ASUHAN KEPERAWATAN GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) PADA ANAK

SGD 4 I GEDE WIRANATA NI KADEK WIRA ADNYANI NI LUH PUTRI SUWANDEWI NI PUTU EVA JULI WIDIANTARI NI MADE MEILAN PURNAMASARI B.W I PUTU WIRA PRADANA NI NYOMAN SRI WULANDARI GUSTI AYU ARY ANTARI NI PUTU WINDA IRMALIA DEWI MADE ASRI MEINIYARI (0802105008) (0802105009) (0802105013) (0802105019) (0802105025) (0802105027) (0802105029) (0802105053) (0802105062) (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2010

Hari, Tanggal Topik Fasilitator Ketua Sekretaris SOAL : Buatlah asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit : (SGD 1) (SGD 2) (SGD 3) Gastroesophageal Reflux Disease pada anak (SGD 4) (SGD 5) (SGD 6) (SGD 7) : : : : : Jumat, 23 April 2010 Asuhan keperawatan klien dengan penyakit Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Ns. Cahya Utami, S.Kep Ni Putu Winda Irmalia D. Made Asri Meiniyari (0802105062) (0802105068)

KONSEP DASAR PENYAKIT GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD)

1. DEFINISI 1) Gastroesophageal reflux disease adalah gerakan terbalik pada makanan dan asam lambung menuju kerongkongan dan kadangkala menuju mulut. Reflux terjadi ketika otot berbentuk cincin yang secara normal mencegah isi perut mengalir kembali menuju kerongkongan (esophageal sphincter bagian bawah) tidak berfungsi sebagaimana mestinya. 2) GERD adalah suatu kondisi di mana cairan lambung mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi. 3) Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) adalah suatu keadaan patologis yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antireflux untuk melindungi mukosa esophagus terhadap refluks asam lambung dengan kadar yang abnormal dan paparan yang berulang. 2. EPIDEMIOLOGI Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) umum ditemukan pada populasi di negara-negara barat, namun dilaporkan relatif rendah insidennya di negaranegara Asia-Afrika. Divisi Gastroenterohepatologi Departemen IPD FKUIRSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, mendapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dyspepsia, gastroesofageal reflux didapatkan pada 45-89% penderita asma, hal ini mungkin disebabkan oleh refluks esofageal, refluksesfagopulmoner dan bat relaksan otot polos yaitu golongan betha adrenergik, aminofilin, inhibitr fosfodiesterase menyebabkan inkompetensi LES esfagus. Pada Bayi mengalami refluks ringan, sekitar 1 : 300 hingga 1:1000. Gastroesofagus refluks paling banyak terjadi pada bayi sehat berumur

4 bulan, dengan > 1x episode regurgitas, Pada umur 6 7 bulan, gejala berkurang dari 61% menjadi 21%. Hanya 5% bayi berumur 12 bulan yang masih mengalami GERD. 3. ETIOLOGI Beberapa penyebab terjadinya GERD meliputi: 1) Menurunnya tonus LES (lower esophageal spinchter) 2) Bersihan asam dari lumen esophagus menurun 3) Ketahanan epitel esophagus menurun 4) Bahan refluksat mengenai dinding esophagus yaitu : PH<2, adanya pepsin, garam empedu, HCl 5) Kelainan pada lambung (delayed gastric emptying) 6) Infeksi H. pylori dengan corpus predominan gastritis 7) Non acid refluks (refluks gas) menyebabkan hipersensitivitas visceral 8) Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi. 9) Mengonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan berkarbonat, alkohol, merokok tembakau, dan obat-obatan yang bertentangan dengan fungsi esophageal sphincter bagian bawah termasuk apa yang memiliki efek antikolinergik (seperti berbagai antihistamin dan beberapa antihistamin), penghambat saluran kalsium, progesteron, dan nitrat. 10) Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi. 11) Kelainan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan 4. PATOFISIOLOGI GERD terjadi karena beberapa factor seperti Hiatus hernia, pendeknya LES, penggunaan obat-obatan, faktor hormonal yang menyebabkan penurunan tonus LES dan terjadi relaksasi abnormal LES sehingga timbul GERD. Hiatus hernia juga menyebabkan bagian dari lambung atas yang terhubung dengan esophagus akan mendorong ke atas melalui diafragma sehingga terjadi penurunan tekanan penghambat refluks dan timbul GERD. Selain itu, GERD juga terjadi karena penurunan peristaltic esophagus dimana terjadi penurunan

kemampuan untuk mendorong asam refluks kembali ke lambung, kelemahan kontraksi LES dimana terjadi penurunan kemampuan mencegah refluks, penurunan pengosongan lambung dimana terjadi memperlambat distensi lambung, dan infeksi H. Pilory dan korpus pedominas gastritis. GERD dapat menimbulkan perangsangan nervus pada esophagus oleh cairan refluks mengakibatkan nyeri akut. Selain itu GRED menyebabkan kerusakan sel skuamosa epitel yang melapisi esophagus sehingga terjadi nyeri akut, gangguan menelan, dan bersihan jalan nafas tidak efektif. Gangguan nervus yang mengatur pernafasan juga disebabkan oleh GERD sehingga timbul pola nafas tidak efektif. Disamping itu GERD menyebabkan refluks cairan masuk ke laring dan tenggorokan, terjadi resiko aspirasi dan jika teraspirasi maka timbul masalah bersihan jalan nafas tidak efektif. GERD dapat menyebabkan refluks asam lambung dari lambung ke esophagus sehingga timbul odinofagia, merangsang pusat mual di hipotalamus, cairan terasa pada mulut, aliran balik dalam jumlah banyak sehingga terjadi penurunan nafsu makan dan timbul ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (< 3 mmHg). Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme: a. Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat b. Aliran retrograde yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan c. Meningkatnya tekanan intraabdominal Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esophagus dan faktor ofensif dari bahan refluksat. Yang termasuk faktor defensif esophagus, adalah

pemisah antirefluks (lini pertama), bersihan asam dari lumen esophagus (lini kedua), dan ketahanan epithelial esophagus (lini ketiga). Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi gastrik dan daya pilorik. a. Pemisah antirefluks Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES dapat menyebabkan timbulnya refluks retrograde pada saat terjadinya peningkatan tekanan intraabdomen. Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES adalah adanya hiatus hernia, panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya), obatobatan (misal antikolinergik, beta adrenergik, teofilin, opiate, dll), dan faktor hormonal. Selama kehamilan, peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus LES. Namun dengan perkembangan teknik pemeriksaan manometri, tampak bahwa pada kasus-kasus GERD dengan tonus LES yang normal yang berperan dalam terjadinya proses refluks ini adalah transient LES relaxation (TLESR), yaitu relaksasi LES yang bersifat spontan dan berlangsung lebih kurang 5 detik tanpa didahului proses menelan. Belum diketahui bagaimana terjadinya TLESR ini, tetapi pada beberapa individu diketahui ada hubungannya dengan pengosongan lambung yang lambat (delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung. Peranan hiatus hernia pada patogenesis terjadinya GERD masih kontroversial. Banyak pasien GERD yang pada pemeriksaan endoskopi ditemukan hiatus hernia, namun hanya sedikit yang memperlihatkan gejala GERD yang signifikan. Hiatus hernia dapat memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk bersihan asam dari esophagus serta menurunkan tonus LES. b. Bersihan asam dari lumen esophagus Faktor-faktor yang berperan dalam bersihan asam dari esophagus adalah gravitasi, peristaltik, ekskresi air liur, dan bikarbonat.

Setelah terjadi refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltic yang dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan dinetralisir oleh bikarbonat yang disekresi oleh kelenjar saliva dan kelenjar esophagus. Mekanisme bersihan ini sangat penting, karena makin lama kontak antara bahan refluksat dengan esophagus (waktu transit esophagus) makin besar kemungkinan terjadinya esofagitis. Pada sebagian besar pasien GERD ternyata memiliki waktu transit esophagus yang normal sehingga kelainan yang timbul disebabkan karena peristaltic esophagus yang minimal. Refluks malam hari (nocturnal reflux) lebih besar berpotensi menimbulkan kerusakan esophagus karena selama tidur sebagian besar mekanisme bersihan esophagus tidak aktif. c. Ketahanan epithelial esophagus Berbeda dengan lambung dan duodenum, esophagus tidak memiliki lapisan mukus yang melindungi mukosa esophagus. Mekanisme ketahanan epithelial esophagus terdiri dari : Membran sel Batas intraselular (intracellular junction) yang membatasi difusi H+ ke jaringan esophagus Aliran darah esophagus yang mensuplai nutrien, oksigen, dan bikarbonat, serta mengeluarkan ion H+ dan CO2 Sel-sel esophagus memiliki kemampuan untuk mentransport ion H+ dan Cl- intraseluler dengan Na+ dan bikarbonat ekstraseluler. Nikotin dapat menghambat transport ion Na+ melalui epitel esophagus, sedangkan alcohol dan aspirin meningkatkan permeabilitas epitel terhadap ion H. Yang dimaksud dengan faktor ofensif adalah potensi daya rusak refluksat. Kandungan lambung yang menambah potensi daya rusak refluksat terdiri dari HCl, pepsin, garam empedu, dan enzim pancreas. Faktor ofensif dari bahan refluksat bergantung dari bahan yang dikandungnya. Derajat kerusakan mukosa esophagus makin meningkat pada

pH < 2, atau adanya pepsin atau garam empedu. Namun dari kesemuanya itu yang memiliki potensi daya rusak paling tinggi adalah asam. Faktor-faktor lain yang berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah kelainan di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis, antara lain dilatasi lambung, atau obstruksi gastric outlet dan delayed gastric emptying. Peranan infeksi helicobacter pylori dalam patogenesis GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh data yang ada. Namun demikian ada hubungan terbalik antara infeksi H. pylori dengan strain yang virulens (Cag A positif) dengan kejadian esofagitis, Barretts esophagus dan adenokarsinoma esophagus. Pengaruh dari infeksi H. pylori terhadap GERD merupakan konsekuensi logis dari gastritis serta pengaruhnya terhadap sekresi asam lambung. Pengaruh eradikasi infeksi H. pylori sangat tergantung kepada distribusi dan lokasi gastritis. Pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala refluks pra-infeksi H. pylori dengan predominant antral gastritis, pengaruh eradikasi H. pylori dapat menekan munculnya gejala GERD. Sementara itu pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala refluks prainfeksi H. pylori dengan corpus predominant gastritis, pengaruh eradikasi H. pylori dapat meningkatkan sekresi asam lambung serta memunculkan gejala GERD. Pada pasien-pasien dengan gejala GERD pra-infeksi H. pylori dengan antral predominant gastritis, eradikasi H. pylori dapat memperbaiki keluhan GERD serta menekan sekresi asam lambung. Sementara itu pada pasien-pasien dengan gejala GERD pra-infeksi H. pylori dengan corpus predominant gastritis, eradikasi H. pylori dapat memperburuk keluhan GERD serta meningkatkan sekresi asam lambung. Pengobatan PPI jangka panjang pada pasien-pasien dengan infeksi H. pylori dapat mempercepat terjadinya gastritis atrofi. Oleh sebab itu, pemeriksaan serta eradikasi H. pylori dianjurkan pada pasien GERD sebelum pengobatan PPI jangka panjang. Non-acid reflux turut berperan dalam patogenesis timbulnya gejala GERD. Non-acid reflux adalah berupa bahan refluksat yang tidak bersifat asam atau refluks gas. Dalam keadaan ini, timbulnya gejala GERD diduga karena hipersensitivitas visceral.

5. KLASIFIKASI Kalsifikasi Los Angeles Derajat Gambaran endoskopi

kerusakan A Erosi kecil-kecil pada mukosa esophagus dengan diameter < 5 B C D mm Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen Lesi mukosa esophagus yang bersifat sirkumferensial

(mengelilingi seluruh lumen esophagus)

6. MANIFESTASI KLINIS 1) Rasa panas/ tebakar pada esofagus (pirosis) 2) Muntah 3) Nyeri di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, bahkan menjalar ke leher, tenggorokan, dan wajah, biasanya timbul setelah makan atau ketika berbaring 4) Kesulitan menelan makanan (osinofagia) karena adanya penyempitan (stricture) pada kerongkongan dari reflux. 5) Tukak esofageal peptik yaitu luka terbuka pada lapisan kerongkongan, bisa dihasilkan dari refluks berulang. Bisa menyebabkan nyeri yang biasanya berlokasi di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, mirip dengan lokasi panas dalam perut. 6) Nafas yang pendek dan berbunyi mengik karena ada penyempitan pada saluran udara 7) Suara parau 8) Ludah berlebihan (water brash) 9) Rasa bengkak pada tenggorokan (rasa globus) 10) Terjadi peradangan pada sinus (sinusitis) 11) Gejala lain : pertumbuhan yang buruk, kejang, nyeri telinga (pada anak)

12) Peradangan pada kerongkongan (esophagitis) bisa menyebabkan pendarahan yang biasanya ringan tetapi bisa jadi besar. Darah kemungkinan dimuntahkan atau keluar melalui saluran pencernaan, menghasilkan kotoran berwarna gelap, kotoran berwarna ter (melena) atau darah merah terang, jika pendarahan cukup berat. 13) Dengan iritasi lama pada bagian bawah kerongkongan dari refluks berulang, lapisan sel pada kerongkongan bisa berubah (menghasilkan sebuah kondisi yang disebut kerongkongan Barrett). Perubahan bisa terjadi bahkan pada gejala-gejala yang tidak ada. Kelainan sel ini adalah sebelum kanker dan berkembang menjadi kanker pada beberapa orang.

Tabel 1. Tanda dan Gejala PRGE pada Bayi dan Anak Bayi Tidak mau makan/minum/menetek Muntah berulang Gagal tumbuh (failure to thrive) Rewel terus-menerus Tersedak/apnea (henti napas sesaat) berulang Posisi opistotonus Tabel diambil dari Medscape Anak dan Remaja Nyeri perut Rasa terbakar di dada/ulu hati (heartburn) Muntah berulang Kesulitan menelan (disfagia) Batuk kronik/mengi Suara serak

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Endoskopi Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esophagus (esofagitis refluks). Jika tidak ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut non-erosive reflux disease (NERD). 2) Esofagografi dengan barium

Dibandingkan dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiology dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus, atau penyempitan lumen. Walaupun pemeriksaan ini sangat tidak sensitive untuk diagnosis GERD, namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada stenosis esophagus derajat ringan akibat esofagitis peptic dengan gejala disfagia, dan pada hiatus hernia. 3) Monitoring pH 24 jam Episode refluks gastroesofageal menimbulkan asidifikasi bagian distal esophagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkam dengan menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal esophagus. Pengukuran pH pada esophagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. pH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal. 4) Tes Perfusi Berstein Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transnasal dan melakukan perfusi bagian distal esophagus dengan HCl 0,1 M dalam waktu kurang dari 1 jam. Tes ini bersifat pelengkap terhadap monitoring pH 24 jam pada pasien-pasien dengan gejala yang tidak khas. Bila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada seperti yang biasanya dialami pasien, sedangkan larutan NaCl tidak menimbulkan rasa nyeri, maka test ini dianggap positif. Test Bernstein yang negative tidak menyingkirkan adanya nyeri yang berasal dari esophagus. 5) Manometri esofagus : mengukuran tekanan pada katup kerongkongan bawah menunjukan kekuatannya dan dapat membedakan katup yang normal dari katup yang berfungsi buruk kekuatan sphincter 8. DIAGNOSTIK / KRITERIA DIAGNOSTIK 1) Gejala-gejala menunjukkan pada diagnosis, dan pengobatan bisa dimulai tanpa tes diagnosa yang rinci. Tes khusus biasanya disiapkan untuk situasi dimana diagnosa tersebut tidak jelas atau pengobatan tidak memiliki gejala-gejala terkontrol. Penelitian pada kerongkongan

menggunakan endoskop (pipa pelihat elastis), penelitian sinar X, alat-alat penekan (manometry) pada esophageal sphincter bagian bawah, dan tes pH kerongkongan (keasaman) kadangkala diperlukan untuk membantu memastikan diagnosa dan untuk memeriksa komplikasi. 2) Endoskopi bisa memastikan diagnosa tersebut jika dokter menemukan bahwa orang tersebut mengalami esophagitis atau kerongkongan barrett. Endoskopi juga membantu mengeluarkan kanker esophageal. Sinar-X digunakan setelah minum carian barium (sebuah bahan yang menguraikan secara singkat saluran pencernaan) dan kemudian berbaring pada mencondongkan kepala lebih rendah dari kaki bisa menunjukkan reflux pada barium dari perut menuju kerongkongan. Seorang dokter bisa menekan perut untuk meningkatkan kemungkinan reflux. Sinar X digunakan setelah barium ditelan juga bisa menampakkan borok esophageal atau penyempitan kerongkongan. 3) Alat-alat penekan pada esophageal sphincter bagian bawah

mengindikasi kekuatan sphincter dan bisa membedakan sphincter normal dari yang fungsinya buruk. Informasi yag diperoleh dari tes ini membantu dokter memutuskan apakah operasi adalah pengobatan yang sesuai. 4) Beberapa dokter meyakini bahwa tes terbaik untuk gastroesophageal reflux adalah tes pH esophageal. Pada tes ini, pipa tipis, elastis dengan sensor pemeriksa pada ujung dipasang melalui hidung dan menuju kerongkongan bagian bawah. Ujung lainnya pada pipa ini ditempelkan pada sebuah monitor yang dipakai orang tersebut pada sabuknya, monitor tersebut merekam kadar asam pada kerongkongan, biasanya untuk 24 jam. 5) Disamping memastikan seberapa banyak reflux terjadi, tes ini mengidentifikasi hubungan antara gejala-gejala dan reflux dan terutama sekali sangat membantu untuk orang yang mengalami gejala-gejala yang tidak umum pada reflux. Tes pH kerongkongan diperlukan untuk semua orang yang dipertimbangkan untuk operasi untuk memperbaiki gadtroesophageal reflux. Sebuah alat baru (menggunakan sebuah pH elektroda kecil yang ditanamkan yang mengirimkan sebuah sinyal)

tersedia untuk orang yang tidak dapat menggunakan pipa di hidung mereka.

9. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : a) b) c) d) Auskultasi : a) b) c) Suara terdengar serak Bising usus <12 detik per menit Suara jantung S1/S2 reguler Klien tampak muntah Klien tampak lemah Klien tampak batuk-batuk Klien tampak memegang daerah yang nyeri

10.

THERAPI/TINDAKAN PENANGANAN

Pada prinsipnya, penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hidup, terapi medikamentosa, terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi endoskopik. Target penatalaksanaan GERD adalah menyembuhkan lesi esophagus, menghilangkan gejala/keluhan, mencegah kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup, dan mencegah timbulnya komplikasi. 1. Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu bagian dari penatalaksanaan GERD, namun bukan merupakan pengobatan primer. Walaupun belum ada studi yang dapat memperlihatkan kemaknaannya, namun pada dasarnya usaha ini bertujuan untuk mengurangi frekuensi refluks serta mencegah kekambuhan. Hal-hal yang perlu dilakukan dalam modifikasi gaya hidup adalah meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama

tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esophagus, berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel, mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung, menurunkan berat badan pada pasien kegemukan serta menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intraabdomen, menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam, jikan memungkinkan menghindari obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES seperti antikolinergik, teofilin, diazepam, opiate, antagonis kalsium, agonis beta adrenergic, progesterone. 2. Terapi medikamentosa Terdapat berbagai tahap perkembangan terapi medikamentosa pada penatalaksanaan GERD ini. Dimulai dengan dasar pola pikir bahwa sampai saat ini GERD merupakan atau termasuk dalam kategori gangguan motilitas saluran cerna bagian atas. Namun dalam perkembangannya sampai saat ini terbukti bahwa terapi supresi asam lebih efektif daripada pemberian obat-obat prokinetik untuk memperbaiki gangguan motilitas. Terdapat dua alur pendekatan terapi medikamentosa, yaitu step up dan step down. Pada pendekatan step up pengobatan dimulai dengan obat-obat yang tergolong kurang kuat dalam menekan sekresi asam (antagonis reseptor H2) atau golongan prokinetik, bila gagal diberikan obat golongan penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan masa terapi lebih lama (penghambat pompa proton/PPI). Sedangkan pada pendekatan step down pengobatan dimulai dengan PPI dan setelah berhasil dapat dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis yang lebih rendah atau antagonis reseptor H2 atau prokinetik atau bahkan antacid. Dari berbagai studi, dilaporkan bahwa pendekatan terapi step down ternyata lebih ekonomis (dalam segi biaya yang dikeluarkan oleh pasien) dibandingkan dengan pendekatan terapi step up.

Menurut Genval Statement (1999) serta Konsensus Asia Pasifik tentang penatalaksanaan GERD (2003) telah disepakati bahwa terapi lini pertama untuk GERD adalah golongan PPI dan digunakan pendekatan terapi step down. Pada umumnya studi pengobatan memperlihatkan hasil tingkat

kesembuhan diatas 80% dalam waktu 6-8 minggu. Untuk selanjutnya dapat diteruskan dengan terapi pemeliharaan (maintenance therapy) atau bahkan terapi bila perlu (on-demand therapy) yaitu pemberian obatobatan selama beberapa hari sampai dua minggu jika ada kekambuhan sampai gejala hilang. Pada berbagai penelitian terbukti bahwa respons perbaikan gejala menandakan adanya respons perbaikan lesi organiknya (perbaikan esofagitisnya). Hal ini tampaknya lebih praktis bagi pasien dan cukup efektif dalam mengatasi gejala pada tatalaksana GERD. Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa GERD : Antasid Golongan obat ini cukup efektif dan aman dalam menghilangkan gejala GERD tetapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis. Selain sebagai buffer terhadap HCl, obat ini dapat memperkuat tekanan sfingter esophagus bagian bawah. Kelemahan obat golongan ini adalah rasanya kurang menyenangkan, dapat menimbulkan diare terutama yang mengandung magnesium serta konstipasi terutama antasid yang mengandung aluminium, penggunaannya sangat terbatas pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Antagonis reseptor H2 Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah simetidin, ranitidine, famotidin, dan nizatidin. Sebagai penekan sekresi asam, golongan obat ini efektif dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal jika diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus.

Golongan obat ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi. Obat-obatan prokinetik Secara teoritis, obat ini paling sesuai untuk pengobatan GERD karena penyakit ini lebih condong kearah gangguan motilitas. Namun, pada prakteknya, pengobatan GERD sangat bergantung pada penekanan sekresi asam. Metoklopramid Obat ini bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine. Efektivitasnya rendah dalam mengurangi gejala serta tidak berperan dalam penyembuhan lesi di esophagus kecuali dalam kombinasi dengan antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton. Karena melalui sawar darah otak, maka dapat timbul efek terhadap susunan saraf pusat berupa mengantuk, pusing, agitasi, tremor, dan diskinesia. Domperidon Golongan obat ini adalah antagonis reseptor dopamine dengan efek samping yang lebih jarang disbanding metoklopramid karena tidak melalui sawar darah otak. Walaupun efektivitasnya dalam mengurangi keluhan dan

penyembuhan lesi esophageal belum banyak dilaporkan, golongan obat ini diketahui dapat meningkatkan tonus LES serta mempercepat pengosongan lambung. Cisapride Sebagai suatu antagonis reseptor 5 HT4, obat ini dapat mempercepat pengosongan lambung serta meningkatkan tekanan tonus LES. Efektivitasnya dalam menghilangkan gejala serta penyembuhan lesi esophagus lebih baik dibandingkan dengan domperidon. Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat) Berbeda dengan antasid dan penekan sekresi asam, obat ini tidak memiliki efek langsung terhadap asam lambung. Obat ini bekerja

dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esophagus, sebagai buffer terhadap HCl di eesofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Golongan obat ini cukup aman diberikan karena bekerja secara topikal (sitoproteksi). Penghambat pompa proton (Proton Pump Inhhibitor/PPI) Golongan obat ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD. Golongan obat-obatan ini bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H, K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung. Obat-obatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhan lesi esophagus, bahkan pada esofagitis erosive derajat berat serta yang refrakter dengan golongan antagonis reseptor H2. Umumnya pengobatan diberikan selama 6-8 minggu (terapi inisial) yang dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan (maintenance therapy) selama 4 bulan atau on-demand therapy, tergantung dari derajat esofagitisnya. 3. Pembedahan dapat mengurangi peradangan berat, perdarahan,

penyempitan, tukak atau gejala yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan apapun. Namun tindakan pembedahan jarang dilakukan. 4. Terapi endoskopi : Walaupun laporannya masih terbatas serta msih dalam konteks penelitian, akhir-akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi endoskopi pada GERD yaitu : 1. penggunaan energi radiofrekuensi 2. plikasi gastric endoluminal 3. implantasi endoskopis, yaitu dengan menyuntikkan zat implan di bawah mukosa esophagus bagian distal, sehingga lumen esophagus bagian distal menjadi lebih kecil. 5. Pada anak : 1) Bayi dengan refluks harus diberi makan pada posisi tegak atau setengah tegak dan kemudian dijaga pada posisi tegak untuk 30 menit setelah makan

2) Untuk anak yang lebih tua, kepala pada tempat tidur bisa diangkat 6 inci (kira-kira 15 cm) untuk membantu mengurangi refluks di waktu malam, menghindari makan 2 sampai 3 jam sebelum waktu tidur, minum minuman berkarbonat atau apa yang mengandung kafein, menjauhi asap tembakau. 3) Pada bayi dengan ASI Eksklusif, jangan mengganti/menambahkan ASI dengan susu formula, dan pada bayi dengan konsumsi susu formula, tidak perlu mengganti ke jenis susu formula khusus. 4) Tabel 2. Pengaturan Kebiasaan/Perilaku pada Bayi/Anak dengan PRGE Bayi Makanan/minuman dibuat lebih kental Makan/minum sedikit tapi sering Posisi tegak setelah makan/minum Menghindari paparan asap rokok Tabel diambil dari Medscape 5) Baik antagonis reseptor histamin (H2) dan penghambat pompa proton (proton pump inhibitors) dapat mengurangi gejala dan memulihkan mukosa (selaput lendir) saluran cerna. Tabel 3. Dosis Obat pada PRGE dengan Indikasi Obat Antagonis H2 Cimetidine Famotidine Ranitidine Dosis 40 mg/kg/hari 1 mg/kg/hari 5-10 Frekuensi 3 4 x/hari 2 x/hari 2 3 x/hari Anak dan Remaja Mengurangi berat badan jika overweight Modifikasi diet/pola makan Menghindari merokok

mg/kg/hari Penghambat Pompa Proton (PPI) Lansoprazole 0.4-2.8

Sekali sehari

Omeprazole

mg/kg/hari 0.7-3.3 mg/kg/hari

Sekali sehari

Tabel diambil dari Medscape

11. KOMPLIKASI 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Erosif esofagus Esofagus barretts Striktur esofagus Gagal tumbuh (failur to thrive) Perdarahan saluran cerna akibat iritasi mukosa (selaput lendir) Aspirasi

12. PROGNOSIS Gejala GERD biasanya berjalan perlahan-lahan, sangat jarang terjadi episode akut atau keadaan yang bersifat mengancam nyawa (jarang menyebabkan kematian). Prognosis dari penyakit ini baik jika derajat kerusakan esofagus masih rendah dan pengobatan yang diberikan benar pilihan dan pemakaiannya. Pada kasus-kasus dengan esofagitis grade D dapat masuk tahap displasia sel sehingga menjadi Barrets Esofagus dan pada akhirnya Ca Esofagus.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

1.

PENGKAJIAN Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien. a. Keadaan Umum Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien. b. Tanda-tanda Vital Meliputi pemeriksaan: Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis. Pulse rate Respiratory rate Suhu c. Riwayat penyakit sebelumnya Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah menderita penyakit paru yang dapat menjadi predisposisi GERD. d. Pola Fungsi Keperawatan 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:

Klien mengatakan agak sulit beraktivitas karena nyeri di daerah

epigastrium, seperti terbakar.

Data obyektif :

Tidak terjadi perubahan tingkat kesadaran. Tidak terjadi perubahan tonus otot.

2. Sirkulasi Data Subyektif: Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami demam.

Data Obyektif:

Suhu tubuh normal (36,5-37,5 oC) Kadar WBC meningkat.

3. Eliminasi Data Subyektif:

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi.

Data obyektif Bising usus menurun (<12x/menit)

4. Makan/ minum Data Subyektif: Klien mengatakan mengalami mual muntah. Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien mengatakan susah menelan. Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.

Data Obyektif: Klien tampak tidak memakan makanan yang disediakan.

5. Sensori neural Data Subyektif:

Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.

Data obyektif: Status mental baik.

6. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: Klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah epigastrium.

P : nyeri terjadi akibat perangsangan nervus pada esophagus oleh cairan refluks. Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar R : klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah epigastrium. S : klien mengatakan skala nyeri 1-10. T : klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan. Nyeri pada dada menetap. Data Obyektif: Klien tampak meringis kesakitan. Klien tampak memegang bagian yang nyeri. Tekanan darah klien meningkat Klien tampak gelisah

7. Respirasi Data Subyektif : Klien mengatakan bahwa ia mengalami sesak napas. Klien mengatakan mengalami batuk

Data obyektif:

Terlihat ada sesak napas. Terdapat penggunaan otot bantu napas. Frekuensi tidak berada pada batas normal yaitu pada bayi >30-

40 x/mnt dan pada anak-anak > 20-26 x/menit.. Klien terlihat batuk.

8. Keamanan Data Subyektif :

Klien mengatakan merasa cemas

Data obyektif: Klien tampak gelisah

9. Interaksi sosial Data Subyektif: Klien mengatakan suaranya serak Klien mengatakan agak susah berbicara dengan orang lain

karena suaranya tidak jelas terdengar. Data obyektif: Suara klien terdengar serak Suara klien tidak terdengar jelas.

e. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Klien tampak muntah Klien tampak lemah Klien tampak batuk-batuk Klien tampak memegang daerah yang nyeri Auskultasi : Suara terdengar serak

a. Bising usus menurun <12x/menit b. Suara jantung S1/S2 reguler f. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang 1. Endoskopi Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esophagus (esofagitis refluks). Jika tidak ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut non-erosive reflux disease (NERD). 2. Esofagografi dengan barium Dibandingkan dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiology dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus, atau penyempitan lumen. Walaupun pemeriksaan ini sangat tidak sensitive untuk diagnosis GERD, namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada stenosis esophagus derajat ringan akibat esofagitis peptic dengan gejala disfagia, dan pada hiatus hernia. 3. Monitoring pH 24 jam Episode refluks gastroesofageal menimbulkan asidifikasi bagian distal esophagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkam dengan menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal esophagus. Pengukuran pH pada esophagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. pH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal. 4. Tes Perfusi Berstein Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transnasal dan melakukan perfusi bagian distal esophagus dengan HCl 0,1 M dalam waktu kurang dari 1 jam. Tes ini bersifat pelengkap terhadap monitoring pH 24 jam pada pasien-pasien dengan gejala yang tidak khas. Bila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada seperti yang

biasanya dialami pasien, sedangkan larutan NaCl tidak menimbulkan rasa nyeri, maka test ini dianggap positif. Test Bernstein yang negative tidak menyingkirkan adanya nyeri yang berasal dari esophagus. 5. Manometri esofagus Mengukuran tekanan pada katup kerongkongan bawah menunjukan kekuatannya dan dapat membedakan katup yang normal dari katup yang berfungsi buruk kekuatan sphincter

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal pada ulu hatinya, klien tampak meringis kesakitan, tampak gelisah, klien tampak nyeri (skala ouncher lima wajah dari sangat senang (1) sampai menangis (5) ), klien memegangi bagian yang nyeri. 2. Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan, penurunan refleks laring dan glotis terhadap cairan refluks. 3. Gangguan Menelan berhubungan dengan penyempitan/strikture pada esophagus akibat gastroesophegal reflux disease ditandai dengan klien tampak susah untuk menelan. 4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret dan batuk tak efektif ditandai dengan adanya batuk takefektif, ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas, adanya mengi, frekuenssi, irama dan kedalaman napas abnormal. 5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perubahan fungsi persarafan yang melayani pernapasan akibat gastrointestinal refluks disease ditandai dengan sesak nafas, pernapasan disritmik, frekuensi nadi meningkat. 6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah ditandai dengan penurunan nafsu makan, asupan makanan tidak adekuat kurang dari yang dianjurkan, penurunan BB 10% dari berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh.

7. Hambatan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

hambatan

kemampuan untuk menghasilkan suara sekunder akibat edema laring ditandai dengan suara klien serak, suara klien tidak terdengar jelas.

3. PERENCANAAN a) Penyusunan Prioritas 1. Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal pada ulu hatinya, klien tampak meringis kesakitan, tampak gelisah, klien tampak nyeri (skala ouncher lima wajah dari sangat senang (1) sampai menangis (5) ), klien memegangi bagian yang nyeri. 2. Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan, penurunan refleks laring dan glotis terhadap cairan refluks. 3. Gangguan Menelan berhubungan dengan penyempitan/strikture pada esophagus akibat gastroesophegal reflux disease ditandai dengan klien tampak susah untuk menelan. 4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret dan batuk tak efektif ditandai dengan adanya batuk takefektif, ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas, adanya mengi, frekuenssi, irama dan kedalaman napas abnormal. 5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perubahan fungsi persarafan yang melayani pernapasan akibat gastrointestinal refluks disease ditandai dengan sesak nafas, pernapasan disritmik, frekuensi nadi meningkat. 6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah ditandai dengan penurunan nafsu makan, asupan makanan tidak adekuat kurang dari yang dianjurkan, penurunan BB 10% dari berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. 7. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan kemampuan untuk menghasilkan suara sekunder akibat edema laring ditandai dengan suara klien serak, suara klien tidak terdengar jelas. b) Intervensi

1. Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal pada ulu hatinya, klien tampak meringis kesakitan, tampak gelisah, klien mengatakan skala nyeri (110), klien memegangi bagian yang nyeri. Tujuan : Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama .. x 24 jam diharapkan klien melaporkan nyeri hilang, dapat dikontrol atau berkurang dengan kriteria hasil: Nyeri berkurang (skala nyeri 1-2), hilang (skala nyeri 0), atau dapat dikontrol Klien tampak rileks. TTV dalam rentang normal (RR pada bayi =30-40 x/menit & pada anak-anak =20-26x/menit, nadi = 80-100 x/menit, suhu 36-37 derajat celcius, tekanan darah pada bayi = 70-90/50 mmHg & pada anakanak = 80-100/60 mmHg) Klien tampak tidak meringis kesakitan Intervensi : a) Kaji pengalaman nyeri anak. Tentukan konsep nyeri anak (bila mungkin), minta anak menunjuk area yang sakit, untuk anak usia 4-5 tahun gunakan skala ouncher lima wajah dari sangat senang (1) sampai menangis (5), minta anak untuk membuat peringkat nyeri dan tanyakan pada anak apa yang meredakan nyeri dan apa yang membuatnya menjadi lebih buruk. Rasional : Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri anak. b) Bantu klien melakukan tehnik relaksasi Rasional : Membantu mengurangi rasa nyeri. c) Berikan aktivitas hiburan yang tepat. Rasional: Mengarahkan kembali perhatian, memberikan distraksi dalam tingkat aktivitas individu.

d)

Tingkatkan rasa aman dengan penjelasan yang jujur dan

kesempatan untuk memilih. Jelaskan pada anak tentang cara untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan. Rasional: Meningkatkan rasa aman dan nyaman klien dan membantu klien dalam memanajemen nyeri yang dirasakannya. Kolaboratif: a. Berikan analgetik sesuai indikasi Rasional : Untuk mengurangi/menghilangkan rasa nyeri. 2. Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan, penurunan refleks laring dan glotis terhadap cairan refluks. Tujuan: Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan aspirasi tidak terjadi. Kriteria hasil : Tidak mengalami aspirasi Intervensi: a) Kaji posisi lidah, pastikan bahwa lidah tidak jatuh ke belakang. Rasional : Mencegah penyumbatan jalan nafas. b) Jaga bagian kepala tempat tidur tetap tinggi jika tidak ada kontraindikasi. Rasional : Membantu mencegah cairan refluks agak tidak teraspirasi ke saluran pernapasan. c) Kaji kembali adanya obstruksi benda-benda dalam mulut dan tenggorokan. Rasional : Benda-benda tersebut dapat teraspirasi dan menyumbat jalan napas

d) Beri tahu makanan yang harus dihindari anak kecil seperti buah dengan biji, kacang, permen karet, anggur dan lain-lain Rasional: Makanan-makanan tersebut cenderung mudah teraspirasi e) Ajarkan penatalaksanaan kedaruratan obstruksi jalan napas seperti memukul punggung dan dorongan dada (bayi), maneuver Heimlich (anak-anak) Rasional: Dengan mengajarkan kedaruratan medic pada orang tua/keluarga maka diharapkan dapat memberikan pertolongan penyelamatan awal pada bayi atau anak untuk mengatasi obstruksi jalan napas. 3. Gangguan Menelan berhubungan dengan penyempitan/strikture pada esophagus akibat gastroesophegal reflux disease ditandai dengan klien tampak susah untuk menelan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan gangguan menelan dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Tidak teramati adanya kesulitan saat menelan.

Tidak terjadi statis makanan di rongga mulut klien. Klien tidak tersedak setelah makan/minum. Intervensi a. Kaji apakah individu cukup sadar dan responsif, dapat mengontrol mulut, dapat batuk refleks/muntah, posisi klien sudah nyaman, dan dapat menelan salivanya sendiri. Rasional: untuk mengetahui kemampuan menelan klien sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat dan mencegah terjadinya aspirasi. b. Berikan diet lunak pada klien. Rasional:

makanan lunak lebih mudah ditelan sehingga tidak menimbulkan nyeri di tenggorokan sehingga memudahkan dalam memberikan asupan nutrisi. c. Berikan makanan dengan pelan, pastikan makanan dikunyah sebelum ditelan. Rasional: makanan yang dikunyah menjadi lebih halus teksturnya sehingga lebih mudah untuk ditelan. 4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

penumpukkan sekret dan batuk tak efektif ditandai dengan adanya batuk takefektif, ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas, adanya mengi, frekuenssi, irama dan kedalaman napas abnormal. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .. x 24 jam diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil :

Tidak adanya penumpukan secret di jalan napas Mengi tidak ada RR dalam rentang normal (pada bayi =30-40x/menit dan pada Batuk efektif

anak-anak = 20-26x/menit), irama dan kedalaman napas normal

Intervensi : Mandiri a) Kaji frekuensi pernafasan anak dan iramanya setiap jam. Jika anak mengalami gangguan pernafasan, auskultasi bunyi nafas, lakukan fisioterapi dada, dan informasikan pengobatan pernafasan Rasional : Pengkajian yang sering akan menjamin fungsi pernafasan yang adekuat. b) Posisikan anak dengan kepala dan dada lebih tinggi dan leher agak ekstensi.

Rasional : Posisi ini mempertahankan terbukanya jalan nafas dan memudahkan respirasi oleh karena menurunnya tekanan diaphragm. c) Berikan posisi untuk mencegah terjadinya aspirasi Rasional : Posisi yang tidak benar dapat mengakibatkan anak mengalami aspirasi sehingga terjadi obtruksi jalan napas d) Lakukan pengisapan sekresi dari jalan napas sesuai kebutuhan Rasional : Mengurangi secret stastis di jalan napas dan melegakan jalan napas. 5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perubahan fungsi

persarafan yang melayani pernapasan akibat gastrointestinal refluks disease ditandai dengan sesak nafas, pernapasan disritmik, frekuensi nadi meningkat. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan ketidakefektifan pola napas teratasi dengan kriteria hasil: Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas RR dalam rentang normal (pada bayi =30-40x/menit dan pada Pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya Bunyi napas vaskuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. Tidak ada sesak napas Frekuensi nadi dalam rentang normal (60-100x/menit) Tidak ada retraksi otot bantu pernapasan Pernapasan cuping hidung tidak ada normal. anak-anak = 20-26x/menit) akumulasi cairan.

Intervensi : a. Identifikasi faktor penyebab sesak napas Rasional :

Dengan mengidentifikasikan penyebab kita dapat mengambil tindakan yang tepat. b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat. Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien). Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. Kolaboratif: a. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis. b. Bila anak cenderung mengalami bronkospasme, obat-obatan dapat diindikasikan Rasional: Untuk mengatasi bronkospasme dan mengefektifkan pernapasan. 6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, mual muntah ditandai dengan penurunan nafsu makan, asupan makanan tidak adekuat kurang dari yang dianjurkan, penurunan BB 10% dari berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil: Tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh Tidak adanya mual-muntah. Tidak adanya penurunan nafsu makan Intervensi : a) Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah mengunyah makanan. Rasional: Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan menimbulkan mual. b) Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada lambung. Rasional : Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban saluran pencernaan. c) Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan pada saat individu ingin makan. Rasional: Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat. d) Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan : setelah berkemih pertama. Rasional Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah berkemih untuk mengetahui berat badan mula-mula sebelum mendapatkan nutrient. Kolaborasi a) Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat. Rasional:

Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai indikasi dan kebutuhan kalorinya.

7. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan kemampuan untuk menghasilkan suara sekunder akibat edema laring ditandai dengan suara klien serak, suara klien tidak terdengar jelas. Tujuan: Setelah diberikan askep selamax24 jam, diharapkan gangguan komunikasi klien berkurang. Kriteria hasil: Pasien mampu memahami problem komunikasi Klien dapat menentukan metode komunikasi untuk berekspresi Klien dapat menggunakan sumber bantuan dengan tepat Intervensi: a) Sediakan metode komunikasi alternatif Rasional: Metode alternatif dapat membantu klien dalam mengkomunikasikan kebutuhan dasarnya b) Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi kebisingan. Rasional: Lingkungan yang tenang membantu dalam meningkatan komunikasi klien c) Dengarkan dengan cermat, berbicara dengan pelan dan minta klien mengulangi kata-kata yang tidak jelas diucapkan Rasional: Meningkatkan pemahaman dalam proses komunikasi.

4. EVALUASI

1.

Klien melaporkan nyeri hilang, dapat dikontrol atau berkurang, klien

mengatakan nyeri berkurang (skala nyeri 1-2), hilang (skala nyeri 0), atau dapat dikontrol, klien tampak rileks, TTV dalam rentang normal ( RR pada bayi =30-40x/menit dan pada anak-anak = 20-26x/menit, nadi = 80-100 x/menit, suhu 36-37 derajat celcius, tekanan darah pada bayi = 70-90/50 mmHg dan pada anak-anak = 80-100/60 mmHg), Klien tampak tidak meringis kesakitan. 2.
3.

Aspirasi tidak terjadi, klien tidak mengalami aspirasi. Gangguan menelan dapat teratasi, tidak teramati adanya kesulitan saat

menelan, tidak terjadi statis makanan di rongga mulut klien, klien tidak tersedak setelah makan/minum.
4.

Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

teratasi,

tidak

adanya

penumpukan secret di jalan napas, mengi tidak ada, RR dalam rentang normal (RR pada bayi =30-40x/menit dan pada anak-anak = 20-26x/menit), irama dan kedalaman napas normal, batuk efektif.
5.

Ketidakefektifan pola napas teratasi, Irama, frekuensi dan kedalaman

pernafasan dalam batas normal, RR dalam rentang normal (RR pada bayi =3040x/menit dan pada anak-anak = 20-26x/menit), pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi napas vaskuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada, tidak ada sesak napas, Frekuensi nadi dalam rentang normal (60-100x/menit, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung tidak ada.
6.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi, tidak

terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh, tidak adanya mual-muntah, tidak adanya penurunan nafsu makan.
7.

Gangguan komunikasi klien berkurang, pasien mampu memahami

problem komunikasi, klien dapat menentukan metode komunikasi untuk berekspresi, klien dapat menggunakan sumber bantuan dengan tepat.

IDENTIFIKASI PENDIDIKAN YANG PERLU DIBERIKAN PADA PASIEN DAN KELUARGA : Berikan penjelasan kepada keluarga mengenai penyakitnya, apa yang menyebabkan, tanda gejala, bagaimana cara pengobatan, dan prognosis penyakit yang diderita. Menginstruksikan untuk menghindari factor yang menurunkan tekanan sfingter esofagus Menginstruksikan untuk menghindari factor yang dapat menyebabkan iritasi esofagus Menginstruksikan untuk makan diet rendah lemak, tinggi serat Menghindari kafein, tembakau, dan pepermin Menghindari makan atau minum 2 jam sebelum tidur Hindari berat badan berlebihan (obesites) Meninggikan kepala tempat tidur 6-8 inci (15-20 cm)

DAFTAR PUSTAKA 1. Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994 2. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001. 3. Carpenito moyet,L.J. 2004. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. 4. Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, 3 th ed. Jakarta : EGC. 5. Gastroesophageal Juli 2007 6. Gastroesophageal tanggal 10 Juli 2007 7. Gastroesophageal tanggal 10 Juli 2007 Reflux in Children and Adolescents http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gerinchildren/index.htm Diakses Reflux in Infants. Diakses http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gerdinfant/index.htm Reflux in Infants. http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=9746 Diakses tanggal 10