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REVISO DE LITERATURA/ Review Article

________________________________________________________________________________ A DOENA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO PARA AS DOENAS CARDIOVASCULARES PERIODONTAL DISEASE AS FACTOR OF RISK TO THE CARDIOVASCULAR DISEASE
Emmanuel Luiz Bezerra de Souza * Joo Carlos Amorim Lopes ** Alfredo de Aquino Gaspar Junior *** Keilla Lins de Macedo e Silva **** Andr Ricardo de Souza e Silva **** Edjane Ferreira da Silva ***** Gabriela da Silveira Gaspar ***** ____________________________________________

RESUMO
O presente trabalho teve por objetivo estudar, por meio da reviso da literatura, a relao entre as doenas periodontais como fator de risco para as doenas cardiovasculares. Ficou claro que a doena periodontal parece ter um papel importante como fator do risco para o aparecimento de algumas doenas sistmicas, entre elas as alteraes cardiovasculares. Esta relao baseia-se principalmente pela invaso dos microrganismos periodontopatognicos na corrente sangnea por meio dos tecidos periodontais inflamados, os quais podem desencadear tromboses ou isquemias cardacas.

UNITERMOS:
Medicina Periodontal; Doena Periodontal; Doena Cardiovascular.

ABSTRACT
Endereo Para Correspondncia: Av. Belmino Correia N 27/102 Centro. Camaragibe-PE - Fone: (81) 3458-2432 E-mail: ghengivite@hotmail.com The present work had for objective to study, by means of the revision of literature, the relation enters the periodontal illnesses as factor of risk for the cardiovascular illnesses. It was clearly that the periodontal illness seems to have an important paper as factor of the risk for the appearance of some systemic illnesses, between them the cardiovascular alterations. This relation is based mainly for the invasion of the periodontopatogenics microrganisms in the blood circulation through the inflamed periodontal tissues, that can become tromboses or cardiac disease.

UNITERMS
Periodontal Medicine; Periodontal disease; Cardiac disease.

INTRODUO
Em estudo recente, DIAS (2002)6 apontou a condio bucal, principalmente a Doena Periodontal, como um dos principais fatores de risco s doenas cardacas, talvez at mais importante que o fumo. As doenas periodontais so infeces crnicas associadas a microorganismos anaerbicos que resultam em aprofundamento patolgico do sulco gengival por meio de migrao apical do epitlio juncional, destruio do ligamento periodontal e osso alveolar. A etiologia primria se deve presena da placa bacteriana (biofilme) que se acumula nos tecidos dentrios. Essa placa bacteriana produz endotoxinas

* Especialista em Periodontia. ** Coordenador do Curso de Especializao em Periodontia do HGeR/ABOMI *** Professor da Universidade Federal de Pernambuco **** Cirurgies-Dentistas **** Acadmicas de Odontologia

A doena periodontal como fator de risco para as doenas cardiovasculares. DE Souza, ELB;Lopes,JCA; Gaspar Junior,AA; SIlva, KLM; Silva,ARS;SIlva,EF;Gaspar,GS. INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(2): 00-00ABRIL / JUN 2006 ________________________________________________________________________________________________ (lipopolissacardeos) e induz formao de citocinas (Tromboxano A2, Interleucina 1, Interleucina 6 e Fator de Necrose Tumoral), alm das Protenas CReativas, as quais so produzidas como respostas imediatas do organismos qualquer tipo de agresso, iniciando-se assim o processo inflamatrio. J a Aterosclerose definida como uma doena progressiva que afeta msculos e artrias. A leso avanada denominada de ateroma, formada por placas focais ntimas com um centro necrtico contendo clulas lisadas, cristais de colesterol, clulas carregadoras de lipdios e protenas plasmticas de superfcie tais como fibrinognio e a fibrina 1, clulas musculares lisas hipertrficas, macrfagos e linfcitos T. A presena do ateroma deixa o paciente propenso a tromboses devido a rea associada a ele servir de substrato para aumentar a agregao plaquetria e a formao de trombos, diminuindo assim a luz dos vasos sangneos. Os mecanismos que ligam as doenas cardiovasculares e periodontal ainda no so totalmente esclarecidos. As pesquisas tm sugerido que fatores genticos e ambientais podem estar envolvidos nesta associao. O aumento do nmero de bactrias periodontais no interior do epitlio juncional pode resultar na penetrao de bactrias e seus produtos nos tecidos gengivais, provocando uma resposta inflamatria com produo de mediadores inflamatrios, aumento do nmero de clulas sangneas brancas entre outras reaes. A presena de bactrias periodontais expem o hospedeiro a uma variedade de eventos nocivos os quais podem predispor diversas enfermidades cardiovasculares. Esses podem ser traduzidos como alteraes na integridade endotelial, em funo das endotoxinas, bacteremias, metabolismo das protenas plasmticas, coagulao sangnea alm das alteraes relacionadas s plaquetas como no caso do Streptococcus sanguis, promovendo agregao plaquetria. No presente trabalho, a literatura cientfica que aborda esse tema foi revisada, a fim de tentar relacionar os mecanismos pelo qual a associao entre as doenas periodontais e cardiovasculares pode causar danos sade. uma significante associao entre stios sangrantes e presena de dentaduras com doena cardiovascular. Porm, no encontraram relao entre mobilidade dentria ou profundidade de sondagem com enfermidades cardiovasculares. PAUNIO, et al. (2002)14 realizaram um estudo com 1384 homens com idades entre 45 e 64 anos de idade, onde se observou a relao entre o nmero total de dentes e o desenvolvimento de doenas cardiovasculares. O nmero de dentes mostrou ser um fator de risco to importante ou mais que o fumo para as doenas cardiovasculares, mostrando que existe uma forte relao entre as infeces bucais (representadas pelo nmero de dentes perdidos) e a ocorrncia de doenas cardacas isqumicas. DIAS (2002)6 examinou 61 pacientes, entre 31 e 82 anos, que foram submetidos a angioplastia, a fim de investigar se havia ou no presena de patgenos periodontais em pacientes com doena aterosclertica coronariana obstrutiva. Fez-se cultura de microrganismos presentes nos cateteres-balo usados nas angioplastias. Foram usadas ainda tcnicas laboratoriais como nveis plasmticos de Interleucina-6 (IL-6) e nveis de Protena C-reativa (PCR). Realizouse cultura microbiolgica dos 61 cateteres-balo; foi coletado sangue intracoronariano e perifrico, para anlise dos nveis de IL-6 e PCR e ainda foram feitas 20 amostras de placa bacteriana intra-oral de cada paciente. O estudo constatou que 37,7% dos cateteresbalo tinham pelo menos um dos patgenos periodontais, principalmente o Porphyromonas gingivalis. Tambm foram constatados altos nveis de IL-6 e PCR em ambas as amostras de sangue coletadas. Os resultados apresentados sugerem que mltiplos agentes infecciosos, entre eles os patgenos periodontais, podem ter um papel relevante na etiologia dos ateromas. PERSSON, et al. (2002)15 analisaram radiografias panormicas de 1064 pacientes com idades entre 60 e 75 anos a fim de estudar condio periodontal e possveis calcificaes carotdeas. Foram avaliadas por meio de radiografias perdas sseas verticais, leses de furca e calcificaes na cartida. Ficou demonstrado que 48,5% dos pacientes tinhas doena periodontal e 18,6% tinham calcificao da cartida. Os autores ressaltam que as radiografias panormicas podem fornecer informaes valiosas sobre ambas as condies. Os autores concluram que a perda ssea alveolar avaliada nestas incidncias esta fortemente associada com as doenas cardiovasculares. JOSHIPUARA, et al. (2003)10 estudaram a doena periodontal e perda dentria como fator de risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC) isqumico. Participaram deste estudo 41.380 homens com sade cardiovascular e sistmica. Vrias variveis foram ajustadas, como idade, quantidade de cigarros consumidos, obesidade, etilismo, prtica de exerccios, histrico familiar da doena cardiovascular, uso do multivitamnicos, uso da vitamina E, profisso,

REVISO DA LITERATURA
BUHLIN, et al. (2002)4, com a finalidade de avaliar a relao entre sade bucal e doenas cardiovasculares numa populao de suecos, distriburam 4.811 questionrios com 52 perguntas. Entre algumas das perguntas havia hbito de sade bucal, doenas cardiovasculares e nvel scioeconmico. O questionrio foi respondido por 2839 (entre 20 e 84 anos) dentre eles 1577 tinham 41 anos ou mais. S foram aproveitados os indivduos com mais de 41 anos de idade, pois os mais jovens no apresentavam ou apresentavam poucos indcios de Doenas cardiovasculares. Os autores encontraram

A doena periodontal como fator de risco para as doenas cardiovasculares. DE Souza, ELB;Lopes,JCA; Gaspar Junior,AA; SIlva, KLM; Silva,ARS;SIlva,EF;Gaspar,GS. INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(2): 00-00ABRIL / JUN 2006 ________________________________________________________________________________________________ hipertenso, hipercolesterolemia, sexo e condies socioeconmicas. Foram encontrados 349 AVC`s isqumicos durante o perodo de avaliao. Os homens com at 24 dentes tinham risco elevado, se comparados com homens com mais de 25 dentes. Os resultados sugerem que a doena periodontal assim como o edentulismo podem esta associados com o risco aumentado do AVC isqumico. ANGELI, et al. (2003)3 estudaram a relao entre Doena periodontal crnica e a massa do ventrculo esquerdo relacionada com hipertenso. 104 pacientes que no faziam tratamento para hipertenso foram submetidos a avaliaes clnicas tais como Eletrocardiograma (ECG), testes laboratoriais e ndices periodontais. Os pesquisadores sugeriram que existe uma associao direta entre a severidade da doena periodontal e a massa do ventrculo esquerdo desses pacientes. SEYMOUR, et al. (2003)18 relacionaram trs sinais das doenas cardiovasculares com as periodontopatias; efeito de drogas cardiovasculares no periodonto; risco de endocardite proveniente de tratamento periodontal e relao entre doena periodontal e doena das artrias coronrias. Os autores concluram que os bloqueadores dos canais de clcio e bloqueadores beta-adrenrgicos causam crescimento gengival e desmineralizao dentria. Esta evidncia sugere que suspender a terapia anticoagulante antes dos procedimentos peridontais est expondo mais os pacientes a desordens tromboemblicas comparados ao risco do sangramento prolongado. A relao entre procedimentos odontolgicos e a endocardite no pode ser confirmada. As bacteremias causadas pela higiene bucal so mais danosas do que as bacteremias causadas por procedimentos periodontais isolados, sendo a eficcia da profilaxia antibitica difcil de ser provada ou comprovada. Segundo os autores, a relao entre doena periodontal e doenas das artrias coronrias ainda precisa de maior embasamento cientfico antes de se afirmar qualquer coisa. LAGERVALL, JANSSON & BERGSTR (2003)11 tentaram observar nesse estudo retrospectivo, a associao entre severidade de doena periodontal e possveis desordens sistmicas. Foram analisados 1006 pronturios de pacientes que seriam submetidos a tratamento periodontal buscando relacionar a relao entre presena de desordens sistmicas, nmero de dentes remanescentes e bolsas periodontais com 5mm ou mais de profundidade. Aps terem sido estabelecidos dados/variveis como: sexo, idade,hbito de fumar, os autores puderam observar que o nmero de dentes remanescentes estava diretamente associados presena ou no da Diabete e das doenas reumticas, e concluram que a presena de Doena periodontal est fortemente associada presena de desordens sistmicas. AJWANI, et al. (2003)1 estudaram durante 10 anos a relao entre edentulismo e doena periodontal com aumento dos nveis de Protena C-reativa (PCR). Em 1990 foram estudados 364 pacientes com idades variando entre 76 e 86 anos, sendo 196 dentados e 168 desdentados. Em dezembro de 1999, 179 tinham morrido, sendo quase metade (n = 87) deles devido doena cardiovascular. Os pacientes com maior nmero de dentes perdidos tinham maior concentrao srica de PCR, microbiota salivar aumentada e mais leses na mucosa bucal. Os autores concluram que doenas crnicas, periodontite e leses de mucosas aumentam os nveis sricos de PCR, porm estas no esto significativamente associadas ao aumento da mortalidade. AMAR, et al. (2003)2, procuraram observar se as Doenas Periodontais esto relacionadas com as disfunes endoteliais e inflamaes sistmicas. Para tanto, estudaram a artria braquial atravs de ultrason vascular em 26 pacientes com doena periodontal severa e 29 pacientes sem doena periodontal. Os pacientes foram agrupados em idade e gnero, excluindo os pacientes que tinha histrico de fumar, diabete mellitos, hipertenso e hipercolesterolemia. Tambm foram avaliados os nveis de Protena CReativa srica. Os pacientes com Doena Periodontal apresentavam menos dilatao vascular e nveis sricos de PCR mais elevados, colocando-os no grupo de risco para doenas cardiovasculares. JAIN, et al. (2003)9 dividiram grupos de cobaias por sexo e idade mantendo-os em dieta de 0,5% de gordura por 13 semanas. Esta conduta buscou induzir acmulo de lipdeos na aorta. Metade das cobaias desenvolveu periodontite. Os animais foram sacrificados 14 semanas aps. A severidade da doena periodontal foi mensurada clnica, hitolgica e radiograficamente assim como os depsitos de lipdeos foram avaliados por morfometria computadorizada. Os animais com doena periodontal tiveram maiores acmulos de lipdeos na aorta, levando os autores a concluir que a doena periodontal pode ser um fator de risco para a aterosclerose. RUTGER, et al. (2003)17 examinaram periodontalmente 80 pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) e 80 sem indcios de doenas cardiovasculares. Ficou constatado que as maiores profundidades de sondagens foram registradas nos pacientes com IAM, sem diferenas nos ndices de sangramento gengival. Os autores puderam assim concluir que pacientes com perdas sseas por doena periodontal podem ser candidatos a futuros IAM. RENVERT, et al. (2004)16 criaram um diagrama periodontal funcional do risco de pentagonal (DPFRP) com cinco vetores periodontais a fim de tentar associar periodontite com doena cardiovascular. Foram estudados 88 pacientes com historia recente de Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) e 80 sem essa condio, como grupo controle. Idade, hbito de fumar, nmero de dentes remanescentes, e profundidade de sondagem no diferiram entre os grupos. J as Recesses gengivais foram maiores no grupo controle e perda ssea foi bem mais acentuada no grupo-teste,

A doena periodontal como fator de risco para as doenas cardiovasculares. DE Souza, ELB;Lopes,JCA; Gaspar Junior,AA; SIlva, KLM; Silva,ARS;SIlva,EF;Gaspar,GS. INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(2): 00-00ABRIL / JUN 2006 ________________________________________________________________________________________________ podendo concluir que a combinao de cinco parmetros periodontais em um DPFRP adicionou o valor previsto, sugerindo que os dados detalhados devem ser usados nos estudos das associaes entre o periodontites e as doenas de corao. A evidncia radiogrfica da perda do osso alveolar foi, segundo os autores, o melhor parmetro individual para se avaliar essa relao. IDE, et al. (2004)8 estudaram 23 adultos no fumantes com periodontite crnica, submetidos a injrias subgengivais durante 60 minutos, com intuito de se verificar se as injurias so capazes de alterar rapidamente os nveis sricos de interleucina-6, Protena C-Reativa e Fator de Necrose Tumoral. Amostras de sangue venoso foram tomadas nos tempos 0, 15, 30, 60 e 120 minutos. Houve aumento significativo nos nveis plasmticos de FNT-alfa e IL-6 correlacionados com dano periodontal, sugerindo assim uma condio de Bacteremia Transitria. NAKIB, et al. (2004)13 estudaram a relao entre a calcificao das coronrias com a periodontite. Examinaram 269 pacientes que participavam do Grupo de Risco Aterosclerose. Depois de comparados os nveis de calcificao das artrias coronrias em pacientes sem periodontite e com periodontite leve, moderada e grave, os ndices estatsticos mostraram que no houve diferena relevante entre o ndice periodontal e a calcificao das artrias coronrias. ELTER, et al. (2004)7 estudaram 8.363 pacientes entre 52 e 75 anos a fim de analisar a relao entre doena periodontal e perdas dentrias com doenas cardiovasculares (aterosclerose). Os pacientes tiveram a quantidade de dentes presentes na cavidade bucal registrada assim como a perda de insero periodontal mensurada. Os autores perceberam que, estatisticamente, havia forte relao entre pacientes com menor nmero de dentes na cavidade bucal e nveis de perda de insero maiores com doenas do sistema vascular quando comparados pacientes com baixas perdas de insero e maior nmero de dentes. Ficou concludo que h forte relao entre perda de insero e nmero de dentes perdidos com doenas cardiovasculares, desde que esses dois quadros clnicos estejam associados. CZERNIUK, et al. (2004)5 examinaram 50 pacientes, sendo 09 mulheres e 41 homens todos portadores de Periodontite crnica e diagnstico inicial de Sndrome Coronria Aguda. Foram avaliados os nveis sricos de Interleucina-1(IL-1) e Fator de Necrose Tumoral (FNT-alfa). Quatro amostras de sangue foram coletadas: nas primeiras 24 horas (coleta 01); 10 ou 12 dias depois (coleta 02); 03 meses (coleta 03) e 06 meses (coleta 04). Os autores puderam concluir que, durante os quadros agudos (menores intervalos de tempo), os nveis sricos de FNT-alfa e IL-1 so semelhantes aos nveis normais. J nos pacientes portadores de Sndrome Coronria Aguda, os nveis de FNT-alfa e IL-1 foram mais elevados nos pacientes com Periodontopatias mais severas quando comparados a pacientes portadores de Periodontopatias leves. LEIVARADOS, et al. (2005)12 estudaram a espessura da parede da cartida em pacientes com e sem doena periodontal. 49 pacientes do grupo teste foram comparados a 14 pacientes do grupo controle. Uma das camadas de clulas da parede da cartida (camada intima mdia) foi estimulada atravs de ultrasom em 06 ocasies diferentes. Os nveis plasmticos de protena C-reativa, fibrinognio, e Fator de Von Willebrand foram medidos como indicadores de inflamao e de doena aterosclertica. Os autores concluram que a espessura da camada ntima Mdia da cartida no influenciada pela presena da doena periodontal. J os ndices dos fatores de inflamao no plasma esto mais elevados nos pacientes do grupo teste.

DISCUSSO
A doena cardaca parece ser a condio sistmica mais comumente relacionada pacientes com periodontite. Vrios outros fatores tambm podem estar relacionados doena periodontal e doena cardiovascular como: idade, raa, sexo, educao, nvel scio-econmico, estado civil, peso corporal, presso arterial, diabetes e o fumo. Apesar das duas doenas bucais mais comuns (crie dentria e doenas periodontais) serem de natureza infecciosa, a possibilidade de bacteremias nas periodontopatias maior, devido proximidade dos agentes infecciosos e de seus subprodutos no metabolismo do tecido conjuntivo e seus componentes vasculares. Inmeros estudos tm relatado uma possvel relao entre infeces bucais crnicas, principalmente doenas periodontais, e doenas associadas com eventos tromboembolticos e aterosclerticos. Deste modo, a doena periodontal poderia contribuir definitivamente como um dos possveis fatores de risco para as doenas cardiovasculares. A doena periodontal causada por microorganismos gram-negativos e, segundo alguns autores, os seus produtos bacterianos, em particular lipopolissacardeos e endotoxinas. Estes podem afetar tecidos como a parede endotelial dos vasos, coagulao sangnea e funo das plaquetas. O aumento do nmero de bactrias na cavidade bucal poderia culminar na penetrao dessas e de seus produtos no tecido gengival, provocando uma resposta imunolgica intensa com produo de mediadores inflamatrios, tais como Troboxano A2 (TX A2), Fator de Necrose Tumoral (FNT -f), Protena C-reativa (PCR) e Interleucina-Ia (IL-la), os quais iro progredir com os eventos tromboembolticos e aterosclerticos, como pode ser observados nos estudos de LEIVARADOS et al. (2005)12; CZERNIUK et al. (2004)5 e IDE et al. (2004)8. Esses estudos tm demonstrado ainda que o aumento na concentrao plasmtica de PCR pode

A doena periodontal como fator de risco para as doenas cardiovasculares. DE Souza, ELB;Lopes,JCA; Gaspar Junior,AA; SIlva, KLM; Silva,ARS;SIlva,EF;Gaspar,GS. INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(2): 00-00ABRIL / JUN 2006 ________________________________________________________________________________________________ servir de fator de risco das Doenas Cardiovasculares, doenas vasculares perifricas e Acidentes Vascular Cerebrais. O estudo RUTGER et al. (2003)17, observou uma estreita correlao entre as doenas periodontais com o Infarto Agudo do Miocrdio, sendo alguns desses casos fulminantes. Este problema pode ser explicado, pelo menos em parte, pelo estudo de ANGELI et al. (2003)3 onde foi constatado que pacientes com doena periodontal tm a massa do ventrculo esquerdo do corao aumentada, provavelmente devido ao maior esforo que o corao precisa fazer para conseguir bombear sangue atravs dos vasos sanguneos que esto totalmente ou parcialmente obliterados por placa de ateromas. Esse quadro parece ser mais evidente em pacientes portadores de periodontopatias, como pde ser constatado nas pesquisas de ELTER et al.(2004)7 e JAIN et al. (2003)9. Uma outra varivel largamente estudada pela literatura mdica a relao do nmero de dentes perdidos com as doenas cardiovasculares. Autores como PAUNIO et al. (2002)14, JOSHIPUARA et al. (2003)10 e ELTER et al. (2004)7 acharam relaes positivas para esta associao, diferentemente dos estudos de BUHLIN et al. (2002)4 e RENVERT et al. (2004)16 os quais no conseguiram comprovar essa relao. Alguns fenmenos relacionados especificamente com os vasos sanguneos tambm puderam ser registrados. PERSSON et al. (2002)15 observaram, por meio de radiografias, pontos de calcificao da artria cartida, corroborando com o estudo de AMAR et al. (2003)2, no qual observou-se uma forte diminuio na dilatao vascular das coronrias em pacientes portadores de doena periodontal. Finalmente, SEYMOUR et al. (2003)18 verificaram que drogas usadas em desordens cardiovasculares tinham afinidade com tecidos gengivais. Estas podiam causar hipertrofia gengival, tornando-se assim um efeito colateral indesejvel aos tecidos gengivais. CONCLUSO Com base em todo o exposto sobre a associao das Doenas Periodontais com as Doenas Cardiovasculares, podemos chegar s seguintes concluses: - A doena periodontal parece ser um significativo fator de risco para doenas cardiovasculares. - A maior gravidade da doena periodontal nos pacientes cardiopatas sugere que fatores sistmicos podem estar envolvidos de forma simultnea na origem das duas doenas. - O conhecimento da associao entre essas doenas deve ser de interesse do Cirurgio-Dentista, pois em fazendo manutenes da sade bucal, estaremos contribuindo tambm para uma diminuio no risco das doenas cardacas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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