GUIAGMMLP

Certificaciones
Programa de Informacin para el Asesor Gastos Mdicos Mayores
Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________
En este texto se presenta una amplia gama de servicios y de Seguros disponibles a travs de Seguros Monterrey New York Life. Antes de utilizar cualquier parte de este material, los asesores debern estar familiarizados con la situacin y metas financieras de sus clientes, as como con los usos a los que se pueden aplicar los Seguros a fin de satisfacer las necesidades especficas del prospecto. Este material fue creado exclusivamente para que tu lo uses y no puede ser utilizado con el pblico. En su trato con el consumidor, los asesores debern utilizar nicamente el material de ventas autorizado.
Gua del Asesor Programa de Informacin para el Asesor Gastos Mdicos Mayores
UN VISTAZO AL MDULO En este mdulo identificars las caractersticas, coberturas y exclusiones de Gastos Mdicos Mayores, as como el mercado objetivo y elementos de comercializacin para que cuentes con una herramienta ms para lograr tus metas.
Tabla de Contenidos
Pgina
2 3 4 6 8 9 11 15 21 28 31 35 40 56 65 72 77 79 93 98
Derechos Reservados para uso EXCLUSIVO de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Apreciacin Global del Mdulo.......................................................... Introduccin. Repaso del Ciclo de Ventas Descripcin del producto Especificaciones Tcnicas.... Beneficios Cobertura Bsica. Beneficios Adicionales.. Coberturas Opcionales.. Exclusiones. Padecimientos con Perodo de Espera Conceptos Generales Planes. Deducible y Coaseguro Riesgo Preferente.. Polticas para cambio de plan .. Mercado Objetivo Elementos de Comercializacin.. Casos Prcticos. Glosario de Trminos
Mayo-2011
_________________ Gua del Asesor
Apreciacin Global
EQUIPO
Asesor Gua del Asesor
REQUISITOS PREVIOS Asesor OBJETIVO GENERAL
Leer esta Gua
Identificars las caractersticas, coberturas, exclusiones y planes, as como las herramientas de venta con base en el perfil del cliente para ofrecer el plan que satisfaga las necesidades del prospecto
OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificars las coberturas bsicas y opcionales Identificars las exclusiones generales del producto Conocers las conceptos generales Identificars los diferentes planes con los que cuenta GMM Identificars las polticas de cambios de plan y suscripcin Identificars los gastos que corresponde pagar al asegurado (Deducible y Coaseguro) Analizars el perfil demogrfico y psicogrfico para este producto especfico
_________________ Gua del Asesor
Introduccin
Sin duda alguna, lo ms valioso que tenemos en la vida es la salud, que es el estado ideal en que todo ser humano desea permanecer. Nos permite ser tiles y cuidar de nuestros seres queridos, trabajar, progresar y mantener una constante sensacin de tranquilidad. Sin embargo, siempre estamos expuestos al riesgo de perderla, tanto de manera personal como familiar. Una enfermedad o un accidente llegan tan inesperadamente, que nos pueden producir un gran desequilibrio, generalmente emocional y muchas de las veces econmicos. Como una excelente solucin a estos y a otros problemas, nuestros clientes cuentan ya con la mejor proteccin para lo ms valioso de su vida. Alfa MEDICAL es la pliza de Gastos Mdicos Mayores respaldada por la experiencia de Seguros Monterrey New York Life, que ofrece a tus asegurados la tranquilidad de saber que estn preparados para afrontar econmicamente un posible accidente o enfermedad. Con este Seguro, la Compaa te presenta toda una gama de servicios mdicos, hospitalarios y complementarios, integrados a excelentes soluciones para una gran variedad de problemas de salud. Esta gua te describe a detalle el nuevo producto. Esperamos que la informacin te sirva de apoyo para realizar excelentes presentaciones que te rediten en muchas ventas exitosas. A travs de Alfa MEDICAL, Seguros Monterrey New York Life se compromete a cubrir los gastos mdicos necesarios ocasionados por cualquier accidente o enfermedad amparados en la pliza. Esto puede ser mediante el pago directo a los prestadores de servicios mdicos miembros de la red de Seguros Monterrey New York Life o a travs de un reembolso al asegurado, de acuerdo con los lmites y condiciones establecidos dentro del territorio que se estipula en la cartula de la pliza.
_________________ Gua del Asesor
Repaso del Ciclo de Ventas

Recordemos el Proceso de Ventas que seguimos para lograr una venta: 1. El primer paso fue la llamada telefnica para conseguir una cita 2. Acercamiento Primera Entrevista (Identificacin de Necesidades, Establecimiento de Prioridades o Metas, Compromiso Monetario y Llenado del Cuestionario Confidencial ANF, es decir, que el prospecto identific su necesidad y estuvo de acuerdo en que debe ser resuelta ya!!)
Diseo de la Solucin
Nos encontramos en este paso del Ciclo de Ventas
3. Diseo de la Solucin a) Elaborar y de preferencia enviar por correo el Acuerdo de Necesidades Detectadas b) Analizar y determinar necesidades c) Determinar opciones y soluciones (producto) d) Crear la Presentacin e) Implementacin de la Venta
_________________ Gua del Asesor
4. Entrega de la Pliza En la primera entrevista y con la ayuda de tu Cuestionario Confidencial: Detectaste Necesidades y/o Metas, estableciste prioridades y lograste el Acuerdo Monetario. Tambin acordaste una segunda entrevista con fecha y hora para presentar tus soluciones a esas metas. Ahora entramos a la fase del Diseo de la Solucin, para ello necesitamos conocer que es Gastos Mdicos Mayores, coberturas, exclusiones y planes as como el perfil demogrfico y psicogrfico para presentar la mejor solucin o soluciones a nuestro prospecto.
_________________ Gua del Asesor
Descripcin del producto

Alfa MEDICAL es uno de los Seguros de Gastos Mdicos Mayores ms completos que existen en el mercado mexicano, tanto por sus caractersticas bsicas como por las adicionales y las opcionales. El producto est respaldado por la amplia experiencia de Seguros Monterrey New York Life, que ofrece a tu cliente la tranquilidad de saber que puede afrontar econmicamente un problema de salud, tanto de manera personal como familiar. A travs de Alfa MEDICAL, la Compaa se compromete a cubrir los gastos mdicos necesarios ocasionados por cualquier accidente o enfermedad amparados en su contrato. Esto puede ser mediante el pago directo a los prestadores de servicios mdicos miembros de la red de Seguros Monterrey New York Life o a travs de un reembolso al asegurado, de acuerdo con los lmites y condiciones establecidos dentro del territorio que se estipula en la cartula de la pliza. Existen dos requisitos para que el compromiso sea vlido: La pliza debe estar vigente y pagada en el momento en el que ocurra la enfermedad o accidente En caso de que tu cliente requiera hacer uso de su pliza, deber pagar el deducible y el coaseguro establecidos en el contrato
El deducible fue establecido por el prospecto y es una cantidad fija establecida en el contrato, que el asegurado tendr que pagar cada vez que se presente una enfermedad o accidente amparados. El coaseguro es un porcentaje previamente pactado en el contrato de la pliza, que determina la cantidad que el asegurado tendr que pagar por todos los gastos cubiertos que excedan al deducible, en cada enfermedad o accidente amparados.
_________________ Gua del Asesor
Ejercicio
Descripcin del Producto
Completa los siguientes prrafos:
A travs de_______________, la Compaa se compromete a cubrir los ________________ necesarios ocasionados por cualquier accidente o enfermedad amparados en su contrato. Esto puede ser mediante el _____ directo a los prestadores de servicios mdicos miembros de la ____ de Seguros Monterrey New York Life o a travs de un ____________ al asegurado, de acuerdo con los lmites y condiciones establecidos dentro del territorio que se estipula en la cartula de la pliza.
Existen dos requisitos para que el compromiso sea vlido: La ___________ debe estar __________ y ____________ en el momento en el que ocurra la enfermedad o accidente En caso de que tu cliente requiera hacer uso de su pliza, deber ________ el _________ y el ___________ establecidos en el contrato
El_________________ es una cantidad fija establecida en el contrato, que el asegurado tendr que pagar cada vez que se presente una enfermedad o accidente amparados.
El_________________ es un porcentaje previamente pactado en el contrato de la pliza, que determina la cantidad que el asegurado tendr que pagar por todos los gastos cubiertos que excedan al deducible, en cada enfermedad o accidente amparados.
_________________ Gua del Asesor
Especificaciones Tcnicas
Asegurado/dependientes Titular, cnyuge y dependientes, generalmente padres, hijos, hermanos Mnima: desde el nacimiento Contratacin Mxima: 64 aos Polticas de Suscripcin Para la evaluacin y aceptacin del riesgo, las solicitudes iniciales de los prospectos podrn requerir de exmenes consistentes en: Examen mdico general Examen general de orina Pruebas de laboratorio: glucosa, GGT, GOT, creatinina, cido rico, colesterol total, triglicridos, H.D.L., L.D,L, biometra hemtica, VIH, Drogas Abuso, Cotinina Mujeres: CA 125, CA15/3,Papanicolaou Hombres: PSA Electrocardiograma en Reposo El contrato es de vigencia ANUAL Vigencia Mensual, trimestral, semestral, anual Forma de Pago RecargoporPliza2010 RecargoporPliza2011 Recargo por pliza Plan
Pleno Integro Prctico PlenoInternacional PlenoMonterrey PlenoOccidente Origina Normal 950 820 680 950 820 820 820 Preferente 1,290 1,150 NA 1,290 1,150 1,150 1,150 Normal 1,000 863 716 1,000 863 863 863 Preferente 1,358 1,210 NA 1,358 1,210 1,210 1,210
Recargos por pago fraccionado Moneda Comisiones
Vigentes al momento de la contratacin Nacional Esquema que depende de la edad y la antigedad de cada asegurado.
Edades 0-4 5 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 y ms 0 17% 25% 25% 1 20% 2 15% 17% 17% 17% 13% 13% 10% 16% 16% 16% 15% 15% 15% 3 4 Antigedad 5 6 7 8 9 10 +
_________________ Gua del Asesor
Beneficios
Beneficios Bsicos 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Servicios mdicos profesionales Servicios de hospital Tratamientos especializados Tratamientos homeopticos Medicamentos Servicios de laboratorio, gabinete e imagenologa Prtesis y equipo ortopdico Equipo para recuperacin extra hospitalaria Segunda opinin mdica Beneficio de maternidad Complicaciones del embarazo Cobertura del recin nacido Circuncisin Padecimientos congnitos Nariz y senos paranasales Tratamientos dentales Hernias Deportes o actividades peligrosas Ambulancia terrestre y area Proteccin patrimonial Padecimientos con perodo de espera
Beneficios Adicionales
Sin costo alguno, siempre y cuando cumplan con los requisitos que la Compaa establece.
Beneficios Opcionales
Con costo de prima pero que le sern de gran utilidad en el momento menos esperado.
Beneficio Adicional Opcional

Sin costo, que el asegurado podr solicitar cumpliendo con los requisitos de asegurabilidad sealados por la Compaa. _________________ Gua del Asesor
1. Coberturas por fallecimiento a. Gastos funerarios b. Traslado por fallecimiento 2. Coberturas de Extensin en el Extranjero 3. Coberturas de Asistencia en el Extranjero a. Urgencia en el extranjero b. Servicios de Asistencia 4. Cobertura de Enfermedades Catastrficas en el extranjero 5. Cobertura de Eliminacin de Deducible por Accidente 6. Incremento a la Base de Honorarios Mdicos y Quirrgicos Cobertura para V.I.H. (SIDA)
Ejercicio
Beneficios
1. Menciona 3 Beneficios Bsicos: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Menciona 3 Beneficios Adicionales: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Menciona 3 Beneficios Opcionales: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Marca con una X la opcin correcta: 4. Los beneficios opcionales son gratis? SI______ NO______
5. Si requieres algn beneficio adicional debers pagar una cantidad adicional? SI______ NO______
6. Cules son las formas de pago? a) Mensual o semestral b) Anual c) Mensual, trimestral, semestral, anual 7. La comisin para un asegurado de 25 aos sin antigedad es de: a) 10 % b) 25% c) 17%
_________________ Gua del Asesor
10
Cobertura Bsica
Gastos Mdicos Amparados
Servicios Mdicos Profesionales
Consultas Tratamientos mdicos o quirrgicos Los honorarios anestesilogo cubrirn hasta por 30% de lo pagado mdico cirujano
Alcance Cuando se efecten dos o ms intervenciones quirrgicas por

el mismo mdico y en el mismo tiempo quirrgico, ya sean en el mismo campo operatorio o a travs de la misma incisin, solamente se pagar la intervencin cuyo importe sea mayor de acuerdo con el catlogo de honorarios mdicos y quirrgicos establecido para cada una de stas.
de se el Cuando se efecten dos o ms intervenciones quirrgicas por al el mismo mdico y en el mismo tiempo quirrgico, pero en diferente campo operatorio o a travs de otra incisin, se pagar el 100% de la intervencin cuyo importe sea mayor, Los honorarios de los adems del 50% del pago mximo correspondiente a cada mdicos ayudantes se una de las dems intervenciones efectuadas, de acuerdo con cubrirn en conjunto, lo establecido en el Catlogo de Honorarios Mdicos y cualquiera que sea su Quirrgicos. nmero, hasta por el 20% de lo pagado al Si en un mismo tiempo quirrgico, ya sea en el mismo campo mdico cirujano operatorio o a travs de la misma incisin se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se le pagar el 25% de lo tabulado para la ciruga principal. Los honorarios mdicos del anestesilogo sern cubiertos hasta un mximo del 32% de lo tabulado originalmente para la ciruga principal.
Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra

intervencin quirrgica diferente a la principal en una regin anatmica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirn al 100% de lo estipulado en el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos. Cualquier otra intervencin no quedar cubierta.
En el caso de politraumatismos se cubrirn cada una de las

intervenciones quirrgicas realizadas al 100% cada una.
Si hubiere necesidad de una nueva intervencin para tratar

complicaciones de una anterior, se entender como una intervencin distinta e independiente de la primera.
Cuando en una misma intervencin quirrgica se traten dos

padecimientos de los cuales solamente uno est cubierto, se pagar:
Honorarios Mdicos del padecimiento cubierto al 100% 60% de la factura hospitalaria total
_________________ Gua del Asesor
11
Servicios de Hospital
Cuarto de hospital sencillo, privado con bao y cama extra para un acompaante Sala de operacin, de recuperacin y de urgencias Unidad de terapia intensiva Medicamentos y materiales de curacin Adquisicin y aplicacin de sueros, aplicacin de sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguneo, incluyendo estudios a posibles donadores Exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa Paquete de admisin hospitalaria
Para Alfa MEDICAL estar cubierto el cuarto de hospital en

moneda nacional por da hasta el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado Para Alfa MEDICAL en caso de atencin en el extranjero se cubrir el cuarto de hospital en moneda nacional por da:
a. Con urgencias en el extranjero hasta $ 400 dlares de

los Estados Unidos de Amrica (EUA) b. Con cobertura Internacional hasta $ 500 dlares de los Estados Unidos de Amrica (EUA)
Para Alfa MEDICAL Internacional estar cubierto el cuarto

de hospital en moneda nacional por da hasta $650 dlares de los Estados Unidos de Amrica (EUA)
Para Alfa MEDICAL en caso de atencin en el extranjero por

terapia intensiva se cubrir el cuarto de hospital en moneda nacional por da:
a. Con urgencias en el extranjero, hasta $800 dlares de

los Estados Unidos de Amrica (EUA) b. Con cobertura Internacional hasta $1,000 dlares de los Estados Unidos de Amrica (EUA)
Para Alfa MEDICAL Internacional estar cubierto el cuarto

de terapia intensiva en moneda nacional por da hasta $1,200 dlares de los Estados Unidos de Amrica (EUA)
Honorarios por tratamientos Honorarios de enfermeras
Tratamientos Especializados De radioterapia, quimioterapia, hidroterapia e inhaloterapia

Slo en caso de que sean ordenados por el mdico tratante y no estn expresamente excluidos en la pliza Se cubrirn como mximo 720 horas de atencin por enfermedad o accidente amparados siempre que estos servicios sean indicados por el mdico tratante para cuidados extrahospitalarios Siempre y cuando sean prescritos y aplicados por mdicos homepatas titulados
Tratamientos homeopticos
Medicamentos
Adquisicin de medicamentos necesarios para el tratamiento de una enfermedad o accidente amparados
Prescritos por el mdico tratante, siempre y cuando se

acompae la nota original de la farmacia con la receta original correspondiente (o copia cuando el original deba quedar en poder del establecimiento)
_________________ Gua del Asesor
12
Servicios imagenologa diagnstico
Servicios de Laboratorio, Gabinete e Imagenologa de laboratorio, gabinete e Slo en caso de que sean ordenados por
necesarios para el el mdico tratante
Adquisicin ortopdico
de
Prtesis y Equipo Ortopdico prtesis y equipo Adquisicin del equipo ortopdico y

prtesis que se requieran a causa de una enfermedad o accidente amparados, ordenados por el mdico tratante, incluido el implante coclear. El monto mximo a pagar ser el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado para el equipo o prtesis requerida. Para prtesis que incluyan servomecanismos electrnicos y/o computarizados el tope mximo a pagar ser de $170,000 pesos En ningn caso la Institucin Aseguradora pagar ms de $500,000.00 (Quinientos mil pesos 00/100 M.N.) por Asegurado o Dependiente para cubrir gastos, costos u honorarios mdicos para la adquisicin, y colocacin de neuroestimuladores.
Equipo para recuperacin extrahospitalaria Renta de equipo para recuperacin extra Tales como cama tipo hospital, silla de
hospitalaria ruedas, ventiladores, muletas, nebulizadores o cualquier otro equipo mecnico usado para este fin, ordenado por el mdico tratante. El monto mximo a pagar ser el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado para el equipo requerido. Para equipos que incluyan servomecanismos electrnicos y/o computarizados el tope mximo a pagar ser de $170,000 pesos
En caso de que intervencin quirrgica o tratamientos en el extranjero, el costo de mdicos a consecuencia de una transportacin, hospedaje y gastos en enfermedad o accidente amparados, tu el extranjero corren por cuenta del asegurado cuenta sin costo, con una asegurado segunda opinin mdica emitida por mdicos especialistas que no participarn Si la segunda opinin mdica fuera de ninguna manera en la atencin de la contraria a la opinin inicial, se podr enfermedad o accidente amparado solicitar una tercera opinin sin costo
Segunda opinin mdica sin costo se requiera una En caso de solicitar una segunda opinin
_________________ Gua del Asesor
13
Ejercicio
Cobertura Bsica
Marca con una X la opcin correcta: 1. Los honorarios de anestesilogo se cubrirn hasta por el ___ de lo pagado al cirujano a) 20% b) 30% c) 10% 2. Algunos ejemplos que corresponden a la cobertura de Servicios de Hospital amparados son: Cuarto de hospital sencillo, privado con bao y cama extra para un acompaante, Sala de operacin, de recuperacin y de urgencias, Unidad de terapia intensiva, Medicamentos y materiales de curacin. SI_____ NO____
3. Si el cliente requiere de enfermera en casa, se cubrirn como mximo ____ horas de atencin por enfermedad o accidente amparados a) 300 b) 500 c) 720 4. Para prtesis que incluyan servomecanismos electrnicos y/o computarizados el tope mximo a pagar ser de $_______ pesos a) 170,000 b) 100,000 c) 130,000 5. Si la segunda opinin mdica fuera contraria a la opinin inicial, se podr solicitar una tercera opinin sin costo? SI_____ NO____
_________________ Gua del Asesor
14
Maternidad Cuidado mdico de la madre e hijo en la Esta cobertura aplica para todas las
etapa prenatal (consultas), durante el parto o cesrea, y en la etapa postnatal, incluye consultas durante los 30 das posteriores al nacimiento
Cirujano, anestesilogo, ayudante y servicios hospitalarios necesarios para la atencin Cuidados rutinarios del recin nacido sano Honorarios del pediatra por atencin del recin nacido sano (incluye consultas durante los 30 das posteriores al nacimiento)
aseguradas entre 15 y 44 aos, sin posibilidad de no contratarla Periodo de espera de 10 meses. Las condiciones para el pago de este beneficio, son las siguientes: El evento se pagar con las condiciones del plan, deducible y coaseguro vigente 10 meses antes de la fecha del nacimiento, aplicando la suma asegurada de maternidad del plan que se tena 10 meses atrs, actualizada con la antigedad de la asegurada a la fecha del nacimiento del beb. El beneficio mximo en territorio nacional es el indicado en la cartula de la pliza. No aplica si el deducible contratado indicado en la cartula es mayor a la suma asegurada para este beneficio El beneficio mximo en territorio Internacional ser de $5,000 dlares para Alfa MEDICAL y $6,000 dlares para Alfa MEDICAL Internacional No aplica deducible ni coaseguro los primeros 3 aos de cobertura continua. Del cuarto ao de cobertura continua en adelante aplica el deducible y coaseguro indicados en la cartula de la pliza independientemente de que el mdico pertenezca a la red de prestadores de servicio En caso de que el monto reclamado sea menor que el beneficio del tercer ao, se aplicar la regla de indemnizacin del tercer ao es de
Nota: El Beneficio por maternidad independiente del reconocimiento antigedad.
_________________ Gua del Asesor
15
Bajo esta cobertura enunciativa ms no limitativamente las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, tales como:
Complicaciones del embarazo estarn amparadas Periodo de espera de 10 meses La suma asegurada para este beneficio es
Igual a la Suma Asegurada contratada en el plan bsico
Embarazo molar Embarazo extrauterino Preclampsia Eclampsia Placenta acreta Placenta previa Atona uterina Sepsis puerperal Aborto o legrado no punible
El deducible y coaseguro estipulados en la

cartula estarn a cargo del asegurado
Estn cubiertos prematuros, los padecimientos congnitos ya sea con tratamiento in-tero o al nacimiento, enfermedades y accidentes que sufra el menor durante el perodo de seguro en que ocurra el nacimiento
Cobertura del Recin Nacido los nacimientos Periodo de espera de 10 meses La suma asegurada para este beneficio es
igual a la suma asegurada contratada en el plan bsico
El paquete de recin nacido est cubierto

siempre y proporcione cuando el hospital lo
El recin nacido quedar asegurado de la siguiente forma:
9 Si nace dentro de la vigencia se

deber dar de alta dentro de los primeros 30 das a partir de la siguiente renovacin
9 Si nace fuera de la vigencia debern

presentar requisitos mdicos
Circuncisin Queda amparada la circuncisin siempre y cuando sea mdicamente necesaria para
nacidos dentro y fuera de la vigencia de la pliza, con un tope de $4,000 pesos, sin aplicacin de deducible y coaseguro
_________________ Gua del Asesor
16
Padecimientos Congnitos Tratamientos derivados de enfermedades Periodo de espera de 10 meses

congnitas
Para nacidos fuera de vigencia con dos

aos de perodo de espera y cuando: 9 No se haya realizado diagnstico a la fecha de inicio de la pliza 9 El padecimiento haya sido desapercibido por el asegurado a la fecha de inicio de la pliza 9 No se hayan efectuado gastos previos por dichos padecimientos
Nariz y Senos Paranasales Tratamientos mdicos o quirrgicos de En caso de accidente siempre y cuando
nariz y senos paranasales por accidente o enfermedad el tratamiento se d dentro de los primeros 30 das naturales posteriores al mismo y el coaseguro que se aplicar para la indemnizacin de estos gastos ser de 25 puntos adicionales al coaseguro contratado
Cuando se derive de una enfermedad

amparada y el asegurado tenga al menos dos aos de cobertura continua en la pliza. El coaseguro que se aplicar para la indemnizacin de estos gastos ser de 25 puntos adicionales al coaseguro contratado
Tratamientos dentales
Tratamientos necesarios para reponer o Siempre y cuando se derive de lesiones restaurar piezas dentales naturales causadas por un accidente amparado y sean autorizados por SMNYL, con la presentacin de los estudios anteriores al tratamiento, siempre y cuando el tratamiento se d dentro de los 30 das naturales posteriores al accidente
_________________ Gua del Asesor
17
Hernias
Se cubrirn hernias siempre y cuando no Los perodos de espera para esta cobertura se hayan presentado signos ni sntomas, ni son: realizado diagnstico mdico previo, ni se Hernias, incluidas las de disco, despus de hayan erogado gastos, a la fecha de inicio transcurridos dos aos de cobertura de cobertura de la pliza continua, las hernias de pared abdominal estn sujetas a segunda valoracin mdica
Excluida la distasis de msculos rectos

abdominales
Deportes o Actividades Peligrosas

Se cubren los tratamientos o cuidados No incluye accidentes o enfermedades mdicos necesarios a consecuencia de derivadas de la prctica profesional o en accidentes o lesiones derivados de la competencias de cualquier deporte o prctica recreativa de deportes o actividad peligrosa actividades peligrosas Ambulancia Terrestre y Area Ofrece servicio de ambulancia terrestre y El servicio de traslado debe ser coordinado area por cualquier padecimiento, est o a travs de Asistencia Alfa MEDICAL, no cubierto por la pliza siempre que sea solo podr acudir de manera directa a mdicamente necesario terceros que proporcionen los servicios de ambulancia terrestre cuando se encuentre fuera de su poblacin de residencia permanente y se vea imposibilitado de solicitar el servicio a Asistencia Alfa MEDICAL y siempre que pueda ser comprobado a juicio de Seguros Monterrey New York Life se indemnizar de acuerdo al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado para el tipo de proveedor y zona en donde se brind la atencin
En caso de hacer uso del servicio sin

previa notificacin a Asistencia Alfa MEDICAL, como consecuencia de una urgencia. Se cuenta con 24 horas. para notificarlo
_________________ Gua del Asesor
18
Proteccin patrimonial
Cuando el asegurado titular fallece o se incapacita total y permanentemente, la Compaa cubrir las primas y fracciones de primas no vencidas de su cnyuge e hijos menores de 25 aos que hayan estado cubiertos dentro de la misma pliza, por un perodo de cinco aos, a partir de la primera prima pendiente de pago una vez ocurrido el accidente o enfermedad amparados
Se otorga nicamente si el asegurado es

mayor de 18 aos y menor de 60 aos
El fallecimiento o invalidez total y permanente

debe ser causado por una enfermedad o accidente amparado por la pliza
Slo estn cubiertas las primas no vencidas

al momento del fallecimiento / incapacidad total y permanente por cinco aos
Seguros Monterrey New York Life tiene la

libertad de solicitar las pruebas y exmenes necesarios para corroborar el diagnstico de incapacidad una vez al ao
Una vez transcurridos los 5 aos en los que

Seguros Monterrey New York Life cubri el importe de las primas, los dependientes podrn continuar con la cobertura sin requisitos de asegurabilidad, si se solicita la renovacin dentro de los 30 das naturales siguientes al vencimiento
Asistencia Alfa MEDICAL La cobertura de Asistencia Alfa MEDICAL Consulta mdica a domicilio brinda importantes servicios adicionales Orientacin mdica telefnica Los siguientes servicios se otorgan cuando el asegurado se encuentre a ms de 100 kms. de la ciudad de residencia permanente y deben coordinarse previamente con Asistencia Alfa MEDICAL, en caso de no ser as no quedan cubiertos: Pago de un boleto redondo para un familiar y gastos de hospedaje, con un tope de $120 dlares por da durante 10 das naturales consecutivos por evento, hasta 2 eventos por ao y pliza (siempre que la hospitalizacin sea mayor a 5 das) el cual aplica nicamente para accidentes o enfermedades imprevistas y no programadas Gastos de hotel por convalecencia: tope de $120 dlares por da con un mximo de 5 das naturales consecutivos por evento, hasta 2 eventos por ao y pliza Traslado a domicilio
_________________ Gua del Asesor
19
Ejercicio
Marca con una X si es falso o verdadero:
1. La edad lmite para obtener el beneficio de maternidad es de 44 aos 2. Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, como Embarazo molar, Embarazo extrauterino y Preclampsia entre otros, estn amparadas en esta cobertura 3. Tratamientos mdicos o quirrgicos de nariz y senos paranasales estn cubiertos cuando se derive de una enfermedad amparada y el asegurado tenga al menos 1 ao de cobertura continua en la pliza 4. Exclusiones particulares que tiene la cobertura de Hernias es la distasis de msculos rectos abdominales 5. La cobertura de ambulancia es con costo para el cliente y siempre es por reembolso 6. La clusula de proteccin patrimonial opera cuando fallece o se incapacita total y permanentemente el contratante
V V
F F
V V V
F F F
_________________ Gua del Asesor
20
Coberturas Opcionales
Estas coberturas pueden ser contratadas adicionalmente con costo en prima para cualquier tipo de plan en cualquier zona. Cobertura por Fallecimiento
Seguro para gastos funerarios Traslado por fallecimiento
Los
beneficiarios son designado el asegurado
quienes
haya
En caso de fallecimiento el beneficio

mximo a pagar por gastos funerarios se indica en la cartula de la pliza
En caso de que fallezca algn dependiente

que tenga entre 1 y 12 aos la suma asegurada para gastos funerarios no puede ser mayor a 60 SMGMV (salario mnimo general mensual vigente)
Si el asegurado o algn dependiente

mayor de un ao de edad sufre alguna enfermedad terminal, se entregar un anticipo del 50% y el 50% restante una vez ocurrido el fallecimiento
Es condicin indispensable para el pago

de la suma asegurada que el fallecimiento ocurra a causa de una enfermedad o accidente amparado por la pliza
Para el traslado por fallecimiento, ste

debe ocurrir a ms de 100 km de la poblacin de residencia permanente del fallecido
Los beneficios se prestarn a solicitud del

asegurado o de sus dependientes a travs de Vitamdica
_________________ Gua del Asesor
21
Extensin de Cobertura en el Extranjero

Al contratar esta cobertura la pliza se convierte en Internacional. De esta forma tu cliente y sus dependientes incluidos en la pliza pueden recibir atencin mdica en cualquier parte del mundo, siempre y cuando sean residentes en territorio nacional Cuando el asegurado o alguno de los dependientes incluidos en la pliza se ausente del pas por un perodo de 3 meses a un ao como mximo, el asegurado podr continuar con la cobertura de Gastos Mdicos siempre y cuando enve una carta a la Compaa explicando los motivos y el lugar y el tiempo que estar fuera del pas y pague una extraprima por residencia temporal en el extranjero Esta cobertura puede ser contratada adicionalmente con costo en prima para cualquier tipo de plan en cualquier zona, convirtiendo automticamente la pliza en un plan Pleno con zona A. En caso de contratar esta cobertura, Seguros Monterrey New York Life se obliga a indemnizar al asegurado por los gastos mdicos en que incurra en el extranjero a consecuencia de los accidentes y enfermedades amparados segn las condiciones generales de la pliza. Atencin en el extranjero: Si la atencin mdica se coordina con la red de prestadores de servicios en el extranjero, deber cubrir el doble del deducible contratado, as como el 10% de coaseguro, este ltimo con tope de $10,000 (diez mil) dlares de los Estados Unidos de Amrica (E.U.A.) Para atenciones mdicas fuera de la red de prestadores de servicio en el extranjero, el asegurado deber cubrir el doble del deducible contratado as como 30% de coaseguro, este ltimo con un tope de $30,000 (treinta mil) dlares de los Estados Unidos de Amrica (E.U.A.) Para poder proceder al pago de las atenciones mdicas en el extranjero, el asegurado debe permitir a Seguros Monterrey New York Life el acceso a toda la informacin mdica necesaria para el dictamen y pago del siniestro, de no cumplirse esta condicin, Seguros Monterrey New York Life queda eximida de toda obligacin. Los honorarios mdicos de atenciones mdicas en el extranjero se pagarn de acuerdo a los convenios establecidos con un tope mximo equivalente a la base de honorarios mdicos y quirrgicos especificada en la cartula de la pliza adicionando un 50%. El tope para el beneficio de maternidad en el extranjero es de $5,000 (cinco mil) dlares de los Estados Unidos de Amrica (E.U.A.)
_________________ Gua del Asesor
22
Asistencia en el extranjero
En caso de : Urgencia en el extranjero En caso de que el asegurado o alguno de los dependientes incluidos en esta pliza sufriera en forma sbita y aguda alguna alteracin que ponga en peligro su vida o su integridad corporal, como resultado de algn accidente o enfermedad amparados, estando de viaje en el extranjero por un perodo mximo de 3 meses continuos y por lo que requiera atencin mdica inmediata, Seguros Monterrey New York Life cubrir los gastos procedentes en que se incurra hasta por la suma asegurada que se especifica en la cartula de la pliza. Servicios de Asistencia: 9 Transferencia de fondos para pago de honorarios mdicos, gastos de hospital o en caso de robo
Para recibir los servicios de asistencia en

el extranjero siempre deben coordinarse a travs de Vitamdica
La suma asegurada para urgencia en el

extranjero es de 50,000 dlares y el deducible nico es de 50 dlares
No se consideran urgencias en el
extranjero : 9 Parto y complicaciones de embarazo 9 Atencin de preexistentes padecimientos
9 Atencin de enfermedad o accidente amparado ocurrido en la Repblica Mexicana

9
Tratamientos de rehabilitacin en el extranjero
La transferencia de fondos ser previo

depsito y va desde 300 hasta 5,000 dlares
9 Otorga informacin para reemplazar La transmisin de mensajes urgentes en caso de robo o prdida de derivados de cualquiera de los servicios de pasaporte, visa o boleto de avin asistencia 9 Asesora en la bsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos perdidos o robados 9 Transmisin de mensajes urgentes
_________________ Gua del Asesor
23
Cobertura de Enfermedades Catastrficas Internacional Cubre los gastos mdicos amparados Puede ser contratada para planes Pleno o ntegro en en que incurra por su atencin o la de cualquier zona alguno de sus dependientes en territorio Internacional, siempre que sea a consecuencia de las Se consideran enfermedades catastrficas: 9 Enfermedades del Sistema Nervioso Central: enfermedades y padecimientos Quedan cubiertas solo las enfermedades considerados como enfermedades degenerativas, tumores benignos y malignos catastrficas Incluye: 9 9 Segunda opinin Internacional mdica 9 Enfermedades vasculares del Sistema Nervioso Central: Quedan cubiertas solo la isquemia, trombosis, hemorragia y malformaciones vasculares que produzcan secuelas neurolgicas durante ms de 24 horas y que prevalezcan de forma permanente Ciruga cardiaca Tratamiento de cncer, incluyendo quimioterapia y radioterapia. Se incluye la ciruga reconstructiva solamente cuando sea necesaria a consecuencia de un cncer cubierto. Los trasplantes de rganos que se indican a continuacin: Corazn, pulmn, pncreas, rin o hgado, o alguna combinacin de stos. Mdula sea autloga para: Linfoma de no Hodking, Estado III A o B, o Estado IV A o B. Linfoma de Hodking, Estado III A o B, o Estado IV A o B. Leucemia linfoctica aguda solo a partir de la primera recada. Leucemia no linfoctica aguda, slo a partir de la primera recada. Tumores de clula germen (gameto) Mdula sea alognica para: Anemia aplstica. Leucemia aguda. Inmunodeficiencia combinada severa. Sndrome de Wiskott - Aldrich. Osteopetrosis infantil maligna (enfermedad de Albers Schonberg u osteopetrosis generalizada) Leucemia mielgena crnica. Neuroblastoma Estado III o IV en nios mayores de un ao. Beta talasemia homocigote (talasemia mayor) Linfoma de no Hodking, Estado III o Estado IV. Linfoma de Hodking, Estado III A o B, o Estado IV A o B
Atencin mdica Internacional: servicios personalizados de referencias, enlace, admisin hospitalaria y atencin mdica
9
9
_________________ Gua del Asesor
24
Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________ 9 Tratamiento mdico quirrgico para el paciente con trauma mayor (lesiones orgnicas o metablicas que pongan en riesgo la vida de una persona), incluyendo rehabilitacin. Tratamiento por insuficiencia renal crnica (dilisis).
Eliminacin de Deducible por Accidente
Al contratar esta cobertura tu cliente podr eliminar el deducible contratado en caso de ocurrir un accidente amparado por la pliza, siempre y cuando los gastos mdicos realizados excedan de $1,000 pesos 9 Esta cobertura puede ser contratada por cualquier plan en cualquier zona hasta los 6 aos renovndose de forma automtica y vitalicia. Solo aplica para deducibles bsicos y para accidentes ocurridos en territorio nacional
La base Quirrgicos por Reembolso puede incrementarse en la opcin que elija el asegurado
Incremento de Honorarios Mdicos y quirrgicos de Honorarios Mdicos y Las opciones de incremento son 20, 30,
40, 50, 60 70%
_________________ Gua del Asesor
25
Beneficio Adicional Opcional
Cobertura VIH
Cubre los tratamientos mdicos indicados para el control de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Se podr incluir en cualquier momento de la vigencia sin costo adicional siempre y cuando el asegurado y sus dependientes presenten el examen de Elisa en las instalaciones de la Compaa, sin ningn costo.
Incluida dentro de la cartula de la pliza a

solicitud del asegurado quien debe presentar el examen de Elisa para comprobar que no tiene el Virus al momento de la contratacin
La suma asegurada es de $500,000 pesos

durante los primeros 5 aos de vigencia continua con cobertura
A partir del 6 ao de estar asegurado con

cobertura continua en la pliza y habiendo cumplido los requisitos de seleccin de la cobertura, se otorgar la suma asegurada contratada en la cobertura bsica
_________________ Gua del Asesor
26
Ejercicio
Coberturas Opcionales
Marca con una X la opcin correcta: 1. Seguro para gastos funerarios y traslado por fallecimiento, corresponden a: a) Cobertura por Fallecimiento b) Servicios de Asistencia c) Exclusiones
2. Para recibir los servicios de Asistencia en el Extranjero siempre deben coordinarse con: a) SMNYL b) Vitamdica c) Su agente
3. Esta cobertura incluye segunda opinin mdica Internacional y atencin mdica y puede ser contratada para planes Pleno o Integro en cualquier zona, hablamos de: a) Asistencia en el Extranjero b) Extensin de cobertura en el Extranjero c) Cobertura de Enfermedades Catastrficas Internacional
4. Al contratar esta cobertura tu cliente podr______________________ contratado en caso de ocurrir un accidente amparado por la pliza, siempre y cuando los gastos mdicos excedan de $1,000 pesos: a) Eliminar el deducible b) Hacer uso de su seguro c) Pedir el reembolso
5. La cobertura VIH se podr incluir en cualquier momento de la vigencia sin costo adicional:
SI ______ NO _______
_________________ Gua del Asesor
27
Exclusiones
Alfa MEDICAL no cubre, en ningn caso: 1. Accidentes o enfermedades que se produzcan mientras el asegurado o dependiente afectado est en servicio como miembro de cualquier cuerpo militar, de seguridad o vigilancia 2. Lesiones que se produzcan por la participacin en una guerra, motn, rebelin o cualquier acto de insurreccin civil o militar 3. Lesiones o enfermedades provocadas por radiacin, reaccin atmica o contaminacin radioactiva y sus complicaciones, salvo las derivadas del tratamiento de una enfermedad o accidente amparado 4. Lesiones que se produzcan a consecuencia de delitos intencionales de los que sea responsable el asegurado o cualquiera de sus dependientes 5. Cualquier cuidado o tratamiento y sus complicaciones debido a lesiones auto infligidas, intento de suicidio o suicidio 6. Accidentes sufridos mientras el asegurado o cualquiera de sus dependientes participe como piloto, copiloto, ayudante o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en vehculos de cualquier tipo 7. Tratamientos contra el alcoholismo, otras toxicomanas y sus complicaciones 8. Enfermedades derivadas por la ingestin de bebidas alcohlicas o por el uso de estupefacientes o psicotrpicos 9. Lesiones del asegurado o de cualquiera de sus dependientes derivadas de accidentes al encontrarse bajo el efecto de estupefacientes o psicotrpicos, de los cuales l sea responsable 10. Tratamientos e intervenciones quirrgicas para reducir o aumentar de peso y sus complicaciones 11. Tratamientos e intervenciones quirrgicas para corregir o evitar la calvicie y sus complicaciones
_________________ Gua del Asesor
28
12. Cualquier tipo de tratamiento relacionado con hormonas para el crecimiento, y sus complicaciones, independientemente de la causa de la prescripcin 13. Tratamientos mdicos o quirrgicos para mejorar la apariencia mediante restauracin plstica, correccin o eliminacin de defectos de carcter esttico y sus complicaciones 14. Ciruga para el cambio de sexo y sus complicaciones 15. Los tratamientos mdicos o quirrgicos contra la impotencia sexual salvo que sean consecuencia directa de una enfermedad amparada o accidente amparado 16. Tratamientos mdicos o quirrgicos para evitar o procurar la procreacin as como sus consecuencias y complicaciones, incluyendo gastos relacionados con la atencin de l o los recin nacidos y la madre como consecuencia de un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad 17. Curas de reposo, exmenes mdicos generales, estudios de cualquier naturaleza para la comprobacin del estado de salud, check-ups, incluyendo exmenes rutinarios de la vista y odos 18. Tratamientos y estudios psiquitricos y psicolgicos de cualquier tipo, as como los relacionados con trastornos del sueo, de la conducta o del aprendizaje y el sndrome de fatiga crnica 19. Tratamientos o medicamentos que no hayan sido aprobados por la autoridad competente en el lugar en que se hubieran prescrito o brindado y aqullos que, por su naturaleza, se consideren experimentales 20. Tratamientos quiroprcticos y de acupuntura as como sus complicaciones 21. Cuidado poditrico y sus complicaciones 22. Compra o renta de zapatos ortopdicos, plantillas y similares 23. Reposicin de aparatos ortopdicos y prtesis por descuido o mal uso, as como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratacin de la presente pliza
_________________ Gua del Asesor 29
24. Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir trastornos de refraccin ocular y sus complicaciones 25. La adquisicin de anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos externos 26. Tratamientos mdicos o quirrgicos de cualquier tipo si el paciente est infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sus complicaciones 27. Cmara Hiperbrica 28. Cualquier complicacin derivada o que pueda surgir del tratamiento mdico o quirrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en esta pliza 29. Todas aquellas enfermedades o accidentes amparados cuyo total de gastos mdicos procedentes no excedan al deducible estipulado en la cartula de la pliza 30. Padecimientos preexistentes salvo lo dispuesto en el inciso 1 de la clusula IV. Padecimientos con Perodo de Espera 31. Siniestros en el extranjero que administre o pague un tercero no autorizado para hacerlo 32. Trasplante de rganos cuando existan tratamientos o procedimientos quirrgicos alternos que razonablemente garanticen la recuperacin de la salud del paciente con menor riesgo de su vida que el procedimiento del trasplante 33. Tratamientos o procedimientos quirrgicos para reemplazar rganos humanos por aparatos artificiales o mecnicos, o por rganos de otra especie animal
_________________ Gua del Asesor
30
Padecimientos con Perodo de Espera

Padecimientos con Perodo de Espera
Son enfermedades que se cubren de acuerdo a la antigedad que tenga el asegurado en la pliza
A los 30 das (para plizas iniciales) 9 Cualquier enfermedad cubierta por la

pliza
A los 10 meses 9 Maternidad / complicaciones del embarazo 9 Cobertura del recin nacido A los dos aos 9 Litiasis en vas biliares, en vescula biliar y
en vas urinarias, incluye disquinecia de vescula biliar 9 Trastornos del aparato reproductor femenino y padecimientos en glndulas mamarias 9 Enfermedades cido ppticas 9 Hernias, incluidas las hernias de disco 9 Hemorroides (incluye cualquier padecimiento ano rectal incluido el prolapso rectal) 9 Venas varicosas 9 Nariz y senos paranasales por enfermedad 9 Padecimientos de amgdalas y adenoides 9 Tratamiento mdico o quirrgico de cualquier estructura anatmica de rodilla (salvo fracturas seas) 9 Padecimientos congnitos de asegurados nacidos fuera de la vigencia para asegurados 9 Tratamiento mdico quirrgico para corregir cifosis, lordosis o escoliosis y sus complicaciones 9 Tratamiento mdico o quirrgico para corregir las degeneraciones articulares de las falanges de los pies y sus complicaciones (p. ej. Hallux Valgus) A los tres aos Padecimientos preexistentes que cumplan con las siguientes condiciones: a) El padecimiento se encuentre especficamente declarado en la solicitud al momento de solicitar la pliza de seguro. b) El padecimiento no haya erogado gastos, recibido algn tratamiento y/o haya presentado signos y sntomas durante un perodo de 3 aos continuos de vigencia en la pliza con Seguros Monterrey New York Life. c) El padecimiento no est expresamente excluido mediante un endoso de exclusin. d) El padecimiento no se encuentre dentro de los
_________________ Gua del Asesor
31
Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________ siguientes grupos: 9 Padecimientos cardiacos 9 Accidentes vasculares 9 Diabetes 9 Insuficiencia renal 9 Padecimientos oncolgicos 9 Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), 9 Enfermedades degenerativas 9 Padecimientos neurolgicos. e) Padecimientos excluidos expresamente en las condiciones generales del seguro en la clusula V. Exclusiones Generales.
_________________ Gua del Asesor
32
Franja fronteriza Alfa MEDICAL cubre los gastos derivados de Aplica slo en las ciudades fronterizas con la atencin mdica para el asegurado o los Estados Unidos de Amrica, es decir, cualquiera de sus dependientes en los Estados ciudades que estn a menos de 20 kms. de la Unidos de Amrica frontera hacia Mxico y hacia Estados Unidos de Amrica
Los gastos realizados se pagarn va

reembolso en moneda nacional acorde con el gasto usual razonable y acostumbrado de la pliza al tipo de cambio establecido por el Banco de Mxico publicado en el Diario Oficial de la Federacin que rija en la fecha en que se realiz el gasto
La atencin de urgencias mdicas y de

enfermedades catastrficas se maneja de acuerdo a los lineamientos establecidos en las Condiciones Generales de la pliza
El beneficio mximo de maternidad en

territorio Internacional para plizas con Franja Fronteriza es de $5,000 dlares de los Estados Unidos de Amrica (E.U.A.)
CAMI
Membresa Christus Muguerza (Monterrey y su zona metropolitana)
Es una Clusula incluida en la cobertura

bsica de todos los planes tanto nacionales como Internacionales, que se contraten en la ciudad de Monterrey y su rea metropolitana y que cuenta con servicios mdicos proporcionados por Grupo Christus Muguerza y brinda los siguientes servicios: 9 Asistencia Telefnica las 24 horas en Lnea 7-24 9 Servicio de Traslado en Ambulancia de Alta Tecnologa 9 Consultas Generales a precio preferencial en las Clnicas de Atencin Mdica (CAMS) 9 Descuentos con Mdicos Especialistas de la Red 7-24 9 Descuentos en Servicios Mdicos en hospitales Christus Muguerza
_________________ Gua del Asesor
33
Ejercicio
Exclusiones y Padecimientos con Perodo de Espera
Completa los siguientes prrafos, busca las respuestas en el siguiente cuadro: C L E X P H K I J M T R W S X G Q A Y T R E W Q H A B R G R R S X U M O P S K J H G F F D D S Z F I I J U Y O T R F V C D E W S X Z R P X K L P O M N B V C X Z A S O U Z J M N H Y T G B V F R N E D P I A K L E O I U Y T R E O W Q R F S D S A R W E R T Y U I O P A G D 3 N H N Y U J M K I O L P G C C D 0 F R I T G B L P O I U J M T D T E W S A Z A Q E 0 D E D W H I K J J H G S D S A M N B V C X Z C Q H B V A W E T G J M Q M L O G O W N N L S Q R H L P O I U M J S D M M E D Z T R F V B G T Y H N W G S A A F X Y C D E W S X Z A Q C R N S S G C U P O I U Y T R E W T S H E X H S I L K I U J M N H H X Z T T J I O E R F V B R G T Y S G A U G K V P D C X S W N Q A Z M U S F Q L B T Y U I O P l X F W I F H S N L R E W Q A S D F G H F 5 0 0 0 M K Z X C V B N M L K J
1. Son exclusiones los tratamientos ____________ y de acupuntura as como sus complicaciones 2. Alfa MEDICAL no cubre en ningn caso tratamientos e intervenciones quirrgicas para reducir o aumentar de _______ y sus complicaciones 3. Todas las enfermedades son padecimientos que tienen Perodo de Espera de____ das 4. Uno de los padecimientos que tienen perodo de espera de 2 aos es: 5. El beneficio mximo de Maternidad en territorio Internacional para plizas con Franja Fronteriza es de __________ dlares 6. _______ son las siglas de la Clusula de Asistencia Mdica Inmediata
_________________ Gua del Asesor
34
Conceptos Generales
Suma Asegurada
Es la cantidad mxima cubierta por la pliza para cada enfermedad o accidente amparado. Alfa MEDICAL ofrece por concepto de cobertura bsica las siguientes opciones:
y y y y y y y y y y y y y y y
SIN LMITE $5,000,000 $4,000,000 $3,000,000 $2,000,000 $1,500,000 $1000,000 $900,000 $800,000 $700,000 $600,000 $500,000 $400,000 $300,000 $200,000
En caso de reembolso, cada uno de los gastos originados por la atencin, diferentes a honorarios mdicos, se topan hasta el gasto usual, razonable y acostumbrado (GURA) Los gastos correspondientes a honorarios se topan de acuerdo al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos del plan contratado. El cmulo de gastos efectuados tendr como lmite la suma asegurada contratada.
Zonificacin
Seguros Monterrey New York Life no slo est preocupado por ofrecer productos que se ajusten a las necesidades de cada cliente, sino adems que paguen lo justo por los servicios que reciban. Por eso la Repblica Mexicana se encuentra dividida en nueve zonas agrupando los Estados y Ciudades de acuerdo a los costos de honorarios mdicos y costos hospitalarios de la zona de residencia de tu cliente.
_________________ Gua del Asesor
35
A B
DF Y ZONA METROPOLITANA JALISCO: PUERTO VALLARTA MORELOS SINALOA: MAZATLN TAMAULIPAS NUEVO LEN BAJA CALIFORNIA SUR COAHUILA DURANGO: GMEZ PALACIO Y LERDO GUERRERO: ACAPULCO E IXTAPA ZIHUATANEJO HIDALGO QUERTARO COLIMA GUANAJUATO ESTADO DE MXICO (EXCEPTO ZONA METROPOLITANA DEL D. F.) MICHOACN PUEBLA QUINTANA ROO SAN LUIS POTOS TABASCO
J E
JALISCO: EXCEPTO PUERTO VALLARTA AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA CHIHUAHUA DURANGO: EXCEPTO GMEZ PALACIO Y LERDO GUERRERO: EXCEPTO ACAPULCO E IXTAPA ZIHUATANEJO SINALOA: EXCEPTO MAZATLN SONORA ZACATECAS NAYARIT VERACRUZ
N C
G CAMPECHE CHIAPAS OAXACA TLAXCALA YUCATN
_________________ Gua del Asesor
36
Indemnizacin de correspondiente
acuerdo
plan
zona
El Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos que se aplica para el pago de cualquier indemnizacin es el que corresponde al plan y zona contratados.
En caso de que no existan en la zona los servicios mdicos y hospitalarios acordes al padecimiento Vitamdica deber proporcionarte asistencia o informacin de los servicios mdicos y hospitalarios ms prximos a la zona contratada, realizando la indemnizacin correspondiente de acuerdo con el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos y al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado de la zona donde se prest la atencin mdica. Se cubrirn los honorarios mdicos de acuerdo al Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos del plan contratado, los dems gastos se pagarn de acuerdo al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado de la zona en donde se brind la atencin. La indemnizacin se pagar acorde con el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos y el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado correspondiente a la zona y al plan donde se prest la atencin mdica. El siniestro continuar pagndose con las condiciones del plan que estaba vigente al momento de inicio del siniestro. Las nuevas condiciones aplicarn para siniestros que inicien con posterioridad a la fecha en que se haya realizado el cambio de plan.
En caso de que el asegurado o dependiente decida atenderse con servicios mdicos y hospitalarios de una zona inferior a la contratada
En caso de accidente o urgencia mdica
En caso de que exista un siniestro abierto y el asegurado haga un cambio de plan a uno de mayor cobertura
Para continuar pagando un siniestro abierto, es necesario que el asegurado mantenga una pliza vigente al menos con la misma cobertura con la cual inici el siniestro. En caso de que el asegurado decida cambiar a un plan de menor cobertura, el pago del siniestro podr limitarse a las nuevas condiciones contratadas. Si el fallecimiento del asegurado ocurre sin que Seguros Monterrey New York Life, pague ningn beneficio, se devolver el 55% de la prima no devengada a partir de la fecha del fallecimiento.
_________________ Gua del Asesor
37
Para las plizas con Territorialidad Internacional: 9 El asegurado deber pagar el deducible y coaseguro contratados, este ltimo con tope de $10,000 dlares de los Estados Unidos de Amrica (E.U.A.) 9 En atenciones dentro de la red en el extranjero, el coaseguro mnimo a aplicar ser de 10 puntos porcentuales independientemente del coaseguro contratado 9 El asegurado deber pagar el deducible y coaseguro Para atenciones mdicas contratados, este ltimo con fuera de la red de tope de $30,000 dlares de prestadores de servicio en el los Estados Unidos de extranjero: Amrica (E.U.A.) 9 En atenciones fuera de la red en el extranjero, el coaseguro mnimo a aplicar ser de 30 puntos porcentuales independientemente del coaseguro contratado Si la atencin mdica se coordina con la red de prestadores de servicio en el extranjero:
Enfermedades cubiertas por Alfa MEDICAL

Estn cubiertas todas las enfermedades, con excepcin de las que estn detalladas en el captulo de exclusiones dentro de las Condiciones Generales, as como aquellas que se encuentren con un endoso especfico y aquellas que no cumplan con el Perodo de espera sealado.
Perodo de Pago de Beneficios

Cuando cualquier asegurado resulte afectado por un evento, se establecer un perodo de beneficio con duracin mxima de 365 das, contados a partir de la fecha en que se efecte el primer gasto o antes cuando se agota la suma asegurada. Si la pliza se renueva por otro perodo de seguro y mientras se encuentra en vigor, podrn establecerse nuevos perodos de Pago de Beneficio para el evento ocurrido, los cuales se regirn bajo las condiciones generales que estaban vigentes a la fecha del primer gasto (inicio del siniestro)
_________________ Gua del Asesor
38
Ejercicio
Conceptos Generales
Marca con una X la opcin correcta: 1. Es la cantidad mxima cubierta por la pliza para cada enfermedad o accidente amparado a) Deducible b) Suma Asegurada c) Coaseguro
2. Cules son opciones de Suma Asegurada por concepto de cobertura bsica que ofrece Alfa MEDICAL? a) Sin Lmite y 50,000 b) 100,000 y 300,000 c) Sin lmite, 1000,000 y 500,000
3. En caso de accidente o urgencia mdica, la indemnizacin se pagar acorde con el ___________________ y el GURA correspondiente a la zona a) Plan contratado b) Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos c) Hospital
4. Para plizas con territorialidad Internacional, si la atencin mdica se coordina con la red de prestadores de servicio en el extranjero, el asegurado deber pagar el deducible y coaseguro, este ltimo con tope de: a) 10,000 dlares b) 20,000 dlares c) No hay tope
5. El Perodo de pago de Beneficio para una enfermedad o accidente amparado es: a) 630 das b) 365 das c) 2 aos
_________________ Gua del Asesor 39
Planes
Alfa MEDICAL otorga a tu cliente la posibilidad de escoger el nivel de atencin que ms se adecue a su presupuesto mdico familiar a travs de las diferentes opciones con que cuenta:
y Plan Pleno y Plan Origina y Plan ntegro y Plan Prctico y Plan Pleno Monterrey y Plan Pleno Occidente y OptaMedical y Plan Pleno Internacional y Alfa MEDICAL Internacional
_________________ Gua del Asesor
40
Alfa MEDICAL PLENO

Qu es Pleno?
El plan Pleno es un producto cuyas caractersticas lo hacen sumamente atractivo, ya que el funcionamiento de sus coberturas y el acceso abierto a los mejores hospitales a nivel nacional e Internacional al contratar la extensin de cobertura en el extranjero, lo hacen el mejor plan de la industria aseguradora. Este plan est dirigido en promedio a personas con ingresos mayores a 30 salarios mnimos mensuales. El asegurado puede atenderse en los mejores hospitales de su zona Contiene los lmites ms altos en cuanto a coberturas Las caractersticas de este plan en particular, hacen de Alfa MEDICAL un producto sumamente competitivo en el mercado asegurador
Mercado Potencial Ventajas
El Beneficio por Maternidad para mujeres entre 15 y 44 aos es PLENO (vigencia Mayo 2011)
Zona A B C D E F G J N Ao 1 y 2 25,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 25,000 25,000 Ao 3 35,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 35,000 35,000 Ao 4
S. A. de la Cobertura Bsica
El tope para el beneficio mximo de maternidad en el extranjero a partir del cuarto ao es de $5,000 dlares.
_________________ Gua del Asesor
41
Alfa MEDICAL ORIGINA

Qu es Pleno Origina?
Este plan est diseado especialmente con el Grupo Christus Muguerza, con acceso y atencin especial de los servicios de este grupo. Est dirigido a personas que desean obtener la mejor atencin en la zona norte que tambin se preocupan por el precio de su seguro. En este plan el asegurado podr atenderse con el mdico y en el hospital de su preferencia en cualquier parte de la repblica con la nica restriccin de los hospitales Pleno zona A (Distrito Federal y zona conurbana) y Pleno zona N (Monterrey)
Mercado Potencial
Ventajas
El Beneficio por Maternidad para mujeres entre 15 y 44 aos es

Zona A ORIGINA (vigencia Mayo 2011) Ao 1 y 2 Ao 3 Ao 4 S. A. de la Cobertura 25,000 35,000 Bsica
Limitantes del plan

La clusula de restriccin hospitalaria limita la atencin en ciertos hospitales del Distrito Federal; al hacer uso de stos se cobrarn 25 puntos porcentuales adicionales de coaseguro (sin tope de coaseguro)
_________________ Gua del Asesor
42
A continuacin mostramos los hospitales que se mencionan en la clusula de restriccin hospitalaria.

Ciudad/Estado Hospital ABC ngeles del Pedregal ngeles de las Lomas Mdica Sur Espaol Ro de la Loza Ciudad Satlite San Jos de Monterrey Santa Engracia
Mxico, D. F.
Monterrey, N. L.
Nota: La restriccin hospitalaria no aplica en los siguientes casos:

: Urgencia mdica asistida por Vitamdica : Cuando no existan los servicios mdicos necesarios en la
zona y todo el proceso sea asistido por Vitamdica
_________________ Gua del Asesor
43
Alfa MEDICAL NTEGRO
Qu es ntegro?
El plan ntegro es un producto sumamente competitivo, con un equilibrado balance entre su costo y la gama de hospitales a los que se tiene acceso y el nivel de sus coberturas. Est dirigido a personas con ingresos que oscilan entre 20 y 29 salarios mnimos mensuales. El asegurado podr acudir a hospitales de buen nivel, los cuales brindan atencin de calidad, slo con excepcin de los mencionados en el apartado de restriccin hospitalaria
Mercado Potencial
Ventajas
El Beneficio por Maternidad para mujeres entre 15 y 44 aos es:

Zona A B C D E F G J N NTEGRO (vigencia Mayo 2011) Ao 1 y 2 Ao 3 Ao 4
20,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 20,000 20,000
25,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 30,000 30,000
_________________ Gua del Asesor
44
Limitantes del plan

La clusula de restriccin hospitalaria limita la atencin en ciertos hospitales, al hacer uso de stos se cobrarn 25 puntos porcentuales adicionales de coaseguro (sin tope de coaseguro) A continuacin mostramos los hospitales que se mencionan en la clusula de restriccin hospitalaria.
Ciudad/Estado Hospital ABC ngeles del Pedregal ngeles de las Lomas Mdica Sur Espaol Ro de la Loza Ciudad Satlite San Jos de Monterrey Christus Muguerza Monterrey Christus Muguerza Sur Santa Engracia Inovamed de Cuernavaca Amerimed de Cancn Americano de Cancn Clnica San Miguel Clnica Villa Nueva Ceracom Amerimed Urgent Care Centro Mdico de Especialidades, Hospital ngeles Cd. Jurez Clnica Santa Mara, Hospital ngeles de Culiacn, Hospital Ftima Star Mdica Hospital ngeles de Tijuana Hospital ngeles de Len
Mxico, D. F.
Monterrey, N. L.
Cuernavaca, Mor. Cancn, Q. R.
Villahermosa, Tab. Cabo San Lucas, B.C.S. Cd. Jurez, Chih.
Culiacn, Sin.
Mrida, Yuc. Tijuana, B.C.N. Len, Gto.
Nota: La restriccin hospitalaria no aplica en las siguientes situaciones: : Urgencia mdica, asistida por Vitamdica : Cuando no existan los servicios mdicos necesarios en la zona, asistido por Vitamdica
_________________ Gua del Asesor
45
Alfa MEDICAL Prctico

Este plan tiene como caracterstica que apoya el servicio de atencin mdica en una red cerrada de mdicos y hospitales, dando como resultado el poder ofrecer el precio ms competitivo con una excelente base de coberturas. Est dirigido a personas con ingresos de 15 a 19 salarios mnimos mensuales. Se cuenta con una red de proveedores mdicos a nivel nacional con quienes se tiene convenio de pago directo para la atencin de los asegurados Este plan est diseado para utilizar la opcin de pago directo, ya que en caso de reembolso se ajustar al catlogo que se agrega a la pliza. Es el plan ms econmico de lnea, sin menoscabo en el nivel de calidad y servicio para los clientes El mercado al que se dirige es muy amplio, con lo cual se puede tener un mayor volumen y con ello la posibilidad de venta en otros ramos
Qu es Prctico?
Mercado Potencial
Ventajas
En caso de que tu cliente requiera cualquier informacin, asistencia mdica u hospitalaria, Vitamdica le brindar diferentes opciones acordes con su caso a travs del grupo de mdicos y hospitales del plan Prctico. Al ser un plan con red cerrada si el asegurado se atendiera en hospitales que no estn considerados para este plan, se le incrementar: 20 puntos porcentuales de coaseguro si se atiende en hospitales del plan ntegro 50 puntos porcentuales de coaseguro si se atiende en hospitales del plan Pleno
_________________ Gua del Asesor
46

Zona A B C D E F G J N PRCTICO (vigencia Mayo 2011) Ao 1 y 2 Ao 3 Ao 4
15,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 11,000 15,000 15,000
20,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 20,000 20,000
_________________ Gua del Asesor
47
Alfa MEDICAL Pleno Monterrey

Qu es Pleno Monterrey?
El plan Pleno Monterrey es un producto diseado especficamente para cubrir las necesidades de la Ciudad de Monterrey mediante servicios mdicos y hospitalarios de alta calidad adecuados al presupuesto de esta regin. Est dirigido a personas con ingresos superiores a los 25 salarios mnimos mensuales y que desean obtener la mejor atencin en su zona pero que tambin se preocupan por el precio de su seguro. En este plan el asegurado podr atenderse con el mdico y en el hospital de su preferencia en cualquier parte de la repblica con la restriccin de los hospitales Pleno de la zona A (D.F.)
Mercado Potencial
Ventajas

Zona N PLENO MONTERREY (vigencia Mayo 2011) Ao 1 y 2 Ao 3 Ao 4 S. A. de la Cobertura 25,000 35,000 Bsica
Limitantes del plan

La clusula de restriccin hospitalaria limita la atencin en ciertos hospitales del Distrito Federal; al hacer uso de stos se cobrarn 25 puntos porcentuales adicionales de coaseguro (sin tope de coaseguro) A continuacin mostramos los hospitales que se mencionan en la clusula de restriccin hospitalaria.
_________________ Gua del Asesor
48
Ciudad/Estado Mxico, D. F.
Hospital ABC ngeles del Pedregal ngeles de las Lomas Mdica Sur Espaol Ro de la Loza Ciudad Satlite
Nota: La restriccin hospitalaria no aplica en los siguientes casos: : Urgencia mdica asistida por Vitamdica : Cuando no existan los servicios mdicos necesarios en la zona y todo el proceso sea asistido por Vitamdica
_________________ Gua del Asesor
49
Alfa MEDICAL Pleno Occidente

El plan Pleno Occidente es un producto diseado con el fin de cubrir especficamente las necesidades de la ciudad de Guadalajara brindando los mejores servicios mdicos y hospitalarios de la zona, a precios competitivos.
Mercado Potencial Est dirigido a personas con ingresos superiores a los 25 salarios mnimos mensuales y que desean obtener la mejor atencin en su zona pero que tambin se preocupan por el precio de su seguro. Ventaja 9 En este plan el asegurado podr atenderse con el mdico y en el hospital de su preferencia en la ciudad de Guadalajara y en todo el pas, exceptuando a los hospitales Pleno que se mencionan en la restriccin hospitalaria.
El Beneficio por Maternidad para mujeres entre 15 y 44 aos es: PLENO OCCIDENTE (vigencia Mayo 2011) Ao 1 y 2 Ao 3 Ao 4 S.A. de la 25,000 35,000 Cobertura Bsica
_________________ Gua del Asesor
50
Limitantes del plan La clusula de restriccin hospitalaria limita la atencin en ciertos hospitales de la repblica; al hacer uso de stos se cobrarn 25 puntos porcentuales adicionales de coaseguro (sin tope de $50,000 de coaseguro) A continuacin mostramos los hospitales que se mencionan en la clusula de restriccin hospitalaria. Ciudad / Estado Mxico, D.F. Hospital ABC ngeles del Pedregal ngeles de las Lomas Mdica Sur Espaol Ro de la Loza Ciudad Satlite San Jos Muguerza Santa Engracia Inovamed Cuernavaca
Monterrey, N.L.
Cuernavaca, Mor.
Nota: La restriccin hospitalaria no se aplica en los siguientes casos:
Urgencia mdica asistida por Vitamdica Cuando no existan los servicios mdicos necesarios en la zona y sean coordinados por Vitamdica
_________________ Gua del Asesor
51
Alfa MEDICAL Pleno Internacional

Para adaptarse a las necesidades del cliente, se cre el plan Pleno Internacional, ya que agregando la cobertura extensin de cobertura en el extranjero, el plan Pleno se convierte en Pleno Internacional y tiene cobertura en cualquier parte del mundo. Es ideal para cuando los asegurados tienen que viajar al extranjero ya sea por estudios, trabajo, etc. Mercado Potencial Asegurados con ingresos superiores a 50 mil pesos, interesados en tener cobertura Internacional en el momento preciso. Dispuestos a pagar una prima que les garantice el mejor tratamiento disponible en cualquier parte del mundo en donde se encuentren. Ventajas 9 La prima se paga en pesos mexicanos y las reclamaciones en dlares 9 El Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos es mayor que en el plan Pleno 9 Las caractersticas de este plan en particular, hacen de Alfa MEDICAL un producto sumamente competitivo en el mercado asegurador 9 El Beneficio por Maternidad para mujeres entre 15 y 44 aos es:
Plan PLENO INTERNACIONAL (vigencia Mayo 2011) Ao 1 y 2 Ao 3 30,000 40,000
Zona A
El tope para el beneficio mximo de maternidad en el extranjero a partir del cuarto ao es de $6,000 dlares y en territorio nacional se iguala a la Suma Asegurada de la cobertura bsica, es decir que puede ser sin lmite.
_________________ Gua del Asesor
52
Alfa MEDICAL Internacional

Qu es Alfa MEDICAL INTERNACIONAL? Alfa MEDICAL Internacional es el Seguro de Gastos Mdicos Mayores ms completo, que brinda la Libertad de eleccin de atenderte con el doctor y en el hospital que t decidas, en cualquier parte del mundo. Asegurados: Mercado Potencial
Con ingresos superiores a 60 mil pesos Interesado en atenderse con los mejores mdicos y en los mejores
hospitales del mundo
Dispuestos a pagar una prima que les garantice el mejor

tratamiento disponible en cualquier parte del mundo
Ventajas
El asegurado puede atenderse en los mejores hospitales no solo de su zona, sino del mundo Las ms altas sumas aseguradas para todas sus coberturas Ms amplia base de Honorarios Mdicos y Quirrgicos Las caractersticas de este plan en particular, hacen de Alfa MEDICAL un producto sumamente competitivo en el mercado asegurador
Zona I
Alfa Medical INTERNACIONAL (vigencia Mayo 2011) Ao 1 y 2 Ao 3 Ao 4 3,200 dlares 4,500 dlares SA Bsica
El tope para el beneficio mximo de maternidad en el extranjero a partir del cuarto ao es de $6,000 dlares.
_________________ Gua del Asesor
53
Que nos hace diferentes a la competencia? 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Mayor libertad de elegir a los mdicos y hospitales en el mundo Mayores coberturas Producto en Dlares Exencin del pago de primas en caso de fallecimiento Mejor costo-beneficio CEDA Vitalicio Maternidad sin lmite Descuento en prima a partir del segundo hijo VIH sin costo y cubierto desde el primer da con la presentacin de la prueba de ELISA
_________________ Gua del Asesor
54
EJERCICIO
Planes
Relaciona los siguientes conceptos, escribiendo en el parntesis la letra correspondiente:
a) Pleno b) Origina c) ntegro d) Prctico e) Pleno Monterrey
1. Este plan est diseado especialmente con el Grupo Christus Muguerza, con acceso y atencin especial de los servicios de este grupo ( ) 2. Est dirigido a personas con ingresos de 15 a 19 salarios mnimos mensuales ( ) 3. Este plan est dirigido a personas con ingresos mayores a 30 salarios mnimos mensuales ( )
4. Es un producto sumamente competitivo, con un equilibrado f) Alfa MEDICAL balance entre su costo y la gama de hospitales a los que se tiene Internacional acceso y el nivel de sus coberturas ( ) 5. Est dirigido a personas con ingresos superiores a los 25 salarios mnimos mensuales y que desean obtener la mejor atencin en su zona pero que tambin se preocupan por el precio de su seguro ( ) 6. Est dirigido a personas con ingresos superiores a 60 mil pesos y que desean atenderse con los mejores mdicos y en los mejores hospitales del mundo ( )
_________________ Gua del Asesor
55
Deducible y Coaseguro
Deducible
Es la cantidad que tendr que absorber tu cliente por cada padecimiento. A partir del deducible Alfa MEDICAL cubre los gastos procedentes hasta la suma asegurada de la pliza. Con el fin de satisfacer al mximo las expectativas de los distintos grupos de clientes a los que se orienta nuestra atencin, se ofrecen mltiples opciones de deducible. Los deducibles en el producto se clasifican de acuerdo a dos criterios: bsicos y en exceso.
Deducibles Bsicos
Estos son los que tienen la mayora de las plizas de Gastos Mdicos Mayores, y buscan adecuarse a necesidades especficas en cuanto al total de los gastos generados a cargo del asegurado y el costo de la prima. A fin de facilitar la eleccin de un deducible, se han simplificado las opciones disponibles, de tal forma que la renovacin se har de la siguiente manera:
_________________ Gua del Asesor
56
Deducibles 2010 6,000.00 7,000.00 8,500.00 10,000.00 11,000.00 13,000.00 16,500.00 18,500.00 22,000.00 24,000.00 27,500.00 30,000.00 38,500.00 42,000.00 55,000.00 60,000.00 85,000.00
Deducibles 2011 8,000.00 8,000.00 10,000.00 10,000.00 15,000.00 15,000.00 20,000.00 20,000.00 25,000.00 25,000.00 30,000.00 30,000.00 40,000.00 40,000.00 60,000.00 60,000.00 80,000.00
_________________ Gua del Asesor
57
Polticas aplicables a deducibles bsicos El asegurado podr reclamar la indemnizacin hasta que los gastos rebasen el deducible contratado, y en todos los casos deber cubrir el monto correspondiente. Los deducibles mnimos de contratacin por plan y por zona son los siguientes:
Plan Pleno zona A, B, J y N Pleno cualquier zona diferente a A, B, J y N Origina cualquier zona ntegro zona A, J y N ntegro cualquier zona diferente a A, J y N Prctico cualquier zona Pleno Monterrey Pleno Occidente (renovaciones) Deducible mnimo
$8,000 pesos
_________________ Gua del Asesor
58
Deducibles en exceso
El objetivo de elegir entre estas opciones de deducibles es incrementar la proteccin de plizas individuales, colectivas y de grupo tanto de Seguros Monterrey New York Life como del mercado nacional e Internacional. Este tipo de deducibles funcionan como una cobertura en exceso, Alfa MEDICAL cuenta con las siguientes opciones: Montos (M.N.) Deducible $100,000 $200,000 $300,000 $400,000 $500,000 $600,000 $700,000 $800,000 $900,000 $1,000,000
_________________ Gua del Asesor
59
Polticas aplicables a deducibles en exceso

a. En este tipo de deducibles no se aplica reduccin alguna y solo pueden contratarse para los planes Pleno e ntegro b. El asegurado podr reclamar la indemnizacin hasta que los gastos hayan rebasado el deducible contratado c. Para las plizas con deducible en exceso existe un deducible anual reinstalable de 5,000 Unidades de Inversin (UDI), adicionales al deducible en exceso contratado, que el asegurado deber cubrir una vez que presente gastos en la pliza. Este deducible ser aplicado por ao pliza con el valor de la UDI al inicio de vigencia de cada anualidad, por cada persona con siniestro abierto d. El asegurado deber presentar original de todos los gastos procedentes o copia de la indemnizacin pagada por otra aseguradora o por Seguros Monterrey New York Life e. El monto a indemnizar depender de que la enfermedad o accidente est amparado por la pliza Alfa MEDICAL f. La indemnizacin se sujeta a las condiciones generales de Alfa MEDICAL NOTA: El asegurado podr cambiar su deducible en exceso a uno bsico en cualquier renovacin, siempre y cuando cumpla con los requisitos mdicos de seleccin establecidos por Seguros Monterrey New York Life.
Ventajas Deducibles Bsicos 9 Reduccin en costo de prima a una eleccin de mayor deducible 9 9 9 9 9 9 En Exceso Entrada para otros negocios(Vida Individual) Extiende la cobertura Genera antigedad Se puede cambiar a un deducible ms bajo respetando los derechos ganados No aplica en padecimientos antes del cambio No aplica para mujeres embarazadas
_________________ Gua del Asesor
60
Coaseguro
Porcentaje que se aplica despus del deducible, al monto total de los gastos cubiertos en una reclamacin y queda a cargo del asegurado. El tope de coaseguro es de $35,000 pesos por padecimiento.
Polticas aplicables a Coaseguro

La participacin del asegurado y/o dependiente por concepto de coaseguro no exceder de $35,000 (treinta y cinco mil) pesos por padecimiento. Tratndose de accidentes amparados, aplica el coaseguro contratado. Tratndose de enfermedades amparadas, si el asegurado o cualquiera de sus dependientes gestionan la atencin de la misma por conducto de Vitamdica, utilizando la red de mdicos y hospitales en convenio mediante ciruga programada o ingreso directo al hospital, se aplica el coaseguro contratado (En el caso de coaseguro 0 no pagar coaseguro). A todos los gastos complementarios que el asegurado presente a travs de reembolso, se les aplicar el coaseguro contratado (En el caso de coaseguro 0 pagar el 10% de coaseguro). Para plizas cuyo deducible sea igual o mayor a $100,000 pesos, en ningn caso aplicar reduccin de coaseguro Si tu cliente tiene una pliza de Plan ntegro y se atiende en algn hospital con restriccin hospitalaria, debe pagar 25 puntos porcentuales adicionales al coaseguro contratado, sin tope mximo de coaseguro
_________________ Gua del Asesor
61
Si tu cliente tiene una pliza de Plan Prctico y se atiende en algn hospital ntegro, debe pagar 20 puntos adicionales de coaseguro y si se atiende en algn hospital Pleno debe pagar 50 puntos adicionales de coaseguro, ambos sin tope de coaseguro En los casos de restriccin hospitalaria no se incrementar el coaseguro si se trata de una urgencia mdica y se siguen los procedimientos establecidos por Vitamdica En la cobertura de enfermedades catastrficas si tu cliente no cumple con las obligaciones establecidas en las condiciones generales no aplica el tope mximo de coaseguro Cuando el asegurado tenga contratado 0% de coaseguro y la atencin mdica no sea proporcionada usando mdicos de red, hospitales de convenio y se trate de ciruga programada o ingreso directo al hospital, Seguros Monterrey New York Life aplicar un coaseguro del 10% A todos los gastos que el asegurado presente a travs de reembolso, se les aplicar el coaseguro contratado. En caso de coaseguro 0% se cobrar 10% de coaseguro En caso de que el asegurado acuda a atenderse en hospitales de menor nivel al contratado en su plan, se aplicar una reduccin de 10 puntos de coaseguro de acuerdo a la siguiente tabla:
Plan Contratado Pleno Pleno Monterrey ntegro Prctico Pleno ntegro Origina Prctico Pleno Pleno Monterrey Origina ntegro Prctico Reduccin de coaseguro si se atiende en Hospitales del nivel ntegro ntegro Prctico No Aplica reduccin Prctico Prctico Prctico No Aplica reduccin ntegro ntegro ntegro Prctico No Aplica restriccin Observaciones
Zona Contratada A
B, C, D, E, F, G y J
La atencin del asegurado en hospitales fuera de la zona contratada se sujetar a las condiciones de la zona en donde reciba la atencin.
No aplica para coaseguro 0%
_________________ Gua del Asesor
62
Ventajas
Se tiene una gama de opciones para competir con cualquier producto El tener un tope mximo da certidumbre en caso de una enfermedad costosa Las reducciones en caso de hacer uso de proveedores de menor nivel al contratado
_________________ Gua del Asesor
63
Ejercicio
Deducible, Coaseguro, Deducible en exceso
Relaciona los siguientes conceptos, escribiendo en el parntesis la letra que corresponda:
1. Este tipo de deducibles slo pueden contratarse para los planes pleno e ntegro ( ) 2. Es la cantidad que tendr que absorber tu cliente por cada padecimiento ( ) A) Deducible 3. Porcentaje que se aplica despus del deducible, al monto total de los gastos cubiertos en una reclamacin y queda a cargo del asegurado ( ) 4. Una ventaja de este es: tener un tope mximo da certidumbre en caso de una enfermedad costosa ( ) 5. Una ventaja de este es que genera antigedad ( )
B) Coaseguro
C) Deducible exceso
en
6. En los casos de restriccin hospitalaria no se incrementar el __________si se trata de una urgencia mdica y se siguen los procedimientos establecidos por Vitamdica ( ) 7. Estos son los que tienen la mayora de las plizas de gastos mdicos mayores, y buscan adecuarse a necesidades especficas en cuanto al total de los gastos generados a cargo del asegurado y el costo de la prima, hablamos de: ( )
_________________ Gua del Asesor
64
Riesgo Preferente
Es un reconocimiento a la sobresaliente condicin de salud presentada y comprobada a travs de exmenes mdicos a los asegurados de Alfa MEDICAL. El reconocimiento es un DESCUENTO DIRECTO EN LA TARIFA Y ELIMINACIN DE PERODOS DE ESPERA.
Oficinas Autorizadas
Se podrn contratar plizas con preferente en todas las ciudades Repblica Mexicana.
riesgo de la
Planes Autorizados
9 Plan Pleno zona A, B, J y N deducible mnimo de $8,000 pesos, para cualquier otra zona el deducible mnimo es de $8,000 pesos y mximo de $ 80,000 pesos 9 Plan Pleno Monterrey, deducible mnimo de $8,000 pesos y mximo de $80,000 pesos 9 Plan Pleno Occidente, deducible mnimo de $8,000 pesos y mximo de $85,000 pesos 9 Plan Origina para cualquier zona el deducible mnimo de $8,000 pesos y mximo de $80,000 pesos 9 Plan ntegro zona A, J y N deducible mnimo de $8,000 pesos, para cualquier otra zona, el deducible mnimo es de $8,000 pesos y mximo de $80,000 pesos
Para asegurados entre 20 y 59 aos de edad: Beneficios

Obtendrn un descuento del 20% sobre la tarifa vigente.
_________________ Gua del Asesor
65
Se eliminan los perodos de espera de los siguientes padecimientos listados en los incisos 2 y 3 de la clusula IV. Padecimientos con Perodo de Espera de las Condiciones Generales: Hemorroides Litiasis en vas biliares Venas varicosas Litiasis en vescula biliar Padecimientos en amgdalas y adenoides Litiasis en vas urinarias Tratamiento mdico o quirrgico para corregir degeneraciones articulares de las falanges de los pies y sus complicaciones (p.ej. Hallux Valgus) Trastornos del aparato reproductor femenino Hernias (excepto las hernias de disco)
La condicin de Riesgo Preferente se mantendr durante tres aos de vigencia consecutivos, siempre y cuando el asegurado no haya tenido siniestros pagados durante este periodo (tres aos) con un monto superior a los $100,000 (Cien mil pesos 00/100 M.N.) o no haya presentado un padecimiento que se relacione con los siguientes grupos: a) b) c) d) e) f) g) h) Cardiacos Accidentes vasculares Diabetes Dilisis Oncolgicos Sndrome de Inmuno deficiencia Adquirida (SIDA) Enfermedades degenerativas Neurolgicos
Para mantener la condicin de Riesgo Preferente por otro periodo de tres aos, el asegurado deber acudir el ltimo mes del tercer ao de vigencia ininterrumpida del seguro al departamento mdico de la Institucin para que le sean nuevamente practicados los exmenes mdicos que le correspondan. El riesgo preferente quedar sin efecto cuando el asegurado cumpla 60 aos de edad.
_________________ Gua del Asesor
66
Procedimiento de tramitacin de pliza con Riesgo Preferente

El asesor tendr que solicitar en su promotora la solicitud para examen de riesgo preferente
con clave CG-089-X, para ser llenada por los candidatos
El asesor deber entregar al departamento mdico una solicitud por cada candidato mayor de 19
aos
El departamento mdico turnar las solicitudes al departamento de seleccin de riesgos para que
ste revise la informacin que se tenga con respecto a cada uno de los candidatos. En caso de que los candidatos cuenten actualmente con una pliza de Gastos Mdicos Mayores con la Institucin, sta no deber estar pendiente de pago
El departamento de seleccin de riesgos devolver una copia de las solicitudes con su visto bueno al
departamento mdico, para que pueda otorgar por escrito la fecha y hora de la cita para realizar los exmenes mdicos; de lo contrario, devolver las solicitudes negando el trmite de riesgo preferente
Una vez que hayan sido aplicados todos los exmenes correspondientes a la edad y sexo de cada
uno de los candidatos, el departamento mdico deber enviar las copias de las solicitudes de examen de riesgo preferente, junto con los resultados de los exmenes, al rea de seleccin de riesgos
Con base en los resultados de los exmenes aplicados, seleccin de riesgos dictaminar por escrito
en las solicitudes para examen de riesgo preferente y en las copias, si el candidato fue rechazado o bien si fue aceptado como preferente o normal
Despus de haber sido aplicados los exmenes para riesgo preferente, el asesor deber acudir al
departamento mdico para que le sean entregadas las copias de cada una de sus solicitudes para examen de riesgo preferente
Independientemente de que los candidatos que hagan solicitud para riesgo preferente actualmente
cuenten con una pliza de gastos mdicos mayores con la Institucin o se trate de un trmite inicial, la pliza preferente deber ser requerida mediante solicitud inicial, siendo indispensable que se adjunten a ella las copias de las solicitudes de examen de riesgo preferente dictaminadas
En caso de que los candidatos que no calificaron para riesgo preferente no cuenten con una pliza de
gastos mdicos mayores, el asesor podr requerir mediante solicitud inicial cualquier pliza no preferente de la Institucin, teniendo en cuenta que el resultado de los exmenes podr generar exclusiones en la nueva pliza
Si los candidatos que no calificaron como riesgo preferente actualmente cuentan con una
pliza de Gastos Mdicos Mayores, podrn permanecer en ella teniendo en cuenta que los exmenes aplicados podrn generar extraprimas
El asesor dispondr de veinte das hbiles para solicitar tanto la pliza preferente como la no
preferente; una vez transcurrido dicho plazo, deber cubrir el costo de los exmenes mdicos realizados
Notas: El trmite para solicitar la categora de riesgo preferente no se aceptar en el perodo de gracia de la pliza.
_________________ Gua del Asesor 67
Requisitos de asegurabilidad para Riesgo Preferente

Es importante mencionar que cada tres aos, los asegurados en plizas de riesgo preferente debern someterse a exmenes mdicos para determinar si continan con dicha condicin. Notas: El examen mdico consta del actual cuestionario mdico y el cuestionario para riesgo preferente. Edad De 20 a 29 aos Requisito
Examen mdico, orina, glucosa, GGT, GOT, creatinina, bilirrubina, biometra hemtica gpo. y R.H., nicotina, abuso de drogas (COC, MET, THC), HIV. Mujeres: prueba de embarazo Examen mdico, orina, glucosa, GGT, GOT, creatinina, bilirrubina, biometra hemtica gpo. y R.H., nicotina, abuso de drogas (COC, MET, THC), HIV, ultrasonido, antgeno carcinoembrionario. Mujeres: prueba de embarazo, Papanicolaou, alfafetoprotenas Hombres: antgeno prosttico Examen mdico, orina, glucosa, GGT, GOT, creatinina, bilirrubina, biometra hemtica gpo. y R.H., nicotina, abuso de drogas (COC, MET, THC), HIV, ultrasonido, antgeno carcinoembrionario, triglicridos, cido rico, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, riesgo de infarto, electrocardiograma en reposo. Mujeres: prueba de embarazo, Papanicolaou, alfafetoprotenas Hombres: antgeno prosttico Examen mdico, orina, glucosa, GGT, GOT, creatinina, bilirrubina, biometra hemtica gpo. y R.H., nicotina, abuso de drogas (COC, MET, THC), HIV, ultrasonido, antgeno carcinoembrionario, triglicridos, cido rico, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, riesgo de infarto, electrocardiograma en reposo, telerradiografa de trax. Mujeres: prueba de embarazo, Papanicolaou, alfafetoprotenas Hombres: antgeno prosttico
De 30 a 39 aos
De 40 a 49 aos
De 50 a 59 aos
Notas: El examen mdico consta del actual cuestionario mdico y el cuestionario para riesgo preferente.
_________________ Gua del Asesor
68
Polticas de Seleccin de Riesgos

I. No se aceptan en riesgo preferente personas que tengan alguna de las siguientes caractersticas: Mujeres embarazadas Mujeres que hayan tenido una histerectoma en los ltimos cuatro aos Fumadores Quienes no practican ejercicio regularmente Personas que practican un deporte profesionalmente Personas que practican un deporte de manera amateur y compiten a nivel estatal o federal Que practican deportes de alto riesgo, como: box, hockey, tauromaquia, rapel, velideltismo, vuelo de ultraligeros, paracaidismo, motociclismo, aeronutica, carreras de automviles, esqu (nieve, acutico o areo), espeleologa, alpinismo, artes marciales, rugby, buceo con inmersin mayor a diez metros, surfing, rafting (nivel 4), charrera, lucha libre, lucha grecorromana Que practican actividades de alto riesgo como: Material biolgico de riesgo Material qumico Armas explosivas Maquinaria pesada Maquinaria ligera de riesgo Personas que pertenecen a cuerpos de vigilancia y administracin de justicia
Que practican diversiones de alto riesgo en las cuales se requiere que el participante firme una carta en la que deslinda de toda responsabilidad a la empresa por los accidentes que pueda sufrir al practicar esta actividad, como: salto bungee, paracaidismo, rafting, etctera Que actualmente padecen una enfermedad. (Se deber indagar la historia y posibles secuelas de la enfermedad para determinar que ciertamente no procede el riesgo preferente.)
_________________ Gua del Asesor
69
Que hayan padecido: Cualquier diabetes enfermedad degenerativa, como: artritis,
Cualquier enfermedad crnica, como: hipertensin arterial, lcera gastrointestinal Enfermedades infecciosas, encefalitis, meningitis como: hepatitis, SIDA,
Que sufran de amigdalitis dos o ms veces al ao de manera crnica (amigdalitis de repeticin) II. Si una persona sufri algn accidente, podr ser aceptada en riesgo preferente siempre y cuando: No haya sufrido lesiones invalidantes o potencialmente invalidantes No haya tenido una ciruga mayor No se haya afectado su capacidad funcional No haya presentado traumatismos craneoenceflicos
_________________ Gua del Asesor
70
Ejercicio
Riesgo Preferente
Marca con una X la opcin correcta: 1. Es un reconocimiento a la sobresaliente condicin fsica presentada y comprobada a travs de exmenes mdicos a los asegurados de Alfa MEDICAL a) Beneficios b) Riesgo Preferente c) Cobertura 2. Actualmente el descuento que se ofrece es de 20% sobre la tarifa vigente para asegurados entre ___ y ____ aos de edad a) 20 y 45 b) 25 y 55 c) 20 y 59 3. Se podrn contratar plizas con riesgo preferente en todas las ciudades de la Repblica Mexicana SI____ NO ____
4. Para la tramitacin de pliza con riesgo preferente El asesor deber entregar al departamento mdico una solicitud por cada candidato mayor de 19 aos SI____ NO ____
5. Cada ____aos, los asegurados en plizas de riesgo preferente debern someterse a exmenes mdicos para determinar si continan con dicha condicin a) 3 b) 1 c) 2 6. No se aceptan en riesgo preferente: a) Menores de edad b) Hermanos, tos, abuelos c) Fumadores
_________________ Gua del Asesor
71
Polticas para Cambio de Plan Actualmente revisin la poltica se encuentra en
Los cambios de plan se realizarn de la siguiente manera: 1. Se solicitar cambio de plan mediante la solicitud de pliza de Gastos Mdicos Mayores individual completamente contestada Este cambio slo se permite realizar en cada renovacin de pliza Seleccin de riesgos verificar: En caso de tener siniestro abierto, extraprima, endoso de exclusin o estar embarazada, no se permitir el cambio En caso de ser aceptado por Seleccin de Riesgos, el cambio se otorgar con reconocimiento de antigedad
2.
3.
4.
Se cancelar la pliza inicial (solo en caso de cambio de moneda) Se emitir la nueva pliza con las caractersticas del plan deseado La antigedad de la pliza original se reconocer mediante un endoso adicional ya que el sistema no puede emitir una pliza y poner la fecha de alta original del asegurado, porque sta sera anterior a la fecha de emisin de la pliza
5.
6.
Polticas de Reconocimiento de Antigedad

La finalidad del reconocimiento de antigedad es la de reducir o eliminar los perodos de espera de ciertos padecimientos cubiertos. Para que sea reconocida la antigedad de Seguros de Gastos Mdicos Mayores de otras Compaas o de Seguros Monterrey New York Life es necesario cubrir los siguientes requisitos: Llenar completa la solicitud de Alfa MEDICAL Anexar copia de cartula de la pliza y recibos pagados que confirme la vigencia ininterrumpida de la pliza
_________________ Gua del Asesor
72
La fecha de solicitud debe estar dentro de los 30 das siguientes a la cancelacin de la pliza sobre la que se desea reconocimiento de antigedad Que la solicitud y la experiencia de siniestralidad presenten un buen estado de salud Cumplir con los requisitos de suscripcin necesarios El rea de Seleccin de Riesgos analizar en cada caso, los siniestros que se hayan tenido en la pliza anterior, pudiendo emitir exclusiones, limitaciones, negar el reconocimiento de antigedad o negar la expedicin de la pliza Para maternidad el reconocimiento de antigedad no aplica, por lo que deber transcurrir el perodo de espera de 10 meses para que el evento quede cubierto
Requisitos para reconocimiento de antigedad de plizas Individuales/familiares de otras Compaas: Debe ser una pliza individual, familiar, del mercado nacional e Internacional Se reconocer antigedad de plizas de otras Compaas legalmente establecidas en Mxico con cobertura nacional o Internacional que tengan al menos un ao de vigencia ininterrumpida. Se reconoce antigedad de plizas con cobertura Internacional siempre y cuando se contrate la Extensin de Cobertura en el Extranjero (CE) o el plan Alfa MEDICAL Internacional Se reconocer la antigedad conjunta de todas las plizas anteriores siempre y cuando no existan perodos al descubierto entre ellas y stas sean individuales Para plizas con vigencia ininterrumpida de un ao o ms pero menos de dos, solo se les reconocer un ao de antigedad para coberturas ganadas por antigedad (gastos cubiertos con perodo de espera) Para plizas con vigencia ininterrumpida de dos aos o ms, solo se les reconocern dos aos de antigedad para coberturas ganadas por antigedad (gastos cubiertos con perodo de espera)
_________________ Gua del Asesor
73
ANTIGUEDAD DE LA PLIZA CONCEPTOS EN LOS QUE APLICA Enfermedades con perodos de espera Padecimientos preexistentes Inclusin de nuevos dependientes Beneficio por maternidad Complicaciones de embarazo Cobertura de recin nacido
CON 2 AOS DE VIGENCIA O MS 2 aos No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica
CON MENOS DE 2 AOS DE VIGENCIA No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica
PLIZAS DE GRUPO O COLECTIVO No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica
Requisitos para reconocimiento de antigedad plizas de Seguros Monterrey New York Life En la siguiente tabla se muestran los conceptos y los requisitos necesarios para reconocer la vigencia de plizas de la Compaa:
ANTIGUEDAD DE LA PLIZA CONCEPTOS EN LOS QUE APLICA Enfermedades con perodos de espera Padecimientos preexistentes Inclusin de nuevos dependientes Beneficio por maternidad Complicaciones de embarazo Cobertura de recin nacido PLIZAS INDIVIDUALES ALFA MEDICAL RIESGO PREFERENTE Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida PLIZAS GRUPO Y COLECTIVO ENTRE 1 Y 2 CON AOS MENOS DE 1 AO Mximo No aplica 1 ao Mximo No aplica 1 ao No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica
Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida Vigencia ininterrumpida
_________________ Gua del Asesor
74
Reconocimiento de antigedad de plizas colectivas o grupales de otras Compaas: 1. Se reconocer antigedad de plizas colectivas o grupales de otras Compaas legalmente establecidas en Mxico que tengan al menos un ao de vigencia ininterrumpida 2. Para plizas con vigencia ininterrumpida de un ao o ms pero menos de dos, slo se les reconocer un ao de antigedad para los padecimientos que tengan perodo de espera, por lo que el periodo de espera para los padecimientos slo ser de 1 ao. 3. Para plizas con vigencia ininterrumpida de dos aos o ms, slo se les reconocern dos aos de antigedad para los padecimientos que tengan perodo de espera de dos aos para poder ser cubiertos Reconocimiento de antigedad de plizas colectivas o grupales de Seguros Monterrey New York Life: 1. Se reconocer antigedad de plizas colectivas o grupales de Seguros Monterrey New York Life que tengan al menos un ao de vigencia ininterrumpida 2. Para plizas con vigencia ininterrumpida de un ao o ms pero menos de dos, slo se les reconocer un ao de antigedad para coberturas ganadas por antigedad (gastos cubiertos con perodo de espera) 3. Para plizas con vigencia ininterrumpida de dos aos o ms, slo se les reconocern dos aos de antigedad para coberturas ganadas por antigedad (gastos cubiertos con perodo de espera)
_________________ Gua del Asesor
75
Plizas sin reconocimiento de antigedad 1. Plizas provenientes de contratos elaborados por prestadores de servicios mdicos, aun contando con el respaldo de empresas aseguradoras 2. Plizas de gastos mdicos menores 3. Plizas colectivas o grupales de gastos mdicos mayores de otras Compaas con menos de un ao de vigencia ininterrumpida
4. Plizas colectivas o grupales de Seguros Monterrey New York Life con menos de un ao de vigencia ininterrumpida 5. Plizas individuales o familiares de otras Compaas con menos de un ao de vigencia ininterrumpida
CONCEPTOS A LOS QUE APLICA GASTOS CUBIERTOS CON PERODO DE ESPERA
S*
CLUSULA CLAVE
Ind/Fam de otras Compaas Con uno y menos de dos aos de vigencia ininterrumpida Ind/Fam de otras Compaas Con ms de dos aos de vigencia ininterrumpida Plizas de Grupo o Colectivas de Seguros Monterrey New York Life Con dos o ms aos de vigencia ininterrumpida. Plizas de Grupo o Colectivas de Seguros Monterrey New York Life Con uno y menos de dos aos de vigencia ininterrumpida Plizas de Grupo o Colectivo de otras Compaas Con dos o ms aos de vigencia ininterrumpida. Plizas de Grupo o Colectivo de otras Compaas Con uno y menos de dos aos de vigencia ininterrumpida Plizas de Gastos Mdicos Menores
CG-0135-X
S**
CG-071-X
S**
CG-071-X
S*
CG-135-X
S**
CG-071-X
S*
CG-135-X
NO
**
Se reconoce un mximo de un ao de antigedad Se reconoce un mximo de dos aos de antigedad
_________________ Gua del Asesor
76
Mercado Objetivo
Nuestro principal propsito como asesores es encontrar a los prospectos que tienen mayores probabilidades de contratar una pliza de la Compaa. Alfa MEDICAL Internacional no es una excepcin. Ms an, se trata de un producto que venderemos con cierta facilidad SI IDENTIFICAMOS CORRECTAMENTE A AQUELLAS PERSONAS QUE REPRESENTAN LOS SEGMENTOS MS IMPORTANTES. A travs de encuestas y anlisis hemos identificado un perfil general del cliente, as como seis segmentos muy claramente identificables que nos revelan aspectos muy interesantes: Existen muchos segmentos en los cuales el cliente no tiene que ser muy rico el producto est al alcance de ms personas de las que inicialmente podramos suponer La mayora de los segmentos se concentran en la gente joven, menor a 45 aos El conocimiento de cada uno de los seis segmentos nos facilitar el trabajo de prospeccin, presentacin y cierre
Alfa MEDICAL Internacional est dirigido principalmente a:
Perfil demogrfico
Hombres y mujeres, de niveles socioeconmicos A/B+ Que tienen entre 20 y 45 aos de edad Que perciben ingresos mensuales superiores a los 60 salarios mnimos Que viven en cualquier regin del pas
Perfil psicogrfico
Son personas que requieren atencin de mdicos reconocidos en Mxico o en el extranjero, principalmente en Estados Unidos Generalmente estas personas saben con qu mdico desean tratarse Les preocupa ser atendidos en hospitales de primera, tanto en Mxico como en el extranjero Viajan cuando menos una o dos veces al ao al extranjero
_________________ Gua del Asesor
77
Ejercicio
Mercado Objetivo
Completa los siguientes prrafos:
Perfil Demogrfico
H_______ y M__________ Que tienen ___ y ___ aos Nivel socioeconmico ______ Ingresos mensuales superiores a los _____salarios mnimos Que viven en _____________ regin del pas
Perfil Psicogrfico Menciona el perfil Psicogrfico 1._____________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________ 4._____________________________________________________________________
_________________ Gua del Asesor
78
Elementos de Comercializacin
Beneficio: Libertad
A continuacin te presentamos las palabras clave que te sugerimos emplear cuando ofrezcas los beneficios de Alfa MEDICAL Internacional. Es importante que las revises y aprendas, para que formen parte de tu lenguaje cotidiano con los clientes.
PALABRAS CLAVE ELECCIN DEFINICIN La posibilidad de ESCOGER la mejor entre varias alternativas EMOCIONES QUE PROVOCA SEGURIDAD de tener acceso a la mejor alternativa, sin restricciones; por ejemplo, en el caso de elegir un hospital CONFIANZA de asegurar la calidad y salud de los seres queridos REAFIRMACIN de la personalidad y creencias TRANQUILIDAD de saber que uno controla su destino RECONOCIMIENTO, ya que representa una recompensa al xito logrado ALEGRA al haber realizado una eleccin FELICIDAD ORGULLO por tener la capacidad de elegir Provoca sentimientos de: SUPERIORIDAD y LOGRO Nos provoca FIRMEZA, ESTABILIDAD y CONFIANZA
VOLUNTAD
La FACULTAD que tiene un individuo para actuar segn su LIBRE ALBEDRO
PRIVILEGIO SATISFACCIN
Ventaja EXCLUSIVA de la que goza una persona El COMPLACER o realizar completamente un deseo CAPACIDAD de realizar una accin ejecutar o
PODER
SEGURIDAD
Se asocia con un RESGUARDO DE NUESTRA INTEGRIDAD personal, familiar y patrimonial
_________________ Gua del Asesor
79
En Resumen...
ELECCIN Definicin Escoger VOLUNTAD Facultad Libre albedro Reafirmacin Tranquilidad PRIVILEGIO Exclusividad
Emocin
Seguridad de tener acceso a la mejor alternativa Confianza
Reconocimiento
SATISFACCIN Definicin Emocin Complacer un deseo Alegra Felicidad
PODER Capacidad Orgullo Superioridad Logro
SEGURIDAD Resguardo de integridad Firmeza, estabilidad y confianza
Tips
Te sugerimos usar el concepto de LIBERTAD como la principal propuesta de valor de este producto. Recuerda que nuestros clientes no escatiman en sus gastos, lo que ms valoran es la LIBERTAD de poder elegir el mdico y hospital de su confianza, en cualquier lugar del mundo.
_________________ Gua del Asesor
80
Beneficio: Proteccin
PALABRAS CLAVE FAMILIA DEFINICIN Es el conjunto de personas que le da el principal SENTIDO A LA VIDA y por quien nuestros proyectos toman mayor fuerza EMOCIONES QUE PROVOCA Necesidad de CUMPLIMIENTO de la MISIN por parte de los jefes de familia Reforzar el compromiso de PROTECCIN y de un mejor futuro de los seres queridos La salud es ALEGRA Y BIENESTAR Es la motivacin y la FUERZA para realizar cualquier actividad Las personas deben asumir la RESPONSABILIDAD de llevar a cabo las acciones adecuadas que las ayuden a mantener su salud La salud es uno de los factores que MS SE VALORA en el momento en el que ya no se tiene Ante la propia enfermedad, se viven sentimientos de TRISTEZA, DOLOR, FALTA DE ENERGA, desesperacin y frustracin Se da especialmente cuando existen quien dependen de nosotros Provoca falta ECUANIMIDAD de ARMONA y
SALUD
Es un estado IDEAL en el que las personas pueden vivir adecuadamente Las personas reconocen que la salud es algo que puede llegar a faltar, y que esto representa un RIESGO
ENFERMEDAD
Es un estado de DESEQUILIBRIO fsico y emocional La persona presenta una DISFUNCIN que le impide desempearse adecuadamente
ACCIDENTE
Es un acontecimiento INESPERADO que rompe el equilibrio personal y familiar
_________________ Gua del Asesor
81
En Resumen...
FAMILIA Definicin Le da sentido a nuestra vida SALUD Minimizar riesgos Adelantarse a los acontecimientos Serenidad
Emocin
Cumplir la misin Proteccin para el futuro
ENFERMEDAD Definicin Emocin Desequilibrio y disfuncin Cumplir la misin Proteccin para el futuro
ACCIDENTE Acontecimiento inesperado que rompe el equilibrio Falta de armona y de ecuanimidad
Tips
Al hablar de la posibilidad de una ENFERMEDAD o un ACCIDENTE, te sugerimos utilizar frases tales como UN SEGURO DE GASTOS MDICOS TE DA LA TRANQUILIDAD DE AFRONTAR LOS GASTOS DERIVADOS DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE QUE PONGA EN RIESGO TU SALUD SIN AFECTAR TU PATRIMONIO
_________________ Gua del Asesor
82
Beneficio: Proteccin
PALABRAS CLAVE RIESGO DEFINICIN El riesgo es una EVENTUALIDAD EXTERNA, ms que interna, que se mide con respecto a las actividades cotidianas, tales como la comida o bajar las escaleras Implica estar expuesto a un evento o situacin que puede provocar dao fsico o econmico Quienes viven el riesgo, pueden experimentar FALTA DE CONTROL, pero al mismo tiempo esta sensacin representa un reto que finalmente puede ser controlable El riesgo es un paso antes del peligro Implica estar expuesto ante una situacin que puede provocar AMENAZA o un dao Esta situacin generalmente se asocia con algn elemento EXTERNO , que amenaza la integridad del individuo Las personas expuestas al peligro experimentan falta de control ante la situacin Es la AUSENCIA DEFINITIVA de aquellos que estn cerca de nosotros EMOCIONES QUE PROVOCA Genera emociones confusas contradictorias o
Se relaciona con la ANGUSTIA por el hecho de estar ante una situacin que podra implicar un dao, como es el caso de las mujeres que se embarazan despus de los cuarenta aos El riesgo es algo que se toma con el objetivo de obtener algo a cambio. Esto se asocia con sentimientos de ESPERANZA
PELIGRO
FALLECIMIENTO
La emocin ms generalizada es de IMPOTENCIA, provocada por la falta de control El peligro genera angustia y miedo ante su posible efecto sobre la persona Genera adems ENOJO o CORAJE por la agresin que se pudiera recibir Es adems algo cercano, cuando las personas saben que algo puede causarles dao Genera sentimientos de SOLEDAD y TRISTEZA provocados por la ausencia de la persona Existe ENOJO, IMPOTENCIA y ARREPENTIMIENTO por las cosas que no se hicieron o dijeron
_________________ Gua del Asesor
83
En Resumen...
RIESGO Definicin Emocin Externo Control Angustia Esperanza PELIGRO Externo Amenaza Impotencia Enojo, coraje FALLECIMIENTO Es una definitiva ausencia
Soledad y tristeza Enojo, impotencia y arrepentimiento
Tips
Los estudios de la Compaa nos dicen que los trminos FALLECIMIENTO y MUERTE son prcticamente sinnimos. Pero la palabra MUERTE contiene mayor cantidad de emociones negativas. Es mejor que el referirte a la probabilidad de un deceso, utilices el trmino FALLECIMIENTO. Esto ayudar a suavizar la presentacin con tus clientes. De hecho, ste es uno de los temas ms delicados a tratar con los prospectos.
_________________ Gua del Asesor
84
Beneficio: Valor
PALABRAS CLAVE VALOR PATRIMONIO DEFINICIN UTILIDAD o aptitud de las cosas para proporcionar bienestar El patrimonio son los BIENES MATERIALES que nos proporcionan un respaldo esencial para alcanzar un futuro seguro Se crea de los padres para con los hijos, se percibe como algo que se da a los hijos en vida TRANQUILIDAD Es la actitud ante la vida que nos permite estar en CALMA El concepto se relaciona con la evitacin de algn RIESGO EMOCIONES QUE PROVOCA Sentimiento de JUSTICIA obtener lo que se espera Para la familia es indispensable, porque la ayuda y le brinda SEGURIDAD a nivel EMOCIONAL y econmico La palabra PATRIMONIO relacionada con la vida est
PREVENCIN
Se asocia con la posibilidad de ADELANTARSE a los acontecimientos
Generalmente es una decisin de PAREJA SERENIDAD a partir de la prevencin de situaciones que desestabilizan la vida cotidiana La prevencin genera en el individuo una sensacin de CONTROL sobre aquello que siente que no puede controlar La prevencin se integra como la formacin de ciertos HBITOS que minimizan riesgos Genera sentimientos de SEGURIDAD y tranquilidad
_________________ Gua del Asesor
85
En Resumen...
VALOR Percepcin Emocin Utilidad Justicia PATRIMONIO Bienes materiales Seguridad emocional
TRANQUILIDAD Percepcin Calma
PREVENCIN Evitar riesgos Adelantarse a los acontecimientos Control Formacin de hbitos, seguridad
Emocin
Serenidad Respaldo
Tips
La PREVENCIN es un concepto poco aplicado en nuestra cultura. Es muy probable que puedas aprovecharlo mejor a medida que sean mayores los niveles socioeconmicos y educativos de tus prospectos. Te sugerimos escribir guiones de ensayo, con frases como HOY EN DA, LAS PERSONAS MEJOR PREPARADAS MUESTRAN UNA MAYOR PREOCUPACIN POR ADELANTARSE A LOS ACONTECIMIENTOS FORTUITOS, A TRAVS DE UNA ADECUADA PREVENCIN. El trmino PATRIMONIO, ha sido utilizado para cobijar muchos productos y servicios. Por esta razn, los clientes potenciales comprenden ampliamente su significado. Sin embargo, NO es conveniente mencionarlo muchas veces durante tu presentacin. Los mejores sinnimos son: PROPIEDADES y BIENES.
_________________ Gua del Asesor
86
Preparndonos para el Servicio

Es necesario profundamente: conocer 9 El producto que ofrecemos y los productos de la competencia 9 La aseguradora, sus criterios y sus procesos 9 Todo lo que sucede en el mercado 9 Lo que pasa con las tarifas y porque sucede 9 Saber explicar todo al cliente 9 Ser muy pacientes y perseverantes 9 Estar dispuestos a darnos por completo Factores que inciden en el costo: 9 Perfil del cliente 9 Territorialidad de la cobertura 9 Monto del deducible, coaseguro y suma asegurada 9 Hospitales a los que se tiene derecho 9 Libertad para elegir mdicos 9 Criterio para determinar el monto de los honorarios mdicos 9 Coberturas adicionales contratadas 9 Poltica de precios de la Compaa aseguradora Factores servicio: que inciden en el 9 Condiciones generales de la pliza 9 Red de proveedores en convenio 9 Red de oficinas de servicio 9 Procesos y tiempos requeridos cirugas programadas y reembolsos para tramitar
9 Conocimiento de la aseguradora, de sus productos y de las personas ms relevantes en el proceso de atencin, tanto en las reas administrativas como en las de siniestros El servicio en el Proceso de Venta: El desarrollo de un proceso adecuado de venta nos permitir tener una relacin de largo plazo con el cliente. Muchos de los problemas que surgen cotidianamente se deben a que no se inform bien al cliente o a la aseguradora. Estas fallas suelen ser por desconocimiento del producto, por querer cerrar la venta a toda costa, por no mantenernos actualizados, por una comunicacin poco eficaz con el cliente, etc.
_________________ Gua del Asesor
87
Diseo del Producto:
El diseo de la solucin personal de cada cliente es fundamental. Hay que considerar los factores de costo y servicio ya mencionados y aplicarlos a cada caso. Es importante conocer como perfil del cliente: 9 Residencia 9 Edades de miembros de la familia 9 Nivel socioeconmico actual 9 Perspectivas de ingresos futuros Antecedente Mdicos: 9 Enfermedades actuales y anteriores de todos los miembros de la familia Qu espera el cliente? 9 Tipo de hospitales a los que desea tener acceso 9 Desea cobertura Internacional? 9 Est dispuesto a atenderse con mdicos de la red de la aseguradora? 9 Qu cantidad inicial de gastos puede o desea absorber en caso de hacer uso del seguro? 9 Cuntos recursos desea y puede destinar actualmente y en el futuro para el pago de la pliza?
Proceso de suscripcin:
Si no somos mdicos ni especialistas en suscripcin, debemos considerar todos los factores como cruciales en el llenado de la solicitud. El negocio no se ha cerrado sino hasta que haya sido aceptado por la Compaa. Hay que pedir todos los requisitos al cliente desde un inicio. Si aparecen circunstancias no consideradas inicialmente, que puedan afectar los alcances o el costo de la propuesta, hay que comunicarlo con claridad y oportunidad. Somos corresponsables en la emisin de un negocio sano, por lo que debemos conocer todos los procesos de suscripcin.
_________________ Gua del Asesor
88
Trmites Administrativos:
Una de las cosas ms molestas para el cliente son los errores administrativos: 9 Diferencias entre la prima de la propuesta y la pliza emitida 9 Requisitos adicionales inesperados 9 Extraprimas inesperadas 9 Endosos de exclusin 9 Rechazos 9 Condiciones de contrato inesperadas 9 Retraso en el trmite de emisin 9 Exigencia de pago inmediato de recibos expedidas tardamente 9 Olvidar compromisos, no reportarse, descuidar el seguimiento de pendientes, etc. 9 Cualquiera de estos errores nos puede llevar a la prdida del cliente
El servicio en la atencin de La atencin de siniestros representa la prueba de siniestros: fuego de los Seguros de gastos mdicos. Aqu se ver que tan bien se hizo la venta, ya que en ese momento debimos: 9 Ayudar al cliente a dimensionar con exactitud sus expectativas del producto y el servicio 9 Explicarle con claridad los alcances, limitaciones y exclusiones del contrato 9 Educarlo desde el inicio de la venta para que sepa utilizar adecuadamente su pliza, obteniendo los mayores beneficios de ella 9 La resolucin de la mayora de los conflictos est en anticiparse e informarse, necesitamos que educar al cliente para que sea responsable en esta materia 9 De cualquier forma muchos clientes tienen memoria selectiva, tal vez no fuimos buenos comunicadores, etc. 9 Es fundamental estar disponibles para escuchar al cliente, asesorarlo, explicarle, educarlo, soportarlo 9 Siempre hay que hablar con la verdad 9 Las malas noticias van al principio. Un error gravsimo es crear expectativas falsas. Es mejor quedar como duros e insensibles, que por cobarda o falsa prudencia, acabar como mentirosos o incompetentes
_________________ Gua del Asesor
89
9 Nos corresponde tomar partido por el cliente, pero hay que actuar con justicia. Hay que dar la razn a quien la tiene 9 Cuando el cliente tiene la razn, no debemos rendirnos y hay que ir con l hasta el final 9 Cuando el cliente no tiene la razn, hay que explicrselo, plantearle las alternativas que tiene y proporcionarle la informacin o documentos que requiera, pero no estamos obligados a acompaarlo en todo el proceso 9 Siempre estamos obligados a ofrecer un hombro y una oreja El servicio en las renovaciones Un cliente bien informado a lo largo del ao, aceptar con mayor facilidad la oferta que se le presenta. No debemos olvidar que la regla de oro est en actuar con anticipacin. Durante todo el contrato hay que informar peridicamente al cliente con relacin a lo que sucede: 9 Cambios en el mercado 9 Cambios en el producto y como le afectan 9 Cambios en la aseguradora 9 Es importante generar alternativas y mencionarle al cliente que existen, pero en principio slo presentrselas cuando lo solicita 9 En caso de hacer cambios a la pliza, debemos conocer con anticipacin TODOS los requisitos que pedir la aseguradora y las consecuencias de cualquier cambio 9 Cuando se propone un cambio hay que explicar con claridad todos los riesgos (NUNCA omitir algo por miedo) 9 Hay que vigilar que la emisin sea oportuna, que el cliente tenga tiempo suficiente para revisar y pagar su pliza 9 Es nuestra responsabilidad cobrar a tiempo y vigilar la correcta aplicacin de la prima
_________________ Gua del Asesor
90
La Calidad en el Servicio
9 El buen servicio es rentable en el corto plazo porque nos permite cobrar un poco ms que nuestros competidores, en el largo plazo nos ayuda a crecer sanamente 9 Permite que los clientes se sientan contentos de habernos seleccionado 9 Es la nica forma de lograr una patente que nos proteja 9 Un buen servicio implica establecer procesos de calidad que nos ayudan a ser ms eficaces
Principales elementos Calidad en el Servicio
en
la
9 Fiabilidad: Habilidad para ejecutar el servicio prometido de forma fiable y cuidadosa 9 Capacidad de respuesta: Disposicin y voluntad para ayudar al cliente y proveer un servicio rpido 9 Seguridad: Conocimientos y atencin mostrados en todos los procesos, pero ms importante tus habilidades para inspirar credibilidad y confianza 9 Empata: Atencin individualizada que se ofrece a los consumidores Lo anterior nos permite detectar que el punto crucial est en la satisfaccin de las expectativas del cliente. Las razones principales por las que no se pueden satisfacer correctamente las expectativas son: 9 No saber lo que esperan los usuarios 9 Establecimiento equivocadas de normas de servicio
9 Deficiencia en la realizacin del servicio 9 Discrepancia entre lo que se promete y lo que se realiza La principal razn de insatisfaccin en el servicio se resume en una discrepancia entre las expectativas del cliente y el servicio recibido.
_________________ Gua del Asesor
91
Conclusiones
1. Siempre hablar con la verdad y claramente 2. Conocer al cliente 3. Conocer el producto 4. Conocer a la Compaa a. Procesos de suscripcin b. Procesos de reclamacin c. Estructura de servicio 5. Mantenerse actualizado 6. Educar al cliente 7. Es un producto para toda la vida a. Acorde a las presupuestal necesidades y capacidad
b. Flexible para ajustarlo en el futuro a la capacidad de pago c. Conocer e informar al cliente de los cambios del producto 8. Contar con un equipo de apoyo oportuno 9. Apoyar personalmente al cliente al momento del siniestro 10. Ser perseverante y paciente 11. Buscar soluciones innovadoras 12. La mejor patente es el buen servicio 13. El servicio es una funcin de todos La conservacin y el crecimiento de la cartera dependen del profesionalismo de uno Si uno es profesional hasta con problemas en indemnizaciones el cliente se queda con uno Si nosotros no cuidamos a nuestros clientes, alguien ms lo har por nosotros
_________________ Gua del Asesor
92
Casos Prcticos
Caso 1: Francisco Flix
Francisco Flix tiene 40 aos. Naci y vive en Hermosillo. Es mdico veterinario, con una especialidad en ganado vacuno de diferentes regiones del mundo. El 80% de su trabajo consiste en asesorar a ganaderos del norte de la Repblica Mexicana, y el 20% restante lo destina a los ganaderos del sur de los Estados Unidos. Sus ingresos no se distribuyen de la misma forma. El 65% del dinero que percibe proviene de sus clientes estadounidenses y el 35% de los nacionales. Estas entradas no son regulares, pero l calcula que percibe aproximadamente $90 mil pesos mensuales. Francisco est casado con Mara Luisa y tienen dos hijos varones, Pancho de ocho aos y Luis de cinco. La familia podra ser ms numerosa, de no haber sido porque hace seis meses Mara Luisa tuvo un embarazo de alto riesgo y desafortunadamente perdi al beb a los cuatro meses de gestacin. Desde entonces desea volver a embarazarse, pero los mdicos de Hermosillo le sugieren que espere cuando menos un ao ms. Adems de las emocionales, la prdida del tercer beb trajo a la familia complicaciones de tipo econmico. Debido al estado delicado de salud en el que Mara Luisa cay antes y despus de su operacin, tuvo que guardar reposo absoluto. Por el tipo de cuidados que requera, la familia tuvo que contratar los servicios de una agencia profesional de enfermeras. Dicha agencia asign a tres personas para que cuidaran y asistieran a Mara Luisa en diferentes turnos, durante dos meses. Afortunadamente se trataba de una empresa seria, que dio a Mara Luisa todo tipo de ayuda. Sin formar parte de su contrato, las enfermeras asignadas incluso le ayudaban a cuidar a sus hijos. El servicio fue excelente, pero la cuenta que Francisco tuvo que pagar, tanto en el hospital como por los servicios de la agencia fue demasiado alta. l contaba con seguro de gastos mdicos desde hace varios aos. Sin embargo, dicho seguro no contemplaba las complicaciones por embarazo, ni la contratacin de enfermeras.
_________________ Gua del Asesor
93
Recientemente, l recibi una invitacin por parte del gobierno de su estado para realizar un trabajo muy especializado. La tarea consiste en viajar a Nueva Zelanda para seleccionar cien vacas de una nueva especie, que es el resultado de una investigacin gentica realizada en ese pas. Francisco deber volar a Nueva Zelanda, revisar y seleccionar los cien ejemplares, hacer las negociaciones necesarias, y traerlas a Mxico por barco. El viaje tendr una duracin total de dos meses y medio. Por la cantidad que el gobierno le ofrece, ms la oportunidad que representa para su carrera, Francisco decide aceptar. Pero est sumamente preocupado. Est consciente de la salud de Mara Luisa y de la de l mismo, ya que padece asma prcticamente desde recin nacido.
Preguntas
1. Francisco tiene varias razones para contratar Alfa MEDICAL Internacional. Identifica cuando menos cinco y transfrmalas en argumentos para la venta de este producto. 2. Prepara una tabla comparativa entre todos los costos contra el beneficio del seguro de gastos mdicos tradicional y el de Alfa MEDICAL Internacional, para demostrarle a tu prospecto de cliente la enorme conveniencia de contratar tu nuevo producto. 3. Vamos a suponer que Francisco te pide que lo asesores lo mejor posible. Para ello, te pide que le investigues cmo lo puede apoyar la Compaa en caso de un accidente o una enfermedad en Nueva Zelanda. Recuerda que adems es asmtico.
_________________ Gua del Asesor
94
Caso 2: Jaime Salazar

Jaime Salazar tiene 27 aos. Es soltero y se dedica a los toros. Comenz hacindolo como aficionado, pero la actividad le apasiona tanto que ya lo hace de forma profesional. Participa en corridas a veces semanal y a veces quincenalmente. Desde nio aprendi a torear con un amigo de la familia. Cuando termin la preparatoria decidi dedicarse de tiempo completo al entrenamiento, a pesar de la oposicin de sus padres, que pertenecen a un nivel socioeconmico medio alto, con aspiraciones a continuar subiendo en la escala social. La actitud de la familia Salazar proviene de una experiencia muy cercana. Un sobrino practicaba artes marciales como hobby y falleci accidentalmente en un combate. Hace tres aos de esto y todava no se olvida. Sin embargo, Jaime contina con su profesin, recurriendo al argumento de la baja probabilidad de que le ocurra un accidente fatal. l tambin ha sufrido accidentes. En varias ocasiones ha salido lastimado y ha tenido que permanecer en el hospital. Esto adems le ha afectado en el aspecto econmico, ya que su seguro de gastos mdicos no cubre los accidentes provocados por su actividad profesional. Pero no piensa dejar los toros. Menos an ahora que ha comenzado a ser famoso, a ganar ms dinero y a viajar por varios pases en lo que existe la aficin. Vive solo y no tiene planes de casarse... quiere disfrutar de este momento de gloria.
Preguntas
1. Encuentra los principales argumento para ofrecer a Jaime un Alfa MEDICAL Internacional. 2. Igual que en el caso anterior, prepara una tabla comparativa entre todos los costos versus el beneficio del seguro de gastos mdicos tradicional y el de Alfa MEDICAL Internacional, para demostrarle a Jaime la conveniencia de contratar tu nuevo producto. 3. Si Jaime se dedicara a una profesin de bajo riesgo, cambiara tu estrategia de venta de Alfa MEDICAL Internacional? Justifica tu respuesta. 4. Jaime tiene 27 aos. Muy probablemente sus padres tengan cerca de 55. Cmo armaras un paquete familiar?
_________________ Gua del Asesor 95
Caso 3: La Fundacin Mc Dowell

Se trata de una residencia de retiro fundada por Lucas Mc Dowell hace ms de treinta aos. Su finalidad es ofrecer toda clase de bienestar y comodidades a las personas de la tercera edad que pueden pagar estos servicios. Tienen tres instituciones ubicadas en zonas de alto poder adquisitivo del Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey. Quienes ingresan a la Fundacin, tienen que aportar una cantidad nica que vara entre los $200 y los $300 mil dlares. Todo depende del tipo de habitacin o de suite que cada miembro pueda pagar y si sta es individual, matrimonial o compartida. Adems de los exmenes mdicos y psicolgicos, otro requisito para que los aspirantes sean admitidos es que sean menores de 65 aos. Una vez adentro, la permanencia puede ser vitalicia. La Fundacin Mc Dowell ofrece a sus miembros servicio de desayuno en el cuarto. La comida y la cena se sirven como buffet en dos tipos de restaurantes. Tienen instalaciones como alberca, mesas de ping pong, reas verdes en las que se puede jugar golfito y un saln de juegos y televisin. Es opcional para las personas permanecer todo el da en la residencia, o salir a pasear. Cada ao se organizan varias excursiones, tanto al interior del pas como al extranjero. En el total anual de los viajes, participa aproximadamente el 60% del total de los miembros. En la casa ubicada en el Distrito Federal viven 227 personas, divididas de la siguiente forma:
Sexo menos de 65 aos 4 10 14 ms de 65 y hasta 70 16 41 57 ms de 70 y hasta 75 19 48 67 ms de 75 y hasta 80 16 40 56 ms de 80 y hasta 85 10 16 26 ms de 85 aos 2 5 7 Total
Masculino Femenino Total
67 160 227
En cada instalacin existe un doctor de planta. Tiene dos especialidades: es internista y geriatra. El consultorio cuenta con medicamentos bsicos, tanques de oxgeno y algunos otros aparatos, pero no tiene servicio de farmacia ni mucho menos de hospital. Hay una agencia externa de enfermeras que ofrece sus servicios si un miembro de la Fundacin lo necesita.
_________________ Gua del Asesor
96
La directora de Mc Dowell tiene un convenio firmado con dos hospitales de prestigio que se ubican muy cerca de las tres instalaciones. Dichos hospitales ofrecen a los miembros un descuento que va del 10% al 25% en sus servicios. Ninguno de estos gastos est contemplado en la aportacin inicial que la Fundacin recibe en el momento del ingreso de cada persona.
Preguntas
1. Cmo prepararas un plan de prospeccin y venta de Alfa MEDICAL Internacional en la Fundacin Mc Dowell? Realiza los clculos necesarios. 2. Qu es ms conveniente, tratar de hacer una o varias presentaciones en grupo, o realizar algn tipo de convenio con la directora? Justifica tu respuesta con nmeros.
_________________ Gua del Asesor
97
Glosario de Trminos
Acceso Hospitalario y Mdico 1. Sin restriccin hospitalaria: El asegurado puede acudir a cualquier hospital 2. Con restricciones hospitalarias: Cuando no se puede acudir a ciertos hospitales ya que no se encuentran incluidos en el plan contratado Accidente Amparado Todo acontecimiento proveniente de una causa externa sbita, fortuita y violenta, que produzca la muerte o lesiones corporales al asegurado o a cualquiera de sus dependientes previamente dados de alta en esta pliza, siempre y cuando sta se encuentre en vigor y se trate de un acontecimiento que no est excluido expresamente en ella. Los accidentes que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de lo sealado en el prrafo anterior o de su tratamiento o manejo quirrgico, as como las recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas, se considerarn como el mismo accidente amparado que les dio origen. En caso de que el asegurado reciba atencin mdica despus de los 30 das posteriores al accidente, dicha atencin se considerara como enfermedad. Agravacin del Riesgo El contratante y el asegurado sern solidariamente responsables de dar aviso a la Institucin durante el perodo del seguro, de cualquier agravacin esencial del riesgo del asegurado o de sus dependientes, tal como, cambios de actividad profesional, actividades deportivas, etc. Si el asegurado o el contratante omiten dar el aviso dentro de los treinta (30) das posteriores a la agravacin del riesgo, al finalizar dicho plazo cesar de pleno derecho la cobertura y obligaciones contractuales de Seguros Monterrey New York Life. Antigedad Es el tiempo que una persona ha tenido una cobertura de Gastos Mdicos Mayores de forma ininterrumpida en una o varias Compaas de Seguros. Persona fsica residente en territorio de la Repblica Mexicana, a quien corresponde la obligacin de pagar los gastos ocasionados por la atencin mdica de sus dependientes y de su propia persona, en cuya previsin y cobertura se expide la presente pliza.
Asegurado
Base de Honorarios Mdicos y Monto mximo que pagar la Compaa por cada Quirrgicos accidente y/o enfermedad cubiertos, por concepto de honorarios mdicos.
_________________ Gua del Asesor
98
Cancelacin de la pliza
La cancelacin es el trmino de una pliza antes de la fecha de caducidad indicada en la misma o bien puede hacerse a peticin del asegurado o la aseguradora por escrito. A falta de pago de primas se cancela al terminar el perodo de gracia.
Catlogo de Honorarios Mdicos y Es la tabla que contiene el valor porcentual de los Quirrgicos honorarios mdicos y quirrgicos establecidos por Seguros Monterrey New York Life. El porcentaje obtenido en esta tabla se aplicar multiplicndolo por la base de honorarios mdicos y quirrgicos que aparece en la cartula de la pliza. El catlogo de honorarios es descriptivo ms no limitativo, por lo que si no se encuentra un padecimiento especial, el asegurado podr solicitar a Seguros Monterrey New York Life que le proporcione el porcentaje que se aplicar, siempre y cuando este padecimiento no se encuentre expresamente excluido. Coaseguro Es un porcentaje previamente pactado en el contrato del seguro que determina la cantidad con la cual el asegurado habr de participar del total de los gastos cubiertos una vez descontando el deducible. Es el conjunto de garantas y beneficios ofrecidas por el asegurador en virtud de los cuales ste se hace cargo de las consecuencias econmicas derivadas de eventualidades que puedan generar un siniestro cubierto. Es el compromiso mnimo establecido entre el asegurado y la aseguradora para cubrir los gastos derivados por hospitalizacin, medicamentos, etc. de acuerdo a lo establecido en el contrato de seguro. Son los beneficios adicionales a la cobertura bsica que el asegurado puede o no contratar de acuerdo a sus necesidades. Son todas aquellas condiciones que vienen en un contrato de seguro y que regulan la relacin que va a existir entre el asegurador y el asegurado. Persona fsica o moral cuya solicitud sirve de base para la expedicin de esta pliza, y a quien corresponde la obligacin de pagar las primas estipuladas en ella. Es la cantidad inicial que quedar a cargo del asegurado en toda enfermedad amparada o accidente amparados.
Cobertura
Cobertura bsica
Cobertura opcional
Condiciones Generales
Contratante
Deducible
_________________ Gua del Asesor
99
Dependientes
Cnyuge e hijos del asegurado, as como cualquier persona que dependa econmicamente de l, con residencia permanente en la Repblica Mexicana, siempre que hayan sido aceptados por Seguros Monterrey New York Life y as conste por escrito en la presente pliza. Solamente estarn cubiertos por la pliza el asegurado y sus dependientes que vivan permanentemente en la Repblica Mexicana.
Documentacin Contractual
Son los documentos que componen el contrato del seguro: 1. La cartula, que es el documento en que se identifica al contratante, al asegurado y, en su caso, a sus dependientes, y donde se especifican las coberturas contratadas, las primas, el perodo de seguro convenido, los lmites, deducibles y coaseguros pactados 2. Las condiciones generales 3. En su caso, las clusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que, debidamente firmados por un funcionario autorizado de Seguros Monterrey New York Life, modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato 4. La solicitud inicial y su cuestionario mdico
Endoso
Es un documento que forma parte del contrato de seguro que modifica los trminos originales de la pliza, ampliando o limitando los beneficios de su cobertura. Toda alteracin en la salud, diagnosticada por un mdico legalmente autorizado, que sufra el asegurado o cualquiera de sus dependientes previamente dados de alta en esta pliza, siempre y cuando sta se encuentre en vigor y se trate de una alteracin que no est excluida expresamente en ella. Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de las sealadas en el prrafo anterior o de su tratamiento o manejo quirrgico, as como las recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas, se considerarn como la misma enfermedad amparada que les dio origen.
Enfermedad Amparada
_________________ Gua del Asesor
100
Enfermedad Terminal
La que, conforme a la opinin del mdico tratante, corroborada por una segunda opinin mdica, sea incurable y mortal, siempre que el pronstico de sobrevivencia del paciente, hecho por los mismos facultativos, sea menor de un ao. Se entender por evento a un accidente o enfermedad amparados por la pliza.
Evento Gasto Usual, Acostumbrado Razonable
y Es el valor monetario de los bienes y servicios materia de este contrato, diferentes a los honorarios mdicos por servicios profesionales, que son establecidos convencionalmente a travs de listas de precios por los proveedores de servicios, insumos y equipos mdicos, debidamente registrados ante las autoridades competentes para ejercer este tipo de actividad comercial. Traslado e internacin temporal del asegurado en un centro hospitalario en caso de siniestro. Servicio en el que Seguros Monterrey New York Life puede ofrecer el pago directo a los prestadores de servicios dentro de su red. Para ofrecer este servicio es necesario contar con la informacin suficiente para validar la procedencia del evento. Padecimiento con el que se nace o que se contrae en el tero materno. Lesiones o enfermedades que con anterioridad a la fecha de alta del asegurado o dependiente afectado, hayan sido diagnosticadas por un mdico o respecto de las cuales se haya efectuado un gasto comprobable. Se consideran padecimientos preexistentes aquellos: a. Que previamente a la celebracin del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia de un expediente mdico donde se haya elaborado un diagnstico por un mdico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnstico Cuando la institucin cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podr solicitar al asegurado el resultado del diagnstico correspondiente, o en su caso el expediente mdico o clnico, para resolver la procedencia de la reclamacin.
Hospitalizacin Ingreso directo al hospital
Padecimiento congnito Padecimientos preexistentes
_________________ Gua del Asesor
101
b. Que previamente a la celebracin del contrato, el asegurado haya hecho gastos comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento mdico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate El asegurado, en caso de que se declare la improcedencia de su reclamacin por considerar preexistente su padecimiento, podr optar por un arbitraje mdico ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) Si el asegurado acude a esta instancia, Seguros Monterrey New York Life se somete a comparecer y sujetarse al procedimiento arbitral, as como a la resolucin del mismo, el cual vincular al asegurado reclamante, ya que por este hecho, se considerar que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia, por lo cual las partes debern firmar el convenio arbitral que corresponda. El laudo que emita el rbitro, vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante y en caso de existir, ser liquidado por Seguros Monterrey New York Life. Perodo de espera Es el tiempo que debe transcurrir entre la fecha de contratacin de la pliza y la fecha en que se cubrirn ciertos padecimientos. Para efectos de este contrato solamente estarn cubiertos por la pliza el asegurado y sus dependientes que vivan permanentemente en la Repblica Mexicana. El contratante y/o el asegurado tienen la obligacin de notificar a Seguros Monterrey New York Life el lugar de residencia de sus dependientes cuando stos vivan en un domicilio diferente al del Asegurado. Si el asegurado o sus dependientes permanecen en el extranjero por ms de tres meses y hasta un mximo de 12 meses continuos, debern informar previamente por escrito a Seguros Monterrey New York Life y pagar una extraprima sobre la prima neta total de la pliza con cobertura en el extranjero. Si el asegurado o sus dependientes no cumplen con esta disposicin, o exceden el trmino mencionado, cesarn automticamente los efectos del Contrato. Seguros Monterrey New York Life podr solicitar la documentacin que considere necesaria para corroborar la residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atencin mdica fuera del territorio nacional.
Residencia
_________________ Gua del Asesor
102
Riesgo
Es la posible eventualidad imprevisible que no depende de las partes contratantes y para el cual se contrata un seguro. El riesgo es la probabilidad de siniestro. Sin riesgo no puede haber contrato de seguro. Trmino que define la ocurrencia de la eventualidad prevista y cubierta en la pliza de seguro. Ser necesario que el interesado en adquirir un Seguro de Gastos Mdicos Mayores llene una solicitud y un cuestionario mdico de carcter legal, los cuales permitirn cuantificar el monto de la prima. Recuerde que la Compaa podr rescindir el contrato en caso de declaraciones falsas u omisiones de informacin. La responsabilidad mxima cubierta por la pliza para cada enfermedad o accidente amparados, es la cantidad que se especifica en la cartula de la pliza como suma asegurada de la cobertura bsica. Las tarifas que se cobran dependen del plan, la edad, el sexo y la zona geogrfica en la que reside el asegurado. Tambin existen otras variables que influyen en la tarifa, por ejemplo, la suma asegurada, el deducible, el coaseguro, si el plan es nacional o Internacional, as como las coberturas opcionales contratadas. En algunos casos, la condicin de salud del asegurado y ocupacin podran afectar el costo de la tarifa. Toda alteracin en forma sbita y aguda que sufra el asegurado o alguno de los dependientes incluidos en esta pliza, que ponga en peligro su vida o su integridad corporal, como resultado de algn accidente o enfermedad amparados, y por lo que se requiera atencin mdica inmediata.
Siniestro Solicitud y Cuestionario Mdico
Suma Asegurada
Tarifas
Urgencia Mdica
_________________ Gua del Asesor
103

GUIAGMMLP

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

GUIAGMMLP

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Certificaciones

Programa de Informacin para el Asesor Gastos Mdicos Mayores

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Asesor Gua del Asesor

REQUISITOS PREVIOS Asesor OBJETIVO GENERAL

Leer esta Gua

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Repaso del Ciclo de Ventas

Nos encontramos en este paso del Ciclo de Ventas

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Descripcin del producto

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Recargos por pago fraccionado Moneda Comisiones

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Beneficio Adicional Opcional

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Alcance Cuando se efecten dos o ms intervenciones quirrgicas por

Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra

En el caso de politraumatismos se cubrirn cada una de las

Si hubiere necesidad de una nueva intervencin para tratar

Cuando en una misma intervencin quirrgica se traten dos

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Para Alfa MEDICAL estar cubierto el cuarto de hospital en

a. Con urgencias en el extranjero hasta $ 400 dlares de

Para Alfa MEDICAL Internacional estar cubierto el cuarto

Para Alfa MEDICAL en caso de atencin en el extranjero por

a. Con urgencias en el extranjero, hasta $800 dlares de

Para Alfa MEDICAL Internacional estar cubierto el cuarto

Honorarios por tratamientos Honorarios de enfermeras

Tratamientos Especializados De radioterapia, quimioterapia, hidroterapia e inhaloterapia

Prescritos por el mdico tratante, siempre y cuando se

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Servicios imagenologa diagnstico

Prtesis y Equipo Ortopdico prtesis y equipo Adquisicin del equipo ortopdico y

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

Nota: El Beneficio por maternidad independiente del reconocimiento antigedad.

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________

El deducible y coaseguro estipulados en la

El paquete de recin nacido est cubierto

El recin nacido quedar asegurado de la siguiente forma:

9 Si nace dentro de la vigencia se

9 Si nace fuera de la vigencia debern

_________________ Gua del Asesor

Certificacin Gastos Mdicos Mayores ___________________________________________________________________________________________