Introduccin

Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos bsicos, mecanismos de produccin y alternativas para la accin
Jeanette Vega, Orielle Solar, Alec Irwin. Equipo de Equidad en Salud de la Organizacin Mundial de la Salud En el presente captulo se revisan los conceptos de causas de los casos individuales se relacionan con las equidad en salud y determinantes sociales de salud. causas de incidencia de enfermedad en la poblacin
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. Luego, se describen los principales mecanismos de La equidad en salud se define como la ausencia de produccin de inequidades en salud a travs de la diferencias injustas y evitables en el estado de salud de discusin de tres modelos tericos y se propone un marco individuos, poblaciones o grupos que tienen distintas conceptual que integra los modelos discutidos para el caractersticas socioeconmicas, demogrficas o anlisis del proceso de produccin de inequidades en geogrficas
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. El concepto de inequidad en salud es salud. Finalmente, se discuten los principales puntos de distinto al de desigualdad en salud. No necesariamente entrada para implementar intervenciones orientadas a las desigualdades en salud son inequidades (por ejemplo, disminuir dichas inequidades. la brecha en la esperanza de vida promedio entre mujeres y hombres vinculada a las diferencias biolgicas es Equidad en salud y determinantes sociales de salud diferente de aquellas asociadas a los aspectos de Los determinantes sociales de salud (DSS) se definen estructuracin social en relacin al gnero). El concepto como las condiciones sociales en las cuales viven y de inequidad implica que las desigualdades encontradas trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov, las

son injustas o evitables; es decir, pueden ser prevenidas caractersticas sociales dentro de las cuales la vida tiene y remediadas. Las inequidades en salud tienen sus races lugar
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. Incluyen tanto las caractersticas especficas del en los procesos de estratificacin social de una sociedad i8 contexto social que influyen en la salud como las vas y, por lo tanto, estn vinculadas con la realidad poltica por las cuales las condiciones sociales en que la gente y las relaciones de poder dentro de una sociedad. Las vive se traducen en efectos en salud
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. inequidades de salud derivan fundamentalmente de la El concepto determinantes sociales de salud se origin asignacin diferencial del poder y la riqueza de acuerdo en los aos 70, a partir de una serie de publicaciones con las posiciones sociales
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. que destacan las limitaciones de las intervenciones de Los determinantes sociales del nivel de salud promedio salud orientadas a disminuir los riesgos individuales de en una poblacin no son necesariamente los mismos enfermar y morir. Diversos autores argumentaron que, que los de las brechas en nivel de salud entre grupos de para entender y mejorar la salud, se requiere centrar la distinto nivel socioeconmico
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. Entre los muchos factores atencin en generar polticas dirigidas a las sociedades y procesos sociales que influyen sobre la salud promedio a las que pertenecen las personas
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y pasar del estudio de una poblacin, algunos afectan de manera ms de los factores de riesgo individual a los modelos sociales significativa a ciertos grupos ms vulnerables y contribuyen y las estructuras que determinan las posibilidades de una a aumentar las diferencias en nivel de salud entre distintos persona de ser saludable. Lo anterior implica aceptar que grupos sociales. Esta distincin es importante desde el la atencin mdica no es el principal condicionante de la punto de vista de las polticas de salud, porque es posible salud de las personas, sino que aqulla est determinada promover iniciativas relacionadas con los determinantes en gran parte por las condiciones sociales en las cuales sociales de salud que mejoren los indicadores de salud se vive y trabaja. Estos factores permiten que las personas promedio en un pas, sin alterar el grado de inequidad permanezcan sanas, y la atencin mdica ayuda a las en salud entre los grupos privilegiados y los ms personas cuando se enferman
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. desfavorecidos. Los factores determinantes de las diferencias individuales En la ltima dcada, se han propuesto diversas iniciativas de salud son distintos de los factores determinantes de a favor de la aplicacin poltica del concepto de equidad las diferencias entre las poblaciones
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. En este sentido, en salud como un objetivo central a alcanzar por los resulta til distinguir dos clases de preguntas etiolgicas: gobiernos. Muchas de estas contribuciones provienen la primera busca las causas de los casos y la segunda de Amartya Sen o adoptan sus categoras, desde una las causas de la incidencia. Cuando se habla de

perspectiva de derechos humanos y de justicia social determinantes sociales, se intenta comprender cmo las como elemento central en el desarrollo e implementacin
Determinantes sociales de la salud en Chile

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Existe de ellas. Stronks y Gunning-Schepers (1993) por ejemplo, una relacin estrecha entre la equidad en salud y los sostienen que una sociedad justa se caracteriza por determinantes sociales, tanto desde una perspectiva proporcionar un alto grado de libertad a todos sus miembros conceptual como en trminos polticos. No se puede lograr por igual, en particular la libertad positiva, de elegir entre un avance sustancial en relacin con la equidad en salud sin una variedad de opciones deseables de plan de vida que actuar sobre los determinantes sociales de ella. Por otro lado, concuerda mejor con la concepcin de cada persona sobre en un momento en que las inequidades en salud entre los una buena vida. Un gobierno justo no promueve una pases y dentro de stos son el centro de una preocupacin concepcin particular de buena vida, sino que deja esta creciente, la contribucin potencial de medidas para disminuir eleccin a las personas. Sin embargo, un gobierno justo est los determinantes sociales en la equidad en salud constituye obligado a proporcionar condiciones propicias que permitan un importante argumento cientfico, tico y poltico en apoyo que cada persona pueda elegir libremente su plan de vida. de las polticas pblicas de accin sobre stos. La capacidad de ser lo ms sano posible es una condicin Reducir significativamente las gradientes en salud requiere de este tipo, ya que la presencia o la ausencia de esta cambios estructurales profundos, incluyendo cautelar el capacidad bsica determina el rango de eleccin de plan de papel del Estado en el funcionamiento de los mercados y vida de una persona. En la medida en que se pueda demostrar el rol redistributivo de ste. Un modelo de disminucin de que las condiciones sociales restringen la capacidad de salud las brechas de salud basado en intervenciones sobre los de algunas personas dentro de una sociedad, creando DSS plantea adems las relaciones complejas entre libertad inequidades en la oportunidad de ejercer una libertad positiva,

y responsabilidad. Por una parte, un enfoque de equidad un gobierno tiene la obligacin de adoptar medidas en relacin procura igualar las oportunidades y sostiene que las a estas condiciones a fin de garantizar la igualdad en las diferencias de salud que surgen a partir de la libre eleccin opciones de salud. individual son aceptables; por otra, un anlisis de los En un trabajo reciente, Anand (2004) clarifica an ms las determinantes estructurales implica que ciertas formas de razones por las cuales los gobiernos deben preocuparse en libre albedro se ven, de hecho, determinadas por fuerzas sus polticas pblicas de la equidad en salud y no slo de los sociales que estn en gran parte fuera del control de la niveles promedio de salud. En coincidencia con Sen, Anand persona. Adems, en las sociedades donde la salud se subraya que la salud es un bien especial cuya distribucin considera principalmente un asunto privado, el tema de la justa merece el inters particular de las autoridades polticas. responsabilidad personal se ha desplegado polticamente, Existen dos razones principales para considerar la salud precisamente a fin de absolver al gobierno de la como un bien especial: 1) la salud es un elemento constitutivo responsabilidad de abordar las desigualdades de salud y directo del bienestar de las personas y 2) la salud le permite de responder de manera ms activa a las necesidades de a una persona funcionar como un agente
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. Las inequidades salud de grupos pobres, vulnerables y excluidos. en salud son por lo tanto inequidades en la capacidad de funcionar de las personas, cuando surgen como consecuencia Principales mecanismos de produccin de inequidades de las distintas posiciones sociales de las personas. En este en salud caso, se trata de un incumplimiento serio del principio poltico

En los ltimos 15 aos, se han elaborado varios modelos de igualdad de oportunidades. Por ende, el asegurar una para mostrar los mecanismos por medio de los cuales los distribucin justa de la salud entre los miembros de la sociedad determinantes sociales influyen en el estado de salud, con debe considerarse la responsabilidad principal de un gobierno el fin de hacer explcitos los nexos entre los distintos tipos de justo. determinantes y definir puntos en entrada para polticas. Ruger (2005) formula argumentos similares y vincula el Estos modelos resultan especialmente importantes al hacer enfoque de capacidades de Sen con la filosofa poltica de visible la manera en que los DSS contribuyen a generar las Aristteles. Ruger recalca la importancia de la salud para la inequidades de salud entre distintos grupos en la sociedad. capacidad de vivir una vida de calidad y afirma que es un Se revisarn tres modelos: El propuesto por Dahlgren y sustento de todos los dems aspectos de la capacidad o Whitehead (1991), el de Diderichsen y Hallqvist (1998, prosperidad humana. Por lo tanto, la promocin de una posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead, distribucin equitativa de las oportunidades reales de salud 2001) y el planteado por Marmot y Wilkinson (1999). es una tarea fundamental de las polticas pblicas
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.
La posicin socioeconmica incluye los recursos materiales y sociales, al igual que la ubicacin o la situacin en una jerarqua social. Las posiciones sociales derivan de un determinado contexto social y son generadas por l, lo que significa que las clasificaciones de las posiciones sociales varan en las distintas sociedades y perodos histricos. En algunos pases, el gnero, la raza o la religin desempean un papel fundamental en relacin con la posicin que ocupa una persona. Debido a que hay una amplia gama de estructuras de desigualdad, todas las personas ocupan varias posiciones sociales: por ejemplo, un hombre blanco y homosexual en una ocupacin manual o una mujer india heterosexual en un cargo gerencial.

sociales Modelo de Dahlgren y Whitehead: produccin de y de apoyo. En el nivel siguiente, se encuentran inequidades en salud los factores relacionados con las condiciones de vida y El modelo de Dahlgren y Whitehead explica cmo las de trabajo, acceso a alimentos y servicios esenciales. inequidades en salud son resultado de las interacciones Aqu, las malas condiciones de vivienda, la exposicin a entre distintos niveles de condiciones causales, desde condiciones de trabajo ms riesgosas y el acceso limitado el individuo hasta las comunidades (Figura 1)
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. Las a los servicios crean riesgos diferenciales para quienes personas se encuentran en el centro del diagrama. A se encuentran en una situacin socialmente desfavorecida. nivel individual, la edad, el sexo y los factores genticos condicionan su potencial de salud. La siguiente capa Las condiciones econmicas, culturales y ambientales representa los comportamientos personales y los hbitos prevalentes en la sociedad abarcan en su totalidad los de vida. Las personas desfavorecidas tienden a presentar dems niveles. Estas condiciones, como la situacin una prevalencia mayor de conductas de riesgo (como econmica y las relaciones de produccin del pas, se fumar, por ejemplo) y tambin tienen mayores barreras vinculan con cada una de las dems capas. El nivel de econmicas para elegir un modo de vida ms sano. vida que se logra en una sociedad, por ejemplo, puede Ms afuera se representan las influencias sociales y de influir en la eleccin de una persona a la vivienda, trabajo la comunidad. Las interacciones sociales y presiones de y a sus interacciones sociales, as como tambin en sus los pares influyen sobre los comportamientos personales hbitos de comida y bebida. De manera anloga, las en la capa anterior. Las personas que se encuentran en

creencias culturales acerca del lugar que ocupan las el extremo inferior de la escala social tienen menos redes mujeres en la sociedad o las actitudes generalizadas con y sistemas de apoyo a su disposicin, lo que se ve respecto a las comunidades tnicas minoritarias influyen agravado por las condiciones de deprivacin de las tambin sobre su nivel de vida y posicin socioeconmica 14 comunidades que viven por lo general con menos servicios . Figura 1: Modelo de Dahlgren y Whitehead de produccin de inequidades en salud.

C e n e r a le s
Ambiente , Laboral

S o c io
econmicas, Condiciones de trabajo vida y de Edad, sexo y

C u ltu

Desempleo

G
s S o ciales tilos y i c i o n e s
Educacin

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Agua Servicios Sanitarios

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M e d i o a m b i e n t Servicios u d n
Produccin agropecuaria y alimentaria

cotaFo factores hereditarios la

de atencin de salud

sela
Vivienda Determinantes sociales de la salud en Chile

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(II); Modelo de Diderichsen: estratificacin social y esta situacin de diferencial exposicin en el curso produccin de enfermedades de la vida de las sociedades modela distintas Este modelo recalca que la manera en que las sociedades vulnerabilidades en la poblacin o vulnerabilidad diferencial se organizan crea una gradiente de estratificacin social en ella y entre ellas (III). La diferencial exposicin y y asigna a las personas distintas posiciones sociales. La vulnerabilidad en la poblacin se acumula en el curso de posicin social de las personas determina sus la vida y la vez establece mecanismos de seleccin; esto oportunidades de salud. En la Figura 2, se muestran los es muy relevante desde una perspectiva histrica, as mecanismos y procesos que asignan posiciones sociales como de un anlisis desde la perspectiva de life course. a las personas. El primero (I) se refiere a la manera en Este modelo propone que tambin las consecuencias que la sociedad genera y distribuye el poder y la riqueza, sociales son diferenciales (IV) y los mecanismos como por ejemplo, las polticas econmicas y laborales, el tipo se interviene sobre contener o aliviar estas diferenciales de sistema educativo, las normas en torno al gnero y consecuencias, son relevantes desde una perspectiva el tipo de organizacin del Estado. La estratificacin de equidad en salud. Las consecuencias sociales se social que este mecanismo genera, define a su vez una refieren a la repercusin diferente que un cierto evento exposicin diferencial de los distintos grupos de individuos de salud puede tener en una persona o grupo debido a a condiciones ms o menos perjudiciales para la salud sus distintas circunstancias y posicin social. Figura 2: Modelo de Diderichsen de produccin de inequidades en salud.
Contexto social Contexto de polticas

I II III IV I Introduccin Posicin social Exposicin diferencial y vulnerabilidad diferencial Enfermedades o lesiones Consecuencias sociales de la mala salud

Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson: influencias mltiples a lo largo de la vida Este modelo se concibi originalmente con el fin de relacionar la perspectiva clnica (curativa) con la de salud pblica (preventiva). Posteriormente, se aplic al proceso social que subyace a las inequidades de salud como un modelo de los factores sociales que causan la mala salud y contribuyen a generar inequidades sanitarias. El modelo forma parte del informe elaborado por Acheson en el Reino Unido, presentado explcitamente a fin de ilustrar cmo las inequidades de salud condicionadas por determinantes sociales, son el resultado de la exposicin diferencial al riesgo (ambiental, psicolgico y conductual) a lo largo de toda la vida de los individuos
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. El modelo vincula la estructura social con la salud y la enfermedad a travs de vas materiales, psicosociales y conductuales. Los factores genticos, de la niez y culturales constituyen importantes influencias adicionales para la salud de la poblacin. Figura 3: Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson de produccin de inequidades en salud a lo largo de la vida.
Estructura social Factores materiales Trabajo Entorno social Psicolgicos Cerebro: Respuesta neuroendocrina Comportamientos e inmunitaria de salud Niez Cambios fisiopatolgicos Genes Deficiencia de los rganos Cultura Bienestar Mortalidad Morbilidad Determinantes sociales de la salud en Chile

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salud Sntesis: Modelo propuesto por el Equipo de Equidad sobre la posicin socioeconmica; por ejemplo, de la OMS
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cuando alguien experimenta una disminucin en sus La construccin de un modelo integral de los determinantes ingresos a raz de una discapacidad ocasionada por el sociales de la salud debe tratar de lograr: a) aclarar los trabajo o un gasto excesivo por el acceso al sistema. Es mecanismos por los cuales los determinantes sociales as como las personas que tienen mala salud ascienden generan inequidades de salud; b) indicar cmo los en la escala social con menor frecuencia y, en general, determinantes se relacionan entre s; c) proporcionar un descienden en la escala social ms que las personas marco para evaluar cules son los DSS que es ms sanas. Esto implica que el sistema sanitario puede importante abordar; y d) proyectar niveles especficos de considerarse como un determinante social de la salud intervencin y puntos de acceso de implementacin de en s mismo, que interacciona y puede modificar el efecto polticas para la accin en torno a los DSS. Cada uno de de los otros. En este sentido, el sistema de salud tiene los modelos que hemos examinado realiza una la responsabilidad de desempear una funcin activa contribucin importante; no obstante, ninguno satisface para reducir las inequidades, no slo a travs del acceso plenamente estos requisitos por s mismo. Sin embargo, equitativo a los servicios de atencin (servicios si se combinan elementos de diversos modelos, se puede personales), sino tambin en la planificacin y ejecucin llegar a una construccin sinttica. El esquema propuesto de los programas de salud pblica (servicios no es la primera etapa de tal modelo sinttico (Figura 4).

personales). Ello incluye una adecuada gerencia de la Un elemento distintivo de este modelo es la incorporacin intersectorialidad, para mejorar la salud de las explcita del sistema sanitario. De hecho, las inequidades comunidades desfavorecidas y la construccin de polticas socioeconmicas en torno a la salud pueden explicarse intersectoriales en salud desde los otros sectores 17 en parte por el efecto de retroalimentacin desde la . Figura 4: Esquema general de la produccin de inequidades en salud, propuesto por el Equipo de Equidad de OMS.
Posicin socioeconmica Determinantes o especficos o Estado de salud posicin social diferencial de una persona Sistema sanitario Determinantes sociales o estructurales de las inequidades sanitarias. Ej: estratificacin social mediante la educacin, el mercado laboral, cohesin social. Introduccin citlop Va o determinantes intermediarios o o i c determinantes sociales de la salud. Ej: condiciones de o s vida y de trabajo, comportamientos otxet saludables, atencin mdica y social en el transcurso de la vida. noC Desigualdades sociales Vulnerabilidad y Bienestar y Acceso exposicin salud direfencial al deferenciales diferenciales sistema sanitario

que La Figura 5 es la propuesta de marco conceptual elaborada reflejan la ubicacin social del individuo dentro de por el equipo de Equidad-OMS para el desarrollo de la un sistema estratificado. De acuerdo con su respectiva implementacin de la Comisin de Determinantes Sociales posicin social, las personas experimentan una exposicin en Salud de OMS. y vulnerabilidad diferencial ante los factores que ponen De izquierda a derecha, se muestra el contexto social y en riesgo la salud. El modelo muestra que la posicin poltico (incluidas las instituciones polticas y los procesos socioeconmica de una persona influye en su salud, pero econmicos) que da lugar a un conjunto de posiciones que ese efecto no es directo. La posicin socioeconmica socioeconmicas desiguales, ingresos y poder. Los grupos tiene una influencia sobre la salud a travs de se estratifican segn los niveles de ingresos, la educacin, determinantes ms especficos o intermediarios. Esos el estado profesional, el sexo, la raza o grupo tnico y factores intermediarios son condiciones materiales de otros factores. Esta columna del diagrama (estratificacin vida, como la situacin laboral y de vivienda, circunstancias social) identifica los mecanismos subyacentes de la psicosociales y tambin factores conductuales, como la estratificacin social y de la creacin de inequidades exposicin a factores de riesgo especficos. El modelo sociales. Estos mecanismos de estratificacin supone que los miembros de los grupos socioeconmicos socioeconmica pueden describirse como determinantes inferiores viven en circunstancias materiales menos estructurales de la salud o como los factores sociales favorables que los ms altos, y que las personas ms determinantes de las inequidades de salud. Estos cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan mecanismos configuran no slo los resultados, sino

con mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para tambin las oportunidades de salud de los grupos sociales, la salud y con menor frecuencia comportamientos que sobre la base de su ubicacin dentro de las jerarquas promueven la salud en comparacin con los ms de poder, el prestigio y el acceso a los recursos. privilegiados. Sin embargo, esto no es una opcin Estas posiciones socioeconmicas se traducen en individual, sino que est modelado por su insercin en determinantes especficos del estado de salud individual la jerarqua social. Figura 5: Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud propuesto por el Equipo de Equidad de OMS.
Estratificacin social Ingreso Educacin Consecuencias Diferenciales Programas Asistencia Social: reduccin y/o mantencin del estado social Enfermos y discapacitados Sistema de salud Exposicin y vulnerabilidad diferencial A travs del ciclo de vida: Sexualidad desarrollo temprano del nio Gnero Condiciones de vida Etnicidad Condiciones de trabajo Disponibilidad alimentaria (racismo) Barreras para adoptar estilos de vida saludables Determinantes sociales de la salud en Chile Acceso a servicios personales y no personales Soporte y cohesin social Posicin social Determinantes sociales estructurales Nivel: selecin geogrfica, barrios marginales Exposicin especfica Determinantes sociales intermedios Globalizacin

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para El sistema de salud, entonces, es en s mismo un factor tratar de resolver los problemas de salud de los determinante intermediario. La funcin del sistema sanitario grupos desfavorecidos se pueden armonizar con otras se torna particularmente pertinente en el caso del acceso intervenciones dentro de un programa gubernamental, y cobertura a atencin de salud, servicios personales y por ejemplo en contra de la pobreza. La desventaja de no personales. El sistema de salud puede abordar este tipo de acciones es precisamente el hecho de que directamente las diferencias de exposicin y vulnerabilidad no se trata de estrategias que alcancen a toda la poblacin no slo al mejorar el acceso equitativo a la atencin sino que benefician a subgrupos que constituyen un integral de salud, sino tambin al promover la accin porcentaje relativamente pequeo. Adems, incluso si intersectorial para mejorar el estado de salud, por ejemplo, un programa especfico tiene xito al generar beneficios a travs de la administracin de suplementos alimentarios de salud absolutos entre los grupos desfavorecidos, es en atencin primaria o por medio de acciones educativas. posible que los segmentos en mejor situacin tengan un Un aspecto adicional de gran importancia es el papel que avance mayor, lo que puede significar que se amplen desempea el sistema de salud al mediar en las las inequidades de salud. Desde esta perspectiva, consecuencias diferenciales de la enfermedad en la vida actuamos sobre las consecuencias pero no sobre la de las personas a travs de procurar que los problemas reproduccin de las inequidades. de salud no conduzcan a un deterioro mayor de la posicin Un enfoque orientado a disminuir las brechas en nivel de social y de facilitar la rehabilitacin y reintegracin social salud entre los grupos extremos aborda de manera directa de stas. Algunos ejemplos son los programas para

el problema de reducir el rango de diferencia. Los objetivos enfermos crnicos, destinados a apoyar su reinsercin sanitarios 2010 para Chile -que se centran en disminuir en la fuerza laboral, as como modelos apropiados de la brecha de mortalidad infantil y esperanza de vida entre financiamiento en salud que eviten que las personas se los grupos extremos de la poblacin- son un ejemplo de empobrezcan por los costos de la atencin mdica. este tipo de enfoque. Este modelo supone un desafo mayor que aquellas estrategias concebidas slo para Elaboracin de polticas para la intervencin sobre los mejorar el estado de salud entre los desfavorecidos. Las determinantes sociales: puntos de entrada para disminuir iniciativas de reduccin de brechas requieren tanto las inequidades de salud. mejoras absolutas en los niveles de salud de los grupos En relacin a la poblacin objetivo, se pueden sealar socioeconmicos ms bajos como una tasa de tres enfoques generales de polticas a fin de reducir las mejoramiento que sobrepase las mejoras experimentadas inequidades en salud: 1) mejorar la salud de los grupos por los estratos ms altos. Sin embargo, siguen centrando desfavorecidos de la poblacin mediante programas sus esfuerzos en grupos minoritarios dentro de la poblacin especficos; 2) disminuir las brechas sanitarias entre las (los que estn en peor situacin v/s los que estn en personas en circunstancias sociales ms desfavorecidas mejor situacin) y subestiman el efecto generalizado que y los grupos en mejor situacin; y 3) actuar sobre la tiene la inequidad socioeconmica sobre la salud, no slo existencia de los gradientes sanitarios, desde los grupos en el extremo inferior sino tambin a lo largo de toda la ms desfavorecidos a los ms privilegiados. Para tener jerarqua socioeconmica. xito, las tres opciones requieren medidas relacionadas Abordar el gradiente socioeconmico en relacin con con los determinantes sociales de la salud. Las tres

salud constituye un modelo ms integral para intervenir constituyen maneras potencialmente eficaces de aliviar en las inequidades de salud. Este modelo tiene importantes la carga de morbimortalidad adicional que sobrellevan desafos tcnicos y polticos. Las polticas pblicas que los socialmente desfavorecidos. No obstante, los enfoques aborden estos gradientes son complejas y costosas, difieren significativamente en sus valores e implicaciones implican mecanismos redistributivos para disminuir la subyacentes. jerarqua social, incluyendo las polticas econmicas, Los programas que se focalizan en mejorar la salud de sociales y de salud y, adems, producen resultados en los grupos sociales ms desfavorecidos (por ejemplo en el largo plazo. extrema pobreza) tienen la ventaja de que apuntan a un sector claramente definido, un segmento bastante reducido Puntos de entrada de la poblacin y en el que resulta relativamente sencillo Una definicin de los puntos de entrada para polticas en vigilar y evaluar los resultados. Los programas especficos torno a los determinantes sociales de la salud es la
Introduccin

inspirada en Diderichsen y cols. Debera comprender las siguientes posibilidades: Disminuir la estratificacin social, reducir la exposicin y vulnerabilidad diferencial y/o disminuir consecuencias diferenciales. En primer lugar se encuentra la opcin de alterar la estratificacin social en s misma, al reducir las inequidades en el poder, el prestigio, los ingresos y la riqueza vinculadas a distintas posiciones socioeconmicas
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accin sobre los determinantes sociales de la salud. Este enfoque incluye las intervenciones sobre el sistema de salud, el cual constituye en s mismo un determinante de salud. El elemento clave del marco que se presenta es la distincin entre determinantes estructurales e intermediarios, los cuales afectan de distinta manera las brechas en salud y los indicadores promedio de nivel de salud de una poblacin. Se propone que, para tener una repercusin . Por ejemplo, polticas encaminadas real sobre las inequidades en salud, se debe intervenir a disminuir las inequidades de gnero (como el Programa sobre los determinantes sociales estructurales. Tales de Mejoramiento de la Gestin de gnero, incluido en la medidas exigen procesos profundos e histricos de cambio evaluacin de organismos pblicos en Chile), influirn social, y slo producen resultados a largo plazo. Eso implica sobre la posicin de las mujeres en relacin con los un consenso social nacional y compromisos de la sociedad hombres. El ampliar la gratuidad de la educacin y la en su conjunto con las generaciones futuras del pas. calidad de sta son factores centrales en estratificacin social. Disminuir la exposicin diferencial de los grupos vulnerables a factores que perjudican la salud o atenuar la vulnerabilidad de las personas desfavorecidas a condiciones perjudiciales para la salud constituye otra posibilidad adicional. Por ejemplo, disminuir la exposicin a contaminacin intradomiciliaria cambiando el tipo de combustible utilizado principalmente por los ms pobres a energa limpia, entregar aportes diferenciales de programas y acciones acorde a necesidades. Esas diferenciales exposiciones y vulnerabilidades son centrales. Finalmente, el sector salud tiene como responsabilidad principal reducir las consecuencias diferenciales de las inequidades sociales en la salud. Esto debe hacerse mediante intervenciones especficas para las enfermedades relacionadas con el entorno social ms amplio y a travs de acciones sectoriales e intersectoriales. El soporte de los programas de seguridad social o de polticas sociales integrales y el financiamiento equitativo de la atencin de salud, son componentes fundamentales a este nivel, e incluyen la proteccin contra el empobrecimiento ocasionado por enfermedades catastrficas, as como una comprensin de las implicaciones de diversos mecanismos de financiamiento pblicos y privados y de su uso por parte de las poblaciones desfavorecidas.

Conclusiones En estas lneas se han definido los conceptos de equidad en salud y determinantes sociales, se identifican los mecanismos de produccin de inequidades en salud y se sugiere una base coherente para polticas y programas tendientes a disminuir estas inequidades a travs de la
Determinantes sociales de la salud en Chile

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18 Fuentes de informacin
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