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CONCURSO PBLICO DNIT 2013 Nome:________________________________________________________________________________________________________________________________________

CPF:

Cargo:____________________________________________

Data: _____ / ______ / 2013

Horrio: _______: _______

Responsvel pelo atendimento: ________________________________

DOCUMENTAO PARA A POSSE: CPIAS ACOMPANHADAS DO ORIGINAL OU AUTENTICADAS Certido de nascimento (se solteiro) ou Certido de casamento ou declarao de unio estvel (se casado); Comprovante de escolaridade; Certido de nascimento de dependente ou declarao de dependncia econmica; Declarao de bens: ltima declarao do imposto de renda, contendo a declarao de Bens e rendimentos. Se casado(a) e a declarao for feita em separado, trazer a do(a) marido/esposa; Ttulo de Eleitor e Quitao Eleitoral; Prova de quitao com o Servio Militar (para homens); Comprovante de residncia (conta de gua, luz ou telefone fixo); RG; CPF; PIS/PASEP; Recibo ou nmero de conta corrente e agncia do Banco do Brasil ou Caixa Econmica Federal ou outra instituio bancria que seja cadastrada no SIAPE; Comprovante de quitao com o rgo de classe correspondente (se for o caso); Caderneta de Vacinao dos filhos com idade at 5 anos; Certido dos setores de distribuio dos foros criminais dos lugares em que tenha residido, nos ltimos 5 (cinco) anos, da Justia Federal e Estadual; Folha de antecedentes da Polcia Federal e da Polcia dos Estados onde tenha residido nos ltimos cinco anos, expedida, no mximo, h 6 (seis) meses FICHAS/DECLARAES Fichas de dados cadastrais; Ficha Auxlio Alimentao; Ficha Auxlio Transporte; Ficha de dependentes para IR e/ou Auxlio Pr-Escolar; Declarao de cargos exercidos nos 2 ltimos anos; Declarao de no acumulao de cargos; Declarao de no acumulao com aposentadoria em rgos mantidos pelo Poder Pblico; Declarao sobre fonte de renda; Declarao de idoneidade; Declarao de que no recebe seguro desemprego; Declarao relativa letra k do item 4 do Edital n 66, publicado no DOU de 06/11/2012; Curriculum; Anexo I Instruo Normativa TCU n 67, de 06 de julho de 2011; Anexo II Instruo Normativa TCU n 67, de 06 de julho de 2011; Anexo I da Portaria Interministerial MP/CGU N 298 , de 6 de setembro de 2007 Anexo II da Portaria Interministerial MP/CGU N 298 , de 6 de setembro de 2007 02 fotos 3x4 coloridas; Exame Mdico Admissional OK PENDNCIAS OK PENDNCIAS

Servidor de rgo SIAPE? ( ) No ( ) Sim. Qual? _______________________________

OBS: __________________________________________________________

Declaraes contidas no item 4 do Edital 66/2012, publicado no D.O.U. de 06/11/2012, abaixo: i) apresentar certido dos setores de distribuio dos foros criminais dos lugares em que tenha residido, nos ltimos 5 (cinco) anos, da Justia Federal e Estadual; j) apresentar folha de antecedentes da Polcia Federal e da Polcia dos Estados onde tenha residido nos ltimos cinco anos, expedida, no mximo, h 6 (seis) meses; k) apresentar, na forma da legislao vigente, declarao firmada pelo candidato de no ter sido, nos ltimos 5 (cinco) anos: I - responsvel por atos julgados irregulares por deciso definitiva do Tribunal de Contas da Unio, do Tribunal de Contas de Estado, do Distrito Federal ou de Municpio, ou ainda, por conselho de contas de Municpio; II - punido, em deciso da qual no caiba recurso administrativo, em processo disciplinar por ato lesivo ao patrimnio pblico de qualquer esfera de governo; III - condenado em processo criminal por prtica de crimes contra a Administrao Pblica, capitulados nos Ttulos II e XI da Parte Especial do Cdigo Penal Brasileiro, na Lei n 7.492, de 16/06/1986, e na Lei n 8.429, de 02/06/1992; 4.1.1 - A falta de comprovao de qualquer um dos requisitos especificados neste subitem e daqueles qu e vierem a ser estabelecidos conforme letra l impedir a posse do candidato.

FICHA DE DADOS CADASTRAIS


CPF PREENCHER AS DATAS NO FORMATO CONFORME EXEMPLO: 22/MAI/1950

DADOS PESSOAIS
NOME: NOME SOCIAL *: SEXO: ( ) MASCULINO ( NOME DO PAI: NOME DA MAE: CIDADE DE NASCIMENTO UF COR/RAA : 1- BRANCA; 2- PRETA; 3 AMARELA; 4 PARDA; 5- INDGENA DATA DE NASCIMENTO: ____/________/19_____ QUANT DE DEPENDENTES ECONMICOS: GRUPO SANGUINEO: ( )A ( )B ( )AB ( )O FATOR RH: ( )+ ( )-

) FEMININO

ESCOLARIDADE (VIDE TABELA VERSO)

ESTADO CIVIL 1- SOLTEIRO; 2- CASADO; 3 SEPARADO JUDICIALMENTE; 4 DIVORCIADO; 5 VIVO

NACIONALIDADE 1- BRASILIERO NATO; 2- NATURALIZADO


BRASILEIRO; 3 EQUIPARADO BRASILEIRO; 4- ESTRANGEIRO

DADOS PARA NATURALIZADO/EQUIPARADO/ESTRANGEIRO


NOME CHEGADA AO BRASIL PORTARIA DE NATURALIZAO /EQUIPARAO

DOCUMENTOS
NMERO RGAO DE EXPEDIO UF DATA DE EXPEDIO

IDENTIDADE TTULO DE ELEITOR COMPROVANTE MILITAR CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAO CATEGORIA


NMERO NMERO UF ZONA SEO DATA EMISSO

NMERO

RGO DE EXPEDIO

SRIE

NMERO

REGISTRO

UF

DATA DE EXPEDIO

DATA DE PRIMEIRA HABILITAO

DATA DE EMISSO

DATA DE VALIDADE

PIS/PASEP

ENDEREO RESIDENCIAL
LOGRADOURO COMPLEMENTO MUNICPIO UF E-MAIL BAIRRO TELEFONE NMERO CEP

DEPENDENTES
NOME DATA NASC ___/_______/_____ ___/_______/_____ ___/_______/_____ ___/_______/_____ ___/_______/_____ ___/_______/_____ ___/_______/_____ ___/_______/_____ GRAU PARENTESCO SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) IR NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) AUX CRECHE SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) SIM( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( ) NO( )

DADOS DA PORTARIA DE INGRESSO


NMERO EMISSO PUBLICAO AUTORIDADE FORMA DE INGRESSO CDIGO

DATA DE EXERCCIO NO DNIT

DADOS FUNCIONAIS
CATEGORIA FUNCIONAL/CARREIRA DATA INGRESSO CLASSE PADRO DATA DE INGRESSO NO SERVIO PBLICO FEDERAL FORMA DE INGRESSO NO SERVIO PBLICO FEDERAL DATA DE INGRESSO NO PRIMEIRO EMPREGO

DADOS BANCRIOS
BANCO TIPO DE CONTA AGENCIA CONTA CORRENTE ENDEREO DO BANCO

01 CONTA CORRENTE; 05 CONTA POUPANA E NOE DEPSITO JUDICIAL; 71 DEPSITO JUDICIAL CONTA CORRENTE; 72 DEPSITO JUDICIAL CONTA POUPANA

Informe nos quadro abaixo todas as suas formaes de nvel superior, especializaes, mestrados, doutorados e etc. Anexar o comprovante de concluso (Diploma ou Certificado). Se o espao no for suficiente, solicite outro formulrio e preencha somente a segunda folha. Se voc possuir registro em algum rgo de classe, referente a sua graduao de nvel superior, informe os dados do rgo de classe, caso contrrio, deixe estas informaes em branco. Exemplo de rgo de classe: OAB, CRM, CRC, CRA, etc. FORMAO 1
DENOMINAO DA FORMAO NVEL DA FORMAO S - NVEL SUPERIOR; P PS-GRADUAO,
APERFEIOAMENTO, MESTRADO, PHD, ETC

NOME DO ESTABELECIMENTO DE ENSINO

UF

SIGLA

FORMAO 2
DENOMINAO DA FORMAO NVEL DA FORMAO S - NVEL SUPERIOR; P PS-GRADUAO,
APERFEIOAMENTO, MESTRADO, PHD, ETC

NOME DO ESTABELECIMENTO DE ENSINO

UF

SIGLA

FORMAO 3
DENOMINAO DA FORMAO NVEL DA FORMAO S - NVEL SUPERIOR; P PS-GRADUAO,
APERFEIOAMENTO, MESTRADO, PHD, ETC

NOME DO ESTABELECIMENTO DE ENSINO

UF

SIGLA

FORMAO 4
DENOMINAO DA FORMAO NVEL DA FORMAO S - NVEL SUPERIOR; P PS-GRADUAO,
APERFEIOAMENTO, MESTRADO, PHD, ETC

NOME DO ESTABELECIMENTO DE ENSINO

UF

SIGLA

TABELA DE ESCOLARIDADE DO SIAPEcad


01 ANALFABETO; 08 ENSINO MDIO 02 ALFABETO SEM CURSOS REGULARES 10 ENSINO SUPERIOR 05 ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO 06 ENSINO FUNDAMENTAL

DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAES PRESTADAS _________________________ , _____/_____/2013


Local

______________________________________________________ Assinatura

REQUERIMENTO AUXLIO ALIMENTAO

Eu,____________________________________________________________________, nomeado(a) para o cargo de _______________________________________________, nos termos da Portaria n___________, de _____/_____/__________, publicada no D.O.U de _____/_____/_________, venho requerer o benefcio do Auxlio Alimentao de que trata a Lei n 9.527, de 10/12/1997, regulamentada pelo Decreto n 3.887, de 16/08/2001.

_________________________ , _____/_____/2013
Local

______________________________________________________ Assinatura

DECLARAO DE AUXLIO-TRANSPORTE
Declaro, para fins de concesso do Auxlio-Transporte de que trata a Medida Provisria n 2.165/2001, nos termos da Orientao Normativa SRH/MP n 4/2011, os meus dados atualizados e atesto a realizao de despesa com transporte coletivo municipal, intermunicipal e/ou interestadual, no deslocamento da residncia para o local de trabalho e viceversa: Nome do(a) Servidor(a): ________________________________________________________ Matrcula DNIT:____________ Matrcula SIAPE:______________ Fone/Ramal:__________ Endereo Residencial:__________________________________________________________ Endereo do Local de Trabalho:__________________________________________________ Horrio de Expediente: _________________________________________________________ Meio de Transporte: ___________________________________________________________ Valor Dirio da Despesa: _______________________________________________________

Percurso de Ida (residncia/trabalho): De: Para: Linha: Empresa: Valor:

Percurso de Volta (trabalho/residncia): De: Para: Linha: Empresa: Valor:

Declaro ainda, sob as penas da lei, que as informaes acima prestadas so a expresso da verdade, comprometendo-me a atualiz-la sempre que houver modificao, e que no recebo benefcio de espcie semelhante ou vantagem pessoal originria de qualquer forma de indenizao ou auxlio pago sob o mesmo ttulo ou idntico fundamento.

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______________________________________________ Assinatura do(a) Servidor(a) Visto. ______________________________________________ Chefia Imediata

DECLARAO DE BENS
IDENTIFICAO Nome do Servidor: _______________________________________________________ Matrcula Siape: _______________________ Cargo: _____________________________________________________________ Lotao:___________________________________________________________ Fone: ( ) __ __ __ __ - __ __ __ __ Cdigo: Exerccio:
BEM ESPECIFICAO VALOR APROXIMADO (EM R$)

Declarao Declaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as informaes aqui prestadas, comprometendo-me ratificar ou apresentar nova declarao quando deixar de exercer o referido cargo nos termos do artigo 13 da Lei n 8.429, de 02 de junho de 1992.

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______________________________________________________ Assinatura

OBSERVAO: Esta declarao deve ser preenchida por servidor que no declarou IRPF ou para complementao dos bens.

DECLARAO
NOME: _______________________________________________________________ DATA DE ADMISSO:________________LOTAO: ______________________ DECLARO, sob as penas da lei, para os fins previstos no pargrafo 6 do artigo 2 da Lei n 8.730, de 10/11/93, que: ( ) No exerci nenhum cargo de direo e de rgos colegiados nos ltimos dois anos, em empresas privadas ou de setor pblico e outras instituies no pas e no exterior. ( ) Exerci os seguintes cargos nos ltimos dois anos: Cargo Cdigo rgo Data incio Data Trmino

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______________________________________________________ Assinatura

DECLARAO
Eu, ___________________________________________________________________, tendo em vista o disposto no artigo 37, incisos XVI e XVII, da Constituio Federal, e nos artigos 6 e 7, da Lei 8.027, de 12/04/90, DECLARO, sob as penas da Lei, que no acumulo, com o cargo ora empossado no DNIT, outro cargo pblico, emprego ou funo, na administrao direta e indireta, nas autarquias, empresas pblicas, sociedades de economia mista ou em fundaes mantidas pelo Poder Pblico. Por ser a expresso da verdade, firmo o presente. _________________________ , _____/_____/2013
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______________________________________________________ Assinatura

CONSTITUIO FEDERAL: Art. 37 A Administrao pblica direta, indireta ou fundacional, de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios obedecer aos princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e, tambm ao seguinte: XVI- vedada a acumulao remunerada de cargos pblicos, exceto, quando houver compatibilidade de horrios, observado em qualquer caso o disposto no inciso XI: a) a de dois cargos de professor com outro, tcnico ou cientfico; b) a de um cargo de professor com outro, tcnico ou cientfico; c) a de dois cargos ou empregos privativos de profissionais da sade, com profisses regulamentadas; XVII- a proibio de acumular estende-se a empregos e abrange autarquias, fundaes, empresas pblicas, sociedade de economia mista, suas subsidirias, e sociedades controladas, direta ou indiretamente, pelo Poder Pblico; LEI N 8.027, de 12/04/90: Art. 6 - Constitui infrao grave, passvel de aplicao de pena de demisso, a acumulao remunerada de cargos, empregos e funes pblicas, vedadas pela Constituio Federal, estendendo-se s autarquias, empresas pblicas, sociedades de economia mista da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e fundaes mantidas pelo Poder Pblico. Art. 7- Os servidores civis so obrigados a declarar, no ato da investidura e sob as penas da lei, quais os cargos pblicos, empregos e funes que exeram, abrangidos ou no pela vedao constitucional. Devendo fazer prova da exonerao ou demisso, na data da investidura, na hiptese de acumulao constitucionalmente vedada. 1- Todos os servidores pblicos civis devero apresentar ao respectivo rgo de pessoal, no prazo estabelecido pelo Poder Executivo, a declarao a que se refere o caput deste artigo.

DECLARAO
Eu, _______________________________________________________________, tendo em vista o disposto no artigo 37, incisos XVI e XVII, da Constituio Federal, e na deciso do Recurso Extraordinrio n 163.204.6/STF, DECLARO, sob as penas da Lei, que no acumulo, com o cargo ora ocupado no DNIT, aposentadoria em outro cargo pblico, emprego ou funo, na administrao direta e indireta, nas autarquias, empresas pblicas, sociedades de economia mista ou em fundaes mantidas pelo Poder Pblico. Por ser a expresso da verdade, firmo o presente. _________________________ , _____/_____/2013
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______________________________________________________ Assinatura

RECURSO EXTRAORDINRIO N 163.204.6/SP EMENTA: CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO, SERVIDOR PBLICO, PROVENTOS E VENCIMENTOS: ACUMULAO. C.F., ART. 37, VXI, XVII. 1. A acumulao de proventos e vencimentos somente permitida quando se tratar de cargos, funes ou empregos acumulveis na atividade, na forma permitida pela Constituio. C.F., art. 37, XVI, XVII; art. 95, pargrafo nico, I. Na vigncia da Constituio de 1946, art. 185, que continha norma igual que est inscrita no art. 37, XVI, CF/88, a jurisprudncia do Supremo Tribunal Federal era no sentido da impossibilidade da acumulao de proventos com vencimentos, salvo se os cargos de que decorrem essas remuneraes fossem acumulveis. 2. Precedentes do STF: RE 81.729/SP, ERE 68.480, MS 19.902, RE 77.273/SP, RE 76.241/RJ 3. Reconhecido e provido.

DECLARAO

Eu,____________________________________________________________________, nomeado(a) para o cargo de________________________________________________, nos termos da Portaria n___________, de _____/_____/__________, publicada no D.O.U de _____/_____/_________, declaro, abaixo, minhas fontes de renda e meu patrimnio privado, constante de bens imveis, mveis semoventes, dinheiro (caderneta de poupana, por exemplo), ttulos e aes, bem como os bens do meu cnjuge, companheiro (a), filhos ou outra pessoa que vive sob minha dependncia econmica, para a finalidade de posse em cargo pblico, nos termos das Leis nos 8.730/93 e 8.429/92. ( ) Possumos os bens relacionados na Declarao anexa (Declarao de Bens e Valores Lei n 8.429/92 e Decreto n 5.483/2005 - Anexo II). ( ) No possumos bens. ( ) No possuo fontes de renda.

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______________________________________________________ Assinatura

DECLARAO

DE

IDONEIDADE

Eu,_________________________________________________, nomeado(a) para o cargo de _______________________________________________, nos termos da Portaria n___________, de _____/_____/__________, publicada no D.O.U de _____/_____/_________, declaro junto ao DNIT, que no cumpro sano por inidoneidade, aplicada por qualquer rgo pblico ou entidade da esfera federal, estadual ou municipal.

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______________________________________________________ Assinatura

DECLARAO

Eu, ___________________________________________________________________, Inscrito no Cadastro de Pessoas Fsicas CPF n________________________________ cargo:_________________________________________________________________ DECLARO, conforme previsto no art. 24 da Lei n 7.998, de 11 de janeiro de 1990, que a partir do efetivo exerccio no cargo ou emprego para o qual fui convocado, no sou beneficirio do seguro desemprego. DECLARO, ainda, que as informaes aqui prestadas so exatas e verdadeiras e de minha inteira responsabilidade, sob pena de caracterizao do crime tipificado no art. 299 do cdigo Penal. _________________________ , _____/_____/2013
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______________________________________________________ Assinatura

Lei n 7.998, de 11 de janeiro de 1990: Art. 24. Os trabalhadores e empregadores prestaro as informaes necessrias, bem como atendero s exigncias para a concesso do seguro-desemprego e o pagamento do abano salarial, nos termos e prazos fixados pelo Ministrio do Trabalho. Cdigo Penal decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940: Art. 299 omitir em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

DECLARAO
Eu, ___________________________________________________________________, Inscrito no Cadastro de Pessoas Fsicas CPF n______________________________, cargo: _________________________________________________________________ DECLARO, conforme previsto no item 4 do Edital n 66/2012, publicado no D.O.U de 06/11/2012, letra K, que no fui, no ltimos 5 (cinco) anos: I - responsvel por atos julgados irregulares por deciso definitiva do Tribunal de Contas da Unio, do Tribunal de Contas de Estado, do Distrito Federal ou de Municpio, ou ainda, por conselho de contas de Municpio; II - punido, em deciso da qual no caiba recurso administrativo, em processo disciplinar por ato lesivo ao patrimnio pblico de qualquer esfera de governo; III - condenado em processo criminal por prtica de crimes contra a Administrao Pblica, capitulados nos Ttulos II e XI da Parte Especial do Cdigo Penal Brasileiro, na Lei n 7.492, de 16/06/1986, e na Lei n 8.429, de 02/06/1992.

_________________________ , _____/_____/2013
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______________________________________________________ Assinatura

Cdigo Penal Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940: Art. 299 omitir em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Coordenao Geral de Recursos Humanos/DAF


Prezado candidato, Este currculo visa definio da sua lotao. Para tanto, solicitamos que sejam preenchidas de forma precisa as informaes abaixo:
NOME: CARGO: LOCAL DE APROVAO: CPF: IDADE:

1.0- Escolaridade - Curso do Ensino Regular (Concludos) NVEIS DE ENSINO


NI Nvel Intermedirio CT Curso Tcnico

PG-PS-GRADUAO LATO SENSU E EXTENSO

NS EDUCAO SUPERIOR ME-MESTRADO DO-DOUTORADO INSTITUIO QUE MINISTROU O CURSO

CURSO
NVEL DENOMINAO DO CURSO ANO DE CONCLUSO PG HORAS UF OU PAS

DENOMINAO DA INSTITUIO

01 02 03 04 05 06 07

2- Idiomas (Marcar X)
IDIOMAS 08 09 10 11 Bem ENTENDE Reg Mal Bem FALA Reg Mal Bem ESCREVE Reg Mal L/COMPREENDE Bem Reg Mal

3- Conhecimento de Informtica (Assinale o que voc conhece)


CONHECIMENTO TCNICO CONHECIMENTO COMO USURIO E GRAU DE DOMNIO
APENAS NOES BOA EXPERINCIA

12
ANLISE DE SISTEMAS

15 16
PROGRAMAO

PROCESSADOR DE TEXTO QUAL? PLANILHA ELETRNICA QUAL? CORREIO ELETRNICO QUAL? INTERNET QUAL NAVEGADOR?

13 14
MANUTENODE MICRO

17 18

4- Experincia Profissional
USE ESTA TABELA PARA PREENCHER O CAMPO CDIGO NOS ITEM 20 EXPERIENCIA PROFISSIONAL NO SETOR PRIVADO EMPREGO EM EMPRESA PRIVADA PROFISSIONAL LIBERAL OU TRABALHADOR SEM VNCULO DE EMPREGO EMPREGADOR-TITULAR OU PROPRIETRIO DE EMPRESA EXPERINCIA PROFISSIONAL COMO SERVIDOR PBLICO EM ORGO DA ADMINISTRAO DIRETA DO PODER EXECUTIVO EM ORGO DA ADMINISTRAO DIRETA DO PODER LEGISLATIVO EM ORGO DA ADMINSITRAO DIRETA DO PODER JUDICIRIO EM AUTARQUIA EM FUNDAO PBLICA EM EMPRESA PBLICA EM SOCIEDADE DE ECONOMIA MISTA AGRICULTURA EXTRATIVISMO E CDIGO PRODUO INDUSTRIAL COMRCIO SERVIO E

11 12 13 FEDERAL 31 32 33 34 35 36 37

14 15 16 DISTRITAL OU ESTADUAL 41 42 43 44 45 46 47

17 18 19 MUNICIPAL 51 52 53 54 55 56

19

SEM EXPERNCIA
SE VOC NO TEM EXPERINCIA PROFICIONAL, OU TEVE APENAS COMO ESTAGIRIO, ASSINALE X AQUI E V PARA O ITEM 25.

20

COM EXPERNCIA
SE VOC TEM EXPERINCIA PROFICIONAL, INDIQUE AS OCUPAES QUE VOC EXERCEU E POR QUAIS PERODOS.

OCUPAES EXERCIDAS (Escreva a denominao do cargo, do emprego ou do trabalho autnomo que voc realizou. Exemplos:
Vendedor, economista, auxiliar de contabilidade, professor. No registre atividades simultneas.)

CODIGO

MS/ANO (mm/aaaa)
DESDE DE DE DE A A A

MS/ANO (mm/aaaa)

21 22 23 24

(*) ATUAL LTIMA PENLTIMA ANTEPENLTIMA

(*)Se nenhuma, escreva 10 como cdigo.

5- Pequena Descrio de Cursos e Atividades Realizadas


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Declaro, nas formas da lei, que as informaes prestadas acima so verdadeiras. _________________________ , _____/_____/2013
Local

______________________________________________________ Assinatura

ANEXO I INSTRUO NORMATIVA-TCU N 67, DE 6 DE JULHO DE 2011 FORMULRIO DE DECLARAO DE BENS E RENDAS (DBR) I - PATRIMNIO DO DECLARANTE
VALOR DO VALOR DO BEM AO BEM AO FINAL FINAL DO DO EXERCCIO EXERCCIO ANTERIOR (7) (6)

TIPO DO BEM (1)

DESCRIO DO BEM (2)

VALOR DE DATA DE VALOR VENAL AQUISIO (3) AQUISIO (4) ATUALIZADO (5)

Observaes: (1) Para cada bem, informar um nico tipo: imvel, mvel, semovente, veculo terrestre, embarcao, aeronave, ttulos ou valores mobilirios, aplicao financeira, depsitos em conta bancria. (2) Para cada bem, informar as caractersticas que o descrevem ou identificam. (3) Para cada bem, informar o valor de aquisio constante no instrumento de transferncia de propriedade ou do ato que transferiu tal direito, expresso em moeda nacional, se adquirido no Brasil, ou na moeda do pas onde o bem foi adquirido. (4) Para cada bem, informar a data de aquisio constante no instrumento de transferncia de propriedade ou do ato que transferiu tal direito. (5) Para cada bem, quando no for possvel informar o valor de aquisio, informar o valor de venda atualizado at a data do ltimo ms que integra o perodo relativo DBR. (6) Para cada bem, informar o valor de aquisio, caso o bem integre o patrimnio ao final do exerccio financeiro a que se refere a DBR; caso contrrio, informar zero. (7) Para cada bem, informar o valor de aquisio, caso o bem integre o patrimnio ao final do exerccio financeiro anterior ao que se refere a DBR; caso contrrio, informar zero. II - DVIDAS E NUS DO DECLARANTE
DVIDAS/NUS DO EXERCCIO (1) DVIDAS/NUS DO EXERCCIO ANTERIOR (2)

Observaes: (1) Informar o total das dvidas ou nus a gravar o patrimnio declarado no final do exerccio financeiro a que se refere a DBR. (2) Informar o total das dvidas ou nus a gravar o patrimnio declarado no final do exerccio financeiro anterior ao que se refere a DBR.

III - RENDIMENTOS DO DECLARANTE


RENDIMENTO TRIBUTVEL (1) RENDIMENTO NO TRIBUTVEL (2) RENDIMENTO SUJEITO TRIBUTAO EXCLUSIVA (3) RENDIMENTO DO CNJUGE (4) IMPOSTO PAGO (5) IMPOSTO PAGO SOBRE GANHO DE CAPITAL (6) RESULTADO NEGATIVO DA ATIVIDADE RURAL (7) OUTROS PAGAMENTOS (8)

Observaes: (1) Informar o total de rendimento tributvel obtido no exerccio financeiro a que se refere a DBR que compe a base de clculo para fins de apurao do imposto pago a ttulo de IRPF. (2) Informar o total de rendimento no tributvel obtido no exerccio financeiro a que se refere a DBR. (3) Informar o total de rendimento sujeito tributao exclusiva obtido no exerccio financeiro a que se refere a DBR. (4) Informar o total geral de rendimentos obtido pelo cnjuge no exerccio financeiro a que se refere a DBR, quando for o caso. (5) Informar o total de imposto pago a ttulo de IRPF no exerccio financeiro a que se refere a DBR. (6) Informar o total de imposto pago sobre o ganho de capital aferido no exerccio financeiro a que se refere a DBR. (7) Informar o prejuzo apurado com atividade rural, quando for o caso. (8) Informar outros pagamentos efetuados no exerccio financeiro a que se refere a DBR. IV - INFORMAES PRESTADAS RFB
Declaro que as informaes constantes do presente formulrio so as mesmas constantes da Declarao Anual de Ajuste de Renda Pessoa Fsica apresentada Receita Federal do Brasil, relativa ao exerccio financeiro de _______(1). Nmero do recibo de entrega da Declarao Anual de Ajuste de Renda Pessoa Fsica apresentada Receita Federal do Brasil: ___________________________________________(2).

Observaes: (1) Informar o exerccio financeiro a que se refere a Declarao Anual de ajuste de Renda Pessoa Fsica apresentada Receita Federal do Brasil e que serviu de base para a elaborao da DBR. (2) Informar o nmero do recibo de entrega da Declarao Anual de ajuste de Renda Pessoa Fsica apresentada Receita Federal do Brasil.
______________________________ ASSINATURA Autoridade / Servidor

_______________________________ LOCAL E DATA

ANEXO II INSTRUO NORMATIVA-TCU N 67, DE 6 DE JULHO DE 2011


FORMULRIO DE AUTORIZAO DE ACESSO AOS DADOS DE BENS E RENDAS DAS DECLARAES DE AJUSTE ANUAL DO IMPOSTO DE RENDA PESSOA FSICA

1)
DADOS PESSOAIS MATRICULA N NOME CARGO/FUNO UNIDADE DE LOTAO CDIGO RAMAL CPF N

2)

AUTORIZAO Autorizo, para fins de cumprimento da exigncia contida no art. 13 da Lei 8.429, de 1992, e no art. 1 da Lei 8.730, de 1993, e enquanto sujeito ao cumprimento das obrigaes previstas nas Leis 8.429 , de 1992, e 8.730, de 1993, o Tribunal de Contas da Unio - TCU a ter acesso aos dados de Bens e Rendas exigidos nas mencionadas Leis, das minhas Declaraes de Ajuste Anual do Imposto de Renda Pessoa Fsica e das respectivas retificaes apresentadas Secretaria da Receita Federal do Brasil.

3)

____________________________________ LOCAL E DATA

_______________________________________ ASSINATURA AUTORIDADE/SERVIDOR

ANEXO I
Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto Formulrio de Autorizao de Acesso Declarao de Ajuste Anual do Imposto de Renda da Pessoa Fsica.

DADOS PESSOAIS DO SERVIDOR NOME: MATRCULA SIAPE: CARGO/FUNO: UNIDADE DE LOTAO: CPF: CDIGO: RAMAL:

AUTORIZAO Autorizo, para fins do cumprimento exigncia contida no 4 do art. 13 de Lei n. 8.429, de 1992, o acesso s declaraes anuais apresentada Secretaria da Receita Federal do Brasil, com as respectivas retificaes, tendo em vista o disposto no 2 do art. 3 do decreto n. 5.483, de 30 de junho de 2005.

_______________________________, _____/_____/_______. ___________________________________________ Assinatura do Servidor

Cdigo do Cargo ou Funo = NES, DAS, GR, FCT, FG, CD, CAS, CCD, CCT, CGE.

Nota: Todo agente pblico, no mbito do Poder Executivo Federal, dever autorizar o acesso, por meio eletrnico, s cpias de suas Declaraes de Ajuste Anual do IRPF, com as respectivas retificaes, apresentadas SRF/MF ou apresentar anualmente, em papel, Declarao de Bens e Valores que compem o seu patrimnio privado, a fim de ser arquivada no Servio de Recursos Humanos da Unidade em sua pasta funcional. Consideram-se agentes pblicos, os servidores pblicos ocupantes de cargo de provimento efetivo ou em comisso, de qualquer nvel ou natureza, os empregados pblicos, os diretores e empregados de empresas estatais, os agentes que exercem mandato em rgo e conselhos de carter deliberativo e aqueles contratados por tempo determinado, nos termos da Lei n. 8.745/93 (vide art. 1 da Portaria Interministerial n. 298 CGU/MP/2007).

ANEXO II
( ( ( DECLARAO DE BENS E VALORES (Lei n.. 8.429/92 e Decreto n.. 5.483/2005) ) Declarao de Ingresso Preencher os itens 1, 2, 8, 9, 11 e 12 ) Declarao de desligamento Preencher todos os itens ) Declarao de atualizao anual Preencher todos os itens, com informaes relativas aos rendimentos auferidos no exerccio anterior e ao patrimnio do ltimo dia do exerccio anterior DATA DE NASCIMENTO:

1. IDENTIFICAO DO AGENTE PBLICO CPF: TTULO ELEITORAL: NOME: ENDEREO: TIPO: NMERO: COMPLEMENTO: (apto, sala, bloco)

LOGRADOURO: BAIRRO/DISTRITO: CEP:

MUNICPIO:

UF:

DDD:

TELEFONE:

2. DEPENDENTES CPF

RELAO DE DEPENDNCIA

DATA DE NASCIMENTO

3. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURDICAS PELO TITULAR NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ RENDIMENTOS - R$

TOTAL Informar Principal Fonte Pagadora:

CNPJ:

4. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURDICAS PELOS DEPENDENTES


NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ CPF DO DEPENDENTE RENDIMENTOS R$

TOTAL
5. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FSICAS E DO EXTERIOR PELO TITULAR RENDIMENTOS - R$ MS DE RECEBIMENTO PESSOA FSICA (A) EXTERIOR (B) TOTAL RENDIMENTOS - R$

JANEIRO FEVEREIRO MARO ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO TOTAL
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FSICAS E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES RENDIMENTOS-R$ CPF PESSOA FSICA (A) EXTERIOR (B) TOTAL RENDIMENTOS - R$

TOTAL

7. OUTROS RENDIMENTOS DO TITULAR DISCRIMINAO Bolsa de estudo e pesquisa, desde que no represente vantagem ao doador e no caracterize contraprestao de servio Capital da aplices de seguro ou peclio pago por morte do segurado restitudo em qualquer caso e peclio recebido de entidades de previdncia privada em decorrncia de morte ou invalidez permanente Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV, e por acidente de trabalho, e FGTS Lucro de alienao de bens e direitos de pequeno valor e/ou do nico imvel, reduo do ganho de capital Lucros e dividendos recebidos Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e penso de declarante com 65 anos ou mais Penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave e aposentadoria ou reforma por acidente em servio Rendimentos de cadernetas de poupana e letras hipotecrias Rendimentos de scio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte, optante pelo simples, exceto pro labore, aluguis e servios prestados Transferncias patrimoniais-doaes, heranas, meaes e dissoluo da sociedade conjugal ou unidade familiar Dcimo terceiro salrio Rendimentos e aplicaes financeiras (especificar cada uma) Outros rendimentos do titular (especifique) TOTAL

RENDIMENTOS

8. DECLARAO DE BENS E DIREITOS DISCRIMINAO BEM/DIREITO informar: DATA, VALOR DE AQUISIO E DE ALIENAO (informar destinatrio com CPF), QUANDO FOR O CASO DESCRIO DO TIPO ANO DE 2011 ANO DE 2012 BEM/DIREITO

SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO - R$

TOTAL TIPO: Imveis - Terreno, apartamento, casa, loja, outros; veculos, embarcaes, semoventes, dinheiro, ttulos, aes, e qualquer outra espcie de bens e valores patrimoniais localizados no Pas ou no exterior

9. DVIDAS E NUS REAIS Discriminar Dvidas e nus reais - nome do beneficirio ou credor

SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO-R$ ANO DE 2011 ANO DE 2012

TOTAL

10. INFORMAES DO CNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES CPF RENDIMENTOS - R$

11. BENS DO CNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES Os bens do cnjuge e demais dependentes esto ( informados acima? Caso negativo descriminar abaixo

) sim

) no

DISCRIMINAO BEM/DIREITO informar: DATA, VALOR DE AQUISIO E DE ALIENAO (informar destinatrio com SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO-R$ CPF), QUANDO FOR O CASO

DESCRIO DO BEM/DIREITO

CPF

TIPO

ANO DE 2011

ANO DE 2012

12. DVIDA E NUS REAIS DO CNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES Os bens do cnjuge e demais dependentes esto ( ) sim ( ) no informados acima? Caso negativo descriminar abaixo DISCRIMINAO SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO-R$ DESCRIO DO BEM/DIREITO CPF TIPO ANO DE 2011 ANO DE 2012

DECLARO QUE AS INFORMAES CONTIDAS NESTE FORMULRIO SO A EXPRESSO DA VERDADE. ESTOU CIENTE DE QUE A PRESTAO DE INFORMAES FALSAS PODER ENSEJAR A RESPONSABILIZAO ADMINISTRATIVA, PENAL E CIVIL.

__________________________________, _______/________/__________. Local ____________________________________________ ASSINATURA DO AGENTE PBLICO CPF: __________________________