BOLILLA 5 - PSICOTERAPIA GRUPAL 1.

DEL DIVAN AL CRCULO Las tcnicas de grupo han tenido como efecto el modificar la relacin dual tradicional del tratamiento psiquitrico. El contexto grupal en el desarrollo de las psicoterapias. Psicoterapia analtica o dinmica?: Se puede considerar el psicoanlisis como un proceso basado en la asociacin libre y en la interpretacin de todos los datos verbales y no verbales, utilizando la transferencia y la contratransferencia, y relacionando las pulsiones infantiles y los conflictos inconscientes con el pasado. Resulta evidente que un grupo de terapia no ofrece el encuadre ideal para un anlisis, en razn de las transferencia mltiples que pueden tener lugar, de la imposibilidad de practicar la asociacin libre, etc. la psicoterapia analtica grupal, sin embargo, permite un enfoque basado en diferentes enfoques tericos (las relaciones objetales, la psicologa del yo, la psicologa del self) y tcnicos. Estos procedimientos son empleados en las experiencias de psicoterapia institucional y pueden incluirse dentro de lo que se ha llamado la psiquiatra dinmica. Para que una psiquiatra sea considerada dinmica, se acepta que debe reconocer la importancia del inconsciente y la transferencia. Adems, la psiquiatra dinmica ha estado ligada al concepto de los conflicto que surgen entre los deseos y las defensas. La psiquiatra dinmica se centra ms en los fantasmas, los sueos, los miedos, las esperanzas, las pulsiones, los deseos y la imagen de s mismo que en la descripcin meticulosa de la conducta observable. La mayora de los psiquiatras siguen interesndose por la psiquiatra dinmica y tienen tendencia a trabajar en el aqu y ahora t aceptar como lo hemos indicado y a riesgo de cierta confusin, la inclusin de ciertas tcnicas derivadas de modelos psicoteraputicos no- analticos, que han resultado ser eficaces en el tratamiento de ciertos trastornos. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones: Freud expreso sus concepciones sobre los grupos, sobre todo en sus obras Ttem y tab y la psicologa colectiva y anlisis del yo. En el plano psicolgico, compar las masas a los nios: para l los dos tendran una tendencia a pasar fcilmente de la pulsin a la realizacin a consecuencia de un relajo del Supery, que permitiera al Ello (despus de cierta dispersin del Yo en las masas) dominar el comportamiento aparente. Los jefes de la masa representaran el Ideal del Yo; los miembros constitutivos de masa se someteran al jefe, dando as la apariencia de una mayor cohesin y como no podran satisfacer las pulsiones de la libido, las sublimaran hacia fines sociales. Del divn al crculo Tan solo al final de los aos 20 se interes Trigant Burrow por la aplicacin del psicoanlisis individual a grupos reducidos. El mtodo que l llamo Group analysis, consista en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en trminos de interacciones inmediatas ms que en relacin con su historia personal. Ms tarde a principios de los aos 30, el psiquiatra Mira Lpez empez a formar grupos hizo todo los posible para que los 1300 pacientes se organizasen practicando la autogestin, lo que hizo de l un precursor de las comunidades teraputicas. Pero fue Slavson considerado el padre de la psicoterapia de grupo quien tuvo la mayor influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanaltico a grupos de nios. En cuanto a Wender se dio cuenta de que, durante sus visitas al hospital, los pacientes respondan adecuadamente cuando participan en una discusin abierta y sincera sobre sus problemas psicodinmicos. Empez a organizar grupos de terapia. Por otro lado, Adler subrayo la atmosfera social de igualdad y de apoyo mutuo que imperaba en los grupos de pacientes e insisti sobre la importancia fundamental de estos aspectos en el proceso teraputico. 1

Del crculo a la institucin La psicoterapia de grupo y la segunda guerra Mundial: Durante la segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiquitricas debidas al estrs, condujo a la utilizacin de tcnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no mdico, permitiendo al principio una importante economa en tiempo y dinero. Despus de la segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosin de la psicoterapia de grupo. En los EEUU Alexander Wolf empez a aplicar su experiencia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplico a su procedimiento el nombre de psicoanlisis de grupo, dando preferencia a la comprensin de conflictos individuales en comparacin con los procesos de grupo. La creacin de la AGPA (American Group Psychotherapy Association) confirmo este tipo de enfoque en los terapeutas de Amrica del Norte. Wilfred R. Bion: Wilfred R. Bion haba propuesto ideas muy originales a partir de sus experiencias en el hospital militar durante la segunda Guerra Mundial. Bion estableci una analoga entre la relacin del nio con la madre y la del grupo como un todo con el lder. Consideraba que la situacin emocional del grupo era similar a la del beb en las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba as concepciones tales como reactivacin de ansiedad psictica, posiciones esquizoparanoide y depresiva. Distingua lo que llamaba la mentalidad del grupo (unidad funcional de los miembros del grupo a travs de funciones conscientes e inconscientes para llegar a un objetivo determinado) de la cultura de grupo (la suma de la mentalidad de grupo y de los sentimientos individuales de cada uno de sus componentes). Bion distingua dos tipos de fases en la evolucin de los grupos. Durante un primer estadio (el de grupo de base) en la mentalidad del grupo predomina los supuestos bsicos es decir las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo y en cada grupo: contenidos de dependencia respecto del terapeuta, tendencias paranoides de ataque-fuga contra enemigos exteriores e interiores, una tendencia al emparejamiento dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del grupo. En un segundo estadio (el del grupo de trabajo) lo que dominaba la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finalidad u objetivo. Para Bion la interpretacin lleva el nombre de idea nueva. Consideraba que la interpretacin puede conducir al grupo de base hacia un grupo de trabajo. Ante la idea nueva, el grupo reacciona con movimientos particulares. Llamo genio o mstico a aquel que trae la idea nueva. S. H. Foulkes: A su tcnica la llamo Group analysis y describe al grupoanalisis como el anlisis del grupo por el grupo incluyendo al conductor. Su concepto terico ms original es el de la matrix grupal: supone que no existe un espritu individual que no supone ms que una especie de ilusin o una consecuencia derivada del dialogo entre dos o ms miembros del grupo. Para este autor la enfermedad psquica proviene de una perturbacin en la comunicacin y de un apego excesivo a la familia. Estas dificultades se ven forzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a los largo de la vida. Por ello la terapia del adulto se hara mejor en un grupo, para la interpretacin de los fenmenos de grupo, toda expresin verbal o gestual es una comunicacin y la comunicacin de un individuo representa en cierta forma la comunicacin de todo el grupo.

Los enfoques psicosociales. La influencia de la psicologa de la Gestalt: Kurt Lewin se dirigi a los problemas de la percepcin, aprendizaje y el pensamiento. Lewin estudio en lo que vino a llamar teora de campo la influencia de la motivacin y de la personalidad en la interaccin humana. Fund un laboratorio con la finalidad de estudiar las modificaciones que se podan provocar en las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos se desarrollaron unos grupos T (training o entrenamiento.). Desde un punto de vista tcnico, las diferencias principales entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional provienen de los participantes, de los objetivos y de la tcnica utilizada. Los participantes son sujetos normales, posee un Yo fuerte y a menudo se conocen ya de antemano. Se busca incrementar el contacto interpersonal y aumentar el nivel de autoconciencia as como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador, facilitador, insiste sobre el estudio de los sentimientos, de buscar lo que se siente y no porque se siente, de expresar los sentimientos en primera persona. El psicodrama y las terapias activas: Moreno describi el psicodrama y el sociodrama basados los dos en principios ms sociolgicos que psicoanalticos y en los que utilizo tcnicas activas otorgando la primaca a todo aquello que poda favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbalizacin. A travs del psicodrama, animaba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espontnea representando diversos roles ligados a su experiencia pasada o a la situacin vivida en el momento. 2. ASPECTOS TECNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL Encuadre: El encuadre es un factor decisivo para un funcionamiento adecuado: el local debe ser ntimo y siempre el mismo, la duracin de las sesiones debe ser de cuarenta y cinco a ciento veinte minutos, le frecuencia de una a cinco a veces por semana. A ciertos terapeutas no les gusta dar consignas a los miembros del grupo a principio del tratamiento, pero otros prefieren hacer una preparacin a travs de un cierto nmero de sesiones individuales. Otros terapeutas prefieren dan un cierto nmero de precisiones al principio de la primera sesin. Intentan transmitir la idea de que el grupo intenta facilitar las relaciones interpersonales. Advierten que el grupo no es una alternativa menor al tratamiento psicoteraputico individual y que muy por el contrario, tiene potencialidades que la terapia individual no posee. Se recalca que los problemas de confidencialidad no son frecuentes pero se desaconseja a los pacientes al encontrarse fuera de las sesiones del grupo, pidindoles en caso de que de todas maneras quieran hacerlo que cuenten en la siguiente sesin lo que sucedi. El conductor es el responsable de la formacin del grupo. Para ello debe hacer una seleccin adecuada de los pacientes. Debe as poder detectar los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono, teniendo en cuenta las contraindicaciones clnicas y los indicadores de probabilidad de abandono prematuro. El conductor es igualmente responsable de la creacin de una cultura de grupo que constituye el conjunto de las caractersticas de funcionamiento que diferencia a un grupo de otro y que le dan si identidad. Los pacientes deben primeramente comprender que estn ah para comunicar y que una actitud de retraimiento y de silencio no es favorable para el buen funcionamiento de la cohesin del grupo. El terapeuta debe animar a hablar a los pacientes silenciosos. En todo tipo de grupo se debe tratar de hacer respetar la norma de que se debe ofrecer a los dems una aceptacin sin juicio y que se debe fomentar a cada uno los deseos de cambio. El terapeuta sobre todo en los grupos de orientacin analtica debe subrayar la importancia de las relaciones entre los miembros grupos. 3

Fases de evolucin de los grupos: En la evolucin de los grupos psicoteraputicos han sido descritas diversas fases. La descripcin de Yalom que distingue fases de comienzo, de grupo avanzado y de final. En el comienzo de grupo despus de la primera sesin se producen movimientos de orientacin durante los cuales los participantes intentan encontrar su lugar en el grupo (etapa que Yalom llama adentro- fuera)los pacientes buscan la aceptacin de los dems e intentan establecer contactos a travs de intercambios de tipo social o trata de encontrar similitudes entre ellos y se produce un intercambio de consejos. Facilita la cohesin entre los miembros del grupo. Le sigue un periodo de conflicto de poder (arriba-abajo) durante el cual ciertas intervenciones verbales de los miembros deben ser comprendidas como una bsqueda de poder de los unos sobre los otros. Es frecuente que durante este periodo se manifieste una hostilidad hacia el conductor, debida la frustracin sentida con relacin a las expectativas expresivas iniciales y con respecto al hecho de no ser el miembro preferido del terapeuta. El terapeuta debe estar atento para no dejar que los miembros del grupo ataquen a otro miembro y lo conviertan en chivo expiatorio. Sigue un periodo durante el cual los miembros se acercan entre s para lograr una cierta cohesin de grupo (cerca-lejos) permitiendo el desarrollo de una cierta intimidad expresada por el intercambio de confidencias entre los miembros y por una evitacin de las manifestaciones de afectos negativos. Durante la fase avanzada del grupo aparecen los fenmenos grupales entre ellos la transferencia. Es durante esta fase cuando se produce la salida y entrada de miembros con ms frecuencia. El terapeuta debe tomar en cuenta el hecho de que al introducir nuevos miembros se pueden producir reacciones de rechazo que tendrn como consecuencia el incitar a los antiguos miembros a atacar al recin llegado. Para evitar los ataques dirigidos contra los nuevos, es preferible introducir, si es posible, dos nuevos miembros a la vez. La adaptacin de los nuevos miembros enlentece de todas maneras el funcionamiento del grupo. Durante la fase final del grupo, se puede llegar a una terminacin precoz o terminacin exitosa. La terminacin en grupo es ms fcil que a nivel individual puesto que el paciente tiene la posibilidad de ver a los otros pacientes llegar al final y que la transferencia hacia el conductor se atena ms fcilmente. Los fenmenos grupales: En los distintos abordajes grupales operan mltiples de fenmenos que parecen ser posibilitados por la mayora de los terapeutas al margen de su orientacin terica. Se ha denominado procesos grupales a esa serie de fenmenos que surgen en los grupos y que pueden facilitar o dificultar el desarrollo teraputico. Yalom ha descripto una clasificacin til de estos factores es la que los agrupa en factores teraputicos y factores decisivos. Factores teraputicos: Un primer proceso grupal es el de impartir informacin a travs de la interaccin entre los componentes, que aumenta a lo largo de la sesin teraputica en el curso de las sucesivas sesiones. Ello permite una toma de contacto progresiva que conducir a una cierta cohesin entre los miembros. Todo esto permite el desarrollo de tcnicas de socializacin. La cohesin va pareja a una cierta homogeneizacin del grupo en cuento a la adopcin de normas de funcionamiento. La homogeneizacin condiciona la existencia de cierto radical comn en cada grupo particular y propio de l, al que se ha venido a llamar la esencia, el espritu, el alma del grupo. Los sujetos que no participan de esta homogeneizacin quedan marginados del resto del grupo lo que representa un serio obstculo para su avance teraputico. La homogeneizacin y la identificacin de los individuos con sus compaeros y con el terapeuta llevan a una cierta regresin de los individuos y del grupo. Ello permite la aparicin del proceso que Yalom llama recapitulacin colectiva del grupo familiar primario, existe una cierta diferenciacin por roles de los participantes. Un criterio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar de roles en un grupo con relativa facilidad y sin prdida de si identidad. El grupo para la 4

consecucin de sus fines, tiene a buscar un eje representado en un principio por el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes de grupo. La cohesin del grupo permite la instilacin de esperanza de los miembros respecto a las posibilidades de curacin. Por otra parte el ver que otros miembros del grupo tienen problemas que antes cada uno de los componentes consideraba como personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido el nombre universalizacin. Con todo ello se crea una actitud de compaerismo, que lleva a que los miembros del grupo se sienta capaces en determinados momentos de anteponer el compromiso de ayudar a otro miembro al deseo de recibir ayuda ellos mismo, merced a un proceso que Yalom ha llamado altruismo. Con la interaccin del grupo se promueve la aparicin de la catexis o investimentos afectivos de cada miembro del grupo hacia los dems miembros. La transferencia en la psicoterapia de grupo es ms dbil que en la psicoterapia individual y resulta adems mltiple. En el curso de la psicoterapia grupal surgen fenmenos de insight es decir de comprensin ms o menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes. Con el trmino de catarsis se designa determinados fenmenos de eclosin masiva de sentimientos inconscientes, facilitados por la regresin. En ocasiones, los fenmenos catrticos son peligrosos. El cambio o transformacin de alguna caracterstica psicolgica del paciente es la consecucin del insight y parcialmente de la catarsis pero tarda naturalmente ms en hacer su aparicin. Otros procesos grupales serian la condensacin que producir tras la descarga fenmenos de cadena por lo que tras la emergencia de sentimientos en un miembro, se producen descargas en cadena de afectos en otros miembros del grupo. Con el nombre de resonancia se designa a un proceso grupal por el cual determinados contenidos manifestados por un componente del grupo afectan tambin a otros miembros, aunque sea en distintos niveles. Se conoce con el termino de carambola al fenmeno porque una interpretacin realizada a un miembros dl grupo hace mella en varios miembros a la vez. Se llama asociacin reactiva al proceso por el que se produce asociaciones espontaneas de sucesos de la vida pasada en la algn miembro del grupo. Con el termino de procesos de Gestalt describi la presencia en los grupos de circunstancias en las que determinado miembro del grupo o determinado teman pasan a ocupar el lugar ms preeminente destacando sobre el resto de los miembros o temas. Procesos grupales defensivos: Otros procesos grupales son considerados como defensivos. Entre ellos figura la utilizacin por el grupo de cualquiera de los mecanismos de defensa descritos en el psicoanlisis individual. Se consideran acting-out y los acting in. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones comienzan a ser evidentes fenmenos de resistencias. Tambin ataque al terapeuta si es promovido por varios miembros del grupo, puede ser de utilidad en el sentido de facilitar la cohesin grupal en grupos con peligro de desintegracin o perdida de la homogeneizacin y de la cohesin de los miembros. Sin embargo a veces causa una desintegracin que puede llevar a la destruccin del grupo y a la finalizacin de la terapia intempestivamente. Se hallara el de formacin de subgrupos entre conjuntos de los miembros de un grupo, subgrupo que con frecuencia presentan cierto matriz hostil entre s. El fenmeno de meseta se refiere a un cierto estancamiento en la dinmica grupal con aparicin de contenidos indiferentes poco significativos. La transferencia en el grupo: La transferencia est presente en todos los grupos aunque esta sea mltiple y ms difcil de interpretar. La comprensin e interpretacin de la transferencia son indispensables en los grupos de larga duracin y de orientacin psicoanaltica. En cualquier caso, la comprensin de la transferencia es tambin muy til. La visin del terapeuta por los miembros del grupo esta deformada debido a conflictos de autoridad y de dependencia. Ciertas actitudes de los miembros del grupo facilitan la comprensin de sus reacciones transferenciales apenas el terapeuta aparece se establece un silencio, los miembros no soportan el favoritismo, tienen tendencia a 5

mostrarse demasiado dependientes o demasiado en oposicin frente al conductor, y se sientan en diferentes lugares en funcin de su actitud con relacin al terapeuta. Para manejar la transferencia, es de utilidad que el terapeuta pregunte a los otros miembros como le ven, de manera que cada uno pueda ver las distorsiones que hacen de su imagen. 3. INDICACIONES: EVALUACION Y SELECCIN Indicaciones Nos referimos a los casos para los cuales el proceso de seleccin nos lleva a recomendar a un paciente una forma de psicoterapia de grupo determinada, realizada por un psicoterapeuta de grupo especfico. Pero la indicacin no siempre significa que un individuo determinado estar en perfecta adecuacin con un grupo especfico puesto que este ltimo puede tener una composicin determinada que puede no convenirle. Indicaciones clsicas: Foulkes haba propuesto inicialmente que cuando un paciente presentaba problemas antiguas enraizados en la infancia en forma de neurosis de transferencia clsica, es mejor el psicoanlisis individual. Dijo, por otra forma que algunas personas estn demasiados enfermas para tolerar una situacin de grupo. Indicaciones actuales: En lo que se refiere a los grupos de orientacin psicoanaltica, Foulkes modifico sus afirmaciones antes comentadas sobre las indicaciones grupales, diciendo que es mejor el psicoanlisis individual cuando el trastorno es de tal naturaleza que la ventilacin y el anlisis en presencia de otras personas que pudiera actuar como factor inhibitorio. Por lo dems piensa que las indicaciones son ms frecuentes y la evolucin ms exitosa que con el psicoanlisis individual. Contraindicaciones: Contraindicaciones por el diagnstico: Yalom considera que son indeseables para la psicoterapia analtica grupal las personalidades esquizoides, los Yo caticos, los iletrados emocionales, los monopolizadores, los depresivos, los histricos graves y los psicpatas. Los trastornos psicosomticos serian contraindicaciones para algunos autores mientras que otros lo han tratados con xitos. Los pacientes dementes, paranoides, narcisista, hipocondriacos, suicidad, adictos a las drogas o al alcohol, psicticos agudos y sociopaticos son tambin malos candidatos dado que no participan en la tarea primaria del grupo. Criterios de exclusin basados en la probabilidad de abandono precoz: en psicoterapia grupal larga y dinmica, el abandono prematuro es frecuente y nocivo para el paciente y para el grupo por lo que se debe intentar detectar los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de esta modalidad teraputica. Las caractersticas de estos pacientes pueden ser: pacientes con descompensaciones psicticas depresivas o paranoides, pacientes que usaban al grupo para la resolucin de una crisis y se iban luego, pacientes muy esquizoides, aislados que hubieran necesitado una preparacin ms intensiva para el grupo, ineficaces socialmente y ms negadores. Yalom presentan 3 clases de factores comunes: 1. factores externos, la presencia de estrs externo graves haca por ejemplo difcil al paciente el involucrarse suficientemente en el grupo; desviantes del grupo; 2. la parte que abandona se diferencia del resto del grupo en varias reas y tenan la sensacin de que no se adecuaban al grupo; 3. problemas de intimidad, los que abandona manifiesta dificultades en la intimidad de varias formas. Predictores de buena adecuacin: es conveniente intentar elegir a los que se prev que se adaptarn adecuadamente. Con objeto de predecir el comportamiento de un individuo en una situacin grupal se ha recurrido a distintos procedimientos que resumimos a continuacin: 6

Entrevistas: en la entrevista diagnostica inicial, adems de evaluar la motivacin, la fortaleza del Yo, el estrs ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura en un grupo dinmico prolongado a travs de inferencias que provienen de su comportamiento en la vida diaria. Dos factores en la preterapia que podran predecir el xito: la atraccin del paciente hacia el grupo y la popularidad del paciente en el grupo. Los test. Grupos exploratorios: otros mtodos ms cercanos a la realidad clnica serian la inclusin del candidato en grupo simulado y la realizacin de una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Se preguntara sobre las relaciones interpersonales y grupales del paciente con sus amigos ms estrechos y sobre su grado de intimidad con personas de ambos sexos. La prediccin de la conducta de un individuo dentro de un grupo ser ms adecuada cuando se basa en la medida conductual del individuo en una tarea estrechamente relacionada con la situacin de terapia de grupo.

4. LA DURACION Duracin de la terapia. La duracin es quizs el factor que ms condiciona las otras variables de las actividades de grupo. Tratando de establecer una tipologa, situaremos en un extremo los grupos de larga duracin y en el otro, los grupos de corta duracin. En el extremo de larga duracin se sitan los grupos de orientacin psicoanaltica. El conductor tiene una actitud analtica interviniendo poco, ms pasivo. Estos tipos de grupo son en general heterogneos a nivel de diagnstico y lentamente abiertos. Los fenmenos de grupo tienen gran importancia para el funcionamiento de la psicoterapia y tanto los factores teraputicos como los factores de resistencia son interpretados frecuentemente. Se hace habitualmente referencia a la infancia de los pacientes y a los fenmenos que se producen en el aqu y ahora de la sesin de grupo. Los sueos son interpretados. Los grupos de corta duracin son los grupos tpicos de orientacin psicopedaggica. El conductor participa de manera muy activa desvelndose y dando consejos. Los grupos son cerrados. Los procesos de grupo no son demasiado tomados en cuenta ni interpretados. La transferencia no es un elemento decisivo. Tiempo y psicoterapia. La psicoterapia y ritmos biolgicos: La historia, los ritmos biolgicos, los periodos vitales crticos y los tiempos de la memoria ayudan al ser humano a superar el fantasma universal de infinitud y de eternidad. El principio y el fin de las psicoterapias despiertan experiencias de tiempo que se han desarrollado lentamente desde la inferencia a travs del conocimiento de lo ritmos biolgicos y de la continuidad o discontinuidad de la presencia de personajes significativos. En el psicoanlisis existe la costumbre de utilizar parmetros de larga duracin, incluso indeterminada y el aprendizaje de la finitud ha de hacerse a travs de experiencias de frustracin. En otras tcnicas psicoteraputicas el final es anunciado desde el principio mismo del tratamiento lo que cambia radicalmente las expectativas y la disposicin del paciente hacia el tratamiento. El crecimiento del inters hacia las psicoterapias breves: En psicoterapia resulta posible, al igual que en los estudios farmacolgicos evocar un concepto de relacin dosis-respuesta en el que la dosis de psicoterapia se calcula por el nmero de horas de contacto entre el paciente y su terapeuta. Cuestiones tcnicas en el manejo del tiempo: 7

No ha sido posible probar que el tratamiento prolongado d mejores resultados. La psicoterapia breve ha sido como focal y limitada en los objetivos y en el tiempo. El terapeuta utiliza criterios de seleccin especifico que conducen el establecimiento de un contrato detallado, se muestra activo, desarrolla con rapidez una alianza teraputica, adopta una actitud optimista y sobre todo evala peridicamente los resultados. Un nmero importante de terapeutas dinmicos se hallan en conflicto ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber sido formados de forma especfica, lo que les puede llevar a desmoralizarse. La terapia breve no especificada favorablemente por aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar profundamente y a largo plazo y que poseen por lo general una actitud perfeccionista, pensando que ms es mejor y deseando lograr cambios profundos en la personalidad de sus pacientes. Se considera que para practicar la psicoterapia breve, el terapeuta debe ser capaz de aceptar que: en general no existen curaciones totales en los trastornos psquicos, que la vida misma produce cambios, que despus de la terapia suelen continuar producindose ciertos cambios, que la terapia puede ser til pero que tambin a veces es nociva. En cambio los terapeutas que tienen una orientacin dinmica piensan que la terapia es indispensable para que se operen cambios y que hay que tener objetivos ambiciosos. Conflicto nuclear consiste en una lucha frente a una cierta pulsin de base cuya emergencia provoca la aparicin del miedo o de la culpabilidad toda lo cual lleva a la aparicin de una tensin que hace necesaria una solucin. Grupos de duracin limitada. Grupos y temporalidad: El tiempo forma parte de la matrix del grupo. El proceso dinmico del grupo est en relacin con el transcurso del tiempo subjetivo individual en relacin con el tiempo subjetivo colectivo. La dimensin temporal de un grupo representa tambin un elemento concreto y actual ya que el proceso teraputico est pensado para durar hora y media, lo que tiene consecuencia evidentes. En los grupos, los sujetos estn expuestos a tres tipos de temporalidad: a) El tiempo del inconsciente; aunque no hay tiempo en el inconsciente, si existe ritmo, pulsin, repeticin, representacin. b) Un tiempo propio al individuo, sentido a travs de su propia experiencia singular de la ausencia, de la separacin y de la represin. c) Una temporalidad relacionada con sus grupos de pertenencia. Psicoterapia grupal dinmica breve: Terapias grupales breves y focales: debido a la contencin de costes ha aumentado en los ltimos aos las necesidades de psicoterapias de grupos de corta duracin. Se han organizado en el general con objetivos especficos que condicionan la seleccin de los pacientes, porque los grupos breves suelen estar constituidos de forma homognea. En cambio los grupos de largo plazo estn constituidos de manera heterognea a fin de poder hacer frente a un gran abanico de caracteres, mecanismos de defensas, tipos de problemas y entidades diagnsticos. El hecho de que todos los miembros del grupo se centren sobre un problema comn hace que la psicoterapia breve con grupos homogneos les permita compartir ms fcilmente sus experiencias, reduciendo al mismo tiempo los conflictos entre ellos y facilitando en cambio al apoyo mutuo. Algunos grupos que trabajan durante un mximo de setenta sesiones pueden tambin ser considerados breves si tienen como finalidad ofrecer un tratamiento eficaz a personas que presentan trastornos importantes de la relacin interpersonal con tal de que existan un lmite temporal predeterminado y que el grupo tenga una focalizacin bien definida. Los objetivos de la terapia breve deben ser claros y limitados. Lo resultados son mejores cuando: la cohesin se logra con rapidez, la focalizacin es clara, se explicitan los lmites temporales, el terapeuta se muestra activo, la focalizacin se establece en torno a la relaciones y a la modificacin de la conducta. 8

En la psicoterapia de grupo breve hay que establecer objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de forma gradual, accesibles sin tener que modificar demasiado el ambiente y sobre todo, reconocidos por los pacientes significativos. La focalizacin teraputica es diferente segn los tipos de terapia. Los conductistas focalizan en conductas especficas destinadas a ser modificadas tales como los excesos de conductas, dficit de conductas, control inadecuado de los estmulos. Los cognitivistas se centran en las distorsiones del pensamiento. Los interpersonales, en los mdulos inadecuados en las relaciones y en la manera en que el paciente intenta establecer su relacin con el terapeuta. Cuestiones tcnicas: desde un punto de vista tcnico, el inicio y el mantenimiento de estos grupos es ms difcil de obtener que cuando se trata de tratamientos largos porque cuando un paciente abandona uno de estos grupos debe ser sustituido por otro paciente que tenga caractersticas anlogas. Los grupos breves solo pueden organizarse de manera realista en las instituciones que tienen muchos pacientes en lista de espera. La eficacia del tratamiento del grupo est en relacin con la calidad y la solidez de la alianza teraputica y que esta se ve amenazada por ciertas prcticas administrativas inadecuadas. La terminacin en los grupos breves: recomendaciones para hacer frente a los problemas de la terminacin en los grupos breves: utilizar un formato de grupo cerrado, clarificar las fronteras temporales desde el principio, reforzar los parmetros temporales durante la ultima fase del grupo, hacer interpretaciones focalizadas, y reforzar las discusiones sobre temas sobre la terminacin tales como el abandono, el resentimiento, la agresividad, el rechazo, el duelo y las perdidas. Subraya que estos consejos permiten que se aborden de forma sistemtica temas importantes de la terminacin.

Los grupos secuenciales: To block or not to block: la sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones en Bloques, en general 4 o 5 das repetidas a intervalos de hasta seis meses. Los grupos en bloques presentan ms cohesin y una mayor capacidad para ponerse en contacto y expresar las emociones. Este tipo de formato engendra cierta estimulacin psquica y una mayor idealizacin del conductor. Se ha sealado cambios de roles que favorece un efecto teraputico ms intenso. Bloques con pacientes: el factor teraputico ms poderoso del formato en bloques se hallaba en la combinacin de la intensidad de las sesiones y la continuidad a travs de la repeticin de las experiencias. Opiniones sobre la formacin en bloques: este formato es muy eficaz. Adems como se obtiene una transferencia ms rpida, los grandes intervalos son mejor tolerados con los miembros del grupo y los conflictos preedipico se reactivan ms fcilmente. Cada grupo en un seminario secuencial est constituido en bloque y el bloque en un curso, que las instituciones que organizan los programas tienen una larga historia y que las fronteras estn representadas por los organizadores, lo que facilita una identificacin simblica con la institucin. El hecho es que en este tipo de experiencias los conductores de grupo han trabajado juntos durante mucho tiempo lo que genera una sensacin de seguridad que permite una regresin temporal. 5. EL TAMAO DE LOS GRUPOS El tamao de grupo condiciones caractersticas de funcionamiento muy diferentes. El grupo pequeo. Psicoterapia dinmica larga para trastornos no psicticos: 9

El grupo reducido permite numerosos intercambios entre los individuos. Este tipo de grupo se desarrolla en las instituciones privadas y ha sido considerado como el prototipo de psicoterapia grupal descrita por la mayora de los autores. El tamao ideal de estos grupos es de 7 miembros ms o menos, ya que con un nmero ms bajo de 5 los intercambios disminuyen y con ms de 9 es difcil que los miembros establezcan una comunicacin fluida. Se renen entre una o cincos vece por semana. El horario y lugar han de ser siempre los mismos. Estos grupos son lentamente abiertos es decir que aceptan la entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de algunos que estaban antes. Son de composicin heterognea, duracin indeterminada y orientacin dinmica. El lder adopta una actitud analtica ms bien pasiva, desvelndose poco y favoreciendo la interaccin entre los miembros. No interpreta las transferencias que se dirigen hacia l sino ms bien las que se desarrollan entre los miembros. Intenta crear una cohesin, hacer frente a las resistencias y a los fenmenos grupales defensivos e interviene basndose ms en el aqu y en ahora. La evolucin de este tipo de grupo se desarrolla a partir de una fase inicial en la cual los miembros intentan integrarse, en la que surgen entre ellos ciertas rivalidades para encontrar un lugar de jerarqua. Durante una segunda fase, de estado aparecen fenmenos teraputicos y de resistencia a lo largo de un lento proceso de elaboracin. En una tercera fase se prepara el final del grupo elaborando el duelo que se produce. Psicoterapia dinmica breve para pacientes no psicticos: Los grupos dinmicos tambin pueden ser de corta duracin y en estos casos estn ms bien orientados hacia el apoyo de los pacientes. Se trata de grupos para pacientes que han experimentados problemas repetitivos en las relaciones ntimas, que padecen ansiedades y depresiones profundas pero no demasiado incapacitantes. Presentan problemas de estrs pero se excluyen aquellos que se encuentran en fases muy agudas. Se trata de grupo orientado hacia las dificultades actuales con un enfoque de apoyo. Se renen durante noventa minutos cada semana. Los pacientes durante tres meses con lo que pueden asistir a una diez o doce sesiones. Este tipo de grupo utiliza dos coterapeutas de preferencia de ambos sexos. Las sesiones son muy estructuradas. Al principios los pacientes se presentan entre si y luego cada uno cuenta los sucesos de la ltima semana. Despus cada uno dice que es lo que le ha llevado al grupo y que deseara cambiar. Entonces se produce una discusin grupales y en los ltimos veinte minutos se hace de nuevo un turno para que cada uno fije el objetivo para la siguiente semana. Psicoterapia dinmica breve para pacientes psicticos: En las unidades de hospitalizacin breve se pueden organizar grupos verbales pequeos, cuyo objetivo es mejorar la comunicacin entre los pacientes que se presentan descompensaciones psicticas. Los pacientes que mantienen una buena capacidad verbal y que no se muestren demasiado regresivos o muy agitados integran un grupo de este tipo, que se rene cinco veces por semana durante una hora. Los conductores se muestran activos y algunos utilizan tcnicas ldicas. El conductor anima a los enfermos a utilizar a este espacio para expresar en l sus preocupaciones, sus frustraciones y sus quejas y estimula la comunicacin verbal. Se aporta a los pacientes una comprensin psicopedaggica del sentido de los sntomas y de sus relaciones con situaciones de vida real. Uno de los objetivos principales es el de sensibilizar al enfermo a seguir un tratamiento psicoteraputicos a la salida del hospital. Trabajo grupal breve para pacientes psicticos: En las unidades de hospitalizacin breve se organiza este tipo de grupo, informal por su ambiente, destinado a mantener las actividades psicomotoras de los pacientes, su posibilidad de orientarse y la interaccin entre los diferentes miembros. Los pacientes con desorganizacin psquica importante, incapaces de mantener una atencin suficiente, para quienes los grupos verbales no son adaptados participen cinco veces por semana, durante una hora en este grupo que Yalom llama low Group que nosotros hemos llamado focal o estructurantes. La sesin se organiza en diferentes etapas: 10

a. La fase de orientacin que dura de dos a cinco minutos. Los terapeutas se presentan, se explica que es el grupo, su utilidad, etc. b. El precalentamiento que dura de cinco a diez minutos. Se realiza algunos ejercicios estructurados, sean juegos simples, sean comentarios de los participantes en funcin de la situacin del grupo de cada sesin. c. Conclusin rpida sobre las actividades llevadas a cabo. Se permite que los pacientes que participen en esto grupos que los abandonen cuando lo deseen ya que el ambiente de la sesin deber ser tranquilizador y lleno de comprensin. El terapeuta debe centrar sus actividades de apoyo a los pacientes, ayudarles a identificar sus problemas, favorecer la relacin entre ellos, centrando su actividad en el aqu y en el ahora. El grupo de tamao mediano. El nmero de miembros se sita entre doce y treinta participantes, lo cual crea una situacin en la que las actitudes y las ideologas adquieren un papel central. Engendra ansiedades y frustraciones intensas que requieren nuevos niveles de integracin psicosocial. Posee la capacidad de acercar la sociedad al individuo y brinda la ocasin de aclarar la naturaleza de la relaciones entre el mundo externo e interno. El grupo mediano de sensibilizacin: Los grupos de tamao mediano se realizan ms bien en las experiencias didcticas que en la prctica clnica. Se renen de manera regular a intervalos de una o dos semanas durante una hora y media. Se sientan en crculo lo que permite un contacto cara a cara entre todos de manera que todos los aspectos de la comunicacin seas accesibles a toda persona presente. No existe ni un objetivo ni un plan impuesto. El rol del conductor es nodirectivo. El grupo de pacientes y personal (o de buenos das): Grupo que rene al personal y a los pacientes en unidades que tienen una orientacin de comunidad teraputica. El grupo de buenos das tiene como finalidades: facilitar la integracin de los nuevos pacientes, darles todas las informaciones necesarias concernientes al funcionamiento de la unidad y de sus reglas, analizar los incidentes ocurridos en la sala, favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto teraputico. Se lleva a cabo entre cinco y siete das por semana por periodos de cuarenta y cinco minutos. El grupo es abierto. Las sesiones son dirigidas por un conductor de un grupo bien entrenado que se sienta siempre en el mismo lugar. Con la ayuda del grupo intentamos hacer que el paciente vuelva de la abstraccin a la actualidad y del delirio a la realidad. Promovemos la comunicacin y relacin interpersonal. Intentamos integrar al enfermo en un ambiente que brinde una informacin sobre numerosos aspectos de si vida, su familia, sus amigos. El grupo grande. Las experiencias de grupo grande (ms de cuarenta miembros e incluso hasta varios cientos) aunque difcilmente realizables y rara vez deseadas pueden constituir potente motor para el cambio personal y social. El grupo grande didctico: El grupo grande se desarrolla actualmente casi siempre en un contexto didctico. En la situacin del grupo grande, al inicio, la atmosfera puede estar muy cargada emocionalmente. El individuo puede experimentar noveles de tensin que pueden llegar incluso a proporciones psicticas. El grupo multifamiliar: El objetivo del grupo multifamiliar es el proporcionar apoyo a los padres de los pacientes, ofreciendo una contencin y una comprensin diferente de los fenmenos vividos en el contexto familiar. El grupo multifamiliar trata de vencer las resistencias surgidas no solamente en el paciente sino en las familias que logran de esta manera compartir un espacio comn con otras familias que se atraviesan por las mismas pruebas. 11

Poco a poco, los grupos superan a un contexto hostil, difcil generador de locura y acceden a medios ntimos, creativos, portadores de sentido. El grupo multifamiliar es un instrumento con un gran potencial teraputico a travs de los efectos de socializacin, universalizacin de los conflictos, aceptacin de los dems y coparticipacin en los problemas y en su solucin. Funciona como un elemento liberador de la represin de los sucesos traumatizantes. Las familias participan con los pacientes y los profesionales en grupos de entre 35 y 50 personas. La duracin es de noventa minutos y frecuencia semanal. El grupo es coordinado en coterapia y el responsable del servicio est siempre presente. En este grupo se sealan las angustias, las defensas, los deseos inconscientes presentes. Se analizan los comportamientos y relaciones interpersonales. Una de las caractersticas de este grupo es la espontaneidad de sus intervenciones, su renuncia a la omnipotencia y al saber absoluto, prefiriendo aparecer como personas y proporcionar ejemplos cotidianos destinados a facilitar una relacin de confianza. 6. COMBINACION DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS METODOS PSICOTERAPEUTICOS Durante muchos aos la combinacin de la psicoterapia y de la farmacoterapia haba sido considerada como un procedimiento difcil de llevar a cabo, e incluso una contraindicacin. Sin embargo debido al importante desarrollo de la psicofarmacologa en los ltimos decenios, se hizo evidente el hecho de que la farmacoterapia era un tratamiento til en muchos trastornos psiquitricos, que la psicoterapia poda ser efectuada en conjuntamente con el tratamiento psicofarmacolgico en muchos casos y que esta utilizacin combinada de la farmacologa y la psicoterapia tenia frecuentemente mejores resultados. Ventajas y dificultades de los tratamientos combinados. Ventajas de las terapias combinadas: Este tipo de prctica tiene evidentemente la ventaja de ahorro de tiempo y la concentracin en un mismo mdico de la informacin de los resultados provenientes de ambos tratamientos. Dificultades de los tratamientos combinados: Sin embargo, la transferencia que surge durante el tratamiento psicoteraputico puede tambin producir un efecto negativo sobre el tratamiento farmacolgico, pudiendo llevar a una falta de cumplimiento o a efectos placebo negativos. Cuando el tratamiento se aplica a pacientes psicticos, pacientes bordelines, pacientes con abuso de sustancias u otros pacientes con trastornos graves, las maniobras defensivas primitivas y los acting-out queman al terapeuta. En consecuencia, una estrategia alternativa consistira en una tratamiento conjunto entre dos o tres terapeutas. Los pacientes perciben un sentimiento de mayor contencin y tolerar mejor las ausencias ocasionales de uno de los mdicos. El hecho de que la transferencia y la contratransferencia pueden deteriorar seriamente el tratamiento en conjunto. Los problemas surgen cuando la comunicacin entre los terapeutas fracasa y cada uno quiere ser el padre favorito. Un riesgo particular para el terapeuta radica en la tentacin de entrar en connivencia con la transferencia negativa del paciente, a causa de las identificaciones proyectivas. La terapia combinada en psicoterapia grupal: Por una parte la utilidad de los medicamentos para aliviar los sntomas y facilitar la interaccin de los pacientes y por otra parte la utilidad de la terapia de grupo para informar a los pacientes sobre la eficacia y los efectos colaterales de los medicamentos y sobre las consecuencias del no cumplimiento. Los pacientes consideraban que los medicamentos aumentaban el autocontrol, el sentido de la responsabilidad, la confianza, la capacidad de juzgar la realidad y de comprometerse, la energa y el funcionamiento independiente. El aumento de la cohesin 12

emocional permita la validacin del self, la alianza contra la enfermedad, la instalacin de la esperanza, la impresin de los miembros de hacer algo. El medicamento en el escenario del grupo puede jugar un rol simblico representando el control, el veneno, el amor, los cuidados. Pone en evidencia las actitudes de los miembros con respecto al tratamiento en general y con respecto al terapeuta en particular. Dificultades de la combinacin de la psicoterapia de grupo con la farmacoterapia. En general se observa una tendencia a desvalorizar a los medicamentos en el contexto del grupo. Los terapeutas de grupos psicodinmicos tradicionales evitan en principio, la utilizacin conjunta de medicamentos. Seala algunos efectos negativos mencionados por los pacientes como la reduccin del control personal, el asumir el rol del enfermo, dificultades cognitivas o psicomotrices, adormecimiento, estigmatizacin comunitaria, aumento de la distancia interpersonal, perdida de la esperanza y de la motivacin, etc. los pacientes que no reciban medicamentos, en cambio, la instalacin de la esperanza se ve facilitada. Las diferentes combinaciones posibles de la farmacoterapia y de la psicoterapia de grupo. La psicoterapia de grupo y la farmacoterapia pueden ser aplicadas por diferentes terapeutas y en ese caso la farmacoterapia puede ser garantizada por un psiquiatra o un mdico no psiquiatra y la psicoterapia puede ser dirigido por un psiquiatra o un psicoterapeuta que no sea mdico. Para concluir, insistiremos en que la combinacin de la farmacoterapia y de la psicoterapia es una estrategia de tratamiento frecuente. Se puede predecir que, teniendo en cuenta los progresos de la investigacin biolgica y de la investigacin psicolgica, el tratamiento combinado se generalizara. Se debera hacer un esfuerzo para preparar a los psiquiatras, a los mdicos generalistas y a los psicoterapeutas no-mdicos para enfrentarse a las dificultades que implica este tipo de abordaje. 7. LA FORMACION DEL PSICOTERAPEUTA GRUPAL Exigencias personales y preparacin terica del psicoterapeuta de grupo. Titulo profesionales: No se debera admitir como candidatos a la formacin de psicoterapeuta de grupo ms que a los miembros de las profesiones tradicionales del campo de salud mental: psiquiatras, psiclogos, asistentes sociales y enfermeros psiquiatras. Cualidades personales del terapeuta de grupo: Hay ciertas cualidades necesarias para un profesional que desee trabajar con grupos: espontaneidad, la confianza en s mismo y en los otros, la fortaleza del yo que le permita cambiar el rol en funcin del tipo de paciente, el sentido del humor, la capacidad de utilizar la contratransferencia de manera apropiada permitindose de vez en cuando reaccionar espontneamente bajo su efecto, la capacidad de aceptar sus errores tcnicos, la capacidad de actuar no solamente como interprete sino como observador y participante de la psicoterapia. El programa de formacin terica: Los candidatos deberan seguir un programa de formacin terica que comprenda, no solamente cursos especficos sobre las tcnicas concretas de la psicoterapia de grupo, sino tambin cursos sobre las ciencias del comportamiento normal o patolgico. Las experiencias personales del psicoterapeuta en formacin:

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 La formacin en psicoterapia individual: todos los candidatos deben tener necesariamente una buena experiencia clnica antes de comenzar una formacin en psicoterapia de grupo seria indispensable una cierta experiencia personal en psicoterapia individual. La experiencia de la observacin de las psicoterapias de grupo: la observacin de una psicoterapia de grupo puede hacerse de formas diferentes ya se por la participacin en un grupo como observador transcriptor ya se por el estudio de sesiones grabadas en video. Se considera la observacin, en sus diversas modalidades, como una de las tcnicas ms eficaces para la enseanza de la psicoterapia de grupo y forma parte de la mayora de programas.

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