMG merupakan perluasan dari pemeriksaan klinis. Pemeriksaan ENMG membantu menentukan diagnosis topis, patologis, prognosis dari kelainan susunan saraf tepi. Hasil pemeriksaan ENMG dpt membantu menentukan letak lesi apakah pada Motor neuron, Radiks saraf spinalis, Pleksus, Saraf perifer, Neuro muscular junction, otot. Pemeriksaan ENMG dpt menentukan apakah lesi mengenai sistim motorik, sensorik atau keduanya. Dan untuk kelainan saraf perifer juga dapat dibedakan apakah proses aksonal, demielinating (dibedakan lagi menjadi acquired & herediter).

3.9 PENATALAKSANAAN Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetik dibagi ke dalam 3 bagian. Strategi pertama adalah diagnosis ND sedini mungkin, strategi kedua dengan kendali glikemik dan perawatan kaki sebaik-baiknya , dan strategi ketiga yaitu pengendalian keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetik setelah strategi kedua dikerjakan. ND merupakan komplikasi kronik dengan berbagai faktor risiko yang terlibat, maka pada pengelolaan ND perlu melibatkan banyak aspek, seperti perawatan umum, pengendalian glukosa darah dan parameter metabolik lain sebagai komponen yang tidak terpisahkan secara terus menerus.

Perawatan umum Perawatan pada kulit, jaga kebersihannya, terutama pada kaki, hindari trauma pada kaki seperti menghindari pemakaian sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi. Pengendalian Glukosa Darah
19

Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan ialah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c secara berkala. Disamping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan. Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), Kumamoto Study dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati dapat dikurangi. Pada DCCT, kelompok pasien dengan terapi intensif yang berhasil menurunkan HbA1c dari 9 ke 7%, telah menurunkan risiko timbul dan berkembangnya komplikasi mikrovaskular, termasuk menurunkan risiko timbulnya neuropati sebesar 60% dalam 5 tahun. Pada studi Kumamoto, suatu penelitian mirip DCCT, tetapi pada DM tipe 2, juga membuktikan bahwa dengan terapi intensif mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk perbaikan kecepatan konduksi saraf dan ambang rangsang vibrasi. Demikian juga dengan UKPDS yang memberikan hasil serupa dengan 2 studi sebelumnya Terapi Medikamentosa Sejauh ini, selain kendali glikemik yang ketat, belum ada bukti kuat suatu terapi dapat memperbaiki atau mencegah neuropati diabetik. Namun demikian, untuk mencegah timbulnya komplikasi kronik DM termasuk neuropati, saat ini sedang diteliti penggunaan obat-obat yang berperan pada proses timbulnya komplikasi kronik diabetes, yaitu : Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa Penghambat ACE Neurotropin (nerve growth factor, brain-derived neurotrophic factor) Alpha lipoic acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation Penghambat protein kinase C Gangliosides, merupakan komponen utama membrane sel Gamma linoleic acid (GLA), suatu prekusor membrane fosfolipid
20

Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologik maupun non neurologik akibat penyakit autoimun

Sedangkan untuk mengatasi berbagai keluhan nyeri, sangat dianjurkan untuk memahami mekanisme yang mendasari keluhan tersebut, antara lain aktivasi reseptor Nmethyl-D-aspartate (NMDA) yang berlokasi di membrane post sinaptik spinal cord dan pengeluaran substance P dari serabut saraf besar A yang berfungsi sebagai neuromodulator nyeri. Manifestasi nyeri dapat berupa rasa terbakar, hiperalgesia, alodinia, nyeri menjalar, dll. Pemahaman terhadap mekanisme nyeri penting agar dapat member terapi yang lebih rasional, meskipun terapi nyeri neuropati diabetik pada dasarnya bersifat simtomatis. Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri yang dianjurkan ialah : 1. NSAID (ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200mg 2x/hari) Dapat membantu mengurangi peradangan yang disebabkan oleh neuropati diabetika dan juga mengurangi rasa sakit. Interaksi: kombinasi dengan aspirin meningkatkan resiko efek samping atau dengan probenecid dapat meningkatkan konsentrasi dan kemungkinan toksisitas NSAID. Kontra Indikasi : hipersensitivitas, perdarahan GI Tract, terutama penyakit ulkus peptikum, penyakit ginjal, penyakit jantung Efek samping : perhatian pada pasien yang berpotensi mengalami dehidrasi, efek jangka panjang dapat meningkatkan nekrosis papiler ginjal, nefritis interstitial, proteinuria, terkadang bisa terjadi sindrom nefrotik. 2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150 mg malam hari, imipramin 100mg/hari, nortriptilin 50-150 mg malam hari, paroxetine 40 mg/ hari) TCA umumnya merupakan pengobatan yang paling banyak digunakan pada diabetes neuropati sensorimotor. Efek analgesic TCA muncuk tergantung pada penghambatan re-uptake norepinefrin dan serotonin. Efek antikolinergik yang dapat timbul adalah
21

mulut kering (xerostomia), sembelit, pusing, penglihatan kabur, dan retensi urin. Selain itu TCA juga dapat menimbulkan sedasi dan hipotensi ortostatik. Amitriptilin : bila berinteraksi dengan Phenobarbital akan menurunkan efek amitriptilin, kombinasi dengan simetidin dapat meningkatkan dosis amitriptilin. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas, riwayat kejang, aritmia jantung, glaucoma, retensi urin. Imipramin : mekanisme kerja obat ini dengan menghambat re-uptake norepinefrin pada sinapsis di pusat jalur menurun modulasi nyeri terletak di batang otak dan sumsum tulang belakang. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas, penggunaan bersama MAOIs, dan bila selama periode pemulihan akut infark miokard 3. Antikonvulsan (gabapentin 900mg 3x/hari, karbamazepin 200mg 4x/hari) Farmakologi obat ini memblokir saluran dan menghambat komponen neuronik spesifik. Karbamazepin Digunakan dalam neuropati perifer sebagai baris ketiga agen jika semua agen lain gagal untuk mengurangi gejala neuropati diabetika. Merupakan antikonvulsan generasi pertama. Kombinasi dengan fenobarbital, fenitoin, atau primidone dapat menurunkan dosis. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas dan riwayat gangguan depresi sumsum tulang. gabapentin gabapentin meningkatkan kadar GABA di otak. Bila berinteraksi dengan antasida dapat mengurangi bioavailabilitas dari gabapentin secara signifikan. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas. 4. Antiaritmia (mexilletin 150-450 mg/hari) Mekanisme kerja : obat obat antiaritmia kelas 1 bekerja dengan menghambat kanal natrium yang sensitif voltase oleh mekanisme yang sama dengan kerja anestesi lokal. Penurunan kecepatan masuknya natrium memperlambat kecepatan kenaikan
22

fase nol dari potensi yang aksi (catatan : pada dosis terapeutik, obat obat ini mempunyai efek yang kecil terhadap membran dalam keadaan istirahat dan membran terpolarisasi penuh). Karena itu, obat obat antiaritmia kelas 1 umumnya menyebabkan penurunan aksi eksitabilitas dan kecepatan konduksi. 5. Topical : capsaicin 0,075% 4x/hari, fluphenazine 1mg 3x/hari, transcutaneous electrical nerve stimulation. Beberapa pertimbangan praktis dalam penggunaan klinis krim capsaicin. Pertama, dilakukan tiga atau empat kali setiap hari untuk daerah yang terkena. Capsaicin mengurangi rasa sakit akibat radang sendi, penyakit ruam saraf, sakit saraf. Capsaicin merupakan komponen alami yang terkandung dalam cabai merah. Komponen ini mengurangi sensitifitas reseptor saraf kulit perasa sakit (yang dikenal dengan Cfibers). Dalam praktek sehari-hari, jarang ada obat tunggal mampu mengatasi nyeri neuropati diabetes. Meskipun demikian, pengobatan nyeri umumnya dimulai dengan obat antidepresan atau antikonvulsan tergantung ada atau tidaknya efek samping. Dosis obat dapat ditingkatkan hingga dosis maksimum atau sampai efek samping muncul. Kadang-kadang kombinasi antidepresan dan antikonvulsan cukup efektif. Bila dengan rejimen ini belum atau kurang ada perbaikan nyeri, dapat ditambahkan obat topical. Bila tetap tidak atau kurang berhasil, kombinasi obat yang lain dapat dilakukan.

Edukasi Disadari bahwa perbaikan total sangat jarang terjadi, sehingga dengan kenyataan seperti itu, edukasi pasien menjadi sangat penting dalam pengelolaan seperti ND. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari member pengharapan yang berlebihan. Perlu penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di kaki, perlunya pemeriksaan kaki secara berkala. 3.10 PROGNOSIS

23

Prognosis penderita neuropati diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, serta lamanya pasien menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. Namun, perbaikan total sulit bisa dicapai.

BAB III PENUTUP

Kesimpulan Neuropati diabetic merupakan salah satu komplikasi kronik DM dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolic, vascular, imun dan NGF)
24

yang berperan pada mekanisme patogenik ND, hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan dasar utama pathogenesis ND. Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan ND pada pasien DM, yang penting ialah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaikbaiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan tersebut. Pendekatan non farmakologis termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai.

DAFTAR PUSTAKA

1. W. Sudoyo Aru, S Bambang, A Idrus, K Simadibrata Marcellus, S Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke -5, jilid III. Jakarta : Penerbit FKUI. 2007.hal :190204. 2. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : penerbit FKUI. 2007. Hal:121-25
25

3. Duby JJ, Campbell RK, Setter SM, dkk. Diabetic neuropathy: an intensive review. Am J Health-Syst Pharm 2004;61(2):160-76. 4. Jude EB, Boulton AJM. The diabetic foot. Diabetes current Perspective. Betteridge DJ (ed). Martin Dunitz Ltd, United Kingdom 2000:179-96. 5. Harsono. Buku ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta:Penerbit Universitas Gajah Mada. 2011. Hal:311-14. 6. Neuropati diabetik. 2011. Diunduh pada tanggal 9 Mei 2012. Tersedia dalam: http://www.scribd.com 7. Capsaicin. 2012. Diunduh pada tanggal 9 Mei 2012. Tersedia dalam : http://www.resep.web.id/obat/obat-penghilang-rasa-sakit-alami.htm 8. Obat anti aritmia. 2012. Diunduh pada tanggal 9 Mei 2012. Tersedia dalam : http://www.scribd.com/doc/94187202/Obat-Anti-Aritmia 9. Pemeriksaan ENMG. 2012. Diunduh pada tanggal 9 Mei 2012. Tersedia dalam : http://www.scribd.com/doc/66604148/Pemeriksaan-ENMG

26