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I Curso de Atualizao de Cuidados em Unidade de Terapia Intensiva

Abordagem ao paciente com CHOQUE


Dr. Alberto Hil Furtado Jr. UTI - HUWC

CHOQUE
DEFINIO Sndrome caracterizada por uma insuficincia circulatria aguda em que a oferta de oxignio e nutrientes aos tecidos inadequada para atender as necessidades metablicas do paciente.

CHOQUE
CLASSIFICAO HIPOVOLMICO CARDIOGNICO OBSTRUTIVO EXTRACARDACO DISTRIBUTIVO

CHOQUE HIPOVOLMICO
Hemorrgico: trauma, gastrointestinal Depleo de lquidos: diarria, vmitos, ascite, desidratao, poliria Capacitncia vascular: drogas, sepse

CHOQUE CARDIOGNICO
Disfuno miocrdica: isquemia, sepse, drogas, trauma, miocardite Mecnico: valvulopatias, miocardiopatia hipertrfica, defeitos septais Arritmias: taquicardias, bradicardias

CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRACARDACO


Disfuno Diastlica: tamponamento cardaco, pericardite constritiva, pneumotrax hipertensivo Disfuno Sistlica: embolia pulmonar, disseco artica

CHOQUE DISTRIBUTIVO
Sptico: bactrias, fungos, vrus Anafiltico Neurognico: leso do SNC, drogas Endcrino: insuficincia adrenal

PATOGNESE / FISIOPATOLOGIA
Presso arterial Funo cardaca Funo vascular Funo celular

PRESSO ARTERIAL
PA = DC x RVS DC: Dbito Cardaco RVS: Resistncia Vascular Sistmica Reflexos Neuro-hormonais e fatores locais Curva de auto-regulao

CURVA DE AUTOREGULAO

Fisiopatologia
Funo Cardaca DC = FC x VS FC: Frequncia cardaca VS: Volume Sistlico VS = Pr-carga, Contratilidade e Ps-carga

Dbito Cardaco

Volume Sistlico

Pr-carga

Ps-carga

Fisiopatologia
Funo Vascular: - Distribuio do Dbito cardaco - Funo Microvascular Funo Celular: - Difuso e distribuio do O2 - Gerao de Energia

MECANISMOS COMPENSATRIOS
Manter presso circulatria: volume / presso Otimizar desempenho cardaco: contratilidade Desviar`` perfuso para orgos vitais: corao, crebro Otimizar a entrega de O2 aos tecidos: acidose, temperatura

DISFUNO DE MLTIPLOS ORGOS


SNC: encefalopatia, necrose cortical CORAO: taquicardia, isquemia miocrdica, depresso miocrdica PULMO: insuficincia respiratria aguda, Sd. angstia respiratria aguda - SARA

DISFUNO DE MLTIPLOS ORGOS


RINS: insuficincia renal aguda pr-renal, necrose tubular aguda - NTA TRATO GASTROINTESTINAL: leo, gastrite erosiva, hemorragia submucosa, translocao bacteriana

DISFUNO DE MLTIPLOS ORGOS


FGADO: hepatite isqumica, colestase intraheptica HEMATOLGICO: coagulao intravascular disseminada - CIVD , trombocitopenia

DISFUNO DE MLTIPLOS ORGOS


IMUNOLGICO: imunidade celular e humoral METABLICO: hiperglicemia, hipoglicemia (tardio), balano nitrogenado negativo

Abordagem clnica ao choque


- Choque uma emergncia! - Iniciar a terapia antes do choque se tornar irreversvel - Avaliao diagnstica para identificar e reverter a causa

Suspeita de CHOQUE
HIPOTENSO TAQUICARDIA ENCEFALOPATIA HIPOPERFUSO PERIFRICA OLIGRIA DIAGNSTICO TRATAMENTO

Abordagem DIAGNSTICA
Histria (direcionada), exame fsico Laboratrio: hemograma, TAP, TTPA, gasometria arterial, eletrlitos, funo renal, lactato ECG RX trax

Abordagem TERAPUTICA
Vias areas Acesso venoso (perifrico, central) Monitorizao cardaca Oximetria de pulso Suporte hemodinmico: lquidos, drogas vasoativas ( Dopamina, Noradrenalina ), inotrpicos ( Dobutamina )

Diagnstico permanece indefinido? e / ou Status hemodinmico requer desafio hdrico repetido ou droga vasoativa ?

PADRO DE CHOQUE ?
Ecocardiografia - Funo cardaca - Anormalidades mecnicas - Lquido pericrdico Catter na artria pulmonar - Presses de enchimento - Dbito cardaco - Oferta de oxignio

Objetivos imediatos no CHOQUE


Suporte hemodinmico: - PAM > 60-65 mmHg - POAP 15-18 mmHg - ndice cardaco > 2.2 L/min/m ( > 4.0 L/min/m sepse, trauma )

Objetivos imediatos no CHOQUE


Otimizar transporte de oxignio: - Hemoglobina - Saturao arterial - Oxignio suplementar e ventilao mecnica

Objetivos imediatos no CHOQUE


Reverter as disfunes de orgos: - Manter dbito urinrio - Reverter encefalopatia - Diminuir lactato - Otimizar funo heptica

TRATAMENTO
Objetivos crticos: presso arterial e perfuso tecidual Suportes e monitorizao avaliados continuamente

Choque Hipovolmico
Volume para restaurar a perfuso tecidual antes da irreversibilidade Choque hemorrgico: sangue e lquidos, identificao e tratamento da causa Choque no-hemorrgico: cristalides e/ou colides, solues hipertnicas

Choque Cardiognico
Em pacientes hipotensos manter POAP entre 14-18mmHg Manter PAM > 60mmHg e ndice cardaco > 2.2 L/min/m Balo de contrapulsao intra-artico Revascularizao do miocrdico Cirurgia Correo de arritmias

Choque Obstrutivo
Tamponamento Cardaco: - Lquidos e vasopressores - Pericardiocentese com agulha - Cirurgia

Choque Obstrutivo
Embolia Pulmonar: - Anticoagulao - Trombolticos - Embolectomia cirrgica

Choque Distributivo
Choque Sptico: - Erradicar a infeco: antibiticos, cirurgia - Restaurar a PA: lquidos, vasopressores - Melhorar a perfuso tecidual: inotrpicos

Choque Distributivo
Choque Anafiltico: - Manejo de vias areas - Suporte Circulatrio: adrenalina, antihistamnicos, vasopressores - Corticides (anafilaxia bifsica)

Choque Distributivo
Choque Neurognico: - Manejo de vias areas - Reposio volmica - Vasopressores - Cirurgia - Reabilitao

Choque Distributivo
Insuficincia Adrenal: - Suportes / Reposio volmica - Tratar fator de descompensao - Corticides